1

FORMATO
ENCUESTA SOCIO ECONOMICA
N° 05-ET

A. DATOS GENERALES

A.1 IDENTIFICACIÓN DE LA COMUNIDAD

Fecha de encuesta: ____/____/____ Hora: _________

Nombres y apellidos del/

de la encuestador/a:

Departamento:
Código UBIGEO:
Provincia:

Distrito: Código de

comunidad:

(Si la comunidad no tiene código, escriba aquí el nombre de la

Comunidad:
comunidad más cercana) 2
A.2 IDENTIFICACIÓN DE LA VIVIENDA
Código vivienda (número correlativo dentro
Dirección:
de la comunidad):

A.3 IDENTIFICACIÓN DEL ENTREVISTADO

Persona entrevistada (de preferencia el jefe del hogar). Coloque un aspa (X) sobre el número que corresponda:

Jefe de Hogar 1 Esposo(a) 2 Otro(especifique) 3

B. INFORMACIÓN SOBRE LA VIVIENDA

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el número correspondiente y especifique cuando se requiera:
Uso de la vivienda: Sólo vivienda 1 Vivienda y actividad productiva 2
P1.

2 ¿Cuánto paga mensualmente por el S/.

¿Tiene energía eléctrica? Sí 1 No
P2. servicio?

C. INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA

P3. ¿Cuántas personas habitan en la P4. ¿Cuántas familias viven en la

 vivienda? vivienda1?

Nº de personas Nº de personas
P5. Sexo P7. Rango de edad

a. Hombres a. Menos de 05 años

b. Mujeres b. De 06 a 11 años

Nº de personas
P6. Grado de instrucción c. De 12 a 17 años

a. Sin nivel d. De 18 a 29 años

b. Inicial e. De 30 a 59 años

c. Primaria incompleta f. De 60 años a más

d. Primaria completa

e. Secundaria incompleta

f. Secundaria completa

3
g. Superior técnica incompleta

h. Superior técnica completa

i. Superior universitaria
incompleta

j. Superior universitaria completa

D. INFORMACIÓN ECONOMICA

P8 ¿A qué actividad(es) se dedica? Coloque un aspa (X):

Actividad económica

Agricultura 1

Ganadería 2

Extractiva (minería, explotación de hidrocarburos, extracción

3
forestal, etc.)

Pesca 4

Otra (especificar) ___________________________ 5

P9. Ingreso económico mensual promedio de la vivienda: ___________________ Soles.

1
Hogar: Es la persona o conjunto de personas, sean o no parientes, que ocupan en su totalidad o en parte una vivienda, comparten las
comidas principales y/o atienden en común otras necesidades vitales básicas, con cargo a un presupuesto común (fuente INEI)
E. INFORMACIÓN SOBRE EL ABASTECIMIENTO DE AGUA
Para las siguientes preguntas coloque un aspa (X) sobre el número correspondiente y especifique, de ser el caso:

a) Río

b) Manantial

¿Cuál es su principal fuente de abastecimiento de c) Lluvia

P10. agua? d) Pozo

e) Pileta

f) Otro: …………

P11. ¿Paga por el agua obtenida de esta fuente de abastecimiento?

Sí, una cuota periódica 1 Sí, por cada envase 2 No 3

P12. ¿Con qué frecuencia paga esta cuota y cuánto es?

Diaria 1 Semanal 2 Quincenal 3 S/. _________________

Mensual 4 Otra (especifique) 5 nuevos soles

P13. ¿En qué envases almacena el agua, coloque un aspa (x) donde corresponde?
Envase

A Balde-lata

B Bidones 4
C Tinaja

D Cilindro – barril

E Tanque

F Otros

Observe los recipientes donde se almacena el agua y coloque un aspa (X) sobre el número que corresponda:

¿Los envases se encuentran limpios? Sí 1 No 2

P14.

¿Los envases tienen tapa? Sí 1 No 2

P15.

¿Los envases se encuentran dentro de la vivienda? Sí 1 No 2

P16.

Envase con caño Vasija con Vasija sin mango,

¿Con qué utensilio saca el 1 2 3
incorporado mango largo tasa o jarra
agua que almacena de los
P17.
Vaciando del mismo
recipientes? 4 Otro (especifique) 5
recipiente
Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el número correspondiente:
¿Cómo calificaría la calidad

del agua con la que se Buena 1 Regular 2 Mala 3

P18.
abastece la vivienda?

¿Le da algún tratamiento al

Le pone Otro
agua que proviene de esta Ninguno 1 La hierve 2 3 4
P19. lejía (especifique)
fuente antes de consumirla?

