ENDODONCIA 1ERA CLASE

10 DE DICIEMBRE 2020

Definición: Endodoncia es la ciencia y arte que envuelve la etiología, prevención, diagnóstico y

tratamiento de las alteraciones patológicas de la pulpa dental y de sus repercusiones en la
región y consecuentemente en el organismo.

Es importante saber que el diente o la pulpa que se encuentra afectado, puede tener
repercusiones en el organismo de nuestros pacientes:

- primero en la región periapical y después en el organismo del paciente.

Es por ello, que debemos tratar correctamente estas patologías pulpares y periapicales para
que en un futuro estos tejidos vuelvan a la normalidad, y se tenga todos los dientes cumpliendo
las funciones: estéticas, fonéticas, etc.

Sabemos que la endodoncia es una ciencia porque se deber recordar otras materias como:
microbiología, patología, radiología, semiología, histologías.

GENERALIDADES DE ENDODONCIA

Se divide a la endodoncia en 2 partes: cada una tiene distintas características, componentes

1. El ENDODONTO, 2. Región APICAL Y PERIAPICAL

1.EL ENDODONTO: está representado por la dentina,

cavidad pulpar y pulpa.

2.REGIÓN APICAL Y PERIAPICAL: Está constituida por distintos

tejidos que se encuentran aledaños a esta zona, tejidos de
sustentación del diente:
• Limite CDC; es el límite canal dentinocemento
• Canal cementario
• Coto o muñón pulpar
• Cemento
• Foramen Apical
• Espacio periodontal
• Pared y hueso alveolar

¿Porque dividimos la endodoncia en endodonto y región apical y periapical?

Porque embriológicamente cuando existe el desarrollo de los tejidos en el vientre materno,
generalmente estas 2 zonas provienen de distintos orígenes embriológicos.

La pulpa y dentina tienen su origen en la PAPILA DENTARIA.

En cambio, los tejidos que se encuentran alrededor del periápice:

ligamento periodontal, el cemento, hueso alveolar tienen su

ORIGEN EN EL FOLÍCULO DENTARIO.

• sabemos que dentina y pulpa son diferentes a pesar de que provienen embriológicamente
del mismo componente, pero tienen una íntima relación histológica, fisiológica,
histopatológica y fisiopatológica caracterizando el COMPLEJO DENTINO-PULPAR

ZONAS DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR

Corte histológico 1ra imagen:
A. dentina mineralizada (atravesado por túbulos dentinarios, y en
su parte interior tiene las prolongaciones del odontoblasto).
B. Predentina: dentina que se va formando por los odontoblastos.
C. Pulpa: las prolongaciones del odontoblasto, en la pulpa y las
prolongaciones atraviesan toda la dentina hasta llegar al límite
dentino-esmalte o en algunos casos cemento-esmalte, se van a
alojar en el túbulo dentinario.
Siempre se va a tener esa generación de dentina por parte de los
odontoblastos, lo que va a provocar que la pulpa vaya siendo
disminuida

Debajo de los odontoblastos se va a tener una:

• zona pobre en células que va a tener EL COMPLEJO
NERVIOSO DE RASCHKOW que se encarga de dar la
inervación al diente encontrándose anastomosis más delgadas,
filetes nerviosos delgados que generarán una red de
inervación en la pulpa.
De ahí viene
• zona rica en células en donde se encontrará fibroblastos,
algunas fibras colágenas

Debajo de la zona rica en células se va a tener la pulpa en donde se encontrará mayor número
de células por ejemplo mesenquimatosas, células de defensa del organismo, venas arterias,
nervios los cuales ya presentan su función en la pulpa.
Estas zonas forman el COMPLEJO DENTINO-PULPAR (es importante entenderlo para
comprender características que se van presentando cuando ya los macroorganismos comienzan
a afectar los tejidos causando destrucción del esmalte y de la dentina)
Para el estudio de la endodoncia se divide en dos zonas: el endodonto y la región apical y
periapical

¿Cuál es la única zona donde no vamos a encontrar esta capa de odontoblastos? cerca del
foramen apical ya no existe dentina. Existe una comunicación (Entrada/Salida) del complejo
Vasculo-Nervioso. ahí nosotros ya no encontraremos la presencia de odontoblastos, pero lo
vamos a encontrar tanto en la cámara pulpar como en la región radicular es donde nosotros
encontraremos esta capa de odontoblastos.

GENERALIDADES DE ENDODONCIA ENDODONTO

El endodonto está conformado por la dentina, cavidad pulpar y la pulpa

CAVIDAD PULPAR

• Es un espacio que se presenta internamente en el diente

• Limitado por la dentina
• Excepto a nivel del foramen apical

Presencia de dentina en el formen apical o en los conductos laterales.

Tiene forma muy similar o presenta las características morfológicas internas de las
características que se presentan externamente
Aquí nosotros encontramos la corona tiene cúspides en el techo de esta cámara pulpar tenemos
las extensiones de la cavidad pulpar, todos estos cuernos pulpares representan las
características que se representan externamente del diente que son las cúspides
Ejemplo :
Los molares van a tener esas características similares en el techo de la cavidad
pulpar en los dientes anteriores no tenemos techo bien establecido, pero
podemos encontrar los bordes incisales, el borde incisal el techo de la cámara
es muy similar
 • Topográficamente la cavidad
pulpar está dividida en:
•
1) porción coronaria o cámara pulpar
2) porción radicular o canal radicular

En los dientes anteriores o hasta los premolares es un poco complicado distinguir estas
zonas de la porción coronaria o radicular ya que no distinguimos el piso de la cavidad pulpar,
por ello para identificarla la porción coronaria va a tener una extensión hasta el cuello del
diente externamente.

1. Porción coronaria o cámara pulpar

Va a tener paredes, pared ocular o borde incisal, piso, techo, paredes mesiales distal
vestibular lingual.

Pared oclusal, incisal, techo de la cavidad pulpar

Netamente dicha entonces es una porción de dentina que limita la cámara pulpar en dirección
hacia la parte oclusal o hacia la Proción incisal como vemos aquí

Y tiene características propias de acuerdo al grupo dentario los cuales se van a representar
por ejemplo nosotros tenemos un techo de la cámara pulpar que tiene las prolongaciones o los
cuernos pulpares que están representando las características de este diente que este es un
molar donde podemos encontrar las cúspides entonces existen precisamente esas
prolongaciones por parte de este techo de la cavidad pulpar encontramos prolongaciones.
Por ejemplo en dientes anteriores en donde encontramos el borde incisal aquí no tenemos un
techo como lo tenemos en los molares, tenemos un borde incisal que representa las
características anatómicas externas del diente y tenemos unos cuernos pulpares que son
también prolongaciones de la cámara pulpar en la porción del techo de este diente.
Vamos a tener otra pared que nosotros encontramos en la porción coronaria va hacer el
denominado
Pared cervical o el piso netamente en donde aquí encontramos que el piso va a ser una pared
opuesta al techo que será una superficie convexa, pulida, lisa por ejemplo nosotros colocamos
un instrumento en esta zona al ser convexo prácticamente nos va poder guiar al orificio de
entrada de los conductos radiculares es aquí en el piso donde nosotros encontramos esas
depresiones que son el orificio de entrada al conducto radicular entonces radiográficamente
lo vamos a observar que es convexo y que nos va a permitir identificar el orificio de entrada a
los conductos radiculares

en dientes anteriores o por ejemplo en este caso un premolar no podemos encontrar el piso de
la cavidad pulpar entonces este piso es considerado de una forma virtual estará ubicado hasta
dónde llega la corona del diente.

La pared mesial distal vestibular y lingual o palatina

Son paredes proximales o caras axiales aquí nosotros sabemos que estas paredes van a estar
representado o correspondiente a las características de los dientes de los cuales nosotros
queremos identificar generalmente van a corresponder a las caras de la corona

2. PORCION RADICULAR O CANAL RADICULAR

Dividido morfológicamente en tercios

• Cervical: está en relación al cuello del diente
• Medio
• Apical
Es importante dividir en zonas porque cuando se realiza un
tratamiento de conducto la zona en donde se encuentra
dilaceraciones o curvaturas es justamente en el tercio apical.
Dividido biológicamente en:

• Canal dentinario: se aloja toda la pulpa radicular , está en

relación con la dentina. Este canal comienza desde el orificio
del canal radicular y llega hasta el límite CDC (canal dentino
cemento)
• Canal cementario: está en relación con el cemento y se encuentra en la porción más apical.
Comienza desde el CDC hasta el foramen apical.

- CANAL DENTINARIO, vamos a saber que está en relación

justamente con los túbulos dentinarios
-CANAL CEMENTARIO vamos a tener una relación con el
cemento, del diente y llegará hasta el foramen apical, como ven
tiene más o menos una forma de triángulo y que se une en sus
vértices con el límite CDC.

Histológicamente el contenido de estos dos canales va a ser

distinto porque:
canal dentinario vamos a encontrar tejido conectivo mucoso que va a ser rico en dentinoblastos
u odontoblastos. La pulpa la que se encuentra en el canal dentinario
La dentina o el diente la cavidad pulpar están cubiertas por toda la dentina y este se encuentra
en el área coronal, en la porción radicular, hasta la porción más apical posible, está cubierta
por los odontoblastos que son generadores de dentina.

canal cementario encontramos tejido conjuntivo, que va a ser madurecido, sin la presencia de
odontoblastos, vamos a encontrar tejido proveniente de invaginaciones del ligamento
periodontal

El Ligamento Periodontal va a cubrir toda la porción externa del

cemento y se va a invaginar hasta llegar al límite CDC.

Histológicamente el límite CDC hasta podría ser una delimitación entre

la pulpa y el ligamento periodontal

Cabe recordar que cuando nosotros hacemos tratamientos de conducto nuestras limas
generalmente van a tener que llegar hasta el límite CDC.

¿Esta invaginación del ligamento periodontal sería el coto?

Si, es el coto o muñón pulpar es una invaginación que proviene
del ligamento periodontal.

¿Cuándo hay canales secundarios se va a encontrar los 2

canales?
Puede encontrarse, sabemos que externamente se va a tener la presencia del cemento que
está cubriendo toda la raíz, si nosotros encontramos canales laterales o lo que sea vamos a
tener la presencia de cemento, pero es más complicado que nuestras limas puedan llegar,
recordando que los canales laterales son más pequeños entonces el canal principal es donde
generalmente vamos a tener que eliminar la pulpa.

El canal principal es donde generalmente se tiene que eliminar la pulpa, la lima llega en el canal
más amplio porque es la que presenta un diámetro mayor para que la lima ingrese y elimine
correctamente la pulpa; en los canales laterales por su parte es posible que ni las limas más
delgadas puedan ingresar entonces al realizar tratamiento de conducto hacemos eliminación
de pulpa químico mecánica: lo que quiere decir que la parte mecánica se la realiza mediante las
limas y la química mediante hipoclorito de sodio que es una sustancia irrigadora común.
La acción conjunta, nos permite que canales accesorios puedan ser limpiados no en un 100%
pero permite la limpieza, la pulpa vital al entrar en contacto a este se degradara por ser tejido
vivo, entonces degrada tejido pulpar; sin embargo, si es tejido necrótico será más complicado
eliminar biofilm de paredes pulpares buscando otras estrategias para limpiar el conducto
radicular.

En un tratamiento de conducto la lima debe llegar al CDC, generalmente ubicado de 0,5 a 1 mm

del foramen apical, lo que podemos determinar mediante una radiografía periapical, si el diente
mide 20 mm se supone que el límite CDC se ubica a 19 mm entonces nuestro instrumento llegara
hasta ahí sin embargo no es una constante y puede variar ya que el foramen apical no siempre
se encuentra en el ápice radicular, pudiendo estar en otra zona, lo que es una variante de la
longitud de trabajo. Para aquello utilizaremos un localizador foraminal que nos permite
identificar si la lima ha llegado al CDC.

El uso de los localizadores tiene mayor exactitud vs el estudio

radiográfico.

Porque en los estudios radiográficos hay errores al alterar el

eje vertical de la incidencia del rayo y puede variar en que se
presente un alongamiento o escorzo.
Preguntas:
A veces se pasa el límite, pero con los localizadores
foraminales se tiene más cuidado.
El canal cementario es tan pequeño a veces que provocamos un
desgarro y puede a ver una pequeña molestia en el paciente
(dolor), puede haber un proceso inflamatorio.

Hay que recordar que no siempre se va a tener bien

establecido el canal cementario, en algunos casos puede haber enfermedades de la región
periapical como una periodontitis apical, y esta puede activar células clásticas generando una
reabsorción del tejido del cemento, y muchas veces llegando a ser tan grande la reabsorción
que se pierde el canal cementario, y podemos encontrar tal ves que el límite CDC es el foramen
apical.

Se puede encontrar estos casos en enfermedades que afectan el tejido periradicular

 ENDODONCIA 2DA CLASE
14 DE DICIEMBRE 2020

Existen 2 tipos de canales:

1. Canal dentinario
❖ Aquí se aloja la pulpa
❖ Posee un tejido conjuntivo mucoso rico en odontoblastos o dentinoblastos
❖ Está en relación con la dentina
❖ Hay odontoblastos desde la porción radicular hasta la porción coronal
❖ Tiene forma de embudo

2.Canal cementario
❖ Tiene un tejido conjuntivo maduro SIN odontoblastos
❖ En contacto con todo el cemento que se encuentra a nivel periapical
❖ En esta zona se halla al COTO O MUÑÓN PULPAR, que es invaginación del ligamento
periodontal
❖ Aquí se encuentra el límite CDC, límite entre el canal dentinario y el canal cementario.
el cual es considerado el campo de acción de los endodoncistas.

REGIÓN APICAL Y PERIAPICAL

Representada por los tejidos que se encuentran en la parte externa radicular que incluyen y
contornean al ápice ya que para el estudio del endodonto se lo divide en: región pulpar, apical
y periapical.

Qué elementos forman parte de la región apical y periapical: foramen apical, espacio
periodontal, cemento, hueso alveolar

1. LÍMITE CEMENTO DENTINA CANAL CDC

❖ Campo de acción de la Endodoncia

❖ Límite hasta donde se instrumenta, por ej.: eliminar la
pulpa vital o tejido necrótico que se encuentre dentro del
conducto radicular.
❖ Se considera como un punto crítico y como límite de
seguridad para el éxito clínico, radiográfico, histológico
y jurídico después del tratamiento.
❖ El límite CDC se encuentra en la unión de los dos canales: dentinario y cementario.
Siempre las limas van a llegar hasta el límite CDC porque en el canal cementario va a estar
ocupado por otro tipo de tejido. La pulpa se encuentra en el canal dentinario y llegará hasta
el límite CDC, en cambio el tejido que se encuentra a nivel del canal cementario será un tejido
que proviene del ligamento periodontal.

Este límite cemento dentina canal debe ser respetado principalmente en los casos en los cuales
tengamos como un diagnóstico una pulpa vital, si nosotros requerimos hacer un tratamiento
endodóntico en una pulpa vital: biopulpectomía, y si la pulpa está necrótica el tratamiento se
denomina: necropulpectomía.

biopulpectomías siempre se debe respetar el límite CDC, tanto en la instrumentación, en la

preparación del conducto radicular y en la obturación del conducto radicular, siempre se debe
intentar preservar o llegar a este límite, porque muchas veces cuando preservamos
correctamente, trabajamos adecuadamente el conducto vamos a tener que este coto o muñón
pulpar que se encontraba en el canal cementario puede generar un cierto grado de
mineralización, la cual va a ser importante porque en algunos casos puede haber contaminación
por parte de los microorganismos a ese conducto y al estar mineralizado donde está el coto o
muñón pulpar eso va a impedir que los microorganismos puedan pasar a los tejidos aledaños al
diente o sea a los tejidos periradiculares.

COTO O MUÑÓN PULPAR: se encuentra en esta zona que es

proveniente del ligamento periodontal, puede mineralizarse
impidiendo el paso de cierto tipo de microrganismos hacia la
porción externe radicular, de ahí la importancia de obturar e
instrumentar adecuadamente llegar siempre hasta un límite de
trabajo adecuado para que fomentemos justamente esta
mineralizacion del muñón pulpar.

❖ En casos de biopulpectomías, es decir en casos en los que la

pulpa se va a encontrar vital nosotros podemos llegar entre 1 o
2 mm donde se puede encontrar el límite CDC en casos de pulpas
vitales.

❖ En caso de pulpas necróticas nosotros podemos llegar hasta

menos 1mm o hasta justo el límite del foramen apical.

EJEMPLO DE BIOPULPECTOMIA: Nosotros tenemos un diente en el que vamos a realizar el

tratamiento de conducto, entonces tengo que hacer una radiografía y medir desde la porción
más coronaria es decir desde la cúspides de este diente hasta la porción apical. Entonces
supongamos que ese diente mide 20mm.
Si el diagnostico de este diente me muestra una pulpa vital, yo
puedo llegar a trabajar o la longitud de mis limas deben llegar con
el objetivo de limpiar los conductos es de 1 o 2 mm desde el
foramen apical (ápice radiográfico) , este va a ser el límite
radiográfico.
La distancia que medimos desde la porción más coronal hasta la
parte más apical esta medida se va a conocer como "longitud
radiográfica”. Entonces si nosotros tenemos una pulpa vital
podemos llegar a trabajar disminuyendo como en este caso
trabajar a 1 o a 2mm del ápice radiográfico de la longitud radiográfica, mi longitud real será
donde está la lima colocada, esta será la longitud real, llega en este caso 2mm de la longitud
radiográfica.
Esto es importante porque nosotros vamos a tener un margen de seguridad de 1 o 2 mm en los
cuales no vamos a encontrar la presencia o mejor dicho vamos a respetar la presencia del coto
o muñón pulpar.

EJEMPLO DE NECROPULPECTOMÍA: En casos de

necropulpectomía, nuestros instrumentos deben llegar
alrededor de menos 1mm o justamente al ras, a nivel del
foramen apical. Entonces en este caso una
necropulpectomía y podemos disminuir la longitud de
trabajo de 1mm o podemos llegar al ras.

El peligro de llegar al ras es que nosotros no vamos a poder identificar bien la zona, ya que la
radiografía solo nos da 2 dimensiones de la pieza dental, y podemos llegar a sobre
instrumentar, a pasar los instrumentales sobre el formen apical ocasionando lesiones
periapicales. Por eso es importante que utilicemos para determinar la longitud de trabajo
los localizadores foraminales.

En la imagen 1 por medio de una radiografía

podemos suponer que hemos llegado hasta el
ápice por la superposición de imágenes, pero
si lo observamos lateralmente podemos
verificar que la lima está saliendo por la
porción foraminal, lo que puede causar lesión
en los tejidos periradiculares. Es por eso por
lo que al calcular la longitud de trabajo solo
con la ayuda de la radiografía es una de las
causas de fallos al momento de realizar un tratamiento endodóntico.
2. CANAL CEMENTARIO

❖ Sabemos que el cemento va a estar recubriendo

toda la extensión radicular de la dentina.
❖ Mide aproximadamente 0,5 a 3 mm desde la
Proción final radicular.

Aquí observamos varias espesuras y estas incidirán en el

tratamiento.

En algunos casos coincide el foramen apical con el

vértice de la porción radicular o de la raíz, pero en
la mayoría de casos no coincide el foramen con el
vértice apical y esto hace que nosotros podamos
encontrar espesuras del cemento.
Cuando el foramen no se encuentra ubicado en el
vértice de la raíz nosotros encontramos distintas
características anatómicas en las cuales el cemento
puede tener mayor espesura y esto también hará que
el límite CDC sea variable o corto la longitud de
trabajo.

3. COTO PULPAR O MUÑON PULPAR

❖ Es un tejido que se encuentra en la parte interna del

canal cementario y está formado por tejido conjuntivo maduro
sin presencia de odontoblastos.
❖ Pertenece a una invaginación del ligamento periodontal a
nivel del límite CDC, rico en fibras (las que permiten unir el
cemento al hueso alveolar), existe cementoblastos, pero sin la
presencia de dentinoblastos u odontoblastos.
CEMENTO: Tejido conjuntivo mineralizado, originado en la capa
interna del saco dental.
• Protege la dentina y mantiene el diente implantado al alveolo,
porque en el cemento empiezan a ingresar las fibras del
ligamento periodontal y el otro sitio de anclaje es el hueso
alveolar.
• Las fibras del ligamento periodontal adhieren el diente a la
porción alveolar.
• Otra función es que actúa como amortiguador ante los
impactos masticatorios.

Aquí podemos observar un foramen apical con la presencia

de una lima.

❖ el foramen apical mide en un promedio de 0.25mm

❖ se ve todo el foramen apical y todo el cemento está
cubriendo la porción radicular, el cemento se encuentra en
buen estado.

Cuando ya empieza a ver procesos en los cuales existe

necrosis pulpar, dientes que estén en mal estado, estas
bacterias pueden avanzar y estarse ubicando lo más próximo
dentro del conducto radicular y los productos bacterianos
pueden generar procesos inflamatorios de la región
periapical, lo que se conoce como las lesiones periodontitis
sintomática o asintomática .

Las periodontitis apicales: son las que provocaran o llamaran

acción de los osteoclastos o cementoclastos, provocaran una
erosión del cemento radicular ( imagen).

muchas veces puede provocarse una erosión tan grande del

cemento, y ese cemento que se encuentra alrededor del foramen
apical comenzara a verse como unas erosiones a nivel del foramen
apical.

Si yo sabía que el canal dentinario era mi limite, y comienzo a ver

reabsorción del cemento puede ser que exista una reabsorción de
cemento tan grande que prácticamente el límite CDC va estar en
contacto con el ligamento periodontal y tal vez vayamos a perder el
espacio del canal cementario y a perder ese espacio nosotros vamos
a tener un contacto del limite CDC con la porción del ligamento
periodontal.

Nosotros podemos observar reabsorciones radiculares en algunos casos puede ser :

• traumatismos
 • contaminación por microorganismos: provocan alteraciones de los tejidos
periradiculares y esa inflamación comenzara con los procesos de activación de células
de nuestro organismo que son los osteoclastos que comenzaran a remodelar la porción
radicular y la región ósea aledaña al diente que se encuentra infectado.

4. FORÁMEN APICAL

Es un orificio por el cual sale o ingresa el paquete vásculo

nervioso.

❖ Se encuentra al final del canal radicular a 1/3 del nivel

apical
❖ No siempre coincide con el vértice apical.

Aquí encontramos el vértice, pero la salida foraminal no es

ahí, se encuentra más arriba (punto rojo). Esa es la
importancia por la cual se debe identificar correctamente
la longitud del canal radicular no solo con la radiografía sino
además con el uso de localizadores foraminales.

5. ESPACIO DEL LIGAMENTO PERIODONTAL

El ligamento periodontal radiográficamente no se

observa, debido a que es un tejido blando, por lo que al
ver una imagen radiográfica solo se ve el espacio que
corresponde al ligamento periodontal.

❖ Es un tejido de origen mesodérmico, es un tejido conjuntivo denso

❖ la función principal de disipar las fuerzas provocadas durante la masticación, hacia el
tejido óseo, el hueso alveolar.
❖ Otra funcion es: mantener fijo el diente al hueso, es una importante condición que
debemos observar para que nuestros pacientes mantengan una salud adecuada.
Al momento que un paciente pierde el ligamento periodontal por diversas causas, existen más
problemas en el anclaje del diente, debido a que el ligamento periodontal mantiene unido el
diente al hueso y cuando se encuentra sano permite dar una respuesta favorable a la disipación
de las fuerzas masticatorias. Si el ligamento se encuentra enfermo ya sea por placa dental,
puede provocar alteraciones irremediables como, por ejemplo: la pérdida de la cresta alveolar,
pudiendo generarse movilidad dental y tal vez en el peor de los casos se tenga que extraer la
pieza.

❖ Posee funciones nutritivas, defensivas y también propioceptivas sensoriales.

 ❖ Está constituido por fibras colágenas y estructuras vasculares en su parte interior, lo
que le permite nutrir la zona, que van a estar distribuidas en una sustancia intracelular
de naturaleza gelatinosa...

Esto es lo que se conoce como un “amortiguador hidrostático” Cuando se cumplen las funciones
de masticación el amortiguamiento de las fuerzas permitirá que las fuerzas sean disipadas a
través del ligamento periodontal y enviadas al tejido óseo esponjoso y ahí es donde las fuerzas
disminuyen su presión.

El ligamento periodontal se encuentra radiográficamente como

una sombra radiolúcida, al ser un tejido blando se observa como
una línea que se encuentra en toda la extensión radicular.
Esa sombra que se puede observar en la radiografía es el espacio
del ligamento periodontal.

Siempre evitar procesos inflamatorios que provoquen la destrucción del espacio del ligamento
periodontal y del ligamento periodontal.

6. PARED Y HUESO ALVEOLAR

• La pared alveolar es conocida también como lámina

dura, es una capa fina de hueso compacto que se
encuentra a nivel del alveolo y limita externamente
al ligamento periodontal.
• Normalmente es continua cuando presenta
condiciones adecuadas, aledaña al ligamento
periodontal, se observa como una sombra más
radiopaca que el trabeculado óseo.

• La pared del hueso alveolar está justamente ubicada a un lado

del espacio del ligamento periodontal, se puede observar más
radiopaca.

• La superficie alveolar generalmente va a estar compuesta por

hueso esponjoso y también por hueso compacto. El hueso
compacto se encuentra formando parte de la lámina dura
(justamente en el alveolo) y el hueso esponjoso será lo que se
encuentra aledaño a la superficie radicular.
• El hueso esponjoso sufre fácil y rápidamente las consecuencias de los procesos
inflamatorios de la región periapical a través de la reabsorción de los tejidos.
 • Observamos aquí un tratamiento de conducto en donde hay
sombras radiolúcidas que pudieron ser provocadas por la
presencia de microorganismos.

Las bacterias que generalmente se ubican alrededor del foramen apical pueden generar grados

de destrucción, proceso inflamatorio netamente.

Este proceso inflamatorio llama dos tipos de células del organismo: cemento clastos y

odontoclastos. Estas células clásticas son responsables de reabsorber tejido ósea y

cementario.

Características Anatómicas De Los Conductos Radiculares

Se van a presentar de estas formas, el sistema de

conducto radicular generalmente jamás se va a

presentar uno solo. Puede presentarse

conductos: colaterales, intraconductos,

recurrentes, secundarios, accesorios, hasta

deltas apicales.

Generalmente la lima de endodoncia va a penetrar por el conducto principal, por aquí va a ser

instrumentado.

ENDODONCIA 3RA CLASE

4 DE ENERO 2021

¿INFECCIÓN ENDODÓNTICA ES UN PROBLEMA?

Nuestra cavidad oral es parte de todo el organismo y muchas veces los problemas que tienen
origen dental, pueden llegar afectar a diversos órganos, ejemplo:

• ENDOCARDITIS INFECCIOSA
• ANGINA DE LUDWING

Estos episodios que comenzaron como una infección endodóntica pueden llegar a ocasionar
muchas veces la muerte, es por eso importante tener en cuenta que las infecciones
endodónticas deben curarse.
 Primer molar
Existe un proceso cariogénico en la porción distal donde existe
destrucción de esmalte, dentina y topa la porción del cuerno distal.

¿Cómo Llegan Los Microorganismos Hasta Esta Parte?

La pulpa se va a necrosar desde el inicio va por los conductos

radiculares, hasta llegar al foramen apical al momento q se va
necrosando la pulpa las bacterias van avanzando hasta situarse
los más cercano al foramen apical y va a causar una inflamación
en los tejidos periradiculares y procede a formar las
infecciones en estos mismos

Imagen: podemos ver que es espacio del ligamento va uniforme hasta la parte más
baja, pero se ve la sombra radiolúcida que es la infección

Microfotografías de túbulos dentinarios en corte transversal (a)y longitudinal (b)

A: Se observa las bacterias dentro de los túbulos dentinarios ya que tienen un diámetro mucho
menor pueden vivir dentro de estos
B: Gran presencia de microorganismos en los túbulos dentinarios

Recuerden : que las bacterias están asociadas, cuando generan infecciones del conducto
radicular, están envueltas en un BIOFILM (que es un conjunto de microorganismos envueltos
en matrices extracelulares que pueden sobre vivir a las condiciones que puedan presentarse
en el conducto radicular)
 podemos ver una lesión de gran tamaño que es provocada por
bacterias que están muy próximas al foramen apical van a
provocar esas lesiones a nivel periradicular

¿CLÍNICA Endodóntica?

Hay varios factores que pueden estar alterando o favoreciendo la presencia de bacterias:

Uno de los factores importantes para el mantenimiento de las infecciones endodónticas

es:

1. las ALTERACIONES ANATÓMICAS que se van presentando, esto quiere decir

que la anatomía interna va a incidir directamente en la permanencia o no de ciertas
bacterias.

aquí encontramos un conducto radicular que pude ser de

un premolar o un incisivo

• observamos que este conducto tiene una forma

ovalada, cuando nosotros realizamos una instrumentación
del conducto radicular generalmente deja una superficie
redondeada

• pero al ser un conducto ovalado podemos mantener zonas que no son topadas por los
instrumentos y en esas zonas puede albergarse, tejido pulpar necrótico o vital,
o biofilm bacteriano, entonces eso puede provocar el fracaso de nuestros tratamientos.
•

• Aquí hay tejido pulpar que puede quedarse en la pared de

un conducto radicular que no fue totalmente instrumentado.

Uno de los objetivos del tratamiento endodóntico : es realizar un preparo químico - mecánico del
interior del conducto

• mecánico: mediante el uso de instrumentos endodónticos, como limas.

• Químico: a través de sustancias irrigadoras, como el hipoclorito de sodio, que nos permitirá
una mayor eliminación de los microorganismos.

Cuando hacemos el preparo químico - mecánico siempre es importante que por lo menos
topemos todas las paredes del conducto radicular para que el biofilm se desorganice, ya que el
biofilm es altamente resistente al preparo químico - mecánico, es por eso por lo que cuando
hacemos endodoncia debemos topar todas las paredes del conducto.
No siempre se consigue eliminar con totalidad el biofilm y por ello pueden llegar a existir
fracasos del tratamiento de conducto.

Vemos el corte de una raíz después de haber realizado un

tratamiento de conducto y se observan zonas de itsmos, en los
cuales es difícil que nuestra lima llegue,

evidenciándose zonas en las cuales las bacterias

pueden sobrevivir en esas condiciones, debido a que
la lima no altero el biofilm, y las sustancia irrigadoras
no llegaron a ese tipo de conducto.

Hay varios factores que va a ir a favor y en contra de la recuperación de las lesiones,

por ejemplo:

1. EL SISTEMA INMUNOLOGICO DEL PACIENTE: por lo que en ese caso las bacterias
pueden permanecer, pero no generar una infección.

Ejemplo: hay una obturación del conducto radicular con un cemento y muchas veces con la
gutapercha. Los cementos tienen la capacidad de ser antibacterianos generando una
disminución de los microorganismos por lo tanto estos materiales PERMITE QUE LAS
BACTERIAS NO TENGAN ACCESO A NUTRIENTES, haciendo que estas no colonicen y
mueran.
 Microtomografía
• Con color verde está el CONDUCTO ORIGINAL

• La instrumentación del CONDUCTO CON LAS LIMAS lo hace de

una forma redondeada de color rojo.

Hay zonas que no son topadas por los instrumentos debido a que
estas zonas suelen albergar: tejido palpar, tejido necrótico,
bacterias y esas bacterias pueden provocar el fracaso del
tratamiento de conducto, esto desde un PUNTO
INTRARADICULAR

Las bacterias pueden llegar en ciertos estadios a alojarse a NIVEL EXTRARRADICULAR.

IMAGEN C : se puede observar bacterias que se encuentran

dentro del lumen del conducto radicular y para el tratamiento de
conducto el endodoncista debe llegar hasta el LIMITE
CDC, mediante el preparo químico mecánico
• en la imagen hay sitios en las que las bacterias se encuentran a
NIVEL EXTRARRADICULAR es muy difícil poder resolver con
un tratamiento de conducto NO QUIRURGICO
• se debe realizar una APICECTOMIA (CIRUGIA
PERIAPICAL), por lo que se elimina o se corta el tercio apical 3 a 4
mm del foramen apical con el objetivo de eliminar las colonias
bacterias a nivel extrarradicular.

¿POR QUE NO SE PUEDE HACER UN TRATAMIENTO DE CONDUCTO?

Porque la lima solo llega hasta el límite CDC pero las bacterias se pueden encontrar hacia
mesial, distal o palatino y la porción extraradicular contaminada con bacterias solo se la puede
eliminar por un ACTO QUIRURGICO.

NOTA: La presencia de BIOFIL EXTRARRADICULAR es alrededor de unos 3 a 5 % DE LOS

CASOS en los cuales toca hacer un tratamiento de tipo quirúrgico.
 Por ejemplo, en este caso

Es un caso en el cual hay biofilm intraradicular, en la parte

interna del conducto y biofilm extra radicular, el paciente acude
a la cita odontológica presentando fistula ósea drenaje de pus,
esta es un tracto fistuloso en el cual hay la generación o drenaje
de pus en este caso a nivel intraoral.
Entonces si el paciente viene con esa sintomatología, si yo hago
un tratamiento en el cual realizo un tratamiento no quirúrgico,
no elimino, y hago el preparo quimico-mecanico del conducto
radicular, si elimino la causa, es decir, la presencia de bacterias en este caso que está
provocando una lesión periapical, al eliminar la causa esto tendría que regridirse, si elimino
la mayor parte de bacterias, hago un preparo químico -mecánico, dejo con medicación
intracanal que generalmente es el hidróxido de calcio químicamente puro, si lo dejo ahí esta
lesión prácticamente va a desaparecer alrededor de unos 3 –4 días
Pero por ejemplo si hago el tratamiento de conducto, hago el preparo químico - mecánico, dejo
con medicación y todavía sigue existiendo esta presencia de fistula y vuelvo a realizar todo el
proceso y me vuelve a existir la presencia de fistula, generalmente ya puede darse por
entendido que existe biofilm Extra radicular que se encuentra asociado a esta infección, en
estos casos hay que pensar en hacer una apicectomía una cirugía periradicular.

¿luego de una endodoncia si el paciente sigue con dolor después de unos 15 días, eso
quiere decir que es un fracaso endodóntico?

No siempre hay que ver varios factores, primero hay que determinar el diagnostico, cual fue
el diagnóstico que le hicieron el tratamiento, si fue el diagnostico que fue una pulpa vital, una
pulpa necrótica, hay que ver si el tratamiento este bien llevado a cabo, puede haber incidencia
de la anatomía dentaria, muchas veces puede haber conductos laterales o conductos extras
que tal ves que el odontólogo no lo instrumento, entonces puede generar un poco de molestias.

Si la endodoncia fue llevada a cabo correctamente, el límite de trabajo fue el adecuado, se

tomaron todas las precauciones en cuanto a bioseguridad, se manejó con limas estériles,
se utilizó dique de goma. A veces puede suceder que provocamos un proceso
inflamatorio a nivel periapical, entonces el paciente puede relatar dolor al masticar durante
algún tiempo, una o dos semanas pero que siempre ira con tendencia a disminuir NUNCA puede
ir con tendencia a aumentar, si el dolor persiste durante más de unas dos semanas, tal vez
puede ser un conducto que no fue instrumentado, muchas veces puede ser que si nosotros
dejamos un punto alto de contacto provoquemos un proceso inflamatorio a nivel periapical y
eso puede ser lo que le esté doliendo al paciente , hay que saber más de la historia para saber
que se le puede hacer.

¿En la mayoría de los casos, me imagino que los odontólogos hacen un tratamiento
de conducto en pocas sesiones, en caso de que este lleve 4 o 5 sesiones Puede generar
alguna complicación por el tiempo prolongado?

los endodoncistas realizan el tratamiento, por ejemplo:

• Si es pulpa que esta vital (pulpa no contaminada) generalmente se hace 1 sola cita para
evitar contaminaciones.

• Si es pulpa necrótica se puede realizar 1-2 sesiones, en la primera se instrumenta

totalmente el conducto y se deja con una medicación para ver cómo va evolucionando, si ya
cede la sintomatología (abscesos, drenaje) se procede a obturar caso contrario si hay
presencia de mal olor o no se ha colocado totalmente el instrumental se realiza una sesión
más, dependiendo de cómo se haya realizado el tratamiento, entre menos citas hay menos
probabilidades de contaminación.

¿Cuándo se va a realizar un tratamiento de conducto por lo regular se irriga con hipoclorito

y suero fisiológico, posterior a esto se coloca coltosol? ¿Con que objetivo se realiza este
procedimiento?

Siempre se maneja con irrigantes como el hipoclorito de sodio al 2%, 2.5%, 5,25%. y se
neutraliza el hipoclorito de sodio con suero fisiológico y con el EDTA al 17%.

El EDTA: elimina el barrillo dentinario que se forma cuando se trabaja con las limas y deja
abierto los túbulos para que ingrese el hipoclorito a los túbulos para eliminar los
microorganismos que se encuentra allí. Al trabajar con las limas se desprenden cantidades de
dentina que se elimina.

COLTOSOL: Se coloca el coltosol como un material restaurativo provisional en la cámara, pero en

algunos casos se coloca dos capas (una capa de coltosol y una capa de ionomero de vidrio).
El coltosol es un material blanquecido que se coloca en la cámara pulpar y a veces se cae, lo
cual puede provocar una infección, por lo que es preferible mantener un correcto sellado a
nivel coronal.

LOS CONOS DE GUTAPERCHA: Hay conos de papel y conos de gutapercha

• conos de papel: sirven para secar el interior de los conductos
• conos de gutapercha: es un material termoplástico, que tiene como objetivo sellar el
espacio de conducto radicular, cuando ya nosotros terminamos el tratamiento conducto.

¿En cuanto al tratamiento quirúrgico este se lo va a realizar cuando solo hay una infección
extra radicular?

Exactamente solo cuando tenemos unas infecciones en este caso como observamos biofilm por
ejemplo en la sintomatología sigue existiendo exudado purulento, presencia de pus es un
indicativo que nos permite identificar que ese origen de pus no es del interior del conducto
que ya no solo se encuentra biofilm dentro del conducto sino puede ser que se encuentre extra
radicular entonces el único procedimiento en el cual vamos a tener que hacer una
cirugía periradicular es cuando tenemos biofilm extra radicular.

Aquí tenemos nuestras amigas bacterias las mismas que darán origen a la patología pulpar
y periradicular a la presencia de agudizaciones, sintomatología e exudación persistente y al
fracaso al tratamiento de conducto.
PATALOGIA PULPAR Y PERIAPICAL

Es importante que tengamos en cuenta que era el complejo

destino pulpar el mismo que está conformado por la presencia
de dentina, de túbulos dentinarios de pre-dentina y aquí
tenemos la capa de odontoblastos una zona pobre en célula
una zona rica en célula y pulpa propiamente dicha.

• Dentina menos rosada se encuentra

la predentina aquí encontramos toda
• la capa de odontoblasto que se encuentra así la
periferia de la cámara pulpar y también en la
porción radicular

Miren acá encontramos odontoblastos ya en la porción entre

el limite de la porción coronaria y radicular miren la
disposición de los odontoblastos distintos a la disposición que
se encuentran en la cámara pulpar en la porción del techo.

acá encontramos en la parte más radicular casi a

nivel foraminal miren como se encuentran estos odontoblastos a
este nivel.
Entonces es importante que nosotros veamos eso porque el
complejo dentino-pulpar se va a ver alterado cuando existe la
presencia de microorganismos.

Miren acá tenemos la presencia de un proceso cariogénico que se

encuentra a nivel medial oclusal y está cerca muy cercano al cuerno
pulpar eso lo vemos radiográficamente.

¿En cortes histológicos que observamos la existencia de

microorganismos que están avanzando por los túbulos
dentinarios y van en dirección de la pulpa por qué?

