11-10-2023 Fisiopatología Médica – Anemias III Juan P. Páez O.

ANEMIAS MACROCÍTICAS
Las Anemias Megaloblásticas están incluidas en la clasificación de Anemias Macrocíticas, el cual es un grupo
de anemias que se caracterizan por presentar un Volumen Corpuscular Medio (VCM) mayor a 100 fl.
Estas Anemias Macrocíticas pueden ser Megaloblásticas en donde hay una disociación entre la maduración del
núcleo y del citoplasma. En la maduración nuclear se afecta la síntesis de DNA, pero la síntesis de RNA se
mantiene intacta, por lo tanto, se produce esta disociación. Y también están las Anemias Macrocíticas que
pueden no tener características de Megaloblásticas, las cuales solamente
se clasifican como Anemias Macrocíticas.
Para recordar, los megaloblastos o glóbulos rojos macrocíticos se
caracterizan por su gran tamaño y alteraciones en la cromatina nuclear
(Maduración nuclear)
DATAZO: Las anemias Macrocíticas no implican una alteración de la
maduración nuclear, pero sí las anemias Macrocíticas Megaloblásticas.
Clasificación:
Vamos a Mencionar a las Anemias Macrocíticas que no son Megaloblásticas, estas están asociadas a:
 Eritropoyesis Acelerada: Pueden ser una anemia post hemorrágica, en general es por un aumento en la
velocidad de la formación de GR y de todas las líneas, para recuperar a las células sanguíneas que han
sido perdidas durante alguna hemorragia, O por una anemia hemolítica cuando hay un aumento de la
destrucción periférica de los GB.
DATAZO: La médula Ósea tiene la capacidad de aumentar su velocidad de producción de células sanguíneas
hasta 6 o 7 veces entonces, para que ocurra una anemia por hemólisis debe verse superada esta capacidad de
compensación que tiene la Médula Ósea. Así que puede haber hemólisis que no se va a traducir en el
hemograma, aunque si haya destrucción de GR.
 Alteración de la Superficie de Membrana de los GR: Puede estar dado por cambios en los lípidos de
las membranas o proteínas de membrana y se pueden ver en enfermedades hepáticas, ictericias
obstructivas, post esplenectomía.
 Anemias Mielodisplásicas
 Alcoholismo
 Hipotiroidismo
 Mieloptisis: Infiltraciones en la Médula
Para entender a las anemias Megaloblásticas, hay que entender que el 90-95% de estas se dan por un déficit de
Vitamina B12 o de Ácido Fólico. Y por lo tanto tenemos que entender cómo se absorbe la Vitamina B12 para
ver los puntos en los que se producirán alteraciones.
Vitamina B12
Es un compuesto sintetizado por los microorganismos, y los animales reciben sus requerimientos de la síntesis
microbiana. Aquellos alimentos que contienen Vitamina B12 en mayores cantidades son los productos cárnicos
como: carnes, hígado, pescado, huevos y lácteos; es por esto, que ya podemos entender de por qué los
vegetarianos estrictos o veganos van a tener un probable déficit de vitamina B12 por una baja ingesta.
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Estos alimentos tienen que ser digeridos a nivel del estómago por lo que necesitamos un medio ácido, entonces
si hay alteraciones de la acidez a nivel del estómago, vamos a tener una alteración en la absorción de vitamina
B12 porque va a disminuir la disponibilidad de estas macromoléculas más grandes. Para que sea absorbida la
vitamina B12 también necesitaremos del Factor Intrínseco producido por las células parietales del
estómago para que se unan y sean absorbidos juntos.
Normalmente se consumen de 10 a 30ug al día de los cuales se absorben de 2 a 5ug. Hay una circulación
enterohepática, vía bilis se reabsorbe 1ug al día por lo tanto para desarrollar carencias por la diera se requieren
años. No es que una persona que se haga vegetariana estricta un día, al día siguiente ya tenga este déficit de
B12. Ahora si se agrega que el paciente consume medicamentos que puedan interferir con la absorción de
vitamina B12 como es la Metformina, si va a generar un déficit antes, lo mismo va a pasar con los inhibidores
de la bomba de H que aumentan el pH estomacal y se disminuye la absorción de esta vitamina a largo plazo.
Además, para la absorción se necesitan la acción de enzimas pancreáticas.
La vitamina es liberada de los alimentos que la contienen por la acción de los ácidos y la pepsina del estómago
y ahí se una con la haptocorrina secretada en la saliva con una afinidad que persiste al pH ácido del jugo
gástrico. A nivel del duodeno actúan las enzimas pancreáticas que van a hidrolizar esta unión de la vitamina
B12 con la haptocorrina y se va a unir la vitamina B12 y el factor intrínseco en el duodeno formando este
complejo para que se pueda absorber en las partes posteriores como el yeyuno e íleon. Si este complejo de
Vitamina B12 y Factor Intrínseco no se forma, la vitamina B12 no se podrá absorber.
DATAZO: A la vitamina B12 también se le conoce como Cobalamina.
Este complejo vitamina B12 y factor intrínseco es el que se incorpora a nivel de células entéricas y ya dentro de
la célula se va a separar. El factor intrínseco es degradado y la vitamina B12 se unirá a la Transcobalamina II
la cual la transporta a la circulación portal.
La función que cumple la vitamina B12 es actuar como un cofactor enzimático en la conversión de
homocisteína en metionina y de metilmalonil CoA en succinil CoA.
DATAZO: A diferencia de la Vitamina B12, el ácido fólico sólo actúa en la conversión de Homocisteína a
Metionina. Para diferenciar una anemia megaloblástica de si es por deficiencia de vitamina B12 o por
deficiencia de ácido fólico debemos medir Homocisteína y Metilmalonil CoA. En caso de un déficit de
Vitamina B12 van a estar altos los dos, y en un déficit de Ácido Fólico sólo estará elevada la Homocisteína.
La Transcobalamina II es un transportador de la vitamina B12 a los tejidos extrahepáticos metabólicamente
activos y que lo requieren (principalmente la médula ósea y el cerebro). Pero, solamente está unido a esta
transcobalamina II el 20% de la vitamina B12 circulante, cerca del 80% está unido a la transcobalamina I y III.
 La transcobalamina I es como un almacén de disponibilidad relativamente inmediata con una
disponibilidad de unión de entre 7 y 10 días.
 La transcobalamina III es un mecanismo para devolver la vitamina B12 de los tejidos extrahepáticos a
ese nivel que es el principal órgano de almacenamiento.
ANEMIAS MACROCÍTICAS MEGALOBLÁSTICAS

