La fibrosis pulmonar idiopática (FPI), también conocida en el pasado como alveolitis fibrosante criptogenética, es un tipo

de enfermedad pulmonar intersticial difusa (EPID) de etiología desconocida y que se caracteriza por el patrón histológico
de neumonía intersticial usual (NIU) en una muestra de tejido pulmonar(1). En el documento de consenso elaborado por la
American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) en el año 2002(2), la FPI se engloba dentro de
las neumonías intersticiales idiopáticas cuya caracterización y definición han suscitado un gran interés en los últimos
años.

La supervivencia media estimada en la FPI es de 3-5 años desde el diagnóstico, con escasa o nula respuesta al tratamiento
esteroideo e inmunosupresor. El pronóstico de la NINE es claramente mejor, ya que la mayoría de los pacientes se
estabilizan o incluso mejoran tras el tratamiento con glucocorticoides.

La etiología de la FPI es desconocida aunque se piensa que sea consecuencia de la interacción de factores ambientales en
individuos genéticamente predispuestos, destaca el hábito tabáquico, la exposición a polvos de madera y determinados
metales y algunos virus (virus de la hepatitis C.

PATOGENIA

La característica esencial de la FPI es la proliferación de fibroblastos y la acumulación anormal de moléculas de la matriz

extracelular, especialmente fibras colágenas. Las teorías fisiopatológicas aceptadas en el pasado sostenían que un agente
causal desconocido produciría una inflamación crónica del parénquima pulmonar que llevaría con el tiempo al desarrollo
de fibrosis. Sin embargo, durante décadas se han administrado dosis altas de fármacos antiinflamatorios (corticoides) e
inmunosupresores sin observarse los beneficios esperables. Estudios recientes consideran que la inflamación constituye
un fenómeno secundario. Las nuevas hipótesis fisiopatológicas consideran que el acontecimiento principal en el
desarrollo de la FPI es la lesión celular del epitelio alveolar, que estimula el desarrollo de la fibrosis(7). Se han implicado
numerosas citocinas en el desarrollo de fibrosis pulmonar. Entre ellas cabe destacar el factor beta de transformación de
crecimiento (TGF-β), el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), la interleucina I, el factor de crecimiento derivado de
plaquetas (PDGF) y, más recientemente, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF)(8-10). La liberación en
exceso de estas citocinas proinflamatorias con capacidad fibrogenética conduce a la activación de focos fibroblásticos y
la subsiguiente fibrosis pulmonar. El papel de la endotelina I en la patogenia de la FPI ha sido demostrado tanto in vitro
como in vivo. Además de su potente efecto vasoconstrictor, la endotelina I estimula la proliferación de fibroblastos y
miofibroblastos, células claves en la formación de colágeno y matriz extracelular(11). Las concentraciones de endotelina I
están elevadas en un gran número de enfermedades como la hipertensión arterial pulmonar, las enfermedades del
colágeno y la fibrosis pulmonar. La oxidación/reducción es otro factor implicado en la patogénesis de la FPI. La marcada
alteración del epitelio alveolar que se produce en la FPI se debe en parte a la liberación de radicales libres (oxidantes) por
las células inflamatorias(12). En efecto, la FPI se caracteriza por un estrés oxidativo excesivo en el tracto respiratorio
inferior(13). Además de este aumento de la oxidación, en la FPI existe un déficit de glutatión (L-gamma-glutamyl-L-
cysteinyl-glycine, GSH) el mayor componente del sistema de defensa antioxidante del pulmón humano

ANATOMÍA PATOLÓGICA El patrón histológico típico de la FPI es el de neumonía intersticial usual (NIU). El patrón
anatomopatológico de NIU no es exclusivo de la FPI, por lo que deben descartarse otras patologías.

