MINISTERIO DE SALUD

Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101714187-9

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
C L A V E R Í A C O R T E Z C A R L O S A L B E R 1 7 6 3 6 3 5 7 - 6

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
2 3 0 4 2 0 2 4 2 4 0 4 2 0 2 4 3 3 M
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

1 5 Q U I N C E Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DÍA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA villa las cenizas, avenida

VÁ

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO minera claudia ,1871, Cabildo
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-71852170

NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

C A M P O S C O R A S P E D I A N A 2 6 2 9 8 5 0 4 - 0
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1 = MÉDICO
1
Número colegio médico MEDICINA GENERAL 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

09-92869722/ Avenida Humeres 234, Cabildo Documento firmado electrónicamente

TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha
de inicio del reposo médico.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101714187-9

SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
A K D I N T E R N A T I O N A L C H I L E S . A .

S
RAZON SOCIAL EMPLEADOR

TE
7 6 2 0 6 5 4 1 - K 2 3 0 4 2 0 2 4
RUN TELEFONO FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)
L O S T O P A C I O S 5 4 3 , A N T O F A G A S T A

I
DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR

ÁM
A N T O F A G A S T A
COMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

TR
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA. 11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS. 12 = PROFESOR.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS. 13 = OTRO PROFESIONAL.
3 = CONSTRUCCION. 14 = TECNICO.
4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA. 15 = VENDEDOR.
1 1 4

RA
5 = COMERCIO. 16 = ADMINISTRATIVO.
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES. 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS. 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES. 19 = OTRO (ESPECIFICAR).
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
PA
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
O
2 1= D.L. 3501 INP. 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 1 = SI
2= D.L. 3500 A.F.P. 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834. 2 = NO
3
LID

3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO. Contrato de duración indefinida 1 = SI

CÓDIGO 5 - LETRA (CAJA PREV) 4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
1
2 = NO

NOMBRE
INT. PREV. HABITAT - 0 1 0 4 2 0 1 6 2 2 0 5 2 0 2 3
VÁ

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA) FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
A = SERVICIO DE SALUD E = SERVICIO DE SALUD
NO

C
B = ISAPRE F = MUTUAL
C = C.C.A.E. G = INP
D = EMPLEADOR H = EMPLEADOR

L O S A N D E S
TO

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101714187-9

CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMÁS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.

S
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A

TE
CÓDIGO
MES AL CUAL % DESAHUCIO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN 0 0
REMUNERACIONES
LABORAL ,
PREVISIONAL IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF)
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS
Remuneración imponible

I
A B C D E
previsional mes anterior inicio

ÁM
5 01 2024 30 $0 $ 1.662.083 $0 0 licencia médica (tope 109.8
5 02 2024 30 $0 $ 1.662.083 $0 0 UF) para trabajador afiliado a

5 03 2024 30 $0 $ 1.862.075 $0 0 AFC

1.862.075

TR
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A La información debe

RA
MES AL CUAL
CÓDIGO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD corresponder a los 3 meses
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN
LABORAL anteriores al séptimo u
REMUNERACIONES IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
PREVISIONAL
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF) octavo mes que precede al
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS inicio de la licencia médica,
A B C D E según se trate de trabajador

PA dependiente o independiente,
respectivamente.

Las remuneraciones
informadas deben
O
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
LID

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia
médica ante el Servicio de Salud o Isapre
VÁ

(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) 1 = SI correspondiente, dentro de los tres días hábiles de
2 recepcionado el documento
2 = NO

DESDE HASTA
TOTAL DIAS
NO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

TO

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
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 Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : Diana Nabila Campos Coraspe - pasaje municipal
N° 3 101714187-9
Fecha Otorgamiento : 23-04-2024 21:42 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : AKD INTERNATIONAL CHILE S.A.

1. Datos Profesional

S
Profesional : campos coraspe, diana

TE
Rut : 26298504-0
Especialidad : MEDICINA GENERAL
Dirección : Avenida Humeres 234, Cabildo - Tel: 09-92869722

I
ÁM
2. Datos Trabajador
Nombre : CLAVERÍA CORTEZ, CARLOS ALBERTO
Rut : 17636357-6

TR
Edad : 33
Sexo : Masculino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común

RA
3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 24-04-2024 Lugar : Domicilio
N° Días : 15 Dirección : villa las cenizas, avenida minera claudia ,1871, Cabildo
Fecha : 08-05-2024 Teléfono : 09-71852170
término
Tipo : Reposo Total PA
4. Estado de la licencia
O
Estado : Liquidada
Fecha Última Modificación : 27-04-2024 06:00 hrs.
LID

Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
VÁ

5. Datos del Empleador

Rut del Empleador : 76206541-K
Fecha de Recepción : 23-04-2024
Fecha de envío a pronunciamiento : 24-04-2024 10:53 hrs.
NO

6. Datos de pronunciamiento
N° Resolución : 201-74630 Causa del Rechazo :
TO

Fecha Resolución : 25-04-2024 Pendiente por :

Desde : 24-04-2024 Derecho a subsidio : A
Hasta : 08-05-2024 Reposo : Reposo Total
Días Autorizados : 15 días Días previos : 0
N
ME
CU

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente
Folio: 101714187-9 y código de verificación: I-c27379
DO

El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.
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Licencia Médica
Otorgada para cotizante ISAPRE
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 100360285-7

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
A S T U D I L L O A N J E L E S K E V I N A L E X A N 2 0 1 6 7 7 4 6 - 7

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
2 5 0 3 2 0 2 4 2 6 0 3 2 0 2 4 2 4 M
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

1 5 Q U I N C E Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DÍA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA PARTE ALTA CIRCUNV.CON

VÁ

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO CLAUDIO ARRAU #168, Coquimbo
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-41768314

NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

U R R E J O L A G O N Z A L E Z G O N Z A L O B E N J 7 3 3 3 1 9 3 - 5
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1 = MÉDICO
1
13066-4 CIRUGÍA GENERAL 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

51-2563000/ Abraham Lincoln 1691, La Serena Documento firmado electrónicamente

TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha
de inicio del reposo médico.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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Licencia Médica
Otorgada para cotizante ISAPRE
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 100360285-7

SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
A K D I N T E R N A T I O N A L C H I L E S . A .

