doi: 10.

35366/102432
Vol. 17, Núm. 2 Recibido: Agosto 2020.
Mayo-Agosto 2021. pp. 96-108 Aceptado: Julio 2021.
Caso clínico

Rehabilitación de maxilar atrófico con

implantes cigomáticos. Presentación
de un caso y revisión de la literatura
Rehabilitation of atrophic maxilla with zygomatic implants.
Case report and literature review
Juan Peña Lares,* Osmar Adán Cárcamo Idiáquez,‡
Eliot Samuel Velázquez Varela,§ Israel Vivanco Pérez,¶ Adolfo Navarro Zárate,||
Martín Gilberto Flores Ávila,** Gerardo Romero Jasso‡‡

RESUMEN ABSTRACT

Introducción: La rehabilitación estética y funcional en Introduction: Aesthetic and functional rehabilitation in

pacientes con secuelas por resección de neoplasias, patients with sequelae due to resection of neoplasms,
traumatismos o malformaciones congénitas de la región trauma or congenital malformations of the maxillofacial
maxilofacial, así como pacientes con maxilares atróficos region, as well as patients with atrophic jaws due to other
por otras causas, es un reto para cirujanos maxilofaciales causes, is a challenge for maxillofacial surgeons and oral
y rehabilitadores orales debido a la limitada cantidad y rehabilitators due to the limited quantity and quality of

* Cirujano maxilofacial en Hospital Christus Muguerza UPAEP. Puebla, Puebla, México. Profesor colaborador del postgrado de Cirugía
Maxilofacial, Hospital Universitario de Puebla. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Puebla, Puebla, México.
‡
Médico residente de cuarto año Cirugía Maxilofacial, Hospital Universitario de Puebla.
Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Puebla, Puebla, México.
§
Cirujano maxilofacial, práctica privada en consultorio CECMI. León, Guanajuato, México.
¶
Cirujano maxilofacial, Jefe de Servicio y Profesor Titular del postgrado de Cirugía Maxilofacial, Hospital
Universitario de Puebla. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Puebla, Puebla, México.
||
Cirujano maxilofacial, médico adscrito y profesor adjunto del postgrado de Cirugía Maxilofacial, Hospital
Universitario de Puebla. Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Puebla, Puebla, México.
** Cirujano maxilofacial, médico adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital Regional
«Lic. Adolfo López Mateos», ISSSTE. Ciudad de México, México.

www.medigraphic.org.mx
‡‡
Cirujano maxilofacial, práctica privada, Ciudad de México, México.

Correspondencia:
Juan Peña Lares
Dirección: Av. 5 Pte. 715, Col. Centro, 72000,
Puebla, Puebla, México, Tel: 01 222 229-8100.
E-mail: maxilofacial@penalares.com

Citar como: Peña LJ, Cárcamo IOA, Velázquez VES, Vivanco PI, Navarro ZA, Flores ÁMG et al.
Rehabilitación de maxilar atrófico con implantes cigomáticos. Presentación de un caso y revisión de la literatura.
Rev Mex Cir Bucal Maxilofac. 2021;17 (2): 96-108. https://dx.doi.org/10.35366/102432

www.medigraphic.com/cirugiabucal
 Peña LJ y cols. Rehabilitación de maxilar atrófico con implantes cigomáticos
Rev Mex Cir Bucal Maxilofac. 2021;17 (2): 96-108
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calidad de hueso remanente en el proceso alveolar maxi- bone remaining in the residual maxillary alveolar process.
lar residual. Los implantes cigomáticos son una opción Zygomatic implants are an effective and definitive
efectiva y definitiva en el manejo de este tipo de pacien- option in the management of this type of patients and
tes y su objetivo será proporcionar una retención en la re- their objective is to provide retention in the posterior
gión maxilar posterior en un paciente que no es candidato maxillary region, in a patient who is not a candidate for
para la colocación de implantes convencionales debido a the placement of conventional implants due to maxillary
la atrofia maxilar, lo que le permitirá una rehabilitación in- atrophy, which will allow an integral rehabilitation with
tegral con menor grado de morbilidad y en menos tiempo, less morbidity and in less time, thus avoiding bone
evitando así procedimientos de injertos óseos. Caso clí- grafting procedures. Clinical case: We present the
nico: Se presenta el caso de una paciente de 61 años de case of a 61-year-old female patient with a diagnosis
edad con diagnóstico de atrofia maxilar severa en zonas of severe maxillary atrophy in zones 1-2-3 according to
1-2-3 según Bedrossian, a quien se le realiza protocolo Bedrossian, who underwent a rehabilitation protocol with
de rehabilitación con cuatro implantes cigomáticos con 4 zygomatic implants with immediate loading. Currently
carga inmediata. Actualmente la paciente se encuentra the patient is asymptomatic and awaiting definitive
asintomática y en espera de prótesis definitiva. Con- prosthesis. Conclusion: Zygomatic implants are a
clusión: Los implantes cigomáticos son un recurso que resource that provides a predictable and rapid solution
proporciona una solución predecible y rápida al problema to the problem of bone deficit as a result of maxillary
de déficit óseo como resultado de una atrofia maxilar o atrophy or maxillectomy, the zygomatic implant does not
maxilectomía, el implante cigomático no conlleva mayor entail greater prosthetic complexity for the patient and has
complejidad protésica para el paciente y ha mostrado re- shown superior clinical results compared to bone grafting,
sultados clínicos superiores en comparación con el injerto thus representing a new gold-standard in the treatment of
óseo, por lo que representan un nuevo «estándar de oro» compromised maxillary bones.
en cuanto al tratamiento de los huesos maxilares com-
prometidos.

