NOCIONES BÁSICAS DE PSICOPATOLOGÍA Y

PSICOFARMACOLOGÍA

Gustavo Faus
Escuela de Terapia Familiar del Hospital de Sant Pau

PSICOPATOLOGÍA

1. Concepto de Normalidad y Patología

En Psiquiatría resulta fundamental para poder realizar un diagnóstico y, por

tanto, un tratamiento correcto, el aprendizaje de habilidades en la observación
precisa y la descripción evocada. Esta observación nos permitirá definir los
fenómenos mentales a través de signos y síntomas emocionales y
comportamentales. Los signos son los hallazgos objetivos observados por el
profesional (por ejemplo, enlentecimiento psicomotor, llanto, embotamiento
afectivo...) y los síntomas son las experiencias subjetivas descritas por el
paciente (tristeza, falta de fuerzas...). La mayoría de padecimientos
psiquiátricos son síndromes, es decir grupos de signos y síntomas que
aparecen juntos. La mayoría de signos y síntomas tienen su base en la
conducta “normal” y representan distintos puntos en el espectro de lo normal a
lo patológico.

2. La exploración psicopatológica

El examen clínico del paciente psiquiátrico

La evaluación del estado mental es la descripción del estado mental, de la

apariencia del paciente, de su lenguaje, su conducta y pensamientos durante la
entrevista. Incluso si el paciente permanece mudo, incoherente o se niega a
contestar, el médico puede obtener mucho de información mediante la
observación cuidadosa. Aunque el formato en el que el especialista recoge y
organiza la evaluación del estado mental del paciente puede variar ligeramente,
debe recoger siempre ciertas categorías de información.

Descripción general

Apariencia

En este apartado, se describe el aspecto del paciente y la impresión física

general, según se desprende de su postura, porte, vestimenta y aseo. Si el
atuendo del paciente es manifiestamente extravagante, se le puede
preguntar « ¿Alguna vez le han hecho comentarios sobre su aspecto?» o «
¿Cómo describiría usted su aspecto?», «¿Puede explicarme por qué se arregla
así?».

Entre los datos que deben recogerse de la apariencia está todo lo relativo al
tipo físico, postura, porte, vestimenta, aseo, pelo y uñas. Términos
descriptivos comunes que se utilizan en esta categoría son saludables,
enfermizos, incómodos, acicalado, aspecto pasado de moda, aspecto juvenil,
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

despeinado, aniñado y extravagante. Signos de ansiedad que deben anotarse

son: manos o frente sudorosa, postura tensa y ojos humedecidos.

Conducta explícita y actividad psicomotora

Esta categoría se refiere tanto a aspectos cuantitativos como cualitativos de

la conducta motora del paciente. Se incluyen en ella manierismos, tics, gestos,
guiños, conducta estereotipada, ecopraxia, hiperactividad, agitación,
combatividad, flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad. Se debe describir si el
paciente se muestra inquieto, se retuerce las manos, está tranquilo o cualquier
otro tipo de manifestación física. El retardo psicomotor y la lentitud generali-
zada de los movimientos debe anotarse, del mismo modo que todo tipo de
actividad gratuita e innecesaria.

Actitud hacia el examinador

La actitud del paciente hacia el examinador podría describirse como

cooperadora, amistosa, atenta, interesada, franca, seductora, defensiva,
desdeñosa, perpleja, apática, hostil, juguetona, zalamera, evasiva o
cautelosa; cualquier otro adjetivo puede ser de utilidad. Se debe tomar nota de
nivel de contacto que se consigue establecer.

Humor y afecto

Humor. El humor podría definirse como la emoción persistente y constante

que exhibe la percepción del mundo de un individuo. El psiquiatra toma
nota de si el paciente alude voluntariamente a sus propios sentimientos o si es
necesario preguntarle por los mismos. La información que debe recogerse
sobre el humor del paciente incluye la profundidad, intensidad, la duración y
las fluctuaciones. Los adjetivos más usados para describirlo son deprimidos,
desesperados, irritables, ansiosos, enfadados, expansivos, eufóricos,
vacíos, culpables, humildes, fútiles, autocontenidos, asustados y perplejos.
El humor puede ser lábil, fluctuante o alternativo de uno a otro extremo con
rapidez (por ejemplo, reírse aparatosa y ruidosamente en un momento, para
pasar a llorar y sentirse desesperado inmediatamente después).

Afecto. Se podría definir el afecto como la respuesta emocional del paciente

en el momento presente -según puede inferirse por su expresión facial -
incluida la cantidad y el rango de conducta expresiva. El afecto puede o no ser
congruente con el humor. El afecto puede definirse como dentro de límites
normales, constreñido, embotado o plano. En el rango normal del afecto hay una
variación en la expresión facial, tono de voz, uso de las manos y movimientos
corporales. Si el afecto está constreñido, se reduce la riqueza y la intensidad
expresivas. De la misma manera, en el afecto embotado, la expresividad
emocional es aún menor. Se debe diagnosticar afecto plano cuando no se
detecta ningún signo de expresión afectiva; la voz del paciente es monótona y
el rostro permanece inmóvil. Embotado, plano o constreñido son términos que
se utilizan para describir la profundidad aparente de la emoción; deprimido,
orgulloso, enfadado, temeroso, ansioso, culpable, eufórico y expansivo son
términos utilizados para describir un humor concreto. El examinador debe advertir

2
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

las dificultades del paciente para iniciar, mantener o concluir una respuesta
emocional.

El grado de adecuación de los afectos. El psiquiatra puede considerar el

grado de adecuación de las respuestas emocionales del paciente en el contexto
del tema que se está comentando. El paciente delirante que está describiendo un
delirio de persecución puede mostrarse colérico o asustado por la experiencia
que cree estar sufriendo. Enfado o miedo en este contexto sería la expresión
adecuada. Algunos psiquiatras califican de afecto inapropiado al tipo de
respuesta que se produce en algunos pacientes esquizofrénicos, cuyo
afecto es incongruente con lo que está diciendo (por ejemplo, afecto plano
cuando describe impulsos asesinos).

