Essal: Resolución de Gerencia General #-Gg-Essalud-2014

EsSalud
-. Segundad Social para todos
RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº 107 -GG-ESSALUD-2014
Lima, 21 de ene r o d el 20 1 4
VISTA:
La Carta Nº 4 58 -GCPS-ESSALUD-2014 de la Gerencia Central de Prestaciones de

Salud y;
CONSIDERAN DO:
Que, de conformidad con el numeral 1.2 del artículo 1° de la Ley Nº 27056, Ley de
Creación del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los
asegurados y sus derechohabientes. a través del otorgamiento de prestaciones de
prevención, promoción, recuperación , rehabilitación, prestaciones económicas y
prestaciones sociales que corresponden al régimen contributivo de la Seguridad Social
en Salud, así como otros seguros en riesgos humanos;
Que, el literal a) del artículo 4º del Reglamento de Organización y Funciones de la

Gerencia Central de Prestaciones de Salud, aprobado por Resolución de Presidencia
Ejecutiva Nº 366-PE-ESSALUD-201 O, establece que dicha Gerencia Central tiene la
función de proponer a la Gerencia General los lineamientos de política , objetivos,
estrategias, planes y programas de las prestaciones de salud a ser ejecutadas por las
Redes Asistenciales, INCOR, Centro Nacional de Salud Renal y la Gerencia de Oferta
Flexible;
Que, mediante Resolución de Gerencia General Nº 436-GG-IPSS-97 se aprobó la

Directiva Nº 007-GG-IPSS-1997 sobre Uso, Manejo, Conservación y Depuración de las
Historias Clínicas en los Centros Asistenciales del Instituto Peruano de Seguridad
~ . Social, con la finalidad de unificar y homogenizar las disposiciones sobre el uso,
"" • f:;• (,° manejo, conservación y depuración de la historia clínica en los Centros Asistenciales de
~ ~ "'".i° Salud, así como estandarizar los procesos y procedimientos en las Unidades de
1
sskl\)1:1 Admisión y Archivo;
Que, mediante Carta de Vista, la Gerencia Central de Prestaciones de Salud propone la

aprobación de un proyecto de Directiva denominado "Gestión de la Historia Clínica en
los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - ESSALUD", el cual tiene por
objetivo establecer los mecanismos y procedimientos de la gestión del uso, manejo,
conservación y depuración de la Historia Clínica en los Centros Asistenciales del Seguro
Social de Salud - ESSALUD;
Que, en ese sentido, resulta pertinente aprobar el citado proyecto de Directiva a fin que
se disponga de manera eficiente y oportuna de la historia clínica para mejorar la calidad
e atención a los usuarios en los Centros Asistenciales de Salud a nivel nacional;
, el literal b) del artículo 9º de la Ley Nº 27056, establece que le compete al Gerente

ral dirigir el funcionamiento de la Institución, emitir las Directivas y los
procedimientos internos necesarios, en concordancia con las políticas, lineamientos y
demás disposiciones del Consejo Directivo y Presidencia Ejecutiva;
Estando a lo propuesto y en uso de las facultades conferidas;

~EsSalud
Seguridad Social para todos
RESOLUCIÓN DE GERENCIA GENERAL Nº 107 -GG-ESSALUD-2014
SE RESUELVE:
1. APROBAR la Directiva Nº 001 -GG-ESSALUD-2014 "Gestión de la Historia Clínica

en los Centros Asistenciales del Seguro Social de Salud - ESSALUD", que forma
parte integrante de la presente Resolución.
2. DISPONER que la Gerencia Central de Prestaciones de Salud supervise el

cumplimiento de la Directiva aprobada por la presente Resolución , y efectúe su
difusión a nivel nacional.
3. DISPONER que los Gerentes y/o Directores de los Órganos Desconcentrados

adopten las medidas necesarias que garanticen el cumplimiento de la Directiva
aprobada por la presente Resolución.
4. DEJAR SIN EFECTO la Directiva Nº 007-GG-IPSS-1997 sobre Uso, Manejo,

Conservación y Depuración de las Historias Clínicas en los Centros Asistenciales
del Instituto Peruano de Seguridad Social, aprobada por Resolución de Gerencia
General Nº 436-GG-IPSS-1997. (Ir a Resolución)
REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE
~EsSalud
SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD
DIRECTIVA DE GERENCIA GENERAL Nº 001 -GG-ESSALUD-2014
''GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN

L
LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD''
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
LIMA-PERÚ
2014
Pág. 1
.
~EsSalud
TITULO ORIGINAL: "GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD"
Actualización: 2013
Sub-Gerencia de Servicios Finales

Gerencia de Prestaciones Hospitalarias
Gerencia Central de Prestaciones de Salud
e Av. Domingo Gueto Nº 120 - 8vo. Piso - Lima 11 - Perú
DERECHOS DEL AUTOR:
Este documento no puede reproducirse total o parcialmente por ningún método gráfico, electrónico o mecánico,
incluso los sistemas de fotocopiados, registro magnetofónico o alimentación de datos, sin permiso previo a la Sub-
Gerencia de Servicios Finales - Gerencia de Prestaciones Hospitalarias - Gerencia Central de Prestaciones de
Salud- EsSalud - 2013.
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~EsSalud
Dra. VIRGINIA BAFFIGO TORR.É DE PINILLOS

Presidente Ejecutivo de ESSALUD
Sr. MIGUEL ANGEL LA ROSA PAREDES

Gerente General
Dra. ADA PASTOR GOYZUETA

Gerente Central de Prestaciones de Salud
Dr. LUIS MIGUEL LOPEZ LEON

Gerente de Prestaciones Hospitalarias
Dr. JULIO CÉSAR MEDINA VERASTEGUI

Gerente de Prestaciones Primarias de Salud
Pág. 3
- ~EsSalud
- Seguridad Social para todos
COMITÉ NACIONAL DE HISTORIAS CLiNICAS DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD
Dr. Wiuliam Trigoso Rojas Representante de la Gerencia de Control de Prestaciones

de Salud - Gerencia Central de Prestaciones de Salud -
GCPS, en calidad de Presidente del Comité
Dra. Bertha Chávez Peralta Representante de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias
- GCPS, en calidad de Coordinadora Técnica del Comité
:'··~~ "~·v ·oJ . .·;·
¡..:' ~ \ Sr. lván Masnjak Risco Representante de la Red Asistencial Almenara
~:/:·
,.,
.....,. ···,·! Dr. Abel Montesinos Meza Representante de la Red Asistencial Rebagliati
'<~.::..:~~ .~ .. Sr. Arturo Dueñas Trejo Representante de la Red Asistencial Rebagliati
Dr. Carlos León Posadas Representante de la Red Asistencial Sabogal
Sr. Carlos Peláez Garcia Representante de la Red Asistencial Sabogal
Dr. Juan Carlos Bartola Kato Representante de la Oficina Central de Tecnología
Informática y Comunicaciones - OCTIC
Dra. Ysabel Benate Gálvez Representante de la Gerencia de Prestaciones Primarias de
Salud - GCPS
Representante de la Gerencia de Prestaciones Hospitalarias
-GCPS
Pág. 4
--
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INDICE Pág.
l. OBJETIVO 06
11. FINALIDAD 06
111. BASE LEGAL 06
IV. AMBITO DE APLICACION 07
v. RESPONSABILIDAD 08
VI. DISPOSICIONES (GENERALES, ESPECIFICAS, COMPLEMENTARIAS) 10
6.1 DISPOSICIONES GENERALES 10
6.2 DISPOSICIONES ESPECIFICAS DEL PROCESO TECNICO ADMINISTRATfVO 10

6.2.1 DE LA APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA 10
6.2.2 DE LA ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO 11
6.2.3 DE LA CODIFICACIÓN Y SISTEMA DE ARCHIVAMIENTO DE LAS HHCC 11
6.2.4 DE LA CUSTODIA Y CONSERVACION DE LA HISTORIA 12
6.2.5 DE LA CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA 14
6.2.6 DE LA DEPURACION DE LAS HISTORIAS CLINICAS 15
6.2.7 DE LA PROPIEDAD DE LA HISTORIA ClÍNICA 16
6.3 DISPOSICIONES ESPECIFICAS DEL PROCESO TECNICO ASISTENCIAL 17
6.3.1 DE LA ELABORACION Y REGISTRO 17

6.3.2 DEL ORDEN DE LOS FORMATOS 17
6.3.3 DEL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA ClÍNICA 18
6.4 DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CL!NICA 20
6.5 DE LA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA 20
6.6 DISPOSICIONES FINALES 21

_...
VII. CONCEPTOS DE REFERENCIA 08
VIII. ANEXOS 22
1 ESPECIFICACIONES TECNICAS DEL FOLDERS DE LA HISTORIA CLINICA 23
2 SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS 26
3 PROCEDIMIENTOS 27
4 FORMATOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA 37
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"GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL

SEGURO SOCIAL DE SALUD - ESSALUD"
1 OBJETIVO:
Establecer los mecanismos y procedimientos de la gestión del uso, manejo, conservación y

depuración de la Historia Clínica física y electrónica en los Centros Asistenciales del
Seguro Social de Salud - ESSALUD.
11 FINALIDAD:
Disponer de manera eficiente y oportuna la historia clínica para mejorar la calidad de
atención a los usuarios en los Centros Asistenciales de Salud a Nivel nacional.
111 BASE LEGAL:
3.1 . Ley Nº 27056, Ley de Creación del Seguro Social de Salud -ESSALUD- y su
Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 002-99 -TR, y modificado por
decreto supremo Nº 002- 2004- TR Nº 025-2007- TR
3.2. Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, y su
Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 009-97-SA; modificado por D. S.
Nº 001-98-SA.
3.3. Ley Nº 26842, Ley General de Salud; y su modificatoria aprobada por Ley Nº
27604 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 016-2002-SA.
3.4. Ley Nº 27269, Ley de Firmas y Certificados Digitales y su reglamento aprobado
por decreto supremo Nº 052 - 2008 - PCM
f:-v • 3.5. Decreto Supremo Nº 013-2006-SA, que Aprueba el Reglamento de
Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo.
·~ 3.6. Ley Nº 25323, Ley del Sistema Nacional de Archivo y su Reglamento aprobado
por Decreto Supremo Nº 008-92-JUS, y su modificatoria por Decreto Supremo Nº
005-93-JUS.
3.7. Decreto legislativo Nº 681 que regula el uso de tecnologías avanzadas en materia
de archivo de documentos e información, y modificatorias, así como su reglamento
aprobado por decreto supremo Nº 002-92 - JUS
3.8. Ley Nº 27669, Ley del Trabajo del Enfermero (a) y su Reglamento aprobado por
Decreto Supremo Nº 004-2002-SA
3.9. Ley Nº 27878, Ley del Trabajo del Cirujano Dentista y su Reglamento aprobado
por Decreto Supremo Nº 016-2005-SA
3.1O. Ley Nº 27853 del Trabajo de la Obstetriz y su Reglamento aprobado por Decreto
Supremo Nº 008-2003-SA
3.11 . Ley N 28369 Ley del Trabajo del Psicólogo del Perú y su Reglamento aprobado
por Decreto Supremo Nº 007-2007-SA
3.12. Ley Nº 28456, Ley del Trabajo del Profesional de la Salud Tecnólogo Médico
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3.13. Decreto Legislativo Nº 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico y su Reglamento
aprobado mediante Decreto Supremo Nº 024-2001-SA
3.14. Resolución Ministerial Nº 597-2006/MINSA. que aprobó la Norma Técnica Nº 022-
MINSA I DGSP-V.02. Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia
Clínica de los Establecimientos del Sector Salud
3.15. Resolución Nº 576-2011-MINSA, que aprobó la Directiva Nº 183-MINSA/OGEl-
V.01 "Directiva Administrativa que establece las especificaciones para la
estandarización del Registro en la Historia Clínica Electrónica".
3.16. Resolución de Gerencia General Nº 1261-GG-ESSALUD-2013, que aprueba la
directiva Nº 013- GG - ESSALUD - 2013.
3.17. Resolución Nº 128-GG-IPSS-97, que aprobó la Directiva Nº 006-GG-IPSS-1997,
"Normas para el proceso de Admisión, Consulta Hospitalaria y Registro del Acto
Médico".
3.18. Resolución de Gerencia General Nº 236-GG-ESSALUD-2005 que aprobó la
Directiva de Gerencia General Nº 002-GG-ESSALUD-2005, "Políticas de
Seguridad Informática en ESSALUD".
3.19. Resolución de la Oficina Central de Organización e Informática Nº 001-GCOl-
ESSALUD-2005 que aprobó la Directiva Nº 001-GCOI- ESSALUD -2005, "Normas
para el control de acceso a los Sistemas de Información de ESSALUD".
3.20. Resolución Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 033-GCPS-ESSALUD-
2010 que aprobó la Directiva de Nº 003-GCPS-ESSALUD-2010, "Normas y
Procedimientos para la Auditoría Médica de Prestaciones de Salud en el Seguro
Social de Salud (ESSALUD).
3.21 . Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº 34 - GCPS-
ESSALUD- 201 O, que aprobó el Formulario de Consentimiento Informado para
Cirugía u otros Procedimientos Médicos".
IV ÁMBITO DE APLICACIÓN:
La presente Directiva es de aplicación en todos los Centros Asistenciales y en todos los
procesos de atención al asegurado que requieren el manejo y registro de la atención en
la Historia cl ínica (incluye STAE, Policlínicos Móviles, Hospital Perú, Atención
Domiciliaria) del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
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V RESPONSABILIDAD:
Encargados de Normar e implementar

