FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

GRADO EN ENFERMERÍA

TRABAJO DE FIN DE GRADO

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ICTUS)

Curso académico 2022/2023

AUTORA: Elia Cutillas Díaz

TUTORA: Alicia Aguilar Rojo

ÍNDICE DE CONTENIDO

ABREVIATURAS............................................................................................................4
1. RESUMEN................................................................................................................... 6
1.1 Abstract..................................................................................................................7
2. INTRODUCCIÓN....................................................................................................... 8
2.1 Fisiopatología del ictus.......................................................................................... 8
2.2 Código Ictus...........................................................................................................9
● Criterios de Inclusión y Exclusión para el Código Ictus..................................10
● Fases del Código Ictus Extrahospitalario......................................................... 12
● Activación del Código Ictus.............................................................................12
2.3 Unidad de Ictus.................................................................................................... 13
2.4 Factores de riesgo................................................................................................ 14
2.5 Tratamiento del ictus........................................................................................... 15
2.6 Cuidados de enfermería....................................................................................... 16
3. OBJETIVOS.............................................................................................................. 16
3.1 Objetivos generales.............................................................................................16
3.2 Objetivos específicos.......................................................................................... 16
4. METODOLOGÍA..................................................................................................17
4.1 Estrategia de búsqueda........................................................................................ 18
5. RESULTADOS.......................................................................................................18
6. PLAN DE CUIDADOS............................................................................................ 19
6.1 Presentación del caso...........................................................................................19
6.2 Valoración de enfermería.....................................................................................20
● Valoración por necesidades de Virginia Henderson......................................... 21
6.3 Diagnósticos NANDA, objetivos e intervenciones............................................. 24
7. EJECUCIÓN..............................................................................................................32
8. EVALUACIÓN.......................................................................................................... 32
9. CONCLUSIÓN.......................................................................................................... 32
10. BIBLIOGRAFÍA..................................................................................................... 34

2
11. ANEXOS...................................................................................................................37
Anexo I: Escala de Coma de Glasgow...................................................................... 37
Anexo II: Escala NIHSS............................................................................................39
Anexo III: Escala Cincinnati..................................................................................... 44
Anexo IV: Escala de Barthel......................................................................................45
Anexo V: Escala de Downton....................................................................................46
Anexo VI: Escala de Braden- Bergstrom.................................................................. 46

3
ABREVIATURAS

ACV: Accidente Cerebrovascular, Ictus

ECV: Enfermedad Cerebrovascular

FSC: Flujo Sanguíneo Cerebral

ICH: Hemorragia Intracerebral

HSA: Hemorragia Subaracnoidea

OMS: Organización Mundial de la Salud

CI: Código Ictus

UI: Unidad de Ictus

AIT: Accidente Isquémico Transitorio

CSUISP: Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública

SES: Servicio de Emergencias Sanitarias

EAP: Equipo de Atención Primaria

UHD: Unidad de Hospitalización a Domicilio

HACLE: Hospital de Atención a Crónicos y Larga Estancia

ASA: American Stroke Association

MII: Miembro Inferior Izquierdo

MSI: Miembro Superior Izquierdo

TA: Tensión Arterial

FC: Frecuencia Cardiaca

FR: Frecuencia respiratoria

TAC: Tomografía Axial Computarizada

4
RAMc: Reacciones Alérgicas Medicamentosas

HTA: Hipertensión Arterial

DM: Diabetes Mellitus

DLP: Dislipemia

GCS: Glasgow Coma Scale

NIHSS: National Institute of Health Stroke Scale

UPP: Úlceras Por Presión

PIC: Presión Intracraneal

PPC: Presión de Perfusión Cerebral

5
 1. RESUMEN

Introducción: El accidente cerebrovascular es un trastorno neurológico causado por

la obstrucción de los vasos sanguíneos en el cerebro, ya sea por la rotura de ellos o
debido a coágulos. Se trata de la primera causa de discapacidad grave en el adulto, la
principal causa de muerte entre las mujeres y la segunda en los varones en España. Es
crucial detectar con antelación los síntomas dado que aplicar las medidas terapéuticas
temprano mejora significativamente el pronóstico de la enfermedad. Existe un protocolo
llamado “Código Ictus” cuyo objetivo es detectar de manera precoz los signos y
síntomas de la enfermedad y trasladar inmediatamente al hospital a pacientes que
puedan recibir un tratamiento de reperfusión.

Objetivos: Recopilar información acerca de esta patología, conocer el plan de

actuación ante los síntomas y elaborar un plan de cuidados de enfermería a un paciente
con estas características. Se realizará una valoración basándonos en el modelo de las
necesidades de Virginia Henderson y se identificarán diagnósticos, objetivos e
intervenciones para atender al paciente.

Metodología: Se realiza una revisión bibliográfica y se consultan artículos de

revistas científicas basadas en la evidencia desde el año 2018 hasta el 2023. También se
han realizado búsquedas en guías y revistas científicas.

Resultados: Tras descartar artículos duplicados y fijándonos en los criterios de

inclusión, nos apoyamos en un total de 16 artículos científicos junto con documentos en
guías y revistas científicas para desarrollar el plan de cuidados de enfermería propuesto.

Conclusiones: El ictus es considerado la segunda causa de muerte a nivel mundial y

la primera causa de discapacidad neurológica. Por ello, además de los cuidados de
enfermería de calidad que deberemos proporcionar al paciente con esta patología, es
crucial conocer las estrategias de prevención y el código de actuación para disminuir la
incidencia y la mortalidad de esta enfermedad.

Palabras clave: Accidente Cerebrovascular, Accidente Cerebrovascular Isquémico,

Enfermería, Cuidados de Enfermería, Tratamiento, Prevención.

6
1.1 Abstract

Introduction: Stroke is a neurological disorder caused by the blockage of blood

vessels in the brain, either by rupturing them or due to clots. It is the first cause of
serious disability in adults, the main cause of death among women and the second
among men in Spain. It is crucial to detect the symptoms in advance since applying
therapeutic measures early significantly improves the prognosis of the disease. There is
a protocol called “Stroke Code”, the objective of which is to detect the signs and
symptoms of the disease early and immediately transfer patients who can receive
reperfusion treatment to the hospital.

Objectives: Collect updated information about this pathology, know the action plan
for symptoms and develop a nursing care plan for a patient with these characteristics.
An assessment will be made based on Virginia Henderson’s needs model and diagnoses,
objectives and interventions will be identified to care for the patient.

Methodology: A bibliographic review has been carried out and articles from
evidence-based scientific journals have been consulted from 2018 to 2023. Guides and
scientific journals have also been searched.

Results: After ruling out duplicate articles and looking at the inclusion criteria, we
rely on a total of 16 scientific articles together with documents in guides and scientific
journals in order to develop the proposed nursing care plan.

Conclusions: Stroke is considered the second cause of death worldwide and the first
cause of neurological disability. For this reason, in addition to the quality nursing care
that we must provide to the patient with this pathology, it is crucial to know the
prevention strategies and the code of action to reduce the incidence and the high
mortality of this disease.

Keywords: Stroke, Ischemic Stroke, Nursing, Nursing are, Treatment, Prevention.

7
 2. INTRODUCCIÓN

2.1 Fisiopatología del ictus

El Accidente Cerebrovascular (ACV o ICTUS) es un trastorno neurológico que se

caracteriza por la obstrucción de los vasos sanguíneos cerebrales. Éste se da cuando se
forman coágulos que interrumpen el flujo sanguíneo, obstruyen las arterias y provocan
la rotura de los vasos, provocando de esta manera una hemorragia. La ruptura de las
arterias del cerebro durante un ICTUS provoca la muerte súbita de las células cerebrales
debido a la falta de oxígeno. El ACV también puede conducir a la depresión y la
demencia (1).

