Empodérate de Tu Migraña

Empodérate de tu
MIGRAÑA
ROBERT BELVÍS · NOEMÍ MOROLLÓN
UNIDAD DE
CEFALEAS Y
NEURALGIAS
Empodérate de tu
MIGRAÑA
ROBERT BELVÍS
Director de la Unidad de Cefaleas y Neuralgias. Servicio de Neurología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona
NOEMÍ MOROLLÓN
Médico Adjunto Especialista de Neurología. Unidad de Cefaleas y Neuralgias
Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública o transformación
de esta obra solo puede ser realizada con la autorización de sus titulares, salvo excepción
prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español de Derechos Reprográficos,
www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear algún fragmento de esta obra
© 2022 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)
ISBN: 978-84-19230-01-0
Prólogo
Dr. José Miguel Laínez Andrés

Presidente de la Sociedad Española de Neurología (SEN)
H a sido un placer leer este libro dedi-

cado a que los pacientes con migraña
conozcan mejor su enfermedad. El título,
flip book totalmente innovador. El tono
de la obra, el modo en que está escrita,
refleja que está hecha por personas que
“Empodérate de tu migraña”, no puede ser conocen muy bien los problemas que
más apropiado en una época en que la tienen nuestros pacientes con migraña
medicina ha pasado a centrarse en el e intentan que entiendan la enfermedad
paciente. Vivimos unos tiempos en los con un lenguaje accesible para un público
que los ciudadanos están asumiendo un no experto, pero sin perder de vista la
rol cada vez más activo en la gestión de referencia de la ciencia.
su salud y enfermedad, y esta obra da las Su acceso libre y gratuito on-line per-
claves para dicho empoderamiento. mitirá su difusión máxima a través de
No es una obra divulgativa al uso para redes y webs de centros sanitarios y aso-
pacientes con información básica y con- ciaciones de pacientes como AEMICE, por
sejos paternalistas. Es una obra práctica lo que podrá llegar a una gran cantidad
para personas que desean conocer su de pacientes que desean conocer bien su
migraña con un estilo de discurso directo enfermedad. Estoy seguro de que aquellos
y proporcionando evidencias científicas que se enfrasquen en la lectura de este
de todos los aspectos que se comentan: libro encontrarán respuestas a todas las
qué es la migraña, su impacto y factores preguntas que se plantean y soluciones
precipitantes, con qué actitud afrontarla, para mejorar el manejo de su migraña,
cómo gestionar el ataque de migraña y incluso para entenderse mejor con el
cómo prevenirlos con medicamentos… médico que les está tratando.
No solo se dan datos, sino que también La Unidad de Cefaleas del Hospital
se explica de dónde salen esos datos y de la Santa Creu i Sant Pau se distingue
qué evidencias tienen. Todo ello se acom- por su nivel asistencial, de investigación
paña de gráficos y tablas en una edición y docente: pero también por su inquietud
de gran atractivo estético y en un formato en la divulgación. Quiero felicitar a los
autores, los doctores Belvís y Morollón, porque seguro que van a entender mucho
por saber hábilmente conjugar su amplio mejor esta enfermedad que menoscaba
conocimiento sobre la migraña con el la vida de tantas personas en el mundo.
difícil arte de enseñar a los pacientes en Estoy seguro de que iniciativas como esta
un libro que marca, indudablemente, contribuyen notablemente a mejorar el
un antes y un después en la divulgación control sobre la enfermedad y con ello a
de la migraña. También quiero felicitar mejorar la calidad de vida de los afectados
a todas las personas que lean esta obra, y las personas de su entorno.
Prólogo
Sra. Isabel Colomina

Presidenta de la Asociación Española de Migraña y Cefalea (AEMICE)
N eurológica, incapacitante, invisible,

infradiagnosticada, banalizada, poco
reconocida… Todos estos términos descri-
e institucional que necesitamos las per-
sonas con migraña. Trabajamos también
en el empoderamiento los pacientes para
ben una enfermedad que afecta a más de que entiendan y conozcan la migraña con
5 millones de personas en nuestro país, el objetivo de manejarla mejor. En este
siendo el 83% mujeres. La migraña es una sentido, la guía realizada el Dr. Belvís y
enfermedad que nos condiciona la vida. la Dra. Morollón es una excelente herra-
Hace unos meses escuchaba una frase de mienta para los pacientes.
una persona con migraña que refleja la Mientras leía la guía he aprendido
realidad que vivimos cuando sufrimos muchas cosas que desconocía de mi enfer-
una crisis: “cuando tengo migraña se para medad y me he sentido reflejada en los
mi vida, debo dejarlo todo, encerrarme puntos que recoge y situaciones que plan-
en la habitación y meterme en la cama tea: dificultad en el diagnóstico, impacto
hasta que pase”. La migraña es más que en el día a día, fracaso en el tratamiento,
un simple dolor de cabeza y en conse- etc. La guía da respuesta a muchas pregun-
cuencia altera nuestras vidas personales, tas que cualquier paciente se cuestiona a
familiares, laborales y en consecuencia diario. Por todo ello, quiero aprovechar
afecta a nuestro estado emocional. A estas líneas para reconocer el gran trabajo
pesar del impacto en nuestras vidas, una realizado por los autores y, sobre todo,
buena parte de la sociedad banaliza nues- agradecer su compromiso y sensibilidad
tro dolor. Y esa falta de reconocimiento a con los pacientes. Se trata de un material
veces se convierte en otro “síntoma” más de consulta útil, entretenido, que además
al que hacer frente. incluye curiosidades que amenizan la lec-
Desde la Asociación Española de tura y, como no podía ser de otra forma,
Migraña y Cefalea (AEMICE) tratamos de basado en la evidencia científica.
visibilizar esta enfermedad y su impacto Recomiendo la lectura de la guía ya
con el objetivo de obtener el apoyo social que con el conocimiento que se adquiere
de su lectura estoy segura de que le ayu- se sustenta en la evidencia científica. La
dará a afrontar la enfermedad de una migraña es una enfermedad manejable en
forma más eficaz y convivir y manejarla la mayoría de los casos con un diagnós-
de una forma más efectiva. tico adecuado y un tratamiento persona-
Como pacientes nuestro papel es lizado. En algunos casos es compleja, más
clave. Debemos implicarnos directa- difícil de tratar, pero disponemos de un
mente en el control de la enfermedad, amplio abanico de opciones terapéuticas
empezando por detectar que el dolor que y la investigación sigue avanzando, lo
sufrimos es mucho más que un dolor de cual es esperanzador.
cabeza, acudiendo al médico, siguiendo Reitero mi enhorabuena a los autores
las indicaciones del tratamiento, evitando y animo a todos los actores implicados
automedicarnos y, lo más importante, en la migraña a seguir trabajando para
no dejarnos llevar por falsas creencias construir juntos un futuro mejor para las
o terapia alternativas cuya eficacia no personas que sufrimos esta enfermedad.
Prefacio
Dr. Robert Belvís

Neurólogo. Doctor en Medicina por la UAB
Director de la Unidad de Cefaleas y Neuralgias. Servicio de Neurología
E l paciente del siglo XXI tiene acceso

a fuentes de información inimagi-
nables hasta hace tan solo unos años.
El paciente del siglo XXI desea empo-
derarse de su enfermedad y participar
activamente en su gestión. Hace ya años
No obstante, la calidad científica de las que la Organización Mundial de la Salud
fuentes médicas a las que se tiene acceso recomendó que el médico abandonara el
suele ser bastante deficiente. Los médicos, cumplimiento terapéutico (“tome usted esta
inmersos en la vorágine de la asistencia pastilla cada 8 horas y vuelva en 3 meses”)
masificada, en la docencia y en la inves- y pasase a fomentar la adherencia terapéu-
tigación, han dejado a su suerte su cuarta tica, es decir, hacer partícipe al paciente
función, la divulgación, y esta ha caído en en la toma de decisiones y en la gestión
manos de “neurocientíficos”, divulgado- de sus terapias.
res pseudocientíficos, iluminados y otros El paciente es quien tiene que tomar las
seres incatalogables. decisiones que competen a su salud, y el
Los neurólogos somos los médicos médico poner a su disposición la informa-
expertos en cefaleas y tenemos como ción científica para que el paciente tome
misión mejorar la calidad de vida de los libremente las mejores decisiones. Como
pacientes y el impacto de la migraña en dijo Víctor Hugo, la libertad comienza donde
sus diferentes esferas, laboral, social y termina la ignorancia. Por ello, verás que
familiar, así como investigar para conse- esta no es una obra para pacientes al uso,
guir su curación. Pero también es nuestra con explicaciones básicas y cuatro conse-
responsabilidad divulgar el conocimiento jitos paternalistas. Si esto es lo que buscas,
de la migraña. Y divulgar es poner al no pierdas tu tiempo y no empieces su lec-
alcance del público algo. Con este espí- tura. Este pequeño libro contiene mucha
ritu, en esta pequeña obra divulgativa, información y datos científicos para cono-
pretendemos poner a disposición de los cer y empoderarte de tu migraña.
pacientes los elementos básicos de auto- Hemos tardado años, pero finalmente
gestión de su migraña. hemos asimilado que el paciente no quiere
buenos tratamientos para su migraña, lo que del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
quiere es no tener migraña. Con esta nueva de Barcelona, el hospital más antiguo
visión de la migraña, lanzamos este libro de España y, sin duda, el más bello del
desde la Unidad de Cefaleas y Neuralgias mundo.
Índice
1 Breve historia de la migraña. ¿Cómo se ha llegado al diagnóstico actual?................13
2 ¿Qué es la migraña?............................................................................................................ 23
• La migraña es una enfermedad...................................................................... 25
• Un cerebro diferente....................................................................................... 26
• Las cuatro fases del ataque de migraña.......................................................... 28
3 El impacto de la migraña................................................................................................... 33
• Cómo evoluciona la migraña en la vida........................................................ 35
• Impacto personal y familiar. La discapacidad................................................ 37
• Impacto social y laboral................................................................................. 38
4 ¿Cuáles son mis factores precipitantes de mi migraña?...............................................41

• Factores precipitantes de la migraña ............................................................. 43
• Los cambios de estrés..................................................................................... 44
• Los cambios hormonales................................................................................ 45
• Los trastornos del sueño................................................................................. 45
• Los horarios de las comidas y la alimentación.............................................. 46
• Los cambios ambientales................................................................................ 47
• El ejercicio físico............................................................................................. 48
• El peso............................................................................................................. 49
• Medicamentos que pueden inducir migraña................................................. 49
• Otras actividades............................................................................................ 49
5 Cómo afrontar la migraña..................................................................................................51

6 ¿Cómo gestionar mi ataque de migraña?....................................................................... 57
• Estrategia general............................................................................................ 59
• Medicamentos para la migraña...................................................................... 59
• Medicamentos disponibles............................................................................. 61
– Analgésicos simples..................................................................................... 61
– Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)................................................... 61
– Triptanes...................................................................................................... 63
– Ditanes......................................................................................................... 67
– Gepantes...................................................................................................... 67
– Opiáceos...................................................................................................... 67
– Corticoides.................................................................................................. 67
– Ergóticos...................................................................................................... 67
7 ¿Cómo debo tomar mi tratamiento preventivo? .........................................................69

• Estrategia general............................................................................................ 71
– Control de tus factores precipitantes.......................................................... 72
– Control de tus factores cronificantes.......................................................... 72
– Eliminar la automedicación........................................................................ 72
– Eliminar el “abuso” analgésico................................................................... 73
– Control de tus comorbilidades.................................................................... 74
• ¿Cuándo tendría que comenzar a tomar un medicamento
preventivo y cuál es su objetivo?................................................................... 75
• ¿Cómo sabemos que un medicamento preventivo es eficaz
en la migraña?................................................................................................ 75
• Los medicamentos preventivos orales........................................................... 76
– Los betabloqueantes ................................................................................... 77
– Amitriptilina................................................................................................ 77
– Flunarizina .................................................................................................. 78
– El ácido valproico........................................................................................ 78
– Topiramato.................................................................................................. 79
– Otros preventivos orales.............................................................................. 79
• Toxina botulínica A........................................................................................ 80
• Los anticuerpos monoclonales contra el CGRP............................................. 83
8 Terapias alternativas y complementarias en la migraña.............................................85
9 Otras cuestiones................................................................................................................. 91
• Migraña y embarazo y lactancia..................................................................... 93
• Complicaciones de la migraña....................................................................... 94
– Estado migrañoso. La migraña en Urgencias.............................................. 94
– Otras complicaciones.................................................................................. 95
• ¿Cómo sabemos que un medicamento es eficaz en la migraña?................... 95
– Fases de estudio de un medicamento.......................................................... 96
– ¿Qué es un estudio clínico con medicamentos?......................................... 96
– Tipos de estudios clínicos con medicamentos............................................ 96
– ¿Cómo medimos la eficacia de un medicamento en la migraña?.............. 97
– ¿Cómo se otorga el nivel de evidencia final de un medicamento?............ 98
– ¿Cómo se regulan los estudios clínicos con medicamentos?..................... 98
Breve historia de la migraña.
¿Cómo se ha llegado al diagnóstico actual? 1
Breve historia de la migraña
La palabra migraña proviene del griego

(ημικρανιον – hemikranion) y si entien-
des hemi- como media y -cranion como
cabeza, significa media cabeza. También
se la denominó en otros tiempos con la
palabra, proveniente del árabe, jaqueca
(‫ – الشقيقة‬ax-xaquica) que significa tam-
bién media cabeza. Un tanto absurdo,
pero es así.
En la antigüedad, múltiples médicos/
sacerdotes mesopotámicos, sumerios,
babilónicos y egipcios mencionaron
diversos dolores de cabeza en sus manus-
critos que pueden recordar a una migraña.
Los griegos fueron los primeros en des-
prenderse del componente religioso para
ejercer la Medicina, e Hipócrates (figura
1), 460 a. C.-370 a. C., mencionó en sus
tratados sobre las epidemias un caso de un Figura 1. Hipócrates de Cos, “el padre de la
paciente con posible migraña con aura: Medicina”. Nunca sabremos si el gran cuerpo
“le parecía ver brillar como una claridad, literario que nos ha llegado de él fue escrito
generalmente en el ojo derecho, y al cabo de por él mismo o por varios médicos de su
un rato sobrevenía un dolor violento en la escuela.
frente derecha”.
Cornelio Celso, 25 a. C-50 d. C., fue
un escritor del imperio romano nacido mente en su “Obra Médica” la diabetes, el
en la Galia. Parece ser que no era médico, ictus, el tétanos, el asma… pero también
sino que era un escritor polifacético que los síntomas de la migraña, a la que deno-
creó probablemente las primeras enciclo- minó heterocrania, proponiendo factores
pedias. En ellas, se hablaba extensamente precipitantes y tratamientos.
de Medicina y describió por primera vez Galeno de Pérgamo (figura 2), 129-
la migraña a la que llamó cephalaia en su 216 d. C., junto a Hipócrates, fue una de
obra “De Medicina”. las principales figuras de la Medicina en
No obstante, la primera descripción la antigüedad. Galeno escribió sobre la
completa y extensa de la migraña es de migraña a la que llamó por primera vez
Arateo de Capadocia, actual región de hemicrania.
Turquía y entonces provincia romana. Las teorías de Galeno de los cuatro
Arateo (30-90 d. C.) describió extensa- humores (sangre, flema, bilis y melan-
BREVE HISTORIA DE LA MIGRAÑA. ¿CÓMO

15
SE HA LLEGADO AL DIAGNÓSTICO ACTUAL?
Figura 2. Galeno de Pérgamo. Aunque era
griego, vivió en el imperio romano donde
empezó como médico de gladiadores y acabó
Figura 3. El médico británico Thomas
como médico del emperador Marco Aurelio.
Willis empleó por primera vez la palabra
(Imagen: Wellcome Library, London).
Neurología, por lo que se le considera el
fundador de esta especialidad médica.
colía) impregnaron la Medicina de occi-

dente, la bizantina y la árabe, persistiendo traducción francesa un tanto degenerada
hasta el siglo XVI, ya en el Renacimiento. de “hemicrania”.
Médicos de estas civilizaciones que estu- En el siglo XVII, varios médicos estu-
diaron la migraña fueron Sorano de Éfeso, diaron la migraña, como Charles Le Pois,-
Celio Aureliano, Oribasio de Pérgamo, que describió la migraña hemipléjica,
Alejandro de Tralles, Pablo de Egina, Johannis Van der Linden, que describió
Teófano Crisobalantes, Benedicto Crispo la migraña menstrual, Johann Jacob Wep-
de Milán, Arnau de Vilanova, Bernardo fer, que describió el infarto migrañoso, o
de Gordón, Walafrido Estrabón, Avicena, el insigne Thomas Sydenham. Pero por
Abulcasis, Maimónides, Constantino el encima de todos ellos destacó Thomas
africano y tantos otros. Willis (figura 3) (1621-1675).
En pleno renacimiento, Jean Fernel Con Willis nació el estudio moderno
utilizó por primera vez la palabra migraine, de la migraña. Propuso por primera

16
vez una teoría vascular para explicar la
migraña con vasoconstricciones y vaso-
dilataciones sucesivas, y que el dolor se
genera por activación de fibras nerviosas.
La migraña se producía por simpatía con
otros órganos: estómago, útero y bazo.
Propuso clasificaciones y tratamientos,
habló de la herencia y de la relación con
los cambios atmosféricos y las dietas.
En el siglo XVIII, la migraña se con- Figura 4. Caja alemana de aspirinas de
virtió en tendencia. Jhon Fordyce publicó Bayer. Aspirina fue comercializada en plena
De Hemicrania donde trataba la migraña Primera Guerra Mundial por los alemanes y
y explicaba sus propias experiencias al acabar la guerra, los ingleses se quedaron
como paciente con migraña. Samuel la patente como botín de guerra. (Imagen:
Tissot escribió extensamente sobre la Wikimedia Commons).
migraña, describiendo el aura sensitiva
y el aura disfásica. Pierre Adolphe Piorry
describió detalladamente el aura visual antipirina, la pirazolona, la trinitina, la
de la migraña. En esto siglo se entremez- estricnina, la fenazona y, finalmente, la
clan migraña y epilepsia, pero también aspirina en 1897 (figura 4).
se comienzan a implantar teorías más Tres figuras destacan en este siglo:
modernas para explicar la migraña, aban- Peter Wallwork Latham, Edwuard Live-
donando las bases galénicas. ing y William Gowers. Entre ellos hubo
En el siglo XIX, un bibliotecario fran- un enriquecedor debate entre la teoría
cés llamado Louis Hyacinthe Thomas, vascular de la migraña y la teoría de la
que parece ser que tenía migraña, dividió “ignición del cerebro” en la que las modi-
la migraña por primera vez en migraña ficaciones vasculares eran debidas a des-
con aura y sin aura, llamándolas respec- cargas nerviosas.
tivamente oftálmica y vulgar. Realizaron En 1912, Edward Flatau publicó una
nuevas aportaciones en el estudio de de las primeras monografías modernas de
la migraña conocidos médicos como la migraña. A pesar de que Claude Ber-
Antoine German Labarraque, Louis Flo- nard iniciara la Medicina experimental en
rentin Calmeil, Moritz Heinrich Romberg, el siglo XIX, la migraña no sería llevada al
A.L. Allory, Elizabeth Garret Anderson, laboratorio hasta principios del siglo XX.
Highhlings Jackson, E. Dianoux, Xavier En los años treinta, Harold P. Wolff lanzó
Galezowsky, Jean Martin Charcot, Char- la teoría de que el aura se originaba por
les Samson Féré o Joseph Babinski. Tam- una vasoconstricción de arterias cerebra-
bién en este siglo surgirían los primeros les y el dolor por su vasodilatación, teoría
medicamentos analgésicos como la mor- que perduraría hasta los años ochenta.
fina, la cafeína, el bromuro de potasio, la Wolff está considerado como el pionero

17
Figura 5. Algunos personajes célebres con migraña: Miguel de Cervantes, Napoleón Bonaparte,
Ana Frank, Sigmund Freud y Elvis Presley.
del estudio científico de la migraña, aun- historia: Julio César, San Pablo, Santa
que este mérito se ve empañado por sus Teresa de Ávila, Santa Hildegarda de Bin-
comentarios sexistas y su colaboración gen, María Tudor, Miguel de Cervantes,
con la CIA en el proyecto MUKltra de Napoleón Bonaparte, Charles Darwin,
experimentación ilegal en seres humanos. Fryederik Chopin, Leon Tolstoi, Friedrich
Durante el siglo XX aparecieron pro- Nietzsche, Frank Kafka, Lewis Carroll,
gresivamente medicamentos más efica- Sigmund Freud, Karl Marx, Egdard Allan
ces para la migraña, como los ergóticos Poe, Anna Frank, Claude Monet, Virgi-
(1918), la mertisergida (1959), el ibupro- nia Woolf, Alfred Nobel, John F. Kennedy,
feno (1961), la indometacina (1963), el Elvis Presley (figura 5).
naproxeno (1976), el sumatriptán (1988), Otros más actuales y conocidos son
el desketoprofeno (1996) o el zolmitriptán los actores Ben Affleck y Hug Jackman,
(1997). o las actrices Gwyneth Paltrow, Sharon
Finalmente, cabe destacar los trabajos Stone, Whoopi Goldberg, Virginia Mars-
de Michel Moskowitz en los años ochenta, den y Tori Spellin; deportistas como Sco-
mostrando que los neuropéptidos, conte- tty Pippen y Serena Williams; cantantes
nidos en las terminales nerviosas del ner- como Kanye West, Carly Simon, Gwen
vio trigémino en las meninges, estaban Stefani o Janet Jackson; o la modelo Elle
implicados en la migraña, dando paso, de MacPherson.
esta manera, a la teoría de la activación
trigeminovascular
Las personas con migraña pasaron Cómo se ha llegado al diagnóstico
por todas las terapias de aquellas épocas: actual
sales de oro, purgantes, bromuro, mer-
curio, cauterio, cataplasmas, láudano, En 1976 se celebró una reunión ita-
sangrías… Múltiples personajes históri- loescandinava de expertos en cefaleas
cos han sufrido cuadros de cefalea inter- en Florencia. En ella, el neurólogo danés
pretables como migraña a lo largo de la Poul Gertz Andersson propuso crear una

18
ICHD-3
Cephalalgia
2018, Vol. 38(1) 1–211
© International Headache Society 2018
Reprints and permissions:
sagepub.co.uk/journalsPermissions.nav
DOI: 10.1177/0333102417738202
journals.sagepub.com/home/cep
Headache Classification Committee of the International Headache

Society (IHS)
The International Classification of Headache Disorders,

3rd edition
Figura 6. Portada de Cephalalgia, revista oficial de la International Headache Society, presentando

la tercera edición de la International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) en el año
2018.
organización internacional que aglu- es fundamental en la asistencia y en la

tinase a todos los médicos interesados investigación. La ICHD reconoce 16 cefa-
en las cefaleas. Este fue el germen de la leas primarias y más de 200 secundarias.
Sociedad Internacional de las Cefaleas Las cefaleas primarias son aquellas en
(IHS – International Headache Society) que las que la cefalea es la propia enferme-
formalmente se creó el 23 de septiembre dad en sí misma (como, por ejemplo, la
de 1982. Esta sociedad integra a todos migraña), mientras que las cefaleas secun-
los grupos de médicos interesados en el darias son aquellas en las que la cefalea es
tratamiento y estudio de las cefaleas del uno de los síntomas de una enfermedad
mundo y edita la Clasificación Internacio- o lesión (por ejemplo, una cefalea secun-
nal de las Cefaleas (ICHD – International daria a hipertensión arterial).
Classification of Headache Disorders) (figura La migraña es la segunda cefalea epi-
6). Se trata de un documento a modo de sódica más frecuente de todas las cefaleas,
guía en el que están descritas todas las después de la cefalea tensional. No obs-
cefaleas. La ICHD se editó por primera vez tante, si nos centramos solo en las cefaleas
en 1988 y actualmente está vigente su ter- crónicas, la migraña crónica es la cefalea
cera edición (ICHD-3) desde el año 2018. crónica más frecuente.
Gracias a la ICHD-3, todos los médicos El diagnóstico de la migraña es abso-
del mundo utilizamos un idioma común a lutamente clínico, es decir, se basa en los
la hora de diagnosticar las cefaleas, lo cual síntomas que refiere el paciente y una

19
exploración neurológica normal. Hay que B. Uno o más de los siguientes síntomas
dejar que el paciente explique sus sínto- de aura completamente reversibles:
mas y luego preguntarle. Como dijo el 1. Visuales.
neurólogo Joseph Norman Blau respecto 2. Sensitivos.
a la migraña: “escucha al paciente que te 3. De habla o lenguaje.
está explicando el diagnóstico”. 4. Motores.
Estas son las principales formas de 5. Troncoencefálicos.
migraña y sus criterios diagnósticos según 6. Retinianos.
la ICHD-3: C. Al menos tres de las siguientes seis
características:
• Migraña episódica sin aura. 1. Propagación gradual de al menos
• Migraña episódica con aura. uno de los síntomas durante un
• Migraña crónica. período ≥ 5 min.
2. Se suceden dos o más síntomas
de aura.
Migraña sin aura 3. Cada síntoma de aura tiene una
duración de 5-60 minutos.
A. Al menos cinco ataques que cum-
4. Al menos uno de los síntomas
plen los criterios B-D.
de aura es unilateral.
B. Episodios de cefalea de 4-72 horas
5. Al menos uno de los síntomas
de duración (no tratados o tratados
de aura es positivo.
sin éxito)
6. El aura está acompañada de, o
C. La cefalea presenta al menos dos de
le sucede en los siguientes 60
las siguientes cuatro características:
minutos, una cefalea.
1. Localización unilateral.
2. Carácter pulsátil.
3. Dolor de intensidad moderada
o grave. Migraña crónica
4. Empeora/impide llevar a cabo la A. Cefalea (de tipo tensional o migra-
actividad física habitual (p. ej., ñoso) durante un período ≥ 15 días/
andar). mes durante > 3 meses, que cumple
D. Al menos uno de los siguientes sín- los criterios B y C.
tomas durante la cefalea: B. Cursa en pacientes que han sufrido
1. Náuseas y/o vómitos. al menos cinco ataques que cum-
2. Fotofobia y fonofobia. plen los criterios de migraña con o
sin aura.
C. Ocurre ≥ 8 días/mes y > 3 meses, y
Migraña con aura
en el momento de la aparición el
A. Al menos dos ataques que cumplen paciente cree que es migraña, y se
los criterios B y C. alivia con un triptán o ergótico.