Las características del lenguaje

En esta parte del informe se describen las características físicas del lenguaje en
cuanto a cantidad, tasa de producción y cualidad. El paciente puede
describirse como hablador, hiperlocuaz, voluble, taciturno, poco espontáneo o
que responde normalmente a los estímulos del entrevistador. El habla puede ser
rápida o lenta, apresurada, dubitativa, emocional, dramática, monótona, alta, en
murmullos, poco comprensible, escondido o entre dientes. En esta sección se
deben incluir trastornos de lenguaje, como el tartamudeo, y los ritmos inusuales
(denominados disprosodia) o cualquier tipo de acento.

Percepción

Los trastornos de percepción, como las alucinaciones e ilusiones, pueden

experimentarse referidos a uno mismo o al entorno. Se debe describir cuál
es el sentido afectado (por ejemplo auditivo, visual, olfativo o táctil) y el
contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria. Las circunstancias que
concurren en la experiencia alucinatoria son importares; las alucinaciones
hipnagógicas (que se producen cuando la persona comienza a dormir) y las
alucinaciones hipnopómpicas (que se producen al despertar) son de menor
importancia, comparadas con otro tipo de alucinaciones. Las alucinaciones
también pueden producirse en momentos concretos de estrés en ciertos
individuos. Otros ejemplos de trastorno de la percepción son los sentimientos
de despersonalización y de desrealización (la sensación de total
distanciamiento respecto a uno mismo o al entorno). En el consumo de
cocaína aparece a veces una sensación de formicación, que es sentir que
hay insectos moviéndose sobre o bajo la piel.

Ejemplos de preguntas que propicien respuestas sobre posibles experiencias

alucinatorias son los siguientes: ¿Alguna vez ha escuchado voces o sonidos
que no oía nadie más o cuando estaba solo? ¿Ha sentido alguna vez
sensaciones extrañas en su cuerpo que otros parecen no sentir? ¿Alguna vez
ha tenido visiones o ha visto cosas que otra gente dice no ver?

3
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

Contenido del pensamiento

El pensamiento podría dividirse en proceso (o forma) y contenido. El proceso se

refiere a la manera en que una persona agrupa las ideas y las asociaciones, el
modo en el que un individuo piensa. El proceso o forma del pensamiento puede
ser lógico y coherente o absolutamente ilógico e incluso incomprensible. El
contenido se refiere a lo que el individuo está pensando en concreto: ideas, creen-
cias, preocupaciones, obsesiones.

Proceso de pensamiento (Forma de pensar). El paciente puede mostrar tanto

sobreabundancia como pobreza de ideas. Puede tener pensamiento rápido, lo
cual, llevado al extremo, constituye lo que se llama fuga de ideas. El paciente
puede expresar un pensamiento lento o dubitativo, vago o vacío. El paciente
¿responde a lo que se le pregunta y tiene capacidad para desarrollar un
pensamiento con un objetivo claro? ¿Son sus respuestas relevantes o
irrevelantes? ¿Hay una clara relación causa-efecto en sus explicaciones?
¿Produce el paciente asociaciones laxas (por ejemplo, las ideas expresadas son
aparentemente inconexas o tienen una conexión idiosincrásica)? Entre los
trastornos en la continuidad del pensamiento se incluyen las divagaciones, las
frases tangenciales, circunstanciales, evasivas y perseverantes.

El bloqueo consiste en la interrupción del flujo de pensamiento antes de

haber concluido una idea; el paciente puede indicar con ello una incapacidad
para recordar lo que estaba diciendo o intentaba decir. La circunstancialidad
indica la pérdida de capacidad para desarrollar el pensamiento con un objetivo
concreto; en el proceso explicativo de una idea, el paciente cae en multitud de
detalles irrelevantes y comentarios en paréntesis, pero consigue al final retomar
el punto de partida. La tangenciabilidad es un trastorno en el que el paciente
pierde el hilo de la conversación y continúa con los pensamientos tangenciales
provocados por diversos estímulos internos o externos y no regresa nunca al
punto de partida. Los trastornos del proceso de pensamiento se pueden
manifestar por la presencia de conexiones de pensamiento incoherentes o
incomprensibles (ensalada de palabras), asociaciones de sonido (asociaciones
según la rima), juegos de palabras (asociaciones por dobles sentidos) y
neologismos (palabras nuevas acuñadas por el paciente por combinación o
condensación de otras palabras).

Contenido del pensamiento. Entre los trastornos de contenido del pensamiento se

encuentran los delirios, las preocupaciones (que pueden incluir la propia
enfermedad del paciente), obsesiones («¿tiene usted ideas intrusivas y
repetitivas?»), compulsiones («¿hace algunas cosas una y otra vez, de manera
repetitiva?» «¿Hay cosas que sólo puede hacer de una manera concreta o en un
orden determinado?» «¿Sabe por qué hace las cosas así?»), fobias, planes,
intenciones, ideas recurrentes de suicidio u homicidio, síntomas de hipocondría e
impulsos antisociales específicos.

¿El paciente tiene ideas de producirse daño a sí mismo o a otros? ¿Lo tiene
planeado? Uno de los tipos fundamentales de trastorno del pensamiento son los
delirios. Los delirios -creencias falsas y fijas, sin relación alguna con el bagaje
cultural del paciente- pueden ser congruentes con el estado de ánimo (en el

4
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

sentido de que se ajustan a un ánimo depresivo o alegre), o bien incongruentes

con el estado de ánimo. Se debe describir el contenido de cualquier sistema
delirante, así como intentar evaluar su organización y la convicción del paciente de
su validez. En la historia de la enfermedad actual se describirá el modo en el que
afecta a la vida del paciente. Los delirios pueden ser raros e incluir ideas que
quedan fuera del control externo. Los delirios pueden ser de carácter
persecutorio o paranoide, grandioso, de celos, somáticos, de culpabilidad,
nihilísticos o eróticos. Se deben describir también las ideas de referencia y
de influencia. Ejemplos de ideas de referencia son la creencia de un individuo de
queda televisión o la radio hablan de él mismo. Ejemplo de idea de influencia
sería creer que otra persona o fuerza externa controla algún aspecto de su
conducta.

