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    de 5

    1/

    2/ Adulto Pediátrico

    3/ Fecha de Referencia 4/ Núm. de Expediente 5/ Edad 6/ Sexo


    Años Meses M F
    7/ Nombre de la o del Paciente

    8/ Fecha de Nacimiento de la o del Paciente 9/ Domicilio de la o del Paciente

    13/ Urgencia
    10/ Teléfono de la o del Paciente
    SÍ NO
    11/ Motivo del Envío 12/ Diagnóstico Presuncional

    14/ Unidad que Refiere

    15/ Unidad a la que se Refiere 16/ Especialidad o Servicio

    17/ Médica o Médico que Refiere 18/ Clasificación Socioeconómica


    ----------------------------------------------------------------------------

    1/

    2/ Adulto Pediátrico

    3/ Fecha de Referencia 4/ Núm. de Expediente

    18/ Clasificación Socioeconómica 13/ Urgencia SÍ NO

    7/ Nombre de la o del Paciente


    Primer Apellido Segundo Apellido Nombre(s)

    8/ Fecha de Nacimiento de la o del Paciente 10/ Teléfono de la o del Paciente

    9/ Domicilio de la o del Paciente

    19/ Nombre de la o del Familiar o Responsable 20/ Parentesco

    4/ Núm. de Expediente 5/ Edad 6/ Sexo

    14/ Unidad que Refiere

    15/ Unidad a la que se Refiere

    21/ Domicilio de la Unidad


    Calle Número Colonia

    22/ Servicio al que se envía

    23/ Nombre de la Médica o del Médico que acepta la Referencia

    Frecuencia
    24/ Motivos de la Referencia (Resumen Clínico del Padecimiento) Tensión Arterial Temperatura Respiratoria

    Frecuencia Escala de
    Cardíaca Peso Talla Glasgow Silverman

    25/ Llenado Capilar

    26/ Padecimiento Actual

    27/ Evolución

    28/ Estudios de Laboratorio y Gabinete

    29/ Impresión Diagnóstica

    30/ Nombre y Firma de la o del Responsable de la Unidad 31/ Nombre y Firma de la Médica o del Médico que Refiere
    32/ Fecha de Visita 33/ Fecha de Alta

    34/ Se le atendió SÍ NO 35/ Nombre de la Unidad

    36/ ¿Por qué?

    37/ Observaciones

    ----------------------------------------------------------------------------

    38/ Nombre de la Unidad Médica que Contrarrefiere

    39/ Especialidad o Servicio 40/ Fecha

    Manejo de la o del Paciente


    41/ Padecimiento Actual

    42/ Evolución

    43/ Estudios de Laboratorio y Gabinete

    44/ Diagnóstico de Ingreso

    45/ Diagnóstico de Egreso

    46/ Instrucciones y Recomendaciones para el manejo de la o del Paciente en su Unidad de Adscripción

    47/ Debe Ingresar 48/ Fecha

    49/ En caso de dudas comunicarse con la médica o el médico responsable de la atención que envío al teléfono

    50/ Nombre y Firma de la Médica o el Médico Responsable de 51/ Nombre y Firma de la o del Responsable de la Unidad
    la Atención
    INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO

    Documentar la referencia y contrarreferencia de pacientes entre las unidades médicas de los


    distintos niveles de atención del Instituto de Salud del Estado de México.
    El formato se genera en original y dos copias.
    El apartado de Referencia y Contrarreferencia el cual se puede desprender, el original y la segunda copia
    es para su archivo y control del Centro de Salud y la primer copia para el Personal de Salud de Campo, el
    apartado de Referencia el original y segunda copia son para archivo y control de la Unidad Médica
    Referente y la primer copia para archivo y control de la Unidad Médica de Referencia.

    Registrar el número de identificación que corresponda al formato


    1
    para su control.
    Marcar con una “X” el cuadro según corresponda, si la o el paciente
    2 es mayor a 15 años, se indicará como adulto, si es menor de 15 años
    se indicará pediátrico.
    Registrar el día, mes y año (dd/mm/aaaa) en que se refiere a la o al
    3
    paciente.
    Anotar el número de identificación asignado al Expediente Clínico
    4
    de la o del paciente que se refiere.
    Anotar el número de años y meses de la o del paciente, o en su
    5 caso, el número de meses, cuando la o el paciente es menor a 1
    año.
    Marcar con una “X” el cuadro según corresponda M (Hombre) y F
    6
    (Mujer) para indicar el sexo de la o del paciente.
    7 Escribir el nombre completo de la o del paciente que es referido.
    Registrar la fecha de nacimiento de la o del paciente
    8
    (dd/mm/aaaa).
    Anotar el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia,
    9
    localidad donde vive la o el paciente.
    Registrar el número telefónico celular o de casa de la o del
    10
    paciente, incluyendo lada.
    Especificar la causa o causas por las que la o el paciente es
    11
    referido.
    12 Anotar el diagnóstico que se sospecha de la o del paciente.
    Marcar con una “X” el cuadro (SÍ) para indicar que la o el paciente
    13 requiere atención médica de urgencia o (NO) para indicar que no
    requiere atención de urgencia.
    Indicar el nombre oficial de la Unidad Médica que refiere a la o al
    14
    paciente.
    Indicar el nombre oficial de la Unidad Médica a la que se refiere a la
    15
    o al paciente.
    Especificar la especialidad o el servicio de la Unidad Médica que se
    16
    envía a la o al paciente.
    Anotar el nombre completo de la médica o del médico que refiere
    17
    a la o al paciente.
    Indicar la clasificación socioeconómica de la o del paciente de
    18
    conformidad con el tabulador correspondiente en vigor.