Gerencia General
Gerencia Central de Prestaciones de Salud.
Oficina Central de Tecnologías de la Información y Comunicaciones (OCTIC).
Gerencia Central de Finanzas
Gerencia Central de Logística
Gerencia Central de Gestión de las Personas
Gerencia Central de Infraestructura
Oficina Central de Planificación y Desarrollo
Oficina Central de Asesoría Jurídica
Gerencia I Dirección de Red Asistencial, Instituto y Centro Especializado.
Del Cumplimiento y Aplicación

Gerencia Central de Prestaciones de Salud.
Oficina Central de Tecnologías de la Información y Comunicaciones.
Gerente I Director de Red Asistencial
Gerencia de Oferta Flexible
Gerencia de Control de Prestaciones de Salud
Director del Centro Asistencial
Jefe de la Oficina de Administración de Red Asistencial
Jefes de la Oficina de Soporte Informático de la Red
Jefe de Departamento I Jefe de Servicio Asistencial
Jefe de Admisión y Registros Médicos.
Comité de Historias Clínicas
Personal asistencial y administrativo.
VI DISPOSICIONES
6.1 DISPOSICIONES GENERALES
El proceso de administración y gestión de la Historia Clínica se realiza en los
componentes técnico administrativo y técnico asistencial
6.2 DISPOSICIONES ESPECÍFICAS DEL PROCESO TÉCNICO - ADMINISTRATIVO.
6.2.1 DE LA APERTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA
6.2.1 .1 Se realiza a todo paciente que llega por primera vez al Centro
Asistencial, donde el personal verifica que el paciente no cuente
con Historia Clínica anterior. (Ver anexo 3.1 ).
Para el caso de la Historia Clínica electrónica ésta es única en la
1nstitución.
6.2.1.2 A cada usuario que se le apertura una Historia Clínica, se le asigna
el número de su documento de identidad nacional (DNI), el cual lo
identifica y debe ser registrado en toda documentación que se
genere.
6.2.1.3 En los Centros Asistenciales del primer nivel de atención se
apertura la Historia Clínica a todos los recién nacidos asignándole
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.-
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como número su DNI y en caso de que aún no lo tuviera se archiva

la ficha de las atenciones en la Historia Clínica de la madre, en
forma provisional hasta la expedición de su DNI.
6.2.1.4 En los Centros Asistenciales del 11 y 111 nivel de atención, solo se
apertura la HC a los recién nacidos con patología; la
documentación e información clínica de los recién nacidos normales
o de los natimuertos son archivados en la Historia Clínica de la
madre.
6.2.2 DE LA ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO.

6.2.2.1 Las Historias Clínicas debe conservarse en forma integra.
asegurando su orden cronológico completo y pulcro de todos los
formatos usados durante el proceso de atención de salud. (Ver
anexo 3.2)
6.2.2.2 El archivo de Historia Clínica es centralizado, organizado en un
archivo activo y uno pasivo, accesibles al uso.
6.2.2.3 Todo CAS debe disponer de un ambiente acondicionado para
archivo de Historias Clínicas especiales, que por su contenido son
potencialmente de implicancia médico legal, debiendo estar foliadas
y adecuadamente conservadas . Dicho archivo funciona en
ambientes físicos separados.
6.2.2.4 Es responsabilidad del Gerente y/o Director de la Red, en
coordinación con el Director del CAS, implementar este archivo
especial, disponiendo que se aplique las medidas de seguridad de
orden físico, en conformidad con el Sistema Nacional de Archivo
para evitar su deterioro, manipulación y/o alteración de las mismas.
6.2.3 DE LA CODIFICACIÓN Y SISTEMA DE ARCHIVAMIENTO DE LAS

HISTORIAS CLiNICAS
6.2.3.1 Los Centros Asistenciales que cuenten con menos de 10,000
Historias Clínicas deben usar el método convencional (correlativo)
para archivar sus historias clínicas.
6.2.3.2 Los Centros Asistenciales que cuenten entre 10,000 y 100,000
Historias Clínicas deben usar el método dígito terminal simple
6.2.3.3 Los Centros Asistenciales que cuenten con más de 100,000
historias clínicas deben usar el método dígito terminal compuesto.
6.2.3.4 Las historias clínicas en el archivo pasivo y en archivo especial, se
archivan según el mismo método que se usa en el archivo activo.
6.2.3.5 En los CAS del 1 nivel de atención con población adscrita, las
Historias Clínicas se archivan teniendo en cuenta el proceso de
sectorización definido.
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~EsSalud
6.2.4 DE LA CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA.

6.2.4.1 La Dirección del CAS, es responsable de gestionar la
implementación de los recursos humano, físico y apoyo logístico de
forma continua, que garantice la conservación de la documentación
clínica en condiciones adecuadas que permitan el correcto
mantenimiento y uso para la asistencia oportuna del paciente.
6.2.4.2 El responsable de la Unidad I Coordinador de la Unidad de Archivo
tiene dentro de sus funciones la custodia de las Historias Clínicas
en el CAS, mientras estas no registren movimiento y se encuentren
archivadas.
6.2.4.3 Los CAS de acuerdo a su complejidad deben mantener actualizado
los datos en el sistema informático vigente, que facilite el registro,
control y monitoreo de la HC, para el seguimiento y ubicación. (Ver
anexo 3.3)
6.2.4.4 Cuando las HC permanezcan fuera del archivo, corresponde su
custodia y conservación a la persona que solicitó la HC y de forma
subsidiaria al responsable del servicio asistencial o administrativo al
que pertenezca.
6.2.4.5 Cuando se requiera la atención de solicitudes de copia de la historia
clínica de un paciente hospitalizado, ésta debe ser realizada por la
Jefatura del Servicio Médico I Jefatura Médico Quirúrgico
correspondiente para la entrega completa y oportuna de la misma,
en cumplimiento de las normas legales vigentes.
6.2.4.6 Cuando el paciente hospitalizado con orden médica es transferido
para atención específica, la enfermera responsable del servicio de
origen entrega al paciente con su respectiva historia clínica
(ordenada y completa) a la enfermera del Servicio de destino.
6.2.4.7 Cuando el paciente hospitalizado requiera otras prestaciones
quirúrgicas, médicas o de ayuda al diagnóstico y tratamiento, el
personal asistencial del servicio de destino es responsable de la
custodia y devolución de la historia clínica al servicio de origen.
6.2.4.8 En los Servicios de Hospitalización, la enfermera es responsable de
la administración de la historia clínica así como de su devolución
completa y ordenada al área de archivo dentro de las 48 horas
siguientes, al momento del alta.
6.2.4.9 Las historias clínicas de pacientes fallecidos durante la
hospitalización, son entregadas al personal del mortuorio
(completas y ordenadas), conjuntamente al cadáver, debiendo
responsabilizarse de su custodia hasta su entrega final al archivo o
al área de epidemiología correspondiente.
6.2.4.9 Todas las historias clínicas de pacientes fallecidos durante la
hospitalización evaluadas en el área de epidemiología deben ser
devueltas (completas y ordenadas) al archivo dentro de las 72
horas siguientes a su recepción.
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~EsSalud
6.2.4.1O Las historias clínicas en custodia por motivos legales solicitadas

para atención médica deben ser entregadas en fotocopia,
quedando el original en el área de custodia.
6.2.4.11 Ninguna historia clínica original debe salir del CAS salvo exista
mandato judicial que lo ordene, de ser así es trasladada por un
personal de archivo con custodia y bajo responsabilidad de la
dirección del CAS.
6.2.4.12 Los locales y ambientes designados para archivo deben ser
fumigados por lo menos trimestralmente.
6.2.4.13 Los locales y ambientes designados para archivo deben contar con
ventilación adecuada ya sea natural o artificial, sobre la base de la
utilización racional de puertas y ventanas, empleo de ventiladores,
aire acondicionado, extractores e inyectores de aire,
deshumedecedores, etc.
6.2.4.14 Se debe evitar la incidencia directa o perpendicular de la luz natural
o artificial sobre las historias clínicas y demás documentos
pertinentes.
6.2.4.15 Los locales y ambientes designados para archivo deben contar con
iluminación, según normativa.
6.2.4.16 La historia clínica debe estar protegida, mediante folders según
especificaciones del Anexo 01
6.2.4.17 Las historias clínicas depuradas deben estar almacenadas en cajas
de cartón y/o según normatividad vigente.
\ 6.2.4.18 Las áreas de archivo deben contar con la señalización pertinente.
6.2.4.19 Las áreas de archivo deben estar implementadas con sistemas
contraincendio, extintores y detectores de humo según normas de
arquitectura sanitaria y de defensa civil.
6.2.4.20 Es responsabilidad del Director del CAS implementar medidas de
seguridad dirigidas a evitar la sustracción indebida de las historias
clínicas por medio de un sistema de videocámara.
6.2.4.21 La Unidad de Archivo de HC debe contar con Sala de trabajo, sala
de Lectura y salida de evacuación, debiendo estar implementadas
con sistema de video cámara y de vigilancia de ingreso y salida
para el control.
En caso de cierre de un Centro Asistencia l las Historias Clínicas
pasan al nuevo Centro Asistencial de readscripción del asegurado
6.2.5 DE LA CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA.

