Maria Isabel

Dengue MARIA ISABEL RAMIREZ

CONCEPTO
La dinámica de una enfermedad infecciosa
El dengue es una enfermedad febril infecciosa, de etiología viral, sistémica puede ser endémica, estacional, epidémica o
y dinámica, transmitida por vectores de mayor incidencia en la República cíclica, pero puede presentar variaciones
irregulares superpuestas a estos patrones.
Dominicana, con un comportamiento endémico, Puede cursar de forma
asintomática o manifestarse con síntomas graves y no graves. Sistémica Significa que afecta al cuerpo entero, en
lugar de una sola parte o un solo órgano.
ETIOLOGIA

Las características climatológicas, poblacionales, económicas y sociales, contribuyen a la proliferación del del
mosquitos hembra Aedes (especies aegypti y albopictus), el cual pertenece a la familia Flavi - viride del
género Flavivirus . A. aegypti (ciclo urbano) y A. albopictus (ciclo rural).

Serológicamente se han identificado cuatro serotipos de virus del dengue:

DENV-1
No hay protección cruzada entre los serotipos cuando hay infección
DENV-2 por segunda vez sitúa a la persona en situación de riesgo de
Mas grave o virulento desarrollar dengue grave.
DENV-3
Reservorio: Humano
DENV-4

EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad es endémica en más de 100 países entre lo más afectados están: África, las Américas, el Mediterráneo
Oriental, Asia Sudoriental, el Pacífico Occidental Y Europa. La República Dominicana se encuentra entre los países con
incidencias más altas de casos de dengue en la región del Caribe.

En la semana epidemiológica (SE) 18 de 2023 se notificaron 45 casos probables de dengue (28/45) de los casos se
encuentran distribuidos en las provincias de Santo Domingo, Santiago, Distrito Nacional, San Cristóbal e Independencia.
Durante las últimas cuatro semanas se reportaron 229 casos, mostrando una reducción de 51% comparado con el
mismo período del año anterior.

FISIOPATOLOGIA

Cuando el virus es introducido en la piel, la primera célula diana es la célula dendrítica y las células de Langerhans
presente en la epidermis, que se activan y presentan el virus al linfocito T. Una vez el virus allá invadido ya la sangre es
identificados por los monocitos y células endoteliales, que también cumplen la función presentadora. Los primeros
linfocitos en activarse son los CD4 y posteriormente los CD8, con liberación de citoquinas .

La respuesta inmunológica del huésped puede ser protectora (y conducir a la curación) o patogénica expresada por
una ("desregulación") que se caracteriza por una producción excesiva de citoquinas.

El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una
extravasación de plasma, que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue, mediante el cual se escapa agua
y proteínas hacia el espacio extravascular y se produce la hemoconcentración y choque hipovolémico.

Provocando daños en otras células y tejidos del huésped, tales como los endotelios, hepatocitos, miocardiocitos,
neuronas y las células tubulares renales, lo cual explica la afectación de muchos órganos durante esta infección . La
trombocitopenia se produce por destrucción de plaquetas en sangre periférica por un mecanismo inmuno-mediado.
FASES DE LA ENFERMEDAD

Después del período de incubación de 4-10 días, la enfermedad comienza con manifestaciones clínicas que presentan
un curso dinámico. La evolución natural de las manifestaciones clínicas del dengue se presenta en tres fases:

La fase febril: Varia de 2-7 días se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia), esta fase es donde aparecen los
primeros cambios que sufre el organismo. En esta etapa no se puede distinguir el dengue que evolucionará por lo
tanto es de vital importancia vigilar los signos.

• Fiebre repentina • Eritema

• Cefalea • Hiporexia: pérdida de apetito
• Dolor retroorbitario • Náuseas y vómitos.
• Mialgia y artralgia • Bradicardia
En esta fase se requiere reposo, hidratación, control de la fiebre y observación médica

Fase Crítica: Es la de mayor peligro e importancia, inicia entre el tercer y quinto día luego de empezar la fiebre y tiene
una duración generalmente de 24 a 48 horas, siendo importante destacar que frecuentemente se inicia con la
desaparición del cuadro febril. El paciente puede evolucionar a la mejoría, dengue con signos de alarma o a dengue
grave.

En esta fase pueden presentarse los signos de alarma que llevan al dengue grave: Aunque se experimenta
sensación de mejoría, el
• Dolor abdominal intenso y mantenido reposo y la hidratación
• Vómitos reiterados deben mantenerse.
• irritabilidad - somnolencia
• Mareo Y Desmayos
• Epistaxis
• Extravasación de líquido provocando edema
• mujeres en edad productiva (metrorragia sangrado irregulares sin relación al ciclo menstrual y/o
hipermenorrea).

Con un solo signo de los mencionados se puede diagnosticar en dengue grave.

