Formulario Ejemplo de Declaración PEP y DOF

Formulario ejemplo de declaración PEP y DOF:
“DECLARACIÓN JURADA DE VÍNCULO CON PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)”
DECLARACIÓN JURADA DE VÍNCULO CON PERSONAS EXPUESTAS

POLÍTICAMENTE (PEP)
Yo,
………………………………………………………………………………………………
………………………………………., cédula
nacional de identidad / pasaporte N°

……………………………………………………………………………., de nacionalidad
……………………………………………, declaro ser □ □

/ no ser cónyuge o pariente
hasta el segundo grado de consanguineidad (abuelo(a), padre, madre, hijo(a), hermano(a),
nieto(a)), ni haber celebrado pacto de actuación conjunta mediante el cual tenga poder de
voto suficiente para influir en sociedades constituidas en Chile, con ninguna de las Personas
Expuestas Políticamente que a continuación se indican, sea que actualmente desempeñen o
hayan desempeñado uno o más de los siguientes cargos:
1) Presidente de la República.
2) Senadores, Diputados y Alcaldes.
3) Ministros de la Corte Suprema y Corte de Apelaciones.
4) Ministros de Estado, Subsecretarios, Intendentes, Gobernadores, Secretarios
Regionales Ministeriales, Embajadores, Jefes Superiores de Servicio, tanto
centralizados como descentralizados y el directo superior inmediato que deba
subrogar a cada uno de ellos.
5) Comandantes en Jefe de las Fuerzas Armadas, Director General de Carabineros,
Director General de Investigaciones, y el oficial superior inmediato que deba
subrogar a cada uno de ellos.
6) Fiscal Nacional del Ministerio Público y Fiscales Regionales.
7) Contralor General de la República.
8) Consejeros del Banco Central de Chile.
9) Consejeros del Consejo de Defensa del Estado.
10) Ministros del Tribunal Constitucional.
11) Ministros del Tribunal de Libre Competencia.
12) Integrantes titulares y suplentes del Tribunal de Contratación Pública.
13) Consejeros del consejo de Alta Dirección Pública.
14) Los directores y ejecutivos principales de empresas públicas, según lo definido por
la Ley N° 18.045.
15) Directores de sociedades anónimas nombrados por el Estado o sus organismos.
16) Miembros de las directivas de los partidos políticos.
_______________________ _______________________
FIRMA Relación con PEP
_________________, ____ de _______________ de 20_____
“DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS”
PERSONAS NATURALES Y/O JURÍDICAS
I. IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres o Razón Social
RUT: - SEXO M F
Estado civil
Soltero
Casado Nombre Cónyuge
Rut Cónyuge
Viudo
Divorciado
Domicilio Comuna Teléfono
Email
II. ACTIVIDAD DEL CLIENTE

Profesional Independiente. Especificar actividad
comercial
Actividad
Empleado
Socio Empresa
Estudiante
Dueña de casa
Jubilado (a)
Montepiado (a)
Otros (especificar)
Si marcó empleado debe llenar aquí

Nombre o razón social del empleador
Rubro del empleador
Dirección laboral
Cargo
Antigüedad en la empresa
Si marcó socio de la empresa debe llenar aquí

Nombre de la Empresa
RUT
Giro de la Empresa
% de Participación
III. PRODUCTO (S) SOLITADO (S)
Cuotas de Participación $
Cuenta de Ahorro $
Depósitos a Plazos $
Otros (especificar) $
IV. ORIGEN DE LOS FONDOS (Justificación de Fondos)
País de Origen de los Fondos
Los fondos provienen de:
V. TRAMOS DE RENTAS MENSUALES
Menos de 2 MM$
Entre 2 y 4 MM$
Entre 4 y 6 MM$
Más de 6 MM$
VI. DECLARACIÓN
Declaro asumir integral responsabilidad por la veracidad de la información entregada en este documento y
señalo expresamente que dichos fondos tienen su origen en actividades lícitas.
Firma
VII. RECEPCIÓN
Nombre, timbre y firma Fecha y Lugar de Recepción

Jefe de Sucursal
DOCUMENTOS DE RESPALDO A REQUERIR:
1. Fotocopia de Cédula de Identidad

2. Para transacciones específicas en que exista origen de fondos claramente estipulado documentación que
respalde el origen (venta de propiedad, automóvil, herencia, pago de bono, venta de acciones, etc.).
3. Fotocopia del comprobante de caja asociado a la operación.
4. Fotocopia del documento propio de la operación (solicitud de apertura de cuentas de ahorro, comprobante de
depósito a plazo, etc.).

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“DECLARACIÓN JURADA DE VÍNCULO CON PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP)”

DECLARACIÓN JURADA DE VÍNCULO CON PERSONAS EXPUESTAS

nacional de identidad / pasaporte N°

……………………………………………, declaro ser □ □

_________________, ____ de _______________ de 20_____

“DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS”

PERSONAS NATURALES Y/O JURÍDICAS

I. IDENTIFICACIÓN DEL CLIENTE

Domicilio Comuna Teléfono

II. ACTIVIDAD DEL CLIENTE

Si marcó empleado debe llenar aquí

Si marcó socio de la empresa debe llenar aquí

III. PRODUCTO (S) SOLITADO (S)

IV. ORIGEN DE LOS FONDOS (Justificación de Fondos)

País de Origen de los Fondos

Los fondos provienen de:

V. TRAMOS DE RENTAS MENSUALES

Nombre, timbre y firma Fecha y Lugar de Recepción

DOCUMENTOS DE RESPALDO A REQUERIR:

1. Fotocopia de Cédula de Identidad

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