20
Por tanto, para diagnosticar la empeora sin un factor claro que lo justi-
migraña no son necesarias pruebas com- fique o cuando se toman medicamentos
plementarias (análisis, TAC, resonancia) de forma óptima sin respuesta. Lo cierto
cuando se cumplen los criterios diagnós- es que en la mayoría de las ocasiones el
ticos. Solemos decir que la mejor prueba médico solicitará una de estas pruebas
complementaria en la migraña es repe- de imagen para tranquilizar al paciente
tir de nuevo la entrevista inicial con el ante el miedo de tener una lesión cere-
paciente. bral. Miedo injustificado científicamente
Solo se recomienda una TAC/resonan- pues los estudios muestran que, cuando
cia ante un primer episodio de migraña un paciente cumple estrictamente los cri-
con aura en la vida, o bien auras atípi- terios diagnósticos de migraña, la posibi-
cas. También si el dolor es estrictamente lidad de encontrar una lesión cerebral en
(100 %) unilateral y con la misma localiza- una prueba de imagen es la misma que
ción. Es recomendable también plantear si realizamos esas pruebas a personas sin
una de estas pruebas cuando la migraña migraña.

21
¿Qué es la migraña? 2
La migraña es una enfermedad Por lo tanto, en la mayoría de los
pacientes, la migraña es episódica con
La migraña es una enfermedad y las baja frecuencia o con alta frecuencia de
personas que la padecen son enfermos. episodios. No obstante, hasta un 4 % de
Sí. Esta es la realidad. Y si no partes de pacientes pasa cada año a una fase de
aquí, mal empezamos. migraña crónica que puede durar meses
Hay enfermedades agudas como la o años. Es decir, la migraña se comporta
apendicitis, crónicas como el cáncer y de una forma cíclica en la vida (figura
recurrentes o cíclicas como el asma o la epi- 7) y va pasando por épocas episódicas
lepsia. La migraña pertenece a esta última de baja frecuencia (menos de 4 días de
categoría y, habitualmente, el paciente migraña al mes), episódicas de alta fre-
con migraña igual que el paciente epi- cuencia (entre 4 y 8 días de migraña al
léptico o el asmático, no muestra sínto- mes) y en ocasiones de crónicas (más de
mas de enfermedad salvo en los episo- 8 días de migraña al mes). Pasarás por
dios. Episodios que en el asma se llaman estas épocas atendiendo a la eficacia del
brotes, en la epilepsia se llaman crisis control que consigas sobre tus factores
y en la migraña se llaman ataques. Y si precipitantes de tu migraña y la res-
entendemos que la epilepsia o el asma son puesta a los tratamientos que te ofrezca
enfermedades, pues la migraña también. tu médico.
< 4 días migraña/mes
EPISÓDICA DE
BAJA FRECUENCIA
EPISÓDICA
≥ 4 y < 8 días
DE ALTA
migraña/mes
FRECUENCIA
CRÓNICA
≥ 8 días de migraña/mes
Figura 7. La migraña es una enfermedad cíclica con épocas episódicas de baja frecuencia,
épocas episódicas de alta frecuencia y épocas de crónica.
¿QUÉ ES LA MIGRAÑA? 25
Y si es una enfermedad, ¿por qué enfermedad de segunda división al lado
no hay conciencia de enfermedad en de otras enfermedades neurológicas como
la migraña? Pues esencialmente por los la enfermedad de Parkinson, la enferme-
siguientes motivos: dad de Alzheimer, la esclerosis múltiple,
la epilepsia, la miastenia o el ictus.
• Como es la enfermedad más frecuente Pero, es una enfermedad. Una enfer-
de la humanidad afectando a un 15 % medad neurológica y nada simple. Para
de ella, parece que sea algo banal tener un neurólogo, resulta más complicado
migraña. explicar qué es la migraña que explicar
• Ni el propio enfermo suele tener con- la enfermedad de Alzehimer o la esclerosis
ciencia de enfermedad pues la suelen múltiple.
tener varios de sus familiares y, por En la migraña participan mecanismos
tanto, le parece algo normal que la genéticos, circulatorios, inflamatorios y
tenga él. eléctricos. “Es una enfermedad coral”,
• No hay lesiones en las pruebas de ima- como proclama a menudo nuestro colega
gen cerebrales por lo que no parece David Ezpeleta, en la que hay varias voces
nada serio. diferentes. Y no solo hay mecanismos
• A pesar de los avances, continuamos biológicos. Antonio Damassio ya lo cons-
en una sociedad machista y “eso de tató: mente y cuerpo son parte del mismo
la migraña es cosa de mujeres” por lo sistema y se afectan mutuamente. De esta
que se la ningunea. De hecho, a las manera, la Biología no explica la espe-
mujeres se les parodiaba como seres cificidad de los analgésicos por el dolor,
pusilánimes y migrañosas en el siglo el efecto placebo (los síntomas se curan
XIX. cuando realmente se está tomando una
• La mayoría de las bajas laborales de sustancia inactiva), el efecto nocebo (apa-
las personas con migraña suelen ser de recen efectos adversos de la sustancia que
24-48 horas, por lo que las cubren los el paciente cree estar tomando cuando
empresarios y no el estado, como ocu- realmente está tomando una sustancia
rre en otras enfermedades con bajas inactiva), la memoria/aprendizaje del
laborales más duraderas. dolor o la tolerancia. Como dijo José de
Letamendi: “quien solo sabe de Medicina,
Todo esto conduce a que, a pesar de ni de Medicina sabe”.
ser la enfermedad más frecuente y una de
las más discapacitantes del ser humano,
no se la considere una enfermedad en Un cerebro diferente
muchos ámbitos: laboral, social, guber-
namental e incluso médico. Sí. Médico. En esencia, en la migraña hay una
Muchos médicos, incluyendo neurólogos, mala habituación a cambios de ciertos
continúan ninguneando a la migraña y factores ambientales y/o de ciertos facto-
considerando que es algo así como una res internos. A estos factores se les conoce
26 ¿QUÉ ES LA MIGRAÑA?
TABLA 1. Principales factores o retraso en las comidas y los trastornos
precipitantes de los ataques de migraña del sueño.
• Cambios de estrés De esta manera, el factor precipitante
• Trastornos hormonales al que más le cuesta habituarse a la per-
sona con migraña es, sin duda, el cambio
• Trastornos del sueño
de estrés. Aunque suele ser un cambio de
• Alteraciones de los horarios de las estrés a peor, también puede ser a mejor.
comidas
Por usar un tópico, siempre que pensamos
• Factores alimentarios en estrés hablamos del jefe o de la suegra,
• Factores ambientales pero un ascenso en el trabajo o la llegada
• Ejercicio físico de un bebé (situaciones por lo general
deseadas) puede empeorar la migraña
• Algunos medicamentos
también. Parece ser que el momento de
mayor impacto es el postestrés inmediato.
De esta manera, la migraña no suele
como factores precipitantes (trigger fac- empeorar en época de exámenes sino tras
tors en inglés) y son individuales de cada acabar el examen, no empeora mientras
paciente, aunque bastante comunes entre está falleciendo un familiar sino después,
todas las personas con migraña. La tabla en el llamado postestrés inmediato.
1 presenta los principales factores preci- Otro factor precipitante común es la
pitantes. alteración hormonal en las mujeres con
La habituación nos permite dejar de migraña. Alteraciones en la periodicidad
encontrar molesto o extraño algo y con- del ciclo menstrual empeoran la migraña,
vertirlo en habitual. Es la función cerebral por lo que será necesario el ginecólogo
que nos adapta a los cambios. Por ejem- ante esta situación.
plo, si dos personas, una con migraña y Los trastornos del sueño también
otra sin, empiezan a trabajar en un taller inducen migraña. Habitualmente, se trata
muy ruidoso, la persona sin migraña de insomnio, pero dormir más de lo habi-
trabajará a los pocos días sin escuchar tual también puede producir migraña. Por
el ruido, mientras que la persona con ello, es recomendable siempre dormir la
migraña tardará más en habituarse a él misma cantidad de horas, y acostarse y
o no lo conseguirá, por lo que su rendi- despertar aproximadamente con el mismo
miento será peor. horario.
Los factores precipitantes son varios y La hipoglucemia es otro factor, gene-
son individuales, es decir, cada paciente ralmente inducido por retrasar las comi-
tiene los suyos, aunque algunos son muy das o realizar ayuno. Una persona con
comunes afectando a gran número de migraña debe realizar las ingestas de
personas con migraña. Los más frecuen- comida (desayuno, comida y cena) de
tes son los cambios de estrés, los cam- forma regular. No se trata tanto de sen-
bios hormonales en la mujer, el ayuno tarse en la silla a comer del plato en la
mesa, sino de ingerir algo para no estar el riesgo de que tú la presentes en algún
hipoglucémico. Ya se comerá cuando se momento de tu vida. Por otra parte, la
pueda. De la alimentación en la migraña concordancia en la migraña es mayor en
se ha hablado mucho. No obstante, de gemelos, pues comparten absolutamente
nuevo una mala habituación es la expli- todo el material genético, que en melli-
cación a que ciertos alimentos puedan zos. Por tanto, el cerebro vulnerable se
empeorar la migraña hasta que el paciente hereda, aunque no sabemos todavía qué
se acostumbra (se habitúa) a ellos. No se polimorfismo genético es el responsable.
trata, por lo tanto, de un problema de En líneas generales, hablamos de
alergia o intolerancia alimentaria. mutaciones cuando la variante de un gen
Más adelante en este libro revisaremos afecta a menos del 1 % de la población y
específicamente este interesante tema de de polimorfismo cuando afecta a una cifra
los factores precipitantes. superior. Desconocemos el polimorfismo
Seguro que estarás pensando: okey, de la migraña y no sabemos todavía qué
tengo un cerebro vulnerable a estos fac- sustancia es la que, por déficit o por sobre-
tores precipitantes por una mala habitua- expresión, provoca la mala habituación.
ción a ellos. Pero ¿por qué no me habitúo El cerebro de los pacientes con migraña no
correctamente, y por qué yo y no otra tiene ninguna lesión, pero funciona diferente
persona? cuando está bajo el influjo de los facto-
La respuesta es que, en la migraña, res precipitantes. Como dice el neurólogo
como en la mayoría de las enfermedades, Arturo Goicoechea, es un cerebro equivo-
se conjugan dos factores: los genéticos y cado. Es un cerebro vulnerable o susceptible
los ambientales. El resultado es como a estos cambios y para adaptarse a ellos,
mezclar dos barajas. En opinión de algu- sus células (las neuronas) comienzan a
nos expertos, en la migraña se conjuga consumir más energía de lo habitual.
un 60 % de predisposición genética y un
40 % de factores ambientales.
Te pongo un ejemplo para que lo Las cuatro fases del ataque de
entiendas mejor. En pacientes con cáncer migraña
de pulmón suele haber el antecedente de
un gran tabaquismo (predomina el factor Existen esencialmente tres fases en un
ambiental) pero también hay unos pocos ataque de migraña: precefalea, cefalea y
pacientes que sin haber fumado en sus postcefalea. La fase precefalea puede cons-
vidas presentan un cáncer de pulmón tar de dos subfases: pródromos y/o aura.
(factor genético predominante). Las fases no están concatenadas de forma
En la migraña, el factor ambiental sucesiva, sino que se solapan (figura 8).
es el factor precipitante del ataque y el Si el factor precipitante es lo suficien-
factor genético es el factor de riesgo. De temente intenso y/o mantenido en el
esta manera, tener un familiar de primer tiempo, las neuronas comienzan a fallar
grado con migraña multiplica por cuatro y aparecen los síntomas prodrómicos o pró-
INICIO DEL ATAQUE
ESTADO DE
VULNERABILIDAD
PRÓDROMO AURA CEFALEA POSTDROMO

33-84% 25-35% 95% 33-84%
Figura 8. Fases del ataque de migraña y porcentaje de pacientes que las presentan.
dromos. Se trata de síntomas generalmente

TABLA 2. Principales síntomas
poco trascendentales y también indivi- prodrómicos de la migraña
duales. Cada paciente tiene los suyos.
• Antojos alimentarios
La fase prodrómica se considera la
primera fase del ataque de migraña y los • Bostezos
estudios muestran resultados muy diversos • Ansiedad/irritabilidad
en su frecuencia en el ataque de migraña, • Contractura cervical
que van de un 33 % a un 84 %. El número • Cansancio
medio de síntomas prodrómicos por
• Retención de líquidos
paciente es de unos tres. La tabla 2 recoge
los principales síntomas prodrómicos. • Cambios en la fisionomía de la cara
Estos síntomas anteceden la cefalea
hasta 72 horas en algún paciente, aunque
lo más común es que se presenten en las mucho más tiempo al factor precipitante.
24 horas anteriores. Aparecen de forma Podríamos interpretarlos como esas fluc-
consistente, en tres ataques de migraña tuaciones de la energía eléctrica en una
consecutivos, hasta en un 63 % de casos, ciudad, cuando hay una sobrecarga de la
por lo que hay pacientes que pueden pre- red, previas al apagón general.
decir que “me va a venir la migraña” con Cuando las neuronas agotan sus recur-
acierto hasta en un 72 % de ocasiones. sos energéticos comienza la segunda fase
Los síntomas prodrómicos indican que que puede ser la de dolor (cefalea) o bien,
la disfunción se está produciendo en un en algunos pacientes, la fase de aura. El
lugar del cerebro llamado hipotálamo y, aura aparece en uno de cada tres pacien-
en cierta manera, son un aviso de que tes aproximadamente, un 25-35 % según
el cerebro ya no puede habituarse por los estudios, y suele preceder a la cefalea.
TABLA 3. Principales tipos de aura visual
• Fotopsias. Son lucecitas generalmente blancas (o con poco color). Es el aura más
frecuente en la migraña, hasta un 70 % de todas las auras en algún estudio, pero no es
exclusiva y puede aparecer en otras enfermedades, por ejemplo, oculares
• Visión borrosa o de aguas. Es la segunda más frecuente (hasta un 54 %) y poco
específica de migraña pues aparece también en otras condiciones: oculares,
hipoglucemia, cardíacas
• Figuras de luz geométricas con aristas, cuadrículas, en zig-zag. Son cambiantes y
oscilantes y aparecen hasta en un 47 % de casos
• Escotoma centelleante (escotoma significa mancha). Se ve una mancha creciente
en el campo visual en forma de aguas o grisácea (no suele ser negra) acompañada
de un ribete de color en semiluna que centellea. Es la más específica de migraña y la
presentan hasta un 42 %
• Túnel de aguas. Como mirar por el cañón de una escopeta, pero en lugar de periferia
oscura, es periferia en forma de luz borrosa como aguas. Aparece en un 27 %
• Fortificación espectral. Visión de una doble empalizada aristada que recuerda a las
fortificaciones turcas. Es muy específica de migraña y la refieren hasta un 20 %
• Otras. Deslumbramiento, visión borrosa, filtro de revelado
El aura consiste en una onda de des- Como las ondas de despolarización