Las anemias Macrocíticas Megaloblásticas se pueden deber a:

-Déficit de Vitamina B12 cuyas causas son:
 Ingesta Inadecuada:
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Acá tenemos a los vegetarianos estrictos y sus lactantes o a los veganos o pacientes con una dieta muy baja en
alimentos ricos en vitamina B12. Va a depender de la población que estemos evaluando, su poder adquisitivo
puede ser más escaso y basan su dieta en carbohidratos y no en estos productos cárnicos que tienden a ser más
costosos. Pero cuando diagnosticamos una anemia megaloblástica por estas condiciones sabemos que ya lleva
mucho tiempo con un déficit porque sus depósitos hepáticos se han ido agotando.
 Mala Absorción:
Puede ser por Anemia Perniciosa, Gastritis crónica atrófica que puede generar una disminución de HCL al igual
que el Cáncer Gástrico sumando también una deficiencia del factor intrínseco. Una Gastrectomía parcial o total.
El síndrome de Zollinger-Ellison que se caracteriza por una hipersecreción gástrica de HCL, en este caso nos
afecta la acción de las enzimas pancreáticas a nivel del duodeno porque estas requieren un pH que no sea tan
ácido para su acción. Resección de íleon y enfermedad de Crohn que es una inflamación del intestino delgado.
Enfermedad celíaca. Tuberculosis y Linfoma Intestinal. El síndrome Asa Ciega que es un enlentecimiento del
paso del bolo alimenticio a nivel intestinal y eso permite la proliferación de las bacterias que utilizan la vitamina
B12 en su propio metabolismo y disminuyen la absorción. El Difilobotrium Latum es un gusano platelminto,
parásito de la familia de los cestodos que forma una zoonosis y podemos encontrar larvas en el pescado crudo o
poco cocido, el Difilobotrium ocupa a la vitamina B12 para su propio metabolismo. Y por último la
insuficiencia pancreática porque no tenemos las enzimas suficientes para digerir la unión entre la Vitamina B12
y la Haptocorrina.

DATAZO: Los suplementos de vitamina B12 el paciente los puede tomar por vía oral y van a tener el mismo
efecto de absorción, a menos que el paciente tenga una alteración en los niveles de factor intrínseco, en ese caso
se debe inyectar vía intramuscular.

