ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE PSICOLOGA - UCV

CURSO: Pruebas Psicolgicas 2

EVALUACIN DEL ESTADO MENTAL

(KAPLAN)

La evaluacin del estado mental es la parte del examen clnico que describe el conjunto total
de las observaciones e impresiones del examinador sobre el paciente psiquitrico durante la entrevista.
Mientras la historia del paciente es estable, su estado mental puede variar de un da para otro o en unas
horas. El examen del estado mental es la descripcin del aspecto del paciente, su lenguaje, acciones y
pensamientos durante la entrevista. Incluso cuando un paciente esta mutista o incoherente o se niega a
responder preguntas, puede obtenerse gran cantidad de informacin a travs de la observacin
cuidadosa. Aunque los formatos organizativos para escribir informacin varan ligeramente, existen
algunas categoras de obligada inclusin. En el cuadro 7.1 5 se perfila uno de dichos formatos.

Cuadro 7.1 5. Esquema de la evaluacin del estado mental

1. Descripcin General
Aspecto
Comportamiento y Actividad Psicomotora
Actitud hacia el examinador
2. Humor y Afecto
Humor
Afecto
Propiedad
3. Lenguaje
4. Trastornos de Percepcin
5. Pensamiento
Proceso o curso
Contenido
6. Sensorio y Cognicin
Alerta y nivel de conciencia
Orientacin
Memoria
Atencin y concentracin
Capacidad para leer y escribir
Capacidad visoespacial
Pensamiento Abstracto
Bases de la Informacin e inteligencia
7. Control de Impulsos
8. Juicio e Insight
9. Fiabilidad

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DESCRIPC IN GEN ERAL

Apariencia. Constituye una descripcin del aspecto del paciente y de la impresin fsica global que
transmite al psiquiatra, reflejado por su postura, pose, vestimenta y aseo. Si el paciente parece
particularmente extrao, puede preguntarse: Le ha hecho alguien comentarios sobre su aspecto?,
Cmo describira su aspecto?, Puede ayudarme a comprender algunas de sus elecciones en lo
referente a su aspecto?.

Entre los ejemplos de aspectos incluidos en la categora de apariencia estn el biotipo, postura, pose,
vestuario, aseo, cabello y uas. Los trminos que se emplean habitualmente para describir la apariencia
son sano, enfermo, enfermizo, con porte, anticuado, juvenil, desaliado, aniado o extrao. A
continuacin se citan signos de ansiedad: manos hmedas, frente sudorosa, postura tensa, ojos muy
abiertos.

Comportamiento y Actividad psicomotora. Esta categora se refiere a los aspectos tanto cualitativos
como cuantitativos del comportamiento motor del paciente. Se incluyen los manierismos, tics, gestos,
contracciones, comportamiento esteriotipado, ecopraxia, hiperactividad, agitacin, combatividad,
flexibilidad, rigidez, marcha y agilidad.

Tambin se describen la inquietud, el retorcimiento de manos, las caminatas u otras manifestaciones

fsicas. Es importante percibir el retardo psicomotor o un enlentecimiento general de todos los
movimientos corporales. Cualquier actividad sin intencin o propsito claro debe ser descrita.

Actitud hacia el examinador. Puede describirse como colaboradora, amigable, atenta, interesada,
franca, seductora, defensiva, desdeosa, perpleja, aptica, hostil, juguetona, insinuante, evasiva o
cautelosa; entre otros calificativos. Debe reflejarse asimismo el nivel de rapport establecido.

H UM OR Y AFECTO

Humor. Se define como la emocin persistente y mantenida que colorea la percepcin del mundo que el
sujeto tiene. El psiquiatra ha de interesarse en si el paciente realiza voluntariamente comentarios sobre
sentimientos o si, por el contrario, es necesario preguntrselo. Al explicitar el humor del paciente debe
determinarse la profundidad, intensidad, duracin y fluctuaciones. Entre los adjetivos empleados en
dicha descripcin se incluyen depresivo, desesperado, irritable, ansioso, iracundo, expansivo, eufrico,
vaco, culpable, temerosos, ftil, autodespreciativo, asustado, perplejo. El humor puede ser lbil, cuando
flucta o vara rpidamente entre extremos (por Ej. Pasar en el transcurso de un momento de la risa
sonora y expansiva al llanto desesperado).

