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    AUDIT

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    psicoterapeutacontextual
    El documento presenta dos cuestionarios. El primero evalúa el consumo de alcohol y clasifica los resultados en cinco categorías de riesgo. El segundo cuestionario evalúa síntomas como ansiedad, depresión u otros trastornos mentales mediante 18 preguntas, considerándose un caso si hay 9 o más respuestas positivas.

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    El documento presenta dos cuestionarios. El primero evalúa el consumo de alcohol y clasifica los resultados en cinco categorías de riesgo. El segundo cuestionario evalúa síntomas como ansiedad, depresión u otros trastornos mentales mediante 18 preguntas, considerándose un caso si hay 9 o más respuestas positivas.

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    AUDIT

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    El documento presenta dos cuestionarios. El primero evalúa el consumo de alcohol y clasifica los resultados en cinco categorías de riesgo. El segundo cuestionario evalúa síntomas como ansiedad, depresión u otros trastornos mentales mediante 18 preguntas, considerándose un caso si hay 9 o más respuestas positivas.

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    “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”

    “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y


    de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

    Prueba de Identificación de los trastornos por uso de alcohol (AUDIT, Alcohol Use Disorders Identification
    Test)
    Las siguientes preguntas se refieren a SU consumo de alcohol. Lea cuidadosamente las preguntas, elija
    la opción que más se acerque y marque la columna correspondiente con una “X”. Conteste de acuerdo a lo
    sucedido en los últimos doce meses.

    CALIFICACIÓN
    PREGUNTAS 0 1 2 3 4

    1. En los últimos doce meses, ¿con


    Una vez al mes 2 o 4 veces 2 o 3 veces 4 o más veces
    qué frecuencia ingirió bebidas Nunca por semana
    o menos al mes por semana
    alcohólicas?

    2. En lo últimos doce meses,


    ¿cuántas copas tomó en un día Nunca 1o2 3o4 5a9 10 o más
    típico de los que bebe?

    3. En los últimos doce meses, ¿qué


    Menos de una Menos de una Diario o casi
    tan frecuente tomó 6 o más Nunca Semanalmente
    vez al mes vez al mes a diario
    copas en la misma ocasión?

    4. En los últimos doce meses, ¿le


    Menos de una Diario o casi
    ocurrió que no pudo parar de Nunca Mensualmente Semanalmente
    vez al mes a diario
    beber una vez que empezó?

    5. En los últimos doce meses,


    ¿qué tan frecuente dejó de Menos de una Diario o casi
    Nunca Mensualmente Semanalmente
    hacer algo que debía hacer por vez al mes a diario
    beber?
    6. En los últimos doce meses,
    ¿Qué tan frecuente bebió a la Menos de una Diario o casi
    Nunca Mensualmente Semanalmente
    mañana siguiente después de vez al mes a diario
    beber en exceso el día anterior?
    7. En los últimos doce meses,
    ¿Qué tan frecuente se sintió Menos de una Diario o casi
    Nunca Mensualmente Semanalmente
    culpable o tuvo remordimiento vez al mes a diario
    por beber?
    8. En los últimos doce meses,
    Menos de una Diario o casi
    ¿Qué tan frecuente olvido algo Nunca Mensualmente Semanalmente
    vez al mes a diario
    de lo que pasó cuando bebió?
    9. En los últimos doce meses,
    Sí, pero no en
    ¿se lastimo o alguien resultó No
    el último año
    lastimado cuando bebió?
    10. En los últimos doce meses,
    ¿algún amigo, familiar o doctor Sí, pero no en
    No
    se preocupó por su forma de el último año
    beber o le sugirió que le bajara?

    Calificación Total:
    0a7 Abstemio o consumo de bajo riesgo
    8 a 15 Consumo de alto riesgo
    16 a 19 Consumo perjudicial
    20 a 40 Probable dependencia
    Versión español: De la Fuente J.R. Kershenovich D., 1992, El alcoholismo como problema médico, UNAM. Revista de la Facultad de Medicina
    35, p.p. 2, 47, 51. Versión inglés: Babort T., De la Fuente J.R., 1989, The alcohol use disorder and identification Test WHO, Ginebra p.p. 1-24.

    Av. 200 millas S/N cruce con Av. 37


    Pastor Sevilla - Villa El Salvador
    T:(01)640-9875 Anexo: 3040
    “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
    “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y
    de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

    SRQ
    N° HC.:
    (Cuestionario de Síntomas para Adolescentes, Jóvenes y Adultos)
    Fecha :

    CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS S.R.Q.

    Nombre y apellidos: Edad:

    Sexo (M) (F) Grado de Instrucción.:

    Dirección: Distrito:

    Motivo de consulta:
    1. ¿TIENE DOLORES FRECUENTES DE CABEZA? SI NO
    2. ¿TIENE MAL APETITO? SI NO
    3. ¿DUERME MAL? SI NO
    4. ¿SE ASUSTA CON FACILIDAD? SI NO
    5. ¿SUFRE TEMBLOR EN LAS MANOS? SI NO
    6. ¿SE SIENTE NERVIOSO O TENSO? SI NO
    7. ¿SUFRE DE MALA DIGESTIÓN? SI NO
    8. ¿ES INCAPAZ DE PENSAR CON CLARIDAD? SI NO
    9. ¿SE SIENTE TRISTE? SI NO
    10. ¿LLORA UD. CON MUCHA FRECUENCIA? SI NO
    11. ¿TIENE DIFICULTAD EN DISFRUTAR DE SUS ACTIVIDADES DIARIAS? SI NO
    12. ¿TIENE DIFICULTAD PARA TOMAR DECISIONES? SI NO
    13. ¿TIENE DIFICULTAD EN HACER SU TRABAJO? ¿SU TRABAJO SE HA VISTO AFECTADO? SI NO
    14. ¿ES INCAPAZ DE DESEMPEÑAR UN PAPEL ÚTIL EN SU VIDA? SI NO
    15. ¿HA PERDIDO INTERÉS EN LAS COSAS? SI NO
    16. ¿SE SIENTE ABURRIDO? SI NO
    17. ¿HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA? SI NO
    18. ¿SE SIENTE CANSADO TODO EL TIEMPO? SI NO

    TOTAL:
    Las 18 preguntas se refieren a trastornos de leve o moderada intensidad como los
    depresivos, angustias o ansiosos y otros. Nueve (9) o más respuestas positivas determinan
    que la persona tiene una alta probabilidad de sufrir trastorno mental, y por lo tanto se le
    considera un “caso” para ser atendido.

    Av. 200 millas S/N cruce con Av.


    Pastor Sevilla - Villa El Salvador
    T:(01)640-9875 Anexo: 3040
    “Decenio de la Igualdad de Oportunidades para mujeres y hombres”
    “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y
    de la conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

    Av. Salaverry 801 - Lima 11


    INFOSALUD 0800 -10828
    www.minsa.gob.pe

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