polarización eléctrica que se propaga por suelen comenzar desde la parte poste-
la corteza cerebral. Despolarización quiere rior del cerebro, no se sabe por qué, la
decir reducción extrema de la actividad mayoría de los síntomas son visuales;
eléctrica. El apagón que decíamos antes. pues los lóbulos occipitales del cerebro,
Habitualmente, esta onda se propaga a que son los más posteriores, se encargan
una velocidad de unos 3 milímetros por de la visión. El aura es visual hasta en
segundo desde la parte posterior del cere- un 90-99 % de casos según los estudios
bro hacia la parte anterior y se producen y exclusivamente visual en un 68 %. La
ondas durante unos 20-30 minutos de tabla 3 recoge los principales tipos de aura
media. Por ello, el aura suele durar entre visual.
5 minutos y 1 hora. Hay diversos patrones del fenómeno
La onda de despolarización se produce visual del aura, pero todos tienen en
en todos los pacientes con migraña y se común que aparecen de forma progre-
acompaña de una reducción del flujo siva y se expanden de forma igualmente
sanguíneo cerebral de como máximo progresiva por el campo visual, desapare-
un 50 %. Si solo se reduce un 10-20 %, el ciendo de igual forma. Prácticamente, un
paciente no notará ningún síntoma, pero 90 % de los patrones de aura referidos por
si se reduce más, aparecerán los síntomas los pacientes son positivos. Esto quiere
del aura. decir que hay más luz o color del real.
No obstante, hasta un 10 % pueden ser persistente y aunque hace saltar todas las
negativos, es decir, manchas oscuras o alarmas ante la posibilidad de un ictus,
medio campo visual oscuro. las pruebas de imagen no muestran nin-
Las ondas de despolarización con su guna lesión.
disminución de flujo sanguíneo cerebral Las auras suelen tener el mismo patrón
avanzan por la corteza cerebral hacia la del fenómeno visual en más de la mitad
parte anterior pasando por el lóbulo parie- de los pacientes que las presentan y, en
tal (se encarga de la sensibilidad) y, más ocasiones, pueden no acompañarse de la
adelante, por el lóbulo frontal (se encarga cefalea posterior. De esta manera, aproxi-
del lenguaje y la movilidad). Si al pasar madamente un 3-7 % de las personas con
por estos lóbulos es todavía intensa, la migraña solamente tienen auras visuales
disminución de flujo sanguíneo cerebral migrañosas sin cefalea, es decir, tienen epi-
producirá síntomas sensitivos y del len- sodios de síntomas visuales de unos 20-30
guaje tras los síntomas visuales. De esta minutos y nunca experimentan el dolor
manera, un paciente comienza relatando en toda su vida.
que tiene síntomas visuales y luego se A medida que van desapareciendo los
pueden añadir sensitivos (hormigueos síntomas del aura en los pacientes que
en lengua y mano o en medio cuerpo) y los tienen, comienza, habitualmente de
del lenguaje (al paciente no le salen las forma solapada, la fase de dolor que apa-
palabras correctas). Las auras sensitivas rece en el 95 % de los casos.
acontecen en un 10 % (acompañadas de El dolor de la migraña es muy caracte-
síntomas visuales en un 8 % y exclusiva- rístico. No obstante, pese a que hay muy
mente sensitivas solo en un 2 %). El aura pocas enfermedades que puedan entrañar
del lenguaje o disfásica no suele presen- confusión, la demora en diagnosticar la
tarse sola y suele acompañar a síntomas migraña es superior a dos años.
visuales y/o sensitivos. El orden habitual El dolor suele afectar a media cabeza
es visual → sensitivo → lenguaje. hasta en un 40 % de pacientes (recuerda
El aura debe durar menos de una hora que migraña significa media cabeza) y
por cada síntoma de los descritos. De esta suele haber preponderancia de una zona
manera, si solo se producen síntomas de la cabeza y lado, pero puede variar
visuales, su duración es habitualmente entre ataques. Suele ser pulsátil hasta
inferior a una hora (media: 20-30 minu- en un 50 % de casos (parece el latido del
tos). Si se añaden síntomas sensitivos, se corazón o un martilleo rítmico) y es de
acepta hasta dos horas, y si se añaden intensidad moderada o grave. Es poco
síntomas de lenguaje a los visuales y sen- frecuente que el dolor sea leve y muy
sitivos, aceptamos hasta tres horas. No frecuente que aumente la intensidad tan
obstante, en algunos infrecuentes casos, solo con esfuerzos físicos banales (cami-
los síntomas visuales del aura pueden nar, subir escaleras) o con el traqueteo de
durar más, incluso más de una semana. A la cabeza. Además, se suele acompañar
este cuadro se le conoce como aura visual de fotofobia (molesta la luz), osmofo-
bia (estorban algunos olores), fonofobia La repetida activación de las neuronas
(estorba el hablar) y sonofobia (estorba las hipersensibiliza (sensibilización peri-
el ruido). Es muy común la aparición de férica). El umbral para producir dolor se
náuseas que pueden llegar al vómito. reduce e inducen dolor más fácilmente.
Desafortunadamente, el cuadro com- La hipersensibilización provoca dolor
pleto no es común y ante los primeros cuando se menea la cabeza y por ello tu
episodios en la vida, le surgen dudas al dolor en tu ataque de migraña aumenta
médico. Probablemente, la fotofobia y las con el traqueteo; y las arterias meníngeas
náuseas sean los dos síntomas más espe- inflamadas hacen que notes sus pulsacio-
cíficos de la migraña. nes, como un latido cardíaco o un marti-
La fase de cefalea dura entre 4 horas lleo rítmico en la cabeza.
y 3 días si no se trata o si el tratamiento Más adelante hablaremos del trata-
no es efectivo. En niños se aceptan ata- miento de la migraña, pero adelantamos
ques de migraña más cortos, a partir de aquí que los preventivos orales, las pasti-
2 horas. llas que se dan para reducir el número de
El dolor se produce porque la onda de ataques de migraña actúan sobra la corteza
despolarización, con la reducción de flujo cerebral. La toxina botulínica A, los anti-
sanguíneo cerebral, provoca, en las neu- cuerpos monoclonales contra el CGRP y
ronas de la corteza cerebral, la emisión los gepantes actúan contra el CGRP. Los
de sustancias como el glutamato (una de antiinflamatorios actúan contra la infla-
las principales sustancias neurotransmi- mación neurógena estéril y los triptanes
soras de dolor), hidrógeno, potasio y ATP. intentan restituir el flujo sanguíneo nor-
Estas sustancias activan a las neuronas del mal de las arterias inflamadas.
nervio trigémino que hay en las cubier- A medida que se resuelve el dolor,
tas del cerebro (las meninges) que al acti- se inicia una cuarta fase de la migraña,
varse liberan a su vez múltiples sustancias que algunos expertos no la consideran
neurotransmisoras: óxido nítrico, CGRP, como tal. Es la fase posdrómica o post-
PACAP38, VIP sustancia P y NKA. Estas dromos. Se trata de sintomatología muy
sustancias generan, lo que se ha dado diversa y poco llamativa, que el paciente
en llamar la sopa proinflamatoria, porque a veces refiere como una resaca y que
inflaman las meninges que contienen puede durar hasta 48 horas. La relatan
las arterias meníngeas. A este estado se le los pacientes en un 68 % de casos y suelen
conoce como inflamación neurógena estéril ser síntomas de falta de concentración,
(estéril porque no hay ninguna bacteria fatiga, cansancio y cefalea leve sin carac-
ni virus que lo produzca). terísticas de migraña.
El impacto de la migraña 3
Cómo evoluciona la migraña médico, por lo que no están controlados
en la vida y se escapan de las estadísticas. Práctica-
mente, no hay diferencias entre etnias,
La migraña es una de las enfermeda- culturas, religiones, nivel de estudios o
des más impactante porque es de las más nivel adquisitivo. Creemos que las dife-
frecuentes de la humanidad; de hecho, rencias entre países desarrollados y en vías
solo parece superarla las caries, si es que de desarrollo se producen porque hay esta-
podemos considerar a estas últimas como dísticas de mala calidad en estos últimos.
una enfermedad. Sí que hay diferencias a nivel de género.
Es, sin duda, la enfermedad neuroló- De esta manera, la proporción de
gica más frecuente, acaparando un 25 % mujeres triplica a la de hombres a partir
de las consultas a un servicio de Neurolo- de los 10-12 años (figura 9). Puede resul-
gía y un 3 % de las consultas a Urgencias. tar paradójico, pero antes de los 10 años,
Afecta a un 12-15 % de la población y la migraña parece ser más frecuente en
esta proporción se mantiene en valores niños que en niñas, pero a partir de la
semejantes en todos los países, aunque primera regla (la menarquia) el porcentaje
la OMS afirma que la frecuencia es pro- en mujeres es mayor hasta el punto de
bablemente el doble porque el 50 % de que si solo nos fijamos en el segmento
los pacientes se automedica y no van al de edad de la mujer de 20 a 40 años, hay
35
30
25
20
15
10
0
5 10 20
30 40 50 60
70 80 90
Hombre Mujer 100
Figura 9. Distribución de la migraña por género a lo largo de la vida.
EL IMPACTO DE LA MIGRAÑA 35
estudios que dicen que un 30 % presentan la migraña es de las pocas enfermedades
migraña. Las hormonas femeninas, esen- que desaparece con la edad en hombres
cialmente los estrógenos, son las respon- y en mujeres. A partir de los 60-65 años
sables de la frecuencia aumentada en la desaparece progresivamente en la mayoría
mujer. La influencia de los estrógenos es y resulta poco frecuente encontrar per-
tal que, tras la menopausia, el porcentaje sonas que presentan todavía ataques de
de mujeres se reduce y casi se equipara al migraña más allá de los 70 años. El hecho
de hombres. Otra evidencia de la influen- de que exista confusión en la población
cia de los estrógenos es la intensa mejoría, entre migraña (que es una enfermedad) y
a veces con desaparición de los ataques dolor de cabeza (que es un síntoma) hace
de migraña, que presentan la mayoría de que muchas personas mayores utilicen la
las mujeres durante el embarazo. palabra migraña para referirse a cualquier
Podemos afirmar que la migraña afecta dolor de cabeza a estas edades.
a una de cada cinco mujeres, a uno de La menopausia acaba con la influencia
cada 16 hombres y a uno de cada 11 de los estrógenos en la mujer, por lo que
niños. Habrá una persona con migraña en algunas mujeres la migraña tiende a
en uno de cada cuatro hogares. desaparecer o a mejorar en esta etapa de
Se ha diagnosticado migraña a edades sus vidas. No en todas, como explican
tan tempranas como los cuatro años, aun- algunos médicos a sus pacientes fomen-
que hay claramente dos picos de presenta- tando expectativas erróneas. Podríamos
ción en la mujer: la menarquia y la edad decir, generalizando, que la migraña se
de adulto joven; y uno en el hombre, la cura en un tercio de las mujeres en la
edad de adulto joven. Parece ser que la menopausia, en otro tercio mejora y en
progresiva adquisición de responsabilida- otro tercio se queda igual. No obstante,
des en el adulto joven (la introducción hay que decir que la fase previa a la meno-
en el mercado laboral, hacerse cargo de pausia, la perimenopausia, es una época
un hogar, formar una familia…) dispara de incertidumbre en la que la migraña
la migraña, al ser el estrés el factor pre- puede experimentar cambios y quien
cipitante de ataques de migraña más fre- tenía ataques cortos puede tenerlos ahora
cuente. largos y viceversa, quien tenía aura puede
No aceptamos, por lo general, que la ahora no tenerla y viceversa…
migraña debute más allá de los 50 años en Muchas veces las personas con
la vida, por lo que hay que hacer estudios migraña ponen mala cara cuando les
exhaustivos cuando una persona explica decimos que su migraña probablemente
que ha padecido un cuadro parecido a un durará hasta los 60-65 años, pero como
ataque de migraña por primera vez en su te he dicho, es una muy buena noticia,
vida tras los 50 años. pues hay muy pocas enfermedades que
¿Hasta cuándo durará tu migraña? “se curen” con la edad. Si te detienes un
Esta es una pregunta que nos hacéis fre- momento y piensas, cualquier enferme-
cuentemente. Una buena noticia es que dad empeora con la edad. Con suerte y
36 EL IMPACTO DE LA MIGRAÑA
buenos tratamientos empeorará poco y Gracias a estas escalas, sabemos que
con mala suerte empeorará mucho. la calidad de vida comienza a afectarse a
Desde que aparece la migraña en la partir de 4 días de migraña al mes, siendo
vida hasta que se marcha, tendrás más la migraña crónica lógicamente la que
o menos ataques de migraña en función más impacta en la calidad de vida. La
de cómo consigas gestionar los factores migraña impacta negativamente sobre
precipitantes que a ti te producen tus ata- los eventos sociales, familiares, deporti-
ques de migraña. El problema real es que vos… provocando ansiedad (41 %), depre-
los años de máxima afectación coinciden sión (28-55 %), falta de disfrute de la vida
con, habitualmente, los años más activos (86 %), disfunción sexual (68 %) y falta de
y productivos de la vida. energía. Un adulto joven que presenta un
día de migraña cada semana, durante 30
años, pierde más de 1.500 días de su vida,
Impacto personal y familiar. es decir, pierde más de 4 años de su vida.
La discapacidad Se estima que un 50 % de los pacientes
limita sus actividades y hasta un 20-30 %
La migraña es una de las 10 enferme- tienen que guardar cama. La OMS ha lle-
dades más discapacitantes de la huma- gado a afirmar que un día con migraña
nidad (según algunas estadísticas es la es tan discapacitante como un día con
segunda). Ello conlleva problemas a nivel ceguera o paraplejía.
familiar. social y laboral como veremos Otra carga es la estigmatización que
más adelante. relatan hasta un 50 % de pacientes y que
La calidad de vida está afectada por resume a la perfección el comentario de
la migraña. La OMS definió la calidad de la siguiente paciente: El apoyo que recibí
vida en 1994 como la percepción del indi- durante mi cáncer de mama por mi familia,
viduo sobre su posición en la vida dentro del amigos y el sistema sanitario en una fase de
contexto cultural y el sistema de valores en el mi vida… no lo he recibido nunca en toda
que vive y con respecto a sus metas, expectati- mi vida por mi migraña.
vas, normas y preocupaciones. Resumiendo: Cuando hablamos del impacto de la
estar y sentirse bien. migraña nos centramos lógicamente en
La calidad de vida en una enfermedad ti, el paciente. Pero hay otros afectados
se mide con escalas científicamente valida- olvidados. De esta manera, la migraña
das en la migraña. Las más empleadas son: afecta a la familia en un 65 % de los casos,
afectando a la relación de pareja en un
• Escala MIDAS (Migraine Disability 68 %. De hecho, es habitual (44 %) que
Assessment). los pacientes se sientan incomprendidos
• Índice HIT-6 (Headache Impact Test por sus parejas e incluso que los hijos
questionnaire). (50 %) manifiesten falta de apoyo por su
• Escala MSQ (Migraine Specific quality of padre o madre por culpa de sus ataques
life Questionnaire). de migraña.
Impacto social y laboral TABLA 4. Las mejores características de
un trabajo para no tener migraña
El gasto anual que comporta la migraña • Trabajos en los que hay satisfacción
es abismal: 27 billones de euros en Europa profesional
y 13 billones de dólares en EE. UU. Dicho • Hay un supervisor comprensivo/
gasto se debe a costes directos en un sensibilizado con la migraña
32-37 % y a indirectos en un 63-68 %. • Trabajos con alto estatus laboral
Los gastos son: • Autonomía en el trabajo
• Directos: los provocados por ingresos, • Estabilidad laboral
ambulancias, pruebas, visitas, medi- • Buena “atmósfera laboral”
camentos… • Socialización: trabajos con más de 10
• Indirectos: por el impacto en la pro- personas
ductividad del paciente. • Poca carga laboral estresante
Este impacto en la productividad labo- • Turnos no largos, estables, no nocturnos
ral se debe a: • Ausencia de factores precipitantes en el
centro de trabajo: buena ventilación,
• Absentismo: no ir al trabajo, ir tarde ausencia de olores y luces intensos,
o irse antes de la finalización de la no abuso de pantallas, áreas de relax,
jornada. poder beber…
• Presentismo: disminución de la pro-
ductividad por trabajar la jornada
completa con migraña. un trabajador con migraña disminuya su
productividad (tabla 4).
Hasta un 89 % de la disminución de El hecho de que el trabajo sea seden-
productividad se debe a presentismo en tario/dinámico o el esfuerzo intelectual
la migraña, según algunos estudios. Con- que implique son controvertidos. Si estás
cretamente, el presentismo supone una a punto de entrar en el mercado laboral,
reducción de productividad de 11-14 ten en cuenta todo lo que acabamos de
días/año, mientras que el absentismo solo exponer, si tienes la oportunidad de poder
implica 2-4 días/año. Es decir, las personas elegir entre varios puestos de trabajo.
con migraña faltan poco en el trabajo, pero El presentismo puede inducir senti-
van a menudo a trabajar con su ataque mientos de culpabilidad al trabajador con
de migraña reduciendo su productividad, migraña por no cumplir las tareas en el
sobre todo por falta de concentración. El trabajo, y la promoción y el éxito profe-
38 % de la pérdida de productividad de una sional pueden verse afectados. De hecho,
empresa por enfermedades se podría atri- el 20-35 % de los pacientes con migraña
buir exclusivamente a la migraña. relatan miedo a perder el trabajo y un
No obstante, parece ser que hay traba- 24 % afirma haber perdido algún trabajo
jos en los que existe menor riesgo de que por su migraña.
38 EL IMPACTO DE LA MIGRAÑA
En muy pocas empresas existen pro- Ante situaciones laborales indeseables
gramas educativos sobre la migraña. es aconsejable que solicites un informe
Algunas de ellas han valorado dichos médico de un experto en cefaleas en los
programas, mostrando que estos progra- que se plasmen todos los consejos citados.
mas aumentan un 29-36 % la produc- No está de más buscar el apoyo sindical.
tividad de los trabajadores que sufren La premisa es convencer al supervisor
migraña, y disminuyen un 50 % su pre- de que con su ayuda estaré mejor, faltaré
sentismo. menos y produciré más.
¿Cuáles son mis factores
precipitantes de mi migraña? 4
Factores precipitantes factor precipitante y el inicio del ataque
de la migraña de migraña.
En la literatura médica podemos
Cuando vas al médico por migraña, encontrar que el 78-100 % de pacientes
en realidad no deseas recibir buenos relatan factores precipitantes de sus ata-
medicamentos, lo que deseas es no tener ques de migraña, aunque si preguntamos
migraña, es decir, no tener que necesitar específicamente en cuantos de sus ataques
medicamentos. identifican el factor precipitante, el resul-
La prevención primaria es el mejor tado se reduce a un 67 %. Por tanto, una
tratamiento en Medicina y consiste en de cada tres veces que tengas un ataque
cualquier estrategia, medicamentosa o de migraña no sabrás por qué lo tienes.
no, destinada a que no se produzca una La media de factores precipitantes
enfermedad. Por ejemplo, el control del de ataques de migraña por paciente está
colesterol persigue reducir las probabi- entre 3 y 6. Es tan variable porque hay un
lidades de un infarto de miocardio. En sesgo claro en los estudios, pues no es lo
cambio, tomar aspirina después de un mismo preguntar ¿qué crees tú que te pro-
infarto de miocardio es prevención secun- voca tus ataques de migraña? (pregunta
daria, es decir, cualquier estrategia desti- abierta) que darte una lista escrita de fac-
nada a prevenir un segundo episodio de tores precipitantes y que tú los selecciones
una enfermedad. (pregunta cerrada). En los estudios que
En este capítulo te vamos a proporcio- preguntan abiertamente por los factores
nar los elementos para gestionar la pre- precipitantes la media es de tres facto-
vención primaria y que, por tanto, tengas res precipitantes y en los que lo hace de
menos ataques de migraña. forma cerrada, es de seis.
La primera etapa que debes completar Por otra parte, los pacientes que más
es la identificación de tus factores precipi- factores precipitantes identifican son
tantes de tu migraña. E insistimos en lo los que tiene más ataques de migraña y,
de “TUS factores de TU migraña” porque por este motivo probablemente, los más
los factores precipitantes son individua- mayores.
les. Cada paciente tiene los suyos, aunque Los factores precipitantes más consis-
algunos sean muy comunes entre todos tentes son sin duda el estrés y los cam-
los pacientes. La segunda etapa es el desa- bios hormonales en la mujer. Finalmente,
rrollo de estrategias para modular/eliminar hay que tener en cuenta que un paciente
los factores precipitantes. puede estar expuesto simultáneamente
Consideramos que un factor es pre- a más de un factor precipitante cuando
cipitante de ataques de migraña cuando tiene un ataque de migraña, con un efecto
ante él o en su ausencia se produce el sumatorio.
ataque con consistencia (cada dos de Se han publicado infinidad de estudios
tres veces que te expones a él) y con una sobre factores precipitantes de los ataques
latencia de 3 horas entre la exposición al de migraña y los métodos que han utili-
¿CUÁLES SON MIS FACTORES

43
PRECIPITANTES DE MI MIGRAÑA?
zado son muy heterogéneos. Por ejemplo, TABLA 5. Principales factores
encuesta realizada en visita presencial/ precipitantes de los ataques de migraña
por teléfono, no se preguntan los mismos y distribución en los pacientes
factores precipitantes, a veces se pregunta Cambios de estrés 84 %
de forma inespecífica (“por el alcohol”) Ayuno 82 %
y otras detallada (“lista de bebidas: vino, Trastornos del sueño 80 %
cerveza, whisky…”). Además, algunos estu-
Cambios hormonales 68 %
dios se han realizado en una muestra gene-
ral de pacientes con migraña y en otros Factores dietéticos 64 %
se ha seleccionado la muestra: solo muje- Factores ambientales 68 %
res, solo estudiantes o solo militares; solo Actividad física 51 %
pacientes con migraña con aura... También
en algunos estudios puede haber sesgos
por cultura/religión. De esta manera, el
alcohol solo apareció como factor preci- • El 75 % de las alteraciones hormona-
pitante de ataques de migraña en un 3 % les en mujeres adolescentes y hasta un
de las mujeres con migraña encuestadas en 25 % en mujeres adultas se deben al
un estudio árabe, lo cual es normal pues estrés y no a enfermedades ginecoló-
en esta cultura no está bien visto que la gicas.
mujer consuma alcohol. La tabla 5 recoge • El estrés está detrás del 60 % de los
los factores precipitantes de ataques de trastornos del sueño.
migraña más reportados por los pacientes. • El estrés explica casi todos los casos
A pesar de los sesgos en estos estudios, de retraso o salto en el horario de las
que han incluido más de 20.000 pacientes comidas.
con migraña, podemos extraer la conclu-
sión de que los factores precipitantes más Asimismo, hay que tener en cuenta
frecuentes son, por orden, por sí mismo que un 35 % de los pacientes relatan estar
o en combinación: el estrés, los cambios sometidos a dos factores estresantes y un
hormonales, los factores dietéticos inclu- 9 % hasta a tres.
yendo el ayuno, los factores ambientales El estrés en el ámbito laboral, como
y los trastornos del sueño. factor precipitante de ataques de migraña,
es el más frecuente (51 %) seguido del
doméstico (38 %) y del familiar (9 %). En
Los cambios de estrés el entorno laboral, los dos aspectos que
más provocan ataques de migraña son
El estrés es el único factor precipitante trabajar demasiado (54 %) y problemas
independiente asociado a la migraña, con los jefes (17 %)
según demostró un estudio que entrevistó En el entorno familiar, los ataques de
a más de 700 pacientes. Por otra parte, migraña son precipitados por estrés espe-
el estrés explica, en parte, otros factores: cíficamente relacionado con problemas

44
en la pareja en un 36 %, con los hijos en ine). La incertidumbre de la sorpresa
un 20 %, por problemas de dinero en un cuando se acerca el cumpleaños puede
22 % y con la vivienda en un 21 %. ocasionar un ataque de migraña al niño:
El estrés puede ser continuado, como ¿vendrá mi tía?, ¿me regalarán la bicicleta?
es el laboral o familiar, o puede ser agudo
debido a un evento vital estresante.
Cuando una persona con migraña está Los cambios hormonales
sometida a un estrés agudo por un evento
vital estresante, no suele producirse el ata- Hasta un 68 % de mujeres con migraña
que de migraña, sino cuando empieza a relatan asociación de sus ataques a la
relajarse tras esa fase aguda, en lo que se menstruación, que pueden incluso
llama la fase de postestrés inmediato. Así comenzar en la fase premenstrual en un
lo relatan hasta un 70 % de pacientes en 32 %. De hecho, existe un tipo infrecuente
algunos estudios. de migraña, la migraña menstrual pura, en
Por último, cabe destacar que el estrés la que las pacientes solo tienen exclusiva-
no es un factor precipitante de ataques mente ataques de migraña relacionados
de migraña, sino el cambio en el estrés con la menstruación en sus vidas y nunca
ya sea para bien o para mal. Si te digo la entre menstruaciones.
palabra estrés, te vienen a la mente las La ovulación no es tan inductora de
palabras: jefe, suegra, facturas… pero, ataques de migraña como la menstrua-
como te digo, es el cambio. Eventos que ción y solo relatan asociación con ella un
uno juzga positivos en la vida pueden 8 % de mujeres con migraña.
también estresar y empeorar la migraña.
Por ejemplo, una boda, un ascenso en el
trabajo, que te toque la lotería… Los trastornos del sueño
En los años sesenta, los psiquiatras
norteamericanos Holmes y Rahe elabora- La alteración del ritmo del sueño
ron una lista de los 43 eventos vitales que provoca ataques de migraña, tanto si se
pueden alterar cualquier enfermedad. Es duerme más de lo habitual (44 %) como
la escala de estrés de Holmes y Rahe. Lógi- si se duerme menos (65 %). Dormir lo
camente, los cinco más comunes fueron: mismo, pero cambiando el horario, tam-
muerte de la pareja, divorcio, encarcela- bién puede inducir ataques de migraña
miento, muerte de un familiar cercano o en un 48 % de pacientes hasta que el
enfermedad personal grave…. Pero tam- paciente se habitúa al nuevo horario. Este
bién estaban el matrimonio en sexto lugar, es el caso del jet lag. También pueden pro-
la jubilación en el decimoprimero y un ducirse cambios de horario de sueño a
embarazo en el decimocuarto. También menudo, como ocurre en algunos turnos
aparecían las vacaciones o las Navidades. de trabajo laborales cambiantes periódica-
Un ejemplo gráfico es la migraña del mente, o como ocurre los fines de semana
cumpleaños en los niños (birthday migra- en la llamada weekend migraine.