Primero la caries empieza afectar al esmalte empezara con un

proceso de desmineralización del esmalte una vez que existe la
desmineralización puede ser un proceso reversible en la cual si
nosotros ponemos flúor o hacemos algunos tratamientos
adecuados ese esmalte puede volver a su aspecto normal si es que ya existiera una
desmineralización el paso siguiente es una cavitacion ya se destruye el esmalte y las bacterias
pueden llegar a comenzar a contaminar los túbulos dentinarios en la parte superior como vez
en la imagen

En la parte superior hay bacterias y las bacterias van a ir avanzando

de poco a poco colonizando los túbulos dentinarios, para las
bacterias no es fácil colonizar los túbulos dentinarios por qué?
Porque dentro del túbulo dentinario existe el
proceso odontoblastico acordemosno de la célula del
odontoblastos, se encuentra en la porción de la periferia de la
cámara pulpar y su proceso o la parte de la cola va a penetrar
prácticamente en todo el túbulo dentinario.

Que es lo que pasa cuando existe mayor extravasación? Se forma un EDEMA

¿Qué es lo que pasa con la pulpa? Esta en una cavidad rígida, que está protegida por la
DENTINA, la pulpa va a aumentar en tamaño, pero ya no se puede aumentar más, y ahí empieza
a COMPRIMIRSE EL PAQUETE VASCULO NERVIOSO, y empieza generalmente por los
capilares más delgados y la pulpa comenzará a NECROSARSE.

Como se ve en la imagen, aquí los capilares sanguíneos, ya

no recibieron los capilares, y empezó a necrosarse a partir de aquí
las bacterias colonizan el tejido o la cavidad pulpar, y a medida
que avanza, las bacterias colonizan las paredes de la cavidad pulpar.

¿Existe algún VIRUS que genera infección pulpar?

NO, principalmente es bacterias u hongos, muy pocas veces se ve la presencia de virus,
lo que, si se ve,es que los virus están asociada a las infecciones PERIRADICULARES, ahí
si se puede apreciar presencia de VIRUS.

Las infecciones periradiculares o las inflamaciones periradiculares si se ha podido encontrar

presencia de virus, generalmente los virus que pertenecen a la familia de los herpes virus que
puede ser el simple 1, el simple 2, podemos tener el citomegalovirus el virus del Epstein Barr,
virus número 6, virus número 7 son los virus que prácticamente que más se han podido
encontrar causando procesos inflamatorios a nivel periradicular en la pulpa netamente muy
poco se describe la presencia de virus, cuando se describe la presencia de virus son pacientes
que generalmente han sido diagnosticados VIH positivos y pueden encontrase los virus del VIH
y pueden encontrase otros virus, se pueden encontrar en la pulpa pero debido a una disminución
de la capacidad inmunológica de estos pacientes, entonces, se ha podido encontrar en la pulpa
pero muy pocas veces, el virus que generalmente se puede encontrar, son los del VIH.
Infecciones de tipo extra radicular

Las infecciones o los procesos

inflamatorios en la porción peri radicular
prácticamente va a ser muy similar, a
medida que los microorganismos van
avanzando por el conducto radicular se
muere la pulpa y los microorganismos van a
ir progresando por toda la extensión del
diente, por toda la extensión del canal
radicular, las bacterias van a situarse
mucho más próximas al foramen apical para las bacterias no es fácil poder ir a contaminar
y producir un proceso inflamatorio en este sitio porque nosotros tenemos el ligamento
periodontal que está cubriendo toda la extensión radicular del diente, entonces, ese ligamento
periodontal también tiene células de defensa, tiene circulación sanguínea.

Entonces, cuando las bacterias llegan muy próximas al foramen apical comenzaran también a
generar a través de los lipopolisacáridos a generar la presencia de un proceso inflamatorio
estos mediadores inflamatorios van a provocar que el ligamento periodontal se inflame, que en
las células se provoque una extravasación del plasma sanguíneo que exista una mayor presencia
de edema y eso va a generar por ejemplo la presencia de dolor, muchas veces dolor al masticar,
porque en el ligamento periodontal existe la cortical ósea y no tiene tampoco donde ampliarse
mucho se va a comprimir y en un inicio podara generarse la presencia de ese dolor a medida
que el proceso inflamatorio avanza, estos mediadores inflamatorios, algunas células de defensa
también generaran mediadores inflamatorios y activaran la presencia de los osteoclastos,
estos osteoclastos que son células de nuestro organismo del tejido óseo, comenzaron con la
reabsorción del del tejido ósea, aledaño al proceso inflamatorio, al proceso infeccioso y porque
existe la activación de estos osteoclastos, van a intentar limitar la acción de estos procesos
inflamatorios dañando el tejido ósea aledaño y que solo la inflación o la infección se limite a
esta porción y que no avance a las porciones vecinas del organismo. Aquí se genera también una
membrana por los procesos inflamatorios.

Ustedes ven que tanto el proceso inflamatorio de la inflamación pulpar como de la inflación de
los tejidos peri radiculares va a ser muy similar, se produce un proceso inflamatorio debido a
la presencia de microorganismos pero la respuesta que se consigue uno y otro va a ser distinta,
en la pulpa se va a necrosar totalmente la pulpa, en cambio en los tejidos peri radiculares
comenzaran a ver la activación de los osteoclastos con el fin de provocar una remodelación del
tejido óseo que se encuentra aledaño al proceso inflamatorio.

ENDODONCIA 4tA CLASE

7 DE ENERO 2021

Las infecciones por parte de los microorganismos hacia los conductos radiculares van a
provocar:
 1. Necrosis pulpar (muerte del nervio, empieza con una inflamación de la pulpa en el sitio que
esté más invadido, la pulpa va a necrosarse y dejará vía libre para la contaminación o la
colonización de los microorganismos)

2. Los microorganismos colonizan todas las estructuras radiculares, muchos de estos

microorganismos pueden ingresar a los túbulos dentinarios

Una repercusión de que todos estos microorganismos colonicen la porción radicular es la

llamada PERIODONTITIS PERIAPICAL.

A medida que los microorganismos llegan muy próximos al tejido periradicular forman una
lesión, genera la activación de las células osteoclásticas que provocarán la reabsorción del
tejido que se encuentra aledaño al conducto radicular debido a que intentarán limitar el avance
de los microorganismos.

• Hay estadios de necrosis pulpar que no se dan por la presencia de microorganismos

si no por algún trauma en el diente en el que hay un rompimiento del paquete
vasculonervioso y la pulpa se necrosa en este caso se denomina necrosis aséptica.

Cuando nosotros hacemos tratamientos de conducto tenemos que hacer seguimientos de los
casos por lo menos alrededor de 3, 6 meses y 1 año eso es lo que nosotros tenemos que hacer
cuando hay casos de lesiones periodontales porque es necesario observar como la lesión se va
a regrediendo.

Si nosotros eliminamos el agente causal que en este caso serían los microorganismos o las
bacterias que se encuentran dentro del conducto radicular esto volverá a la normalidad.

Solo hay un caso en el que eso no vuelve a la normalidad que son las INFECCIONES
EXTRARADICULARES porque puede haber un exudado todavía permanente = Cuando hay
bacterias a nivel extra radiculares nosotros no podemos limpiar y eso puede permitir que se
mantenga esa periodontitis apical es por eso que nosotros debemos mantener un seguimiento
de sus casos y es muy probable si fuera el caso necesario tal vez tendríamos que realizar una
cirugía periapical con el objetivo de eliminar ese tercio apical que se puede estar contaminado
con la presencia de bio Film de tipo extra radicular.

Las bacterias o microorganismos van a actuar de dos formas para producir estas
patologías a nivel pulpar y periapical:

1. Acción Directa: se va a dar especialmente por:

• ENZIMAS: colagenasa, hialuronidasa, condroitinasa,
Dnasa, hemolisina que son generadas por los propios
microorganismos con el fin de degradar sustancias
como el colágeno.
• EXOTOXINAS: los microorganismos generan esta
para producir patologías o procesos destructivos en
los tejidos.
• PRODUCTOS METABÓLICOS: propionato, amonio,
butirato, poliaminas y compuestos sulfurados, los microorganismos a través de su
 metabolismo producen estos productos que tendrán la capacidad de generar la
inflamación y degradación de los tejidos periapicales y pulpar.

2. ACCIÓN INDIRECTA: los componentes que la conformar se van a encontrar en las

estructuras de los microorganismos (bacterias)

• CAPA DE PEPTIDOGLICANOS: tienen las

bacterias gram positivas y negativas, pero va a ser
mucho más grueso y abundante en gram positivos.

por ejemplo, cuando hacemos un tratamiento de

conducto las bacterias gram positivas van a poder
sobrevivir un poco más a las condiciones
medioambientales, debido a la protección extra que
tienen con la capa y las bacterias gran negativas al
tener una capa bastante fina puede ser fácilmente eliminada con el preparo químico
mecánico.

• ÁCIDO LIPOTEICOICO: se encuentra principalmente en las bacterias gran positivos

• FIMBRIAS: son esos pelitos podemos encontrar en las bacterias y esto puede generar
estas condiciones tóxicas y también permiten a la bacteria adherirse a las diferentes
superficies.
• LPS O ENDOTOXINAS: Son los generadores citotóxicos de las bacterias Gram
negativas, y tiene la capacidad de ser bastante tóxica. Es por eso por lo que, cuando
hay una invasión bacteriana existe la presencia de las bacterias Gram
negativas (bastante virulentas) y es muy probable que la pulpa vuelva a necrosarse
rápidamente debido a la presencia de estos microorganismos.

No solo se están provocando estas acciones

directas o indirectas en la pulpa, también podemos
observar estas mismas características en la
generación de estos componentes en la región
periapical, van a provocar el mismo daño.
En la parte periapical actúan los osteoclastos, se activa
a través de los mediadores proinflamatorios. Estos
osteoclastos comienzan a destruir el hueso aledaño
para limitar un poco el proceso inflamatorio o infeccioso.

Pregunta: ¿En caso de que se realice un tratamiento de conducto puede llegar a haber
una nueva contaminación? Sí, puede llegar a provocarse porque no siempre nosotros podemos
eliminar al 100% las bacterias que se encuentran en el conducto. En el reparo del conducto
radicular, nuestras limas tocan la superficie radicular alrededor de un 60 – 70% de las paredes
del conducto radicular. Entonces, de un 30 – 40% que sin toparse. Son sitios que pueden
albergar microorganismos, estos sobreviven y pueden llegar a generar una nueva reagudización
de la sintomatología.

Pregunta: ¿Esta infección periapical se podría extender a otras piezas? Es muy poco
probable porque en la infección los microrganismos no pasan al foramen apical. Lo que se
encuentra dentro de ese quiste, absceso y granuloma no siempre tiene microorganismos, puede
tener restos de microorganismos, tejido periradicular en destrucción. Entonces, si las
reacciones virulentas de los microorganismos que se encuentran dentro
del conducto siguen siendo provocada, este quiste va a provocar un crecimiento, por ejemplo,
en los dientes superiores anteriores puede destruir la tabla externa vestibular, que es la más
delgada. Eso depende mucho de la cantidad de bacterias y de su virulencia.

3. AGUDIZACIONES (FLARE-ups)
Es el cambio del microbiota debido a un aumento de virulencia y número de los
microorganismos, esto generará dolor, edemas faciales e intraorales, debido a que se genera
una agudización de la sintomatología. Esta agudización puede ser generada por:

1. Extrusión apical de detritos contaminados: La

muerte pulpar puede estar mucho tiempo y
cuando generamos un tratamiento de conducto
se puede llevar tejido dentinario hacia la zona
periapical, esto generará un desequilibrio en el
número de bacterias y virulencia.

2. Aumento del potencial de óxido reducción: En

el conducto radicular existen la presencia de
bacterias anaerobias estrictas, usualmente en
procesos crónicos. Pero el aumento de
bacterias anaerobias facultativas
puede generar un desequilibrio y generarán
una respuesta inflamatoria mucho mayor,
principalmente a que existen en número mayor,
ya que las bacterias anaerobias estrictas van
a verse significativamente reducida.

También puede haber un desequilibrio en la Microbiota Endodóntica debido a

3. Un Preparo Químico Mecánico Incompleto: cuando no hacemos un preparo químico-

mecánico, lo suficientemente adecuado podemos dejar microorganismos, los cuales
generan una inflamación y reagudización de la sintomatología, siempre nosotros
intentaremos disminuir al máximo la presencia de microorganismos, aunque no siempre
no se consigue.

4. Introducción de nuevas bacterias: van a ser

bacterias que no se encontraban antes en os
conductos radiculares. Se produce por la pérdida
de la cadena séptica o infiltración coronaria o
que el diente pudo quedarse abierto cuando
hacemos un drenaje.

¿Cuándo perdemos una Cadena Séptica?

tenemos un diente que tenía una pulpa vital
sin contaminación y nos mandan hacer un
 tratamiento de conducto hacemos el tratamiento de conducto pero yo no tengo el
suficiente cuidado sin aislamiento absoluto puede ingresarse saliva, fluido
gingival Crevicular transportando microorganismos y ese diente que no tenía bacterias
en un inicio ahora cuando yo perdi la Cadena séptica se contamino con
microorganismos dando una Recontaminación o una contaminación por parte de estos
microorganismo y estos podrían colonizar las estructuras radiculares y provocar
Agudizaciones a nivel Periapicales.

Otra es la Infiltración Coronaria muchas veces cuando hacemos tratamientos de

conductos hacemos en 1 o 2 citas dependiendo el diagnostico cierto hay ocasiones en
el que el paciente pierde la provisional en la parte coronal que puede ser
con Coltosol o el de Zinc de Zinc Eugenol muchas veces pasa esto entonces el
paciente mastica o come entonces se rompe y da paso viable para que microorganismo
invadan ese conducto y el drenaje cuando se deja el diente abierto el odontólogo o
endodoncista el drenaje cuando se deja abierto el diente cuando hay
un absceso periapical agudo para que drene dejando abierto con la apertura cameral
permite que ingrese nuevos microorganismos con nuevos sustratos,
alimentos provocando la Reagudización.

SINTOMATOLOGÍA E EXUDACIÓN PERSISTENTE

Estos microorganismos también pueden provocar sintomatología o exudación persistente

debido a condiciones en las cuales los microorganismos pueden provocar infecciones de tipo
secundarias o persistentes.

• Secundarias: cuando se pierde la cadena aséptica durante el preparo del conducto

radicular, entonces, microorganismos que no se encontraban antes dentro del conducto
pueden ser introducidos por falta de condiciones asépticas del mismo endodoncista.
• Persistentes: debido a que existen microorganismos (bacterias grampositivas) que
pueden sobrevivir al preparo químico mecánico y pueden permanecer dentro del
conducto radicular provocando sintomatología una vez terminado el tratamiento de
conducto. Hay que tener presente que pueden provocarse debido a la presencia de
bacterias que sobreviven dentro del conducto radicular.

FRACASO DEL TRATAMINETO ENDODÓNTICO

Estos microorganismos provocarán el fracaso del tratamiento endodóntico debido a que no
conseguimos eliminar su totalidad, permanecen en los túbulos en zonas que fueron de difícil
acceso para nuestras limas.
 Aquí tenemos un corte transversal de un conducto lateral. La lima
llega solo en la porción del conducto principal o central, no
ingresa a conductos laterales. Esa contaminación de los
conductos laterales puede generar un fracaso del tratamiento de
conducto porque hay bacterias que se quedan dentro de estos y
sobreviven. Nosotros instrumentamos el conducto, está
prácticamente limpio, pero hay una porción que no se toca
provocando los fracasos.

Aquí tenemos zonas de istmos que nuestro instrumento no llega a

limpiar. Lo que está negro es muchas veces el cemento que
utilizamos. Estos istmos al estar contaminados encontramos gran
presencia de bacterias que provocan el fracaso del tratamiento de
conducto. Nosotros debemos hacer un preparo con los
instrumentos endodónticos y una correcta irrigación que es el único
medio que intenta llegar a las zonas de difícil acceso, aunque no
siempre llega; por esto es necesario realizar siempre los preparos más grandes con los
instrumentos y usar métodos de activación de los irrigantes con el fin de favorecer la
disminución de microorganismos.

Es importante que nuestros instrumentos intenten topar ese biofilm porque provocara una
desorganización de este dentro del conducto radicular. Ese biofilm es altamente resistente a
las condiciones del preparo ya que está envuelto en una matriz extracelular que le confiere
ciertos niveles de protección; por lo tanto, se intenta topar el mayor número de paredes del
conducto para alterar el biofilm al utilizar los irrigantes se pueda eliminar en mayor cantidad.

Encontramos un conducto radicular que ya fue instrumentado, se puede observar que los conos
de gutapercha no llegan al final del conducto generando la
presencia de microorganismos, que pueden sobrevivir al no
instrumentar o limpiar el conducto, provocando un fracaso del
tratamiento de conducto. generaron una lesión tan grande en la
cual se destruyó el tejido óseo, siendo así, que existen lesiones
tan grandes que pueden llegar a complicar al diente vecino, puede
generarse una compresión del paquete vásculo-nervioso
provocando una necrosis pulpar, si ese es el caso, este diente
también necesitará un tratamiento de conductos después de
pruebas de vitalidad pulpar.

Es importante hacer un seguimiento de casos porque a los 3 meses se puede observar que las
lesiones que se encuentran a nivel periradicular pueden ir disminuyendo de tamaño y son
cambios que ya pueden ser observables en la radiografía.

De ahí radica la importancia de hacer los seguimientos durante 3, 6 meses a 1 año para observar
la evolución de esa lesión periapical. Además de la observación radiográfica, tener en cuenta
en la sintomatología del paciente porque nos va a indicar si puede haber un fracaso o no.
por ejemplo: en el caso de un paciente que se le ha tratado después de 6 meses llega con dolor
o presencia de fistulas, es decir, nueva sintomatología, indica que puede existir un fracaso del
tratamiento endodóntico siendo necesario volver a realizar el tratamiento.

SOBREINSTRUMENTACIÓN O SOBREOBTURAR

Al no tomar en cuenta el límite de trabajo

podemos sobre-instrumentar y hasta sobre obturar cómo
se ve en las imágenes, el cono de gutapercha sobresale
por el foramen apical, causando también fracaso, porque
la Gutapercha puede estar contaminada, llevando
bacterias hacia el nivel foraminal o periapical causando incluso una lesión a nivel periapical
como se observa en la imagen. (izquierda)

¿Entonces al dejar microorganismos dentro del conducto radicular Cómo es que se produce
una reparación de las lesiones?

En el diente se puede observar microorganismos que

quedaron dentro de conducto radicular que provocaron
una muerte pulpar, y para que se produzca una
periodontitis apical estás bacterias deben llegar al
foramen apical, debe haber un número de
microorganismos adecuado y este número a través de las
condiciones virulentas que presenten, sí superan el linear
en el cual llega a ser compatible con la vida. Se provocará
esta periodontitis apical, bacterias que superaron está
línea el número de bacterias es prácticamente muy elevado, superaron en línea de nivel
compatible de la vida y esto puede provocar justamente estas infecciones a nivel Peri
radicular.

¿Qué hacemos con el tratamiento de conducto?

si nosotros por ejemplo hacemos un tratamiento llega a nuestro paciente de esta forma que
tiene un gran número de bacterias o de células bacterianas en el interior de los conductos y
tiene esas lesiones a nivel periapical:
• Limpiamos estas bacterias que se encontraban aquí hacemos un tratamiento de
conducto hacemos lo máximo que nosotros podamos
• si las condiciones del tratamiento de conducto no alcanzan a generar una disminución
significativa del número de células bacterianas. que pasará se mantendrá justamente
estas lesiones, periradiculares provocando también la sintomatología.
• sí yo no consigo un tratamiento de conducto que me disminuya significativamente la
presencia del número de células bacterianas qué pasará YO sobrepasó el número de
disminución consigo una disminución significativa muy por debajo de niveles compatibles
con la vida, esta reducción de bacterias obviamente si lo reduzco a un número adecuado,
puedo llegar a generar una reparación de todos estos tejidos en el tiempo sea a medida
que va transcurriendo el tiempo mis tejidos periapicales va a volver a la normalidad.
 vías de infección de la pulpa
vías de infección de la pulpa me van a hacer principalmente 4:
1. TUBULOS DENTINARIOS
2. EXPOSICION PULPAR DIRECTA
3. ENFERMEDAD PERIODONTAL
4. ANACORESIS

1. TUBULOS DENTINARIOS

tienen distintos calibres, tamaños y podemos encontrarlo

un número bastante reducido justamente a nivel de la
porción Amelo dentinaria, el número de túbulos
dentinarios van a ser significativamente menor vs el
número de tubos los dentinarios que nosotros vamos a
poder encontrar en la zona de la región dentino pulpar.
en la zona dentino pulpa nosotros tenemos un número
significativamente alto de túbulos dentinarios y además
el diámetro va a ser mucho mayor en la
región dentino pulpar vs la región del límite Amelo
dentinario.
porque creen que nosotros vamos a tener un número y un diámetro mucho mayor a nivel
de esta zona vs la región Amelo destinaria cuál será la respuesta?
puede ser porque el cuerpo del odontoblasto se encuentre en el límite dentina pulpa entonces
sus prolongaciones van a estar más hacia el límite Amelo dentinario y a medida que se van
retrayendo los túbulos se van mineralizando.

Se ha podido observar que el diámetro a nivel

de dentino pulpar puede encontrarse alrededor de
2.5 micrómetros y a nivel de amelo dentinario de
0,9 micrómetros.

La Invasión de los túbulos dentinarios va a empezar por

parte de los microorganismos que necesitan
una superficie que debe tener
ciertas características o ciertos
receptores para que las bacterias se puedan adherir
como las fimbrias que van a hacer los principales medios
para que las bacterias se puedan adherir a
los túbulos dentinarios.

los primeros microrganismos que se van a colonizar son bacterias cocoideas del
género estreptococos muy similar a lo que se producía en el biofilm.

a medida que van avanzando estos microorganismos van cambiando las características
ambientales como:
• disminuyendo el pH, presencia del oxígeno disminuida aquí ya entra
otros micoorganismos más virulentos
Las bacterias van avanzando a través de los túbulos dentinarios y ya comienza una lesión
periapical a nivel pulpar y estos hará que se vaya necrosando esta pulpa a medida que va
necrosando la pulpa va dejando zonas libres en la cavidad pulpar para que las bacterias puedan
ingresar y generar esta colonización. cuando ya estos microorganismos avanzan a la
cavidad pulpar los odontoblastos son las primeras células en morir.

Pregunta: ¿Usted nos habló de las Bacterias gram positivas y gram negativas y que las
gram positivas tienen la capa de peptidoglicano mucho más gruesa que las negativas de
esta manera cuesta más eliminar estos microorganismos entonces dependiendo de cuántas
sesiones damos de tratamiento endodóntico se eliminará los microorganismos o necesitamos
de irrigantes más fuertes?
Hay una bacteria dentro de conducto denominada Enterococcus Faecalis esta bacteria es un
coco gram positivo y es una de las principales responsables del fracaso de conducto ya que
está bacteria puede permanecer dentro del conducto radicular en condiciones ambientales
difíciles me refiero a las condiciones medio ambientales en las que está bacteria resiste al
tratamiento de conducto ya que es una bacteria gram positiva
por ejemplo esta bacteria permanece dentro de los túbulos dentinarios una vez finalizado el
tratamiento y estas bacterias pueden llegar nuevamente a obtener sustancias nutritivas como
por ejemplo si hubo una caída de la restauración del diente y las saliva puede llegar a
transportar nutrientes y si está bacteria puede llegar a conseguir esos son nutrientes puede
llegar a reactivarse y al reactivarse es una célula que puede formar biofilm rápidamente y
nuevamente provocaría fracaso del tratamiento endodóntico.
como nosotros podemos luchar contra este microorganismos no es por número de sesiones
debido a que cuando hacemos un tratamiento de conducto debemos generar un preparo lo
suficientemente grande o sea una eliminación de dentina lo suficientemente grande para que a
medida que nosotros eliminamos bacterias del conducto radicular los túbulos dentinarios que
se encuentran con microorganismos prácticamente lo vamos eliminando a medida que vamos
cortando la dentina el túbulo dentinario o las bacterias que se encuentran en el túbulo
dentinario pueden ser eliminadas con la instrumentación y con el preparo correcto, por lo cual
es especialmente indicado realizar un buen preparó, y tenemos un buen resultado con
los irrigantes correctos ya que tenemos que ir irrigando entre más volumen de
sustancia que utilicemos va a ser mucho mejor beneficioso para la desinfección del conducto
radicular Además de eso podemos hacer preparos para hacer desinfección complementaria
como el láser para desinfectar el conducto radicular o también el hidróxido de calcio con
el fin de favorecer la desinfección del conducto radicular, hay otros métodos como una
activación de los irrigantes con puntas del ultrasonido con el fin de favorecer la desinfección.

ENDODONCIA 5tA CLASE

11 DE ENERO 2021

Los túbulos dentinarios son un acceso directo o un contacto entre el medio bucal.
Ejemplo:
Si comenzamos por una caries que está progresando todos esos túbulos dentinarios van a
permitir el ingreso por parte de los microorganismos y estos comenzaran con esos procesos
inflamatorios, necrosis pulpar y estos microorganismos van a invadir prácticamente lo
que será toda la pulpa.

Podemos encontrar microorganismos que tienen

características redondeadas como son los cocos, y también
podemos encontrar formas basilares como los bacilos,
encontramos también espirilos y algunas espiroquetas que
pueden estar también provocando estas infecciones de tipo
endodóntica y contaminando los conductos radiculares.

estos microorganismos pueden formar

un Biofilm intraradicular, va a permitir que los
microorganismos puedan sobrevivir a las condiciones
medioambientales que se vayan desarrollando en una
infección de tipo endodóntica.

• Estos túbulos dentinarios, principalmente pueden albergarse debido a:

• una contaminación de un área de la dentina que se encuentra generalmente expuesta a la
saliva, debido a que los microorganismos (La saliva como habíamos visto es un
principal medio de transporte por parte de los microorganismos) pueden ingresar a los
túbulos dentinarios o puedan encontrarse en un biofilm cariogénico y prácticamente van
ingresando hacia el interior de los túbulos dentinarios.
• Permiten la formación de una placa bacteriana sobre la superficie de la dentina expuesta,
es prácticamente como se va formando un biofilm debido a un proceso de tipo cariogénico.

Hay microorganismos que pueden alojarse o pueden ingresar a los túbulos dentinarios, debido
a que muchas veces existe una exposición de la superficie radicular.

PUNTO ROJO: El margen de la encía debería cubrir todo

el cuello del diente, en algunos casos existe esa exposición
pulpar, del cemento o de la dentina en algunos casos, y esto
puede permitir que exista caries o que existan zonas que
permitan evidenciar túbulos dentinarios expuestos, los que
van a ser mucho más susceptibles a la invasión por parte de
estos microorganismos.

• En los túbulos dentinarios existen bacterias anaerobias estrictas que generalmente se

van a poder encontrar en las partes profundas, especialmente en caries de dentina.
• Podemos encontrar que prevotellas, porphyromonas van a encontrarse
generalmente en caries de dentina sin que se encuentre la presencia de exposición
pulpar. Esto principalmente en los casos de pulpitis reversible, podemos encontrar la
presencia de estos 2 tipos de microorganismos con mayor frecuencia.
• Cuando nuestros px presentan mayor molestia al calor generalmente los estudios
muestran que se va a deber a bacilos negro-pigmentados.
 • En la presencia de dolor al frio se ha podido establecer que la microflora o los
microorganismos que más van a estar relacionados con la presencia de dolor al frio van
a ser los F. Nucleatum y los grupos Actinomyces.
• En el caso de las Parvimonas micras y las Porphyromonas endodontalis pueden
encontrarse principalmente en las pulpitis de tipo irreversible.

Si ven cómo va cambiando la microflora dependiendo las características medioambientales que

se vayan presentando en la pulpa.
Podemos encontrar que por ejemplo bacterias anaerobias estrictas van a ser obviamente
capaces de invadir la pulpa a medida que, como habíamos visto al principio de la invasión de los
túbulos dentinarios vamos a tener la presencia de microrganismos que van a estar más
relacionados con el género de Estreptococos pero a medida que van cambiando las condiciones,
estas bacterias como los estreptococos van modificando el ambiente dando paso a cierto tipo
de bacterias que ya requieren condiciones medioambientales distintas como: algunas bacterias
anaerobias estrictas. Entre estos casos podríamos obtener la presencia
de: Eubacterium, Propionibacterium y Actinomyces.

¿Qué son los LIPOPOLISACARIDOS?

Son parte de la estructura o de la pared celular, son componentes de las paredes celulares de
las bacterias Gram negativas, que les daban a estas bacterias gram negativas esa capacidad
de ser más virulentas que las Gram positivas.
• Entonces estos lipopolisacáridos, se encuentran en un mayor porcentaje, tendrán una
mayor presencia principalmente en las pulpitis irreversibles de tipo sintomática.

¿Por qué? los lipopolisacáridos también son los que se encargan de generar ese dolor o
evidenciar que exista la presencia de dolor en nuestros pacientes, es por eso por lo que
estos lipopolisacáridos van a encontrarse en un mayor número cuando encontramos casos de
pulpitis irreversible de tipo sintomático.

• En cambio, en las pulpitis irreversibles asintomáticas, el número de lipopolisacáridos va a

ser disminuido, va a ser mucho menor, no vamos a encontrar gran cantidad
de lipopolisacáridos.

2. Exposición pulpar directa

Puede haber exposición pulpar directa, por ejemplo:

mediante una fractura, si no son tratadas a tiempo, van a
tener un contacto directo con la superficie o con la saliva, y
la saliva es el principal medio de transporte de los
microorganismos que se encuentran en forma plantónica.

Si esta pulpa no es tratada inmediatamente, en algunos casos

esa contaminación por parte de la saliva a la pulpa puede permitir que se genere un proceso de
colonización bacteriana al interior de la pulpa y que se produzca un proceso necrótico.

¿Cuánto tiempo maso menos va a transcurrir? O ¿Cuál será el tiempo necesario para saber
que tratamiento vamos a hacerlo?
Hay estudios que muestran que alrededor de unos 30 minutos si es que nuestro paciente acude
al odontólogo, prácticamente podríamos tratar esa pulpa, mantenerla y tal vez se realice un
procedimiento denominado: PULPOTOMIA

La PULPOTOMIA generalmente tiene el objetivo de eliminar la parte de la pulpa que estuvo

por ejemplo en contacto con la saliva durante estos 30 minutos, se elimina esa parte de la
pulpa, se desinfecta todo el diente aledaño y se coloca un material, que puede ser un material
restaurativo, protegiendo a la pulpa como el: Biodentine o el MTA (mineral trióxido agregado).

Estas 2 opciones tenemos cuando existe esta presencia de estas fracturas, estas exposiciones
pulpares que han tenido un contacto con la saliva de alrededor de unos 30 minutos, si es que
ha pasado más de 30 min hay que ver que se podría realizar.

Si ha pasado más de 30 minutos tal vez sería necesario eliminar toda la pulpa de
la cámara pulpar y tal vez dejar (si existe una repuesta positiva) la porción de la pulpa
radicular; en cambio sí ha pasado mucho más tiempo 1 o 2 días, ya es necesario eliminar toda
la pulpa de la cámara pulpar como de la porción radicular.
dependiendo del tiempo transcurrido se realiza el procedimiento dependiendo del tiempo una:
• PULPOTOMÍA (eliminación de la pulpa de la porción cameral)
• PULPOTOMÍA PARCIAL: (solo se elimina 2 a 4 mm de la pulpa coronal, no se elimina toda
la pulpa solo porción)
• PULPECTOMÍA: (elimina la pulpa cameral y radicular – eliminación total de la pulpa)
• NECRO PULPECTOMÍA:(esta necrótico la pulpa es decir está muerta: remoción del
contenido de todo el conducto)

¿Como se elimina solo la pulpa de la cámara pulpar sin que se vaya a los canales radiculares?
Nosotros utilizamos las CUCHARILLAS que deben ser bien afiladas, son como para raspar la
dentina que se encuentra con caries o afectada, pero en este caso también nos sirven para
poder eliminar 2 o 3 milímetros de la pulpa o ya toda la pulpa coronaria, nosotros con estas
cucharillas hacemos un corte, un desmembramiento de esa pulpa que pudo estar en contacto
con la saliva y creemos que puede estar contaminada, nosotros al realizar ese corte ya
eliminamos esa pulpa contaminada, producimos hemostasia con alguna gasa o algodón estéril y
ahí si empezamos con el tratamiento restaurativo de ese diente con el MTA o el biodentin

Hay varios tipos de fracturas: que son de esmalte, esmalte dentina y que ya exista exposición
pulpar.

• Sin la exposición pulpar, es mucho más manejable y no se realiza

como primera opción un tratamiento endodóntico, porque a pesar
de que este contaminado, hacemos un protocolo de desinfección.
• Opción 1: sería pegar el fragmento (si lo tiene el paciente) o se realiza
un tratamiento restaurativo, colocar una resina o algún material que
sea estético para devolver al diente a la normalidad.
• Sitios de fractura donde ya se presenta exposición pulpar el tiempo ya fue mayor se
realiza una hemostasia, se corta de 2-3 mm esa pulpa con una cucharilla y se coloca un
material restaurativo como Biodentine, después un material a base de ionómero de vidrio
y se restaura el diente de la forma habitual.
Lo importante primero es ver:

1. El tiempo de la fractura: cuanto transcurrió desde la fractura hasta acudir al

odontólogo
2. Observar la sintomatología que el paciente relata

cómo se podría pegar el fragmento del diente?

Se realiza un tratamiento, colocando el MTA, Biodentin o un protocolo adhesivo, colocamos
acido alrededor y adhesivo con el mismo fragmento que se fracturo desinfectamos colocamos,
el ácido y adhesivo, sellamos con resina fluida pegando los dos fragmentos y al final le pulimos
para que no queden esas gradas es como restauración, pero se le hace con resina fluida.

3. ENFERMEDAD PERIODONTAL

Existe presencia de bolsa periodontal con destrucción ósea a nivel

distal, pero no sabemos si el origen fue de la bolsa o de la pulpa que
se pudo haber necrosado. Puede que exista canales laterales por los
cuales los microorganismos pueden ingresar llegar a generar
una necrosis pulpar a futuro. Entonces debido a las enfermedades
periodontales también puede generarse esa necrosis pulpar, puede
ser un canal lateral o también a nivel foraminal, si la lesión
periodontal avanza muy apicalmente pueden estos microorganismos llegar a contaminar el
conducto radicular a través del foramen apical.

4. ANACORESIS

Teoría que intenta interpretas la infección bacteriana a través

de condiciones de nuestros pacientes, es una teoría que aún no
se comprueba en la cual indican que en el caso de
las bacteremias (que son bacterias dentro del
tejido sanguíneo de los pacientes), estas bacterias pueden
pasar al torrente sanguíneo y colonizar estructuras como las
cavidades pulpares, entonces en algunos casos se cree que
esta anacoresis puede existir, pero solo es una teoría.

En los casos que existen traumatismos como

vemos aquí.

hubo un desplazamiento del ápice radicular, por

el foramen pasa el paquete vasculonervioso, en
estos casos, en traumatismos se rompe este
paquete y la sangre que se encontraba en el
conducto, en el diente, comenzara a coagularse y
ese coágulo que se forma, hace que nuestro diente cambie de color, en algunos casos se
hace totalmente pardo, como una costra y eso hace que la pulpa se necrose totalmente.
 Entonces esa es una necrosis que no requiere de bacterias, ES UNA NECROSIS
ASÉPTICA no hay bacterias, no se presentara una lesión a nivel periapical, pero en
algunos casos este tipo de lesiones pueden generar estas lesiones a nivel periapical.
¿y cómo se da esto? Debido a la presencia de microorganismos, en este caso de
bacterias, entonces debido a una bacteremia las condiciones que se encuentran aledañas
a la pulpa, entonces como ya tengo una pulpa necrótica totalmente las bacterias pueden
ingresar a ese conducto generando una inflamación periapical, entonces es en ese caso
se puede identificar que existe la anacoresis en las infecciones endodónticas

¿Está anacoresis se puede presentar en personas que tengan VIH?

Si, se pueden presentar virus en el interior de la pulpa vital de algunos pacientes que han sido
diagnosticado como VHI positivos ya que su sistema inmune está bajo, porque si fuera una
pulpa necrótica no puede existir este virus.

PATRÓN DE COLONIZACIÓN

Encontramos la presencia de cocos, bacilos, filamentos y espirilos

que van a ser parte del biofilm intraradicular.
Existe gran cantidad de microrganismos que se pueden encontrar
formando biofilm en las pareces internas del conducto radicular, los
cocos que se encuentran en los túbulos dentinarios, bacilos pero también se pueden encontrar
otro tipo de microorganismos como los hongos y en algunos casos algunos virus.

Las bacterias que tienen esa facilidad de invadir los túbulos dentinarios generalmente pueden ser
género de:
• Porphyromonas gingivales
• Fusobacterium nucleatum
• Actinomyces israelli
• Prevotella acnés
• Enterococos Faecalis

que son microorganismo que tienen esa facilidad de invadir los túbulos dentinarios.

Hay microorganismos que se han podido encontrar frecuentemente en

los túbulos dentinarios y generalmente van a perteneces a la familia de:
• Prevotella
• Porphyromonas
• Fusobacterium
• Veilonella
• Peptostreptococcus
• Eubacterium
• Actinomyces
• Lactobacillus
• Estreptococos

son familias de microorganismo que en los divergentes estudios se los ha podido encontrar
en el conducto radicular.
 Hay otros microorganismos como los hongos que los podemos encontrar con su principal
representante:

• Cándida albicans: se puede presentarse en sus dos formas tanto en forma de levadura
como en la forma de hifas que se pueden encontrar en los túbulos dentinarios.

Tipos de infección endodóntica

Vamos a tener 4 tipos de infección endodóntica:

1. Infección intraradicular primaria

2. Infección intraradicular secundaria
3. Infección intraradicular persistente
4. Infección extraradicular

1. Infección intraradicular primaria

Dada por los primeros microorganismos que comenzarán a colonizar todo el tejido pulpar y
estos van a comenzar a necrosar la pulpa y van a comenzar a colonizar todo el espacio que se
encuentra dentro del conducto y de la cámara pulpar.

Varía de acuerdo con el tiempo de infección en algunos casos puede tener un poco más de
tiempo (el tiempo va a estar dado en el tipo de virulencia de los microorganismos y también en
la cantidad de microorganismos que generen esa virulencia) esto va a permitir que sea una
infección mucho más rápida o un poco más lenta.
La microbiota difiere según el tipo de lesión periapical sea aguda o crónica:
• cuando existe una necrosis pulpar permite la invasión bacteriana en toda la extensión del
conducto radicular, si las bacterias generan una infección periradicular es decir aledaños
al conducto puede generar una infección aguda.
• cuando hay gran cantidad de microorganismos y son virulentos es crónica, va a durar
mucho más debido a que la cantidad de microorganismos no es la necesaria para generar un
proceso agudo, no son virulentos en exceso.

2. INFECCIÓN INTRARRADICULAR SECUNDARIA

Causada por microorganismos que no se encontraba en la infección primaria ya que comenzaba
con un proceso de colonización y luego la necrosis del conducto radicular, pero en la secundaria
los microorganismos no son los principales causantes de infección primaria, estos
microorganismos ingresan al conducto por la pérdida de cadena séptica:

• tratamiento con instrumental no estéril

• contacto de conducto con saliva
• falla en el aislamiento

ya que si la saliva contacta el conducto transporta microorganismos, en un tratamiento de

conducto de infección primaria si hay una falla en el protocolo y la saliva penetra el conducto
abierto lleva microorganismos ajenos a la infección primaria que si sobreviven al ambiente se
establecen dentro del conducto y dan una infección secundaria.
 3. INFECCION INTRARRADICULAR PERSISTENTE

Dada por microorganismos que sobreviven a métodos de desinfección intracanal, son

microorganismos que sobreviven a preparo químico mecánico, pertenecen al género de las
Gram + que son capaces de resistir al ambiente o preparo químico mecánico debido a capa de
peptidoglicanos, una contaminación bacteriana puede generar la necrosis de toda la pulpa, el
ultimo sitio donde se presenta pulpa necrótica será a nivel foraminal, donde ingresa el paquete
vasculonervioso

4. INFECCIONES EXTRARRADICULARES

Se caracterizan por absceso apical agudo que da edema, infección intra e incluso extraoral,
se da por la extensión de la infección intraradicular que se extiende y
da infecciones extraradiculares dependiente o independientes (menos común); una
infección intraradicular primaria puede derivar un biofilm extraradicular, y puede ser
una causante de la otra.

