MAPFRE PERÚ, Compañía de Seguros y Reaseguros - RUC 20418896915

Oficina Principal: Av. Armendáriz 345, Miraflores, Lima, Perú

t (511) 213 3333 www.mapfre.com.pe

Solicitud de Seguro Nº
Seguro Desgravamen Fovipol
Póliza Grupo N° 6110048
DATOS DEL CONTRATANTE / ASEGURADO TITULAR
Nombres y Apellidos Juan Cristian Poral Valderrama
Tipo de Doc. DNI Nº Doc. 70142142 Fec. Nac. 10 / 02 / 1993 Sexo F M
Estado Civil casado Ocupación PNP
Dirección AA.HH. Manuel Arevalo Mz E lT. 28
Distrito Chimbote Provincia Santa Departamento Ancash
Referencia Espalda del colegio Inmaculada Residencia Nacionalidad Peruano
Telf. Fijo NO TIENE Telf. Celular 924087747 Correo Electrónico Personal juancristianportal@gmail.com
DATOS DEL ASEGURADO ADICIONAL (SOLO SI FUESE MANCOMUNADO)
Nombres y Apellidos Paula Irene Caldas Ventura
Tipo de Doc. DNI Nº Doc. 71784219 Fec. Nac. 06 / 05 / 1998 Sexo F M
Estado Civil Casada Ocupación
Dirección AA.HH. Manuel Arevalo Mz E lT. 28

Distrito Chimbote Provincia Santa Departamento Ancash

Referencia Espalda del colegio Inmaculada Residencia Nacionalidad Peruana
Telf. Fijo Telf. Celular 960828119 Correo Electrónico Personal juancristianportal@gmail.com
DATOS DEL PRÉSTAMO
Moneda Soles Dólares Importe del Préstamo Tipo de Préstamo
Plazo del Préstamo Meses Años Tipo de Seguro Titular Titular y Cónyuge
DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD
Asegurado Titular Cónyuge
1. ¿Ha requerido o le han recomendado o se ha sometido a hospitalización
para tratamiento quirúrgico o médico? (no considerar apendicitis, Si No Si No
amigdalitis, hernias).
2. ¿Ha requerido atención médica de presión arterial, diabetes, problemas
circulatorios, cardiacos, neurológicos, epilepsia, renales, parálisis,
enfermedades de transmisión sexual, enfermedades mentales, Si No Si No
enfermedades pulmonares, hepatitis, sida o enfermedad venérea?
3. ¿Le han detectado algún tumor, se ha sometido o le han recomendado
someterse a alguna prueba para descartar cáncer? Si No Si No
4. ¿Ha padecido o padece cualquier otra enfermedad no mencionada en
esta declaración de salud, se está sometiendo a algún tratamiento
tomando algún medicamento o se encuentra en proceso de estudio el Si No Si No
diagnóstico de alguna enfermedad?
5. Fuma ¿Cuántos cigarrillos al día? - Indicar cantidad Si No Si No
6. Solo para personas del sexo femenino: ¿Esta Ud. Embarazada? Si No Si No
7. Peso y estatura P: 120 T: 1.80 P: 70 T: 1.60

Si alguna de las respuestas es afirmativa, sirvase proporcionar la información detallada que a continuación se indica:
Nombres y Apellidos Enfermedad padecida o Nombre de la
tratamiento recomendado Fecha Duración clínica o médico Estado actual
COD. SBS VI2047410006 / VI2047420007

Firmado en señal de conformidad y aceptación de las condiciones indicadas en la Solicitud. Asimismo, declaramos
que hemos tomado pleno conocimiento del seguro solicitado el cual se encuentra a disposición para cualquier revisión
en las oficinas de Fovipol.
F.I. 11 - 2023

