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    SAGRLAFT Provee y Contr V6

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    Este documento contiene una declaración de origen de fondos y autorización para consulta de centrales de riesgo que debe ser llenada por terceros vinculados a una concesionaria. Solicita información personal, económica, tributaria y bancaria del tercero y una declaración sobre el origen lícito de sus fondos.

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    Descripción original:

    Sagrlaft

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    INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN SAGRLAFT DE CODIGO: F-FIN-RDC-04

    TERCEROS
    ELABORÓ: JEFE CAPR VERSIÓN: 06
    REVISÓ: DIRECTOR FINANCIERO APROBÓ: GERENTE FECHA: 04/12/2019

    Fecha

    TIPO DE VINCULACION (Marcar con una X)

    PREDIAL
    CONTRATISTA PROVEEDOR
    Receptor Alternativo SI NO

    PERSONA NATURAL ó REPRESENTANTE LEGAL

    Nombres: Apellidos:
    Tipo de Identificacion CC CE No: Lugar y Fecha de Expedicion:
    Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
    Direccion de Residencia: Telefonos: Ciudad:

    Actividad Economica: Código Postal: País:

    Profesion: E-mail:

    Por su cargo o actividad maneja recursos publicos? SI NO

    Ejerce algun grado de poder publico? SI NO

    Goza usted de reconocimiento público general? SI NO

    Tiene relacionamiento con Personas Expuestas Politicamente (PEP)? SI NO

    Personas Expuestas Políticamente:Las PEP extranjeras son individuos que cumplen o a quienes se les han confiado funciones públicas prominentes en otro país, como por ejemplo los Jefes de
    Estado o de Gobierno, políticos de alto nivel, funcionarios gubernamentales o judiciales de alto nivel o militares de alto rango, ejecutivos de alto nivel de corporaciones estatales, funcionarios de
    partidos políticos importantes.1

    1. Tomado de Las Recomendaciones del GAFI 2012 - Estándares Internacionales sobre la lucha contra el Lavado De Activos y el Financiamiento del Terrorismo y de la
    Proliferación /-Glosarío General

    ACEPTACIÓN DEL PROGRAMA DE ETICA EMPRESARIAL


    Certifico que conozco el contenido del Programa de Ética Empresarial entregada por parte de la Concesionaria, y me comprometo a cumplir con todas y
    cada una de las disposiciones que en él se establecen.
    PERSONA JURIDICA (Cuando Aplique)

    Razón o Denominación Social: Nit:

    Direccion Oficina Principal Telefonos: Ciudad:

    Tipo de Empresa: Privada Mixta Publica

    Actividad Economica:

    REFERENCIAS BANCARIAS (Persona Natural o Juridica)

    Cuenta de Ahorros Cuenta Corriente Otras

    Banco Banco

    No. No.

    INFORMACIÓN TRIBUTARIA

    Gran Contribuyente Autorretenedor Gran Contribuyente No Autorretenedor

    Régimen Común Autorretenedor Régimen Común No Autorretenedor


    Entidad Oficial Régimen Simplificado
    Régimen Especial Otros Cual
    Descripción Actividad Económica (Tipo de Servicio y Ciudad)
    INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN SAGRLAFT DE CODIGO: F-FIN-RDC-04
    TERCEROS
    ELABORÓ: JEFE CAPR VERSIÓN: 06
    REVISÓ: DIRECTOR FINANCIERO APROBÓ: GERENTE FECHA: 04/12/2019

    Código Actividad Económica ICA (de acuerdo al


    (CIIU) código de la actividad)

    DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACIÓN CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

    Declaro que mi actividad, profesión u oficio es lícita y la ejerzo dentro del marco legal y los recursos que poseo no provienen de ninguna actividad ilícita de
    las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione. Los recursos que manejo o mis recursos propios
    provienen de las siguientes fuentes (Detalle a continuación, la ocupación, oficio, Profesión, actividad, negocio, etc.)