Preparar Higiene
Beber 1 2 Lavar ropa 3 4
¿Para qué usa el agua alimentos personal

de esta fuente de Dar de

P20.
Limpieza de Regar
abastecimiento? 5 6 beber a los 7 Otros
vivienda la chacra
animales

F. INFORMACION SOBRE EL SANEAMIENTO

Para las siguientes preguntas, marque con un aspa (X) en el número que corresponda y especifique cuando sea

necesario:

¿Usted dispone de un

servicio higiénico, baño o

Sí 1
5
P21 No 2 (Pasea la pregunta. P35.)
similar en su vivienda?

¿Todos los que habitan la Sí 1 (Pasea la pregunta. P23.)

vivienda usan los servicios

P22 No 2
higiénicos o baño?

¿Por qué no todos usan Tiene mal Les asusta No tienen

Está demasiado lejos 1 2 3 4
el baño? (No lea las olor usarla costumbre

respuestas en voz alta.

P23.
Está en mal estado Otro
Puede marcar más de 5 6
(Pase a la pgta. P32.) (especifique)
una opción)

Observe el estado del servicio higiénico, baño o similar (llenado por el encuestador)

Si No

P24 ¿El servicio higiénico, baño o similar tiene una caseta adecuada? 1 2

P25 ¿El piso del servicio higiénico, baño o similar es seguro? 1 2

P26 ¿El piso tiene losa? 1 2

P27 ¿El servicio higiénico, baño o similar ofrece privacidad adecuada? 1 2

P28 ¿El orificio del servicio higiénico, baño o similar es suficientemente pequeño para garantizar la seguridad 1 2

del niño?

P29 ¿El servicio higiénico, baño o similar cuenta con tubo de ventilación? 1 2

P30 ¿El servicio higiénico, baño o similar se encuentra limpio? 1 2

P31 ¿El servicio higiénico, baño o similar presenta mal olor? 1 2

P32 ¿En el servicio higiénico, baño, hay presencia de insectos, cucarachas, moscas u otros insectos? 1 2

P33 ¿Existe en el servicio higiénico, baño o similar presencia de material de limpieza anal? 1 2

P34 ¿Al interior del servicio higiénico, baño o similar existe un recipiente para botar el material de limpieza anal? 1 2

G. INFORMACIÓN GENERAL Y OTROS SERVICIOS DE LA VIVIENDA

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el número correspondiente y especifique cuando sea
necesario:
¿Cree usted que el agua que Sí 1  ¿Por qué?

consume puede causar

6
P35.
No 2  ¿Por qué?
enfermedades?

Durante el día, ¿en qué momento cree Después de ir al Antes de

Al levantarse 1 2 Antes de comer 3 4
usted que una persona debe lavarse las baño cocinar

P36. manos? (No lea las respuestas en voz

Cada vez que se
5 A cada rato 6 Otro (especifique) 7
alta. Puede marcar más de una opción)
ensucia

¿Con qué se lava las manos? Con jabón 1 Sólo con agua 2

(No lea las respuestas en voz

P37.
Con desinfectante 3 Otro (especifique) 4
alta)

P38. ¿De qué manera se lava las manos?

Técnicas correctas para el lavado de manos: Marque con un aspa (X) las respuestas

SI NO

1 2
a) Mojar las manos con agua

1 2
b) Enjabónalas bien

c) Frotar con energía, limpia entre los dedos y revisa las uñas 1 2
 1 2
d) Enjuágalas con abundante agua hasta que queden sin jabón

1 2
e) Sécate con una toalla o trapo limpio

¿Hay jabón en el lugar que se destina para el lavado de manos

(lavatorio)? Sí 1 No 2
P39.
(A ser llenado por el encuestador a través de la observación)

P40. ¿Qué enfermedades afectan con mayor frecuencia a los niños y adultos de su familia y en dónde se suelen tratar?
Coloque un aspa (X) sobre las opciones que correspondan a “Sí” o “No”. Puede marcar más de una respuesta.

Lugar de tratamiento

Posta médica,
Enfermedades Niños Adultos En la casa
hospital o médico
(tratamiento casero)
particular

A Diarreicas (EDA) Sí No Sí No 1 2

B Infecciones respiratorias (IRA) Sí No Sí No 1 2

c Tuberculosis Sí No Sí No 1 2
7
d Parasitosis Sí No Sí No 1 2

e A la piel (dermatológicas) Sí No Sí No 1 2

f A los ojos (oftalmológicas) Sí No Sí No 1 2

g Otras (especifique) Sí No Sí No 1 2

Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el número correspondiente:
Se lleva el recolector
¿Cómo se elimina la 1 Se la entierra 2 Se la arroja a un botadero 3
municipal
basura en su vivienda?
P41.
(No lea las respuestas en Se la arroja al río u Otro
Se la quema 4 5 6
voz alta) otra fuente de agua (especifique)