6.2.5.1 El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia
de la epicrisis y de su Historia Clínica, para lo cual el recurrente
abona el costo establecido de acuerdo al TUPA de ESSALUD
vigente y la Ley General de Salud artículo 15° inciso i, debiendo
llenar la solicitud del anexo 2)
Pág. 11
~EsSalud
Seguridad Socíal para todos
6.2.5.2 Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a

exigir la reserva de la información relacionada con el acto médico y
su Historia Clínica, con las excepciones que la Ley establece (Ley
General de Salud artículo 15° inciso b, artículo 25°).
6.2.5.3 La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los
casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de
tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito
perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal ;
debe ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico
a su requerimiento (artículo 25° y 30° de la Ley General de Salud).
6.2.5.4 En los casos de entrega de información a terceros, se debe
presentar la carta poder notarial con la autorización del paciente.
Esto no se aplica a la información que el establecimiento tiene la
obligación legal y administrativa de proporcionar.
La autorización o carta poder debe incluir:
El nombre del hospital que debe brindar la información.
El nombre de la persona o institución que debe recibir la
información
El nombre completo del paciente, su fecha de nacimiento y
dirección.
Copia simple del DNI del paciente y solicitante
El motivo por el cual se requiere la información.
La naturaleza de la información que se desea y la magnitud que
abarca.
La fecha en que se firmó la autorización
La firma del paciente o del familiar responsable y del tercero al
que delega poder.
La autorización debidamente firmada, se conserva en la Historia
Clínica.
En caso de pacientes fallecidos los familiares directos en grado de
consanguinidad pueden solicitar la copia de la historia clínica
cumpliendo los requisitos del TUPA de ESSALUD.
6.2.6 DE LA DEPURACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS.

6.2.6.1 La depuración del archivo de Historias Clínicas debe ser un proceso
constante, debiendo evaluarse anualmente el movimiento de las
historias. (ver anexo 3.5}
6.2.6.2 El tiempo de conservación de las Historias Clínicas en el archivo
activo es de cinco años, considerando la fecha de última atención al
paciente, debiendo trasladarse al archivo pasivo en forma regular y
permanente, conservando su número original.
Pág. 12
~EsSalud
6.2.6.3 Después de encontrarse la historia clínica 10 años en el archivo

pasivo, se levanta un ACTA dirigida por el Comité de historias
clínicas , antes de proceder a su destrucción selectiva para aquellos
casos con episodios de hospitalización; y destrucción total para
aquellos casos que sólo tengan consultas externas.
6.2.6.4 Para el caso de la destrucción selectiva de las historias clínicas
físicas, se conserva de manera definitiva en forma original o en
medio digital codificado que permita el acceso de los siguientes
formatos:
Hojas de consentimiento informado
Hoja de exoneración de responsabilidad por alta voluntaria
Informes quirúrgicos y/o registros de parto
Informes de anestesia
Informes de procedimientos complementarios
Ficha Clínica Estomatológica (Odontograma)
Epicrisis
Informes de necropsia
Hoja de indicación terapéutica médica
Hoja de evolución y de planificación de cuidados de enfermería.
6.2.6.5 El proceso de conservación en medio digital usa el soporte

tecnológico necesario según el número de asegurados adscritos y/o
referidos al CAS y software de gestión de documentos con soporte
para validación de las copias generadas.
6.2.6.6 El proceso de destrucción parcial o selectiva de Historias Clínicas,
es evaluado y verificado e informado por el Comité de Historias
Clínicas de la Red Asistencial, cuyas actas son elevadas por el
Gerente o Director de la Red Asistencial para ser avalado por el
Comité Nacional de Historias Clínicas, proceso que es registrado en
una Acta , así como la lista de Historias Clínicas a ser destruidas,
donde se determina su destino final.
Es obligación de los Órganos Desconcentrados mantener activo al
Comité de Historias Clínicas de su ámbito, de acuerdo a normativa
vigente.
6.2.6.7 En caso de que los pacientes demanden atención de salud
posterior a la destrucción de su historia clínica, los formatos
conservados son los documentos que reinician su Historia Clínica
manteniendo el número asignado originalmente.
6.2.6.8 Conformación del Comité de HHCC
Estará conformado por:
Nivel Central: designado por la GCPS
Pág. 13
J
.~EsSalud
Nivel de Redes Asistenciales y Hospitales conformado por:

• Gerente o Director de la Red Asistencial o representante
• Gerente Quirúrgico o representante
• Gerente Clínico o representante
• Jefe de la Oficina de Admisión
• Representante de la Oficina de Asesoría Jurídica
• Jefe de Archivo de Historia Clinica
• Administrador
-~
:· "'7";:,
, ,... \, : \ 6.2.7 DE LA PROPIEDAD DE HISTORIA CLÍNICA.
.- ..
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......':\
1 . ~
_, •
6.2.7.1 La Historia Clínica y la base de datos, es de propiedad física del
. - /
. ,. Centro Asistencial .
....
6.2.7.2 La información contenida en la historia clínica es propiedad del
paciente, por lo tanto tiene derecho a ella, según lo estipula la Ley
General de Salud
6.2.7.3 El personal asistencial que elabora la historia clínica tiene derecho
de propiedad intelectual respecto a sus registros.
~
~·~~d·:·.'.: 6.3 DISPOSICIONES ESPECÍFICAS DEL PROCESO TÉCNICO - ASISTENCIAL
6.3.1 DE LA ELABORACIÓN Y REGISTRO.

6.3.1.1 Todo acto médico debe estar sustentado en una Historia Clínica
veraz y suficiente que contenga las prácticas y procedimientos
aplicados al paciente. (Artículo 29° de la Ley General de Salud)
6.3.1 .2 Los registros de los diagnósticos y las anotaciones contenidas
deben ser legibles incluyendo el código y la descripción según la
Clasificación Internacional de Enfermedades - CIE 10 vigente y
Problemas Relacionados con la Salud.
6.3.1 .3 El registro de los procedimientos se realiza aplicando el Código de
Procedimientos Terapéuticos actual, según normatividad vigente.
6.3.1.4 Los errores en la Historia Clínica se corrigen trazando una línea
sobre el error y anotando al lado de la corrección la fecha , firma y
sello del profesional de la salud responsable , y consignando el
fundamento de la corrección.
6.3.1 .5 Todas las anotaciones en la Historia Clínica deben ser fechadas y
firmadas por quién realizó el acto médico, consignándose
claramente, el nombre y apellido, el número de colegio profesional y
sello.
6.3.1.6 Otros profesionales no médicos que realizan anotaciones en la
Historia Clínica lo hacen en las condiciones arriba señaladas.
Pág. 14
~EsSalud
6.3.1.7 Cada anotación realizada por internos y/o residentes de medicina y

otros profesionales de la salud debe ser refrendada con la firma y
sello de los profesionales asistentes pertenecientes al servicio
asignado responsable a dicha actividad docente.
6.3.2 DEL ORDEN DE LOS FORMATOS

6.3.2.1 Los formatos de la Historia Clínica deben estar de acuerdo a los
Anexos de la presente norma.
Toda hoja de la Historia Clínica debe ser identificada con el nombre
completo y número de Historia Clínica del paciente, en lugar
uniforme y de fácil visibilidad.
En el caso de pacientes hospitalizados en la HC manual se registra
además el servicio y el número de cama, con letra legible.
6.3.2.2 El orden de los formatos de acuerdo al servicio de atención deben
seguir una secuencia lógica definida a partir de los procesos de
atención en las diversas unidades productoras de salud.
6.3.2.3 En los casos que el paciente requiera del formato de
Consentimiento Informado, éste se adiciona en la HC y se procede
de acuerdo a lo establecido en la normatividad vigente.
6.3.2.4 En las diferentes Especialidades Médicas, PADOMI entre otros que
usan formatos complementarios, debidamente validados por el área
de calidad y el comité de historia clínica, estos deben ser
adicionados a la historia clínica básica.
6.3.3 DEL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA

6.3.3.1 OBJETIVOS
Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la
enfermedad y tratamiento del paciente
Servir como base para el estudio y evaluación de la calidad
de la atención prestada al paciente
Proporcionar información para usos de investigación y
docencia
Contribuir al sistema de información proporcionando datos
para la programación, y evaluación de actividades de salud
local, regional y nacional
Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del
establecimiento de salud y del personal de salud
6.3.3.2 DE LA SOLICITUD DE HHCC PARA DOCENCIA E
INVESTIGACIÓN.
Los requerimientos de historias clínicas son solicitados por
escrito, o por correo electrónico del Gerente/ Director/ Jefes de
Departamento/ Servicio y son revisadas en la Sala de lectura
del archivo de historias clínicas.
Pág. 15
~EsSalud
La información obtenida de la Historia Clínica se consigna

de forma anónima para salvaguardar la confidencialidad.
6.3.3.3 DEL USO Y MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
Para la atención a los usuarios de consulta externa el
Responsable de la Unidad de Archivo obtiene del Sistema
informático vigente la relación de pacientes citados.
Para los casos de citas adicionales en consulta externa, el
personal técnico de enfermería solicita la HC al personal de
archivo, quien se encarga de llevar la HC al consultorio
solicitante.
Para la atención a los usuarios en hospitalización las Historias
Clínicas deben ser solicitadas a la Unidad de Archivo por la
enfermera de dichos servicios.
Todas las historias que salen del archivo a consulta
externa deben ser devueltas el mismo día de la atención con
excepción de los pacientes que hayan sido hospitalizados.
En las unidades de emergencia u hospitalización, las historias
clínicas deben ser retornadas al archivo del CAS al alta del
paciente dentro de las 24 ó 48 horas respectivamente.
Toda retención por causa absolutamente justificada, debe
ser reportada por escrito y con autorización del jefe del Servicio
/ Jefe Médico Quirúrgico, el mismo día a la unidad de archivo,
precisando el motivo y la fecha de devolución no mayor a 72
hrs.
Está prohibido guardar Historias Clínicas en casilleros del
personal de la salud.
Las Historias Clinicas deben permanecer almacenadas
dentro de la unidad de archivo, cuando no están siendo
utilizados en la atención del paciente.
Las historias de pacientes hospitalizados deben retomar a
la unidad de archivo en un plazo no mayor a las 24 horas
posterior al alta, con su epicrisis respectiva, para el
procesamiento de la misma (compaginación, codificación,
indización, preparación de informes estadísticos, etc.).
Las historias solicitadas por el Servicio de Emergencia
deben ser devueltas dentro de las 48 horas siguientes, salvo
que el paciente permanezca en sala de observación o haya sido
hospitalizado.
Los formatos de atención de emergencia deben ser
incorporadas a la Historia Clínica de los pacientes adscritos al
CAS. Los no adscritos son rem itidos a su
respectivo CAS.
Las historias clínicas entregadas a los diferentes
Departamentos o Servicios para informes médicos que
requieran de opinión especializada o para auditorias médicas,
Pág. 16
-~EsSalud
deben ser devueltas al archivo en un plazo no mayor a 72

horas.
Toda Historia Clínica que se retira de su lugar en el archivo
debe ser registrado en el sistema informático pertinente, de
manera tal, que permita el seguimiento de cada historia y agilice
su archivo cuando sea devuelta.
Toda historia que se retira de su lugar en el archivo para
cualquiera de sus diferentes usos, debe necesariamente ser
registrada en el formato: solicitud de historia clínica;
consignando la salida, la recepción por los diferentes "usuarios"
internos y su posterior devolución, con las firmas autorizadas.
(ver anexo 3.4)
6.4 DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

La evaluación técnica de la Historia Clínica consta de dos partes: Análisis
cuantitativo y análisis cualitativo.
6.4.1 DEL ANÁLISIS CUANTITATIVO

Es la revisión de la Historia Clínica para comprobar su integridad y
asegurar que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por
el Comité de Historias Clínicas del Centro Asistencial o de la Red
Asistencial según corresponda.
6.4.2 DEL ANÁLISIS CUALITATIVO.

