0100 GCPS Essalud 2017

1 1
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RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD Nº IOO_GCPS-ESSALUD-2017
Lima,
2 9 NiJ\/
VISTA:
La Carta Nº 'Z. :,O -GPNAIS-GCPS-EsSalud-2017, la Carta Nº ib'f> SGPE-GPNAIS-GCPS-

EsSalud-2017 e Informe Técnico Nº 'S 3 -SGPS-GCPS-ESSALUD-2017, mediante el cual la
Gerencia de Políticas y Normas de Atención Integral de Salud de la Central de Prestaciones
de Salud, remite para su aprobación el proyecto de Directiva "Organización y
Funcionamiento de las Unidades de Cuidados Paliativos en ESSALUD", y;
CONSIDERANDO:
Que, el artículo I del Título Preliminar de la Ley Nº 26842, Ley General de Salud, establece
que la salud es condición indispensable del desarrollo humano y medio fundamental para
alcanzar el bienestar individual y colectivo;
Que, de conformidad con el numeral 1.2 del artículo 1º de la Ley Nº 27056, Ley de creación
del Seguro Social de Salud, ESSALUD tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y
0 ceecs10 , sus derechohabientes, a través del otorgamiento de prestaciones de prevención, promoción,
,._'le~- \J~ºBº ''o cuperación, rehabilitación, prestaciones económicas y prestaciones sociales que
(§ ~ º rresponden al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, así como otros
t --·,¡,L.'¡, iúiii~rí ' guros de riesgos humanos;
~O'G. ,\. -or \\
. ,..._,, (-f:;
"'º ·t•§lltlJ1>Que, en el literal e) del artículo 2º de la Ley Nº 27056 se establece como una de las funciones
de EsSalud, formular y aprobar sus reglamentos internos, así como otras normas que le
permitan ofrecer sus servicios de manera ética, eTiciente y competitiva;
,.:(;;;;;deAt0nc
,l''º v·fi 'º·~, Que, mediante Resolución de Presidencia Ejecutiva Nº 767-PE-ESSALUD-2015 se aprobó el
(:f f .....8 J Texto Actualizado y Concordado del Reglamento de Organización y Funciones deESSALUD,
,\,.. G,~;~1~ ~lí correspondiendoca,laGerenciaCentral-de Prestaciones de-Salud ''Formularv proponer,-aprobar
· -.•• ,,,,,,)!7 cuando corresponda al ámbito de su competencia y evaluar las políticas, normas, modelos,
,,,cPResr.,"' prioridades sanitarias y estrategias para la atención de salud de los asegurados a través de la
0
,' VºBº "1¡;, oferta fija y flexible y otras modalidades, así como criterios de evaluación de resultados e
\ltó,· ·eesii""F impacto de las intervenciones sanitarias;
~Gercíl Cen\rah~
-·""'"º" Que, mediante la Carta e Informe del Visto, la Gerencia de Políticas y Normas de Atención
Integral de Salud remite el proyecto de Directiva denominada "Organización y
Funcionamiento de las Unidades de Cuidados Paliativos en ESSALUD", la cual tiene por
objetivo establecer el marco normativo para el funcionamiento, organización y prestación
de los Cuidados Paliativos en las IPRESS de la Seguridad Social del Perú- ESSALUD,
que contribuya a implementar un modelo de atención estandarizada de prestaciones
asistenciales de los Cuidados Paliativos en el Seguro Social de Salud-ESSALUD.
~EsSalud
RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD No\ OQGCPS-ESSALUD-2017
Que, Mediante Resolución de Gerencia General de Prestaciones de Salud N° 003-GCPS-

ESSALUD-2008, se aprobó la Directiva N° 001-GCPS-ESSALUD-2008, "Normas para la
impL~meniación de ias Unidades de cuidados PRliativos con Medicina Complementaria".
Sin embargo, estando a lo normado en el documento a aprobar mediante la ·presente
Resolución se justifica no contar con la Unidad de Cuidados Paliativos con Medicina
Complementaria, sino que estas formen parte de las prestaciones que se brinden en las
unidades de Cuidados Paliativos, por lo que corresponde dejar sin efecto la citada
Resolución.
Que, de acuerdo a los procedimientos establecidos en el Directiva Nº 013-GG-ESSALUD-
2013 "Normas para la Formulación, Aprobación y Actualización de Directivas en
ESSALUD, aprobada mediante Resolución de Gerencia General Nº 1261-GG-EsSalud-
2013", resulta conveniente aprobar la directiva propuesta, a efectos de contar con un
marco normativo que permita lograr una adecuada atención de las/los asegurados/os que
requieran atención de cuidados paliativos;
Estando a lo propuesto y en uso de las facultades conferidas;
),¿PRÉS~"']
~ce.,; \/ºB" ,1q, E RESUELVE:
{ -----~·-,ího},. APROBAR, la Directiva de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº C) 5 -GCPS-

""«-; 111~!:,,~~11 ,t/ ESSALUD-2017 "Organización y Funcionamiento de las Unidades de Cuidados
0
·t·~o/ Paliativos en ESSALUD", que en anexo adjunto forma parte integrante de la presente
Resolución.
2. DISPONER que la Gerencia de Políticas y Normas de Atención Integral de Salud se
encargue de la difusión, asesoría técnica y evaluación del cumplimiento de lo dispuesto
en la Directiva, aprobado por la presente Resolución, de acuerdo al ámbito de su
competencia.
NOTIFICAR a la Gerencia Central de Operaciones, en el ámbito de su competencia
contribuya al cumplimiento de la implementación de la Directivaaprobada con la presente
Resolución.
4. DISPONER que las Redes Prestacionales, Redes Asistenciales, Órganos Prestadores
Nacionales e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPRESS), en el ámbito de
sus competencias, adopten las acciones que resulten necesarias para la implementación
progresiva de la Directiva aprobada, de acuerdo a su disponibilidad presupuesta!.
5. DEJAR SIN EFECTO, la Resolución de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº
003-GCPS-ESSALUD-2008 que aprobó la Directiva N° 001-GCPS-ESSALUD-2008,
"Norma para la Implementación de las Unidades de Cuidados Paliativos con Medicina
Complementaria".
6. DISPONER, a la Oficina de Administración y Seguimiento de la GCPS, remitir a la
Secretaría General el presente documento para su publicación en el Compendio
Normativo del Seguro Social de Salud - ESSALUD.
REGÍSTRESE Y COMUNÍQUESE
ra. LUCY N~IVARES MARCO

~ERENTE CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
ESSALUO
DIRECTIVA DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
N°OS -GCPS-ESSALUD-2017
"ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS

UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS EN
ESSALUD"
GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
2017
1
lng. GABRIEL DEL CASTILLO MORI
Presidente Ejecutivo de ESSALUD
ING. MARÍA DEL CARMEN VALVERDE Y ABAR

Gerente General
Dra. LUCY NANCY OLIVARES MARCOS
Gerente Central de Prestaciones de Salud
Dra. MARÍA SOFÍA CUBA FUENTES
Gerente de Políticas y Normas de Atención Integral en Salud
Dra. MARÍA DEL CARMEN VILCA ACERO

Sub Gerente de Prestaciones Especializadas
2
EQUIPO DE FORMULACIÓN DE LA DIRECTIVA
Dra. Luz Villafuerte Palacios Unidad de Soporte Enfermedad Crónica

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati
Dra. Mónica Oscanoa Gutiérrez Servicio de Oncología Pediátrica

Dr. Edgar Juan Coila Paricahua Servicio de UCI Pediátrica

Dra. Ibis Salas Alarcón Servicio de Geriatría

Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren
Dr. Luis Pablo Hurtado Samaniego Unidad de Soporte Enfermedad Crónica

Dr. Cayo Roca Reyes Médico de la Sub Gerencia de Prestaciones

Especializadas - GPNAIS - GCPS
Dra. Blanca Aurora Castro Quiroz Médico de la Sub Gerencia de Prestaciones

Especializadas - GPNAIS - GCPS como
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coordinador Técnico
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,,Sub Gerentes
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DIRECTIVA DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD
Nº GCPS-ESSALUD-2017
"ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES DE
CUIDADOS PALIATIVOS EN ESSALUD"
l. OBJETIVO .................................................................................................................. 5
1.1. GENERAL ........................................................................................................... 5
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................ 5
11. FINALIDAD ................................................................................................................. 5
111. BASE LEGAL .......................................................................................................... 5
IV. AMBITO DE APLICACIÓN ...................................................................................... 6
.";é;;~·¡~~ V. RESPONSABILIDAD .................................................................................................. 6
t\, VI. DISPOSICIONES .................................................................................................... 7
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'- }l •.G".'.".·"~tse,/>,cj,'/
6.1. DISPOSICIONES GENERALES .......................................................................... 7
'~ 10
':·2~0!:c: • 6.2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS ........................................................................ 8
6.2.1. DE LA PRESTACION DE CUIDADOS PALIATIVOS .................................... 8
6.2.2. ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS .............. 8
6.2.3. DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES POR NIVELES DE
ATENCION ................................................................................................................. 9
6.2.4. DE LA GESTIÓN................................. .. .. . ... . .... ... .. .. .. .. ... .. .. .... .. . .. ... . . .... 11
6.3. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS ......................................................... 13
VII. CONCEPTOS DE REFERENCIAS............. .. . ... ..... ....... .. . . ................ 13
VIII. ANEXOS .. ································· 18
4
1 !
"ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS

PALIATIVOS EN ESSALUD"
l. OBJETIVO
1.1. GENERAL
Establecer el marco normativo para el funcionamiento, organización y prestación de los

Cuidados Paliativos en las IPRESS de la Seguridad Social del Perú ESSALUD.
1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS
Estandarizar los procesos prestacionales para el funcionamiento de las Unidades

de Cuidados Paliativos.
Implementar y fortalecer los aspectos de gestión, organización y prestación en las
Unidades de Cuidados paliativos que articule los diferentes niveles de Atención.
Establecer los recursos humanos, infraestructura y equipamiento para la atención
del paciente en las Unidades de Cuidados Paliativos
11. FINALIDAD
Implementar un modelo de atención estandarizado para el otorgamiento de prestaciones

Asistenciales de los Cuidados Paliativos en el Seguro Social de Salud- ESSALUD.
111. BASE LEGAL
Declaración universal de los derechos humanos

Ley General de Salud N° 26842.
Ley Nº 26790 Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud.
Reglamento de la Ley Nº 26790 D.S. Nº 009-97-SA.
Modificatoria del D.S. Nº 009-97 S.A. Nº 001-98-S.A.
Ley Nº 27056 Ley de Creación del Seguro Social (EsSalud) y su reglamento
aprobado mediante D.S. Nº 002-99-TR.
Ley Nº 29414 Establece los Derechos de las Personas Usuarias de los Servicios de
salud.
Resolución Nº 486-2005 MINSA que aprueba la Norma Técnica de los Servicios de
Anestesiología
R.M. Nº 013-2006-SA reglamento de Establecimientos de Salud y Servicios Médicos
de Apoyo
Resolución Ministerial Nº 1013-2007/MINSA, que aprueba la NTS Nº 062-
MINSA/DGSP V.01 Norma Técnica de Salud de la Unidad Productora de Servicios
Tratamiento del Dolor".
Resolución Ministerial Nº 246-2011/MINSA, que aprueba la NTS Nº 021-
MINSA/DGSP V.03 Norma Técnica de Salud. Categorías de Establecimientos del
Sector Salud".
Resolución Nº 022-2011 MINSA que aprueba la Norma Técnica de Salud "Atención
Anestesiológica"
Resolución Ministerial N° 076-2014/MINSA, que aprueba la "Guía Técnica para la
Categorización de Establecimientos del Sector Salud".
5
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1 !
Resolución Jefatura! Nro. 334-2016-J/INEN-que aprueba la Norma Técnica