Sensorio y cognición

Esta parte del examen del estado mental busca valorar la función orgánica cerebral y
la inteligencia del paciente, su capacidad de pensamiento abstracto y nivel de
introspección y juicio.

El Mini examen del estado mental (MEEM) es un instrumento breve diseñado

para evaluar groseramente el funcionamiento cognoscitivo. Valora la
orientación, memoria, cálculo, capacidad lectora y de escritura, habilidad
visuoespacial y lenguaje. Con él se mide cuantitativamente la capacidad del
paciente en cada una de esas funciones; la puntuación máxima es de 30
puntos. El MEEM se utiliza ampliamente para determinar de modo rápido y
sencillo posibles deficiencias cognitivas.

Consciencia. La alteración de la consciencia suele indicar trastorno orgánico

cerebral. La obnubilación de consciencia consiste en una percepción reducida
del entorno con carácter general. El paciente puede mostrarse incapaz de
mantener la atención ante estímulos ambientales o de mantener una conducta
o una línea de pensamiento con un objetivo determinado. Frecuentemente, la
consciencia obnubilada o confusa no es un estado mental permanente. Lo
normal es que el paciente manifieste fluctuaciones en su nivel de consciencia
de lo que le rodea. El paciente que tiene un estado de consciencia alterado
suele manifestar al tiempo cierto trastorno de orientación, aunque la inversa no
es necesariamente cierta. Algunos términos utilizados para describir el nivel de
conciencia de un paciente son obnubilación, somnolencia, estupor. coma,
letargo, alerta y estado de fuga.

Orientación y Memoria. Los trastornos de orientación se separan

tradicionalmente respecto al tiempo, espacio y persona. Cualquier deterioro
suele presentarse en este orden (es decir, el sentido del tiempo suele
trastornarse antes que el sentido del espacio): de la misma manera, conforme
el paciente va mejorando la recuperación se va produciendo en el orden
inverso. El psiquiatra debe determinar si el paciente es capaz de decir la fecha
y la hora del día aproximadas. Además, si el paciente está hospitalizado. ¿Es
capaz de decir cuanto tiempo lleva allí? ¿Se comporta de un modo que indica
que está orientado respecto al presente? Cuando se pregunta a un paciente
sobre la orientación en el espacio no es suficiente con que sea capaz de citar el

5
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

nombre y la localización del hospital; debe también comportarse sabiendo que

está allí. Al evaluar la orientación sobre las personas, el entrevistador pregunta
al paciente si recuerda el nombre de quienes le rodean y si entiende qué tipo
de relación tiene con ellas. ¿Reconoce al examinador? Sólo en los casos más
graves el paciente llega a no saber quién es él mismo.

Las funciones de la memoria se han dividido tradicionalmente en cuatro áreas:

memoria remota, memoria del pasado reciente, memoria reciente, retención
inmediata y memoria de repetición. La memoria reciente puede comprobarse
preguntando al paciente sobre su apetito, introduciendo así preguntas sobre lo
que ha desayunado o lo que tomó de cena la noche anterior. Se le puede pedir
entonces que recuerde el nombre del entrevistador. Un test para evaluar la
retención inmediata consiste en pedir al paciente que repita una serie de seis
números primero hacia delante y después en sentido inverso. La memoria
remota puede controlarse mediante preguntas sobre la infancia del paciente
cuyas respuestas puedan ser verificadas posteriormente. Las preguntas sobre
acontecimientos importantes ocurridos durante los meses inmediatamente
anteriores permiten evaluar el estado de la memoria pasada. En los trastornos
cognoscitivos, lo más frecuente es que se altere en primer lugar la memoria
reciente o memoria a corto plazo, y, más adelante, la memoria remota o
memoria a largo plazo. Si existe deterioro, ¿qué tipo de esfuerzo se hace para
enfrentarse a ellos o sobrellevarlos? ¿Se recurre a la negación, la
confabulación, la reacción catastrófica o a la circunstancialidad para compensar
el déficit? Las reacciones a la pérdida de memoria pueden aportar claves
importantes sobre los trastornos subyacentes y sobre los mecanismos de
afrontamiento. Por ejemplo, si un paciente con aparentes problemas de
memoria está, en realidad, deprimido es más probable que se sienta más
preocupado por la pérdida de memoria que otro que sufre pérdida de memoria
secundaria a la demencia.

La confabulación (invención inconsciente de falsas respuestas cuando la

memoria se deteriora) se asocia directamente con trastornos cognoscitivos.

Concentración y Atención. La concentración del paciente puede deteriorarse

por distintos motivos. Un trastorno cognoscitivo, la ansiedad, la depresión,
estímulos internos como alucinaciones auditivas, pueden contribuir a alterar la
concentración. Restar de 7 en 7 desde 100 es una tarea sencilla que requiere
una concentración intacta y capacidad cognitiva. ¿Es capaz el paciente de
restar 7 sobre 100 y de seguir restando de 7 en 7? Si el paciente no es capaz
de restar 7. ¿Puede restar 3? ¿Se consigue superar pruebas más sencillas -
como, por ejemplo. 4 x 9. 5 x 4? El examinador debe siempre evaluar si la
ansiedad, cualquier tipo de alteración de humor o de consciencia, o alguna
deficiencia de aprendizaje son responsables de esta dificultad.

La atención se mide mediante el cálculo o pidiendo al paciente que deletree

palabras de atrás hacia delante. También se le puede pedir que diga cinco
palabras que empiecen por una letra concreta.

6
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

Lectura y escritura. Se pide al paciente que lea una frase (por ejemplo,
«cierre los ojos») y que haga lo que se le pida en ella. También se le puede
pedir que escriba una frase simple, pero completa.

Capacidad visuoespacial. Se pide al paciente que copie una figura, como, por
ejemplo, la esfera de un reloj, o pentágonos encadenados.

Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es la capacidad para

manejar conceptos. El paciente puede tener dificultades para conceptuar o
para manejar ideas. ¿Es capaz de explicar similitudes, por ejemplo entre una
pera y una manzana, o entre la verdad y la belleza? ¿Es capaz de explicar el
significado de refranes sencillos, como, por ejemplo, «Piedra que rueda, no cría
musgo»? Las respuestas pueden ser concretas (con ejemplos específicos que
ilustren el significado) o abiertamente abstractas (con una explicación
demasiado generalizadora). Debe tomarse nota del grado de adecuación de las
respuestas y el modo en que se producen. En una reacción catastrófica, los
pacientes con daño cerebral se sienten extraordinariamente emotivos y son
incapaces del pensamiento abstracto.

La información y la inteligencia. Si se sospecha un posible trastorno

cognoscitivo. ¿Tiene problemas el paciente para resolver ejercicios mentales,
tales como calcular el cambio de una compra? La inteligencia del paciente está
relacionada con su vocabulario y su formación general (por ejemplo, la
distancia de Nueva York a París. o el nombre del Presidente de los Estados
Unidos). Es fundamental tener en cuenta el nivel educativo (tanto la educación
reglada como la autodidacta) y socioeconómico del paciente. El manejo de
conceptos difíciles o sofisticados puede reflejar inteligencia, incluso en aquellos
casos en los que no existe educación reglada ni una sólida formación o
información. Por último, el psiquiatra debe hacer una estimación sobre la
capacidad intelectual y la capacitación para funcionar con un nivel de
fundamento básico.

Impulsividad

¿Es capaz el paciente de controlar sus impulsos sexuales, agresivos, o de otro

tipo? Evaluar el control de impulsos del paciente es fundamental para
asegurarse de que reconoce las conductas sociales básicas. Sirve además
para medir el grado de peligrosidad potencial del paciente hacia sí mismo o
hacia los demás. Es posible que la incapacidad del paciente para controlar
impulsos sea secundaria a un trastorno psicótico o el resultado de un defecto
caracteriológico crónico, como suele observarse en los trastornos de
personalidad. El control de impulsos puede evaluarse a partir de la información
recogida en la historia reciente del paciente y de la observación de su conducta
durante la entrevista.

Juicio e Introspección («Insight»)

Juicio. La elaboración de la historia permite al psiquiatra evaluar muchos

aspectos relativos a la capacidad del paciente para el juicio social ¿El paciente
comprende las posibles consecuencias de sus actos, y esa compresión influye

7
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

sobre él? ¿Es capaz de imaginar lo que debería hacer en situaciones

imaginarias? Por ejemplo, ¿qué hay que hacer si, estando en un cine atestado
de gente, huele a humo?

Introspección («Insight»). La introspección es el grado de consciencia y de

comprensión del paciente sobre el hecho de sentirse enfermo. El paciente
puede expresar una absoluta negación de la enfermedad, o aceptar que está
enfermo pero echar la culpa a otros, o bien a factores externos, o, incluso, a
factores orgánicos. También puede darse cuenta de que padece una
enfermedad, pero achacarla a algo desconocido y misterioso que está en su
interior.

La introspección intelectual se produce cuando el paciente es capaz de

reconocer que está enfermo y se da cuenta de que sus problemas de
adaptación se deben, en parte, a sus propios sentimientos irracionales. Una
limitación mayor para la introspección intelectual es, sin embargo, la
incapacidad del paciente para aplicar lo que sabe a la modificación de las
experiencias futuras. La verdadera introspección emocional se produce cuando
el paciente comprende sus propias motivaciones y sentimientos profundos y
ello le permite cambiar su personalidad o patrones de conducta.

A continuación se ofrece un resumen de los distintos niveles de introspección:

 Negación completa de la enfermedad.

 Leve conciencia de que se está enfermo y de que se necesita ayuda, pero
negándolo al mismo tiempo.
 Reconocimiento de que se está enfermo, pero culpando de ello a otra
persona, a factores externos o a factores orgánicos.
 Conciencia de que la enfermedad viene motivada por algo desconocido en
el paciente.
 Introspección intelectual: el paciente admite que está enfermo y que la
mala adaptación social es consecuencia de sus propios sentimientos
irracionales o de sus trastornos, pero es incapaz de aplicar esto que
reconoce a experiencias futuras.
 Auténtica introspección emocional: Conciencia emocional de los motivos y
sentimientos tanto del paciente como de las personas importantes en su
vida, que permiten establecer cambios básicos en la conducta.

3. Clasificación de las enfermedades mentales

Un trastorno mental es una enfermedad con manifestaciones psicológicas o

conductuales asociadas con deterioro del funcionamiento debido a alteraciones
genéticas, físicas o químicas, con una influencia más o menos importante de
factores ambientales. Cada enfermedad tiene signos y síntomas
característicos. Los trastornos psiquiátricos se clasifican de acuerdo con la
cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM~IV) de la American Psychiatric Association donde están clasificadas
más de 200 tipos de enfermedades (se utiliza también la Clasificación
Internacional de las Enfermedades de la OMS, en el apartado de trastornos

8
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

psiquiátricos, que intenta establecer paralelismos y codificaciones diagnósticas

compartidas con el DSM).

El sistema diagnóstico del DSM-IV intenta ser confiable (obtener los mismos
resultados con diferentes observadores) y válido (determinar lo que en realidad
se supone que determina, por ejemplo, los diagnosticados como
esquizofrénicos son realmente esquizofrénicos). El DSM-IV usa un enfoque
descriptivo, que exige comprobar la presencia de los signos y síntomas
característicos de cada trastorno antes de realizar un diagnóstico.