Habitualmente, ¿dónde elimina las

Las arroja a la calle 1 Las arroja al patio de la casa 2
aguas grises (sucias)? (No lea las
P42.
respuestas en voz alta. Puede Otro
marcar más de una opción) Las arroja a la acequia 3 5
(especifique)

P43. ¿Qué medios de comunicación se utilizan en su vivienda con mayor frecuencia y cuánto paga por ellos
mensualmente ?
Medio de comunicación Nombre Costo Frecuencia/1 Horario /2
A Radio Sí No
B Diario / revista Sí No
C TV si No
D Cable TV (movistar, Si No
Claro, Directv)

E Celular Si No
/1 Consignar el número correspondiente: (1) Todos los días; (2) Algunos días a la semana; (3) Una vez por semana; (4)
otro (especificar).
/2 Consignar el número correspondiente: (1) 6:00 a.m. – 9:00 am; (2) 9:00 am – 12:00 pm; (3) 12:00 p.m.– 3:00 pm; (4)

3:00 p.m. – 6:00 p.m. (5) 6:00 p.m. - 9:00 pm; (6) 9:00 pm – 12:00 am; (7) 12:00 a.m. – 3:00 am; (8) 3:00 a.m. – 6:00 am.

H. CONCIENCIA AMBIENTAL
Para las siguientes preguntas, coloque un aspa (X) sobre el número correspondiente:
¿Cree usted que algún día el agua escaseará en su
P44. comunidad? Sí 1 No 2 No sabe 3

¿Considera usted que botar la basura en espacios no

P45. adecuados contamina el medio ambiente? Sí 1 No 2 No sabe 3

Es necesaria para vivir Sí 1 No 2

¿Por qué es Es útil para cocinar, lavar, asearse, etc. Sí 1 No 2

importante para usted
el agua?
P46. (No lea las Otro (especifique)
respuestas en voz
alta. Puede marcar ______________________________________________________________
más de una opción)
______________________________________________________________

DATOS DEL ENCUESTADO

8
Nombres y apellidos de la persona encuestada

DNI de la persona encuestada

La persona no quiso dar sus datos 1 La persona no tiene DNI o no recuerda el número 2

FORMATO FICHA DE DIAGNOSTICO DE LA ORGANIZACIÓN

N° 06-ET COMUNAL (OC)

DISTIRTO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

COMUNIDAD: FECHA: HORA:

1. IDENTIFICACION DE LA ORGANIZACIÓN COMUNAL

1.1 ¿Cómo se denomina la organización encargada de la administración, operación y
mantenimiento del servicio de agua y saneamiento en la comunidad?

1.2 ¿Funciona actualmente esta organización comunal?

1.3 ¿Quiénes integran esta organización comunal? (Incorporar nombres, apellidos y cargo de
quienes integran esta organización)
1.4 ¿La organización comunal cuenta con reconocimiento por parte de la municipalidad distrital?
(Si la respuesta es afirmativa, indicar el periodo de vigencia).

2. SITUACIÓN DE LA ADMINISTRACIÓN
2.1 ¿La organización comunal cuenta con local propio?

2.2 ¿Con que frecuencia se reúnen en asamblea con la comunidad? Marcar con un aspa (x).
- Semanal ( )
- Mensual ( )
- Trimestral ( )
- Anual ( )
- Otros (especificar): ………………………………………………………
2.3 ¿La organización comunal cuenta con herramientas de gestión? Marque con un aspa
- Estatutos y reglamento ( )
- Libro de actas ( )
- Libro padrón de usuarios ( )
- Libro de Caja ( )
- Libro de inventarios ( )
- Plan operativo anual (POA) ( )
- Otros (especificar): …………………………………………………………………………
2.4 ¿La organización comunal realiza cobros por el servicio de agua? Si la respuesta es afirmativa
indicar cuanto es el monto o cuota que pagan las familias por vivienda y cuál es el periodo de
pago de esta cuota.
………………………………………………………………………………………………………………
9
……………………………………..
Cuota S/……………………..,

Periodo de pago:…………………………………………..
2.5 La cuota que se paga por el servicio de agua fue establecida por:
Marque con un aspa:
- Acuerdo en asamblea general de usuarios ( )
- Por decisión del concejo directivo de la organización comunal ( )
- Por acuerdos propios de los mismo usuarios. ( )

2.6 Como registran los pagos de las cuotas que realizan los usuarios por el servicio de agua:
Marque con un aspa
- Talonario de recibo ( )
- Cuaderno de registro de pagos ( )
- Otros: especificar ………………………………………………

2.7 ¿Cuántos usuarios están registrados en su libro padrón de usuarios?