¿Como nos vamos a dar cuenta que existe una infección extraradicular?
Principalmente cuando en nuestro conducto hacemos el preparo quimico-mecanico,
los instrumentos llegaran al límite CDC, y esta parte externa de la porción radicular
prácticamente no es limpiada por nuestros instrumentos, entonces es ahí donde
los microorganismos sobreviven, y generan las condiciones donde existen reagudización
o existe la presencia de tractos fistulosos, de fistulas que están drenando entonces puede
ser provocada por la presencia de estos microorganismos.
Si la infección fuera provocada por microorganismos que se encuentran dentro del conducto
radicular es fácilmente recuperable, esto quiere decir que si yo elimino la causa (los
microorganismos que se encuentran dentro del conducto) esto se recuperará, en cambio en
infecciones extraradiculares a pesar de limpiar el conducto, estas infecciones pueden
persistir y sigue provocando los tractos fistulosos.
La única forma de solucionar la presencia de estos microorganismos a
nivel extraradicular, generalmente va a ser una CIRUGÍA PERIAPICAL, de
la eliminación del tercio apical del conducto radicular para eliminar los microrganismos.

ENDODONCIA 6TA CLASE

14 DE ENERO 2021

Tipos de infección endodóntica

Los microorganismos pueden ingresar o generar una infección intraradicular o extraradicular
y dependiendo de las características:

La infección intraradicular puede ser:

1. Primaria
2. Secundaria
 3. Persistente

la infección extraradicular se trata: de microorganismos que se encuentran por fuera del

conducto radicular y estos provocan procesos que no ceden fácilmente ante el tratamiento de
conducto, medicación, y pueden ocasionar drenajes constantes de pus. Entonces, el
único tratamiento que puede darse es un tratamiento quirúrgico.

1. INFECCIÓN INTRARADICULAR PRIMARIA

Se pueden encontraran bacterias Gram negativas, las cuales pueden ser anaerobias entre
formas bacilares, cocoideas y espirilos. También hay bacterias anaerobias estrictas y
anaerobias facultativas.

GRAM NEGATIVAS

1. ANAEROBIAS ESTRICTAS: Son microorganismos que pueden tener una presencia o

se las puede identificar en estas infecciones.

• Dialister Formas cocoideas: Veillonella y Megasphaera

• Porphyromonas
• Tannerella
• Prevotella
• Fusobacterium
• Campylobacter Espirilos: Treponema

2. FACULTATIVAS

• Capnocytophaga Formas cocoideas: Neisseria

• Eikenella
• Haemophilus
GRAM POSITIVAS
1. ANAEROBIAS ESTRICTAS: 2.FACULTATIVAS
Formas basilares

• Actinomyces Actinomyces

• Pseudoramibacter Corynobacterium

• Filifactor Lactobacillus

• Eubacterium

• Propionilbacterium

formas cocoideas:
• Micromonas
• Peptostreptococcus
• Estreptococos
• Gemella
• Enterococcus Faecalis: uno de los principales microorganismos que genera la infección de
tipo persistente y es uno de los principales microorganismos asociados al fracaso del
tratamiento de conducto.

- Microbiota asociado a casos de una pulpa asintomática: podemos

encontrar Oisenella, Eikenella, Porphyromonas, Peptoestreptococos ya en un mayor
porcentaje.

- Microbiota asociado a casos de absceso apical agudo: tenemos

a Fusobacterium nucleatum, Parvimonas micras, Porphyromonas endodontalis que son
microorganismos que van variando de acuerdo con las características que se vayan
presentando en cuanto a las condiciones medioambientales.

- microbiota que se encuentra en periodontitis apicales crónicas o que son llamadas ahora
periodontitis apical asintomática: tenemos un
mayor número de Dialister, Pseudoramibacter, etc.

- Microbiota en periodontitis apicales agudas o periodontitis apicales sintomática: tenemos mayor

presencia de Treponema denticola, Pseudoramibacter, Dialister que son
microorganismos que tienen una mayor en este caso en la región periapical. En cuanto a los
abscesos periapicales podemos ver como aumenta el número de microorganismos y en otros
casos puede verse disminuido porque las regiones
medioambientales regirán las características del microbiota, entonces esta va a ir
 evolucionando, va a ir cambiando continuamente este microbiota de acuerdo a las
condiciones medioambientales que se vayan generando.

Diversidad de especies en infecciones endodónticas (familias)

• Podemos encontrar otro tipo de microrganismos como son los HONGOS.
➢ El más importante será la CANDIDA ALBICANS.
➢ El cual puede presentarse en forma de hifas y de levadura
➢ Se ha podido identificar que en el 21% de los casos estos microorganismos van a
poder encontrarse dentro de los conductos radiculares.
• Otros microorganismos son ARCHAE
• Son procariotas diferentes de las bacterias
• Sobreviven a condiciones ambientales extremas
• Prevalencia baja y su papel en la generación de enfermedad endodóntica todavía
no está bien identificado
• Un representante sería el Methanobrevibacter oralis que so la identificado en
el 2,5% de los casos.
• Otros microorganismos son los VIRUS.

dentro del conducto radicular o en la región periapical, ha habido casos en los que pacientes
con HIV positivo, se identifica este virus en la pulpa vital de estos pacientes, porque los virus
pueden ser transportados por el torrente sanguíneo y podrían llegar a contaminar o invadir la
pulpa.

No se ha relatado cual es el papel de estos

microorganismos en el desarrollo de un proceso
inflamatorio de la pulpa.

• Herpes virus en lesiones periapicales dentro de

la familia de estos virus tenemos: HVS 1 Y 2,
Varicela Zoster, EBV (Epstein-Barr), HCMV,
Herpes Virus 6,7,8)
Los herpes virus están asociados a procesos de
inflamaciones periapicales o peri radiculares.
Los principales son EBV (Epstein-Barr) y citomegalovirus generan lesiones a nivel periapical,
promoviendo las condiciones de la inflamación de los tejidos periapicales.

INFECCIONES EXTRARADICULARES
van a ser causadas por ciertos microorganismos estas inflamaciones a nivel periapical no van
ha se ceder entonces requeriríamos de una cirugía peri radicular.

LOS MICROORGANISMOS ASOCIADOS A ESTO SON:

• ACTYNOMICES en más proporción Israelli y Naeslundi
• PROPIONIBACTERIUM PROPIONICUM
Como podemos ver en un corte histológico, se puede identificar
claramente lesiones que se asemejan a islas y que son generadas
por este tipo de microorganismos.
 ENDODONCIA 7MA CLASE
28 DE ENERO 2021

MORFOLOGIA DENTAL Existen dos clasificaciones:

1. WEINE
• Aquí encontramos un tipo 1:1 que empieza en 1 y
termina en 1 conducto
• Tipo 2:1 que empieza en dos conductos y termina
en un foramen
• Tipo 3 que es 1:2:1
• Tipo 4 que es 2:2

2. VERTUCCI

Morfología del maxilar superior

• INCISIVO CENTRAL SUPERIOR

• Este incisivo central tiene raíz redondeada, cilíndrica que comienza en tercio apical y
termina igual redondeado.
• longitudes promedio: tiene una curvatura en el tercio medio y puede haber curvaturas hacia
vestibular, mesial distal o palatino, pero en l mayoría de los casos la raíz es recta.
• 2 clasificaciones la A (Vertucci) y B (versianni) utilizo microtomografías por lo que
es más actualizado.
• Numero de canales Vertucci: tenía un solo canal en 100%
• Numero de canales Versiani: tiene un canal en 99% y dos canales en un 0.8 %
• Configuración de los canales Vertucci: tipo 1 más prevalente en 100%
• Configuración de los canales Versiani: tipo 1 más prevalente un 99.2% y tipos tipo 2,3,4,5.
• Canales accesorios: 18.9 a un 46. 6 % mas prevalente en apical
• Anomalías: dos a cuatro canales o dos raíces al igual que una fusión o germinación
• INCISIVO LATERAL SUPERIOR
• Tiene más o menos las mismas características que el incisivo central superior, salvo que
tiene todas sus características más compactas en el sentido que va a ser más estrecho
este diente al compararlo con el incisivo central superior.

• Número de raíces según Vertucci: 1 sola raíz en un 100% de los casos.

• Número de raíces según Versiani: 1 raíz en un 99. 94% y 2 raíces en un 0,06%.
Curvatura apical
• Número de canales según Vertucci: un canal en un 99%, y 2 en un 3%.
• Número de canales según Versiani: Existe un canal en el 98,5% de los casos, y dos en el
1,5%.
• Configuración del canal según Vertucci: tipo 1 en el 100% de los casos.
• Configuración del canal según Versiani: tipo tiene una prevalencia del 98,5 de los casos.
• Canales Accesorios: 5.5 a un 26 % de los casos, más prevalente en la región periapical
• Anomalías: 2 a 4 canales y dos raíces, surco palatino, fusión, germinación, dents
invaginatus, canal en C, talón cuspídeo y curvaturas abruptas en la región periapical.

• CANINO SUPERIOR

• En la región cervical de la raíz puede encontrarse de forma romboidal y que puede irse
haciéndose circular hasta llegar a la región periapical.
• Longitudes promedias: hasta una longitud de 38,4mm
• Según Ver Tucci y Versiani el número de raíces: 1 (100%) , Mayor presencia de una zona
recta en la región periapical
• Números de canales: Según Vertucci: 1 solo canal en 100%, Según Versiani: 1 solo canal
97% y 2 canales 3% de los casos
• Configuración de los canales: Tipo I: mayor prevalencia con un 100% de los
casos (Según Vertucci), Tipo I: 98,5% de los casos (Según Versiani)
• Canales accesorios: 3,4 % a 30% de los casos con mayor prevalencia en
la región periapical
• Anomalías: dos canales, dents invaginatus, canales en C se podría encontrar este tipo de
anomalías y regiones periapicales con la presencia de otros conductos, curvaturas también
hacia vestibular

• PRIMER PREMOLAR SUPERIOR

• 1, 2 a 3 raíces, pero con mayor prevalencia la presencia de 2 raíces.
• Conductos muy centralizados y redondeados.
• Las longitudes promedio hasta 28.9 %.
• Podemos encontrar 2 raíces que generalmente pueden ser: una bucal y una lingual o
independientes. Bifurcación en el tercio apical.
• Versiani indica que puede existir mayor presencia de 2 raíces en un 55.3 % de los casos,
una raíz o hasta 3 raíces.
• Las curvaturas apicales nos indican que generalmente en la región vestibular o bucal se
puede encontrar mayor presencia de canales que se dirigen hacia palatino en la raíz
vestibular y la raíz palatina tiene una mayor presencia de una raíz recta en un 44.4 % de
los casos.
• El número de canales: Se ha identificado la presencia de 2 canales con mayor prevalencia
en un 84.2 % de los casos, uno o hasta 3 canales. Versiani indica que los 2 dos canales
 pueden encontrarse en un 77.3 % de los casos, un solo canal en un 20 % de los casos y hasta
3 canales.
• La configuración nos indica que tiene mayor prevalencia el tipo IV con un 62% de los casos,
Según Versiani que hay mayor prevalencia de la configuración radicular está el tipo I en un
50.1% de los casos.
• Se puede encontrar también la presencia de canales accesorios en un 17.8 % de los casos
a 49. 5 % de los casos con mayor prevalencia en la región apical.
• Anomalías: 3 canales, Bifurcación de las raíces, Geminación y fusión, Dens invaginatus
• Si tengo un premolar con 2 conductos, al tomar una radiografía orto radial va a salir
sobrepuesta las imágenes por eso se debe cambiar el ángulo de incidencia horizontal con el
objetivo de verificar la presencia de estos 2 canales
• En un premolar que tiene 3 raíces puedo tomar una radiografía orto radial se podrá
observar los 2 conductos vestibulares y el conducto palatino

• SEGUNDO PREMOLAR SUPERIOR

• Es un diente un poco más pequeño que puede tener distintas configuraciones
• las longitudes máximas de este diente y las longitudes promedios.
• número de raíces: puede encontrarse según vertucci una sola raíz simple en un 90,3% de
los casos y según verciani una sola raíz en un 86.2% de los casos dos raíces o hasta la
presencia de 3 raíces
• números de canales: un solo canal en un 53.7% de los casos o dos canales en un 46 % de
los casos. Según vertucci nos indica que dos canales es más prevalente con un 56.6 % de
los casos, 1 solo canal va hacer menos prevalente con 42.7% de los casos.
• configuración del canal: nos indica que tenemos mayor prevalencia el canal tipo 1 con un
48% de los casos según vertucci y según verciani nos indica que también existe la mayor
prevalencia del canal tipo 1 con 42.7% de los casos.
• canales accesorios: en la región periapical con mayor prevalencia 78.2 pero puede
encontrarse del 12.9 al 59.5% de los casos pueden encontrarse los canales accesorios.
• Anomalías: 3 canales o los Densindet evaginatus.

• PRIMER MOLAR SUPERIOR

• La única diferencia o las características es la presencia del MV2 o MB2.
• La longitud promedio hasta 27,4%,
• número de raíces puede variar de 3, según vertucci nos indica que existen 2 raíces a
nivel bucal y 1 raíz en palatino en el 100% de los casos, vertucci nos indica que 3 raíces
pueden encontrarse en un 97,7% de los casos, 2 raíces en 1,8%, 4 raíces en 0,3% y una
sola raíz en un 0,2% de los casos.
• curvaturas a nivel periapical, la raíz mesiovestibular puede tener una curvatura hacia
distal con mayor prevalencia. El conducto distovestibular, va generalmente de forma
recta en un 54% de los casos y la raíz palatina puede tener una curvatura hacia vestibular
con un 55%
• número de canales según vertucci, 3 canales en un 30-40% y 4 canales en un 60-70% de
los casos.
• Vertucci nos indica que el conducto mesivestibular tiene 2 canales en un 60,4%, seguido
de 1 o 3 canales con un porcentaje muy bajo, en cambio la raíz distovestibular se
encuentra con 1 canal en un 98,6% y la región palatina encontrarse con 1 canal en un
99,26% de los casos.
• Anomalias: 1 o 2 canales hasta 5 canales, geminacion, fusion,
4 raices o tambien el hipertaurodentismo.
• Incisivo CENTRAL INFERIOR
• su anatomía no va a ser totalmente redondeado, tendrá una
configuración más ovalada.
• el diámetro vestíbulo - lingual va a ser más alargado que la
longitud disto – mesial, por eso es más ovalado.
• una raíz vestibular en un 99.9%, y dos raíces en un 0.08 %.
• Puede presentar curvaturas a nivel apical, pero generalmente
se presentan más rectas en una prevalencia en un 66,7%.
• Número de canales en raíz bucal: un solo canal en un 73,4%
de los casos según Vertucci, y 2 canales en un 26,6% de los casos.
• La raíz vestibular se puede encontrar en un solo canal en un 86.5% de los casos y 2 canales
en un 14.4 % de los casos (según Versiani).
• En la raíz lingual puede encontrarse un solo canal en un 84% de los casos en mayor
prevalencia
• Configuración del canal vestibular: el tipo 1 con mayor prevalencia
según vertuchi y versiani en un 86.5% de los casos
• Canales accesorios: en la región vestibular (0-20%) con mayor prevalencia en la región
apical y en el canal lingual (0.9-18%) con mayor prevalencia en la región periapical.
• Anomalías: tres canales, germinación, fusión, dents invaginatus.

• INCISIVO LATERAL INFERIOR

• Tienen canales ovalados.

• Según Vertucci, 1 solo canal en un 100% de los casos en la región vestibular y 1 solo canal
en la región lingual en un 100% de los casos.
• Según Versiani en la región vestibular 1 solo canal, pero en la región lingual se puede
encontrar una sola raíz en un 100% de los casos o 2 raíces en un 0.8% de los casos.
• La mayor prevalencia va ser de forma recta en la región periapical, tanto en la raíz
vestibular como lingual.
• Numero de canales: Según Vertucci mayor prevalencia en 1 SOLO CANAL (3.4%),
Según Versiani: un 86.5%, Según Vertucci: A nivel lingual 1 SOLO CANAL (84.6%),
Según Versiani: 1 CANAL (79.7 %.
• Configuración del canal: Según Vertucci: El tipo 1 puede encontrarse en un 70% de los
casos con mayor prevalencia, Según Versiani: 86% de los casos solo el tipo 1, en la región
lingual, Según Vertucci: Tipo 1 (75%) de los casos y Versiani: Tipo 1 (79.7%) de los casos
• Canales Accesorios: Región apical: 0-20% de los casos, en mayor prevalencia, Región
periapical: 0.9-18% en mayor prevalencia

• CANINO INFERIOR
• Tiene las mismas características que los incisivos centrales y laterales inferiores, en los
cuales encontramos un conducto que puede estar bastante ovalado siendo una forma
ovalada.
• Longitudes promedias: hasta 34,5 mm
• Numero de raíces:
Según Vertucci: Una raíz en un 94% y dos racies en un 6%
 Según Verciani: Una raiz en un 98,57% y dos raíces en 1,43%
• Mayor prevalencia de curvaturas: forma recta (no hay curvaturas)
• Numero de canales: Según Vertucci: un solo canal en un 88,2% y dos canales en 11,8% y
Según Verciani: un solo canal en 92,4% y dos canales 7,3%
• Configuración: Según Vertucci: mayor prevalencia de tipo I, Según Verciani: también tiene
la configuración tipo mayor prevalente en un 92,4%
• Presencia de canales accesorios: 4,5-30% con mayor prevalencia en la región periapical
• Anomalías: Dos canales, tres canales o también la presencia de dos raíces
• Conductos accesorios en la región del tercio medio y apical

• PRIMER PREMOLAR INFERIOR

• Es uno de los dientes más complicados para poder hacer un tratamiento de conducto porque
su variabilidad anatómica es enorme.
• números de raíces puede ir desde una sola raíz en un 86% de los casos según vertucci y
según verciani nos indica que podemos encontrar una sola raíz en un 97.5% y 2 raíces en un
2.5% de los casos
• curvaturas de una forma recta en un 47.5% de los casos.
• número de canales: según vertucci nos indica que podemos encontrar un solo canal en un
66.6% de los casos y según verciani nos indica que podemos encontrar un solo canal en un
71.3% de los casos.
• configuración de los canales: nos indica que según vertucci el tipo 1 es más prevalente con
un 70% de los casos en cambio según verciani nos indica que la configuración tipo 1 está
presente en un 71.3% de los casos.
• canales accesorios: del 8.8 al 44.3% de los casos y mayor prevalencia en la región
periapical.
• Anomalías: 4 a 3 canales el radicular groove, canales en
c, dens evaginatus, dens ivaginatus y difusión o germinación.

• SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR

• ovalado una porción radicular bastante ovalada con una longitud mayor vestibulares
lingual.
• El número de raíces puede variar, según vertucci nos indica que una raíz en un 92%, dos
raíces en un 8%, una raíz en un 98,5% y dos raíces en 1,5%.
• La mayor curvatura hacia distal con un 39,8%,
• número de canales según vertucci puede tener un solo canal en un 89,3% y dos canales en
un 10% de los casos. Según versiani podemos encontrar un canal en un 84,7%, puede
encontrarse 2 o hasta 3 canales.
• configuración según vertucci, la mayor prevalencia tiene el tipo 1, y según versiani nos
indica que también el tipo 1 tiene mayor prevalencia en un 84,7%, podemos encontrar
canales accesorios hasta un 48,3% con mayor prevalencia en la región periapical.
• Anomalías: 3, 4 o 5 canales, canales en C, Dents invaginatom, taurodontismo,
geminaciones y fusiones.

• PRIMER MOLAR INFERIOR

• Tiene dos raíces, una mesial y otra distal, pero en la RAIZ MESIAL,
se encuetará otro conducto que es el MESIO-LINGUAL, y MESIO- VESTIBULAR.
• número de raíces puede variar, que por lo general tiene 2 raíces que generalmente tiene
mayor prevalencia, seguido por 3 raíces, por el estudio de VESRCIANI, o 2 raíces el 86%
o 3 raices en el 12 %.
• curvaturas a nivel MESIAL, tiene mayor prevalencia 84% de los casos, y la curvatura de
DISTAL, se presenta en forma más recta, según VERCIANI, hay también el número de
canales, existe 2 canales en un 8 % de los casos, seguido por 3 canales en 56% de los casos
y 4 canales en un 36% de los casos.
• configuraciones: El tipo IV es más prevalente 43%, y la curvatura distal tiene mayor
prevalencia con un 71% de los casos, y el tipo I el 70.1%.
• canales accesorios: la raíz MESIAL 45%, canales accesorios en la raíz DISTAL con
un 30%.
• El radix, el para molares se encontrar en un 0.37% de los casos, y
los radix, Endomolares en un 12.12%.
• canales: se puede encontrar en 5 Canales, hasta 7 canales
• Anomalías: Radix, Taurodontistmo, Curvatura periapicales, itsmos en la raíz mesial y
distal, canales en forma de C, presencia de conducto medio mesial, y conducto medio distal.

• SEGUNDO MOLAR INFERIOR

• número de raíces: tenemos que pueden existir dos raíces, tres raíces o bueno mayor
prevalencia vamos a tener la presencia de dos raíces y nos indica que dos raíces pueden
encontrarse en un 78. 6% de los casos seguido de una, tres y cuatro raíces las curvaturas
a nivel periapical tiene mayor prevalencia en dirigirse l raíz mesial hacia distal en un 60.8%
de los casos y la raíz distal puede tener una configuración mucho más recta.
• Numero canal: puede variar de dos a tres canales con mayor prevalencia la presencia de
tres canales, en la raíz mesial pueden encontrarse como ejemplo dos canales con un 87.1%
de los casos y en la región distal, la raíz distal puede encontrase con mayor prevalencia un
solo canal con el 92.56% de los casos.
• configuración del canal: la raíz mesial tendrá una mayor prevalencia de presentar el tipo
2 y otros estudios muestran que la raíz mesial puede presentar el tipo 4 con mayor
prevalencia en un 78% de los casos, en cambio la raíz distal nos muestra que puede
presentar el tipo 1 en un 92% de los casos y otros estudios nos muestran que el tipo 1 tiene
mayor prevalencia en un 92.56% de los casos.
• Canales accesorios: en la raíz mesial en un 49% y en la y en la raíz dista en un 34%
obviamente mayor prevalencia en la región apical, presencia de canales en C en un 16% de
los casos podemos encontrar la prevalencia de estos canales en C aquí
el radix entomolaris y paramolaris va a tener menos prevalencia en un 0.93% y también
el entomolaris en un 1.25% de los casos.
• Anomalías: podemos encontrar un canal, dos canales, cinco canales, curvaturas apicales,
geminación, fusión, istmos, canales en C y los canales medios mesiales, son configuraciones
de los canales en C.
 ENDODONCIA 8VA CLASE
1 DE FEBRERO 2021

ARMAMENTARIUM ENDODÓNTICO

• Los instrumentos más comunes que se utilizan son: limas con diferentes colores y
numeraciones.
• Los instrumentos endodónticos son herramientas metálicas empleadas como agentes
mecánicos en la instrumentación de los canales radiculares
• Son fabricados a base de acero inoxidable y NiTi (Niquel Titanio). El NiTi puede hacer
más flexibles a los instrumentos (limas) que las de acero inoxidables

CLASIFICACIÓN

• SEGÚN SU ACCIONAMIENTO

1. MANUALES: Con ayuda del operador que generara la acción y fomentará que se
prepare el conducto radicular.
2. MECANIZADOS: Instrumentos que se acoplan a un contra ángulo y este está
accionado por un motor. Este motor genera el movimiento para la preparación del
conducto radicular

• SEGÚN EL DISEÑO DE LA PARTE DE TRABAJO

1. BARBADOS: Denominados tira nervios o

extirpador de pulpa. Son estos instrumentos que
tienen en su parte activa como ¨pelitos¨ los cuales
van enganchando la pulpa y al momento de retirar
este instrumento también se va extirpando la
pulpa. No se utilizan muy a menudo.

2. TIPO K

3. HEDSTROEM
 4. OTROS

• Según el MOVIMIENTO DE ACCIÓN:

- Limas: nos van a permitir limar el conducto van a hacer un raspado del conducto
- Ensanchadores: van a desgastar las paredes del conducto radicular no van a limar van
sacando pedazos de dentina cuando tienen esa ejecución de movimiento

• Según su FABRICACIÓN O EL TIPO DE UNIÓN METÁLICA:

- Acero Inoxidable : es un instrumento más rígido, duro no flexible, pero tienen esa
acción de cortar más dentina cuando estos hacen su trabajo dentro del conducto
radicular y su DESVENTAJA no se adaptan en conductos curvos del canal radicular y
debemos precurvar al instrumento para que ejerzan la acción dentro del conducto sin
que exista el riesgo de perforar el conducto
- NITI (Níquel- Titanio): son más flexibles y se adaptan de mejor forma a la parte
interna del conducto radicular pero su DESVENTAJA es que no cortan tanto

• Según el PROCESO DE FABRICACIÓN:

- Torsión: otro instrumento coge la punta y otra maquina la va torsionado sobre su

propio eje.
Por ejemplo, aquí (IMAGEN)

Esta es la fase de adaptación del instrumento para generar un

corte adecuado en este caso rectangular

- Tornado: es pasar el vástago del instrumento fabricado y se pasa un torno alrededor

del instrumento para dar el perfil del instrumento

DE CUERDO CON LAS NORMAS ESTABLECIDAS POR ISO/FDI EL INSTRUMENTAL

ENDODONTICO SE CLASIFICA EN 4 GRUPOS

1. Instrumentos para preparación manual

2. Instrumentos de diseño similar a los anteriores, pero usados en forma
mecanizada (favorece que se pueda instrumentar el conducto)
3. Instrumentos usados en forma mecanizada (limas GG, limas tipo PESSO, etc.)
4. Instrumentos y materiales para la obturación del conducto (conos de papel,
gutapercha, etc.)

GRUPO 1
- Limas tipo K
- Limas Hedstroem
- Ensanchadores o escariadores
- Tiranervios o barbados
Lo que tenemos que saber sobre estos instrumentos manuales, poseen ciertas zonas o
características que lo van a distinguir. Van a ser fabricados por las diferentes fábricas con
las mismas normativas: ISO. Tienen cuatro partes.

MANGO: Tiene coloración negra, tiene un número 40 y un símbolo

redondo. Estas características nos van a permitir identificar el
número de series al cual pertenece este instrumento.
VÁSTAGO o Intermediario: Une el mango a la parte activa del
instrumento. Podemos observar un tope de caucho que se utiliza
cuando vamos a determinar o mantener la longitud de trabajo
adecuada.
PARTE ACTIVA: Encontramos las espiras del instrumento, de
acuerdo con las normativas ISO, cada fabricante genera
los instrumentos. Mide tener alrededor de 16 mm.
PUNTA O GUÍA DE PENETRACIÓN: Cuando la lima comienza a
avanzar al conducto radicular, esta punta permitirá que la lima
pueda llegar a alcanzar todas las zonas del conducto radicular; es
la guía para que toda la parte activa pueda ejercer su trabajo.

MANGO
Puede tener diferentes coloraciones, puede ser fabricado de diferentes tipos (plástico o de
goma que son más flexibles). La mayoría de las limas tienen estas condiciones:
Color: hay diversas coloraciones como verde, amarilla, negra, reja, azul, blancas.

La coloración de cada lima nos indica el calibre del Color Diámetro

diámetro de la punta. Por ejemplo: Blanco 0,15 mm
Amarillo 0,20 mm
Numeración: nos indica que el diámetro de la punta Roja 0,25 mm
corresponde a 0,25 mm. Azul 0,30 mm
Símbolo: indica la sección transversal del instrumento Verde 0,35 mm
Negra 0,40 mm

Ejemplo: cuadrado indica limas tipo K, limas tipos Hedstroem tendrán un círculo,
ensanchadores o escariadores tendrán una sección transversal triangular

Existirán otros instrumentos con distintos símbolos, como triangulo y cuadrados vacíos, o
rombos o un cuadrado doble que mantendrán las mismas características que las
tipos K, Hedstroem o los de tipo triangular.

Todos los fabricantes deberán mantener la estandarización de colores y símbolos de los

instrumentos.
LIMA TRIPLE FLEX y FLEXOFILE: Son otro tipo de instrumentos que tienen las mismas
secciones transversales que los instrumentos clásicos, pero son fabricados de otros tipos de
aleaciones de metales, lo que los hacen un poco más flexibles que los de acero inoxidables.

LIMAS NITIFLEX: Tiene símbolo de cuadrado con una porción negra y una porción blanca, son
instrumentos que son fabricados en níquel titanio, son sumamente más flexibles en
comparación con los de aceros inoxidables.
K Flex: los fabricantes han hecho que no tengan sección transversal cuando la otra tiene
totalmente cuadrada porque si estaríamos dentro de una sección cuadricular las 4
puntas entrarían en contacto con la parte interna del conducto radicular entonces a MAYOR
MASA NOSOTROS TENEMOS MENOS FLEXIBILIDAD para no tener tanta masa con una
lima tipo K solo disminuyeron transversalmente o romboidal para que solo las dos
puntas estén en contacto en el conducto radicular que es la parte o la punta de
contacto están son las que van a ejercer el corte lo que permite que estos instrumentos tengan
mayor flexibilidad, van hacer más flexibles.

TIPOS DE MANGO

- tenemos mangos fabricados con plástico mucho más duro y

resistentes, son más económicos.
- tenemos mangos que son fabricados en goma y estos hace
que el operador tenga esa sensibilidad
táctil desarrollada permitiendo que el operador tenga la
sensibilidad táctil en el momento de estar trabajando dentro del
conducto radicular.
-
- Hay instrumentos como los dos blancos que tienen una punta arriba es para cuando
utilizamos los localizadores foraminales se pueda colocar la punta del instrumento, pero
en la parte del mango de metal se pueda colocar el localizador foraminal y poder
determinar la longitud del trabajo en cambio en los otros casos el
localizador foraminal va ir insertado en la parte del vástago
 TIPOS DE SERIES
- 3 SERIES
Tenemos tres tipos de series de limas

- PRIMERA SERIE: va desde la lima 015 hasta 040

- SEGUNDA SERIE: va desde la lima 045 a la 080
- TERCERA SERIE: va desde la lima 090 a la 140

estos instrumentos deben tener estandarización como lo he dicho en este caso los:

- 1eros instrumentos de cada serie tienen coloración blanca.

- 2dos instrumentos de cada serie tienen coloración amarilla.
- 3ros instrumentos de cada serie tienen coloración roja.
- 4tos instrumentos de cada serie tienen coloración azul.
- 5tos instrumentos de cada serie tienen coloración verde.
- 6tos instrumentos de cada serie tienen coloración negra.

La serie 1 va aumentando de 5 en 5 y el diámetro de la punta es de 0,05 mm. Ejemplo del 015

al 060 y de ahí de 10 en 10 con un diámetro de 0,10 mm. Ejemplo del 060 al 140.

el instrumento 015 tendrá el diámetro o la punta de 0,15 mm y así hasta la lima 090 y desde la
lima 100 tendrá la punta desde 1 mm y va aumentando.

- Preseries
existen instrumentos que son el 6, 8 y 10, son las más finos que
se pueda utilizar con 0.06 mm 0,08mm y 0,10mm el diámetro
de la punta del instrumento.
- El 6 es un mango de color rosado
- El 8 coloración gris
- El 10 coloración morada.

El diámetro de la punta de estos instrumentos va aumentando en 0,02 mm hasta el 10 y del 10 pasa al

15 y va aumentando 5 hasta el 60. El 60 en adelante aumentan en 10 hasta llegar a la 140.

VÁSTAGO o INTERMEDIARIO
Une el mango a la parte activa del instrumento, en el vástago
encontramos el tope de caucho, y va a establecer una longitud
de trabajo adecuada.
Hay vástagos que pueden ser lisos y vástagos que tienen
ranuras.
 Las ranuras permiten movilizar más fácil el tope de caucho. Si
el conducto mide 16 mm, la lima mide 16 mm puede mover el
tope de caucho a los 16 mm.
La primera ranura es 18mm, la segunda19 mm, la tercera
20mm y la cuarta es 22 mm y eso me permite mover el
caucho a la longitud que voy a trabajar con los instrumentos.
La longitud del diente se mide desde la parte más apical hasta el borde más incisal de un diente
anterior, y hasta la punta de una cúspide en los posteriores.

El vástago es un elemento dentro de nuestras limas que

aumenta o disminuye la longitud total de nuestros
instrumentos, ¿qué quiere decir esto?
Las normas ISO nos dicen que los instrumentos deben
ser fabricados de 21, 25, 28 y 31mm desde la punta
hasta el vástago; mientras que la parte activa del
instrumento está estandarizada en 16mm. Ejemplos:
- La parte activa es de 16mm, ¿cuánto medirá el vástago de una lima 21? Mide 5mm.
- La parte activa de una lima es de 16mm, ¿cuánto mide el vástago de una lima de 25? Mide
9mm.
Solo el vástago es el que va a aumentar o disminuir de longitud, porque la parte activa va a ser
siempre de 16mm.

Hay limas que se unen al mango y otras que son utilizadas en

endodoncia mecanizada (con un motor) que pueden ser
fundidas en un solo metal.

PARTE ACTIVA
es lo que le permite ejercer la acción para la cual fue fabricado, determina la acción con la
cual van a ejercer las diferentes funciones dentro del conducto.

La parte activa de estos instrumentos van a estar

yendo desde el D0 (punta) hasta el D16.
Cada mm que va pasando es un D.

- va haciéndose más calibroso debido a que los instrumentos

tienen esta conicidad, no son del mismo diámetro desde la punta
hasta el D16.
- Van aumentando ligeramente de tamaño a medida que van
acercándose al D16, esto se conoce como CONICIDAD o TAPER.
- En el caos de una lima 25, el D1 comienza con 0.25 y va aumentando en 0.02% entonces en
el D2 mediría 0.27mm.

- se hace más grueso debido a la característica

de conicidad, permitiéndoles aumentar de
Calibre a medida que van acercándose a D16.

- Las normativas ISO nos indica que en todas

las limas puede tener un error en la fabricación
de +/- 0.2%, pero principalmente debemos saber
que la punta va a medir 0.06, en el D16 la lima
medirá 0.38.

Así, en la tabla creada por la ISO vamos a tener que: En la primera fila se verá la medida del
D1 y en la segunda fila se verá el D16, en ambas puede tener el error de +/- 0.2%.

Los instrumentos pueden presentar un aumento de la conicidad de 2,4,5 al 6% dependiendo del

fabricante. Las limas manuales con las que trabajamos en pregrado poseen una conicidad al
2%.
REGLA MATEMÁTICA
Para nosotros saber los D de las diferentes limas hay una regla matemática que nos facilita y
nos permite identificar de una manera más sencilla los diámetros de cada instrumento:

Ejemplo: tenemos una Lima 10 que quiere decir, que tiene una
Punta de diámetro del instrumento de 0.10 mm, ahora para
saber el D16 del instrumento podemos realizar la siguiente
operación:
- Primero, colocó el diámetro de la punta del instrumento
más, una multiplicación del D que yo quiero saber, en este caso
quiero saber el D16 por la conicidad del 2%, Entonces
el diametro del apunte de 16 de un instrumento 10 es 0.42 mm.

TIPOS DE FABRICACIÓN

MEDIANTE TORSIÓN: Es retorcer sobre su eje el metal

hasta configurar el perfil del instrumento.

MEDIANTE TORNEADO: Es el labrado maquinado con un

torno de la superficie del metal hasta conformar el perfil del
instrumento.

Para la fabricación de estos instrumentos debemos

saber que, es como un alambre que es de acero
inoxidable se le va dando la forma transversal de cada
instrumento puede ser una forma triangular,
cuadrada.
Si a la lima se le hace un corte transversal voy a
observar una forma cuadrada.

Hay 2 formas de tallado:

• El torneado
• El tallado

Las únicas limas que son fabricadas mediante el tallado y torneado son las limas Hedstroem

INSTRUMENTO BARBADO
Es un tipo de instrumento de un material cilindro, se comienza a hacer unas cuñas o barbas.
Son las que van a permitir que se enganche la pulpa cuando estos instrumentos entran del
conducto radicular.

Secciones transversales de un ensanchador

• Triangular
• Cuadrangular
Numero de estrías
- Hay limas que tienen mayor número de estrías que
otras, por ejemplo:
- Tipo k tiene más estrías lima 30 es mas dificil que la
dentina sea expulsada hacia la parte coronal
- Escariadores tienen menos estrías lima 70 favorece
que exista una mayor remoción de la dentina en el
interior del conducto
- El mayor numero de estrias hace que el instrumento va a tener mas masa.
- A menor numero de estrias el instrumento va a ser mas flexible

PUNTA DEL INSTRUMENTO

Denominada también como guía de penetración, permite que la lima avance por el conducto
radicular, esta punta va a tener ciertas características como:

- BASE DE LA PUNTA
Es el inicio de las estrías de la lima, es aquí donde
comenzara el diámetro de la lima, donde se mide los
diferentes D comenzando del D0

- ÁNGULO DE TRANSICIÓN

Es un ángulo que va a estar formado desde la punta, en algunos casos

pueden estar eliminados, redondeados o disminuidos.

El ángulo mide de 142.5 ° +/- 7.5 ° o sea según ISO puede medir
desde 135 ° hasta 150°
- Actualmente se trabaja con ángulos redondeados para que sea más fácil ingresar al
conducto radicular
- Los ángulos que son más agudos que puede ser de 150 van a hacer instrumentos que van a
cortar muy rápido pero también pueden ser instrumentos que se desvíen del canal
radicular

- ÁNGULO DE LA PUNTA

Es todas las confluencias que vienen de las espiras van a unirse en un

solo punto que es la punta y genera un ángulo el cual nos va a
determinar la longitud de la punta.

Este ángulo puede mediar desde 75 +/- 15° quiere decir que me de
360 hasta 90 grados.

¿Este ángulo de la punta puede incidir en la longitud de la punta

por qué?
Porque cuando yo tengo un ángulo que mide 90 grados la longitud de la punta
va hacer mucho más pequeña y la longitud de la punta va hacer menor, en cambio en
los ángulos que miden ya 60 grados la longitud de la punta va a ver mucho más larga
versus los ángulo de 90°.

Hay puntas que serán mucho más alargadas, las puntas

pueden ser puntas activas o pueden ser puntas
inactivas o puntas semiactivas eso dependerá de los
fabricantes

Figura A: es una punta puntiaguda tiene una punta activa lo que permite desplazar todo el
instrumento en la anatomía o configuración anatómica de cada conducto

En la figura C: son semiactivas van a hacer un poquito el desplazamiento va a hacer un poco

más complicado

Un factor para que se fracturen las limas es que las limas no deben ser muy utilizadas debe
tener una vida útil de unos 3 o 4 conductos o 6 molares con sus cuatro conductos se deben
ir siempre cambiando porque puede haber una fractura

ENDODONCIA 9nA CLASE

4 DE FEBRERO 2021

Instrumentos Endodónticos: Los cuales son fabricados mediante el tallado y tornado.

EXTIRPADOR PULPAR
conocidos como tiranervios, eran utilizados anteriormente justo como su nombre lo indica para
extirpar la pulpa. Este instrumento tiene como unas barbas alrededor de la parte activa,
como podemos observar en la imagen generalmente viene en un blíster, ya están estériles y
estos instrumentos igual tienen las coloraciones de la normativa ISO, al igual que el diámetro
de su porción apical.
Son de acero inoxidable, ligeramente cónicos, unidos a un cabo plástico de color, de
10mm x 3mm.
Como mínimo va a presentar 36 barbas levantadas del propio metal, en la parte activa.

Estos instrumentos poco a poco han dejado de ser utilizados,

porque la gente comete varios errores al utilizarlo o porque lo
confunde y utilizan como un instrumento de preparo
del conducto radicular, lo cual NO lo es.
Entonces eso pone en peligro, porque estas barbas
generalmente pueden fracturarse y quedarse dentro del
conducto podría provocar alguna dificultad en el tratamiento
de conducto.
SON UTILIZADOS SOLAMENTE EN CASOS DE PULPAS VITALES, porque en cambio una
pulpa necrótica ya va a estar muerta, entonces no tiene sentido que nosotros utilicemos este
instrumento para poder remover una pulpa necrótica.

