Formato y Ficha Recetario Especial

FORMATO Nº1
FORMATO DE REQUERIMIENTO DE TALONARIOS DE RECETARIO ESPECIAL

(DS-023-2001-SA-art 22°,23°,24°,25°)
(R.M N° 1105-2002-SA/DM)
De conformidad con los dispositivos legales vigentes a la fecha, el que

suscribe: .................................................................................................................. solicita la adquisición
de: ………………………….. talonario (s) de RECETARIO ESPECIAL para la prescripción de
estupefacientes y psicotrópicos de las listas IIA,IIIA,IIIB y IIIC, según lo establecido en el
Reglamento de Estupefacientes, Psicotrópicos ,Precursores y otras sustancias sujetas a
Fiscalización Sanitaria y por cuya seguridad y buen uso asumo responsabilidad, sometiéndome a
las sanciones correspondientes en caso de incumplimiento de los requisitos establecidos
……………………………… ………………………………...
Firma D.N.I.
Observación:
El recetario especial es intransferible y para uso exclusivo del profesional que lo adquiere.
En caso de uso parcial de los recetarios o no uso, estos deberán ser devueltos a DIREMID.
Para ser llenado por el Equipo de Drogas:
Nº de TALONARIOS ENTREGADOS:………………………………………………..…
TALONARIO N° ……………………………………………………………………….…
RECETAS NUMERADAS DEL………………………. AL……………………………..
…………………………………………………………..…………………………….……
-----------------------------
RECIBIDO
FECHA:
Jr. Carmen Cabrejos N°549 - Callería – Ucayali

E-mail: www.diresaucayali.gob.pe fiscalizacionucayali@hotmail.com
FICHA DE REGISTRO DE DATOS DE PROFESIONALES MEDICOS
PARA ADQUISICION DEL RECETARIO ESPECIAL
CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
(DS -023-2001-SA / R.M. N° 1105-2002-SA/DM)
FICHA N° ___________20______
NOMBRES Y APELLIDOS DEL

MEDICO:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------------------------------------- D.N.I.
N°-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- LUGAR Y
FECHA DE NACIMIENTO:--------------------------------------------------------------------------------------------
UNIVERSIDAD DE
PROCEDENCIA:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ESPECIALIDAD:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------N°
C.M.P---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------REGISTRO
NACIONAL DE ESPECIALISTA Nº
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
CONSULTORIO PARTICULAR: ------------------------------------------------------------------------------------------------------

DIRECCIÓN:
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TELEFONO:
------------------------------------------------TELEFAX: -------------------------------------------------------
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
------------------------------------------------------------------------------------------------------- ENTIDAD PUBLICA:
------------------------------------------------------------------------------------------------ DIRECCION:
----------------------------------------------------- SERVICIO: ------------------------------------------------
1 ENTIDAD PRIVADA:
----------------------------------------------------------------------------------------------------------- DIRECCION:
------------------------------------------------------SERVICIO: ----------------------------------------------
DOMICILIO: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
TELEFONO: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
E-MAIL: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FIRMA: -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FECHA: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
POR MEDIO DE LA PRESENTE ASUMO LA RESPONSABILIDAD POR LA SEGURIDAD Y BUEN USO DE LOS RECETARIOS
ESPECIALES QUE ADQUIERA SOMETIÉNDOME A LAS SANCIONES CORRESPONDIENTES EN CASO DE
INCUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS Y EXIGENCIAS ESTABLECIDAS.

V° B°--------------------------
EQUIPO DE DROGAS
NOTA: La firma debe ser la misma del documento de identidad. En el recuadro superior adherir una foto reciente


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De conformidad con los dispositivos legales vigentes a la fecha, el que

Para ser llenado por el Equipo de Drogas:

Jr. Carmen Cabrejos N°549 - Callería – Ucayali

NOMBRES Y APELLIDOS DEL

CONSULTORIO PARTICULAR: ------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jr. Carmen Cabrejos N°549 - Callería – Ucayali

Jr. Carmen Cabrejos N°549 - Callería – Ucayali

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