Palabras clave: Atrofia maxilar, rehabilitación protésica, Keywords: Maxillary atrophy, prosthetic rehabilitation,
implantes cigomáticos, carga inmediata. zygomatic implants, immediate loading.

INTRODUCCIÓN zona, la utilización del hueso cigomático como un

sitio de anclaje para implantes reduce la morbilidad
Los pacientes con secuelas por traumatismos, resec- quirúrgica y simplifica el tratamiento de rehabilitación
ción de neoplasias o malformaciones congénitas en este tipo de pacientes.1-3 El hueso cigomático es
de la región maxilofacial, así como los pacientes un hueso par localizado en la región antero-lateral
con atrofia maxilar severa por diferentes etiologías del esqueleto facial, el cual forma parte del piso y
(edad avanzada, pérdida dental no traumática, pared lateral orbitaria así como del techo del seno
utilización de prótesis totales por largos periodos, maxilar. Las dimensiones del cuerpo del hueso
neumatización de senos maxilares) representan cigomático a nivel medio-lateral son de 7.6 mm en
un reto para la rehabilitación estética y funcional hombres y 8 mm en mujeres. A nivel anteroposterior
con implantes dentales convencionales debido a la 25.4 mm en hombres y 24.9 mm en mujeres y su
limitada cantidad y calidad de hueso remanente. El espesor cortical lateral es de 1.75 mm en hombres
implante cigomático fue introducido por Branemark y 1.71 mm en mujeres. Su función es transmitir las
para la rehabilitación protésica en pacientes con fuerzas masticatorias, éste no sufre cambios morfo-
defectos maxilares extensos secundarios a resec- lógicos aun en presencia de atrofia maxilar severa.
ciones tumorales, traumatismos y defectos congé- La estabilidad inicial del implante cigomático se deri-
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nitos. Branemark e Higuchi en 1999 reportaron un va de la retención mecánica entre la superficie del
paciente con secuelas postmaxilectomía rehabilitado implante y el tejido óseo. Nkenke y colaboradores
con un implante cigomático, a partir de ese reporte concluyeron que el hueso trabecular del cigomático
numerosos estudios se han realizado demostrando no era favorable para la colocación de implantes y
que los implantes cigomáticos son una opción efec- sugirieron que el éxito observado con los implantes
tiva para la rehabilitación de los casos con déficit cigomáticos es probablemente el resultado de la
óseo maxilar. El objetivo del implante cigomático participación de cuatro corticales (cortical palatina,
es proporcionar una retención en la región maxilar cortical del piso del seno maxilar en la porción crestal
posterior en un paciente que no es candidato para del implante y las corticales óseas cigomáticas en el
la colocación de implantes convencionales en esa ápice del implante).4-6
 Peña LJ y cols. Rehabilitación de maxilar atrófico con implantes cigomáticos
98 Rev Mex Cir Bucal Maxilofac. 2021;17 (2): 96-108