S
RAZON SOCIAL EMPLEADOR

TE
7 6 2 0 6 5 4 1 - K 2 5 0 3 2 0 2 4
RUN TELEFONO FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)
L O S T O P A C I O S 5 4 3 , A N T O F A G A S T A

I
DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR

ÁM
A N T O F A G A S T A
COMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

TR
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA. 11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS. 12 = PROFESOR.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS. 13 = OTRO PROFESIONAL.
3 = CONSTRUCCION. 14 = TECNICO.
4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA. 15 = VENDEDOR.
1 1 7

RA
5 = COMERCIO. 16 = ADMINISTRATIVO.
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES. 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS. 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES. 19 = OTRO (ESPECIFICAR).
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
PA
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
O
2 1= D.L. 3501 INP. 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 1 = SI
2= D.L. 3500 A.F.P. 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834. 2 = NO
3
LID

3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO. Contrato de duración indefinida 1 = SI

CÓDIGO 3 5 - LETRA (CAJA PREV) 4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
1
2 = NO

NOMBRE
INT. PREV. UNO - 0 4 0 1 2 0 2 1 0 4 0 2 2 0 2 1
VÁ

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA) FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
A = SERVICIO DE SALUD E = SERVICIO DE SALUD
NO

B
B = ISAPRE F = MUTUAL
C = C.C.A.E. G = INP
D = EMPLEADOR H = EMPLEADOR

C R U Z B L A N C A
TO

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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Licencia Médica
Otorgada para cotizante ISAPRE
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 100360285-7

CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMÁS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.

S
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A

TE
CÓDIGO
MES AL CUAL % DESAHUCIO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN 0 0
REMUNERACIONES
LABORAL ,
PREVISIONAL IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF)
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS
Remuneración imponible

I
A B C D E
previsional mes anterior inicio

ÁM
35 11 2023 30 $0 $ 928.083 $0 0 licencia médica (tope 109.8
35 12 2023 30 $0 $ 928.083 $0 0 UF) para trabajador afiliado a

35 01 2024 30 $0 $ 1.224.416 $0 0 AFC

1.224.416

TR
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A La información debe

RA
MES AL CUAL
CÓDIGO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD corresponder a los 3 meses
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN
LABORAL anteriores al séptimo u
REMUNERACIONES IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
PREVISIONAL
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF) octavo mes que precede al
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS inicio de la licencia médica,
A B C D E según se trate de trabajador

PA dependiente o independiente,
respectivamente.

Las remuneraciones
informadas deben
O
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
LID

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia
médica ante el Servicio de Salud o Isapre
VÁ

(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) 1 = SI correspondiente, dentro de los tres días hábiles de
2 recepcionado el documento
2 = NO

DESDE HASTA
TOTAL DIAS
NO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

TO

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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 Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : GONZALO BENJAMIN URREJOLA GONZALEZ - GONZALO
BENJAMIN URREJOLA GONZALEZ N° 3 100360285-7
Fecha Otorgamiento : 25-03-2024 18:18 hrs.
Entidad que se pronuncia : CRUZ BLANCA
Empleador : AKD INTERNATIONAL CHILE S.A.

S
1. Datos Profesional

TE
Profesional : URREJOLA GONZALEZ, GONZALO BENJAMIN
Rut : 7333193-5
Especialidad : CIRUGÍA GENERAL

I
Dirección : Abraham Lincoln 1691, La Serena - Tel: 51-2563000

ÁM
2. Datos Trabajador
Nombre : ASTUDILLO ANJELES, KEVIN ALEXANDER JOCH
: 20167746-7

TR
Rut
Edad : 24
Sexo : Masculino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común

RA
3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 26-03-2024 Lugar : Domicilio
N° Días : 15 Dirección : PARTE ALTA CIRCUNV.CON CLAUDIO ARRAU #168, Coquimbo
Fecha
término
Tipo
: 09-04-2024
: Reposo Total
Teléfono : 09-41768314
PA
4. Estado de la licencia
O
Estado : Pronunciada para pago
Fecha Última Modificación : 03-04-2024 02:52 hrs.
LID

Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
VÁ

5. Datos del Empleador

Rut del Empleador : 76206541-K
Fecha de Recepción : 25-03-2024
: 26-03-2024 09:58 hrs.
NO

Fecha de envío a pronunciamiento

6. Datos de pronunciamiento
: 78-1 : PRORROGA SOLO POR MEDICO ESPECIALISTA
TO

N° Resolución Causa del Rechazo

Fecha Resolución : 01-04-2024 Pendiente por :
Desde : 26-03-2024 Derecho a subsidio : A
Hasta : 09-04-2024 Reposo : Reposo Total
N

Días Autorizados : 15 días Días previos : 0

ME
CU

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente
Folio: 100360285-7 y código de verificación: I-6a2794
DO

El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.
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Otorgada para cotizante ISAPRE
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101065996-1

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
A S T U D I L L O A N J E L E S K E V I N A L E X A N 2 0 1 6 7 7 4 6 - 7

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
0 9 0 4 2 0 2 4 1 0 0 4 2 0 2 4 2 4 M
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

1 4 C A T O R C E Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DÍA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA PARTE ALTA CIRCUNV.CON

VÁ

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO CLAUDIO ARRAU #168, Coquimbo
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-41768314

NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

U R R E J O L A G O N Z A L E Z G O N Z A L O B E N J 7 3 3 3 1 9 3 - 5
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1 = MÉDICO
1
13066-4 CIRUGÍA GENERAL 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

51-2563000/ Abraham Lincoln 1691, La Serena Documento firmado electrónicamente

TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha
de inicio del reposo médico.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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Licencia Médica
Otorgada para cotizante ISAPRE
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101065996-1

SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
A K D I N T E R N A T I O N A L C H I L E S . A .