Clasificación de la conducta anormal: el DSM IV

En el año 1948 E.E.U.U. adoptó oficialmente la nomenclatura de la

Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE) de la OMS, en cuyo
desarrollo tuvieron gran impacto las dos guerras mundiales, debido a la gran
variedad de trastornos psicológicos y conductuales suscitados en los frentes de
guerra que no tenían etiqueta apropiada en la nomenclatura existente. Por
esto, en plena segunda guerra las Fuerzas Armadas de Estados Unidos
solicitaron a un grupo presidido por Karl Menninger la elaboración de una
nosología práctica precisa y aplicable a estas nuevas demandas, cuyo informe
fue presentado en 1944. Este progreso y la publicación de la sexta edición de
la CIE, en 1948, impulsaron a la Asociación de Psiquiatría Americana (APA) a
crear su propio sistema: Manual Diagnóstico y Estadístico de Trastornos
Mentales (DSM I), publicado en 1952, que respondía tanto a influencias
freudianas como meyerianas. No utilizaba criterios diagnósticos, y la
interpretación psicoanalítica le restaba aplicabilidad práctica. Pese a ello, fue
útil hasta 1968 en que la APA dio origen al DSM II. La parición del DSM III en
1980 marca la confluencia de una serie de eventos materializada en un
enfoque diagnóstico y nosológico más objetivo, neutral, pragmático y eficaz que
sus predecesores. Entre tales eventos se encuentran: el asentamiento de la era
Psicofarmacológica, la disminución de la influencia del Psicoanálisis en la
psiquiatría norteamericana, el gran crecimiento de las neurociencias, y factores
extrapsiquiátricos tales como la remedicalización de la psiquiatría, críticas de
abogados, jueces y pacientes a la endeble nomenclatura. La filosofía básica del
DSM III intenta ser ateórica, y su enfoque es fenomenológico descriptivo. Tiene
una estructura categorial, caracterizando a cada trastorno como una entidad
discreta e independiente. Un cambio que marcó la culminación del
debilitamiento psicoanalítico fue la exclusión de las neurosis como entidades
nosológicas. El DSM III consagró la vigencia del enfoque Biopsicosocial de las
enfermedades psiquiátricas, hecho que lo aleja de lo ateórico. Las principales
críticas se agrupan en: Epistemológicas (falta de definición de enfermedad
mental, regresión al monismo empirista, inflexibilidad de evaluación, etc.),
técnicas (falta de participación de otros profesionales de la salud, problemas
del enfoque categorial, falta de validez, etc.) y sociopolíticas (ciertos trastornos
no se dan en otras culturas). En el DSM III-R (1987) se realizaron algunas
modificaciones en torno a estos problemas, y menos de un año después la
APA encarga la elaboración del DSM IV, con una participación masiva de
profesionales de Salud Mental de todos los niveles. En pos de su uso de
distintos profesionales y de diversas orientaciones, se realizó con un lenguaje
claro, accesible y breve. Reconoce la heterogeneidad sintomática y clínica de

9
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

los pacientes. Consta de 16 clases diagnósticas y 366 categorías diagnósticas.

Cada trastorno tiene la siguiente estructura descriptiva: Criterios diagnósticos
(características clínicas); Rasgos y trastornos asociado; Rasgos específicos
relacionados con la edad, la cultura o el sexo; Prevalencia, incidencia y riesgo
(información epidemiológica básica); Curso clínico; Complicaciones; Patrón
familiar; Diagnóstico diferencial; Factores predisponentes. El DSM IV es un
sistema categorial, politético (un trastorno no necesita todos los criterios),
prototípico y multiaxial (representación instrumental del criterio bio-psico-
social). Los cinco ejes se mantienen desde 1980, siendo estos: Síndromes
clínicos y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica; Trastorno
de la personalidad y retraso mental; Enfermedades médicas; Problemas
psicosociales y ambientales y Funcionamiento global, siendo estos dos últimos
modificados en el DSM IV.

Este manual incluye recomendaciones explícitas en torno a su utilización en

diferentes culturas, por la influencia de ésta en síntomas y curso clínico de
ciertos trastornos. Las categorías fueron construidas en base a la clínica y su
validación en estudios de campo.

Seguramente el debate entre los tipologistas y los dimensionalistas continuará,

así como el debate por la orientación teórica. Y además, que cuando sea
posible, se incorporarán clasificaciones patogénicas y etiológicas más que
sintomáticas o empíricas.

PSICOFARMACOLOGÍA

1. Los tratamientos biológicos en Psiquiatría. La introducción de los

Psicofármacos y su repercusión en la atención psiquiátrica.

Los primeros tratamientos biológicos utilizados en el ámbito psiquiátrico

(sangrías, inducción de comas insulínicos, lobotomía, etc.) son valorados en
algunos ámbitos hoy día como absolutamente descabellados. Sin embargo,
vistos con perspectiva histórica constituyeron un primer intento de humanizar
algo tan poco humano como la “locura” en su acepción más dramática y de la
que hoy casi no tenemos referencias.

Es cierto sin embargo que el gran avance en el terreno biológico lo constituyó

la aparición de fármacos eficaces (aunque con graves complicaciones
secundarias) en el tratamiento de la enfermedad psiquiátrica por excelencia, la
esquizofrenia. Esto ocurre a mediados del siglo XX, y contribuye decisivamente
a esa humanización de la psiquiatría, reforzada posteriormente con los
movimientos antipsiquiátricos (en realidad, no tan enfrentados puesto que
ambos perseguían la “liberación” del enfermo mental, en un caso de los muros
del manicomio, en el otro de los muros de la locura).

Los mecanismos de acción de estos psicofármacos son en algunos casos no

bien conocidos, aunque mayoritariamente actúan sobre la sinapsis cerebral
(espacio de interconexión neuronal) modificando uno o varios
neurotransmisores cerebrales, implicados según diversas teorías
etiopatogénicas en la génesis de gran parte de los trastornos psiquiátricos.

10
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

Los avances en estos 50 años no han sido tan espectaculares como se

preveían, las hipótesis iniciales de funcionamiento de los psicofármacos han
ido sucediéndose, y en la actualidad parece que estemos asistiendo a una
nueva “revolución”, que viene de la mano de la genética y del conocimiento del
genoma humano.