El implante cigomático tiene una longitud del operador, conocimiento de la anatomía sinusal,
de 30-55 mm, un diámetro desde 4 mm a nivel cigomática y orbitaria así como la necesidad de
apical hasta 5 mm a nivel crestal. La integración anestesia general o local con sedación para su
del implante se produce en el cuerpo del hueso realización.
cigomático (longitud integrada de 15 a 20 mm). Los implantes cigomáticos están indicados
La trayectoria del implante recorre la cresta del en los pacientes con defectos óseos maxilares,
contrafuerte cigomático-maxilar y su cabeza hexa- ya sea por secuelas de traumatismos, resección
gonal externa aparece en el área correspondiente de neoplasias, malformaciones congénitas así
al primer molar y segundo premolar. La porción como pacientes con atrofia maxilar severa. La
protésica o cabeza del implante se encuentra principal indicación es pacientes completamente
angulada a 45 grados (Nobelbiocare, Zürich, Suiza) desdentados con neumatización significativa del
o 55 grados (Southern Implants, Irene, Sudáfrica) seno maxilar y atrofia severa del reborde alveolar
para orientarlo lo más paralelo posible al plano que requieran soporte maxilar posterior para su
oclusal. Los implantes son autorroscables y pueden rehabilitación integral. También se indican para el
ser de superficie roscada y texturizada, roscada no tratamiento de pacientes en los que han fracasado
texturizada o lisos con roscas apicales. La longitud los implantes convencionales y/o procedimientos
del implante hace inapropiada su rehabilitación sin de injertos óseos. Los pacientes con atrofia maxilar
la utilización de un conector transversal rígido, el son a menudo de edad avanzada y pueden tener
cual permitirá estabilizarlo así como distribuir y comorbilidades que los hacen mejores candidatos
compartir la carga oclusal.7,8 para una sola etapa quirúrgica y de rehabilitación.10
El estudio auxiliar para el diagnóstico y planifica- Bedrossian y colaboradores13 clasificaron el maxilar
ción quirúrgica es la tomografía computarizada (TC) en tres zonas de atrofia potencial, las cuales pueden
helicoidal, pero el bajo costo y los niveles muy bajos ser unilaterales o bilaterales, lo que nos permite
de radiación asociados con la TC de haz cónico entender qué pacientes son candidatos para ser
hacen que esta última sea preferible. La TC es rehabilitados con implantes cigomáticos. (Tabla 1 y
crucial para evaluar el estado sinusal, la cantidad de Figura 1). Las contraindicaciones se pueden clasifi-
hueso cigomático y alveolar residual, la trayectoria y car en definitivas y relativas. Dentro de las primeras
angulación, el sitio de colocación y de emergencia del se incluyen patología sinusal aguda, limitación
implante así como la relación del cuerpo del implante de apertura oral, contraindicación médica que no
con el seno maxilar y su pared lateral.9,10 permita sedación, anestesia general o cirugía. En
Las ventajas de los implantes cigomáticos en un las relativas se encuentran: patología sinusal cróni-
paciente con atrofia maxilar incluyen la capacidad ca (rinosinusitis alérgica, pólipos nasales, sinusitis
de rehabilitación con menor morbilidad y en menos fúngica crónica, desviación septal, sinusitis crónica)
tiempo, evitando así procedimientos de injerto óseo. así como la presencia de dientes mandibulares en
En el protocolo original el procedimiento se realiza región de canino-premolar.
en dos etapas, para lo cual después de seis meses Según la clasificación propuesta por Bedrossian,
de oseointegración se retira la prótesis provisional se recomiendan las siguientes opciones de trata-
y se comprueba la estabilidad de los implantes. La miento (Tabla 2).
oseointegración se confirma al no existir movilidad de La técnica original descrita por Branemark 7
los implantes con la técnica de par reverso (10 Ncm), consiste en realizar una incisión crestal completa
igualmente si no presenta sensibilidad durante la hasta la línea media anterior junto con incisio-
percusión. Una vez determinada la oseointegración el nes posteriores con relajantes posterolaterales
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paciente está listo para la fabricación de una prótesis bilaterales. Esta técnica implica una exposición
perfilada acrílica o una prótesis perfilada de metal- subperióstica completa de la cara lateral del hueso
acrílico usando dientes de resina. Sin embargo, el cigomático, un retractor se coloca en la escotadura
protocolo original fue reemplazado por uno de carga cigomática justo en la unión del arco cigomático
inmediata con buenos resultados a largo plazo. El y el borde orbitario lateral, se crea una ventana
criterio para la carga inmediata es tener un mínimo ósea de 10 mm de ancho en la parte lateral del
de 40 Ncm de torque de inserción de los implantes seno maxilar siguiendo la trayectoria deseada
cigomáticos.11,12 del implante cigomático. La membrana sinusal se
Las desventajas del procedimiento quirúrgico diseca cuidadosamente para permitir el paso del
incluyen una disección más extensa, la experiencia implante justo dentro de la pared del seno maxilar
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Tabla 1: Clasificación Bedrossian.13 mientras se dirige hacia el cuerpo del malar. Con
abundante irrigación se utiliza una fresa redonda
Zona Región
para crear una guía y luego el drill inicial de 2.9
3 Molar mm de diámetro hasta que la punta del mismo
2 Premolares sale cerca del arco cigomático, posteriormente se
1 Incisivos y caninos
utiliza un drill piloto de transición (2.9-3.5 mm) y
por último, el drill de 3.5 mm. Una vez completada
la preparación se utiliza el medidor de profundidad
para determinar la longitud del implante a utilizar.
El implante es llevado a boca y colocado en su
Zona 3: molares preparación. El dispositivo de transferencia se
Zona 2: premolares
retira para exponer la orientación de 45 grados de
la plataforma del implante. Este abordaje da lugar
Zona 1: a que la plataforma se extienda sobre el palatino
incisivos y caninos
de la cresta alveolar requiriendo de este modo los
Figura 1: Ortopantomografía del paciente. pilares angulados (UCLA) para evitar la sobrecarga
de la prótesis a lo largo del aspecto palatino. La
Tabla 2: Opciones de tratamiento. conexión del pilar suele hacerse después de un
periodo de cicatrización de seis meses usando
Atrofia maxilar Tratamiento
pilares estándar o recto/angulado de Branemark
Sin atrofia Implantes convencionales multi-unit.7
Atrofia en zona 3 All on four, elevación de seno e La técnica propuesta por Stella y Warner 14
implantes convencionales
Atrofia en zona 2, 3 2-4 implantes convencionales permite la colocación del implante en o muy cerca
con dos implantes cigomáticos de la cresta alveolar, no es necesaria la disección
Atrofia en zona 1, 2, 3 Cuatro implantes cigomáticos completa de la cara lateral del hueso cigomático y