2.8 ¿Del total de usuarios empadronados cuantos pagan puntualmente la cuota?

2.9 ¿En qué utiliza el dinero del pago de la cuota de los asociados?
- Compra de cloro ( )
- Contratación de gasfitero u otro ( )
- Compra de herramientas para el operador ( )
 - Compra de materiales y/o insumos para el sistema ( )
- Útiles de oficina ( )
- Otros (especificar)………………………………………………………..

2.1 ¿La organización comunal realiza Asambleas de Rendición de cuentas? Marque con un aspa
0 (x)
- Semanal ( )
- Mensual ( )
- Trimestral ( )
- Anual ( )
- Ninguna ( )
- Otras (especificar)…………………………………….

3. SITUACIÓN DE LA OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO

3.1 ¿La organización comunal cuenta con personal capacitado para realizar la operación y
mantenimiento de los servicios de agua y saneamiento? Si la respuesta es afirmativa, Indicar
cuantas personas.

3.2 ¿La organización comunal realiza la limpieza de la captación y reservorio de su sistema de

agua? Si la respuesta es afirmativa indicar cada que tiempo.

10
3.3 ¿La organización comunal cuenta con herramientas de trabajo para realizar la operación y
mantenimiento de su sistema de agua y saneamiento? Si la respuesta es afirmativa indicar
con que tipos de herramientas cuenta.

3.4 ¿La organización comunal realiza la cloración del sistema de agua? Si la respuesta es
afirmativa, indicar cada que tiempo y que tipo de sistema de cloración utiliza.

Cada que tiempo:………………………………….

Qué tipo de cloración utiliza:…………………

3.5 ¿Con qué frecuencia la organización comunal convoca a la población para realizar actividades
de mantenimiento del sistema de agua? Marque con un aspa (x).
- Semanal ( )
- Mensual ( )
- Trimestral ( )
- Anual ( )

Otros (especificar):………………………………………………………
_______________________ ______________________
PRESIDENTE OC AUTORIDAD COMUNAL
Nombre y Apellidos: ……………… Nombre y Apellidos:…………………………….
D.N.I: …………………… D.N.I: ……………………………

_______________________ ______________________
PRESIDENTE OC AUTORIDAD COMUNAL
Nombre y Apellidos: ……………………… Nombre y Apellidos:…………………………….
D.N.I: …………………… D.N.I: ……………………………

_______________________
REPRESENTANTE DEL CONSULTOR
Nombres y Apellidos: …………………………………………
D.N.I: ……………………

11

FORMATO FORMATO PARA LA ELABORACION DEL MAPEO

N° 07-ET DE ACTORES

DISTIRTO: PROVINCIA: DEPARTAMENTO:

COMUNIDAD FECHA: HORA:

:

1. IDENTIFICACION DE ACTORES
1.1 ¿Qué líderes, organizaciones y/o programas sociales existen en tu comunidad?
(DESCRIBALOS BREVEMENTE)

1.2 ¿Quiénes son las autoridades o líderes que tienen mayor autoridad en la comunidad?
1.3 ¿Quiénes son las autoridades o líderes que tienen mayor convocatoria en la comunidad?

2. MECANISMOS DE INFORMACION
2.1 ¿Cómo se informan de los acontecimientos que pasan en la comunidad?

2.2 ¿Cómo se enteran de los acontecimientos que pasan en otras comunidades o en la

región?

4.2 ¿Cómo se comunica la autoridad o líder de la comunidad con ustedes?

3. INFORMACION DEL PUESTO DE SALUD

6.1 ¿Hay un puesto o centro de salud en la comunidad? O donde acude a atenderse ¿Cómo
se llama y a que distancia está? 12
6.2 ¿El personal de salud como se comunica con ustedes?

6.3 El personal de salud les informa y/o capacita en:

6.4 ¿En esta comunidad tienen promotor de salud?

4. INFORMACION DE LAS INSTITUCIONES EDUCATIVAS

7.1 ¿Hay un centro educativo (inicial, primara y/o secundaria) en su comunidad?

7.2 ¿Usan los ambientes de la I.E. para realizar reuniones a nivel comunal?

7.3 ¿Los docentes realizan actividades de información para padres u otras actividades con
los alumnos donde los invitan (pasacalle, danza, concurso)?

5. LUGAR DE REUNION
9.1 ¿Qué locales o lugares utilizan la comunidad para reunirse?

¿Cuenta con energía eléctrica?

 6. CONFLICTOS
13.1 ¿Existen conflictos internos en su comunidad? ¿Mencione 03 conflictos importantes?
(SI) o (NO)

13.2 ¿Qué actores participan para resolver los conflictos?

13.3 ¿Cómo resolvieron los conflictos?