- CINÉTICA DE MOVIMIENTO DEL INSTRUMENTO

- Va a ingresar dentro del conducto.

- vamos a darle dos vueltas en sentido horario y una vez dadas esas dos vueltas, se empieza
con la tracción.
- Las dos vueltas es para que la pulpa se enganche y al momento en el que hacemos la tracción
existe el desprendimiento de la porción pulpar del conducto radicular.

Antes se hacía el tratamiento de conducto primero con este instrumento y se dejaba una
medicación, ahora ya no, ahora lo que se hace es que se realiza el tratamiento de conducto de
una vez.
Ya no se utiliza este extirpador de pulpa, sino se utilizan, por ejemplo: Limas tipo K que tienen
el objetivo de una vez realizar el preparo de eliminar la pulpa y al momento en que realizamos
la cinemática de movimiento de esos instrumentos ya comienza a generar una eliminación de
los tejidos pulpares y también de los tejidos dentinarios que se encuentran alrededor.

Entonces es mucho más fácil realizar un tratamiento de conducto de una vez con una lima tipo
K vs como utilizar un instrumento como el extirpador de pulpa.

LIMA TIPO K
denominada también tipo Kerr, porque fue
desarrollada en la compañía Kerr en Estados Unidos en
1915, esta compañía desarrollo esta lima, pero ahora
todos los instrumentos que pertenecen a la familia de
la lima K, ahora se manejan criterios estandarizados,
todos los fabricantes los deben manejar, como el
diámetro de la punta activa.

EXISTEN VARIACIONES EN ALGUNAS SECCIONES TRANSVERSALES DE ALGUNOS

INSTRUMENTOS:
por ejemplo:
- pasar de cuadrado a una sección transversal triangular, ha facilitado una lima más flexible
- se han pasado de instrumentos cuadrados a
instrumentos romboidales en los cuales en el
cuadrado tenemos 4 puntos donde se toca el
conducto radicular, por otro en el instrumento de
lima ensanchador tiene 3 puntas que están topando
dentro del conducto radicular
- en el instrumento romboidal vemos que solo 2 puntas
entran en contacto con el conducto y otras 2 van a
estar libres, obviamente al tener más espacio menos
masa va a ser removida.

Favorece al tener más espacio dentro del conducto radicular, porque hay más zonas libres para
cuando se va removiendo o se va desgastando la dentina, sea mucho más fácil la remoción de
esta dentina que está siendo trabajada y sea expulsada más rápido hacia coronal, porque se
tiene mayor espacio VS a lo que sería una lima tipo K

Secciones transversales de los instrumentos (como se ve en la

imagen) corresponde a una lima tipo K nueva en donde se
observa un ángulo de 90° y las puntas están prácticamente
nuevas

A medida que se usan los instrumentos se ve cómo se desgastan

o se deforman las puntas, porque la punta del instrumento es lo
que está trabajando dentro del conducto por lo que se ira
redondeando a medida que se la usa, entonces si es necesario que
se cambie o renueve continuamente estos instrumentos porque al
estar estas puntas redondeadas disminuye la capacidad del
instrumento de poder generar un preparo, por lo que será más
difícil o se demorará más un tratamiento de conducto por lo que las puntas se han redondeado.

Principalmente puede ser materiales como el hidróxido de calcio que puede quedar
como medicación dentro del conducto o también la gutapercha en el caso de retratamientos

CINEMÁTICA DE INSTRUMENTACIÓN

- lo rotamos alrededor de unos 90 grados y lo vamos a trabajar apoyado, apegado hacia la

pared del conducto entonces lo rotamos
- ingresamos, rotamos 90 grados, lo pegamos a la pared del conducto y traccionamos
entonces justamente la tracción que ese instrumento va a generar hace que se raspe que
se lime las paredes
- en el conducto vamos a tener que ir raspando pared limando por pared ya sea la pared
vestibular, lingual, mesial y distal es lo que vamos a tener que ir raspando en el interior
del conducto.

Ahora se han generado nuevas técnicas para poder instrumentar el conducto radicular
justamente con este tipo de instrumentos, pero el movimiento original para el cual fue creado
esta lima se lo realizo de este tipo.
Ingresa, rota y lo traccionamos apoyado a las paredes del conducto radicular.

ESCARIADORES O DE LOS ENSANCHADORES

Son instrumentos que ensanchan el conducto radicular de manera progresiva y uniforme
y también son utilizados para poder remover materiales dentro del conducto radicular, estos
instrumentos como les había dicho tienen la sección transversal triangular, se los ha dejado de
utilizar últimamente se utilizan más las limas tipo K no de estos debido a que estos
instrumentos tienen gran capacidad de corte estos no cortan no liman como
los instrumentos anteriores estos cortan justamente la dentina, al cortar la dentina se puede
quedar atrapada la lima dentro del conducto radicular y es más difícil de retirar.

Estos tipos de instrumentos cortan la dentina, al cortar la dentina la puede quedar atrapada
en el conducto radicular y es mas complicada de retirarla. Por esto esta lima ya no se la utiliza
en el preparo del conducto radicular sino que se lo utiliza más para la remoción de gutapercha

CINEMÁTICA DEL MOVIMIENTO:

A: ingresa al conducto radicular

B: rota, en esta rotación la lima ejerce un raspado en la dentina lo que va cortando la dentina
C: tracción, eso hace que tengamos gran cantidad de dentritus que se fueron generando al
momento de accionar las limas.

LIMAS HEDSTROEM
Tienen la capacidad de raspar el conducto radicular. Son de acero inoxidable o niquel titanio,
tienen la sección trasnversal no es totalmente redonda pero se la representa redonda,
fabricado mediante torneado
 Si hacemos un corte longitudinal de
nuestras limas, miren aquí este filo,
esta porción de aquí, este filo son los
que permiten el raspado del interior
del conducto.

Toda esta zona, que nosotros observamos en esta imagen, son

imágenes de microscopia electrónica, estos filos son los que van
a generar el raspado del interior del conducto, entonces la
cinemática de este instrumento es generar un apoyo a las
paredes para que nosotros consigamos un raspado.

Miren y al corte transversal el instrumento no es totalmente

circular, aparente como una forma de gota, entonces el filo
cortante de este instrumento es la parte circular, es lo que
nosotros vamos a tener que va a ser en este instrumento la acción
de raspado en el conducto radicular.

CINEMÁTICA DEL MOVIMIENTO

En cuanto a la cinemática del movimiento de este instrumento vamos a ver que:

Primero (A): debemos ingresar el instrumento en el interior del conducto.
Segundo (B): luego nos apoyamos a una pared.
Tercero (C): y a medida que nosotros vamos apoyándonos vamos traccionando.
Entonces como le había dicho esa tracción que nosotros conseguimos hace que exista
un RASPADO, un limado de las paredes que es conseguido con la parte activa de este
instrumento.
 Diferencias entre la lima tipo K,
escariadores, limas
tipo Hedstrüem y
extirpadores: podemos observar en
la imagen las características de cada
instrumento.
Son muy parecidas las limas de tipo K
y los escariadores, salvo que
obviamente tiene mayor número de
estrías las limas tipo K.

Solo para recordar, los ángulos de transición en algunos casos pueden estar eliminado o
suavizado este ángulo de transición para que el instrumento pueda pasar más fácil por la
anatomía del conducto radicular, es decir, que siga la anatomía del conducto radicular.
Cuando nosotros tenemos conductos que exista la presencia de curvaturas es preferible que
nosotros comencemos a precurvar los instrumentos.
Ya que qué si no en precurva los instrumentos el instrumento se puede desviar del conducto
radicular y se hace un preparo más amplio a nivel periapical

¿Como se da este precurvado? ¿Tiene que ser manual?

El precurvado instrumental es manual, hay instrumentos específicos, pero generalmente se
realiza de forma manual. En cuestión del movimiento tipo Kerr o fuerzas balanceadas, hacemos
girar el instrumento 90 grados en dirección horaria, retroceder 180-200 grados de forma
antihoraria y luego horaria nuevamente para finalizar retirando con un giro de 360 grados; es
un tipo de movimiento utilizado en limas tipo K, mas es tema de próximo semestre. En cuanto
al curvado de instrumentos si es manual o mecanizada depende del tipo de instrumento
adaptable a contraangulos de los instrumentos, estos permiten una endodoncia más rápida.
La parte activa del instrumento Hedstrom tiene sección trasversal semicircular, lo
que habíamos visto es lo que permite traccionar el filo sobresaliente del circulo, permitiendo
el desgarro de dentina.

Recordemos:
Hay 3 tipos de técnicas para poder hacer los preparos de conductos radiculares.
1. Técnica estandarizada
2. Técnica Step-back
3. Técnica corono-apical

APERTURA CAMERAL
Es un acto operatorio por el cual se abre la cámara pulpar, se elimina el techo de la cámara
pulpar para poder acceder a la pulpa y acceder a la porción radicular. Además, se conoce como
el acto operatorio por el cual se proyecta la anatomía interna de la cámara pulpar sobre la
superficie del diente.

Con la ayuda de instrumentos como las fresas redondas ¨ENDO Z¨, se elimina el techo de la
cámara pulpar, con el objetivo para acceder al orificio de los conductos radiculares.

OBJETIVOS DE LA APERTURA CAMERAL SON:

- Exponer el tamaño y la forma de la cámara pulpar
- Permitir el acceso al interior del diente, a través de la remoción del techo de la cámara
pulpar.
- Permite realizar desgastes compensatorios y extensiones complementarias, con el fin de
obtener un abordaje directo, amplio y sin obstáculos a la o las entradas de los canales
radiculares.

DESGASTE COMPENSATORIO

Definición: remoción de las interferencias dentinarias que impiden el acceso directo a las
entradas del conducto evitando la flexión y la tensión en las limas. (podría romperse o
fracturarse)

Se realiza el desgaste compensatorio a través técnicas manuales o técnicas mecanizadas

- En dientes anteriores: se debe eliminar

hombro lingual

- En dientes posteriores:

➢ molares inferiores: se elimina el tercio cervical de

las raíces mesiales

➢ molares superiores: se elimina el tercio cervical de

la raíz mesiovestibular.
- ZONA DE SEGURIDAD: lugar donde existe el % de
dentina (más voluminosa), lo que permite mayor
desgaste mecánico y menor riesgo de perforaciones o
fracturas
➢ Apoyarse en paredes mesiales para no acercarse a
la furca.

- ZONA DE PELIGRO: porción de la pared del conducto radicular con poca espesura
destinaria que si se desgasta mecánicamente en exceso
puede alcanzar en periodonto

➢ Podemos provocar fracasos de tratamientos

endodónticos e inclusive fracturar la raíz
condenando al diente a ser extraído.

- FORMA DE CONVENIENCIA: Contornear la cámara pulpar después de la apertura

cameral (lima Endo Z), mediante el desgaste mecánico.
➢ Divergencia de la cámara pulpar hacia oclusal o Mejora la visualización de los conductos
➢ Se consigue que la lima se encuentre en línea recta en relación con el conducto.

OBJETIVOS DE LA FORMA DE CONVENIENCIA

➢ Permitir una amplia visualización del suelo de la cámara pulpar, facilitando la
localización de las entradas de los canales radiculares
➢ Facilitar el acceso directo, en línea recta y la exploración del canal radicular.

PROCEDIMIENTOS PREVIOS A LA APERTURA CAMERAL

1. Mentalizar la cavidad pulpar del diente que vamos a someter al tratamiento de

endodoncia
➢ Recordar los detalles de la anatomía interna (localización de las entradas de los
conductos)
➢ Complementar con la imagen virtual de la cavidad con los datos ofrecidos por la
radiografía o la imagen digital del caso. (construir un mapa)
➢ Recordar la localización de las entradas de los conductos

2. Organizar adecuadamente el instrumental a ser empleado

➢ Kit de diagnóstico, material de anestesia, material de aislamiento absoluto, fresas,
cánulas, cucharillas, espátulas. Etc.

3. Remover totalmente el tejido cariado

➢ Restauraciones
➢ Pólipos pulpares: es un crecimiento excesivo de la pulpa
 ➢ Invaginaciones: porciones palatinas en dientes anterosuperiores (surco palatogingival).
➢ Calcificaciones pulpares: obliteran el orificio de entrada de los conductos radiculares.

4. Aislamiento absoluto
➢ siempre se debe realizar en cualquier tratamiento endodóntico, es colocar un dique de
goma, Arco de Young, barrera gingival, Hilo dental y Grapas

5. Recordar y confirmar radiográficamente

➢ los factores fisiológicos y o patológicos que pueden determinar alteraciones
morfológicas en la anatomía interna, los cuales pueden influir en la realización de una
apertura convencional.
➢ Forma anatómica, acceso cameral
➢ Material de obturación

6. Reconstrucción coronaria, cirugía periodontal.

➢ Procedimientos que buscar aumentar la corona clínica (alargamiento de corona) para
conseguir un correcto espacio biológico.
➢ No puede haber tejido duro en la porción subgingival, siempre de estar supragingival,
se puede proceder a restauraciones o cirugías periodontales, etc.

PRINCIPIOS DE LA APERTURA CAMERAL

1. Remoción de todo el techo de la cámara pulpar

➢ Remover los restos pulpares (pulpa necrótica, viva, biofilm)
➢ se debe seguir el eje longitudinal del diente “sano”
➢ entrada perpendicular a la cara oclusal o paralela al eje longitudinal del diente:
dientes posteriores: fresa perpendicular a la cara oclusal Y en dientes anteriores
se puede atravesar la cara oclusal, por eso, es importante en su acceso:
- Al ingresar la fresa va en sentido perpendicular al eje longitudinal del diente
- Luego, al ingresar a la cámara pulpar, se debe cambiar la dirección de la fresa a un
sentido paralelo al eje longitudinal o en dirección del ápice para no perforar la pared
vestibular.

2. Preservación del suelo de la cámara pulpar “rostrum canalium”

➢ Evitar la perforación y facilitando la localización de la entrada de los conductos
➢ Esto es en los dientes posteriores, porque en los anteriores el suelo de la cámara
pulpar es virtual.
Si se rompe el piso, se expone tejido del ligamento periodontal, después de esa iatrogenia, se
debe:
 ➢ Colocar hidróxido de calcio químicamente puro (polvo) o membrana de colágeno
reabsorbibles.
➢ Encima poner MTA, que permite el sellado de la perforación
➢ Después continuar con el preparo químico mecánico.

3. Conservación de la estructura destinaria (esmalte/dentina)

➢ previniendo fractura y el debilitamiento de los tejidos remanentes
➢ puedan fracturarse, fisurarse, llevando a una extracción
4. Promover formas de resistencia
➢ Se deben generar zonas que permitan una resistencia mecánica para las futuras
restauraciones provisionales ionómeros de vidrio, cavit, coltosol.
5. Obtención de acceso recto y libre hasta la primera curvatura del canal
➢ Eliminación de hombros oclusales o cervicales que impidan el acceso generando zonas
de compresión para las limas y también dificultad de visualización.
6. El límite de la apertura deberá incluir todos los cuernos pulpares, saliencias y
retenciones del techo de la cámara pulpar.
➢ Apertura conservadora

ETAPAS OPERATORIAS EN LA APERTURA CAMERAL

a) Acceso a la cámara pulpar: punto o área de elección, forma de contorno inicial,

dirección de trepanación
b) Preparo de la cámara pulpar
c) Configuración final de la cavidad intra coronaria: (conocida como forma de
conveniencia)

FRESAS PARA ACCESO A CAMARA PULPAR

1. FRESAS PARA ESMALTE: son fresas redondas 1012, 1014, 1016, de color azul grano fino,
color verde grano grueso, color negro grano extra grueso.

2. FRESAS PARA DENTINA: son fresas Carbide láminadas, multilaminadas # 2,4,6

3. FRESAS TRANSMETÁLICAS: para restauraciones metálicas con # 1555, 1556, 1557,

1558 em su parte activa es desdentada

4. FRESAS NL CARBIDE: para cámaras pulpares con tamaño reducido o con retracción,
tenemos # 006, 008, 010, 012, 014, 016

5. FRESAS ENDO Z: más común en endodoncia, con una longitud de 21 hasta 25 mm, parte
activa mide 9 mm, el ancho de la punta es de 0.9 mm. Se usa a alta rotación, tiene una punta
inactiva, lo permite apoyar su punta al techo de la cámara pulpar y realizar el
desgaste, tiene un mango dorado, y tiene 8 estriaciones que nos facilitan el corte de la
dentina. # 012, 014, 016
6. FRESA ZEKRYA: puede ser utilizada para la apertura cameral con mayor cuidado, porque
su punta es activa, NO se puede apoyar en el piso de la cámara pulpar, es completamente
plateada, es más utilizada para realizar Endo-sección para desgastar el diente cuando
 queremos hacer cirugías, para cortar el diente y extraerlo por pedazos. #012, 014,
016

7. FRESAS BATT: se utilizan en baja rotación con un contra ángulo en el micromotor, tienen
puntas inactivas y dientes en el costado que nos permiten desgastar las paredes de la
cámara pulpar.

8. FRESAS GATES GLIDDEN, LARGO O PESSO y FRESAS LA AXXESS: sirve para realizar los
desgastes del tercio cervical u hombros linguales

9. LIMAS MANUALES PROTAPER: realizan los desgastes del tercio cervical u hombros
linguales

PREPARO DE ACCESOS EN INCISIVOS SUPERIORES E INFERIORES

Características Generales

- En incisivos centrales y laterales hay cuernos distal y mesial que deben ser eliminados.
- Hay configuraciones redondeadas del techo de la raíz.
- En el incisivo lateral superior y central inferiores: la cámara pulpar es más pequeña y
contraída.
- En incisivos inferiores: Hay achatamiento mesiodistal y es alargada en sentido vestíbulo
lingual. Se puede encontrar a veces hasta dos conductos.

a) Acceso Cameral

- Punto o área de elección: se selecciona la parte más

central de la cara lingual, encima del cíngulo, por ahí se
ingresa.
- Forma del contorno inicial: se hace en forma triangular,
con base en dirección al borde incisal y vértice en el
cíngulo.

- Dirección de trepanación: se lo hace con la fresa

dirigida inicialmente de forma perpendicular en el eje
mayor del diente. A medida que comienza el fresado se
cambia a una fresa EndoZ y la dirección a unos 45° en
dirección al conducto radicular cuando se siente un
vacío quiere decir que estamos en la cámara pulpar, de
esta manera se evitan perforaciones de las cámaras
pulpares.
- Otras técnicas permiten ingresar por el borde
incisal.
- En incisivo superior: 2-3mm del borde incisal y
aproximadamente 2 mm del cíngulo.

- En incisivos inferiores: 2mm del borde incisal y

aproximadamente 1 a 2 mm del cíngulo.

- Usar fresas de tamaño: incisivos inferiores por el menor

tamaño de la cámara pulpar fresas 1012 son más delgadas y en centrales, laterales
superiores usar Fresas 1012 o 1014

B) Preparo De La Cámara Pulpar

Después de la penetración de la fresa esférica se deben imprimir
movimientos de tracción desde el interior hacia la superficie del diente
realizando la remoción del techo y obstáculos o interferencias donde se
puede quedar trabado el explorador.

C) Configuración Final De La Cavidad Intracoronaria

Uso de fresa EndoZ o Batt para el preparado las paredes cavitarias que permiten dar lugar a
una conformación triangular expulsiva.
- Remover ángulos mesial y distal.
- Eliminar el hombro palatino (desgaste compensatorio) con el uso de limas protaper SX.
- Algunos dientes inferiores presentan 2 canales.
- Si existe curvatura pronunciada realizar un mayor desgaste si el lado opuesto para tener
acceso directo a la curvatura.

PREPARO DE ACCESOS EN CANINOS SUPERIORES E INFERIORES

Características Generales
- La configuración del canal es redonda durante casi todo el conducto.
- Son Similares a incisivos inferiores, por estrechamiento mesiodistal y alargamiento
vestíbulo lingual, a veces se termina en porción apical redonda
- Hay que tomar en cuenta la variación anatómica de la presencia del conducto lingual, la
apertura oval se puede alargar un poco si para ver la entrada de este conducto.

a) Acceso a la cámara pulpar

- Punto o Área de elección: se realiza en la parte más central de la cara lingual.

- Forma de contorno inicial:

− La apertura es semejante a la de los incisivos con la diferencia en la forma de

contorno.

− La forma de la apertura debe ser de lanza o generalmente ligeramente romboidal

porque son más voluminosos.
- Dirección de trepanación: con la fresa dirigida perpendicular en el eje mayor del diente.
Canino superior: es más voluminoso, forma romboidal u ovoidal de apertura
Canino inferior: Apertura ovalada

PREPARO DE ACCESOS EN PREMOLARES SUPERIORES

Características generales
- Presenta 2 conductos (1 vestibular y otro palatino)
- Primeros premolares superiores: acordarnos que el primer premolar superior puede tener
3 raíces
- Cámara pulpar estrecha en sentido mesiovestibular y alargada en sentido vestibulolingual.
- Pueden presentar premolares superiores con 3 raíces (forma triangular).

a) Acceso a cámara pulpar

- Punto o área de elección: Parte más central de la cara oclusal

- Forma de control inicial: Forma ovoide (ovalada) para el primer premolar se recomienda
realizar una mayor remoción de techo del cuerno vestibular ya que se presenta una mayor
dimensión en sentido vestíbulo palatino de acuerdo con la anatomía interna.

b) Dirección de Trepanación

- Penetración inicial con fresas diamantadas posicionada ligeramente al eje longitudinal de

diente
- Sigue el eje longitudinal del diente.

c) Preparo de cámara pulpar

Con fresa redonda remover todo el techo de la cámara pulpar y complementar la remoción
con fresas Endo Z o Batt del techo restante dándole explosividad.
- Una vez estando en la cámara pulpar
- Se elimina todo el techo sin tener interferencias, sin que quede cuernos pulpares
- Para saber si quitamos todo el techo, podemos utilizar un explorador de doble extremo,
se introduce en la cámara y si existen zonas de retenciones, quiere decir que falta la
remoción del techo.

d) Configuración final de la cavidad intracoronaria

Al término de la etapa anterior pueden ser introducidos los ensanchadores del 1/3 cervical
con el objetivo de facilitar el ingreso de los instrumentos hasta el tercio medio y apical
- Podemos realizar un ligero desgaste en el hombro cervical
- El tercio no es tan importante como en los molares
 PREPARO DE ACCESOS EN PREMOLARES INFERIORES

Características Generales
- Primer premolar inferior: debemos tener cuidado con la cresta dentaria porque da soporte
es preferible hacer la perforación hacia la fosa distal.
➢ Si no hay presencia de la cresta vamos a preparar en el centro de la cara oclusal.
➢ También se puede presentar un conducto que comienza de forma ovalada o termina en
una forma circular

- Premolares inferiores: tienen grandes variaciones anatómicas, y pueden complicar los tto
endodónticos
- segundo premolar inferior: con una forma ovoidal que terminar en forma ovoidal o podemos
encontrar conductos en forma de C. Este diente es el que más varia en su configuración
anatómica.

a) Acceso a la cámara pulpar

- Punto o área de elección: parte más central de la cara oclusal
- Forma Del Contorno Inicial: Dependiendo de la anatomía interna se pueden presentar forma
de conveniencia desde circular hasta ovoide (dos canales). Si el diente presenta un solo
conducto es de forma más redondeada

b) Preparo de cámara pulpar

Fresa redonda, movimientos de tracción y eliminar el techo de acuerdo con la exigencia de a

anatomía interna. Complementar con fresa Endo Z o batt
➢ Seguimos el eje longitudinal de dente perpendicular a la cara oclusal

c) Configuración Final De La Cavidad Intracoronaria

- La configuración fina está determinada por la anatomía interna dando lugar a

configuraciones circulares u ovoides.
- Localizados en la mitad mesial de la cara oclusal incluyendo la cúspide vestibular
➢ Daremos configuración final circular u ovoide
➢ Estos premolares son los que más mesialisaciones o distalisaciones por perdida de las
piezas contiguas.
➢ Siempre perpendicular a la cara oclusal para evitar perforaciones
➢ Si existe restauraciones en la corona siempre debemos buscar la parte central de la
pieza.
Debemos acordarnos que podemos encontrar 2 raíces o 2 conductos según vertucci
sí hay dos conductos y dos raíces se debe hacer una perforación las ovoide porque es más
ancho en sentido vestíbulo- lingual
Segundos premolares: pueden ser más ovalados en la porción apical.
 PREPARO DE ACCESOS EN MOLARES SUPERIORES

a) Acceso a la cámara pulpar

- Punto o área de elección: En la superficie oclusal, en el centro de la fosa mesial.
-Realizar una entrada de acuerdo con la forma de la corona.
➢ Primer molar: su corona es muy voluminosa. Tiene dos raíces hacia vestibular y una
palatina. Empezar en el centro de la fosa mesial, ir hacia mesivestibular, luego a
palatino, hacia distovestibular y luego regreso a mesiovestibular. Resulta en un triángulo
con base vestibular y vértice palatino.
Se puede modificar por presencia de MB2, se hace más recto, o en forma trapezoidal.
➢ Segundo molar: es más compacto y vequeño, su acceso incluso puede ser más ovalada,
por la cercanía de raíces que es mayor, puede haber dos conductos en la raíz palatina.
➢ Tercer molar: su corona es mucho más contraída, sus raíces se juntan mucho.
- Forma de contorno inicial: Deberá ser extendida del centro de la fosa mesial (próxima a la
cúspide vestibular) en dirección distal hasta ultrapasar el surco ocluso vestibular siguiendo
paralelamente hacia la cúspide disto vestibular.
➢ Desde distal se sigue en dirección hacia palatino atravesando la fosa central, desde ahí
se buscará unir con el punto inicial.
➢ Determinando una conformación triangular de base vestibular.

- Dirección de trepanación: La penetración inicial se debe realizar en dirección vertical

paralelamente al eje mayor del diente. Después de la penetración inicial puede usarse
brocas redondas de baja rotación con dirección hacia palatino para remoción del techo de
la cámara pulpar.

b) Preparo de cámara pulpar

Remoción complementar de todo el techo y preparo de las paredes laterales con fresa Endo Z
o batt, se deben verificar las zonas de retención con un explorador. Si se detectan, desgastar
con endoZ.

c) Configuración final de la cavidad intracoronaria

- Las variaciones con respecto a 1ero, 2do y 3er molar, se da por las separaciones que se
presentan a nivel de la entrada de los conductos, por lo general en los 1eros molares en un
100% de los casos se presentan raíces separadas.
- Mientras que, en 2do y 3er molar, es más común el funcionamiento, dando lugar a una
configuración de la apertura debe ser más pequeña y central que el 1er molar.
Puede haber presencia de MV2.
A: 1er M, puede tener 4 o 3 conductos
B: 2doM, puede tener 3 en una línea,
C: 3er M, puede tener 2 o 3 conductos
• Mientras es más comprimida, la entrada de los conductos puede ser en línea recta.
• Primer molar superior con 4 conductos.
• Para evitar perforaciones, hacer radiografía inicial, medir, y poner un tope en la fresa.
 PREPARO DE ACCESOS EN MOLARES INFERIORES

a) Acceso a la cámara pulpar

- Punto o área de elección: Parte más central de la cara oclusal.

- Forma de contorno inicial: Forma trapezoidal con base mayor hacia mesial, la mayoría de
los casos presencia dos canales mesiales y un distal.
- Cuando se evidencia la presencia de 4 canales la apertura debe tener forma rectangular.

Nota: Usar fresa redonda 1016 o 1014, más la 1era porque las coronas son más voluminosas.

b) Dirección de trepanación:

− Debe ser inclinado al eje mayor del diente.

− Por salir primero a cavidad oral, tienen más riesgos de caries, y por lo general hay dentina
reparativa que contrae o comprime la cámara pulpar.

c) Preparo de cámara pulpar:

− Remoción complementar de todo el techo y preparar las paredes laterales con fresa Endo z
o batt.

d) Configuración final de la cavidad intracoronaria:

El desgaste compensatorio al igual que en los molares superiores debe ser dirigido hacia la
pared mesial y sáquela en las raíces necia les podría encontrarse el canal intermediario o
intermedio con incidencia de un 2,6% de casos según Fabra-campos.

➢ Primer molar inferior: con 3er conducto es medio mesial.

➢ Raíz mesial: puede tener 1, 2 , 3 conductos, el medio mesial es el 3ero.
➢ Segundo molar inferior: Tiene conductos en forma de C, muy típicos. Conductos
están unidos por istmos, generalmente la C se dirige hacia vestibular.

Tipo 1: en C completo
Tipo 2: en punto y coma
Tipo 3: dos o más conductos separados o
intraconductos
Tipo 4: dos conductos
 ERRORES EN LA APERTURA CAMERAL
FACTORES LOCALES

- Inadecuado conocimiento de la anatomía dental

➢ Es importante porque determina un tratamiento adecuado en los pacientes
➢ Hay que tomar en cuenta las características anatómicas en cada pieza dental
- Uso inapropiado de los instrumentos de apertura cameral (desvío)
➢ Se puede hacer desvíos en cámara pulpar o conducto y provocar perforaciones
➢ No hay cuidado en manejar los instrumentos.

- Morfología dental irregular (inclinación de corona, cámara pulpar calcificada,

curvaturas radiculares) − Tener en cuenta la clasificación de vertucci
➢ Esto nos da la incidencia directa en el tratamiento de conducto
➢ Verificación de otros conductos para darles tratamiento
➢ USO de técnica de Clark

Ejemplo: en premolares inferiores presencia de 2 conductos

➢ Caninos con dos canales separados. Bifurcado

➢ Incisivos con 2 conductos
➢ Curvaturas que se pueden presentar en los molares

- Casos donde hay fracaso en el tratamiento de conductos

➢ Lesiones periapicales, donde no hay un adecuado tratamiento endodóntico la

gutapercha llega a la mitad de la raíz.
➢ El material de relleno del conducto radicular que es corto
➢ Hay presencia de lesión apical, también hay la presencia del conducto que no fue
instrumentado.
➢ Hay falta de instrumentación que pueden provocar lesiones a nivel apical

Alteraciones morfológicas que pueden afectar a los tratamientos endodónticos.

- Segundo molar superior

➢ Hay inclinación de las raíces casi de 90°

- Primer premolar inferior

➢ Curvatura en apical con la presencia de dos conductos palatinos

- Incisivos inferiores.
➢ Canales obliterados o que no se observe la cámara para nada.
➢ Se puede llegar a perforar la cámara pulpar
➢ Talón cuspídeo que es un densinvaginatus

DESVÍO
- Generación de desviación de lima hacia vestibular, palatino, dista y mesial.

- Mas común en dientes anteriores y premolares en sentido vestibular (perforaciones)

 ➢ Uso de angulación incorrecta durante la trepanación.

➢ Si se empieza la trepanación en sentido mesial, se puede perforar hacia distal.

- Se deben tomar en cuenta las inclinaciones y la ubicación de los dientes en

maxilar superior e inferior

SOBREEXTENSIÓN

- Desgaste excesivo de las paredes de la cámara pulpar.

- Más común en los molares superiores

➢ Por visualización indirecta con el espejo

➢ Se pueden debilitar las paredes y causar fracturas en la porción coronaria.

- Evitar Sobreextensión en dientes sanos, en dientes con restauraciones o caries se debe

eliminar por completo el tejido en mal estado

SUBEXTENSIÓN

- No hay una extensión adecuada de la apertura camera adecuada.

- Mas común en los premolares
➢ Cuando se deja techo de la pared de la cámara pulpar

ELIMINACIÓN INCOMPLETA DEL TECHO CAMERAL

- No hay la eliminación completa de los cuernos pulpares.

- Mas común en premolares y molares

➢ Se debe usar puntas ultrasónicas para eliminar todo el tejido o material de la

cámara pulpar que pueden ocasionar fracaso.

➢ Se debe introducir un explorador endodóntico, y si hay retenciones, es el techo

que se deberá eliminar.

Nota: los conductos siempre empiezan bajo el límite amelocementario, en la porción

radicular, NUNCA en la porción coronaria.

HOMBRO LINGUAL O PALATINO

- Porción entrada de dentina en palatino / lingual

➢ En posteriores es en las raíces mesiales (tercio cervical)

➢ En anteriores se debe desgastar hacia lingual hacer una entrada más ovalada y
lograr el acceso. Fresas Gates Gliden, o LSX manuales
 ➢ Eliminar los hombros permiten la visualización de ambos conductos y tener buena
visibilidad.

PERFORACIÓN DEL PISO O DE LAS PAREDES:

- A causa de desvíos.

- Común en los dientes posteriores: Se llega a perforar la furca

- Si se perfora se observa la presencia del ligamento periodontal

➢ Se debe colocar CaOH (hidróxido de calcio) puro porque se reabsorbe

➢ Biodentin o MTA no se reabsorbe

➢ Colocar membrana de colágeno reabsorbible

CANALES PERDIDOS:

➢ común en dientes posteriores superiores, en donde no se realiza el desgaste

necesario o no se encuentra el conducto MB2, que evitará el fracaso.

➢ Con tomografía se puede observar bien los conductos que no han sido
instrumentados, que pueden ser el origen del fallo

ENDODONCIA 12 VA CLASE
1 DE marzo 2021

DIAGNÓSTICO DE ALTERACIONES PULPARES Y PERIAPICALES

- Es la Base fundamental para la elección del procedimiento terapéutico ideal
- Un correcto diagnóstico se debe relacionar con la sintomatología dolorosa provocada o
espontánea con otros datos semiológicos y radiográficos
- Se necesita el conocimiento necesario sobre histología Microbiología y patología

EXAMEN CLIÍNICO: tiene varias etapas como

1. ANAMNESIS

- Es un interrogatorio efectuado al paciente con el objetivo de permitir al profesional la

historia la historia clínica del caso

- Siendo el dolor es el principal síntoma que presentan los pacientes en las alteraciones
pulpares
 2. INSPECCIÓN DENTARIA

- Examen objetivo realizado a través de la visualización de la corona clínica en campo seco

y bien iluminado
- Con la ayuda del espejo clínico y la sonda exploradora
- NO es un dato decisivo para llegar al diagnóstico

Esto nos va a permitir identificar cómo se encuentran los tejidos duros, ya que la corona es lo
primero que nosotros vamos a observar y veremos si presenta caries, fisuras, fracturas,
por eso, es importante ver correctamente qué es lo que está afectando a nuestros pacientes.

- Primero realizamos un sondaje de la corona

- Después observamos todos los tejidos de sostén que se encuentran alrededor del
diente en su cara vestibular, lingual o palatina. Para ver si existe inflamación de los
tejidos periodontales, abultamientos, enrojecimiento.

3. PERCUSIÓN DENTARIA

Es percutir el diente con diversas fuerzas sobre la corona clínica del diente, dónde
realizamos unas ligeras presiones para poder recobrar información de cómo se encuentran los
tejidos periodontales y tejidos periapicales.

La prueba se trata de aplicar leves toques en la corona dental los cuáles se realizan con
el cabo del espejo tanto en el sentido vertical cómo horizontal

PERCUSIÓN HORIZONTAL: cuándo existe características de dolor

positivo, generalmente nos puede indicar que existe la presencia de una
inflamación en el ligamento periodontal debido muchas veces a la
presencia de placa dental

PERCUSIÓN VERTICAL: existe el dolor positivo cuando nos indica

presencia de una inflamación en la región del peri-ápice del
ligamento periodontal

¿Cuáles eran las causas de que este inflamado el ligamento

periodontal a nivel del peri-ápice en la región periodontal?

Dado por una infección extra radicular es decir una infección secundaria que vive
inflamación de los tejidos periapicales, o sea, al foramen apical.

Esas bacterias que se encuentran a ese nivel pueden generar esas toxinas que generarán que
permanezca una región periapical inflamada. Las bacterias que ocasionan la necrosis pulpar,
cuando se encuentran muy próximas al periápice generarán esta apariencia de periodontitis
apical.
Causantes de la periodontitis apical (inflamación del ligamento periodontal)

- Presencia de microorganismos en la región del conducto radicular: ¿Cómo se cura esto?

Realizamos un tratamiento de conducto adecuado para disminuir la cantidad de
microorganismos que se encuentren en el conducto radicular.

- Un punto alto de contacto: A veces realizamos procedimientos restaurativos en el diente

de nuestro paciente, en algunas ocasiones, esa restauración puede quedar muy grandes, y
si nosotros no hacemos un control de manera adecuada, esta restauración puede tener la
presencia de puntos altos de contacto. Si no desgastamos adecuadamente, nuestro
paciente va a relatar que le duele al masticar. Y al momento de realizar la percusión
vertical, puede reflejarse ese tipo de dolor. ¿Cómo se cura eso? Rebajamos el punto alto
de contacto y el ligamento periodontal a nivel apical se va a volver normal.

4. PALPACIÓN

- Se debe llevar a cabo a nivel extraoral e intraoral.

- Consiste en la aplicación de la palma de las manos, en los tejidos aledaños a la cavidad oral,
por ejemplo: las cadenas ganglionares por si existe un ganglio inflamado.
- La palpación digital consiste en presionar con los dedos los tejidos blandos y duros, con el
objetivo de identificar de una manera más precisa los tejidos afectados aledaños al diente.
- Esta palpación es importante puede haber zonas en las que se encuentren adoloridas, o
zonas con tumefacción; para que tengamos un diagnóstico adecuado.

5. SONDAJE

El sondaje se realiza en los tejidos de sostén del diente que son el hueso y ligamento
periodontal, con la ayuda de una sonda periodontal ingresamos y nos permite identificar si
existe o no enfermedad periodontal, si existe la presencia de procesos inflamatorios que están
generando la destrucción del tejido de sostén del diente.

- En estos casos se realiza el sondaje, en la región vestibular, palatina, lingual, para poder
evaluar los tejidos de sostén.
- Esto se realiza con una sonda periodontal, debe ser ingresada en la parte mesial, media y
distal de la cara vestibular y la región mesial, medial y distal de la cara palatina.
- El sondaje debe ser realizado y la sonda ingresará de 3 a 4mm, pero cuando supera los 4mm
se sabrá que existen procesos inflamatorios como bolsas periodontales que afectarán a los
tejidos de sostén, aquí ayudará el periodontista.

6. MOVILIDAD DENTARIA

Este es un procedimiento que tiene como objetivo la valoración de los tejidos de sostén del
diente, esta prueba se la realizará con 2 instrumentos metálicos, en donde se generará
un movimiento.
Si la infección periodontal degenera los tejidos de sostén se podrá observar cómo esos tejidos,
el hueso, migra hacia apical lo que hace que el diente pierda una zona de sostén lo que se
observará como un movimiento en las piezas dentales.

Existen distintos grados de movimientos, SEGÚN MILLER, existen 4 son:

• GRADO 0: Movimiento fisiológico

• GRADO 1: Un solo movimiento (alrededor de 1mm)
• GRADO 2: Alrededor de 2mm. Será un movimiento en dos sentidos, como de mesial a
distal y vestibular a lingual.
• GRADO 3: Diagnostico irreversible, movimiento de más de 3mm, se encontrarán
movimientos en 3 sentidos como, de mesial a distal, de vestibular a lingual y puede existir
intrusión y extrusión. En este grado ya no es posible realizar ningún tipo de tratamiento
por lo que la mejor opción será realizar una extracción de la pieza dental.

7. TEST DE SENSIBILIDAD

Vitalidad Pulpar
La estimulación del dolor a través de agentes térmicos o eléctricos induce una respuesta
dolorosa al paciente y se puede identificar el diente si se encuentra con alguna patología pulpar.

- Los test de sensibilidad generalmente van a hacer llevados a cabo de cómo se encuentran
los tejidos pulpares.
- Este test es utilizado para determinar el estado de salud de la pulpa.

se dividen en:

✓ Test de Vitalidad Pulpar al Frio

- Usamos el hielo o algunos aerosoles congelantes que generen un dolor al colocar en los
dientes
- Colocamos unos 4sg aproximadamente que tiene una temperatura de 0 a - 5°C
- En algunos casos podemos usar de una forma más efectiva a los aerosoles congelantes que
tiene una temperatura a - 50°C

- PULPA NORMAL: será una respuesta aguda dolorosa de muy poca duración alrededor de
unos 3 o 4 seg, coloco el aerosol congelante, retiro el estimulo cuando mi paciente siente y
la pulpa inmediatamente vuelve al estado normal

- NECROSIS O MUERTE PULPAR: no existe una respuesta entonces no hay dolor ni nada
porque no hay pulpa.