Afecto. Puede definirse como la respuesta emocional del paciente en un momento dado. Es lo que el
examinador infiere de la expresin facial del paciente, incluyendo la cantidad y el rango de la
expresividad. El afecto puede o no ser congruente con el humor. Se describe como dentro del rango de
la normalidad, constreido, embotado o plano. En el rango normal del afecto existe una variacin una
variacin en la expresin facial, tono de voz, uso de las manos y movimientos corporales. Cuando el
afecto esta constreido, aparece una reduccin clara en el rango y la intensidad de la expresin. De

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modo similar, cuando el afecto esta embotado, la expresin esta an mas reducida. Para diagnosticar un
afecto plano, no debera encontrarse virtualmente signo de expresin afectiva alguna, la voz del paciente
debera ser montona, con una cara sin gesto. Embotado, plano y constreido son trminos empleados
para referirse a la profundidad aparente de la emocin: al referirnos a los diversos tipos de humor
hablamos de humor depresivo, orgulloso, iracundo, temeroso, ansioso, culpable, eufrico o expansivo.
Es conveniente que el psiquiatra refleje cualquier dificultad del paciente a la hora de iniciar, mantener o
terminara una respuesta emocional.

Propiedad. La propiedad de las respuestas emocionales del paciente debe considerarse en el contexto
del aspecto objeto de discusin. Un paciente delirante que describe su delirio de persecucin debera
mostrarse iracundo o asustado frente a las experiencias que cree que le estn ocurriendo. La ira o el
miedo en dicho contexto son una expresin adecuada. Algunos psiquiatras reservan el trmino afecto
inapropiado para la cualidad de la expresin hallada en algunos pacientes esquizofrnicos, en la que el
afecto del paciente es incongruente con lo que el paciente verbaliza (por Ej. Un afecto plano mientras
habla sobre impulsos homicidas).

L EN GUAJ E.

Esta parte del informe describe las caractersticas fsicas del lenguaje en funcin de cantidad, velocidad
de produccin y calidad. Puede describirse al paciente como hablador, voluble, taciturno, poco
espontneo, o reactivo a las indicaciones del entrevistador. El discurso puede ser rpido o lento.
Presionado, dubitativo, emocional, dramtico, montono, de tono elevado, susurrante, farfullante, a
trompicones o musitado. El deterioro en el lenguaje, como el tartamudeo, se incluye en esta seccin.
Deben indicarse los ritmos inusuales (llamados disprosodia), as como cualquier tipo de acento Es o no
espontneo el lenguaje del paciente?.

ALTERA CION ES SEN SOPERCE PTIVAS.

Las alteraciones sensoperceptivas, como alucinaciones o ilusiones pueden experimentarse en referencia
al yo o al ambiente. Debe describirse el sistema sensorial implicado (por Ej. Auditivo, visual, olfativo o
tctil) junto con el contenido de la ilusin o experiencia alucinatoria. Las circunstancias en la que se da la
experiencia alucinatoria son importantes, pues tanto las alucinaciones hipnaggicas (que ocurren cuando
el sujeto se queda dormido) como las hipnopmpicas (que aparecen cuando el sujeto esta despierto) son
de mucho menor significacin que otros tipos de alucinaciones. Las alucinaciones pueden ocurrir
asimismo en periodos particularmente estresantes para el individuo. Los sentimientos de
despersonalizacin o desrealizacin (sentimientos extremos de separacin de uno mismo o del
ambiente) constituyen otros ejemplos de alteraciones en la percepcin. La formicacin, sensacin de
tener insectos corriendo sobre o bajo la piel, se ve en adiccin a cocana.

Como ejemplos de las preguntas que se emplean para poner de manifiesto la experiencia alucinatoria
se incluyen las siguientes: Ha escuchado alguna vez voces o ruidos que nadie ms pueda or cuando
no hubiera nadie a su lado? Ha tenido alguna sensacin extraa en su cuerpo que otros no parecen
tener?, Ha tenido alguna vez visiones o ha visto cosas que los otros no parecen ver?.

PEN SAM IEN TO.

