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Formuario de Información Del Proveedor

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FUROIANI OBRAS Y PROYECTOS CÓDIGO:

FORMULARIO CONOZCA A SU CLIENTE VERSIÓN 1.1

PROCESO: Departamento de Prevención Lavado de Activos PÁGINA 1 de 1

PERSONA JURÍDICA
Ciudad.: Fecha:
1. INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA
Nombre o Razón Social No. de RUC

Dirección Teléfono:

Actividad económica

Persona de Contacto Correo electrónico

2. REPRESENTANTE LEGAL
Nombres: No. Identificación: Teléfono:

Dirección domicilio Correo electrónico

3. INFORMACIÓN FINANCIERA:
Total Activos Total Pasivos Patrimonio Neto Total Ingresos Total Gastos

4. REFERENCIAS BANCARIAS

Nombre Institución Tipo de Cuenta: No. Cuenta:

Nombre Institución Tipo de Cuenta: No. Cuenta:

5. REFERENCIAS COMERCIALES

Nombre Persona de Contacto Teléfono:

Nombre Persona de Contacto Teléfono:


5. VINCULACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL ES O HA SIDO:

Funcionario Público SI NO Nombre Institución

Miembro de algún partido político SI NO Nombre Partido Político

Nombre y Firma asesor inmobiliario

Declaro que el origen de los fondos entregados son lícitos y


consecuentemente no provienen de ninguna actividad ilegal o ilícita,
tipificadas en las ley de Prevención, Detección y Erradicación del
Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos. Autorizo
a Furoiani Obras y Proyectos S.A., verificar la información
proporcionada.
Firma Representante Legal

VERIFICACIÓN DE DATOS

Identificación Dirección Fecha: ______________________

PARA USO INTERNO


Teléfono Firma

Referencias Dpto. Legal Firma: ______________________


FUROIANI OBRAS Y PROYECTOS S.A. CÓDIGO: PLA - FOR - 004

FORMULARIO CONOZCA A SU PROVEEDOR VERSIÓN: 1.1

PROCESO: COMPRAS PÁGINA: 1 de 1

CIUDAD: PAÍS: FECHA:

PERSONA NATURAL: PERSONA JURÍDICA:

1. INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES COMPLETOS / RUC / IDENTIFICACIÓN
RAZON SOCIAL: TRIBUTARIA:
TELÉFONO EMPRESARIAL /
DIRECCIÓN:
NEGOCIO:
APARTADO POSTAL(en el
PÁIS Y CIUDAD:
caso de ser extranjero):

ACTIVIDAD ECONÓMICA:

CORREO ELECTRÓNICO /
PERSONA DE CONTACTO:
PÁGINA WEB:

2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL PARA PERSONA JURÍDICA O PROPIETARO PARA PERSONA NATURAL:
RUC / No. DOCUMENTO DE
NOMBRES COMPLETOS:
IDENTIDAD:

GÉNERO: FEMENINO MASCULINO NACIONALIDAD:

DIRECCIÓN DOMICILIO:

TELÉFONO
PÁIS / CIUDAD
CELULAR:
CORREO
TELÉFONO FIJO:
ELECTRÓNICO:

SOLTERO/A DIVORCIADO/A UNIÓN DE HECHO:


ESTADO CIVIL:
CASADO/A VIUDO/A

NOMBRE DE CÓNYUGE / No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CÓNYUGE /


CONVIVIENTE: CONVIVIENTE:
3. DATOS DEL APODERADO (DE SER EL CASO):
RUC / No. DOCUMENTO DE
NOMBRES COMPLETOS:
IDENTIDAD:

GÉNERO: FEMENINO MASCULINO NACIONALIDAD:

DIRECCIÓN DOMICILIO:

TELÉFONO
PÁIS / CIUDAD
CELULAR:
CORREO
TELÉFONO FIJO:
ELECTRÓNICO:

SOLTERO/A DIVORCIADO/A UNIÓN DE HECHO:


ESTADO CIVIL:
CASADO/A VIUDO/A

NOMBRE DE CÓNYUGE / No. DOCUMENTO DE IDENTIDAD (CÓNYUGE /


CONVIVIENTE: CONVIVIENTE:

4. INFORMACIÓN ECONÓMICA
INGRESOS MENSUALES
EGRESOS MENSUALES (USD):
(USD):

5. DETALLE DE PRODUCTOS O SERVICIOS QUE OFRECE EN EL MERCADO:

6. INFORMACIÓN DE CONTROLES DE PREVENCIÓN DE LAVADO DE ACTIVOS, FINANCIAMIENTO DEL TERRORISMO Y OTROS


DELITOS:
Su entidad/negocio/actividad cuenta con políticas y procedimientos de prevención de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos?

SI NO
¿Ha recibido su entidad/persona alguna sanción o multa, o tiene algún procedimiento legal por incumplimiento a las disposiciones de la Ley de Orgánica de Prevención, Detección y
Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos, o al Código Orgánico Integral Penal, o alguna norma conexa en la materia en los últimos doce meses?

SI NO

7. REFERENCIAS BANCARIAS
AHORRO
NOMBRE INSTITUCIÓN: No. CUENTA:
CORRIENTE
AHORRO
NOMBRE INSTITUCIÓN: No. CUENTA:
CORRIENTE
8. REFERENCIAS COMERCIALES

NOMBRE / EMPRESA:

PERSONA DE CONTACTO TELÉFONO:

NOMBRE / EMPRESA:

PERSONA DE CONTACTO TELÉFONO:

9. DECLARACIÓN

Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento y la documentación que se acompaña es fidedigna y asumo cualquier responsabilidad
por los daños que pudiere sufrir la Compañía a la que declaro esta información por la eventual falsedad o imprecisión de la misma. Así como, autorizo expresamente a
realizar el análisis y las verificaciones que se consideren pertinentes a la información suministrada y aquella que obtenga la compañía a la que declaro y en el caso de
detectarse alguna inusualidad, informar de manera inmediata y documentada a las autoridades competentes. Así como, declaro que los bienes entregados a la
compañía por su adquisión tienen un origen lícito y no provienen de actividades de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos; y, que los valores
receptados por la venta de los bienes/servicios serán utilizados para fines legales.

FIRMA DEL PROVEEDOR / REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE RECEPTA LA INFORMACIÓN

10. OBSERVACIONES

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