 Requerimiento Aumentado:
Aquí también hay etapas hay un requerimiento aumentado de vitamina B12 como en pacientes con Embarazo o
con Hipertiroidismo por un metabolismo completo acelerado. Por Síndromes Mieloproliferativos donde hay un
aumento en la producción de las células sanguíneas. O también puede darse por un Mieloma Múltiple que es
una neoplasia en las células plasmáticas.

-Déficit de Ácido Fólico cuyas causas son:

 Disminución de la Ingesta:
Este se encuentra en los vegetales de hoja verde, en hígado y levaduras. Puede haber una disminución de la
ingesta por una nutrición pobre y es más frecuente en pacientes de edad avanzada, con alcoholismo y pacientes
con trastornos psiquiátricos más que nada porque no se alimentan bien. También en una cocción prolongada de
los vegetales. Pacientes con una nutrición parenteral que no están suplementados con Ácido Fólico. Pacientes
con Kwashiokor que es una desnutrición proteica y también en pacientes prematuros.
Ahora es menos frecuente este déficit porque si pensamos en la población con menor poder adquisitivo, ellos
consumen mucho pan y carbohidratos que actualmente están suplementados con Ácido Fólico.
 Mala Absorción:
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Acá se da por la Enfermedad Celíaca o también llamada Enteropatía por Gluten, las Enteritis regionales y
Resecciones intestinales extensas que comprometan los sitios de absorción. Diabetes Mellitus, enfermedades
Infiltrativas como la Esclerodermia y Amiloidosis.
 Requerimientos Aumentados:
Cuando no son suplementados como en el embarazo y en la lactancia, en prematuros. Pacientes con
eritropoyesis aumentada quizás por una anemia hemolítica, este debe ser suplementado con Hierro, ácido fólico
y vitamina B12. En una Hemodiálisis se da porque en la máquina se queda atrapado el ácido fólico, eso hace
que haya un requerimiento aumentado y también un aumento en las pérdidas que, si no se considera en el
paciente, este podría sufrir un déficit de ácido fólico. En Dermatitis Exfoliativas.
 Aumento de las Pérdidas:
Puede ser una pérdida debido a una hepatopatía, un paciente en diálisis crónica y en insuficiencias cardiacas
congestivas.

-Uso de Fármacos y Drogas como lo son:

 Arsénico

 Inhibidores de dihidrofolatoreductasa:
Generalmente son Trimetropim, Sulfazalazina, Triamterene, MTX, Piritamina.
 Anti metabolitos:
Pueden ser análogos de purinas, 6MP, 6 tioguanina, azatioprina, Aciclovir, análogos de pirimidinas, 5-
fluouracilo, zidovudine (azt), citosinarabinósido.
 Anticonvulsivantes:
En estos casos, los anticonvulsivantes compiten con la enzima del ácido fólico así que se genera un déficit de
este. Pueden ser: fenobarbital, difenihidantoína, primidona.
 Anticonceptivos Orales
 Fármacos que inhiban la absorción de Cobalamina (vitamina B12)
Pueden ser algunos como colchicina, neomicina, Metformina y ácido paraaminosalisílico.
Principales causas de deficiencia de Vitamina
B12
Principales causas de deficiencia de Ácido Fólico
Si agrupamos las principales, serían:
Al agrupar las principales, serían:
 Anemia Perniciosa
 Alcoholismo
 Dietas Especiales (vegetarianismo y
 Edad Avanzada
Veganismo)
 Mala absorción Intestinal
 Sobre crecimiento Bacteriano
 Medicamentos con propiedades antagonistas
 Enfermedad del Íleon
 Pérdidas excesivas
 Gastrectomías
 Embarazo
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ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS

Pertenecen al grupo de las anemias Macrocíticas cuya alteración morfológica común en la médula y sangre
periférica es la presencia de megaloblastos o megaloblastosis. Tenemos una alteración en la síntesis del DNA
que va a impedir la maduración y división celular, hay alteración en la maduración del núcleo, pero no en la
síntesis proteica, por eso hay una disociación entre la maduración del núcleo y la del citoplasma.
Por esto los núcleos son más grandes y no se desarrollan de manera correcta.
En el 95% de los casos en donde ocurre una anemia megaloblástica se debe a un déficit de vitamina B12 y de
ácido fólico.
La Cobalamina y el ácido fólico son necesarios para el metabolismo de la homocisteína, pero solamente la
vitamina b12 participa en el metabolismo del ácido metil malónico.
DATAZO: para recordar, en una deficiencia de Cobalamina hay elevación de homocisteína y de ácido metil
malónico, pero en una deficiencia de ácido fólico se eleva la homocisteína.
ANEMIA PERNICIOSA