Oncológica Nro.001-INEN/DIMED-DEM-V01: Norma Técnica Oncológica de la
Unidad Productora de Servicios de Salud de Cuidados Paliativos Oncológicos del
INEN.
Resolución de Gerencia Central de Salud N.º 026-GCS-EsSalud-2001 que aprueba
el "Programa Nacional de Terapia Respiratoria".
Resolución de la Oficina Central de Planificación y desarrollo Nº 007 OCPD -
EsSalud 201 O: Indicadores de referencia laborales de los siguientes grupos
ocupacionales: Tecnólogo Médico (TM) de Terapia Física, TM de Terapia de
Lenguaje, TM de Terapia Ocupacional, TM de Terapia de Aprendizaje, TM de
Radiología, Psicólogo y Trabajador Social
Resolución de Gerencia General Nº 1261-GG-EsSalud-2013, que aprueba la
Directiva N° 013-GG-EsSalud-2013, "Norma para la Formulación, Aprobación y
Actualización de Directivas en EsSalud"
Resolución de Gerencia General N° 1471-GG-ESSALUD-2013, que aprueba la
Directiva Nº 018 "Definición, Características y Funciones Generales de los
Establecimientos de Salud de EsSalud".
Resolución de Gerencia General N° 487-GG-ESSALUD-2014, que aprueba la
Directiva Nº 005: "Cartera de Servicios de Salud de Complejidad Creciente del
Seguro Social de Salud (ESSALUD)".
Resolución de Gerencia General Nº 1517-GG-ESSALUD-2015, que aprueba la
Directiva Nº 14-GG-ESSALUD-2015. "Normas para el proceso de Referencia y
Contrarreferencia en EsSalud".
Resolución de Gerencia General Nº 990-GG-ESSALUD-2015, que aprobó la
Directiva Nº 004-GG-ESSALUD-2015, "Lineamientos Generales para el Desarrollo
de la Estrategia Familiar Acompañante Cuidador Primario del Establecimiento de
Salud Seguro Social de Salud - ESSALUD"
Resolución de Gerencia General Nº 457-GG-ESSALUD-2016 que aprueba la
Directiva Nº 08-GG-ESSALUD-2016, "Normas generales para el funcionamiento de
los Centros y Unidades de Medicina Complementaria".
Resolución de Gerencia General Nº 899-GG-ESSALUD-2016 que aprueba la
Directiva Nº 13-GG-ESSALUD-2016, "Organización del manejo integral del dolor en
las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud-ESSALUD".
IV. AMBITO DE APLICACIÓN
Redes Asistenciales a nivel Nacional.
V. RESPONSABILIDAD
Gerente Central de Prestaciones de Salud.

Gerente Central de Operaciones
Gerente de Oferta Flexible.
Gerente / Director de Red Asistencial.
6
Sub Gerente de Operaciones de Red de Salud / Director de Operaciones
prestacionales o quien haga sus veces.
Gerentes Clínico.
Gerente Quirúrgico.
Gerente de Ayuda al Diagnostico.
Gerente de Administración.
Jefes de Departamento y Servicio.
Jefe de la Unidad de Referencias y Contrarreferencias.
Profesionales Asistenciales.
VI. DISPOSICIONES
6.1. DISPOSICIONES GENERALES
6.1.1. Las Redes Prestacionales /Asistenciales/Desconcentradas y Hospitales

Nacionales deben gestionar la implementación de las Unidades de Cuidados Paliativos,
en forma progresiva según nivel de atención para adultos y niños.
Nacionales realizan el diagnostico situacional de la población tributaria de cuidados
paliativos para la conformación de las Unidades de cuidados paliativos., considerando el
área específica, equipamiento biomédico y recursos humanos de acuerdo con la
demanda y perfil epidemiológico.

Nacionales programan en sus planes operativos las actividades dispuestas para la
atención de cuidados paliativos, estableciendo objetivos a corto, mediano y/o largo plazo,
6.1.4 Las Unidades de cuidados paliativos trabajan coordinadamente con los servicios
,,.•'"~:';,'"-% de atención domiciliaria para la prestación de cuidados paliativos según el nivel
f"' -r- 'i.~ asistencial y complejidad clínica del paciente
7 :,.
'I=. noODO• / •••• -
~(~~;~i!-,9.~,~~/ 6.1.5. Los tres niveles de atención trabajan articuladamente para la atención
-~· integral del paciente y familia tributario de cuidados paliativos.

Nacionales organizan y programan actividades de capacitación en Cuidados Paliativos
para todo el personal de salud, priorizando al primer nivel de atención.
6.1.7. Las actividades llevadas a cabo en las Unidades de Cuidados Paliativos se
registran en el sistema informático vigente con codificación CIE 1O Z51.5 (atención
paliativa) que permitan registrar información de pacientes de cuidados paliativos
atendidos a nivel nacional que permitan implementar estrategias de intervención.
6.1.8. Las Unidades de Cuidados Paliativos trabajan de forma conjunta y
coordinada con los Servicios de: Medicina Física y Rehabilitación, Farmacia, Medicina
Complementaria, servicios de atención domiciliaria y otros servicios involucrados.
6.1.9. La atención integral de paciente tributario de cuidados paliativos se brinda
en el marco de la declaración de derechos humanos universales y ley de salud.
7
1 1
1 '
6.1.1 o Las Unidades de cuidados paliativos brindan atención ambulatoria,

hospitalaria y domiciliaria.
6.1.11. Los Servicios de atención domiciliaria, en coordinación con las unidades de

Cuidados Paliativos, deben brindar atención en cuidados paliativos, como parte de su
cartera de servicios.
6.2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS
6.2.1. DE LA PRESTACION DE CUIDADOS PALIATIVOS
a. Las prestaciones se otorgan a pacientes y familias con enfermedades

oncológicas y no oncológicas a través de la prevención y alivio del sufrimiento,
tratando los problemas físicos, psicológicos, sociales y espirituales.
b. Los Criterios de elegibilidad para determinar el nivel de atención de cuidados
paliativos está basado en la dependencia funcional, criterios de complejidad e
inestabilidad clínica y condición psicosocial del paciente. (Ver anexo 4)
c. El médico tratante, en los diferentes niveles de atención, solicita a la Unidad de
Cuidados Paliativos, la evaluación del paciente y de requerirlo elabora el Plan
de Cuidados Paliativos en conjunto con el equipo interdisciplinario, paciente y
familia.
d. El médico tratante de la Unidad de Cuidados Paliativos, luego de conocer el caso
clínico del paciente, solicita una reunión con la familia e informa sobre la
condición actual del paciente, en un lenguaje claro, sencillo (Anexo 12).
e. El médico tratante de la Unidad de Cuidados Paliativos solicita el consentimiento
informado del paciente o cuidador principal de acuerdo con la normatividad
vigente, el mismo que se anexa en la Historia Clínica. (Anexo 11)
f. El médico tratante de la unidad de cuidados paliativos registra los datos clínicos
de paciente en la ficha resumen en el sistema de información vigente (Anexo 8)
g. El médico de la Unidad de Cuidados Paliativos informa al paciente, familia y/o
Cuidador responsable sobre las medidas e intervenciones que han de adoptarse
como consecuencia del Plan Terapéutico, establecidos por el Equipo
lnterdisciplinario de Cuidados Paliativos en base a su pronóstico.
h. En los casos de pacientes pediátricos, el consentimiento informado es firmado
por los padres, tutores, curadores y/o responsables legales, considerando el
asentimiento del paciente en el caso de los niños mayores en concordancia con
la normatividad vigente.
6.2.2. ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS.
a. Las Redes Prestacionales/ Asistenciales/ Desconcentradas y Hospitales

Nacionales gestionan la implementación de las Unidades de Cuidados
Paliativos, para adultos y niños, en forma progresiva considerando la asignación
de recursos según el nivel de atención.
b. Los Servicios y/o Unidades prexistentes que brindan atenciones relacionadas a
cuidados paliativos coordinan y se articulan con la Unidades de Cuidados
Paliativos de la Gerencia Clínica/Quirúrgica según corresponda.
8
3Y
c. La Unidades de cuidados paliativos coordina con los diferentes niveles de

atención que garantice la continuidad de atención (anexo3)
d. El Nivel de Cuidados Paliativos se identifica, en función al grado de complejidad
clínica del Paciente en tres NIVELES (anexo 2):
6.2.3. DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES POR NIVELES DE ATENCION
Las unidades de cuidados paliativos se constituirán de la siguiente manera:

6.2.3.1. Equipo de cuidados paliativos en el primer nivel de atención
Depende de la Jefatura de la IPRESS de Nivel: IPRESS 1-3 y 1-4. Se encarga de

proporcionar cuidados paliativos a los pacientes no complejos y a su entorno
familiar.
El médico responsable coordina y dirige las actividades interdisciplínarias; el

equipo interdisciplinario realiza la actividad de Consulta Externa (CE) y visita
domiciliaria; coordinando con los servicios de atención domiciliaria a aquellos
pacientes que lo requieran, de acuerdo a su condición y complejidad (ANEXO
6)
El personal del equipo está conformado por los siguientes grupos ocupacionales
Médicos Generales, médicos de familia y/o otros especialistas, enfermera,
psicólogo y trabajadora social, quienes deben acreditar experiencia asistencial
en Cuidados Paliativos, no menor a 3 meses
Deben contar con soporte tecnológico y Telemedicina para asegurar la

comunicación y coordinación.
6.2.3.2. Unidad de Cuidados Paliativos en el segundo nivel de atención (UCP2)
Se implementa en los Hospitales del segundo nivel de atención, dependen de la

jefatura médico-quirúrgica y se conforman en equipos interdisciplinarios que
realizan intervenciones, tanto intrahospitalaria como domiciliaria.
El equipo interdisciplinario de la UCP2 está conformado por los siguientes

profesionales: Médico especialista, Enfermería, Servicio social, Psicología,
Nutricionista, Técnico asistencial, Voluntariado, Pastoral y administrativo
quienes tienen acreditación mínima de 30 horas académicas o experiencia
asistencial no menor a 6 meses en Cuidados Paliativos.
El médico responsable de la UCP2 coordina y dirige las siguientes actividades

del equipo multidisciplinario:
Soporte hospitalario: Realiza la evaluación de paciente de cuidados

paliativos de los diferentes servicios (interconsultas). Evalúa y asume el
manejo de las camas funcionales de hospitalización hasta el egreso del
paciente, a solicitud del médico tratante; se realiza manejo y seguimiento en
clínica de día y consulta externa.
Soporte domiciliario: Brinda asistencia domiciliaria de cuidados paliativos, de
acuerdo a las necesidades y complejidad del paciente.
9
Los equipos realizarán las siguientes actividades:
Hospitalización de Cuidados Paliativos Nivel 11: Los pacientes son atendidos

por el equipo multidisciplinario de acuerdo a las necesidades clínicas del
paciente en camas asignadas para una estancia corta.
Clínica de día Nivel 11: Los pacientes adultos o pediátricos son atendidos por
el equipo interdisciplinario, quienes evalúan y planifican la atención de
cuidados paliativos por 12 horas diurnas continuas
Consulta Externa: Realizada por el Médico especialista, en el área funcional
de las siguientes especialidades: Medicina Interna, Geriatría, Neurología,
Pediatría, Medicina familiar, Anestesiología y otras afines.
Atención domiciliaria: Realizada por el equipo multidisciplinario para el
manejo y seguimiento en domicilio de los pacientes de mediana complejidad,
considerando las necesidades del paciente y su entorno familiar, rasgos
culturales, idioma y voluntades anticipadas. (Anexo 6).
Realiza referencias para cuidados paliativos domiciliarios a los servicios o
programas de atención domiciliaria para los pacientes.
Realizar Contrarreferencias médicas o farmacológicas al primer nivel de
atención de acuerdo a las necesidades y complejidad de paciente
La UCP2 debe contar con soporte tecnológico, Telemedicina, Call center,
Telemonitoreo y transporte.
6.2.3.3. Unidad de Cuidados Paliativos en el tercer nivel de atención (UCP3):
Se implementa en los Hospitales del tercer nivel de atención, depende de la