Tabla 3: Clasificación Zaga.

Zaga
0 La pared maxilar anterior es muy plana. La primera osteotomía se coloca sobre la cresta alveolar residual. El cuerpo del
implante alcanza el hueso cigomático siguiendo una trayectoria intrasinusual
1 La pared maxilar anterior ligeramente cóncava y la necesidad de colocar la cabeza del implante en el sitio protésico
correcto llevan a que la osteotomía perfore la pared maxilar. La mayor parte del cuerpo del implante permanecerá
dentro de los límites maxilares
2 En presencia de una pared maxilar más cóncava, la colocación ideal de la cabeza del implante obliga a que la mayor
parte del cuerpo del implante sea colocado de forma extrasinusal sin dejar espacio entre la superficie del implante y el
hueso maxilar anterior
3 En un maxilar muy cóncavo la primera osteotomía realizada desde la cresta alveolar palatina emerge por la cara anterior
maxilar hasta alcanzar el cigomático en una posición más craneal. La parte media del implante no toca el hueso maxilar
4 En un maxilar muy atrófico, la colocación óptima del implante debe ser extramaxilar sin perforar la cresta alveolar
residual muy delgada

A B C D E
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Zaga 0 Zaga I Zaga II Zaga III Zaga IV

Figura 2: Clasificación Zaga.

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el retractor de escotadura no se utiliza. El agujero o cerca de la cresta alveolar.14 Otra modificación de

de emergencia se perfora en la cresta del alveolo la técnica original fue descrita por Boyes-Varley y
al pie del contrafuerte, una ranura oblicua vertical colaboradores,15 estos autores abogan por el uso de
en la cresta del pilar se crea con una fresa de fisura una guía quirúrgica específica y la modificación del
y termina cefálicamente en el hueso más grueso diseño del implante para aumentar la angulación de
del cuerpo cigomático. En lugar de un agujero de la plataforma a 55 grados en lugar de los 45 grados,
acceso como en la técnica estándar, la ranura se su técnica resulta en la colocación del dispositivo
ensancha hasta convertirse en una superficie plana, en la cresta del alvéolo con una angulación del
la cual es esculpida en el hueso más grueso en la implante que se aproxima más a la vertical. Chow y
base del cuerpo cigomático. En la superficie plana colaboradores proponen un protocolo de rehabilita-
se realiza un agujero con fresa redonda. Se coloca ción con implantes cigomáticos usando planeación
un dedo sobre la escotadura cigomática en lugar de virtual con utilización de guías quirúrgicas, incisio-
verla directamente con el retractor. La perforación, nes mínimas y carga inmediata. También se ha
el paso del implante y la alineación proceden como informado de la navegación intraoperatoria asistida
en la técnica convencional, excepto que el drill y el por computadora para ayudar en la colocación de
implante pasan a través de la ranura en el pilar con implantes cigomáticos.15
el implante situado a menudo parcialmente fuera del En pacientes con concavidades bucales pronun-
seno maxilar. El implante entonces se encuentra en ciadas en la parte lateral del seno maxilar, el uso

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D

Figura 3:

A) Foto frontal. B) Foto

intraoral con su prótesis.
C) Foto lateral. D) Foto
intraoral sin prótesis.
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de la técnica original con un trayecto intrasinusal por tumoración benigna, tabaquismo activo desde
da lugar a una emergencia palatina excesiva de los 10 años de edad, alérgica a penicilina y sulfas,
la cabeza del implante, esto resulta en un puente actualmente en tratamiento con benzodiacepinas
dental voluminoso en el aspecto palatino que condu- para control de depresión senil. Acude a valora-
ce a un malestar en el paciente con problemas de ción al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital
higiene y habla.17 Con el fin de utilizar una aproxima- Christus Muguerza UPAEP en Puebla, Puebla,
ción anatómica y protésica, la técnica original se ha México buscando una rehabilitación integral. La
modificado permitiendo una trayectoria extrasinusal paciente refiere movilidad en prótesis maxilar, lo
para los implantes cigomáticos, centrándose en que le condiciona dificultad para la masticación y
las diferencias anatómicas de cada paciente. La el desarrollo de sus actividades diarias. A la explo-
preparación del sitio del implante se rige por la ración clínica la paciente presenta una prótesis
anatomía del área y no es necesario abrir ninguna total maxilar desajustada, al retiro de la misma
ventana o ranura inicial en la pared lateral del seno se observa la presencia de cuatro implantes tran-
maxilar. De este modo, dependiendo de la relación sicionales endoóseos, los cuales se encuentran
entre el contrafuerte cigomático y el punto de inicio asintomáticos, pero con evidente movilidad. El
intraoral del implante cigomático, la trayectoria del reborde alveolar maxilar se encuentra con atrofia
cuerpo del implante variará de ser totalmente intra- severa en sector anterior y posterior, presenta
sinusal a ser totalmente extrasinusal. Este enfoque órgano dentario número 16 con movilidad grado
promueve la colocación del implante cigomático III. A nivel mandibular se encuentra parcialmen-
según la anatomía del paciente partiendo de un te desdentada con presencia de prótesis parcial
sistema de clasificación que comprende cinco removible en sector posterior bilateral, en el sector
grupos (ZAGA 0-IV). La colocación del implante anterior con presencia de órganos dentarios en
cigomático sigue los principios ZAGA y optimiza el adecuadas condiciones presenta también un
soporte proporcionado por el hueso, incluso a nivel implante transicional endoóseo en región posterior
de la pared maxilar que es crucial en un paciente derecha (Figura 1).
que sufre de atrofia ósea extrema. El implante por La exploración clínica se complementa con
sí mismo sella la osteotomía de la pared sinusal, lo una ortopantomografía y una tomografía compu-
que minimiza el riesgo de la contaminación sinusal18 tarizada de haz de cono, las cuales revelan
(Tabla 3 y Figura 2). atrofia maxilar severa en zonas 1, 2 y 3 según la
La colocación de implantes cigomáticos es un clasificación de Bedrossian. Presencia de cuatro
procedimiento de cirugía ambulatoria o de corta implantes transicionales con pérdida ósea periim-
estancia dependiendo del tipo de paciente. El plantar severa, senos maxilares neumatizados y
manejo médico con antibióticos, analgésicos, sin evidencia de patologías paranasales y óseas
antiinflamatorios, descongestionantes nasales, asociadas (Figura 2).
entre otros, está reservado a criterio del clínico. Se Con base en la historia clínica, exploración física,
debe aconsejar reposo relativo, dieta blanda, evitar radiográfica y tomográfica, así como las necesidades
acciones que aumenten la presión intranasal e intra- funcionales y sociales de la paciente, se propone
sinusal. Se recomiendan citas de seguimiento una una rehabilitación con carga inmediata sobre cuatro
vez por semana en los primeros seis meses. Dentro implantes cigomáticos. La paciente acepta el plan de
de las complicaciones que se pueden presentar se tratamiento, por lo que se somete al protocolo preope-
encuentran: dolor, edema, equimosis, hematoma, ratorio, no encontrándose contraindicación para la
inflamación, infección, patología sinusal, necrosis realización del procedimiento quirúrgico ni anestésico.
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ósea, lesiones nerviosas (parestesia, anestesia,
paresia), lesión ocular u orbitaria, lesión vascular MATERIAL Y MÉTODOS
(arteria maxilar interna, plexo venoso pterigoideo
en la fosa pterigopalatina/infratemporal), pérdida Se realiza cirugía virtual con apoyo del programa
del implante, entre otros.19 Mimics Research 17.0 Materialise Company, donde
se retiran implantes transicionales endoóseos, se
CASO CLÍNICO extrae órgano dentario 16 y se colocan cuatro
implantes cigomáticos permitiendo una aproxi-
Se presenta el caso de una paciente de 61 años mación de la posición quirúrgica ideal respetando
de edad con antecedente de resección mamaria estructuras anatómicas adyacentes y diseñando
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B C

Figura 4:

A) Ortopantomografía
inicial. B) Corte coronal
donde se observan los
implantes transicionales. C)
Reconstrucción volumétrica.