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El pensamiento se divide en curso (o forma) y contenido. El curso se refiere al modo como la persona
enlaza ideas y asociaciones, la forma en que una persona piensa. El curso puede ser lgico y coherente
o completamente ilgico e incluso incomprensible. El contenido se refiere a lo que la persona est
pensando de hecho: ideas, creencias, preocupaciones, obsesiones. El cuadro 7.1. 6 menciona los
trastornos del pensamiento ms comunes, divididos en curso y contenido.

Curso del pensamiento (modo de pensar). El paciente puede presentar una sobreabundancia o una
pobreza de ideas. Puede haber un pensamiento rpido, que llevado al extremo se denomina fuga de
ideas. Un paciente puede exhibir un pensamiento enloquecido o dubitativo. El pensamiento puede ser
vago o vaco. Responde el paciente realmente a las preguntas planteadas, tiene capacidad de
pensamiento dirigido a un objetivo? Son relevantes o irrelevantes las respuestas? Existe una relacin
causa-efecto clara en las explicaciones del paciente? Existen asociaciones.... (Por Ej. Las ideas
manifestadas parecen no estar relacionadas y ser expresadas ideosincrticamente)? Los trastornos en la
continuidad del pensamiento incluyen declaraciones que son tangenciales, circunstanciales,
divagaciones, evasivas o perseverativas. El bloqueo de pensamiento supone la interrupcin del hilo de
pensamientos antes de que haya completado la idea; el paciente puede presentar una incapacidad para
recordar lo que estaba diciendo o lo que pretenda decir. La circunstancialidad indica la prdida de la
capacidad de pensamiento dirigido a un objeto; En el curso de la explicacin de una idea, el paciente
aporta mltiples detalles irrelevantes y comentarios explicativos para eventualmente volver al punto de
partida. La tangencialidad es una perturbacin en la que el paciente pierde el hilo de la conversacin y
sigue pensamientos tangenciales estimulados por diversos estmulos, tanto internos como externos,
irrelevantes sin volver a retomar el planteamiento inicial. Las alteraciones en el curso del pensamiento
pueden ponerse de manifiesto como conexiones incoherentes o incomprensibles entre pensamientos
(ensalada de palabras), asociaciones por asonancia, asociaciones semnticas (por el doble significado) y
neologismos (palabras nuevas creadas por el paciente a travs de la combinacin o la condensacin de
otras palabras).

Contenido del pensamiento. Entre las alteraciones del contenido del pensamiento se incluyen los
delirios, preocupaciones (que pueden incluir la propia enfermedad del paciente), obsesiones (Tiene
ideas que sean intrusivas y repetitivas?), compulsiones (Existen cosas que Ud. hace de forma repetitiva
una y otra vez?, Hay cosas que Ud. tiene que hacer de determinada forma o en un orden concreto, y
que si no las hace as tiene que repetirlas?), fobias, planes, intenciones, ideas recurrentes sobre suicidio
u homicidio, sntomas hipocondracos e instintos antisociales especficos. Piensa el paciente en
hacerse dao? Existe un plan? Una categora principal dentro de las alteraciones del contenido del
pensamiento la constituyen los delirios. Los delirios o ideas delirantes pueden ser congruentes con el
estado de nimo (acordes con un humor depresivo o elevado) o no congruentes. Los delirios son
creencias falsas, fijas, que no guardan relacin con el origen cultural del paciente. El contenido de
cualquier sistema delirante debe describirse, y el psiquiatra ha de intentar evaluar su grado de
organizacin y la conviccin del paciente acerca de su validez. El modo en que afecta a la vida del
paciente se describe adecuadamente en la historia del episodio actual. Las ideas delirantes pueden ser
extraas y pueden implicar creencias sobre control externo. Los temas pueden ser: persecutorio o
paranoide, grandioso, de celos, somtico, de culpa, nihilista o ertico. Las ideas de referencia o de
influencia deben tambin describirse. Como ejemplos de ideas de referencia pueden citarse la creencia

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de que la radio o televisin estn hablando sobre uno. Seran ideas de influencia las creencias que
implicasen que otra persona o una fuerza controlen algn aspecto del comportamiento propio.