Corresponde a un 75% de las anemias Megaloblásticas y se debe a un defecto en el factor intrínseco en que la
causa de este defecto es por fenómenos autoinmunitarios, se generan anticuerpos contra las células a nivel del
estómago o contra el factor intrínseco propiamente tal, o contra el complejo factor intrínseco-vitamina b12.
Como alteración nos produce un impedimento en la absorción de la vitamina B12.
Es más frecuente en ciertos grupos étnicos como escandinavos, ingleses e irlandeses. Con un predominio
femenino de 1,4 es a 1 pero hay un leve predominio masculino en USA que probablemente tenga que ver con
un componente genético. Es más frecuente después de los 60 años.
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Esta anemia es el resultado final de una cascada de eventos autoinmunitarios que van a afectar a las células
parietales gástricas lo que nos producirá 2 efectos: pérdida del ácido gástrico por una disminución en la
producción de HCL (aclorhidria) y pérdida del factor intrínseco. Disminuye la disponibilidad porque el HCL es
muy bajo para degradar los alimentos como se debería para liberar la vitamina y, además, hay una alteración en
la absorción por pérdida del factor intrínseco.

Este fenómeno autoinmunitarios es un estado de hipersensibilidad de tipo IV mediado por células T citotóxicas.
Se producen los auto anticuerpos contra la bomba de hidrogeniones, factor intrínseco y contra el complejo
factor intrínseco-vitamina b12.
Desde el punto de vista de anatomía patológica se ve que la mucosa del estómago está aplanada y delgada, se
pierden las células parietales por lo tanto hay disminución de la producción de HCL y factor intrínseco, se
pierden las células principales y hay un infiltrado linfoplasmocitario que caracteriza a esta patología.
Esto nos lleva a una aclorhidria, pérdida del factor intrínseco y también a un riesgo incrementado de cáncer
gástrico. La falta de absorción de vitamina b12 va a generar anormalidades en las células que están en rápida
división a nivel corporal, principalmente a nivel de médula ósea pero también en las mucosas, se genera anemia
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megaloblástica y también se producen alteraciones neurológicas (alteración en el control de síntesis de TNF-alfa

y se produce un daño a nivel de células nerviosas).
El 90% de los pacientes que tienen anemia perniciosa, tienen anticuerpos en el suero dirigidos contra proteínas
de membrana de células parietales. El principal antígeno proteínico va a ser la bomba de protones, de la cual
depende la producción de ácido del estómago por células T citotóxicas.
Clínica:
Hay un fenotipo característico nórdico (como la profe): tez clara, ojos azules y pelo canoso.
Síntomas en estos pacientes (58%): palidez, taquicardia, cefalea.
Ictericia leve por una eritropoyesis ineficaz y destrucción dentro de la médula ósea de estas células, por
aumento de la bilirrubina indirecta se nota la ictericia
Pueden presentar fiebre y síntomas gastrointestinales (50%): alteraciones linguales, glositis de Hunter (eritema
lingual, dolor y lengua depapilada). Anorexia en el 65% de los casos.
Hay diarreas hasta en el 50% de los casos. Se pueden presentar crisis de dolor abdominal. Esplenomegalia
indiscreta (10%) y Hepatomegalia congestiva.
Síntomas neurológicos están presentes en el 95% de estos pacientes y con un compromiso severo en el 30% de
ellos. La severidad de la anemia no va en relación directa con la aparición o severidad de estos síntomas
neurológicos o el compromiso nervioso. Un paciente que tiene una anemia importante capaz no tenga síntomas
neurológicos tan profundos. Este compromiso nervioso está dado por el desequilibrio de citoquinas y factores
de crecimiento que van a mediar el daño a nivel de los nervios, hay una síntesis del TNFa que está regulada por
la metionina, y como hay un déficit de metionina porque no se va a producir, va a llevar a los pacientes a esta
neuropatía con compromiso de la sustancia blanca, cordones dorsales y laterales de la médula; dependiendo de
esto los pacientes pueden presentar síntomas neurológicos leves, moderados y severos.