Laboratorio: aumento del hematocrito y las plaquetas que ya venían disminuyendo alcanzan sus valores mas bajos.

Fase de recuperación: Se presenta 48-72 horas después del inicio de la fase crítica.
Se caracteriza por:

• Reabsorción gradual del líquido extravasado del espacio extravascular al intravascular.

• Hay mejoría del estado general
• Recuperación del apetito y del estado de ánimo Monitoreo de Hematocrito:
• Estabilización hemodinámica sin la administración de líquidos 1. Fase crítica: 4-6h.
• Aumento de la diuresis
• Mejoría de la función respiratoria 2. Fase NO crítica: cada 24h.
• Ascenso en el número de plaquetas y de leucocitos
• Desaparición del sangrado.

CLASIFICACION DEL DENGUE

Dengue sin signos de alarma Personas que viven o ha viajado en los últimos 14 días o áreas con transmisión de
dengue y presenta fiebre de 2 a 7 días de evolución y 2 o más de las siguientes manifestaciones:
• Náuseas y vómitos • Mialgias y/o artralgias
• Cefalea / dolor retro-orbitario • Petequias o test del torniquete (+)
• Leucopenia
 Dengue con signos de alarma Todo caso de dengue que presenta caída de la de fiebre con 1 o más de los siguientes
signos:
• Dolor abdominal intenso a la palpación • Letargo / irritabilidad.
• Vómitos persistentes. • Hipotensión postural (lipotimia).
• Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico). • Hepatomegalia mayor de 2cms.
• Sangrado de mucosas. • Aumento progresivo del hematocrito

Dengue grave Todo caso de dengue que tiene uno o más de las siguientes manifestaciones:

• Choque: evidenciado por pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar mayor o
igual 3 segundos, hipertensión.
• Dificultad respiratoria: debido a extravasación grave de plasma.
• sangrado grave: petequias, equimosis, hematomas, gingivorragia, epistaxis, hematemesis (vómitos con sangre),
melena (heces negruzcas), rectorragia (sangre roja rutilante por recto), menstruación excesiva, sangrado vaginal
• compromiso de órganos: hepático (AST y ALT mayor 1000, SNC (alteración de la conciencia) corazón (miocarditis)

Valores de laboratorio de paciente con

La trombocitopenia puede clasificarse : dengue:
DIAGNOSTICO • Leve: 100 000–150 000/μL • Plaquetas < 50.000 150,000 y 400,000
• Moderada: 50 000–99 000/μL • Leucocitos < 1.000
Historia clínica • Hematocrito > 42
• Severa: < 50
Laboratorio: PCR y hemograma

Alteraciones de resultados de pruebas sanguíneas

• Leucopenia. Se presenta durante la fase crítica del dengue, principalmente entre el tercer y quinto día de la
enfermedad.

• Trombocitopenia o plaquetopenia. Se acentúa entre el cuarto y sexto día de la enfermedad. No se asocia

necesariamente a sangrados. Aunque la trombocitopenia no se considera un signo de alarma, constituye un marcador
de la evolución de la enfermedad.

• Aumento del hematocrito. Expresa extravasación de plasma y concentración transitoria de elementos formes
(hemoconcentración).

• Hipoproteinemia. Las proteínas plasmáticas pueden verse afectadas, como consecuencia del aumento de la
permeabilidad vascular.

• Prolongación de los tiempos de protrombina y parcial de tromboplastina. Es parte del síndrome de coagulación
intravascular diseminada (CID) el cual es una complicación del choque tardíamente tratado.

• Elevación de las enzimas hepáticas AST y ALT: La aspartato aminotransferasa (AST o GOT) y la alanina aminotransferasa
(ALT o GPT). La AST es la que puede tener mayor alteración. Una elevación de estas enzimas por encima de 1000
MICROLITRO es indicativo de dengue grave por afectación hepática.

Serología
• Inmunoglobulina M (IgM): se indica a partir del 6to. día de la enfermedad y puede mantenerse positiva hasta los dos
meses de convalecencia.

• Inmunoglobulina G (IgG): se indica a partir del 14to día de inicio de la enfermedad y puede ser detectable desde el
1er día de la infección secundaria.

• IgG negativa con IgM positiva indica infección primaria.

• IgG positiva con IgM positiva indica infección secundaria.

Diagnóstico por imágenes

• Radiografía de tórax pósteroanterior, lateral e incidencia de Laurell (lateral de tórax acostado sobre el lado que no se
sospecha derrame, con los brazos elevados, para descartar o confirmar derrame).
• Sonografía de abdomen y tórax). Es más sensible que la radiografía. Permite valorar con alto grado de certeza los
hallazgos relacionados con el dengue: ascitis, derrame pleural y engrosamiento de la pared de la vesícula biliar,
hepatoesplenomegalia y, además, excluir posibles diagnósticos diferenciales.

