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Sarampión

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Brote de

ESTUDIO DE CASO:

sarampión en la era
poseliminación
Versión para facilitadores
ESTUDIO DE CASO:

Brote de
sarampión en la era
poseliminación
Versión para facilitadores

Washington, D.C., 2023


Estudio de caso: brote de sarampión en la era poseliminación. Versión para facilitadores

ISBN: 978-92-75-32798-2 (PDF)


ISBN: 978-92-75-32799-9 (versión impresa)
© Organización Panamericana de la Salud, 2023
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Cita propuesta: Organización Panamericana de la Salud. Estudio de caso: brote de sarampión en la
era poseliminación. Versión para facilitadores. Washington, D.C.: OPS; 2023. Disponible en: https://doi.
org/10.37774/9789275327982.
Datos de catalogación: pueden consultarse en http://iris.paho.org.
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La OPS ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publi-
cación. No obstante, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector
es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la OPS podrá ser considerada
responsable de daño alguno causado por su utilización.
CIM/2023

Diseño de caratula e ilustración: Trilce Garcia Cosavalente


Índice
v Agradecimientos

vi Abreviaciones

1 Introducción

2 Antecedentes

3 Instrucciones para el uso del material

3 Destinatarios

3 Objetivos

3 Conocimientos previos

4 Evaluación de conocimientos

4 Modalidad de trabajo

4 Lista de verificación

6 Presentación de caso

7 Capítulo 1. Características clínicas y diagnóstico diferencial del sarampión frente a


enfermedades causadas por arbovirus

11 Capítulo 2. Detección y notificación de los casos

15 Capítulo 3. Investigación epidemiológica de los casos y seguimiento de contactos

29 Capítulo 4. Investigación de laboratorio

37 Capítulo 5. Diseminación del virus y medidas de respuesta

48 Capítulo 6. Criterios de cierre del brote

Índice iii
54 Referencias

55 Glosario

58 Anexos

59 Anexo 1: Ejercicios de simulación

59 Ejercicio de simulación 1: Simona Raffo (mochilera)

64 Ejercicio de simulación 2: Hospital Pediátrico Sergio Carranza

69 Ejercicio de simulación 3: Crucero Costa Pacífica

75 Anexo 2: Información para los ejercicios de simulación

75 Ejercicio de simulación 1: Informe de entrevista a Simona Raffo

77 Ejercicio de simulación 2: Entrevista a Victoria Ortíz, mamá de Valentina

79 Ejercicio de simulación 3: Entrevista a Agustín Bima, tripulante del Crucero


Costa Pacífica

81 Anexo 3: Evaluación inicial y final de conocimientos

89 Anexo 4: Modelo de agenda

92 Anexo 5: Evaluación del taller

93 Anexo 6: Definiciones operativas para los casos de sarampión y rubéola

iv Índice
Agradecimientos
La preparación de la presente publicación estuvo a cargo de Pamela Bravo-Alcántara, Gloria
Rey-Benito y Desirée Pastor, quienes forman parte del Programa Especial de Inmunización Integral
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Las autoras desean agradecer las valiosas contribuciones realizadas por Regina Durón, Mario Masana,
Pilar Tavera, José Casio de Moraes y Aidee Ramírez. También expresan su gratitud por la revisión
del presente manuscrito a los puntos focales de inmunización de la OPS y por la retroalimentación
recibida de los participantes de los talleres subregionales y nacionales para la preparación de la
respuesta rápida a brotes de sarampión y rubéola en la era poseliminación.

Agradecimientos v
Abreviaciones
ARN COVI ERRA ESF
Ácido ribonucleico Coordinadora Equipo de Estrategia de Salud
de Vigilancia respuesta rápida de la Familia
Epidemiológica

IgM IgG OPS OMS


Inmunoglobulina M Inmunoglobulina G Organización Organización
Panamericana de Mundial de la
la Salud Salud

RT-PCR RSI SE SR
Reacción en Reglamento Semana Vacuna contra
cadena de la Sanitario epidemiológica sarampión y
polimerasa con Internacional rubéola
transcriptasa
inversa

SRP SEPS UPA


Vacuna contra Secretaría de Unidad de Pronta
sarampión, rubéola Salud del Estado Atención
y paperas de Puerto Seguro

vi Abreviaciones
Introducción
La Región de las Américas se convirtió en la primera región del mundo en ser declarada como
libre de los virus de la rubéola y el sarampión en el 2015 y el 2016, respectivamente, por un comité
internacional de expertos. Sin embargo, el virus del sarampión se reestableció endémicamente en la
República Bolivariana de Venezuela y en Brasil en junio del 2018 y febrero del 2019 respectivamente, y,
por lo tanto, las Américas ya no es considerada como una región libre de sarampión (1). Actualmente,
33 de los 35 Estados Miembros de la Región se encuentran libres de sarampión, y todos de la rubéola
endémica (2).

Debido a que los países de la Región están en riesgo permanente de importación de los virus, la
Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha realizado esfuerzos para fortalecer las capacidades
nacionales y subnacionales de los países a la hora de organizar e implementar una respuesta rápida
a un brote de sarampión en la era poseliminación, que permita interrumpir velozmente la circulación
del virus.

Para ello, pone a disposición de sus Estados Miembros el presente material formativo, bajo
la modalidad de estudio de caso, desarrollado a partir de un brote de sarampión que ocurrió en la
vida real, aunque en esta versión se han introducido algunos elementos ficticios. La publicación
ha sido concebida para su empleo en talleres de capacitación presencial, en dos versiones: una
para los facilitadores y otra para los participantes. Esta versión, entonces, ha sido diseñada para los
facilitadores. Hay otra que está dirigida a los participantes del taller.

El estudio de caso concluye con la implementación de un ejercicio de simulación (anexo 1), en el


que se recrean tres situaciones hipotéticas de brotes de sarampión: la de un viajero internacional,
la de un hospital público y la de un crucero. Con la simulación se busca que los participantes
aprendan a organizarse como un equipo de respuesta rápida, conducir la investigación
epidemiológica para el estudio del brote, analizar e interpretar los hallazgos, y diseñar las
medidas de respuesta. Esta actividad concluye con una presentación ejecutiva al ministro de
Salud sobre el brote y las medidas de control. El presente material incluye los guiones para la
interpretación de los personajes (anexo 2).

Los casos recreados en el ejercicio de simulación pueden ser adaptados al contexto de cada país.
El responsable de coordinar su adaptación será el punto focal de inmunizaciones en el país, en
estrecha colaboración con las autoridades nacionales de salud responsables de organizar el taller.

Introducción 1
Antecedentes
Los brotes de sarampión en la era poseliminación han dejado importantes enseñanzas para la
sostenibilidad de la eliminación del virus. Una de ellas es que, cuanto mayor sea la velocidad en
implementar una respuesta rápida bien organizada a partir de la detección de un caso importado, más
probabilidad habrá de que se interrumpa la transmisión del virus. No es suficiente el mantenimiento
de coberturas altas de vacunación con dos dosis de vacuna contra sarampión, rubéola y paperas
(SRP) o la detección de los casos sospechosos mediante un sistema de vigilancia pasivo: estas
estrategias siempre deben acompañarse de una respuesta rápida con intervenciones apropiadas
ante la aparición de un caso (3).

La ausencia de una respuesta rápida frente a un brote de sarampión puede resultar en una
transmisión lenta y sostenida del virus (“gota a gota”). Si esta propagación persiste durante 12 meses
o más en un área geográfica determinada, se restablece la transmisión endémica, de acuerdo con
la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (3). En escenarios de alta densidad y
movilidad poblacional, y con niveles de cobertura de vacunación de 95% o más, esta transmisión “por
goteo” refleja un comportamiento epidemiológico diferente en la era de la poseliminación (4). Así,
una de las características principales de este tipo de transmisión es la presencia de pocos casos en
personas no vacunadas o subvacunadas, sin ningún tipo de vínculo epidemiológico entre ellas, y que
se encuentran dispersas en una población determinada con alta cobertura de vacunación, pero cuya
distribución no es homogénea. No obstante, también puede ocurrir la transmisión rápida y explosiva
del virus en lugares donde hay población susceptible por bajas coberturas de vacunación durante
varios años, o por migración de personas susceptibles en áreas comunes.

La presente publicación se basa en una adaptación del brote que


afectó al estado de Ceará, en Brasil, entre el 2013 y el 2015. Si bien
CEARÁ
las autoridades nacionales de salud de Brasil autorizaron el uso de la
información del brote para elaborar el estudio, se han cambiado los
nombres de los lugares e introducido elementos ficticios para mejorar
su diseño didáctico y estimular todavía más la capacidad de análisis
de los participantes.

2 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Instrucciones para
el uso del material
Destinatarios
Los destinatarios del presente material formativo son los facilitadores de los talleres
presenciales, quienes previamente deben haber sido capacitados en el estudio de caso. El
rol del facilitador puede ser asumido por el punto focal de inmunizaciones de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) en el país, por consultores nacionales o internacionales
contratados por la OPS, o por profesionales de salud del nivel nacional, de las áreas de
inmunizaciones, epidemiología y laboratorio.

Objetivos
1. Identificar y aplicar los procedimientos y métodos para la notificación oportuna y la
investigación epidemiológica de campo de un brote de sarampión y rubéola.
2. Identificar y aplicar las medidas de respuesta ante un brote de sarampión y rubéola.
3. Interpretar los resultados de las pruebas de laboratorio para la confirmación diagnóstica
de sarampión y rubéola.
4. Comprender y utilizar los criterios para el cierre de un brote de sarampión y rubéola.

Conocimientos previos
En la preparación para trabajar con el estudio de caso, se recomienda que los facilitadores
revisen previamente las publicaciones de la OPS:

→ Guía para el manejo clínico, prevención y control de infecciones durante un brote de


sarampión (en inglés), y

→ Orientaciones sobre las pruebas del sarampión y de la rubéola realizadas en la red de


laboratorios de la Región de las Américas.

Instrucciones para el uso del material 3


Evaluación de conocimientos
La evaluación de conocimientos de los participantes se realizará tanto al inicio como al
final, a fin de medir el grado de aprendizaje logrado (anexo 3). Para ello, se sugiere tabular
las respuestas de las evaluaciones antes y después del taller, y presentar, antes del cierre de
la actividad, un sumario con los progresos obtenidos. Los resultados de estas evaluaciones
pueden ayudar a identificar y priorizar los temas que deben ser reforzados durante las
supervisiones de capacitación en los niveles locales. De preferencia, la evaluación de
conocimientos debe desarrollarse utilizando algún software gratuito en línea para encuestas,
formularios u otros (por ejemplo, Google Forms), que permita el análisis de resultados en
tiempo real.

Modalidad de trabajo
1. Los participantes trabajarán como si formasen parte de un equipo de respuesta rápida
asignado a la investigación de un brote de sarampión en la era poseliminación.
2. Se conformarán grupos con igual número de participantes, idealmente de siete u ocho
personas, para leer y responder las preguntas sobre el estudio de caso. Cada grupo
contará con un facilitador y un representante que compilará todas las respuestas
consensuadas durante las discusiones de grupo. Después de leer cada sección del
estudio de caso, el grupo deberá discutir las respuestas, compartir sus experiencias y
plantear las dudas.
3. El trabajo grupal deberá permitir el intercambio de experiencias y la incorporación de
conocimientos y opiniones.
4. En el trabajo grupal, el facilitador podrá desarrollar y flexibilizar razonablemente las
respuestas, siempre manteniendo las definiciones de los conceptos epidemiológicos
o de otros que se han estandarizado en el Manual de Preparación de la Respuesta a
Casos Importados de Sarampión, Rubéola y Síndrome de Rubéola Congénita en la Era
Poseliminación en las Américas de la OPS.

Lista de verificación
A continuación, se presenta un listado de verificación de las acciones organizativas que
deben efectuar los responsables principales del taller:

1. Adaptar la agenda modelo (anexo 4) según las necesidades de cada país.

2. Enviar la invitación a todos los participantes con un mínimo de 4 semanas antes del
inicio del taller.

3. Tramitar la logística de viaje y entrega de viáticos a los participantes designados.

4 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


4. Reservar una sala de reuniones según la cantidad de participantes del taller. Se sugiere
considerar los siguientes requerimientos:

a) Mesas redondas para un máximo de ocho participantes cada una.


b) Micrófonos inalámbricos.
c) Proyector, computadora portátil y una pantalla.
d) Cronómetro que ayude a monitorear los tiempos pautados para las presentaciones
técnicas, trabajos en grupo y sesiones plenarias.

5. Crear un enlace a una plataforma de archivos compartidos (por ejemplo, Google Drive)
con los materiales adaptados incluyendo las plantillas para la presentación plenaria por
grupo, la evaluación del taller por parte de los participantes (anexo 5) y las definiciones
operativas para sarampión y rubéola (anexo 6). Dicho enlace debe enviarse por lo menos
3 días antes del inicio del taller.

6. Confirmar la participación de las autoridades nacionales para la sesión de inauguración.

7. Convocar a una reunión preparatoria con todos los facilitadores del taller, por lo menos
un día antes de su inicio.

Instrucciones para el uso del material 5


Presentación de caso
Madero es un país con 105 millones de habitantes, que presenta una organización política dividida en
20 estados y 3550 municipios, y cuya gestión administrativa de la salud se encuentra descentralizada
en dichos municipios. El país logró interrumpir la transmisión endémica del sarampión en agosto del
2001.

Entre el 2002 y el 2012 (era poseliminación), se notificaron 161 casos confirmados de sarampión en
el país, en diferentes brotes que fueron controlados en un corto plazo. En marzo del 2013 se reportó
en el estado de San Miguel, al noreste de Madero, un brote de sarampión con una duración de 11
meses, en el que se confirmaron 224 casos. El genotipo identificado fue el D8, linaje MVs/Taunton.
GBR/27.12/. En diciembre del 2013, el brote se extendió al estado vecino de Puerto Seguro, donde
permaneció hasta julio del 2015, con 1052 casos confirmados. Allí se identificaron los mismos
genotipo y linaje. El estado de Puerto Seguro tiene más de 8 millones de habitantes, distribuidos en
184 municipios, con una cobertura para la primera dosis de la vacuna contra sarampión, rubéola y
paperas (SRP) del 95% o más en los últimos 5 años.

Actividad inicial

Teniendo en cuenta los brotes de San Miguel y Puerto Seguro, ¿hubo restablecimiento
de la transmisión endémica del virus del sarampión en Madero? Fundamente su
respuesta.

Respuesta:
De acuerdo con la definición de la Organización Panamericana de la Salud, sí hubo restablecimiento
de la transmisión endémica del virus del sarampión en Madero, puesto que una misma cepa del virus
(genotipo D8, linaje MVs/Taunton.GBR/27.12/) circuló durante más de 12 meses en el estado de Puerto
Seguro (18 meses), en un área geográfica en la que el sarampión había sido previamente eliminado.

6 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Capítulo
1.
Características
clínicas y
diagnóstico
diferencial del
sarampión frente
a enfermedades
causadas por
arbovirus

7
Objetivos de aprendizaje

1. Reconocer
las características clínicas y el manejo de un caso de sarampión.

2. Analizar
la hipótesis de diagnóstico.

3. Conocer
los diagnósticos diferenciales en presencia de enfermedades causadas
por arbovirus.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Información relevante
En la mañana del sábado 11 de enero del 2014, el servicio de epidemiología de guardia de la Secretaría
de Salud del Estado de Puerto Seguro (SEPS) recibe una notificación de un caso sospechoso de
sarampión desde el municipio de Sacramento, la capital del estado. Se trata de un médico pediatra
e infectólogo de 27 años, llamado Nicolás Mori, con una sola dosis de vacuna contra el sarampión
administrada a los 9 meses de edad (esquema de vacunación incompleto por reacciones a la
vacunación). El caso sospechoso había presentado fiebre, tos, coriza y conjuntivitis el viernes 3
de enero y, el domingo 5, exantema maculopapular, que comenzó en la cara y luego se extendió por
el tronco y las extremidades. El 6 de enero realizó una consulta médica con un colega en el Hospital
General Manuel Rea (hospital público), y la hipótesis diagnóstica fue dengue clásico. Al día siguiente
se dirigió al servicio de salud de urgencias de la Unidad de Pronta Atención (UPA) de Playa Venecia
(municipio de Sacramento) para realizar exámenes de laboratorio que permitieran la confirmación
diagnóstica de dengue. El estado de Puerto Seguro enfrentaba por entonces un brote de dengue,
enfermedad endémica en ese territorio, con un alto número de casos notificados.

Seis días después del exantema (el 11 de enero), el caso sospechoso continuaba con malestar
general y postración, por lo que acudió a una clínica privada para consultar con un infectólogo con
experiencia en brotes y grandes epidemias de sarampión en décadas anteriores. El médico sospechó
de sarampión, por lo que realizó exudado de nasofaringe y de faringe, tomó muestras de sangre
(suero) para realizar una serología de sarampión y una muestra de orina para la detección viral.
Inmediatamente notificó el caso a la SEPS y esta, a continuación, lo notificó a la Coordinadora de
Vigilancia Epidemiológica (COVI) de la Secretaría de Salud del municipio de Sacramento para que se
realizara la investigación correspondiente y la intervención comunitaria.

8 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Actividad 1.1.

¿Por qué los síntomas descritos corresponden a la definición de “caso sospechoso de


sarampión”?

Respuesta:
Las razones son las siguientes: 1) porque un trabajador de la salud sospechó sarampión; 2) por la
presencia de fiebre y exantema maculopapular, y 3) porque, además, el caso presentó tos, coriza y
conjuntivitis.

Actividad 1.2.

¿Por qué la hipótesis diagnóstica inicial fue dengue clásico y no sarampión?

Respuesta:
Las razones son las siguientes:

• Cuando se identificó el caso sospechoso, Sacramento enfrentaba un brote de dengue con un


alto número de casos notificados. El dengue era una enfermedad endémica en este municipio
y, por lo tanto, los trabajadores de salud asociaron inmediatamente la presencia de fiebre y el
exantema maculopapular con el dengue.

• Nicolás Mori, y el colega que lo atendió, no conocían la definición de caso sospechoso de


sarampión y rubéola. Por otro lado, desconocían que en el estado vecino de San Miguel existía
un brote de sarampión.

• El sarampión era una enfermedad eliminada en Madero y, por ello, las nuevas cohortes de
trabajadores de salud no habían tratado casos de sarampión (la última epidemia en el país tuvo
lugar en 1997).

Capítulo 1. Características clínicas y diagnóstico diferencial


del sarampión frente a enfermedades causadas por arbovirus 9
Actividad 1.3.

Complete el cuadro 1.1 utilizando las calificaciones “ausente”, “puede aparecer”,


“frecuente” e “indispensable” aplicadas a los signos y síntomas, para establecer la
diferencia clínica entre las diversas enfermedades febriles exantemáticas y algunas
arbovirosis.

Respuesta:
Cuadro 1.1. Diferencias clínicas más relevantes entre enfermedades febriles
exantemáticas y algunas arbovirosis

Signos/ Dengue Chikunguña Zika Sarampión Rubéolaa


síntomas

Fiebre Indispensable Indispensable Puede aparecer Indispensable Indispensable

Exantema Frecuente Frecuente Indispensable Indispensable Indispensable


maculopapular

Tos Ausente Ausente Ausente Frecuente Ausente

Coriza Ausente Ausente Ausente Frecuente Puede aparecer

Conjuntivitis Puede aparecer Puede Indispensable Frecuente Puede aparecer


aparecerb

Artralgia Frecuente Indispensable Frecuente Ausente Frecuente

Linfadenopatía Ausente Puede aparecer Puede aparecer Ausente Frecuente

Notas: a Hasta 50% de las infecciones por rubéola son subclínicas o no presentan exantema; b
La conjuntivitis es poco común en
chikunguña, pero es frecuente en los niños.
Fuentes: Organización Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles. 20.ª ed. Washington, DC: OPS; 2016.
Organización Panamericana de la Salud. Instrumento para el diagnóstico y la atención a pacientes con sospecha de arbovirosis.
Washington, DC: OPS; 2016. Disponible en: https://iris.paho.org/bitstream/handle/10665.2/31448/9789275319369_spa.
pdf?sequence=5&isAllowed=y.

10 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Capítulo

Detección y
2.
notificación de
los casos

11
Objetivos de aprendizaje

1. Evaluar
la sensibilidad de los servicios de salud para la detección de los casos.

2. Identificar
el flujo y la rapidez de la notificación de un caso sospechoso desde el
nivel local.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Información relevante
El mismo día de la notificación de Nicolás Mori (11 de enero), los responsables de vigilancia
epidemiológica del municipio de Sacramento entrevistaron al médico infectólogo que notificó el caso.
El profesional médico afirmó que, de acuerdo con su amplia experiencia en las épocas endémicas
de sarampión, el caso notificado presentaba la sintomatología clásica de esta enfermedad: fiebre,
síntomas respiratorios y exantema maculopapular en el rostro, el cuello, el pecho y la parte superior
de los brazos, que persistía 6 días después del inicio.

Durante la mañana del domingo 12 de enero, los equipos de epidemiología de la Secretaría de Salud
del Estado de Puerto Seguro (SEPS) y la Coordinadora de Vigilancia Epidemiológica (COVI) del
municipio de Sacramento realizaron una visita domiciliaria al caso sospechoso y a sus familiares
para iniciar la investigación de campo y ejecutar las medidas de respuesta. El caso sospechoso se
encontraba junto con su esposa en la casa de sus padres, lugar donde permanecieron los días que
duró la enfermedad.

Actividad 2.1.

En retrospectiva, ¿cuál de los dos servicios de salud (público y privado) no demostró


sensibilidad para detectar el caso sospechoso? Fundamente su respuesta.

Respuesta:
El servicio de salud público no fue lo suficientemente sensible como para detectar el caso. Esto se debe
a que el médico que atendió al caso índice durante su primera consulta no sospechó el diagnóstico
de sarampión y, por lo tanto, no lo reportó como un caso sospechoso al sistema de vigilancia de
enfermedades febriles exantemáticas. Al transcurrir algunos días, y al no presentar mejoría, el caso
sospechoso consultó en un servicio de salud privado a otro médico con mayor experiencia en
enfermedades infecciosas, quien inmediatamente sospechó de sarampión y lo notificó como tal al
sistema de vigilancia.

