2014-1-Historia Clínica
2014-1-Historia Clínica
2014-1-Historia Clínica
Historial Clínico
MUNICIPIO:
FECHA: HORA: TIPO DE INTERROGATORIO
DIRECTO INDIRECTO
NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO GÉNERO
/ años M F
DIRECCIÓN: TELÉFONO:
ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN: RELIGIÓN:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
ESPECIFICAR ESPECIFICAR
ALIMENTACIÓN:
EJERCICIO:
HIGIENE:
TOXICOMANIAS:
HACINAMIENTO:
CALIDAD DE SUEÑO:
OTROS:
ENFERMEDADES ACTUALES:
CIRUGÍAS:
FRACTURAS:
HOSPITALIZACIONES:
OTROS:
PADECIMIENTO ACTUAL
ZONA:
TIEMPO DE EVOLUCIÓN:
EXACERBA:
MITIGA:
TRATAMIENTO PREVIO:
OBSERVACIONES:
L
INTERROGATORIO POR SISTEMAS
CARDIOVASCULAR:
RESPIRATORIO:
GASTROINTESTINAL:
GENITOURINARIO:
HEMÁTICO Y LINFÁTICO:
ENDOCRINO:
NERVIOSO:
MUSCULOESQUELÉTICO:
EXPLORACIÓN FÍSICA
FRECUENCIA FRECUENCIA ÍNDICE DE MASA
TENSIÓN ARTERIAL TEMPERATURA PESO TALLA
CARDIACA RESPIRATORIA CORPORAL
CABEZA:
CUELLO:
TORAX:
ABDOMEN:
EXTREMIDADES:
TEGUMENTARIO:
PLAN DE TRATAMIENTO:
PRONÓSTICO:
L
EVALUACIÓN QUIROPRÁCTICA
GONIOMETRÍA
CERVICALES DORSALES LUMBARES
FLEXIÓN: ____________ /50° FLEXIÓN: ____________ /45° FLEXIÓN: ____________ /45°
EXTENSIÓN: ____________ /60° EXTENSIÓN: ____________ /35° EXTENSIÓN: ____________ /35°
FLEXIÓN LATERAL DERECHA: _____ /45° ROTACIÓN DERECHA: _______ /50° FLEXIÓN LATERAL DERECHA: _____ /40°
FLEXIÓN LATERAL IZQUIERDA: _____ /45° ROTACIÓN IZQUIERDA: _______ /50° FLEXIÓN LATERAL IZQUIERDA: _____ /40°
ROTACIÓN DERECHA: ________ /80° FLEXIÓN LATERAL DERECHA: _____ /40°
FLEXIÓN LATERAL
ROTACIÓN IZQUIERDA: ________ /80° IZQUIERDA:
_____ /40°
EXAMEN NEUROLÓGICO
NERVIOS CRANEALES DERMATOMOS
REFLEJOS DERECHA IZQUIERDA
I OLFATORIO SENSIBILIDAD SUPERFICIAL SENSIBILIDAD PROFUNDA
III, IV,
C6 / / VI
OCULAR C4
L4 / / V TRIGÉMINO C5
S1 / / VII FACIAL C6
FUERZA DERECHA IZQUIERDA VIII AUDITIVO C7
DELTOIDES / / IX GLOSOFARINGEO C8
TRICEPS / / X VAGO T1
BICEPS / / XI ESPINAL L2
CUADRICEPS / / XII HIPOGLOSO L3
BICEPS OBSERVACIONES: ___________
FEMORAL
/ / L4
____________________________
____________________________ L5
____________________________
SÓLEOS / / ____________________________ S1
1=NORMAL 2=HIPERESTESIA 3=HIPOESTESIA
EXAMEN ORTOPÉDICO
DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO
CERVICALES DORSALES LUMBARES
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
MÁXIMA
COMPRESIÓN
ADAM´S KEMP´S
DISTRACCIÓN SCHEPELMANN´S SLR
SPURLING COMPRESIÓN BECHTEREW
DEPRESIÓN DE TORÁCICA TRENDELEMBURG
HOMBRO
SOTO HALL VALSALVA ALLI´S
OTROS: OTROS: MILGRAM
L
RESUMEN CLÍNICO