Es la revisión de la Historia Clínica para asegurar que ésta contiene
datos suficientes para justificar el diagnostico, el tratamiento y el
resultado final, que todas las opiniones estén debidamente
fundamentadas; que no existan discrepancias ni errores. Así
mismo, que el registro sea con letra legible, consignando el nombre,
firma y sello del personal de salud que presta la atención. Es de
responsabilidad del Comité de Historia Clínica correspondiente.
6.5 DE LA HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

La Oficina Central de Tecnologías de la información y Comunicaciones
realiza el diseño, desarrollo, validación e implementación de la Historia
Clínica informatizada, teniendo en consideración el uso de los datos,
procesos y metodologías estandarizadas en coordinación con la Gerencia
Central de Prestaciones de Salud.
Los CAS que tengan el soporte tecnológico y equipamiento para el sistema
informático de la historia clínica deben optar por el uso de la Historia Clínica
Informatizada, sujetándose a la presente norma.
El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza
tecnológica para uso de la Historia Clínica, debe contar con las garantías
Pág. 17
-~EsSalud
que aseguren su autenticidad, integridad y conservación indefinida y prevenir

modificaciones del contenido inicial.
El Sistema de Historia Clínica Informatizada debe ser periódicamente
auditado por la OCTIC y GCPS a través de la Gerencia de Control de
Prestaciones de Salud para garantizar la calidad de esta herramienta.
La Historia Clínica electrónica debe contar con:
Base de datos relacionados.
Estructura de datos estandarizado
Control de acceso restringido - Privilegio de accesos
Sistema de copias de resguardo
Registro informatizado de firmas de usuarios. (debe ajustarse a lo
establecido en la Ley Nº 27269, Ley de firmas y Certificados Digitales
y su Reglamento DS Nº 052-2008-PCM)
Simultaneidad de accesibilidad
Confidencialidad
Recuperabilidad
Inviolabilidad de los datos que constituyen la Historia
Debe soportar la auditoria
Debe permitir la secuencialidad de las atenciones
Debe permitir la impresión
Todo registro en una Historia clínica electrónica, debe ser refrendado con
una firma digital, es un documento que cuenta con la misma validez y
eficacia jurídica que una historia clínica de registro manual soportada en
papel y refrendada con una firma manuscrita, colegiada en concordancia con
lo establecido en la Ley Nº 27269 Ley de Firmas y Certificados digitales.
6.6 DISPOSICIONES FINALES

Las áreas responsables del proceso de implementación de la presente
Directiva de Gestión de la Historia Clínica de los Centros Asistenciales del
Seguro Social de Salud - ESSALUD, deben complementarla con actividades
de capacitación e información al personal usuario de los CAS de ESSALUD.
El incumplimiento de las disposiciones establecidas en la presente norma
tienen la aplicación de medidas disciplinarias correctivas de acuerdo a las
disposiciones administrativas existentes, a la Ley General de Salud y al
Código de Ética y Deontología Profesional, sin perjuicio de las acciones
civiles o penales a que hubiere lugar.
7 CONCEPTOS DE REFERENCIA:
7.1 Acto Médico:

Es toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión
médica. Ello comprende los actos de diagnóstico, terapéutica y pronóstico que
Pág. 18
realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven
directamente de éstos.
7.2 Historia Clínica (HHCC): (Expediente clínico)

Documento físico de registro único y válido desde el punto de vista clínico y legal.
Registra los datos de identificación, datos clínicos relacionados a la situación de un
paciente, las intervenciones practicadas, su proceso evolutivo, tratamiento y
recuperación de la atención que el profesional de la salud brindan al paciente. Se
presenta como narración o exposición de hechos e incluye juicios, documentos.
procedimientos, informaciones, consentimiento informado entre otros; estos se
.(.~-¡--:~--
registran en el tiempo de forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata,
. ·,'..:r
-· r documentando fundamentalmente la relación médico-paciente .
..,"-::.• ..: . ····· .. :
'í· e: ,,1
7.3 La Unidad de Archivos de Historias Clínicas es responsable de mantener el
e -----
\ • . ' ., " • I
', · , :/ adecuado manejo, conservación , atención de solicitudes, así como el control del
flujo de la historia clínica
7.4 Historia Clínica Digitalizada: Es la historia clínica apoyada en el uso de medios
electrónicos para almacenar imágenes que representan copia fiel de la historia
clínica manuscrita.
7.5 Historia Clínica Electrónica:
Documento electrónico Médico legal, diseñado bajo un sistema informático que
registra los datos clínicos relacionados con la atención brindada al paciente por el
médico y otros profesionales de la salud respecto a consultas, atenciones,
intervenciones diversas • proceso evolutivo, tratamiento y recuperación.
Los datos se registran en el tiempo de forma ordenada, integrada, secuencial e
inmediata.
7.6 Formato Electrónico de Historia Clínica (FEHC):
Forma de documento digital, temporal sobre el cual se registra electrónicamente los
datos de identificación y los procesos relacionados con la atención del paciente en
forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata. Requiere de la impresión, firma
y sello del profesional responsable, para ser incluida en una Historia clínica física .
7.7 Firma Digital:
Firma electrónica que utiliza una técnica de criptografía asimétrica y que valida y
asegura la integridad del mensaje de datos a través de un código de confirmación,
así como la vinculación entre el titular de la firma digital y el mensaje de datos
7.8 Médico Tratante:
Es el médico que toma bajo su responsabilidad la atención de un paciente.
7 .9 Paciente:
Usuario que recibe una atención de salud.
7.10 Alta:
Es el egreso de un paciente después de atendida la causa que motivó la atención
en determinada Unidad Productora de Servicios (UPS) y que no es tributaria de otra
atención de salud en otra UPS por el mismo motivo en el mismo periodo de tiempo
Pág. 19
-~EsSalud
cuando se culmina el manejo o tratamiento definitivo de la causa que motivó la

atención en el CAS.
7.11 Egreso:
Es la salida del establecimiento de salud de un paciente que estuvo hospitalizado.
Pudiendo ser ésta, por alta, retiro voluntario, defunción, o traslado a otro
establecimiento.
7.12 Atención en Salud:
·~-:~-.- ... ,~.
Es toda actividad desarrollada por el personal de salud para la promoción,
• • . . ..... l prevención, recuperación y rehabilitación de la salud, que se brinda al usuario,
' r.
1 ••• familia y comunidad.
7 .13 Sistema de Referencia y Contrarreferencia:
Conjunto ordenado de procedimientos administrativos y asistenciales a través del
cual se asegura la continuidad del cuidado de la salud de un paciente asegurado en
la Red de Servicios de Salud realizado con la debida oportunidad, eficacia y
eficiencia.
7.14 Consentimiento Informado:
Es la conformidad expresa del paciente o de su representante legal cuando el
paciente está imposibilitado, con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún
otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consciente, después que el médico u
otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la
atención, incluyendo los riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos
adversos, así como los beneficios, lo cual debe ser registrado y firmado en un
documento, por el paciente o su representante legal y el profesional responsable . Se
exceptúa de consentimiento informado en caso de situación de emergencia, según
lo estipulado en la Ley General de salud, en los artículos 4° y 40°.
Pág. 20
.
~EsSalud
Seguñdad Social para todos
ANEXOS
Pág.21
~EsSalud
ANEXO 1
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DEL FOLDERS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Cartón dúplex de 350 gr.

Folder plastificado sectorizado color celeste y blanco
Fastener tipo gusano plastificado
Con logotipo ESSALUD - RED ASISTENCIAL ..... ... .... ....
Completar datos directiva anterior medidas: 31 X 24 CMT
.. ~ \
'.:·:~ffi5·..
Pág.22
-~EsSalud
CARATULA Y CONTRACARATULA DEL FOLDER
. . .·\• .
f
.
~· · "
·.·. ·'.,
Pág.23
_. .EsSalud
-Seguridad Social para todos
Pág.24
-~EsSalud
ANEX02
Red Asistencial: .................................
Centro Asistencial: ....................... ... .
SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS
FECHA
SERVICIO O
CONSULTORIO ANEXO
N° HISTORIA CLINICA /CODIGO DE UBICACIÓN APELLIDOS Y NOMBRES
.. 1 1 1 1
'3:
1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1
AUDITORIA MEDICA CJ 6. - EVALUACION MEDICA

CJ
PACIENTES HOSP ITALIZADOS
CJ 7 .- EXPEDIENTES CJ
3.- REUNION CLINICA CJ 8. - ASESORIA LEGAL CJ
4.- REGULARIZACION DE CITI CJ 9 .- SALUD OCUPACIONAL c=i
5.- INVESTIGACION CJ 10.- OTROS c=i
FIRMA Y SELLO DEL JEFE DE SERVICIO FIRMA Y SE LLO DEL SOLICITANTE
Pág.25
-~EsSalud
ANEXO 3
PROCEDIMIENTOS
ANEXO 3.1
Red Asistencial Nombre del Procedimiento: VERSION: 01
GENERACIÓN DEL FOLDER DE FECHAS:

LA HISTORIA CLÍNICA Elaboración: Setiembre 2012
Unidad de Archivo e Revisado: Diciembre 2012
Historias Clínicas Página: 1 de 2
OBJETIVO:
• Aperturar el folder de la HC por asegurado, asignándole un número de Ubicación en el
Sistema Informático vigente, para su ubicación en el archivo a fin de conservar,
almacenar y proteger el contenido de la Historia Clínica (H:C).
ALCANCE:
El procedimiento tiene aplicación en la Unidad de Archivo bajo supervisión del Jefe de la Unidad
tJ[;.. Orgánica y/o Encargado Funcional de Archivo e Historias Clínicas, y aplicación por el personal de
\'J/. la Unidad de Archivo en toda la Red Asistencial.
PASON° DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO RESPONSABLE
1 Genera código de ubicación de los pacientes nuevos en Asistente Administrativo.

el Sistema Informático vigente.
2 Imprime las hojas de afiliación de los pacientes nuevos. Asistente Administrativo
3 Asigna y registra manualmente el número de ubicación en Asistente Administrativo

el folder de acuerdo al cuaderno de control.
4 Elabora también folder de las H.C. pasiva o depuradas, Asistente Administrativo

para la consulta médica.
5 Envía las H.C. de los pacientes nuevos a la Consulta Asistente Administrativo

Médica (Adicionales)
6 En caso no tuviera cita el paciente nuevo, la H.C se envía Asistente Administrativo

al archivo para ser almacenada en su código de ubicación
asignado.
7 Fin del Procedimiento
Pág.26
-~EsSalud
Segu r idad Soci al p ara tod os
GENERACIÓN DE FOLDER DE HISTORIA CLÍNICA
Asist ente Ad minist rativo
{ INICIO ]
Genera código de ubicación

en el SGH
Imprime hojas de filiación
Envía a la Consulta
~ Médica
_/\
Asigna y registrra código de
ubicación en el Folder
Elabora Folder de historias

depuradas o pasivas
-v Se archiva en los
anaqueles de acuerdo a
,. su ubicación
~
Se archiva en los ana queles

de acuerdo a su ubicación
( FIN )
Pág. 27
-~EsSalud
Seguridad Social para t odos
ANEXO 3.2
RED ASISTENCIAL Nombre del Procedimiento : VERSION: 01
FECHAS:
UNIDAD DE ARCHIVO E ARCHIVO DE LAS HISTORIAS Elaboración: Setiembre 2012
CLINICAS Revisado: Diciembre 2012
HISTORIAS CLINICAS
Página: 1 de 2
OBJETIVOS :
e •
•
Mantener el orden de las historias clínicas en el archivo
Ubicar con facilidad las historias clínicas
• Garantizar la accesibilidad del archivo las 24 horas del día para sus diferentes requerimientos
/
(Hospitalización , Emergencia)
\
"'"S' .. • Custodiar el contenido de la historia en el código de ubicación asignado

y
ALCAN CE:
Supervisión del procedimiento por el Jefe de la Unidad Orgánica y/o Encargado Funcional de Archivo e
Historias Clínicas y ejecución por el personal de la Unidad de Archivo en toda la Red Asistencial
PASO Nº DESCRIPCION DEL PROCEDIM IENTO RESPONSABLE