12 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Información relevante
Durante la investigación, Nicolás Mori afirmó que no recordaba haber estado en contacto con
personas con exantema en su lugar de trabajo. El 31 de diciembre del 2013 había asistido a
una fiesta de fin año en la que participaron cerca de 8000 personas, entre las que había turistas
nacionales y extranjeros. En los días anteriores y posteriores a la aparición del exantema, trabajó
como médico de guardia (12 horas) en dos hospitales de Sacramento: el Hospital General Manuel
Rea y el Hospital de Niños Albert Sabin. Los equipos de investigación realizaron la búsqueda de
casos sospechosos entre los contactos familiares del médico y verificaron los antecedentes
de vacunación en sus respectivas tarjetas. Solo fue necesario vacunar al personal del servicio
doméstico. No se confirmaron otros casos de sarampión entre los contactos directos.

Por la tarde de ese domingo 12 de enero, el Laboratorio Central de Salud Pública de Sacramento
informó un resultado con inmunoglobulina M (IgM) positiva en suero para el sarampión. El 13 de
enero enviaron las muestras de hisopado nasofaríngeo y faríngeo, así como las de orina, para
la detección viral, al laboratorio de referencia nacional localizado en el estado de Castilla. En los
primeros días de febrero, dicho laboratorio informó que el genotipo identificado era el D8, linaje
MVs/Taunton.GBR/27.12. El 10 de febrero, con este resultado, la SEPS notificó oficialmente el caso
al Ministerio de Salud. En ese momento, el caso no fue notificado al Centro Nacional de Enlace para
el Reglamento Sanitario Internacional (RSI).

Actividad 2.2.

¿Fue oportuna la notificación de este caso del nivel subnacional al nivel nacional?
Justifique su respuesta.

Respuesta:
La notificación de este caso a nivel nacional no fue oportuna. La SEPS esperó la confirmación por
serología del laboratorio y la identificación del genotipo D8 y linaje respectivo para informar el caso
al nivel nacional, lo que retardó las acciones de notificación, la alerta nacional e internacional, y las
posibles medidas de control más efectivas y oportunas.

Capítulo 2. Detección y notificación de los casos 13


Actividad 2.3.

De acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional (RSI), indique si este caso debió
de ser notificado a través de este mecanismo, o no. Utilice el anexo 2 del RSI (5) para
fundamentar su respuesta.

Respuesta:
Este caso debió notificarse al Centro Nacional de Enlace del RSI, debido a que el evento cumplía con al
menos 3 de los 4 criterios incluidos en el anexo 2 del reglamento:

• ¿Es posible que el evento tenga una gran repercusión en la salud pública?
El evento está causado por un patógeno con potencial de originar epidemias (debido a que
el agente es muy infeccioso). A pesar de las altas coberturas de vacunación informadas en
Puerto Seguro, existe la posibilidad de aparición de varios casos secundarios por la presencia
de población susceptible.

• ¿Se trata de un evento inusitado o imprevisto?


Desde una perspectiva de salud pública, el evento es imprevisto, ya que el sarampión había
sido eliminado de Madero. No obstante, en el contexto de circulación del virus del sarampión
en otras regiones del mundo, las importaciones de este patógeno ocurren con frecuencia. Por
lo tanto, el objetivo en este momento es interrumpir la transmisión del virus de sarampión una
vez que se haya notificado un caso importado.

• ¿Existe riesgo significativo de propagación internacional?


Sacramento es una ciudad que recibe gran afluencia de turismo nacional e internacional. El
caso índice es un profesional de la salud que podría haber estado en contacto con visitantes
extranjeros que consultan los servicios de salud. También es posible que los potenciales
casos secundarios, o bien el caso primario que infectó al pediatra, hayan trabado contacto
con turistas del exterior.

14 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Capítulo
3.
Investigación
epidemiológica
de los casos y
seguimiento de
contactos

15
Objetivos de aprendizaje

1. Elaborar
la línea de tiempo de un caso sospechoso de sarampión.

2. Desarrollar
e interpretar una cadena de transmisión.

3. Organizar
e implementar la investigación epidemiológica y el seguimiento de los
contactos.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Información relevante
El 21 de enero del 2014, la Secretaría de Salud del Estado de Puerto Seguro (SEPS) solicitó al municipio
de Sacramento realizar una búsqueda activa en los hospitales y la Unidad de Pronta Atención (UPA de
Playa Venecia, donde Nicolás Mori había estado de guardia durante sus períodos de incubación
y transmisibilidad.

El objetivo era identificar a los pacientes que hubieran presentado fiebre y exantema acompañados
de al menos uno de los siguientes síntomas: tos, coriza o conjuntivitis. Asimismo, se planteó la
necesidad de vacunar a los trabajadores de salud. El 22 de enero comenzó la búsqueda en las
historias clínicas, que duró 2 días, y se identificaron dos casos altamente sospechosos en la UPA de
Playa Venecia: Yesika, de 18 años, y José I., de 6 años.

Sacramento se caracteriza por tener más de 20 kilómetros de playas de arena blanca y un puerto de
aguas profundas al que arriban cruceros con turistas nacionales e internacionales, quienes pueden
descender a la ciudad y transitar por sus calles. Sin embargo, el municipio presenta marcadas
desigualdades socioeconómicas en los diferentes barrios que lo conforman, que profundizan las
inequidades en salud. Sacramento alberga varios barrios marginales que informan bajas coberturas
de atención básica de salud, incluyendo bajas coberturas de vacunación en la población meta.

Investigación de campo
El 24 de enero, a las 16:00 h, la Coordinadora de Vigilancia Epidemiológica (COVI) de Sacramento
contactó al equipo de la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) del área de residencia de los dos
casos sospechosos (el barrio Vicente Alcántara) para iniciar la investigación de campo. La ESF
programó la visita correspondiente para el lunes 27 de enero a primera hora de la mañana, a fin
de disminuir riesgos, puesto que el barrio era considerado de alta peligrosidad por la presencia de
narcotraficantes y era preciso solicitar autorización para ingresar. El sábado 25 de enero, el equipo
de la ESF solicitó dicho permiso.

A continuación, se describen los principales hallazgos durante la entrevista realizada a Yesika.

16 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Entrevista del caso índice:
Yesika, 18 años (Playa Venecia)

→ Yesika es ama de casa con dos hijos, domiciliada en el barrio Vicente Alcántara.
Vive en una zona de riesgo en condiciones de hacinamiento.

→ Durante la entrevista, Yesika afirma que entre el 13 y el 14 de diciembre del


2013 estuvo en el mercado central de Sacramento, donde vende artesanía local,
puesto que sabía del arribo de un crucero internacional. Utiliza transporte público
para desplazarse desde la casa de su madre, donde vive, al mercado, ubicado a
30 kilómetros.

→ Los síntomas se iniciaron el 19 de diciembre, con la presencia de fiebre, náuseas y


vómitos, y dolores musculares y articulares, por lo que ese mismo día acudió a la
UPA de Playa Venecia. La hipótesis diagnóstica fue dengue, sin toma de muestra
para confirmación por laboratorio. Se le recetó dipirona. La paciente regresó
a la UPA para interconsultas de control diariamente entre los días 20 y 24 de
diciembre porque no presentaba mejoría en su cuadro clínico; y, además, el
21 de diciembre presentó una tos áspera, no productiva. Utilizó transporte público
(la línea 2b de bus) para desplazarse desde su casa hasta el hospital.

→ Pasó la cena de la víspera de Navidad (24 de diciembre) en la casa de un amigo que


vivía en el mismo barrio (Vicente Alcántara), y donde se encontraban presentes
otras diez personas. Ese día la fiebre había aumentado, y además Yesika
presentaba malestar general (fatiga y postración). Se desplazó caminando.

→ Al día siguiente (25 de diciembre) tomó un taxi de la calle y regresó a la UPA, donde
permaneció en observación durante unas horas. Fue medicada con levofloxacina
(antibiótico), por sospecha de neumonía atípica, y con un antihistamínico, por
exantema maculopapular pruriginoso difuso que desarrolló ese mismo día, y que
fue asociado a una reacción alérgica por el uso de la dipirona. Regresó a su casa
por la tarde, también en taxi.

→ El 26 de diciembre por la noche regresó a la UPA, donde permaneció en


observación; a las 23:00 h fue transferida al Hospital General Manuel Rea (HGMR)
en una ambulancia. Se desplazó desde su casa hasta la UPA en un taxi que
tomó en la calle.

→ El 27 de diciembre, a las 15:00 h, salió del hospital y se dirigió a la casa de su


madre, porque su hija de 8 meses estaba enferma con las mismas características
clínicas. Se desplazó tomando un taxi de la calle. No salió de la casa de su madre,
donde viven además sus hermanos, su cuñada y sus sobrinos, hasta la víspera
de fin de año.

→ El 29 de diciembre, por la mañana, recibió la visita de su sobrino Elvio, de 13 años,


quien también vive en el barrio Vicente Alcántara. El 30 de diciembre permaneció
en casa, y nuevamente fue visitada por su sobrino Elvio. El 31 de diciembre fue a
la casa de su cuñado para celebrar la cena de fin de año y después visitó a otros
parientes en el mismo barrio. Estos desplazamientos los hizo caminando, debido
a que fueron distancias cortas.

Capítulo 3. Investigación epidemiológica de los casos y seguimiento de contactos 17


Actividad 3.1.

Elabore la línea de tiempo de Yesika a partir de la figura 3.1. Comience por identificar los
períodos de incubación, transmisibilidad y aparición de casos secundarios. Considere
los tiempos mínimos y máximos para evaluar cada uno de estos períodos. Realice este
ejercicio de manera individual.

Nota para el facilitador:


El participante debe realizar este ejercicio en una hoja de Excel. La línea de tiempo es de gran ayuda para
establecer los períodos en que una persona se contagia o puede contagiar a otras en uno o más lugares
determinados. Además, permite especificar los períodos de aparición y seguimiento de los contactos.
Esta herramienta debe complementarse con un mapa de distribución espacial de los contactos para
determinar el área probable de circulación del caso, lo cual servirá como ayuda visual para definir
las zonas que se deben vacunar. En la elaboración de la línea de tiempo, se toma la fecha de inicio
del exantema como punto de partida para establecer los períodos de incubación, transmisibilidad y
aparición de casos secundarios.

Respuesta:
Figura 3.1. Línea de tiempo de Yesika con períodos de incubación, transmisibilidad y
aparición de casos secundarios

Llegada del
crucero

UPA de Playa HGR


Mercado Venecia
Período de aparición de casos secundarios
central

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Hija Sobrino
Hermana
Fecha de inicio Sobrino Hermanos
del exantema Sobrina Sobrino

Período de incubación
Período de transmisibilidad

Nota: HGMR: Hospital General Manuel Rea; UPA: Unidad de Pronta Atención.

18 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Actividad 3.1. (continuación)

Línea de tiempo • Fecha de inicio del exantema: 25 de diciembre.


de Yesika • Período de incubación: 4 al 18 de diciembre.
(caso índice): • Período de transmisibilidad: 21 al 29 de diciembre.
• Período de aparición de casos secundarios: desde el 28 de diciembre hasta el 19 de enero.

Período de Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición o el contacto inicial con un agente
incubación: infeccioso y la aparición de síntomas de la enfermedad. En el caso del sarampión, es de 7 a
21 días, y en el de la rubéola, de 12 a 23 días (es decir, los días previos al inicio del exantema,
que sirve de referencia para el conteo).

Período de Es el lapso durante el cual un agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente
transmisibilidad: de una persona infectada a otra sana. En el caso del sarampión, la persona contagia 4 días
antes y hasta 4 días después del día de inicio del exantema. En el caso de la rubéola, el
período de transmisión es de 7 días antes y 7 días después.

Período de Es el intervalo en el que pueden aparecer casos de sarampión en una población susceptible
aparición a raíz de una exposición al caso índice. Para calcular este período, se toma el primer día del
de casos período de transmisibilidad del caso índice y se suman 7 días. Esta es la fecha del primer día
secundarios: en que podrían aparecer casos secundarios expuestos al caso índice. De forma adicional, hay
que calcular la fecha tentativa de aparición del último caso secundario y, para esto, se suman
21 días a la fecha del último día del período de transmisibilidad. De esta forma, se obtiene un
rango de fechas en el que podrían presentarse casos secundarios a partir del caso índice.

Capítulo 3. Investigación epidemiológica de los casos y seguimiento de contactos 19


Actividad 3.2.

Elabore la ruta de desplazamiento de Yesika (lugares visitados y fechas), considerando


los períodos de incubación, transmisibilidad y aparición de casos secundarios.

Respuesta:

Período de Según la información epidemiológica, el lugar donde Yesika pudo haber adquirido el virus del
incubación (4 al sarampión fue el mercado central de Sacramento.
18 de diciembre):

Período de Según la investigación epidemiológica, se registran los siguientes lugares y contactos:


transmisibilidad
a. 20 al 24 de diciembre: UPA Playa Venecia, donde Yesika asiste diariamente por consulta
(21 al 29 de
médica.
diciembre):
b. 20 al 24 de diciembre: línea 2b de bus, para desplazarse desde su casa hasta la UPA.
c. 20 al 24 de diciembre: parada de la línea 2b de bus.
d. 24 de diciembre: casa de un amigo, barrio Vicente Alcántara. Se desplaza caminando.
e. 25 de diciembre: UPA, por la mañana, y su casa por la tarde. Toma un taxi de la calle.
f. 26 de diciembre: UPA, por la noche. Se desplaza mediante un taxi de la calle.
g. 26 de diciembre, 23:00 h: HGMR. La trasladan en una ambulancia.
h. 27 de diciembre, 15:00 h: casa de su madre, a donde se desplaza desde el hospital mediante
un taxi de la calle.
i. 29 de diciembre: por la mañana recibe la visita de su sobrino Elvio.
j. 27 al 30 de diciembre: permanece en casa de su madre, donde viven además sus hermanos,
su cuñada y sus sobrinos.

Período de Según la investigación epidemiológica, se registran los siguientes lugares y contactos:


aparición
a. 28 de diciembre: permanece en casa y no recibe visitas.
de casos
secundarios b. 29 de diciembre: permanece en casa y es visitada por su sobrino Elvio.
(28 al 31 de c. 29 de diciembre: permanece en casa y no recibe visitas.
diciembre):
d. 30 de diciembre: permanece en casa y es visitada por su sobrino Elvio.
e. 31 de diciembre: se desplaza caminando a casa de su cuñado para celebrar la cena de fin de
año y después visita a otros parientes dentro del mismo barrio.

20 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Entrevista del caso sospechoso 2:
José I., 6 años

→ Durante la entrevista, se identifica que el niño José I. (caso sospechoso 2) es


sobrino de Yesika, hijo de su hermana María F. El 4 de enero del 2014, a las 17:00 h,
José fue admitido en el HGMR con la siguiente evaluación clínica: paciente grave,
disneico, deshidratado y decaído. En el examen médico presentaba los siguientes
signos: en la piel, pápulas eritematosas (exantema cutáneo que se caracteriza por
enrojecimiento) no pruriginosas en el rostro, el tronco y los miembros superiores;
en los ojos, eritema conjuntival y edema periorbitario; en el cuello, ausencia
de ganglios linfáticos palpables, y en el tórax, tiraje intercostal, subcostal y del
esternón. Fue medicado con azitromicina.

→ Después de 2 días de tratamiento, José I. evolucionó sin mejoría del cuadro


clínico; por el contrario, inició una diarrea pastosa (tres episodios diarios) y se
produjo un empeoramiento del estado general, con disnea intensa y saturación
de oxígeno de 87%, fiebre, edema palpebral y aumento del volumen abdominal. La
hipótesis diagnóstica fue tuberculosis y sepsis (debido al exantema). El paciente
estuvo hospitalizado durante 11 días y fue dado de alta en buenas condiciones
el 14 de enero.

→ La madre de José I., María F., refiere haber acompañado a su hijo durante la
atención y el tratamiento médico. Manifiesta haber tenido fiebre, tos, rinorrea y
conjuntivitis el 3 de enero, con exantema el 7 de enero. Como cuidadora de su hijo
en el hospital, mantuvo contacto con otros pacientes y profesionales de la salud,
además de familiares y vecinos. María F. permaneció en el hospital durante todo
el tiempo de hospitalización de su hijo.

→ El 7 de enero, los familiares de María F. le informaron que su hija de 3 años (María


del C.) también estaba enferma con fiebre, tos, rinorrea y conjuntivitis desde el
5 de enero. La menor inició el exantema el 7 de enero. Por ausencia de la madre,
la niña fue llevada por la abuela a la UPA de Playa Venecia, para su evaluación.

→ El 9 de enero, otro hijo de María F., de 9 años (Roberto), inició fiebre y exantema,
acompañado de tos, rinorrea y conjuntivitis. El 11 de enero, la abuela lo llevó
también a la UPA de Playa Venecia, pues el cuadro clínico del niño empeoró por
presentar tos con catarro, diarrea y vómito. El caso permaneció 24 horas en
observación en dicha unidad de salud y recibió el alta para que continuara los
cuidados en su domicilio.

→ Posteriormente, se identificaron todos los contactos de Yesika y José I.


(cuadro 3.1).

Capítulo 3. Investigación epidemiológica de los casos y seguimiento de contactos 21


Cuadro 3.1. Lista de contactos directos de Yesika y Jose

N.º Nombre Edad Sexo Fecha de Historia Parentesco Resultado de Genotipo


inicio del vacunal con el caso la serología de
exantema sospechoso sarampión IgM
e IgG

n.a. Yesika 18 F 25/12/2013 Sin tarjeta de Caso Positivo Positivo D8


años vacunación sospechoso

n.a. José I. 6 años M 04/01/2014 Sin tarjeta de Caso Positivo Negativo D8


vacunación sospechoso,
hijo de María F.

Lista de contactos

1 Ana 8 F 03/01/2014 Sin tarjeta de Hija de Yesika Positivo Positivo --


Karina meses vacunación
2 María F. 23 F 07/01/2014 Sin tarjeta de Hermana de Positivo Positivo --
años vacunación Yesika
3 María 3 años F 07/01/2014 Sin tarjeta de Hija de María F. Positivo Negativo --
del C. vacunación
4 Roberto 9 años M 09/01/2014 Sin tarjeta de Hijo de María F. Positivo Positivo D8
vacunación
5 Reinaldo 27 años M 11/01/2014 Sin tarjeta de Hermano de Positivo Negativo D8
vacunación Yesika
6 Mariano 20 años M 12/01/2014 Sin tarjeta de Hermano de Positivo Negativo D8
vacunación Yesika
7 Luis 11 M 14/01/2014 Sin tarjeta de Sobrino de Positivo Negativo --
meses vacunación Yesika
8 Elvio 13 años M No enfermó Vacunado Sobrino de No enfermó --
Yesika
9 Emanuel 4 años M No enfermó Vacunado Hijo de Yesika No enfermó --

10 Maximiliano 86 años M No enfermó Sin tarjeta de Padre de No enfermó --


vacunación Yesika
Nota: --: Sin datos; F: Femenino; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; M: Masculino; n.a.: datos no aplicables.

22 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Cuadro 3.1. (continuación)

N.º Nombre Edad Sexo Fecha de Historia Parentesco Resultado de Genotipo


inicio del vacunal con el caso la serología de
exantema sospechoso sarampión IgM
e IgG

Lista de contactos

11 Paula 20 F No enfermó Vacunado Hermana de No enfermó --


años Yesika
12 Santiago 7 años M No enfermó Vacunado Sobrino de No enfermó --
Yesika
13 Victoria 5 años F No enfermó Vacunado Hija de Mariano No enfermó --

14 Vicenta 3 años F No enfermó Vacunado Hija de Mariano No enfermó --

15 Samuel 5 años M No enfermó Vacunado Hijo de Reinaldo No enfermó --

16 Fátima 44 F Enfermedad Sin tarjeta de Madre de No enfermó --


años en la infancia vacunación Samuel

17 Nancy 10 F No enfermó Vacunado Hermana de No enfermó --


años Samuel

18 Fabio 6 años M No enfermó Vacunado Vecino de Yesika No enfermó --

19 Celia 29 F Enfermedad Sin tarjeta de Vecina de Fabio No enfermó --


años en la infancia vacunación

20 José 4 años M No enfermó Vacunado Vecino de Fabio No enfermó --

21 Jesús 12 M No enfermó Vacunado Vecino de Fabio No enfermó --


años
22 Darío 4 años M No enfermó Vacunado Vecino de Fabio No enfermó --

23 Juan 31 M No enfermó Sin tarjeta de Esposo de Yesika No enfermó --


años vacunación

24 Mariana 24 F No enfermó Vacunado Esposa de Reinaldo No enfermó --


años

25 Gabriela 55 F No enfermó Sin Madre de Yesika No enfermó --


años tarjeta de
vacunación

Nota: --: Sin datos; F: Femenino; IgG: inmunoglobulina G; IgM: inmunoglobulina M; M: Masculino; n.a.: datos no aplicables.

Capítulo 3. Investigación epidemiológica de los casos y seguimiento de contactos 23


Todos los contactos listados en el cuadro 3.1 fueron identificados durante la investigación de campo
de Yesika y José I.; vivían en el mismo barrio de Yesika y mantuvieron contacto directo con ella.
Se recolectaron muestras de sangre y orina de Yesika, José I. y todos los contactos que habían
presentado fiebre y exantema, acompañados de al menos uno de los siguientes síntomas: tos, coriza
o conjuntivitis. Todos los contactos fueron monitoreados por un período de 30 días. Durante el 2014,
se confirmaron 68 casos más de sarampión en el barrio Vicente Alcántara y los barrios vecinos de
la UPA de Playa Venecia.

Actividad 3.3.

Utilizando la línea de tiempo, ¿cuáles son las preguntas clave que haría en una entrevista
a un contacto directo de Yesika?

Respuesta:
Lo importante es obtener información para determinar: 1) dónde se infectó el caso sospechoso (7 a
21 días antes del inicio del exantema), y 2) a quién ha podido contagiar (4 días antes y 4 días después
del inicio del exantema).

• ¿En dónde vive? ¿Quiénes viven con usted?

• ¿Cuándo empezó a sentirse enfermo? Cuénteme qué síntomas tenía.

• ¿Cuándo aparecieron las manchas rojas (erupción)? ¿Dónde se iniciaron?

• ¿Viajó fuera del país 3 semanas antes del inicio de la erupción?

• ¿Podría contarme qué hizo durante los 4 días previos y los 4 días posteriores a la fecha de inicio
de la erupción? ¿Podría recordar qué hizo en esos días?