Siendo las………………horas del día……..de…………………..de 20…., firman los presentes en

señal de conformidad.

_______________________ ______________________
PRESIDENTE OC SECRETARIO OC
Nombre y Apellidos: ………………………
D.N.I: ……………………
Nombre y Apellidos:……………………….
D.N.I: ……………………………
13
_______________________ ______________________
TESORERO OC FISCAL OC
Nombres y Apellidos: ………………………… Nombres y Apellidos:……………………….
D.N.I: …………………… D.N.I: ……………………………

______________________ ____________________
VOCAL 1 OC VOCAL 2 OC
Nombres y Apellidos: ………………… Nombres y Apellidos:
……………………………….
D.N.I: …………………… D.N.I: ……………………………

______________________ ____________________________
Autoridad CONSULTOR DE ESTUDIOS
Nombres y Apellidos: ………………………… Nombres y Apellidos:
……………………………….
D.N.I: …………………… D.N.I: ……………………………

NOMBRES Y APELLIDOS (participantes del Mapeo SEXO

N° DNI FIRMA
de Actores) M H
01
02
03
 04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
20
21
22

14

ACTA DE ASAMBLEA GENERAL DE LOS ASOCIADOS

PARA LA APROBACIÓN DE LA OPCIÓN TÉCNICA EN
FORMATO
AGUA Y SANEAMIENTO, CUOTA FAMILIAR Y
N° 08-ET
ACEPTACION DE LA LIBRE DISPONIBILIDAD DE
TERRENO

En la comunidad de..........................................., del distrito................................................., de la

provincia de........................................, del departamento de......................................., siendo
las............ horas del día….... de............................. de 20….., se reunieron los pobladores y las
autoridades comunales siendo representado por el Sr.(a)
……………………………………………………………, identificado con D.N.I.
N°……………………………………………, en calidad de……………………………………….,
(Presidente de la O.C./ Jefe de la Comunidad u otro especificar), con el personal del equipo
formulador de estudios:…………………………………………………….,
……………………………………………………, identificado con D.N.I. N°………………………,

Con la asistencia de............. hombres y…….... mujeres que representan el…………………%, del
total de los asociados (representando a la mayoría de asociados) se apertura la asamblea
general, con la finalidad de tratar la siguiente agenda:
1. Aprobación de la Opción técnica de agua y saneamiento.
2. Aprobación de la Cuota familiar mensual y cuota de reserva.
3. Otorgamiento de la libre disponibilidad de los terrenos para la instalación de los
componentes del sistema de agua y saneamiento.
Después de haberse desarrollado los temas de la agenda y absueltas las interrogantes
planteadas; con el voto unánime o mayoritario de……………… asociados, equivalente
a………….. %, del total de asociados, se aprueba lo siguiente:
1. La opción técnica en agua:
…………………………………………………………………………………., saneamiento:
………………………………………………………………..
2. Aportar por única vez el importe de………………………… y……../100 nuevos soles
(S/………..….) para la cuota de reserva, desde la etapa previa a la ejecución del proyecto.
3. Aportar la cuota familiar cuyo el importe mensual es de………………………… y……../100
nuevos soles (S/………..….) Por vivienda para la administración, operación, mantenimiento
y reposición del sistema el cual estará a cargo de la OC. Este aporte empezaremos a pagar
desde el inicio del funcionamiento de los sistemas instalados.
4. Otorgar la libre disponibilidad de los terrenos y pases de servidumbre para la instalación de
los componentes del sistema de agua y saneamiento. 15
Siendo las…………., horas del día…………………, de ………….. Del 20……, se da lectura a los
acuerdos tomados en la Asamblea General del Acta y después de aprobada POR
UNANIMIDAD, se da por concluida y levantada la presente Asamblea, firmando los presentes

------------------------------------------------ ------------------------------------------------
AUTORIDAD LOCAL AUTORIDAD LOCAL

NOMBRE:________________________________________ NOMBRE:________________________________________

DNI:_____________________________________________ DNI:_____________________________________________

------------------------------------------------ ------------------------------------------------
PRESIDENTE (A) DE LA OC TESORERO (A) DE LA OC

NOMBRE:________________________________________ NOMBRE:________________________________________

DNI:_____________________________________________ DNI:_____________________________________________

------------------------------------------------
SECRETARIO (A) DE LA OC ------------------------------------------------
FISCAL DE LA OC

NOMBRE:________________________________________
NOMBRE:________________________________________

DNI:_____________________________________________
DNI:_____________________________________________

------------------------------------------------ ------------------------------------------------
------------------------------------------------
VOCAL DE LA OC CONSULTOR DELA
VOCAL DE ESTUDIOS
OC

NOMBRE:________________________________________ NOMBRE:________________________________________
NOMBRE:________________________________________