• La Ecocardiografía sirve para diagnosticar derrame pericárdico, miocarditis y/o fallos del miocardio.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DENGUE

• Malaria
• leptospirosis
• influenza
• hepatitis
• enfermedad meningocócica
• choque séptico
• sarampión
• fiebre amarilla
• rubéola
• fiebre de chikungunya
• fiebre tifoidea
Debido al intenso dolor abdominal que puede cursar en algún momento de la evolución se ha confundido con
apendicitis, colecistitis aguda y perforación intestinal.

TRATAMIENTO

Grupo A: pacientes que pueden manejarse ambulatoriamente

Nivel de atención: primer nivel AINES

Son aquellos que cumplen con los siguientes criterios: • Hay trombocitopenia Y se ve agravada por la
acción farmacológica de los aines
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre • Los aines tienes acción de antiagregante
plaquetario
• Puede tolerar volúmenes adecuados de fluidos por vía oral
• Mayor riesgo de producir sangrado
• Mantienen Diuresis adecuada cada 6 horas
• No hay otras condiciones coexistentes
• Paciente No tiene riesgo social

Manejo Farmacológico y no Farmacológico

• Reposo en cama
• Ingesta apropiada de líquidos (> 5 vasos para un adulto de tamaño promedio y proporcional en niños). Leche, jugos
de frutas (con cuidado en pacientes diabéticos), sueros de rehidratación oral, solución salina isotónica/ agua de arroz,
sopa. (Agua sin electrolitos puede causar desbalance de electrolitos)
• Compresas templadas para la fiebre.
• Uso de mosquiteros durante la fase febril.

• Recomendar a los familiares buscar y eliminar criaderos de mosquitos en la casa y en los alrededores

• Acetaminofén (no más de 4 gramos al día en adultos y niños 10 mg/kg/dosis).

• No Ingerir esteroides, AINES. Ej. Ácido acetil salicílico (aspirina), diclofenac, naproxeno, metamizol, nimesulide y otros
(si el paciente está tomando uno de estos medicamentos debe consultar con su médico la conveniencia de continuar
el tratamiento).
• No Administración de medicamentos intramusculares.

VIGILAR : Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente con un hemograma para determinar progresión
de la enfermedad y la aparición de signos de alarma hasta que estén fuera del período crítico, luego de la desaparición
de la fiebre por 48 horas. a.

Grupo B: pacientes que deben hospitalizarse para observación estrecha y tratamiento médico

Nivel de atención: segundo nivel

Son los pacientes con cualquiera de las siguientes características:

• signos de alarma
• px con enfermedad coexistente
• niños menores de cinco años
• mujeres embarazadas
• pacientes mayores de 65 años
• pacientes con riesgo social, que vivan solos, con difícil acceso a un servicio de salud, en pobreza extrema y otros.

Manejo Farmacológico y no Farmacológico

• Estimular la ingesta de fluidos por vía oral

• Si no tolera la vía oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento.

• Revaloración clínica y si hay mejoría clínica y la diuresis es alrededor de 1 ml/kg/h, reducir el goteo a 5-7 ml /kg/h y
continuar así en las siguientes 2-4 horas. Luego reducir este goteo a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 horas más y continua la
mejoría se disminuye el goteo a 2 a 4 ml/kg/h.

Realizar glicemia o glucotest seriados, si el paciente no ingiere suficiente cantidad de alimentos.

Seguimiento

• En los pacientes del grupo B, se debe hacer un seguimiento estricto, y vigilar los signos de alarma , hasta que pase la
fase crítica.
• Vigilar signos vitales y gasto urinario cada 4 hrs. Exámenes de laboratorio cada 12hrs , vigilar hematocrito , enzimas
hepática tiempo de coagulación. Si no disponemos de un hematocrito no es motivo de retraso de inicio de la
hidratación.

• Cuando haya alteraciones del ritmo cardiaco, se debe practicar un electrocardiograma.

Grupo C: pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos porque

tienen dengue grave

Nivel de atención: tercer nivel

La identificación de choque compensado temprano incluye uno o más de los siguientes signos:
1. Presión de pulso de 20 MmHg o menos (es la presión diferencial de la presión sistólica y diastólica).

2. Taquicardia. 5. Llenado capilar prolongado.

3. Pulso periférico débil. 6. Oliguria.
4. Extremidades frías. 7. Taquipnea.
Manejo del paciente

• Por vía intravenosa de soluciones cristaloides, preferiblemente lactato de Ringer en un bolo de 20 ml/ kg. En
niños Y 500 a 1000 ml en adulto en las primeras horas.
• Evaluar nuevamente la condición del paciente (signos vitales, tiempo de llenado capilar, hematocrito y diuresis.
• Si el paciente continúa siendo inestable entonces se puede administrar hasta dos bolos de cristaloides . Si hay
mejoría clínica, se reduce progresivamente la cantidad de líquidos.
• Si el hematocrito desciende y persiste el estado de choque, se debe pensar en que se ha producido una
hemorragia, casi siempre digestiva, y se indica la transfusión de glóbulos rojos.
• Debe mantenerse un cuidadoso balance de los líquidos que recibe y pierde.