• ¿Conoce alguna otra persona que, al igual que usted, haya presentado fiebre y erupción en la
piel en las últimas 3 semanas? Si es así, ¿es una persona conocida? ¿Puede darme sus datos
de contacto?

• ¿Alguien que estuvo enfermo lo visitó? ¿Alguna persona lo visitó mientras usted estuvo
enfermo?

• ¿A cuáles lugares fue? ¿Cómo se desplazó?

• ¿Estuvo en contacto con extranjeros, turistas, viajeros de cruceros, pasajeros de aviones


y/o buses? ¿Estuvo en sitios turísticos o viajó fuera del país? ¿Ha visitado lugares con gran
concentración de personas (por ejemplo, hospitales)?

• ¿En dónde trabaja/estudia? ¿Cuántas personas trabajan/estudian con usted? ¿Qué sitios de
recreación y esparcimiento, entre otros, visitó? ¿Podemos obtener un listado con los datos
de sus contactos?

24 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Actividad 3.4.

De acuerdo con el desplazamiento de Yesika, ¿qué acciones implementaría para un


adecuado seguimiento de los contactos directos e indirectos? Realice este ejercicio
de manera individual.

Respuesta:
Acciones en relación con los contactos directos: Seguimiento de los contactos directos durante
30 días a partir de la fecha de contacto con el caso. En lo posible, se debe visitarlos, llamarlos o enviarles
un mensaje de texto diariamente o cada 2 días para preguntar por la aparición de síntomas y signos
de sarampión, llevando un registro escrito de dicho seguimiento. Ante la aparición de síntomas, los
contactos deben llamar a una línea telefónica establecida y permanecer en el domicilio hasta que
llegue una brigada médica para su evaluación. Por último, vacunar a todos los contactos susceptibles
y realizar el trazado de las rutas de sus desplazamientos a fin de extender el área de vacunación en
aquellos lugares que fueron visitados con mayor frecuencia, puesto que serán los que presenten mayor
riesgo de aparición de nuevos casos.

Acciones en relación con los contactos indirectos: Al desconocer los nombres y los datos de identificación
de los contactos indirectos, se deben realizar acciones de búsqueda activa institucional y comunitaria
en los sitios por los que se desplazó el caso confirmado y en los que pudo haber transmitido el virus al
conjunto de personas que transitaron el mismo lugar.

Si los contactos indirectos son población concentrada cautiva de alguna institución (como universidades,
fábricas, establecimientos de salud, iglesias), se debe trabajar con estas instituciones para estimular
la autonotificación por parte de dichos contactos y su vacunación. Por ejemplo, puede resultar útil
pegar carteles en las paredes de lugares públicos, en los que se alerte de la presencia de un caso de
sarampión en ese sitio, indicando la(s) fecha(s) y hora(s) correspondiente(s) cuando sea posible, y un
número de teléfono institucional al que se pueda llamar para autonotificarse.

Otra medida es alertar a los servicios de salud públicos y privados del área geográfica donde se informa
el caso y sus contactos, para que notifiquen oportunamente cualquier caso sospechoso de sarampión y
programen las acciones de vacunación, teniendo en cuenta las áreas de mayor desplazamiento del caso
y utilizando las tácticas de vacunación según las características de la población expuesta. También se
debe estimular y monitorear semanalmente la notificación activa de casos sospechosos en esta red de
servicios públicos y privados, incluyendo la notificación negativa, para evitar la subnotificación de casos
altamente sospechosos de sarampión. Finalmente, se debe propiciar la autonotificación por parte de la
comunidad a través de una línea telefónica gratuita provista por las autoridades de salud.

Capítulo 3. Investigación epidemiológica de los casos y seguimiento de contactos 25


Actividad 3.5.

Elabore la línea de tiempo para los casos secundarios directos de Yesika, según los
períodos de incubación, transmisibilidad y aparición de casos (figura 3.2). Realice este
ejercicio de forma individual.

Nota para el facilitador:


Desarrollar una línea de tiempo permite ordenar una secuencia de eventos y, de esta forma, visualizar
la relación temporal entre ellos. Para esto, es preciso identificar los eventos, así como las fechas
(iniciales y finales) en que ocurrieron. La secuencia que se usó en esta oportunidad es la fecha de
inicio del exantema de Yesika y la de cada uno de los casos confirmados que tuvieron vínculo directo
con ella. A partir de esa fecha inicial, se identificaron los períodos de incubación y transmisibilidad
de Yesika, y la aparición de los casos secundarios directos. En la figura 3.2 se puede observar la
línea de tiempo del caso inicial y de los ocho contactos directos que fueron confirmados como casos
de sarampión.

Respuesta:
Durante su enfermedad, Yesika estuvo en contacto directo con al menos 18 familiares, de los cuales ocho
fueron confirmados como casos de sarampión por pruebas de laboratorio. Todos estos contactos forman
parte de la misma cadena de transmisión, puesto que sus períodos de incubación coinciden temporalmente
con el período de transmisibilidad de Yesika y, además, se documentó que estuvieron en contacto durante
este período. A su vez, en esta cadena de transmisión se identificó el genotipo D8, linaje MVs/Taunton.
GBR/27.12/ en cinco de los casos confirmados.

26 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Actividad 3.5. (continuación)

Figura 3.2. Línea de tiempo de Yesika y de sus casos secundarios, de acuerdo con los
períodos de incubación y transmisibilidad, y con la aparición de los casos.

Fecha de aparición Período de Período de Período de


del exantema incubación transmisibilidad aparición de casos
secundarios

Capítulo 3. Investigación epidemiológica de los casos y seguimiento de contactos 27


Información relevante
Durante la intervención comunitaria se aplicó la vacuna contra sarampión, rubéola y paperas (SRP),
de manera selectiva, a los familiares y vecinos de Yesika y José I. que no presentaron signos y
síntomas de sarampión, y teniendo en cuenta los datos de sus tarjetas de vacunación. Así, la medida
de respuesta estuvo dirigida solamente a personas susceptibles o que no pudieran demostrar
antecedentes de vacunación.

Actividad 3.6.

De acuerdo con el desplazamiento de Yesika, ¿en qué lugares y a qué personas se


debió vacunar?

Respuesta:
Según el desplazamiento de Yesika (caso primario), se debió vacunar a los grupos poblacionales
incluidos en el cuadro 3.2.

Cuadro 3.2. Listado de lugares visitados por Yesika y sus grupos de población

Lugar Grupo para vacunar

UPA de • Todas las personas –y sus contactos directos– que coincidieron con Yesika durante
Playa las consultas médicas, incluyendo la sala de urgencias.
Venecia
• Todo el personal de la UPA (trabajadores de salud, administrativos y de limpieza,
entre otros) que no cuente con tarjeta de vacunación o no tenga dos dosis de las
vacunas SRP o SR.

Barrio Toda la población que vive en el barrio que no cuente con tarjeta de vacunación o no
Vicente tenga dos dosis de las vacunas SRP o SR.
Alcántara

Hospital • Todas las personas –y sus contactos directos– que coincidieron con Yesika cuando
General estuvo hospitalizada.
Manuel Rea
• Todo el personal del hospital (trabajadores de salud, administrativos y de limpieza,
entre otros) que no cuente con tarjeta de vacunación o no tenga dos dosis de las
vacunas SRP o SR.

Nota: SR: vacuna contra sarampión y rubéola; SRP: vacuna contra sarampión, rubéola y paperas; UPA: Unidad de Pronta Atención.

28 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Capítulo
4.
Investigación de
laboratorio

29
Objetivos de aprendizaje

1. Identificar
las muestras para las pruebas de laboratorio.

2. Analizar
los resultados de las pruebas de laboratorio en casos sospechosos, en
presencia de enfermedades por arbovirus.

3. Describir
las acciones correspondientes ante la falta de muestras de laboratorio.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Información relevante
Tras confirmarse el caso de sarampión para el médico pediatra infectólogo, la Secretaría de Salud
del Estado de Puerto Seguro (SEPS) solicitó al Laboratorio Central de Salud Pública (LACEN) que
procesara todas las muestras negativas de dengue, de casos con fiebre y exantema notificados
desde diciembre del 2013 de los tres hospitales en los que había estado presente el médico durante
su período de incubación. Según los resultados de laboratorio, no se identificó ninguna muestra de
inmunoglobulina M (IgM) positiva para sarampión o rubéola.

Durante el brote surgido en el estado de Puerto Seguro, en 91% (4216 de 4631) de los casos
sospechosos que ingresaron al sistema de vigilancia epidemiológica se realizó una serología
para determinar los anticuerpos IgM específicos para el sarampión. Como resultado, 1052 casos
mostraron IgM positiva. En tanto, en 16 municipios se identificaron los genotipo y linaje implicados
en la circulación del virus.

Actividad 4.1.

¿Cómo se clasifican los casos sospechosos de sarampión o rubéola cuando no hay


muestra para laboratorio?

Respuesta:
Cuando no se dispone de muestras para determinar el diagnóstico de sarampión o rubéola, este se
puede realizar a partir del nexo epidemiológico (asociación en tiempo y lugar) con un caso confirmado
por laboratorio. Si esta confirmación no es posible, se debe determinar el caso sobre la base de las
características clínicas. En ambas modalidades, es menester realizar una minuciosa investigación
epidemiológica.

Por último, se debe convocar al Comité Nacional de Sostenibilidad o su equivalente, que analizará las
evidencias de la investigación epidemiológica y la ficha clínica del caso, y decidirá si el diagnóstico se
confirma o se descarta. Este Comité clasificará los casos especiales como falsos positivos o casos que
no tengan muestra o vínculo epidemiológico, entre otros.

30 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Actividad 4.2.

Complete el cuadro 4.1 identificando el tipo de muestra, los tiempos mínimo y máximo
para su obtención, y su finalidad. Realice este ejercicio de forma individual.

Respuesta:
Cuadro 4.1. Tipos de muestras de casos sospechosos de sarampión para el diagnóstico
por laboratorio

Tipo de Tiempo mínimo Tiempos ideal y máximo Finalidad


muestra para la obtención para la obtención

Muestra 1: Primer contacto del Máximo: hasta 30 días. Detección de anticuerpos IgM
Serología caso sospechoso. específicos contra el sarampión
o la rubéola en una muestra de
sangre (suero) obtenida de un
caso sospechoso.

Muestra 2: Primer día del inicio Ideal: 7 días desde el Aislamiento del virus, detección
Hisopado del exantema. inicio del exantema. directa del ARN y análisis de la
nasal, secuencia para determinar el
faríngeo o Máximo: hasta 14 días. genotipo y linaje.
nasofaríngeo

Muestra 3: Primer día del inicio Ideal: 7 días desde el Aislamiento del virus, detección
Orina del exantema. inicio del exantema. directa del ARN y análisis de la
secuencia para determinar el
Máximo: hasta 10 días. genotipo y linaje.

Nota: ARN: ácido ribonucleico; IgM: inmunoglobulina M.

Capítulo 4. Investigación de laboratorio 31


Información relevante
El brote en el estado de Puerto Seguro duró 18 meses en total (desde diciembre del 2013 hasta julio
del 2015), y afectó a 38 de las 184 municipalidades. A partir de noviembre del 2014, se incrementó la
notificación de casos confirmados de sarampión en el municipio de Morelia, contiguo a Sacramento.
Entre junio y julio del 2015 (últimos meses del brote), y durante una búsqueda activa comunitaria,
se identificaron los siguientes cuatro casos sospechosos, que no habían sido notificados al sistema
de vigilancia regular. Las personas identificadas eran hermanos, con edades de entre 17 y 23 años,
sin antecedentes de vacunación documentada contra el sarampión. Los hermanos residían en el
mismo domicilio en el municipio de Morelia y habían tenido fiebre y exantema maculopapular. Se les
tomaron muestras de sangre para la prueba de serología y se enviaron al laboratorio nacional para
su procesamiento. Los resultados fueron positivos para IgM de sarampión.

Cuadro 4.2. Resultados de la serología de la primera muestra

Paciente Edad Fecha de Fecha de Días entre IgM del IgG del Concentración IgM del
inicio del toma de el inicio del sarampión sarampióna de IgG del dengue
exantema la primera exantema y sarampión
muestra la toma de la (mUI/ml)
muestra
Luis 17 19/06/2015 30/06/2015 11 Positivo Positivo 685,70 Positivo
Antonio 20 26/06/2015 09/07/2015 13 Positivo Positivo 7887,00 Negativo
Francisco 23 01/07/2015 09/07/2015 8 Positivo Positivo 613,60 Negativo
Carlos 19 06/07/2015 09/07/2015 3 Positivo Positivo 761,90 Positivo
Notas: a IgG del sarampión: Positivo, mayor a 200 mUI/ml. Este valor corresponde al estuche comercial y a la prueba realizada en ese momento en
el laboratorio. Los puntos de corte dependen del fabricante de cada estuche y en ocasiones pueden variar entre partidas o lotes.
IgM: Inmunoglobulina M; IgG: Inmunoglobulina G.

Cuadro 4.3. Resultados de la serología de la segunda muestra

Paciente Fecha de Fecha de toma Días entre IgM del IgG del Concentración IgM del
inicio del de la segunda el inicio del sarampión sarampióna de IgG del dengue
exantema muestra exantema y sarampión
la toma de la (mUI/ml)
muestra
Luis 19/06/2015 10/07/2015 10 Positivo Positivo 1431,10 Positivo
Antonio 26/06/2015 20/07/2015 11 Positivo Positivo 15 142,00 Negativo
Francisco 01/07/2015 20/07/2015 11 Positivo Positivo 1235,50 Negativo
Carlos 06/07/2015 20/07/2015 11 Positivo Positivo 12 295,00 Negativo
Notas: a IgG del sarampión: Positivo, mayor a 200 mUI/ml. Este valor corresponde al estuche comercial y a la prueba realizada en ese momento
en el laboratorio. Los puntos de corte dependen del fabricante de cada estuche y en ocasiones pueden variar entre partidas o lotes.
IgM: Inmunoglobulina M; IgG: Inmunoglobulina G.

32 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Actividad 4.3.

Interprete los resultados para IgM e inmunoglobulina G (IgG) de sarampión de las dos
muestras correspondientes a los cuadros 4.2 y 4.3. Realice este ejercicio de forma
individual.

Respuesta:

1. Interpretación de la primera muestra serológica, por persona:


Luis: Caso índice de la cadena de transmisión; el resultado positivo de IgM confirma el diagnóstico
de sarampión. Los resultados positivos de IgG pueden indicar la presencia de anticuerpos recientes
o antiguos. En cuanto al resultado positivo para dengue, puede tratarse de un falso positivo por
otra causa, o una infección pasada que haya ocurrido en los últimos 3 a 4 meses. Para clasificar
adecuadamente el caso se deberá obtener una segunda muestra, preferentemente dentro de los
14 a 21 días (rango de 10 a 30 días) después de la primera. Para hablar de una coinfección se
requieren muestras y pruebas adicionales que confirmen la infección por ambos virus.

Antonio: El resultado positivo de IgM confirma el diagnóstico de sarampión. El resultado positivo de


IgG, con una concentración de anticuerpo de 7887 mUl/ml en una muestra obtenida 13 días después
del inicio del exantema (fase convaleciente), puede indicar una respuesta inmune de anticuerpos a
una infección pasada o reciente (dado que la muestra se recolectó luego de 5 días después del inicio
del exantema). Se requiere obtener una segunda muestra de sangre y realizar pruebas de laboratorio
adicionales para determinar si los anticuerpos IgG detectados son producto de una infección reciente.

Francisco: Presenta muestra oportuna para sarampión o dengue (8 días). El resultado positivo de
IgM, junto con la información clínica y epidemiológica, confirma la infección por sarampión.

Carlos: La muestra obtenida durante la fase aguda de la enfermedad (primeros 7 días después del
inicio del exantema) arroja resultados positivos para sarampión y dengue. Al igual que con Luis, para
descartar o confirmar cualquiera de los dos diagnósticos es necesario obtener una segunda muestra.
Lo esperado en muestras obtenidas hasta 5 días después del inicio del exantema es encontrar
IgG negativas o de muy baja concentración de anticuerpos cuando apenas se inicia el incremento
de estos. Por lo tanto, los resultados positivos de IgG en una muestra obtenida durante los primeros
3 días posteriores al inicio del exantema sugieren inmunidad previa en Carlos. Para confirmar esto,
se requiere obtener una segunda muestra de suero y realizar pruebas de laboratorio adicionales.

Luego de una primera infección por el virus del sarampión, la positividad de anticuerpos cerca de la
fecha de inicio del exantema es baja, pero aumenta con el paso de los días. Así, la IgM aparece primero
y es positiva por al menos 30 días luego del inicio del exantema, mientras que la IgG aparece días
después de la IgM. En muestras obtenidas hasta 5 días después del inicio del exantema, lo esperado
es obtener IgG negativas o de muy baja concentración; luego comienzan a aumentar y alcanzan su
máxima concentración 2 semanas más tarde; es posible detectarlas durante varios años después de la
infección, como anticuerpos de memoria.

Capítulo 4. Investigación de laboratorio 33


Actividad 4.3. (continuación)

Esto puede explicar la causa por la que en las muestras de suero de Luis y Francisco se detectaron
bajos niveles de concentración de anticuerpos IgG, 11 y 8 días después del inicio del exantema,
respectivamente. La reexposición al virus del sarampión de una persona con inmunidad previa induce
una respuesta inmunológica amnésica característica, con un rápido aumento de la concentración de
anticuerpos IgG.

En el caso de la IgM para dengue, puede ser positiva a partir del quinto día del inicio de los síntomas,
aproximadamente, y hasta 3 meses o más. Sin embargo, en la vigilancia integrada del sarampión y la
rubéola, la prioridad es descartar o confirmar todos los casos sospechosos que se notifiquen.

2. Interpretación de la segunda muestra serológica, por persona:


Luis: La segunda muestra se obtiene 10 días después de la primera y se mantienen los resultados
positivos de IgM para sarampión y dengue. Asimismo, se observa un aumento de la concentración
de anticuerpos IgG de más de 2 veces, lo que confirma la infección por sarampión. La presencia de
resultados positivos de IgM para dengue en las dos muestras puede indicar una infección pasada
(durante los últimos 3 a 4 meses) por este virus o una coinfección, lo cual descarta la hipótesis inicial
de un falso positivo.

Antonio: La segunda muestra se obtiene 11 días después de la primera. No se logró observar un


incremento de los anticuerpos IgG entre la primera y la segunda muestra, debido a que la primera
muestra de suero se obtuvo 13 días después del inicio del exantema (fase convaleciente). Los
resultados son negativos para dengue, lo cual descarta una infección reciente por este virus.
Finalmente, se mantiene el resultado positivo para IgM de sarampión en la segunda muestra y hay
un incremento de 1,9 veces en los anticuerpos de IgG, lo que confirma la infección por sarampión.

Francisco: La segunda muestra se obtiene 11 días después de la primera. Se mantiene el resultado


positivo para IgM de sarampión y hay un incremento de la concentración de los anticuerpos de IgG
de 2 veces, lo que confirma una infección reciente por el virus de sarampión.

Carlos: La segunda muestra se obtiene 11 días después de la primera, y se mantienen los resultados
positivos para sarampión. También, se observa un incremento muy significativo de la concentración de
los anticuerpos de IgG (6,2 veces), lo que confirma una infección reciente por el virus de sarampión. Por
último, los resultados son negativos para dengue, lo cual descarta una infección reciente por este virus.

34 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Actividad 4.3. (continuación)

En los cuatro casos, se observó seroconversión o un incremento de la concentración de anticuerpos


de IgG. Sin embargo, en los tres primeros casos, la primera muestra se obtuvo después de la fase
aguda de la enfermedad y, por lo tanto, no se observó un incremento significativo de la concentración
de anticuerpos debido a que las IgG estaban en niveles altos. Para el último caso (Carlos), la primera
y segunda muestra fueron obtenidas durante la fase aguda y convaleciente de la enfermedad (sueros
pareados) y, por ello, el aumento significativo de anticuerpos IgG fue más evidente. El estudio de los
cuatro casos pone en evidencia tanto la importancia de obtener adecuadamente las muestras para el
diagnóstico por laboratorio, como la rigurosidad que debe emplearse en el análisis uno a uno de los
resultados, tomando en cuenta los marcadores biológicos de la infección.

Asimismo, la confirmación del diagnóstico de sarampión en los cuatro casos se llevó a cabo a partir de
la siguiente información:

• Los resultados de laboratorio, que revelan la presencia de una reciente infección por el virus en
la primera y la segunda muestras de suero obtenidas.

• Los datos epidemiológicos, que corroboran la presencia de casos confirmados de sarampión


en el municipio de Morelia, con una circulación de más de un año.

• Las características clínicas, dado que los casos presentaban los signos y síntomas compatibles
con el sarampión (fiebre, tos, exantema y conjuntivitis). Estos casos fueron encontrados a
través de la búsqueda activa comunitaria con diagnóstico inicial de dengue.

Actividad 4.4.

¿Qué sugieren los resultados positivos de IgM para el dengue en el caso de Luis?

Respuesta:
En el caso de Luis, los resultados positivos de IgM para el dengue podrían indicar una infección pasada,
ya que cuando se trata de este virus es posible detectar la IgM positiva hasta 3 a 4 meses después
de la infección. También, puede haberse tratado de una coinfección de sarampión y dengue. Como el
resultado de la IgM contra el dengue es positivo en las dos muestras obtenidas, se descarta la hipótesis
de un falso positivo. Se considera una coinfección cuando el organismo se ve afectado por dos o más
enfermedades a la vez. De ahí la importancia de realizar una minuciosa investigación epidemiológica
para que el Comité Nacional de Sostenibilidad (o su equivalente para casos especiales) pueda realizar
una correcta clasificación de los casos.

Capítulo 4. Investigación de laboratorio 35


Información relevante
En la era de la poseliminación, es importante recabar información sobre los genotipos y linajes
virales que circulan durante un brote de sarampión. Esta se analiza siempre en conjunto con los
datos epidemiológicos de rutina, para obtener conocimientos sobre la epidemiología molecular.

En el brote de Puerto Seguro, en 47% de los municipios afectados (18 en total) se logró identificar el
genotipo D8, linaje MVs/Taunton.GBR/27.12/. Además, como el brote se extendió durante más de
12 meses, se realizó un seguimiento virológico para documentar si en todo momento se trató de los
mismos genotipo y linaje identificados al inicio del brote, o si se produjo una nueva importación con
la introducción de otros.

Actividad 4.5.

¿Por qué es importante realizar el aislamiento viral y reconocer el genotipo y linaje del
virus durante un brote?