Existen dos tipos principales de ACV:

- ACV Isquémico: Es causado por una oclusión focal o estenosis de una arteria o
múltiples arterias en el cerebro (oclusión intracraneal) o que van al cerebro (oclusión de
la arteria cervical extracraneal) (2).
- ACV Hemorrágico: Se produce cuando un vaso sanguíneo de una parte del
cerebro se debilita y se rompe, provocando el escape de sangre. Es más probable que
suceda si existen defectos en los vasos sanguíneos; ya sean aneurismas (área débil en la
pared de una arteria), malformación arteriovenosa, o angiopatía cerebral amiloide
(condición en la que las proteínas amiloides se acumulan en las paredes arteriales del
cerebro) (3).

Puesto que el ICTUS es un síndrome clínico que ocurre como resultado de una
alteración repentina del Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC), puede causar una disfunción
temporal o permanente en una zona específica del encéfalo. El 80% tienen origen
isquémico y el 20%, hemorrágico (4). Estos últimos presentan una alta tasa de
mortalidad, y a su vez se clasifican en dos tipos: Hemorragia Intracerebral (ICH) y
Hemorragia Subaracnoidea (HSA). En la ICH, los vasos sanguíneos se rompen, lo que
causa una acumulación excesiva de sangre en el cerebro. Las principales causas de la
ICH son la hipertensión, las alteraciones en los vasos sanguíneos, el uso desmesurado
de anticoagulantes y agentes trombolíticos. Por otro lado, la HSA se produce por la
acumulación de sangre en el espacio subaracnoideo del cerebro, ya sea por una lesión en
la cabeza o por un aneurisma cerebral (1).

8
 El ICTUS es la principal causa de discapacidad grave en adultos, la principal causa
de muerte en mujeres y la segunda en los hombres en España. Aunque esta enfermedad
es un importante problema de que se manifiesta de forma abrupta, se puede prevenir,
tratar y recuperar con las medidas adecuadas (5).

La atención del ICTUS agudo implica tener acceso a medidas terapéuticas que,
aplicadas de manera precoz, mejoran de significativamente el pronóstico funcional. En
el caso del ICTUS más frecuente (ICTUS Isquémico), los tratamientos de reperfusión
como la trombolisis endovenosa y el tratamiento endovascular con trombectomía
mecánica han demostrado ser eficaces y seguros. Ambos tratamientos dependen del
tiempo para ser eficaces. Además, los cuidados en una Unidad de Ictus (UI) y los planes
de tratamiento multidisciplinarios contribuyen a una menor morbimortalidad en todos
los tipos de ICTUS (5).

El ICTUS es una enfermedad que ha adquirido gran importancia en el sistema

sanitario debido a sus altas tasas de incidencia, prevalencia, mortalidad, discapacidad y
gasto sanitario. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año
las Enfermedades Cerebrovasculares (ECV) afectan a 15 millones de personas, de las
cuales un tercio fallece y otro tercio queda discapacitado permanentemente. En España,
la mortalidad por ECV ha experimentado una disminución constante en los últimos 30
años, posiblemente gracias a los avances en la prevención primaria, diagnóstico y
tratamiento en la fase aguda, aunque sigue siendo la primera causa de muerte entre las
mujeres y tercera entre los hombres (6).

Si bien no se conoce la incidencia actual de ECV con exactitud, a diferencia de la

mortalidad, ésta aumenta cada año. En nuestro país, las tasas de incidencia se sitúan en
torno a 132-174 casos de ictus por cada 100.000 habitantes al año. En mayores de 85
años la tasa de incidencia puede llegar incluso a los 3.000 casos por cada 100.000
habitantes (6).

2.2 Código Ictus

El «Código Ictus» (CI) es un procedimiento multidisciplinar diseñado con el objetivo

de detectar los ICTUS agudos con origen isquémico y trasladar a los pacientes para una
terapia de reperfusión temprana (4). Este procedimiento de actuación prehospitalaria

9
tiene como propósito reconocer de forma precoz los signos y síntomas de un ICTUS
con la consiguiente priorización de cuidados y traslado inmediato, a un centro
hospitalario capacitado, de aquellos pacientes candidatos a beneficiarse de una terapia
de reperfusión y cuidados especiales en una UI (7).

Con el objetivo de lograr una activación precoz del CI es crucial reconocer los
síntomas que se presenten, entre los que destacamos:

- Entumecimiento o debilidad repentinos en la cara, el brazo o en la pierna, más

concretamente en un lado del cuerpo.
- Confusión repentina, dificultad para hablar o entender.
- Pérdida imprevista de la visión o dificultad para la visión en uno o ambos ojos.
- Problemas inesperados para caminar, mareos, pérdida del equilibrio o la
coordinación.
- Dolor de cabeza inusualmente intenso y repentino sin causa conocida (8).

En ocasiones, las personas que sufren un derrame cerebral pueden tener

desorientación, pérdida de memoria, náuseas, mareos o vómitos, aunque es menos
frecuente. Los síntomas de advertencia pueden durar solo unos momentos y
posteriormente desaparecer. Estos signos pueden indicar que se está teniendo un
accidente cerebrovascular menor o un Ataque Isquémico Transitorio (AIT) (8).

● Criterios de Inclusión y Exclusión para el Código Ictus

En el protocolo del CI de la Comunidad Valenciana, se establecen unos criterios de

inclusión y de exclusión, con el fin de cribar a los pacientes candidatos a recibir el
tratamiento fibrinolítico y así evitar la complicación hemorrágica. Dicho protocolo
considera los siguientes aspectos a tener en cuenta para la activación del CI: (9)

ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS: Criterios de inclusión

Criterios clínicos de ictus agudo: Existencia de déficit neurológico:

• Puntuación de 1 o mayor (≥1) en la escala de Cincinnati
• Presencia de alguno de los síntomas/signos de sospecha de ictus:
- Entumecimiento, debilidad o parálisis repentina de la cara, el brazo o la pierna
en hemicuerpo.

10
 - Dificultad para hablar o entender.

Confirmación de intervalo de tiempo transcurrido desde el comienzo de los síntomas:

• El momento del comienzo de los síntomas ha sido confirmado por la unidad de
emergencias sanitarias (SAMU/SVB) desplazada y es inferior a:
- 4,5 horas para la fibrinólisis intravenosa.
- 6 horas para el tratamiento endovascular
- 24 horas para la valoración de la perfusión cerebral.
• Se considerará momento de inicio de los síntomas, la última vez que se vio al
paciente normal.
• En el ictus del despertar la hora de inicio será la última en la que al paciente se le vio
despierto y asintomático.

Fuente: Plan de atención al ictus de la Comunidad Valenciana (9)

ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ICTUS: Criterios de exclusión

Paciente asintomático a la llegada de los sanitarios o a su llegada al hospital. Si ha

existido un déficit neurológico focal transitorio debe ser valorado en Urgencias pero
no es candidato a la fibrinólisis.

No cumple criterios clínicos de ictus.

El tiempo de evolución de los síntomas es superior a las 24 horas (máxima ventana

terapéutica)

Paciente con dependencia previa y Escala de Rankin Modificada >2. Se valora como
autosuficiente si para el periodo inmediatamente anterior al inicio de los síntomas
contesta “SÍ” a las tres preguntas siguientes:
• ¿Caminaba solo/a?
• ¿Se vestía solo/a?
• ¿Se aseaba solo/a? ¿Su aseo personal lo realizaba sólo/a?

Expectativa vital limitada o enfermedad grave avanzada

Fuente: Plan de atención al ictus de la Comunidad Valenciana (9)

11
 ● Fases del Código Ictus Extrahospitalario

La identificación de un posible caso de ICTUS agudo dependerá del perfil

profesional de la persona que atienda a la llamada de emergencias o se encuentre con el
paciente, aunque en cualquiera de los casos se utilizará la Escala extra-hospitalaria de
ictus Cincinnati como instrumento de detección (9). (Anexo III)

1) Personal facultativo.

- Detectará los signos y/o síntomas compatibles con un ICTUS, realizando un

examen neurológico completo y/o mediante el empleo de escalas validadas
clínicamente.

