Tubo Digestivo

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Sangrado De Tubo Digestivo Alto
10 pag.
Descargado por Monjardin Sanchez Andres

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La hemorragia digestiva es una de las emergencias gastrointestinales más comunes, causa una
significativa morbilidad y mortalidad debido al aumento del uso de antiinflamatorios no esteroideos y la
alta prevalencia de Helicobacter pylori.
SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO:
Es el sangro que se origina por encima del ligamento de Treitz y corresponde al sangrado del esófago, el estómago, o
duodeno. Es importante recordar que las ulceras del Duodeno u el estómago se denominan ULCERAS PÉPTICAS, y son las
responsables del sangrado en más del 60% de los casos.
DEFINICION.
Es la pérdida hemática proximal al ángulo de Treitz. Se manifiesta en forma de hematemesis o melenas, a veces
rectorragia. Es una urgencia potencialmente grave.
ETIOLOGÍA:
Desde el punto de vista, etiopatogenico y pronóstico suele dividirse en:
1. Varicosa: Denota la formación de varices esofágicas o gástricas, por presencia de hipertensión portal en el
paciente cirrótico, este origen empeora el pronóstico y aumenta la morbimortalidad.
2. No Varicosa.

CLASIFICACION DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO:

1. EVOLUCION:
 Agudo: La hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de hematemesis, melenas e hipovolemia.
 Crónico: El paciente presenta una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre, y el ritmo de reposición
es mayor al de la perdida.
2. VOLUMEN DE SANGRADO:
 Leve: 15 % - 25% ( 750 mL- 1500 mL) , el paciente puede presentar ansiedad, respiración de 20 a 30 min,
y pulso de hasta 120
 Moderado: 23% - 35% ( 1500 mL – 1750 mL ), el paciente puede presentar ansiedad y confusión, respiración
de 30 – 40 min, TA disminuida, pulso de 120 / 140
 Severo: 35 % - 59% ( 1750 mL – 2500 mL), el paciente puede presentar ansiedad, confusión, letargo,
respiración > 40 / min , TA disminuida, pulso mayor de 40
3. REAL: A esta también se le llama evidente. La Hemorragia llamada oculta, suele manifestarse como anemia
por déficit de hierro.
 Hematemesis: vómitos con sangre, con el tiempo pueden parecer el llamado “vomito en posos de
café” (por la interacción de ácido clorhídrico + sangre).
 Melena: Salida de sangre por el ano en forma de deposición de color negro, brillante, pastosa y
maloliente.
 Hematoquecia: Expulsión de excremento con sangre roja, cuando existe peristaltismo elevado.
VARICEAL:
 Sangrado de inicio súbito.
 Hematemesis rojo brillante, junto con melena y hematoquecia.
 No hay dolor
 Existe hemorragia severa
 Existe un antecedente de enfermedad hepática crónica.
NO VARICEAL:
 El sangrado puede ser de inicio súbito u paulatino.
 Hay hematemesis, posos de café junto con melena.
 Existe dolor esofágico u gástrico.
 Hay hemorragia leve o moderada.
4. FICTISIA

