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2014-1-Historia Clínica

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Clínica Integral Universitaria

Historial Clínico

¿QUIÉN LO RECOMIENDA? SEGURO MÉDICO: N° DE EXPEDIENTE

MUNICIPIO:
FECHA: HORA: TIPO DE INTERROGATORIO
DIRECTO INDIRECTO
NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
/ años M F
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN: RELIGIÓN:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ESPECIFICAR ESPECIFICAR

DIABETES MELLITUS NEGADO SI CARDIACOS NEGADO SI

HIPERTENSIÓN NEGADO SI RESPIRATORIOS NEGADO SI

CÁNCER NEGADO SI RENALES NEGADO SI

ARTRITIS NEGADO SI CONGÉNITOS NEGADO SI


OTROS:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
VIVIENDA:

ALIMENTACIÓN:

EJERCICIO:

HIGIENE:

TOXICOMANIAS:

HACINAMIENTO:

CALIDAD DE SUEÑO:

OTROS:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

ENFERMEDADES ACTUALES:

TRAUMATISMOS, CAÍDAS, ACCIDENTES:

CIRUGÍAS:

FRACTURAS:

HOSPITALIZACIONES:

OTROS:

ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS


MENARCA INICIO VIDA GESTAS PARTOS CESÁREAS ABORTOS NÚMERO PAREJAS FECHA ÚLTIMA FECHA ÚLTIMO
SEXUAL ACTIVA SEXUALES REGLA PAPANICOLAU

PADECIMIENTO ACTUAL
ZONA:

TIEMPO DE EVOLUCIÓN:

TIPO DE DOLOR: LOCALIZADO O IRRADIADO:

A QUE LO ATRIBUYE: EVA:

EXACERBA:

MITIGA:

TRATAMIENTO PREVIO:

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO PREVIO:

OBSERVACIONES:

L
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR:

RESPIRATORIO:

GASTROINTESTINAL:

GENITOURINARIO:

HEMÁTICO Y LINFÁTICO:

ENDOCRINO:

NERVIOSO:

MUSCULOESQUELÉTICO:

TEGUMENTARIO, MUCOSAS Y ANEXOS:

EXPLORACIÓN FÍSICA
FRECUENCIA FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA
TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA PESO TALLA
CARDIACA RESPIRATORIA CORPORAL

/ mmHg °C /min. /min. kgs. mts.


HABITUS EXTERIOR:

CABEZA:

CUELLO:

TORAX:

ABDOMEN:

EXTREMIDADES:

TEGUMENTARIO:

ESTUDIOS CLÍNICOS Y/O DE GABINETE:

DIAGNÓSTICO CIE Y QUIROPRÁCTICO:

PLAN DE TRATAMIENTO:

PRONÓSTICO:

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN ELABORÓ NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LO AUTORIZÓ

L
EVALUACIÓN QUIROPRÁCTICA

GONIOMETRÍA
CERVICALES DORSALES LUMBARES
FLEXIÓN: ____________ /50° FLEXIÓN: ____________ /45° FLEXIÓN: ____________ /45°
EXTENSIÓN: ____________ /60° EXTENSIÓN: ____________ /35° EXTENSIÓN: ____________ /35°
FLEXIÓN LATERAL DERECHA: _____ /45° ROTACIÓN DERECHA: _______ /50° FLEXIÓN LATERAL DERECHA: _____ /40°
FLEXIÓN LATERAL IZQUIERDA: _____ /45° ROTACIÓN IZQUIERDA: _______ /50° FLEXIÓN LATERAL IZQUIERDA: _____ /40°
ROTACIÓN DERECHA: ________ /80° FLEXIÓN LATERAL DERECHA: _____ /40°
FLEXIÓN LATERAL
ROTACIÓN IZQUIERDA: ________ /80° IZQUIERDA:
_____ /40°

EXAMEN NEUROLÓGICO
NERVIOS CRANEALES DERMATOMOS
REFLEJOS DERECHA IZQUIERDA
 I OLFATORIO SENSIBILIDAD SUPERFICIAL SENSIBILIDAD PROFUNDA

C5 / /  II VISUAL DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

III, IV,
C6 / /  VI
OCULAR C4

L4 / /  V TRIGÉMINO C5
S1 / /  VII FACIAL C6
FUERZA DERECHA IZQUIERDA  VIII AUDITIVO C7
DELTOIDES / /  IX GLOSOFARINGEO C8
TRICEPS / /  X VAGO T1
BICEPS / /  XI ESPINAL L2
CUADRICEPS / /  XII HIPOGLOSO L3
BICEPS OBSERVACIONES: ___________
FEMORAL
/ / L4
____________________________
____________________________ L5
____________________________
SÓLEOS / / ____________________________ S1
1=NORMAL 2=HIPERESTESIA 3=HIPOESTESIA

EXAMEN ORTOPÉDICO
DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
CERVICALES DORSALES LUMBARES
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
MÁXIMA
COMPRESIÓN
ADAM´S KEMP´S
DISTRACCIÓN SCHEPELMANN´S SLR
SPURLING COMPRESIÓN BECHTEREW
DEPRESIÓN DE TORÁCICA TRENDELEMBURG
HOMBRO
SOTO HALL VALSALVA ALLI´S
OTROS: OTROS: MILGRAM

ESQUELETO APENDICULAR: ________________________________


GONIOMETRÍA EXAMEN ORTOPÉDICO ESCALA VISUAL ANÁLOGA
FLEXIÓN: _____________________________ _____________________________________ _____________________________________
EXTENSIÓN: __________________________ _____________________________________ _____________________________________
ROTACIÓN DERECHA: __________________ _____________________________________ _____________________________________
ROTACIÓN: IZQUIERDA: ________________ _____________________________________ DATOS CLÍNICOS
_____________________________________ _____________________________________
_____________________________________ _____________________________________
OBSERVACIONES:

L
RESUMEN CLÍNICO

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