DNI:_____________________________________________ DNI:_____________________________________________
DNI:_____________________________________________
 ------------------------------------------------
CONSULTOR DE ESTUDIOS

NOMBRE:________________________________________

DNI:_____________________________________________

ASISTENTES:

Apellidos y Nombres (Participantes en la Firma y/o huella

N° Asamblea de aprobación de la opción técnica Cargo DNI N°
y cuota familiar mensual) dactilar

16
 Apellidos y Nombres (Participantes en la Firma y/o huella
N° Asamblea de aprobación de la opción técnica Cargo DNI N°
y cuota familiar mensual) dactilar

17
DECLARACIÓN DE AUTORIZACIÓN Y COMPROMISO
FORMATO DEL ASOCIADO PARA LA INSTALACIÓN
N° 09-ET INTRADOMICILIARIA DE LOS SERVICIOS DE AGUA
POTABLE Y UNIDAD BASICA DE SANEAMIENTO (UBS)

Por el presente documento, yo, Sr(a). …………………………………..

…………………………………………, con DNI Nº …………………..…, asociado del Lote Nº …..,

de la comunidad de …………………………………..………….., Distrito de …………….

……………………, Provincia de …………………….……………………, Departamento de

……………………………………; manifiesto ser el PROPIETARIO de la vivienda ubicada en dicho

lote y DECLARO lo siguiente:

1. EN EL MARCO DEL
PROYECTO”………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………” CON CODIGO
SNIP N°………………………….., autorizo la instalación intradomiciliaria de:

- Redes de distribución de agua potable y saneamiento o Modulo de Agua de lluvia

 - Unidad básica de saneamiento (UBS), Tipo ……………………………………………….
………………………...

Así mismo me comprometo a no efectuar ninguna modificación al interior de mi

propiedad, garantizando su adecuado uso, de tal forma que no perjudique a los

beneficiarios del proyecto.

2. Estoy plenamente informado de las características y beneficios de la instalación del

sistema de agua y Unidad Básica de Saneamiento (UBS) a instalarse en mi domicilio,
comprometiéndome a darle el uso adecuado y mantenimiento respectivo, así como
participar en las actividades de capacitación, comunicación y educación sanitaria
realizadas por el (programa y/o institución)
………………………………………………………………….., cuando sea convocado en
calidad de usuario por la organización comunal.

3. La presente DECLARACIÓN tiene una vigencia indefinida, si decido vender la propiedad, es

mi deber comunicar al nuevo propietario los compromisos asumidos ante la Comunidad y la
OC.

4. Me comprometo a no levantar ninguna edificación en el área donde se va a instalar el sistema

de agua, as como la UBS y sus componentes, por ser de interés de mi familia. 18
5. De presentarse la necesidad de efectuar el mantenimiento o reparación en las REDES DE
DISTRIBUCIÓN o el módulo de agua de lluvia instalado en mi vivienda, acepto el ingreso del
personal calificado, debidamente acreditado y autorizado por la OC.

6. Autorizo a la OC, visitar mi domicilio para que efectúen las verificaciones del uso adecuado de
los servicios de agua y saneamiento instalados.

7. Me comprometo a pagar oportunamente la cuota familiar mensual y cuota de reserva,

aprobada en la asamblea general, para garantizar la sostenibilidad del sistema de agua y
saneamiento instalado en mi vivienda.

Dando fe de su contenido y con conocimiento de lo suscrito me someto a las acciones legales

que correspondan por parte del Programa y/o Institución y/o Gobierno local, en caso de

incumplimiento

Ciudad, …….. de …………………………………….. de 20…….

 EL PROPIETARIO
HUELLA
Nombres y Apellidos: ………..……….……
DIGITAL
(DNI)…………………….

___________________________________ ___________________________________
PRESIDENTE DE LA OC FISCAL DE LA OC
Nombres y Apellidos: …………………………. Nombres y Apellidos……………………………….…
DNI……………………. DNI:…………………………

_________________________________

Teniente Gobernador
Nombres y Apellidos): ………………….
DNI:……………………………….

19
___________________________________

Consultor de estudios
Nombres y Apellidos): ………………………
DNI:……………………………….