Gerencia clínica/quirúrgica según corresponda y se conforman en equipos
interdisciplinarios que realizan intervenciones, tanto intrahospitalaria como
domiciliarias.
Está constituida por los siguientes profesionales: Médico especialista,

Enfermera, Asistenta social, Psicóloga(o), Nutricionista, con acreditación mínima
de 60 horas académicas o experiencia asistencial no menor de 1 año en
Cuidados Paliativos; Técnico asistencial, administrativo y otros.
El médico responsable de la unidad coordina y dirige las siguientes actividades
Soporte hospitalario: Se encarga de resolver las interconsultas de los

diferentes servicios y especialidades que lo solicitan, evalúan y asumen el
manejo de los pacientes en las camas de hospitalización asignadas a su
cargo en los servicios, capacitan y coordinan con otras unidades de menor
complejidad para el adecuado manejo de los pacientes. Asimismo, realiza
las actividades en clínica de día y consulta externa.
Soporte domiciliario: Brinda asistencia domiciliaria a los pacientes que se
encuentran en el ámbito geográfico o jurisdicción asignada; capacita y
coordina con otras unidades de menor complejidad para el manejo adecuado
de los pacientes y sus familias
Los equipos realizan las siguientes actividades (anexo 6):
10
Clínica de Día especializada: Los pacientes adultos y pediátricos son
atendidos por el equipo interdisciplinario, quienes evalúan, realizan
procedimientos y reestructuran los planes de cuidados paliativos;
planificando la atención por 12 horas diurnas continuas
Unidad de Hospitalización Nivel 111: Cuenta con camas hospitalarias
asignadas de Cuidados Paliativos, para pacientes adultos o pediátricos, con
una estancia corta.
Consulta Externa Especializada: Realizada por médicos especialistas para
el abordaje del paciente de gran complejidad y diferenciada para pacientes
pediátricos.
Atención domiciliaria: Realiza el manejo y seguimiento a nivel extra
hospitalario/domicilio considerando las necesidades del paciente y su
entorno familiar, rasgos culturales, idioma, voluntades anticipadas etc.
Contrareferencias médicas o farmacológicas al primer nivel de atención de
acuerdo a las necesidades y complejidad de paciente
Soporte tecnológico: Telemedicina, Call center, Telemonitoreo y transporte.
6.2.4. DE LA GESTIÓN
6.2.4.1. PLANIFICACION, DIRECCION Y CONTROL.
El médico responsable lidera el equipo interdisciplinario que elabora el Plan de

trabajo anual y el Manual de Procesos y Procedimientos basado en la normatividad
vigente.
Promueve el cumplimiento de los objetivos a través del planeamiento, organización,

control y supervisión de las actividades asistenciales y administrativas.
Coordina con las áreas de Farmacia, URVI, Laboratorio, lmagenologia, Medicina

Física y Rehabilitación; Centros y Unidades de Medicina Complementaria, nutrición,
consejeros espirituales, voluntarios, entre otros.
El médico responsable diseña e implementa actividades orientadas al mejoramiento

continuo en la calidad de atención a través de acciones como:
Auditoría de Historias Clínicas.

Registro de indicadores
Estudios de satisfacción de usuarios internos y externos.
Sensibilización y educación a la comunidad en cuidados paliativos
6.2.4.2. DE LOS RECURSOS HUMANOS
El equipo multidisciplinario está conformado por Médico, Enfermero (a), Psicólogo

(a), Trabajadora (o) Social, nutricionista y otros, Personal técnico de Enfermería y
Técnico administrativo, de acuerdo con el nivel de atención y demanda. (anexo 5)
El Personal del equipo debe contar con las siguientes aptitudes y actitudes:
Empalia, asertividad, liderazgo positivo, capacidad de trabajo en equipo y
proactividad.
El personal debe contar con soporte psicológico periódico, para evitar las
complicaciones propias del trabajo.
11
'.l 1
6.2.4.3. DE LA INFRAESTRUCTURA
La adecuación de la infraestructura para el desarrollo de las unidades Cuidados

Paliativos debe estar relacionada con la demanda de pacientes al establecimiento
de salud (anexo 7).
La unidad de cuidados paliativos debe estar ubicada en lugares de fácil acceso.

En los establecimientos del tercer nivel de atención, de preferencia deben ubicarse
cerca a las instalaciones del servicio de emergencias.
6.2.4.4. DE LAS REFERENCIAS Y CONTRAREFERENCIAS
Las Unidades de Cuidados Paliativos se articulan dentro una Red Funcional en el

ámbito de su jurisdicción, teniendo en consideración la capacidad resolutiva del
establecimiento y la complejidad del paciente con las siguientes características:
a. Las Unidades de referencia y contrarreferencia deben incluir el código de
atención paliativa CIE 10 Z51.5 como patología prioritaria para el sistema de
referencias administrativas.
b. Las unidades de cuidados paliativos del primer nivel asistencial refieren a los
pacientes de cuidados paliativos a las unidades de mayor complejidad según su
capacidad resolutiva.
c. Las unidades categorizadas como nivel 11-1, 11-2 (Hospitales 1, 11, 111 EsSalud),
reciben referencias y brindan asistencia técnica a las unidades de menor
complejidad y contrarrefieren a su establecimiento de origen después de ser
evaluados por la Unidad de cuidados paliativos
d. Los Hospitales Nacionales reciben referencias y brindan asistencia técnica a las
unidades del primer y segundo nivel de atención, así como contrarrefieren a su
establecimiento de origen con las indicaciones terapéuticas después de la
evaluación del paciente.
e. Las unidades de cuidados paliativos del segundo y tercer nivel, y en algunos
casos, los equipos de cuidados paliativos del primer nivel; refieren a los
pacientes a servicios o programas de cuidados domiciliarios cuando estos
requieran un cuidado continuo en domicilio.
¡;;;;,,,i,;,1~,,;;;¿> 6 2 4 5
~\ .... DE LA EVALUACIÓN, SUPERVISIÓN Y CONTROL
·.·, ·c,joii..
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La Evaluación, Supervisión y Control se realizará en base a indicadores
contemplados (anexo 10).
'°'~f\1.lf',/
Indicador 1: Proporción de pacientes oncológicos y no oncológicos en fase

avanzada que reciben atención en la Unidades de cuidados paliativos
Indicador 2: Proporción de Defunciones Domiciliarias de Pacientes oncológicos
y no oncológicos que reciben atención en la Unidades de cuidados paliativos.
Indicador 3: Proporción de pacientes oncológicos y no oncológicos en fase
avanzada que reciben atención domiciliaria en la Unidades de cuidados
paliativos
12
6.3. DISPOSICIONES COMPLEMENTARIAS
6.3.1 El Comité de Cuidados Paliativos constituido a Nivel Central elabora los
documentos técnicos normativos relacionados a Cuidados Paliativos, incluyendo una
guía de cuidados paliativos por nivel de atención.
6.3.2 El comité de cuidados paliativos con las gerencias involucradas gestiona la
implementación de una historia clínica diferenciada como instrumento de gestión de
casos. Favoreciendo la implementación de registro electrónico.
6.3.2 Las Redes Prestacionales /Asistenciales/Desconcentradas y Hospitales

Nacionales deben implementar la presente directiva de cuidados paliativos de manera
progresiva y de acuerdo a sus recursos
6.3.3 Las Redes Prestacionales /Asistenciales/Desconcentradas y Hospitales

Nacionales realizan el registro, control y seguimiento de los pacientes de Cuidados
Paliativos, según el nivel de atención.
6.3.4 Los Gerentes, Directores y Jefes de Unidad, gestionan los recursos para el
cumplimiento de la presente directiva en coordinación y monitoreo con el comité central
de paliativos.
6.3.5 Las Unidades de Cuidados Paliativos en coordinación con las Oficinas de

Capacitación, Investigación y Docencia (OCIO) de cada Red Asistencial y las Redes
Prestacionales /Asistenciales/Desconcentradas y Hospitales Nacionales, priorizarán y
promoverán en el plan de capacitación institucional, la formación acreditada en
cuidados paliativos de los profesionales de los equipos de Cuidados paliativos de todos
los niveles de atención. Asimismo, deben promover la capacitación y formación en
Bioética Clínica

Nacionales deben priorizar y promover a través de la oficina de capacitación,
investigación y Docencia (OCIO) un plan de capacitación continua en Cuidados
Paliativos para los profesionales de atención primaria, atención especializada y para
aquellos profesionales que se dediquen específicamente a Cuidados Paliativos en la
Institución.
VII. CONCEPTOS DE REFERENCIAS
7.1. Actividades: Son las acciones que se desarrollan en un establecimiento de salud,

relacionados a los procesos operativos y procesos de apoyo, concerniente a la Atención
Directa de Salud y a Atenciones de Soporte.
7.2. Atención domiciliaria de cuidados paliativos: Es una modalidad de asistencia

programada que proporciona cuidados paliativos a pacientes y Familia Oncológicos y no
Oncológicos en su domicilio.
7.3. Atención extrahospitalaria de cuidados paliativos: Es la asistencia a pacientes en

Cuidados paliativos Oncológicos o no Oncológicos, que luego de ser evaluados, requieren
13
1 1
ser atendidos en otros ambientes sanitarios de corta estancia, con la finalidad de completar
un tratamiento, y al alta es atendido en domicilio por los equipos de Atención domiciliaria.
7.4. Atención integral de cuidados paliativos: Es la provisión continua y con calidad de

una atención paliativa oncológica y no oncológica hacia la promoción, prevención, control y
seguimiento de los pacientes, según el contexto del estadio de enfermedad, familia y
comunidad.
7.5. Calidad de vida: Sensación global de satisfacción o alivio de las necesidades físicas,
psicológicas, emocionales, sociales y espirituales que puede experimentar el enfermo a lo
largo de la enfermedad.
7.6. Capacitación: Es un proceso orientado a facilitar aprendizajes y formar
competencias que permitan mejorar el desempeño del personal y resolver situaciones
problemáticas.
7.7. Capacitación en cuidados paliativos: Capacitación certificada para adquirir

habilidades y competencias para el manejo de pacientes, desarrollados en una unidad de
cuidados paliativos, en centro hospitalario nacional o internacional acreditado para constituir
los siguientes recursos:
7.8. Consentimiento informado: Es el proceso mediante el cual se hace constar por

escrito, en un documento que evidencie el proceso de información y decisión, de otorgar o
negar su consentimiento consignando su firma y/o huella digital, de forma informada, libre
y voluntaria por parte del paciente si está en condiciones de hacerlo, cuidador principal,
curador o representante legal. El médico tratante es el responsable de llevar a cabo este
proceso, debiendo garantizar el derecho a la información y el derecho a la libertad de
iJ.~~is Espec1~/2
..,9,¡; VºBQ ~"' decisión de la persona usuaria .
~ <3,
f ~-i 7.9. Contrarreferencia medica: Es un procedimiento administrativo - asistencial mediante

!i,;_;s,~l!-;i,t,,t,i el cual se retorna la responsabilidad del manejo médico, de ayuda al diagnóstico y /o
000
"~ tratamiento del paciente, al médico tratante de la IPRESS de origen.
. ___ 7.1 O. Complejidad del paciente en cuidados paliativos: El término complejidad es un
J
·'"~'.''?,;;\concepto multifactorial que depende de un conjunto de factores relacionados entre sí que
& l:,incluye las necesidades de cada paciente y depende tanto de las características del
\\ •i::,t~"J}paciente, como de problemas de difícil control, de la necesidad de determinadas acciones
·- r, 0 ,, 0,~;it1 diagnósticas o terapéuticas y de dificultades de adaptación familiar. El conjunto de estas
..... necesidades y sus características determinan el nivel de complejidad del caso. Los factores
de los que va a depender la complejidad de un caso pueden clasificarse en función de
dónde se encuentren en el momento de ser detectados (ANEXO 4).
Dependientes del paciente y/o de su proceso