2) Personal no facultativo: Puede ser un operario del teléfono de emergencias 112,

que aplicará el protocolo de clasificación de la llamada sanitaria establecido por la
Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública (CSUISP); o bien un personal no
facultativo correspondiente a las unidades del Servicio de Emergencias Sanitarias (SES)
(9).

● Activación del Código Ictus

12
(Figura 1: Plan de Atención al Ictus en la Comunidad Valenciana 2019-2023)

La atención al ICTUS implica una serie de medidas que abarcan desde la prevención
primaria y el conocimiento del ICTUS por la población general, hasta la activación del
CI por medio del 112 para el transporte por el SES al centro médico más adecuado.
Asimismo, se requiere una atención especializada en hospitales que cuenten con UI y
equipos de ictus, o bien en hospitales de referencia de alta complejidad, para el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Es crucial llevar a cabo una rehabilitación
temprana y adecuada, así como una derivación del paciente una vez finalizada la
atención hospitalaria, ya sea a su domicilio para seguimiento por el Equipo de Atención
Primaria (EAP), a la Unidad de Hospitalización a Domicilio (UHD) o al Hospital de
Atención a Crónicos y Larga Estancia (HACLE) (5,9).

2.3 Unidad de Ictus

La UI es una organización del hospital situada en un área geográfica bien definida,

dedicada a los cuidados semicríticos o no intensivos de los pacientes con ICTUS. Está
compuesta por un equipo de distintas disciplinas, capacitado y coordinado, cuya labor
se enfoca al cuidado de los pacientes con ECV agudas. Además, su enfoque se basa en
la mejor evidencia disponible para garantizar una atención óptima al paciente en esta
situación (6).

La implantación de UI se considera el recurso asistencial de mayor eficacia y

eficiencia en el tratamiento de los pacientes con ICTUS ya que favorece a un mayor
número de pacientes, reduce la mortalidad, la dependencia y la necesidad de
institucionalización (10).

Los pacientes que reciben atención en una UI por parte de un equipo interprofesional
especializado en el tratamiento del ICTUS, tienen mayores probabilidades de sobrevivir,
recuperar su independencia y regresar a sus domicilios después de un año del accidente.
Esta mejoría podría deberse a la gran experiencia por parte del personal, la
implementación de diagnósticos más precisos, el suministro de una atención de
enfermería de alta calidad, una movilización temprana, la prevención de
complicaciones, o la aplicación de técnicas de rehabilitación más efectivas (1).

13
 Funciones de las UI:
- Optimizar las estrategias de diagnóstico de urgenica para reducir el tiempo entre
el inicio de los síntomas del ICTUS y la intervención terapéutica.
- Aplicar tratamientos específicos adaptados a los diferentes tipos de ICTUS
considerando la etiología, la localización y el tamaño del mismo.
- Monitorización del paciente según los protocolos claramente definidos, teniendo
en cuenta su situación clínica y neurológica.
- Prevenir o minimizar las complicaciones, comenzando una prevención
secundaria y una rehabilitación temprana.
- Proporcionar información a pacientes y familiares.
- Garantizar una atención continua y coordinada. (9).

2.4 Factores de riesgo

El ACV es la segunda causa principal de muerte a nivel mundial. Afecta

aproximadamente a 13,7 millones de personas y mata a alrededor de 5,5 millones al
año. La prevalencia se vio aumentada entre 1990 y 2016, atribuida a la disminución de
la mortalidad y la mejora de las intervenciones clínicas. Las hemorragias primarias
comprenden la mayoría de los accidentes cerebrovasculares, y las hemorragias
secundarias constituyen un 10-25 % estimado (1).

De acuerdo con la American Stroke Association (ASA), existen factores de riesgo

modificables y no modificables que aumentan la probabilidad de sufrir un ACV (11).

Los no modificables son aquellos en los que no podemos incidir, y es por esto que es
crucial tener unos hábitos de vida saludables para disminuir de este modo el riesgo de
sufrir un ictus.

Los factores de riesgo no modificables son los siguientes:

- Edad: Se duplica cada diez años el riesgo tras los 55.

- Historia familiar de ACV: Entre los que se incluyen a padres, abuelos y
hermanos, especialmente antes de los 65 años.
- Raza: Los afroamericanos tienen un riesgo más elevado de padecerlo, debido a
su mayor riesgo de padecer hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y
obesidad.

14
 - Sexo: Las mujeres presentan un mayor riesgo de sufrir el ICTUS a causa del
embarazo, la historia de preeclampsia o eclampsia y la diabetes gestacional. El uso de
anticonceptivos orales y la terapia hormonal postmenopáusica también son factores
influyentes.
- Accidente cerebrovascular previo: Se incrementa el riesgo con la existencia de
episodios previos y por AIT (12).

Factores de riesgo modificables:

Factores de riesgo cardiovascular:

- HTA: es el más importante dada su alta prevalencia en la población.

- DM, dislipemia (DLP).

Hábitos perjudiciales para la salud:

- Consumo excesivo de alcohol, tabaco y drogas.

- Obesidad.
- Sedentarismo.
- Malos hábitos dietéticos: consumo excesivo de sal, de grasas saturadas y
colesterol (13).

La intervención médica oportuna y adecuada puede reducir el riesgo de ACV en

personas susceptibles. Los principales factores de riesgo modificables de ACV son la
HTA, la DM, la falta de ejercicio físico, el abuso de alcohol y drogas, el colesterol y el
control de la dieta, que son en los que debemos incidir con exhaustividad (2).

2.5 Tratamiento del ictus

El objetivo terapéutico final del ICTUS Isquémico y los infartos cerebrales es reducir
las lesiones neuronales aliviando la oclusión arterial (recanalización) y recuperar el FSC
(reperfusión) (14).

En la actualidad, el tratamiento más utilizado para el ICTUS Isquémico y el infarto

cerebral es la terapia trombolítica. Su objetivo principal es restaurar el FSC al disolver
los coágulos que obstruyen las arterias cerebrales. Para lograr esto, se utilizan fármacos
trombolíticos y dispositivos de trombectomía mecánica. El resultado de este tratamiento

15
es la recuperación parcial de los tejidos cerebrales y las funciones neuronales afectadas.
Además, la terapia trombolítica intravenosa ha demostrado ser efectiva en pacientes que
reciben tratamiento en las primeras 4,5 horas tras el inicio del accidente cerebrovascular
(15).

2.6 Cuidados de enfermería

El papel de las enfermeras en la identificación temprana de pacientes en riesgo de

empeoramiento clínico es fundamental, ya que realizan observaciones y evaluaciones
continuas. En particular, deben llevar a cabo una evaluación física exhaustiva y
sistemática de todos los pacientes que han sufrido un ICTUS. Para minimizar los
efectos adversos en los pacientes después de un ACV, es esencial que se proporcione
atención de enfermería basada en la evidencia y que se realice una evaluación continua
y cuidadosa de los pacientes (16).
Las enfermeras centrarán su evaluación en el estado de salud general de los pacientes
con ACV agudo através de: (16)
- La evaluación inicial de enfermería en el paciente con ACV: después de la admisión
en el hospital, se debe incluir la evaluación de los signos vitales, en particular la
saturación de oxígeno, la presión arterial y la temperatura, además de medir la glucosa
en sangre y realizar una evaluación de disfagia al lado de la cama.
- El control de la temperatura corporal, la glucosa en sangre y la disfagia se considera
el estándar de atención para todos los pacientes con accidente cerebrovascular.

3. OBJETIVOS

A continuación, expondremos los objetivos que se pretenden cumplir con este

trabajo:

3.1 Objetivos generales

Elaborar un plan de cuidados de una persona con un ICTUS.

3.2 Objetivos específicos

Conocer las características del ACV y el plan de actuación ante los síntomas.
Estrategias de prevención del ICTUS.

16
 Desarrollar una valoración de estos pacientes mediante el modelo de las 14
necesidades de Virginia Henderson para identificar cuáles se verán afectadas.

Identificar aquellos diagnósticos de enfermería presentes en un paciente con estas

características.