- PULPITIS AGUDA REVERSIBLE: respuesta dolorosa intensa, que la pulpa normal es decir
que es una pulpa inflamada al estar o colocar anestésicos locales o aerosoles al frio aquí
tendremos una respuesta aguda produciendo dolor que ya va a tener mucho tiempo
de evolución puede tardar de unos 10 a 15 segundos en volver a la normalidad entonces al
retirar el estímulo el paciente va a tener todavía presente el dolor.
Es importante hacer el aislado absoluto antes del diagnóstico de estas enfermedades porque
puede existir falsos positivos ya que podemos tocar el diente vecino.

Tenemos congelantes como:

- DICLORODIFLUOREMETANO: gas congelante que aplicamos en una torunda de algodón o

isopo, llevamos al diente y vamos a ver la respuesta del paciente, cuando el paciente siente
algo de inmediato retiramos.
Estos tipos de aerosoles tienen una temperatura entre -40 a – 50° y esto hace que
tenga la sensibilidad o no.

- DIOXIDO DE CARBONO: requiere aparatos especiales de hielo seco comprimido y la

temperatura es alrededor de unos – 78°

Los estudios indican que la prueba más efectiva con un 98.7% es el diclorodifluoremetano que
es una prueba más validado.

✓ Test de sensibilidad al calor

- Hay que tener cuidado y casi no se usa porque podemos causar daño irreversible a la pulpa.
- Puede ser aplicado de diferente manera con: bastones de gutapercha, espátulas o
bruñidores calientes.
- Los bastones de gutaperchas e deben colocar en la cara vestibular u oclusal previamente
con vaselina.
- Se debe evitar el calor excesivo y prolongado.
- Si se realiza primero el aislamiento absoluto

Muchas veces utilizamos instrumentales calientes y a veces no tenemos control de la

temperatura y suponiendo que puede tener una pulpitis reversible (reversible quiere decir
que si nosotros eliminamos las caries y hacemos un tratamiento restaurativo adecuado esa
carie puede limitar a ya no generar el proceso inflamatorio de la pulpa) puedo generar un
daño en las fibras nerviosas de ese diente, entonces provoco que pase de estado reversible
a irreversible y teniendo ya un estado de pulpitis irreversible el único tratamiento es una
endodoncia.

¿En qué ocasiones se utilizaría esta prueba de sensibilidad al calor?

En casos necróticos. Si ya hice primero el test al frío y me dio negativo, para llevar a cabo el
diagnóstico netamente aplico el calor y si vuelve a ser negativo entonces puede ser que esté
necrótica la pulpa.
Hay casos en los que el paciente ha sufrido algún trauma tienen respuesta solo de algunas
fibras como las fibras de tipo C, entonces aplico el calor y solo las fibras C van a reaccionar
porque son las últimas fibras nerviosas que pueden generar esa presencia de dolor; es solo
como un medio para corroborar la necrosis pulpar. Si se realiza la prueba de frío desde un
inicio y el paciente siente dolor entonces ya se puede evitar la prueba de calor.

¿Las pruebas sólo se realizarían las caras vestibulares del diente?

Es preferible hacerlo en la cara vestibular de los dientes anteriores y la región más adecuada
para realizar estas pruebas es a nivel del cuello del diente, porque si se realiza en la parte
media de la cara vestibular por la mayor cantidad de dentina existente puede hacer que no
exista una interpretación adecuada, por lo tanto, es preferible hacerlo al nivel del tercio
cervical de la corona, tanto en pruebas de frío como de calor.

¿En el caso de que el paciente presente carillas?

las pruebas no pueden ser realizadas en este sitio, pueden ser realizadas en tal caso en la
región palatina, entonces, debe observarse la zona más adecuada para poder realizar la
prueba.

En dientes posteriores
es preferible colocarlo en la región del cuello del diente netamente también en dientes
posteriores ya que, en oclusal, vamos a observar una mayor presencia en cantidad de dentina
y esmalte.

¿En piezas dentales sanas no existe alguna sensibilidad al frío?

Las pulpas en estado normal van a presentar una sensibilidad la cual, al aplicar el frío
inmediatamente, la sensación del dolor va a pasar enseguida después de retirar el estímulo y
va a regresar a su estado normal, pero si está inflamado el dolor va a ser continuo y también
puede ser prolongado.

✓ SENSIBILIDAD PULPAR POR PREPARO CAVITARIO

- Es realizado mediante la utilización de cucharillas, fresas, brocas de

grande diámetro para remover el tejido cariado.
- Se realiza sin anestesia para valorar la respuesta dolorosa durante la remoción
dentaria.

Yo estoy limpiando la cavidad y se generó un sangramiento por una herida pulpar no es que no
hay vitalidad, hay vitalidad pero talvez estamos en una pulpa inflamada y esa pulpa se la conoce
como pulpitis de tipo irreversible asintomático.
pero les adelanto que existen estos casos que existen estos procedimientos de limpieza de la
cavidad y nuestro paciente no relata ningún tipo de sintomatología puede encontrarse esto,
pero si yo sigo limpiando por ejemplo a la parte distal mi turbina puede que ya me relate
dolor porque puede a ver sitios que empiecen a estar inflamados.

✓ TEST ELECTRICOS DE SENSIBILIDAD PULPAR

- El principio bilógico de estos aparatos es estimular los nervios sensitivos, presentes en la

pulpa vital.
- Se emplea diferentes tipos de corriente eléctrica que se regula de manera progresiva
Se utiliza una corriente eléctrica a medida que se va graduando voy utilizando mayor intensidad
y eso hace que se genere este tipo de sensibilidad.

instrumento que tienen una punta de carbón nuestro paciente tiene que mantener húmeda la
cara vestibular del diente y realizamos la prueba, pasamos diferente corriente vamos
graduando a lo que necesitemos.

- Si la respuesta es POSITIVA tenemos una pulpa vital

- Si es NEGATIVA tenemos necrosis pulpar

✓ TEST MEDIANTE ANAESTESIA

- Es el último recurso que utilizamos cuando nuestro paciente no identifica claramente el

dolor si este viene del maxilar superior o algún diente de maxilar inferior
- se utiliza este test, se coloca un cartucho de anestesia en el diente bajo sospecha y si no
tiene sintomatología ya hago el tratamiento de conducto.

8. TRASILUMINACION

- Es la colocación horizontal de un elemento iluminador de fibra óptica en el surco gingival

esto nos permite identificar líneas de fisuras, líneas de fracturas la presencia de caries,
restauraciones

9. CUÑA

- Este tipo de test lo que hacemos es morder a nuestro paciente esta cuña es como
una pirámide una base que se apoya a los dientes vecinos y un vértice que esta topando
las cúspides o cara oclusal de los dientes, generalmente se puede colocar en
las cúspides palatina o vestibular se hace morder al paciente para saber si hay dolor
periapical

10. EXÁMEN RADIOGRÁFICO

- Nos permite evidenciar si es una pulpitis reversible o irreversible y por eso es considerado
un valor relativo auxiliar en el diagnóstico
- Solo nos permite la valoración de estructuras mineralizados del diente en región apical y
periapical.

Nosotros realizamos la radiografía con el fin de complementar nuestro diagnostico que fue
realizado con la determinación de signos y síntomas de los
test anteriores, el examen radiológico es un examen complementario a la determinación de
signos y síntomas, aquí se puede observar todo el tejido duro del diente en un inicio ,
por tercios de la corona, raíz y los tercio mesio-distal de la raíz, valoraremos la extensión de
la cámara como se encuentra los conductos , como se encuentra el ligamento periodontal su
uniformidad si se encuentra ensanchado o perdido a nivel periapical esto se realiza con
estas radiografías .

ENDODONCIA 13 VA CLASE
4 DE marzo 2021

TERMINOLÓGIA DE ALTERACIONES PULPARES y periapicales

Alteraciones pulpares
1. PULPA NORMAL

- Se caracteriza porque se encuentra libre de signos y síntomas, normalmente sensible a las

pruebas de vitalidad pulpar.

Por ejemplo: el paciente no tiene nada de molestias, no tiene sintomatología y cuando

nosotros le realizamos pruebas de vitalidad pulpar aplicando el frío, la pulpa responde porque
hay vitalidad pulpar, va a ser sensible, pero al aplicar el frío el paciente va a sentir un dolor
fugaz que va inmediatamente desaparecer cuando nosotros retiramos del estímulo alrededor
de 1 a 2 segundos tal vez ya en nuestro paciente vuelve a la normalidad después de haber
retirado el estímulo.
Si yo aplico el frío el paciente siente esa característica del dolor, retiramos y vuelve a la
normalidad.
El diagnóstico debe realizarse comparando el diente en cuestión con los dientes adyacentes y
contralateral.

Por ejemplo: si yo estoy bajo sospecha del diente número 12, yo sé que el diente número 12 le
duele a mi paciente y mi paciente relata mayoría una sintomatología de dolor entonces yo antes
de realizar las pruebas en el diente número 12 tendremos que realizar las pruebas en el diente
número 22 con qué objetivo que mi paciente se vaya familiarizando y vaya identificando el
dolor como una respuesta dolorosa al frío que nosotros estamos provocando.
Si yo veo que el diente número 22 se encuentran unas condiciones óptimas, se encuentra de
una forma aceptable yo le aplico el frío en el diente número 22 a mi paciente, obviamente si no
tiene el 22 podríamos hacerlo en el 23 en el 11 lo que sea, pero un diente que se encuentre en
condiciones aceptables es preferible buscar un diente que por ejemplo no tenga corona o no
tenga una restauración, una carilla, es decir un diente que tenga unas condiciones muy similares
a un buen estado. Si el paciente siente una sensación dolorosa normal o el estímulo normal
ahora si yo aplico lo mismo en el diente número 12 y tal vez ahí ya voy a tener otro tipo de
respuesta y mi paciente diga; ah sí, me duele mucho más o no me duele entonces ya va a ser
otro tipo de sensación cuando se aplique la prueba en el diente que se encuentra afectado.

2. PULPITIS REVERSIBLE
Este término se refiere a que la pulpa ya se encuentra inflamada y reversible quiere decir que
puede volver a un estado normal

- todo es una progresión, comenzará con una pulpa que se encuentra inflamada y que si
nosotros retiramos la caries o la restauración que está con caries y los microorganismos
que están generando inflamación, si nosotros la removemos todo adecuadamente esa pulpa
va a volver a su normalidad entonces eso quiere decir que si nosotros identificamos ese
proceso cariogénico, lo retiramos y colocamos un tratamiento restaurativo esa pulpa va a
volver a la normalidad.

Generalmente en la etiología que presentan este tipo de pacientes vamos a encontrar caries
profundas y también restauraciones de extensas.

Tratamiento: es restaurativo, eliminación del agente etiológico y una restauración

Que pasa cuando nosotros aplicamos pruebas del frío etc.

- Al frío generalmente el paciente va a relatar una ligera molestia y podríamos llamarlo en

tiempo tal vez unos 2 - 3 o 4 segundos vuelve a la normalidad, generalmente el paciente va
a relatar dolor al frío o también a la presencia de dulces, entonces si mi paciente relata
que tomo algún dulce y le comienza a doler, pero pasa inmediatamente entonces es muy
probable que nosotros tengamos ya un cuadro clínico como de una pulpitis de tipo
reversible.

Además de eso este dolor siempre va a ser provocado esa presencia del dolor, en este caso,
por ejemplo: puede ser el consumo de dulces, bebidas frías las que generen este dolor en
nuestros pacientes.

Radiográficamente no hay cambios significativos en la región periapical del diente sospechoso,

se ve normal, podemos encontrar el espacio del ligamento normal.

- Después de resolver la etiología, siempre es importante verificar que ese diente vuelva
a su estado normal.

¿Por qué?: muchas veces retiramos la caries, dejamos con un tratamiento restaurativo, pero
necesitamos valorar que ese diente o esa pulpa vuelva a sus condiciones normales, en algunos
casos podemos colocar restauraciones provisionales unos 15 días, 1 semana, para valorar como
reacciono la pulpa.
Si ya la pulpa no tiene esa sensibilidad, procedemos a hacer una restauración definitiva, si es
que la sensibilidad incremento o algún otro tipo de problemas es muy probable que toque
realizar otro tipo de tratamiento.

- Hay características en cuanto a la similitud de los signos y síntomas que se presentan en la

hipersensibilidad dentinaria.

- La hipersensibilidad dentinaria es cuando existe una retracción de la encía debido a la

presencia de placa bacteriana.
- Muchas de las veces nos podemos confundir en cuanto al diagnóstico de las enfermedades
pulpares y la hipersensibilidad dentinaria, ya que, por ejemplo: yo le aplico el frio a mi
paciente o toma cosas frías y dice: si me duele mucho al frio, pero pasa enseguida, entonces
yo sé que este diente puede estar afectado, me puedo estar confundiendo con una
hipersensibilidad o con una pulpitis irreversible porque las características sintomatológicas
son muy similares.

¿Cuál va a ser la diferencia?

- la pulpitis de tipo reversible va a tener como agente etiológico o agente causal la presencia
de caries o de restauraciones
- la hipersensibilidad dentinaria tendrá como agente etiológico la placa dental que provoca
la retracción de la encía, entonces clínicamente si ya observo que existe retracción de la
encía y el diente se encuentra en condiciones óptimas, no hay caries, no hay restauraciones,
entonces estoy en frente de una hipersensibilidad dentinaria.

por ejemplo: la encía se encuentra bien y yo solo observo que existe ya una restauración o un
proceso cariogenico establecido, entonces la causa más probable es que yo tenga una pulpitis
de tipo reversible.

- También puede existir condiciones en las cuales se encuentre las dos cosas: una pulpitis
de tipo reversible al igual que una hipersensibilidad dentinaria.

El primer paso: es primero restaurar el diente, hacer un tratamiento restaurativo, y después

si sigue existiendo la molestia talvez realizar un tratamiento restaurativo a nivel del cuello del
diente para proteger esos túbulos dentinarios.

3. PULPITIS IRREVERSIBLE

✓ IRREVERSIBLE SINTOMÁTICA

- La pulpa inflamada vital es incapaz generar curación, el tratamiento de conducto radicular

está indicado.
- Las características pueden incluir dolor agudo tras estimulo térmico 30seg o más después
de retirar el estímulo.
- Es un dolor espontáneo, no provocado y referido
- El dolor puede aumentar por los cambios posturales, como acostarse o agacharse, los
analgésicos son ineficaces, debido a un aumento de presión sanguínea

Es un agravamiento de la sintomatología, nosotros vimos que por ejemplo había una pulpa
normal, había una pulpitis reversible, estas mismas bacterias siguieron avanzando hacia la pulpa
y eso va a provocar cambios inflamatorios a nivel pulpar. Entonces aquí en la pulpitis de tipo
irreversible sintomática, ya no puede volver la pulpa a su forma normal.

- Encontramos una pulpa inflamada, la cual ya no puede volver a su estado original, porque
ya hubo la presencia de microorganismos que generaron un proceso inflamatorio tan grande
que nuestro paciente ya relata sintomatología mucho más dolorosa.
- etiología común de este tipo de pulpitis son: caries profunda, restauraciones
extensas o fracturas que pueden exponer la pulpa.

✓ PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA

- Es como una evolución de la irreversible sintomática, aquí la pulpa esta inflamada, aun
vital, NO se genera la capacidad de curación y tratamiento endodóntico es el adecuado.

Tratamiento: un tratamiento de conducto, muchas veces este tratamiento esta caracterizado

de acuerdo con la vitalidad o no de la pulpa.

Si yo tengo una pulpa vital como es la pulpitis irreversible sintomática y asintomática el

tratamiento va a ser:
- Biopulpectomia o pulpectomía: ósea una eliminación completa de la pulpa
- Pulpotomía eliminación parcial de la pulpa que se encuentra en la cámara, en algunos casos
en pacientes por ejemplo niños, se realiza este tipo de procedimiento debido a la
eliminación parcial de la pulpa de la cámara en los casos que el niño no tenga un cierre
apical completo, se hace la eliminación de la pulpa luego un tratamiento restaurativo para
que la pulpa vaya generando el crecimiento del nivel radicular del diente, eso se conoce
como técnica de revascularización
- Necropulpectomía: es la eliminación de la pulpa cuando esta necrótica

- Estos casos la pulpa NO presentan síntomas clínicos y no suelen responder normalmente

a pruebas térmicas

Se aplico frío o calor y la pulpa no responde, lleva a mal interpretar considerando una pulpa
necrótica (en algunos casos puede que sí) pero No siempre es así, esto quiere decir que la pulpa
esta tan inflamada que presenta zonas que han perdido ya la circulación sanguínea. El
edema comprimió tanto las fibras nerviosas y los primeros sitios en donde se pierde la
circulación sanguínea y por lo tanto se deja de sentir el dolor va a ser en las zonas más cercanas
a los procesos cariogénicos (donde la pulpa puede llegar a morir), encontrándose una pulpa
necrótica o muy inflamada.

- ejemplo: en Casos en donde se realizaba pruebas de preparo cavitario, se elimina las caries,
se hace pruebas de vitalidad (no se encuentra) y empieza a sangrar la pulpa pese a que el
paciente no siente dolor pese a que se encuentra sin anestesia. Esto es un típico caso
de PULPITIS IRREVERSIBLE ASINTOMÁTICA porque hay vitalidad debido al reflejo
de sangrado, pero no se sintió dolor al eliminar la caries, ni al tocar y lastimar pulpa, es
porque el paciente presenta una pulpa totalmente inflamada, se comprimió los paquetes
vasculonerviosos y generalmente los capilares sanguíneos más delgados perdieron su
circulación sanguínea y lentamente comenzaron a morir

- Etiología: Traumas o caries profundas probablemente darían lugar a la exposición pulpar

después de la eliminación de estos.
¿Y ante una prueba eléctrica de igual manera saldría un resultado negativo? Si, puede ser
que en todas las pruebas que se realizan, la pulpa ya no responda, En estos casos se empieza a
realizar el tratamiento de eliminación de la caries y se encuentra con una herida pulpar y la
pulpa ya no responde siendo esta una pulpitis irreversible de tipo asintomática.

¿A los niños se les quitaba la pulpa cameral cuando no se cierra el ápex, eso es, aunque
este normal la pulpa o porque tienen un proceso cariogénico?
En casos en que los niños relaten dolor o tengan algún proceso cariogénico en donde este
comprometiendo la pulpa. Para no tener que eliminar totalmente toda la pulpa, ya que es la
responsable de generar ese cierre apical.

EJEMPLO CASO: niño de 6 años ya comienza a erupcionar el primer molar inferior, pero a
nivel apical aún existe un ápex inmaduro, que recién se está formando, el diente tiene un
proceso cariogénico establecido y el paciente relata dolor.

Para no tener que eliminar toda la pulpa, se elimina la caries, se elimina la pulpa solo cameral y
se deja la pulpa a nivel radicular siendo la responsable del cierre apical. En casos donde se
encuentra grandes destrucciones dentinarias con afección de la pulpa.

Si se elimina la pulpa cameral y radicular, se debe hacer un procedimiento llamado:

- Apexogénesis: colocación de hidróxido de calcio
- Apicoformación: colocación de tapón de MTA a nivel de 2-3 mm de la raíz, pero esta ya no
crece se queda a este nivel.

4. NECROSIS PULPAR

- Es una categoría diagnostica donde la pulpa ya está muerta, en las pruebas de vitalidad
pulpar ya no hay respuesta sintomatológica.
- Tratamiento: una necropulpectomía.

Los microorganismos ingresan en la cavidad pulpar el proceso inflamatorio de la pulpa

evoluciona así la pulpa empezó a tener hipoxia y se necrosa, desde los
capilares sanguíneos más pequeños cerca del proceso cariogenico y otras zonas hasta que
finaliza en el foramen apical con necrosis total.

- La necrosis pulpar por sí mismo NO causa una periodontitis apical (inflamación al nivel
apical del diente)

Tipo 1 causado por bacterias: Las bacterias cuando están cerca del foramen apical, causan
una inflamación por sus toxinas produciendo un proceso inflamatorio al nivel periapical, se le
conoce como periodontitis apical. (la que se conoce es la caries por bacterias avanzan cavidad
y muerte)

Tipo2 no causado por bacterias: Pero no todas las necrosis son por bacterias. Por ejemplo, un
trauma de los dientes anteriores al nivel apical se rompe el paquete vásculo nervioso que
entraba al diente, así sufre una necrosis, esta pulpa se necrosa por falta
de irrigación sanguínea y produce un cambio de color se la conoce como necrosis aséptica
porque no hay presencia de microorganismo que provoquen la necrosis pulpar.
- Algunos dientes no responden a la prueba de vitalidad pulpar debido a las calcificaciones,
historias recientes de trauma, es importante ver otros diagnósticos antes de ver un
tratamiento y siempre las pruebas deben ser en naturaleza comparativa.

¿Es decir, aquí se puede aplicar la percusión que habíamos visto para determinar si hubo
una lesión periapical?
No porque cuando realizamos las pruebas de vitalidad de calor o frio, eléctricas, de remoción
de tejido cariado o de dentina son pruebas que tienen como objetivo evaluar el estado de salud
pulpar y las percusiones nos determina el estado de salud periapical y tengo que hacer todas
estas pruebas porque yo tengo que dar un diagnostico periapical como pulpar del diente.

¿Cómo se observa radiográficamente la necrosis pulpar?

No puedo identificar radiográficamente una necrosis pulpar, la radiografía no
me permite saber la condición pulpar yo no puedo decir a través de una radiografía si la
pulpa está bien o no, es solo un examen complementario.

¿Se puede dar que, haciendo las pruebas de vitalidad, diferentes partes del diente den
respuestas distintas? No, las pruebas se hacen solo a nivel coronal si ya vemos que existe una
destrucción del diente muy avanzada existe cámara expuesta es muy probable que el diente
este necrótico.

5. TRATAMIENTO PREVIO

- Es una categoría diagnostica clínica que indica que el diente ya fue tratado
endodónticamente con los canales obturados con diversos materiales de relleno
- El diente NO responde a test pulpar térmico o eléctrico

Sabremos que existió un tratamiento anterior que el paciente que viene ya fue sometido a un
tratamiento de conducto quiere decir que el paciente ya sufrió digamos de pulpitis irreversible
pero el otro odontólogo dejo ya hecho la obturación del conducto la obturación de los canales
y el tratamiento está concluido
Cuando el tratamiento está concluido es lo que se conoce como un tratamiento previo ósea ya
mi paciente viene con puede ser yo hago las pruebas de vitalidad al frio, calor y el paciente no
tiene ninguna presencia de dolor porque ya no hay pulpa el tratamiento ya fue concluido.

Alteraciones periapicales

1. TEJIDOS PERIAPICALES NORMALES

- NO son sensibles a la percusión, palpación y radiografía, la lámina dura que rodea la

raíz esta intacta y el espacio del ligamento periodontal es uniforme.
los dientes cuando realizamos la percusión no tienen ninguna sensibilidad, que es normal,
cuando hacemos esta prueba, el diente no tiene ninguna respuesta

la lámina dura y el espacio periodontal se encuentra uniformes, toda

la porción radicular de este diente se encuentra uniforme, entonces
en estos dientes encontramos estados de salud radiográficos.

Pero eso no quiere decir que todo este bien:

- primero debemos realizar las pruebas de percusión, palpación y
luego si tomar la radiografía, si veo y hago las pruebas y mi paciente no relata ninguna
molestia a nivel periapical, tomo la radiografía y observo todo uniforme, sé que los tejidos
periapicales en ese diente van a ser normales.

DIAGNÓSTICO:
• Dx pulpar: pulpa normal
• Dx periapical: Tejidos periapicales normales.

2. PERIODONTITIS APICAL

✓ PERIOSONTITIS APICAL SINTOMÁTICA

- Se observar generalmente por la presencia de una inflamación a nivel periapical y que
provoca una respuesta dolorosa al morder o a la percusión, palpación.

Es decir mi paciente relata que: “yo muerdo alguna cosa y me duele muchísimo” “me golpeo
el diente y me duele”, cuando nosotros tenemos estos signos y síntomas que relata el px, yo ya
puedo pensar que me encuentro frente a una PERIODONTITIS APICAL SINTÓMATICA.

- Puede o no estar acompañar de cambios radiográficos, porque eso depende de la evolución

que tenga.

Si es muy reciente: no voy a tener cambios significativos radiográficos.

Cuando avanza la enfermedad: observo a nivel radiográfico tal vez ensanchamiento del
espacio del ligamento periodontal o en algunos casos puedo presenciar un ensanchamiento
mucho más mayor del espacio.

- El dolor severo a la percusión, palpación es altamente indicativo de una degeneración

de la pulpa, que ya la pulpa está bastante necrosada y hay zona donde los microorganismos
están próximo al Forámen apical y es necesario realizar un tratamiento de conducto.

desde el inicio la cresta ósea baja uniformemente hasta que casi llega a
la región periapical y se ve un ensanchamiento del ligamento periodontal
donde no tiene esa uniformidad que tenía al principio uniforme y puede
existir una fisura mayor del ligamento periodontal y esto me indicará que
estoy frente a un Periodontitis Apical Sintomática.
Importante: no solo radiográficamente se puede observar esto, sino también en la
sintomatología que me relata mi paciente.

- Hay casos en las que puede estar siendo provocada una periodontitis apical sin la presencia
de microorganismos y no tengo una necrosis pulpar puede existir pulpas vitales que estén
generando una Periodontitis apical sintomática y es el típico caso de una restauración que
quedó alta (punto alto de contacto) puede ocasionar cambios significativos a nivel
periapical por eso es necesario realizar controles de oclusión para que existan puntos altos
de contacto

✓ PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA

- Existe una inflamación con la presencia de destrucción del periodonto a nivel periapical
dada generalmente de un origen pulpar, porque existen bacterias, necrosis pulpar,
bacterias cerca del foramen apical y esto es lo que provoca la destrucción a nivel
periapical .
- Se generan sombras radiolúcidas a nivel periapical y no presenta características dolorosas
(percusión, palpación no duele) pero radiografiograficamente si se ve

- Principal causante necrosis pulpar

3. ABSCESO APICAL AGUDO

- Es una reacción inflamatoria o infección reciente
- tiene una evolución inmediata y la necrosis pulpar caracterizada por un inicio rápido
- el paciente va a relatar muchísimo dolor que es espontáneo, sensibilidad extrema a la
presión diente, formación de pus e inflamación de los tejidos periodontales asociados al
diente.
- Puede presentarse sin signos radiográficos de destrucción
- El paciente experimenta a menudo malestar general: fiebre o cadenas linfáticas
- Es el único caso donde SE ADMINISTRA ANTIBIÓTICOS, porque sino trato
inmediatamente al paciente puede llegar a generar una muerte del paciente provocando
angina Ludwig.

puede existir pus que son EDEMAS que pueden

ser intraorales o extraorales.

Tratamiento:
- Se realiza drenaje quirúrgico con una lamina
de bisturí 11
- A veces se coloca anestesia sin vasoconstrictor alrededor del absceso.
- Sale bastante pus, sangre debido a la muerte pulpar
- Se debe drenar totalmente para aliviar el dolor
- Abrir el conducto radicular y por ah puede drenar pus de igual manera
- Se realiza el tratamiento del conducto
 4. ABSCESO APICAL CRÓNICO

- Es una reacción inflamatoria a la infección y hay necrosis pulpar

- Tiene un inicio gradual y poca o ninguna molestia
- Descarga intermitente de pus a través de una fístula asociada.
- Radiográficamente tiene signos de destrucción ósea radiolúcida

- Se identifica la fuente de fistula, se realiza:

Se introduce un cono de gutapercha por el orificio de

entrada del tracto fistuloso hasta donde tenga una
restricción y se toma la radiografía
Y identificamos cual es el origen del absceso

5. OSTEÍTIS CONDENSANTE

- Lesión radiopaca difusa que representa una reacción ósea del

trabeculado con una inflamación de bajo grado de estímulo
- Generalmente se observa en el ápice del diente.

- Radiográficamente: se ve zonas del trabeculado radiopacas más condensado

- Es la respuesta a una inflamación crónica leve del

área perirradicular como resultado de una irritación moderada vía el
conducto radicular que estimula el aumento de la densidad
del trabeculado óseo.

Por ejemplo: puede haber puntos altos de contacto que no se eliminaron y puede representar
en el aumento de la condensación a nivel periapical.

¿se puede producir por un trauma oclusal?

Si puede producirse por un trauma oclusal que no se eliminó
¿Cómo se trataría?
- Si está asociada a una pulpa vital no se hace nada, tal vez disminuir el punto alto de
contacto, el paciente no va a relatar dolor, no le va a molestar, puede tratarse de un
hallazgo radiográfico.
- sí está asociada a una pulpa necrótica hay que hacer un tratamiento de conducto. Depende
del estado de vitalidad pulpar.
Por ejemplo, en un diagnóstico de necrosis pulpar se debe colocar:
• Diagnostico pulpar: necrosis pulpar
• Diagnostico periapical: periodontitis apical sintomática con osteítis
condensante.
 ENDODONCIA 14 VA CLASE
8 DE marzo 2021

Histopatología pulpar y periapical

RESPUESTA DE LA PULPA A LA AGRESIÓN

- la pulpa va a responder de acuerdo con las agresiones

ya sea por caries, generando algún tipo de dentina,
que es la terciaria o esclerótica.

- Cuando un estímulo es leve toma el nombre

de dentina reaccional, generada por los
odontoblastos.
- Cuando un estímulo es muy intenso, y los
odontoblastos son afectados o eliminados,
células que se hallan a nivel pulpar como las
células mesenquimatosas generan u ocupan
los espacios de los odontoblastos y cumplen
funciones similares, como generación
de dentina reparadora (distinta a la
reaccional) con el fin de alejarse del proceso cariogénico y proteger a la pulpa que se
encuentra en estado normal.
A. Se observan 2 tipos de dentina, una que se formó y esto
hace que el tamaño de la cavidad pulpar sea disminuido,
puede ser en toda superficie del techo de la cámara
pulpar o específicamente en un cuerno pulpar de acuerdo
con las características que se presenten en
la agresión bacteriana.

B. Aquí se puede observar a túbulos o tejido dentinario siendo invadidos por la presencia
de microorganismos, se pueden observar en la cámara pulpar donde han accedido a un cuerno
pulpar donde se encuentran ya alojados provocando una muerte del nervio en ese nivel. O
también se puede encontrar procesos de necrosis pulpar, zonas inflamadas y zonas en estado
normal.

Se observan procesos bacterianos invadiendo los túbulos

dentinarios, la capa de odontoblastos aún está íntegra y también
microorganismos dentro de los túbulos dentinarios, que es la
forma en la que van avanzando.
A medida que la pulpa va siendo agredida, donde las bacterias empezaron a ingresar por el
esmalte, túbulos dentinarios, se va a generar un proceso inflamatorio a nivel pulpar. La
presencia de estas bacterias genera que exista un aumento significativo de las células de
defensa del organismo, también habrá una extravasación celular, donde hay vasodilatación,
extravasación del plasma sanguíneo que provocará un edema y generará esta compresión del
paquete vásculo nervioso y se producirá dolor. Es así que nuestro mismo organismo reacciona,
al estar reaccionando con la infección bacteriana reacciona de una forma tal que este mismo
organismo, nuestra pulpa sería la responsable de generar un proceso inflamatorio y después un
proceso necrótico mismo de la pulpa debido a la presencia de extravasación del plasma
sanguíneo que genera el edema.

Estudio Kakehashi 1965, Autor japones.

- artículos más importantes dentro de la endodoncia
- se sometió a ratones de laboratorio, en los dientes de estos ratones se crearon un acceso

- DIENTES DE RATONES QUE TENÍAN SALIVA CON MICROORGANISMOS, las bacterias comenzaron a
colonizar las estructuras dentales y comenzaron a generar a través de toda su capacidad
enzimática la destrucción de esa pulpa, la necrosis de esa pulpa y la generación de una
periodontitis apical, granulomas, quistes y procesos inflamatorios crónicos tan grandes
a nivel pulpar y periapical.

- dientes de los ratones que eran libres de gérmenes que crecieron en un ambiente laboratorial,
se evidencio un proceso inflamatorio que fue rápidamente suspendido, la pulpa genero
condiciones adecuadas para realizar una reparación del tejido pulpar, es decir en poco
tiempo el odontoblasto o las células de nuestra pulpa comenzaron a generar un puente
dentinario en esa zona que fue afectada y el mismo organismo logro salvar a través de la
generación del puente dentinario el restante de pulpa y se mantuvo de una forma normal.

- ¿las células mesenquimáticas indiferenciadas igual van a ayudar a proteger a la

pulpa? Sí cuando nosotros tenemos agresiones bacterianas si es que hay una agresión
bacteriana leve, los odontoblastos son los que son capaces de generar esa dentina. cuando
existe la presencia de infecciones o agresiones a la pulpa muy agresivas estos
odontoblastos en algunos casos pueden verse eliminados y el espacio que era ocupado por
los odontoblastos en la cavidad pulpar va a ser ocupada por otras células
mesenquimatosas o células madres, células mesenquimales indiferenciadas.

- Estas células madre van a cumplir esta función que era realizada por los odontoblastos,
cumpliendo con la formación de dentina con el fin de alejarse de los procesos inflamatorios
pulpares. En presencia de enfermedades que afecten el proceso reparativo
de estas células.
- Los traumatismos también pueden disminuir este número de células indiferenciadas.

- 7 DÍAS: Aquí podemos ver los microrganismos que están generando microabscesos en la pulpa
vs dientes en los que ya se podía evidenciar la formación del puente dentinario.
- 14 DÍAS: Tenemos un puente dentinario un poco más formado, ya se está cerrando la pulpa,
Se ve destrucción o eliminación de la pulpa de la porción radicular netamente, Procesos
 inflamatorios ya estableciéndose a nivel periapical. Las bacterias están avanzando a nivel
periapical.
- 32 DÍAS: Tenemos un puente dentinario completo Y donde hubo microorganismos, si a los
14 días ya se observaba necrosis pulpar y en algunos casos lesiones periapicales, quistes
o granulomas.

CARACTERISTICAS HISTOPATOLÓGICAS EN EL DIAGNÓSTICO PULPAR

1. PULPITIS REVERSIBLE

- Alteración inflamatoria leve de la pulpa q puede ser inicial o transitoria de la pulpa

- Al realizar un proceso de remoción del agente agresor de la pulpa tendremos una
“reparación” de estos tejidos
- Si existe una irritación persistente o aumentada provocara una inflamación pulpar que
pasara de moderada a severa. (pulpitis reversible a una irreversible).

Características Histopatológicas
- Lesión cariosa profunda, sin exposición pulpar
- Vasos sanguíneos dilatados (hiperemia)
- Aumento del edema, debido a que existe vasodilatación, permeabilidad vascular que
permite la salida del plasma sanguíneo, que provocara la presencia de dolor.
- Existe un infiltrado leve a moderado de células inflamatorias principalmente en la zona
libre de células.

Signos y Síntomas
- Inicialmente es asintomático, pero a medida que vaya avanzando la presencia de
microorganismos y su citotoxicidad, puede cambiar su sintomatología.
- En esta patología el dolor es agudo, rápido, localizado y fugaz (es decir al aplicar yo
un estimulo como algo frio y el paciente siente dolor, pero al yo quitar el estímulo vuelve a
la normalidad de manera fugaz, rápido es decir de manera inmediata)
- Presenta dolor al frio y dulces

Pruebas de sensibilidad pulpar: FRIO Pruebas de sensibilidad pulpar: Calor

- Existe un dolor agudo, localizado, - Dolor tardío a un aumento de la
rápido temperatura, es decir que el paciente va a
- Desaparece después de retirar el sentir, pero sintiendo un cierto grado de
estimulo molestia.
- Existe un aumento a la sensibilidad - Dolor agudo, inmediato
al frio que, al calor, esto debido a la - Desaparece después de retirar el estimulo
teoría hidrodinámica. - Tener en cuenta que las pruebas al calor no
deben ser realizabas y más en este estadio
donde tenemos a una pulpitis irreversible

Pruebas de sensibilidad pulpar: Pruebas de sensibilidad pulpar: Cavidad

Eléctrica - Presencia de dolor a mediad que nosotros
- Se necesita solo la intensidad de retiramos con cucharillas o con las fresas el
corrientes eléctricas leves para proceso cariogenico, el paciente relata la
que el paciente relate la presencia presencia de dolor.
 de excitabilidad de las fibras
nerviosas de la pulpa.

Pruebas periradiculares: Aspectos Radiográficos

Percusión y Palpación - Veremos grandes destrucciones de la
- No existe presencia de dolor, ya porción coronaria, puede estar la presencia
que esta esta en sus estadios de microorganismos que están invadiendo
iniciales donde recién está siendo los túbulos dentinarios, pero aun alejados
afectada la pulpa, por lo que no va de la pulpa.
haber afectación a
nivel periradicular.

Características radiológicas Características radiológicas

- Se va a observar caries grande, un - Se va a observar caries grande, un tejido
tejido destruido, un destruido, un tejido cariogenico, también
tejido cariogenico, también es es importante que nosotros verifiquemos el
importante que nosotros estado de salud periodontal.
verifiquemos el estado de salud - Al inicio nosotros tendremos un estado de
periodontal. salud normal de la parte periodontal ya que
- Al inicio nosotros tendremos un la pulpa no está siendo inflamada del
estado de salud normal de la parte todo, esta recién empezando un proceso de
periodontal ya que la pulpa inflamación, a medida que va avanzando el
no está siendo inflamada del proceso inflamatorio puede
todo, esta recién empezando un provocar más adelante problemas
proceso de inflamación, a medida periodontales.
que va avanzando el proceso
inflamatorio puede
provocar más adelante problemas
periodontales.

Tratamiento
- proceso carioso, restauración en mal estado con microfiltraciones o procesos cariosos por
debajo de la restauración, debemos retirar la restauración en mal estado, eliminar las zonas
con presencia de caries y de ahí se vuelve a restaurar el diente
- Es importante que eliminemos todo el tejido dañado antes de realizar un tratamiento
restaurativo.
- El ionómero de vidrio es un material de restauración provisional, tienen la capacidad de
generar flúor de manera que la pulpa puede volver a la normalidad. Se deja hasta 15 días para
ver cómo se desinflama la pulpa, si esta desinflamación ya no se presenta sintomatología
podemos colocar una restauración definitiva, pero si existe un aumento significativo de dolor
debemos hacer la eliminación de la pulpa coronaria o radicular (pulpo o pulpectomía)

2. PULPITIS IRREVERSIBLE

- Afectación pulpar con o sin exposición pulpar

- Contacto directo de microorganismos cariogenico con la pulpa
- Alteraciones pulpares irreversibles
- Inflamación severa
- Síntomas continúan después de eliminar la causa (si eliminamos la causa y sigue persistiendo
dolor ya nos encontramos con una pulpitis irreversible)
- Tiempo de evolución variable (obturación- evolución necrótica rápida).

Características Histopatológicas
- Los péptidos (bacterias) + componentes del sistema del complemento (antígeno-anticuerpo)
+ mediadores químicos inflamatorios = generan la atracción de células de defensa
(atracción de neutrófilos)
- Enzimas proteolíticas + radicales oxigenados = generan destrucción residual (del tejido
pulpar) a través de la generación de microabscesos
- Respuesta inflamatoria acentuada por el contacto con bacterias
- Aumento de la permeabilidad vascular = se conoce como presión
hidrostática tecidual debido al edema que se va formando.
- Aumento de presión puede exceder el límite de excitabilidad de las fibras nerviosas tipo
C.
- Dolor pulsátil (cuando el paciente esta acostado o agachado), espontáneo, insoportable
lento, persistente.
- Aumento del edema, menor flujo sanguíneo = da lugar a la destrucción de las fibras A
delta, menor aporte de oxígeno a la pulpa y esto genera destrucción de los tejidos
pulpares
- La pulpa NO responde a las pruebas al frio, prueba eléctrica de alta corriente y la
prueba al calor provoca dolor exacerbado (vasodilatación).