45
Los horarios de las comidas y ¿Por qué inducen ataques de migraña
la alimentación estos alimentos? No lo sabemos a cien-
cia cierta. Sí que sabemos cuáles son las
Prolongar una hora el horario habitual sustancias que provocan el ataque de
de las ingestas que habitualmente tiene el migraña en la mayoría de esto elemen-
paciente es un factor precipitante impor- tos. La tiramina sería la relacionada en
tante de ataques de migraña. Probable- los casos de los alimentos ahumados (que-
mente es más importante la hora a la que sos, embutidos, hot dog, bacon), la fen-
se come, que lo que propiamente se come. tolamina en el chocolate, la serotonina
Sin embargo, en Internet podemos y los sulfitos en el alcohol, la cafeína en
encontrar todo tipo de dietas, la mayo- el café, la teína en el té … Estas sustan-
ría restrictivas y algunas incluso fanta- cias químicas de los alimentos activan el
siosas, que se proponen para controlar cerebro vulnerable de las personas con
la migraña. No nos hartaremos en este migraña por mecanismos que no cono-
libro de repetir que el problema en la cemos todavía con detalle. Puede ser por
migraña es una incorrecta habituación. un efecto directo en la corteza cerebral al
Por tanto, en el tema alimentario no alterar neurotransmisores del dolor, por
hay ninguna intolerancia o alergia, sino, un efecto vasoactivo, por un mecanismo
de nuevo, una incorrecta habituación. mediado por anticuerpos o por medio de
No obstante, millones de personas con la microbiota intestinal. Estas son las teo-
migraña en el mundo, todavía hoy, están rías más aplaudidas actualmente.
privados de placeres alimentarios como Solo hay que eliminar de la dieta los
el chocolate, el queso o el alcohol, por alimentos que claramente produzcan un
culpa de consejos emitidos por advene- ataque de migraña en menos de 2-3 horas
dizos ignorantes. de haberlo ingerido y varias veces (como
Probablemente, si eliminamos todos mínimo en dos de cada tres veces que se
los alimentos que se han relacionado ha ingerido). No podemos culpabilizar de
científicamente con la migraña, nos un ataque de migraña que se inicia a las
quedaríamos con legumbres, hortalizas 8 p.m. a un chocolate que ingerimos a
y agua. El alcohol es el más relacionado las 10 a.m. Científicamente es ridículo.
(51 %), integrando el vino tinto (28 %), la Cualquier alimento ingerido es digerido
cerveza (28 %), licores (11 %), vino blanco y absorbido en estómago y duodeno en
(10 %) y champagne (9 %). menos de 1-2 horas. Después, en el colon,
Al alcohol le siguen el chocolate prácticamente solo se absorbe agua.
(22 %), café (22 %), quesos (18 %), gra- Por tanto, si quieres comer queso
sas (17 %), huevo (7 %), cítricos (4 %) y abundantemente (no imagino el motivo,
leche (2 %). Los conservantes que con- pero es un ejemplo) y no lo comes habi-
tienen algunos alimentos también pue- tualmente en tu dieta, lo que tienes que
den inducir migraña: glutamato (13 %) y hacer es introducirlo en tu dieta poco a
aspartamo (9 %). poco.

46
Otro ejemplo. El alcohol puede pro- por ejemplo, provoca que el paciente esté
ducir ataques de migraña. Sí. Cierto. Sin habituado a esta sustancia por lo que difí-
embargo, las personas alcohólicas con cilmente tendrá un ataque de migraña por
migraña pueden beber cada día cantida- culpa de la cafeína. En cambio, si una per-
des ingentes de alcohol y no tienen ata- sona está habituada a tomar por ejemplo
ques de migraña todos los díaa. ¿Por qué? tres cafés diarios y un día los reduce a uno
Porque están habituados a esas dosis de o los aumenta a seis, podrá tener un ata-
alcohol. Es más, si reducen su dosis dia- que de migraña: por deprivación o por
ria de alcohol, tienen riesgo de ataque de sobredosificación de cafeína, respectiva-
migraña. Por tanto, si tú no bebes alcohol mente. Este es el caso no solo del café, sino
y quieres tomar cada día un litro de vino también de las colas, del té, del chocolate
sin tener migraña (como médico no te lo y de algunas bebidas energéticas. El cam-
recomiendo, es un ejemplo), lo que ten- bio de dosis de excitantes el fin de semana,
drías que hacer es comenzar con dosis respecto a entre semana, es también parte
bajas de alcohol (por ejemplo, media causante de la weekend migraine.
copa diaria) e ir incrementando la dosis
(media copa diaria más cada mes). Lle-
garás a tomar un litro de vino diario sin Los cambios ambientales
migraña en unos meses porque ya esta-
rás habituado. Sin embargo, si no estás Los olores de algunas sustancias
habituado a beber vino, una sola copa químicas pueden inducir un ataque de
te puede inducir un ataque de migraña. migraña. Así se ha visto hasta un 82 %
Hay tres temas que hay que desarrollar con los perfumes, 57 % con las gasolinas,
específicamente en este apartado: los exci- 61 % con el tabaco y 10 % con los produc-
tantes, los helados y los alimentos que tos de limpieza. No ocurre lo mismo con
inducen masticación repetitiva. Cualquier los olores de las comidas (7 %). Volvemos
alimento a baja temperatura, los helados a decir lo mismo, en las gasolineras tra-
son el paradigma, pueden inducir dolor bajan personas con migraña y no tienen
de cabeza que no es migraña, por lo gene- migraña cada día porque están correc-
ral. Un alimento que induzca una mas- tamente habituadas, pero si tú no estás
ticación repetitiva y continuada en el habituado y visitas una planta petrolífera
tiempo (por ejemplo, frutos secos) puede podrías tener un ataque de migraña.
ocasionar dolor de cabeza, pero centrado La claridad excesiva o el sol se ha rela-
en la articulación temporomandibular. cionado hasta en un 61 % con la migraña.
Los chiclés también se incluirían en este Concretamente la luz solar brillante se
apartado. asocia a ataques de migraña en un 27 %
Finalmente, los alimentos excitantes y sus reflejos en un 36 %. La luz artificial
son adictivos, pero su ingesta no suele se asocia en un 14 % y los flashes de luz en
inducir migraña, sino la anarquía en su un 5 %. Por último, el ruido se relaciona
ingesta. Una ingesta regular de cafeína, hasta en un 53 %.

47
Un mundo aparte es el de los cambios día? Otro ejemplo rotundo que invalida
atmosféricos. Hasta un 71 % de enfermos estos estudios es el aire acondicionado. Si
opina que sus ataques de migraña se pre- en invierno tengo un ataque de migraña
cipitan con los cambios atmosféricos. en Nueva York donde se registran 5 ºC,
Incluso un 11 % opina que dos de cada pero el ataque se inicia tras dos horas
tres de sus ataques son por este motivo. en el interior de un centro comercial en
Los pacientes los relacionan con el aire el que la temperatura es de 20 ºC gra-
acondicionado (45 %), calor (30 %), frío cias al aire acondicionado ¿qué importa
(18 %), polución (14 %), viento (5 %) o la atmósfera de Nueva York ese día?
lluvia (3 %). Muchas personas están poco sometidas
Sin embargo, múltiples estudios han a la atmósfera de sus ciudades, pues van
invitado a los pacientes a registrar en un de su domicilio (microclima) a su parking
calendario cuándo tenían sus ataques de subterráneo (microclima), donde cogen
migraña y luego lo han contrastado con su coche para ir al trabajo (microclima)
el registro del observatorio meteorológico y van al parking subterráneo de su lugar
de su zona. La curiosa conclusión es que de trabajo (microclima) para subir por
ninguna variable meteorológica se ha ascensor a su lugar de trabajo (micro-
asociado a los ataques de migraña inclu- clima). Tras la jornada laboral hacen la
yendo la presión atmosférica, la radia- ruta inversa y en las 24 horas del día no
ción, la contaminación, la temperatura, han estado sometidos a la atmósfera de
la humedad… solo la fuerza del viento se su ciudad en ningún momento, sino a
ha acercado en un par de estudios. múltiples microclimas.
Tal vez no sea la fuerza del viento si no
lo que lleva el viento. El análisis del aire
atmosférico ofrece partículas de microor- El ejercicio físico
ganismos que, en experimentos, pueden
inducir migraña. Esta es una teoría muy Sin duda, un plan de ejercicio físico
aplaudida pero no demostrada. Otra teo- regular, aeróbico y moderado es eficaz
ría es que la ionización de la atmósfera contra la migraña. No obstante, algunas
que comportan algunas alteraciones actividades físicas también se han relacio-
meteorológicas puede aumentar la sero- nado con la migraña. La más asociada es
tonina en sangre y esto en pacientes con el ejercicio extenuante, llegando un 79 %
migraña podría producirles ataques. de pacientes a relacionarlo con los ata-
De hecho, ya no deberían hacerse ques de migraña. El traqueteo de la cabeza
estos estudios meteorológicos, pues hay en la actividad física también puede estar
múltiples factores no controlados en implicado y hasta un 11 % de pacientes
ellos. Por ejemplo, si yo vivo en Nueva relaciona el correr con sus ataques. En este
York, pero tengo un ataque de migraña apartado también se integra la actividad
un día que estoy en Nueva Jersey, ¿qué sexual, que se ha relacionado hasta en
importa la atmósfera de Nueva York ese un 45 %.

48
El peso y los anticonceptivos actuales portan
menor cantidad de etinilestradiol (estró-
Las sustancias que sintetizan los adipo- geno), la sustancia que puede producir
citos (células de la grasa) pueden inducir el empeoramiento. Se contraindican con-
migraña, por lo que un aumento de peso centraciones superiores a 50 nanogramos
puede empeorar tu migraña. en mujeres con migraña y, prácticamente,
todas las pastillas anticonceptivas comer-
cializadas tienen menor dosis.
Medicamentos que pueden inducir Consejo: si deseas tomar anticoncepti-
migraña vos, consulta a tu médico y controla otros
factores de riesgo vascular, como tabaco,
Hasta un 8 % de los ataques de migraña sedentarismo, hipertensión arterial, dia-
se han asociado a medicamentos que toma betes...
el paciente. Sabemos, gracias a los comen-
tarios de los pacientes en los ensayos, que
los más frecuentes son atenolol, cimeti- Otras actividades
dina, omeprazol, indometacina, danazol,
nitrofurantoína, dipiridamol, estrógenos, Se han relacionado con los ataques de
histamina, reserpina, nifedipino, hidrala- migraña: viajes (55 %), vacaciones (25 %),
zina o diuréticos. toser (12 %), leer (42 %), conducir (29 %),
No obstante, la forma científica de traumatismos banales en la cabeza (20 %),
saber si un medicamento puede inducir infecciones (18 %) y deshidratación (3 %).
migraña es administrárselo experimen- La migraña de los primeros días de vaca-
talmente, de forma controlada. Esto se ciones (first holidays migraine) explicaría
ha hecho con la nitroglicerina, el silla relación de la migraña con viajes y
denafilo, el cilostazol y el CGRP. Cilos- vacaciones. Es un ejemplo en el que se
tazol y nitroglicerina son medicamentos conjugan varios factores precipitantes que
vasodilatadores que mejoran el flujo de aparecen generalmente rápido: cambio
sangre y se utilizan en las enfermeda- de alimentos y de horarios de su ingesta,
des arteriales, y el sildenafilo aumenta cambios de horario de sueño, estrés pre-
el flujo sanguíneo en el pene en las dis- vio (maletas, billetes…) y reducción drás-
funciones sexuales. tica posterior del estrés….
Los anticonceptivos orales continúan En los niños hay menos estudios que
siendo una medicación controvertida. en los adultos con migraña. Hasta un
Solo se les tiene que atribuir el empeora- 96-100 % refieren como mínimo un fac-
miento de la migraña cuando se inician tor precipitante y un 91 % dos o más. La
(en las primeras semanas) y esto ocurre media es de siete factores precipitantes
hasta en un 50 % de casos en algunos por cada niño con migraña. No obstante,
estudios. No obstante, cabe recordar que de los factores precipitantes que relatan
algunos de estos estudios son ya antiguos los niños, solo un 70 % son consistentes.

49
Y de nuevo el estrés es el factor más rela- se han añadido a la lista. Varios estudios
tado por los niños y sus padres, afectando muestran una relación entre la migraña
al 56-75 % y es el factor más consistente: en el niño y los abusos sexuales, físicos
estrés escolar 39-88 %, en casa 14-17 %. y psíquicos. La segunda lacra que tam-
Tan solo el lloro puede inducir migraña bién se está asociando ya a la migraña es
en los más pequeños hasta en un 25 %. el bullying. Por tanto, se deberá indagar
Le siguen los factores ambientales (68- sobre estos escabrosos temas ante una
74 %), como la claridad/luces (52-83 %), mala respuesta a tratamientos óptimos en
el calor (53 %) y los ruidos (52 %), los per- un niño, pues hará falta una intervención
fumes (43 %) y los trastornos del sueño psicológica.
(62-69 %), siendo dormir demasiado en Asimismo, los abusos en la infancia
un 42 % y dormir poco en un 32 %. pueden ser responsables de un empeo-
El ayuno afecta al 66 % de los niños ramiento tardío de la migraña, ya en la
con migraña (sobre todo en los más edad de adulto. Un buen día, algo hace
pequeños) y algunos alimentos pueden rememorar a un adulto lo sucedido en su
relacionarse con la migraña hasta en un infancia y este estrés puede empeorar su
26 %. En cambio, el factor hormonal solo migraña. A este proceso, los psiquiatras
afecta al 2 % de las niñas hasta que, como lo llaman revictimización y es, en cierta
ya hemos explicado, aparece la primera manera, un síndrome de estrés postrau-
regla, la menarquia, y este factor se dis- mático. Los pacientes adultos explican
para en la mujer hasta ser casi tan fre- casi espontáneamente su estrés familiar o
cuente como el estrés como precipitante laboral, pero no así los abusos en la infan-
de ataques de migraña. cia cometidos por un familiar o alguien
En los últimos años se están identifi- próximo a la familia. Lo mismo ocurre en
cando nuevos factores precipitantes en el adulto con la violencia de género. Si te
los niños, como la obesidad y el abuso de identificas con cualquiera de estos esce-
colas, de chicles y de pantallas de dispo- narios, busca la ayuda de profesionales.
sitivos electrónicos. Estos son fáciles de Existen asociaciones sin ánimo de lucro
identificar y gestionar. especializadas en estos temas y, en el caso
Sin embargo, dos nuevos factores de la violencia de género, denúnciala a
precipitantes, auténticas lacras sociales, las autoridades.

50
Cómo afrontar la migraña 5
Cómo afrontar la migraña estas fases a cualquier proceso que una
persona juzgue como catastrófico: muerte
Los médicos han analizado desde de un ser querido, enfermedad, ruina
tiempos ancestrales las conductas de los económica, encarcelamiento, divorcio,
pacientes ante diversas enfermedades. El infertilidad.
cáncer es, sin duda, donde más se han Las fases de adaptación son habitual-
estudiado, pero también se ha evaluado mente: negación, ira, negociación, depre-
cómo afronta el paciente una enfermedad sión y aceptación/rechazo. Este es el orden
con dolor y, probablemente, te identifi- típico. No obstante, una persona puede
carás con algunas de las conductas que comenzar por una u otra, las etapas pue-
explicaremos a continuación. den ser de duración variable, se puede
El psicólogo neoyorquino Richard experimentar síntomas de varias etapas
Lazarus lanzó, en 1966, su teoría sobre el al mismo tiempo y se puede pasar por
estrés y las emociones, en la que descri- una etapa varias veces. Cabe decir que
bió las estrategias de afrontamiento como este modelo, por muy lógico que nos
el conjunto de actividades conductua- parezca, no ha sido demostrado cientí-
les y cognitivas que realiza una persona ficamente.
para adaptarse a un nuevo escenario de
estrés: en nuestro caso una enfermedad, • Negación: es una defensa temporal en
la migraña. Cabe destacar que la forma la que el paciente se dice “me siento
como vive un paciente su migraña está bien, esto no puede estar ocurriendo a
determinada por su psicobiografía y por mí”.
las circunstancias personales y sociales • Ira: es una fase en la que es difícil tratar
que acontezcan en el momento del diag- al paciente porque le invade la ira con
nóstico de la enfermedad. Un paciente pensamientos del tipo “no es justo” y la
con perfil pesimista y aislamiento social envidia: “¿por qué a mí y no a otro?”. El
tiene más números de afrontar mal la equipo médico puede ser considerado
migraña que un paciente de perfil opti- incluso como un enemigo.
mista y apoyo emocional en su entorno: • Negociación: surge la esperanza de
pareja, familia, amigos. poder controlar la enfermedad a cam-
Por otra parte, el afrontamiento de bio de reformar aspectos en la vida. “Si
una enfermedad es un proceso adaptativo, controlo la enfermedad, cumpliré aquella
pero dinámico y, por tanto, el paciente irá promesa que nunca cumplí”.
pasando por varias etapas. La psiquiatra • Depresión: la persona entiende que
suiza Elisabeth Kubler-Ross publicó, en tiene una enfermedad crónica, pero
1969, el libro Sobre la muerte y los moribun- desde un punto de vista nihilista:
dos, en la que describió las fases de adap- “no hay curación” “¿qué sentido tiene
tación a la muerte que comúnmente lla- seguir luchando?”. Aparecen síntomas
mamos duelo (llamado también modelo de depresión: aislamiento, tristeza,
Kubler-Ross). Ella misma aplicó después lloro…
CÓMO AFRONTAR LA MIGRAÑA 53

• Aceptación/rechazo: aceptación es la milagro y la migraña desaparezca de
etapa final de paz en la que el paciente repente.
asimila que tiene la enfermedad y que • Centrarse exclusivamente en la migraña
no hay que luchar contra la realidad. desde el punto de vista físico y no ver
nada más allá.
Por último, no debemos olvidar que la • Evitar la enfermedad. Mantenerse igno-
forma como un paciente afronta una enfer- rante y no pensar, ni hablar de ella.
medad puede repercutir sobre la evolución No obstante, retrasar el abordaje de
de la propia enfermedad. De esta manera, la migraña solo puede empeorar la
la Medicina que siempre ha focalizado su situación.
esfuerzo en los síntomas físicos y en los • Pensamientos catastróficos. Va a ocurrir
tratamientos, ha empezado poco a poco lo peor que puede ocurrir: volverse
a centrarse en los aspectos emocionales. loco, suicidarse o morir, acabar total-
Esencialmente hay dos estrategias de mente discapacitado.
afrontamiento desde un punto de vista • Personalizar o generalizar en exceso.
focal:
Y las mejores estrategias para adap-
• Las focalizadas en la enfermedad. tarse correctamente a la enfermedad son:
• Las focalizadas en las emociones que
suscita la enfermedad. • Detenerse o enlentecer. Las emociones,
por ejemplo, el miedo, pueden invadir
Y también hay dos tipos de estrategias el pensamiento y generar conductas
centradas en la actitud respecto a la enfer- anómalas. Detenerse es como cuando
medad: un director de cine grita: “¡Detengan la
filmación!”. Dejar de actuar para pen-
• Las de evitación (pasivas). sar, valorar la situación y rediseñar el
• Las de aproximación (activas). modelo. Enlentecer, siguiendo el símil
del cine, sería la filmación a cámara
Cuando la estrategia de afrontamiento lenta.
es ineficaz, se puede producir un trastorno • Anticipar. Plantear varios escenarios
de adaptación con ansiedad, depresión que pueden acontecer para poder ele-
y síndrome de estrés postraumático. Las gir y planificar el que más convenga.
estrategias más arriesgadas en este sen- • Registro de uno mismo. Consiste en
tido son: centrarse en uno mismo para plantear
nuevos objetivos, partiendo de la base
• Buscar culpables, ya sea autoinculparse, de que uno no es el problema, el pro-
como buscar culpables externos: fami- blema está afuera.
lia, amigos, trabajo… • Espontaneidad. Se trata de responder
• Desarrollar pensamientos mágicos: espe- a la nueva situación con una manera
rar sin hacer nada a que ocurra un novedosa, distinta de los síntomas físi-
54 CÓMO AFRONTAR LA MIGRAÑA

cos de la enfermedad. Por ejemplo, por pues estas fases se tienen que pasar y no
medio del baile, de la canción, de las conviene acelerarlas, aunque la persona
artes plásticas… tiene que asimilar que finalmente llegará
• Flexibilidad. Pensar que no hay una a la etapa de aceptación.
única manera propia de gestionar y Asimismo, conviértete en un paciente
valorar las de otros. 2.0 y busca información actual sobre tu
• Creatividad. Generar nuevas soluciones migraña en redes fiables. Comenta con tu
al problema. médico todo lo que vayas encontrando
sobre la migraña y te parezca interesante.
Como puedes observar, no existe un Ayúdale. Finalmente, es recomendable
modelo universal, una receta mágica, para que busques apoyo social (pareja, fami-
afrontar tu migraña, ni ninguna enferme- lia, amigos, asociaciones de pacientes
dad. En la migraña, es recomendable cen- con migraña…), realizar actividades que
trarse tanto en la enfermedad como en las te relajen con las que consigas no obse-
emociones y seguir una conducta proac- sionarte con la migraña y, si es necesario,
tiva. Para ello, exige información realista recurrir al apoyo psicológico.
sobre la migraña, a tu médico de familia Para acabar, este capítulo lo podríamos
o a tu neurólogo, y si no te la proporciona resumir con una frase del filósofo griego
o no te convence, busca un neurólogo Epícteto, que pasó gran parte de su vida
experto en cefaleas. Consensua con él el como esclavo en Roma e hizo grandes
plan a seguir con objetivos y metas claros reflexiones sobre el sufrimiento humano:
y haz el seguimiento conjunto con él. “No son las cosas que nos pasan las que nos
Pasar rápido a la fase de aceptación hacen sufrir, sino lo que nosotros nos decimos
de la enfermedad no siempre es eficaz, sobre esas cosas”.
CÓMO AFRONTAR LA MIGRAÑA 55

¿Cómo gestionar
mi ataque de migraña? 6
Estrategia general que tienes es tu analgésico, prescrito por
tu médico, y que no tiene por qué ser
Hay unas medidas generales que con- el mismo que le va bien a otra persona.
viene que conozcas para mitigar en lo En algunos casos, además del analgésico,
posible el ataque de migraña. Debes ini- algunos pacientes tienen que recurrir a
ciarlas, ya sea en la fase de pródromos, de medicamentos antináuseas y a relajantes.
aura o en la de dolor. Es recomendable que trates, siempre y
rápido, tu ataque de migraña con medi-
• Durante el ataque de migraña te ape- camentos. Solo en los niños pequeños
tece estar solo, a oscuras y en silencio recomendamos no tratarlo, si con una
y dormirte, pero esta situación ideal siesta se les pasa.
es difícil durante el horario laboral en El tratamiento con medicamentos
las personas adultas con migraña. Sin del ataque de migraña sigue el modelo
embargo, si puedes, inténtalo. conocido como escalera analgésica de la
• Evita los estímulos luminosos (luces, Organización Mundial de la Salud (OMS)
pantallas), sonoros (ruido ambiental) que fue diseñada para el dolor asociado
y olfativos (perfumes, gasolina y otras al cáncer. En este modelo, se recomienda
sustancias químicas). comenzar el tratamiento con los fármacos
• Piensa si has realizado una correcta eficaces con menos efectos adversos que,
ingesta de comida respecto a la can- lamentablemente, son por lo general los
tidad y al horario. Es importante que menos potentes en eficacia.
mantengas una buena hidratación, Extrapolando a la migraña sus reco-
sobre todo si vomitas. mendaciones (figura 10), tendríamos que
• El frío local, generalmente aplicado comenzar el tratamiento del dolor en la
en la frente, con alimentos congela- migraña con analgésicos simples como
dos envueltos en tela, con antifaz de paracetamol y metamizol. Si estos son
plasma congelado o con sustancias ineficaces o no se toleran o están contra-
tópicas (eucalipto, mentol) puede indicados, pasaríamos al siguiente esca-
conseguir algo de alivio. lón, los antiinflamatorios no esteroideos
• Asimismo, no se recomienda que hagas (AINEs). De la misma manera, si los AINEs
deporte durante el ataque de migraña y, son ineficaces o no se toleran o están con-
si es necesario, hazlo aeróbico y suave. traindicados, pasaríamos a los triptanes.
• Intentar relajarte y mantener la mente La siguiente opción, ya en Urgencias,
ocupada en algo que no te estrese. serían los bloqueos de nervios y los cor-
ticoides en pastilla o por vía venosa.
Cabe destacar que algunos analgésicos
Medicamentos para la migraña simples y AINEs se pueden administrar
en pastillas o por vía venosa, y su eficacia
A pesar de las medidas generales, la es mayor por esta última. Por eso, es fre-
mejor arma contra el ataque de migraña cuente que el paracetamol o el metamizol
¿CÓMO GESTIONAR
59
MI ATAQUE DE MIGRAÑA?
4º escalón
3er escalón
2º escalón AINE i.v.