S
RAZON SOCIAL EMPLEADOR

TE
7 6 2 0 6 5 4 1 - K 0 9 0 4 2 0 2 4
RUN TELEFONO FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)
L O S T O P A C I O S 5 4 3 , A N T O F A G A S T A

I
DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR

ÁM
A N T O F A G A S T A
COMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

TR
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA. 11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS. 12 = PROFESOR.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS. 13 = OTRO PROFESIONAL.
3 = CONSTRUCCION. 14 = TECNICO.
4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA. 15 = VENDEDOR.
1 1 7

RA
5 = COMERCIO. 16 = ADMINISTRATIVO.
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES. 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS. 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES. 19 = OTRO (ESPECIFICAR).
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
PA
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
O
2 1= D.L. 3501 INP. 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 1 = SI
2= D.L. 3500 A.F.P. 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834. 2 = NO
3
LID

3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO. Contrato de duración indefinida 1 = SI

CÓDIGO 3 5 - LETRA (CAJA PREV) 4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
1
2 = NO

NOMBRE
INT. PREV. UNO - 0 4 0 1 2 0 2 1 0 4 0 2 2 0 2 1
VÁ

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA) FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
A = SERVICIO DE SALUD E = SERVICIO DE SALUD
NO

B
B = ISAPRE F = MUTUAL
C = C.C.A.E. G = INP
D = EMPLEADOR H = EMPLEADOR

C R U Z B L A N C A
TO

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMÁS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.

S
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A

TE
CÓDIGO
MES AL CUAL % DESAHUCIO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN 0 0
REMUNERACIONES
LABORAL ,
PREVISIONAL IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF)
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS
Remuneración imponible

I
A B C D E
previsional mes anterior inicio

ÁM
35 12 2023 30 $0 $ 928.083 $0 0 licencia médica (tope 109.8
35 01 2024 30 $0 $ 1.224.416 $0 0 UF) para trabajador afiliado a

35 02 2024 30 $0 $ 1.210.416 $0 0 AFC

1.210.416

TR
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A La información debe

RA
MES AL CUAL
CÓDIGO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD corresponder a los 3 meses
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN
LABORAL anteriores al séptimo u
REMUNERACIONES IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
PREVISIONAL
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF) octavo mes que precede al
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS inicio de la licencia médica,
A B C D E según se trate de trabajador

PA dependiente o independiente,
respectivamente.

Las remuneraciones
informadas deben
O
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
LID

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia
médica ante el Servicio de Salud o Isapre
VÁ

(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) 1 = SI correspondiente, dentro de los tres días hábiles de
2 recepcionado el documento
2 = NO

DESDE HASTA
TOTAL DIAS
NO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

TO

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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 Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : GONZALO BENJAMIN URREJOLA GONZALEZ - GONZALO
BENJAMIN URREJOLA GONZALEZ N° 3 101065996-1
Fecha Otorgamiento : 09-04-2024 18:27 hrs.
Entidad que se pronuncia : CRUZ BLANCA
Empleador : AKD INTERNATIONAL CHILE S.A.

S
1. Datos Profesional

TE
Profesional : URREJOLA GONZALEZ, GONZALO BENJAMIN
Rut : 7333193-5
Especialidad : CIRUGÍA GENERAL

I
Dirección : Abraham Lincoln 1691, La Serena - Tel: 51-2563000

ÁM
2. Datos Trabajador
Nombre : ASTUDILLO ANJELES, KEVIN ALEXANDER JOCH
: 20167746-7

TR
Rut
Edad : 24
Sexo : Masculino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común

RA
3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 10-04-2024 Lugar : Domicilio
N° Días : 14 Dirección : PARTE ALTA CIRCUNV.CON CLAUDIO ARRAU #168, Coquimbo
Fecha
término
Tipo
: 23-04-2024
: Reposo Total
Teléfono : 09-41768314
PA
4. Estado de la licencia
O
Estado : Pronunciada para pago
Fecha Última Modificación : 26-04-2024 03:03 hrs.
LID

Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
VÁ

5. Datos del Empleador

Rut del Empleador : 76206541-K
Fecha de Recepción : 09-04-2024
: 11-04-2024 17:45 hrs.
NO

Fecha de envío a pronunciamiento

6. Datos de pronunciamiento
: 78-2 : SEGUN RESOLUCION COMPIN
TO

N° Resolución Causa del Rechazo

Fecha Resolución : 16-04-2024 Pendiente por :
Desde : 10-04-2024 Derecho a subsidio : A
Hasta : 23-04-2024 Reposo : Reposo Total
N

Días Autorizados : 14 días Días previos : 15

ME
CU

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente
Folio: 101065996-1 y código de verificación: I-8528cf
DO

El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.
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Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 100256869-8

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
A L V A R A D O T A P I A M A R I O A L E J A N 1 7 9 6 5 0 9 1 - 6

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
2 2 0 3 2 0 2 4 2 0 0 3 2 0 2 4 3 2 M
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

2 1 V E I N T I U N O Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DÍA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA Quebrada el Cepu, Parcela Sin

VÁ

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO numero, La Ligua
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-31259844

NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

H E R N Á N D E Z C A S T R O M A R T I N A N D R E 2 0 4 6 5 9 4 1 - 9
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1 = MÉDICO
1
Número colegio médico MEDICINA GENERAL 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

9-84437911/ Huemul 736, Santiago Documento firmado electrónicamente

TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha
de inicio del reposo médico.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 100256869-8

SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
A K D I N T E R N A T I O N A L C H I L E S . A .