Los síntomas neurológicos leves es

cuando el paciente presenta parestesias
(sensación de hormigueo en las
extremidades), en el examen físico puede
haber hallazgos de la sensación táctil
térmica que estaría manifestando un
compromiso de los nervios periféricos.
En los moderados ya hay debilidad y una
marcha descoordinada (atáxica) y
pueden tener alteraciones en la
sensibilidad vibratoria que corresponde a
un compromiso en los cordones
posteriores.
Cuando hay síntomas neurológicos severos el paciente presenta espasticidad (aumento del tono muscular) y
debilidad mayor, pueden presentar hiperreflexia y el signo de babinski
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DATAZO: en el signo de babinski se pasa un objeto romo por la planta del pie, el reflejo normal es flectar los
dedos, pero con el signo de babinski hay un hiperextensión del dedo gordo y los otros dedos lo siguen en forma
de abanico.

Laboratorio y Exámenes:
 Hemograma
-Anemia macrocítica, morfología macrovalocitos, poiquilocitocis, anisocitosis. Reticulocitos Bajos.
-Leucopenia en fase tardía. Hipersegmentación de los neutrófilos. Plaquetas disminuidas.
La tríada clásica presente es: Macrovalocitos, Hipersegmentación de neutrófilos y cuerpos de Howell-Jolly.
 Mielograma
Hay una hiperplasia eritroblástica con cambios megaloblásticos, gran citoplasma y cromatina fina. Presencia de
baciliformes gigantes.
 Bilirrubina Indirecta
Elevada por una eritropoyesis ineficaz y destrucción de las células en las fases de formación.
 LDH
Elevada por destrucción intramedular, eritropoyesis ineficaz.
 Vitamina B12
Menor a 150 pg/ml (va a depender del laboratorio).
 Endoscopía para determinar secreción gástrica
Para determinar FI en secreción o mucosas gástricas, biopsias de yeyuno para enfermedad celíaca. Sondeo
gástrico para medición de pH.
Tratamiento: va a depender de la causa
Si la causa es una baja ingesta de Vitamina B12 se suplementan con vit. B12 oral, no es necesario que sea
intramuscular. Ahora, si está en un déficit severo con síntomas neurológicos se le administran una o dos dosis
intramusculares y se sigue vía oral.
B12 ampollas de 1000 mcg
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Dosis: 1000mcg día im por 14 d, luego 1 amp. Semanal por 4 semanas

Mantención: 1 amp mensual im.
Sí es porque el paciente no está absorbiendo la vitamina por alguna enfermedad celíaca o una resección gástrica
en donde no va a cambiar esa condición se ocupa intramuscular con las dosis de arriba.
También se suplementa de ácido fólico cuando hay déficit mixto (ácido fólico y vitamina B12).
Uso de hemoderivados solo en casos de hipoxia severa a nivel de los tejidos.

DÉFICIT DE ÁCIDO FÓLICO

Se encuentra en vegetales de hoja verde, en levaduras e hígado. La ingesta de ácido fólico suele ser más alta que
los requerimientos y los depósitos son bajos, por lo que las reservas se agotan en 4 meses.
Ácido fólico se absorbe en el duodeno y yeyuno. Se almacena a nivel hepático como glutamato, además los
folatos actúan como cofactores enzimáticos en distintas reacciones del metabolismo intermediario.
Etiología: recordar que puede ser por aporte
deficiente, aumento de requerimientos, alteración de
la absorción yeyuno-íleon, alcohol, pérdida a través
de la diálisis, anemias hemolíticas.

Clínica:
Similar a la deficiencia de B12, pero sin compromiso
neurológico.

Laboratorio:
Medir ácido fólico menor a 5ng/ml.

Tratamiento:
Dosis ácido fólico 5 mg día por 4-5 meses.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS

Se producen por una destrucción excesiva de los glóbulos rojos a nivel periférico, que acorta la sobrevida de los
GR, manteniendo producción normal de la médula ósea de estas células sanguíneas, pero la capacidad de
producción se ve superada por la capacidad de destrucción a nivel periférico.
Es el acortamiento de la sobrevida de los GR en la circulación lo que lleva a estimulación medular con
reticulocitosis y aumento del catabolismo de la hemoglobina, determinando un aumento de la bilirrubina
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indirecta, por la incapacidad del hígado para conjugar el exceso de la misma como compensación. La signología
se denomina síndrome hemolítico.
Se requiere una alta tasa de destrucción periférica (crisis hemolítica) para que se genere la anemia. Puede haber
un paciente con Esferocitosis hereditaria que no expresa anemia en hemograma porque la médula es capaz de
compensar la destrucción.
Se produce un aumento de reticulocitos (anemia regenerativa), mientras se encuentren disponibles los nutrientes
adecuados (fierro, ácido fólico, B12) para producir regeneración. Si no se le administran nutrientes puede
transformarse en una anemia arregenerativa a largo plazo. Hay un aumento del catabolismo (destrucción) de la
hemoglobina, aumentando bilirrubina indirecta, por lo tanto, no hay coluria (bilirrubina en orina). Los procesos
fisiopatológicos comunes dentro de las anemias hemolíticas es que hay un mayor recambio de los
eritrocitos por mayor aceleración del proceso de destrucción periférica.
DATAZO: El examen que demuestra que la vida media de GR está disminuida es marcarlo con citocromo 51,
que mide la cantidad de radiación que transmiten durante varios días y si esta disminuye bruscamente o fuera
del margen de 120 días significa una destrucción acelerada de los GR.
Las anemias hemolíticas
pueden ser: adquiridas o
hereditarias. Y después dentro
del punto de vista de la
evolución clínica, podemos
clasificar a la anemia en
agudas o crónicas y leves o
graves. Si hay un paciente con
una patología en donde se le
transfundió sangre de un
grupo incompatible eso va a
ser una anemia hemolítica
aguda y única, pero si es un
paciente con una esferocitosis
hereditaria será una anemia crónica desde el punto de vista evolutivo.
Los productos en circulación, la excreción renal y qué proteínas disminuyen a nivel plasmático está
determinado por el sitio de hemólisis, puede ser:
 Extravascular: es el más común y ocurre en el
sistema monocítico macrofágico, el que retira los
GR senescentes y que está con mayor actividad.
En general son hemólisis crónicas acompañadas
de esplenomegalia.
1. Se degrada Gr
2. Globinas da origen a aminoácidos libres
3. Fierro se une a transferrina y se va a depósitos,
generando hemocromatosis secundaria
4. Protoporfirina es degradada a bilirrubina
5. Bilirrubina es transportada a nivel hepático
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6. Hígado presenta insuficiencia en capacidad de conjugar bilirrubina, aumentando niveles de bilirrubina

no conjugada en circulación
7. Hay excreción fisiológica de bilirrubina en intestino, es reabsorbida
8. Glucurónidos son excretados como urubilinógeno vía renal

 Intravascular: ocurren en el sistema vascular. En general son hemólisis agudas acompañadas de

hemoglobinuria. En general son hemólisis agudas acompañadas de hemoglobinuria.

1. Dentro de vasos sanguíneos, se produce lisis de GR,

dando origen a Hb libre.
2. Hb libre se una a haptoglobina, transportándola al
hígado para que sea catabolizada.
La haptoglobina estará disminuida porque se encuentra
ocupada transportando Hb a hígado para degradar.
3. Otra parte de Hb queda libre y se transforma en
metaglobina.
4. Se degrada liberando globina y ferhemoglobina.
5. Ferhemoglobina queda como metemalbumina.

También se pueden clasificar según el mecanismo que generó

la anemia:
 Intracorpusculares: se producen por un defecto eritrocitario. Son congénitas, y la hemólisis en general
es crónica. La mayor parte de las causas hereditarias están relacionado por defectos intracorpusculares,
relacionada con mutaciones hereditarias como hemoglobinopatías enfermedades que afecten enzimas
propias de GR alteraciones de la membrana/citoesqueleto, a excepción de la hemoglobinuria paroxística
nocturna que es una mutación somática adquirida y no hereditaria, pero es intracorpuscular.

 Extracorpusculares: se producen por factores del entorno que rodea a GR como anticuerpos (alteran
membrana), alteraciones vasculares que producen fragmentación mecánica de eritrocitos (como en
púrpura trombocitopénico trombótico) o acción directa de gérmenes o agentes físicos, se trata de una
hemólisis aguda. Las causas adquiridas están relacionadas con mecanismos extracorpusculares como
toxinas, fármacos, necrosis; a excepción de síndrome hemolítica urémico familiar o atípico causada
activación excesiva de
complemento hereditaria, pero es
extracorpuscular.