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Fecha de Solicitud Firma del Titular Firma del Cónyuge
COD. 4001100 MAPFRE
CLIENTE
DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES
1. Declaramos que la información suministrada y contenida en la presente declaración es verídica reconociendo que
la misma constituye la base del contrato de seguro. De este modo, la reticencia y/o declaración inexacta de
circunstancias conocidas por el contratante y/o asegurado, que hubiese impedido el contrato o modificado sus
condiciones si el asegurador hubiese sido informado del verdadero estado del riesgo, hace nulo el contrato si
media dolo o culpa inexcusable del contratante y/o asegurado. Lo indicado se expone en la nueva Ley del Contrato
de Seguro N° 29946, Art°8, en fe de lo cual autorizamos expresamente a cualquier médico tratante, procurador o
perito a proporcionar a La Compañía toda información, debidamente documentada, del tratamiento que haya sido
sometido, sin limitación alguna.
2. Declaramos haber sido debidamente informados sobre las condiciones del seguro, haber recibido la solicitud y el
certificado de la póliza habiendo tomado pleno conocimiento de sus contenidos. Asimismo, declaramos conocer
que la póliza emitida por La Compañía, está disponible en el Registro de Pólizas de la Superintendencia de Banca,
Seguros y AFP, el cual es de acceso público a través del “Portal del Usuario” de la página web de dicha
institución:(www.sbs.gob.pe).
3. Para montos de créditos que superen lo establecido en las Condiciones Especiales aplicará la tabla de DPS y
exámenes médicos el cual prevalecerá sobre la Declaración Privada de Salud.
4. Solicitamos y autorizamos a La Compañía a notificarme cualquier comunicación relacionada con el presente
seguro a través de la dirección electrónica antes indicada, la misma que constituirá mi domicilio contractual. En
caso no haya señalado en la Solicitud y/o Certificado una dirección electrónica, la referida comunicación deberá
realizarse a mi dirección física, por escrito. Asimismo, nos comprometemos a informar por escrito cualquier
variación de mi dirección con por lo menos 15 días de anticipación. Se considerarán como válidas para todo efecto
legal, las comunicaciones enviadas a la última dirección electrónica o física informada. Todas las comunicaciones
entre las partes relacionadas al presente seguro deberán ser puestas en conocimiento de Fovipol, en su calidad de
beneficiario y comercializador del seguro.
5. La Compañía está obligada de entregar la Póliza de Seguro dentro del plazo de 15 días calendario, a solicitud del
Asegurado.
6. De conformidad con lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales y su Reglamento, quien suscribe
la presente solicitud autoriza de forma expresa a Mapfre Perú Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., en
adelante LA COMPAÑÍA, el tratamiento y transferencia, nacional e internacional, de sus datos personales y datos
sensibles para los efectos de lo dispuesto por la normativa aplicable para la ejecución del Contrato de Seguros,
ejecución de los contratos de coaseguros y/o reaseguros que pudiera celebrar LA COMPAÑÍA, así como para fines
comerciales tales como el envío de publicidad y promociones de diferentes productos o servicios de LA
COMPAÑÍA.
Asimismo, autoriza en forma expresa a que LA COMPAÑÍA encargue el tratamiento de los datos personales a un
tercero y que realice un procesamiento automatizado o no con dichos terceros. Los datos proporcionados podrán ser
incorporados, con las mismas finalidades a las bases de datos de empresas que forman parte del Grupo Económico al
cual pertenece LA COMPAÑÍA.
El Archivo de la información se encuentra bajo la supervisión y control de LA COMPAÑÍA, quien asume la adopción de
las medidas de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger la confidencialidad e integridad de la misma,
de acuerdo con lo establecido en la Ley de Protección de Datos Personales, su reglamento y demás legislación
aplicable y ante quien el titular de los datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y
cancelación mediante comunicación escrita.
MAPFRE PERÚ CÍA. DE SEGUROS Y REASEGUROS es responsable frente al contratante y/o de la cobertura
contratada y de todos los errores u omisiones que incurra Fovipol con motivo de la comercialización de las pólizas de
seguro.

COD. 4001100