Licencia 101923712-1
Licencia 101923712-1
Licencia 101923712-1
Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101923712-1
S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN
TE
3 0 0 4 2 0 2 4 2 9 0 4 2 0 2 4 3 7 F
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO
I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR
ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)
TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN
FECHA NACIMIENTO
RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID
3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DIA MES AÑO
TRAYECTO 1 = SI
2 = NO ancha, Valparaíso
HORA MINUTOS
MES AÑO
TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica dentro de los dos días hábiles contados de la fecha de emisión y dentro del período de
vigencia.
CU
TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábliles contados de la fecha de inicio del reposo.
DO
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
Página 1 de 3
MINISTERIO DE SALUD
Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101923712-1
S
RAZON SOCIAL EMPLEADOR
TE
6 0 9 2 1 0 0 0 - 1 0 3 0 0 4 2 0 2 4
RUN TELEFONO FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)
E R R A Z U R I Z 1 8 3 4 , V A L P A R A Í S O
I
DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR
ÁM
V A L P A R A Í S O
COMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN
TR
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA. 11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS. 12 = PROFESOR.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS. 13 = OTRO PROFESIONAL.
3 = CONSTRUCCION. 14 = TECNICO.
4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA. 15 = VENDEDOR.
8 1 4
RA
5 = COMERCIO. 16 = ADMINISTRATIVO.
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES. 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS. 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES. 19 = OTRO (ESPECIFICAR).
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA
C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
PA
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
O
2 1= D.L. 3501 INP. 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834. Trabajador afiliado a AFC 2 1 = SI
2= D.L. 3500 A.F.P. 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834. 2 = NO
1
LID
NOMBRE
INT. PREV. HABITAT 0 1 1 0 2 0 1 2 0 1 1 0 2 0 1 2
VÁ
FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA) FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)
D
B = ISAPRE F = MUTUAL
C = C.C.A.E. G = INP
D = EMPLEADOR H = EMPLEADOR
E M P L E A D O R
TO
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
Página 2 de 3
MINISTERIO DE SALUD
Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101923712-1
S
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A
TE
CÓDIGO
MES AL CUAL % DESAHUCIO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN 0 0
REMUNERACIONES
LABORAL ,
PREVISIONAL IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 74.3 UF)
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS
Remuneración imponible
I
A B C D E
previsional mes anterior inicio
ÁM
5 01 2024 30 $0 $861.604 $0 $0 licencia médica (tope 111.4
5 02 2024 30 $0 $912.845 $0 $0 UF) para trabajador afiliado a
1.015.817
TR
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A La información debe
RA
MES AL CUAL
CÓDIGO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD corresponder a los 3 meses
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN
LABORAL anteriores al séptimo u
REMUNERACIONES IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
PREVISIONAL
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 20 UF) octavo mes que precede al
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS inicio de la licencia médica,
A B C D E según se trate de trabajador
PA dependiente o independiente,
respectivamente.
Las remuneraciones
informadas deben
O
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
LID
C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia
médica ante el Servicio de Salud o Isapre
VÁ
(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) 1 = SI correspondiente, dentro de los tres días hábiles de
1 recepcionado el documento
2 = NO
DESDE HASTA
TOTAL DIAS
NO
14 11 01 2024 24 01 2024
15 27 12 2023 10 01 2024
Documento firmado electrónicamente
TO
Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
Página 3 de 3
Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : MEGASALUD S.A. - Valparaiso Medico
N° 3 101923712-1
Fecha Otorgamiento : 30-04-2024 10:43 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : UNIVERSIDAD DE VALPARAISO
1. Datos Profesional
S
Profesional : CRUZ TORRES,ANTONIO DAVID
TE
Rut : 14759522-0
Especialidad : MEDICINA GENERAL
Dirección : ARGENTINA N1, 2 PISO, Valparaíso - Tel: 09-60071860
I
ÁM
2. Datos Trabajador
Nombre : BARRERA BUSTAMANTE,KAREN DE LOURDES
Rut : 16488125-3
TR
Edad : 37
Sexo : Femenino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común
RA
3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 29-04-2024 Lugar : Domicilio
N° Días : 2 Dirección : kennedy casa 1, II playa ancha,Valparaíso
Fecha : 30-04-2024 Teléfono : 09-90861772
término
Tipo : Reposo Total PA
4. Estado de la licencia
O
Estado : Tramitada por Empleador
Fecha Última Modificación : 30-04-2024 12:41 hrs.
LID
Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
VÁ
NO
Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente
Folio: 101923712-1 y código de verificación: I-79ff33
DO
El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.