Si los episodios hemolíticos son

transitorios, implica una mayor necesidad
de factores eritropoyéticos, pero no genera
problemas relevantes a largo plazo. Sin
embargo, en caso de una hemolisis
persistente, la elevación de la bilirrubina
predispone a la mayor formación de
cálculos biliares.
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Una hemólisis extravascular en el bazo puede producir esplenomegalia e hiperesplenismo (aumento de

actividad del bazo), que produce neutropenia y trombocitopenia secundaria. A estos pacientes usualmente se les
extirpa el bazo.
Desde el punto de vista del fierro, depende de donde se está produciendo la hemolisis.
Si es intravascular se produce hemoglobinuria porque la Hb queda circulante y puede ser eliminada por los
riñones, pudiendo generar un déficit de fierro. Si es extravascular crónica hay sobrecarga de fierro en algunos
tejidos, siendo almacenado en depósitos a nivel hepático, produciendo una hemocromatosis.
(diapo 98 del PPT se ve muy mal, pero es importante revisarla)
Presentación del Síndrome Hemolítico:

ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÉNITAS

Por defectos en la membrana:

Esferocitosis Hereditaria: Morfología característica de esferocitos. Hemólisis es extravascular y existe un
defecto primario que afecta una de las proteínas de membrana, la Espectrina con la que consiguiente
eritrofagocitosis esplénica.
Cuadro clínico: Tríada de anemia, ictericia y esplenomegalia; pueden observarse anomalías esqueléticas
debidas a hiperplasia medular. Es frecuente la presencia de cálculos vesiculares por pigmentos (de bilirrubina).
Hemograma: se observa la característica esferocitosis, confirmándose el diagnóstico por presentar en la prueba
osmótica una disminución en la resistencia globular.
Por Hemoglobinopatía:
Anemia de células falciformes o Drepanocítica: Tenemos la presencia de una hemoglobina alterada que es la
hemoglobina S, denominada de esta forma por la característica forma de hoz que adoptan los eritrocitos cuando
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disminuye su oxigenación y se da por una sustitución de un ácido glutámico por valina en una de las cadenas de
globina.
Este cambio hace que la hemoglobina sea inestable y que se polimerice cuando actúan otros factores como la
hipoxia, acidosis, infecciones que entonces, cuando se desoxigena la hemoglobina esta cambia de forma a una
semiluna que dificulta el tránsito de esta en la microcirculación sobre todo en el lado venular en donde el flujo
es más lento, se forman aglomerados que obstruyen el flujo y se agregan leucocitos formando zonas de
trombosis que se van extendiendo hacia otras zonas de la microcirculación.
DATAZO: mientras el glóbulo rojo esté oxigenado su forma es normal, pero cuando se desoxigena entregando
el oxígeno a los tejidos toma esta forma de semiluna. Este cambio hace que se haga más rígido.
Estos pacientes van a tener zonas de micro infartos a nivel
renal, óseo, hepático. Este fenómeno conduce a una mayor
hemólisis por el pequeño espacio que le queda al glóbulo rojo
en estado rígido al pasar por la microcirculación generando
crisis hemolíticas. Esto también nos lleva a una crisis aplásica
en donde nos faltan los nutrientes necesarios para formación
de las células sanguíneas y aquí se transforma en una anemia
no regenerativa.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS

Acá tenemos a las autoinmunes y a las aloinmunes. Las aloinmunes más frecuentes son las post- transfusionales
por incompatibilidad del grupo sanguíneo y también la enfermedad hemolítica del feto y recién nacido en donde
hay incompatibilidad entre la madre (Rh-) y el feto (Rh+). También se conoce esta última como eritroblastosis
fetal.
La autoimunitaria se puede dar por anticuerpos calientes o fríos, dependiendo del tipo. Los fríos tienen una
formación bajo 31°C y con 4° C de formación óptima, generalmente son IgM. Los calientes son IgG y su
formación optima está dada a los 37°C.
DATAZO: Hay pacientes en donde ambos tipos de anticuerpos están alterados y se conoce como anemia
hemolítica autoinmune mixta
Anemias Hemolíticas de mecanismo Autoinmune:
Hay anticuerpos que se pegan a la membrana del glóbulo rojo, por lo tanto, corresponde a una hemólisis
extravascular y tenemos que se van a producir anticuerpos calientes de tipo IgG y se van a fijar en la membrana
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y se va a producir una fagocitosis de los glóbulos rojos en donde no se activa el complemento.