1 Recibe las Historias clínicas de los Consultorios I Módulos Técnico Administrativo
de Consulta Externa
2 Clasifica las historias clínicas de acuerdo al numero de Técnico Administrativo
ubicación
~
~
~ Ge
'
"-:~ ~')/
.:..#.·~ir
ffl l.. 0
..... ~~
4
Archiva las historias clínicas en los anaqueles de acuerdo a
su código de ubicación
Garantiza el orden y la fácil ubicación de las historias en
Técnico Administrativo
Técnico Administrativo
el archivo
5 Busca los reclamos con relación a las historias clínicas no Técnico Administrativo
ubicadas en el archivo
6 Realiza el control de calidad en el archivo, asegura el Técnico Administrativo
adecuado almacenamiento cambiando los sobres
deteriorados
7 Fin del procedimiento Técnico Administrativo
Pág.28
- ~EsSalud
ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS
( INICIO )
r
l
Recibe las Historias ""'
Clinicas de los Consultorios
I Modules Consulta
Externa
'- ,)
...
"' , r
Clasifica las Historias "
Clínicas de acuerdo a su
número de ubicación
~
""
~ .
Archiva Historias Clinicas en "
anaqueles por código de
ubicación
Orden y control de calidad

en el archivo de H.Clínicas
"" ~
( FIN )
Pág. 29
~~EsSalud
ANEXO 3.3
RED ASISTENCIAL Nombre del Procedimiento : VERSION: 01
FECHAS:
UNIDAD DE ARCHIVO E RETORNO DE HISTORIAS CLINICAS Elaboración: Setiembre 2012
HISTORIAS CLINICAS A TRAVES DEL SISTEMA DE Revisado: Diciembre 2012
GESTION HOSPITALARIA Página: 1 de 2
OBJETIVOS:
Prevenir perdidas controlando el retorno completo de las historias entregadas a los servicios
usuarios descargando en el sistema de Gestión Hospitalaria
ALCANCE:
\ ·
' ·.F=-:;>
.
Supervisión del procedimiento por el jefe de la Unidad Orgánica y/o encargado Funcional de
archivo e Historias clínicas y ejecución por el personal de la Unidad de Archivo en toda la Red
Asistencial
PASO Nº DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO RESPONSABLE
Recibe los reportes de citados de la consulta externa , Digitado Asistencial

1 verificados manualmente por el mensajero
Retorna los registros de la historia clínica y verifica

2 inmediatamente con el listado de reportes de pacientes Digitador Asistencial
o
'%·'i-~\
'
~
~
citados
····-~
EZ L ~
Proceden a archivar el reporte de citados o el parte de
'.;;Y
\
3 citados por módulos de atención y por fechas Digitador Asistencial
Informe a la Jefatura las historias que no retornaron

4 adjuntando cargo de las HC no retornadas Digitador Asistencial
Coloca manualmente las partes de pacientes citados en Digitador Asistencial

5 los estantes
6 Fin del procedimiento
Pág. 30
-~EsSalud
Seguridad Socíal para todos
RETORNO DE HISTORIAS CLÍNICAS A TRAVÉS DEL SISTEMA INFORMÁTICO
INICIO
Recibe los reportes de

citados de Consulta
Externa
Retoma los registros de

Historia Clínica y verifica con Remite a jefatura la
· fii
.{
el listado de reportes de
pacientes citados ---11>1
relación de Historias
que no retomaron
de Consulta
Externa
Archiva los reportes I

parte de citados de C.E
por servicios y fechas
NO
Coloca los partes

de citados de C.E
en estantes
FIN
Pág. 31
-~EsSalud
ANEXO 3.4
VERSION: 01
RED ASISTENCIAL Nombre del Procedimiento :
PRESTAMO DE HISTORIAS FECHAS:
Elaboración: Setiembre 2012
UNIDAD DE ARCHIVO E CLINICAS
Revisado: Diciembre 2012
HISTORIAS CLINICAS Página: 1 de 2
OBJETIVOS:
• Remitir dentro de los plazos establecidos las solicitudes de historias clínicas para
auditoria , investigación , Junta Médica , etc. a las diferentes Jefaturas u otros órganos
del CAS.
• Llevar el control de dichas historias prestadas a través del sistema de Gestión
informático vigente (SGH/SGSS) y/o Registro manual
ALCANCE:
Supervisión del procedimiento por el Jefe de la Unidad Orgánica y/o Encargado Funcional de
Archivo e Historias Clínicas y Ejecución por el personal de la Unidad de Archivo en toda la Red
Asistencial .
PASO Nº DESCRIPCION DEL RPOCEDIMIENTO RESPONSABLE
1 Recibe las solicitudes presentadas en la Unidad de Técnico

archivo por las distintas Jefaturas Medicas Administrativo
2 Procede a sacar las historias del archivo para el préstamo Técnico

respectivo Administrativo
3 Registra las solicitudes por servicio en el sistema Gestión Técnico

Hospitalaria. Administrativo
4 Entrega las solicitudes con las historias clínicas ubicadas a Técnico

las secretarias y/o técnicos de enfermería de las diferentes Administrativo
Jefaturas
5 Recibe las H.C. devueltas de las diferentes Jefaturas las Técnico

verifica y firma el cargo de retorno al archivo Administrativo
6 Retorna en el Sistema informático vigente las HC Técnico

devueltas de los diferentes servicios Administrativo
Pág.32
~~EsSalud
PRESTAMO DE HISTORIAS CLÍNICAS
INICIO
Recibe solicitud de Procede a retirar las Historias

préstamo de Historias Clínicas del Archivo
Clínicas
Registra la solicitud en el
\
Sistema Informático
·1f¿
Entrega las Historias
Clínicas solicitadas
Recibe las Historias

devueltas y descarga en
el Sistema informático
[ FIN
l
Pág. 33
_.~EsSalud
ANEXO 3.5
VERSION: 01
RED ASISTENCIAL Nombre del Procedimiento :
DEPURACION DE HISTORIAS FECHAS:
Elaboración: Setiembre 2012
UNIDAD DE ARCHIVO E CLINICAS
Revisado: Diciembre 2012
HISTORIAS CLINICAS Página: 1 de 2
OBJETIVOS:
• Retirar las historias clínicas pasivas del archivo activo de acuerdo a las normativas y
directivas vigentes
• Mantener el archivo de historia clínica de forma ordenada con espacios físicos

adecuados , para realizar el trabajo diario
ALCANCE:
Supervisión del procedimiento por el Jefe de la Unidad Orgánica y/o Encargado Funcional de
Archivo e Historias Clínicas y Ejecución por el personal de la Unidad de Archivo en toda la Red
,./~·· . Asistencial
V PASO Nº DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO RESPONSABLE
1 Revisa las Historias Clínicas (H .C) y verifica la ultima Técnico

atención dentro de los últimos 05 años en el CAS Administrativo
2 Procede a retirar la Historia Clínica cuya última atención Técnico

fue hace 05 años Administrativo
3 Registra en el sistema de Gestión informático vigente la Técnico

condición de historia pasiva Administrativo
4 Embalan y apilan en cajas las historias clínicas depuradas Técnico

por lotes Administrativo
5 Envía las historias clínicas a los almacenes designadas por Técnico

la Red Asistencial o nivel central Administrativo
Pág.34
-~EsSalud
DEPURACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS
INICIO
Revisa y verifica la
última atención
Apila las HC y las

coloca en caja por
lotes
SI
Procede a retirar la H.C
cuya última atención fue Envía las cajas por lotes
hace 05 años al Archivo Pasivo
Ingresa al SGH/SGSS y
realiza control de calidad FIN
Pág.3 5
.~EsSalud
ANEXO 4
FORMATOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA
FORMATOS CONSULTA EMERGENCIA HOSPITALIZACION

EXTERNA
Filiación* X X X
Historia Clínica Consulta Externa X
Evolución médica
Exámenes Auxiliares X X X
Evolución Medica X X
e Tratamiento
Ficha Odontológica
Gráfica de Funciones Vitales
X
X
X
X
X
X
lnterconsulta X X
Formato de Orden de X X
Intervención Quirúrgica
"''t.~~"tli~~
~ ~~~ .. ~-- ~ nforme de Alta
1
Anotaciones de Enfermería
X
X
X
X
:~ Control de Administración de X X
Medicamentos
Historia Clínica de X
Hospitalización
Historia de Emergencia X
Consentimiento Informado X X
Lista de Cirugía Segura X X
Formato de Informe Operatorio X X
Formato de Exoneración de X X
CJ)
Responsabilidad por Retiro
Voluntario
Epicrisis X
~~r..:..! ,.,# Informe de Defunción
Balance Hídrico X
Hoja de Anestesia X
Hoja de Recuperación X
* Sistema Informático Vigente
Pág. 36
.~EsSalud
FORMATO DE CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLINICA DE CONSULTA EXTERNA

FECHA:
HORA:
ANAMNESIS:
MOTIVO DE CONSULTA
SIGNOS Y SINTOMAS TRATAMIENTO ANTERIOR
EXAMEN FISICO
DIAGNOSTICO: C I E10
PROXIMA CITA
Apellidos y Nombres:
FIRMA Y SELLO CMP
Nº de HC:
Pág.37
.~EsSalud
EVOLUCION MÉDICA
S. Subjetivo: Síntomas O: Objetivo: Signos, Observaciones. Ej. Melena A.: Apreciación: Curso Evolutivo: Dx. Inicial P: Plan; Dx., Rp.,
Educacional
FECHA HORA ANOTACIONES
-
\\.f-~ICC>I,.,
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APELLIDOS Y
NOMBRES
SERVICIO 1 NºCAMA 1
Nº HIST. CLIN. 1
Pág.38
-. -
~~EsSalud
EXAMENES AUXILIARES
PEGAR
APELLIDOS Y NOMBRES
Nº HIST. CLIN. 1
Pág. 39
:~EsSalud
TRATAMIENTO
FECHA FECHAS
INCIO HORA INDICACIONES TERMINO FIRMA
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APELLIDOS Y NOMBRES
Nº HIST. CLIN. 1
Pág.40
.~EsSalud
ANEXO 1 FICHA OOONTO - ESTOMATOLOGICA

CENTRO ASISTENCIAL: (CONSULTA INICIAL)
A.FILIACIÓN
APELLIDO PATERNO- APELLIDO MATERNO- NOMBRES- 1 Nº H.c .- N"AUTOGENERADO- F.NACIMIENTO