ESQUEMA DE UBICACIÓN DE LA UBS DENTRO LA

FORMATO
PROPIEDAD DEL ASOCIADO (ANEXO DE LA
N° 10-ET
DECLARACION UNILATERAL)

Nombre del propietario:

………………………………………………………………………………..Código VIV: ………………
Comunidad:………………………………………………………..,Distrito: ………………………….
Provincia: ………………………………………Departamento: ……………………………………..
RECOMENDACIONES A TENER EN CUENTA
 Este documento se emitirá en dos originales de igual valor, para ser distribuido de la siguiente manera: Uno al
asociado y uno al consultor de estudios, Programa y/o Institución y/o Gobierno local
 El asociado además de firmar en la pág. 2, debe también consignar su firma y N° de DNI en la primera pág. del lado
izquierdo.
 Adjuntar croquis de ubicación de UBS, respecto a la vivienda con el detalle necesario que permita ser ubicado por el
constructor sin ninguna dificultad.
 A este documento debe adjuntarse una copia legible del DNI del propietario

20

ACTA DE ASAMBLEA GENERAL SOBRE

FORMATO
DISPONIBILIDAD DE TERRENOS
N° 11-ET
(cuando los terrenos pertenecen a la comunidad)

En la comunidad de ........................................, del distrito ................................................., de la

provincia de........................................, del departamento de......................................., siendo
las............ horas del día….... de............................. de 20….., se reunieron los pobladores y las
autoridades comunales siendo representado por el Sr.(a)
……………………………………………………………, identificado con D.N.I.
N°……………………………………………, en calidad de……………………………………….,
(Presidente de la O.C./ Jefe de la Comunidad u otro especificar), con el personal del equipo
formulador de estudios:…………………………………………………….,
……………………………………………………, identificado con D.N.I. N°………………………,

Con la asistencia de …..... personas que representan el…………%, del total de los asociados
(representando a la mayoría de asociados) se apertura la asamblea general, con la finalidad de
tratar la Disponibilidad de terreno para la ejecución física (obras civiles y redes) para el
proyecto:
“……………………………………………………………………………………………………………….”

Después de haberse desarrollado el tema de la agenda y absueltas las interrogantes planteadas;

con el voto unánime o mayoritario de……………… asociados, equivalente a………….. %, del
total de asociados, aprobamos lo siguiente:
Otorgar la libre disponibilidad de los terrenos y pases de servidumbre para la instalación
de los componentes del proyecto: Captación, Línea de conducción, Planta de Tratamiento
de Agua, Reservorio, Redes de Distribución, y ……………….…………………... (Otros
especificar)

Las obras civiles, tienen las siguientes coordenadas:

COORDENADAS UTM DE LA CAPTACIÓN (AREA = …….…. M2

PUNTO ESTE NORTE

COORDENADAS UTM DE LA LINEA DE CONDUCCION (LONGITUD = ……..…. KM

PUNTO ESTE NORTE

COORDENADAS UTM DE LA PTAP (AREA = ……………. M2

PUNTO ESTE NORTE

21
COORDENADAS UTM DEL RESERVORIO (AREA = ……. M2
PUNTO ESTE NORTE

COORDENADAS UTM DE LA LINEA DE ADUCCION (LONGITUD = ……..…. KM

PUNTO ESTE NORTE

Nota: Incorporar más cuadros de acuerdo a los componentes del proyecto.

Adjuntar:
1. En caso cuente con certificados de titularidad, adjuntar copia literal del registro de propiedad emitido
por la SUNARP del o los terrenos donde se proyecte la instalación de los sistemas.
2. Resolución de Alcaldía que garantice la disposición de los terrenos para la ejecución del proyecto en
base al Acta de Asamblea.
3. Planos de ubicación de las obras civiles, precisando área, coordenadas, etc, el mismo que debe estar
refrendando por el consultor de estudios.

Siendo las…………., horas del día…………………, de ………….., del 20……, se da lectura a los
acuerdos tomados en la Asamblea General del Acta y después de aprobada POR
 UNANIMIDAD, se da por concluida y levantada la presente Asamblea, pasando a firmar los
presentes:

------------------------------------------------ ------------------------------------------------
REPRESENTANTE DE LA OC REPRESENTANTE DE LA OC

NOMBRES Y APELLIDOS:______________________ NOMBRES Y APELLIDOAS:___________________

DNI:__________________________________________
DNI:______________________________________

----------------------------------- ------------------------------------------------
REPRESENTNATE DE LA OC
JUEZ DE LA COMUNIDAD
NOMBRES Y APELLIDOS:______________________
NOMBRES Y APELLIDOS:_____________________

DNI:______________________________________
DNI:______________________________________

----------------------------------- ------------------------------------------------
REPRESENTANTE AUTORIZADO POR LA
JUEZ DE PAZ O NOTARIO
MUNICIPALIDAD
NOMBRES Y
NOMBRES Y APELLIDOS:_____________________
APELLIDOS:_________________________________
_______

DNI:_____________________________________________
DNI:_________________________________________
____
22

ASISTENTES:

Apellidos y Nombres (asistentes a la Firma y/o huella

N° Asamblea General de disponibilidad de Cargo DNI N°
terreno) dactilar
 Apellidos y Nombres (asistentes a la Firma y/o huella
N° Asamblea General de disponibilidad de Cargo DNI N°
terreno) dactilar