FACTORES DE RIESGO:
 Infección por H. Pylori.
 Ulcera Gástrica.
 Tabaquismo.
 Alcoholismo.
 Enfermedad Hepática.
IMPORTANTE:
La pérdida de sangre por el tracto digestivo puede manifestarse de diferentes maneras, las cuales, a su vez, pueden
sugerir la localización del sangrado. Puede manifestarse como:
HEMATEMESIS: Vomito de sangre, este siempre indica un sangrado alto. Un aspirado por sonda nasogástrica de sangre
o de líquido de color borra de café tiene el mismo significado.
MELENA: Es la eliminación de material fecal de color negro y olor fétido característicos, debidos a la transformación de
la hemoglobina por las bacterias colonicas.
En general indica un sangrado de tubo digestivo alto, ya que requiere que la sangre permanezca, un tiempo en el tracto
gastrointestinal para ser degradada por las bacterias, y por lo menos un volumen de sangre de 50 mL, si bien es raro
esta puede ser expresión de sangrado del intestino delgado u el colon proximal (derecho); en estos casos se requiere
que el tránsito intestinal este disminuido.
HEMATOQUECIA: Deposición sanguinolenta o de sangre pura, indica en general sangrado distal del ángulo de Treizt. Sin
embargo de entre el 10 y el 15 % de los pacientes que la presentan, su sangrado tiene origen en el tubo digestivo alto,
que se produce por una pérdida de sangre importante de al menos 1,000 mL o un tránsito intestinal acelerado.
Dicho de otra forma la hemorragia digestiva alta puede presentarse, con menor frecuencia, como hematoquecia, esta
situación es de suma gravedad dado el mayor volumen de sangre que requiere el sangrado para manifestarse de esta
manera.
ANEMIA FERROPENICA: Se detecta por las manifestaciones clínicas de un síndrome anémico o un hemograma solicitado
por otro motivo. El sangrado crónico imperceptible por el tubo digestivo es una causa común de anemia ferropenica, en
especial en hombres y mujeres posmenopáusicas.
IMPORTANTE:
En la valoración inicial del paciente se debe determinar la magnitud de la pérdida de sangre, independientemente de la
altura y la etiología del sangrado. La estimación de la pérdida de sangre se realiza a través de parámetros clínicos
hemodinámicos (tensión arterial, frecuencia cardiaca, presencia de hipotensión ortostàtica) diuresis, estado mental y
coloración de la piel.
Es útil determinar el valor del hematocrito basal, recordemos que este no refleja la magnitud de la pérdida de sangre,
pues se pierden plasma y glóbulos rojos en igual proporción. El descenso del hematocrito comienza a partir de las 8

horas, con un equilibrio completo en 24 a 48 horas, por el traspaso del líquido extravascular para compensar el volumen
perdido.
ANTECEDENTES IMPORTANTES A DESCARTAR EN EL PACIENTE AL HACER LA ANAMNESIS:
 Historia previa de uso de aspirina, AINE, glucocorticoides e inhibidores selectivos de la receptación de serotonina
(ISRS), estos fármacos aumentan el riesgo del sangrado..
 Los ISRS inhiben la agregación plaquetaria, su uso simultaneo con AINE o aspirina aumenta significativamente
dicho riesgo.
 Antecedentes de pirosis o dolor epigástrico sugiere gastritis o ulcera duodenal sangrante.
 Antecedentes de abuso de alcohol nos puede hacer pensar en varices esofágicas o gástricas sangrantes por
hipertensión portal o en gastritis.
 Enfermedades que alteran la hemostasia:
 Hepatopatía crónica no alcohólica.
 Insuficiencia renal crónica.
 Neoplasia Diseminada.
 Alteraciones de la coagulación.
SE DEBE DE SOSPECHAR DE SÍNDROME DE MALLORY – WEISS EN PACIENTES CON LA TRIADA DE HEMATEMESIS,
ALCOHOLISMO Y VOMITOS FRECUENTES.
ANAMNESIS.
Si el paciente tiene antecedentes de la enfermedad actual.
Siempre se debe de tratar de verificar la cantidad y la frecuencia de la eliminación de sangre.
Preguntar por pérdida de peso en el paciente.
Siempre se debe diferenciar entre Hemoptisis y Hematemesis.
CLINICA.
En cuanto a la clínica mostrada por el paciente se debe identificar como se manifestó el sangrado (hematemesis,
hematoquecia, melena etc.), si el sangrado se manifiesto como hematoquecia, debe realizarse una exploración rectal,
para comprobar la existencia de hemorroides, masas y fisuras.
El paciente puede presentar hipovolemia, misma que debe tratarse inmediatamente.
Hay pacientes que presentan signos de Hepatopatía crónica, de Hipertensión portal, u otros que nos orienten sobre la
causa del sangrado.