Planificar, ejecutar y evaluar las actividades de enfermería específicas que se

corresponden con los problemas de salud previamente identificados.

4. METODOLOGÍA

Se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica con el objetivo de analizar la

información científica disponible y desarrollar un plan de cuidados a un paciente,
combinando mis propias competencias junto con los conocimientos encontrados en los
diversos artículos identificados durante la búsqueda.

Para lograr una selección precisa de los artículos científicos, se han utilizado los
descriptores del tesauro DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud) como palabras
clave para la búsqueda bibliográfica. Se han empleado los siguientes:

- Accidente cerebrovascular: Stroke

- Accidente cerebrovascular isquémico: Ischemic stroke
- Enfermería: Nursing
- Cuidados de enfermería: Nursing care
- Tratamiento: Treatment
- Prevención: Prevention

Para la revisión de la literatura se han utilizado diferentes bases de datos para extraer
la información más relevante en relación con la enfermedad y los cuidados requeridos:
“PubMed”, “Scielo”, “Elsevier”, “Cochrane”, “Google Académico”. A pesar de haber
empleado las diversas bases de datos, los artículos mayoritariamente empleados fueron
de “Pubmed” y “Scielo”, ya que en el resto se encontraban duplicados. Por otro lado, se
realizaron búsquedas libres en guías y revistas científicas con la finalidad de abarcar la
globalidad del asunto.

Los criterios de inclusión que se establecen son: artículos de revistas científicas que
estén acotados a los últimos 6 años (entre 2018 y 2023) y el idioma, que en nuestro caso

17
será inglés y español. Fueron excluidos aquellos artículos que no estuvieran
relacionados con los criterios y el objetivo de búsqueda y aquellos anteriores al año
2018.

Para conseguir la información requerida necesaria se han utilizado las siguientes

palabras clave: “Stroke”, “Ischemic stroke” “Nursing”, “Nursing care”, “Treatment”,
“Prevention”. Además, se utilizaron filtros para acotar los resultados: “Free full text”,
“Review”, “Systematic Review”.

4.1 Estrategia de búsqueda

Para llevar a cabo la búsqueda, se utilizaron los descriptores MeSH (Medical

Subjects Heading), que son términos estandarizados en el campo de las ciencias de la
salud y forman parte del vocabulario creado por la National Library of Medicine de los
Estados Unidos, combinándolos con los operadores boleanos “AND” y “OR”.

A continuación se describen las estrategias de búsqueda realizadas en las diferentes

bases de datos:

Estrategia de búsqueda Base de datos Artículos Artículos

encontrados seleccionados

Stroke[MeSH] OR Ischemic PubMed 25 4

stroke[MeSH] AND
Prevention[MeSH] OR Scielo 33 2
Nursing[MeSH] OR Nursing
care[MeSH] Elsevier 14 1

Cochrane 29 1

Stroke[MeSH] OR Ischemic PubMed 64 5

stroke[MeSH] AND
Incidence[MeSH] AND Scielo 53 1
Treatment[MeSH]
Elsevier 26 2

Cochrane 44 0

5. RESULTADOS

Tras realizar la estrategia de búsqueda descrita en el apartado anterior, y descartar

aquellos artículos que no cumplen los criterios de inclusión descritos, se seleccionaron
un total de 16 artículos. Se han escogido también varios documentos encontrados en

18
revistas científicas y en guías que nos ayudarán a orientarnos para desarrollar el plan de
cuidados de enfermería que se propone.

6. PLAN DE CUIDADOS

6.1 Presentación del caso

Varón de 66 años que acude a urgencias por pérdida de fuerza en Miembro Inferior
Izquierdo (MII) y Miembro Superior Izquierdo (MSI) al despertarse a las 2 de la
mañana, que ha ido recuperando progresivamente hasta volver a dormirse. Se ha vuelto
a despertar a las 5 con la misma clínica, más intensa y con disartria asociada. Ha
llamado a su hijo para recogerle, certificando él mismo dicha disartria y dificultad a la
deambulación.

Motivo de la consulta: Pérdida de fuerza en miembros izquierdos acompañado de

disartria. El día anterior se encontraba débil con cervicalgia y cefalea y presentó un
episodio presíncope.

A la llegada del paciente a urgencias se realiza:

- Constantes vitales; Tensión Arterial (TA): 152/98, Frecuencia Cardiaca (FC):

105 l.p.m., Frecuencia Respiratoria (FR): 25 rpm, Saturación de oxígeno: 98%.
Temperatura: 36,5 ºC.
- Exploración Física: Paciente normohidratado. Eupneico.
- Auscultación cardiaca: tonos arrítmicos con frecuencia normal.
- Exploración neurológica: Paciente consciente y orientado, con pupilas isocóricas
y normorreactivas. Se observa hemiparesia izquierda y una leve disartria. Se realiza
TAC (Tomografía Axial Computarizada) urgente que confirma el diagnóstico de ICTUS
Isquémico.

Diagnóstico principal: Ictus Isquémico de territorio y etiología indeterminados.

Diagnóstico secundario: Síndrome hemisensitivo-hemimotor izquierdo.

Antecedentes:

-No Reacciones Alérgicas Medicamentosas (RAMc)

19
 -HTA y DM mal controlada

Tratamiento habitual:

Janumet 50MG/1000MG 2 comprimidos al día (tratamiento de la DM)

Toujeo 300U/ML en la cena (insulina de acción larga)

Actrapid innolet 100UI/ML en el desayuno (pluma precargada)

Valsartán 320MG 1 comprimido al día (antihipertensivo)

6.2 Valoración de enfermería

Para la valoración integral del paciente con ICTUS se ha utilizado el modelo de las
14 necesidades de Virginia Henderson complementado con diferentes escalas de
enfermería íntimamente relacionadas con el ICTUS.

- Escala de Coma de Glasgow (GCS): Registra el nivel de consciencia del paciente

evaluando la apertura ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora, los cuales se
registran de forma individual. Cada una recibe una puntuación, la suma de estas da
como resultado el valor total de la GCS. (17) Tras realizar la escala obtenemos una
puntuación de 11. (Anexo I)

- Escala National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS): Puntúa de forma

numérica la gravedad del ICTUS. Se debe aplicar al inicio y durante la evolución del
mismo. Puntuación mínima 0, puntuación máxima 42: Leve < 4, Moderado < 16, Grave
< 25, Muy grave ≥ 25 (18). Al inicio presenta una puntuación de 20 (Anexo II).

- Escala de Cincinnati: Escala para reconocer los signos y síntomas del ICTUS a
través de 3 parámetros; la asimetría facial, la fuerza en los brazos y el lenguaje (19).
(Anexo III)

- Escala de Barthel: Valora el nivel de independencia del paciente con respecto a

la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria. Cuanto más cerca de 0
está la puntuación de un sujeto, más dependencia tiene; cuanto más cerca de 100 más
independencia (20). Tras realizar la escala presenta una dependencia moderada. (Anexo
IV)

20
 - Escala de Downton: valora el riesgo de caídas del paciente. Habitualmente se
usa en personas mayores. La puntuación total de la escala varía en un intervalo de 0 a 33
puntos y el riesgo de caída puede ser categorizado en bajo (0-6), moderado (7-17) o alto
riesgo (≥18) (21). Obtenemos un riesgo moderado. (Anexo V)

- Escala de Braden: evalúa el riesgo de desarrollar úlceras por presión (UPP) en

base a la sensibilidad y humedad de la piel, la fricción del cuerpo con las sábanas, la
movilidad, actividad y nutrición del paciente. Tendrá riesgo alto si puntuación total es
<12; riesgo moderado si puntuación total 13 – 14 puntos y riesgo bajo si puntuación
total 15 – 16, menor de 75 años o de 15 – 18 si mayor o igual a 75 años. Con esta
escala, hemos obtenido una puntuación de 13 puntos, por lo que concluimos diciendo
que presenta riesgo moderado (22). (Anexo VI)

● Valoración por necesidades de Virginia Henderson

1. Respiración: Independiente

Respiración eupneica con saturación O2 a 98% sin necesidad de aporte de oxígeno.