Corticoide i.v.
Bloqueo de
1er escalón Triptán oral, nervios
subcutáneo,
nasal
AINE oral
Analgésico
simple oral
Figura 10. Modelo de tratamiento del dolor de la escalera analgésica de la OMS aplicado a la
migraña.
en pastillas no te sean eficaces y, en cam- pero en la migraña es desgraciadamente

bio, funcionen cuando te los administren la norma.
por vena en Urgencias. La información que te vamos a ofre-
Respecto al tratamiento con pastillas cer a continuación sobre medicamen-
en casa, la norma general es: tos de la migraña es la que considera-
mos óptima para tu empoderamiento.
AINE en el ataque de migraña Emplear tiempo en explicaciones es una
moderado y triptán en el ataque grave parte del acto médico cada vez más limi-
tada por la masificación de las consultas.
Entendemos como moderado aquel Como paciente, tienes que empoderarte
ataque de migraña que te permite seguir y, como dijimos al principio del libro, tie-
haciendo lo que tienes que hacer en ese nes que participar de forma informada y,
momento, aunque sea con menor ren- por tanto, reclamar dicha información si
dimiento, y como grave, aquel que no te no se te ofrece. Pregunta, pregunta y pre-
permite continuar. gunta. Se trata de tu salud y de tu calidad
En cuanto tu entorno sepa que tienes de vida. No te limites a cumplir órdenes
migraña, recibirás múltiples consejos para como un soldado: “Tómese rizatriptán
tratarla: “Tómate tal o cual pastilla, o hier- cuando tenga un ataque de migraña y
bas, o dietas…” Poca gente se atreve a lan- vuelva en 6 meses”. La adherencia al tra-
zar consejos en un paciente con cáncer, tamiento es una pieza fundamental del
¿CÓMO GESTIONAR
60
empoderamiento y para ello requieres Son esencialmente paracetamol y meta-
información. mizol.
La OMS definió en el año 2003 la Paracetamol cuenta con 13 ensayos
adherencia terapéutica como la impli- clínicos aleatorizados contra placebo
cación activa y voluntaria del paciente, de que incluyeron más de 2.900 pacientes,
mutuo acuerdo con el médico, para producir demostrando su eficacia, y con metamizol
un resultado terapéutico. Pero, a pesar de se realizaron cuatro ensayos incluyendo
que han transcurrido años, en general, más de 600 pacientes con migraña. No
solo un 54 % de las personas que compran obstante, son poco eficaces en el adulto
medicamentos en una farmacia mani- por vía oral (en pastillas) con una eficacia
fiesta una adherencia correcta. estimada en un 10 %, por lo que su indica-
En los ensayos clínicos en migraña la ción se limita, en el caso de paracetamol,
adherencia es próxima al 100 % porque esencialmente a las mujeres embarazadas
todos los investigadores explican todo el con migraña, pues en este estado están
proceso del ensayo al paciente minucio- contraindicados la mayoría de los medica-
samente. Sin embargo, si regresamos de la mentos, pero paracetamol es seguro. Cabe
investigación a la realidad de las consul- decir que paracetamol es un tratamiento
tas, la correcta adherencia a los tratamien- de elección en la migraña del niño con un
tos de la migraña en unidades de cefalea grado de evidencia I y recomendación de
cae hasta un 64 %, y a tan solo un 18 % grado B (pues solo hay un ensayo clínico).
en las consultas de los médicos de familia. En el capítulo 9, Otras cuestiones, expli-
camos qué son los niveles de evidencia.
Por último, tienes que saber que exis-
Medicamentos disponibles ten infinidad de medicamentos que com-
binan paracetamol con otras sustancias
Como hemos dicho anteriormente, como cafeína, aspirina, codeína… No los
la estrategia de tratamiento del ataque recomendamos para tratar la migraña por-
de migraña es: AINE si ataque de migraña que pueden propiciar la cefalea por abuso
moderado y triptán si ataque grave. Los niños de analgésicos, al ser algunas de ellas,
y algunos adultos, generalmente pocos, sustancias adictivas como la cafeína o la
pueden beneficiarse también de los anal- codeína. No se recomienda tomar estos
gésicos simples. Como verás, vamos a dar analgésicos combinados más de 10 días
muchas cifras de los ensayos clínicos que al mes.
se han hecho con ellos con el objetivo de
que puedas ver la ciencia que hay detrás Anti-inflamatorios no esteroideos
de cada uno. (AINEs)
Son analgésicos antiinflamatorios y
Analgésicos simples “no esteroideo” significa que no son cor-
Los llamamos simples para distinguir- ticoides. Tienen un nivel I y un grado de
los de los analgésicos antiinflamatorios. recomendación A los siguientes AINEs:
¿CÓMO GESTIONAR
61
TABLA 7. Principales antiinflamatorios eficaces que por vía oral. Se pueden admi-
no esteroideos (AINEs) eficaces en el nistrar por vena: ibuprofeno, desketopro-
ataque de migraña moderado feno trometamol y diclofenaco potásico.
• Aspirina Están contraindicados en pacientes
• Naproxeno sódico con enfermedades de estómago (gastri-
• Ibuprofeno tis, úlcera, hernia de hiato) y también en
enfermedades inflamatorias intestinales
• Diclofenaco potásico
(enfermedad de Chron, colitis ulcerosa,
• Ácido tolfenámico diverticulitis). Asimismo, se desaconse-
• Flurbiprofeno jan en el tercer trimestre del embarazo y
• Desketoprofeno trometamol solo uno de ellos ha constatado seguridad
durante la lactancia, el ibuprofeno.
Hay que tener en cuenta que algunas
la aspirina, el naproxeno sódico, el ibu- personas presentan hipersensibilidad a
profeno y el diclofenaco potásico. Otros los AINEs y, por ello, pueden desarrollar
con menor evidencia son el ácido tolfená- alergias en mayor o menor grado de gra-
mico, el flurbiprofeno y el desketoprofeno vedad. La alergia a los AINEs está cifrada
trometamol (tabla 7). hasta en un 1,9 % de la población.
Aunque algunos de estos AINEs sean Su uso es tan común, en migraña y en
ya un poco antiguos, cabe destacar que la otros procesos dolorosos, que los AINEs
aspirina cuenta con 15 ensayos clínicos concentran el 25 % de los efectos adver-
en migraña que incluyeron más de 4.000 sos si agrupamos todos los medicamentos
pacientes, demostrando su eficacia. Por humanos conocidos. Pueden potencial-
su parte, ibuprofeno cuenta con nueve mente producir mareo, náuseas, infla-
ensayos clínicos que incluyeron también mación hepática, malestar de estómago
más de 4.000 pacientes, naproxeno sódico y dolor abdominal, acúfenos (ruidos
incluyó 2.000 pacientes en cuatro ensa- en los oídos), alteración de los riñones,
yos y diclofenaco potásico incluyó 1.300 hipertensión arterial y depresión. Evi-
pacientes en cinco ensayos. Por tanto, su dentemente, el riesgo de estos efectos es
eficacia para tratar el ataque moderado de mayor cuanto más tiempo se utilicen, por
migraña es indiscutible. lo que se recomienda no tomar más de 15
Entre ellos, no se han hecho ensayos comprimidos al mes.
comparativos directos por lo que no sabe- También pueden producir cefalea por
mos cuál es el mejor. Sin embargo, si ana- abuso analgésico, como ya hemos expli-
lizamos la eficacia de cada uno de ellos en cado, pero son el grupo de medicamentos
sus ensayos contra placebo, por separado, de la migraña que menos lo producen,
parece que naproxeno sódico puede ser el junto a los analgésicos simples.
más potente en eficacia. Asimismo, existen nuevas formulacio-
Ni que decir tiene que administrados nes de AINEs con otras vías de administra-
por vía venosa o intramuscular son más ción, como el ketoprofeno tópico gingi-
¿CÓMO GESTIONAR
62
val, ketorolaco más lidocaína intranasal, TABLA 8. Principales triptanes orales
etodolaco en comprimidos… eficaces en el ataque de migraña grave
A veces, nos preguntáis por una fami- • Sumatriptán
lia de AINEs muy utilizada en el trata- • Zolmitriptán
miento del dolor que no recetamos en
• Rizatriptán
migraña. Son los inhibidores de la COX
(no selectivos o selectivos). Los no selecti- • Eletriptán
vos, como piroxicam o nimesulida, cuen- • Almotriptán
tan con algún ensayo clínico en migraña • Naratriptán
contra placebo positivo, pero con pocos • Frovatriptán
pacientes. Piroxicam ha realizado dos
ensayos en migraña, incluyendo menos
de 100 pacientes, y nimesulida un ensayo les: zolmitriptán, rizatriptán, eletriptán,
con tan solo 30 pacientes. Los inhibidores almotriptán, naratriptán y frovatriptán
selectivos de la COX (celecoxib, valdeco- (tabla 8).
xib o parecoxib) han incluido entre los Zolmitriptán y rizatriptán cuentan
tres más de 700 pacientes con una evi- también con formulaciones bucodisper-
dencia de eficacia muy baja. sables (se disuelven y absorben en la boca
En los niños, ibuprofeno es el único sin necesidad de tragarlos), y de nuevo
AINE indicado ante la falta de datos del zolmitriptán y sumatriptán cuentan con
resto de AINEs. Ibuprofeno presenta un formulaciones en pulverizador nasal. Las
grado de evidencia I y recomendación de formulaciones bucodispersables y nasales
grado A gracias a dos ensayos clínicos. están indicadas en pacientes que vomitan
Finalmente, la satisfacción general con precozmente en el inicio del ataque de
los AINEs que explicáis los pacientes con migraña, pues pueden vomitar las pasti-
migraña es del 37 %. Este dato se extrae llas ingeridas. Así mismo, tienes que saber
de una encuesta realizada a más de 11.000 que estas dos formulaciones son sensible-
pacientes. mente más rápidas en actuación que las
pastillas.
Triptanes Los triptanes están indicados cuando
En 1982, Patrick Humphrey diseñó el ataque de migraña comienza de forma
sumatriptán, un medicamento que grave con un nivel de evidencia I y una
actuaba sobre los receptores de seroto- recomendación de grado A en el sistema
nina de los vasos craneales. En 1991 fue de Medicina Basada en la Evidencia.
comercializado en formulación de inyec- También están indicados en ataques
ción subcutánea, generando la primera de migraña que comienzan de forma
gran revolución en la era moderna del moderada en los que el AINE es ineficaz.
tratamiento de la migraña. Después se Si un AINE no está funcionando tras una
comercializó en pastillas y progresiva- hora de su ingesta, tómate tu triptán. No
mente aparecieron nuevos triptanes ora- dejes pasar más tiempo (figura 11).
¿CÓMO GESTIONAR
63
triunfado, pero así se concibieron. Abor-
Inicio
tar es detener algo en su inicio y esto es
lo que hacen los triptanes, como se ha
Moderado Grave demostrado con sumatriptán subcutáneo
en estudios que incluyen más de 1.500
pacientes, en los que se ha constatado una
1h
AINE Triptán eficacia PF2h próxima al 94 % si se toma
en la primera hora del ataque de migraña,
2h
respecto a tan solo un 6 % si se toma en la
2º triptán cuarta hora. Además, estudios que inclu-
yen más de 12.000 pacientes muestran
que si se toma rápido el triptán, hay más
Figura 11. Esquema que muestra la estrategia posibilidades de que el efecto se sostenga
básica en el tratamiento con medicamentos en el tiempo y la migraña no recurra en
del ataque de migraña. 24 horas. Conclusión: tómate tu triptán
inmediatamente al inicio de tu ataque
grave de migraña.
Conocemos la eficacia de los triptanes ¿Y cuál es el mejor triptán? Pues la
gracias a más de 140 ensayos clínicos alea- respuesta es que no hay un campeón en
torizados contra placebo realizados con eficacia entre ellos. Hay que entender que
los siete triptanes antes mencionados. cada paciente tiene un patrón de ataque
Estos estudios incluyeron más de 34.000 de migraña característico. Las cualidades
pacientes. En pocas enfermedades una del ataque que determinan qué triptán es
familia de medicamentos ha hecho tantos el más adecuado son: rapidez en la llegada
ensayos clínicos. La eficacia medida con al dolor máximo, grado máximo de inten-
la PF2h (estar libre de dolor en menos de sidad del dolor y duración del ataque.
dos horas de la toma) es del 40 % para los Hay médicos que siempre recetan el
triptanes tomados en pastillas y del 65 % mismo triptán porque se familiarizan con
para el sumatriptán subcutáneo. uno o dos para no tener que aprenderse
Sin embargo, con el tiempo todos, las pautas de los siete. Mala práctica. El
médicos y pacientes, hemos aprendido triptán es como un traje a medida para el
que la eficacia es mayor si el triptán paciente y el médico es su sastre.
se toma rápido, al inicio del ataque de En líneas generales, si el ataque
migraña. La eficacia de los triptanes comienza rápido y es de intensidad
es tiempo-dependiente, pero muchos grave/muy grave, pero dura menos de
pacientes esperan a tomar la pastilla en 6-8 horas, los triptanes aconsejados son
el momento de mayor gravedad o esperan rizatriptán y zolmitriptán; y si tiene las
para ver si se les pasa. Craso error. mismas características, pero dura más
Son medicamentos abortivos del ata- de 8 horas, son eletriptán y sumatrip-
que de migraña. Lo de “abortivo” no ha tán. Frovatriptán y naratriptán estarían
¿CÓMO GESTIONAR
64
TABLA 9. Principales causas de “fallo” de un triptán
• Tomar tarde el triptán. Aunque parezca inaudito es, sin duda, la causa más frecuente
del falso fallo de un triptán. Hay que tomarlo inmediatamente al inicio de tu ataque de
migraña para “abortarlo”
• Tratar una cefalea que no es migraña. La cefalea episódica más frecuente de la
humanidad es la cefalea tensional y un paciente con migraña puede experimentar
ambas. La cefalea tensional no empieza tan aguda como la migraña, duele toda la
bóveda craneal sobre todo frontal y occipital bilateralmente (como un gorro o casco
que aprieta), el dolor no es pulsátil, no hay fotofobia ni sonofobia, no suele haber
náuseas o son leves, y el dolor suele ser leve o moderado. Los triptanes no son eficaces
en la cefalea tensional en la que se indica un analgésico simple o AINEs
• Migraña al despertar. No sabemos cuánto tiempo transcurre desde que empieza una
migraña durante el sueño hasta que el dolor despierta al paciente, pero los pacientes
que tienen migraña al despertar explican claramente que su medicamento es menos
eficaz en esta condición, que cuando tienen la migraña durante el día
• Tomar un triptán inadecuado para las características del ataque de migraña, como por
ejemplo tomar un triptán de vida media corta (rizatriptán o zolmitriptán) en pacientes
con ataques de migraña de larga duración (más de 8 horas). Probablemente, el dolor
desaparezca inicialmente para aparecer a las 6-8 horas. Hay que tener en cuenta que el
patrón del ataque de migraña solo se mantiene igual en un 37 % de pacientes tras 10
años de seguimiento, por lo que habrá que ir revalorando periódicamente si el triptán
recetado inicialmente, sigue siendo el más apropiado
• Usar medicamentos por una vía de administración inadecuada. Aunque parezca
pueril o incluso ridículo, es muy usual. Por ejemplo, dar cualquier triptán en pastilla
a un paciente que vomita precozmente en su ataque de migraña está condenado al
fracaso, pues lo vomitará. Otro ejemplo sería inhalar un triptán en pulverizador nasal
durante un constipado o una sinusitis
indicados en ataques en los que se llega Son muchísimos los médicos que rece-
lentamente al máximo dolor y que duran tan pastillas para la migraña y las van
muchas horas con intensidad moderada/ cambiando por “ineficacia” sin pregun-
grave. Estas características se deben a tar estos “detalles” por falta de tiempo en
que cada triptán tiene un tamaño como la consulta, por desconocimiento o por
molécula, unas características químicas y desidia. El mayor factor de ineficacia de
mecanismos de absorción y eliminación un medicamento es un médico que no
sutilmente diferentes. domina los detalles de los medicamentos
¿Y si “falla” un triptán? Pues lo pri- que receta, porque como dice el refrán: el
mero, antes de hablar de fallos, es cons- demonio se esconde en los detalles.
tatar que se están haciendo las cosas bien. Si realmente falla tu triptán y tienes
La tabla 9 muestra las principales causas la certeza de que tu dolor de cabeza es
del “fallo” de un triptán. tu ataque de migraña, puedes tomar una
¿CÓMO GESTIONAR
65
segunda dosis de este triptán que has los triptanes: tener muchos ataques de
tomado tras dos horas de la ingesta de este. migraña al mes, el abuso de analgésicos
No se recomienda formalmente tomar un de todo tipo, ser hombre, vivir solo, tener
tercer triptán hasta transcurridas 24 horas. depresión y obesidad, y tener alodinia
Si tu triptán se muestra ineficaz tras (sensaciones dolorosas provocadas por
varios ataques de migraña consecutivos estímulos que habitualmente no lo son
(al menos dos) y tomándolo de forma como una caricia o atusarse el cabello). La
óptima, tendrás que comentárselo a tu alodinia es un síntoma de que el cerebro
médico. Un triptán puede cambiarse está sensibilizado por la migraña.
por otro. La ineficacia de un triptán no El efecto adverso más frecuente de los
entraña ineficacia de los siete triptanes triptanes es el aturdimiento, seguido de
de esta familia. somnolencia, enrojecimiento facial, pal-
Hay varias estrategias cuando final- pitaciones, disconfort/dolor en cuello y
mente hay un fallo de eficacia: combinar pecho. Estos últimos síntomas motivaron
triptán y AINE (existen combinaciones que, cuando aparecieron los triptanes, se
comercializadas de sumatriptán y napro- pensara que tenían efectos adversos coro-
xeno en la misma pastilla comercializa- narios. Por ello, todavía lamentablemente
das), aumentar la dosis de triptán (algunos hoy, algunos médicos y farmacéuticos
tienen varias dosis comercializadas). No lo advierten erróneamente a los pacientes
hagas tú, aunque conozcas a alguien que de que son medicamentos “muy fuertes”
lo haga. Tu médico te propondrá cuál es o “incluso peligrosos”. Se han realizado
la estrategia más apropiada para ti. múltiples estudios que demuestran que,
También cabe destacar que hay otras efectivamente, pueden provocar proble-
vías de administración menos comercia- mas coronarios, pero en personas que ya
lizadas de algunos triptanes, destacando los tienen (por eso están contraindicados
sumatriptán que tiene presentaciones en en esas personas) o bien, por sobredosis,
spray lingual, parche transcutáneo, pulve- pero no en personas sanas si te los tomas
rización nasal y oral simultánea, e inyec- como te indica tu médico y consta en la
ción subcutánea sin aguja (needle-free). ficha técnica.
Esta última emplea un dispositivo de Los triptanes están contraindicados en
inyección pulverizada mediante un meca- pacientes con migraña que hayan sufrido
nismo propulsor gaseoso que logra tras- un ictus, un infarto cardíaco o una angina
pasar la piel sin necesidad de agujas, ideal de pecho, en hipertensión arterial mal
para los pacientes con belenofobia (miedo controlada y en insuficiencia hepática o
a los pinchazos de las agujas). renal graves. Están contraindicados en
Se han hecho estudios buscando el el embarazo. Durante la lactancia dos de
perfil del paciente con migraña que no ellos, sumatriptán y eletriptán, se pueden
responde a triptanes. En uno de ellos, administrar.
que incluyó más de 8.000 pacientes, En los niños, algunos triptanes no han
fueron factores predictivos de fracaso de sido aprobados por resultados negativos.
¿CÓMO GESTIONAR
66
La explicación es que el efecto placebo los pacientes. Sin embargo, posterior-
en los niños es muy alto en los ensayos mente han surgido nuevos gepantes sin
clínicos, llegando al 36 %, por lo que un este efecto: rimegepante, ubrogepante,
medicamento en ensayo clínico tiene que atogepante y vazegepante. Dos de ellos
ser muy potente para superar esta eficacia ya han sido comercializados para tratar el
del efecto del placebo. Se han realizado 14 ataque de migraña: rimegepante ha mos-
ensayos clínicos de triptanes contra pla- trado eficacia, incluyendo 1.466 pacientes
cebo en adolescentes (12-18 años), siendo en sus estudios y ubrogepante ha incluido
nueve de ellos eficaces. En niños menores 3.300.
(6-12 años) han sido positivos cinco de
un total de seis ensayos. La indicación Opiáceos
en niños de cada triptán cambia según la Los opiáceos orales están contraindica-
regulación de cada país. Por ello, hasta un dos en el ataque de migraña y solo se ha
60 % de los triptanes recetados en niños realizado un ensayo clínico de tramadol
están contraindicados en la ficha técnica con paracetamol contra placebo en unos
del triptán. 300 pacientes con eficacia moderada. Te
Acabaremos de hablar de los tripta- desaconsejamos totalmente los opiáceos
nes mencionando el mismo estudio de orales en el tratamiento de tu migraña.
satisfacción de más de 11.000 pacientes
con el que acabamos el capítulo de los Corticoides
AINEs. En este estudio, hasta un 84 % de Los corticoides (popularmente cono-
los pacientes relataron sentirse satisfechos cidos como “cortisona”) no son eficaces
con sus triptanes. en el tratamiento del ataque de migraña
por vía oral, pues son muy lentos en ini-
Ditanes ciar su efecto y pueden tardar hasta 24
Lasmiditán. Es un medicamento ago- horas. Sin embargo, son muy útiles por
nista selectivo de receptores de seroto- vía venosa habiéndose probado, concre-
nina, pero su diana es diferente de la de tamente dexametasona y prednisolona,
los triptanes, por lo que no tiene efectos en más de 3.000 pacientes en ocho
cardiovasculares. Ha mostrado eficacia en ensayos clínicos mostrando eficacia en
tres ensayos clínicos aleatorizados con- Urgencias.
tra placebo que incluyeron más de 5.000
pacientes. Ergóticos
Los ergóticos o ergotamínicos fueron
Gepantes el tratamiento de elección en la migraña
Los gepantes son antagonistas orales hasta los años noventa. Actualmente, la
del CGRP y se desarrollaron en los años recomendación en el sistema de Medicina
noventa, pero su investigación fue dete- Basada en la Evidencia es de grado C. Solo
nida al constatarse que provocaban graves se indican en ataques de migraña modera-
problemas de inflamación del hígado en dos/graves con baja frecuencia (máximo
¿CÓMO GESTIONAR
67
uno por semana) en pacientes que ya los ergotismo (vasoespasmo generalizado en
toman con eficacia sin contraindicación la circulación).
ni abuso. Ya no se recomienda indicar este Algunos de estos efectos adversos se
tratamiento de novo, es decir, a personas pueden evitar con las formulaciones en
que no los tomaban ya antes. El motivo aerosol oral y spray nasal que se comer-
es que disponemos de medicamentos más cializan en algunos países.
eficaces y seguros, los triptanes. A pesar de ser medicamentos baratos
Los ergóticos pueden producir efectos y populares, su abuso puede ser peligroso
adversos agudos como náuseas y vómi- y es común, pues en varios países están
tos, dolor abdominal, diarrea, mialgias combinados con cafeína, o incluso barbi-
(dolores musculares) y calambres, hiper- túricos. Ello conlleva que, junto a los opiá-
tensión arterial, angina de pecho e infarto ceos, los ergóticos son los medicamentos
de miocardio e isquemia (obstrucción a la de la migraña que más frecuentemente
circulación arterial) en las extremidades. inducen cefalea por abuso analgésico. Es
Crónicamente, pueden inducir úlceras frecuente que un paciente consulte tras
rectales, acrocianosis (color azulado de llevar meses, incluso años, tomando can-
los dedos por mala circulación), claudi- tidades increíbles de ergóticos (hasta 200
cación intermitente (tener que detenerse comprimidos/mes hemos visto en nuestra
al caminar por dolor debido a mala cir- consulta), pues en muchos países se com-
culación arterial en las piernas), fibrosis pran sin receta médica.
peritoneal, pleural y valvular cardíaca o Nuestro consejo: no tomes ergóticos.
¿CÓMO GESTIONAR
68
¿Cómo debo tomar mi
tratamiento preventivo? 7
Estrategia general • Controlar los factores cronificantes de
la migraña.
La migraña ciclará más o menos en la • Eliminar la automedicación.
vida, pasando por etapas de frecuencia • Eliminar el abuso analgésico.
baja, alta y crónica (figura 12), en fun- • Controlar las comorbilidades.
ción de varios factores que tu médico y
tú tenéis que saber identificar para actuar Cuanto antes os pongáis manos a la
rápido. obra, más cortas serán las malas épocas de
Entre ambos tenéis que: la migraña. La lamentable realidad es que
los pacientes llegan a menudo muy tarde
• Controlar los factores precipitantes de a las consultas, con migrañas crónicas de
los ataques de migraña. meses y años, presentando cerebros muy
Enero Diciembre
Enero Diciembre
Figura 12. A) Cronograma de un año con migraña episódica de baja frecuencia y B) transformación
en una migraña crónica. Aumento de ataques en frecuencia, duración e intensidad.
¿CÓMO DEBO TOMAR MI