¿Por qué las pruebas al calor generan una respuesta? Va ser debido a que la pulpa cuando
yo coloco un aumento de temperatura la pulpa aumentara el proceso de vasodilatación y al
aumentar el procesos de vasodilatación generara mayor pérdida del flujo sanguíneo y esto va
comprimir el paquete vasculonervioso que provocara un dolor mayor al frio que al calor .Muchas
veces el paciente en estos estadios relata que el frio le alivia ,al calor le duele muchísimo.

- El frio alivia la sintomatología provocando vasoconstricción disminuirá el

proceso inflamatorio de la pulpa
- Las fibras C pueden sobrevivir a la hipoxia por más tiempo inclusive en áreas necróticas:
Es por eso que cuando la pulpa esta necrótica y hacemos prueba al calor puede
todavía tener niveles de excitabilidad son las ultimas fibras en morir pueden sobrevivir un
poco más a la hipoxia.
- El dolor pulsátil se da por la activación de las neuronas pulpares debido al aumento
de presión sanguínea sistólica provocando una sincronía de activación de las fibras
pulpares con los latidos cardiacos
- En pulpitis asintomática hay drenaje exudado inflamatorio hacia la cavidad oral impidiendo
la compresión de las fibras nerviosas por el edema, retardando la necrosis.
Cuando hay destrucción del techo de la cámara y el exudado va a drenar en la cavidad oral
y ya no existe mucha compresión de las fibras nerviosas.
- Mediadores inhibitorios liberados en la inflamación como la ENDORFINA reduce o cesa la
actividad nervosa central intradental
- El aumento de la presión hidrostática compromete la supervivencia pulpar porque se
encuentra ahí mismo.
- El aumento de la presión tecidual favorece la hipoxia, concentración de productos tóxicos
del metabolismo celular y caída del PH favoreciendo la necrosis local
- La falta de circulación sanguínea afecta la capacidad de defensa pulpar favoreciendo la
invasión bacteriana región en dirección apical
- Agresión, inflamación, necrosis, infección
- En ocasiones la inflamación puede pasar de aguda a crónica debido a la reducción de la
agregación bacteriana o al drenaje del exudado inflamatorio
- La necrosis puede llevar años en la inflamación crónica (alteraciones degenerativas,
fibrosis o reabsorciones internas)
- Pacientes jóvenes las inflamaciones crónicas podrían formar pólipos pulpares ( pulpitis
hiperplásica)
- El pólipo pulpar se caracteriza por la proliferación de un tejido granulomatoso proveniente
de las células epiteliales descamadas de la mucosa oral.

Signos y Síntomas

- En los primeros estadios vamos a encontrar la presencia de dolor.

- Es un dolor agudo, puede ser provocado generalmente ante los estímulos fríos, localizado,
persiste, el tiempo para que regrese a la normalidad va a ser mucho mayor.
- En algunos casos a medida que va avanzando, el consumo de analgésicos puede ser o no
eficaces.
- dolor agudo, pulsátil, persistente, insoportable, continuo y espontaneo
- A medida que va avanzando el proceso inflamatorio se convertirá en una pulpitis
irreversible de tipo asintomática, porque ya es un estadio crónico.

Características Radiológicas

- se puede observar grandes destrucciones de tejido, restauraciones muy grandes que

pueden estar muy cercanas a los cuernos pulpares.
- En los tejidos periapicales no existe la presencia de procesos inflamatorios a nivel apical
porque recién está comenzando, recordar que la causa de la periodontitis apical está
generada por la presencia de microorganismos cercanas al foramen apical.
- Este es el típico caso de las pulpitis irreversibles asintomáticas, en los cuales se limpia
todo y se llega a hacer una herida pulpar.

¿Por qué aquí no funciona una protección pulpar directa? La protección pulpar directa es la
colocación de hidróxido de calcio químicamente puro y se restaura con un ionómero de vidrio,
se valora alrededor de 30 hasta 45 días para ver que exista la formación de un puente de
dentina. No se hace eso porque aquí la pulpa, cuando ya se hizo pruebas de sensibilidad térmica,
la pulpa está tan inflamada que ya no reacciona.
En algunas ocasiones es importante que se aprenda a valorar el tipo de sangrado que se genera,
por ejemplo, una pulpa que se encuentra inflamada, que el proceso inflamatorio es más
avanzado, será de un color más oscuro, existe mayor sangrado que no se puede controlar
fácilmente, no se puede provocar hemostasia, si se coloca algodón para detener la hemorragia,
la pulpa sigue sangrando más de 3 minutos, se evidencia que el oscurecimiento de la sangre es
significativo, esto da indicios de que la pulpa está totalmente inflamada.

Pruebas de frio. Pruebas del calor.

 - inicialmente positiva a medida que va - Pueden ser positivo y a medida que va
avanzando el proceso inflamatorio o avanzando el dolor positivo al color va a
hipoxia las pruebas del frio pueden ser mayor.
volverse negativas.
Pruebas eléctricas. Pruebas de cavitad.
- Puede haber respuestas positivas apenas - Puedo tener positiva o negativa. Positiva
con corrientes elevadas. Puede que tenga si es una pulpa sintomática y negativa si
que aumentar mucho la corriente para que son pulpas asintomáticas.
tenga una respuesta al estímulo
eléctrico.
Pruebas de percusión. Pruebas de palpación
- Generalmente van a hacer negativas - Negativas.
porque no existe un proceso inflamatorio
a nivel periapical
Tratamiento. Cambios Radiográficos.
- Pulpitis irreversibles sintomáticas y Hay grandes destrucciones de tejido dental,
asintomáticas es la biopulpectomia, es presencia de caries, restauraciones que
decir, un tratamiento de conducto. abarquen grandes extensiones y que
radiográficamente pueden verse cercanas a
la cavidad pulpar.

3. NECROSIS PULPAR

- Caracterizada por la suma de alteraciones morfológicas que acompañan a la muerte pulpar

- Existen 3 tipos de necrosis pulpar

✓ Por licuefacción: común en áreas de infección bacteriana, resulta de la acción de enzimas

hidrolíticas, de origen bacteriano y endógeno, promueven a la destrucción de tejidos.
Entonces aquí es el típico caso de la invasión bacteriana, comenzaron a ingresar por los
túbulos dentinario y llegaron a generar un proceso inflamatorio y estas bacterias a través
de todas las enzimas que van a generando provocaron una necrosis de la pulpa conocida
como necrosis por licuefacción.
✓ Por coagulación: principalmente en paciente que han sufrido traumatismos dentales, y
en esos trauman el paquete vásculo nervioso que ingresa por el foramen apical se rompe, y
al tener el rompimiento del paquete vasculonervioso esa sangre que se encontraba dentro
del diente, en la corna y raíz comienza a necrosarte porque hay una isquemia y la pulpa
comenzara a necrosarte y eso provocara esta necrosis por coagulación.
✓ Gangrenosa: interacción entre las dos, necrosis por coagulación y licuefacción. En este
caso un diente que sufre un traumatismo sufre una necrosis por coagulación, pero las
bacterias pueden llegar a contaminar esa pulpa necrótica por la presencia por ejemplo de
cálculos, placa bacteriana y esos microorganismos que se encuentran ahí pueden ingresar
por un canal accesorio y contaminaran a la pulpa. Pulpa que estaba necrosada por coagulación
puede ser invadida por las bacterias generando o promoviendo una necrosis por
licuefacción. Entonces la necrosis gangrenosa tendrá las dos características.

¿Cuál puede provocar una periodontitis apical?

R. Por licuefacción o gangrenosa.

La gangrenosa porque puede haber contaminación bacteriana de la pulpa y puede haber

presencia de bacterias a nivel del foramen apical. En algunos estadios de necrosis por
coagulación tal vez no genere esta periodontitis apical, depende si existe la presencia de
bacterias en la pulpa si fue colonizado, si hubo un traumatismo o después del traumatismo
puede generar en algunos casos estas periodontitis apicales.

Signos y síntomas
- Asintomática
- Presenta episodios previos de dolor porque paso por una pulpa vital
- puede haber dolor de los tejidos periapicales: principalmente cuando tengo la presencia de
PERIODONTITIS APICAL SINTOMATICA o ABSESO APICAL AGUDO (AAA).

Este es el típico caso de un traumatismo en la cual

se necroso pulpa, como uno un rompimiento del paquete
vasculonervioso la pulpa de este diente se necroso, y
existió una coagulación de esa pulpa y genero un cambió de
color en el diente.
Puede haber en este caso la presencia de necrosis con
salida de pus (imagen 1), o necrosis de grandes
destrucciones dentarias con la presencia de tejido ya
necrótico (imagen 2), puede haber cámaras pulpares
expuestas o restauraciones, pero la pulpa ya debe estar necrótica.

Pruebas al frio Pruebas al calor

- generalmente es una respuesta - pueden ser negativas o positivas. Si pueden
negativa ser positivas generalmente todavía existe
la presencia de las fibras nerviosas tipo C,
pero eso no quiere decir que la pulpa está
bien, no, ya es necesario realizar un
tratamiento de conducto.

Pruebas Eléctricas Pruebas sensibilidad preparo cavitario

- puede ser que en algunos casos sea - van a ser negativas porque la pulpa va a
negativo y en otros casos falsos estar necrótica.
positivos, debido a la presencia de
fibras nerviosas tipo C, y que
tengan licuefacción.

Pruebas de percusión y palpación TRATAMIENTO

- puede haber estadios positivos y - Necro pulpectomía.
negativos y eso va a depender del Aspectos Radiográficos:
estadio periradicular. - yo no veo caries, pero puede ser que esta
pulpa se necroso debido a un golpe a un
 - En el sentido que, si existe traumatismo, y eso me genero una
PERIODONTITIS APICAL o presencia de una lesión a
ABSESO APICAL AGUDO, las nivel periradicular de una sombra
pruebas de percusión y palpación van radiolúcida, indica que existe una
a ser positivas. NECROSIS PULPAR, con la presencia de
- En cambio, los otros estadios, si puede PERIODONTITIS APICAL TIPO
estar tejidos periapicales ASINTOMATICA.
sanos u obsesos apicales crónicos, o - puede evidenciar la presencia de caries que
periodontitis apicales asintomáticas esta destruido la región distal de este
puede ser que tenga una respuesta diente que está ya en contacto con la pulpa,
negativa. puedo ya encontrar necrosis pulpar, pero
con un proceso inicial inflamatorio de los
tejidos periradiculares.

ENDODONCIA 15 VA CLASE
11 DE MARZO 2021

HISTOPATOLOGIA PERIAPICAL
✓ RESPUESTA A LOS TEJIDOS PERIRADICULARES A LA AGRESIÓN BACTERIANA

- se genera una inflamación y vamos a tener células de defensa del organismo que intentan
disminuir o evitar que los microorganismos entren a las zonas periapicales.
-
- Se encuentran sombras radiolúcidas con presencia de
microorganismos.
- El principal efecto de la lesión son las bacterias que a este
nivel generaran la infección periradicular.

- Si tenemos un numero de bacterias y es alto va a

haber lesión periradicular sintomática, es decir que
generaran una PERIODONTITIS APICAL SINTOMÁTICA

porque hay inflamación a nivel periradicular. Si esto

evoluciona puede evolucionar pasando a generar
un ABSESO PERIAPICAL AGUDO y sus productos
bacterianos van a ser muy irritantes para los tejidos.
- Si una lesión se produce por la presencia de microorganismos
y de su virulencia baja se da
una LESION PERIRADICULAR ASINTOMATICA donde
hay daño del tejido óseo aledaño que se da por
mediadores químicos que activan los osteoclastos que van a
dañar a estos tejidos, estos se consideran como
GENERADORES DE GRANULOMAS o QUISTE.

✓ RESPUESTA INFLAMATORIA INESPECIFICA.

- Se necrosa la pulpa y estas bacterias generaran el dolor, se da porque fuera de

la raíz estará el ligamento periodontal que por los lipopolisacáridos se genera aquí el
dolor.
- Estos lipopolisacáridos generan también presencia de macrófagos y neutrófilos que
desatan mediadores inflamatorios que causan dolor, porque los
vasos sanguíneos se vasodilatan, cuando se dilatan se genera una extravasación y esto
generara que mas células de defensa aparezcan y también generara un edema.
- El edema es el acúmulo de plasma sanguíneo que se encuentra a nivel periapical, hasta ahí
va a ser muy similar este proceso inflamatorio en la pulpa como en el tejido periradicular,
salvo que hay algunos otros componentes.

Acordémonos que en la pulpa se encuentra en la cavidad pulpar, la cual es completamente

cerrada, entonces va a haber un momento en el cual la pulpa edematizada ya no va a tener a
dónde más seguir creciendo, y eso generará la compresión de los paquetes vasculonerviosos, y
los capilares y fibras nerviosas más delgados y pequeños son las que se verán desprovistas en
primer lugar de sangre y morirán por hipoxia.

- En la porción radicular ya es distinto, porque nosotros al ver que ya se produce un edema,

nuestro paciente puede tener dolor, sobre todo al masticar, ya que este proceso
inflamatorio comprimirá las fibras nerviosas en ese sitio, muchas veces el edema puede ser
tan grande que el paciente siente que el diente está extruido – ligeramente extruido –
el paciente dice “Yo siento que el diente se ha salido de su sitio, está más
grande”, entonces esto muchas veces es debido a esta inflamación a nivel periapical que
hace que le diente salga ligeramente del alveolo. Esto se conocerá como una periodontitis
apical sintomática porque está inflamado el ligamento periodontal, el paciente relata dolor,
etc.
- Este proceso inflamatorio a nivel periapical hace que se activen otro tipo de mediadores
inflamatorios, que activarán a los osteoclastos comenzarán con el proceso de
reabsorción ósea, y activará a algunos dentinoclastos y cementoclastos, que comenzarán
con el proceso de reabsorción a nivel periapical, y toda esa reabsorción ósea alrededor del
diente da como resultado las lesiones periradiculares que en las radiografías se ven como
sombras radiolúcidas a nivel periapical, y eso se da debido a los osteoclastos.

¿Si el paciente tiene una recesión gingival y aparte esta respuesta inflamatoria, puede
llegar a salirse la pieza?
Si existe una reabsorción o un crecimiento exagerado de este tipo de lesiones el soporte óseo
se puede llegar a comprometer, por lo tanto, si puede llegar a existir movilidad en algunos
casos. Pero lo que más puede llegar a comprometer el soporte óseo son las lesiones de tipo
periodontal.
por ejemplo: un diente afectado con gingivitis o periodontitis la destrucción de tejido óseo
comienza desde la porción más cervical el diente puede quedar sostenido sólo con la región
periapical, entonces ahí es un poco más difícil y el pronóstico no es tan favorable, en cambio
las lesiones

Las lesiones de origen endodóntico que tienen reabsorción del tejido óseo a nivel periapical,
es más fácil recuperarlo porque se hace un TRATAMIENTO DE CONDUCTO disminuyendo la
carga de microrganismo dentro del conducto (causa de las lesiones es por microorganismos)
por lo que se tendrá una evolución favorable y esas lesiones a nivel periapical se recuperaran
con el tiempo.
Lesiones puede darse una gran destrucción de TEJIDO OSEO ALEDAÑO:

➢ No es tan común la movilidad del diente por una lesión peri radicular
➢ Pero perder el sustento óseo por una lesión periodontal si puede generar esa
movilidad

✓ REABSORCION ÓSEA

- El proceso de inflamación debido a los microorganismos genera mediadores inflamatorios

como:
➢ BRADICININA
➢ PROTAGLANDINAS
➢ CITOCINAS
➢ IL-1, FNT alfa, IL-6, IL-17 siendo mediadores químicos

precursores de los OSTEOBLASTOS, siendo precursores de los OSTEOCLASTOS generan

reabsorción ósea

- Hay mediadores químicos específicos para la presencia de osteoblastos como:

➢ ACTIVADOR DEL RECEPTOR DEL FACTOR NUCLEAR KAPPA B (NFKB) denominado

(RANKL)
➢ Factor estimulador de colonias de macrófagos (M-CSF)
➢ OSTEOPROTEGERINA (OPG)
➢ La bradicinina, citosinas

- El RANK-RANKL= indispensable para la presencia de los osteoblastos porque:

➢ Mayor RANKL y OSTEOPROTEGERINA menor = Generaría un proceso de reabsorción

ósea
➢ Menor RANKL y OSTEOPROGETERINA mayor = Formación excesiva del tejido óseo
y generalmente se encuentra en una osteítis condensante (formación excesiva
del trabeculado óseo), que radiográficamente se veía como una presencia de mayor
condensación del trabeculado óseo.
 ➢ MADRÓFAGOS Y CÉLULAS T (citocinas y mediadores químicos) = mayor RANKL y
menor OPG
➢ CELULAS T (mediadores químicos) = menor RANKL y mayor OPG

- Si estos mediadores químicos están iguales tendremos una INHIBICION DEL PROCESO
DE REBAOSRCION.

✓ TEJIDOS PERIAPICALES NORMALES

- Categoría de diagnóstico clínico y radiográfico en el cual el diente tiene tejidos

periapicales normales y no es sensible a las pruebas de percusión y palpación.
- Los dientes de esta categoría tienen una lámina dura y estructuras del ligamento
periodontal normales.

Aspectos radiográficos
- Al hacer pruebas de palpación y percusión son negativos,
valoramos la radiografía y si se encuentra el espacio
del ligamento periodontal y la lámina dura íntegra estaríamos
frente a los tejidos periapicales normales.

✓ PERIODONTITIS APICAL SINTOMATICA

- Se da debido a una agresión por parte de los microorganismos, que se encuentran dentro
del conducto generaran una respuesta aguda inflamatoria en el ligamento periodontal
provocando la PERIODONTITIS APICAL SINTOMATICA
- Esas bacterias generaran un aumento de la permeabilidad vascular, una inflamación la cual
provocara un edema que comprimirá las fibras nerviosas provocando la presencia del
dolor al igual que algunos mediadores químicos proinflamatorios como son: bradicinina,
prostaglandinas e histaminas aumentaran la presencia del dolor.
- Aquí ya existe la presencia de DOLOR

Características Histopatológicas
- Hiperemia e infiltrado inflamatorio en el Lig. p
- Presencia de neutrófilos
- Fibras colágenas pueden estar dilaceradas debido al edema
-

Signos y Síntomas
- Molestias moderadas o graves, eso quiere decir que puede ir evolucionando a medida que
el proceso inflamatorio evolucione.
- Dolor intenso y localizado.
- Dolor al morder y a la percusión (sensación de diente crecido).
- Ligera extrusión dental.

Pruebas Pulpares
Puede generalmente encontrarse:
- Pulpitis irreversible: la cual puede ser asintomática generalmente ya que existe un mayor
número de presencia de bacterias.
- Pulpa necrótica: va a ser uno de los principales indicios de la periodontitis apical
sintomática, porque la causa de la periodontitis apical sintomática generalmente va a ser
la pulpa necrótica.
Pruebas periradiculares
- como la palpación, va a haber un dolor extremadamente fuerte.
- Sensibilidad (+/-) extensión de la respuesta inflamatoria

Aspectos radiográficos
- Puede haber signos de un proceso inflamatorio a nivel periapical, tal vez esto
radiográficamente puede estar o no estar detectado porque en los inicios de la
periodontitis apical sintomática va a ser algo imperceptible a medida que va avanzando
nosotros podemos observar:
• La presencia de un proceso inflamatorio a nivel del tejido periapical
• Aumento de la espesura del espacio del ligamento periodontal.

- También podemos encontrar en algunos casos la presencia de microorganismos que están

generando un proceso inflamatorio cuando existe todavía una pulpa vital, pero ya en un
proceso avanzado en el cual ya casi está generándose una muerte pulpar.

Tratamiento
- Eliminación del agente causal PQM: a través de un preparo químico mecánico.
- MIC
- Desgaste oclusal: En endodoncia se coloca una medicación intracanal que generalmente
es el hidróxido de calcio, se hace un desgaste oclusal (como el paciente piensa que el
diente esta crecido, se desgasta superficialmente la superficie oclusal para evitar un
contacto con el diente antagonista, esto aliviará la sintomatología
- Analgésico/antiinflamatorio
- Obturación

✓ PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA INICIAL

- Inicialmente es una condición crónica en la cual también tenemos presencia de

microorganismos. Puede ser clasificada histológicamente:

• PERIODONTITIS APICAL ASINTOMÁTICA Podemos encontrar:

1. Periodontitis apical asintomática inicial
2. Granuloma
3. Quiste

Características Histopatológicas:

- Infiltrado inflamatorio crónico adyacente al foramen o ramificaciones

- Presencia de macrófagos, linfocitos y plasmocitos
- Fibroblastos (reparo)
- Fibras nerviosas y vasos sanguíneos neoformados
- No hay reabsorción ósea significativa

Signos Y Síntomas:
- perdida de sintomatología.
- Existe un proceso de reabsorción el tejido óseo, el cual genera un aumento significativo
del espacio del ligamento periodontal por lo que las fibras nerviosas de ese ligamento y no
van a encontrarse comprimida es por eso por lo que se alivia la sintomatología
- Puede haber historia previa de dolor.
- A la inspección: encontramos un aumento significativo, claro
del espacio del ligamento periodontal, eso se conocerá como
una periodontitis apical asintomática inicial o a veces se conoce
como absceso de la región periapical.

Pruebas Pulpares
- Encontramos pulpa necrótica,
- las pruebas eléctricas, pruebas de sensibilidad pulpar térmicas vamos a encontrar una
negatividad lo que indica que existe necrosis pulpar.
- A la percusión y palpación va a ser asintomático no vamos a tener presencia dolor.

Aspectos Radiográficos
- Puede haber un aumento significativo en la espesura del ligamento periodontal.
- La evolución de este tipo de periodontitis es el granuloma o quiste.

Tratamiento
- Eliminación del agente agresor: bacterias con Preparo químico mecánico
- Obturación: si todo está bien

GRANULOMA

Características Histopatológicas

- Infiltrado inflamatorio crónico

- elementos de reparación (sustituye a hueso reabsorbido)
- cápsula de fibras colágenas que circunscriben la lesión
- células inflamatorias (50%) macrófagos, linfocitos, plasmocitos y neutrófilos, Mastocitos y
corpúsculos de Russel.
- Las lesiones pueden darse por los restos de proliferación de los restos epiteliales de
Malassez
- Formación de cintas e islas de epitelio organizado (granuloma epitelial)
- Barrera física contra irritantes q ingresa al foramen

Signos y Síntomas Pruebas Pulpares

- asintomática - Pulpa necrótica (negativa)

Prueba Perirradicular: Percusión Prueba Perirradicular: Palpación

- Asintomática: dolor (-) - Asintomático
- Raras ocasiones ligera sensibilidad
 - aumento de volumen (presencia de
tejido granulomatoso)
- fenestración ósea (granuloma crece
tanto que ha generado una destrucción
de las tablas óseas vestibulares en
especial del maxilar ya que son muy
delgadas)

Aspectos Radiográficos Tratamiento

- se evidencia un aumento significativo - endodóntico convencional, si es que hay
de las lesiones. fracaso se realizará una cirugía
periapical.

QUISTE PERIAPICAL

- se origina de un granuloma que se volvió epitelializado

- no todo granuloma termina en quiste
- la infección mantenida en el conducto radicular promueve una mayor proliferación epitelial
- presenta espacios en el interior de las aglomeraciones de las células epiteliales

Características Histopatológicas

- contiene material fluido o semi sólido

- compuesto de células epiteliales
- los espacios son revestidos por epitelio estratificado escamoso de espesura variable
- pueden ser clasificados como quistes verdaderos o en bahía

A: quiste verdadero
B: quiste en bahía es más fácil de eliminar con PQM
C: granuloma

- en contacto con el epitelio se encuentra tejido granulomatoso que presenta macrófagos,

linfocitos, plasmocitos, neutrófilos, fibroblastos, mastocitos y vasos neoformados
- cristales de colesterol
- tejido conjuntivo denso (colágeno) separa la lesión del hueso.
 Signos Y Síntomas Pruebas pulpares
- Pulpa necrótica (negativo)
- Asintomático
- Historia previa de dolor

Pruebas Periradiculares: Tratamiento

Percusión y Palpación - tratamiento endodóntico
- Asintomatico : dolor (-) convencional
- Fenestracíon ósea - fracaso: cirugía periapical

Aspectos Radiográficos

- Se identifica como una sombra radiopaca alrededor de la lesión, pero solo se puede
diagnosticar con un examen histopatológico

ABSCESO APICAL AGUDO

- Qué caracterizaba por la presencia de edemas que pueden ser intra o extra oral
- Neutrófilos y macrófagos son atraídos al lugar de la infección intentando eliminar
bacterias que están invadiendo el tejido periapical
- si no se consigue eliminar el agente agresor o reducir su virulencia hay exacerbación
caracterizada por la inflamación purulenta
- bacterias altamente virulentas generan enzimas proteolíticas y lisosomal es
- los neutrófilos generan radicales oxigenados que Unidos a las enzimas bacterianas
promueven la licuefacción del tejido PUS
- tiene una evolución muy rápida, Dura más de 72 a 96 horas siendo eficaz en la reducción
bacteriana
- existe destrucción del tejido aledaño al sitio de la infección
- la infección puede diseminarse a los espacios de cabeza y cuello

Características Histopatológicas
- Presencia exudado purulento
- células inflamatorias (neutrófilos) combatiendo, degenerando o deteriorando
- las fibras periodontales pueden encontrarse dilaceradas por el edema intenso
 Signos Y Síntomas Pruebas pulpares

- dolor espontáneo, pulsátil , persistente y - Pulpa necrótica (-)

localizado - falsos positivos en pruebas
- envolvimiento sistémico eléctricas
- linfadenopatía, fiebre y malestar en general
- dolor acentuado cuando el absceso ésta
intraóseo o subperiostal
- Movilidad y ligera extrusión

Pruebas Periradiculares: Percusión Pruebas Periradiculares: Palpación

- Dolor exagerado (+) - Asintomatico (-)

Tratamiento Aspectos Radiográficos

- drenaje de exudado purulento (vía canal, - No se puede evidenciar signos
quirúrgico o mixto) clínicos de destrucción ósea ya
- preparo químico mecánico que puede evolucionar de la
- enviamos antiinflamatorios y antibióticos, periodontitis apical sintomática
esto va a ser el absceso apical agudo.
- El antibiótico que se envía es:
AMOXICILINA+ ÁCIDO CLAVULANICO,
1 TABLETA CADA 12 HORAS
- Si es alérgico, usamos AZITROMICINA,
CLINDAMICINA, que es antibiótico de buen
espectro
- si es que fuera necesario los ANALGÉSICOS en
algunos casos podríamos mandar IBUPROFENO
O INCLUSO PARACETAMOL.

sitios donde puede ir la presencia de pus

- parte infraorbitaria
- senos maxilares
- ir hacia vestibular, dependiendo de la raíz
- ir hacia lingual
- a nivel del piso de a cavidad oral

¿EL ÁCIDO CLAVULÁNICO PORQUE SE LO ENVÍA?

componente que se le agrega para inhibir las Betalactamasa, y estas sirven para hidrolizar o
degradan, el anillo betalactámico de los antibióticos. Por eso se les añade a las formulas estos
inhibidores, que generan las bacterias, para defenderse de los antibióticos, generan cierta
forma de resistencia, con la presencia de la Betalactamasa, para que surja efecto.
 ABSCESO APICAL CRÓNICO

- conocida también como PERIODONTITIS APICAL SUPURATIVA

- resulta de la salida continua de irritantes de canal radicular a los tejidos periapicales,
- formación de un exudado purulento en el interior del granuloma y continuamente existe un
drenaje
- se origina por una cornificación del absceso apical agudo (AAA).
- En algunos casos el AAA comenzó a drenar y alivio significativamente la compresión que se
encontraba en los tejidos, el paciente en estos casos nos dice que tiene zonas
continuamente de drenaje de pus.

Características Histopatológicas
- existen zonas de necrosis con licuefacción
- presencia de neutrófilos desintegrados y alrededor macrófagos
- existe la presencia de tractos fistulosos que comunican esta zona con la parte periférica
de las lesiones
- tracto fistuloso va a estar revestido por epitelio o por tejido conjuntivo inflamado.

Signos Y Síntomas Pruebas pulpares

- es asintomático - Pulpa necrótica (-)
- existe un tracto fistuloso con drenaje - falsos positivos en pruebas
intermitente de pus que puede ser intra o eléctricas
extraoral.

Pruebas Periradiculares: Percusión y Palpación Aspectos Radiográficos

- se encuentra zonas de
- asintomático de dolor (-) destrucción del tejido óseo
- ligera sensibilidad

Tratamiento
- preparo químico mecánico
- desaparición d las fistulas de 7 a 30 días

¿estos abscesos apicales también pueden dar origen a una sinusitis maxilar?

Claro, como ejemplo si el absceso apical agudo al momento que esta drenando puede abarcar
recuerda esta imagen que nosotros teníamos, puede justamente a los senos maxilares, a las
fosas nasales, la cortical ósea más delgada puede llegar a ocupar esos sitios por la cercanía a
lo que es el absceso apical agudo.

OSTEÍTIS CONDENSANTE

- variante de la periodontitis apical asintomática (PAA)

- presenta un aumento significativo en el trabeculado óseo en respuesta a una irritación
persistente
- el irritante se difunde desde el conducto radicular hasta los tejidos periapicales,
- generalmente se encuentra en los ápices de los dientes mandibulares posteriores que se
muestran una causa probable de inflamación o de necrosis pulpar.

Características Histopatológicas
- aumento significativo del hueso trabeculado
-
Signos Y Síntomas Pruebas pulpares
- dependiendo de la causa pueden presentarse - Pulpa necrótica (-)
asintomática o con la presencia de dolor - Pulpa vital (+)
- puede tener o no una pulpa vital

Pruebas Periradiculares: Percusión y Palpación Aspectos Radiográficos

- se encuentra aumento del
- puede tener o no sensibilidad trabeculado óseo como una
sombra radiopaca del tejido óseo

Tratamiento
- depende del diagnóstico, si yo tengo una pulpa
sana, no tendré que hacer nada
- sí veo que existe una pulpitis
irreversible tendré que hacer el tratamiento
más adecuado.

AISLAMIENTO ABSOLUTO
1. DEFICIÓN DE AISLAMIENTO ABSOLUTO:

Es un medio intrabucal utilizado para aislar uno o más dientes proporcionando un campo
operatorio limpio, seco e ideal permitiendo la visibilidad máxima del área a ser tratada
protegiendo los labios, lengua y mejillas del paciente, eliminando la presencia de humedad.
2. DEFINICIÓN DE CAMPO OPERATORIO:

Es un conjunto de procedimientos que tienen por finalidad eliminar o disminuir la humedad.

Para realizar tratamientos dentales. En condiciones asépticas. Y restaurar los dientes. De
acuerdo con las indicaciones de los materiales.
OBJETIVOS:
• Protección al paciente.
• Protección al profesional.
• Mantener seca, aséptica y limpia el área de trabajo.
• Protección de tejidos blandos.
• Mejorar la visibilidad del campo operatorio.
• Retracción de los tejidos blandos y dedos.

VENTAJAS:
• Mantener el campo operatorio limpio y seco.
• Mejor acceso y visibilidad.
 • Aumentan las propiedades de los materiales (porque hay algunos materiales que
necesitan ambiente seco, por lo que mejoran la vida de los materiales)
• Protección del paciente y operador.
• Eficiencia operatoria. (Aumento de la productividad, porque se disminuye el tiempo de
trabajo)
• Reducción de la contaminación.

DESVENTAJAS:
• Tiempo gastado.
• Dificultad de aplicación en determinados casos.
• Dolor y desconfort al paciente.
• Intolerancia por pacientes asmáticos o pacientes alérgicos (utiliza dique latex free
o nitrilo) o claustrofóbicos.

MANIOBRAS PREVIAS:
1. Eliminar la placa dental
2. Pasar el hilo de ceda por las superficies proximales
3. Lubricar los labios (vaselina)
4. Selección de grapas
5. Anestesia (solo en algunos casos)
6. Orificios de perforaciones

TÉCNICAS DE AISLAMIENTO ABSOLUTO

1. TÉCNICA EN UN TIEMPO (técnica 2 doc)

- APLICACIÓN SIMULTÁNEA DE GRAPA, DIQUE Y ARCO

1. Seleccionar el dique de goma: tamaño, grosor, color.
2. Determinar la ubicación y el tamaño de la perforación mediante una plantilla estándar,
según el diente que se quiere aislar.
3. Perforar el dique de goma con el perforador.
4. Sujetar el dique con el arco.
5. Seleccionar la grapa según el diente a aislar (con aletas).
6. Probar la grapa en el diente que se desea aislar.
7. Fijar la grapa en el dique por sus aletas.
8. Sujetar la grapa con el portagrapas.
9. Colocar vaselina en el dique (si procede).
10. Aplicar el complejo (portagrapas, grapa, dique de goma y arco) en el diente.
11. Soltar el portagrapas.
12. Soltar el dique de las aletas de la grapa.
13. Ajustar el dique a través de las paredes proximales mediante el hilo de seda.
14. Colocar el eyector de saliva por debajo del dique.
15. Control global del aislamiento: a. Filtraciones. b. Adaptación de la grapa en el diente. c.
Ubicación del arco respecto a la cara del paciente (ojos y nariz).

2. TÉCNICA EN DOS TIEMPOS (técnica 1 doc )

- APLICACIÓN DE LA GRAPA Y DEL DIQUE SEGUIDA DEL ARCO
1. Seleccionar la goma.
2. Determinar el tamaño de la perforación y, con la plantilla, la ubicación.
3. Perforar el dique.
4. Seleccionar la grapa con aletas según el diente que se desee aislar.
5. Probar la grapa en el diente.
6. Fijar la grapa al dique.
7. Colocar el lubricante (si procede).
8. Fijar el portagrapas a la grapa.
9. Aplicar el complejo (portagrapas, grapa y dique) en el diente (el auxiliar debe levantar
la goma por las dos puntas superiores para tener una correcta visión).
10. Soltar el portagrapas de la grapa.
11. Colocar el arco.
12. Soltar el dique de goma de las aletas.
13. Ajustar la goma en el espacio interproximal mediante el hilo de seda.
14. Colocar el eyector de saliva.
15. Control global del aislamiento.

- APLICACIÓN DE LA GRAPA SEGUIDA DEL DIQUE MONTADO EN EL ARCO (soportada)

1. Seleccionar el dique de goma.
2. Determinar la ubicación y el tamaño de la perforación.
3. Perforar el dique y lubrificarlo si procede.
4. Montar el dique en el arco.
5. Seleccionar la grapa sin aletas.
6. Fijar la grapa en el portagrapas.
7. Probar la grapa en el diente.
8. Desinsertar el portagrapas.
9. Llevar el conjunto (dique-arco) al diente en un ángulo de 45°
10. Con los dedos, tensar la goma y pasarla por encima de la grapa.
11. Comprobar con el hilo de seda la ubicación de la goma en los espacios interproximales.
12. Colocar el eyector de saliva.
13. Control global del aislamiento.
14. Ventajas e inconvenientes: 1. Mejor visión del campo operatorio. 2. Fácil aplicación. 3.
Puede realizarse sin auxiliar. 4. Obliga a una importante distensión del dique de goma.

3. TÉCNICA EN TRES TIEMPOS

- APLICACIÓN DE LA GRAPA SEGUIDA DEL DIQUE Y DESPUÉS EL ARCO

1. Seleccionar el dique de goma.
2. Determinar la ubicación y el tamaño de la perforación, según el diente que se desee
aislar.
3. Perforar el dique de goma con el perforador y lubricarlo.
4. Seleccionar la grapa (sin aletas) según el diente que se quiera aislar.
5. Probar la grapa y dejarla fijada en el diente.
6. Pasar el dique de goma a través de la grapa ya colocada (el instrumentista presenta la
goma cogida por las dos puntas superiores y el profesional la tensa, con las dos manos, para
que pueda pasar por la grapa).
7. Colocar el arco.
8. Control del acceso interproximal con el hilo de seda.
9. Colocar el eyector de saliva.
10. Control global del aislamiento

- APLICACIÓN DE LA GOMA SEGUIDA DE LA GRAPA Y DESPUÉS EL ARCO (4 manos)

1. Seleccionar el dique de goma.
2. Determinar la ubicación y el tamaño de la perforación.
3. Perforar el dique con el perforador y lubricar el agujero.
4. Seleccionar la grapa según el diente que se desee tratar (es indiferente con o sin aletas).
5. Probar la grapa en el diente.
6. Levantar nuevamente la grapa.
7. Con las dos manos, el operador lleva el dique a la boca y lo pasa alrededor del diente; sin
soltarlo, el instrumentista coloca la grapa en el diente (las tareas pueden invertirse).
8. Colocar el arco.
9. Comprobar con hilo de seda la ubicación interproximal del dique de goma.
10.Se coloca el eyector de saliva.
11.Control global del aislamiento.
12.Ventajas e inconvenientes: 1. Requiere poca distensión del dique de goma. 2. Se necesitan
dos personas. 3. El instrumentista debe estar muy bien entrenado. 4. No requiere una grapa
específica (con o sin aletas)

DIQUE DE GOMA COLOR

- su color puede generar un contraste, luminosidad y transparencia.
- mientras más oscuro el dique más contraste genera
- mientras más claro será más luminoso un campo operatorio
- colores más claros van a poder permitir generar cierto grado de transparencia y
los oscuros dificultan la transparencia.

DIQUE DE GOMA ESPESOR

Fino: 0,15 mm
Medio:0,20 mm
Grueso: 0,25 mm
Extra Grueso: 0,30mm
Extra grueso especial:0,35mm

DIQUE DE GOMA TAMAÑO

pueden venir en diversos tamaños, se puede
utilizar diques que tengan un tamaño más
pequeño de 6 por 6 pulgadas en la en la
región anterior, pero si queremos realizar un
tratamiento de la región posterior podemos
utilizar diques más grandes.

DIQUE DE GOMA CON ARCO INCLUIDO

- HandiDam” o “instidam”: arco incluido que también es desechable,
utilizados de forma única
- Optidam: tiene una marcación de las perforaciones y tiene esta forma que puede
ingresar dentro de la cavidad oral y se adapta mejor a la cavidad oral
- Optradam: tiene perforaciones justamente para solo colocarlas en el diente, este
tiene un doble arco uno que va por dentro y otro que va por fuera de la cavidad .

TIPOS DE GRAPAS
- PARTES DE LA GRAPA

• Arco
• Alas anteriores o centrales
• Alas laterales
• Orificios o Perforaciones
• Garras o mandíbulas

Las grapas tienen que ir por debajo de la línea

ecuatorial para un mejor agarre y siempre ver la
longitud M-D y V-L de cada diente y elegir la
grapa adecuada y estas vale modificarles

- Arco: presente en todas las grapas puede presentar 1 o 2 arcos

su función es impedir el dique se escape del diente y es responsable de la
memoria elástica de la grapa
- Alas: se localizan junto a las garras y tienen la función de sostener el dique de goma
durante la inserción
- Orificios: presentes en la mayoría de las grapas y se encuentran localizadas en
las asas, permiten la sujeción y apertura con el portagrapas.
- Garras o mandíbulas: presente en todas las grapas su función es la se sujetar la
grapa al diente impedir que el dique de goma no se escape del diente, casos forma como
de cierra utilizada para hacer un aislamiento de dientes que son una erupción no
completa
1. GRAPAS SS WHITE O KSK
- Anteriores: 210, 211, 212
- Premolares: 206,2017,208,209
- Molares: 200,201,202,203,204,205

2. GRAPAS IVORY
- anteriores: 00, 1, 1A, 2
- premolares: 1, 1A, 2
- molares: 14, 14ª, 5, 8

3. GRAPAS HYGIENIC

- Anteriores: 9, W9
- Premolares pequeños: 00,
W00
- Premolares Grandes y
Deciduos: 2, W2
- Premolares: 2ª, W2A
- Molares Inferiores: 7, W7
- Molares Superiores: 8, W8
- Molares
Irregulares/Parcialmente
erupcionados: 8ª, W8A, 14,
W14, 14°A, W14A, 3, W3,
W56

4. GRAPAS BRINKER: utilizados cuando se

realiza tallado ya que son grapas que retraen
poco a los tejidos gingivales

- Molares: 81
- Molar Superior Izquierdo: 82
- Molar Superior derecho: 83
- Anteriores y caninos: 84
- Restauración clase V en todos los dientes: 85, 86
Hay grapas que son diferentes tienen las
alas planas para los inferiores. El otro tipo
se utiliza para molares superiores

5. GRAPAS SOFT CLAMP: son las mejores en endodoncia

porque no salen en las radiografías.