2. Alimentación e hidratación: Dependiente

El paciente es portador de dentadura postiza, pero no presenta buena tolerancia a los

alimentos sólidos por vía oral debido a la disfagia. Presenta abolido el reflejo de
deglución. Se pauta dieta blanda y líquidos con espesante añadido, y son bien tolerados.

3. Eliminación: Independiente

Presenta una buena eliminación urinaria, con color, olor y cantidad de la orina
normales.

Buena eliminación intestinal; aspecto, color y consistencia de las heces adecuado. Se

pautan profilácticos para evitar el estreñimiento en el hospital debido a la medicación.

No presenta exceso de sudoración.

4. Movilización: Dependiente

21
 El paciente tiene dificultad para mover el MSI y MII. Es capaz de caminar con apoyo
de su hijo y con bastón debido a la hemiplejia izquierda a causa del ICTUS.
Actualmente presenta falta de coordinación, debilidad hemicorporal y una gran
inestabilidad en la marcha.

5. Descanso/sueño: Dependiente

Precisa de medicación para conciliar el sueño en casa desde hace un año por
insomnio. Pautado por su médico de cabecera. En el hospital se cambia la medicación
por ser insuficiente, y tras esto presenta un buen descanso nocturno.

6. Vestirse/desvestirse: Dependiente

Necesita ayuda parcial a la hora de ponerse y quitarse la ropa debido a la hemiplejia

izquierda. La familia le ayuda en todo momento y siempre está acompañado.

7. Termorregulación: Independiente

Mantiene una buena temperatura (entre 36 - 36.5ºC) durante toda la estancia

hospitalaria.

8. Higiene corporal/piel: Independiente

El estado de la piel se encuentra íntegra, hidratada, con color normal y aspecto

aseado. Sin presencia de heridas o UPP a su ingreso. Sin embargo, tras el episodio
actual, presenta un riesgo moderado, por lo que es importante estar alerta e informar a la
familia de que cualquier cambio que observen nos lo comenten a tiempo.

9. Evitar los peligros: Dependiente

El paciente presenta riesgo de caídas por pérdida de movilidad en el MSI y MII.

Precisa de un bastón o un apoyo para deambular. Es consciente del riesgo que padece y
se muestra colaborador con los consejos que le indicamos para evitarlas.

10. Comunicarse: Dependiente

22
 Presenta una leve disartria, es capaz de articular frases y mantener una conversación
aunque no se le llega a entender correctamente. En todo momento intenta comunicarse e
incluso hace gestos para tratar de explicar cómo se siente.

11. Creencias y valores: Independiente

Practica la religión cristiana, reza habitualmente y va todos los domingos a misa con
su familia.

12. Ocuparse para sentirse realizado: Independiente

En la actualidad está jubilado y él mismo cuida de su casa. Por las tardes se va con
sus amigos a jugar al dominó.

13. Actividades recreativas: Independiente

Ve la televisión, recibe visitas de sus familiares y le gusta leer el periódico que le trae
su hijo todos los días.

14. Aprender: Independiente

Conoce su diagnóstico y toma interés por los procedimientos que le realizamos.

Pregunta en todo momento por la medicación que le administramos para conocer su

situación.

23
 6.3 Diagnósticos NANDA, objetivos e intervenciones

DIAGNÓSTICO
NOC INDICADORES NIC INTERVENCIONES Y ACTIVIDADES
NANDA

[0422] Perfusión tisular [42208] Flujo de sangre a [4270] Manejo de la terapia trombolítica
[00201] Perfusión
[1931] Control del través de la -Considerar las directrices para determinar si el paciente es
cerebral ineficaz r/c
riesgo: accidente vascularización cerebral candidato
lesiones cerebrales
cerebrovascular [191319] Deterioro (criterios de inclusión y de exclusión para el tratamiento)

(Riesgo de) [1913] Severidad de la cognitivo -Administrar trombolíticos según las pautas específicas de
lesión física: cognición, [90901] Conciencia administración
estado neurológico [90909] Reactividad - Administrar medicaciones adicionales, según prescripción
pupilar -Monitorizar continuamente el ritmo cardíaco, los signos vitales,
el grado de dolor, los ruidos cardiprrespiratorios, el nivel de
consciencia, la perfusión periférica, las entradas y salidas, el
cambio del estado neurológico y la resolución de síntomas, según
las indicaciones
[6680] Monitorización de los signos vitales
-Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado
respiratorio
-Vigilar el tamaño, simetría y reactividad de las pupilas

24
 -Vigilar las tendencias de la GCS
-Comprobar el nivel de orientación
-Monitorización de la presión intracraneal (PIC)
[2550] Mejora de la perfusión cerebral
- Administrar y ajustar los medicamentos vasoactivos, según
prescripción, para mantener los parámetros hemodinámicos
-Administrar medicamentos anticoagulantes, antiplaquetarios y
trombolíticos, según prescripción
-Monitorizar el estado neurológico
-Calcular y monitorizar la presión de perfusión cerebral (PPC)
-Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta neurológica a los
cuidados

[20801] Mantenimiento del [1800] Ayuda con el autocuidado:

[0422] Deterioro de
[0208] Movilidad equilibrio -Considerar la edad del paciente al promover las actividades de
la movilidad física
autocuidado
r/c disfunción
[0918] Atención al lado [20804] Movimiento -Comprobar la capacidad del paciente para ejercer un
cognitiva
afectado articular y muscular autocuidado independiente
-Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos
[20809] Coordinación adaptados para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal,
el aseo y alimentarse

25
[20810] Marcha -Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz
de asumir el autocuidado
-Ayudar al paciente a aceptar las necesidades de dependencia
-Enseñar a los padres/familia a fomentar la independencia, para
intervenir solamente cuando el paciente no pueda realizar la
acción dada
[6490] Prevención de caídas
-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
-Identificar las características del ambiente que puedan aumentar
las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin
barandillas)
-Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular
-Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón para caminar) para
conseguir una marcha estable
[3590] Vigilancia de la piel
-Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay
edema y ulceraciones en las extremidades
-Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de
integridad en la piel y las mucosas
-Vigilar el color y la temperatura de la piel
-Observar si hay zonas de presión y fricción

26
 -Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (colchón
antiescaras, horario de cambios posturales)

[91801] Reconoce el lado [2760] Manejo de la desatención unilateral

[00123] Desatención [0918] Atención al lado
afectado como parte -Evaluar el estado mental, la comprensión, la función motora, la
unilateral r/c estado afectado
integral de sí mismo función sensorial, las respuestas afectivas y el período de
neurológico m/p
[0406] Perfusión atención basales
hemiplejia
tisular: cerebral [130804] Modifica el Realizar el cuidado personal de una forma consciente, con
izquierda a causa de
estilo de vida para explicaciones detalladas
accidente [1308] Adaptación a la adaptarse a la -Mantener las barandillas levantadas en el lado afectado
cerebrovascular discapacidad física discapacidad -Instruir a los cuidadores acerca de la causa, los mecanismos y el
tratamiento de la anulación unilateral
[0300] Autocuidados:
[90901] Conciencia -Adaptar el ambiente al déficit centrándose en el lado no
actividades de la vida
afectado durante el período agudo
diaria (AVD)
[90903] Función [6486] Manejo ambiental: seguridad
sensitiva/motora de -Identificar las necesidades de seguridad del paciente según el
pares craneales nivel físico, la función cognitiva y el historial de conducta
-Eliminar los factores de peligro del ambiente
-Disponer dispositivos adaptativos (taburetes o barandillas) para
aumentar la seguridad del ambiente

27
 [224] Terapia de ejercicios: movilidad articular
-Fomentar la realización de ejercicios de rango de movimiento de
acuerdo con un programa regular, planificado
-Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o
restablecer el movimiento articular
-Explicar al paciente y familia el plan de ejercicios articulares
-Enseñar al paciente y familia a realizar de forma sistemática los
ejercicios pasivos o activos o de amplitud de movimientos