Derivados del tratamiento
Derivados de la situación psicoemocional y espiritual
Derivados de la situación socio - familiar
Asociados a la toma de decisiones
Complejidad en los últimos días
Relacionados con el duelo
14
7.11. Cuidados Paliativos: La Organización Mundial de la Salud (OMS 2008) define los
cuidados paliativos (CP) como «el enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes Y
familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para
la vida, a través de la prevención y el alivio del sufrimiento, por medio de la identificación
temprana y la impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos,
psicosociales y espirituales.»
7.12. Historia clínica: Es el documento médico legal, en el que se registra los datos de
identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros
profesionales de salud brindan al paciente.
7.13. Medicina Complementaria: Conjunto de sistemas y métodos de atención de salud

que buscan el bienestar biopsicosocial y espiritual de la persona, su familia y su comunidad;
basados en los conocimientos tradicionales y modernos validados, con un enfoque
holístico, recomendados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para articularse en
los sistemas de salud de los países, cuentan con unidades de medicina complementaria
(UMEC) y centros de atención de medicina complementaria (CAMEC)
7.14. Paciente con enfermedad en fase avanzada: Los criterios que delimitan esta
situación están basados en criterio médico, docente e investigador del equipo acreditado.
Están compuestos por médicos especialistas, con la participación del psicólogo (a),
trabajador (a) social y otros. Los criterios propuestos para la definición del paciente con
enfermedad en fase avanzada/Terminal han sido:
Enfermedad incurable y progresiva. (pronóstico de enfermedad malo)

Pronóstico de sobrevida limitado
Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos específicos.
Evolución de carácter oscilante y frecuentes crisis de necesidades.
Intenso impacto emocional y familiar.
Alta demanda y uso de recursos.
7.15. Paciente Pediátrico subsidiario de recibir cuidados paliativos: Los pacientes

· - , ~ pediátricos son menores de 14 años y se pueden incluir dentro de cuatro categorías
Íl r "~,(ANEXO 9):
1
,3:~;p
\\:~;,0 ::;~1 - Niños con enfermedad en situación de amenaza para la vida y con
• '''"'·'l'l-7 tratamiento curativo pero que puede fracasar.
Niños con enfermedad en situaciones en que la muerte prematura es
inevitable, pero pueden pasar largos periodos con tratamiento, con una
actividad normal.
Niños con progresión de enfermedad, sin opción de tratamiento curativo,
cuyo tratamiento es paliativo y puede prolongarse durante algunos años.
Niños en situación irreversible pero no progresiva de enfermedad con
grandes posibilidades de complicarse y producirse una muerte prematura.
7.16. Paciente en etapa terminal: Aquel paciente que sufre una enfermedad no tiene
tratamiento específico curativo o con capacidad para retrasar su evolución y que por ello
conlleva a la muerte en un tiempo variable. Es una enfermedad progresiva que provoca
15
1 !
síntomas intensos, multifactoriales, cambiantes, asociado a un sufrimiento físico Y

psicológico en la familia y el paciente.
7.17. Paciente no complejo en cuidados paliativos: Periil de paciente con necesidad de
bajo soporte familiar, que puede ser atendido en el primer nivel de atención, con necesidad
de uso de material y/o fármacos accesibles, necesidad de coordinación y gestión (admisión,
consultas especializadas, pruebas complementarias, otros).
7.18. Paciente complejo en cuidados paliativos: Periil de paciente con necesidad de
mayor soporte familiar, incluso permanente, que requiere ser atendido en el segundo nivel
de atención con mayores recursos de cuidados paliativos con existencia de pluripatología
con un nivel de dependencia elevado, elementos de complejidad derivados de la situación
de la familia y síntomas intensos mal controlados,
7.19. Paciente altamente complejo en Cuidados Paliativos: Periil de paciente con
necesidad de soporte familiar permanente, que requiere ser atendido en el tercer nivel de
atención con la participación de unidades o equipos especializados por la existencia de
pluripatología, preparados para la resolución de síntomas no controlados en niveles
asistenciales de menor complejidad.
7.20 Recursos Humanos convencionales: Constituidos por los profesionales de todos los
niveles de atención que cuentan con capacitación previa, que requieren programas de
educación continua.
7.21 Recursos avanzados: Constituidos por los profesionales de las Unidades de

Cuidados Paliativos 2 y 3 y Equipos de cuidados paliativos domiciliarios 2 y 3 que dan
respuesta a la complejidad de los pacientes; con competencias que respondan a la
formación avanzada en CP.
7.22 Recursos de atención urgente: Constituidos por los profesionales de Cuidados

Críticos y Urgencias que asisten de manera coordinada con el resto de recursos a los
pacientes en situación de urgencia, para que la continuidad asistencial esté garantizada 24
___ horas al día, 7 días a la semana, 365 días al año.
_,...-,;;.;,,;r11~.'i;, ·,,
tJ: jP
"'º' 080 ,,,,,¿t 7.23. Referencia: Es un proceso administrativo - asistencial mediante el médico tratante
· ,.......... ,}_,_ 'de la IPRESS traslada la responsabilidad del manejo médico y/o ayuda al diagnóstico de
''"'- - nt ,lJGA "
'i\ 8 "º"'º un paciente a otro médico de Las Redes Prestacionales /Asistenciales/Desconcentradas y
01
"','!?~ - Hospitales Nacionales institucional o extra institucional de mayor capacidad resolutiva o de
capacidad resolutiva disponible independientemente de la categoría de la misma.
7.24 Soporte hospitalario: Es la actividad brindada por el equipo cuyos integrantes,

reconocen y promueven los beneficios del cuidado interdisciplinario. El equipo se conforma
y organiza en función de las necesidades de cada paciente y su familia, e inicia sus tareas
con la actividad asistencial de dos o más de sus integrantes.
Su actividad central se orienta a la prestación de los Cuidados Paliativos en todas sus

dimensiones. Estos están conformados por médicos y enfermeras, psicólogo, trabajador
social, nutricionista, tecnólogo de los servicios de medicina física y rehabilitación y la
colaboración de otros profesionales.
16
1 '
La conformación de los equipos estará en función de las características demográficas,

geográficas y de los niveles de necesidad de las estructuras territoriales sanitarias de
referencia. Realizan también funciones docentes e investigadoras en distintos grados.
7.25 Soporte domiciliario: Actividad brindada por Equipo de Cuidados Paliativos que
interviene en domicilio según plan de los profesionales Unidades de cuidados paliativos.
Puede realizar tareas de asesoramiento o intervención directa.
7.26. Telemedicina: Es la provisión de servicios de salud a distancia, en los componentes
de promoción, prevención, recuperación o rehabilitación, por profesionales de la salud que
utilizan tecnologías de la información y comunicación, que les permita intercambiar datos
con el propósito de facilitar el acceso de la población a los servicios de salud en su área
geográfica.
7.27. Telemonitoreo: Es la provisión de servicios de salud a distancia, para el seguimiento,

prevención de efectos, luego de procedimientos o cambio de plan terapéutico, realizado por
profesionales de la salud, que utilizan tecnología de la información y comunicación que les
permite intercambiar datos que facilite el acceso de la población a los servicios de salud.
7.28. Unidad productora de servicios de salud de cuidados paliativos (UPSS): unidad
funcional conformada por un equipo multidisciplinario de profesionales de la salud, técnicos
, ..· ·ec. asistenciales y administrativos con formación, experiencia y dedicación para responder a
,;,,••:·''.•,,;\.,situaciones de complejidad en pacientes tributarios de cuidados paliativos, Realizan
;,,1también funciones docentes e investigadoras.
~ D 1 M. CU:3A ,~:
' ··· :"º"'.'
-~·''"
,d
,,-
7.29. Últimos días o fase al final de la vida, hace referencia al periodo final del ciclo vital
\)\)'
', de las personas con marcado declinar funcional, alteración de signos vitales, previsión de
muerte en horas o días e irreversibilidad de la situación,
17
1 !
VIII. ANEXOS
ANEXO 1: Flujograma
ANEXO 2: Modelo conceptual de nivel de complejidad y necesidades de los pacientes con
enfermedades en fase terminal o avanzada.
ANEXO 3: Red de servicios de atención integrado de cuidados paliativos.
ANEXO 4: Instrumento Diagnostico de la Complejidad en Cuidados Paliativos (IDC-PAL).
ANEXO 5: Recursos humanos mínimos en las unidades de cuidados paliativos.
ANEXO 6: Actividades asistenciales de la Unidades de cuidados paliativos por nivel de

atención.
ANEXO 7: Infraestructura de la Unidades cuidados por nivel de atención.
ANEXO 8: Plantilla de Datos del Paciente en Sistema de Cuidados Paliativos .
.. _ ANEXO 9: Paciente Pediátrico susceptible de recibir cuidados paliativos .

•.• .•,,,,%
"" \.ANEXO 10: Indicadores en Cuidados Paliativos.
~ii.:)·
·:;,, ri!fe.}.·1
":9,',¡\\lv
1
ANEXO 11: Consentimiento Informado
··· ANEXO 12: Comunicación en Cuidados Paliativos
18
1/)
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o
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-SONl'tlld SOO\f(Jfl) VmniDil.l.NI N9l:'INliV

:Lí
ANEXO 2: MODELO CONCEPTUAL DE NIVEL DE COMPLEJIDAD Y NECESIDADES

DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDADES EN FASE TERMINAL O AVANZADA
Nivel Asistencial Necesidad del Paciente
Nivel 111 Altamente

complejo
ti
.\~,;c,,i',;;,i.
,_/:'~ Vº o,,1,~
.,;;~,~,.;;fFuente: Fuente: Adaptado por la Unidad de Soporte de la Enfermedad Crónica, Gerencia

· ,,,,,,.,,.:Y Clínica, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, de "Palliative Care Australia. A
guide to palliative care Service development: a population based approach 2003,
www.pallcare.org.
20
ANEXO 3: RED DE SERVICIOS DE ATENCIÓN INTEGRADO DE CUIDADOS
PALIATIVOS
Consulta externa
Clínica de día
Hospitalización
Atención domiciliaria
. •
Centros de media estancia
qntros de
atención
primaria: postas
médicas, UBAP,
Centro médico y
policlínico f
Domicilio:
ECP 1
Atención l'CP 3
domiciliaria
institucional Consulta externa
Clínica de día
Hospitalización
Consulta externa
UBAP: Unidad básica de atención primaria.
UCP: Unidad de Cuidados Paliativos.
21
ANEXO 4: INSTRUMENTO DIAGNOSTICO DE LA COMPLEJIDAD EN CUIDADOS
PALIATIVOS (IDC-PAL)
El uso de este Instrumento Diagnostico de la Complejidad en Cuidados Paliativos (IDC-

PAL) permite identificar si la situación es:
No Compleja: No hay elementos de complejidad, ni de alta complejidad presentes.

Compleja: Hay al menos un elemento de complejidad presente.
Altamente Compleja: Hay al menos un elemento de Alta complejidad presente.
Este instrumento orienta en la toma de decisiones para la adecuación de la intervención de

los recursos implicados, siguiendo estos criterios:
La situación no compleja: No requiere de la Intervención de recursos avanzados específicos

de Cuidados Paliativos.
La situación Compleja: Puede o no requerir la intervención de los recursos

avanzados/específicos, quedando esta decisión a criterio del médico responsable.
La situación Altamente Compleja: Requiere de la intervención de los recursos avanzados

/específicos de Cuidados Paliativos.
¿Que no es IDC-PAL?
No es una herramienta de valoración de necesidades.

