"Respuesta auditiva del tronco

cerebral”
Juan A. Torres O.
Fonoaudiólogo
UNAP
 SIGLAS

❖ PEAT (C): Potencial Evocado Auditivo de Tronco

(Cerebral)

❖ ABR : Auditory Brainstem Responses

❖BERA : Brainstem Evoked Response Audiometry

 Introducción
• La Respuesta auditiva del tronco cerebral es la representación
de la descarga sincrónica, unidades que funcionan juntas.

• Pero estas descargas pueden desincronizar frente a distintas

alteraciones: Enfermedades desmielinizantes, neoplasia,
inmadurez, hipoacusias de grado considerable.

• Un estimulo se envía y así se empiezan a desencadenar

respuestas y descargas. Existen diversos tipos de neuronas
como detectores de coincidencia: de donde proviene el
sonido, "pausers", "Interruptores”, etc.

• Las olas mismas no existen. Son un representación de la suma

de las unidades individuales.
 Introducción
• Estimulo envolvente

• Una sola unidad

de descargas

• Potencial de acción
Compuesto
 Introducción
• Para un click:

✓ Las características Espectrales de pulsos restringen el

área probada cerca del umbral a 1500-3000 Hz y
ensanchan el área probada en altas intensidades.
Predominan las pérdidas auditivas de altas frecuencias.

• Esto no es una prueba audición consciente

✓ Hay casos de sordera central con normalidad ABR.

 Introducción
• En conjunto con otros procedimientos, puede
ser usado para deducir la sensibilidad auditiva.

• El concepto de batería de pruebas es crítico. El

ABR debería ser usado sobre todo con OEA y
reflejos acústicos.
 PEATC
DEFINICIO\ N

Cambios de voltaje de la actividad cerebral en

una fracción de tiempo antes, durante y después
de la presentación de un estímulo acústico.
 PEATC
Objetivo:

▪ Diagnóstico y tipificación de distintos tipos de hipoacusias.

▪ Define el umbral auditivo.

▪ Diferenciación entre coclear y retrococlear.

▪ Prueba o test que permite definir sitio de lesión: identificación de

anormalidades neurológicas del VIII par y tronco cerebral.

▪ Supervisión intra-operatoria.
 CLASIFICACIO6 N
Clasificación en sentido anatómico aferente:

A) Potenciales Cocleares. (5 ms)

B) Potenciales de Tronco Cerebral. (Latencia temprana, 10

ms)

C) Potenciales Tálamo-corticales. (Latencia Media, 50 ms)

D) Potenciales Corticales y Cognitivos. (Latencia Tardía,

400 ms)
CLASIFICACIO6 N
 PEATC
❑ Registrados por primera vez en 1971 (Jewett & Willinston), evalúan la vía
auditiva desde el nervio auditivo hasta el colículo inferior.

❑ Serie de ondas que se desencadenan secuencialmente por la vía auditiva

despolarizándose.

❑ Son los más utilizados en la clínica (Hasta 10 mseg).

 s a que d a s
rd emo l a s on
n
Reco sponde - V
e
corr – III – IV
I
I–I
ABR normal
 CONCEPTOS BA\ SICOS
• Electrodo: conductor que transmite la corriente eléctrica
desde el sistema nervioso central auditivo al amplificador del
sistema de registro.

• Amplificación y Filtrado: La diferencia de potencial entre el

electrodo positivo y negativo es amplificada 100.000. La señal
es filtrada por un filtro de paso alto y otro de paso bajo que
limpia a señal biológica de ruidos no deseados.

• Promediación de la señal: Mejora la relación señal ruido,

eliminando sonidos aleatorios y la información auditiva del
resto de actividad eléctrica de la zona.
 Factores de grabación

Carácterísticas del estímulo

Click:

Duración / tiempo de subida

Intensidad
Tasa
Polaridad
Tipo de auriculares
Monoaural / binaural

• Ajustes de filtro

• Ventana de tiempo

• El número de barridos
- Promediación

• Montaje electrodos.
 Montaje de electrodos -
Número de canales
• Rojo: Mastoide derecha (referencia o invertido) (-).

• Azul: Mastoide izquierda (referencia o invertido) (-).

• Blanco: Vertex o frente alta (activo o no invertido)

(+).

• Negro: Mejilla o frente baja. (Tierra) (+).