S
RAZON SOCIAL EMPLEADOR

TE
7 6 2 0 6 5 4 1 - K 2 2 0 3 2 0 2 4
RUN TELEFONO FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)
L O S T O P A C I O S 5 4 3 , A N T O F A G A S T A

I
DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR

ÁM
A N T O F A G A S T A
COMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

TR
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA. 11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS. 12 = PROFESOR.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS. 13 = OTRO PROFESIONAL.
3 = CONSTRUCCION. 14 = TECNICO.
4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA. 15 = VENDEDOR.
1 1 7

RA
5 = COMERCIO. 16 = ADMINISTRATIVO.
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES. 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS. 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES. 19 = OTRO (ESPECIFICAR).
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
PA
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
O
2 1= D.L. 3501 INP. 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 1 = SI
2= D.L. 3500 A.F.P. 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834. 2 = NO
3
LID

3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO. Contrato de duración indefinida 1 = SI

CÓDIGO 5 - LETRA (CAJA PREV) 4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
2
2 = NO

NOMBRE
INT. PREV. HABITAT - 0 4 0 7 2 0 1 9 2 2 0 5 2 0 2 3
VÁ

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA) FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
A = SERVICIO DE SALUD E = SERVICIO DE SALUD
NO

C
B = ISAPRE F = MUTUAL
C = C.C.A.E. G = INP
D = EMPLEADOR H = EMPLEADOR

L O S A N D E S
TO

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 100256869-8

CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMÁS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.

S
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A

TE
CÓDIGO
MES AL CUAL % DESAHUCIO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN 0 0
REMUNERACIONES
LABORAL ,
PREVISIONAL IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF)
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS
Remuneración imponible

I
A B C D E
previsional mes anterior inicio

ÁM
5 10 2023 30 $0 $ 1.938.371 $0 0 licencia médica (tope 109.8
5 01 2024 30 $0 $ 1.895.666 $0 0 UF) para trabajador afiliado a

5 02 2024 30 $0 $ 1.895.666 $0 0 AFC

1.895.666

TR
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A La información debe

RA
MES AL CUAL
CÓDIGO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD corresponder a los 3 meses
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN
LABORAL anteriores al séptimo u
REMUNERACIONES IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
PREVISIONAL
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF) octavo mes que precede al
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS inicio de la licencia médica,
A B C D E según se trate de trabajador

PA dependiente o independiente,
respectivamente.

Las remuneraciones
informadas deben
O
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
LID

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia
médica ante el Servicio de Salud o Isapre
VÁ

(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) 1 = SI correspondiente, dentro de los tres días hábiles de
2 recepcionado el documento
2 = NO

DESDE HASTA
TOTAL DIAS
NO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

TO

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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 Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : Martin Andres Hernandez Castro - Domicilio
N° 3 100256869-8
Fecha Otorgamiento : 22-03-2024 12:30 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : AKD INTERNATIONAL CHILE S.A.

1. Datos Profesional

S
Profesional : Hernández Castro, Martin Andres

TE
Rut : 20465941-9
Especialidad : MEDICINA GENERAL
Dirección : Huemul 736, Santiago - Tel: 9-84437911

I
ÁM
2. Datos Trabajador
Nombre : ALVARADO TAPIA, MARIO ALEJANDRO
Rut : 17965091-6

TR
Edad : 32
Sexo : Masculino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común

RA
3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 20-03-2024 Lugar : Domicilio
N° Días : 21 Dirección : Quebrada el Cepu, Parcela Sin numero, La Ligua
Fecha : 09-04-2024 Teléfono : 09-31259844
término
Tipo : Reposo Total PA
4. Estado de la licencia
O
Estado : Liquidada
Fecha Última Modificación : 06-04-2024 05:15 hrs.
LID

Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
VÁ

5. Datos del Empleador

Rut del Empleador : 76206541-K
Fecha de Recepción : 22-03-2024
Fecha de envío a pronunciamiento : 26-03-2024 09:12 hrs.
NO

6. Datos de pronunciamiento
N° Resolución : 201-55301 Causa del Rechazo :
TO

Fecha Resolución : 04-04-2024 Pendiente por :

Desde : 20-03-2024 Derecho a subsidio : A
Hasta : 09-04-2024 Reposo : Reposo Total
Días Autorizados : 21 días Días previos : 0
N
ME
CU

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente
Folio: 100256869-8 y código de verificación: I-bd13b3
DO

El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.
 Licencia Medica N°3 Folio: 17861877-6
La COMPIN, la Unidad de Licencias medicas o la ISAPRE, en su caso, podran rechazar o aprobar las licencias medicas, OPERADOR: 4
SECCION 0: reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. No 3/1984.
MINISTERIO DE SALUD
RUT OPERADOR TIPO FORMULARIO EMPLEADOR ADSCRITO CODIGO ENTIDAD RUT PRESTADOR CODIGO PRESTADOR

76135801-4 3 SI 61603000-0 : FONASA 16979565-7 348366

CODIGO FECHA TERMINO MOTIVO MOTIVO NO

ESTADO LICENCIA FECHA ESTADO RUT EMPLEADOR TIPO LIQUIDACION
TRAMITACION RELACION DEVOLUCION RECEPCION
11-04-24
1- OTORGADA 10100 76206541-K
13:45
12-04-24
51- TRAMITADA PARA CCAF 10102 76206541-K
03:53
53- VALIDADA POR CCAF SIN TODOS LOS 12-04-24
10102 76206541-K
ANTECEDENTES 10:12
16-04-24
72- PRONUNCIADA PARA PAGO POR CCAF 10102 76206541-K
17:49
18-04-24
8- LIQUIDADA 10102 76206541-K 1
06:28