71
TRATAMIENTO PREVENTIVO?
sensibilizados, por lo que los tratamientos TABLA 10. Recomendaciones para
preventivos no serán tan exitosos, ni en modificar los principales factores
eficacia ni en rapidez. precipitantes de los ataques de migraña
Tienes que entender el tratamiento • Eliminar/reducir/sobrellevar el estrés
preventivo como un flotador para no aho- • Dormir un mínimo de 8 horas
garte, cuando lo que realmente necesitas con buena calidad de sueño y sin
es que alguien te enseñe a nadar en el variaciones superiores a 2 horas
océano de la migraña. No cabe duda de • Tres ingestas de comida al día a horas
que es mejor identificar y controlar los fijas y repartidas
factores precipitantes de la migraña que • Ejercicio 3 veces/semana (mínimo 30
tomar medicamentos preventivos. minutos)
El médico también tiene que cambiar • Regularizar el peso
su paradigma y en lugar de pensar ¿qué • Vigilar el sobreuso de pantallas
medicamento le doy? cuando un paciente electrónicas
relata más de cuatro días de migraña al
mes cada mes, tiene que empezar a pensar
¿por qué está pasando por esta época de más
de cuatro días de migraña a mes? o evitar reuniones tensas a última hora
de la tarde que van a estresarte y alterar
Control de tus factores precipitantes tu sueño. También evitar la relación con
Un estudio ha demostrado que, con personas que te resulten tóxicas. Párate a
educación al paciente, se puede reducir analizar qué puedes modificar en tu día
hasta un 50 % los ataques de migraña. a día para reducir tu estrés.
Existen básicamente dos formas de ges- La tabla 10 muestra las recomendacio-
tionar los factores precipitantes: evitar- nes genéricas para modificar los principa-
los (trigger avoiding model) o sobrellevarlos les factores precipitantes de los ataques
(trigger copying model). de migraña.
Como hemos dicho, el más frecuente
de todos los factores precipitantes es el Control de tus factores cronificantes
estrés, a menudo difícilmente evitable/ Los factores cronificantes son aquellos
eliminable. No obstante, hay ciertas que facilitan que la migraña se cronifique.
estrategias elementales para reducir su La tabla 11 muestra los principales modi-
impacto como, por ejemplo, decir “no” ficables y no modificables o poco modifi-
ante la imposición de una carga suple- cables. A día de doy, no se ha identificado
mentaria de trabajo que te va a estresar. ningún factor genético que predisponga a
A veces, decir “no” en el trabajo no com- un paciente a cronificar su migraña.
porta consecuencias nefastas e incluso te
genera mayor respeto por tus compañeros Eliminar la automedicación
y supervisores. Otras estrategias son dele- La migraña es probablemente la enfer-
gar trabajo a otros para reducir tu carga medad en la que más pacientes se auto-

72
TABLA 11. Principales factores derrotados “lo he probado todo”, cuando
cronificantes de la migraña en realidad, no ha probado casi nada de lo
Factores cronificantes no modificables o que actualmente está indicado, o lo han
poco modificables probado con dosis o de maneras incorrec-
• Edad avanzada
tas. Asimismo, hasta un 53 % de las perso-
nas con migraña afirma que no ha habido
• Género femenino
ningún especialista que le haya sido útil
• Raza caucásica para sobrellevar los efectos de la migraña.
• Bajo nivel socioeconómico Y es que hay pocos neurólogos expertos
• Bajo nivel educativo en migraña con consultas monográficas o
• Capacidad limitada para soportar el integrados en unidades que tratan exclu-
dolor sivamente pacientes con cefaleas.
Por otra parte, es habitual ver en una
Factores cronificantes modificables
reunión como alguien solicita un analgé-
• Aumento progresivo de los ataques de sico porque tiene migraña y otra persona
migraña
le da el suyo “con cierta alegría”. No lo
• Estrés, eventos vitales estresantes actuales hagas. No subestimes a los medicamen-
o del pasado (estrés postraumático) tos de la migraña. Un ibuprofeno, en una
• Depresión persona que tiene una úlcera de estómago
• Abuso de alcohol activa, puede inducir una hemorragia
• Abuso de cafeína digestiva; o un triptán, en una persona
con problemas coronarios, puede oca-
• Sobreuso de analgésicos
sionarle un infarto cardíaco. Los medica-
• Trastornos del sueño
mentos que te receta tu médico a ti son
• Aumento de peso solo para ti. Intransferibles.
Eliminar el “abuso” analgésico

medican. La OMS estima en el Atlas de la La palabra abuso conlleva culpabilizar
migraña, que el porcentaje de automedi- al paciente del uso excesivo de analgési-
cación llega al 50 % de los pacientes en cos, pero es que en español no existe la
el mundo. palabra correcta, que es overuse en inglés
Hasta cierto punto, automedicarse (sería sobreuso), que no entraña ningún
no parece una mala estrategia siempre y matiz de responsabilidad.
cuando el medicamento sea el correcto y El sobreuso de medicamentos analgési-
no se abuse de él. Sin embargo, el esce- cos está alrededor del 15 % en las personas
nario habitual es un paciente que toma con migraña en general, pero en un 80 %
medicamentos de forma incorrecta, abu- en los pacientes con migraña atendidos
siva, o bien obsoletos, cuando no, incluso en las unidades de cefaleas. Por darte otras
peligrosos. Esto hace que muchos pacien- cifras de sobreuso de medicamentos para
tes lleguen a nuestra consulta afirmando que compares: es del 50 % con los descon-

73
gestionantes nasales en la rinitis, del 39 % podréis constatar, no solo el consumo de
con los antiinflamatorios en la artritis o analgésicos, sino también la relación de
del 27 % con los sprays broncodilatadores tus ataques con los fines de semana, con
en el asma. épocas del año o con la menstruación.
Existen estudios que muestran una Enséñaselo a tu médico en cada visita.
posible predisposición genética al sobreu- No es recomendable retirar el sobreuso
so, pues si tienes un familiar con él, se analgésico de forma abrupta. Una estra-
incrementa por tres el riesgo de que tú tegia pueril para comenzar a reducir el
también lo desarrolles, y no solo a analgé- abuso, pero eficaz, es administrar al
sicos, también a tabaco, alcohol y drogas. paciente el mismo medicamento las mis-
Consideramos sobreuso la toma habi- mas veces al día, pero con dosis inferio-
tual durante más de 3 meses de cualquier res siempre que existan comercializadas.
medicamento indicado para trata el ata- De esta manera, si en lugar de consumir
que de migraña: desketoprofeno 25 mg cada 8 horas, lo
cambiamos a desketoprofeno 12,5 mg
• Si se toman más de 10 días al mes en cada 8 horas, estamos reduciendo un
el caso de los ergóticos, triptanes, opiá- 50 % el sobreuso. Si cambiamos ibupro-
ceos o analgésicos combinados. feno 600 mg cada 8 horas por ibuprofeno
• Si se toman más de 15 días al mes 200 mg cada 8 horas, estamos reduciendo
cuando son AINEs o analgésicos sim- hasta un 66 % el sobreuso. Cuando existe
ples. sobreuso, el medicamento preventivo más
eficaz parece ser la amitriptilina.
Aunque resulte paradójico, el sobreuso
analgésico ayuda a cronificar la migraña. Control de tus comorbilidades
Es decir, los medicamentos del dolor La comorbilidad (o morbilidad aso-
agudo, tomados crónicamente, trans- ciada) es un término acuñado por el inter-
forman la migraña en una enfermedad nista norteamericano Alvan R. Fenstein
episódica a una enfermedad crónica. Y en 1970. La definió como la superposición
el sobreuso no solo ayuda a cronificar la o concurrencia de dos o más trastornos dife-
migraña, además tiene efectos perjudicia- rentes en un mismo individuo con mayor
les para el organismo. Así, el abuso grave frecuencia de la esperada debido al azar.
de AINEs puede producir gastritis y úlce- Es decir, si repetimos el estudio en otra
ras de estómago, infarto de miocardio e población con la misma enfermedad, es
insuficiencia renal, por ejemplo muy probable que reaparezca la misma
Es imperativo que apuntes en un comorbilidad con la misma, más o menos,
calendario en papel o electrónico, calen- intensidad si las muestras son similares y
dario de la migraña, los días que tienes controlando los fenómenos ambientales:
migraña u otro tipo de cefalea no migra- misma región, mismas edades.
ñosa y qué medicamentos tomas. En estos ¿Por qué la comorbilidad es tan impor-
calendarios, tanto tú como tu médico tante?:

74
• Porque dos enfermedades comórbidas es sus potenciales efectos adversos: esta
se retroalimentan. pastilla atonta, esta engorda, esta deprime,
• Una comorbilidad no controlada esta… Lo primero que hay que explicar es
puede ayudar a cronificar la migraña. que la mayoría de estos efectos adversos
• Porque se puede reducir la eficacia del son potenciales (pueden ocurrir) y que no
tratamiento de la migraña debido a son ni graves ni agudos, por lo que, ante
una comorbilidad no controlada o a su aparición, puede retirase el medica-
su tratamiento. mento y cambiar a otro. Por este motivo,
• Disponemos de fármacos que pueden hay una máxima en el tratamiento con
potenciar una comorbilidad (betablo- preventivos orales: empezar con dosis bajas
queantes y triptanes) en el síndrome y aumentar las dosis lentamente.
de Raynaud; y fármacos que pueden Los objetivos que perseguimos con los
tratar ambas (topiramato o valproato) tratamientos preventivos son:
se emplean en migraña y en epilepsia.
• Pueden modificar la calidad de vida, • Mejorar la calidad de vida.
riesgo de hospitalización o muerte. • Reducir la frecuencia, gravedad y dis-
capacidad de la migraña.
Las comorbilidades alteran el curso • Evitar la cronificación de la migraña.
de la migraña sobre todo en mujeres, • Evitar el abuso analgésico.
migraña crónica y migraña con aura. Las
comorbilidades más frecuentes son prin-
cipalmente cardiovasculares y psiquiátri- ¿Cómo sabemos que un medicamento
cas. La tabla 12 muestra las principales preventivo es eficaz en la migraña?
comorbilidades de la migraña.
La Sociedad Internacional del Dolor de
cabeza (IHS) consensuó que se considera
¿Cuándo tendría que comenzar a eficacia la reducción de más del 50 % los
tomar un medicamento preventivo días de migraña al mes tras 12 semanas
y cuál es su objetivo? (unos 3 meses) de tratamiento, respecto
al número de días de migraña al mes en
El tratamiento preventivo se indica el mes previo al inicio del tratamiento
cuando hay más de 4 días incapacitantes (mes basal). Esta eficacia se conoce gra-
de migraña al mes durante un mínimo de cias a ensayos clínicos en los que, de
3 meses consecutivos. Aproximadamente, forma ciega y aleatorizada, unos pacien-
un 25-37 % de pacientes con migraña tes toman durante 12 semanas el fármaco
requieren un tratamiento preventivo pero en estudio y otros un placebo.
solo lo reciben un 5 %. Cuando se le prescribe un medica-
¿La razón? Los tratamientos preventi- mento a un paciente con migraña hay
vos orales tienen una injustificada mala que explicar estos datos para que el
fama entre pacientes y médicos. El motivo paciente no se genere falsas expectativas.

75
TABLA 12. Principales comorbilidades de la migraña
• Trastornos afectivos. Los ataques sucesivos de migraña reducen la serotonina y la
depresión es un estado hiposerotoninérgico, por lo que la migraña puede agravar una
depresión. Los pacientes con migraña presentan depresión en un 30 % en la migraña
episódica de alta frecuencia y hasta en un 80 % en migraña crónica. La ansiedad
generalizada y los ataques de pánico también son 10 veces más frecuentes en pacientes
con migraña que en la población sin migraña. Además, el trastorno bipolar, el trastorno
obsesivo compulsivo, los trastornos por uso de sustancias y el riesgo de suicidio
también se han asociado con la migraña. Por otro lado, las fobias, los trastornos
alimentarios y los trastornos somatomorfos no tienen pruebas sólidas
• Patología vascular. Se ha informado un riesgo de ictus, angina, infarto de miocardio
y muerte vascular en la migraña, especialmente en la migraña con aura y en mujeres.
Este riesgo es mayor si existen otros factores de riesgo vascular. También se ha
informado asociación con la hipertensión arterial, el síndrome de Raynaud y el
prolapso de la válvula mitral
• Trastornos del sueño. El síndrome de apnea-hipopnea obstructiva, el insomnio o el
sueño excesivo, los ronquidos, el bruxismo y el síndrome de las piernas inquietas son
comorbilidades de la migraña
• Obesidad. La obesidad se define como IMC > 30 kg/m2. Un IMC de 35-39 aumenta en
un 200 % el riesgo de migraña y la obesidad mórbida (IMC > 40) presenta un aumento
del 275 %
• Enfermedades neurológicas. El síndrome de Tourette, la epilepsia, el temblor esencial
y la esclerosis múltiple están asociados a la migraña
• Enfermedades respiratorias: asma, rinitis alérgica
• Enfermedades autoinmunes: hipotiroidismo, artritis reumatoide, anticuerpos
antifosfolípido, lupus
• Trastornos digestivos. Sobre todo está asociado el síndrome del colon irritable, pero
también se han informado asociaciones a la enfermedad celíaca y a la intolerancia al
gluten
• Trastornos musculoesqueléticos: fibromialgia, alteraciones de la articulación
temporomandibular
• Otro dolor crónico diferente de la migraña
Los medicamentos preventivos 15.000 pacientes. La tabla 13 muestra los

orales medicamentos preventivos orales con nivel
I de eficacia y recomendación de grado A
Con estos medicamentos se han rea- en el Sistema de Medicina Basada en la
lizado 179 ensayos clínicos aleatorizados Evidencia. Tu médico te propondrá el más
contra placebo que han incluido más de adecuado para ti, pero pregúntale por qué.

76
TABLA 13. Medicamentos preventivos migraña, se probaron otros betablo-
orales con nivel I de eficacia y queantes de aquella época como oxpre-
recomendación de grado A en la nolol, alprenolol, acebutolol y pindolol,
prevención de la migraña
y ninguno tuvo resultados positivos.
• Propranolol Metoprolol fue diseñado en 1969 y se
• Metoprolol empleó en la hipertensión arterial hasta
• Amitriptilina que fue comercializado formalmente en
• Flunarizina
1982 con esta indicación. No obstante,
el sueco Olof Ljung aplicó metoprolol a
• Ácido valproico
38 pacientes con migraña en 1976, tras
• Topiramato constatar que dos pacientes hipertensos
tratados con metoprolol habían mejorado
su migraña. La experiencia fue positiva.
Los betabloqueantes El primer ensayo clínico aleatorizado de
Son medicamentos que bloquean los metoprolol contra placebo fue realizado
receptores beta de la adrenalina en los por el danés P. G. Andersson en 71 pacien-
vasos sanguíneos, Por ello, a esta familia tes en 1983 con éxito, y desde entonces se
de medicamentos se les llama betablo- han realizado un total de cuatro ensayos
queantes. incluyendo más de 200 pacientes. Tanto
Propranolol. Fue creado por el premio propranolol como metoprolol tienen la
Nobel escocés James Whyte Black en 1962 indicación de tratamiento de la migraña
para el tratamiento de la angina de pecho en sus prospectos.
y posteriormente se aplicó en hiperten- Ambos betabloqueantes presentan
sión arterial, arritmias… El escocés Robert pocos efectos adversos, entre los que des-
Rabkin describió, en 1966, por primera tacan fatiga, hipotensión arterial y mareo,
vez, su papel preventivo en la migraña pesadillas e impotencia, No están indica-
al constatarlo de forma anecdótica en dos en pacientes con bradicardia, hipo-
un estudio en 16 pacientes con angina tensión arterial, depresión, diabéticos,
de pecho, en el que había algunos que asmáticos y pacientes con insuficiencia
tenían migraña y explicaron su beneficio. cardíaca o venosa.
Propranolol fue probado en migraña por
primera vez con éxito en un ensayo clí- Amitriptilina
nico liderado por el estadounidense R. B. Pertenece a la familia de los antidepre-
Weber en 1972. Desde entonces, 543 estu- sivos tricíclicos. De hecho, fue el segundo
dios (de ellos 19 fueron ensayos clínicos), compuesto sintetizado de esta familia tras
incluyendo más de 2.400 pacientes, han la imipramina. Fue empleada por primera
demostrado su eficacia. vez en depresión por el estadounidense
Metoprolol. Es también un medi- Fran J. Ayd en 1960. Se empleó inicial-
camento betabloqueante. Tras el éxito mente como tratamiento preventivo de
de propranolol en la prevención de la la cefalea tensional, gracias a un estudio

77
en el que el australiano J. W. Lance ana- ros estudios en migraña con flunarizina,
lizó el efecto de varios medicamentos que en 1980, y el belga Paul Louis realizó el
utilizaban más de 200 pacientes con esa primer ensayo clínico aleatorizado con-
cefalea en 1964, constatando que el mejor tra placebo con éxito en 1981. Desde
era la amitriptilina. entonces, flunarizina ha sido ensayada
Como funcionaba en la cefalea ten- con éxito en cinco ensayos aleatorizados
sional, por analogía, el iraní Moshen que integraron más de 900 pacientes.
Mahloudji informó, en 1969, sus efectos La flunarizina puede ocasionar como
positivos en la prevención de la migraña efectos adversos; ganancia de peso, som-
aplicando amitriptilina en 12 pacientes nolencia y parkinsonismo.
con migraña. El primer ensayo clínico
aleatorizado contra placebo fue realizado El ácido valproico (o valproato sódico
por el escocés Gomersall en 20 pacientes, en forma de sal)
en 1973, con resultados positivos. Desde Es un análogo del ácido valérico que
entonces, se han realizado seis ensayos produce la valeriana. Curiosamente, fue
clínicos aleatorizados con amitriptilina sintetizado por la química estadouni-
en migraña que han resultado positivos dense Beverly S. Burton en 1881 para ser
incluyendo más de 1.200 pacientes. Si empleado como disolvente industrial.
lees el prospecto de este medicamento es De hecho, se empleaba en investigación
posible (en función del país) que veas que farmacéutica para disolver sustancias que
no se habla de migraña, cefalea ni nada no se disolvían en agua, como las sales de
que se parezca. En muchos países no se ha bismuto. El francés Pierre Eymard descu-
comercializado para la migraña. brió su aplicación en epilepsia en 1977,
La amitriptilina puede ocasionar como cuando estaba estudiando la actividad
efectos adversos somnolencia, ganancia anticonvulsionante de la kelina y la disol-
de peso, sequedad de boca y otras muco- vió en ácido valproico. Eymard provocaba
sas, estreñimiento, retención urinaria y convulsiones a los conejos con pentile-
palpitaciones. Está contraindicada en netetrazol y observó que los conejos que
personas con glaucoma. recibían previamente ácido valproico
disolviendo la kelina experimentaban
Flunarizina menos convulsiones. Se aplicó en Medi-
Pertenece a la familia de los antago- cina, concretamente como tratamiento
nistas del calcio y bloquea de forma no de la epilepsia, en Francia en 1962, y se
selectiva los canales de calcio de las célu- comercializó en 1978 con esta indicación.
las. Deriva de la cinarizina, una molécula Las primeras experiencias del ácido
creada como antihistamínico que mos- valproico en migraña fueron realizadas en
tró efectos antivértigo. Flunarizina fue 22 pacientes por el danés K. V. Sorensen
utilizada inicialmente en el tratamiento en 1988, tras observar en dos pacientes
del vértigo en 1974 por el holandés W. J. que tenían simultáneamente epilepsia
Oosterveld. Drillisch realizó los prime- y migraña, que el ácido valproico que