Respuesta:
Los datos moleculares han resultado útiles para la investigación de los brotes por las siguientes razones:

• Pueden sugerir el origen geográfico del virus, lo cual complementa la información obtenida a
partir de la investigación epidemiológica.

• Permiten determinar, mediante la vigilancia virológica, el período de circulación continua de un


mismo genotipo y linaje en un brote con importaciones de múltiples cepas.

• Aportan información para documentar el estatus de región libre de sarampión: la ausencia del
mismo genotipo y linaje por más de 12 meses indica su eliminación; la transmisión del mismo
genotipo y linaje del virus por más de 12 meses en un área geográfica específica implica el
restablecimiento de la transmisión endémica.

36 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Capítulo
5.
Diseminación
del virus y
medidas de
respuesta

37
Objetivos de aprendizaje

1. Analizar
las características de la transmisión y propagación del virus del
sarampión en Sacramento y otros municipios de Puerto Seguro.

2. Sistematizar
la información obtenida en la investigación epidemiológica de campo
para reorientar las acciones de control.

3. Analizar
la efectividad de las medidas de respuesta y reorientar las acciones de
control.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Información relevante
Propagación del virus del sarampión en el noreste de Puerto Seguro
El 11 de febrero del 2014, la Secretaría de Salud del Estado de Puerto Seguro (SEPS) recibe una nueva
notificación de un caso confirmado en el municipio de Belén, ubicado a 400 kilómetros al noreste
de Sacramento. Se trata de un joven de 19 años (Alberto) empleado en una fábrica de calzados
localizada en Corales, municipio contiguo a Belén.

De acuerdo con la información, el 2 de febrero Alberto buscó atención médica en el Hospital Regional
Norte, ubicado en Corales. Allí refirió tener fiebre desde el 29 de enero, acompañada de tos, rinorrea,
conjuntivitis y, desde el 1 de febrero, exantema que se inició en el rostro y se extendió por todo
el cuerpo. Fue examinado por el médico de guardia, quien sospechó de dengue clásico por las
características clínicas. El paciente regresó al hospital el 5 de febrero para una toma de muestra de
sangre a fin de descartar o confirmar el dengue. La muestra fue enviada al laboratorio de referencia
del estado, en Sacramento. Como el resultado dio negativo para el dengue, y puesto que la muestra
se acompañaba de una ficha clínica en la que constaba que el caso presentaba fiebre y erupción, el
laboratorio también procesó la muestra para detectar sarampión y el 10 de febrero llegó el resultado
de la serología específica para este virus, con inmunoglobulina M (IgM) positiva e inmunoglobulina G
(IgG) negativa. Este caso fue notificado 10 días después del inicio del exantema. Durante su período
de transmisibilidad, Alberto trabajó en la fábrica de calzado y se desplazó en transporte público
desde su lugar de residencia (Belén) hasta Corales.

En la investigación de campo, el caso declaró haber viajado a Puerto Seguro el 13 de enero, para
acompañar a su madre a un tratamiento médico en el Hospital Universitario Walter Álvarez. No
poseía historia de vacunación contra el sarampión y tampoco recordaba haber estado en contacto
con personas enfermas o que tuvieran exantema. No obstante, pudo haber sido infectado por un
médico que trabajó en el Hospital Universitario Walter Álvarez de Puerto Seguro y que fue confirmado
como caso de sarampión.

38 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Tras el informe de este caso en el municipio de Corales, se produjo un brote de sarampión en la
fábrica de calzados donde trabajaba Alberto. Esta fábrica, en la que trabajaban 5000 personas,
fue una fuente de infección para muchos de sus empleados, algunos de los cuales residían en
municipios cercanos a Corales, por lo que se generaron varias cadenas de transmisión. Otra fuente
de infección y diseminación del virus fue la relacionada con la unidad del Hospital Regional Norte,
ubicado en Corales. Aproximadamente 40% de los casos confirmados frecuentaron este hospital
durante el período de incubación de Alberto y estuvieron en contacto con casos de sarampión. El
centro hospitalario es de referencia para la región norte de Puerto Seguro y su área de influencia
abarca 56 municipios. Los usuarios del hospital se desplazan desde sus municipios de residencia
utilizando una red pública de transporte.

Un total de 21 460 dosis de la vacuna contra sarampión y rubéola (SR) fueron administradas a
personas susceptibles sin evidencias de haber recibido dos dosis de la vacuna contra sarampión,
rubéola y paperas (SRP), que vivían en Corales y trabajaban en la fábrica de zapatos. Además,
aproximadamente 22 000 personas de entre 5 y 29 años fueron vacunadas en Belén, en escuelas
y otros lugares estratégicos donde se confirmaron los casos. La vacunación de rutina de los niños
continuó por medio de la red de servicios de salud. Gracias a dichas acciones de vacunación, fue
posible interrumpir la transmisión del virus del sarampión en estos municipios. El brote tuvo una
duración de 8 meses, desde marzo hasta octubre, y las medidas de respuesta comenzaron en julio,
por un lapso de 2 meses.

Actividad 5.1.

¿Cuáles fueron las fuentes más comunes de contagio en este brote?

Respuesta:
1. El Hospital Universitario Walter Álvarez, fuente de contagio del caso índice en la cadena de
transmisión en la región norte del estado.
2. El Hospital Regional Norte, donde Alberto consultó el segundo día del inicio del exantema; fue
examinado por el médico de guardia, quien sospechó de dengue clásico por sus características
clínicas.
3. La fábrica de calzado, lugar de trabajo donde se empleaba a 5000 trabajadores.
4. El transporte público usado por Alberto en el desplazamiento diario entre su domicilio, el lugar
de trabajo y el hospital.

Capítulo 5. Diseminación del virus y medidas de respuesta 39


Medidas de respuesta en el estado de Puerto Seguro
En febrero del 2014, comenzó en el estado de Puerto Seguro una campaña de seguimiento con la
vacuna SRP dirigida a niños de entre 6 y 59 meses de edad. Debido a la disponibilidad limitada de
las dosis, la vacunación se limitó a este grupo de edad, que informaba la mayor proporción de casos
confirmados. Se planificó una duración de 30 días para la campaña, pero esta finalizó en diciembre
del 2014 y alcanzó una cobertura mayor a 100%. Sin embargo, cuando se analizó la homogeneidad
de la cobertura por edades simples, solo 76% de los municipios lograron una cobertura de 95%
en cada grupo. Así, la estrategia no fue suficiente para controlar el brote, lo que permitió que el
sarampión se trasladase a grupos mayores.

Además, el estado de Puerto Seguro disminuyó la edad de la vacunación de rutina a los 6 meses
(dosis cero), seguida de la primera dosis a los 12 meses y de la segunda, a los 18 meses, acorde
con el esquema nacional de vacunación. La implementación de esta política de vacunación tuvo
lugar durante la campaña de seguimiento. En noviembre del 2014, la campaña comenzó vacunando
durante 30 días, en los restantes 19 estados de Madero, al mismo grupo de edad con la vacuna oral
contra la polio; y, con SRP, a niños de entre 1 y 4 años. La vacunación a grupos mayores (por ejemplo,
adolescentes y adultos jóvenes) fue limitada a los contactos directos de los casos confirmados y a
los barrios donde estos se confirmaron.

Circulación del virus del sarampión en Sacramento y Morelia


En el municipio de Sacramento, la notificación de casos confirmados de sarampión empezó
a disminuir gradualmente desde la semana epidemiológica (SE) 9 del 2014 (17 casos) hasta no
registrar ningún caso en las SE 25 y 26 del mismo año (15 al 28 de junio), período que coincide con la
celebración de la Copa Mundial de Fútbol del 2014. Sacramento era una de las sedes de este evento
deportivo masivo.

No obstante, a partir de la SE 31 (del 27 de julio al 2 de agosto), resurgió la notificación de casos


de sarampión, principalmente en aquellos barrios que no habían notificado casos en los meses
anteriores, así como en el municipio contiguo de Morelia (figura 5.1).

Por razones de desarrollo económico o relacionadas con las actividades productivas, existe una
constante movilidad de la población entre el municipio de Sacramento y los municipios vecinos,
como Morelia, que funcionan como “ciudades dormitorio”; es decir, aunque residen en Morelia,
muchas personas trabajan en otras ciudades, como Sacramento. Este desplazamiento permanente
de la población, que utiliza medios de transporte público o particular, habría contribuido a la fácil
dispersión del virus de sarampión.

40 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Figura 5.1. Distribución de casos confirmados de sarampión, por semana epidemiológica
y por municipios, estado de Puerto Seguro, 2014-2015

50

45 Municipios:
Morelia Sacramento Belén Corales
40

35
N=1052
Número de casos

30

25

20

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2930 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

2014 2015
Semanas epidemiológicas

Actividad 5.2.

Describa y analice la curva epidémica observada en la figura 5.1, según los municipios
más afectados.

Respuesta:
La transmisión fue propagada con dos picos en Sacramento, Belén y Corales. Si bien el brote se contuvo
en la SE 37 en Belén y Corales, la circulación del virus continuó en Sacramento, hasta la finalización del
brote en el 2015. En el caso de Morelia, al inicio del brote se informaron casos esporádicos, pero una
transmisión lenta y sostenida, “por goteo”, empezó en el último trimestre del 2014 (SE 41) y se sostuvo
hasta la SE 27 del 2015.

Capítulo 5. Diseminación del virus y medidas de respuesta 41


Información relevante
El virus del sarampión se propagó de manera lenta y sostenida, “por goteo”, durante los siguientes
11 meses, hasta julio del 2015, cuando se notificó el último caso (figura 5.2).

Figura 5.2. Distribución de los casos confirmados de sarampión, por región administrativa,
municipio de Sacramento, 2014-2015

Primer semestre del 2014 Primer semestre del 2014 Primer semestre del 2014

Densidad: Baja Media Alta

Actividad 5.3.
A partir del análisis de la figura 5.2, describa las principales características de la
transmisión del virus del sarampión en el municipio de Sacramento.

Respuesta:
En la figura 5.2 se observa la distribución geográfica, por semestre, de los casos confirmados de sarampión
en el municipio de Sacramento, según la duración de la circulación del virus en las regionales (división
administrativa local). Durante el primer semestre del año 2014, la frecuencia de casos es mayor en la
zona norte del municipio (regional 2), donde se confirmaron los casos índice y primario. En el segundo
semestre, sin embargo, los casos se concentran en la zona suroeste del municipio (regionales 3 y 5). Para
el primer semestre del 2015, se observa una baja frecuencia de casos confirmados de sarampión en varias
zonas del municipio (regionales 2 a 6).

Una de las principales características de una transmisión lenta, sostenida y “por goteo” es la presencia
de personas no vacunadas, sin ningún tipo de vínculo y que se encuentran dispersas en una población
determinada con alta, pero no homogénea, cobertura de vacunación (como es el caso de Sacramento).
Este tipo de brotes demuestra que los cambios mínimos en la agrupación o dispersión de individuos no
vacunados pueden propiciar una transmisión sostenida en áreas que han notificado altas coberturas
de vacunación (de al menos 95%) durante varios años, pero cuya distribución no fue homogénea. Este
escenario epidemiológico también se observó en el brote de sarampión notificado en Quebec (Canadá) en
el 2007 y Ecuador en el 2012-2013 (véase https://academic.oup.com/jid/article/200/10/1602/881335).

Asimismo, el continuo desplazamiento de ciudadanos adultos entre los municipios de Sacramento y


Morelia contribuyó a la dispersión por goteo del virus del sarampión.

42 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Información relevante
Las acciones de investigación epidemiológica en Sacramento y Morelia no permitieron conocer
en detalle la ruta de desplazamiento de los casos ni sus contactos directos e indirectos de forma
oportuna. En consecuencia, las acciones de vacunación fueron tardías y se limitaron a la vacunación
domiciliaria, y no según la movilidad de los casos y sus contactos (por ejemplo, en sus centros
laborales). Esto último contribuyó a una dispersión lenta y “por goteo” del virus del sarampión en
estos dos municipios y, por lo tanto, en el estado de Puerto Seguro.

Figura 5.3. Distribución de los casos confirmados por grupos de edad en Sacramento y Morelia,
enero a diciembre del 2014 (840 casos confirmados en total)

200

45
150
80
16
Número de casos

100
31

120 21
50
12
70
4 >15 años
1 37
5-14 años
17 6 meses - 4 años
0
Ene-Mar Abr-Jun Jul-Sep Oct-Dic
Período

Capítulo 5. Diseminación del virus y medidas de respuesta 43


Actividad 5.4.

Según los datos que se muestran en la figura 5.3, ¿cuáles fueron los grupos de edad
que propiciaron la transmisión lenta “por goteo” del virus de sarampión en Sacramento
y Morelia? Fundamente su respuesta.

Respuesta:
Los grupos de edad de entre 6 y 59 meses y mayores de 15 años sostuvieron la transmisión del virus del
sarampión en Puerto Seguro. En el segundo trimestre del 2014, la campaña de seguimiento contribuyó
con la reducción en 88% de los casos notificados en el primer grupo, con relación al primer trimestre. Sin
embargo, aún se notificaron casos en este grupo de edad en los dos últimos trimestres, lo que subraya
la persistencia de problemas para alcanzar la homogeneidad con la campaña de vacunación en todo el
estado de Puerto Seguro y por edades simples.

Para el grupo de 15 años y más, las acciones de vacunación no fueron adecuadas, pues se limitaron al
domicilio o barrio de los casos confirmados y no a los lugares visitados por estos y sus contactos (como
centros de trabajo o estudios). Además, el grupo de 15 años y más incluye la población estudiantil
y la económicamente activa y, por lo tanto, tiene una mayor movilidad y utiliza diferentes medios de
transporte (por lo general públicos) para desplazarse de un lugar a otro. Al enfermar, esta población no
siempre guarda el debido reposo y aislamiento, sino que continúa con sus actividades rutinarias, lo que
permite la dispersión del virus.

Información relevante
Finalmente, en marzo del 2015 se empezó a vacunar indiscriminadamente al grupo de edad de
5 a 29 años en los municipios de Sacramento y Morelia, debido al incremento del número de casos
en adultos jóvenes. Según la microplanificación, las tácticas de vacunación elegidas fueron: por
concentración de población, en lugares como mercados, terminales de transporte público, escuelas
o ferias; y casa por casa, durante 4 meses de forma intensiva, con horarios vespertinos, fines de
semana y feriados.

44 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Actividad 5.5.

Usted, como responsable del control del brote, ¿qué estrategias hubiera implementado
para interrumpirlo oportunamente (antes de que se extendiera a los 12 meses)?
Fundamente su respuesta con base en las figuras 5.1-5.3.

Respuesta:
Las estrategias podrían haber sido:

• Intensificar la vigilancia pasiva en municipios silenciosos e iniciar la vigilancia activa en


establecimientos de salud claves e instituciones (escuelas, iglesias, entre otras), para la
notificación e investigación oportuna de casos sospechosos.

• Analizar los datos epidemiológicos y coberturas de vacunación para identificar grupos de edad
susceptibles en áreas afectadas y sus alrededores, incluyendo en el análisis el desplazamiento
de los casos confirmados y sus contactos.
• Sobre la base de este análisis, implementar acciones de vacunación dirigidas a personas y
áreas de mayor riesgo y susceptibilidad conocida, así como en los lugares visitados por
los casos confirmados y sus contactos (es decir, adelantarse al virus). La vacunación de
municipios enteros es preferible en lugar de esfuerzos limitados en algunos barrios solamente.
Es necesario considerar la vacunación de todo un estado cuando la transmisión del virus ha
sido identificada en múltiples municipios y hubo una respuesta tardía al brote.

• Obtener muestras de laboratorio (serología, respiratorias y/o de orina) para confirmar el


diagnóstico, y detectar el genotipo y linaje del virus.

• Aislar en su hogar a los casos confirmados de sarampión y casos altamente sospechosos


que no presenten complicaciones (o que no tengan riesgo social) durante su período de
transmisibilidad. Elaborar un informe de brote que incluya el análisis de los datos epidemiológicos
y coberturas de vacunación, la identificación de la fuente de infección, el genotipo y linaje, la
construcción de cadenas de transmisión, la descripción de las medidas de control y su impacto,
y las actividades planificadas para prevenir brotes futuros.

Capítulo 5. Diseminación del virus y medidas de respuesta 45


Figura 5.4. Distribución de los casos confirmados, las dosis aplicadas y las estrategias
de vacunación en Sacramento y Morelia, 2013-2015

2013 2014 2015

140 b 900 000

a
105 675 000
d e
Número de casos confirmados

Número de dosis aplicadas


70
f 450 000
c
g

35 225 000

0 '-
Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct
Dosis aplicadas Casos confirmados

Notas:
a
Vacunación selectiva en menores de 5 años en Sacramento, y en los barrios donde se informaban casos, incluyendo los contactos
directos de cualquier edad de los casos confirmados.
b
Campaña de seguimiento, indiscriminada, del grupo de entre 6 y 59 meses. La estrategia se desarrolló mediante puestos fijos.
c
Vacunación de la población en riesgo de Sacramento (trabajadores de salud y del sector de turismo, entre otros).
d
Vacunación de barrido en barrios donde se informaban casos confirmados en Sacramento del grupo de entre 6 meses y 49 años.
Esta vacunación no tomó en cuenta el desplazamiento de los casos confirmados.
e
Reorientación del bloqueo de vacunación. Se empezó a tener en cuenta la ruta de desplazamiento de los casos y sus contactos.
f
Vacunación indiscriminada del grupo de 5 a 29 años en Sacramento y Morelia. Uso de la comunicación social para incentivar la
demanda e implementación de diferentes tácticas de vacunación según la microplanificación.
g
Vacunación casa por casa en Sacramento y Morelia para inmunizar a la población susceptible de entre 5 y 29 años de edad.

46 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Actividad 5.6.

Teniendo en cuenta las estrategias de vacunación implementadas para controlar el


brote y los grupos de edad más afectados, ¿cómo interpretaría la figura 5.4?

Respuesta:
Al inicio del brote, las acciones de vacunación no se basaron en una investigación epidemiológica
exhaustiva de los casos y sus rutas de desplazamiento, ni fueron implementadas siguiendo una
microplanificación adecuada para identificar las mejores tácticas de vacunación según la población
objetivo. Por ejemplo, no se detectaron personas susceptibles, particularmente en Morelia, desde
donde la gente viajaba con frecuencia a Sacramento por trabajo y placer. En marzo del 2015, se llevó
adelante de forma discriminada la vacunación a personas de entre 5 y 29 años en Sacramento y Morelia,
acompañada de acciones de comunicación y movilización social, así como de diferentes estrategias
(por ejemplo, vacunación de adultos casa por casa los fines de semana en horarios vespertinos). Estas
estrategias interrumpieron rápidamente la circulación del virus de sarampión en el estado de Puerto
Seguro y más tarde en Madero.

Capítulo 5. Diseminación del virus y medidas de respuesta 47


Capítulo

Criterios de cierre
6.
del brote

48 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Objetivo de aprendizaje

1. Aplicar
los criterios de cierre del brote de sarampión.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Información relevante
Las autoridades de salud de Puerto Seguro debían verificar la ausencia de circulación del virus del
sarampión por 12 semanas a partir de la fecha de inicio del exantema en el último caso confirmado
(6 de julio del 2015), que fue notificado en el municipio de Morelia (en Sacramento, el brote había
sido interrumpido a finales de mayo). Con este objetivo, conformaron un equipo multidisciplinario
compuesto por técnicos de vigilancia epidemiológica, laboratorio e inmunización (equipo de
respuesta rápida [ERRA]), encargado de implementar los criterios y de analizar la información para
verificar la interrupción del brote.

En las 12 semanas posteriores al último caso confirmado, se notificaron 192 casos sospechosos
de enfermedad febril exantemática en todo el estado de Puerto Seguro; de este total, 77 fueron
notificados en Morelia. Todos estos casos se descartaron en función de los resultados negativos
de laboratorio, pero en nueve el resultado negativo se confirmó mediante un diagnóstico diferencial.
Asimismo, para cada caso sospechoso notificado durante este período en los municipios de
Sacramento y Morelia, se llevó adelante la vacunación casa a casa a individuos de entre 6 meses y
49 años que no estaban vacunados o no contaban con el esquema completo. Esta estrategia fue
implementada durante las acciones de vacunación de barrido.

Para finales del 2015, el desempeño de los indicadores de vigilancia en Puerto Seguro fue el siguiente:

• La tasa de notificación de casos sospechosos de sarampión y rubéola fue de 24 casos por


100 000 habitantes (meta: > 2/100 000). Sin embargo, 184 municipios (45%) informaron de al
menos un caso sospechoso de sarampión durante el 2015. Los 100 municipios restantes (55%)
mantuvieron la notificación negativa semanal.

• La notificación negativa semanal se mantuvo en 98% de los municipios, incluidos los que
informaron de casos sospechosos. La calidad de este indicador se verificó mediante la búsqueda
retrospectiva de casos y visitas de supervisión.

• El indicador de investigación adecuada fue de 89%.

• Los indicadores de toma de muestra oportuna y resultados de laboratorio en menos de 4 días


se cumplieron de forma óptima (93% y 98%, respectivamente), y superaron el estándar mínimo
establecido de 80%.

• El indicador del envío oportuno de las muestras no se logró cumplir (66%), situación que también
se dio en los tres años anteriores (2012-2014). Esto refleja los problemas logísticos, como el de
las largas distancias, que afectan a algunos municipios. Es un desafío a futuro lograr una mejora
de este indicador.

Capítulo 6. Criterios de cierre del brote 49


Durante las 3 últimas semanas del brote (15 de junio al 6 de julio del 2015), se implementó el
seguimiento a 68 contactos en Morelia, por un período de 30 días. Cerca de 62% de los contactos
no tenían una prueba documentada de vacunación contra el sarampión y la rubéola, debido a que
la mayoría de los casos eran adultos; 30% tenía prueba de vacunación con dos dosis de la vacuna
contra sarampión, rubéola y paperas (SRP) y 8%, de solo una dosis. En este contexto, los equipos
de salud procedieron con la vacunación de los individuos susceptibles, y completaron esquemas de
vacunación con la segunda dosis de la vacuna SRP según el esquema de vacunación nacional. Al
finalizar el período de seguimiento, todos los contactos permanecieron asintomáticos.