[1010]Estado de [101017] Incomodidad con [1100] Manejo de la nutrición

[00103] Deterioro
deglución la deglución -Determinar el número de calorías y el tipo de nutrientes
de la deglución r/c
[0913] Estado [91326] Parálisis facial necesarios para satisfacer las necesidades nutricionales
deterioro de la
neurológico: función unilateral -Realizar o ayudar al paciente con los cuidados orales antes de
habilidad para
sensitiva/motora de [191319] Deterioro comer
vaciar la cavidad
pares craneales cognitivo -Asegurarse de que el paciente utiliza bien las dentaduras
oral
[1913] Severidad de la [191316] Deterioro de la postizas
lesión física movilidad [1803] Ayuda con el autocuidado: alimentación
[191320] Disminución del -Controlar la capacidad de deglutir del paciente
nivel de conciencia -Asegurar la posición adecuada del paciente para facilitar la
masticación y la deglución
-Observar la capacidad del paciente para realizar las actividades

28
 de autocuidado
-Enseñar al paciente sobre las modificaciones dietéticas
necesarias (dieta blanda, dieta líquida completa), según precise

[5606] Enseñanza: individual

[00108] Déficit de [0305] Autocuidados: [30517] Mantiene la
-Ajustar la instrucción para facilitar el aprendizaje
autocuidado r/c higiene higiene corporal
-Ajustar el contenido de acuerdo con las
deterioro de la
[0208] Movilidad [20802] Mantenimiento de capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas
movilidad física
la posición corporal del paciente
[0918] Atención al lado -Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y exprese sus
afectado [20806] Ambulación inquietudes
-Incluir a la familia, si es adecuado
[0900] Cognición
[1801] Ayuda con el autocuidado: baño/higiene
-Determinar la cantidad y tipo de ayuda que necesita
-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz
de asumir el autocuidado
-Facilitar los recursos necesarios para el baño y el aseo
-Proporcionar los objetos personales deseados

[4976] Mejorar la comunicación: déficit del habla

[00051] Deterioro [0909] Estado [90924] Capacidad
-Instruir al paciente o la familia sobre los procesos cognitivos,
de la comunicación neurológico cognitiva
anatómicos y fisiológicos implicados en las capacidades del

29
verbal r/c [0406] Perfusión [40620] Reflejos habla
disfunción cognitiva tisular: cerebral neurológicos alterados -Monitorizar a los pacientes para detectar la aparición de
m/p disartria frustración, ira, depresión u otras respuestas a la alteración de las
[0903] Comunicación: [90302] Utiliza el lenguaje
capacidades del habla
expresiva hablado: vocal
-Identificar las conductas emocionales y físicas como formas de

[90307] Utiliza el lenguaje comunicación

no verbal -Colaborar con la familia y el logoterapeuta o logopeda para
desarrollar un plan dirigido a lograr una comunicación eficaz
[2550] Mejora de la perfusión cerebral
-Monitorizar el estado neurológico.
-Monitorizar la PIC del paciente y la respuesta neurológica a los
cuidados
[5440] Aumentar los sistemas de apoyo
-Observar la situación familiar actual y la red de apoyo
-Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos
intereses y metas
-Implicar a la familia y amigos en los cuidados y la planificación

30
 [6490] Prevención de caídas
[00303] Riesgo de [1909] Conducta de [190901] Utiliza
-Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
caídas del adulto r/c prevención de caídas dispositivos de ayuda
-Ayudar al paciente a adaptarse a las modificaciones sugeridas de
deterioro del correctamente
[1828] Conocimiento: la marcha
equilibrio postural
prevención de caídas [193903] Reconocelos -Proporcionar dispositivos de ayuda (bastón) para conseguir una
riesgos personales que le marcha estable
[1939] Control del -Colocar los objetos al alcance del paciente sin que tenga que
pueden ocasionar caídas
riesgo: caídas hacer esfuerzos
[193904] Reconocelas -Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse si lo precisa
posibles consecuencias de [222] Terapia de ejercicios: equilibrio
las caídas -Colaborar con los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y
terapeutas recreacionales en el desarrollo y realización de un
programa de ejercicios
-Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que
influyen en el miedo a caerse
-Reforzar o proporcionar instrucción sobre la posición y la
realización de los movimientos para mantener o mejorar el
equilibrio durante los ejercicios o actividades de la vida diaria
-Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas, mensurables

Fuente: Elaboración propia (23)

31
 7. EJECUCIÓN

Durante el transcurso de la enfermedad de nuestro paciente, el equipo

multidisciplinario de profesionales de la salud, como médicos, enfermeras, psicólogos,
trabajadores sociales y otros, según sea necesario, colaborarán en la atención del
paciente. La enfermera referente se encargará de proporcionar todos los cuidados
mencionados previamente. Las intervenciones y actividades serán adaptadas a medida
que avanza la enfermedad. También se llevará un registro detallado de todos los
diagnósticos y cuidados de enfermería que se lleven a cabo.

8. EVALUACIÓN

Después de un periodo de tiempo de aproximadamente dos meses, procederemos a

realizar una nueva evaluación al paciente utilizando las mismas escalas empleadas en la
valoración inicial. De este modo, podremos observar la evolución del paciente desde el
momento del diagnóstico hasta la actualidad, tras haber llevado a cabo los cuidados
planificados previamente.

9. CONCLUSIÓN

El ICTUS es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad

neurológica en el mundo (17). Esta enfermedad es considerada la segunda causa de
muerte a nivel mundial y la primera causa de discapacidad neurológica (15).

Por esta razón, nuestros objetivos se enfocan en recopilar información detallada

sobre esta enfermedad en cuestión, para así desarrollar un plan de cuidados específico y
adaptado a las necesidades de persona que se ve afectada por dicha patología.

Tras realizar la valoración a través de las 14 necesidades básicas de Virginia

Henderson se identifican los diagnósticos de enfermería que padece un paciente con
ACV. Se realiza un plan de cuidados estandarizado dirigido a nuestro paciente que
padece un ICTUS, abarcando a su vez todo su ámbito bio-psico-social holísticamente.
Con este plan de cuidados también se pretende conseguir la mejor calidad de vida
posible para el paciente.

32
 Además, mantener un buen estado de salud es primordial, puesto que la prevención
es un factor determinante en el desarrollo de esta enfermedad (24).

Las medidas de prevención tienen como objetivo tanto prevenir un primer episodio
de ICTUS Isquémico como reducir el riesgo de en aquellos pacientes que ya han sufrido
uno previamente. Se debe hacer especial hincapié en las modificaciones en los estilos de
vida, tales como disminuir el consumo de tabaco y alcohol, controlar el peso, realizar
ejercicio físico moderado, reducir el consumo de sal y aumentar el consumo de frutas y
verduras. Estas medidas son efectivas para reducir los niveles de presión arterial, ya que
se ha demostrado que la reducción significativa de la presión arterial se relaciona con
una reducción proporcional del riesgo de sufrir un ICTUS (25).

Por otro lado, también se recomienda reducir la ingesta de colesterol y grasas

saturadas en la dieta para disminuir la acumulación de grasa en las arterias. Los
pacientes con DM tienen una mayor susceptibilidad para desarrollar arteriosclerosis y
una mayor prevalencia de HTA, obesidad y DLP. Por tanto, tener un control adecuado
de la glucosa en sangre es un factor importante a tener en cuenta (25).