78
recibían por su epilepsia les mejoró la sión y glaucoma. sus efectos adversos más
migraña. El primer ensayo clínico alea- frecuentes son hormigueos en los dedos,
torizado contra placebo fue llevado a cabo pérdida de peso y trastornos cognitivos.
por el israelí R. Hering en 1992, y actual-
mente constan seis ensayos clínicos rea- Otros preventivos orales
lizados en migraña con éxito incluyendo Con recomendación de Grado B tene-
más de 600 pacientes. Finalmente, fue mos:
aprobado como preventivo de la migraña
en 1996, aunque en muchos países no • Otros betabloqueantes:
tiene la indicación en el prospecto. – Timolol: cuatro ensayos positivos que
El ácido valproico está formalmente incluyeron más de 250 pacientes.
contraindicado en mujeres en estado de – Atenolol: tres ensayos positivos
fertilidad porque puede ocasionar mal- que incluyeron en total más de 60
formaciones en el feto (teratogénesis). pacientes.
Puede afectar a las plaquetas sanguíneas • Candesartán: dos ensayos positivos
y al hígado. Puede producir quistes ovári- incluyendo un total de 118 pacientes.
cos, sobrepeso y somnolencia. Además, • Lamotrigina: un ensayo positivo con
puede ocasionar temblor y caída de cabe- 70 pacientes.
llo (alopecia). • Venlafaxina: un ensayo positivo que
incluyó 60 pacientes.
Topiramato • Lisinopril: un ensayo positivo inclu-
Esta molécula fue creada en 1979 en yendo tan solo 30 pacientes.
un estudio que buscaba antidiabéticos. Su
eficacia antiepiléptica, en el test de pen- Todos los medicamentos citados están
tilenetetrazol y en pruebas en los que se indicados en la prevención de la migraña
sometía a los animales a electroshock, fue episódica de alta frecuencia (de 4 a 8 días
constatada por el norteamericano Bruce E. de migraña al mes), pero solo uno de
Maryanoff. El primer ensayo en epilepsia ellos, topiramato, cuenta también con
lo hizo R. J. Rangel en 1988 con éxito y un nivel I de eficacia y recomendación
fue aprobado para la epilepsia en 1996. de Grado A en la migraña crónica (más
El primer ensayo clínico aleatorizado de 8 días de migraña al mes), gracias a
de topiramato contra placebo en migraña dos ensayos clínicos que incluyeron más
fue realizado por J. R. Storey en EE. UU. en de 300 pacientes que tenían, específica-
2001 y tras varios ensayos, fue aprobado mente, migraña crónica.
como preventivo de la migraña en 2004. Realmente, no sabemos cómo actúan
Actualmente, se han realizado 12 ensayos los preventivos orales en la migraña.
clínicos con topiramato en la migraña, Todos ellos fueron diseñados para otras
incluyendo más de 2.300 pacientes. enfermedades y los pacientes que tenían
El topiramato está contraindicado en esas enfermedades y a la vez migraña rela-
pacientes con piedras en el riñón, depre- taron a sus médicos que habían mejorado

79
sus migrañas. Tras repetidos comentarios tamiento. Un 20 % de pacientes consigue
de los pacientes, se procedió a realizar reducir los días de migraña hasta un 75 %.
ensayos clínicos en migraña y fueron Pero existe otro problema. Y es que, a
positivos. Pura serendipia, sin desmerecer los 6 meses, solo continúan con el mismo
el ojo clínico de los médicos que observa- medicamento preventivo oral un 25 % de
ron estas serendipias. los pacientes que lo empezaron, y a los 12
En experimentación animal, se puede meses, tan solo un 14 %.
inducir en sus cerebros la onda de depre- Otro problema adicional es que descar-
sión propagada de la que hablábamos tamos a menudo medicamentos preventi-
al principio del libro. Pues bien, estas vos orales con informaciones vagas de los
ondas se reducen cuando pretratamos pacientes, que no podemos confirmar al
a los animales de experimentación con no disponer de sus informes o de su his-
estos preventivos orales. ¿Cómo lo hacen? toria clínica. Es frecuente que un paciente
No lo sabemos. De hecho, son un grupo nos diga que, por ejemplo, topiramato fue
muy heterogéneo de medicamentos con ineficaz y no recuerde la dosis que tomó
mecanismos biológicos de actuación muy para saber si era la óptima. Otro ejemplo
diversos. frecuente es que un paciente nos diga que
Puede parecer que tenemos muchos flunarizina o amitriptilina fueron inefi-
medicamentos preventivos orales, pero caces, sin recordar con precisión cuánto
no es así. Estos medicamentos tienen tiempo las estuvo tomando, pues no son
contraindicaciones por lo que a menudo eficaces hasta que se están tomando 3-4
tenemos, ya de entrada, que descartar semanas sucesivas.
a varios de ellos. De esta manera, los Por estos motivos, se recomienda
pacientes deprimidos (condición fre- tomar el tratamiento preventivo más de
cuente en la migraña) no pueden recibir dos meses en la migraña episódica de alta
propranolol, metroprolol o flunarizina; frecuencia y un mínimo de 6 meses en la
los pacientes con glaucoma o con piedras migraña crónica.
en el riñón no pueden recibir topiramato;
los asmáticos, hipotensos y diabéticos no
pueden recibir propranolol ni metropro- Toxina botulínica A
lol; las mujeres en edad fértil (paciente
paradigmático en la migraña) no pueden Es una neurotoxina paralizante que
recibir ácido valproico. debe su nombre a que la sintetiza la bac-
Por otra parte, algunos de estos medi- teria Clostidrium botulinum, responsable
camentos tienen mala tolerancia, como de la temida enfermedad conocida como
es el caso del topiramato con un 24 % de botulismo. Médicos militares estadou-
pacientes que lo abandonan por efectos nidenses consiguieron aislar la toxina
adversos. botulínica A en 1942, durante la Segunda
La eficacia general de los preventivos Guerra Mundial, investigándola con fina-
orales es del 55-66 % tras tres meses de tra- lidades bélicas. Años después, un oftal-

80
mólogo norteamericano, Alan B. Scott, logos para investigar la nueva posible
contactó con el militar responsable de indicación, la migraña. Durante los 10
la investigación, Edwars J. Schantz, para años siguientes se realizaron más de 10
pedirle que diluyera la toxina lo suficiente ensayos clínicos buscando la dosis, el
como para poder tratar músculos. El oftal- método… hasta que el ensayo PREEMPT,
mólogo estaba pensando en corregir el que incluyó 1.384 pacientes, mostró efi-
estrabismo, que hasta entonces se ope- cacia en la migraña crónica. Fue aprobada
raba, inyectando la toxina botulínica A en en 2012.
los músculos perioculares que producían La toxina botulínica A está indicada
el estrabismo. exclusivamente en el tratamiento de la
El militar le hizo la dilución y el oftal- migraña crónica con nivel de evidencia
mólogo, tras experimentos animales, de eficacia I y recomendación de Grado
trató el estrabismo en humanos en 1981 A. Recordemos que en esta condición solo
con éxito, autorizándose su uso con esta hay un medicamento preventivo oral con
indicación en 1989. Tras el estrabismo, el mismo nivel de evidencia, el topira-
se probó también con éxito en espas- mato.
mos musculares (el blefaroespasmo y el La toxina botulínica A es aplicada por
espasmo hemifacial). Un efecto secunda- el médico en sesiones trimestrales en las
rio era la desaparición de arrugas cutá- que el paciente recibe entre 31y 39 inyec-
neas. ciones intramusculares, aunque el plano
Años después aparecen en esta histo- muscular es tan fino a nivel del cuero
ria, un matrimonio de médicos norteame- cabelludo, que las inyecciones parecen
ricanos, los Carruthers, dermatóloga ella subcutáneas. No es necesaria anestesia
y oftalmólogo él. No es difícil imaginar ni que el paciente se desvista. Se suele
lo que ocurrió entre ellos. Él le dijo a ella hacer la primera parte de la sesión con el
que los oftalmólogos estaban utilizando paciente estirado en la camilla boca arriba
un producto que alisaba las arrugas de la y la segunda parte sentado. En manos
piel como efecto secundario. Los Carru- experimentadas, la sesión dura menos de
thers presentaron sus primeras experien- 10 minutos y, aunque molesta, no suele
cias estéticas con toxina botulínica A en ser dolorosa. Una vez acabada la sesión,
1990 y su posterior evolución en estética no es necesario que el paciente perma-
es sobradamente conocida. Finalmente, nezca en observación y puede marcharse
fue autorizada en estética en 2002. de la consulta y hacer vida absolutamente
Años más tarde, William J. Binder, un normal.
otorrinolaringólogo de Beverly Hills, se Cada punto de inyección recibe 5 uni-
tomó en serio comentarios de sus pacien- dades (U) de toxina botulínica A. En total,
tes que se sometían a estética con toxina entre 155 y 195 U por sesión (figura 14).
botulínica A y decían que mejoraba su Los lugares donde se inyecta son lugares
migraña. Binder comunicó su serendípico anatómicos muy concretos de paso de
hallazgo en 2003 y contactó con neuró- nervios pericraneales que son ramas del

81
TABLA 14. Lugares fijos de inyección de
la toxina botulínica A en la migraña
crónica según el paradigma del estudio A A B
PREEMPT
• Frontal: 25 U; 5 U en el músculo
procerus, 10 U en los dos músculos
corrugadores y 10 U en los dos
músculos frontales
• Temporales: 40 U en los dos músculos
temporales (20 en cada uno)
C2 C1 C1 C2 D2 D4
• Occipitales: 30 U en los dos músculos D3
occipitales (15 en cada uno) D1
• Paraespinales: 20 U en los dos

músculos cervicales paraespinales (10
en cada uno)
• Trapezoidales: 30 en los dos músculos
trapecios (15 U en cada uno).
nervio trigémino, de los nervios occipi- E E E E

F F
tales y de los nervios que surgen de las E E F F
raíces cervicales altas. Se localizan pal-

pando los músculos y se inyectan 145 U G G
G G
de forma fija a modo de paradigma, como G G
muestran la tabla 14 y la figura 13.

Se pueden inyectar 40 U adiciona- Figura 13. Puntos fijos de inyección de la toxina
les, opcionalmente en cada sesión, en botulínica A en pacientes con migraña crónica:
los lugares de la figura 14 en los que el A) Músculos corrugadores; B) Músculo procerus;
paciente refiera más dolor. C) Músculos frontales; D) Músculos temporales;
La toxina botulínica A desensibiliza E) Músculos occipitales; F) Músculos cervicales
periféricamente los nervios pericranea- paraespinales, y G) Músculos trapecios.
les y esto induce una desensibilización
central (del cerebro).
La eficacia en la prevención de la
migraña crónica (reducción mayor del trando un efecto acumulativo. Por ello, se
50 % de los días de migraña mensuales a recomiendan un mínimo de tres sesiones
las 12 semanas respecto al mes basal) fue de toxina botulínica A para valorar su efi-
del 49 % en el ensayo PREEMPT, de un cacia. Tras un año, un 10 % de pacientes
60 % tras dos ciclos (a los 6 meses) y de ya deja el tratamiento, un 40 % lo empieza
un 71 % tras 3 ciclos (a los 9 meses), mos- a espaciar y un 50 % lo continúa.

82
D
Figura 14. Lugares de los
E E
puntos de inyección adicionales
de toxina botulínica A en
la migraña crónica según
G G
el paradigma del estudio
PREEMPT.
Solo se han comunicado efectos adver- mismo equipo informó en otro estudio,
sos en un 4-7 % de pacientes siendo los que el CGRP se elevaba durante el ataque
únicos relevantes dolor y debilidad cervi- de migraña en la sangre de pacientes con
cal, y la ptosis palpebral (descenso del pár- migraña durante el ataque de migraña y
pado generalmente parcial y reversible). se normalizaba entre ataques. También se
Solo discontinúan el tratamiento como ha informado elevado durante las fases
máximo el 4 % de pacientes. de migraña crónica, normalizándose tras
recibir un tratamiento preventivo. La
elevación del CGRP en estas circunstan-
Los anticuerpos monoclonales cias no se ha visto solo en sangre, sino
contra el CGRP que también se ha visto en otros fluidos:
saliva, lágrimas o líquido cefalorraquídeo.
Los anticuerpos monoclonales son Asimismo, varios estudios de provoca-
anticuerpos producidos por un solo tipo ción han demostrado que la administra-
de célula inmunitaria (clon) que proviene ción venosa de CGRP en humanos induce
de una misma célula madre y, por tanto, migraña a los pacientes con migraña,
se unen, específica y exclusivamente, a y una cefalea parecida a la migraña en
una proteína concreta. voluntarios sin migraña conocida.
Por su parte, el CGRP (péptido rela- Te preguntarás ¿podría el CGRP ser uti-
cionado con el gen de la calcitonina) es lizado para diagnosticar la migraña en un
un neuropéptido distribuido por todo el análisis de sangre? La respuesta es clara-
sistema nervioso y concentrado a nivel mente: sí. No obstante, es una molécula
del sistema trigeminovascular. Fue des- inestable una vez es extraída la muestra de
cubierto por la bióloga estadounidense sangre y, actualmente, no se dispone de
Susan G. Amara en 1982 y rápidamente la tecnología adecuada para poder anali-
se le adjudicó una función de vasodila- zar el CGRP de forma programada en un
tación arterial. En 1985, el sueco Lars laboratorio de análisis clínicos.
Edvinsson observó la elevación del CGRP En la primera década del presente siglo
en sangre de gatos tras estimularles eléc- se realizaron varios ensayos clínicos con
tricamente la cara, y dos años después el medicamentos antagonistas del CGRP por

83
vía oral para tratar el ataque de migraña, TABLA 15. Anticuerpos monoclonales
a modo de los triptanes. Se les llamó contra el CGRP actualmente aprobados
gepantes, pero sus ensayos clínicos fue- y comercializados para el tratamiento
preventivo de la migraña
ron detenidos porque alteraban el hígado
de forma grave. Por este motivo, para • Fremanezumab
actuar contra el CGRP, pero sin pasar por • Galcanezumab
el hígado, se diseñaron los anticuerpos • Erenumab
monoclonales contra el CGRP. La solu- • Eptinezumab
ción al problema: inyectarlos. Son, por
tanto, los primeros medicamentos en la
historia de la Medicina que han sido dise-
ñados específicamente para la prevención en la migraña crónica, en la que se reco-
de la migraña. mienda un mínimo de 6.
Están actualmente comercializa- Se han realizado hasta la fecha seis
dos cuatro anticuerpos monoclonales metaanálisis del tratamiento con anti-
contra el CGRP: tres de autoinyección cuerpos monoclonales contra el CGRP en
subcutánea mensual (fremanezumab, la migraña, incluyendo 19 ensayos clíni-
erenumab y galcanezumab) y uno de per- cos que integran casi 9.000 pacientes. Los
fusión intravenosa trimestral en hospital metaanálisis son análisis estadísticos de
(eptinezumab). Fremanezumab también los ensayos clínicos publicados. Los cinco
puede autoadministrarse trimestralmente primeros no hallaron diferencias notables
(Tabla 15). entre los tres anticuerpos monoclonales
La eficacia de los subcutáneos se inicia contra el CGRP, ni en eficacia ni en segu-
entre el cuarto y el séptimo día, y se sos- ridad. No obstante, el sexto metaanálisis,
tiene aproximadamente en dos de cada que es el que ha incluido más pacientes,
tres pacientes durante un año. Entre un informa que la probabilidad de conseguir la
42 y un 60 % de pacientes consiguen redu- eficacia es mayor con fremanezumab, des-
cir más de un 50 % los días de migraña pués con galcanezumab, erenumab y, por
mensuales tras 12 semanas de tratamiento último, con eptinezumab. En seguridad, no
respecto al mes basal. Están aprobados en se informaron diferencias notables, salvo
el tratamiento de la migraña episódica de que galcanezumab es el que parece provo-
alta frecuencia, en la que se recomienda car más molestias en el lugar de punción
un mínimo de 3 meses de tratamiento, y e infecciones respiratorias leves.

84
Terapias alternativas y
complementarias en la migraña 8
Terapias alternativas y enfermedad B. Algunas empresas farma-
complementarias en la migraña céuticas lo hacen y, de esta manera, topi-
ramato que estaba aprobado para la epi-
En Medicina, como en la vida en lepsia, se sometió a un ensayo en migraña
general, hay cosas demostradas que sir- y fue positivo. Por ello, en su ficha técnica
ven para algo, cosas demostradas que no (el prospecto que hay en la caja del medi-
sirven para nada y cosas que nadie se ha camento) pone que sirve para ambas, para
molestado en demostrar. epilepsia y para migraña.
Ya hemos visto en este libro cómo se Pero si a una empresa no le interesa
demuestra la eficacia y seguridad de un económicamente promover un ensayo
medicamento en la migraña. Habitual- clínico en la enfermedad B, aunque ten-
mente, solo existen tres posibilidades gamos evidencias de su eficacia, no saldrá
legales de administrar un medicamento nunca en el prospecto que sirve también
o producto sanitario (tabla 16). para la enfermedad B. De esta manera,
A pesar de que solo existen estas tres el médico te puede prescribir medica-
categorías, con el paso de los años, a mentos para la migraña, cuando en el
menudo se observa eficacia de un medi- prospecto solo se dice que sirve para la
camento aprobado para una enfermedad depresión (amitriptilina), para la epilepsia
A en pacientes que, además, tienen una (ácido valproico)… Se suele decir que es
enfermedad B. una indicación fuera de ficha técnica
Si a la empresa farmacéutica propieta- (off-label, en inglés). No obstante, la socie-
ria del fármaco para la enfermedad A le dad médica, que agrupa a los expertos en
interesa autorizarlo para la enfermedad B, la enfermedad específica, recomienda su
tendrá que realizar un ensayo clínico en la indicación en las guías de tratamiento
TABLA 16. Formas legales aprobadas de administrar un medicamento en humanos