    Escribir el nombre completo de la o del familiar o, en su caso, de la


    19
    persona responsable de la o del paciente durante la referencia.
    Indicar el vínculo de consanguinidad entre la o el paciente y el
    20 familiar o responsable (papá, mamá, hijo, hermano, primo, etc.), en
    caso de no haber parentesco, anotar NINGUNO.
    Anotar el nombre de la calle, número y colonia en donde se
    21
    localiza la Unidad Médica a la que se refiere la o el paciente.
    Registrar el nombre de la especialidad o servicio de la Unidad
    22
    Médica al que se envía la o el paciente.
    Registrar el nombre completo de la médica o del médico que
    23
    recibirá a la o al paciente referido.
    Anotar la información que se solicita relacionada con los signos
    24
    vitales y datos somatométricos de la o del paciente que se envía.
    Registrar los valores detectados por el médico como resultado de
    25
    ésta prueba realizada a la o al paciente que se contrarrefiere.
    Escribir el nombre de la enfermedad de la o del paciente que se
    26
    refiere.
    Anotar las fases que se han observado durante el tratamiento a la
    27
    o al paciente.
    Indicar el tipo de estudio de laboratorio o gabinete que se requiere
    28
    practicar a la o al paciente.
    Escribir el diagnóstico que se sospecha o presuncional que apoya
    29
    la referencia.
    Escribir el nombre completo y la firma del personal médico
    30
    responsable de la Unidad Médica que refiere.

    Anotar el nombre completo y la firma del personal de salud que


    31
    refiere a la o al paciente.
    Anotar la fecha (dd/mm/aaaa) en que se realiza la visita
    32
    domiciliaria.
    Escribir el día, mes y año (dd/mm/aaaa) en que se dio de alta a la
    33
    o al paciente.
    Marcar con una “X” en el espacio que corresponda, si se atendió o
    34 no se atendió a la o al paciente en la Unidad Médica a donde se
    refirió.
    Indicar el nombre oficial de la Unidad Médica en la que se atendió
    35
    o no se atendió a la o al paciente.
    En caso de haber sido atendido a la o al paciente, anotar la fecha
    36
    en los renglones en blanco, si no fue atendido, anotar los motivos.
    Anotar los señalamientos relevantes u objeciones a considerar,
    37
    relacionados con la referencia.

    38

    39

    40

    Registrar el nombre de la enfermedad de la o del paciente que se


    41
    contrarrefiere.
    Escribir las fases de mejoría que se han observado durante al
    42
    tratamiento de la o del paciente.
    Indicar el tipo de estudios de laboratorio o gabinete que se
    43
    practicaron a la o al paciente.
    Anotar el diagnóstico con el que se recibe a la o al paciente
    44
    especificado en la referencia.
    Escribir el diagnóstico con el que se contrarrefiere a la o al
    45
    paciente.
    Anotar las sugerencias o comentarios sobre el caso clínico de la o
    del paciente para el control subsecuente en su unidad de origen,
    incluir las correspondientes al manejo dietético, higiénico, de
    46
    terminar o continuar el tratamiento, indicar su regreso o consulta
    subsecuente al servicio y la fecha, así como informar en caso de
    que la o el paciente sea enviado a otra especialidad.
    Indicar si la o el paciente debe regresar a la Unidad Médica que lo
    47
    contrarrefiere.
    Anotar la fecha (dd/mm/aaaa) en que debe regresar a la o al
    48
    paciente.
    Escribir el número telefónico del personal de salud que realiza la
    49
    contrarreferencia.

    Anotar el nombre completo y la firma de la médica o el médico


    50 que atendió a la o al paciente (personal médico que contrarrefiere)
    en la Unidad Médica que refiere.

    Anotar el nombre completo y la firma del personal médico


    51
    responsable de la Unidad Médica que contrarrefiere.

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