Montaje
 Configuraciones de electrodos
• Estándar

• Bebés

• Haciendo hincapié en diversos componentes

¿Qué quieres saber?

ABR en diversas
intensidades
La intensidad: Latencia ABR y
amplitud
Efectos de la intensidad de la ABR
Latencia
Amplitud
 TASA DE
ESTIMULACIÓN

Efectos de la tasa de
estimulación
Estímulo - Polaridad
Estímulo - Polaridad
Estímulo - Tipo de auricular
ABR Grabación - Promediación
Ajustes de filtro - Grabación
Respuesta auditiva del tronco encefálico
Parámetro Set-up

Tipo de Estímulo 100-usec clic

Polaridad Con, Rar
Intensidad DB nHL 75++
Tasa Presentación 27,7 / sec (33.1)
Ventana de tiempo 12 ms
Número de canales Dos++
Banda de filtro 100-3000 Hz
Número de barridos 2000+
Asunto estado pacte. Tranquilo, Dormido, sedado.
 ANALISIS DE LATENCIAS
• Absolutas: Aparición de cada onda en
particular.
• Latencia Onda I: Tiempo de conducción
periférica.
• Interpeak: Latencias entre ondas
I – III: Tronco Encefálico bajo
III – V: Tronco Encefálico Alto.
I – V: Tiempo de conducción Central.
 Rangos de normalidad

• Desviación estándar (absolutas) +/- 0,2 ms.

• Desviación estándar (interpeak) +/- 0,2 ms.
• Idealmente: normalizar tu equipo.
Otros parámetros (Rangos de normalidad)
 Análisis de amplitud
➢Comparar amplitud onda I y V.
➢La onda V normalmente tiene mayor amplitud
que la onda I.
➢Relación de amplitud A5/A1 (V/I) > 1 a 80 dB
➢Alteración de este parámetro: Hipovoltaje.
 Amplitud
◇ Estudios presentan niños con trastorno específico
del lenguaje y en pacientes con déficits del
procesamiento auditivo central existe un hipovoltaje
de las ondas, lo que podría mostrar una disminución
en la amplitud.

◇ Este parámetro es altamente variable entre un

paciente y otro por lo que su uso es restrictivo.

◇ Altura de la curva.Se expresa en unidad de voltaje y

generalmente no excede 1 uV.
 DIFERENCIAS INTERAURALES
• Análisis comparativo de valores entre ambos
oídos.
 Consideraciones de grabación – CONCEPTOS
BÁSICOS
• Principios:

- Evocados frente a potenciales no evocado.

- Cerca del campo v/s a los potenciales de campo
lejano.
- Sincronía neural.
- Relación señal-ruido mejorada ¿Cómo hacerlo?.
 Potenciales Evocados Auditivos
Los PEA se componen de:
• Señal
• Ruido

Recuerden que los parámetros de grabación

se establecen para maximizar el la señal y
minimizar el ruido.
 Paso a Paso
1° paso : Limpieza de piel con gel abrasivo y gasa. (conductor)

2° paso : Colocación de electrodos

3° paso : Colocación de transductor para estimulación auditiva.

4° paso : Medición de impedancia de la piel y electrodos (no debe

superar los 5 KΩ en cada electrodo ni tener diferencias de más de 2 kΩ
entre cada uno)

5° paso : Adquisición de registro, paciente con sueño fisiológico o

sedado.
 ABR Checklist
• Impedancia del electrodo
• Conexiones de electrodos
• Auriculares
• El paciente se relajó - durmió
• Estímulo apropiado
- Tipo, intensidad, polaridad, velocidad, oído
• Grabación
- Ventana, filtro, amplificación
• Desliz colpaso oído-canal, si no se utiliza de
audífonos de inserción.
 Paso a Paso
✓ A altas intensidades se identifican todos los componentes.
✓ De manera progresiva, se va disminuyendo la intensidad del
estímulo en 20 dB.
✓ El umbral se identifica con el reconocimiento de la onda V a la
más baja intensidad.
✓ Umbral electrofisiológico: Mínimo nivel sonoro que genera
descarga bioeléctrica en la vía auditiva.
✓ A alta intensidad y con baja tasa de repetición del estímulo, la
onda IV tiende a desaparecer, generándose el complejo IV- V.
✓ Para estímulo click existen 20 - 15 dB de diferencia entre dB
SPL y HL.
✓ Si se obtiene umbral auditivo con click a 80 dB SPL, equivale a
60 dB HL ++.
 Paso a Paso

Paso 1: Se realizan 2 registros en cada intensidad,

comenzando siempre a alta intensidad (80 dB)

Paso 2: Se continúa a 60, 40 y 20 dB. Si existe

presencia de la onda V a 20 dB se considera
normal.