    Confirmo que estoy informado del proceso de debida diligencia a terceros que realiza la Concesionaria Ruta del Cacao S.A.S y autorizó para que la misma,
    realice las consultas que considere necesarias (como personas Natural o Persona Juridica), en listas restrictivas y bases de datos de conocimiento de
    terceros.
    Autorizo a cancelar operaciones que se mantenga con esta firma, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento y
    eximo a la Concesionaria Ruta del Cacao S.A.S de todas las responsabilidades que se deriven de información errónea e inexacta que yo hubiese
    proporcionado de esta declaración de origen de Fondos, o la violación del mismo.
    La información suministrada a la Compañía en este documento es veraz y verificable y me obligo a actualizarla cada vez que se requiera.

    Declaro que los recursos que se deriven del desarrollo de la actividad contractual, comercial, laboral o de otro tipo con la Compañía, no se destinarán a la
    financiación del terrorismo, grupos terroristas, actividades terroristas o delictivas.

    AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

    Certificó que conozco el contenido de la Politica de Tratamiento de Datos Personales, entregada por parte de la Concesionaria Ruta del Cacao S.A.S. y
    autorizo de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca al Proyecto de Concesión Bucaramanga – Barrancabermeja – Yondó y sus
    empresas Contratistas puedan tratar mis datos personales de acuerdo con la Política de Tratamiento de Datos Personales y los fines relacionados con su
    objeto social y en especial los fines legales, contractuales, comerciales descritos en la Política de Tratamiento de Datos Personales. La información
    obtenida para el Tratamiento de mis datos personales la he suministrado de forma voluntaria y es verídica.

    FIRMA DE REPRESENTANTE LEGAL O PERSONA NATURAL

    COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO , ENTENDIDO Y ACATADO LO ANTERIOR FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

    NOMBRE:
    Documento de Identidad
    Firma

    DOCUMENTOS ADICIONALES REQUERIDOS


    Se requiere de aportar los siguientes documentos adicionales: SI NO OBSERVACIONES
    Cámara de comercio con una antigüedad no mayor a 30 días
    RUT
    Certificación de Cuenta Bancaria no mayor a 30 días
    Fotocopia de la Cedula de Ciudadanía (Persona Natural o Representante Legal)

    PARA USO INTERNO DE CONCESIONARIA RUTA DEL CACAO S.A.S.

    Verificación de documentación suministrada y listas restrictivas:


    INFORMACIÓN RELEVANTE
    ¿Pertenece al tercero?
    SI NO OBSERVACIONES
    Cámara de comercio con una antigüedad no mayor a 30 días
    RUT
    Certificación de Cuenta Bancaria
    Fotocopia de la Cedula de Ciudadanía (Persona Natural o
    Representante Legal)

    Procuraduría General de la Nación (consulta de antecendentes


    disciplinarios, penales, contractuales, fiscales y de pérdida de
    investidura).

    Policía Nacional de Colombia (consulta de antecedentes judiciales).


    INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN SAGRLAFT DE CODIGO: F-FIN-RDC-04
    TERCEROS
    ELABORÓ: JEFE CAPR VERSIÓN: 06
    REVISÓ: DIRECTOR FINANCIERO APROBÓ: GERENTE FECHA: 04/12/2019
    Organización de las Naciones Unidas - ONU (sanciones del Consejo
    de Seguridad de la Naciones Unidas).
    Office of Foreign Assets Control - OFAC (Specially Designated
    Nationals and Blocked Persons List).
    FIRMAS DE REVISIÓN Y APROBACIÓN POR PARTE DE CONCESIONARIA RUTA DEL CACAO S.A.S.
    Revisó NOMBRE: Aprobó NOMBRE: Luis Alfonso Del Valle Arellano

    Supervisor del contrato y/o solicitante de la compra Firma - Gerente Financiero

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