Cuadro 7.1 6 Ejemplo de trastornos del pensamiento

Curso o forma del pensamiento

Laxitud de asociaciones o descarrilamiento

Fuga de ideas
Aceleracin del pensamiento
Tangencialidad
Circunstancialidad
Ensalada de palabras o incoherencia
Neologismos
Asociaciones por asonancia
Uso de trminos homfonos
Bloqueo del pensamiento
Pensamiento vago

Trastornos del contenido del pensamiento

Delirios
Paranoia
Preocupaciones
Obsesiones y compulsiones
Fobias
Ideas suicidas u homicidas
Ideas de referencia e influencia
Pobreza de contenidos

SEN SORIO Y COGN ICIN

Este apartado de la evaluacin del estado mental pretende determinar la funcin orgnico cerebral y la
inteligencia del paciente, su capacidad para el pensamiento abstracto y el nivel de Insight (introspeccin)
y juicio.

El Mini Mental State Examination (MMSE) es un instrumento rpido diseado para una evaluacin
grosera de la funcin cognitiva. Evala la orientacin, memoria, clculo, capacidad de lectura y escritura,
habilidad visomotora y lenguaje. Se hace una medicin cuantitativa de dichas funciones en el paciente;
un resultado perfecto supone 30 puntos. El MMSE se emplea ampliamente como un mtodo simple y
rpido para evaluar posibles dficit cognitivos.

Alerta y nivel de conciencia. Las alteraciones en el nivel de conciencia habitualmente indican deterioro
orgnico cerebral. La obnubilacin de conciencia consiste en una disminucin del grado de percepcin
del ambiente. El paciente puede no ser capaz de mantener atencin frente a estmulos ambientales o de
mantener un pensamiento o un comportamiento dirigido a un objetivo. La obnubilacin o el
enturbiamiento de la conciencia con frecuencia no es un estado mental fijo. El paciente tpico sufre
oscilaciones en el grado de conciencia del ambiente que le rodea. A menudo se acompaa de un

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deterioro de la orientacin, aunque a la inversa esta relacin no se cumple necesariamente. Algunos de
los trminos empleados para describir el nivel de conciencia de un paciente son: obnubilacin,
somnolencia, estupor, coma, letrgica, alerta y estado de fuga.

Orientacin. Los trastornos de orientacin se separan tradicionalmente en tiempo, espacio y persona.

Cualquier deterioro aparece habitualmente en ese orden (es decir la orientacin temporal se pierde antes
que la espacial); de modo anlogo cuando el paciente mejora el deterioro desaparece en orden inverso.
El psiquiatra debe determinar si el paciente puede decir la fecha y la hora aproximada del da. Adems,
si el paciente est en el hospital, Sabe cunto tiempo lleva ah?, Se comporta como si estuviera
orientado en el presente? Con respecto a las cuestiones acerca de la orientacin espacial, no es
suficiente con que el paciente mencione el nombre y la situacin del hospital correctamente, debe
adems comportarse como si supiera donde est. Al evaluar la orientacin en persona, el psiquiatra
pregunta si el paciente conoce los nombres de las personas que rodean al enfermo/a y si entiende sus
relaciones con l/ ella. Sabe quin es el examinador? Slo en los casos ms severos los pacientes no
saben quines son.

Memoria. Las funciones mnsicas se han dividido tradicionalmente en cuatro (4) reas: Memoria remota,
memoria del pasado reciente, memoria reciente y retencin inmediata y recuerdo. La memoria reciente
puede explorarse preguntando al paciente por su apetito y despus por si recuerda lo que tomo para
desayunar o para cenar la noche anterior. Puede preguntrsele en ese momento si recuerda el nombre
del entrevistador, un test para medir la retencin inmediata consiste en pedir al paciente que repita seis
nmeros primero en el mismo orden y posteriormente en orden inverso. La memoria remota puede
comprobarse pidiendo al paciente informacin sobre su infancia que puede corroborarse a posteriori.
Para la memoria del pasado reciente puede solicitarse al paciente que rememore algunos de los hechos
o noticias ms notables de los ltimos meses. A menudo en los trastornos cognitivos, la memoria
reciente o a corto plazo, se afecta antes, y la memoria remota o a largo plazo despus. Si existe dao,
Qu esfuerzo hace para afrontarlo o para disimularlo? Emplea la negacin, fabulacin, reaccin
catastrfica o la circunstancialidad para cubrir el dficit? Las reacciones a la prdida de memoria pueden
proporcionar importantes pistas sobre trastornos subyacentes sobre mecanismos e afrontamiento. Por
ejemplo, es ms probable que muestre preocupacin por la prdida de memoria un paciente que
aparenta sufrir un deterioro mnsico pero que; de hecho, est deprimido, que un paciente en el que sus
prdidas de memoria es secundaria una demencia. La fabulacin (responder con falsedades de manera
inconsciente cuando la memoria est afectada) se asocia ms estrechamente con los trastornos
cognitivos. En el cuadro 7.1 7 se ofrece un resumen de las pruebas de memoria.