1
EDAD/SEXO- IOCUPA CION EST.CIVlL DNI RAZA G.INSRUCCION FECHA-LUGAR DE NACIMIENTO TIPO DE SEGURO
1
DOMICILIO ACTUAL TELEFONO.. PROCED. GS/RW 1 RELIGION FECHA Y HORA ATENCIOH- ACTO MEDICO-
1
B. ANTECEDENTES**
FISIOLOGICOS:
INMUHOLOGICOS:
PATOLOGICOS:
FAMILIARES:
EPIOEMIOLOGICOS:
OCUPACIONALES:
c.-EXAMEN CLINIGO**
MOTIVO DE LA ATENCION:
EXAMEN CLINICO ESTOMATOLÓGICO:
FUNCIONES VITALES: T• P: PA: FR:
EXAMEN EXTRAORAL:
EXAMEN INTRAORAL:
DIAGNOSTICO COKTROI.
~ 1
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1
1
1 1
1
1
1 1 1
1 1
º.,..._,.,._
..
D AYUDA AL DIAGNÓSTICO/PROCEDIMIENTO
SOLICITUO DE EXÁMENES DE LABORATORIO: 1
SOLICITUO DE INTERCONSULTAS/PROCEDIMIENTOS
SOLICITUD DE RAOIOGRAFIAS
1
E.- DIAGNÓSTICO CIE 10: 1
F.- TRATAMIENTO
PLAN DE TRATAMIENTO - CANTIDAD PRIORIDAD INDICE DE PLACA BACTERIANA 11.P.B.I -
<ó- 1 1 >1<2 1 >2
OOTURACIONES I'"-""'"")
EXODONCIAS EXPERIENCIA DE CARIES fE.C.I
PROFILAXISIOESTllRTRIWE (~) OA2SI P.O.CARIAD. 1 2 A 6 SUPERF.OCLUSALES CARIADAS 1 >6 SUP.OCLU.CAR
CIRUGIAS FRE UENCIA DE CONSUMOS DE CARBOHIDRATOS {F .C.CH\
FLUORIZACION < JV/DIA 1 4 VECES/DIA 1 •4 VECES/DIA
SEU.ANTES RIESGO ESTOMATOLOGICO fR.E.I
BAJO MEDIO 1 ALTO
DETECCION y EUMINACION DE P .B
Otros:
Indice de CPOD·ceod-
e
• Grupo sangutneo
- Soto se utilizar• en Conautta Externa
p
o •o
-Atención Primaria D d
Total Total FIRMA Y SELLO DEL CIRUJANO DENTISTA
Para hospltalluci6n y Emergencia deberi eona1derar toda la HHCC
Pág. 41
-.~EsSalud
TRATAMIENTOS REALIZADOS
TRATAMIENTO:
FECHA HORA. ACTO MEDICO:
MOTIVO DE LA CONSULTA/EVOLUCIÓN
DIAGNOSTICO: 1
CIE 10. 1
MEDICACIÓN:.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: DOSIS: FRECUENCIA: VIA DE AOMINISTRACIÓ~
SELLO y FIRMA DE e.o TRATANTE
TRATAMIENTO ·
FECHA: HORA: ACTO MEDICO
DIAGNOSTICO: 1
CIE 10. 1
MEDICACIÓN:.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO. DOSIS: FRECUENCIA. VIA DE AOMINISTRACIÓ~
SELLO y FIRMA DE e.o. TRATANTE
TRATAMIENTO·
FECHA. HORA: ACTO MEDICO:
DIAGNOSTICO· 1
CIE 10 1
MEDICACIÓN:.
NOllBRE DEL MEDICAMENTO: DOSIS: FRECUENCIA. VIA DE AOMINISTRAC IÓ~
SELLO Y FIRMA DE CD. TRATANTE
TRATAMIENTO.
FECHA. HORA: ACTO MEDICO:
DIAGNOSTICO 1
CIE 10 1
MEDICACIÓN:.
NOMBRE DEL MEDICAMENTO: DOSIS FRECUENCIA: VIA DE ADMINISTRACIÓ~
SELLO Y FIRMA DE CD TRATANTE
TRATAMIENTO·
FECHA. HORA· ACTO MEDICO·
DIAGNOSTICO. 1
CIE 10 1
MEDICACIÓN:.
NOl/BRE DEL MEDICAMENTO: DOSIS. FRECUENCIA· VIA DE AOMINISTRACIÓ~
SELLO y FIRMA DE e.o. TRATANTE
Pág.42
~EsSalud
GRAFICA DE FUNCIONES VITALES

A~O :
FECHA
ESTANCIA
POST.OP. PARTO
TRANSFUSION
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
'°-9.
ºe~Ó/lf?,
~~"'l"o
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A
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A 37 ' e
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l ·o;·tit PE..i:_·i)
~... G~1 ente ~!'
36 ' e
- - ~~~:.:Y M
PULSO N
M
P. ARTERIAL N
M
RESPIRACION N
ORINA
DEPOSICIONES
VOMITOS
PESO
Apellidos y Nombres : ...........................................................................
Servido : ............................................................ N' Cama ..................

N' de Historia CUnica:
Pág.43
.~EsSalud
INTERCONSULTA
Nº de Registro _ _ _ _ _ __
FECHA Y HORA: - - - - - -
Asegurado Nº _ _ _ _ _ _ _ __
NOMBRE_ _ _ _ _ _ _SERVICIO_ _ _ _ _CAMA_ _ _ _ _DOCTOR_ _ _ _ _ _ __
DIRIGIDO AL SERVICIO DE : ---------------------------~
SIRVASE INFORMAR SOBRE:

--------------------------~
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO TRATANTE
INFORME
(~~'.' JNOSTICO
~~EZ 1)
"'Or l
~;. ,.~COMENOACIONES : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
FIRMA, SELLO Y CMP o COP.
Pág.44
-.~EsSalud
$eguridad Social par a todos
ORDEN DE INTERVENCION QUIRURGICA
Para el dia: ahora: _ _ __

Servicio: Nº cama: _ _ _
Apellidos y Nombres: Edad_ _ _ _ _ _ __
Documento Tipo: _ _ _ _ _ CI _ _ _ _ _ _ N° HC - - - -- - - - - - - - - - - - -- -
Diagnóstico: - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Procedimiento quirúrgico
Tipo de Anestesia
Tiempo que ocupará la sala de operación
Cirujano Principal
Cirujano yudante
Firma y Sello FIRMA Y SELLO

Jefe de Servicio CMPo COP
Fecha y hora de solicitud
para la intervención, después de esta hora no será recibida.
Pág. 45
,~EsSalud
INFORME DE ALTA
El Jefe del Servicio de ... .. ........................... ......................... .. ... ........ .......... .......... ..... .del Hospital
.. ................................ .................. ...... ......... ................ .......... ........... .informe que el (la) paciente.
.. ... .. . ..... ... . .. ... . ..... . ...... ... ... ... .. . ... ... .. ... .... ....... .. ........ .... ........ .......... .... ... ingresó al Servicio el día
........... ...... .. ......... .... ..... ........con el diagnóstico de ....... ................ .... ....... ....... ...... .... .. .... ..... ... .
Durante su hospitalización:
Evolucionó ....... ......................................................................... .............................................. .
Se realizaron los siguientes estudios complementarios: ..... .. ....... ... ..... .... ... ...... ..................... ............ .
..... ... ... .. ... . .. .... ... ... .. ..... .. ... . . ... . .. ...... . ...... ... .. ... ... . .. . .. ... . .. .......... ..... .... ........ Procedimientos
Especiales:........ ............... .... ..................................... ......... ................... ...........
1ntervenciones Quirúrgicas ........... ....... .... .... ... ..... ........ .... ..... ... ..... ..... ......... ...... ..... ..... ............... .
Tratamiento Farmacológico y otras terapias complementarias: .. ................. .. ... .. .... .. ........... ................
Diagnóstico al Alta: ................................................... ... .. ..... ............ ......................................... .
Transferencia a Consulta Externa para los Servicios de: ........ ......... ............. ........ .. .. ... ...... ..... ... .... .
Próxima cita para el día: ..... ...... ...................... .... ........... Consultorio Nro .. .. ..... .... ...... ................... ...
Indicaciones Terapéuticas:
Medicamento Presentación Dosis Horas Días
Dieta ................... .............. ... .................. .. ............................ ........ ......... ..... .......... ................... .
Actividades Restringidas ....... ......... .... ............. ............ ........................ .......... ............................. .
El personal y la jefatura de este servicio agradecerá el habernos permitido atenderle y las sugerencias y opiniones que se sirva
formular en la encuesta proporcionada.
Atentamente,
Firma y sello del Medico Tratante
Pág.46
.~EsSalud
Segu ridad Socia l para todos
Nombre: _ _ __ _ _-==.-----------~
Edad: Sexo: M Ll F D
Cama Nº: - - - - - Estado Civil: S De D VD D Cl
Grado de Instrucción:
NOTA DE INGRESO
Grupo: Rh :
FECHA TIEMPO
1 1 1
DIA 1 MES 1 AÑO HORA 1 MINUTOS
1 Tipo de Padecimiento 1 Traumático D Médico ICl Qu irúrgico D Traumático Quirúrgico LI 1
SIGNOS VITALES.
TEMPERATURA º C PRESION ARTERIAL mmhg FRECUENCIA RESPIRATORIA X' NEUROLOGICO GLASGOW DOLOR
SI DNoD
RESUMEN DE INTERROGATORIO, EXPLORACIÓN FÍSICA Y ESTADO MENTAL
RESULTADOS DE EXAMEN ES DE AYUDA DIAGNÓSTICA
DIAGNOSTICOS
PLAN
TRATAMIENTO
PRONÓSTICO: FAVORABLE 0 ESTACIONARIO 0 RESERVADO[]
FIRMA Y SELLO CMP
Pág.47
.~EsSalud
Nombre:
Edad:
-------=.------==----~
Sexo: M [ j F LJ
Estado Civil: S De D V CI OD
NOTA DE EGRESO Cama Nº: - - - - -
G ru po: Rh :
FECHA INGRESO TIEMPO
1 1 1
OIA 1 MES 1 AÑO HORA 1 M INUTOS
FECHA EGRESO TIEMPO Tipo de Quirúrgico

padecimiento
1 1 1
DIA 1 MES 1 AÑO HORA 1 MINUTOS
SIGNOS VITALES.
TEMPERATURA ºC PRESION ARTERIAL mmhg FRECUENCIA RESPIRATORIA X' NEUROLOGICO GLASGOW DOLOR
SI lLJ NOD
MOTIVO DEL EGRESO
DIAGNOSTICOS FINALES
RESUMEN DE LA EVOLUCION Y MANEJO
TRATAMIENTO SUGERIDO
ACCIONES TERAPEUTICAS Y/O PROCEDIMIENTOS PENDIENTES
PRONÓSTICO: FAVORABLE D ESTACIONARIO D RESERVADO ILl
FIRMA Y SELLO CMP
Pág.48
~EsSalud
ANOTACIONES DE ENFERMERIA
BALANCE
FECHA HORA ANOTACIONES
INGRESO EGRESO
CAS ....... ......... ..... ....... ............ .... .... ................... ... ....... ... ........ ....... ........... ........ ..... .... .. .. ... ... .
Servicio......... ............... .... ..... ........... ..... ...... ...... .... ........ ... ......................... Nº H.C .... ............... . .
APELLIDOS Y NOMBRES ........... ........................ ........... ......... .. ............. ............. ....... ....... ·. · · · · · ..
Pág. 49
- .-
-.~EsSalud
HOJA DE CONTROL DE ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS
~o
Días de medicación
Tratamiento Horario•
----------
---------
---------
----------
---------
---------
----------
---------
---------
---------
,~
---------
---------
b PARA PROCEDIMIENTOS E INTERCONSULTAS
··· 1 LABORATORIO
15....¡)
IMAGENOLOGIA
INTERCONSULTAS
SE CUMPLIO DIAGNOSTICO DE INGRESO

':.;;. NO SE CUMPLIO
SERVICIO Nro. CAMA
Apellido M;nemo Nombre5
looc. De Identidad tipo:................................................... ...........................