33
 10. BIBLIOGRAFÍA

(1) Kuriakose D, Xiao Z. Pathophysiology and Treatment of Stroke: Present Status

and Future Perspectives. Int J Mol Sci. 2020 Oct 15;21(20):7609. doi:
10.3390/ijms21207609. PMID: 33076218; PMCID: PMC7589849.
(2) Gutiérrez-Zúñiga R, Fuentes B, Díez-Tejedor E. Ictus isquémico. Infarto
cerebral y ataque isquémico transitorio. Medicine-Programa de Formación Médica
Continuada Acreditado. 2019 Jan 1;12(70):4085-96.
(3) Grau García M, Pérez Bea M, Angulo Saiz A, Díez Fontaneda V, Cintora Leon
E. Actualización del código ictus en urgencias. Radiología 2023;65:S3-S10.
(4) Zerna C, Thomalla G, Campbell BCV, Rha JH, Hill MD. Current practice and
future directions in the diagnosis and acute treatment of ischaemic stroke. Lancet. 2018
Oct 6;392(10154):1247-1256. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31874-9. PMID: 30319112.
(5) Sanjuan E, Pancorbo O, Santana K, Miñarro O, Sala V, Muchada M, et al.
Management of acute stroke. Specific nursing care and treatments in the stroke unit.
Neurologia (Engl Ed). 2020 Nov 2:S0213-4853(20)30291-7. English, Spanish. doi:
10.1016/j.nrl.2020.07.025. Epub ahead of print. PMID: 33153769.
(6) Lain Entralgo P, Matesanz García A, Sánchez Hernández R, et al. Guía de
práctica clínica sobre el manejo de pacientes con ictus isquémico y hemorrágico.
Actualización 2018. Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Agencia de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias de Galicia (avalia-t), 2018. Disponible en:
https://portal.guiasalud.es/wp-content/uploads/2018/12/GPC_466_Ictus_AP_Lain_Entr
_compl.pdf.
(7) Martínez-Martínez MM, Guerra-García MM, de la Iglesia-Martínez MD,
Díaz-Morales L, Bermejo-Aznar I, Fernández-Carreira JM. Código Ictus en un área
sanitaria de la Comunidad de Madrid: impacto sobre el tiempo de atención y la
accesibilidad a los cuidados especializados. Emergencias. 2021;33:212-8.
(8) National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke: Hope Through
Research.
https://www.ninds.nih.gov/Disorders/Patient-Caregiver-Education/Hope-Through-Resea
rch/Stroke-Hope-Through-Research.
(9) Sociedad Valenciana de Medicina Familiar y Comunitaria. Plan de atención
integral al ictus de la Comunidad Valenciana (PAICV) [en línea]. 2019 [acceso 4 de

34
mayo de 2023]; 31 p. Disponible en:
https://svmefr.com/wp-content/uploads/2020/05/PAICV2019.pdf
(10) Alonso de Leciñana M, Morales A, Martínez-Zabaleta M, Ayo-Martín Ó, Lizán
L, Castellanos M. Características de las unidades de ictus y equipos de ictus en España
en el año 2018. Proyecto Pre2Ictus. Neurología 2023;38(3):173-180.
(11) Maida CD, Norrito RL, Daidone M, Tuttolomondo A, Pinto A.
Neuroinflammatory Mechanisms in Ischemic Stroke: Focus on Cardioembolic Stroke,
Background, and Therapeutic Approaches. Int J Mol Sci. 2020 Sep 4;21(18):6454. doi:
10.3390/ijms21186454. PMID: 32899616; PMCID: PMC7555650.
(12) Peñafiel M. 9 factores de riesgo (modificables y no) de accidente
cerebrovascular [Internet]. Elsevier. 2018 [cited 2023 apr 28]. Available from:
https://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/factores-de-riesgo-ictus-accidente-cer
ebrovascular
(13) Barthels D, Das H. Current advances in ischemic stroke research and therapies.
Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 2020 Apr 1;1866(4):165260. doi:
10.1016/j.bbadis.2018.09.012. Epub 2018 Sep 15. PMID: 31699365; PMCID:
PMC6981280.
(14) Prabhakaran S, Ruff I, Bernstein RA. Acute stroke intervention: a systematic
review. JAMA. 2015 Apr 14;313(14):1451-62. doi: 10.1001/jama.2015.3058. PMID:
25871671.
(15) Zhao Y, Zhang X, Chen X, Wei Y. Neuronal injuries in cerebral infarction and
ischemic stroke: From mechanisms to treatment (Review). Int J Mol Med. 2022
Feb;49(2):15. doi: 10.3892/ijmm.2021.5070. Epub 2021 Dec 8. PMID: 34878154;
PMCID: PMC8711586.
(16) Green TL, McNair ND, Hinkle JL, Middleton S, Miller ET, Perrin S, et al;
American Heart Association Stroke Nursing Committee of the Council on
Cardiovascular and Stroke Nursing and the Stroke Council. Care of the Patient With
Acute Ischemic Stroke (Posthyperacute and Prehospital Discharge): Update to 2009
Comprehensive Nursing Care Scientific Statement: A Scientific Statement From the
American Heart Association. Stroke. 2021 May;52(5):e179-e197. doi:
10.1161/STR.0000000000000357. Epub 2021 Mar 11. Erratum in: Stroke. 2021
May;52(5):e212. PMID: 33691469.

35
 (17) Mendoza-Flórez R, Blanco-Teheran C, Corzo-Díaz CJ, Padilla-Zambrano HS,
Ramos-Villegas Y, Corrales-Santander H, et al. Neuroanatomía de la Escala de Coma de
Glasgow. 2017;24(3):242‑6.
(18) Tiempo Es Cerebro. NIH Stroke Scale Internacional [documento PDF en línea].
2017. Disponible en:
https://tiempoescerebro.com/wp-content/uploads/2017/06/nihss.pdf [Accedido el 2 de
mayo de 2023].
(19) Crowe RP, Myers JB, Fernandez AR, Bourn S, McMullan JT. The Cincinnati
Prehospital Stroke Scale Compared to Stroke Severity Tools for Large Vessel Occlusion
Stroke Prediction. Prehosp Emerg Care. 2021 Jan-Feb;25(1):67-75. doi:
10.1080/10903127.2020.1725198. Epub 2020 Feb 25. PMID: 32017644.
(20) Bernabeu-Wittel M, Díez-Manglano J, Nieto-Martín D, Ramírez-Duque N,
Ollero-Baturone M, Abella-Vázquez L, Aguayo-Canela M, Albert-Coll M, Alemán A,
Aligué J, Gil-Ortega JB. Simplificación de la escala de Barthel para el cribado de
fragilidad y dependencia severa en pacientes pluripatológicos. Revista Clínica Española.
2019 Nov 1;219(8):433-9.
(21) Bueno-García MJ, Roldán-Chicano MT, Rodríguez-Tello J, Meroño-Rivera MD,
Dávila-Martínez R, Berenguer-García N. Characteristics of the Downton fall risk
assessment scale in hospitalised patients. Enfermería Clínica (English Edition). 2017 Jul
1;27(4):227-34.
(22) Schumacher P, Mueller G. Construct Validity of The Braden Scale for Predicting
Pressure Sore Risk in the Long-term Care Setting: A Structural Equation Modeling
Analysis of Secondary Data. 2021;
(23) NNNConsult [Internet]. Nnnconsult.com. [citado el 29 de abril de 2023].
Disponible en: https://www.nnnconsult.com/nanda
(24) Arienti C, Lazzarini SG, Pollock A, Negrini S. Rehabilitation interventions for
improving balance following stroke: An overview of systematic reviews. PLoS One.
2019 Jul 19;14(7):e0219781. doi: 10.1371/journal.pone.0219781. PMID: 31323068;
PMCID: PMC6641159.
(25) Fuentes B, Gállego J, Gil-Nuñez A, Morales A, Purroy F, Roquer J, et al. Guía
para el tratamiento preventivo del ictus isquémico y AIT (I). Actuación sobre los
factores de riesgo y estilo de vida. Neurologia 2018 /11/01;27(9):560-574.