No es un instrumento pronóstico de supervivencia ni determina la situación terminal.
___ ¿Que es necesario considerar para el uso apropiado del IDC-PAL?
;,_ .. '~~~~_-, 1. Es necesario primero haber realizado una valoración multidimensional del paciente
............... ,., y su familia.
~ ra M CUBA "-i
··\, Ge<ect, ._é''I 2. Es un instrumento de uso para el equipo profesional, no se completa a la cabecera
·,,.,"'?.>"' del paciente ni este participa directamente en ella.
3. Importante conocer primero bien el instrumento antes de su aplicación.
22
:v:1
.
~1-~~-----------------------------t--====
ELEMENTOS
NIVEL DE
COMPLEJIDA SI NO
ov 1.1a Paciente es niño(a)/o adolescente AC
] 1.1b paciente es profesional sanitario e
j 1.1c Rol socio-familiar ue descem eñael/ la familiar e
.,..¡ 1.1d Paclente presenta discapacidad fisica, siquica o sensorial previas e
.,..¡ 1.1e Paciente presenta problemas de adiccion recientes y /o activos e
1.1f Enfermedad mental revia e
1.2a Sintomas de deficit de control AC
1.2b Síntomas refractarios AC
1.2c Situaciones urgentes en aciente terminal oncológico AC
1.2d Situacion de ultimas dlas de dificil control AC
!:! 1.2e Situaciones clinicas secundarias a progresion tumoral de diflci I manejo AC
:§
o 1.2f Descompensacion aguda en insuficiencia de órgano en paciente terminal no oncologico e
e: 1.2g Transtorno cognitivo severo e
'º
·g 1.2h Cambio brusco en el nivel de autonomia funcional e
~ 1.2i Existencia de comorbilidad de deficil de control e
N 1.2j síndrome constituclonal severo e
...i 1.2k Dificil manejo clinico por lnclu mplimiento terapéutico reiterado e
1.3a Paciente presenta riesgo de suicidio AC
1::: ~ 1.3b Paciente solicita adelantar el roceso de la muerte AC
'º o
-~ ·::¡E- 1'1"'.3"c+P"'ac"ie~nc-tcc.e=ceccse"'n"t"a"ac="cc"~'ª'-'~'"'is~t"en"c"ia"l~Y"/o"s"""'fr"im"i"e~nt~o~e"s~i"ri"W~a'-l---------t--AC
~ mf'l~.3~d'.f=C~on~f-"n"ct"'o~e-"n-"la~c~o"'m~""'º~lt"ac~i"'ón~e~ne,t,-cec_p~a~c"ie-"n~te~y"f~a-"m"'n!é;,,__-c-_ _ _ _ _ _ _ _ _ _f - - e
8 ,,1~.3e,e+"C~on"'f-"¡;"ct"'o~e-"n-"la~c~o"'m~""'º~ic"ac~i"'ón~e~ne,t,-rec_p~a~c"ie-"n~te~y'-'e"q""CJ¡Pe,O'-'t"'e"ra""p"é""''"'lt"o---------f--
r,j 'iii r e
rl o. 1.3f Paciente presenta afrontamiento emocional desadaptativo e
~ -~e'"-'"ª+A"'p-"llra=d~ó-"n"d"-e"',e"'d~a"Cd~o"'n-"p"'ale,ia~tl~v"a"d"-e-"m~a"'n~ej~o=d"'if"ic"'II_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _I - -AC
~ e2".l"b+'D"'if-"ic"""""'ªd"e",-"º"'""ª-''ª'-º"'d"ic,,aecc'--c'ºeoºiY'-'/o'-m=an"e"j"o"d"-ec,fáe,rm=""º"-'------------+-- e
i,~ 'l''"-'"'+cº-"if"lt"""''"'ªd"e"-s=ar"a-'la'-l"'n"dl--cc~ac~io"n~Y~/"o-'m"a"n"e~·o~d=e~ln"t"e~N~e"'n"ci"on"e"s
o. 2.ld Limitaciones en la compentencia profesional para el abordaje de la situacion
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _+ - - e
e
~ Dificulatdes para la gestion de necesidades de tecnicas instrumentales Y/o material
N a 2.2a especifico en domicilio e
N & 2,2b Dificultades ara la estion /o mane·o de necesidades de coordinacion o logísticas e
3a . Auseni;;iao insilfldenclade:so rtefarni.lia"rY otUidadores e
3b Familiares Y/o Culdádof~s no conipetenéS tes pára el cú!dado e
3c Famíliádisfu'ndoMI e
3d Qaüdicadon famll!ar - AC
Se 0-LJ-e!o,s complejos :e
3f limit¡¡clones .éSfrúctUra·res ct.ei tiritOrnO e
;;:;;;_::;·";'i;;_-_•_1Los criterios dependientes, de la familia _Y del entorno_ no_ serán cons_idera_dos como criterios
( :de referencia a equipos de alta complejidad, sino criterio de coord1nac1on con equipos de
' .............. ,,1
,_ .' ',:),:;,~D~.'/alta
,_j
complejidad cuando así sea considerado por el equipo tratante.
~s:c,uil"'/
·--- Nivel de complejidad:
C: Elemento de Complejidad AC: Elemento de Alta Complejidad

Situación: No compleja ( Compleja ( Altamente Compleja (
Intervención de los recursos avanzados/específicos: Sí ( No (
23
/1
1. Elementos dependientes del paciente
1, 1, Antecedentes
a. Se considerará el período de la vida que transcurre desde el nacimiento hasta

el completo desarrollo del organismo (Niñez y adolescencia).
b. Cuando el hecho de ser el paciente profesional sanitario añada dificultad a su
situación, o a la toma de decisiones,
c. Situaciones en que el papel que desempeña el/la paciente en su entorno
sociofamiliar resulta determinante: bien por ser un importante elemento de
cohesión familiar; ser persona cuidadora de menores de edad, o personas con
alto nivel de dependencia; ser una persona joven; ser la única fuente de
ingresos.
d. Cuando estas situaciones dificulten la provisión de cuidados, la comunicación
y/o el entendimiento.
e, Cuando la adicción al alcohol, drogas, psicofármacos, dificulten la provisión de
cuidados.
f. Ansiedad, cuadros depresivos mayores, cuadros psicóticos o cualquier otra
manifestación de enfermedad mental previa que añada dificultad a su situación,
1,2, Situación clínica
a. Presencia de síntoma para cuyo adecuado control se precisa una

intervención terapéutica intensiva, tanto desde el punto de vista farmacológico
como instrumental y/o psicológico.
b. Presencia de síntoma o conjunto de síntomas que no puede ser controlado
adecuadamente sin disminuir el nivel de conciencia, en un plazo de tiempo
razonable, por lo que estaría indicada la sedación paliativa,
c. Aparición de hemorragias, síndrome de vena cava superior, enclavamiento por
hipertensión endocraneal, hipercalcemia, obstrucción intestinal aguda, estatus
convulsivo, compresión medular, fracturas patológicas.,,
d. Cuando hay insuficiente control de síntomas físicos y/o psico-emocionales, una
evolución de larga duración (más de 5 días).
e. Presencia de: obstrucción intestinal/urológica; pelvis congelada que produce
obstrucción; síndrome de afectación local/regional avanzada de cabeza y cuello;
carcinomatosas peritoneal; úlceras tumorales, fístulas, u otras lesiones de piel y
mucosas de difícil control por dolor, olor, sangrado, o localización.
f. Presencia de insuficiencia respiratoria, hepática, renal, cardiaca, crónicas, en
fase avanzada.
g, Delirium, fallo cognitivo, alteraciones de comportamiento, demencia,
encefalopatías, de difícil control.
h. Aparición brusca de deterioro funcional incapacitante para el desarrollo de las
actividades de la vida diaria.
L Cuando coexistan diferentes patologías además de la enfermedad primaria, que
dificulten el abordaje clínico.
j, Anorexia, astenia intensa, y pérdida de peso severas.
24
1 !
I~
k. No adherencia al tratamiento, o persistente incumplimiento terapéutico que

dificultan un adecuado manejo de la situación
1.3. Situación Psico-emocional
a. Existencia previa de intentos de autolisis o expreso deseo de la misma reiterado

por el paciente.
b. El/la paciente solicita de forma reiterada adelantar de forma activa el proceso de
la muerte.
c. Angustia existencial: Intenso desasosiego emocional experimentado por el
afrontamiento de una muerte inminente, acompañado o no, por sentimientos de
remordimiento, impotencia, futilidad y sinsentido. Sufrimiento espiritual: Conflicto
con respecto a la trascendencia, fines y valores últimos o significado existencial
que cualquier ser humano busca.
d. Dificultad en relación con la comunicación/información de diagnósticos,
pronóstico, opciones de tratamientos y cuidados, entre paciente y familia.
e. Dificultad en relación con la comunicación/información de diagnósticos,
pronóstico, opciones de tratamientos y cuidados entre paciente y equipo
terapéutico.
f. Respuesta desproporcionada, que se mantiene en el tiempo y que
funcionalmente es inútil para el/la paciente (Negación patológica, culpabilidad,
ira contra los cuidadores, esperanza irreal).
2. Elementos dependientes de la organización sanitaria
2.1. Profesional/Equipo
a. Sedación prolongada, con fármacos poco habituales, o requerimiento de altas

dosis, o manejo emocional difícil.
b. Opioides: Riesgo o presencia de efectos secundarios graves (narcosis,
tolerancia rápida, neurotoxicidad); rotación de opioides. Otros fármacos: de uso
poco habitual, de manejo difícil, o de uso hospitalario.
c. Intervenciones paliativas (Radioterapia, quimioterapia, endoscopia, cirugía,
bloqueos, y otras técnicas analgésicas invasivas, prótesis, ventilación
mecánica); o derivadas del manejo de técnicas instrumentales (Nutrición
enteral/parenteral, instauración de tratamiento endovenoso, realización de
paracentesis y/o curas de difícil manejo).
d. Conocimiento y/o motivación insuficiente en el enfoque paliativo; dilemas éticos
y de valores, actitudes y/o creencias; duelo propio no resuelto por parte del
profesional o de los integrantes del equipo; conflicto dentro del mismo equipo o
con otros equipos respecto a la toma de decisiones; sobrecarga de trabajo.
2.2. Recursos
a. Material ortopédico, oxigenoterapia, aerosol terapia, aspirador portátil, bombas

de perfusión continua, ventilación mecánica, material fungible, fármacos de
uso hospitalario.
25
J?
b. Insuficiente cobertura por deficiencias en la disponibilidad del equipo de

referencia y factibilidad en la atención; Dificultad logística en citas de consulta
hospitalaria, traslados, ingresos programados; Uso reiterado de los dispositivos
y servicios de urgencia, dificultad en la coordinación entre los profesionales;
gestión de casos de personajes mediáticos.
Instrumento diagnóstico de la complejidad en cuidados paliativos: documento de apoyo al

PAi cuidados paliativos/ autores, Mª Luisa Martín-Roselló. [et al.]. [Sevilla]: Consejería de
Igualdad, Salud y Políticas Sociales, 2014IDC-PAL: INSTRUMENTO DIAGNÓSTICO DE
LA COMPLEJIDAD EN CUIDADOS PALIATIVOS.
26
/&
ANEXO 5: RECURSOS HUMANOS MÍNIMOS EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS

PALIATIVOS
Nivel de Atención Grupo ocupacional Número

Médico familiar/otro
2
Equipos de especialista
Cuidados Enfermero 2
Paliativos 1 Psicóloqo 1
Trabajador social 1
Médico especialista 4
Enfermero 4
Unidad de
Psicóloqo 2
Cuidados
Trabajador social 2
Paliativos 11
Nutricionista 1
Técnico en enfermería 2
Médico especialista 6
Enfermero 6
Unidad de Psicóloqo 2
Cuidados Trabajador social 4
Paliativos 111 Nutricionista 2
Técnico en enfermería 4
Técnico administrativo 2
Las Unidades de cuidados paliativos requieren del apoyo de trasporte sanitario para
atención domiciliaria por lo que deberá gestionarse con las áreas correspondientes.
Se coordinará con el servicio de farmacia para la asignación de personal para
seguimiento farmacoterapéutico de opioides y preparación de fórmulas magistrales.
Se coordinará con el servicio de medicina de rehabilitación para la atención en
rehabilitación de los pacientes de cuidados paliativos que lo requieran.
Se coordinará con el servicio de medicina complementaria para la atención de los
pacientes de cuidados paliativos que lo requieran.
Médicos capacitados en cuidados paliativos
27
IS
ANEXO 6: ACTIVIDADES ASISTENCIALES DE LA UNIDADES DE CUIDADOS