Desde el 6 de septiembre al 6 de octubre, se implementaron búsquedas activas institucionales de


forma diaria en 218 unidades de salud localizadas en 176 de los 184 municipios de Puerto Seguro.
Se utilizó para ello la definición operativa de fiebre y exantema con al menos uno de los siguientes
síntomas: tos, coriza y conjuntivitis. En un total de 504 829 registros médicos se identificaron
seis casos compatibles con sarampión (con rango de fecha de inicio del exantema del
9 de septiembre al 1 de octubre del 2015), que fueron investigados y descartados por el laboratorio.

Además, en Sacramento y Morelia se visitaron, entre el 6 de septiembre y el 6 de octubre, siete de los


hospitales con mayor demanda en la atención médica, independientemente de si habían notificado
o no casos sospechosos. Se revisaron un total de 55 222 registros diarios y se identificaron
186 casos con síntomas compatibles con el sarampión, los cuales fueron investigados y
descartados por laboratorio. La búsqueda activa comunitaria se llevó a cabo solamente en
Morelia, en los barrios donde habían sido detectados los últimos cuatro casos confirmados, y no
se confirmó ningún otro caso.

El laboratorio nacional seleccionó 244 muestras de suero con resultado negativo para dengue,
informadas entre el 6 de septiembre y el 6 de octubre del 2015, en pacientes que presentaron fiebre
y exantema y que residían en municipios sin notificación de casos sospechosos de sarampión
(áreas silenciosas). Al procesarse dichas muestras, se descartaron como casos de sarampión.
Asimismo, se seleccionaron 54 muestras de casos sospechosos de zika debido a la presencia de
un brote en pacientes que presentaron fiebre y exantema. Las 54 muestras fueron descartadas por
el laboratorio como casos de sarampión, pero, utilizando la reacción en cadena de la polimerasa
con transcriptasa inversa (RT-PCR, por su sigla en inglés), se confirmaron 14 casos de zika.

50 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Entre octubre y diciembre del 2015, supervisores externos implementaron 504 monitoreos rápidos de
vacunación (MRV) en 80 municipalidades que no habían logrado cobertura > 95% durante la campaña
de seguimiento. Los supervisores revisaron la tarjeta de vacunación de 7637 niños de entre 1 y 4 años1
para verificar su antecedente vacunal. Los resultados indicaron que en 453 MRV (90%), 95% de los
niños entrevistados estaban vacunados con la primera dosis de la vacuna SRP (SRP1); mientras que
en 418 MRV (83%), 95% de los niños contaban también con la segunda dosis de SRP (SRP2). Además,
se implementó un monitoreo semanal en todos los municipios de Madero para evaluar el cumplimiento
de la meta de vacunación de rutina durante las 12 semanas posteriores al último caso confirmado.
Los resultados de esta actividad confirmaron que Morelia y Sacramento finalizaron el 2015 con un
informe de coberturas > 95% con la SRP1; y de 78% y 80%, respectivamente, en el caso de la SRP2. El estado
de Puerto Seguro (nivel subnacional) informó una cobertura de 96% con SRP1 y de 89% con SRP2; y
Madero (nivel nacional), de 92% y 88% con SRP1 y SRP2, respectivamente.

Actividad 6.1.

¿Por qué se definió un período de 12 semanas después del último caso confirmado,
para verificar la interrupción de la circulación del virus de sarampión?

Respuesta:
Doce semanas corresponden a 84 días. El período máximo de incubación para sarampión es de
21 días. Esperar durante 4 períodos de incubación (21 x 4 = 84 días) luego de la fecha de inicio del
exantema del último caso confirmado permite: a) confirmar o descartar por laboratorio los casos
adicionales que se hayan identificado en los contactos del último caso confirmado, y b) investigar
y clasificar los casos sospechosos que se hayan identificado en búsquedas activas institucionales,
comunitarias y de laboratorio.

Las evidencias respecto del cumplimiento de los criterios de cierre de brote son parte del informe final
que se debe presentar a la Comisión Regional de Monitoreo y Re-Verificación para la Eliminación del
Sarampión y la Rubéola convocada por la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

1
Por lo general, los monitoreos rápidos de vacunación se implementan en los menores de 5 años o en el grupo objetivo en el que se
ha realizado la intensificación de la vacunación.

Capítulo 6. Criterios de cierre del brote 51


Actividad 6.2.

Utilice el cuadro 6.1 para determinar si en el estado de Puerto Seguro se cumplieron


los criterios establecidos por la Organización Panamericana de la Salud para verificar
y documentar la interrupción de la circulación del virus del sarampión.

Respuesta:

Cuadro 6.1. Identificación de criterios y acciones para verificar la interrupción de la circulación


del virus

Criterios Acciones

Vigilancia epidemiológica

Ausencia de casos confirmados por un período de No se confirmaron casos de sarampión durante las
12 semanas a partir del inicio del exantema en el 12 semanas.
último caso confirmado, en presencia de una vigilancia
epidemiológica de alta calidad.

Clasificación final de todos los casos sospechosos Todos los casos sospechosos notificados en el
notificados en las últimas 12 semanas en los municipios municipio de Morelia fueron descartados por laboratorio
donde circuló el virus. y, en nueve de ellos, el resultado negativo se confirmó
por diagnóstico diferencial.

Documentación sobre el seguimiento de contactos en Se efectuó el seguimiento a un total de 68 contactos


todos los casos confirmados notificados durante los identificados en Morelia.
últimos 21 días del brote (equivalentes a un período de
incubación). El período de seguimiento de los contactos
es de 30 días.

Notificación negativa semanal en 80% de las unidades El 98% de las unidades notificadoras del estado de
notificadoras en el nivel subnacional donde se informó Puerto Seguro cumplieron con este indicador.
el brote.

Búsqueda activa institucional y comunitaria de casos Se revisó un total de 504 829 registros médicos
sospechosos de sarampión y rubéola. en 218 unidades de salud localizadas en 176 de
184 municipalidades. Las búsquedas activas también
fueron implementadas en los principales hospitales
de Sacramento y Morelia, así como en los barrios de
Morelia donde se confirmaron los últimos cuatro casos.

Cumplimiento de indicadores de vigilancia de forma Se cumplió con los indicadores de vigilancia en el nivel
homogénea a nivel nacional y subnacional (que alcancen subnacional en el 2015. No se tiene información sobre
≥ 80% como mínimo) en el año en curso. su cumplimiento a nivel nacional.

52 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Cuadro 6.1. (continuación)

Criterios Acciones

Vacunación

Resultados de los MRV conducidos por supervisores En 453 MRV, 95% de los niños entrevistados contaban
externos en municipios de alto riesgo. con la primera dosis de la vacuna SRP. En 418 MRV, 95%
de los niños contaban también con la segunda dosis.
Los MRV fueron implementados en 80 municipios.

Informe de metas en coberturas con dos dosis de SRP Madero informó una cobertura de 92% y 88% con SRP1
del año en curso para el nivel nacional, subnacional y y SRP2, respectivamente.
municipal.
Puerto Seguro informó una cobertura de 96% y 89% con
SRP1 y SRP2, respectivamente.

Morelia y Sacramento informaron coberturas > 95% con


SRP1; y de 78% y 80% para SRP2, respectivamente.

Laboratorio

Resultados de búsqueda activa de muestras de En los municipios que no informaron casos sospechosos,
laboratorio siguiendo las orientaciones de la OPS.a se seleccionaron y procesaron 244 muestras de suero
negativas para dengue a fin de detectar sarampión. No
se confirmó ningún caso.

Se tomaron 54 muestras de casos sospechosos de zika


para procesarlas y detectar sarampión. No se confirmó
ningún caso, aunque se confirmaron 14 casos de zika.

Notas: a Véase la sección 4.2.3 en Organización Panamericana de la Salud. Orientaciones sobre las pruebas del sarampión y de la rubéola realizadas
en la red de laboratorios de la Región de las Américas. Washington, DC: OPS; 2018. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/34932.
MRV: monitoreos rápidos de vacunación; OPS: Organización Panamericana de la Salud; SRP: vacuna contra sarampión, rubéola y paperas;
SRP1: primera dosis de la vacuna SRP; SRP2: segunda dosis de la vacuna SRP.

Capítulo 6. Criterios de cierre del brote 53


Referencias
1. Organización Panamericana de la Salud. Informe Final de la XXV Reunión del Grupo Técnico
Asesor (GTA) sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunación. Cartagena, Colombia, 9 al
11 de julio del 2019. Washington, DC: OPS; 2019. Disponible en: https://www.paho.org/es/
documentos/informe-final-xxv-reunion-grupo-tecnico-asesor-gta-sobre-enfermedades-
prevenibles-por.

2. Organización Panamericana de la Salud. Marco regional para el monitoreo y la reverificación de


la eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita (SRC) en la Región
de las Américas. Edición revisada. Washington, DC: OPS; 2022 [consultado el 6 de abril del
2023]. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/56039.

3. Organización Panamericana de la Salud. Plan de acción para la sostenibilidad de la


eliminación del sarampión, la rubéola y el síndrome de rubéola congénita en las Américas
2018-2023. 29.a Conferencia Sanitaria Panamericana. Washington, DC, 25 al 29 de
septiembre del 2017. Washington, DC: OPS; 2017 [consultado el 6 de abril del 2020].
Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&task=doc_
download&gid=41726&Itemid=270&lang=es.

4. Organización Panamericana de la Salud. Framework for verifying elimination of measles and


rubella. Weekly Epidemiological Inform. 2013;88(9);89-98.

5. Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional (2005). 2.a ed. Ginebra:
OMS; 2008 [consultado el 6 de abril del 2020]. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstre
am/10665/246186/1/9789243580494-spa.pdf?ua=1.

54 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Glosario
Ácido ribonucleico (ARN):
Es uno de los ácidos nucleicos presentes en células y también el material genético de algunos virus.

Avidez de la inmunoglobulina G (IgG):


Es la fuerza de unión de los anticuerpos IgG a su antígeno específico; depende de la maduración de los
anticuerpos frente a este. Poco después de un primer contacto del sistema inmunitario con un antígeno, se
detectan anticuerpos IgG con avidez baja; al cabo de pocos meses, la avidez aumenta.

Barrido documentado:
Es una táctica de vacunación que puede ser selectiva o masiva, dependiendo del escenario epidemiológico.
La intervención se realiza mediante la búsqueda y el registro de la población vacunada y de la no vacunada.

Brote de sarampión en la era poseliminación:


Es la presencia de un caso confirmado de sarampión o rubéola detectado en la Región de las Américas.

Búsqueda activa comunitaria:


Es la investigación intencionada de casos sospechosos de sarampión, rubéola o síndrome de rubéola
congénita (SRC) de tipo retrospectiva (de los últimos 30 días). La búsqueda activa se implementa mediante
entrevistas con vecinos, líderes comunales o religiosos, profesores, padres de familia y otros actores
sociales, efectuadas en visitas domiciliarias y en lugares públicos como escuelas o centros de trabajo. Los
casos identificados en una búsqueda activa deben ser investigados y su clasificación final debe basarse en
muestras de laboratorio.

Búsqueda activa institucional:


Es la investigación intencionada de casos sospechosos de sarampión, rubéola o SRC en los establecimientos
de salud públicos o privados, de tipo retrospectiva (realizada en los últimos 30 días). El período de búsqueda
retrospectiva para SRC es hasta 12 meses, tomando en cuenta la posibilidad de excreción viral en muestras
respiratorias. Los casos identificados en una búsqueda activa deben ser investigados y su clasificación
final debe basarse en muestras de laboratorio.

Cadena de transmisión:
Es una serie de casos de sarampión o rubéola ligados epidemiológicamente en tiempo y lugar, en la que al
menos uno ha tenido contacto con un caso de sarampión o rubéola confirmado por laboratorio.

Coinfección:
Es la infección simultánea con más de un agente patógeno.

Glosario 55
Detección viral:
Procedimiento de laboratorio para detectar el ARN de un virus mediante la reacción en cadena de la
polimerasa (PCR).

Falso negativo:
Es el resultado negativo de una prueba en un individuo que tiene la condición o enfermedad.

Falso positivo:
Es el resultado positivo de una prueba en un individuo que no tiene la condición o enfermedad.

Genotipo:
Secuencia de caracterización de un grupo de virus basada en similitudes genéticas.

IgG:
Inmunoglobulina G. Es una clase de anticuerpo producido por las células del sistema inmune y el más
abundante en la sangre y otros fluidos corporales.

IgM:
Inmunoglobulina M. Es una clase de anticuerpo producido por las células del sistema inmune y uno de los
primeros en generarse ante una primera infección.

Libre plática:
Es la autorización que necesitan una embarcación, una aeronave o un vehículo de transporte terrestre para
realizar las operaciones de embarque y desembarque o de carga y descarga luego de su entrada a puerto,
aterrizaje o llegada, respectivamente.1

Monitoreo rápido de vacunación:


Es una herramienta simple, de bajo costo, que evalúa en forma rápida e inmediata la proporción de
vacunados y no vacunados en un área determinada mediante la visita casa a casa.

Período de aparición de casos secundarios:


Es el intervalo de tiempo durante el cual se presenta el exantema en personas susceptibles infectadas
con sarampión o rubéola. Para sarampión, es de 7 a 21 días después de la exposición; para rubéola,
de 12 a 23 días.

Período de incubación:
Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición o el contacto inicial con un agente infeccioso y
la aparición de síntomas de la enfermedad. Para sarampión, es de 7 a 21 días desde la exposición hasta el
inicio del exantema; para rubéola, de 12 a 23 días.

1
Organización Mundial de la Salud. Reglamento Sanitario Internacional (2005). 2.ª ed. Washington, DC: OPS; 2008. Disponible en:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/246186/1/9789243580494-spa.pdf?ua=1.

56 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Período de transmisibilidad:
Es el intervalo de tiempo durante el cual un agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente
de una persona infectada a otra sana. El sarampión puede ser transmitido 4 días antes y hasta 4 días
después del inicio del exantema. La rubéola, 7 días antes y 7 días después.

Pruebas serológicas:
Son ensayos o análisis de laboratorio realizados a partir del suero obtenido de una muestra de sangre
de un paciente. Para el diagnóstico de sarampión o rubéola, estas pruebas incluyen la determinación de
anticuerpos IgM o IgG presentes contra el virus específico.

Pruebas virológicas:
Son ensayos o análisis de laboratorio efectuados para la detección y/o análisis de un virus específico,
como el aislamiento en cultivo celular o la detección de su material genético mediante ensayos de reacción
en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) o secuenciación.

Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR, por su sigla en inglés):
Es la técnica de laboratorio que permite la detección y/o cuantificación de un ARN específico a partir de
pequeñas cantidades presentes en una muestra. La RT-PCR en tiempo real combina la amplificación del
ARN y la medición de esa amplificación en un mismo paso.

Secuenciación:
Es el procedimiento de laboratorio que permite determinar el orden o secuencia de los nucleótidos que
conforman el ácido desoxirribonucleico (ADN) de un organismo, sea de un fragmento o del genoma
completo. Permite, además, analizar la información genética de diferentes organismos.

Seroconversión de IgG:
Es el cambio de un resultado de IgG negativo a IgG positivo, que se da por un incremento significativo
de concentración de anticuerpos IgG en muestras recolectadas en la fase aguda y convaleciente de la
enfermedad.

Vacunación masiva:
Es una estrategia de vacunación indiscriminada y agresiva, en un área geográfica que puede ser de nivel
subnacional (un estado o un grupo de estados) o nacional (todo el país), dependiendo de la magnitud de la
diseminación del virus.

Vacunación selectiva:
Es una estrategia de vacunación de bloqueo dirigida a población susceptible que no ha iniciado o completado
el esquema de vacunación contra el sarampión y la rubéola, el cual debe realizarse entre 48 y 72 horas
después de la notificación del caso sospechoso de sarampión. El área geográfica recomendada para el
bloqueo es un mínimo de cinco manzanas alrededor del domicilio del caso sospechoso. De confirmarse
el caso, la vacunación de bloqueo debe extenderse siguiendo la ruta de desplazamiento durante su período
de transmisibilidad (4 días antes y 4 después de la fecha de inicio del exantema).

Glosario 57
Anexos

58 Brote de sarampión en la era poseliminación ||Versión


Versiónpara
parafacilitadores
facilitadores
Anexo 1: Ejercicios de simulación
Con el propósito de llevar a cabo los ejercicios de simulación, los participantes deberán dividirse en
grupos para conformar distintos equipos de respuesta rápida; cada equipo se reunirá en el área o
salón asignados para dar inicio a la simulación. Se espera que cada uno de los equipos desarrolle por
lo menos un ejercicio de simulación.

Ejercicio de simulación 1:
Simona Raffo (mochilera)
------
Información relevante
El jueves 20 de abril del 2018, la Dirección de Epidemiología del municipio de Bolívar, en el estado de San
Miguel, recibió dos notificaciones de casos sospechosos: un síndrome febril inespecífico y una enfermedad
febril eruptiva en una joven de 25 años que retornaba de un viaje desde Australia.

En el informe médico de la joven que había regresado de viaje se detallaba lo siguiente:

• Simona Raffo, 25 años, residente del barrio de Yerba Buena, municipio de Bolívar, presenta fiebre, tos,
catarro nasal y conjuntivitis.

• Retornó de Australia el 9 de abril, luego de un viaje de vacaciones de 3 meses en el que recorrió varios
países de Asia y Oceanía.

• Inició el exantema el 12 de abril, aunque el malestar general y la febrícula comenzaron 3 días antes. Acude
al Hospital del Este Eva Perón (una clínica privada) el 13 y permanece internada por deshidratación grave
y sospecha de dengue.

• El mismo 13 de abril se obtiene una muestra de sangre, que se procesa inicialmente para detectar dengue.
El 17 se recibe el resultado, que es positivo para la inmunoglobulina M (IgM) de esta enfermedad; ese día
también se obtiene una muestra de orina y se efectúa un hisopado nasofaríngeo. Los resultados de la
reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) para dengue son negativos, por
lo que se decide hacer una serología y RT-PCR para sarampión. El 18 de abril se le da el alta a la paciente.

El viernes 21 de abril se informó al Programa de Inmunizaciones de San Miguel de los resultados


positivos de IgM y RT-PCR para sarampión. El sábado 22, el equipo de respuesta rápida integrado por personal
de la Dirección de Epidemiología del estado y el Programa de Inmunizaciones del municipio de Bolívar inició
la investigación epidemiológica y las acciones de control. No se habían notificado casos confirmados de
sarampión en el país en los últimos 5 años.

Anexo 1: Ejercicios de simulación 59


Ejercicio de simulación 1:
Simona Raffo (mochilera) (continuación)
------
El estado de San Miguel tiene un total de 3 400 600 habitantes, de los cuales 805 000 pertenecen al municipio
de Bolívar. La población de niños de 1 año de edad es de 262 000 en todo el estado y de 89 000 en el municipio.
Las figuras A1.1-A1.3 presentan la cobertura de vacunación con la primera y segunda dosis de la vacuna contra
sarampión, rubéola y paperas (SRP) y la notificación anual de casos sospechosos por 100 000 habitantes.

Figura A1.1. Cobertura de primera y segunda dosis de vacuna contra sarampión, rubéola
y paperas en el estado de San Miguel, 2015-2017

100 98
96
89 88 90
86
80
Cobertura (%)

60

SRP1
SRP2
40

20

0
2015 2016 2017
Año

Nota: SRP1: primera dosis de vacuna contra sarampión, rubéola y paperas; SRP2: segunda dosis de vacuna contra sarampión,
rubéola y paperas.

60 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Ejercicio de simulación 1:
Simona Raffo (mochilera) (continuación)
------
Figura A1.2. Cobertura de primera y segunda dosis de vacuna contra sarampión, rubéola
y paperas en el municipio de Bolívar, 2015-2017

100
91
88 87
82 84
81
75
Cobertura (%)

50 SRP1
SRP2

25

0
2015 2016 2017
Año

Nota: SRP1: primera dosis de vacuna contra sarampión, rubéola y paperas; SRP2: segunda dosis de vacuna contra sarampión,
rubéola y paperas.

Figura A1.3. Tasa anual de notificación de casos sospechosos de sarampión y rubéola


(≥ 2 casos por 100 000 habitantes), San Miguel, 2013-2017

2,5
2,4

2,2
2,1
Tasa de notificación

1,9
1,8

1
2013 2014 2015 2016 2017
Año

Anexo 1: Ejercicios de simulación 61


Ejercicio de simulación 1:
Simona Raffo (mochilera) (continuación)
------
‣ PRIMERA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 45 MINUTOS)

Actividad A1.1.
1. Designar un líder del equipo de respuesta rápida y asignar un rol a cada uno de los miembros
restantes del grupo.
2. Completar la ficha de notificación de caso sospechoso de sarampión y rubéola con la
información disponible.
3. Planificar la investigación de campo.
4. Elaborar el cuestionario para la entrevista a Simona.
5. Cada equipo deberá entregar la planificación con los roles asignados a los integrantes del
equipo de respuesta rápida y el cuestionario para entrevistar a Simona.

⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻

‣ SEGUNDA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 1 HORA Y 30 MINUTOS)

Los miembros seleccionados del equipo entrevistarán a Simona por un tiempo máximo de
30 minutos. Deberán contar con la ficha de notificación de caso sospechoso y completarla.

Actividad A1.2.
Cada equipo deberá preparar un informe en el que consten la descripción del brote, la línea de
tiempo, la hipótesis del contagio, los resultados de la investigación y las medidas de control.

⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻

‣ TERCERA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 30 MINUTOS)

Durante la investigación epidemiológica, se verificó que Simona viajó desde Australia –haciendo
escala en Kland– a Ciudad del Aire, la capital del país y, por último, a San Miguel durante su período
de transmisibilidad. Por esa razón, se contactó a las aerolíneas responsables de los viajes que hizo
Simona para identificar y monitorear a los viajeros nacionales e internacionales. Solo se pudo obtener
la lista de viajeros internacionales del tramo desde Kland a Ciudad del Aire.

Actividad A1.3.
Cada equipo recibirá la lista de viajeros internacionales que estuvieron en contacto con Simona
para desarrollar una propuesta de seguimiento y un flujograma para la notificación de los países
que podrían estar involucrados.

62 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Ejercicio de simulación 1:
Simona Raffo (mochilera) (continuación)
------
‣ CUARTA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 2 HORAS Y 15 MINUTOS)

Actividad A1.4.
El equipo deberá realizar una presentación –escueta y precisa, de 15 minutos como
máximo– ante el ministro de Salud, en la que se informen los hallazgos de la investigación
del brote, las acciones implementadas y las medidas de control necesarias para interrumpir la
circulación del virus.