Dicho patrón se caracteriza por una desestructuración difusa de la arquitectura pulmonar, con áreas de fibrosis, lesiones
quísticas fibróticas (áreas de “panal de abejas”) y la presencia de focos de proliferación fibroblástica(3). La inflamación
parenquimatosa suele ser leve o moderada, con infiltración de los septos alveolares por linfocitos, células plasmáticas e
histiocitos asociados a hiperplasia de los neumocitos tipo II. Las lesiones son parcheadas y heterogéneas alternando
zonas de pulmón normal, con áreas de inflamación, fibrosis y de proliferación fibroblástica. Esta distribución temporal de
las lesiones permite diferenciarlas de otras neumonías intersticiales como la NINE.

CLÍNICA: SÍNTOMAS Y SIGNOS

Al igual que ocurre en el resto de enfermedades pulmonares intersticiales, en la FPI es imprescindible llevar a cabo una
anamnesis exhaustiva y una historia clínica detallada. La historia familiar puede proporcionar información útil (se estima
que un 5% de los pacientes con FPI tienen algún otro miembro de la familia afecto). En cuanto a la edad y al sexo, la FPI
suele aparecer por encima de los 50 años y es más frecuente en varones. El inicio de la enfermedad suele ser insidioso,
siendo la disnea de esfuerzo el síntoma cardinal(17). El paciente lo suele atribuir a “la edad” o “no estar en forma”. Por lo
general, la disnea es lentamente progresiva, mayor de 3- 6 meses de duración, lo que hace que el enfermo acuda al médico
después de semanas o meses de iniciado el proceso patológico. Esto conlleva un retraso diagnóstico en la mayoría de los
casos. El otro síntoma destacado que refieren la mayoría de los pacientes es una tos seca, irritativa y molesta, que no suele
mejorar tras la toma de fármacos antitusígenos. En algunas ocasiones puede acompañarse de un cuadro pseudogripal con
fatiga, pérdida de peso y dolores musculares y articulares. La presencia de síntomas sistémicos más específicos debe
hacer sospechar diagnósticos alternativos. Entre los hallazgos más destacados en la exploración física se encuentran los
estertores crepitantes “tipo velcro”, teleinspiratorios y de predominio bibasal, presentes en más del 80% de los casos y las
acropaquias o “dedos en palillo de tambor” en el 20-50% de los casos(18). A medida que la enfermedad progresa suelen
aparecer signos de insuficiencia cardiaca derecha y de hipertensión pulmonar (cianosis, edemas, refuerzo del 2º tono
cardiaco, hepatomegalia e ingurgitación yugular).

Diagnóstico de la FPI

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) se define como un tipo específico de neumonía intersticial fibrosante
crónica y progresiva, limitada al pulmón, de causa desconocida, que afecta generalmente a mayores de 50
años y se asocia al patrón radiológico y/o histológico de la neumonía intersticial usual (NIU).1,2

El diagnóstico de FPI requiere que se cumplan dos criterios:1,2

1. La exclusión de otras causas de enfermedad pulmonar intersticial (exposición ambiental u ocupacional,

enfermedades del tejido conectivo y toxicidad por fármacos).
2. La presencia de un patrón radiológico de NIU en la tomografía axial computarizada de alta resolución
(TCAR), o del patrón histológico de NIU en muestras de la biopsia pulmonar, o de ambos.

Lavado broncoalveolar en la fibrosis pulmonar idiopática

El lavado broncoalveolar (LBA) en la FPI suele mostrar una neutrofilia leve, con o sin eosinofilia. En general, esta
técnica tiene un papel limitado en el diagnóstico de la FPI. Su principal utilidad es descartar la neumonitis por
hipersensibilidad crónica (linfocitosis >40 %).

Pruebas de imagen en la fibrosis pulmonar idiopática

Radiografía de tórax

En la radiografía de tórax se observa un patrón reticular, que puede estar asociado a imágenes en panal,
distribuido en las bases pulmonares y en la periferia. Si existen imágenes alveolares, se debe sospechar otro
diagnóstico. Estas alteraciones no son específicas de la FPI y aparecen también en otras EPID.