Cuadro 7.1 7 Resumen de los test de memoria

Trate de determinar que parte del proceso est afectada. El registro, la retencin o la evocacin
del material memorizado.
Memoria remota: Datos de la infancia, hechos relevantes que se sepan le han sucedido al
paciente cuando era joven o cuando estaba sano, cuestiones personales, material neutral.
Memoria del pasado reciente: Los meses pasados.
Memoria reciente: Los das precedentes, el da anterior, que ha tomado para desayunar,
comer o cenar.
Retencin y recuerdo inmediatos: Medidas dgito palmares; Capacidad para repartir 6 cifras,

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 primero hacia delante despus hacia tras (una persona con una memoria sin alteraciones suele
repetir seis cifras hacia atrs sin problemas); capacidad para repetir tres palabras,
inmediatamente y transcurridos 3 5 minutos.

Concentracin y Atencin. La concentracin de un paciente puede afectarse por diversas razones. As,
tanto los trastornos cognitivos, como la ansiedad, depresin o estmulos internos como las
alucinaciones auditivas pueden contribuir a empeorar la concentracin. Ir restando a 100 de 7 en 7 es
una tarea que requiere a la vez concentracin junto con la integridad de las capacidades cognitivas.
Fue capaz el paciente de restar 7 a 100 y de seguir restando de 7 en 7? Si el paciente no poda restar
de 7 en 7 Poda de 3 en 3? Completaba tareas ms sencillas: 4 x 9, 5 x 4?. El examinador debe
determinar en todos los casos si la dificultad es debida a ansiedad, alguna alteracin del humor o de la
conciencia o un dficit del aprendizaje.

La atencin se evala mediante clculos o pidiendo al paciente que deletree la palabra mundo (u otras)
al revs. Tambin puede pedirse al paciente que nombre cinco cosas que empiecen por una determinada
letra.

Capacidad de lectura y escritura. Debe pedrsele al paciente que lea una frase (por Ej. Cierre los
ojos) y que haga lo que en dicha frase se dice. Entonces se le pide que escriba una frase sencilla pero
completa.

Habilidad Visoespacial. Se pide al paciente que copie una figura, como por ejemplo la esfera de un reloj
o dos polgonos entrelazados.

Pensamiento abstracto. El pensamiento abstracto es la habilidad del paciente para manejar conceptos.
En ocasiones, presenta alteraciones en la forma en que conceptualizan o manejan ideas. Puede
explicar las similitudes, como las que hay entre una manzana y una pera o entre la verdad y la pureza?
Comprende el significado de refranes simples como agua pasada no mueve molino? Las respuestas
pueden ser concretas (dando ejemplos especficos para ilustrar el sentido o excesivamente abstractas
(dando una explicacin demasiado general). Debe reflejarse lo apropiado de las respuestas y la manera
en que estas se ofrecen. En la reaccin catastrfica, los pacientes con dao cerebral se vuelven muy
emocionales y carecen de pensamiento abstracto.

Consolidacin de la informacin e inteligencia. Si se sospecha deterioro cognitivo. Tiene problemas

con tareas mentales como calcular el cambio de 10 dlares tras una compra de 6.37 dlares? Si dicha
tarea resulta muy difcil, Resuelve problemas sencillos (cuantas monedas de duro hay en 1.35
dlares)?. La inteligencia del paciente se relaciona con el vocabulario y con los fundamentos del
conocimiento (por Ej. Distancia de Nueva York a Paris, o la lista de presidentes de los Estado Unidos). El
nivel ocupacional del paciente (tanto la educacin formal como la autoeducacin) y el status
socioeconmico deben tenerse en cuenta. El manejo por un paciente de conceptos difciles o
sofisticados puede ser reflejo de inteligencia incluso en ausencia de educacin formal o de unos
extensos fundamentos. En el fondo, el psiquiatra estima la capacidad intelectual del paciente y si puede
funcionar a nivel de una dotacin bsica.