Además de conocer los fármacos y estar familiarizado con su utilización, los

óptimos resultados de un tratamiento van a depender en gran parte de lo
siguiente:

 un diagnóstico correcto: cerciorarnos de qué tenemos entre manos

 la correcta selección del fármaco: en función de respuesta previa, edad,
enfermedades o tratamientos concomitantes etc.
 dosis: dosis infraterapeúticas no serán útiles, necesitamos llegar a las dosis
establecidas como necesarias
 duración: se debe mantener el tratamiento el tiempo suficiente para saber si
es efectivo o no; retirarlos antes de tiempo es perder una oportunidad. Para
los antidepresivos el tiempo es de 6-8 semanas; para los antipsicóticos no
menos de 4 semanas
 diálogo: los pacientes tendrán menos problemas con los efectos
secundarios si se les advierte e informa sobre ellos, no solo a los pacientes
sino también a sus familiares, que serán poderosos aliados a la hora del
cumplimiento o no.

Los pacientes suelen creer que tomar un psicofármaco equivale a estar

realmente grave, que no controlan sus vidas, que están "drogados", o que se
pueden volver "adictos" a la medicación y tener que tomarla "para siempre".
Será pues de gran ayuda el informar al paciente de que a menudo la
enfermedad mental es un desequilibrio químico como la diabetes es una
enfermedad del páncreas, y el tratamiento lo "repara"; hacerles ver la diferencia
entre sustancias psicoactivas (drogas) y fármacos psicotropos, que se
necesitan para reparar, para tratar trastornos emocionales; recordarles que los
efectos adversos son esperables pero se pueden controlar, minimizar y que
aunque sin duda molestos, no son peligrosos. Y finalmente recordarles el
tiempo necesario de espera para iniciarse el efecto terapéutico, y la necesidad
de mantener durante algún tiempo los tratamientos instaurados, como labor
profiláctica.

2. Antipsicóticos

Los agentes antipsicóticos incluyen una serie de compuestos de probada

eficacia en el tratamiento de una amplia gama de síntomas, siendo
particularmente útiles en la esquizofrenia y en la manía.

La Clorpromacina (Largactil) se considera históricamente el primer

antipsicótico. Fue utilizada en experimentación animal en 1951, y poco después
como medicación preanestesia; en 1952 Delay la emplea por primera vez en un
paciente con psicosis, mostrándose muy eficaz (Delay y Deniker 1952). En
1959, P. Janssen, buscando un análogo del analgésico meperidina, creó las

11
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

butirofenonas, cuyo representante por excelencia es el haloperidol. A partir de

ahí, en toda la década de los 60, se van introduciendo un gran número de
nuevos compuestos.

A estos fármacos se les llamó en principio tranquilizantes mayores por su

gran efecto sedante, o neurolépticos, por sus efectos secundarios a nivel
neurológico (sobre todo parkinsonismo). Hoy día se prefiere el término de
antipsicóticos, en referencia a su efecto sobre la sintomatología de los cuadros
psicóticos, y porque los llamados nuevos antipsicóticos o antipsicóticos
atípicos, son efectivos careciendo de los efectos secundarios a nivel
extrapiramidal; se concluye de ello que no es necesario el efecto extrapiramidal
para que haya eficacia antipsicótica.

- Los antipsicóticos se pueden clasificar en varios grupos en función de su

estructura química. Fenotiazinas: hay unas 20 sustancias en este grupo;
constan de un núcleo tricíclico de dos anillos benzénicos (feno), unidos por
un anillo central que contiene un átomo de azufre (tio) y un átomo de
nitrógeno (azo), al que está ligada una cadena lateral de carbono que
termina en una amína terciaria o en un análogo estructural. En función de
esa cadena lateral se clasifican a su vez en alifáticas (clorpromacina),
piperidínicas (tioridacina) o piperazínicas (flufenacina).
- Tioxantenos: la misma estructura tricíclica pero sustituyendo el átomo de
nitrógeno del anillo central por un átomo de carbono, dejando el de azufre.
Según la cadena lateral también pueden ser alifáticos o piperazinicos
(Flupentixol, tiotixeno, clorpentixol)

Derivados piperazinicos de moléculas tricíclicas como:

- Dibenzooxazepinas: loxapina
- Dibenzotiazepinas: clotiapina
- Dibenzodiazepinas: clozapina

Otros de estructura no tricíclica:

- Butirofenónas: 4-fluoro-4-1(hidroxi-4-4´cloro)-fenil-piperidín butirofenona o

haloperidol.
- Difenilbutilpiperidina: pimozide
- Derivados indólicos: molidona
- Benzamidas: sulpiride (y benzamidas sustituidas: amisulpride)

A los fármacos citados se tienen que añadir hoy una serie de nuevos
antipsicóticos, comercializados unos y en vías de comercialización otros, que
son el resultado de la búsqueda de fármacos con menos efectos
extrapiramidales, y mayor eficacia sobre los síntomas negativos de la
esquizofrenia. Son los llamados antipsicóticos atípicos. La clozapina es el
primero de ellos:

12
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

a) fármacos de perfil semejante a clozapina:

sertindol: antagonista D1 y D2, antagonista 5HT-2, antagonista adrenérgico

alfa-1.
olanzapina: bloqueador potente 5HT-2, antagonista D1 yD2, pero también se
une a receptores antihistamínicos, alfa 1 y antimuscarínicos.
seroquel: potente bloqueador 5HT-2, más débil de D1 y D2, débil antagonismo
de receptores colinérgicos, muscarínicos y alfa-1. Acción preferente sobre
sistema mesolimbico.

b) antagonistas selectivos de D2: remoxiprida (retirado del mercado por

toxicidad hematológica) y amisulpride.

c) antagonistas de receptores de amplio espectro (serotonina -5HT-1 y 5HT-2-,

dopamina, noradrenalina -alfa-1- y muscarínicos: zotepina

d) antagonistas de receptores serotoninérgicos:

 ritanserina (antagonista 5HT-2 y 1c)

 amperozida (antagonista 5HT-2 y débil bloqueador D-2)
 ondansetrón (antagonista 5HT-3)

e) antagonistas combinados de receptores serotoninérgicos 5-HT2 y

dopaminérgicos D2: risperidona, éste ya comercializado

A pesar de la diversidad de su estructura, todos son igualmente efectivos si se

dan a las dosis y tiempo adecuados. Difieren en potencia (efecto por
miligramo) y efectos colaterales; algunos pacientes responden mejor a unos
que a otros, sin que halla modo de predecirlo ni se sepa porqué: no
disponemos de marcadores clínicos ni biológicos fiables. Su efecto terapéutico
aparece tras varias semanas de tratamiento, habiendo inicialmente solo un
efecto sedante inespecífico, así que un tratamiento correcto implicará la espera
de 4 a 6 semanas antes de pensar que es ineficaz.