Tomografía computarizada de alta resolución (TCAR)

Es una prueba esencial para el diagnóstico de la FPI. Puede ser de adquisición secuencial o de adquisición
volumétrica. Es preferible la segunda, ya que mejora la caracterización de las alteraciones, pero la dosis triplica a
la empleada en la secuencial. Actualmente, existen técnicas para reducir las dosis.4

Biopsia pulmonar en la fibrosis pulmonar idiopática

Está indicada cuando la evaluación clínica, las pruebas de laboratorio y la TCAR no permiten el diagnóstico de
FPI, siempre y cuando los beneficios de obtener un diagnóstico de certeza superen los riesgos del
procedimiento.1

La biopsia transbronquial —útil para diagnosticar sarcoidosis, infecciones y tumores— no está indicada cuando se
sospecha FPI, ya que la muestra es demasiado pequeña para confirmar el diagnóstico. La biopsia
quirúrgica puede efectuarse mediante una toracoscopia o una toracotomía1. La criobiopsia transbronquial es una
técnica prometedora en el diagnóstico de las EPID, pero hacen falta más estudios para corroborar su
utilidad.2,4,13-15

Deben obtenerse muestras de más de un lóbulo en la biopsia. Es preferible evitar la língula y el lóbulo medio, ya
que suelen mostrar cambios inespecíficos2.

TRATAMIENTO No existe ningún tratamiento que modifique el pronóstico de la enfermedad

Las teorías fisiopatológicas clásicas consideraban que la inflamación pulmonar crónica era el paso previo al
desarrollo de fibrosis. Por este motivo durante las últimas décadas el tratamiento de la FPI se ha basado en el
uso de fármacos antiinflamatorios (corticosteroides) asociados o no a inmunosupresores (azatioprina o
ciclofosfamida). Sin embargo, a pesar de este tratamiento, la mayoría de los pacientes experimentan un
deterioro clínico progresivo que les conduce a la muerte en un periodo relativamente corto de tiempo. La
azatioprina es más utilizada que la ciclofosfamida debido a su mejor tolerabilidad y menor número de efectos
secundarios. Una vez iniciado el tratamiento deben realizarse controles analíticos periódicos con medición de
las enzimas hepáticas (transaminasas) dado el riesgo de hepatotoxicidad. Los corticoides presentan una gran
morbilidad. Pueden producir, entre otros, osteoporosis, ganancia de peso, hiperglucemia y cataratas.

Fármacos antioxidantes (N-acetilcisteína) Al igual que ocurre en otras enfermedades pulmonares como
asma y EPOC, en la FPI se ha observado un desequilibrio entre oxidantes y antioxidantes, a favor de los
primeros. Este excesivo estrés oxidativo va a ser clave en el daño celular epitelial que se produce en la
patogenia de esta enfermedad(31). El efecto antioxidante de la N-acetilcisteína (NAC) se ha demostrado
preserva mejor la función pulmonar en los pacientes con FPI que la terapia clásica sola, con un excelente
perfil de cumplimentación y seguridad.
Fármacos antifibróticos Actualmente se considera que el acontecimiento principal en el desarrollo de la
FPI es la lesión celular del epitelio alveolar, que estimula el desarrollo de fibrosis, y que la inflamación
representa un proceso secundario. En el desarrollo de la fibrosis pulmonar intervienen numerosas
citocinas, como la interleucina 1, el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), el factor de crecimiento
derivado de plaquetas (PDGF), el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF) y el factor beta de
transformación del crecimiento (TGF-β). La liberación de estas citocinas proinflamatorias con capacidad
fibrogenética en las fases iniciales de la FPI hace que un objetivo lógico del tratamiento sea una actuación
directa en ese nivel..
Fármacos anti-TNF-α: el TNF-α es liberado por los macrófagos alveolares y los linfocitos T. Promueve la
inflamación crónica e induce la proliferación de los fibroblastos(ETANERCEPT)
Interferón gamma-1b (INF-γ1b): el INF-γ es una citocina pleiotrópica con efectos antifibróticos, tales
como la inhibición de la proliferación fibroblástica y de la síntesis de colágeno, los cuales se deben en
parte a su capacidad de bloquear el TGF-β. Varios estudios preliminares analizaron los efectos del INF-
γ1b en la FPI, con resultados esperanzadores, sobre todo en los pacientes con una afectación funcional
menor (CVF > 55% y DLCO > 35%) en el momento del diagnóstico.
Pirfenidona: la pirfenidona (5-methyl-1- phenyl-2-[1H]-pyridone) inhibe la proliferación fibroblástica y
la formación de colágeno de una manera dosis dependiente. Reduce la producción de determinadas
citocinas profibróticas como el TNF-α, el TGFβ y el PDGF.
BIBF 1120: el BIBF 1120 es un potente inhibidor de los receptores tirosín-kinasas del VEGF y del PDGF.
Antagonistas de la endotelina I (bosentán): además de su potente efecto vasoconstrictor, la endotelina
I es una molécula con fuertes efectos fibrogénicos como la inducción de proliferación de fibroblastos y
miofibroblastos, células responsables de la síntesis de matriz extracelular(43). La endotelina I se
encuentra elevada en los pulmones de los pacientes con FPI. Actualmente se está llevando a cabo el
ensayo clínico BUILD 3 (efectos del bosentán sobre la morbilidad y mortalidad en pacientes con FPI).