Cada equipo dispondrá de 45 minutos para preparar la presentación con toda la información
que ha reunido. La hora de la presentación será entregada por el equipo de facilitadores. A
continuación, se brinda un modelo de estructura para dicha presentación:

I. Resultados de la investigación del caso.


a. Hipótesis de contagio.
b. Epidemiología descriptiva: tiempo, lugar y persona.

II. Análisis de riesgo del país y lugar específico del caso (describir los elementos de riesgo
encontrados).

III. Propuesta de manejo del brote (plan de respuesta rápida).


a. Medidas de control ya implementadas.
b. Medidas de control a implementarse.
c. Presupuesto y brechas identificadas.

IV. Qué se necesita del ministro además de los recursos financieros.

⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻

Anexo 1: Ejercicios de simulación 63


Ejercicio de simulación 2:
Hospital Pediátrico Sergio Carranza
------
Información relevante
El 9 de septiembre del 2018, el epidemiólogo del Hospital Pediátrico Sergio Carranza, ubicado en el municipio
de San Martín, en el estado de Bellavista, informó al encargado estadual de vigilancia epidemiológica un caso
sospechoso de sarampión en una niña de 14 meses de edad llamada Valentina. El hospital Carranza es el
centro de salud pública de referencia para todo el estado, con un área de influencia que abarca 11 de sus
28 municipios. La población total del estado de Bellavista es de 2 506 000 habitantes, de los cuales 650 000
pertenecen al municipio de San Martín; la población de niños de 1 año en el estado es de 420 000 y, la del
municipio, de 67 000.

La información disponible es la siguiente:

• Valentina, de 14 meses y sin antecedentes de vacunación para el sarampión y la rubéola, vive en la ciudad
capital del municipio, en el distrito 11 de Abril.

• El 23 de agosto, Valentina había sido atendida en el hospital Carranza por una infección en las vías
respiratorias.

• El 5 de septiembre presenta fiebre, tos y conjuntivitis; el 7, inicia el exantema en la cara y el cuello, que en
los siguientes días se generaliza en todo el cuerpo. Persiste la fiebre y se encuentra muy irritable, con una
tos productiva que se torna cada vez más severa. Por este motivo, el 8 de septiembre por la mañana la
madre decide llevarla al servicio de emergencia del hospital Carranza, donde llegan a las 9:00 h.

• A las 15:00 h, el médico de guardia decide hospitalizarla con impresión diagnóstica de infección
respiratoria aguda, broncoespasmo y sarampión. Durante todo este tiempo, Valentina permanece en la
sala de emergencia junto a su madre.

• El 9 de septiembre, le toman una muestra de sangre e hisopado nasofaríngeo.

El municipio de San Martín había notificado dos casos confirmados de sarampión en el mes de agosto: el
primero fue el de una turista de 13 años procedente de China que acudió al servicio de urgencias del hospital
Carranza por diarreas el 10 de agosto. El segundo, el de un niño de 3 años que había coincidido con la turista
china en la sala de urgencias, y que retornó al hospital el 23 de agosto al presentar fiebre, exantema y signos
de neumonía. La fecha de inicio del exantema de los casos fue el 7 y el 18 de agosto, respectivamente.

El equipo de respuesta rápida integrado por personal de la Dirección de Epidemiología del estado y el
Programa de Inmunizaciones del municipio dio inicio a la investigación epidemiológica y a las acciones de
control. Los cuadros A1.1 y A1.2 muestran la cobertura de vacunación con la primera y segunda dosis de la
vacuna SRP y el desempeño de los indicadores de vigilancia.

64 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Ejercicio de simulación 2:
Hospital Pediátrico Sergio Carranza (continuación)
------
Cuadro A1.1. Cobertura de primera y segunda dosis de vacuna contra sarampión,
rubéola y paperas (SRP) en los 11 municipios cubiertos por el hospital Carranza. Estado
de Bellavista, 2015-2017

Municipios 2015 2016 2017


SRP1 SRP2 SRP1 SRP2 SRP1 SRP2
San Martín 98% 42% 91% 37% 105% 49%
Caballito 119% 34% 80% 39% 116% 65%
Santa Fe 146% 83% 59% 14% 80% 31%
Los Cabos 68% 40% 64% 34% 86% 60%
Los Ríos 88% 28% 85% 21% 91% 7%
Loreto 117% 56% 84% 23% 109% 102%
Cabo Rojo 61% 59% 53% 23% 81% 5%
San Diego 116% 73% 91% 34% 116% 75%
Sacramento 78% 20% 65% 13% 102% 40%
Punta Sal 101% 18% 91% 42% 98% 21%
Padre Hurtado 126% 24% 68% 6% 70% 40%
Total Bellavista 97% 39% 85% 30% 101% 43%

≥ 95% 90 - 94% < 90%

Notas: Nivel estadual: el estado de Bellavista informó cobertura ≥ 95% con SRP1 en los años 2015 y 2017. Las coberturas con SRP2
se mantuvieron por debajo de 45%. Nivel municipal: en los municipios se presentan niveles heterogéneos, con rangos para SRP1 que
van de 53 a 146%. La cobertura con SRP2 se mantuvo de forma subóptima en todos los municipios en los tres últimos años.
SRP1: primera dosis de vacuna contra sarampión, rubéola y paperas; SRP2: segunda dosis de vacuna contra sarampión, rubéola
y paperas.

Anexo 1: Ejercicios de simulación 65


Ejercicio de simulación 2:
Hospital Pediátrico Sergio Carranza (continuación)
------
Cuadro A1.2. Tasa anual de notificación de casos sospechosos de sarampión y rubéola
por 100 000 habitantes, por Estado, semanas epidemiológicas 1 a 35 del 2018

Estados Tasa
Punta Veleros 2,3
San Francisco 2,1
San Agustín 1,8
Guadalupe 1,6
Arica 1,5
Andrés Bello 0,8
Bellavista 0,6
Los Alpes 0,6
Santander 0,5
Las Flores 0,5

≥ 2 casos por 100 000 habitantes 1-1,9 casos por 100 000 habitantes < 1 por 100 000 habitantes

Nota: El 50% de los estados tiene una tasa de notificación menor a 1 caso por cada 100 000 habitantes en la semana epidemiológica
35 del 2018.

66 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Ejercicio de simulación 2:
Hospital Pediátrico Sergio Carranza (continuación)
‣ PRIMERA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 45 MINUTOS)

Actividad A1.5.
1. Designar un líder del equipo de respuesta rápida y asignar un rol a cada uno de los miembros
restantes del grupo.
2. Completar la ficha de notificación de caso sospechoso de sarampión y rubéola con la
información disponible.
3. Planificar la investigación de campo.
4. Elaborar el cuestionario para la entrevista a Victoria Ortiz, madre de Valentina.
5. Cada equipo deberá entregar la planificación con los roles asignados a sus integrantes en el
equipo de respuesta rápida y el cuestionario para entrevistar a Victoria.

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‣ SEGUNDA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 1 HORA Y 30 MINUTOS)

Los miembros seleccionados del equipo entrevistarán a Victoria Ortiz, por un tiempo máximo de
30 minutos. Deberán contar con la ficha de notificación de caso sospechoso y completarla. La hora
de la entrevista será entregada por el equipo de facilitadores.

Actividad A1.6.
Cada equipo deberá preparar un informe en el que consten la descripción del brote, la línea de
tiempo, la hipótesis del contagio, los resultados de la investigación y las medidas de control.

⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻
‣ TERCERA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 30 MINUTOS)

Durante la investigación epidemiológica, el equipo de respuesta rápida identificó al menos dos casos
altamente sospechosos que presentaban sintomatología compatible con sarampión (tos, fiebre y
exantema maculopapular) en la sala de emergencia del hospital Sergio Carranza. Ambos estaban
recibiendo nebulizaciones por presentar complicaciones respiratorias.
El hospital contaba con una única sala común de espera, sin acciones de triaje para pacientes febriles,
y el pediatra de guardia informó al equipo de respuesta rápida que no se disponía de un ambiente
específico para aislar a los pacientes con sospecha de sarampión.

Actividad A1.7.
Cada equipo deberá preparar una propuesta de manejo nosocomial de los casos altamente
sospechosos de sarampión para el hospital Sergio Carranza. Los participantes pueden
consultar la Guía para el manejo clínico, prevención y control de infecciones durante un brote
de sarampión.

Anexo 1: Ejercicios de simulación 67


Ejercicio de simulación 2:
Hospital Pediátrico Sergio Carranza (continuación)
------
‣ CUARTA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 2 HORAS Y 15 MINUTOS)

Actividad A1.8.
El equipo deberá realizar una presentación –escueta y precisa, de 15 minutos como máximo–
ante el ministro de Salud, en la que se informen los hallazgos de la investigación del brote, las
acciones implementadas y las medidas de control necesarias para interrumpir la circulación
del virus.

Cada equipo dispondrá de 45 minutos para preparar la presentación con la información que ha
reunido. La hora de la presentación será entregada por el equipo de facilitadores. A continuación,
se brinda un modelo de estructura para dicha presentación:

I. Resultados de la investigación del caso.


a. Hipótesis de contagio.
b. Epidemiología descriptiva: tiempo, lugar y persona.

II. Análisis de riesgo del país y lugar específico del caso (describir los elementos de riesgo
encontrados).

III. Propuesta de manejo del brote (plan de respuesta rápida).


a. Medidas de control ya implementadas.
b. Medidas de control a implementarse.
c. Presupuesto y brechas identificadas.

IV. Qué se necesita del ministro además de los recursos financieros.

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68 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Ejercicio de simulación 3:
Crucero Costa Pacífica
------
Información relevante
Agustín Bima, de 23 años, es un tripulante del crucero internacional Costa Pacífica que fue contratado a
través de la agencia de empleo Malibú. Trabaja como masajista en el spa, donde atiende a un promedio
de diez personas por día. El 8 de enero del 2019 a las 6:00 h, embarcó en el municipio de Puerto Vigo –su
lugar de nacimiento–, localizado en el estado de Toledo de la República de Bretaña. Allí, en dos áreas distintas
de la ciudad, se habían confirmado siete casos de sarampión. A las 10:00 h del 8 de enero el crucero
salió de Puerto Vigo; recorrió Dante (el 10 de enero) e Isla Carmel (el 13), localizados en el Estado Democrático
del Sur, y luego Alcatraz (el 16), también en la República de Bretaña.

El crucero ancló una noche en cada lugar y realizó la travesía completa en 10 días, tras lo cual regresó a
Puerto Vigo el 18 de enero a las 14:00 h. Durante todo el viaje, no embarcaron nuevos pasajeros y solo se
permitió el desembarque de los pasajeros a bordo del crucero para visitar Dante y para hacer excursiones de
buceo de superficie, entre otros deportes acuáticos, en una playa privada de Isla Carmel, sin tener contacto
con la población del lugar.

La noche del 11 de enero del 2019, Agustín presentó un cuadro febril inespecífico; se automedicó con
antigripales y no consultó con el médico a bordo. Sin embargo, tras no conseguir una mejora y haber
desarrollado un exantema maculopapular en la cara y el cuello, el 15 de enero a las 8:00 h visitó al médico del
crucero. El doctor Lorenzo Molinari, de 55 años, sospechó de sarampión por el brote precedente de Puerto
Vigo, e indicó su aislamiento inmediato en su camarote hasta arribar a Alcatraz.

El doctor Molinari también ordenó el aislamiento de Samuel, compañero de camarote de Agustín, que no
contaba con una prueba documentada de vacunación contra esta enfermedad. Considerando que Samuel
era el único con un riesgo alto de enfermar, no indicó ningún otro aislamiento. Agustín no llevaba consigo
su tarjeta de vacunación, ni se le había exigido vacuna alguna para trabajar en el crucero. No obstante, creía
tener sus vacunas al día, incluyendo la SRP.

El 16 de enero, a las 6 am, el capitán del crucero solicitó a las autoridades de Alcatraz la libre plática para el
ingreso y desembarque del crucero; también informó que, de los 1363 pasajeros y 107 tripulantes a bordo,
había un caso sospechoso de sarampión. Con ello prestó conformidad al artículo 37 del Reglamento Sanitario
Internacional (RSI).

Anexo 1: Ejercicios de simulación 69


Ejercicio de simulación 3:
Crucero Costa Pacífica (continuación)
------
La doctora Alicia Milanesi, responsable de la Dirección Sanitaria de Fronteras de Alcatraz, negó la autorización
de libre plática en conformidad con el artículo 28 del RSI, pero permitió que el barco realizara el anclado en
el puerto. Luego solicitó el apoyo al responsable de la Dirección de Vigilancia Epidemiológica de Alcatraz, el
doctor Carvajal, para que miembros de su equipo de respuesta rápida embarcaran en el crucero y dieran curso
a la investigación del caso sospechoso y sus contactos, la toma de muestras de suero para detección viral
y la evaluación del riesgo de dispersión del virus. Por último, el doctor Carvajal estableció una coordinación
estrecha con el doctor Mario Fernández, su homólogo en Puerto Vigo, puesto que dicha ciudad era el destino
final del crucero y donde se implementarían las medidas de respuesta en caso de confirmarse el brote. Ambos
acordaron establecer un equipo de respuesta rápida interestadual, para coordinar las acciones de respuesta.

Las figuras A1.4-A1.6 presentan la cobertura de vacunación con la primera y segunda dosis de la vacuna SRP
y la tasa anual de notificación de casos sospechosos por 100 000 habitantes.

Figura A1.4. Cobertura de primera y segunda dosis de vacuna contra sarampión, rubéola
y paperas en Puerto Vigo, 2016-2018

100
91 92
88
86
84
80
80

60
Cobertura (%)

40

20

SRP1
0 SRP2
2016 2017 2018
Año
Nota: SRP1: primera dosis de la vacuna contra sarampión, rubéola y paperas; SRP2: segunda dosis de la vacuna contra
sarampión, rubéola y paperas.

70 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Ejercicio de simulación 3:
Crucero Costa Pacífica (continuación)
------
Figura A1.5. Cobertura de primera y segunda dosis de vacuna contra sarampión, rubéola
y paperas en Toledo, 2016-2018

100 93 92
91
85 82
81
75
Cobertura (%)

50

25

SRP1
0 SRP2
2016 2017 2018
Año
Nota: SRP1: primera dosis de la vacuna contra sarampión, rubéola y paperas; SRP2: segunda dosis de la vacuna contra
sarampión, rubéola y paperas.

Figura A1.6. Tasa anual de notificación de casos sospechosos de sarampión y rubéola


(≥ 2 casos por 100 000 habitantes), Toledo, 2014-2018

2,5
2,2
2,1
1,9
2014 1,7 1,8
2015 1,7 1,9
Tasa de no)ficación

2016 2,2
2017 2,1
1,25 2018 1,8

0
2014 2015 2016 2017 2018
Año

Anexo 1: Ejercicios de simulación 71


Ejercicio de simulación 3:
Crucero Costa Pacífica (continuación)
------
‣ PRIMERA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 45 MINUTOS)

Actividad A1.9.
1. Designar un líder del equipo de respuesta rápida y asignar un rol a cada uno de los miembros
restantes del grupo.
2. Completar la ficha de notificación de caso sospechoso de sarampión y rubéola con la
información disponible.
3. Planificar la investigación de campo.
4. Establecer los mecanismos para compartir la información recolectada de manera que todos
los miembros del equipo interestadual estén notificados de la investigación de campo.
5. Elaborar el cuestionario para la entrevista a Agustín.
6. Cada equipo deberá entregar la planificación con los roles asignados a sus integrantes en el
equipo de respuesta rápida y el cuestionario para entrevistar a Agustín.

⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻
‣ SEGUNDA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 1 HORA Y 30 MINUTOS)

Los miembros seleccionados del equipo entrevistarán a Agustín, por un tiempo máximo de
30 minutos. Deberán contar con la ficha de notificación de caso sospechoso y completarla. La hora
de la entrevista será entregada por el equipo de facilitadores.

Actividad A1.10.
Cada equipo deberá preparar un informe en el que consten la descripción del brote, la línea de
tiempo, la hipótesis del contagio, los resultados de la investigación y las medidas de control.

⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻⸻

‣ TERCERA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 30 MINUTOS)

Los tres miembros del equipo de respuesta rápida designados para llevar adelante la investigación
(epidemiólogos de las áreas de vigilancia e inmunizaciones de Alcatraz) decidieron permanecer en el
crucero hasta su desembarque final en Puerto Vigo. Comenzaron con la indagación epidemiológica
mediante la identificación y entrevista de los contactos directos de Agustín, para lo cual los
responsables del crucero les facilitaron la lista de los turistas que había atendido en el spa y la relación
de tripulantes que estuvieron en el comedor, el bar y la sala de billar los mismos días que Agustín.
El cuadro A1.3 resume dicha información, incluyendo el antecedente de vacunación recolectado.
Como era de esperarse, no se pudo documentar el estado de vacunación en los adultos, puesto que
no llevaban con ellos su tarjeta de vacunación. Por tal motivo, esta situación se clasificó como “sin
dato”. Finalmente, y luego de mucha diplomacia, los responsables del crucero entregaron la relación
de sus pasajeros.

72 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Ejercicio de simulación 3:
Crucero Costa Pacífica (continuación)
------
Cuadro A1.3. Datos de las personas que tuvieron contacto directo con Agustín

Primer día Nombre Edad Lugar de Antecedente Observaciones


de contacto (años) contacto de
(enero) vacunación
8 Samuel 29 Camarote -- También tuvo contacto desde
el 9 hasta el 15
8 Verónica 31 Comedor Sí También tuvo contacto desde
el 9 hasta el 14
9 Alicia 27 Spa -- También tuvo contacto el 12. Alicia es madre
de Rosario, de 7 años, y María, de 4
9 Ignacio 39 Spa -- --
9 Mercedes 18 Spa -- También tuvo contacto el 12
10 Fabiola 18 Spa -- --
10 Marta 49 Spa -- --
10 Matías 43 Spa -- Padre de Luz, de 9 meses
10 Federico 32 Spa -- También tuvo contacto el 13.
Padre de Ian, de 3 años
10 José 41 Spa -- --
12 Natalia 26 Spa -- --
12 Soledad 32 Spa -- Madre de Tobías, de 3 años
13 Andrea 33 Spa -- --
13 Lourdes 30 Spa -- Madre de Ericka, de 6 meses
13 Patricia 19 Spa -- --
14 Nicolás 35 Spa -- --
14 Silvana 23 Spa -- --
14 Josefina 18 Spa Sí --
14 Ana 37 Spa -- Madre de Luján, de 2 años
8 Marta 28 Spa Sí También tuvo contacto los días 9,
10, 12, 13 y 14
8 Diana 29 Spa Sí También tuvo contacto los días 9,
10, 12, 13 y 14
8 Alejandra 31 Spa Sí También tuvo contacto los días 9,
10, 12, 13 y 14
11 Estela 38 Bar -- --
11 Regina 36 Bar -- --
11 Marcelo 35 Bar -- --
12 Clara 26 Billar Sí --
12 Facundo 32 Billar Sí --
12 Francisco 38 Billar Sí --
12 Sebastián 40 Billar Sí --
12 Josué 30 Billar -- --
12 Teresa 28 Billar Sí --
12 Julián 32 Billar -- --
Nota: --: Sin datos.

Anexo 1: Ejercicios de simulación 73


Ejercicio de simulación 3:
Crucero Costa Pacífica (continuación)
------
Después de analizar la lista, los epidemiólogos concluyeron que todos los tripulantes y la mayoría de los
pasajeros eran de Puerto Vigo y de estados vecinos en la República de Bretaña, excepto por un matrimonio
de catalanes, 7 ciudadanos de la República de Salomón, 3 del país de Fresno y 15 exmiembros de la armada
militar de la República de Napa. Todos estos pasajeros indicaron que el mismo día de su llegada a Puerto
Vigo regresarían directamente a sus lugares de origen.

Actividad A1.11.
Cada equipo deberá preparar una propuesta con lo siguiente: 1) la implementación de algunas
medidas de control en el crucero hasta llegar a Alcatraz; 2) el seguimiento de contactos (directos e
indirectos) de Agustín.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

‣ CUARTA PARTE (TIEMPO DISPONIBLE: 2 HORAS Y 15 MINUTOS)

Al arribar a Puerto Vigo el 18 de enero, el doctor Mauricio Fernández, jefe de Vigilancia Epidemiológica de
la República de Bretaña, informó al equipo de respuesta rápida que había recibido un llamado del ministro
de Salud, pues la noticia de que había un caso de sarampión en un crucero ya circulaba en las noticias, y
se temía por las repercusiones en el turismo nacional e internacional. Ese mismo día, el doctor Fernández
recibió los resultados de laboratorio de Agustín, que confirmaban el diagnóstico.

Actividad A1.12.
El equipo deberá realizar una presentación –escueta y precisa, de 15 minutos como máximo–
ante el ministro de Salud, en la que se informen los hallazgos de la investigación, las acciones
implementadas y las medidas de control necesarias para interrumpir la circulación del virus.
Cada equipo dispondrá de 45 minutos para preparar la presentación con la información que ha
reunido. A continuación, se brinda un modelo de estructura para dicha presentación:
I. Resultados de la investigación del caso.
a. Hipótesis de contagio.
b. Epidemiología descriptiva: tiempo, lugar y persona.

II. Análisis de riesgo del país y lugar específico del caso (describir los elementos de riesgo
encontrados).

III. Propuesta de manejo del brote (plan de respuesta rápida).


a. Medidas de control ya implementadas.
b. Medidas de control a implementarse.
c. Presupuesto y brechas identificadas.

IV. Qué se necesita del ministro además de los recursos financieros.

74 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Anexo 2: Información para los ejercicios de
simulación

Ejercicio de simulación 1:
Informe de entrevista a Simona Raffo
------
Información relevante
Simona tiene 25 años y vive sola en un barrio cerrado de la localidad de Bolívar –vecina a la ciudad de San
Miguel–. En el barrio, de nombre Yerba Buena, vive también su familia. No recuerda estar vacunada contra el
sarampión y la rubéola y tampoco tiene carné de vacunación.

El 9 de enero del 2018 salió de vacaciones en un viaje de mochilera por varios países de Asia y Oceanía. En
las 3 últimas semanas, antes de su retorno a Ciudad del Aire, visitó los siguientes lugares:
• Del 22 al 26 de marzo, Nala, en Filipinas.
• Del 27 de marzo al 3 de abril, Ilab, en Indonesia.
• Del 4 al 9 de abril, Sterly, en Australia.