DIAGNOSTICO.
Se debe colocar una sonda nasogástrica para realizar un aspirado (el aspirado de sangre roja sugiere una hemorragia
activa, mientras que el aspirado de sangre en “borra de café” indica que la hemorragia ha cesado, ambas situaciones
confirman el origen de hemorragia de tubo digestivo alto.
Si no se detecta sangre (aspirado de líquido claro) no debe excluirse el sangrado de tubo digestivo alto, puede darse por
ejemplo en un sangrado duodenal con píloro competente que impide el reflujo de sangre al estómago y otra posibilidad
es que el sangrado haya cesado.
La endoscopia es considerada uno de los primeros procedimientos diagnósticos una vez se ha estabilizado al paciente.
EXAMEN FISICO.
Independientemente de la altura del sangrado la evaluación de las constantes vitales, es esencial para estimar la cantidad
de volumen intravascular perdido. Hay que determinar la presencia de hipovolemia pues es clave como primer paso del
examen físico del paciente con hemorragias en general, y el tratamiento de la hipovolemia debe instaurarse como
inmediatamente.
Se puede valorar la volemia mediante la realización de “Ortostatismo” que consta de 5 pasos:
1. Pedir al paciente que se coloque en posición supina.
2. Esperar al menos 2 minutos.
3. Medir la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.
4. Pedirle al paciente que se ponga de pie.
5. Realizar las mismas mediciones en los minutos, 1, 3, y 5.
Para definir la hipotensión ortostàtica se deben considerar los siguientes datos:
 Descenso en 20 mm Hg o más de la tensión arterial sistólica.
 Descenso de 10 mm Hg o más de la tensión arterial diastólica.
 Presencia de síntomas tales como mareos o lipotimia (Breve pérdida de conocimiento secundaria a una
disminución brusca de la presión arterial como consecuencia de alteraciones vasomotoras. Síncope vasovagal
o neurocardiogénico).
El aumento postural de la frecuencia cardiaca, es decir, el aumento de 30 latidos o más en la frecuencia del pulso, es
más útil a la hora de poner en evidencia la hipovolemia. Para perdidas de sangre mayores de 600 mL, tiene una sensibilidad
del 97 % y una especificidad del 96 %.
VALORACIÓN DEL ESTADO HEMODINÁMICO
Se evaluara la presión arterial y la frecuencia cardiaca.

CLASIFICACION Y CARACTERISTICAS DEL SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO SEGÚN SU GRAVEDAD

GRAVEDAD CLINICA PERDIDAS DE VOLEMIA
LEVE Asintomático 500 cc = 10 %
MODERADA TAs > 100, FC < 100 500 cc - 1.250 cc = 10 % – 25 %
Frialdad ligera de la piel
Test de Ortostatismo ( - )
GRAVE TAs < 100 , FC > 100 - 120 1.250 cc – 1.750 cc = 25 % - 35%
Pulso débil, sudor, palidez
Test de Ortostatismo ( + )
MASIVA TAs < 80 , FC >120 , shock > 1.750 = > 35 %
En los de clasificación Grave y Masiva se deben usar soluciones cristaloides
TAs = Tensión Arterial Sistólica.
PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DIAGNOSTICO CARACTERISTICAS DISTINTIVAS FRECUENCIA (%)
ULCERA PEPTICA Uso de Aspirina u AINES , el consumo 62
de comida a menudo reduce el dolor,
los síntomas son de aparición
nocturna, historia de sangrado
previo, o de H. Pylori
GASTRITIS O DUODENITIS Pirosis o reflujo gastroesofágico 8
VARICES ESOFAGICAS Historia de cirrosis, estigma de 6
hepatopatía crónica o hipertensión
portal
SINDROME DE MALLORY - WEISS Historia de vómitos de repetición 4
NEOPLASIAS GASTROINTESTINALES Pérdida de peso, tabaquismo, 2
consumo de alcohol
MALFORMACION ARTERIOVENOSA Sangrado no doloroso en mayores de 10
70 años con historia de anemia por
déficit de hierro
ESOFAGITIS O ULCERA ESOFAGICA Dispepsia, disfagia o reflujo ---
gastroesofágico
LESION DE DIEULAFOY Más común en hombres, sangrado no ---
doloroso
DE ORIGEN NO IDENTIFICADO 8%

