EPISTAXIS

Hemorragia proveniente de fosas nasales o senos paranasales.

Clasificación:
 Según su etiología:
o Desencadenantes locales:
 traumatismos (internos: introducción del dedo en niños o externos:
golpes sobre la pirámide nasal).
 inflamaciones (rinopatías y rinosinusopatías, granuloma
telangiectásico septal).
 CE (orgánicos o inorgánicos), vasodilatación (en verano y ante la
exposición prolongada del sol)
 enfermedades (sífilis, micosis, lepra).
 tumores (benignos: pólipos, papiloma invertido, fibroangioma o
malignos: carcinoma epidermoideo, estesio nueroblastoma).
 post-quierúrgicas (polipectomías, septoplastía, punción sinusal).
 úlcera trófica simple o idiopática.
o Desencadenantes generales: aquellos que modifican la mucosa y los vasos
que la irrigan o los factores de coagulación. Es más frecuente en adultos y
ancianos.
 enfermedades febriles: gripe, angina, etc.
 HTA: causa más frecuente de epistaxis grave.
 vasculopatías: arterioesclerosis, enfermedad de Rendu-Osler-
Weber (alteración de las anastomosis arterio-venosas).
 Coagulopatías: por tto. con anticoagulantes o antiagregantes.
 Afecciones hemorrágicas hereditarias: hemofilia y enfermedad de
Von Willebrand.
 Enfermedades granulomatosas: LES.
 Según localización:
o Epistaxis anteriores: la zona sangrante más frecuente es el área vascular
de Kiesselbach. Son de poca intensidad y suelen ceder espontáneamente.
Por lo general se ven en niños y adolescentes. No comprometen el estado
general. Fácil tto.
o Epistaxis posteriores: grandes hemorragias nasales. la salida de sangre se
produce a través de una o ambas fosas con abundantes coágulos que
cuelgan por la rinofaringe y se eliminan por boca. Más común en adultos
y ancianos. Lesiones de vasos de gran calibre que comprometen el estado
general que lo pueden llevar a la muerte.
o Epistaxis superiores: las zonas sangrantes son las celdillas etmoidales
anteriores. Mismas características que las posteriores. Más frecuentes en
adultos jóvenes.
 Según frecuencia:
o Únicas.
o Recurrentes (ceden con taponamiento).
  Según repercusión general:
o Leves: ceden espontáneamente, sin repercusión sobre el estado general.
o Moderadas: necesitan un tto. instrumental pero no llegan a comprometer
el estado general.
o Graves: afectan la estabilidad hemodinámica.

Diagnóstico:
Interrogatorio: como empezó?, cuando? traga sangre?, Y si esta última es de
mayor cantidad de la que sale por las fosas. Es el primer episodio?, antecedentes de
enfermedades previas?, medicamentos que consume?, (antiagregantes, anticoagulantes)
traumatismo?, antecedentes de obstrucción nasal?, tto. previo?
Examen físico: con la inspección determinamos la magnitud de la hemorragia y
el estado general. Verificar si hay coágulos.
1. Control de la TA en epistaxis importantes.
2. Rinoscopia y micro rinoscopia con previa limpieza de fosas nasales para eliminar
coágulos. Colocación de un algodón con lidocaína al 4% junto a una sustancia
vasoconstrictora como adrenalina al 1% durante 5-10 minutos. Permite observar
de donde proviene la hemorragia.
Si proviene del techo de las fosas: arterias etmoidales, si proviene del piso o de
atrás de las fosas: ramas de la arteria esfenopalatina.
3. Examen de la faringe: observar presencia de coágulos y pasaje de sangre fresca.
4. Rinoscopia posterior: es dificultosa por la hemorragia y permite ver el vaso o un
tumor.
5. Rinofibroscopía: permite visualizar el sitio del cual proviene el sangrado.
Estudios por imágenes: indicados fundamentalmente en las epistaxis
recurrentes…
 Rx. Simple: mentonasoplaca, frontonasoplaca y perfil de rinofaringe.
 TAC con y sin contraste del macizo craneofacial (sospecha tumor).
 Angiografía digital (sospecha aneurismas).
 RMI.
 Angio-RMI.