SECCION A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

ALVARADO TAPIA MARIO ALEJANDRO 17965091-6 32 M

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN EDAD SEXO

FECHA EMISION LICENCIA FECHA INICIO DE REPOSO N DE DIAS N DE DIAS EN PALABRAS

11 04 24 10 04 24
15 QUINCE
Dia Mes Ano Dia Mes Ano

A.3 TIPO DE LICENCIA A.4 CARACTERISTICAS DEL REPOSO

A=Manana
1=Reposo Laboral Total SOLO PARA REPOSO
1 B=Tarde
1=Enfermedad o Accidente Comun 2=Reposo Laboral Parcial PARCIAL C=Noche
2=Prorroga Medicina Preventiva
3=Licencia Maternal Pre y Post Natal 1=Su Domicilio
4=Enfermedad Grave Hijo Menor de 1 ano LUGAR DE REPOSO 1 2=Hospital
1 5=Accidente del Trabajo o del Trayecto 3=Otro Domicilio
6=Enfermedad Profesional
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
7=Patologia del Embarazo

DIRECCION: CALLE;N;DEPTO;COMUNA

QUEBRADA EL CEPO PARCELA SN 0 LA LIGUA

RECUPERABILIDAD 1=Si INICIO TRAMITE DE 1=Si
LABORAL 1 2=No INVALIDEZ 2 2=No
TELEFONO (PERSONAL O DE CONTACTO)
0

FECHA Y HORA ACCIDENTE DEL 1=Si

TRABAJO O DEL TRAYECTO TRAYECTO 2=No
FIRMADO
ELECTRONICAMENTE
-----------------------------------
FECHA DE LA CONCEPCION FIRMA DEL TRABAJADOR

A.5 IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL

SOLARI HERESMANN LUZ MARÍA 16979565-7

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1=Medico
- 2=Dentista LMSOLARIH@GMAIL.COM
1 3=Matrona

ESPECIALIDAD TIPO PROFESIONAL REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRONICO

Joaquin Cerda 6252

#
Vitacura 226332206
chile
DIRECCION TELEFONO FAX

Firmado Electronicamente
-----------------------------------
FIRMA DEL PROFESIONAL

A.6 DIAGNOSTICO

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL

DIAGNOSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNOSTICOS

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
ANTECEDENTES CLINICOS

EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO

A.C COMPLEMENTO

INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN INFORMACIÓN

ALVARADOTMARIO@GMAIL.COM
CONFIDENCIAL CONFIDENCIAL CONFIDENCIAL CONFIDENCIAL
CÓDIGO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL CÓDIGO DIAGNÓSTICO SECUNDARIO CÓDIGO DIAGNÓSTICO OTRO DIAGNÓSTICO SECUNDARIO EMAIL TRABAJADOR
 N°3 Folio: 17861877-6
Licencia Medica OPERADOR: 4
La COMPIN, la Unidad de Licencias medicas o la ISAPRE, en su caso, podran rechazar o aprobar las licencias medicas,
reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. No 3/1984.
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SECCION B: USO EXCLUSIVO SERVICIO DE SALUD O ISAPRE

COMPIN REGIÓN DE
COMPIN REGIÓN DE ANTOFAGASTA PRONUNCIAMIENTO INICIAL 201-66614 201
ANTOFAGASTA
SERVICIO DE SALUD O ISAPRE TIPO DE PRONUNCIAMIENTO RESOLUCION N ESTABLECIMIENTO CODIGO ESTABLECIMIENTO

TIPO DE LICENCIA DESDE HASTA AUTORIZADO POR DIAGNOSTICO CONTINUACION N DIAS PREVIOS

10 04 24 24 04 24 1=Primera
1 15 DIAS CODIGO F43.1 2 2=Continuacion 0
Dia Mes Ano Dia Mes Ano

1=Reposo Laboral Total A=Con derecho a subsidio una vez

1=Autorizase CAUSA RECHAZO
2=Rechazase 1 2=Reposo Laboral verificados los requisitos dispuestos en el
1=Reposo Injustificado Parcial D.F.L. N 44/78, Ley 18.469 y Ley 16.744.
3=Ampliase 2=Diagnostico Irrecuperable
1 4=Reducese 3=Fuera de Plazo SOLO PARA REPOSO PARCIAL
A B=Con derecho a subsidio de cargo del
5=Pendiente de Resolucion 4=Incumplimiento A=Manana empleador o entidad responsable Art. 56.
5=Otro(Especificar) B=Tarde
C=Noche C=Sin derecho a subsidio.
REDICTAMEN
2

CAUSA DE MODIFICACION O RECHAZO PENDIENTE POR

FECHA DE RECEPCION EN SERVICIO DE FECHA DE EMISION RESOLUCION SERVICIO

SALUD O ISAPRES DE SALUD O ISAPRES REDICTAMEN GALLEGUILLOS GUERRA ANDRÉS ALEJANDRO
FIRMADO ELECTRONICAMENTE
------------------------------------------------------------
12 04 24 16 04 24
01 01 00 NOMBRE, TIMBRE Y FIRMA MEDICO AUTORIZADO
Dia Mes Ano Dia Mes Ano
Dia Mes Ano POR EL SERVICIO DE SALUD O ISAPRE

0000000000-0

REGISTRO COLEGIO MEDICO

El articulo 38 de la Ley 18.469 sanciona la simulacion o engano, con reclusion menor en sus grados minimo a medio.
 N°3 Folio: 17861877-6
Licencia Medica OPERADOR: 4
La COMPIN, la Unidad de Licencias medicas o la ISAPRE, en su caso, podran rechazar o aprobar las licencias medicas,
reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. No 3/1984.
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SECCION C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

76206541- FECHA RECEPCION LICENCIA POR EL CODIGO COMUNAL

AKD INTERNATIONAL CHILE S.A. 232634760 EMPLEADOR USO COMPIN
K
NOMBRE RUN TELEFONO
11 04 24
Dia Mes Ano
LOS TOPACIOS
543 ANTOFAGASTA
0
DIRECCION DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR COMUNA CIUDAD