PALIATIVOS POR NIVEL DE ATENCIÓN
ATENCIONES POR NIVELES

PROVEEDOR
CUIDADOS PALIATIVOS
1. Valoración integral de las necesidades de
pacientes y cuidadores.
NIVEL 1
2. Cumplimiento del plan de cuidados establecido.
3. Valoración frecuente y control de síntomas.
4. Información y apoyo al paciente en las distintas
• IPRESS 1-3 y 1-4 fases del proceso.
5. Intervención farmacológica y no farmacológica
• Atención ambulatoria
para el control de síntomas.
(Centros médicos y
Policlínicos 6. Información, consejo y apoyo a paciente, familia,
de
los cuidadores/es principal/es.
Complejidad creciente)
7. lnterconsulta y referencias
8. Coordinar la posibilidad de hospitalización en los
casos que corresponda.
1. Valoración del paciente que requiere cuidados
paliativos según criterios de admisión y
NIVEL 11
complejidad del paciente
2. IPRESS del plan de cuidados; incluye: medidas
preventivas, recomendaciones higiénico-
• Hospitales 11-1 (Hospital
dietéticas, control de los síntomas y cuidados
General)
generales.
• Hospitales 11-2,11-2E 3. Exámenes y procedimientos diagnósticos y
(Hospital Especializado del terapéuticos, y tratamiento farmacológico y no
11 nivel de atención) farmacológico.
4. Atención de interconsultas.
5. Seguimiento.
6. Formación de cuidadores.
7. Información y apoyo en las distintas fases del
proceso
8. Referencias y Contrarreferencia.
1. Valoración del paciente que requiere cuidados
paliativos según criterios de admisión y
NIVEL 111
complejidad del paciente
2. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alta
• Hospitales Nacionales (111- complejidad y alta especialización.
1) 3. Capacitación para el personal de salud y
cuidadores.
• Institutos (111-2)
4. Atención de interconsultas.
5. Seguimiento especializado.
6. Recepción de referencias y Contrarreferencias
29
1 1
ANEXO 7: INFRAESTRUCTURA DE LA UNIDADES DE CUIDADOS POR NIVEL DE

ATENCIÓN
Infraestructura de la unidades de cuidados por nivel de atención

Nivel de Establecimiento Area Física
atención
Consultorio externo
1 Policlínico Tópico de urgencias
Área de Procedimiento
Ambiente de coordinación general
Consultorio externo
Hospital 1 , Tópico de ur§encias
Area de Proce imientos
Ambiente de coordinación qeneral
1odo 10 anterior
11 Consultorio Externo con área de
Hospital 11 Procedimientos
, Clínica de día
Area hosoitalaria
Hospital 111 Todo lo anterior
(.;onsultono externo con area de
Hospital Nacional/ Procedimientos.
111 Área de coordinación general
instituto
Clí1:tª de día especializada
rea de hoso1talización
, , -ú°rJr:,.es f.ip00:,.,,.
~,j¡? VºBº "-
o.."- '\
o ~ i
i-·,¡:,i,tc•·".-· 0
~ 1. Ambiente prestacional
~¡¡ SubGererite
•• s
·'~'&"º. Área de consultorio externo: De acuerdo con el nivel de atención se deberá contar
con ambientes de acuerdo a la normativa vigente que deberá tener acceso tecnología
necesaria para desarrollar Telemedicina.
Área de Tópico de atención de urgencia (box): Es un área para procedimientos de
baja y mediana complejidad en la atención del paciente de medicina paliativa. Que
tendrá absoluta privacidad y estará provisto de accesorios empleados para
discapacitados.
Clínica de día: Destinado a la atención y procedimientos médicos, según capacidad de
resolución del personal de la Unidad, con tiempo de permanencia máxima de 12 horas.
Debe contar con un área para evaluación y otra para procedimientos.
Área de Hospitalización: Pueden ser camas funcionales o asignadas a la Unidad de
cuidados paliativos. El área de hospitalización está a cargo de personal médico con
capacitación avanzada, destinada a prestar servicios a pacientes de alta complejidad
paliativa. El ambiente de hospitalización debe ser privado preferentemente, que permita
el acompañamiento de 24 horas por parte de la familia.
Área de Admisión y Triaje: Está destinado a la evaluación inicial del paciente, en la
cual el Personal de salud prioriza el daño y decide sobre su atención o derivación.
29
}J
Áreas de Consulta del Equipo Multidisciplinario (2) Realizarán atención integral de

cuidados paliativos, consejería y seguimiento de los pacientes, familiares y cuidadores.
La dimensión del área será de hasta 9 m2 cada una.
2. Áreas complementarias: Según nivel de atención

Zona Administrativa
Área de Coordinación y Reuniones: Ambiente técnico destinado a reuniones clínico/
administrativas, capacitación y actividades preventivas de agotamiento laboral en el
recurso humano. Deberá estar ubicado en un lugar accesible para la coordinación
multidisciplinaria. También podrá ser utilizado como Sala de familia/duelo/información
de malas noticias.
Jefatura: Es el ambiente administrativo donde se efectuarán funciones de planeación,
organización, dirección, coordinación y control de las actividades que se llevan a cabo
en la unidad de medicina paliativa. Contará con un área para labores administrativas y
otra para coordinación.
Secretaría: Es el ambiente administrativo donde se realizarán funciones de apoyo a la
jefatura, tales como recepción, despacho de información, archivo, entre otros. De
acuerdo con las necesidades; este ambiente podrá ser exclusivo o integrarse al
ambiente de jefatura.
Vestidores y Servicios higiénicos del personal: Contará con un área para permitir el
cambio de ropa limpia y la custodia provisional en casilleros metálicos del personal que
labora. La normatividad vigente recomienda 9m2 de área.
Áreas de consejería del Equipo Multidisciplinario: Realizarán atención integral de
cuidados paliativos, talleres, consejería y prevención terciaria en los pacientes,
familiares y cuidadores. La dimensión del área será de hasta 13.50 m2.
Sala de espera: de pacientes y acompañantes adyacente a la recepción y admisión,
brindando un espacio para una estancia prolongada de acompañantes durante los
tratamientos de los pacientes y disponer de espacio suficiente para el movimiento de
sillas de ruedas y camillas.
Baños Para Pacientes y Familiares, adaptados: Los servicios higiénicos se ubicarán
cercanos a la sala de espera. Los servicios higiénicos para pacientes discapacitados
y/o gestantes según la normativa vigente.
30
ANEXO 8: FICHA DE REGISTRO DEL PACIENTE EN SISTEMA DE CUIDADOS
PALIATIVOS
FICHA REGISTRO RED:

HCI:
~b~~.~l~.~ DEL PACIENTE DE
CUIDADOS
Centro:
PALIATIVOS Equipo: Fecha:
Nombre del Autogenerado:

Paciente: ................................................... DNI:
............. Centro Asistencial Origen:
Edad: ....... Sexo: (F) (M) Fecha de
Ingreso: ............
Hospitalizad Dirección:
C. Emerg: Cama
ón:
Externa Teléfono:
Cuidador Principal o Familiar:
Motivo lnterconsulta: Comorbilidad: HTA( ) DM ( )

HepB ( ) TBC ( ) ACV( ) VIH(
Riesgo Genético: Si( ) No( )
Funciones Vitales: A: I FC:
FR: T: SATO2: RAM: Especificar:
Motivo de ingreso:
Diagnóstico Principal: Metástasis: Si ( ) No( Signos y síntomas principales
Diagnóstico Actual: Portador Ostomias Si

)
Acceso venoso: .........
Especificar:
Tratamiento Previo: Ultima RxTx ......... u Diagnostico

QxTx: ................ Psicológico: ...............................
Última Hospitalización: ............................. COGNITIVO: Conservado( ) Deter
Leve( ) Moderado( ) Severo( )
Tratamiento Actual:
Alterado( )
Pap-Score: A: ( ) B:( ) C:( ) Diagnóstico: Conoce: Si( ) No( )
Palliative Scale >50( ) 40( ) 30( ) 20(
Pronóstico: Conoce: Si( ) No( )
) O( )
Situación familiar: (familiograma)
31
! 1
JI
. ----
Karnosky: >50( ) 40( ) 30( ) 2 Rasgos familiares

) O( )
Riesgo social:
EVA: ( ) PAINAD ( ) Otros:
Idioma:
Barthel: >50( ) 40( ) 30( ) 20( ) 10( )
INSTRUCCION: Sup( ) Medio( ) 1
Grado de Dependencia: Katz:
Valora su salud Si( ) No( )
ECOG: 5( ) 4( ) 3( ) 2( ) 1( )
Tradición: Creencias Irracionales
Norton: Muy alto riesgo( ) Evidente( ): Mínimo( No( )
HB: LEU: % LF: G: U: ECO: Leu: Nitritos:

Na: K: CL: Abas: TP:
Plaq: ALB: Uroculivo:
DESTINO:
PLAN:
Seguimiento 1er Día:
Seguimiento 2do Dia
Fuente: elaborado por el equipo de d1rect1va de cuidados paliativos
CARTILLA DE INSTRUCCIÓN
La valoración del estado del enfermo es un elemento básico de la actuación profesional

tanto para confirmar la etapa en que se encuentra, conocer sus necesidades de control de
síntomas, su nivel de sufrimiento y el de sus allegados, así como evaluar su potencial de
salud, de rehabilitación y elaborar un plan de tratamiento tanto del paciente como de su
familia. El peso de la enfermedad tiende a aumentar si confluyen diversos síntomas,
aspectos psicosociales no solucionados y otros elementos que inciden sobre la respuesta
al tratamiento.
El objetivo de la ficha de evaluación es unificar el método de abordaje y enfoque en los

diferentes niveles de atención. La recogida de los datos procede de la historia clínica del
paciente.
El proceso asistencial de Cuidados Paliativos requiere un modelo de atención compartido,

entre todos los niveles de atención y establecer así el nivel de intervención de los diferentes
recursos Asistenciales.
La ficha pretende recolectar los datos más resaltantes del estado mórbido del paciente, en
el encabezamiento se encuentra los datos de filiación del mismo, procedencia,
antecedentes, comorbilidad, diagnósticos previos, procedimientos previos, y ultima
hospitalización que refleja el grado de compromiso del estado general, y los factores de
32
1 !
descompensación actual, reflejados en los síntomas no compensados, motivo de ingreso o

consulta.
Merece una mención especial las escalas de evaluación:
1. VALORACION GENERAL
Escala de Karnofsky
ESCALA FUNCIONAL ECOG/OMS.
INDICE DE COMORBILIDAD DE CHARLSON (VERSIÓN ABREVIADA).