Nro. H.CI.
Pág. 50
-~EsSalud
HISTORIA CLINICA DE EMERGENCIA
Fecha ___}___}_ Tópico

Hora N" Hist. Clínica
Nombre Acto Médico
DNI n po Usuario
Autogenerado Hospit al de p rocedencia
Edad Servicio de procedencia
Sexo Adscrito a : - -- - -
Domicilio Reingreso: _ _ _ _ _
Razón Social
Documento de Acreditación
Persona Responsable: Documento de Identidad:

Dirección: Telefono:
Tipo de atención Accidentes: Prioridad:
Emegencia CJ Urgencia Común O Trabajo O Por tercero D

Antecedentes Patológicos: Medie. Habitual :
Hipercol 1~ ~ ~ QKJ 1 Hepatitis Tabaco 11 Alcohol ~! otros:

Alergias
Estado Basal:
PA: FR: Pulso: r:
Sintomas principales
T.E. Inicio: Brusco: LJ Insidioso:
Relato:
Examen Clínico: Apreciacíon General

Abdomen: 0CD
Cabeza: CEJ m Ap. Genitourinario 0CD
Cuello: CEJm Locomotor 0CD
Ap. Respirat.: CEJm Sistema Nervioso 0CD
Ap.CV. 0m
Diagnósticos Presuntivos: Examenes Solicitados:
1 11 I Hem l~ ~ ~ f Urea l ~
I TGO j~ @!!] 13 1 AGA I
~
2 11 l8ed., 1 Grup. 1
G ~ l ~t l
uoo B
~ sangl ~ l0tros
j T.
Radiografía:
3 11
(Ei] jTAC 1 !Eco 1 l0tros:
Pág. 51
~EsSalud
Terapeutica (Fármaco, Dósis, Presentación, Vla de Administración)
lnterconsulta
CMP Firma y Sello

Médico
Transferencia Interna
Medicina D Fecha y M Traumatología D Fecha y Hora
Gín-Obst. D 1 Shock Trauma D Fecha y Hora
Clrujfa D 1 Sala de Obser. D Fecha y Hora
Observación urgencias (Tópicos)

Hora: D
Fecha: 1
Diagnostico 1
Diagnostico 1
Shock Trauma Procedimientos

especiales
Hora: D 1
Fecha: Diagnostico 1
Diagnostico 1
Observación Emergencia
Hora: D
Fecha: Diagnostico 1
Diagnostico 1
Alta Piso Hosp. Cons. Externa D Hospitalaización:

Sala de Operaciones Mortuorio Fuga D Servicio
Transf. Clfnica Transf. Clinica Trans. Clin. D Undiad
Contratada EsSalud Partic. D Cama
MAR Retiro Voluntario Trans. PADOMI D
UVI Trans. MINSA D
Unid. Dolor toraxlco
Pág. 52
-~EsSalud
Nombre:
Edad: Sexo: M LJ F Ll
UCI: l[j UCIN: [ j Estado Civil: S Oc D vCl nCJ
HISTORIA CLINICA S.S. Nº: Lugar de Nacimiento
Cuidados Críticos Lugar de Residencia:
CamaNº:
FECHA INTERROGATORIO Religión: Grupo: Rh:
1 1
DIA 1 MES 1 AÑO DIRECTO [ j INDIRECTOILJ
1 Tipo de padecimiento 1 Traumático ID Médico O Quirúrgico D Traumático Quirúrgico D

ANTECEDENTES FAMILIARES
DIABETES MELLITUS HJPERTENSION ARTERIAL CARDIOPATIAS 0
AUTOINMUNES OTROS:
ANTECEDENTES PERSONALES
MALFORMACIONES D EPILEPSIA: u CARDlOPATIAS D
DIABETES MELLITUS LI HIPERTENSION ARTERIAL U ASMA U
ALERGIASD AUTOINMUNES 0 TRANSFUSIONES: IU
NEUMOPATIAS LJ INFECCIONES: D FIEBRE REUMATICA: D
HOSPITALlZACION: LJ OUIRURGICOS: U TRAUMATICOS: D
OTROS:
Especificar tratamiento actual
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

HIGIENE HACINAMIENTO ZONOSIS CLAUSTROFOBIA '
ADECUADA 0
TABAQUISMO INGESTA DE ALCOl:IOL TOXlCOMANIAS ¿Cuál? OTRAS
Tiempo: Tiempo y cantidad: SI DNolD
Nº ci arrillos:
ANTECEDENTES GIN ECO OBSTETRICOS
MENARCA RITMO l SEXUAL
INIClO DE VIDA FECHA ULTIMA
M ENSTRUACION
CONTROL PRENATAL:
SI DNOD
GESTA: SI D NO PLANIFICACION FAMILIAR SI D NO ENFERMEDAD DEL CLIMATERIO
oPARTOS: o EMBARAZO SI 0 NO SI DNoD
RITMOID LOCAL D DlU D D INICIO:
ABORTOS: HORMONAL O
CESAREAS:
QUIRURGICOD
OBITOS:
INTERROGATORIO SINTOMAS)
ESTA DO ACTUAL
EXPLORACION FlSICA
APARATO DIGESTIVO:
APARATO RESPIRATORIO:
Pág. 53
-~~EsSalud
APARATO CARDIOVASCULAR :
SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:
APARATO GENITOURINARIO:
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
SISTEMA TEGUMENTARIO:
ORGANO DE LOS SENTIDOS:
SISTEMA LINFATJCO:
AYUDA DIAGNOSTICA A SU INGRESO AL SERVICIO

Radiografía D
Electrocardiograma ID
Tomografía []
Resonancia o
Laboratorio []
Gases Arteriales ICJ
PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS PREVIOS A SU INGRESO AL SERVICIO
,~ CIRUGÍA MAYOR: SI [] NOCI: Cráneo D Tórax D AbdomenD Pelvis D Extremidades ID
.,.h D
Electiva D Urgencia Reporte Operatorio SI D NOD
•••• t"
s$ ~ ACCESOS VASCULARES: PERIFERICO O PERIFERJCO CENTRAL: derecho D izquierdoD
;::9
~--
SUBCLAVIO derecho O izauierdoD YUGULAR derecho[] izauierdoD ARTERIAL derecho D izquierdolD
Comolicaciones ID OTROS O
SONDAS: TORAX derecho D izquierdoD OTROSD 1
COMPLICACIONES
VlA AEREA: INTUBACIÓN SI 0 NOD:I Orotraqueal D Nasotraqueal 0 VIA AEREA DIFICIL SI D NOD
Tra<1ueatD D Clasificación:
1
OTROS PROCEDIMIENTOS: SI [] NOD

DIAGNOSTJCOS PRESUNTIVOS INICIALES
e 1.
2.
g~
3.
ª' .._ '9-,.~;>!!
4.
5.
~;}
. PRONOSTICO
APACHE ESCALA DE TRAUMA OTROS: SOFA D OTRO U
Puntos: Mortalidad: Sobrevida:
Puntos Mortalidad Puntos Sobrevida
º/o º/o
TISS: PROBABLE DIAS DE OTROS:
Puntos: Índice Enfermera ESTANCIA
ANALISIS Y PLAN
Sello - Firma Sello - Firma

\1f.dko Rttidt:nte: MMK.o de Coardla
Pág. 54
- .-
-~EsSalud
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CIRUGIA U OTROS

PROCEDIMIENTOS MÉDICOS
RED _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ CAS _ _ _ _ _ _ __ __ __ _ _ _ _ __
Yo, =---...,.---..,.--~------------- identificado(a) con DNl/Pasaporte/ Carné de las FFAA/Camé

de Extranjería N° , en mi condición de paciente (Padre, Madre, Representante Legal del (de la)
paciente)_ _ _ _ __ _ _ __ _ __ _
con Historia Clinica Nº , autorizo al (los) médico(s):
Dr.(a) _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
y Dr.(a) a practicar el procedimiento médico quirúrgico siguiente:
1. Sobre la naturaleza, el propósito, los riesgos ó consecuencias potenciales razonablemente previsibles del
procedimiento médico-quirúrgico propuesto y otros que, excepcionalmente puedan presentarse y estén
relacionados al procedimiento.
2. También se me ha explicado de las ventajas y beneficios razonablemente previsibles que voy a obtener,
respecto al tratamiento de mi enfermedad y de las posibles consecuencias de no recibir ningún tratamiento.
3. También Yo entiendo que, en adición a los riesgos particulares de este procedimiento médico-quirúrgico, hay
riesgos Inherentes a mi persona por someterme a cualquier procedimiento médico-quirúrgico como: arresto
cardiaco, daño cerebral o nervioso, problemas respiratorios, problemas de arterias y venas, reacción adversa a
drogas y/o medicamentos, dolor e incomodidad: ó imprevistos de otra naturaleza.
4. También he realizado las preguntas que considere necesarias, todas las cuales ha sido absueltas y con
respuestas que considero suficientes y aceptables.
5. También entiendo que durante el curso del presente procedimiento médico-quirúrgico, pueden concurrir
condiciones inesperadas y que a juicio del (de los) médico(s), debería realizarse una extensión o modificación al
procedimiento inicialmente programado ó diferente al arriba recomendado. En mérito a ello, autorizo a no
retardar o detener el(los) procedimiento(s) complementaria(s) para obtener un nuevo consentimiento adicional.
6. Finalmente autorizo que durante el procedimiento al cual soy sometido(a), según sea el caso, se puedan utilizar
técnicas e instrumentos que garanticen evidencia científica y pedagógica; porque también entiendo que tos
Hospitales de EsSalud como éste, según nivel de atención, son Instituciones Docentes que trabajan cori personal
de salud en formación, capacitación y entrenamiento.
En forma voluntaria y en pleno uso de mis facultades mentales, físicas y de mi entendimiento, libre de coerción o
alguna otra influencia indebida y habiendo sido debidamente informado sobre el procedimiento médico-quirúrgico a
que seré(á) sometido(a) mi representado (a): he procedido a suscribir de pui3o y letra las seis (06) declaraciones
arriba descritas, por lo que firmo el presente Consentimiento informado.
Fecha: día , mes: - -- - -- - - - - · año: ___ , Hora:_ _ _ AM/PM.
Firma del Paciente/Padre/Madre/Representante Legal con DNl/Pasaporte/Camé

FFAA/Carné de Extranjería Nº _ __ _ _ _ _ _ _ _; que autoriza el procedimiento médico-quirúrgico:
Observaciones: _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ ~
Pág. 55
.-
~EsSalud
INFORME REPORTE OPERATORIO

Red Asistencial: - -- -- - - - - - - Hospital: - - - -- - - - - - - - - - - - - - -
Nombres y ¡pellitos...
: _ __ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ Edad : _ _ __
Sexo M LJ Tipo Asegurado
Autogenerado Nº HHCC
Servicio: _ _ _ __ Nº Cama: Procedencia
Tipo de Anestesia Ímpl eada

Fecha d/m/a 1 O O
INTERVENCIÓN
Hora de Inicio .... .... ... . .. .. .... ... ... .. .... . Hora de Término ........... ..... . .... . ... .. .
Tiempo Operatorio
Operación Programada
Operación Efectuada
Diagnóstico Pre Operatorio CIEX
Diagnóstico Post Operatorio 1) CIEX
Diagnóstico Post Operatorio 2) CIEX
Descripción de la Técnica o Procedimiento utilizado:
Hallazgos Operatorios
Complicaciones durante la Intervención Quirúrgica:
CIRUJANO:
1 er Ayudante
2do Ayudante
Residente Interno
Anestesiologo
Enfermera Instrumentista
Circulantes
Estado y Destino del Paciente al salir del Quirófano
Extracción de material en la intervención: SI D NO D

Examen Anatomopatológico
Examen Bacteriológico
SI
SI
D
D
NO
NO B
Médico
CMP RNE
Nombres y apellidos, firma, sello y colegiatura del médico que reallza el Informe.
Pág. 56
. ,.
.:AáEssalud
EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD POR

RETIRO VOLUNTARIA
CENTRO ASISTENCIAL ...................................................... ... ......................... ....................................... ...... .