PRUEBAS DE LABORATORIO.
 Endoscopia: Además de su valor diagnóstico, la endoscopia flexible (fibroscopia o videoscopia), tiene una función
pronostica y terapéutica. La esofagogastroduodenoscopia es el estudio diagnóstico de elección en una
hemorragia digestiva alta aguda. Es muy sensible y específica para localizar o identificar la lesión sangrante y
debe realizarse durante las primeras 24 horas.
 Laparotomia: Cuando la hemorragia es masiva y persistente, además no se ha encontrado el origen del
sangrado, se debe recurrir a una exploración quirúrgica y a veces se puede hacer una endoscopia
intraoperatoria.
 Estudios de laboratorio :
 Hemograma completo
 Recuento de plaquetas
 Tiempo de protombina
 Tiempo de tromboplastina parcial activada
 Glucemia
 Uremia (Prueba de nitrógeno ureico en sangre o BUN )
 Creatinina
 Determinación de grupo y factor sanguíneo
 Perfil hepatico
CONCENTRACIONES DE HEMOGLOBINA Y VOLUMEN DE HEMATOCRITO: Demuestran la magnitud de la pérdida de sangre,
de 24 a 72 horas después del inicio de la hemorragia la sangre revela eritrocitos microciticos-hipocrómicos los que
sugieren la pérdida de sangre crónica.
PERFIL HEPATICO: Se utiliza para valorar alteraciones secundarias a hepatopatía crónica subyacente.
PRUEBAS CRUZADAS SANGUINEAS (Grupo y Factor sanguíneo): Es útil si se l ega a necesitar transfusión sanguínea.
BUN: Resultado de la depleción del volumen y la degradación de proteínas por bacterias intestinales. Los valores
reportados serán en STDA: 36: 1 aunque es poco especifico, y en el STDB: 20: 1.
TRATAMIENTO.
 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
En la hemorragias digestivas altas No varicosas se puede hacer uso de IBP son usados especialmente en, ulcera péptica,
problemas de erosión gástrica, pues favorecen la activación de las vías de coagulación, agregación plaquetaria y la
inactivación de la fibrinólisis.
Se puede administrar:
 Omeprazol de 80 mg IV en bolo seguido de infusión continua a 8 mg / hora por 72 horas.
En las hemorragias digestivas altas varicosas, se pueden usar agentes vasoactivos como:

 Octreotido:
La octreotida aumenta la resistencia arterial esplácnica y disminuye el flujo de sangre gastrointestinal en pacientes con
cirrosis o hipertensión portal. La mayor parte de los pacientes con hipertensión portal muestran una reducción de las
hemorragias varicosas cuando son tratados con esta.
Se administra: bolo inicial de 100 microgramos y se continua en infusión a 50 microgramos / hora por 2 a 5 días.
 Terlipresina:
Suele usarse en el tratamiento de las hemorragias digestivas por rotura de varices esofagogástricas y para el
tratamiento de urgencia del síndrome hepatorrenal de tipo 1.
Tiene menos efectos adversos y una vida media más larga, reduce la mortalidad al 90 %.
La dosis inicial es de 2 mg cada 4 a 6 horas por 48 horas seguidos de 1 mg cada 6 horas por 3 días más.
 TRATAMENTO NO FARMACOLOGICO.
 Tratamiento Endoscopico:
Procedimiento diagnóstico y terapéutico de elección, se debe realizar 12 a 24 horas previas a la estabilización del
paciente; la terapia endoscópica está indicada en los pacientes con hemorragia activ a, vaso arterial con sangrado o vaso
visible no sangrante en una ulcera o en todos los casos de hemorragia digestiva alta con varices.
PROCEDIMIENTO:
 Farmacológico: inyección con 1 ml de epinefrina a dilución 1 : 100 000 alrededor del sitio de la hemorragia,
también se usan esclerosantes como el etanol, polidocanol, que promueven la trombosis del vaso. En caso de
hemorragias por varices se usa N-butil-2 –ciaonacrilato. También se utilizan sondas para terapia térmica.
 Terapia mecánica: La ligadura con banda es de elección para las hemorragias de tubo digestivo alto varicoso.
 Otros tratamientos:
Se puede hacer uso de sondas de balones cuando no se tiene acceso inmediato a tratamiento con agentes vasoactivos
o endoscópicos en hemorragias digestivas altas varicosas, pueden producir hemostasia hasta en un 90 %, pero hay
riesgo de recidiva tras su retiro.
ESCALAS.


BLIBLIOGRAFIA.
 https://es.slideshare.net/BetaniaEspecialidadesMdicas/hemorragia-de-tubo-digestivo-alto-80671029
 https://es.slideshare.net/EMedArancha/sangrado-de-tubo-digestivo-alto-stda
 file:///C:/Users/PERSONAL/Documents/LIBROS%20MEDICINA/Semiologia%20Medica%20Argente%20Al
varez%202a%20Ed_booksmedicos.org.pdf


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