Formuario de Información Del Proveedor
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PERSONA JURÍDICA
Ciudad.: Fecha:
1. INFORMACIÓN DE LA COMPAÑÍA
Nombre o Razón Social No. de RUC
Dirección Teléfono:
Actividad económica
2. REPRESENTANTE LEGAL
Nombres: No. Identificación: Teléfono:
3. INFORMACIÓN FINANCIERA:
Total Activos Total Pasivos Patrimonio Neto Total Ingresos Total Gastos
4. REFERENCIAS BANCARIAS
5. REFERENCIAS COMERCIALES
VERIFICACIÓN DE DATOS
1. INFORMACIÓN GENERAL
NOMBRES COMPLETOS / RUC / IDENTIFICACIÓN
RAZON SOCIAL: TRIBUTARIA:
TELÉFONO EMPRESARIAL /
DIRECCIÓN:
NEGOCIO:
APARTADO POSTAL(en el
PÁIS Y CIUDAD:
caso de ser extranjero):
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
CORREO ELECTRÓNICO /
PERSONA DE CONTACTO:
PÁGINA WEB:
2. DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL PARA PERSONA JURÍDICA O PROPIETARO PARA PERSONA NATURAL:
RUC / No. DOCUMENTO DE
NOMBRES COMPLETOS:
IDENTIDAD:
DIRECCIÓN DOMICILIO:
TELÉFONO
PÁIS / CIUDAD
CELULAR:
CORREO
TELÉFONO FIJO:
ELECTRÓNICO:
DIRECCIÓN DOMICILIO:
TELÉFONO
PÁIS / CIUDAD
CELULAR:
CORREO
TELÉFONO FIJO:
ELECTRÓNICO:
4. INFORMACIÓN ECONÓMICA
INGRESOS MENSUALES
EGRESOS MENSUALES (USD):
(USD):
SI NO
¿Ha recibido su entidad/persona alguna sanción o multa, o tiene algún procedimiento legal por incumplimiento a las disposiciones de la Ley de Orgánica de Prevención, Detección y
Erradicación del Delito de Lavado de Activos y del Financiamiento de Delitos, o al Código Orgánico Integral Penal, o alguna norma conexa en la materia en los últimos doce meses?
SI NO
7. REFERENCIAS BANCARIAS
AHORRO
NOMBRE INSTITUCIÓN: No. CUENTA:
CORRIENTE
AHORRO
NOMBRE INSTITUCIÓN: No. CUENTA:
CORRIENTE
8. REFERENCIAS COMERCIALES
NOMBRE / EMPRESA:
NOMBRE / EMPRESA:
9. DECLARACIÓN
Declaro bajo juramento que la información registrada en el presente documento y la documentación que se acompaña es fidedigna y asumo cualquier responsabilidad
por los daños que pudiere sufrir la Compañía a la que declaro esta información por la eventual falsedad o imprecisión de la misma. Así como, autorizo expresamente a
realizar el análisis y las verificaciones que se consideren pertinentes a la información suministrada y aquella que obtenga la compañía a la que declaro y en el caso de
detectarse alguna inusualidad, informar de manera inmediata y documentada a las autoridades competentes. Así como, declaro que los bienes entregados a la
compañía por su adquisión tienen un origen lícito y no provienen de actividades de lavado de activos, financiamiento del terrorismo y otros delitos; y, que los valores
receptados por la venta de los bienes/servicios serán utilizados para fines legales.
FIRMA DEL PROVEEDOR / REPRESENTANTE LEGAL / APODERADO NOMBRE Y FIRMA DE LA PERSONA QUE RECEPTA LA INFORMACIÓN
10. OBSERVACIONES