A B C

D E F

Figura 5: A-F) Planeación digital.

una guía quirúrgica que nos permita determinar el

bación nasotraqueal, previa asepsia y antisep-
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perfil de emergencia de los implantes cigomáticos.
sia se coloca taponamiento faríngeo, se inicia
Una vez realizada la planeación virtual se fábrica evento quirúrgico con infiltración de lidocaína
un modelo estereolitográfico así como las guías con epinefrina al 2%-1:100,000 para hemostasia
quirúrgicas que nos orientaran durante el evento regional e hidrodisección de la región anterior y
quirúrgico (Figura 3). crestal maxilar. Se realiza extracción de O.D. 16
así como retiro de implantes transicionales. Se
Técnica quirúrgica hace incisión con bisturí No. 15 a nivel crestal
maxilar continuándose con una incisión relajan-
La paciente es llevada a la sala de operaciones te posterolateral de manera bilateral, se diseca
y bajo anestesia general balanceada con intu- un colgajo de espesor total paracrestal palatino,
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103

el cual se sutura temporalmente con el contra- anterior maxilar, pilar maxilomalar y borde infe-
lateral con seda 3-0. Posteriormente se diseca rior del arco cigomático, enseguida con fresa de
un colgajo de espesor total exponiendo la cara bola diamantada para baja velocidad y abundante

A B C D

E F G H

Figura 6: Procedimiento quirúrgico.

C D

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Figura 7:

A) Foto facial, B) prótesis

provisional, C) aditamentos
protésicos, D) radiografía de
Waters de control.
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104 Rev Mex Cir Bucal Maxilofac. 2021;17 (2): 96-108

irrigación con S.S. 0.9% se realiza una ventana las cuales tienen como objetivo la rehabilitación
ósea a nivel de la cara anterior maxilar de 10 × de los pacientes con implantes convencionales.
10 mm aproximadamente, después se diseca la Se sabe que la tasa de fracaso aumenta con la
membrana sinusal hasta separarla en su totalidad reducción de la altura ósea residual y la reduc-
de la cara lateral antral. A continuación, se coloca ción de la longitud del implante. 20-22 La técnica
guía quirúrgica para determinar localización ideal de elevación de seno maxilar con injerto óseo
del implante y se aplica el protocolo de fresado por mucho tiempo fue la de elección para resol-
según la técnica original descrita por Branemark ver diversos casos de atrofia maxilar posterior,
(Branemark System Zygoma Surgical Kit, Nobel- la Academia de Osteointegración estableció en
biocare, Zürich, Suiza). Se inicia la secuencia con 1994 su documento de consenso referente a los
fresa redonda continuando con la inicial 2.9, luego procedimientos de elevación sinusal en el cual
la fresa de transición 2.9/3.5 y por último la 3.5, establecen, después de revisar los resultados de
cada paso se realiza con abundante irrigación con 2,997 implantes colocados en 1,007 senos injer-
S.S. 0.9%. Una vez completada la preparación se tados con un seguimiento mínimo de tres años
midió la profundidad y se determinó la longitud posterior a la rehabilitación, que la tasa de fracaso
del implante. Este mismo protocolo se realizó de de este procedimiento con implante inmediato es
manera bilateral insertándose cuatro implantes de 61%.23 Si bien el uso de injertos óseos autólo-
cigomáticos de 45 mm de longitud con un torque gos es el «estándar de oro» de la regeneración,
de inserción de 40 Ncm cada uno. Se retiró el su utilización en combinación con implantes inme-
aditamento de transferencia y se colocaron los diatos o retardados tiene una tasa de fracaso de
pilares angulados de Branemark multi-unit veri- 10-30%. A pesar de las numerosas publicaciones,
ficando su paralelismo. Se irriga profusamente la efectividad de los procedimientos de injerto
con S.S. 0.9%, control de hemostasia y se reali- sinusal sigue siendo controvertida.24-27
za síntesis de herida quirúrgica con sutura no Se han planteado múltiples alternativas a los
reabsorbible de PTFE 4-0. Una vez suturadas las procedimientos de injerto óseo. La utilización de la
heridas la conexión de los pilares fue cargada sutura pterigomaxilar ha sido identificada como un
de forma inmediata con una prótesis provisional sitio alternativo para la colocación de implantes.28-30
de acrílico. Se terminó el acto quirúrgico sin inci- Otros autores han sugerido el uso de implantes
dentes ni accidentes, la paciente egresó de sala inclinados y/o cortos para evitar la necesidad de
de operaciones despierta con su prótesis esta- procedimientos de elevación del seno. En los casos
ble y funcional (Figura 4). Se estableció manejo de cantidad de hueso adecuado en las zonas 1 y
médico a base de analgésicos/antiinflamatorios y 2, según Bedrossian, se ha propuesto el uso de
antibióticos así como medidas de higiene oral y cuatro a seis implantes convencionales, inclinando
cuidados postoperatorios. La paciente se presen- el más distal de cada lado para lograr una buena
tó a control postoperatorio a los 10 días con sus distribución de la carga y así evitar la necesidad de
heridas quirúrgicas sin ningún dato patológico injerto óseo.31-35
y prótesis provisional estable. A tres meses de Durante las dos últimas décadas se han reali-
seguimiento la paciente se mantiene asintomática zado numerosos estudios que demuestran que
con los implantes y prótesis estables a la espera los implantes cigomáticos son una opción efectiva
de la prótesis definitiva (Figuras 5 a 7). en el manejo del maxilar atrófico así como en
defectos de postmaxilectomía, pues reducen la
DISCUSIÓN morbilidad quirúrgica y simplifican el tratamiento
www.medigraphic.org.mx de rehabilitación en este tipo de pacientes.1-3 El
La rehabilitación estética y funcional en pacientes uso de múltiples implantes cigomáticos (2-3 por
con secuelas por traumatismos, por resección de lado) para soportar una prótesis fue sugerido por
neoplasias o malformaciones congénitas de la Bothur y colaboradores.36 Los pacientes con atrofia
región maxilofacial, así como pacientes con maxi- maxilar severa (zonas 1, 2 y 3 según Bedrossian)
lares atróficos por otras causas, es un reto para son candidatos para el uso de implantes cigomá-
cirujanos maxilofaciales y rehabilitadores orales. ticos bilaterales con rehabilitación inmediata. En
Se han documentado diversas técnicas quirúr- pacientes con atrofia maxilar no oncológica, la
gicas (injertos microvasculares, injertos libres trayectoria de uno o ambos implantes cigomáticos
onlay/inlay, injerto con elevación sinusal, etc.), puede situarse fuera del seno maxilar. 37,38 La
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105