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA:

Se monitoriza F.V. parámetros ventilatorios y saturación de oxígeno. Se participa en la Intubación y

estabilización de las vías aéreas: - Se asiste en la intubación. - Se aspiran secreciones - Se fija el tubo
orotraqueal en 22cm. - Se insufla balón de neumotaponamiento en 25mmmhg Se realiza monitoreo y registro de
la Ventilación Se vigila y registra parámetros ventilatorios: presión, volumen, fracción inspiración de oxígeno,
saturación de oxígeno, CO2 (PEEP), frecuencia, modo de ventilación

Se valora acoplamiento del paciente con el ventilador - Se activan alarmas del ventilador y monitor. - Se
mantener con la cabecera 45º y 30°. - Se Mantiene corrugados libre de condensados - Se colocar filtro
termohumidificador y antibacteriano. - Se explica al paciente y familia por procedimiento. Manejo de la sedación
y Medicación Se administra: Midazolan en infusión 100 mg + 100 cc suero fisiológico a 10cc hora Se mantiene
con RASS -4. Se administra Hidrocortisona 150mg EV c/8hr.

Se realiza aspiración de las vías aéreas - Se aspira por boca - Se aspira por TET. - Se Hiperoxigena antes y
después de la aspiración - Se toma muestra de AGA.

Se asiste para realización de intubación - Se inicia ventilación mecánica con parámetros ventilatorios
programados - Se administra hidrocortisona 160 mg EV, cada seis horas. - Se mantiene con sedoanalgesia, - Se
monitoriza signos vitales - Se realiza monitorización neurológica - Se controla el suministro de oxígeno para
prevenir hipoxemia o hipercapnia - Se Comprueba el estado respiratorio a través de la toma de gases arteriales,
pulsioximetría.

NUTRICIONAL: -Se realiza valoración para establecer el estado nutricional del paciente. -Se gestiona
Alimentación Enteral por sonda -Se valora la tolerancia a la dieta -Se realiza el control de peso, talla para
valoración del IMC. -Ante la incapacidad de digestión del paciente, se gestiona la Administración de NPT

APOYO EMOCIONAL: Se escucha activamente a la familia para facilitar su duelo. - Se brinda apoyo emocional a la
familia. - Se coordina con la familia, para que reciba apoyo espiritual. - Se solicita informe médico sobre
evolución, pronostico. - Se conversa la religión y que hay más allá de la muerte. - Se permite la visita de la familia
para que puedan pedir perdón, reconciliarse, con su paciente. - Se gestiona con el servicio de psicología apoyo y
manejo de su duelo anticipado.