• Indicación aprobada en ficha técnica. Quiere decir que la entidad reguladora, por
ejemplo, la EMA (Agencia Europea del Medicamento), ha aprobado el medicamento
para su utilización en una enfermedad tras los ensayos clínicos positivos pertinentes. Es
el típico medicamento que compras en tu farmacia con receta
• En investigación. Los pacientes reciben un medicamento en el contexto de un
ensayo clínico aprobado por una agencia regulatoria, por el CEIM (Comité de Ética de
Investigación con Medicamentos) y por el director del hospital
• En uso compasivo. El medicamento no está autorizado para su uso en la enfermedad
en el que se desea administrar, pero hay evidencias de su eficacia. El médico solicita
este uso compasivo para un paciente concreto presentando en un informe el caso
del paciente y dichas evidencias a su Dirección hospitalaria y a la Agencia reguladora
estatal
TERAPIAS ALTERNATIVAS Y
87
COMPLEMENTARIAS EN LA MIGRAÑA
porque hay evidencias científicas de su En el saco de las terapias comple-
eficacia. mentarias y alternativas caen infinidad
Y si íbamos a hablar de terapias com- de terapias de eficacia no demostrada
plementaria y alternativas en la migraña, por aquellos que las recomiendan. Esto
¿por qué hacemos esta introducción tan no quiere decir que no tengan eficacia,
larga? Pues porque las sustancias y tera- sino que no se ha hecho la investigación
pias de este tipo son aquellas que no están médica pertinente para demostrarla. Hace
aprobadas por las autoridades regulatorias unos años había médicos que recomen-
como medicamento con indicación en daban la melatonina para la migraña y
ficha técnica, ni como medicamentos en consiguieron realizar un ensayo clínico,
investigación ni como medicamento en con la mala fortuna que demostró que
uso compasivo, y tampoco está recomen- no es eficaz para tratar la migraña. Esto
dado por ninguna sociedad médica como es lo que debe hacer cualquier profesional
terapia fuera de ficha técnica. sanitario que crea en la terapia comple-
Las terapias complementarias y alter- mentaria o alternativa que publicita o
nativas están muy generalizadas en ejerce. La Medicina Basada en la Eviden-
migraña, y hasta un 84 % de adultos con cia puede ser aplicada a cualquier terapia
migraña y un 76 % de niños han probado medicamentosa o no, y a cualquier cirugía
alguna de ellas, siendo las más frecuen- o prueba médica.
tes las hierbas, vitaminas, homeopatía y Existe la sospechosa casualidad de que
suplementos nutricionales entre las que las terapias alternativas y complementarias
se ingieren; y la acupuntura, los masajes y se agrupan en torno a enfermedades que
la quiropraxia entre las terapias físicas. No no tienen un test confirmatorio o evolu-
te confundas. A pesar de que el término tivo. Es decir, enfermedades en las que, por
“alternativo” parece introducir un matiz ejemplo, no hay un análisis que confirme
“romántico” o “antisistema”, no pierdas tu enfermedad y un valor que se modifique
de vista el dato de que la industria de las con un tratamiento. Por ejemplo, si tienes
terapias complementarias y alternativas el colesterol alto, yo te doy un medica-
mueve unos 33 billones de dólares anual- mento, y si funciona, el colesterol de tu
mente en EE. UU. análisis se regulariza y, por tanto, demos-
La mayoría de las terapias complemen- tramos que el medicamento funciona.
taria y alternativas no suelen entrañar Un ejemplo clínico sería, por ejemplo,
habitualmente efectos adversos graves. una artritis. Tú tienes la rodilla dolorida,
Uno de los potenciales efectos adversos hinchada, caliente y enrojecida, y yo te
puede ser la combinación de medicamen- doy un medicamento, y en unas horas la
tos con algunas terapias complementarias rodilla tiene un aspecto normal y no duele.
y alternativas, pues un estudio ha infor- Pues esto no ocurre en la migraña. No
mado que hasta el 60 % de los pacientes tenemos un test diagnóstico de la misma
que se someten a estas terapias no infor- ni tampoco un análisis o una lesión clínica
man de ello a sus médicos. o radiológica que normalizar.
88
Es en estas enfermedades, como la TABLA 17. Principales terapias
migraña, el síndrome del colon irritable, complementarias y alternativas orales,
la fibromialgia…, donde surgen infinidad físicas, mentales y quirúrgicas que se
aplican en migraña
de terapias variopintas, unas con cierto
fundamento teórico, pero no demostrado, • Orales:
y otras absolutamente estrambóticas. – Dietas: dietas para perder peso,
dietas bajas en sodio, dietas pobres
Deteneos a pensar y veréis que no existen en grasas, dietas ricas en fibra, dietas
prácticamente estas terapias en enferme- sin histamina, dietas cetogénicas,
dades como el cáncer o la esclerosis múlti- dietas de eliminación de alimentos
ple, donde se puede objetivar con pruebas contra los que hay anticuerpos en
si los tratamientos son realmente eficaces. sangre, dietas pobres en triptófano o
pobres en ácidos grasos omega 6
En ocasiones estas terapias se revis-
– Suplementos nutricionales: hierbas
ten de un entorno que parece científico, como el tanacetum parthenium
hecho agravado porque algunos de las (feverfew), riboflavina (vitamina B2),
que las proponen a los pacientes son magnesio o coenzima Q10
realmente profesionales de la sanidad • Físicas: manipulación/movilización
titulados. de la columna cervical, ejercicio físico
En cuanto a los pacientes, parece ser aeróbico, punción seca, acupuntura,
que utilizan las terapias alternativas y TENS
complementarias por miedo a los efectos • Mentales: meditación, técnicas de
adversos e insatisfacción con los medica- mindfulness
mentos, y por hacer algo más activo que • Quirúrgicas: resección de nervios
tomar medicamentos en su enfermedad.
En ocasiones, los pacientes recurren a
estas terapias pensando que son el último terapias se basen en evidencias científicas
recurso. Como ya hemos dicho anterior- que demuestren su seguridad y eficacia.
mente, muchos pacientes acuden a las En este sentido, la Sociedad Internacional
consultas diciendo “lo he tomado todo” de las Cefaleas publicó en el año 2016 un
cuando en realidad, la mayoría de ellos no número de Cephalalgia, su publicación ofi-
ha tomado los medicamentos adecuados cial, exclusivamente dedicado a analizar
y de manera óptima. El perfil del usuario las evidencias de las terapias complemen-
de estas terapias parece ser mujer, con tarias y alternativas (tabla 17).
nivel alto de estudios, con pareja estable La conclusión es que hay limitada
y trabajo igualmente estable, y buen nivel información científica sobre la inmensa
adquisitivo. mayoría de estas terapias y la que hay es,
Para especificar qué tiene ciencia y qué habitualmente, de mala calidad cientí-
no la tiene están las sociedades científicas. fica y con estudios en los que se incluye
En nuestro caso son las sociedades de Neu- una muestra de pacientes insuficiente.
rología estatales y regionales. Uno de sus La acupuntura refleja excelentemente la
propósitos principales es velar porque las problemática de las terapias alternativas
89
y complementarias para ser analizadas: asumido porque sus evidencias científicas
1) existe un conflicto de intereses pues el han sido contundentes y ya son un trata-
acupuntor a menudo vive de su terapia miento habitual en la consulta.
(el sueldo de un médico no depende de A veces, cuando explicamos a un
cuantos medicamentos receta); 2) las téc- paciente que lo que está tomando o
nicas de acupuntura son muy diversas por haciendo en su enfermedad no tiene
lo que un análisis global de las mismas es eficacia demostrada, se nos responde
muy poco científico, y 3) en algunos estu- que “uno tiene libertad de tomar lo que
dios con población asiática puede haber quiera”, pero como dijimos en el prólogo
un componente placebo importante pues de este libro, “la libertad comienza donde
es una terapia alternativa en occidente, termina la ignorancia” (célebre frase del
pero convencional en Asia. dramaturgo francés Víctor Hugo). Es decir,
Por tanto, se anima a cualquier defen- no eres realmente libre para tomar una
sor de la eficacia de las terapias comple- decisión si no tienes toda la información
mentarias y alternativas a que realice necesaria para tomar dicha decisión.
ensayos clínicos para demostrar dicha No se puede disfrazar de ciencia los
eficacia. que es fe. Las personas que recomiendan
La Medicina no está cerrada a ninguna a pacientes con migraña que realicen tal
nueva terapia, solo espera a que alguien o cual terapia alternativa o complementa-
demuestre su eficacia con evidencias ria, aunque sean médicos, deberían, desde
científicas. La ciencia no es un estamento el punto de vista de la honestidad y de la
inmovilista y su capacidad de adaptación ética, explicarte que “yo creo que esto te
al cambio es lo que la define. ¿Quién iba a va a ir bien para tu migraña, aunque no
pensar hace tan solo 15 años que íbamos a hay ninguna evidencia científica que lo
tratar la migraña con toxina botulínica o demuestre”. Y si te dijeran esto, que es la
con anticuerpos monoclonales? Lo hemos cruda verdad… ¿realmente te lo tomarías?
90
Otras cuestiones 9
Migraña y embarazo y lactancia embarazo, se recomienda que se tome, ya
desde el inicio del embarazo, ácido fólico.
El embarazo suele ser una buena época Tras el parto, hasta un 40 % de las muje-
para la migraña y hasta el 55-90 % de las res refieren dolor de cabeza. La migraña es
mujeres embarazadas mejoran su migraña aquí también la causa más frecuente, aun-
durante el embarazo. La mejoría se pro- que hay que descartar otras causas.
duce ya en el primer trimestre porque el Respecto al tratamiento de la migraña
nivel sanguíneo de estrógenos se esta- durante el embarazo, el llamado “desastre
biliza al desaparecer la regla. Es posible de la talidomida”, acaecido en los años
que la serotonina también tenga parte de sesenta, lo cambió todo. Un medicamento
responsabilidad en la mejora y, tal vez, diseñado para las náuseas provocó gra-
las endorfinas, que son sustancias anal- ves malformaciones en los fetos. Se pasó,
gésicas que fabrica el propio organismo. entonces, de una fase de permisividad
La migraña llega a desaparecer durante respecto a los medicamentos durante el
el embarazo hasta en un 30 % de muje- embarazo a una fase de prohibición gene-
res según algunos estudios, pero también ralizada.
puede empeorar en un 4-8 %, presumible- Las sociedades médicas prácticamente
mente por cuestiones ajenas al embarazo. no realizan recomendaciones de medica-
Las mujeres que habitualmente mejo- mentos durante el embarazo. Las reco-
ran son las que han tenido más de un mendaciones más aceptadas son las de
embarazo, las que presentan migraña la norteamericana FDA (Food and Drug
sin aura y aquellas que tienen una gran Administration) y las del sistema TERIS
asociación de su migraña con la mens- (Teratogen Information System). Cualquier
truación. medicamento que un médico te proponga
Cuando una mujer embarazada va a durante tu embarazo tiene que ser puesto
Urgencias por dolor de cabeza, en un 93 % en conocimiento de tu ginecólogo.
de casos, se debe a un dolor de cabeza que En general, paracetamol es la primera
ya era conocido previamente al embarazo, opción para el ataque de migraña durante
la inmensa mayoría, migraña. Del 7 % res- el embarazo. También se puede tomar ibu-
tante, hasta un tercio también es migraña, profeno puntualmente, excepto en el ter-
pero de debut. cer trimestre del embarazo. El resto de los
La mayoría de los estudios muestran AINEs no tienen estudios que demuestren
que la migraña no es un factor de riesgo fehacientemente su seguridad durante el
de complicaciones durante el embarazo. embarazo. Los triptanes y ergóticos están
Los que han encontrado alguna asocia- formalmente contraindicados. Respecto
ción a preeclampsia y a bebés con bajo al tratamiento preventivo, si hiciese falta
peso al nacer, son estudios metodológica- durante el embarazo, los únicos medica-
mente muy cuestionables. No obstante, mentos seguros son los betabloqueantes
ante la posibilidad de tener que tomar Durante la lactancia, se puede tomar
medicamentos para la migraña durante el paracetamol, ibuprofeno y dos triptanes:
OTRAS CUESTIONES 93
sumatriptán y eletriptán. El resto de los tante descartar otras causas, sobre todo si
medicamentos del ataque de migraña no hay un factor precipitante grave claro.
no han sido evaluados correctamente. El estado migrañoso es una urgencia
Como preventivos, ya se pueden tomar médica por lo que se aconseja acudir a
todos los preventivos orales, aunque se un Servicio de Urgencias. Se requiere la
desaconsejan las formulaciones de libera- colocación de una vía venosa (mejor que
ción retardada. Para minimizar potencia- inyección intramuscular) para adminis-
les efectos de los medicamentos sobre el tración de medicamentos y sueros si hay
bebé, se aconseja tomar el medicamento deshidratación y/o vómitos. Los medica-
después de la toma de leche y en caso de mentos para evitar las náuseas y vómitos
ataques frecuentes, tener leche congelada pueden, además, ser analgésicos. También
(extraída previamente con un sacaleches) hay que valorar medicación relajante si el
o bien dar algunas tomas de leche arti- paciente está ansioso o no puede dormir.
ficial, con el consiguiente riesgo de que En Urgencias valoramos que un medi-
el bebé pierda apetencia por el pezón y camento es eficaz cuando reduce la inten-
escoja la tetina del biberón. sidad del dolor más de la mitad en una
hora. Para ello, se suele utilizar la escala
numérica del dolor que va de 1 a 10. A
Complicaciones de la migraña esta variable se la conoce como HR1 (del
inglés, Headache Relief in 1 hour). Los anal-
Las complicaciones de la migraña son gésicos simples y AINEs que han mostrado
excepcionales, salvo el estado migrañoso. HR1 positivas mediante ensayos clínicos
en Urgencias son: paracetamol intrave-
Estado migrañoso. La migraña en noso, metamizol intravenoso, aspirina
Urgencias intravenosa, ketorolaco intramuscular o
Es probable que en tu vida tengas intravenoso, diclofenaco intramuscular e
que ir una o varias veces a un Servicio ibuprofeno intravenoso.
de Urgencias, de tu Centro de Atención Cuando un paciente llega a Urgencias
Primaria o de tu hospital, por un ataque y solo ha tomado AINEs orales en su casa,
de migraña que no responde a tu trata- se recomiendan AINEs por vía venosa o
miento y/o dura demasiado. Otra opción, intramusculares. Si los AINEs no inician la
si dispones de ella, es que un médico reducción del dolor en una hora, se reco-
venga a tu casa, aunque en este caso no mienda un triptán subcutáneo (sumatrip-
podrá administrar medicación por vía tán) o inhalado, mejor que en pastillas. Si
venosa. a pesar de estas medidas no hay mejoría,
El estado o estatus migrañoso es una se recomienda iniciar tratamiento con
complicación en la que un ataque de corticoides por vía venosa (metilpredni-
migraña discapacitante dura más de 72 solona o dexametasona) y dejar luego una
horas, pese a tomar el tratamiento que pauta oral con una reducción lenta en los
en otros ataques te funcionaba. Es impor- días posteriores.
94 OTRAS CUESTIONES
Figura 15. Bloqueo del
nervio occipital mayor con
el anestésico lidocaína en
una paciente en estado
migrañoso.
Una opción, que está desbancando a vado en la TAC o RM cerebral debe ser
los corticoides por vía venosa, es el blo- aguda/subaguda y estar ubicado en un
queo bilateral del nervio occipital mayor lugar del cerebro en el que puede produ-
con anestésico y corticoide, que consiste cir los síntomas referidos.
en dos inyecciones prácticamente subcu- Los pacientes con migraña de mayor
táneas en la parte posterior de la cabeza riesgo de infarto cerebral parecen ser:
(figura 15). mujeres jóvenes menores de 45 años con
Por último, aunque es muy usual su migraña con aura, ataques muy frecuen-
uso, el uso de oxígeno en mascarilla no tes, consumidora de anticonceptivos ora-
tiene ninguna evidencia de eficacia, más les, consumo de tabaco, sedentarismo, o
allá de su efecto placebo. coexistencia con otros factores de riesgo
vasculares, como colesterol alto, diabetes,
Otras complicaciones hipertensión arterial, arritmias cardíacas,
Infarto cerebral migrañoso. El papel enfermedades de la coagulación de la san-
de la migraña como factor de riesgo vas- gre... El tratamiento del infarto cerebral
cular independiente es controvertido. No será tomar medicamentos antiagregantes/
obstante, podría ser un factor sumatorio anticoagulantes y controlar los factores
(dependiente) en presencia de otros facto- de riesgo vascular que tenga el paciente.
res. De esta manera, el riesgo de un infarto
cerebral en una paciente con migraña se
multiplica por tres si fumas y se multiplica ¿Cómo sabemos que un
por cuatro si usas anticonceptivos orales. medicamento es eficaz en la
El infarto migrañoso no consiste en migraña?
el hallazgo de un infarto cerebral en un
paciente con migraña, sino en el diagnós- A menudo nos preguntas: “¿Cómo
tico de este durante un episodio sugestivo sabes que este medicamento que me
de aura, pero con una duración excesiva recetas funciona en la migraña?” Y os
o sintomatología atípica. El infarto obser- respondemos que “tenemos evidencias
OTRAS CUESTIONES 95
científicas”. Pero ¿qué son y cómo obte- • Fase 4. Estudio postcomercialización.
nemos esas evidencias? Te lo explico. El medicamento ya ha sido aprobado
Hasta los años ochenta, la Medicina y se está recetando, pero se desea ver si
era empírica, es decir, los médicos con su seguridad, constatada en las fases 2
más recursos y experiencia en una enfer- y 3, es la misma ahora en la población
medad comunicaban sus resultados en que lo toma por la enfermedad.
congresos o los escribían en revistas de
Medicina. Eran típicas las frases “esto hay ¿Qué es un estudio clínico con
que hacerlo así porque Smith o Kigamura medicamentos?
dicen que es lo que funciona”. Pero, en Un estudio clínico con medicamentos
1982, un médico llamado David Eddy es cualquier investigación en humanos
presentó un nuevo sistema para evaluar para descubrir o comprobar los efectos
los resultados de cualquier tratamiento clínicos o farmacológicos de un medica-
(medicamento, cirugía…) o prueba mento.
médica. El nuevo sistema evaluaba los
resultados en base a la carga de la evi- Tipos de estudios clínicos con
dencia y no de la experiencia del médico. medicamentos
Se le llamó Medicina Basada en la Evidencia Existen varias formas de plantear un
y este sistema perdura en la actualidad. estudio clínico con medicamentos:
Fases de estudio de un medicamento • Ensayo clínico aleatorizado. La per-

Desde que un medicamento es ideado sona incluida es asignada de forma
por un científico hasta que llega a la far- aleatoria a un grupo de tratamiento
macia tiene que pasar por varias fases de con un medicamento determinado o
estudio: 1, 2 y 3, recomendándose tam- un placebo. El medicamento en cues-
bién una fase 4: tión no forma parte de la práctica clí-
nica establecida.
• Fase 1. Experimentación en animales • Ensayo clínico de bajo nivel de
para valorar si el medicamento, que intervención. Los medicamentos
teóricamente actúa sobre un sistema en investigación están autorizados y
biológico implicado en una enferme- comercializados. Hay aleatorización.
dad, actúa realmente sobre él. • Estudio observacional. Los medica-
• Fase 2. Estudio en seres humanos mentos en investigación están auto-
voluntarios sanos. Se desea ver la rizados y comercializados El investi-
seguridad del medicamento por lo que gador controla las variables, pero no
se prueban varias dosis de este para aleatoriza.
detectar efectos adversos.
• Fase 3. Estudio en pacientes con la El ensayo clínico aleatorizado es el estu-
enfermedad que se pretende modifi- dio que más poder estadístico tiene, por
car/curar. lo que es el que otorga más evidencia a
96 OTRAS CUESTIONES
lo que se pretende demostrar. Consiste clínico aleatorizado se descubre quién
en que unos pacientes toman el medica- tomaba qué (se suele decir que se abre
mento en estudio y otros pacientes pue- el ciego) y se compara quién ha tenido
den tomar (dos opciones): menos migraña (eficacia) y quién ha
tenido menos efectos adversos (seguri-
• Opción 1: una sustancia inactiva total- dad): el grupo que tomaba el medica-
mente parecida en su presentación al mento en estudio contra el grupo que
medicamento en estudio (placebo). tomaba el placebo.
• Opción 2: un medicamento que ya
tiene la indicación aceptada para tratar ¿Cómo medimos la eficacia de un
la enfermedad en cuestión (medica- medicamento en la migraña?
mento comparador). Las variables de eficacia en un ensayo
clínico en migraña están consensuadas
Evidentemente, todos los miembros internacionalmente:
del equipo de investigación del estudio
son “ciegos” a lo que toma el paciente • En el ataque de migraña considera-
(identificado tan solo con un número de mos que un medicamento es eficaz
serie). Solo un ordenador central sabe lo si tras 2 horas de recibir el medica-
que toma cada paciente (el medicamento mento el sujeto está libre de dolor
en estudio, un placebo o el medicamento y de los síntomas asociados al dolor
comparador aprobado). El ordenador (náuseas, fotofobia…). Se la conoce
asigna cada posibilidad de tratamiento por sus siglas en inglés PF2h (pain-free
de forma aleatorizada (como tirando una at two hours).
moneda al aire). • En la prevención de la migraña con-
Además, en cada enfermedad se tiene sideramos que el medicamento pre-
que calcular la muestra necesaria de enfer- ventivo es eficaz si, tras tomarlo un
mos que tiene que recibir el tratamiento mínimo de 12 semanas, consigue
en estudio y el placebo. La muestra idónea reducir un 50 % o más los días de
nos la dice el estadístico y se basa sobre migraña al mes respecto al mes previo
todo en la frecuencia de la enfermedad en al inicio del tratamiento.
la población. Por ello, en una enfermedad
tan frecuente como la migraña, la muestra Estas variables principales de eficacia
mínima habitual suele ser de unos 800 en investigación son los criterios de efi-
pacientes. cacia que luego aplica el médico en asis-
La duración habitual en migraña de tencia. Por eso, los médicos os insistimos
un ensayo clínico aleatorizado es de 12 tanto en que apuntéis cuántos días de
semanas (3 meses aproximadamente) y migraña tenéis al mes en un calendario de
de unos 9 meses para los estudios abiertos. migraña, y en cuánto tiempo desaparecen
Cuando se acaba el seguimiento del los síntomas tras tomar el medicamento
último paciente incluido en un ensayo en el ataque de migraña.
OTRAS CUESTIONES 97
¿Cómo se otorga el nivel de evidencia TABLA 18. Niveles de evidencia y grados
final de un medicamento? de recomendación del Sistema de
El nivel de evidencia final de un medi- Medicina basada en la evidencia
camento (nivel I, II, III o IV) se basa esen- • Nivel I.
cialmente en los resultados de sus ensayos – Ensayo clínico ciego aleatorizado
clínicos en fase 3, y en base a estos niveles con objetivo definido, criterios de
inclusión/exclusión claros, tamaño
de evidencia se realizan unas recomen- de muestra que permite extrapolar
daciones de grados A, B o C (tabla 18). los resultados a la población
Este modelo es representado en ocasio- estudiada, y con ajuste de variables
nes como una pirámide (figura 16). No entre los grupos en estudio
cabe decir que la mejor cualificación de – Metaanálisis de ensayos clínicos
un medicamento es el nivel de evidencia • Nivel II. Ensayo clínico que no cumple
I y grado de recomendación A. algún criterio para ser de Nivel I
• Nivel III. Estudio observacional.
¿Cómo se regulan los estudios clínicos Es un estudio controlado abierto
con medicamentos? con evolución independiente del
tratamiento
Es cierto que en otros tiempos de la
Medicina se cometieron actividades que • Nivel IV. Estudio no controlado o serie
de casos
hoy consideramos antiéticas e incluso ilí-
citas en aras de la investigación médica. • Recomendación Grado A.
Definitivamente efectivo
Sin embargo, tras los horrores de la
Medicina nazi, se llegó a varios consen- • Recomendación Grado B.
Probablemente efectivo
sos mundiales sobre ética en la investi-
gación médica que se han ido renovando • Recomendación Grado C.
y actualizando. Asimismo, surgieron las Posiblemente efectivo
agencias reguladoras, siendo las más
conocidas la FDA norteamericana (Food
and Drugs Administration) y la europea se responsabiliza de un equipo de inves-
EMA (European Medicines Agency). Esta tigadores: médicos, enfermería…
última aglutina las agencias estatales en La agencia reguladora estatal tiene
Europa. que aprobar el ensayo previamente a su
Cuando un promotor, habitualmente inicio y, después, el ensayo es presentado
una empresa farmacéutica, quiere inves- ante el CEIM (Comité de Ética en Inves-
tigar con un nuevo producto, recluta a tigación con Medicamentos) que hay en
los investigadores que suelen ser médicos cada hospital o, en ocasiones, en áreas
especialistas en la enfermedad en la que geográficas que incluyen varios hospita-
se desea probar dicho producto. En cada les. La composición del CEIM está regu-
hospital reclutado hay un Investigador lada por ley teniendo como componentes
Principal que es el responsable de la apli- a representantes de Medicina, Enferme-
cación del ensayo clínico en su centro y ría y Farmacia. Además, está el abogado
98 OTRAS CUESTIONES
ENSAYO
CLÍNICO
ALEATORIZADO
Estudios controlados
ENSAYO CLÍNICO
ALEATORIZADO
QUE NO CUMPLE ABSOLUTAMENTE
TODOS LOS CRITERIOS
ESTUDIO OBSERVACIONAL
CON MEDICAMENTOS
No controlados
PEQUEÑAS SERIES DE CASOS

OPINIÓN DE EXPERTOS
Figura 16. Pirámide de estudios según su potencia en la evidencia.
del Hospital y un representante de los tienes que saber que existen todas las
pacientes. El CEIM tiene un presidente garantías para hacerlo correctamente.
y una secretaría, y actúa de forma cole- Gracias al ensayo, si el fármaco es eficaz,
giada, pudiendo reflejarse en sus actas si podrás beneficiarte de esa eficacia antes
el ensayo clínico se acepta por unanimi- de que sea comercializado y si no es efi-
dad o hay votos discrepantes. El CEIM caz o te toca recibir el placebo, al menos,
es independiente y todos sus miembros habrás contribuido a la ciencia. Por otra
están formados en Bioética y acreditados parte, cuando decides participar te com-
por el Ministerio de Sanidad. Además, prometes a someterte a un seguimiento
el CEIM puede solicitar aclaraciones al intenso, con visitas y exploraciones más
promotor o al investigador principal frecuentes de lo normal, que dependen
antes de emitir su dictamen. Una vez el de cada tipo de ensayo. Todos los detalles
ensayo es aprobado por el CEIM, ya se del estudio: el objetivo del estudio, las
puede comenzar a reclutar pacientes en pruebas, los potenciales efectos adver-
ese hospital. sos…. están en un documento que se te
Por lo tanto, si tu médico te ofrece entregará llamado hoja de información al
incorporarte a un ensayo clínico con un paciente y se te dará el tiempo mínimo de
medicamento experimental de la migraña, 24 horas para reflexionar antes de aceptar
OTRAS CUESTIONES 99
participar, firmando un documento lla- Asimismo, puedes retirarte en cualquier
mado consentimiento informado. momento del ensayo sin tener que dar
Debes saber que en un ensayo clínico explicaciones y en el caso de que no quie-
o cualquier otro tipo de estudio de inves- ras participar, tus cuidados médicos serán
tigación, tu participación es voluntaria y los mismos.
no recibirás ninguna compensación eco- La Medicina avanza gracias a los ensa-
nómica. Por otra parte, hay una póliza yos clínicos y tu contribución altruista es
de seguros que cubre indemnizaciones, una aportación que puedes hacer en la
por si ocurre algún problema imprevisto. lucha contra tu enfermedad.
100 OTRAS CUESTIONES

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Dr. José Miguel Laínez Andrés

H a sido un placer leer este libro dedi-

Sra. Isabel Colomina

N eurológica, incapacitante, invisible,

Dr. Robert Belvís

E l paciente del siglo XXI tiene acceso

1 Breve historia de la migraña. ¿Cómo se ha llegado al diagnóstico actual?................13

4 ¿Cuáles son mis factores precipitantes de mi migraña?...............................................41

5 Cómo afrontar la migraña..................................................................................................51

7 ¿Cómo debo tomar mi tratamiento preventivo? .........................................................69

La palabra migraña proviene del griego

BREVE HISTORIA DE LA MIGRAÑA. ¿CÓMO

colía) impregnaron la Medicina de occi-

BREVE HISTORIA DE LA MIGRAÑA. ¿CÓMO

BREVE HISTORIA DE LA MIGRAÑA. ¿CÓMO

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Headache Classification Committee of the International Headache

The International Classification of Headache Disorders,

Figura 6. Portada de Cephalalgia, revista oficial de la International Headache Society, presentando

organización internacional que aglu- es fundamental en la asistencia y en la

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< 4 días migraña/mes

PRÓDROMO AURA CEFALEA POSTDROMO

dromos. Se trata de síntomas generalmente

El aura consiste en una onda de des- Como las ondas de despolarización

Figura 9. Distribución de la migraña por género a lo largo de la vida.

¿CUÁLES SON MIS FACTORES

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CÓMO AFRONTAR LA MIGRAÑA 53

54 CÓMO AFRONTAR LA MIGRAÑA

CÓMO AFRONTAR LA MIGRAÑA 55

2º escalón AINE i.v.

en pastillas no te sean eficaces y, en cam- pero en la migraña es desgraciadamente

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Eliminar el “abuso” analgésico

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Los medicamentos preventivos 15.000 pacientes. La tabla 13 muestra los

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• Paraespinales: 20 U en los dos

nervio trigémino, de los nervios occipi- E E E E

tales y de los nervios que surgen de las E E F F

raíces cervicales altas. Se localizan pal-