ESCALA DE NORTON.
2. VALORACION FUNCIONAL
INDICE DE KATZ
INDICE DE BARTHEL
INDICE DE LAS ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LAWTON Y BRODY
3. VALORACION DEL ESTADO COGNITIVO Y MENTAL
MINI MENTAL STATE EXAMINATION
TEST DE YESAVAGE
ESCALA DE DEPRESION Y ANSIEDAD DE GOLDBERG

CAM
ESCALA DE CONFUSIÓN
ESCALA DE AUTOESTIMA DE ROSEMBERG
ESCALA DE SUFRIMIENTO
VALORACION PRONÓSTICA
PALLIATIVE PROGNOSTIC SCORE (PAP SCORE)
ESCALA FUNCIONAL PALIATIVA (PALLIATIVE PERFORMANCE SCALE)

PALLIATIVE PROGNOSTIC INDEX (PPI)
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL DE LOS LINFOMAS DE HODGKIN
ESCALA DE VALORACION NUTRICIONAL MNA ABREVIADA
ESCALA DE ZARIT. -(ABREVIADO)
ESCALA DE GIJON. -
ESCALA VISUAL ANALOGICA
ESCALA DE PAINAD.
33
ESCALA DE ZARIT
5. VALORACION DE FRAGILIDAD
FRAIL
G8
Las anteriores contribuyen a definir el cuadro clínico del paciente, la sobrevivencia,

fragilidad, y realizar un plan de intervención en el nivel de atención que el paciente sea
evaluado.
ANEXO 9: PACIENTE PEDIÁTRICO SUSCEPTIBLE DE RECIBIR CUIDADOS

PALIATIVOS
Grupo de enfermedades que Ejemplos

amenazan la vida
Enfermedades que requieren Enfermedades neoplásicas avanzadas o
tratamiento curativo o intensivo para progresivas que tienen mal pronóstico.
prolonqar la vida v que pueden fallar. Cardiopatías severas conqénitas o adquiridas.
Enfermedades que requieren Fibrosis quística.
tratamientos prolongados para HIV/SIDA.
mejorar y mantener la calidad de vida. Enfermedades gastrointestinales severas o
malformaciones (gastrosquisis).
Insuficiencia renal cuando la diálisis o
trasplante no están indicados.
Inmunodeficiencias severas.
Distrofia muscular.
Insuficiencia respiratoria crónica o severa.
Eoidermólisis bullosa severa.
Enfermedades progresivas para las Mucopolisacaridosis.
¡ cuales el tratamiento es Alteraciones metabólicas progresivas.
\1
exclusivamente paliativo. Cromosomopatías (13 y 18).
Formas severas de osteogénesis imperfecta
Afectación neurológica severa, no Parálisis cerebral severa con infecciones
progresiva, que deriva en recurrentes.
vulnerabilidad y complicaciones que Parálisis cerebral con dificultad en el control de
pueden causar la muerte prematura síntomas.
Secuelas neurológicas severas secundarias:
- enfermedades infecciosas.
- prematurez extrema.
- a otras injurias.
Injuria cerebral hipóxica o anóxica.
Holoprosencefalia u otras enfermedades
cerebrales severas.
H1melstein B, H1lden J, Morstad A, Wc1ssman D. Ped1atnc Pall1at1ve Care. N Angla J Mes
2004; 350: 1752-62
Gerardo C. Ética en el final de la vida. Módulo 111 Programa de educación permanente en
bioética. Redbioética UNESCO. Disponible en: http://www.redbioética-edu.com.ar
[consulta: ISjun 2008].
34
ANEXO 10: INDICADORES PARA UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS
-
INDICADOR: 1
-
-
-
PROPORCION DE PACIENTES ONCOLÓGICOS Y NO ONCOLOGICOS EN FASE

AVANZADA QUE RECIBEN ATENCION EN LAUNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS
- -
El Indicador mide la proporción de pacientes oncológicos

Fundamento y no oncológicos en fase avanzada que reciben
Cuidados Paliativos atendidos en la IPRESS
A qué Objetivo Estratégico OE2: Desarrollar una gestión con excelencia operativa,
Institucional Contribuye OE4:Promover una gestión con ética y transparencia
Tipo de Indicador Continuo de Incremento
'
Disponer de información del numero de paciente
Objetivo Oncológicos y No Oncológicos en fase avanzada que
- - - •- - acuden a los servicios de Cuidados Paliativos.
Árnbito de Aplicación IPRESS
Número de pacientes oncológicos en fase avanzada
~--·}
o ~ atendidos en las unidades de Cuidados Paliativos de
~
Forma de cálculo la IPRESS / Número de pacientes no oncológicos en
-A el)
--
fase avanzada por la Unidades de Cuidados Paliativos

nle r:,,.
p, 0
-- (*) Se determina por Sistema Informático vigente.
' -
Número de Paciente Oncológico y No Oncológicos en
,\:;:)~;;0i>. Definición Operacional fase avanzada (con diagnostico atención paliativa
C
CIE1 O 251.5 y diagnostico con cie 10 de enfermedad)
-
,U3/\ /~;
nte ,,JJ'/ Meta 2017/ Basal Establecer la línea basal
·~SI,/
Fuente de información (Origen
Sistema de Gestión Hosp. (Estadística) de la IPRESS
de datos) -
Frecuencia de envío de -_
Mensual
información al SIAG
Frecuencia de Evaluación del
Mensual
Indicador -
Oficina/ Gerencia Responsable

Gerente, Jefe de Departamento, Servicio o Área; Oficina
del registro y consolidación en
de Estadística e Informática de las IPRESS
la Red Desconcentrada
Oficina / Gerencia Responsable
de la Consolidación y _ Gerencia Central de Tecnología e informática/ Gerencia
Central de Logística/Gerencia Central de Prestaciones
Evaluaclón de la información
de Salud
en el Nivel Central -
35
- ----
INDICADOR: 2
PORCENTAJE DE DEFUNCIONE_S DOMICILIARIAS DE PACIENTES ONCOLÓGICOS Y_
NO ONCOLOGICOS QUE RECIBEN ATENCION EN LA UNIDADES DE CUIDADOS
- -- PALIATIVOS
~ - .
- El indicador mide la mortalidad en domicilio de los
Fundamento
pacientes de la unidad de cuidados paliativos.
-
A qué Objetivo Estratégico - OE2:Desarrollar una gestión con excelencia operativa,

Institucional Contribuye - - OE4:Promover una gestión con ética y transparencia
Tipo de Indicador Continuo de Incremento
-- -
' Disponer de información del número de defunciones de

Objetivo los pacientes de Cuidados Paliativos atendidos en
' - Domicilio.
-
Ámbito de Aplicación -- -
IPRESS
-
Nº de pacientes oncológicos y no oncológicos (adultos y

-_ niños) fallecidos en Domicilio por mes/N° Total de
Forma de cálculo pacientes (adultos y niños) atendidos por la unidad de
.
Cuidados Paliativos
-- .
(*) Se determina por Sistema Informático vigente
--
Número de Pacientes (adultos y niños) fallecidos por

mes en el servicio/Unidad de Cuidados Paliativos de la
Definición Operacional
IPRESS.
- -- Mínimo de atención por mes.
Meta 2017 / Basal Establecer línea basal.

·. Fuente de información (Origen .
" Sistema de Gestión (Estadística) de la IPRESS.
de datos) --- - -
Frecuencia de envío de
Mensual.
información al SIAG -

Mensual.
Indicador .

del registro y consolidación en - Gerente, Jefe de Departamento, Servicio ó Área; Oficina
la Red Desconcentrada / de Estadística e Informática de la IPRESS
Asistencial
Gerencia Central de Tecnología e informática/ Gerencia
de la Consolidación y
Central de Logística / Gerencia Central de Prestaciones
Evaluación de la información
-- de Salud
en el Nivel Central
36
1 '
.
INDICADOR: 3
PROPORCION DE PACIENTES ONCOLÓGICOS Y NO ONCOLOGICOS QUE RECIBEN
ATENCION DOMICILIARIA EN LA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS.
Medir la cantidad de pacientes (adultos y niños)
oncológicos y no oncológicos que reciben Atención
Fundamento
.
Domiciliaria por parte de la unidad de Cuidados
Paliativos de la IPRESS
A qué Objetivo Estratégico "OE2:Desarrollar una gestión con excelencia operativa,
Institucional Contribuye OE4:Promover una gestión con ética y transparencia
.
Tipo de Indicador Continuo de incremento .
.
...
Disponer de información del número de pacientes

Objetivo (adultos y niños) oncológicos y no oncológicos que
reciben Atención Domiciliaria de Cuidados Paliativos.
' Ámbito de Aplicación A Nivel de la IPRESS
Nº pacientes (adultos y niños) oncológicos y no
oncológicos Atendidos en domicilio por Unidad de
Forma de cálculo ' Cuidados Paliativos /Nº de pacientes (adultos y niños)
oncológicos y no oncológicos que reciben Atención en la
.
Unidad de cuidados paliativos.
,-,_:¡,~1u,w~ to~~
,. -----v---J
,r'<P VºBº ~%;
Número de Paciente (adultos y niños) oncológicos y no
•:'li VJLcA::r~· .~ Definición Operacional
·&
~
M.
Sub Gereíll~
oncológicos que reciben Atención Domiciliaria por mes
.
si', S'sSAL\JÜ ,S
Meta 2016 / Basal Establecer línea basal.
¡{~··
\'Ó'~·,dr,\1,~->-.
fuente de información (Origen
"\ ide datos) Unidad de Atención Extra-hospitalaria
~
........,. . :
.M.r:U-"3/\
\\\ Gerente .': Frecuencia de envío de
•,:;?,-_,z,~!]'l.1f,>·/ Mensual.
información al SIAG
Mensual.
Indicador
Gerente, Jefe de Departamento, Servicio ó Área; Oficina
del registro y consolidación en
de Estadística e Informática de la IPRESS
la Red Desconcentrada
Gerencia Central de Tecnología e informática/ Gerencia
de la Consolidación y
Central de Logística / Gerencia Central de Prestaciones
Evaluación de la información
de Salud.
en el Nivel Central
Fuente: elaborado por el equipo de directiva de cuidados paliativos
37
5
ANEXO 11: CONSENTIMIENTO INFORMADO
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA INGRESO DEL PACIENTE A LA UNIDAD DE

CUIDADOS PALIATIVOS -MEDICINA PALIATIVA.
Paciente ................................................................. Edad: ....... Sexo: ...... .
Autogenerado: ............................ Servicio ..................... Nro Cama: ........... .
La Unidad de cuidados paliativos del Hospital

............................................................... , se encarga de prestar atención al paciente
con enfermedad avanzada oncológica y no oncológica que precisa cuidados de soporte
hasta el final de la vida.
Nuestra unidad ofrece Cuidados Paliativos y Control de Síntomas.
Los Cuidados Paliativos se encargan de la atención integral, activa y continua del paciente
y sus familiares, realizada por un equipo multidisciplinario, para proporcionar calidad de
vida.
La Unidad brinda atención, soporte medico de pacientes en condiciones de asistencia, pero

no brinda traslado del paciente, ni atención de emergencia.
Es responsabilidad del familiar:
Proporcionar los materiales e insumos necesarios para el cuidado e higiene del

paciente.
Entrega de una copia del DNI del Paciente
Participar activamente en los procesos de cuidados del paciente crónico.
Compromiso familiar de acompañar diariamente al paciente para soporte de carga
¿;;:;,~:-:.. emocional.
;~"'. fl'· º\, Estando informado del funcionamiento la Unidad de Cuidados Paliativos y siendo la
~ . ....0 • •_{) decisión conjunta médico-familia doy mi consentimiento para el ingreso a la Unidad de
~ 3 1 1
\,. G~1;~;;1~!·· \// Cuidados Paliativos.
,,-- :r,•;,~-i.;!5J>y
Firma de Paciente y/o familiar responsable Firma y sello del Médico

DNI
Fecha: día: ....... mes: .......... Año: .......... Hora: ............... .
1 CONSULTE AL PERSONAL PARA SU TOTAL COMPRENSION PORQUE LA FIRMA

