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    cristhyan salazar
    Este documento es un formulario para personas naturales/jurídicas que proveen bienes o servicios a la Cooperativa de Ahorro y Crédito "San Gabriel" Ltda. El formulario solicita información sobre la razón social, actividad económica, tipo de persona jurídica, licencias, datos de contacto, representante legal, accionistas principales, referencias comerciales y personales, y declaraciones sobre el origen lícito de los fondos y autorización para verificar la información.

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    COOPERATIVA DE AHORRO Y CREDITO "SAN GABRIEL" LTDA.

    POLITICA CONOZCA A SU PROVEEDOR


    FORMULARIO PARA PERSONAS NATURALES/JURÍDICAS
    Lugar y fecha

    INFORMACIÓN DEL PROVEEDOR


    Razón Social: RUC - ID:
    Actividad económica principal:
    Detalle de productos y servicios que Ofrece:
    Tipo de personería o sociedad:
    Fecha de constitución: Tiempo en la actividad: Nacionalidad

    Licencia de funcionamiento:
    Número de licencia: Expedida por: Emitida el: Expira el:
    Entidad reguladora:
    DATOS GENERALES DE LA PERSONA NATURAL/JURÍDICA
    Dirección Calle/Avenida: Edificio/Piso Nº de departamento:
    País: Provincia: Ciudad: Barrio/sector:
    Cantón: Parroquia:
    Teléfonos: Ext.: Fax: Años en la dirección actual:
    Celular: Correo electrónico:
    Dirección Web: Numero de Agencias:
    Nacionales:
    Internacionales:
    INFORMACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL (EN CASO DE PERSONAS JURÍDICAS)
    Nombres y Apellidos: Es Persona Expuesta Politicamente: SI NO
    Direccion del Domicilio: Nacionalidad:
    C. I. o pasaporte: Ocupación o profesión: Estado civil:
    Nombres y apellidos del cónyuge: C. I. o pasaporte:
    Fecha de nombramiento: (dd/mm/aaaa) Cargo:
    DETALLE DE LOS ACCIONISTAS MAYORITARIOS QUE POSEAN UNA PARTICIPACIÓN ACCIONARIA EN EL CAPITAL DE LA SOCIEDAD MAYOR AL 10%
    NOMBRES Y APELLIDOS CEDULA DE INDENTIDAD O PASAPORTE

    4. INFORMACION FINANCIERA
    ACTIVOS INGRESOS
    PASIVOS EGRESOS
    PATRIMONIO UTILIDAD

    5. REFERENCIAS
    REFERENCIAS COMERCIALES (MÍNIMO DOS)
    NOMBRE Y APELLIDO EMPRESA CARGO TELÉFONOS

    REFERENCIAS PERSONALES (MÍNIMO DOS)


    NOMBRE Y APELLIDO PARENTESCO TRABAJO TELÉFONOS

    AUTORIZACIÓN DE CONSULTA DE INFORMACION


    Bajo el conocimiento de lo expuesto en el Artículo 4, de la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos,
    autorizo expresamente a la Cooperativa de Ahorro y Crédito"San Gabriel" Ltda. a realizar los análisis y verificaciones que considere adecuados sobre la información suministrada en el
    presente formulario, en cualquier fuente de información, incluida la Central de Riesgos.

    DECLARACIÓN DE ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS

    Declaro bajo juramento que los bienes y valores registrados en este documento, son lícitos y consecuentemente no provienen de ninguna actividad ilegal, ni serán
    destinados a actos ilícitos tipificados en la Ley Orgánica de Prevención, Detección y Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos.
    Eximo a la Cooperativa de Ahorro y Crédito "San Gabriel" Ltda. de toda responsabilidad respecto a los datos proporcionados, si éstos fueren falsos o equívocos.

    Observaciones:

    FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DE RESPONSABILIDAD (EMPLEADO QUE SOLICITA INFORMACIÓN)
    NOMBRE: NOMBRE:
    CEDULA: CEDULA:

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