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

11=Ejecutivo o Directivo
0=Agricultura, Servicios Agricolas, Silvicultura y Pesca 17 12=Profesor
1=Minas, Petroleos y Canteras 13=Otro Profesional
2=Industrias Manufactureras 14=Tecnico
3=Construccion 15=Vendedor
4=Electricidad, Gas y Agua 16=Administrativo
5=Comercio 17=Operario, Trabajador Manual
1 6=Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones 18=Trabajador de Casa Particular
7=Finanzas, Seguros, Bienes Muebles y Servicios Tecnicos, Profesionales y 19=Otro (Especificar)
Otros
8=Servicios Estatales, Sociales, Personales e Internacionales
9=Actividad No Especificada

C.2 IDENTIFICACION DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD TRABAJADOR SEGURO DESEMPLEO

1=D.L. 3501 INP 1=Si

2 2=D.L. 3500 A.F.P. 1=Trabajador sector publico afecto a la ley n TRABAJADOR AFILIADO A AFC 1 2=No
18.834.
2=Trabajador sector publico no afecto a la ley n
LETRA (CAJA 3 18.834.
CODIGO 1005 3=Trabajador dependiente sector privado CONTRATO DE DURACION 1=Si
PREV.) 4=Trabajador Independiente 2 2=No
NOMBRE INDEFINIDA
INT. PREV. HABITAT -

FECHA RECEPCION LICENCIA POR CCAF FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL FECHA CONTRATO DE TRABAJO

11 04 24 04 07 19 22 05 23
Dia Mes Ano Dia Mes Ano Dia Mes Ano

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACION:

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 O 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 O 6

A=Servicio de Salud E=Servicio de Salud

B=Isapre F=Mutual
C C=C.C.A.F.
G=INP
D=Empleador H=Empleador

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO:

LOS ANDES

C.3 INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS

Los trabajadores del sector privado y los trabajadores del sector publico deben registrar anotaciones en las columnas C, D y E cuando corresponda.
Los trabajadores del sector publico que cotizan para desahucio y aquellos traspasados en virtud del D.F.L. 1-3063/80 ademas deben registrar remuneraciones en la columna B.
INFORMACION OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE / EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMAS EL RECUADRO SIGUIENTE

REMUNERACIONES IMPONIBLES
MES AL CUAL % DESAHUCIO
EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE SUBSIDIO POR
CORRESPONDEN LAS
CORRESPONDA A UN PERIODO SUPERIOR INCAPACIDAD LABORAL
REMUNERACIONES
CODIGO A UN MES (ART. 10 D.F.L. N 44, 1978)
INSTITUCION IMPONIBLE
TOTAL
PREVISIONAL DESAHUCIO PARA REMUNERACION IMPONIBLE
REMUNERACIONES
TRABAJADORES
MES ANO N DE DIAS IMPONIBLES PARA MONTO N DE DIAS MES ANTERIOR INICIO
CORPORACION
PENSIONES Y SALUD LICENCIA MEDICA (TOPE 109,8
MUNICIPAL Y
(TOPE 73,2 U.F.) U.F.) PARA TRABAJADOR
PUBLICOS
AFILIADO A A.F.C.
A B C D E
1005 02 2024 30 0 1895666 0 0 $ 1895666

1005 01 2024 30 0 1895666 0 0

1005 10 2023 30 0 1938371 0 0

La informacion debe corresponder a los 3 meses anteriores al septimo u octavo mes que procede al inicio de la licencia medica, segun se trate de trabajador
dependiente o independiente, respectivamente. Las remuneraciones informadas deben corresponder a los dias efectivamente trabajados.

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ULTIMOS 6 MESES

DESDE HASTA ART. 13 - EL EMPLEADOR DEBERA PRESENTAR LA

TOTAL LICENCIA MEDICA ANTE EL SERVICIO DE SALUD O
DIAS 1=Si
DIA MES ANO DIA MES ANO ISAPRE CORRESPONDIENTE, DENTRO DE LOS TRES
2 2=No
DIAS HABILES SIGUIENTES DE RECEPCIONADO EL
DOCUMENTO.

FIRMADO ELECTRONICAMENTE

NOMBRE FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

C.C COMPLEMENTO

1=SI
10102
2=NO

CODIGO TRAMITACION TIENE MAS DE 100 TRABAJADORES

ARCHIVO

TIPO ARCHIVO URL ARCHIVO

DETALLE 1 VER ARCHIVO
MES ANO NOMBRE HABER MONTO HABER
1 VER ARCHIVO

1 VER ARCHIVO
 N°3 Folio: 17861877-6
Licencia Medica OPERADOR: 4
La COMPIN, la Unidad de Licencias medicas o la ISAPRE, en su caso, podran rechazar o aprobar las licencias medicas,
reducir o ampliar el periodo de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. No 3/1984.
MINISTERIO DE SALUD
SECCION D: REMUNERACIONES Y LIQUIDACION
REMUNERACIONES
Codigo Institucion N de dias remuneracion
Mes remuneracion anterior Ano remuneracion anterior Monto Imponible Monto Total Monto Incapacidad N de dias Incapacidad
Previsional anterior
1005 04 2024 0 0

LIQUIDACION
Monto Subsidio Monto Aporte Monto Aporte Monto Seguro Monto a pagar N de dias a pagar N de dias a pagar
Tipo liquidacion Evento liquidacion
Diario Pensiones Salud Cesantia subsidio subsidios prevision
$49603 $94783 $66348 $12037 $744048 15 15 1 11

FECHA LIQUIDACION DESDE FECHA LIQUIDACION HASTA FECHA PAGO PROBABLE

10 04 24 24 04 24 29 04 24
Dia Mes Ano Dia Mes Ano Dia Mes Ano
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Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101835010-2

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR
A L V A R A D O T A P I A M A R I O A L E J A N 1 7 9 6 5 0 9 1 - 6

S
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

TE
2 6 0 4 2 0 2 4 2 5 0 4 2 0 2 4 3 2 M
FECHA OTORGAMIENTO FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