Si bien viajó sola, Simona hizo varios amigos en las ciudades y países que visitaba. Sin embargo, durante su
itinerario por los países mencionados, no recuerda haber estado en contacto con personas enfermas con
fiebre o exantema, que son los signos del sarampión y la rubéola.

El 9 de abril del 2018 partió del aeropuerto de Sterly en el vuelo AR 7461, operado por Air NZ, que hizo escala
en Kland (Nueva Zelanda). Arribó al aeropuerto internacional de Los Andes, en Ciudad del Aire, el 9 de abril
a las 16:55. Ese mismo día se trasladó en un ómnibus de la compañía Tienda Guzmán al aeropuerto Jorge
León, también ubicado en Ciudad del Aire, para abordar el vuelo AR 1470, que partió a las 21:55 con destino
a San Miguel.

A las 23:15 aterrizó en San Miguel, donde la esperaban familiares (el padre, la madre y uno de sus hermanos)
que la llevaron directamente a una reunión familiar de bienvenida. Se sentía un poco afiebrada, pero no le
dio importancia. En el evento familiar se encontraban su hermano y hermana con sus respectivas parejas,
5 sobrinos, su padre, su madre y la trabajadora doméstica. Más adelante, el 21 de abril, la hermana y la madre
viajarían fuera del estado de San Miguel.

El 10 de abril despertó con cierto malestar, por lo que permaneció en su casa reposando; atribuyó las
molestias al cansancio del viaje. Ese día continuó con sensación de fiebre y no recibió ninguna visita.

A pesar de no sentirse del todo bien, el 11 de abril asistió en su coche al trabajo, una empresa familiar donde
es gerente de marketing. La empresa está ubicada en el número 153 de la avenida Sánchez. Al mediodía
almorzó en el restaurante El Bife, que queda a cuatro cuadras del trabajo, con Sergio, un amigo del colegio. Se
desplazó a pie hasta dicho restaurante, caminando recto por la avenida Sánchez. El restaurante está ubicado
en el número 555 de esa misma avenida.

Anexo 2: Información para los ejercicios de simulación 75


Ejercicio de simulación 1:
Informe de entrevista a Simona Raffo (continuación)
------
Por la noche, a las 20:00 h, asistió con su amigo Tomás al Estadio Monumental José Fierro, ubicado en el barrio
Villa Almagro de San Miguel, para ver jugar a su equipo favorito: el Club Atlético de San Miguel. Hacia allí se
trasladaron juntos en el coche de Simona, desde su casa. La capacidad del estadio es de aproximadamente
35 000 personas. Al finalizar el partido, Simona y Tomás se dirigieron al bar Club Deportivo –localizado en
el mismo barrio entre las calles 25 de Mayo y Salamanca– para tomar unas cervezas. Llegó a su casa a la
medianoche.

El martes 12 de abril Simona concurrió al trabajo en su coche, pero se retiró antes del almuerzo por haber
aumentado su malestar: tenía fiebre y tos, y le había aparecido una erupción en todo el cuerpo. Antes de
llegar a su casa pasó por la farmacia Todo Farma –avenida Capitolio 400, barrio Yerba Buena– para comprar
un analgésico. No salió de su casa ni fue visitada por ningún familiar o amigo.

El miércoles 13 de abril, a las 9:00 h, acudió sola al Hospital del Este Eva Perón (una clínica privada). Utilizó
un radiotaxi de la compañía 9 de Julio para desplazarse hasta allí, al no tener las fuerzas suficientes para
manejar. Ingresó por emergencia alrededor de las 9:30 h y fue evaluada por el médico de guardia, quien
le solicitó pruebas de sangre y rayos X a las 11:00 h. Mientras permanecía en la sala de emergencia se le
colocó una vía endovenosa porque se encontraba deshidratada. Luego de tres horas desde su llegada a
la emergencia, fue internada (en el cuarto 414) debido a la deshidratación grave y a la sospecha clínica de
dengue, motivo por el cual no fue aislada. Por la tarde del 13 de abril llegaron sus padres (Antonio y Josefina),
quienes se quedaron con ella hasta las 20:00 h.

El 17 de abril se le toma una muestra de hisopado nasofaríngeo. Durante su estadía en el hospital fue visitada
por sus padres, sus hermanos (Alejandro y Diego), su cuñada Josefina y dos de sus sobrinos, hijos de su
hermano Diego y de Josefina. Sus amigos del trabajo también la visitaron (solo recuerda a Claudia y Jennifer).
Simona salió del hospital el 18 de abril.

Cuando los investigadores pidieron a Simona la información de contacto de sus familiares y amigos, ella
refirió que su abogado, el doctor Federico San José, era el facultado para dar esa información. El celular
de su abogado es 596-963-999. Simona pertenece a una clase socioeconómica alta y, por lo tanto, es
muy reservada para dar información de su entorno personal. Simona canalizará siempre a través de su
abogado cualquier otra solicitud adicional de información de los investigadores.

76 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Ejercicio de simulación 2:
Entrevista a Victoria Ortiz, mamá de Valentina
------
La entrevista se realiza en el Hospital Pediátrico Sergio Carranza el jueves 9 de septiembre del 2018. Victoria está
cansada y es difícil obtener información. No durmió la noche anterior por haber estado cuidando a Valentina en
el hospital. Está preocupada por la salud de su hija y por su embarazo.

Victoria tiene 24 años, es ama de casa (no trabaja) y está casada con Daniel, de 22 años, quien trabaja como
comerciante independiente. Tiene una niña de 14 meses (Valentina) y ha completado el cuarto mes de gestación
de su segundo embarazo; no tiene más hijos.

Ella y su familia viven en la casa de sus padres (Raimundo y Ana, de 56 y 52 años, respectivamente), localizada
en la intersección de las calles Neptuno y Salamanca del distrito 11 de Abril. Allí viven también su hermana
Ángela (26 años), su cuñado Romeo (27 años) y su sobrino Santiago, de 1 año de edad. Santiago no recibió
la vacuna contra el sarampión y la rubéola, y Victoria no sabe si ella, su esposo, sus padres, su hermana y su
cuñado han sido vacunados (no cuentan con un registro de ello). Victoria se queda al cuidado de Valentina y
Santiago en la casa, se encarga de hacer la compra en el mercado, cocinar, limpiar y lavar la ropa. Su hermana
Ángela trabaja en una tienda de abarrotes y su cuñado Romeo tiene trabajos eventuales como albañil. Los
padres de Victoria no trabajan, por lo que su mamá la ayuda con cuidar a los niños cuando Victoria tiene que
salir de la casa para algún mandado.

Victoria relata que 2 semanas atrás, aproximadamente, acudió al hospital Sergio Carranza para llevar a Valentina,
quien tuvo una infección en las vías respiratorias. Permaneció varias horas en la sala de espera de emergencia
hasta que atendieron a su hija. Con la nebulización que recibió en el hospital y los medicamentos, Valentina se
recuperó.

Según el relato de Victoria, el 3 de septiembre del 2018 Valentina estuvo en su casa junto con sus padres y su
primo Santiago, y por la tarde solo visitaron a la vecina Antonia Ruiz, de 35 años, quien tiene cuatro hijos: tres
menores de 5 años y un lactante de 5 meses.

El 4 de septiembre, Valentina empezó con malestar y no deseaba comer. Permanecieron en la casa por la
mañana y por la tarde nuevamente realizaron una visita a la vecina Antonia, junto con Santiago, el primo de
Valentina. Al día siguiente, Valentina presentó fiebre, conjuntivitis y tos; no salió de su casa durante todo el día.

El 6 de septiembre, a las 6:30 h, Victoria decidió llevar a Valentina al Hospital Materno; se trasladó en el bus
público de la ruta 32, cuya parada se encuentra a 5 cuadras de su casa. Llegó al hospital un poco antes de las
8:00 h e ingresó por la sala de emergencia, donde debió aguardar tres horas. A las 11:00 h, fue atendida por el
pediatra de guardia, quien sospechó de dengue. Cerca del mediodía, Victoria llevó caminando a Valentina hasta
un laboratorio privado a dos cuadras del Hospital Materno, para hacerle unos exámenes de sangre. Regresó a
su casa a las 14:00 h, en un taxi tomado en la calle.

Anexo 2: Información para los ejercicios de simulación 77


Ejercicio de simulación 2:
Entrevista a Victoria Ortiz, mamá de Valentina (continuación)
------
Hacia las 17:00 h, la familia Ortiz visitó a los padres de Daniel (el marido de Victoria), quienes viven en el
distrito de Buenaventura, localizado a 45 minutos del distrito 11 de Abril. Jimmy, de 23 años, primo de Daniel,
los pasó a buscar con su coche para llevarlos. En la casa de los padres de Daniel se encontraban sus tres
hermanos con sus esposas y siete sobrinos, cuyo rango de edad oscila entre los 6 meses y los 8 años.
Regresaron por la noche con su primo Jimmy.

El martes 7 de septiembre Valentina presentó exantema generalizado, que se inició en la cara y el cuello.
Persistía la fiebre y se encontraba muy irritable, con una tos productiva que se fue haciendo cada vez más
severa. Ese día Valentina no salió de su casa, y nadie la visitó. Victoria tampoco salió, para quedarse con su
hija y atenderla, así como a su sobrino Santiago. Sus padres también se quedaron para asistirla.

El 8 de septiembre, Victoria decidió llevar su hija al servicio de emergencia del hospital Sergio Carranza,
adonde llegaron a las 9:00 h. Acompañada de su madre, tomó un taxi de la calle para ir al hospital, porque
Valentina estaba muy enferma. A las 15:00 h, el médico de guardia (pediatra) decidió hospitalizar a la niña
con impresión diagnóstica de infección respiratoria aguda, broncoespasmo y sarampión. Durante todo este
tiempo, Valentina permaneció en la sala de emergencia junto a su madre, su abuela y su abuelo, que había
llegado al mediodía para llevar algo de comida. A pesar de sospechar de sarampión, el pediatra decidió no
aislar a Valentina, por no contar con un cuarto disponible solo para pacientes con sospecha de sarampión. La
muestra de sangre y el hisopado nasofaríngeo se solicitaron al día siguiente, el 9 de septiembre.

Victoria refiere que todas las personas que viven con ella (padres, esposo, hermana, cuñado y su sobrino
Santiago) están asintomáticas, es decir, no han presentado ninguno de los síntomas que tuvo Valentina.
También comenta que es mejor contactar a su suegro, Raúl, para que provea la información de contacto
de los cuñados y sobrinos que estuvieron con Valentina el 6 de septiembre. El celular de su suegro es
512-123-856; el de su hermana Ángela, 512-789-741 y el de su esposo Daniel, 512-159-753.

Valentina fue dada de alta del hospital el 12 de septiembre. Los resultados de laboratorio confirmaron el
diagnóstico de sarampión al día siguiente (IgM positiva para sarampión).

78 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Ejercicio de simulación 3:
Entrevista a Agustín Bima, tripulante del crucero Costa Pacífica
------
Agustín, de 23 años, es tripulante del crucero internacional Costa Pacífica. Embarcó a las 6:00 h del 8 de
enero del 2019 en Puerto Vigo, su ciudad natal, donde se habían confirmado siete casos de sarampión en
dos barrios de la ciudad.

Agustín es único hijo. Sus padres, Esteban y Gloria, trabajan en su panadería. Mientras esperaba embarcar en
el crucero, Agustín los ayudó a atender el negocio del 26 al 31 de diciembre del 2018 y del 3 al 7 de enero del
2019; el horario de la panadería es de 6:00 a 15:00 h. El 24 de diciembre los ayudó únicamente por la mañana
y, por la tarde, estuvo en su casa. A la noche, celebró la fiesta de Navidad con sus padres.

El 25 se quedó en casa. Las noches del 26 al 31 de diciembre salió a bailar al club del barrio, donde también
celebró Año Nuevo. El 1 de enero descansó en su casa y al día siguiente fue con sus padres a la feria de
artesanías municipal que todos los años se hace en la ciudad de Puerto Vigo. La feria está ubicada en uno
de los barrios donde se notificaron cuatro casos positivos de sarampión. Las tardes del 3 al 7 de enero,
a partir de las 15:00 h, Agustín estuvo en las instalaciones de la agencia de viaje Malibú para finalizar
los trámites de su contratación en el crucero internacional y recibir un curso de seguridad. La agencia se
encuentra en uno de los barrios que no había notificado casos confirmados de sarampión.

El crucero salió de Puerto Vigo, municipio que pertenece al estado de Toledo de la República de Bretaña, el
8 de enero a las 10:00 h. Recorrió Dante (el 10 de enero) e Isla Carmel (el 13 de enero), localizados en
el Estado Democrático del Sur, y luego Alcatraz (16 de enero) de la República de Bretaña. En cada lugar ancló
una noche y toda la travesía la realizó en 10 días, regresando a Puerto Vigo el día 18 de enero a las 14:00 h.

Agustín trabaja como masajista en el spa del crucero donde cumple jornadas de diez horas. No se traslada
por las áreas de pasajeros, pero sí concurre al bar y a la sala de billar y otros juegos que el crucero tiene
exclusivamente para la tripulación. En sus horarios de comida (desayuno, almuerzo y cena), concurre al
comedor de la tripulación. Por lo general, Agustín comparte la mesa con seis compañeros del spa, puesto que
tienen los mismos horarios de trabajo. Uno de ellos es Samuel, de 29 años, estilista del crucero y compañero
de camarote de Agustín; los otros cinco trabajan en distintas tareas y son mayores de 50 años, excepto
Verónica, de 31. En el comedor las comidas y bebidas se sirven bajo la modalidad de bufet.

Durante el primer día de navegación (8 de enero), Agustín realizó un curso de capacitación de primeros
auxilios. El resto de los días trabajó en el spa y atendió un promedio de diez personas por día. Agustín
recuerda que la gran mayoría de sus clientes eran mayores de 50 años, excepto algunos adultos jóvenes.
No recuerda los nombres de dichos clientes, por lo que sugiere que los epidemiólogos obtengan esta
información en la recepción del spa. Allí, Agustín recuerda haber tenido contacto con Marta, la recepcionista,
y Diana y Alejandra, que son personal de limpieza.

Anexo 2: Información para los ejercicios de simulación 79


Ejercicio de simulación 3:
Entrevista a Agustín Bima, tripulante del crucero Costa Pacífica
(continuación)
------
Durante su día de descanso, Agustín se levantó a las 10:00 h. Se quedó en el camarote leyendo El Aleph
de Jorge Luis Borges. Como no tomó desayuno, almorzó temprano, sobre las 12:00 h, y en el comedor se
encontró únicamente con Verónica, su compañera del spa. Después del almuerzo, volvió al camarote para
revisar sus correos electrónicos y chatear con sus amigos vía WhatsApp; luego, aproximadamente a las
18:00 h, fue al bar donde se encontró con Estela y Regina, jóvenes tripulantes del crucero, y con Marcelo, el
barman de turno. No cenó, puesto que en el bar se había pedido unos nachos.

La noche del 11 de enero, Agustín presentó un cuadro febril inespecífico con mucosidad nasal. El 12 comenzó
a tomar un antigripal que le dio Samuel, y siguió trabajando. Continuó tomando el antigripal los días 13 y 14;
pero decidió no comentarle sobre su estado de salud al médico del crucero, pensando que era un resfriado
común y que pronto iba a mejorar. El 12 de enero finalizó su jornada de trabajo a las 18:00 h; se dirigió a su
habitación para ducharse y cambiarse y cenar solo a las 19:30 h en la cafetería. Luego, a las 20:30 h, se dirigió
a la sala del billar donde se encontró con Clara, Facundo, Francisco, Sebastián, Josué, Verónica (compañera
del spa) y Teresa; todos ellos, tripulantes del crucero. Además, habló con el mesero Julián.

Agustín no mejoró y por insistencia de Samuel consultó al médico el 15 de enero a las 8:00 h, puesto que
había desarrollado un exantema maculopapular en la cara y el cuello. El doctor Lorenzo Molinari, de 55 años,
sospechó de sarampión debido al brote que había en Puerto Vigo e indicó el aislamiento inmediato en su
camarote hasta llegar a Puerto del Sol. Agustín cree que tiene todas sus vacunas al día, incluyendo la vacuna
contra sarampión, rubéola y paperas (SRP).

80 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Anexo 3: Evaluación inicial y final de conocimientos
Esta evaluación es una prueba de medición básica sobre conocimientos orientados al manejo
de casos importados de sarampión o rubéola, enfermedades que se encuentran eliminadas en la
Región de las Américas.

La evaluación es anónima, por lo que puede utilizar su propio nombre o un seudónimo. Las respuestas
deben ser contestadas de manera individual.

Nombre o seudónimo: …………………………………………………………………………………………………………………

En los siguientes 20 minutos, analice las preguntas siguientes e identifique con un círculo la respuesta
correcta (a, b, c o d). Al finalizar esta instancia, escriba en el cuadro A3.1 las letras que seleccionó, según
el orden de las preguntas.

Cuadro A3.1. Respuestas a las preguntas y calificaciones

Número de pregunta Respuesta marcada


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

Anexo 3: Evaluación inicial y final de conocimientos 81


Preguntas
1. ¿Cuántos días después del inicio de los síntomas prodrómicos aparece el exantema
maculopapular?
a. De 2 a 4 días.
b. De 1 a 3 días.
c. De 3 a 5 días.
d. De 2 a 5 días.

Retroalimentación El exantema maculopapular aparece en la cabeza (cara, orejas y


cuello) de 2 a 4 días después de iniciados los síntomas prodrómicos.

2. Nicolás tiene 5 años y su madre decide llevarlo a urgencias pediátricas porque tiene
fiebre alta (≥ 40 °C), exantema maculopapular, tos y coriza. El pediatra sospecha
que puede tratarse de dengue, debido a que en la zona hay una epidemia de esa
enfermedad.
a. El diagnóstico del pediatra es correcto.
b. El diagnóstico del pediatra no es correcto.

Retroalimentación El diagnóstico del pediatra no es correcto puesto que el dengue


no presenta síntomas respiratorios como tos, coriza o fiebre alta;
por el contrario, suele ocasionar fiebre moderada. El sarampión, en
cambio, con frecuencia presenta síntomas respiratorios, además
de fiebre alta y exantema maculopapular.

82 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


3. Seleccione el cuadro que describe correctamente las características clínicas del sarampión,
el dengue, el zika y la chikunguña, de acuerdo con la presencia o ausencia de determinados
signos y síntomas.
a.
Enfermedad Fiebre Exantema Tos Coriza Artralgias Conjuntivitis Linfadenopatía
maculopapular
Sarampión Puede Puede Ausente Ausente Frecuente Puede Frecuente
aparecer aparecer aparecer
Rubéola Frecuente Puede Indispensable Ausente Puede Puede Frecuente
aparecer aparecer aparecer
Dengue Ausente Frecuente Indispensable Indispensable Frecuente Ausente Puede
aparecer
Zika Indispensable Frecuente Ausente Puede Indispensable Puede Puede
aparecer aparecer aparecer
Chikunguña Indispensable Puede Ausente Puede Indispensable Ausente Puede
aparecer aparecer aparecer

b.
Enfermedad Fiebre Exantema Tos Coriza Artralgias Conjuntivitis Linfadenopatía
maculopapular
Sarampión Indispensable Indispensable Frecuente Frecuente Ausente Frecuente Ausente

Rubéola Indispensable Indispensable Ausente Puede Frecuente Puede Frecuente


aparecer aparecer
Dengue Indispensable Frecuente Ausente Ausente Frecuente Puede Ausente
aparecer
Zika Puede Indispensable Ausente Ausente Frecuente Indispensable Puede
aparecer aparecer
Chikunguña Indispensable Frecuente Ausente Ausente Indispensable Puede Puede
aparecer aparecer

c.
Enfermedad Fiebre Exantema Tos Coriza Artralgias Conjuntivitis Linfadenopatía
maculopapular
Sarampión Frecuente Indispensable Ausente Ausente Frecuente Puede Ausente
aparecer
Rubéola Indispensable Indispensable Puede Puede Ausente Puede Frecuente
aparecer aparecer aparecer
Dengue Indispensable Puede Frecuente Puede Frecuente Ausente Indispensable
aparecer aparecer
Zika Frecuente Indispensable Puede Ausente Puede Frecuente Ausente
aparecer aparecer
Chikunguña Indispensable Frecuente Puede Puede Frecuente Ausente Frecuente
aparecer aparecer

d.
Enfermedad Fiebre Exantema Tos Coriza Artralgias Conjuntivitis Linfadenopatía
maculopapular
Sarampión Indispensable Indispensable Puede Puede Frecuente Frecuente Puede
aparecer aparecer aparecer
Rubéola Puede Indispensable Puede Frecuente Indispensable Puede Frecuente
aparecer aparecer aparecer
Dengue Indispensable Indispensable Ausente Puede Puede Puede Frecuente
aparecer aparecer aparecer
Zika Indispensable Frecuente Ausente Puede Frecuente Puede Ausente
aparecer aparecer
Chikunguña Indispensable Frecuente Ausente Puede Frecuente Puede Indispensable
aparecer aparecer

Anexo 3: Evaluación inicial y final de conocimientos 83


4. Ana tiene 18 años, un antecedente de vacunación desconocido y ha realizado un viaje
reciente al extranjero. Se acerca a urgencias del hospital porque presenta fiebre de 39 °C
y exantema maculopapular generalizado, con distribución cefalocaudal. ¿Qué medida
debería tomar el médico?
a. El médico debe sospechar dengue y notificar el caso al sistema de vigilancia local.
b. El médico debe sospechar sarampión o rubéola y notificar el caso al sistema de vigilancia
local.
c. El médico debe indicar que se obtengan muestras para confirmar la hipótesis inicial de
diagnóstico.
d. El médico debe esperar los resultados de laboratorio para notificar el caso al sistema de
vigilancia local.

Retroalimentación El médico debe sospechar sarampión o rubéola y notificar el


caso al sistema de vigilancia local, puesto que cumple con la
definición de caso sospechoso (presencia de fiebre y exantema
maculopapular). Además, existe un antecedente de viaje fuera
del país, lo que incrementa las probabilidades de que se trate de
sarampión o rubéola.