TIPOS DE PERFORADORES
Perforadores de AINSWORTH Perforadores de IVORY Perforadores
de ASH
incisivos inferiores: 0.9 incisivos inferiores: 0.9
incisivos superiores: 1,2 incisivos superiores: 1,1 tiene un solo vástago y
premolares y caninos: 1,3 caninos: 1,3 un solo tipo de
molares pequeños, medianos: 1,8 premolares: 1,8 perforación
molares grandes: 2,3 molares: 2,0
tamaño de grapa: 2,3 tamaño de grapa: 2,3

TIPOS DE PORTAGRAPAS

1. Portagrapa IVORY (clínicas odonto)

Tiene las puntas planas y es considerado uno

de los mejores para utilizar
2. Portagrapa WASHINGTON

Tiene una angulación de 90° y su

desventaja es que es utilizado solo con
grapas espaciales.

3. Portagrapa BREWER

Tiene una angulación de 45° y es más

utilizado para grapas del sector anterior.

4. Portagrapa WHITE (clinicas odonto)

Tiene una angulación de 90° y es utilizado

para la colocación de grapas en molares, pero
también se puede poner en sector anterior

TIPOS DE ARCOS

1. Arcos metálicos de Young

Es el más utilizado para operatoria

dental. Se lo usa muy poco en
endodoncia porque este material,
cuando se utiliza en imágenes
radiológicas, sale.

2. Arcos en U (Starlite, Higienic, Visiframe)

Es un arco plástico.
3. Arcos de plastico ovalado, cerrado (Arco de Nygard, Ostby)

Que también es utilizado en endodoncia

y tiene un cubrimiento total de la
cavidad oral.

4. Arco ovalado, cerrado con bisagra o también llamado de Sauveur

Es el arco más utilizado en endodoncia para

el tratamiento de conducto, porque como
es dobladle se puede utilizar fácilmente
porque se puede conseguir un aislamiento y
facilita la toma radiográfica.

• ACCESORIOS UTILIZADOS EN AISLAMIENTO:

1. Marcador de perforación
2. Lubricantes
3. Hilo de ceda
4. Tiras de lija
5. Barreras gingivales
6. Cordones de lates o también llamados Wedjets: Son utilizados para hacer un
aislamiento ya no con el uso de grapas, sino con estos aparatos plásticos, como se estiran
fácilmente e ingresan en el espacio interproximal, se expanden e impiden que el dique
de goma se salga.
7. Mordedores
8. Silicona para grapas: Son especialmente para que no se genere un trauma significativo
en los tejidos blandos.
9. Espátula de inserción
• LIMITACIONES EN UN AISLAMIENTO ABOLUTO:
1. Dientes en mala posición
2. Dientes sin forma de retención
3. Gran pérdida de tejido dental
4. Coronas de porcelana
5. Aparatos de ortodoncia
6. Prótesis fijas
7. Gran cantidad de saliva
8. Respiradores bucales
9. alergia (en pacientes alérgicos se utiliza diques de goma de nitrilo o de látex free)
 • PERDIDA DE TEJIDO DENTAL

Podemos mandar al periodontista para que realice una gingivectomía o genioplastia,

osteotomías o restauraciones provisionales.
 Primer Hemisemestre
1. INDICAR LAS PARTES DE UNA LIMA:

1. Parte activa
2. Mango; numeración y color: indican el calibre; símbolo: sección transversal del
instrumento
3. Vástago o intermediario, aquí se va a encontrar el tope
4. Punta o guía de penetración

2. SEÑALE LA RESPUESTA INCORRECTA CON RESPECTO A LOS VIRUS EN MICROBIOLOGÍA

ENDODÓNTICA

a. Se ha detectado virus en el conducto radicular solo en pulpas no vitales y no inflamadas

en pacientes VIH +.

b. El virus del Epstein- Barr pertenece a la familia de los herpes virus.

c. Pueden provocar inflamación en los tejidos periradiculares.

d. Citomegalovirus es frecuentemente encontrado en las lesiones sintomáticas de

periodontitis apical, lesiones de gran tamaño y lesiones en pacientes VIH+.

3. EL MICROORGANISMO QUE SE ENCUENTRA GENERALMENTE ASOCIADO A LA INFECCIÓN DE TIPO

EXTRARADICULAR ES:

a. Peptostreptococcus micros
b. Ninguna de las anteriores
c. Enterococcus fecalis
d. Propiobacterium propionicum
e. Porphyromona endodontalis

4. INDIQUE LA RESPUESTA CORRECTA (CONICIDAD 0,02%) Ojo multiplicar siempre solo el numero

entero

LIMATIPO K + (D x CONICIDAD) = diámetro que medirá cada vuelta del instrumento en

su parte activa.

D5 lima tipo K#70 D5 = 0,80 mm

D11 lima tipo K#60 D11 = 0,82 mm
D16 lima tipo K#90 D16 = 1,22 mm
D9 lima tipo K#110 D110 = 1,28 mm

5. ESCOJA LA RESPUESTA CORRECTA CON RESPECTO A LAS CÉLULAS DENDRÍTICAS:

a. Presentes en pulpa con infección crónica

b. Producen matriz colágena
c. Se localizan en la zona rica en células
d. Son presentadoras de antígeno

6. DESCRIBA TODAS LAS CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS DEL ÓRGANO DENTAL 17

HAY QUE VER EN LA TABLA

7. INDIQUE 3 MICROORGANISMOS QUE SE ENCUENTRAN PRESENTES EN EL BIOFILM ENDODÓNTICO

• Fusobacterium nucleatum
• Porphyromonas endodontalis
• Prevotella intermedia

8. IDENTIFIQUE CUALES SON LAS VÍAS DE INFECCIÓN BACTERIANA A LA PULPA DENTAL

a. Movimientos ortodónticos
b. Traumatismos
c. Caries
d. Anacoresis
9. LLEGA UN PACIENTE DE 81 A SU CONSULTA CON LA CARA HINCHADA Y SE QUEJA MUCHO DE ……..

DESDE HACE 15 HORAS EN EL ÓRGANO DENTAL #11, LUEGO DE HACERLE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS,

TRATAMIENTO DE CONDUCTO. INDIQUE LA FORMA DEL ACCESO CAMERAL.

a. Ovalado
b. Trapezoidal
c. Triangular
d. Rectangular
Incisivos centrales y laterales= triangulares (por encima del cíngulo)
Caninos superiores= romboidales
Caninos inferiores= ovalados
Premorales superiores e inferiores= cara oclusal forma ovalada
Primeros molares= triangular o rectangular

10. INDIQUE LAS CARACTERÍSTICAS DE LAS LIMAS HEDSTROM

a. Actúa mediante tracción

b. Punta activa cortante
c. Lima de color verde #120
d. Sección transversal cuadrangular

Limas tipo K = por impulsión, rotación y tracción

Escariador = por impulsión y rotación
Limas Hedstrom = por tracción
Extirpador = por desgarre

11. PARA LOS INCISIVOS INFERIORES SE DEBERÁ CONSIDERAR COMO PARTE DE SU ANATOMÍA

RADIOLÓGICA:

a. Canal único atrésico

b. Raíz aplanada
c. División del canal radicular
d. Canal único asimétrico

12. PARA LOS PREMOLARES INFERIORES SE DEBERÁ CONSIDERAS COMO PARTE DE SU ANATOMÍA:

a. Conducto en C
b. Diferentes terminaciones apicales
c. Mutiles conductos
d. Todas las anteriores

13. EL CONDUCTO MV2 LO ENCONTRAMOS COMÚNMENTE EN:

a. Raíz mesial del primer molar inferior

b. Raíz distal del primer molar inferior
c. Raíz mesio vestibular del primer molar superior
d. Raíz disto vestibular del primer molar superior

14. SI LA LIMA TIPO K15 CON MANGO DE COLOR BLANCO, MIDE 31 MM. ¿CUÁL ES LA LONGITUD DE

SU PARTE ACTIVA?

a. 16mm
b. 14mm
c. 15mm
d. 21mm

15. Determine el D9 de una lima tipo K#60 de 25mm y conicidad 0,03

0,60mm +(9x3) = 0,87mm

16. INDIQUE LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS SIGUIENTES MICROORGANISMOS QUE SE ENCUENTRAN

EN EL CONDUCTO RADICULAR

a. Neisseria Coco Gram Negativo

b. Capnocitopaga Bacilo Gram Negativo

c. Micromonas Coco Gram Positivo

d. Actynomices Bacilo Gram Positivo

17. EL TIPO DE DENTINA QUE SE GENERA DESPUÉS DE QUE EL ÓRGANO DENTAL COMPLETA SU

FORMACIÓN RADICULAR, SE DENOMINA:

a. Dentina primaria
b. Dentina reparativa
c. Dentina secundaria
d. Dentina terciaria

18. EL PLEXO NERVIOSO DE RASCHKOW SE ENCUENTRA EN LA ZONA DEL COMPLEJO DENTINO PULPAR:

a. Zona rica en células

b. Predentina
c. Zona pobre en células
d. Pulpa propiamente dicha

19. SEÑALE 2 VÍAS DE INFECCIÓN DE LA PULPA DENTAL:

a. Fractura del esmalte

b. Enfermedad periodontal
c. Fractura radicular
d. Anacoresis

20. INDIQUE CUAL VIRUS SE ENCUENTRA EN LA PULPA NECRÓTICA:

a. Ninguna de las anteriores

21. INDIQUE QUE ES LA CONICIDAD DE LOS INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS E INDIQUE EL D7 DE UNA

LIMA TIPO K 55 DE 25MMY CONICIDAD DE 0,03

0,55mm +(7x3) = 0.76 mm

Es el diámetro que medirá cada vuelta del instrumento en su parte activa.

22. LA DENTINA SITUADA ENTRE LOS TÚBULOS DENTINARIOS ES CONICIDAD COMO:

Seleccione una:

a) Dentina intertubular
b) Dentina circumpulpar
c) Dentina peritubular
d) Dentina interglobular

23. ¿IDENTIFIQUE EL NOMBRE DE LA BACTERIA QUE ESTÁ RELACIONADA CON EL FRACASO

ENDODÓNTICO? SELECCIONE UNA:

a) Enterococcus faecalis → coco Gram positivo

b) Streptococcus mutans
c) Actinomices israellii
d) Porohyromona gingivalis

24. LOS COMPONENTES DE DAÑO DIRECTO E INDIRECTO DE LA PULPA Y DE LOS TEJIDOS

PERIRADICULARES SON:

Seleccione una o más de una:

a) Betalactamasa
b) Lipolisacaridos
c) Flagelos
d) Condroitinasa

25. Señale lo verdadero con respecto a la predentina

Seleccione una:
a) Se encuentra en el límite amelo-dentinario
b) Se encuentra en el límite dentino-pulpar
c) Se encuentra en el límite amelo-cementario
d) Se localiza solamente en cámara pulpar

26. LA INFECCIÓN INTRARADICULAR SECUNDARIA SE PUEDE PRESENTAR POR:

Seleccione una o más de una:

a) Permanencia de microorganismos en los túbulos dentinarios
b) Perdida del material restaurativo temporal
c) Uso de conos de papel estériles
d) Gutapercha contaminada
27. CONCEPTOS Y DEFINICIÓN:

1. PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA: radiográficamente sombra radiolúcida en apical

2. PULPITIS IRREVERSIBLE: ausencia de signos radiográficos, dolor persistente después de

retirado el estímulo por varios minutos.

3. ABSCESO DENTOALVEOLAR AGUDO: edema extraoral

4. NECROPULPECTOMÍA: tratamiento de necrosis, sin periodontitis apical

5. PULPITIS HIPERPLÁSICA: presencia de pólipo pulpar

6. BIOPULPECTOMIA: tratamiento de una pulpa vital inflamada

7. PULPITIS REVERSIBLE: dolor de leve a moderado, de corta duración a estímulos de frio y

calor.

8. NECROSIS PULPAR: patología asintomática, mientras no afecte el ligamento periodontal.

9. PERIODONTITIS APICAL AGUDA: percusión, palpación y presión dolorosa. Dolor localizado.

10. PERIODONTITIS APICAL CRÓNICA: por lo general el paciente no manifiesta dolor, solo una
lesión fistular.

11. OSTEÍTIS CONDENSANTE: respuesta de actividad osteoblástica del hueso alveolar

28. SEGÚN LAS LEYES DETERMINADAS POR KRASNER ES IMPORTANTE RECONOCER LOS CAMBIOS DE

color del piso de cámara pulpar PARA RECONOCER EL ROSTRUM CANALIUM

29. PARTE DEL ÉXITO ENDODÓNTICO SE DA POR FACTORES POST- ENDODÓNTICOS COMO:

1) Que no exista filtración coronal, dada por la restauración

2) Una buena rehabilitación

30. SE CONSIDERA PARTE DE UN FRACASO ENDODÓNTICO EN LA INSTRUMENTACIÓN:

1) Sobre-instrumentación y sub-instrumentación
2) Sobre-obturación
31. EXPLIQUE EL ORDEN LÓGICO, LAS FASES EN EL PROCEDIMIENTO AL REALIZAR UN ABSCESO

CAMERAL:

1. Elección de la zona
2. Trepanación
3. Forma de contorno
4. Forma de conveniencia

32. DIBUJO DE CONDUCTO

1. Conducto principal
2. Conducto colateral
3. Conducto lateral
4. Conducto secundario
5. Conducto accesorio
6. Conducto intercurrente
7. Conducto recurrente
8. Conducto delta o ramificaciones apicales

33. SEGÚN LAS NORMAS ISO, LA SEGUNDA SERIE DE LAS LIMAS MANUALES TIENEN LOS DIÁMETROS:

a. De 40 a 80
b. De 45 a 90
c. De 40 a 80
d. De 45 a 80

34. LA CINEMÁTICA AL MOMENTO DE INTRODUCIR LOS INSTRUMENTOS EN EL INTERIOR DEL

CONDUCTO RADICULAR EN LA FASE PATENIZACION ES:

a. Sentido horario y antihorario

b. Sentido horario
c. Sentido antihorario
d. Cualquiera de las opciones

35. LA CONFORMACIÓN DEL CONDUCTO RADICULAR ES:

1. Crear en el conducto condiciones morfológicas adecuadas para su posterior obturación

2. Introducir limas de bajo calibre hasta limas de grueso calibre
3. Limpiar el conducto
4. Introducir limas de grueso calibre hasta limas de bajo
5. Conservar la morfología del conducto radicular y ampliarla

36. SEÑALE CUÁL DE LOS SIGUIENTES ENUNCIADOS NO SON CORRECTOS:

a. La parte activa de las limas es de 16mm

b. Las limas hedstrom tienen como un distintivo un triángulo
c. Las pre-limas son 10, 6, 8
d. La freza endoZ tiene punta inactiva

37. LLEGA UN PACIENTE 81 AÑOS A UNA CONSULTA CON LA CARA HINCHADA Y SE QUEJA DE MUCHO
DOLOR, QUE SE PRESENTA HACE 15H EN LA PIEZA #17 LUEGO DE REALIZARLE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS, SE DECIDE LA ENDODONCIA COMO TRATAMIENTO. INDIQUE CON QUE PRE-LIMA
INICIA EL TRATAMIENTO Y DE QUÉ COLOR SON:

a. Lima #6 color plomo

b. Lima #8 color morado
c. Lima #10 color rosado
d. Lima #6 color rosado

38. SEÑALE LAS CÉLULAS QUE ENCONTRAMOS EN LA PULPA DENTAL:

a. Fibroblastos (primero está)
b. Cementoblastos
c. Osteoblastos
d. Odontoblastos
Células mesenquimatosas

39. INDIQUE QUE ES LA CONICIDAD DE LOS INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS E INDIQUE EL D7 DE UNA

LIMA TIPO K 55 DE 25MM Y CON CONICIDAD DE 0,03

• La conicidad es el incremento porcentual del diámetro por milímetro longitudinal de la

parte activa.

• 0,55mm (7x3) = 0.76mm es el diámetro que medirá cada vuelta del instrumento en su
parte activa.

40. INDIQUE QUE SON LOS CONDUCTOS EN C, CUÁLES SON LAS VARIANTES QUE ESTOS PRESENTAN

Y EN QUE GRUPOS DENTALES SE PRESENTAN E INDIQUE, LAS VARIACIONES ANATÓMICAS DE LA

CLASIFICACIÓN DE VERTUCCI

¿Que son los conductos en C? Es como un istmo que se va creando desde la cara oclusal desde
la porción más cervical de la raíz hasta casi la porción apical.

¿Cuáles son las variantes que estos presentan y en que grupos dentales se presentan?

• TIPO I → es un istmo incompleto, una comunicación débil entre dos conductos.

• TIPO II → se caracteriza con 2 conductos, con una conexión definida entre ellos (istmo
completo)

• TIPO III → istmo completo, muy corto entre 2 conductos.

• TIPO IV → istmo completo o incompleto entre 3 o más conductos.

• TIPO V → está marcado por 2 o 3 aberturas de conductos sin conexiones visibles. Se

presentan en los segundos molares inferiores.

Indique las variaciones anatómicas de la clasificación de vertucci:

41. CARACTERISTICAS DE LAS LIMAS HEDSTROM

• Tienen la capacidad de raspar el conducto radicular

• Son de acero inoxidable o níquel titanio
• Tienen la sección transversal no es totalmente redonda, pero se la representa
redonda, fabricando mediante torneado.
• Es como un árbol de navidad inverso
• La cinemática de este instrumento es generar un apoyo a las paredes para que
nosotros consigamos un raspado.
• El corte transversal el instrumento no es totalmente circular, aparente como una
forma de gota, entonces el filo cortante de este instrumento es la parte circular.
• En cuanto a la cinemática del movimiento de este instrumento vamos a ver que:

Primero: (A): debemos ingresar el instrumento en el interior del conducto. Segundo

(B): luego nos apoyamos a una pared. Tercero

(C): y a medida que nosotros vamos a apoyarnos vamos traccionando.

42. PROCESOS PREVIOS A LA APERTURA CAMERAL

1. Mentalizar la (anatomía interna) cavidad pulpar del diente a ser sometido a

tratamiento.
2. Organizar adecuadamente el instrumento a ser empleado
 3. Remover totalmente el tejido cariado, restauraciones, invaginaciones, pólipos
pulpares y calcificaciones.
4. Aislamiento absoluto: dique de goma y grapas
5. Recordar y confirmar radiográficamente los factores fisiológicos y patológicos.
6. Reconstrucción coronaria con cirugía periodontal

43. PRINCIPIOS DE LA APERTURA CAMERAL

1. Remover todo el techo de la cámara pulpar

- Preservar el suelo de la cámara pulpar
- Conservación de la estructura dentinaria
- Promover formas de resistencia (para una futura restauración)
- Obtención de un acceso recto libre hasta la primera curva
- El límite de la apertura deberá incluir todos los cuernos pulpares, saliencias y
retenciones del techo de la cámara pulpar.

44. ETAPAS DE LA APERTURA CAMERAL

1. Acceso a la capara pulpar: punto o área de elección, forma de contorno, dirección de

la trepanación
2. Preparo de la cámara pulpar
3. Configuración final de la cavidad intracoronaria.

45. SEÑALE LA Respuesta INCORRECTA CON RESPECTO A LOS VIRUS EN MICROBIOLOGÍA

ENDODÓNTICA:

Seleccione una:

a. El virus del Estein-Barr pertenece a la familia de los herpes virus

b. Citomegalovirus es frecuentemente encontrado en las lesiones sintomáticas del
periodonto.
c. Pueden provocar inflamación de los tejidos periradiculaes
d. Se ha detectado virus en el conducto radicular solo en pulpas no vitales y no
inflamadas.

46. Indique dos características de las fibras tipo C de la pulpa dental:

Seleccione una o más de una

a. Tipo de conducción rápida

b. Tipo de conducción lenta
c. Son millínicas
d. Son amielínicas

47. Escoja la respuesta correcta:

Fibras C Capaces de funcionar en hipoxia

Fibras Ad Mayoritariamente en dentina
Fibras AB Su velocidad de conducción es de 30 – 70
m/s
LIMAS
47. Dentro de las siguientes limas ¿Cuál puede sustituir a una Gates Glidden?

a. K-Flexofile #25
b. K-File # 20
c. Pro-Taper SX
d. Hedstroem File
e. Todas las anteriores
f. Ninguna de las anteriores

la lima Pro-Taper SX trabaja en el tercio cervical, cumpliendo de esta manera la función de

una fresa gates glidden.

48. Las limas Pro-Taper: las shaping files (SX, S1, S2), presentan D1

respectivamente de:

a. 0,19mm, 0,17mm, 0,20mm

b. 0.17mm, 0,20mm, 0,25mm
c. 0,20mm, 0,25mm, 0,30mm
d. 0,19mm, 0,20mm, 0,25mm
e. Ninguna de las anteriores

49. ¿Cómo es la conicidad de un instrumento Pro-Taper?

a. Aumenta en 0,02mm
b. Múltiple y progresiva
c. Aumenta en 0,05mm
d. Aumenta en 0,10mm
 e. Ninguna de las anteriores

50. Relacione cada enunciado con la respuesta correcta

1.tira nervios a. Símbolo triangulo equilatero

2. escariadores b. Símbolo cuadrado mitad pintado
3.limas k comun c. símbolo de estrella de 8 puntos
4.limas niti flex d. simbol cuadrado sin pintar

Respuesta: 1c, 2a 3d, 4b

51. Las siguientes imagenes corresponde a

1)

2)

a. 1 reabsorcion radicular interna; 2 reabsorcion radicular externa

b. 1 reabsorcion radicular externa; 2 reabsorcion radicular interna

Pruebas 2020-2021
Prueba Paralelo 1

1. INDIQUE CUAL VIRUS SE ENCUENTRA EN LA PULPA NECRÓTICA.

- Ninguna de las anteriores
- Virus Epstein Barr (EBV)
- Todas las anteriores
- Virus de inmunodeficiencia humana adquirida (VIH)
- Herpes simple 1 (HSV1)
2. UNA LAS CARACTERITICAS DE LOS DIENTES CON LAS SIGUIENTES RESPUESTAS.

Canino Superior L.Máx: 20

3. INDIQUE Primer Molar Inferior Radix paramolaris EL NOMBRE DE
Incisivo Lateral Superior Angulación M-D 5°
LA BACTERIA QUE
Segundo Premolar Inferior Angulación V-L 9°
ESTA Segundo Molar Superior Angulación M-D 5° RELACIONADA
CON EL FRACASO ENDODÓNTICO
- Enterococcus faecalis
- Streptococcus mutans
- Actinomyces israelli
- Porphyromona gingivalis
4. INDIQUE LA RESPUESTA CORRECTA CON RESPECTO AL D13 DE UNA LIMA TIPO K25 DE 31MM
DE LONGITUD CON CONICIDAD AL 4%
- 0.60
- 77
- 60
- 83
- 0.77
- 0.83
5. INDIQUE TRES CARACTERISTICAS DE LAS LIMAS TIPO K
- Denominada también tipo Kerr, porque fue desarrollada en la compañía Kerr en
Estados Unidos en 1915
- Tienen símbolo cuadrado indica que son limas tipo K
- En su cinemática de instrumentación rotamos alrededor de unos 90 grados y lo vamos
a trabajar apoyado, apegado hacia la pared del conducto entonces lo rotamos,
ingresamos rotando 90 grados, lo pegamos a la pared del conducto y traccionamos
entonces la tracción que ese instrumento va a generar hace que se raspe que se lime
las paredes.
- En el conducto vamos a tener que ir raspando pared limando por pared ya sea la pared
vestibular, lingual, mesial y distal es lo que vamos a tener que ir raspando en el interior
del conducto.
6. UNA EL COLOR DEL MANGO DE LAS LIMAS CON EL DIAMETRO DE LA PUNTA SEGUN LA
NORMATIVA ISO.

AMARILLO 0,20
MORADO 0,10
VERDE 0,70
 AZUL 1,20
BLANCO 0,45

Prueba Paralelo 2

1. SELECCIONE EL D16 DE LOS SIGUIENTES INSTRUMENTOS ENDODÓNTICOS CON CONICIDAD

AL 2%.

LIMA 0,30 0,62

LIMA 0,25 0,57
LIMA 0,40 0,72
LIMA 0,10 0,42
LIMA 0,08 0,40

2. DESCRIBA EL PROCESO DE COLONIZACIÓN BACTERIANA DE LA PULPA DENTAL HASTA LA

NECROSIS PULPAR.

Generalmente vamos a encontrar un patrón de colonización, el cual se va a comprender

de cocos, bacilos, filamentos y espirilos lo que nos indica la formación de un biofilm 3D
ya prestablecido que se coloca sobre la superficie cervical y se extiende hacia la parte
superior del diente, comenzando un proceso carioso que va avanzado desde esmalte pasa
por dentina y llega hasta la cámara pulpar. Aquí la pulpa como respuesta al ingreso de
estos microorganismos produce un edema donde los vasos sanguíneos reducen su
tamaño disminuyendo la irrigación y provocando hipoxia del tejido pulpar para dar como
resultado final la necrosis pulpar.

3. UNA DE LAS ESPECIES BACTERIANAS RELACIONADAS CON INFECCIONES EXTRARRADICULARES

ES:

Seleccione una:
a. Enterococcus faecalis
b. Propionibacterium propionicum
c. Prevotella intermedia
d. Fusobacterium nucleatum
e. Peptoestreptococcus stomatis

4. SELECCIONE LA EDAD DE ERUPCIÓN DE LOS SIGUIENTES ÓRGANOS DENTALES:

Incisivo central inferior 8 – 9 años
Incisivo lateral superior 5 – 7 años
 Primer molar inferior 6 – 7 años
Segundo molar superior 12 – 13 años
Segundo premolar inferior 11 – 12 años

5. LOS INSTRUMENTOS TIPO KERR PUEDEN TENER UN ÁNGULO DE LA PUNTA DE:

a. 150°
b. 142,5°
c. 55°
d. 90°
e. 135°

Pruebas Paralelo3
1. ESCOJA LA RESPUESTA CORRECTA CON LO REFERENTE A LAS SIGUIENTES LONGITUDES
DENTALES:

Longitud mínima: 19,0 mm

Longitud máxima: 21,9 mm

Longitud promedio: 27 mm
1. Primer molar inferior
2. Segundo premolar inferior
3. Canino inferior
4. Primer molar superior
5. Canino superior
2. LA LONGITUD Y DIÁMETRO DE LA PARTE ACTIVA DE UNA FRESA ENDO Z ES DE:
a. Longitud 12 mm; diametro 0,7 mm
b. Longitud 18 mm; diametro 0,7 mm
c. Longiud 15 mm; diametro 0,8 mm
d. Longitud 9 mm; diametro 0,9 mm
e. Longitud 21 mm; diametro 0,9 mm
3. SEÑALE DOS VÍAS DE INFECCIÓN DE LA PULPA
a. Enfermedad periodontal
b. Fractura de esmalte
c. Anacoresis
d. Cálculos subgingivales
e. Retracción gingival
4. IDENTIFIQUE SEGÚN EL DIÁMETRO DE LA PUNTA INSTRUMENTO EL COLOR DEL MANGO A
CUÁL CORRESPONDE:

0,8: Gris
0,06 mm: Rosada
0,25 mm: Rojo
1 mm: Amarillo
0,65 mm: Ninguno

5. ESCRIBA LAS LEYES DE LA ANATOMÍA DEL PISO DE LA CÁMARA PULPAR PROPUESTAS POR
KRASNER

- Ley de simetría 1: a excepción de los molares superiores, los orificios de los canales son equidistantes
de una línea trazada en dirección mesial distal a través del piso de la cámara pulpar - - Ley de simetría
2: a excepción de los molares superiores, los orificios de los canales se encuentran en una línea
perpendicular a una línea trazada en una dirección mesial[1]distal a través del centro del piso de la
cámara pulpar

- Ley del cambio de color: el color del piso de la cámara pulpar es siempre más oscuro que las paredes

- Ley de la ubicación del orificio 1: los orificios de los conductos radiculares son siempre ubicado en
la unión de las paredes y el piso.

- Ley de ubicación del orificio 2: se ubican los orificios de los conductos radiculares en los ángulos en
la unión piso-pared.

- Ley de la ubicación del orificio 3: se ubican los orificios de los conductos radiculares en el término
de las líneas de fusión del desarrollo de la raíz.

Segundo Hemisemestre

- Conceptos y definición:
• Periodontitis apical crónica: Radiográficamente sombra radiolúcida en apical. Por lo
general, el paciente no manifiesta dolor solo una lesión fistular.
• Pulpitis irreversible: Ausencia de signos radiográficos. Dolor de leve a moderado, de
corta duración a estímulos de frío y calor. Dolor persiste después de retirado el
estímulo por varios minutos.
• Absceso dentoalveolar agudo: Edema extraoral.
• Necropulpectomía: Tratamiento de necrosis sin periodontitis apical.
• Pulpitis hiperplástica: Presencia de pólipo pulpar.
• Biopulpectomía: Tratamiento de una pulpa vital inflamada.
• Necrosis pulpar: Patología asintomática mientras no afecte al ligamento periodontal.
• Periodontitis apical aguda: Percusión, palpación y presión dolorosa. Dolor localizado.
• Osteítis condensante. Respuesta de actividad osteoblástica del hueso alveolar.

- Paciente de sexo femenino de 65 años de edad, que acude a la consulta,

presenta una corona provisional en la pieza 3.4, Por la anamnesis, la
 paciente refiere que tuvo un tratamiento endodóntico previo hace 4 años, el
examen clínico presenta cierta molestia a la percusión vertical, se retira la
corona provisional y al test de vitalidad pulpar no hay respuestas; no
presenta tracto fistuloso en la encía. Al examen radiográfico se observa
conducto único, recto, amplio, con obturación de tercio cervical e inicios del
tercio medio con resina compuesta, reabsorción apical con sobre
obturación, el ligamento periodontal ensanchado, hueso alveolar con
rarefacción amplia.
Radiográficamente: se va a observar una sombra radiopaca en el conducto obturado y
sombra radiolúcida ensanchada que corresponde al espacio del ligamento periodontal.
Dg. Pulpar: Tratamiento previamente iniciado
Dg. Periapical: Periodontitis apical crónica.
Tratamiento: Necropulpectomia
- Paciente de sexo masculino de 22 de edad que había sufrido un traumatismo
frontal 4 meses atrás y no había recibido ningún tipo de tratamiento. El
examen clínico revelo que el incisivo central superior derecho 1.1 estaba
extruido y presentaba marcada movilidad. Las pruebas de vitalidad pulpa
fueron negativas. El examen radiográfico con diferentes angulaciones reveló
la presencia de una sombra radiolúcida en la zona periapical. Cuál es el
diagnóstico pulpar, diagnóstico periapical y el tratamiento.
Dg. Pulpar: Necrosis pulpar
Dg. Periapical: Periodontitis apical asintomática
Tratamiento: Necropulpectomica (tratamiento de conducto)

- Un paciente de 15 años acude a la consulta y refiere un dolor agudo de la

pieza dental #23, el cual se ha intensificado en los últimos 3 días, también
refiere dolor nocturno. En el examen clínico se evidencia erupción tardía de
algunas piezas dentales y caries en los tercios mesial y medio de la pieza #23.
Al examen radiológico se observa que el ápex de la pieza #23 no se
encuentra cerrado completamente. ¿Cuál sería el diagnóstico pulpar,
periapical y tratamiento?
Dg. Pulpar: Pulpitis irreversible sintomática
Dg. Periapical: Periodonto sano
Tratamiento: Pulpotomia

- Una paciente de 35 años acude a la consulta y refiere un dolor especialmente

al masticar, refiere que siente que su diente está crecido y presenta una
ligera tumefacción en vestibular de la pieza dental #16. Al examen
 radiológico observa un ensanchamiento del ligamento periodontal y una
restauración que se encuentra próxima al cuerno culpar. ¿Cuál sería el
diagnóstico pulpar, periapical y tratamiento?
Dg. Pulpar: Pulpitis reversible
Dg. Periapical. Periodontitis apical sintomática o aguda
Tratamiento: Eliminación del agente causal y restauración
- Un paciente de 40 años acude a la consulta y refiere dolor al masticar de la
pieza dental #46, el dolor ha disminuido constantemente alrededor de 6
meses, al examen clínico se observa una pequeña fístula por vestibular que
constantemente se encuentra drenando. Cuál sería el tratamiento pulpar,
periapical y tratamiento.
Dg. Pulpar: Necrosis pulpar
Dg. Periapical: Absceso apical crónico o periodontitis apical supurativa
Tratamiento: Necropulpectomica y apicectomia

- Paciente de 33 años acude a la consulta odontológica en agosto 2019

solicitando un tratamiento del órgano dental 4.6, no presenta
sintomatología y refiere haberse realizado el tratamiento de conducto hace
un mes atrás, además presenta un tracto fistuloso a nivel de la línea
mucogingival. Se realiza el retratamiento de conducto y se recomienda
controles a los 3, 6 y 12 meses. No acude a los dos primeros controles, pero
acude al año presentando nuevamente el tracto fistuloso en el mismo diente,
no presenta sintomatología y refiere que el tracto fistuloso nuevamente
apareció a los dos meses de terminado el tratamiento. Describa todo lo que
observé en la radiografía y determine:

Radiográficamente: Se observa una sombra radiopaca en los conductos radiculares

distal y mesial al igual que una gutapercha en la raíz distal y coronal compatible con una
restauración.
Dx pulpar: Tratamiento previo
Dx periapical: Absceso apical crónico
Tx endodóntico: Retratamiento de conducto y apicectomía
Tx farmacológico: Ninguno

- Paciente de 51 años acude a la consulta por un examen de rutina donde

radiográficamente se observa radiolucidez a nivel apical del órgano dental
#42 y una de movilidad 2 de Miller, existe retracción gingival debido a la
presencia de cálculo dental, las pruebas térmicas y percusión vertical son
negativas.
Dx pulpar: Necrosis Pulpar
Dx periapical: Periodontitis apical asintomática o crónica
Tx endodóntico: Necropulpectomia
Tx alternativo: Apicectomía (cirugía periapical)
Tx farmacológico: Ninguno
- Paciente de 51 años acude a la consulta por un examen de rutina donde
radiográficamente se observa radiolucidez a nivel apical del órgano dental
#42 y un de movilidad 2 de Miller, existe retracción gingival debido a la
presencia de cálculo dental, las pruebas térmicas y percusión vertical son
negativas.
INDIQUE:
Que tipo y numero de grapa utilizaría
Grapa #9 mariposa de sector anterior
Explique los pasos para realizar el acceso a la cámara pulpar
a) Acceso a la cámara pulpar:
- Punto o área de elección: parte más central de la cara oclusal
- Forma Del Contorno Inicial: Dependiendo de la anatomía interna se pueden presentar
forma de conveniencia desde circular hasta ovoide (dos canales). Si el diente presenta un
solo conducto es de forma más redondeada
b) Preparo de cámara pulpar
- Fresa redonda, movimientos de tracción y eliminar el techo de acuerdo con la
exigencia de a anatomía interna. Complementar con fresa Endo Z o batt
- Seguimos el eje longitudinal de dente perpendicular a la cara oclusal
c) Configuración Final De La Cavidad Intracoronaria
- La configuración fina está determinada por la anatomía interna dando lugar a
configuraciones circulares u ovoides.
- Localizados en la mitad mesial de la cara oclusal incluyendo la cúspide vestibular ➢
Daremos configuración final circular u ovoide

➢ Estos premolares son los que más mesialisaciones o distalisaciones por perdida de las
piezas contiguas.

➢ Siempre perpendicular a la cara oclusal para evitar perforaciones

➢ Si existe restauraciones en la corona siempre debemos buscar la parte central de la

pieza. Debemos acordarnos de que podemos encontrar 2 raíces o 2 conductos según
vertucci sí hay dos conductos y dos raíces se debe hacer una perforación las ovoide
porque es más ancho en sentido vestíbulo- lingual
Que características anatómicas presenta este diente
- El techo presenta dos concavidades que corresponden a las cúspides (vestibular y
lingual) siendo la vestibular mucho más Pronunciada principalmente en los
jóvenes. esta proyección de la cúspide vestibular hace que la cara oclusal de los
premolares inferiores está posicionada como "dada vuelta hacia la lengua". esta
dispocion influye mucho durante el accedo coronal, en la que se debe incluir el
declive lingual de la cúspide vestibular.
- Presenta un único conducto, achatado en el sentido mesiodistal. este conducto
puede tener una bifurcación en el tercio apical, que dificultara mucho las técnicas
endodónticas.