La elección del fármaco deberá hacerse en función de:

 la respuesta previa del paciente, si la hay: si hay antecedentes de buena

respuesta a un fármaco determinado esa será la elección.
 estado físico del paciente: patología médica añadida, tratamientos
concomitantes, edad.
 perfil de efectos secundarios de cada familia: si buscamos sedación
elegiremos un fármaco más sedante, si hay daño cerebral previo evitaremos
los de mayor efecto anticolinérgico, etc.

En los años 60 era común la utilización de varios antipsicóticos a la vez; hoy

día el consenso es que no es más eficaz la combinación de fármacos, en
cambio puede potenciar la aparición de efectos secundarios. Solo en casos
particulares, de gran resistencia, puede ser necesaria la combinación.

13
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

3. Antidepresivos

Fármacos utilizados en el tratamiento de la depresión. La eficacia estimada en

un primer ensayo terapéutico con antidepresivos oscila entre el 65 y el 70%, sin
que se hayan constatado diferencias significativas entre los principales grupos
farmacológicos; todos los fármacos comercializados son igualmente efectivos.
En la actualidad disponemos de los siguientes grupos farmacológicos:

 antidepresivos heterocíclicos (tricíclicos y tetracíclicos)

 inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
 inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS)
 inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina selectivos
(IRSN): la venlafaxina y la mirtazapina (noradrenergico/serotononergico, a
través del bloqueo de autoreceptores alfa-2 presinápticos y
heteroreceptores alfa-2)
 la nefazodona: bloquea la recaptación de 5HT y bloquea los receptores 5-
HT-2 postsinápticos. No afinidad por otros receptores (colinérgicos,
histaminérgicos, adrenérgicos y dopaminérgicos)
 inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina: la reboxetina

Las diferencias entre ellos van a estribar fundamentalmente en los efectos

secundarios.

No hay modo alguno de predecir quien va a responder a uno u otro compuesto.

Hemos de recordar la necesidad de dar las dosis adecuadas y de esperar el
tiempo de respuesta necesario, entre 3-6 semanas, hasta 8-10 en ancianos.

Son liposolubles, se absorben bien todos por vía oral, tienen metabolismo
hepático, unos con metabolitos activos (ADT, Fluoxetina), otros no.

MECANISMO DE ACCIÓN:

Las hipótesis etiopatogénicas actuales postulan que en caso de sintomatología

depresiva, lo que hay es una hipoactividad presináptica (escasa actividad de
los principales neurotrasmisores), es decir, la depresión seria una
consecuencia de la disminución de transmisión de serotonina y/o
noradrenalina, que a su vez condiciona una hipersensibilidad de receptores
postsinápticos (aumento del número o de la capacidad de fijación).

Los antidepresivos actúan regulando esa alteración, es decir, mejorando la

transmisión de serotonina y/o noradrenalina, bien inhibiendo la enzima que las
destruye (IMAOS), bien bloqueando el transportador de serotonina (SERT) o el
de noradrenalina (NAT); cada familia de las mencionadas tiene un mecanismo
de acción diferente, pero el resultado de todos es el mismo: mejorar la
transmisión de 5HT y/o noradrenalina.

La eficacia clínica no obstante no se manifiesta hasta después de 3-6 semanas

de tratamiento, a pesar de que la liberación de aminas es rápida tras la
administración del fármaco; ¿a que es debido? Probablemente se debe a que
son necesarios cambios en otros tipos de receptores de neurotransmisores,

14
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

pre y postsinápticos, que se ocasionan como consecuencia de la alteración

dinámica de las aminas tras la administración crónica del AD.

Como ya comentamos, la eficacia de todos los AD es similar, pero va a haber

diferencias en el perfil de efectos secundarios y en algunos aspectos
farmacocinéticos. Ello es debido al perfil receptorial de cada familia de AD, es
decir, es función de los receptores sobre los que actúen. Los AD heterocíclicos
y los IMAOs son no selectivos y actúan sobre un gran número de receptores;
los nuevos AD (ISRS, ISRN, NASSA.) son más selectivos.

Si conocemos el perfil receptorial de cada familia de AD, podremos saber su

efecto clínico, sus efectos secundarios y la interacción con otros fármacos. En
la tabla 1 se muestran los AD comercializados, su mecanismo de acción, dosis
y si son selectivos o no.

MECANISMO DE ACCION FARMACO SELECTIVO DOSIS (mg/día)

Bloqueo del SERT y NART
Imipramina (Tofranil) NO 100-300
Amitriptilina (Triptizol) NO 100-200
Clomipramina (Anafranil) NO 75-125
Venlafaxina (Vandral) SI 75-300
Bloqueo del NAT
Nortriptilina (Martimil) NO 100-175
Maprotilina (Ludiomil) NO 75-150
Lofepramina (Deftan) NO 70-140
Bloqueo del SERT
Fluvoxamina (Dumirox) SI 100-200
Fluoxetina (Prozac, SI 20-40
Reneuron)
Paroxetina (Seroxat, SI 20-40
Frosinor, Motivan)
Sertralina (Besitran, SI 50-200
Aremis)
Citalopran (Seropram, SI 20-60
Prisdal)
Bloqueo de los
receptores 5HT2
post-sinápticos
Nefazadona SI
Bloqueo
adrenoceptores alfa2
Mianserina (Lantanon) NO 60-120
(también heteroreceptores Mirtazapina SI
en neuronas 5HT)
Inhibición de la MAO
Fenelzina (Nardelzine) NO 30-60
Tranilciproamina NO
(Parnate)

Inhibición reversible MAO-A

Moclobemide (Manerix) SI 450-900

Tabla VI.- Fármacos antidepresivos disponibles en el mercado español, nombre comercial y

dosis, clasificados según su mecanismo de acción.
SERT: transportador de serotona, NAT: transportados de serotonina, MAO: mono-amino-
oxidasa, 5HT: serotonina, selectivo: fármaco con escasa actividad farmacodinámica sin
relación con la eficacia.