Paso 3: Analizar e interpretar.

 ANALISIS DE LOS PARÁMETROS
• La presencia de componentes de forma de onda
• Replicabilidad Respuesta
• Latencia absoluta
• Latencia Interondas
• Función Latencia intensidad - Onda V
• Los efectos del tipo de estímulo
• Relación de amplitud
• Diferencia de latencia Interaural
 MADURACIO6 N CEREBRAL: LATENCIAS Y
AMPLITUD

• Inmadurez fisiológica de la vía auditiva: Las

ondas del ABR pueden ser registradas a partir
de las 27 semanas de edad gestacional, pero se
encuentran incompletas y a mayor latencia.

• Entre los 18 a 36 meses de vida los trazados

del ABR presentarían las características del
adulto, en morfología y en latencias.
MADURACIO6 N CEREBRAL: LATENCIAS Y
AMPLITUD
Análisis latencia e intensidad
 PEAT EN HIPOACUSIAS HIPOACUSIA
CONDUCTIVA
◇ Aumento de latencia absoluta onda I.

◇ Aumento de latencia absoluta de todas las ondas.

◇ Latencia Interpeak I-V: Normal

◇ Umbral electrofisiológico de audición

moderadamente elevado.

◇ Razón de amplitud V/I > 1.

 PEAT EN HIPOACUSIAS HIPOACUSIA
SENSORIONEURAL
COCLEAR:

◇ Latencia absoluta onda I: Normal

◇ Latencia Absoluta todas las ondas: Normales.

◇ Latencia Interpeak I-V: Normal

◇ Umbral electrofisiológico de audición elevado. Razón de amplitud V/I > 1

◇ Latencia onda V aumentada a bajas intensidades y latencia normal a altas

intensidades, demuestra la presencia de reclutamiento.
 PEAT EN HIPOACUSIAS HIPOACUSIA
SENSORIONEURAL
NEURAL

◇ Comparación interaural de la latencia de la onda V es mayor a 0,3 ms.

◇ Prolongaciones significativas de la latencia de la onda V.

◇ Prolongación del intervalo I-V.

◇ Cambios morfológicos de la respuesta con ausencia de sus componentes.

◇ Aumento de latencia Interpeak I-III y III-V, permiten conocer la ubicación de

la lesión (Si es en tronco bajo o tronco alto).

◇ Amplitud de la onda V menor que onda I (A5/A1 < 1).

Cuadro Resumen
 Entonces:
• En hipoacusias sensoriales se mantiene una relación intensidad/
latencia normal para la onda V (al estimular a altas intensidades, 80
dB nHL), debido al reclutamiento; sin embargo, a medida que
disminuye la intensidad de estimulación, aumenta la latencia, más
que en sujetos normales.

• En las hipoacusias retrococleares, hay un aumento notorio de la

latencia, incluso a altas intensidades, ausencia de ondas o alteración
de las latencias interpick.

• En hipoacusias de conducción, la relación intensidad/latencia similar

a la encontrada en patología retrococlear. El análisis se debe realizar
en base a la onda I (tiempo de conducción periférica).
¿Cómo sabes cuando la
respuesta está presente?
Los métodos de detección de Respuesta
Subjetiva

- Respuesta a juicio por un observador

- Replicación de Respuesta

- Seguimiento de Respuesta (intensidad múltiple

niveles)

- Juicio Respuesta múltiple observadores

Forma de Onda e Identificación
Los métodos de detección de Respuesta

• Objetivo

- Correlación temporal de la respuesta

• Comparación de plantillas:

Identificación automática de formas de onda.