Vamos a tener otros en donde se produce la hemólisis intravascular en donde hay una lesión en la membrana del
gloubulo rojo porque se activa la cascada del complemento en su superficie.
 Por anticuerpos calientes
Son del tipo IgG y producen hemólisis extravascular con o sin participación del complemento. Representan el
70-80% de las anemias hemolíticas autoinmunes.
Un 20-40% de este grupo son idiopáticas, asociándose el resto a otras enfermedades inmunológicas (por
ejemplo, lupus eritematoso sistémico) y procesos infecciosos.
 Por anticuerpos fríos
Son de tipo IgM y el mecanismo de hemólisis es intravascular con activación del complemento. Se produce
aglutinación de GR y fijación de complemento sobre las paredes de la membrana de GR, generando lesión en
ella, lo que provoca obstrucción de pequeños vasos y destrucción eritrocitaria.
Constituyen el 10-20% de las anemias autoinmunes. Son idiopáticas o asociadas a enfermedades neoplásicas o
procesos infecciosos.
Anemias Hemolíticas de mecanismo Aloinmune:
 Reacción Hemolítica Post-Transfusional

Las anemias aloinmunes la reacción post transfusional por incompatibilidad del grupo AB0 o RH.
DATAZO: Test de Coombs es una prueba que detecta presencia de anticuerpos. Puede ser directo (detecta
anticuerpos sobre la superficie de GR) o indirecto (detecta anticuerpos en plasma).
 Enfermedad Hemolítica del feto y recién nacido
Incompatibilidad del grupo RH, donde el de la
madre es negativo y el del feto es positivo.
Durante embarazo se producen pequeñas
hemorragias placentarias, produciendo IgM que
no atraviesan placenta.
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Durante parto se puede producir contacto de sangre de madre y feto, produciendo IgG que si atraviesan
placenta. En un primer embarazo, al primer feto no le pasará nada porque
no alcanzan a atravesar placenta durante la gestación.
Sin embargo, queda memoria, por lo que, en un segundo embarazo, donde
feto tiene RH+, IgG pasa por placenta y provocan destrucción de glóbulos
rojos del feto. El grado de compromiso en feto depende de la intensidad
de destrucción.

Laboratorio:
Hemograma: anemia normocítica y
normocrómica, pudiendo ser macrocítica según
el grado de reticulocitosis
Bilirrubina indirecta aumentada
Haptoglobina disminuida (hemólisis
intravascular)
Test de Coombs directo e indirecto positivo
dependiendo de circunstancias

Tratamiento:
 Si es por causas adquiridas, se debe
tratar la causa como infecciones,
suspender drogas, etc.
 En procesos inmunitarios, se puede
utilizar corticoides, su función es inhibir
receptores Fc y C3b de macrófagos,
impidiendo su unión al Gr
 Se les administra ácido fólico para evitar
déficit por la eritropoyesis aumentada
 En cuadro inmunitario también se usan
inmunosupresores
 Esplenectomía
 Uso de transfusiones solo en caso de
hipoxia severa
POLICITEMIA VERA

La policitemia vera es un trastorno clonal que

afecta a la célula progenitora hematopoyética
pluripotencial y que produce un mayor número
de eritrocitos, granulocitos y plaquetas
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fenotípicamente normales, en ausencia de todo estímulo fisiológico conocido. La hematopoyesis extramedular

tiene lugar en el bazo, el hígado y otros sitios con potencial para la formación de células sanguíneas. Se observa
un aumento del recambio de células de sangre periférica.
Manifestaciones Clínicas:
Aunque el primer signo de la policitemia vera puede ser una esplenomegalia, es más frecuente que el proceso
sea diagnosticado al descubrir una cifra alta del hematocrito o de la hemoglobina.
La eritrocitosis incontrolada puede producir síntomas neurológicos, como vértigo, cefaleas y trastornos visuales.
También suele haber hipertensión sistólica.
A veces se observa un sangrado fácil con los roces, epistaxis o hemorragias digestivas.
Este proceso puede complicarse con hiperuricemia, gota secundaria y cálculos de ácido úrico, así como con la
enfermedad ulceropéptica.

Base Genética:
La hematopoyesis clonal es la característica distintiva de policitemia vera: mutación de las células madre
hematopoyéticas.
La mutación JAK2 V617F (o alguna de otras mutaciones de JAK2 más raras) está presente en casi todos los
pacientes con policitemia vera.
Estas mutaciones inducen la activación sostenida de la proteína JAK2, que causa una producción celular
excesiva independiente de las concentraciones de eritropoyetina.

Diagnóstico Clínico:
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Complicaciones: Van a depender del aumento de la viscosidad sanguínea e indirectamente, del mayor
recambio de eritrocitos, leucocitos y plaquetas, lo que va seguido de la mayor producción de ácido úrico e
histamina (alta incidencia de enfermedad ulcero péptica y prurito).

Tratamiento:
 Sangrías  Aspirina
 Estado decifitario de Fierro  Tratamiento Mielosupresor
 Alopurinol