IMPRESA EXPRESA LA ACEPTACIÓN DE TODOS LOS TERMINOS Y CONDICIONES
CONTENIDOS EN ESTE DOCUMENTO.
38
CLAUSULA DE REVOCATORIA
Yo ......................................................................... Familiar /representante legal del

paciente) en pleno uso de mis facultades dejo sin efecto el consentimiento otorgado,
asumiendo los riesgos y consecuencias de mi decisión
Firma y sello del médico
39
Anexo 12: COMUNICACIÓN EN CUIDADOS PALIATIVOS
OBJETIVO:
Una buena comunicación debe tener como objetivo procurar conocer al enfermo y poder
interpretar el impacto de la enfermedad para apoyarle en el proceso de adaptación a su
nueva realidad con sinceridad y respeto a su autonomía. Es una habilidad que todo
sanitario debe adquirir para intentar dar una respuesta adecuada a la pluralidad de
necesidades del enfermo, siendo para ello esenciales el trato empático, para demostrar
comprensión con lo que está pasando el enfermo y su familia. Una pobre comunicación
produce un considerable sufrimiento, mucho del cual es evitable.
BASES PARA UNA COMUNICACIÓN PALIATIVA:
Existen tres elementos básicos para el éxito de la comunicación:
Escucha activa.
La empatía y
La aceptación
1. La escucha activa: está indicada particularmente cuando observemos en nuestro

interlocutor un cambio brusco en la conducta verbal y no verbal, si deseamos identificar
y profundizar un problema, si el paciente nos informa de algo que considera importante,
si percibimos resistencias (oposición, rechazo) a lo que planteamos y cuando deseamos
neutralizar los sentimientos y verbalizaciones agresivas en nuestros enfermos. La
comunicación no verbal puede hablar más que las propias palabras y dar un mensaje
diferente.
Destrezas Básicas de la Escucha:
Procurar crear un clima de confianza antes de empezar.
Asegurar el mantenimiento de la adecuada privacidad.
Acoger con amabilidad a la persona que nos habla.
Sentarse para hablar, pues da la sensación de dedicarle más tiempo.
Ponerse a su lado a una distancia entre 50 y 90 cm. en lugar de frente a él con un
escritorio en medio.
Reducir los motivos de distracción en el ambiente (radio, televisión).
Estar dispuesto a escuchar a la otra persona en sus propios términos.
Mantener el contacto ocular salvo si la situación es muy emotiva.
Mostrar atención e interés pretendiendo captar y comprender las palabras que se
dicen con especial atención a los sentimientos.
No levantar la voz.
No interrumpir al interlocutor ni completar las frases del enfermo. Este lo hará mejor
si no se siente presionado.
Ser creíble y no prometer lo que no se puede cumplir.
Estimular al paciente a continuar hablando a través de gestos, palabras como
"dígame", "siga por favor", "es muy interesante"
No adelantarse a las conclusiones.
Procurar no presuponer, sino siempre preguntar; no imponer, sino sugerir y respetar
sus costumbres.
Reflexionar y resumir con el paciente sus principales preocupaciones.
40
2
2. La Empatía:
Un sanitario que atienda con actitud empática aumenta el grado de satisfacción de sus
pacientes, puede conocer más su problemática psicosocial y reducir de manera notable
su ansiedad, el estrés, la limitación física.
3. La Aceptación:
La aceptación se manifiesta a través del interés que se demuestre por lo que dice el
paciente, sin juzgarle, en permitirle expresar sus sentimientos sobre la enfermedad o su
vida, sin forzarle a resignarse ante una situación si él se resiste y por acoger sus
respuestas sin reaccionar ante las mismas de una forma que él las interprete como un
rechazo. Al final de la entrevista se hará un resumen al paciente que indique lo que se
le ha escuchado y que se han tomado en cuenta sus preocupaciones, dándole la
oportunidad de hacer preguntas. Se le informará que seguirá siendo atendido conforme
lo necesite en el futuro.
Recomendaciones Para una Buena Comunicación (con evidencia)
e Los profesionales sanitarios deben poseer las habilidades necesarias para una
comunicación efectiva con pacientes y cuidadores, y deberían recibir una formación
adecuada al respecto .
.,¡ La información y la comunicación deberían basarse en las preferencias expresadas por
los pacientes, evitando la interpretación de sus deseos por parte de los profesionales
sanitarios.
D Es importante que los profesionales sanitarios muestren explícitamente su
disponibilidad para escuchar e informar.
B Las necesidades de información y las preferencias del enfermo deben valorarse
regularmente.
D Las noticias relevantes, como el diagnóstico, no deberían retrasarse, respetando de
manera individual los deseos de información de cada paciente (incluido el deseo de no
ser informado). Deberían ser comunicadas de forma sincera, sensible y con margen de
esperanza. Este tipo de información ha de proporcionarse en un lugar cómodo,
tranquilo, con privacidad y sin interrupciones.
La información verbal puede acompañarse de otros métodos de información de
refuerzo, como la información escrita. Los métodos deben basarse en preferencias
individuales.
Las organizaciones sanitarias deben proporcionar la posibilidad de que los
profesionales que trabajan con pacientes que precisan de CP tengan una formación
adecuada en habilidades para la comunicación. La formación debería ser intensiva,
basada en escenarios reales y con sesiones posteriores de recordatorio.
D Debería fomentarse la participación de enfermos y cuidadores en la toma de decisiones
al final de la vida, a través de profesionales adecuadamente entrenados y respetando
el deseo de las personas a no tomar parte en las decisiones.
D Los profesionales que participan en la toma de decisiones deben aportar información
clara y suficiente, permitiendo al paciente y a sus familiares expresar sus dudas y
temores, resolviendo sus preguntas y facilitando el tiempo necesario para la reflexión.
D Los clínicos deberían facilitar la toma de decisiones ante dilemas éticos al final de la
vida, (limitación del esfuerzo terapéutico, alimentación e hidratación, sedación, etc.),
teniendo en cuenta los valores y preferencias del enfermo y su familia.
41
! !
D Si el paciente no es capaz de tomar decisiones, deberían considerarse las siguientes

opciones en el orden en el que se presentan:
Directrices previas, en caso de que las haya.
Deseos expresados por el paciente y recogidos en su historia clínica, en caso de
que los haya.
Representante legal.
Familiares a cargo más próximos.
D Se recomienda informar al equipo de las decisiones adoptadas y registrar el proceso
en la historia clínica.
D En caso de dudas durante el proceso de toma de decisiones, puede estar indicada una
solicitud de asesoramiento a expertos (otros profesionales, Comité de Ética Asistencial,
etc.).
MEDICINA PALIATIVA Y EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA ATENCIÓN PRIMARIA,

1° Edición, Buenos Aires. Argentina, 2012.Sociedad Vasca de Cuidados Paliativos y
Paliativos Sin Fronteras - SBN:978-84-933596-5-2, Editor (coordinador): Wilson Astudillo A.
BIBLIOGRAFIA
1. Unidad de Cuidados Paliativos Estándares y Recomendaciones, Informes, estudios

e investigación, España: Ministerio de la Sanidad y Política Social 2009.
2. IDC-PAL: Instrumento Diagnóstico de la Complejidad en Cuidados Paliativos, Junta

de Andalucía, España, Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales, 2014.
3. Cuidados Paliativos, Proceso Asistencial Integrado Servicio Vasco de Salud,

Dirección Territorial de Álava- Departamento de Sanidad y Consumo. Mayo 2012
Unidad de Cuidados Paliativos, Área de Salud de Segovia, octubre 2012.
5. Hospital de Día Estándares y Recomendaciones, Ministerio de Sanidad y Política

Social Centro de Publicaciones, Madrid 2009.
6. Norma Técnica Oncológica Nro.001- INEN/DIMED-DEM-V.01, Norma Técnica

Oncológica de la Unidad Prestadora de servicios de Salud de Cuidados Paliativos
Oncológicos 2016.
7. Himelstein B, Hilden J, Morstad A, Waksman D. Pediatric Palliative Care. N Angla J

Mes. 2004; 350: 1752-62
8. Gerardo C. Ética en el final de la vida. Módulo 111 Programa de educación

permanente en bioética. Redbioética UNESCO. Disponible en: http://www.redbioética-
edu.com.ar [consulta: ISjun 2008].
9. MEDICINA PALIATIVA Y EL TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LA ATENCIÓN

PRIMARIA, 1° Edición, Buenos Aires. Argentina, 2012.Sociedad Vasca de Cuidados
Paliativos y Paliativos Sin Fronteras- SBN:978-84-933596-5-2, Editor (coordinador): Wilson
Astudillo A.
10. PLAN ESTRATÉGICO INSTITUCIONAL. 2017-2021. EsSalud con el Perú por la senda
del Desarrollo
42

0100 GCPS Essalud 2017

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1 1

La Carta Nº 'Z. :,O -GPNAIS-GCPS-EsSalud-2017, la Carta Nº ib'f> SGPE-GPNAIS-GCPS-

Que, Mediante Resolución de Gerencia General de Prestaciones de Salud N° 003-GCPS-

Estando a lo propuesto y en uso de las facultades conferidas;

{ -----~·-,ího},. APROBAR, la Directiva de Gerencia Central de Prestaciones de Salud Nº C) 5 -GCPS-

ra. LUCY N~IVARES MARCO

"ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS

GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

Presidente Ejecutivo de ESSALUD

ING. MARÍA DEL CARMEN VALVERDE Y ABAR

Dra. LUCY NANCY OLIVARES MARCOS

Gerente Central de Prestaciones de Salud

Dra. MARÍA SOFÍA CUBA FUENTES

Gerente de Políticas y Normas de Atención Integral en Salud

Dra. MARÍA DEL CARMEN VILCA ACERO

Dra. Luz Villafuerte Palacios Unidad de Soporte Enfermedad Crónica

Dra. Mónica Oscanoa Gutiérrez Servicio de Oncología Pediátrica

Dr. Edgar Juan Coila Paricahua Servicio de UCI Pediátrica

Dra. Ibis Salas Alarcón Servicio de Geriatría

Dr. Luis Pablo Hurtado Samaniego Unidad de Soporte Enfermedad Crónica

Dr. Cayo Roca Reyes Médico de la Sub Gerencia de Prestaciones

Dra. Blanca Aurora Castro Quiroz Médico de la Sub Gerencia de Prestaciones

DIRECTIVA DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD

"ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES DE

CUIDADOS PALIATIVOS EN ESSALUD"

"ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES DE CUIDADOS

Establecer el marco normativo para el funcionamiento, organización y prestación de los

1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS

Estandarizar los procesos prestacionales para el funcionamiento de las Unidades

Implementar un modelo de atención estandarizado para el otorgamiento de prestaciones

Declaración universal de los derechos humanos

Resolución Jefatura! Nro. 334-2016-J/INEN-que aprueba la Norma Técnica

IV. AMBITO DE APLICACIÓN

Redes Asistenciales a nivel Nacional.

Gerente Central de Prestaciones de Salud.

6.1.1. Las Redes Prestacionales /Asistenciales/Desconcentradas y Hospitales

6.1.3. Las Redes Prestacionales /Asistenciales/Desconcentradas y Hospitales

6.1.6. Las Redes Prestacionales /Asistenciales/Desconcentradas y Hospitales

6.1.1 o Las Unidades de cuidados paliativos brindan atención ambulatoria,

6.1.11. Los Servicios de atención domiciliaria, en coordinación con las unidades de

6.2. DISPOSICIONES ESPECIFICAS

6.2.1. DE LA PRESTACION DE CUIDADOS PALIATIVOS

a. Las prestaciones se otorgan a pacientes y familias con enfermedades

6.2.2. ORGANIZACIÓN DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS.

a. Las Redes Prestacionales/ Asistenciales/ Desconcentradas y Hospitales

c. La Unidades de cuidados paliativos coordina con los diferentes niveles de

6.2.3. DEL FUNCIONAMIENTO DE LAS UNIDADES POR NIVELES DE ATENCION

Las unidades de cuidados paliativos se constituirán de la siguiente manera:

Depende de la Jefatura de la IPRESS de Nivel: IPRESS 1-3 y 1-4. Se encarga de

El médico responsable coordina y dirige las actividades interdisciplínarias; el

Deben contar con soporte tecnológico y Telemedicina para asegurar la

6.2.3.2. Unidad de Cuidados Paliativos en el segundo nivel de atención (UCP2)

Se implementa en los Hospitales del segundo nivel de atención, dependen de la

El equipo interdisciplinario de la UCP2 está conformado por los siguientes

El médico responsable de la UCP2 coordina y dirige las siguientes actividades

Soporte hospitalario: Realiza la evaluación de paciente de cuidados

Hospitalización de Cuidados Paliativos Nivel 11: Los pacientes son atendidos

6.2.3.3. Unidad de Cuidados Paliativos en el tercer nivel de atención (UCP3):

Se implementa en los Hospitales del tercer nivel de atención, depende de la