NOMBRE DEL PAC IENTE ................ ............................ ... ....................... ......................................................
SERVICIO ................. .............................................................. ............ Nº DE CAMA .................................. .
Yo,
------------------------------~
Apellido paterno Apellido materno Nombres
Identificado con DNI - - - - - - - -, solicito el RETIRO voluntario.

De mi Hijo ( ) Cónyuge ( ) Familiar ( ) Otros ( )
Fecha : - - -
/ - /- -
Firma del Paciente Firma y CMP/COP del Médico que

Familiar Responsable o autoriza al Alta
Representante Legal
Pág. 57
.~EsSalud
EPICRISIS
INGRESO DE PACIENTE EGRESO DE PACIENTE

FECHA -r-1 --rl--,
1.----1 -1 HORA
FECHA
1
~1-~1-~-~ HORA
DIAGNOSTICO DE INGRESO
1 CIE 10
2 CIE 10
DIAGNOSTICO DE A LTA
1 CIE 10
2 CIE 10
AN TECEDEN TES
1. :.: .· :·: : . .::· :· : :::: :::.:::. :::: ::: : : : :: . . . ::. :: .:... : ·:: :
HISTORI A M EDICA ACTUA L (Síntomas, Signos o Problemas Prin cipales)
: : :
1 . ... . . . . . . . . . .. .... . ... .... . ..
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1
TRATAMIENTO
1 · ·: ::: :::: :· ::: :.: : : .:.: : :. :· :.: ·· ..:.: :: : :.: :. : · : ··• :: :.::. ··:··•· ·::: : : ..... : · · I
INDI CACIONES DE ALTA
1 ••• ·••• •• • • •••• • •• • m•• uum uu uu Fá'~"º uumm ummuuulmU~d•d•.· l·• •V/~•1 m ~'º ~"'.. 1
--- ----- -- ---- ---- ----- ---- -- -- -- --- ------ -- ---- - ---------.. ----- ---- ---.. . -- - ------- ------ ------- -- ----- ------ --.. ------- -------
AT Descan so Medico Próxima Cita

'---------~
TRANSFERENCIA
SERVICIO ' - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ' Nro. CAMA ._I_ _ __ _ .
Apellido P aterno Apellido Materno Nombres
FIRMA Y SELLO DEL MEDICO

N ro HC
Después del Diagnostico (EP) si se trata de Enfermedad Profesional y (AT) si fue Accidente de Trabajo
Pág. 58
-~EsSalud
INFORME DEFUNCION
1. Apellidos y Nombres (s): .................... ..... .. .... .... ..... .. ........... ... ..... .... .. ...... ... .. .
2. Edad : .............(años/ meses/días/horas) Sexo: M ( ) f ( ) Nº DNI ........... .... ... .. .
3. Fecha de Defunción: .... _... ./.. .... .. ./ ............... .
4. Nº de certificado de Defunción: .............................. .
5. Servicio donde falleció: .. .. . . .. . . . . . . .. . . . . . .. . . . .. .. . . ... Piso: ...... .. ........ .
6. CAUSAS DE MUERTE: Se debe llenar en forma obligatoria y con letra legible, et código
CIE 10:
CAUSA DE MUERTE CIE 10
Causa final
Causa intermedia
Causa intermedia
Causa básica
7. Muerte relacionado a:
Accidente de tránsito ( ) Accidente de trabajo ( ), Embarazo ( ), Parto ( ), Puerperio ( ), Suicidio( ),
homicidio ( ), Otros: ......... .. .................... ..
8. Muerte constatada ( ) Atendida( ) por:
Nombre del Medico: .............. .. ....... ....... .... ..... ............ ............ ... CMP ..... ... ... .... ..
9. Ordena Necropsia
Clínica ( ) Legal ( ) No Necropsia ( )
10. Certificado de de defunción firmado por Dr ............. ........ .... ............ CMP: ............... ..
11. Conducido a la morgue por: .... ....... .. ..... ..... ... ....... .............. Firma PNP ............... . ..
CONSTANCIA DE RECEPCION DEL CADAVER .. ......... ... ................. .. ....... .
Recibí del Mortuorio del hospital el cadáver identificado .

Nombre del familiar responsable .... ...... ........................................ ...... .... ..... ........ . .
DNI de fam iliar ..... .. .. .... .......... ........ .. ....Dirección: .... ..... .. ........... ........ .............. ..
Teléfono: ........ .. ...... ..... ............ .. .
FIRMA
Pág. 59
-~EsSalud
Segundad Social para todos
FORMATO BALANCE HIDRICO

Red Asistencial - - - - -- -- -- Hospital - - - - - - - - - - - - - - - - -
Sel'Vlcoo: - -- - - - - - - - - - - - - - - N" Cama. - - - - - -- - -
Nombres y Apellidos - -- - -- - - - - -- - - - - Edad: _ _ __ Fecha: _ _ _ __
N" de Seguro· - - - - - - - - - Post Operado: _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __
z
S e~o M c::J F c::=:J Peso: Diagnóstico·
BP BP
INGRESOS INGRESOS EGRESOS EGRESOS
SOL SOL vo OTROS ORINA DE POS PI DRENES APOSITOS

RA EV 1 EV 2
~
v.
1:00
h
BH
TOTAL
~
v.
00
v.
o
BH
TOTAL
v. o
h o
BH
h
TOTAL
v.
o
h o
BH
h
TOTAL
Pág. 60
-~EsSalud
HOJA DE ANESTESIA
Red Asistencial: _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ Hospita l : - - - - - - - - - - - - - - - - - -

yl
Nombres Apjllidos: =~--------------- Edad: _ __
Sexo M F D
Tipo Asegurado
-------
Autogenerado Nº HHCC _ _ _ __
Servicio: _ _ _ __ Especialidad NºCama: - - - - - -
Diagnóstico Pre Operatorio CIEX
Diagnóstico Post Operatorio CIEX
Operación Programada
Medicación Pre anestésica utilizada
Resumen de la Valorización pre operatoria
Hora de Inicio de Anestesia Término de Anestesia

Tipos de Anestesia:
General D lnhalatoria [::J Endovenosa C::J
Conductiva C::J Peridural C::J Raquídea C::J Regional C:J
Combinada C::J General más Conductivce=]
Descripción de la Técnica de Anestesia
Medicación administrada, dosis, frecuencia, Vía y momento de administración

Fecha/Hora Medicamento Dosis Vía Frecuencia
Característica de la ventilación Mecánica, si la hubiera
Incidencias de intéres en relción con el estado vital del paciente_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
Estado Clínico del paciente durante y al final de la intervenció," " ' n ' - - - - - - - - - - -
Fecha Hora
Nombres y apellidos Médico

CMP RE
Fecha, firma y sello del anestesiólogo responsable de la intervención
Pág.61
- ..
.~EsSalud
Seguridad Social p.ara todos
HOJA DE ANESTESIA: RECUPERACION
Red Asistencial: - - - - - - - - - - Hospital: - - -- - - - - - - - - - - - - - -

Nombres y ¡pellitos: Edad: _ __
Sexo M F LJ Tipo Asegurado
Autogenerado Nº HHCC
Servicio: _ _ _r__
-1 r---1 ¡speciatdad Nº Cama:
Fecha d/m/a ~ L___J
Hora de Ingreso Hora de Egreso
-----------
Condición de ingreso a recuperación
Anotaciones de la evolución (estado de conciencia, motilidad, respiración, dolor y pérdidas)
Registro del control de funciones monitorizadas
Tratamiento administrado:
Fecha/Hora Medicamento Dosis Vía Frecuencia
1) _ _ __
2)
----
3)
Condición de egreso
Nombres y apellidos Médico

CMP - - - - - - - - RE
Nombres y apellidos Enfermera

CEP
Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura de Médioo anestesiólogo

Nombres, apellidos, firma, sello y colegiatura de Enfermera
Pág. 62

Essal: Resolución de Gerencia General #-Gg-Essalud-2014

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''GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN

LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

TITULO ORIGINAL: "GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL

Sub-Gerencia de Servicios Finales

e Av. Domingo Gueto Nº 120 - 8vo. Piso - Lima 11 - Perú

DERECHOS DEL AUTOR:

Dra. VIRGINIA BAFFIGO TORR.É DE PINILLOS

Sr. MIGUEL ANGEL LA ROSA PAREDES

Dra. ADA PASTOR GOYZUETA

Dr. LUIS MIGUEL LOPEZ LEON

Dr. JULIO CÉSAR MEDINA VERASTEGUI

COMITÉ NACIONAL DE HISTORIAS CLiNICAS DEL SEGURO SOCIAL DE SALUD

Dr. Wiuliam Trigoso Rojas Representante de la Gerencia de Control de Prestaciones

6.2 DISPOSICIONES ESPECIFICAS DEL PROCESO TECNICO ADMINISTRATfVO 10

6.3 DISPOSICIONES ESPECIFICAS DEL PROCESO TECNICO ASISTENCIAL 17

6.3.1 DE LA ELABORACION Y REGISTRO 17

6.4 DE LA CALIDAD DE LA HISTORIA CL!NICA 20

6.5 DE LA HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA 20

6.6 DISPOSICIONES FINALES 21

1 ESPECIFICACIONES TECNICAS DEL FOLDERS DE LA HISTORIA CLINICA 23

2 SOLICITUD DE HISTORIAS CLINICAS 26

4 FORMATOS BASICOS DE LA HISTORIA CLINICA 37

"GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA EN LOS CENTROS ASISTENCIALES DEL

Establecer los mecanismos y procedimientos de la gestión del uso, manejo, conservación y

111 BASE LEGAL:

Encargados de Normar e implementar

Del Cumplimiento y Aplicación

como número su DNI y en caso de que aún no lo tuviera se archiva

6.2.2 DE LA ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO.

6.2.3 DE LA CODIFICACIÓN Y SISTEMA DE ARCHIVAMIENTO DE LAS

6.2.4 DE LA CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA.

6.2.4.1O Las historias clínicas en custodia por motivos legales solicitadas

6.2.5 DE LA CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA.

6.2.5.2 Toda persona usuaria de los servicios de salud, tiene derecho a

6.2.6 DE LA DEPURACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS.

6.2.6.3 Después de encontrarse la historia clínica 10 años en el archivo

6.2.6.5 El proceso de conservación en medio digital usa el soporte

Nivel de Redes Asistenciales y Hospitales conformado por:

6.3.1 DE LA ELABORACIÓN Y REGISTRO.

6.3.1.7 Cada anotación realizada por internos y/o residentes de medicina y

6.3.2 DEL ORDEN DE LOS FORMATOS