• TonoBurst • CeChirp(LS)
 ¿Quién debe hacerse la prueba?
Los pacientes con:

o Mareos
o Tinnitus unilateral
o Pérdida auditiva asimétrica
o Pérdida de audición súbita aparición
o La pérdida progresiva de la audición sin causa
aparente
 Factores del paciente
❑ Edad
❑ Género
❑ Medicamentos
❑ Atención
❑ La temperatura del cuerpo
❑ Artefacto muscular
❑ Pérdida auditiva periférica
❑ Iluminación
❑ Sedación
❑ Ruido Externo
❑ Ruido Interno
 Hay muchos errores técnicos que pueden
obscurecer los resultados:
✓ Canales colapsados (desliz o resbalan auriculares
suprauriculares)
✓ La pérdida de audición conductiva y/o mixta.
✓ Correcciones artificiales para la pérdida auditiva.
✓ El empleo de estímulos de polaridad alternante.
✓ La asignación de electrodo "incorrecto“.
✓ El fracaso de usar datos audiológicos en la dirección
inadecuadas para el paciente, etc.
 Ventajas - Desventajas
• Ventajas

Examen “objetivo” (el equipo da las respuestas) – Muestra vía auditiva

Aplicable desde recién nacido

No invasivo

• Desventajas

Sueño fisiológico o sedación

Sólo en frecuencias altas (2000 - 3000Hz)

Técnica lenta

Experiencia del examinador para determinar latencia de las ondas (“subjetividad”)

ABR: Normal o Anormal?
 Valores normales ABR
✓ Presencia de los componentes de forma de onda
✓ Replicabilidad Respuesta
✓ Latencia absoluta
✓ Latencia inter-onda
✓ Función Latencia intensidad - Onda V
✓ Los efectos del tipo de estímulo
✓ Relación de amplitud
✓ Diferencia de latencia Interaural
ABR – Estudios de Casos
Paciente 2

33 años de edad (S: femenino).

Queja de mareos. Ninguna
dificultad auditiva.
Paciente 2

Tumor: 1,2 cms

Paciente 3
66 años femenino. Sin pérdida
auditiva bilateral. Tinnitus
ocasionales, dolores de cabeza,
náuseas, mareos.
 Paciente 3

Diferencia importante entre oídos: Meningioma, tumor que llegó desde el cerebro (Tamaño muy grande).
Paciente 4
57 años femenino. Pérdida Bilateral y
MEMRs anormales. La pérdida es
gradual, disminución notable,
Tinnitus bilateral, dificultad en la
comprensión del habla, dolores de
cabeza ocasionales
Paciente 4

Porqué? Afecta las

OEA???

Compresión de tumor,
pobre o nula
irrigación.
 Paciente 4

Cambio de polaridad, ya que existe dificultad para interpretar Onda I – Schwanoma Oído Izquierdo
Paciente 5

Caso basado en pérdida auditiva

Unilateral.
Paciente 5

Tumor inoperable
Casos AUDERA
80 dB nHL

Latencias Absolutas Oído Izquierdo Oído derecho

Onda I 2.6 ms 2.3 ms

Onda III 4.6 ms 4.1 ms

Onda V 6.6 ms 6.0 ms

80 dB nHL

Latencias Interpeack Oído Izquierdo Oído derecho

Onda I – III 2.0 ms 1.8 ms

Onda III – V 2.0 ms 1.9 ms

Onda I - V 4.0 ms 3.7 ms

 Desorden Neurológico
• Los tumores y otras neoplasias (incluyendo NF2)
- No hay “olas” discernibles, algunas ondas
presentes, todas las “olas” con latencias
prolongadas.
- Tasas y amplitud, efectos menos claros.
- La mala relación entre el tamaño del tumor y
ubicación. ABR resultados.
- 92-98% positivo para los tumores> 2,0 cm.
- 69-77% positivo para tumores <1,0 cm.
- La resonancia magnética.
 Otras aplicaciones neurológicas
• Hidrocefalia del cuarto ventrículo.
• Trastornos que afectan la vaina de mielina.
• Esclerosis – Múltiples.
• Enfermedades desmielinizantes.
• Leucodistrofias.
• Lesión en la cabeza, lesión cerebral traumatismos (TBI)
• Anormalidades vasculares (por ejemplo, diabetes).
• Intra – monitoreo/supervisión operativa.
• La neuropatía auditiva / dis – sincronía.
Las limitaciones en aplicaciones neurológicas

• No es sensible a los trastornos del sistema

nervioso central por encima del tronco
cerebral.
• Afectados por la pérdida de audición
periférica.
• Puede pasar por alto pequeños tumores del
octavo par.
• Algunas subjetividad en las formas de onda.