36
 11. ANEXOS

Anexo I

Escala de Coma de Glasgow

RESPUESTA DESCRIPCIÓN PUNTUACIÓN

Apertura ocular

4
Espontánea Abre sin estímulos

3
Al sonido Tras decir o gritar una orden

2
A la presión Tras estímulo en la punta del dedo.

1
Ninguna No abre los ojos

NV
No valorable Cerrados por un factor local

Respuesta motora

6
Obedece comandos Obedece orden con ambos lados

5
Localiza Lleva la mano por encima de la clavícula
al estimular el cuello

4
Flexión normal Dobla el brazo sobre el codo rápidamente,
pero las características no son anormales

37
 3
Flexión anormal Dobla brazo sobre codo, características
predominantemente anormales

2
Extensión Extiende el brazo

1
Ninguna No hay movimientos en brazos ni piernas.

No hay factor que interfiera

NV
No valorable Parálisis u otro factor limitante

Respuesta verbal

5
Orientado Da correctamente el nombre, lugar y
fecha

4
Confuso No está orientado pero se comunica
coherentemente

3
Palabras Palabras sueltas inteligibles

2
Sonidos Solo gemidos, quejidos

1
Ninguna No se oye respuesta, no hay factor que
interfiera

NV
No valorable Existe factor que interfiere en la
comunicación

38
Anexo II

Escala NIHSS

1. NIVEL DE CONSCIENCIA

1a. Alerta

Alerta con respuestas normales

0

No alerta, pero responde a mínimos estímulos verbales

1

No alerta, pero responde a estímulos repetidos o dolorosos (no

2
reflejos)

No responde a estímulos dolorosos o sólo con movimientos reflejos

3

1b. Preguntas orales

Preguntar el mes actual y la edad. Puntuar sólo la primera respuesta.

Ambas respuestas son correctas

0

Sólo una respuesta es correcta, IOT, muy disártrico o barrera

1
idiomática

Ninguna es correcta
2

1c. Órdenes motoras

Cerrar - abrir los ojos y cerrar – abrir la mano (lado no parético)

Ambas respuestas son correctas

0

Sólo una respuesta es correcta

1

Ninguna es correcta
2

2. MIRADA CONJUGADA
Significa que los 2 ojos hacen lo mismo y, en reposo, los ojos están en posición central

39
Explorar sólo la mirada horizontal voluntaria o con reflejos óculo-cefálicos en
comatosos

Normal
0

Paresia parcial de la mirada o paresia periférica de un nervio

1
oculo-motor

Paresia total o desviación forzada de la mirada conjugada

2

3. CAMPOS VISUALES POR CONFRONTACIÓN

A un metro de distancia del paciente y tapar el ojo que no va a ser explorado
Explorar los cuadrantes superiores e inferiores

Visión no alterada
0

Hemianopsia parcial o extinción visual

1

Hemianopsia completa
2

Ceguera total
3

4. PARESIA FACIAL
Enseñar los dientes, si no colabora se puede explorar con un estímulo doloroso

Movimiento normal (simetría de las hemicaras)

0

Mínima asimetría
1

Parálisis de la zona inferior de una hemicara

2

Parálisis de las zonas inferior y superior de una hemicara

3

5. PARESIA DEL BRAZO

Primero el brazo no parético
Levantar y extender el brazo a 90º
Paciente en decúbito, extender el brazo a 45º

40
 5a. Lado derecho

Mantiene la posición durante 10 segundos, amputación o

0
inmovilización

Claudica en menos de 10 segundos sin tocar la cama

1

Claudica en menos de 10 segundos y la extremidad toca la cama

2

Existe movimiento pero no alcanza la posición o cae inmediatamente

3

Parálisis de la extremidad
4

5b. Lado izquierdo .

Igual que el lado derecho

6. PARESIA DE LA PIERNA

Primero la pierna no parética

Levantar la pierna extendida a 30º

6a. Lado derecho

0
Mantiene la posición durante 5 segundos, amputación proximal o
inmovilización

1
Claudica en menos de 5 segundos sin tocar la cama

2
Claudica en menos de 5 segundos y la extremidad toca la cama

3
Existe movimiento pero no alcanza la posición o cae inmediatamente

41
 4
Parálisis de la extremidad

6b. Lado izquierdo.

Igual que el lado derecho

7. DISMETRÍA (Ataxia: descoordinación en el movimiento)

Dedo-nariz y talón-rodilla, realizar con los ojos abiertos

0
Ausente, amputación, déficit motor o fusión de la articulación

1
Ataxia en una extremidad

2
Ataxia en dos extremidades

8. SENSIBILIDAD

Con aguja explorar la cara, los brazos, el tronco, el abdomen y las piernas (no manos ni
pies) En paciente obnubilado evaluar la retirada al estímulo doloroso

0
Normal

1
Leve hipoestesia (lo nota)

2
Anestesia o paciente en coma

9. LENGUAJE

Describir un dibujo o leer una lista de palabras y frases

En paciente mudo o IOT explorar según su escritura

0
Normal

1
Afasia leve o moderada (se puede entender)

42
 2
Afasia grave (no se puede entender)

3
Comprensión nula o en coma

10. DISARTRIA

Valorar sólo la articulación

0
Normal o IOT

1
Leve o moderada (se puede entender)

2
Grave, ininteligible o mudo

11. Extinción e Inatención, Negligencia

Extinción: en caso de estímulos bilaterales simultáneos, el paciente no es capaz de percibir

en el lado contralateral a la lesión

Negligencia: el paciente es incapaz de orientarse o responder ante un estímulo en el lado

contralateral a la lesión

Inatención: el paciente ignora los estímulos en el lado contralateral a la lesión

0
Sin alteraciones

1
Inatención o extinción en una modalidad (visual, táctil, espacial o
corporal)

2
Inatención o extinción en más de una modalidad. No reconoce su
propia mano o sólo reconoce una parte del espacio

43
Anexo III

Escala Cincinnati

Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes)

• Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.

• Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro

Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga los brazos
estirados durante 10 segundos)

• Normal: Ambos brazos no se mueven o se mueven igual (pueden servir otras

pruebas como prensión de las manos)

• Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.

Lenguaje

• Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.

• Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras incorrectas o no

puede hablar

44
Anexo IV

Escala de Barthel

ACTIVIDAD DEPENDIEN LO HACE INDEPENDIEN

TE CON AYUDA TE

COMER 0 5 10

TRASLADARSE DE LA SILLA 0 5 10
A LA CAMA

ASEO PERSONAL 0 5 10

USO DEL RETRETE 0 5 10

BAÑARSE 0 5 10

DESPLAZARSE 0 5 10

SUBIR Y BAJAR ESCALERAS 0 5 10

VESTIRSE Y DESVESTIRSE 0 5 10

CONTROL DE LAS HECES 0 5 10

CONTROL DE LA ORINA 0 5 10

45
Anexo V

Escala de Downton

ESCALA DE RIESGO DE CAÍDAS ALTO RIESGO>2

CAÍDAS PREVIAS NO 0

SI 1

MEDICAMENTOS Ninguno 0

Tranquilizantes, sedantes, diuréticos, 1

antidepresivos, otros

DÉFICITS SENSORIALES Ninguno 0

Alteraciones visuales, auditivas 1

ESTADO MENTAL Orientado 0

Confuso 1

DEAMBULACIÓN Normal 0

Segura con ayuda, insegura 1

Anexo VI

Escala de Braden- Bergstrom

1 PUNTO 2 PUNTOS 3 PUNTOS 4 PUNTOS

PERCEPCIÓN COMPLETAME MUY LIGERAMENTE SIN

SENSORIAL NTE LIMITADA LIMITADA LIMITADA LIMITACIÓN

EXPOSICIÓN A SIEMPRE A MENUDO OCASIONALME RARAMENTE

LA HUMEDAD HÚMEDA HÚMEDA NTE HÚMEDA HÚMEDA

ACTIVIDAD ENCAMADO EN SILLA DEAMBULA DEAMBULA

46
FÍSICA OCASIONALME FRECUENTE
DEAMBULACI NTE MENTE
ÓN

MOVILIDAD INMÓVIL MUY LEVEMENTE SIN

CAMBIOS LIMITADA LIMITADA LIMITACIÓN
POSTURALES

NUTRICIÓN MUY POBRE PROBABLEM ADECUADA EXCELENTE

ENTE
INADECUAD
A

CIZALLAMIEN RIESGO RIESGO SIN RIESGO

TO Y ROCE MÁXIMO POTENCIAL APARENTE

47