CRITERIOS PARA EL EGRESO

• º sin dificultad respiratoria y estabilidad hemodinámica) > Ausencia de fiebre por más de 24 a 48 horas sin el uso
de antipirético.
• Hematocrito estable en las últimas 24 horas sin administración de líquidos intravenosos.
• Plaquetas con tendencia al aumento y recuperación y normalización del conteo de glóbulos blancos.
Causa de sobre carga

• El uso incorrecto de soluciones poli electrolíticas hipotónicas en lugar de isotónicas.

• las características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen son:
• Dificultad respiratoria. • Taquipnea. • Taquicardia
• • Tirajes intercostales. • Estertores crepitantes y sibilancias.
• • Grandes derrames pleurales. • Ascitis a tensión. • Ingurgitación yugular.

Hemorragias: las hemorragias que se producen en el Dengue son el producto de las lesiones en el endotelio vascular,
de la trombocitopenia, y de la disfunción de las plaquetas. Los factores de coagulación también están alterados debido
en parte a la disfunción hepática por la invasión viral.

El Dengue Hemorrágico puede iniciarse únicamente con edemas (Grado I), especialmente en los niños, o bien con
derrame pleural y/o ascitis.

Si hay hemorragias espontáneas se denomina Grado II. Puede comenzar con dolor intenso en hipocondrio derecho ó
en epigastrio, sudoración fría, mayor ataque al estado general, y en los casos graves el paciente tiene sensación de
muerte inminente.

La duración de la evolución del Dengue Hemorrágico usualmente es de 24 horas, menos frecuentemente 48 horas, y
rara vez dura 72 horas. Durante este tiempo puede haber descenso de la presión arterial ( Grado III) en una ocasión
(68% de nuestros casos), ó dos á 4 veces (38% ). La duración de este período de hipotensión puede durar menos de 1
hora (18% de nuestros casos), entre 2 y 12 horas ( 67%) ó más de 12 horas (15%). Este descenso puede ser de 10 mm
de Hg por debajo de la Presión Arterial Media (PAM) mínima para el paciente, lo que se considera estado de choque.
En algunos casos la PAM baja hasta 25 mm de Hg por debajo de la mínima para el paciente, y en estos casos sufre una
sensación de muerte inminente. Una vez superado el período de hipotensión el paciente se siente bien. La persistencia
de este estado de hipotensión por más de 3 horas debido a un manejo inadecuado por el uso de soluciones no
recomendadas, ó por la administración de volúmenes muy inferiores a los requeridos lleva al paciente al denominado
Grado IV, estado de choque generalmente irreversible.

• Tratamiento del Dengue Hemorrágico: el DH Grado I requiere únicamente vigilancia de preferencia con el
paciente hospitalizado: mantener hidratación adecuada por vía oral, toma de signos vitales cada hora si es posible, e
instalación de una vía endovenosa periférica en la mano que usa menos el paciente.; lo más cómodo es colocar el
dispositivo conocido como " catéter con sello de heparina", que es un catéter de plástico con un receptáculo para
aplicar heparina. Cuando se necesita aplicar líquidos por vía endovenosa se quita el tapón del sello de heparina y ahí
se coloca la línea ó vía por donde pasan los líquidos. La vigilancia se mantiene por 72 horas después de que descendió
la fiebre.
• El DH Grado II se trata igual que el Grado I. Si la manifestación hemorrágica es leve se tratará con medios locales
de compresión. Si es muy importante ( queda a criterio del personal de salud tratante su valoración) se administrará
concentrado de plaquetas a razón de 1 unidad de plaquetas por cada 10 kg de peso corporal una sola vez. La OMS duda
de la efectividad de esta medida, pues faltan estudios comparativos. Si la hemorragia pone en peligro la vida del
paciente ( algunos opinan que cuando el hematocrito sea inferior a 20%) se administrará sangre ó concentrado de
eritrocitos.
• El DH grado III se presenta cuando la Presión Arterial Media (PAM) desciende por debajo del valor inferior para
la edad y sexo del paciente. Su puede considerar un descenso de hasta 10mm Hg por debajo del límite inferior y que
se mantenga por más de 15 minutos. Un descenso menor de 10mm Hg puede no requerir medidas compensatorias si
se mantiene una vigilancia estrecha y la PAM no sigue descendiendo.