5. San Antonio es un país que no notifica casos de sarampión desde hace 6 años y es
la sede actual de los Juegos Olímpicos. En una jornada de dicho evento, dos de los
asistentes –que proceden de zonas con circulación endémica– dan resultado positivo
para sarampión. ¿Cuál de los siguientes criterios utilizaría para realizar la notificación
internacional? Marque la o las opciones correctas.
a. Es un evento que implica riesgo significativo de restricciones de viajes internacionales.
b. Es un evento inusitado e imprevisto.
c. Es un evento con riesgo de propagación internacional.
d. Es un evento con leve repercusión en la salud pública.

Retroalimentación Este evento es inusitado e imprevisto debido a que el sarampión fue


eliminado de San Antonio, país que no informa casos confirmados
desde hace 6 años. Asimismo, como el país es la sede actual
de los Juegos Olímpicos, el caso constituye un evento con riesgo de
propagación internacional.

6. Dentro de las 72 horas posteriores a la notificación de un caso sospechoso de sarampión


o rubéola se debe concluir la investigación en el domicilio de la persona y efectuar el
llenado completo de la ficha epidemiológica.
a. Verdadero.
b. Falso.

Retroalimentación La investigación en el domicilio de un caso sospechoso


de sarampión o rubéola y el llenado completo de la ficha
epidemiológica deben concluirse dentro de las 48 horas de
haberse notificado el caso.

84 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


7. Se deben tomar muestras para el diagnóstico de laboratorio (suero, orina o hisopado
nasofaríngeo o faríngeo) a las personas que hayan estado en contacto con un caso
confirmado de sarampión o rubéola.
a. Verdadero.
b. Falso.

Retroalimentación Se deben tomar muestras para diagnóstico de laboratorio (sangre,


orina o hisopado nasofaríngeo o faríngeo) a las personas que
hayan estado en contacto con un caso confirmado de sarampión y
que hayan desarrollado fiebre y exantema.

8. Fabio viaja a Europa de vacaciones y hace el siguiente recorrido: del 2 al 8 de febrero


visita España, y del 9 al 19 de febrero, Italia. El 20 de febrero toma un vuelo internacional
desde Italia, con una escala de cinco horas en Francia, y arriba a su país al día siguiente,
el 21. Mientras está en Francia, Fabio permanece en el aeropuerto. El 28 de febrero
inicia exantema maculopapular en cabeza y tronco, y unos días antes había presentado
fiebre alta. ¿Dónde pudo haberse contagiado de sarampión?
a. España.
b. Italia.
c. Aeropuerto en Francia y avión internacional.
d. Todas las respuestas son correctas.

Retroalimentación El período de incubación inicia de 7 a 21 días antes de la aparición del


exantema. Fabio desarrolla exantema el 28 de febrero y, por lo tanto,
su período de incubación abarca del 7 al 21 de febrero. Durante ese
período, Fabio estuvo en España, en Italia, en el aeropuerto de Francia
y en un avión internacional de regreso a su país: en cualquiera de
esos lugares pudo haberse contagiado del virus.

9. Alex, de 28 años, viaja de vacaciones a China. Al regresar a su país, tiene fiebre alta y
tos. Unos días después, el 2 de junio, desarrolla exantema maculopapular en cabeza
y tronco. Su período de transmisibilidad del sarampión es:
a. Entre el 30 de mayo y el 7 de junio.
b. Entre el 31 de mayo y el 6 de junio.
c. Entre el 29 de mayo y el 6 de junio.
d. Entre el 28 de mayo y el 7 de junio.

Retroalimentación El período de transmisibilidad comienza 4 días antes y finaliza


4 días después de iniciar el exantema. Por lo tanto, en este caso
abarca del 29 de mayo al 6 de junio.

Anexo 3: Evaluación inicial y final de conocimientos 85


10. Se ha confirmado que Daniel, de 20 años, tiene sarampión. Inició exantema maculopapular
el 13 de agosto. La aparición de los primeros casos secundarios podría presentarse:
a. Entre el 13 de agosto y el 3 de septiembre.
b. Entre el 16 de agosto y el 7 de septiembre.
c. Entre el 16 de agosto y el 6 de septiembre.
d. Entre el 14 de agosto y el 4 de septiembre.

Retroalimentación El período de aparición de los casos secundarios inicia 7 días


después del primer día del período de transmisibilidad y abarca hasta
21 días después del último día del período de transmisibilidad. Por
lo tanto, en este caso abarca del 16 de agosto al 7 de septiembre.

11. Álvaro, epidemiólogo de campo, planea utilizar la ruta de desplazamiento de un caso


confirmado de sarampión para identificar los lugares que visitó durante su período de
transmisibilidad y programar las acciones de vacunación.
a. Su proceder es correcto.
b. Su proceder es incorrecto.

Retroalimentación Su proceder es correcto. Las acciones de vacunación deben


realizarse en función de la ruta de desplazamiento del caso
confirmado durante el período de transmisibilidad. Dicha ruta
también debe identificar los lugares donde estuvo esa persona
durante su período de incubación.

12. Un caso confirmado de sarampión visita un supermercado, un cine y un centro comercial


durante su período de transmisibilidad. ¿Qué acciones deben llevarse a cabo para
realizar el seguimiento adecuado de sus contactos?
a. Hacer un censo de contactos para su seguimiento por medio de mensajes de texto.
b. Propiciar la autonotificación a través de anuncios en medios de comunicación masiva y
redes sociales.
c. Alertar a los servicios de salud de todo el país para que notifiquen cualquier caso sospechoso.
d. Realizar la vacunación de todos los contactos.

Retroalimentación Debido a que la persona ha estado en lugares públicos durante


su período de transmisibilidad, no es posible elaborar un censo
de contactos: son todos desconocidos. Por esa razón se debe
propiciar la autonotificación a través de anuncios en medios de
comunicación masiva y redes sociales.

86 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


13. Un niño y su madre acuden a urgencias del hospital porque el niño presenta fiebre alta
y tos. Como 2 días atrás le apareció un exantema maculopapular en la cara y el pecho,
el médico sospecha que se trata de sarampión. ¿Cuándo debería obtener las muestras
para el diagnóstico por laboratorio?
a. Dentro de las 24 horas.
b. En ese mismo momento, que es el primer contacto con el establecimiento de salud.
c. Durante la visita domiciliaria.
d. Dentro de las 48 horas.

Retroalimentación En caso de sospecha de sarampión o rubéola, las muestras para el


diagnóstico de laboratorio deben obtenerse en el primer contacto
del caso con el establecimiento de salud. En esta oportunidad, las
muestras deben obtenerse mientras el niño se encuentra en el
hospital.

14. ¿Cuál es el tiempo máximo para obtener la primera muestra de sangre en un caso
sospechoso de sarampión o rubéola?
a. Hasta 21 días desde el inicio del exantema.
b. Hasta 28 días desde el inicio del exantema.
c. Hasta 30 días desde el inicio del exantema.
d. Hasta 14 días desde el inicio del exantema.

Retroalimentación El tiempo máximo para obtener la primera muestra de sangre en


un caso sospechoso de sarampión o rubéola es de hasta 30 días
desde el inicio del exantema.

15. Una persona con sospecha alta de sarampión inicia exantema el 11 de marzo. El
13 del mismo mes se obtiene su muestra de sangre. El 21 de marzo, al recibir resultados
de laboratorio indeterminados, el epidemiólogo decide obtener una muestra adicional
durante una segunda visita domiciliaria. La visita se programa para el 22 de marzo.
¿Qué muestra debe obtenerse?
a. Una muestra de sangre.
b. Una muestra respiratoria.
c. Una muestra de orina.
d. Ninguna.

Retroalimentación Una muestra respiratoria (hisopado nasofaríngeo, faríngeo o nasal),


puesto que el tiempo máximo para obtener dicha muestra es de
hasta 14 días desde el inicio del exantema. En este caso, el plazo
culmina el 25 de marzo, y la visita está programada para el 22.

Anexo 3: Evaluación inicial y final de conocimientos 87


16. ¿Hasta qué momento es aceptable obtener una muestra de orina, luego del inicio del
exantema?
a. Desde el primer día del inicio del exantema y hasta 7 días después.
b. Desde el primer día del inicio del exantema y hasta 14 días después.
c. Desde el primer día del inicio del exantema y hasta 10 días después.
d. Desde el primer día del inicio del exantema y hasta 30 días después.

Retroalimentación El período ideal para obtener la muestra de orina es desde el primer


día del inicio del exantema y hasta 7 días después, pero el lapso
aceptable se extiende hasta los 10 días posteriores.

17. ¿Cuál es el área que debe abarcar una estrategia de vacunación selectiva, frente a un caso
confirmado de sarampión?
a. Cinco kilómetros alrededor del domicilio del caso confirmado y de sus contactos directos.
b. Cinco manzanas alrededor del domicilio del caso confirmado y de su ruta de desplazamiento.
c. Diez manzanas alrededor del domicilio del caso confirmado y de su ruta de desplazamiento.
d. Cinco manzanas alrededor del domicilio del caso confirmado y de sus contactos directos.

Retroalimentación Una estrategia de vacunación selectiva debe abarcar un área


geográfica de cinco manzanas alrededor del domicilio del caso
confirmado de sarampión y de su ruta de desplazamiento durante
el período de transmisibilidad.

18. Entre las siguientes acciones, ¿cuál resulta clave para controlar un brote?
a. La investigación epidemiológica de campo.
b. Las acciones de vacunación.
c. El aislamiento de los casos confirmados.
d. La rápida implementación de las medidas de respuesta.

Retroalimentación La rápida implementación de las medidas de respuesta constituye


una acción primordial a la hora de controlar un brote.

19. Un país ha notificado un brote de sarampión de dos casos, con una duración de
7 semanas. Por lo tanto, el país debe aplicar los criterios de cierre de brote.
a. Verdadero.
b. Falso.

Retroalimentación La aplicación de los criterios de cierre de brote es independiente de


la cantidad de casos confirmados y de la duración del brote.

Por favor, al finalizar escriba las respuestas (las letras con círculo) en el cuadro A3.1 que se presenta al inicio
de la evaluación.
¡Muchas gracias por su participación!

88 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Anexo 4: Modelo de agenda

Objetivo
Fortalecer las capacidades nacionales y subnacionales a la hora de organizar e implementar la
respuesta rápida en casos importados de sarampión y rubéola.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Información relevante

DÍA 1
08:00 – 08:30 h Registro de participantes

‣ JORNADA MATUTINA

08:30 – 08:50 h Apertura del taller


Autoridades nacionales
08:50 – 09:00 h Objetivos del taller y resultados esperados

09:00 – 09:15 h Taller rompehielos (dinámica de integración)

09:15 – 09:30 h Evaluación del conocimiento inicial (pretest)

09:30 – 10:00 h Desafíos para dar una respuesta rápida frente a casos importados de sarampión y rubéola
Presentación
10:00 – 10:15 h Funciones y responsabilidades de los equipos de respuesta rápida para la contención de brotes
Presentación
10:15 – 10:45 h Discusión

10:45 – 11:15 h Receso

11:15 – 11:45 h Aspectos clínicos del sarampión y la rubéola y de las enfermedades por arbovirosis
Presentación
11:45 – 12:15 h El papel y los desafíos de la red de laboratorios en la sostenibilidad de la eliminación del
sarampión y la rubéola en el contexto de las arbovirosis
Presentación
12:15 – 12:30 h ¿Qué hacer en los distintos niveles administrativos frente a un caso confirmado?
Presentación
12:30 – 13:00 h Discusión

13:00 – 14:30 h Almuerzo

Anexo 4: Modelo de agenda 89


DÍA 1

‣ JORNADA VESPERTINA
14:30 – 16:00 h Estudio de caso: Primera parte
Antecedentes
Sección 1: Características clínicas y diagnóstico diferencial del sarampión frente a
enfermedades causadas por arbovirus
Sección 2: Detección y notificación de los casos
16:00 – 16:15 h Receso
16:15 – 17:30 h Plenaria de grupos
(Selección aleatoria: un grupo hace la presentación y los demás grupos aportan en las
respuestas)
17:30 h Cierre del día

DÍA 2
‣ JORNADA MATUTINA
08:00 – 08:15 h Resumen del día anterior
(Selección aleatoria: dos participantes presentan resumen del día anterior)
08:15 – 10:30 h Estudio de caso: Segunda parte
Sección 3: Investigación epidemiológica de los casos y seguimiento de contactos
10:30 – 11:00 h Receso
11:00 – 12:30 h Plenaria de grupos
(Selección aleatoria: un grupo hace la presentación y los demás grupos aportan en las
respuestas)

12:30 – 13:30 h Almuerzo


13:30 – 14:30 h Estudio de caso: Tercera parte
Sección 4: Investigación de laboratorio

90 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


DÍA 2

‣ JORNADA VESPERTINA
14:30 – 15:15 h Plenaria de grupos
(Selección aleatoria: un grupo hace la presentación y los demás grupos aportan en las
respuestas)

15:15 – 16:30 h Estudio de caso: Cuarta parte


Sección 5: Diseminación del virus y medidas de respuesta
16:30 – 16:45 h Receso
16:45 – 18:00 h Plenaria de grupos
(Selección aleatoria: un grupo hace la presentación y los demás grupos aportan en las
respuestas)
18:00 h Cierre del día

DÍA 3
‣ JORNADA MATUTINA
08:00 – 08:15 h Resumen del día anterior
(Selección aleatoria: dos participantes presentan resumen del día anterior)
08:15 – 09:00 h Estudio de caso: Quinta parte
Sección 6: Criterios de cierre del brote
09:00 – 09:45 h Plenaria de grupos
(Selección aleatoria: un grupo hace la presentación y los demás grupos aportan en las
respuestas)
09:45 – 10:00 h Receso
10:00 – 10:15 h Evaluación final (post-test)
10:15 – 10:30 h Introducción a la simulación
Presentación
10:30 – 13:30 h Simulación
13:30 – 14:30 h Almuerzo

‣ JORNADA VESPERTINA
14:30 – 16:30 h Finalización de la simulación y plenaria
16:30 – 16:45 h Resultados de la evaluación inicial y final
16:45 – 17:10 h Cierre del taller
Autoridades nacionales

Anexo 4: Modelo de agenda 91


Anexo 5: Evaluación del taller

País (opcional):

Nombre o seudónimo (opcional):

1. ¿Cómo evaluaría usted el desarrollo del taller en general?

⃣muy malo ⃣malo ⃣neutral ⃣bueno ⃣muy bueno

2. Al finalizar este taller usted aprendió a:

a. Reconocer las características clínicas del sarampión y la rubéola (SR).


b. Conocer los diagnósticos diferenciales del sarampión y la rubéola.
c. Identificar los criterios para confirmar casos sospechosos de SR.
d. Elaborar la línea de tiempo de un caso sospechoso de SR.
e. Analizar los resultados de las pruebas de laboratorio en casos sospechosos.
f. Identificar las medidas de respuesta más adecuadas para controlar un brote de SR.
g. Aplicar los criterios de cierre de brote.

3. ¿Cuáles fueron los aspectos positivos del taller? Si es posible, liste y priorice por orden de
importancia.

4. ¿Qué se puede mejorar? Si es posible, liste y priorice por orden de importancia.

5. ¿Hay temas sobre los cuales usted necesita información adicional?

92 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Anexo 6: Definiciones operativas para
los casos de sarampión y rubéola

Caso confirmado por laboratorio o por vínculo epidemiológico: Caso sospechoso de sarampión o
rubéola con resultados positivos en las pruebas de laboratorio1 o que tiene vínculos epidemiológicos
con un caso confirmado por laboratorio.

Caso de fuente desconocida: Caso confirmado en el que no fue posible determinar la fuente de
infección.

Caso de rubéola confirmado mediante criterios clínicos: Caso sospechoso con fiebre y exantema
maculopapular (sin vesículas) y, por lo menos, uno de los siguientes signos: artritis, artralgia o
linfadenopatía; pero sin una muestra clínica adecuada ni vínculos epidemiológicos con un caso
confirmado por laboratorio o con un caso confirmado por vínculo epidemiológico de rubéola o de
otra enfermedad transmisible.

Caso de sarampión confirmado mediante criterios clínicos: Caso sospechoso con fiebre y
exantema maculopapular (sin vesículas) y, por lo menos, uno de los siguientes signos: tos, rinitis
o conjuntivitis; pero sin una muestra clínica adecuada ni vínculos epidemiológicos con un caso
confirmado por laboratorio o con un caso confirmado por vínculo epidemiológico de sarampión o de
otra enfermedad transmisible.

Caso descartado: Caso sospechoso en el que, mediante una investigación adecuada, se descarta la
enfermedad cuando se cumple cualquiera de los siguientes criterios:

1. Resultados de laboratorio negativos obtenidos en un laboratorio competente, con una muestra


adecuada recolectada dentro del plazo oportuno después del inicio del exantema.
2. Vínculo epidemiológico con un brote confirmado por laboratorio de otra enfermedad transmisible
distinta del sarampión o la rubéola.
3. Confirmación de otra etiología.
4. Incumplimiento de las definiciones clínicas de los casos de sarampión y rubéola.
5. Descarte del caso por parte del Comité Nacional de Sostenibilidad tras examinar la evidencia
clínica y epidemiológica.

Caso endémico: Caso confirmado que, según la evidencia epidemiológica y virológica, forma parte
de una cadena de transmisión endémica, lo que significa que el virus detectado (con el mismo
genotipo y linaje) ha estado circulando en un país durante un período de 12 meses o más.

1
Resultados positivos de laboratorio:
• Prueba serológica positiva para anticuerpos de inmunoglobulina M (IgM).
• Aumento significativo en la concentración de inmunoglobulina G (IgG) entre una muestra de suero de la fase aguda y otra de la
fase convaleciente.
• Aislamiento del virus en líneas celulares.
• Detección de ácido ribonucleico (ARN) viral mediante reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR).
• Secuenciación genética del genoma viral.

Anexo 6: Definiciones operativas para los casos de sarampión y rubéola 93


Caso importado: Caso confirmado que, según la evidencia epidemiológica o virológica, estuvo
expuesto fuera del país durante los 7 a 21 días anteriores al inicio del exantema, en el caso del
sarampión, o durante los 12 a 23 días anteriores, en el caso de la rubéola.

Caso relacionado con la importación: Infección adquirida localmente y que forma parte de una
cadena de transmisión originada por un caso importado, según la evidencia epidemiológica,
virológica, o ambas. (Nota: Si la transmisión del virus del sarampión o la rubéola relacionada con la
importación se mantiene durante 12 meses o más, ya no son casos relacionados con la importación,
sino que son endémicos.)

Caso relacionado con la vacuna: Caso sospechoso que cumpla con los cinco criterios siguientes:

1. El paciente presentaba una enfermedad exantemática, pero no presentó tos ni otros síntomas
respiratorios relacionados con el exantema.
2. El exantema comenzó entre 7 y 14 días después de la aplicación de una vacuna contra el
sarampión; en el caso de la vacuna contra la rubéola, el exantema puede aparecer entre 7 y
23 días después de la vacunación.
3. La muestra de sangre, que dio positivo para inmunoglobulina M (IgM) contra el sarampión e IgM
contra la rubéola, se obtuvo entre 8 y 56 días después de la vacunación.
4. En una investigación de campo exhaustiva no se detectó ningún caso secundario ni fue posible
detectar otras causas por medio de investigaciones de campo y pruebas de laboratorio, o se
aisló el genotipo A del caso sospechoso (el genotipo A es exclusivamente de origen vacunal y no
es un agente causal de una infección por virus salvaje).

Caso sospechoso:2 Paciente del que un trabajador de salud sospeche que ha contraído sarampión
o rubéola, o paciente que presenta fiebre y exantema maculopapular.

Muerte relacionada con el sarampión: Todos los casos de sarampión (confirmados por laboratorio,
con vínculo epidemiológico, con criterios clínicos compatibles con el sarampión) que fallezcan dentro
de los 30 días posteriores al inicio del exantema y que estén relacionados con una complicación
del sarampión (por ejemplo, neumonía). Las muertes infrecuentes por encefalitis posinfecciosa y
panencefalitis esclerosante subaguda ocurren meses o años después de la infección por el virus del
sarampión y no pueden detectarse mediante las actividades de vigilancia rutinarias del sarampión y
la rubéola.

Restablecimiento de la transmisión endémica: Se produce cuando la evidencia epidemiológica y


de laboratorio indica que hay una cadena de transmisión de una cepa viral (idénticos genotipo y linaje)
que se mantiene ininterrumpidamente durante un período ≥ 12 meses en una zona geográfica
delimitada.

Restablecimiento de la transmisión endémica tras la verificación: Países en los que hay evidencia
que indica la presencia de una cadena de transmisión de una cepa viral (idénticos genotipo y linaje) que
se mantiene ininterrumpidamente durante un período ≥ 12 meses en una zona geográfica delimitada
(región o país) tras haberse verificado la eliminación de la enfermedad.

2
Los países que hagan modificaciones temporales de las definiciones de “caso de sarampión y rubéola” –por ejemplo, durante los
brotes de enfermedades arbovirales o de otras enfermedades que cursen con fiebre y exantema– deben documentar su uso.

94 Brote de sarampión en la era poseliminación | Versión para facilitadores


Esta publicación presenta un estudio de caso como parte del material formativo dirigido a
facilitar el desarrollo de talleres presenciales de capacitación sobre brotes de sarampión
en los países de la Región de las Américas. Tiene por objeto fortalecer las capacidades
nacionales y subnacionales de los Estados para organizar e implementar una respuesta
rápida a un brote, que permita interrumpir rápidamente la circulación del virus. Mediante
la transferencia de conocimientos actualizados a los profesionales de la salud se busca
apoyar los esfuerzos de los países por sostener sus logros en materia de eliminación, habida
cuenta de la alta rotación de los recursos humanos en el sector de la salud. Esta propuesta
formativa incluye dos versiones, una para el facilitador y otra para los participantes. La
primera está destinada a facilitadores previamente entrenados en el análisis de caso y tiene
el propósito de contribuir con las acciones de capacitación de los talleres. El caso que aquí
se expone ha sido adaptado del brote que afectó al estado de Ceará, en Brasil, entre el
2013 y el 2015 y, por consiguiente, reúne elementos de la realidad que son comunes a la
mayoría de los países de la Región. No obstante, se han modificado los nombres de los
lugares e introducido elementos ficticios con fines didácticos para estimular todavía más la
capacidad de análisis de los participantes. Al tratarse de un caso real y sumar conocimientos
y experiencias provenientes de especialistas de los sectores público y privado, la presente
publicación constituye una herramienta poderosa para las tareas de formación en materia
de brotes de sarampión que deben emprenderse en los distintos países de las Américas.

9 789275 327982

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