- Paciente de 8 años acude a la consulta presentando trauma dental de los 2/3

de la corona de los órganos dentales #21 y 11 los cuales exponen la pulpa
dental. A las pruebas de sensibilidad pulpar, el dolor es extremadamente
agudo y presenta ligero dolor a la percusión vertical y horizontal.
Dx pulpar: Pulpitis irreversible sintomática
Dx periapical: Periodontitis apical sintomática (agudo)
Tx endodóntico: Pulpotomía, apexogenesis (hidróxido de calcio) apicoformacion
(colocación de un tapón de MT de 2 a 3 mm arriba del ápice)
Tx farmacológico: Analgésico (paracetamol)

- Paciente masculino de 45 años de edad, acude a la consulta

odontológica por causa de un fuerte dolor en la pieza dental 3.4 que se
agudiza con la toma de bebidas calientes y elevación de la temperatura
corporal. Al examen radiológico se presenta caries en 3.6 y 3.4. Al
examen extraoral no se observa edema o algo fuera de los parámetros
normales. En el examen intraoral se puede apreciar caries ostensibles.
Su estado de salud es normal, se encuentra en controles médicos
trimestrales debido a su diabetes e hipertensión arterial.
¿De qué patologías se puede sospechar?
A) Hipersensibilidad pieza número 3.4 o 3.6.
B) Pulpitis irreversible en 3.4
C) Necrosis pulpar en pieza #3.4
D) b y c
- Si el dolor responde a los cambios térmicos frio y calor, sospechamos que las
fibras nerviosas que se activan son:
A) Fibras c
B) Fibras a
C) Fibras a y c
- Si en las pruebas térmicas para diagnosticar patología pulpar, la respuesta
se agudiza ante el estímulo de calor y disminuye al frio estamos frente:
A) Necrosis pulpar
B) Hiperemia pulpar
C) Pulpitis Irreversible
D) Pulpitis Reversible
- Paciente de 38 años con múltiples restauraciones metálicas que no presenta
sintomatología, pero al examen radiográfico se observa caries profunda y
sombra apical. El diagnostico pulpar será:
A) Necrosis pulpar
B) Hiperemia pulpar
C) Pulpitis Irreversible
D) Pulpitis Reversible
- ¿Cuál de los siguientes procedimientos considere Ud. Prioritario para
establecer un diagnostico endodóntico?
A) Palpación y percusión
B) Pruebas térmicas
C) Radiografías
- Escoja la respuesta correcta:
✓ Portagrapas de Brewer: Angulación de 45° grados
✓ Arco de Nygard Ostby: no dobable circulo
✓ Portagrapas de White: Angulación 90
 ✓ Arco de Suveur: doblable

- Las fibras nerviosas A transmiten:

A) Sensaciones a la presión vertical
B) Sensaciones a la percusión vertical
C) Estímulos térmicos
D) Estímulos eléctricos
E) Todos los anteriores
- La teoría de Brannstom indica:
A) Desecación de los túbulos
B) Movimiento del proceso odontoblastico
C) Movimiento de los fluidos o licor dentinario
D) Todas las anteriores
E) Ninguna de las anteriores
- La espesura media de los diques de goma es de:
Seleccione una:
A) 0,15 mm
B) 0,20 mm
C) 0,30 mm
- Escoja la grapa con la respuesta correcta
1 Premolar inferior (Grapa Ivory)
2 Premolar superior (Grapa Ivory)
7 Molar inferior (Grapas Higienyc)
4 Molar superior (Grapa White)

- Realice un caso clínico en el que se detalle todos los signos y síntomas,

aspectos radiográficos, tratamiento endodóntico y farmacológico de un
órgano dental 2.6 con dx pulpar de: Necrosis pulpar y dx periapical de:
absceso apical agudo.
Paciente de 23 años acude a una clínica dental refiriendo un malestar general fiebre, dolor
agudo y edema facial en el lado izquierdo, se le realiza las pruebas vitalidad pulpar dando
negativo a las pruebas térmicas y de percusión, pero en las pruebas de palpación intraoral se
observa un edema con contenido purulento, se le realiza pruebas radiológicas donde se
observa un pequeña radiolucidez en los tejidos periodontales. Dándonos un
Dx. Pulpar: necrosis pulpar
Dx. Periapical: absceso apical agudo
Tx. Endodontico: Necropulpectomia
Tx. Farmacologico: Amoxicilina más ácido clavulánico (antibiótico y analgésico)
Una tableta cada 12h y si el paciente es alérgico azitromicina o clindamicina
- Realice un caso clínico en el que se detalle todos los signos y síntomas,
aspectos radiográficos, tratamiento endodóntico y farmacológico de un
órgano dental 4.7 con dx pulpar de: Tratamiento previo y dx periapical de:
periodontitis apical sintomática, osteítis condensante.
Un paciente de 47 años de sexo femenino acude a una consulta odontológica refiriendo
dolor al masticar y siente que el diente le está creciendo, se le realiza las pruebas de
percusión y palpación y siente dolor agudo, se le realiza también una prueba radiográfica
donde se observa una sombra radiolúcida que indica un ensanchamiento en el espacio
del ligamento periodontal y a nivel apical una sombra radiopaca concéntrica y difusa
donde nos muestra que el trabeculado óseo esta condensado además presenta también
una sombra radiopaca en el conducto de la pieza dental 4.7 lo que nos indica que ya hubo
una obturación de cámara y conductos radiculares y una restauracion. Dandonoso como
resultado:
Dx. Pulpar: Tratamiento previo
Dx. Periapical: Periodontitis apical sintomática y osteítis condensante.
Tx. Endodóntico: Disminuir los puntos altos de contacto
Tx. Farmacológico: antiinflamatorio

- Paciente de 14 años acude a la consulta odontológica sin sintomatología

(pruebas de sensibilidad pulpar y percusión negativas), referida de
ortodoncia para valorar el órgano dental 2.2
Describa todo lo que observa en la radiografía y determine:
Radiográficamente: podemos observar una sombra radiopaca correspondiente a un
retenedor de ortodoncia, dentro de la pieza #22 podemos observar una pequeña sombra
radiolúcida superpuesta al conducto que corresponde a una anomalía de forma dens in
dente y en la zona apical una sombra radiolúcida bien delimitada y se observa una
discontinuidad del desmorisodonto.
Dx. Pulpar: Presenta patología dens in dente (calcificaciones dentro del conducto,
taurodontismo
Dx. Periapical: Periodontitis apical asintomática
Tx. Endodóntico: Tratamiento de conducto, (apicectomía)
Tx. Farmacológico: Ninguno
- Paciente de 11 años acude a la clínica de la Facultad de Odontología de la
Universidad Central del Ecuador a realizarse un control clínico y radiográfico de los
dientes anterosuperiores. En la anamnesis relata haber sufrido un traumatismo en
aquella zona. Cuando tenía 9 años actualmente refiere dolor a la presión en el
sector anterior del paladar con la presencia de un abultamiento en la parte anterior
del rafe medio. Se realizan pruebas de percusión y palpación por vestibular
resultando no reactivas, a las pruebas de sensibilidad pulpar existe la presencia de
dolor, el cual desaparece a los pocos segundos después de haber retirado el
estímulo.
Dx. Pulpar: Pulpa normal
Dx. Periapical: Periodontitis apical asintomática
Tx. Endodóntico: Ninguno (vaya al cirujano)
Tx. Farmacológico: Antiinflamatorio
Radiográficamente: Se puede observar una sombra radiolúcida a nivel de la zona
bimaxilar con bordes delimitados.
- Paciente acude a la clínica de la Facultad de odontología de la Universidad
central del Ecuador, presentando un primer molar mandibular izquierdo
con restauración extensa y una cámara pulpar muy grande, el paciente
relata que el dolor es espontáneo, dolor moderado al frío. Y que se
incrementa con el calor, además del dolor moderado al morder y percusión
del diente.

Dx. Pulpar: Pulpitis irreversible sintomática y taurodontismo

Dx. Periapical: Periodontitis apical sintomática (aguda)
Tx. Endodóntico: Biopulpectomia, restauración y preparo QM
Tx. Farmacológico: Analgésicos, Antinflamatorios
Radiográficamente: se puede observar una sombra radiolúcida en la pieza 36 que puede
ser compatible con taurodontismo, a nivel coronal hay una sombra radiopaca que se
extiende hasta los cuernos pulpares y es compatible con una restauración. Y además se
observa otra un ligero ensanchamiento a nivel del espacio periodontal.
- Describa todas las características. que se observa en un órgano dental 35. El
cual presenta reabsorción interna en el tercio medio y reabsorción externa
a nivel apical. Además, presenta un diagnóstico pulpar, tratamiento iniciado
previamente y diagnóstico periapical de periodontitis apical asintomática.
Dx. Pulpar: Tratamiento iniciado previamente
Dx. Periapical: periodontitis apical asintomatica
Dx. Endodontico: Retratamiento
Dx. Farmacológico: Ninguno
La pieza dental # 3.5 radiográficamente va a presentar una radioacidad compatible con
un tx. Iniciado previamente. En la reabsorción externa apical se observa una sombra
radiolúcida de bordes redondeados con pérdida de continuidad del ligamento
periodontal.

Paciente de 11 años acude a la clínica después de tres meses de haber recibido un

traumatismo de las piezas 21 y 11 al examen clínico se observa fractura del tercio incisal
de los dos dientes y un tracto fistuloso entre las dos piezas dentales. Se realizan pruebas
de sensibilidad pulpar evidenciando reacción positivos solo en la pieza 11, a la palpación
existe ligera molestia a nivel del 21, radiológicamente se observa la presencia de una gran
lesión periapical que abarca las regiones periapicales de las piezas 21 hasta 23.
Pz. #21
Dx pulpar: Necrosis pulpar
Dx periapical: Absceso periapical crónico
Tx: necropulpectomía y restauración
Pz. #11
Dx pulpar: pulpitis irreversible sintomática
Dx periapical: periodontitis periapical crónico
Tx: biopulpectomía y restauración

- Realice un caso clínico en el que se detalle todos los signos y síntomas,

aspectos radiográficos, tratamiento endodóntico y farmacológico de un
 órgano dental 33 con dx pulpar de: pulpa reversible y dx periapical de: tejido
periapical normal.

Paciente de 27 años de sexo femenino acude a la consulta odontológica por dolor agudo
en la pieza 33 al ingerir bebidas frías y alimentos dulces, se realiza las pruebas de
vitalidad pulpara a las cuales da positvo y en las pruebas de palpación y percusión
negativas, radiograficamente se observa un espacio del ligamento periodontal y tejidos
periodontales normales o sin ninguna anomalia
Dx pulpar: pulpitis reversible
Dx periapical: periosonto sano
Tx: eliminar el agente etiologico y restauración
Tf: no presenta
- Realice un caso clínico en el que se detalle todos los signos y síntomas,
aspectos radiográficos, tratamiento endodóntico y farmacológico de un
órgano dental 36 con dx pulpar de: pulpitis irreversible sintomatica y dx
periapical de: periodontitis apical sintomatica o aguda
Paciente de 53 años masculino acude a consulta odontológica, indicando que presenta
dolor agudo espontaneo y pulsátil en la pieza 36 al momento de realizar cambios
posturales, se realizó los test de vitalidad pulpar a los cuales dio positivo al test térmico
y moderado al test frío y las pruebas de palpación, percusión vertical dio positivo al
realizar la radiografía podemos observar una sombra radiolúcida del periodonto
Dx P: pulpitis irreversible sintomatica
Dxper: periodontitis apical sintomatica o aguda
Tx: biopulpectomia
Tf: ninguno

- Realice un caso clínico en el que se detalle todos los signos y síntomas,

aspectos radiográficos, tratamiento endodóntico y farmacológico de un
órgano dental 15 con dx pulpar de: pulpitis irreversible asintomatica y dx
periapical de: periodontitis apical asintomatica o crónica
Paciente de 18 años femenino acude a consulta odontológica por revisión rutinaria y
refirió haber tenido sufrido un trauma oclusal hace 5 meses en la pieza 15, se realizó
pruebas de vitalidad pulpar donde dio negativo, a las pruebas de palpación y percusión
dio negativo, se realizó una radiografía donde observamos una sombra radiolúcida en la
raíz palatina
Dx p: pulpitis irreversible asintomática
Dxperi: Periodontitis apical asintomática
Tx: biopulpectomia
Tf: ninguno

- Realice un caso clínico en el que se detalle todos los signos y síntomas,

aspectos radiográficos, tratamiento endodóntico y farmacológico de un
órgano dental 22 con dx pulpar de: necrosis pulpar y dx periapical de:
absceso periapical agudo.
Paciente de 15 años acude a la consulta Odontológica por edema facial del lado izquierdo
con malestar general y fiebre se realizó pruebas de vitalidad pulpar dando negativo y a
las pruebas de palpación y percusíon vertical dio positivo, radiográficamente no se
evidencia destrucción del tejido óseo.
DXp: Necrosis pulpar
Dxperi: Absceso periapical agudo
Tx: necropulpectomia, tratamiento de conducto, drenaje del exudado purulento
Tf: Antibióticos y analgésicos

- Realice un caso clínico en el que se detalle todos los signos y síntomas,

aspectos radiográficos, tratamiento endodóntico y farmacológico de un
órgano dental 45 con dx pulpar de: tratamiento previo y dx periapical de:
absceso periapical crónico
Paciente femenino de 16 años asiste a la facultad de Odontología de la UCE, refiere tracto
fistuloso intermitente de la pieza 45, también comenta que tuvo un tratamiento previo.
En las pruebas de vitalidad pulpar los resultados fueron negativos, pruebas de palpación
fue positivo, y percusión horizontal y vertical fueron negativas. Radiográficamente se
pudo observar una sombra radiopaca en el conducto radicular y sombras radiolúcidas
debido a la destrucción del tejido periodontal y óseo.
Dx pulpar: Tratamiento previo
Dx periapical: Absceso apical crónico o asintomático
Tx: retratamiento
Tx fx: no requiere.

- Realice un caso clínico en el que se detalle todos los signos y síntomas,

aspectos radiográficos, tratamiento endodóntico y farmacológico de un
órgano dental 24 con dx pulpar de: tratamiento iniciado previamente y dx
periapical de: osteitis condensante (Periodontitis apical sintomática/
pulpitis irreversible sintomática)
Paciente de 32 años de sexo masculino asiste a la consulta odontológica, refiere presencia
de dolor debido a falta de restauración en la pieza 24, se realizó pruebas de vitalidad
pulpar donde los resultados fueron negativos, en percusión y palpación el resultado fue
reactivo. Radiográficamente se observa una sombra radiopaca de los canales radiculares
obturados y una sombra radiopaca difusa en la raíz palatina a nivel apical.
Dx pulpar: tratamiento iniciado previamente
Dx periapical: osteitis condensante
Tx: retratamiento, preparo químico-mecánico, restauración
Tx fx: no requiere.
- Paciente de 11 años acude a la consulta odontológica sin sintomatología,
referida de Ortodoncia para valorar el órgano dental 46.
Describa todo lo que observa en la radiografía y determine:
Dx pulpar: Necrosis pulpar
Dx periapical: Periodontitis apical crónica
Tx endodóntico: Necropulpectomía
Tx farmacológico: Ninguno
Radiográficamente: Se observa una sombra radiolúcida a nivel periapical de la pieza
#46
Prueba 2 Paralelo 1
DESCRIBA EL PASO A PASO DE LA TÉCNICA DE AISLAMIENTO ABSOLUTO EN LA CUAL SE COLOCA TODO
EN CONJUNTO EN UN SOLO PASO

- Seleccionar el dique de goma: tamaño, grosor, color.

- Determinar la ubicación y el tamaño de la perforación mediante una plantilla
estándar, según el diente que se quiere aislar.
- Perforar el dique de goma con el perforador.
- Sujetar el dique con el arco.
- Seleccionar la grapa según el diente a aislar (con aletas).
- Probar la grapa en el diente que se desea aislar.
- Fijar la grapa en el dique por sus aletas.
- Sujetar la grapa con el portagrapas.
- Colocar vaselina en el dique (si procede).
- Aplicar el complejo (portagrapas, grapa, dique de goma y arco) en el diente.
- Soltar el portagrapas.
- Soltar el dique de las aletas de la grapa.
- Ajustar el dique a través de las paredes proximales mediante el hilo de seda.
 - Colocar el eyector de saliva por debajo del dique.
- Control global del aislamiento: a. Filtraciones. b. Adaptación de la grapa en el
diente. c. Ubicación del arco respecto a la cara del paciente (ojos y nariz).

LAS CÉLULAS MÁS ABUNDANTES DE LA PULPA SON:

- fibroblasto
- macrofagos
- células mesenquimatosas indiferenciadas
- Células dendríticas
- Mastocitos
- Odontoblastos

Prueba 2 Paralelo 2
1. EMPAREJE LOS SIGUIENTES DATOS CON LA RESPUESTA CORRECTA CON LO REFERENTE A EL
PROCESO DE REABSORCIÓN ÓSEA.

> OPG >RANKL Ninguna respuesta

OPG = RANLK Inhibición de la reabsorción ósea
> OPG < RANLK Osteitis condensante
< OPG > RANLK Reabsorción ósea

PRUEBA 2 PARALELO 3

Empareje el numero de grapa (según la clasificación Hygenic) con el grupo dental al cual
pertenece

Grapa para premolares 2

Grapa para molares: 14a
Grapa para anteriores parcialmente ninguna
erupcionados:

Grapas para anteriores: ninguna

Grapa para molares parcialmente 14a

erupcionados:
Son materiales metálicos que se usan para sujeta al diente, y no perite que el dique se salga. Lo
importante es elegir la grapa correcta para cada diente.

Las grapas tienen diversas zonas:

• Alas o azas: proyecciones laterales o anteriores, que se localizan junto a las garras y
tienen la función de sostener el dique durante su inserción en la cavidad bucal. (flechas
amarillas).
• Garras: parte interna que se sujeta directamente el diente, su función es sostener la
grapa al diente y ayuda a impedir que el dique no escape del diente. (flechas azules).
• Arco: hay grapas con doble arco, como la grapa de mariposa, su función es impedir
que la grapa se desplace del diente, le da la fuerza para que la garpa se sostenga al diente
y no exista movimientos. Le da la memoria elástica o de forma de la grapa. (flecha
verde).

La memoria de forma es que a la grapa la abrimos, colocamos y esta se va adaptando al diente

y mantiene la fuerza de adhesión al diente

Orificios: Se encuentran localizadas en las asas, permite la sujeción y apertura de las grapas
en la porta grapas. Existirán unas que no tienen, estas serán sujetadas, en las canaletas que se
encuentran a un lado
 • Dens in dent: incisivos laterales superiores 0,04% según Borque y 10% según Boyne
• premolares inferiores con dos conductos oscila entre:15-20%

• SEGUNDO MAXILAR SUPERIOR inclinación de 90 grados de la raíz mesial, lo que incide en

el fracaso de los tratamientos

• PRIMER PREMOLAR MANDIBUAR (Tiene una curvatura ligera, tienen 2 conductos, con 1
vestibular y 1 palatino, tiene una curvatura a nivel apical)

• PREMOLARES CON CONDUCTOS EN FORMA DE C

microbiología

• abceso localizado: P. gingivalis, Prevotella intermedia , Fusobacterium nucleatum y

Peptostreptococcus

• periodontitis apicales: Treponema denticola (68%), P. endodontalis (61%), Tannerella

forsythia (58%), Pseudoramibacter alactolyticus (56%), Dialister pneumosintes
(55%), F. alocis (46%) (reclasificado a Filifactor alocis), P. gingivalis (45%),
Propionobacterium propionicus (36%) y Treponema socranskii31. 90% de periodontitis
apicales asintomáticas(Actinomyces actinomicetemcomitans).

• Los cocos y bacilos más abundantes en los conductos radiculares

• bolsas periodontales abundan espiroquetas, bacilos y microorganismos móviles

Diagnóstico pulpar: denst in dent

Diagnostico periapical: periodontitis apical crónica

Tratamiento: extracción / biopulpectomia

PREGUNTAS

1. Indique qué prueba de vitalidad pulpar es más fiable para obtener una respuesta positiva
en un diente vital.

Las pruebas con frío son algo más fiables.

2. Las fibras nerviosas pulpares que responden al calor se denominan

Las fibras C están situadas más centralmente en la pulpa

3. Un paciente presenta una fístula en la mucosa vestibular entre los dientes 1.6 y 1.5. Los
dientes de esta hemiarcada están recubiertos por coronas de cerámica. ¿Qué prueba
diagnóstica es la de elección

Radiografía periapical tras introducir una punta de gutapercha a través de la fístula.

4. Es el caso de un paciente que presenta una zona radiolúcida a nivel apical entre los
premolares 4.4 y 4.5, la duda clínica debe confirmarse. ¿Qué prueba deberemos hacer para
obtener un diagnóstico más evidente?

Realizar otra radiografía periapical siguiendo la regla de Clark.

5. Un posicionador es un elemento fundamental en endodoncia. La afirmación se basa en que

Las radiografías de diagnóstico salen siempre con la misma angulación que las del
tratamiento.

Morfologia preguntas

1. En los molares superiores, cuando existen dos conductos en una raíz, generalmente se
presentan en:

La raíz mesiovestibular.

2. Cuando se observa una lisis ósea perfectamente localizada en la furca de los molares, sin
signos inequívocos de que no existe lesión periodontal, en un diente con pulpa necrótica debemos
pensar
En una comunicación entre suelo cameral y furca.

3. Es difícil determinar la ubicación del límite cementodentinario, ¿por qué?

No se observa radiológica mente.

La remodelación cementaria lo cambia en cada diente.

La invaginación cementaria en el foramen no es uniforme.

4. La forma de la cámara pulpar:

Puede cambiar por la formación de neodentina.

Una abrasión dentaria puede provocar cambios.

Una radioopacidad, en la imagen radiológica de la cámara pulpar nos induce a pensar en

Una degeneración cálcica de la pulpa.

Enfermedad pulpar y periapical

1. En relación con la etiología de las enfermedades pulpar y periapical, señale la

afirmación falsa:

El ácido lipoteicoico (LTA) de las bacterias gramnegativas difunde a través de los túbulos
dentinarios e induce, por un mecanismo inmunopatológico, la pulpitis.

2. Respecto a la inflamación pulpar aguda, indique la afirmación correcta

El edema pulpar se produce por la salida de proteínas sanguíneas hacia el tejido pulpar, lo que
aumenta la presión osmótica de este.

3. Respecto a la inflamación pulpar crónica, indique la afirmación incorrecta

La inflamación pulpar crónica aparece después de la fase de inflamación aguda, impidiendo que
se inicie el proceso de reparación pulpar

4. Indique la afirmación incorrecta:

El tratamiento endodóncico disminuye la tasa deinvasión bacteriana a través de la dentina

5. 1Qué es cierto en relación a la periodontitis apical irreversible asintomática?

Es imprescindible que el conducto esté colonizado por microorganismos.

6. . ¿Qué procesos pulpares condicionan una disminución de la viabilidad pulpar? A.

Degeneración fibrosa. B. Atrofia pulpar. C. Calcificación. D. Metaplasia

7. ¿En cuál de los procesos reparativos periapicales se produce una fusión del hueso con el
cemento? Anquilosis

Aislamiento absoluto

1. ¿Cómo se comprueba si un dique de goma está caducado para su uso?

Agrandando el orificio inicial 2,5 veces

Dilatándolo mediante presión digital hasta ver la uña por transparencia.

2. Si una corona es expulsiva y no sujeta la grapa, ¿qué solución es la más indicada?

Realizar pequeñas rieleras en las caras libres de la corona.

3. Una vez colocado el aislamiento, debe controlarse:

A. Las filtraciones.

B. La adaptación de la grapa al diente.

C. La ubicación del arco respecto a los ojos y nariz del paciente.

4. En el caso de que el paciente sea alérgico al látex, ¿qué podemos hacer?

Utilizar un dique de silicona.

5. ¿Qué objetivos no se persiguen con el aislamiento del campo operatorio?

Sensación de ahogo del paciente con la goma dique

Acceso cameral

1. Una cavidad de acceso demasiado pequeña puede provocar el fracaso endodóncico porque:

A. Facilita la posterior obturación de la corona.

B. Impide la correcta limpieza de los conductos radiculares.

C. Crea interferencias de las limas en las paredes laterales de la cámara.

D. Puede dificultar la obturación de los conductos.

E. Todas son ciertas excepto la A.

2. Debe levantarse todo el techo cameral con

Fresa Zekrya Endo

3. Cuando en la radiografía diagnóstica se han observado cálculos pulpares en la cámara

¿qué es lo más aconsejable?

Inundar la cámara con sustancias quelantes

4. Si la corona dentaria cambia de color después de un tratamiento endodóncico es debido:

A que no se ha limpiado correctamente la cámara.

B. Siempre cambia de color oscureciéndose considerablemente la corona después de un tratamiento

endodóncico

5. Lesionar el suelo cameral al realizar la cavidad de acceso ocasiona

Dificultad para su localización.

Armamentarium endodóntico

1. Una lima K 20/.04 tendrá un diámetro en D3 de

D. 32

2. ¿Qué conicidad tienen los instrumentos Lightspeed?

2%.

3. Indique qué sistema de instrumentos presenta distintas conicidades a lo largo de su

segmento cortante

FlexMaster.

4. En la técnica de fuerzas equilibradas cite la magnitud mínima del movimiento antihorario

en grados.
120.

5. Sospecharemos la presencia de un tercer conducto en un primer premolar superior

cuando la diferencia de la longitud de trabajo entre el vestibular y el palatino sea de

3 mm.

5 mm

6. El porcentaje de primeros premolares superiores con tres conductos es aproximadamente

del

3%.

7. ¿Qué ventaja tiene el efectuar la última irrigación con clorhexidina al 2%?

Efecto bacteriano a largo plazo

Indique dos características de las fibras tipo C de la pulpa dental

a. Tipo de conducción lenta

b. Son amielínicas

bacteria que está relacionada con el fracaso endodóntico? Enterococcus faecalis

dentina situada entre los túbulos dentinarios es conocida como: Dentina Intertubular

células que encontramos en la pulpa dental: Fibroblastos y OdontoBLASTOS

ESCOGA LA RESPUESTA CORRECTA

PORTAGRAPAS DE BREWER: Angulación de 45 grados

ARCO DE NYGARD OSTBY: no dobable

PORTAGRAPAS DE WHITE: angulación de 90 grados

ARCO DE SAUVEUR : doblable
 CÁMARA PULPAR CONDUCTO RADICULAR LONGITUD INCLINACIONES NORMALES CANAL RADICULAR COMPLICACIONES ANATÓMICAS CIERRE DEL ÁPICE

DIENTE L. L. L. MESIODISTAL VESTIBULO Configuración del canal Número de canales MASCULINO FEMENINO
PROMEDIO MÁXIMA MÍNIMA LINGUAL
• Achatado en sentido VP, Largo, único y amplio, pero también Vertucci: Tipo 1 → 100% Vertucci: "Hombro palatino" en el área cervical
Incisivo ensanchado en sentido MD. puede presentarse 2 conductos Verciani: Tipo 1 → 92.2% 1 → 100% interna. Éste junto con la inclinación
central • En dientes jóvenes se separados. Son rectos en un 75% y el Tipo 4 → 0.5% de estos dientes induce a dirigir la 9.3años 10.6 años
superior presentan "lóbulos de 25% tiene una ligera desviación a distal
23.6mm 32.6mm 16.5mm 3-5° 15-20° fresa en dirección labial, pudiendo
Tipo 3 → 0.1%
desarrollo" y en adultos estos a la altura del tercio apical. causar una perforación de la raíz a la
Tipo 2 → 0.1%
lóbulos están calcificados y altura del tercio cervical. Como en la
son "líneas de retroceso. mayoría es Único, amplio y recto no
• Tiene un límite virtual con los ofrece mayor complicación.
conductos radiculares por su
continuidad con los mismos.
En el nivel incisal es achatada Aplanamiento en sentido MD, dándole Vertucci: Tipo 1 → 70% Vertucci: • Achatamiento en sentido MD:
en sentido VL, sufre un una dimensión VL acentuada. El 1 → 100% conducto estrecho.
Verciani: Tipo 1 → 86%
achatamiento inverso en achatamiento a veces es tan grande que • A menudo hay un puente de dentina
Incisivo sentido MD en las divide al conducto en 2: uno V y uno L en la cámara pulpar, dividiéndola en 2
central proximidades del cuello (70% de los casos), después se unen y conductos. 8.1 años 9.2 años
inferior anatómico. características terminan en un único formen. 20.8mm 26.7m 16.9mm 0° 15° • "Hombro Lingual": en el caso de que
similares al I. central superior, Raramente se da la separación del haya un segundo conducto, este
pero con dimensiones mucho foramen. hombro lingual
menores. presenta • 23,4%: único foramen suele taparlo.
divertículos no nítidos en la • 3,2%: forámenes separados. • Diente más pequeño de la arcada
cámara pulpar. dental.
Más ancho en sentido MD que Es único y cónico con una configuración Vertucci: Tipo 1 → 100% Vertucci: • A menudo presenta anomalías hay
en sentido VL. cámara pulpar similar al incisivo central superior, pero Verciani: Tipo 1 → 98.5% 1 → 97% variación de la forma con la presencia
centrada en la raíz, y su forma de menor dimensiones. En las Tipo 2 → 0.8% 1 → 1,5% de un
puede ser triangular, oval o proximidades del cuello, tiene un Tipo 5 → 0.4% surco radicular lingual o de desarrollo
Incisivo redonda. es aguda, con base discreto achatamiento con mayor Tipo 3 → 0.2% • El diente invaginado es otra 9.7 años 11.1 años
lateral mayor hacia incisal. diámetro en sentido VL, que disminuye 22.5mm 28.9mm 17.7mm 5-6° 17-20° anomalía y se clasifica en tres tipos
superior a medida que se aproxima al ápice. La diferentes según su
raíz tiene tendencia a curvarse hacia gravedad.
distal en un 80% de los casos. •Se encuentra más expuesto a
traumatismo presentando cámara
pulpar calcificada.
• Anomalía más común que se
presenta en este diente es el “dens In
dente”.
Achatado en sentido vestíbulo • Achatamiento en sentido MD y el Vertucci: Tipo 1 → 70% Vertucci: • Achatamiento en sentido MD:
lingual y ensanchado en conducto radicular es achatado en el Verciani: Tipo 1 → 86.55% 1 → 84.6% conducto estrecho.
sentido mesiodistal, puede mismo sentido. • A menudo hay un puente de dentina
contener dos a tres • En sentido VL el conducto es amplio en la cámara pulpar, dividiéndola en 2
prolongaciones en dirección al en la porción media en la que la conductos.
Incisivo borde. presencia de septos de dentina • "Hombro Lingual": en el caso de que 8.8 años 9.9 años
lateral determinando la bifurcación del 22.1mm 26.6mm 18.5mm 0° 10° haya un segundo conducto, este
inferior conducto; se unen nuevamente y hombro lingual
terminan en un único foramen suele taparlo.
generalmente se dirige hacia distal. •Diente más pequeño de la arcada
• Un conducto un foramen 56%. dental.
• Dos conductos un foramen 14%. El profesional no puede percibir la
• Dos conductos dos forámenes 29%. presencia de 2 conductos con
• Conductos laterales 13%. forámenes separados, lo que explica el
fracaso endodóntico pues uno de los
 conductos permanece sin
tratamiento.
• > diámetro VL, Igual a incisivos superiores. Se Vertucci: Tipo 1 → 100% Vertucci: • Escalón dentinario (cíngulo) –
principalmente en la unión con diferencia por > anchura VL que MD y Verciani: Tipo 1 → 98.5% 1 → 100% hombro palatino
el conducto radicular que no hay cuernos pulpares. Tipo 3 → 1.2% • Mayor amplitud VL a la altura del
tiene constricción MD. Es largo, único y amplio, 75% de los Tipo 2 → 0.8% cuello.
casos son rectos y 25% ligera desviación Tipo 5 → 0.7% • Conducto radicular con curvatura
Canino • Techo: concavidad D, principalmente a la altura del 1/3 26.4mm 38.4mm 20.0mm 6° 17° Tipo 4 → 0.2% apical V o D. Si es curvatura V, no se 11.9 años 13.7
superior acentuada que debe apical. observa en la radiográfica y no años
eliminarse para evitar el Cortes transversales de la raíz el canal conocemos la longitud real del
alojamiento de restos tendrá. conducto (solución-desplazamiento
pulpares, sangre, formas: horizontal del tubo de rx hacia M.)
medicamentos, etc. que • 1/3 cervical: aprox. Triangular: • Ápice puntiagudo, no
ocasionan el oscurecimiento • 1/3 medio: casi circular ensanchamiento muy grande en el
del diente. • 1/3 apical: circular tope apical (perforación y
hemorragia)
• Poco frecuente: raíz muy
desarrollada y presencia de curvatura
apical en forma de S
o ápice muy romo.
• Patología perirradicular puede
aproximarse al seno maxilar o cavidad
nasal.
• = canino superior. • Mayoría 1 raíz/1 conducto Vertucci: Tipo 1 → 78% Vertucci: • Mayoría de casos: 1 conducto,
• 2 raíces/2 conductos o 1 Tipo 2 → 14% 1 → 82.2% achatado MD y ancho VL,
Canino • Se diferencia es su menor raíz/2 conductos (Madeira 8%, Belizzi y Tipo 3 → 2% 2 → 11.8% principalmente en el 1/3 medio, y con 11.4 años 13.5
inferior tamaño (raíz 1-2 mm + corta), Hartwell 4,1%, Vertucci 22%, Pineda y
25.9mm 34.5mm 16.1mm 3° 2° Tipo 4 → 6% un hombro lingual. El acceso coronal años
ligera estrechez y extremo Kuttler 18,5%, Green 13%, De Deus Verciani: Tipo 1 → 92.4% debe ser amplio VL, para un libre
apical + agudo. 9,5%, Hess 43%) Tipo 3 → 2.7% acceso a la porción L.
• 2do diente con > % de raíces restas. Tipo 2 → 1.9% • Conducto radicular muy amplio en la
Tipo 4 → 1.5% pared V y reducido en la pared L, por
Tipo 5 → 1.2% esto se utilizan instrumentos de
menor calibre en la pared lingual del
conducto.
• 2 conductos y más de 2 raíces es
raro, pero puede ocurrir por
achatamiento MD, con división del
conducto en dos ramas (V y L)
separadas por una isla de dentina.
Siguen trayectos independientes o se
unen a diferentes alturas de la raíz,
para terminar en un solo foramen
apical.
Ovalada, irregular y achatada • En su mayoría tendrá 2 conductos Vertucci: Tipo 4 → 62% Vertucci: • Superposición radiográfica de raíces
Primer en sentido mesiodistal. Techo (vestibular y palatino) teniendo 1 o 2 Tipo 2 → 18% 2 → 84.2% vestibular y palatina.
premolar con concavidad vestibular raíces. Tipo 1 → 8% 1 → 8.3% •A veces tiene 3 raíces, y 3 conductos
superior (pronunciada) y palatina. • Cuando hay una raíz, se observa septo
21.5mm 28.9mm 15.5mm 7° 11° Tipo 5 → 5% 3 → 7.5% (2vestibulares y1palatino). 11.8 años 13.5
Cavidad pulpar centrada en dentinario y hay achatamiento Verciani: Tipo 4 → 50.1% •Si hay pérdida de 1er molar sup, años
raíz, en la zona media se puede mesiodistal. Tipo 1 → 20.1% aumenta función de 1ermolar sup, +
constreñir, separar o tener • En 2 raíces, los conductos son Tipo 6 → 4.9% las caries, pueden calcificarse los
forma elíptica. redondos. (VER VERTUCCI) Tipo 5 → 3% conductos.
• Presencia de un surco de furcación o
depresión de desarrollo en la cara
palatina de la raíz vestibular.
 • La raíz vestibular puede estar
fenestrada, y hay (localización
inexacta del ápice, sensibilidad
postoperatoria crónica a la palpación).
El techo presenta dos Presenta un único conducto, Vertucci: Tipo 1 → 70% Vertucci: • Los casos más difíciles para
concavidades que achatado en el sentido mesiodistal. este Vercini: Tipo 1 → 71.3% 1 → 66.6% tratamiento endodóntico sin motivo
corresponden a las cúspides conducto puede tener una bifurcación suficientemente claro.
Primer (vestibular y lingual) siendo la en el tercio apical, que dificultara • Grandes variaciones del conducto 11.9 años 13.3
premolar vestibular mucho mas mucho las técnicas 22.4mm 28.5mm 17.0mm 5° 3° radicular años
inferior Pronunciada principalmente endodónticas. • Presencia de agudizaciones de
en los jóvenes. esta procesos crónicos periapicales.
proyección de las cúspide • Bifurcación en distintos conductos.
vestibular hace que la cara Diente más complicado para realizar
oclusal de los premolares un tratamiento de conducto por su
inferiores está posicionada variabilidad morfológica
como "dada vuelta hacia la
lengua". esta dispocion influye
mucho durante el accedo
coronal, en la que se debe
incluir el declive lingual de la
cúspide
vestibular.
Presenta forma similar a la del Presenta en el 55% al 60% de los casos, Vertucci: Tipo 1 → 48% Vertucci: • No se detecta presencia de segundo
Segundo primer premolar superior, un único conducto radicular, achatado Verciani: Tipo 1 → 42.2% 2 → 56.7% conducto.
premolar aunque de mayores en sentido mesiodistal. en algunos 1 → 42.7% • Incidencia rara con tres raíces y tres 12.6 años 13.8
superior dimensiones, tiene dos dientes puede existir un septo de
21.2mm 28.4mm 15.2mm 7° 7-10° 3 → 0.4% conductos radiculares, siendo dos de años
prolongaciones que albergan dentina que divide este conducto en ellos vestibulares y el otro palatino.
los cuernos pulpares que dos, que pueden estar completamente
tienen dimensiones casi separados, o pueden convergir
iguales. formando en el ápice un único foramen.
Similar a la del 1er prem inf. Conducto único y achatado en sentido Vertucci: Tipo 1 → 97.5% Vertucci: • Puede presentarse más de un
Segundo Pero de mayores dimensiones. mesiodistal, con mayor diámetro Tipo 5 → 2.5% 1 → 89.3% conducto.
premolar Tiene 2 prolongaciones que vestíbulolingual en nivel de los tercios Verciani: Tipo 1 → 84.7% 2 → 10% • La mayoría de los casos con una
inferior albergan cuernos pulpares; 2 cervical y medio. En tercio apical es un Tipo 5 → 13.44% pequeña curvatura hacia distal. 12.8 años 14
concavidades poco circular. Es más grande que el 22.1mm 28.1mm 16.8mm 5° 9° • Existen casos en los que la cúspide años
correspondientes a cúspides primer prem inf. Y menos achatado en mesiolingual es más grande que la
vestibular (más pronunciada) y sentido mesiodistal. Cuando existen distolingual, esto dificulta el acceso.
lingual. dos o tres conductos son de difícil • Puede tener dens invaginatus,
acceso, son estrechos y divergentes. dificulta preparación de acceso.
Hay Vertucci tipo I, II y V.
Irregular y cúbica se achata en Conducto lingual: único/ligero Vertucci: Tipo 1 Vertucci: Cercanía al seno maxilar; la presencia
Primer sentido mesiodistal; paredes achatamiento en sentido vestibulo (mesiovestibular) 4 → 30 al 40% de un 4to conducto (MV2); variaciones
molar laterales convexas; piso es lingual; conducto distovestibular: único (distovestibular) → 100% 3 → 60 al 70% anatómicas.
superior convexo con aspecto regular y atrésico, de forma reodondeada y Tipo 1: raíz palatina → 9.2 años 10.1
con una forma triangular o recta (54%); 20.1mm 27.4mm 17.0mm 0° 15° 98.6% años
trapezoidal. MV1: curvo, en algunas ocasiones de
manera acentuada y presenta sección
en forma de hendidura, en sentido
vestibulopalatino;
MV2: adicional pero muy frecuente.
Forma más o menos cúbica, • Dos raíces (mesial y distal); raíz Vertucci: Tipo 4 → 33% y Vertucci: Anatomía radicular variable; piso de la
Primer aunque tiene tendencia mesial: 2 conductos finos y estrechos 20.9mm 27.7mm 17mm 10° 13° Tipo 1 → 70.1% 3 → 56% cavidad pulpa se encuentra el 9.2 años 10
molar triangular a medida que nos (mesiovestibular y 4 → 36% conducto cavo intrarradicular; surcos años
inferior aproximamos al piso; pared 2 → 8% longitudinales en mesial y en distal;
 mesial convexa; el techo es mesiolingual) únicos, atrésicos, largos y tercio cervical de la raíz mesial en la
presenta convexidades redondeados; raíz distal: conducto superficie distal existe una zona con
dependiendo de las cúspides distolvestibular, abertura en forma de peligro de perforación al realizar la
(3vestibulares y 2 linguales) infundíbulo, es amplio instrumentación y en esta raíz puede
vestibulolingualmente desde cervical existir la presencia de un 3er
hasta el ápice y aplanado en sentido (conducto mesial intermediario); en la
mesiodistal; conducto adicional: raíz distal se puede presentar un 2do
distolingual (14%) conducto (distolingual)
• Puede existir una raíz adicional
(radix entomolarixhacia lngual
o radix paramolarix hacia
vestibular)
Suelo convexo y la cámara • 3 raíces (diferenciadas o fusionadas) - Vertucci: Vertucci: • Trepanamiento del piso de la cámara
puede ser tetracuspídea, cortas y no tan curvas -similares al 1er Mesiovestibular 3 → 50 al 70% pulpar por intentar encontrar el
Segundo tricuspídea o de compresión molar sup. pero más curvadas hacia Tipo 1 → 71% 4 → 30 al 50% conducto DV.
molar distal. DV: Tipo 1 → 100% • Duplicidad del conducto MV 13.6 años 14.6
superior • MV1 o MV2 adicional 20mm 26.2mm 16mm 0-5° 11° Palatina: Tipo 1 → 100% • Raramente 4 conductos y 4 raíces. años
• CONDUCTO MV: puede tener 2 Verciani: • Superposición del puente cigomático
conductos por ser achatado. Mesiovestibular alveolar sobre las raíces dificulta
• CONDUCTO DV: hacia distal Tipo 1 → 39.1% mucho la visualización de los ápices y
• CONDUCTO Palatino: estrecha en DV: Tipo 1 → 98.6% la conductimetría.
sentido mesiodistal Palatina: Tipo 1 → 99.26%
Posee 4 divertículos, más • En orden de prevalencia: -# raíces: 2 Vertucci: Tipo 2 y Vertucci: • La cámara pulpar presente forma de
Segundo pequeña que la del 1º molar raíces (si están bifurcadas se da en el Tipo 4 →78% (en raíz 3 → 72.5% C.
molar inf 3rcio cervical o medio), 1 raíz, 3 raíces, mesial) 2 → 16.2% • Es comúnmente expuesto a fracturas 13.8 años 14.8
inferior raíces en forma de C.
20.6mm 25.5mm 15.5mm 15° 12° Tipo 1 → 92% (raíz distal) 4 → 11.3% verticales. años
• # de canales: 3, 4,2,1, en forma de C. Mesial: 2 → 87.1
(en su mayoría presenta 3 conductos de Distal: 1 → 92.56%
los cuales dos están en la raíz distal y
uno en la mesial)