CON TROL DE IM PUL SOS.

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Es capaz el paciente de controlar los impulsos agresivos, sexuales o de otro tipo? Una evaluacin del
control de impulsos es crtica para aclarar la conciencia del paciente sobre el comportamiento
socialmente correcto y supone una medida del peligro potencial del paciente para los dems y para s
mismo. En algunos pacientes, la incapacidad para controlar los impulsos puede ser secundaria a
trastornos cognitivos, trastornos psicticos, o resultado de defectos caracterolgicos crnicos, como los
observados en los trastornos de personalidad. Puede realizarse una estimacin una estimacin del
control de impulsos a partir de la informacin de la historia reciente del paciente y de la observacin del
comportamiento durante la entrevista.

JUICIO E IN SIGH T

Juicio. Durante la elaboracin de la historia clnica, el psiquiatra debe ser capaz de evaluar numerosos
aspectos de la capacidad de juicio social del paciente. Comprende el paciente las consecuencias
probables de su comportamiento y le influye dicha comprensin?, Puede predecir el paciente lo que
hara en una situacin imaginaria? Por ejemplo, qu hara el paciente si oliera a humo en un cine
repleto de gente?.

Insight (Introspeccin). El insight constituye el grado de conocimiento o conciencia que el paciente

tiene de estar enfermo. Puede exhibir una completa negacin de su enfermedad o tener cierta conciencia
pero echarles la culpa a otras personas, a factores exgenos, o incluso a factores orgnicos. Puede a
veces reconocer que tiene una enfermedad pero atribuirlo a una parte de s mismo desconocida y
misteriosa.

El Insight (introspeccin) intelectual aparece cuando el paciente puede admitir que est enfermo
reconociendo que sus fracasos a la hora de adaptarse son, en parte, debidos a sus propios sentimientos
irracionales. En cualquier caso, la principal limitacin para el Insight intelectual es que los pacientes son
incapaces de aplicar el conocimiento para modificar futuras experiencias. El verdadero Insight
(introspeccin) emocional tiene lugar cuando el paciente cobra conciencia de sus propios motivos y
sentimientos profundos que le llevan al cambio en su personalidad y su comportamiento.

A continuacin se presenta un resumen de los niveles de Insight (introspeccin):

1. Negacin completa de la enfermedad.

2. Ligera conciencia de la enfermedad y de necesitar ayuda pero negndolo al mismo tiempo.

3. Conciencia de enfermedad pero culpando a los dems, a factores externos o a factores

orgnicos.

4. Conciencia de enfermedad que es debida a algo desconocido en el paciente.

5. Insight (introspeccin) intelectual. Admisin por el paciente de la enfermedad y de que los

sntomas o dficit en el ajuste social se deben a sus propios sentimientos irracionales u otras
alteraciones sin aplicar dichos conocimientos a futuras experiencias.

6. Verdadero Insight (introspeccin) emocional: conciencia emocional de los motivos y sentimientos

en el paciente y en las personas importantes en su vida, que pueden llevar a cambios bsicos
en el comportamiento.

FIABIL IDAD.

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La seccin de evaluacin del estado mental concluye con la impresin del psiquiatra sobre la fiabilidad
del paciente y de su capacidad para informar de modo apropiado sobre su situacin. Asimismo, se
acompaa de una estimacin de la impresin sobre la veracidad del paciente. Por ejemplo, si el paciente
trata abiertamente sobre abuso significativo de sustancias o sobre otras circunstancias que sabe que
pueden causar una mala impresin (por Ej. Problemas con la ley), el psiquiatra puede estimar que la
fiabilidad del paciente es buena.

Cuando el psiquiatra ha completado una historia psiquiatrica y una evaluacin del estado mental
detalladas, la informacin obtenida se escribe y organiza en el informe psiquitrico. El informe
psiquitrico sigue el esquema estndar para la entrevista psiquiatrica y la evaluacin del estado mental.
En dicho informe, el psiquiatra 1) seala la crtica cuestin de los estudios diagnsticos adicionales que
deben hacerse, 2) aade un resumen de los hallazgos, tanto positivos como negativos, 3) realiza una
tentativa de diagnstico multiaxial, 4) da un pronstico, 5) Ofrece una formulacin psicodinmica y 6)
suministra un conjunto de recomendaciones de manejo.