Diagnóstico diferencial: debe realizarse con hemoptisis y hematemesis que, muchas

veces por reflujo, pueden eliminar sangre a través de las fosas nasales.

Tratamiento:
 Médico:
o Inmediato: reestablece el equilibrio hemodinámico. Se basa en la clínica
y en el laboratorio. Ejemplo: transfusión sanguínea.
o Mediato: dirigido a controlar la enfermedad que originó el sangrado,
derivación a especialista.
NO COLOCAR LA CABEZA DEL
PX. HACIA TRAS.
 Instrumental:
o Epistaxis anteriores:
 Cauterización con sustancias químicas: se usa nitrato de plata.
Indicada en niños cuando la hemorragia es capilar.
 Cauterización galabanocauterio: de elección cuando es visible el
vaso sangrante.
 Taponamiento anterior: se indica ante la imposibilidad de cuate
rizar el vaso o cuando la patología lo requiere (Rendu-Osler-
Weber, coagulopatías). El objetivo es bloquear el 1/3 anterior de la
fosa. Puede realizarse con gases embebidas en vaselina (para evitar
que se pegue a la mucosa y formen escaras) mediante una pinza
bayoneta. El taponamiento debe ser compresivo y su duración
depende de la magnitud de la hemorragia aunque se suelen retirar
a las 48-72hs. Se le administran ATB (cefalosporina EV) para
evitar la sobreinfección.
o Epistaxis posteriores y superiores:
 Laboratorio: hemograma completo con plaquetas, grupo y factor
Rh, glicemia, hepatograma, función renal, tiempos de coagulación.
Se utiliza para descartar patologías de base y estar preparados para
una trasfusión.
 Infiltración: en la fosa pterigomaxilar que logra la disminución o
cese del sangrado. Se utiliza lidocaína al 2% + adrenalina al 1%.
 Taponamiento antero-posterior:
1. Se anestesia la fosa nasal, la rinofaringe y la orofaringe con
lidocaína en aerosol para evitar el dolor, los reflejos nauseosos
y los estornudos.
2. Se introduce una sonda de doble balón o balón único por la fosa
nasal afectada hasta la aparición de su extremo por detrás del
velo del paladar.
3. Con una jeringa se infla el balón con solución fisiológica y se
tracciona suave pero firmemente del extremo nasal para lograr
que impacte en la zona de la coana y procurar la compresión
del vaso lesionado.
4. Taponamiento anterior: con una pinza bayoneta se colocan
tiras de gas embebidas en vaselina ocluyendo la fosa
completamente. El extremo distal de la gasa debe llegar hasta
las coanas y el proximal quedará expuesto en la narina.
5. Se coloca un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler
de gancho que impida el deslizamiento de la sonda.
6. Se fija la zona en la mejilla con una cinta adhesiva.
Se deja por aproximadamente 5
días y el paciente debe quedar internado. Durante este tiempo se lo
medicará con ATB (amoxicilina, cefalosporina EV) junto con
analgésicos y protectores gástricos.
Extracción: se desinfla la sonda,
luego se retiran las gasas y por último se retira la sonda.
 Complicaciones: sinusitis, otitis
media, celulitis orbitaria, hipoxia, depresión de los centros respiratorios,
muerte.
 Tratamiento quirúrgico:
o Indicaciones:
 Epistaxis recurrentes: cuando se han descartado desencadenantes
orgánicos (tumores, aneurismas)
 Epistaxis graves.
 Fracaso del taponamiento.
o Técnicas:
 Electrocoagulación del vaso sangrante por endoscopio: + utilizado.
 Ligaduras de arterias.