1 5 Q U I N C E Documento firmado electrónicamente

I
Nº DE DIAS Nª DE DIAS EN PALABRAS FIRMA TRABAJADOR

ÁM
A.2 IDENTIFICACIÓN DEL HIJO
Sólo para licencias por enfermedad grave hijo menor de un año y post natales (Art. 199 y 200 del C. del Trabajo) y juicio de adopción plena (Ley 18.867)

TR
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

FECHA NACIMIENTO

RA
A.3 TIPO LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO
1 = ENFERMEDAD O ACCIDENTE COMÚN
2 = PRORROGA MEDICINA PREVENTIVA 1 1 = REPOSO LABORAL TOTAL
1 2 = REPOSO LABORAL PARCIAL
3 = LICENCIA MATERNAL PRE Y POST NATAL
4 = ENFERMEDAD GRAVE NIÑO MENOR DE 1 AÑO
5 = ACCIDENTE DEL TRABAJO O DEL TRAYECTO
6 = ENFERMEDAD PROFESIONAL
PA SÓLO PARA
REPOSO PARCIAL
A = MAÑANA
B = TARDE
7 = PATOLOGÍA DEL EMBARAZO C = NOCHE
O
RECUPERABILIDAD 1 = SI INICIO TRAMITE 1 = SI LUGAR DE REPOSO 1 1 = SU DOMICILIO
1 2 2 = HOSPITAL
LABORAL 2 = NO INVALIDEZ 2 = NO
LID

3 = OTRO DOMICILIO
FECHA DEL ACCIDENTE
TRABAJO O DEL TRAYECTO JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)
DÍA MES AÑO

DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA Quebrada el Cepo parcela sn

VÁ

TRAYECTO 1 = SI
2 = NO La Ligua Valparaiso, Valparaíso
HORA MINUTOS

FECHA DE LA CONCEPCIÓN TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 09-31259844

NO

MES AÑO

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

M A C H A D O C O R C E G A O D E M A R I S M A R 2 6 3 9 3 9 7 6 - K
TO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1 = MÉDICO
1
PSIQUIATRÍA 2 = DENTISTA
REG. COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO ESPECIALIDAD 3 = MATRONA
N

09-84438732/ Luis Beltran 1660. 711. , Ñuñoa Documento firmado electrónicamente

TELÉFONO/FAX DIRECCIÓN FIRMA PROFESIONAL
ME

TRABAJADOR SECTOR PUBLICO: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los tres días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha
de inicio del reposo médico.
TRABAJADOR INDEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
CU

TRABAJADOR DEPENDIENTE: Deberá presentar la licencia médica a su empleador dentro de los dos días hábiles a contar del día hábil siguiente a la fecha de
inicio del reposo.
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
Sitio web http://www.licencia.cl/
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Licencia Médica
Otorgada para cotizante FONASA
DOCUMENTO NO VÁLIDO PARA TRÁMITES
N° 3 101835010-2

SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE
A K D I N T E R N A T I O N A L C H I L E S . A .

S
RAZON SOCIAL EMPLEADOR

TE
7 6 2 0 6 5 4 1 - K 2 6 0 4 2 0 2 4
RUN TELEFONO FECHA DE RECEPCIÓN LICENCIA POR EL EMPLEADOR(DDMMAAAA)
L O S T O P A C I O S 5 4 3 , A N T O F A G A S T A

I
DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR

ÁM
A N T O F A G A S T A
COMUNA CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACION

TR
0 = AGRICULTURA, SERVICIOS AGRICOLAS, SILVICCULTURA Y PESCA. 11 = EJECUTIVO O DIRECTIVO.
1 = MINAS, PETROLEOS Y CANTERAS. 12 = PROFESOR.
2 = INDUSTRIAS MANUFACTURERAS. 13 = OTRO PROFESIONAL.
3 = CONSTRUCCION. 14 = TECNICO.
4 = ELECTRICIDAD,GAS Y AGUA. 15 = VENDEDOR.
1 1 7

RA
5 = COMERCIO. 16 = ADMINISTRATIVO.
6 = TRANSPORTE, ALMACENAMIENTO Y COMUNICACIONES. 17 = OPERARIO, TRABAJADOR MANUAL.
7 = FINANZAS, SEGUROS, BIENES MUEBLES Y SERVICIOS TECNICOS Y PROFESIONALES Y OTROS. 18 = TRABAJADOR DE CASA PARTICULAR.
8 = SERVICIOS ESTATALES, SOCIALES, PERSONALES E INTERNACIONALES. 19 = OTRO (ESPECIFICAR).
9 = ACTIVIDAD NO ESPECIFICADA

C.2. IDENTIFICACIÓN DEL REGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
PA
REGIMEN PREVISIONAL CALIDAD DEL TRABAJADOR SEGURO DE DESEMPLEO
O
2 1= D.L. 3501 INP. 1 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO AFECTO A LEY N° 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 1 = SI
2= D.L. 3500 A.F.P. 2 = TRABAJADOR SECTOR PUBLICO NO AFECTO A LA LEY N° 18.834. 2 = NO
3
LID

3 = TRABAJADOR DEPENDIENTE SECTOR PRIVADO. Contrato de duración indefinida 1 = SI

CÓDIGO 5 - LETRA (CAJA PREV) 4 = TRABAJADOR INDEPENDIENTE.
2
2 = NO

NOMBRE
INT. PREV. HABITAT - 0 4 0 7 2 0 1 9 2 2 0 5 2 0 2 3
VÁ

FECHA PRIMERA AFILIACION ENTIDAD PREVISIONAL (DDMMAAAA) FECHA DE CONTRATO DE TRABAJO (DDMMAAAA)

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 ó 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 ó 6
A = SERVICIO DE SALUD E = SERVICIO DE SALUD
NO

C
B = ISAPRE F = MUTUAL
C = C.C.A.E. G = INP
D = EMPLEADOR H = EMPLEADOR

L O S A N D E S
TO

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO

N
ME
CU
DO

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N° 3 101835010-2

CONTINUACIÓN SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.3. INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PRIVADO Y LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO DEBEN REGISTRAR ANOTACIONES EN LAS COLUMNAS C, D Y E CUANDO CORRESPONDA.
LOS TRABAJADORES DEL SECTOR PÚBLICO QUE COTIZAN PARA DESAHUCIO Y AQUELLOS TRASPASADOS EN VIRTUD DEL D.F.L. 1- 3063/80 ADEMÁS DEBEN REGISTRAR REMUNERACIONES EN LA COLUMNA B.