Tabla 4: Clasificación de Lund-Mackay. cigomáticos con un éxito de 99.6% a 48 meses

de seguimiento, este estudio representa la serie
Opaci- Opaci- más grande de implantes cigomáticos publicada
ficación ficación
en Latinoamérica. En una revisión de 32 estudios
Región Lado Normal parcial total
clínicos de implantes cigomáticos realizada por
Etmoidal Derecho 0 1 2 Aparicio y su equipo45 se incluyeron las publica-
Anterior Izquierdo 0 1 2 ciones de 1,031 pacientes con 2,131 implantes
Etmoidal Derecho 0 1 2 cigomáticos con un periodo de seguimiento de seis
Posterior Izquierdo 0 1 2 meses a 12 años, en total fracasaron 42 implan-
Maxilar Derecho 0 1 2 tes dando una tasa de supervivencia global de
Izquierdo 0 1 2 98.1%. La salud del seno maxilar no parece verse
Frontal Derecho 0 1 2 comprometida como lo reporta Petrusson,46 quien
Izquierdo 0 1 2 realizó rinoscopia y sinuscopia a 14 pacientes que
Esfenoidal Derecho 0 1 2 fueron tratados con implantes cigomáticos de 16
Izquierdo 0 1 2
a 64 meses postoperatorios y no encontró signos
No de inflamación sinusal alrededor de los implantes.
obstruido Obstruido Davó y colegas47 evaluaron los senos maxilares
mediante TAC preoperatoria y postoperatoria
Complejo Derecho 0 2 en 26 pacientes a quienes se les colocaron 52
Osteo-meatal Izquierdo 0 2 implantes cigomáticos con carga inmediata con
Total
un seguimiento promedio de 21.9 meses, estos
autores encontraron que entre 15 y 20% de los
pacientes tenían engrosamiento asintomático de
tasa de supervivencia reportada por Davo y su la mucosa sinusal.
equipo39 en 36 implantes cigomáticos cargados Los datos preliminares de todos estos estudios
inmediatamente fue de 100% con un seguimiento muestran que el implante cigomático es altamente
de seis a 29 meses, mientras que con los implan- predecible, presentando buenos resultados clínicos
tes convencionales se perdieron tres de 68 en el a largo plazo y los hallazgos muestran que la carga
mismo tiempo de seguimiento. Balshi y colegas40 inmediata es una modalidad de tratamiento viable
en un análisis retrospectivo de 56 pacientes que cuando se incluyen implantes cigomáticos en el
recibieron 110 implantes cigomáticos con carga tratamiento.
inmediata reportaron un rango de supervivencia Aparicio y colaboradores10 proponen «el código
de 96% en un periodo de control de cinco años. del éxito cigomático», una serie de criterios para
Branemark y colaboradores41 en un estudio inicial describir el éxito/supervivencia de los implantes
informaron de 27 pacientes con defectos maxilares cigomáticos, el cual detalla los criterios para el éxito
tratados con 65 implantes cigomáticos sin ninguna de una rehabilitación anclada en implantes cigomá-
pérdida en un seguimiento de uno a 12 años. En ticos. Estos criterios son distintos a los aplicados
otro estudio este mismo autor reportó una tasa de a la rehabilitación con implantes convencionales.
supervivencia de 94% en 28 pacientes edéntulos
con maxilares severamente reabsorbidos tratados Tabla 5: Factores asociados con el
con 52 implantes cigomáticos con un seguimiento diagnóstico de rinosinusitis.
de cinco a 10 años.7 Otros autores como Kahnberg
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y su equipo 42 reportaron en un estudio pros- Criterios mayores Criterios menores
pectivo multicéntrico una tasa de supervivencia
Presión o dolor facial Dolor de cabeza
de los implantes cigomáticos de 96.3% con un
Congestión facial o Fiebre (no aguda)
seguimiento de tres años. Malevez y colegas 43
plenitud
encontraron retrospectivamente una tasa de
Obstrucción nasal Halitosis
supervivencia de 100% para 103 implantes en 55
Descarga purulenta Fatiga
pacientes después de seis a 48 meses de carga.
Hiposmia o anosmia Dolor dental
Fernández y colaboradores44 presentan un estudio Pus en el examen nasal Tos
retrospectivo de 80 pacientes con atrofia maxilar Fiebre (sólo aguda) Otalgia o plenitud auditiva
severa, a quienes se les colocaron 244 implantes
 Peña LJ y cols. Rehabilitación de maxilar atrófico con implantes cigomáticos
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Tabla 6: Evaluación del éxito de los implantes cigomáticos.