15
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

4. Estabilizadores del estado de ánimo

Bajo este epígrafe se incluyen una serie de psicofármacos eficaces en una de

las patologías emblemáticas de la Psiquiatría, el trastorno bipolar (clásicamente
denominado psicosis maníaco-depresiva). Se les denomina a este grupo de
fármacos estabilizadores o eutimizantes por su tendencia a evitar o disminuir
las desviaciones exageradas del estado de ánimo que conducen a la depresión
o la manía en esta patología. Los principales son: sales de litio y un grupo de
fármacos antiepilépticos (valproato, carbamazepina, clonazepam, etc.).

Desde su introducción como fármaco, las sales de litio se han utilizado en

múltiples patologías no psiquiátricas, a menudo basándose en hipótesis
teóricas, observaciones incidentales o en los propios efectos secundarios; así,
se han empleado como tratamiento de enfermedades endocrinológicas
(hipertiroidismo, crisis tirotóxica, enfermedad de Addison,...), en enfermedades
neurológicas (trastornos del movimiento, discinesia tardía, miotonía,...),
hematológicas (neutropenias, leucemias,...), trastornos electrolíticos y un largo
etc.; pero es en el campo de la psiquiatría donde su utilización es prioritaria y
está mejor documentada.

- Tratamiento de la manía aguda: la utilización del litio como antimaníaco es

anterior a la de los neurolépticos. El 80% de los pacientes responden al litio,
una vez alcanzados niveles plasmáticos terapéuticos. El efecto máximo tarda
en producirse alrededor de una semana, por lo que en caso de síntomas
severos puede ser necesario iniciar el tratamiento con antipsicóticos además
de litio e ir disminuyendo la dosis de los primeros a medida que el litio sea
efectivo.

- Tratamiento agudo de la depresión: aunque inicialmente se consideraba que

las sales de litio no tenían efecto antidepresivo, los ensayos clínicos llevados a
cabo desde finales de los 70, han demostrado que el litio puede ser eficaz
como antidepresivo comparado con placebo y antidepresivos tricíclicos, aunque
la latencia de respuesta puede ser mayor que con éstos.

El litio aumenta la actividad serotoninérgica y disminuye la colinérgica. Está

comprobada igualmente su eficacia como potenciador de los antidepresivos
tricílicos, inhibidores de la MAO e ISRS, en caso de depresiones refractarias, al
añadirlo al tratamiento en curso(9). Es útil además en el mantenimiento de la
remisión, tras electroconvulsioterapia o deprivación de sueño.

- Profilaxis de los trastornos del humor recurrentes: la eficacia del litio como
tratamiento preventivo de recaídas en los trastornos bipolares, es uno de los
hechos mejor documentados en psicofarmacología; reduce la frecuencia de los
episodios y la intensidad de la clínica; la profilaxis es igual de efectiva en
hombres que en mujeres, en jóvenes que en sujetos de edad avanzada. La
mayoría de los estudios evidencian igual eficacia contra los dos tipos le fases
(depresión/manía). A veces, la mejoría se establece gradualmente a los 6-12
meses de instaurado el tratamiento.

16
Nociones básicas de sicopatología y Psicofarmacología Gustavo Faus
Escola de Terapia Familiar del Hosp. de Sant Pau

De las alternativas propuestas al tratamiento con litio, el papel de los

neurolépticos es el mejor establecido, pero sus efectos secundarios lo
desaconsejan a largo plazo. La Carbamazepina y el valproato (fármacos
antiepilépticos) son los mejor estudiados de los otros fármacos, con efecto
antimaniaco evidente, aunque queda por esclarecer si hay un subgrupo
específico de pacientes en los que estaría especialmente indicada. Su
utilización junto con las sales de litio cuando estas no son efectivas sería el
primer paso a seguir. El papel de Clonazepan y Verapamil son por ahora
secundarios.

Contamos hoy día además con otros antiepilépticos que están siendo
ensayados como estabilizadores: la lamotrigina, la gabapentina y el topiramato,
con resultados preliminares.

5. Ansiolíticos e Hipnóticos

BENZODIACEPINAS

En 1957, Randall observó que una "quinazolina" tratada con una amina
primaria, la metilamina, tenía propiedades relajantes, anticonvulsivantes y
sedantes. Al compuesto se le denominó "clordiacepoxido" y a la familia química
1-4 benzodiacepinas.

Desde entonces, la cifra de compuestos sintetizados supera los tres mil, de los
cuáles, unos 40 están en el mercado. Su buena actividad farmacológica, y sus
escasos efectos adversos, fueron y son determinantes en su utilización clínica
y difusión.

Uso clínico: Ansiedad en todas sus formas, insomnio, síndromes de

abstinencia y como anticonvulsivantes y miorrelajante

Efectos adversos: en general son fármacos seguros, efectivos y bien

tolerados. Solo un 10% de los usuarios presentan efectos adversos reseñables;
con escasos efectos sobre tensión arterial y frecuencia respiratoria.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

1- Introducción a la psiquiatría. Cap. V. J.A. Vallejo Nájera. Editorial Científico-

Médica, Barcelona 1981

2- Introducción a la psicopatología y a la psiquiatría. J. Vallejo Ruiloba,

Editorial Salvat S.A., Barcelona 1991

3- Manual de Psiquiatría. Cap. 10, tomo I. J.L. Ayuso Gutierrez y L. Salvador

Carulla. Editorial Interamericana-McGraw-Hill, Madrid 1992

4- Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría Clínica. Cap. 8.

H. Kaplan y B. Sadock. Editorial Médica Panamericana, Madrid 1996.

17