S
(INFORMACION DE MESES ANTERIORES A LA FECHA DE LA INCAPACIDAD)
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A

TE
CÓDIGO
MES AL CUAL % DESAHUCIO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN 0 0
REMUNERACIONES
LABORAL ,
PREVISIONAL IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF)
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS
Remuneración imponible

I
A B C D E
previsional mes anterior inicio

ÁM
5 10 2023 30 $0 $ 1.938.371 $0 0 licencia médica (tope 109.8
5 01 2024 30 $0 $ 1.895.666 $0 0 UF) para trabajador afiliado a

5 02 2024 30 $0 $ 1.895.666 $0 0 AFC

1.895.666

TR
EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE
REMUNERACIONES IMPONIBLES EXCEPTO LAS OCASIONALES QUE CORRESPONDA A La información debe

RA
MES AL CUAL
CÓDIGO
UN PERIODO SUPERIOR A UN MES (ART.10 DFL. N°44,1978 SUBSIDIO POR INCAPACIDAD corresponder a los 3 meses
CORRESPONDEN LAS
INSTITUCIÓN
LABORAL anteriores al séptimo u
REMUNERACIONES IMPONIBLE DESAHUCIO PARA TOTAL REMUNERACIONES IMPONIBLES
PREVISIONAL
TRABAJADORES CORP MUNICIPAL Y PARA PENSIONES Y SALUD (TOPE 73.2 UF) octavo mes que precede al
MES AÑO N° DÍAS PUBLICOS MONTO Nº DÍAS inicio de la licencia médica,
A B C D E según se trate de trabajador

PA dependiente o independiente,
respectivamente.

Las remuneraciones
informadas deben
O
corresponder a los días
efectivamente trabajados.
LID

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES ART. 13 El empleador deberá presentar la licencia
médica ante el Servicio de Salud o Isapre
VÁ

(INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE) 1 = SI correspondiente, dentro de los tres días hábiles de
2 recepcionado el documento
2 = NO

DESDE HASTA
TOTAL DIAS
NO

DIA MES AÑO DIA MES AÑO

TO

NOMBRE, FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

N
ME
CU
DO

Este formulario es válido según lo establecido en la Resolución 608 de fecha 10/10/2006 del Ministerio de Salud.
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 Comprobante de Licencia Médica Electrónica
Sucursal : Odemaris Maria Machado Corcega - Odemaris Machado Corcega
N° 3 101835010-2
Fecha Otorgamiento : 26-04-2024 17:06 hrs.
Entidad que se pronuncia : FONASA
Empleador : AKD INTERNATIONAL CHILE S.A.

1. Datos Profesional

S
Profesional : Machado Corcega, Odemaris María

TE
Rut : 26393976-K
Especialidad : PSIQUIATRÍA
Dirección : Luis Beltran 1660. 711. , Ñuñoa - Tel: 09-84438732

I
ÁM
2. Datos Trabajador
Nombre : ALVARADO TAPIA, MARIO ALEJANDRO
Rut : 17965091-6

TR
Edad : 32
Sexo : Masculino
Tipo Licencia : 1. Enfermedad o Accidente Común

RA
3. Datos Reposo
Fecha Inicio : 25-04-2024 Lugar : Domicilio
N° Días : 15 Dirección : Quebrada el Cepo parcela sn La Ligua Valparaiso, Valparaíso
Fecha : 09-05-2024 Teléfono : 09-31259844
término
Tipo : Reposo Total PA
4. Estado de la licencia
O
Estado : Liquidada
Fecha Última Modificación : 02-05-2024 05:28 hrs.
LID

Motivo Anulación :
Motivo Rechazo :
Motivo Devolución :
VÁ

5. Datos del Empleador

Rut del Empleador : 76206541-K
Fecha de Recepción : 26-04-2024
Fecha de envío a pronunciamiento : 29-04-2024 09:09 hrs.
NO

6. Datos de pronunciamiento
N° Resolución : 201-77070 Causa del Rechazo :
TO

Fecha Resolución : 30-04-2024 Pendiente por :

Desde : 25-04-2024 Derecho a subsidio : A
Hasta : 09-05-2024 Reposo : Reposo Total
Días Autorizados : 15 días Días previos : 0
N
ME
CU

Puede revisar el estado de su licencia en www.licencia.cl en el apartado de trabajador ingresando con el siguiente
Folio: 101835010-2 y código de verificación: I-929702
DO

El que incurra en las falsedades del artículo 193 en el otorgamiento, obtención o tramitación de licencias médicas o declaraciones de invalidez será sancionado con las penas de reclusión menor en sus
grados mínimo a medio y multa de veinticinco a doscientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Si el que cometiere la conducta señalada en el inciso anterior fuere un facultativo se castigará con las mismas penas y una multa de cincuenta a quinientas unidades tributarias mensuales. Asimismo, el
tribunal deberá aplicar la pena de inhabilitación especial temporal para emitir licencias médicas durante el tiempo de la condena.
En caso de reincidencia, la pena privativa de libertad se aumentará en un grado y se aplicará multa de setenta y cinco a setecientas cincuenta unidades tributarias mensuales.
Artículo 202 del Código Penal.