Condición y grado de éxito Fracaso, condición

I II III IV

Criterio A Sin movilidad Ligera movilidad Movilidad Movilidad severa

Estabilidad Sin dolor Sin dolor moderada (perdida de
(sin evidencia integración)
perdida de Rotación y dolor
integración apical)
Criterio B Lanza-Kennedy (-) Lanza-Kennedy (+) Lanza-Kennedy (-) Lanza-Kennedy (+)
Patología sinusal Lund-Mackay (0) Lund-Mackay (0) Lund-Mackay (> 0) Lund-Mackay (> 0)
asociada
Criterio C Sin recesión Ligera recesión Recesión moderada Recesión severa
Condición del (Cabeza del implante (exposición de hasta 7 (exposición mayor a 7
tejido blando expuesta sin cuerdas cuerdas) cuerdas)
periimplantar expuestas)
Criterio D 0 mm < D < 6 mm 6 mm < D < 10 mm 10 mm < D < 15 mm D < 15 mm
Condición -3 mm < D < 0 mm -4 mm < D < -3 mm -5 mm < D < -4 mm D < -5 mm
protésica

El código del éxito cigomático de un implante permitirá la construcción de la prótesis definitiva

específico está representado por el resultado de en el menor tiempo posible después de la resec-
las siguientes variables. ción del tumor. Tanto en los grupos de pacientes
Estabilidad del implante cigomático (probado atróficos como en los de maxilectomía, el implante
individualmente), patología sinusal asociada cigomático no conlleva mayor complejidad protésica
(valorada por medio de las escalas Lund-Mackay48 para el paciente y ha mostrado resultados clínicos
y Lanza-Kennedy49) (Tablas 4 y 5), estado de los superiores en comparación con el injerto óseo, por
tejidos blandos periimplantarios y la evaluación del lo que representan un nuevo «estándar de oro»
éxito protésico basado en el posicionamiento final en cuanto al tratamiento de los huesos maxilares
del implante cigomático con respecto al centro de comprometidos (Tabla 6).
la cresta alveolar en la dimensión horizontal (valora
la posición de la cabeza del implante con el reborde
alveolar residual, valores positivos indican implantes REFERENCIAS
colocados de manera palatina, valores negativos
indican implantes colocados vestibularmente) 10 1. Branemark PI, Higuchi KW, Oliveira MF. Rehabilitation of complex
cleft palate and craniomaxillofacial defects: the challenge of Bauru.
(Tabla 6). 1st ed. Quintessence, 1999.
2. Higuchi KW. The zygomaticus fixture: an alternative approach for
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3. Malevez C, Daelemans P, Adrianssens P, Durdu F. Use of
Los implantes cigomáticos con carga inmediata son
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un recurso que proporciona una solución predecible
zygomatic implants to deal with resorbed posterior maxillae.
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y rápida en una sola etapa al problema de déficit 4. Rigolizzo M, Camilli J, Francischone C et al. Zygomatic bone:
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te de maxilectomía puede experimentar un plan 7. Branemark PI, Grondahl K, Ohrnell LO et al. Zygoma fixture in the
de tratamiento muy acelerado y simplificado que management of advanced atrophy of the maxilla: technique and
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