23

FORMATO CERTIFICADO DE LIBRE DISPONIBILIDAD

N° 12 - ET (cuando los terrenos pertenecen a la Municipalidad)

En este caso se debe presentar una RESOLUCIÓN DE ALCALDIA, que precise lo siguiente:
La Municipalidad ………..……………………….., de la Provincia……………………….,
Departamento de…………………………………,autoriza la disposición de terrenos para la
ejecución del proyecto de inversión pública
…………………………………………………………………………………………….
La obra de saneamiento que mejorará la calidad de vida de la población de la
comunidad………………………………..; consta de los siguientes componentes: Captación,
Línea de conducción, Planta de Tratamiento de Agua, Reservorio, Redes de Distribución, y
…………..........................................., (otros especificar)

Las obras civiles, tienen las siguientes coordenadas:

COORDENADAS UTM DE LA CAPTACIÓN (AREA = …….…. M2

PUNTO ESTE NORTE
 COORDENADAS UTM DE LA LINEA DE CONDUCCION (LONGITUD = ……..…. KM
PUNTO ESTE NORTE

COORDENADAS UTM DE LA PTAP (AREA = ……………. M2

PUNTO ESTE NORTE

COORDENADAS UTM DEL RESERVORIO (AREA = ……. M2

PUNTO ESTE NORTE

COORDENADAS UTM DE LA LINEA DE ADUCCION (LONGITUD = ……..…. KM

PUNTO ESTE NORTE

24
Nota: Incorporar más cuadros de acuerdo a los componentes del proyecto.
Adjuntar:
En caso cuente con certificados de titularidad, adjuntar copia literal del registro de propiedad emitido por la
SUNARP del o los terrenos donde se proyecte la instalación de los sistemas.
Acuerdo de sesión de concejo donde aprueban los regidores, otorgar la libre disponibilidad de los terrenos para
la ejecución del proyecto: “…………………………………………………………………….……………………”
Planos de ubicación de las obras civiles, precisando área, coordenadas, etc, el mismo que debe estar
refrendando por el consultor de estudios.

FORMATO CERTIFICADO DE LIBRE DISPONIBILIDAD

N° 13 – ET (cuando el terreno es de propiedad privada)

Los que suscriben de la Comunidad…….. …………………….………………, en beneficio del

proyecto, CERTIFICA(N):

La Libre Disponibilidad del Terreno de un Área de…..……..…… …… (m2, Ha,) para la

construcción de ……………………………………………..(nombre de la estructura)
……………………… comprendido en el terreno del Área…………………. (Nombre del terreno),
ubicada en la Comunidad / Anexo / Caserío / de……………………………………………………..,
Distrito de………………………………………., Provincia………………………………,
Región………………………..; con las siguientes coordenadas:

COORDENADAS UTM DEL (NOMBRE DE LA ESTRUCTURA) …………………………….... (AREA = ……. M2)

PUNTO ESTE NORTE

Nota: Este certificado, de elaborará por cada propietario del terreno correspondiente.
Adjuntar:
El o los propietario(s) debe adjuntar copia literal del registro de propiedad emitido por la SUNARP del o los
terrenos donde se proyecte la instalación de los sistemas.
Plano de ubicación con coordenadas, el mismo que debe estar refrendando por el consultor de estudios.

Donde (El propietario)…………………………………………., identificado con D.N.I.

N°…………………………,está de acuerdo en ceder el terreno en mención, en beneficio de la
población de la comunidad ………………………..…………………… para la ejecución del
proyecto “……………….
…………………………………………………………………………………….”; siendo este
documento de suma importancia para el desarrollo de nuestro pueblo y ratificándolo en los casos
que fuere necesario, doy fe a lo mencionado y estando conforme del contenido del presente
certificado; paso a dejar válido este documento con mi firma y huella dactilar.

………………………….., de…………………….del 20….

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PROPIETARIO REPRESENTANTE DE LA OC

NOMBRE:________________________________________ NOMBRE:________________________________________

DNI:_____________________________________________ DNI:_____________________________________________

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JUEZ DE PAZ ODE
REPRESENTANTE NOTARIO
LA O.C. REPRESENTANTE DE LA FIRMA CONSULTORA

NOMBRE:________________________________________
NOMBRE:________________________________________ NOMBRE:________________________________________

DNI:_____________________________________________
DNI:_____________________________________________ DNI:_____________________________________________
25
------------------------------------------------ ------------------------------------------------
REPRESENTANTE DE LA MUNICIPALIDAD REPRESENTANTE DE LA O.C.

NOMBRE:________________________________________ NOMBRE:________________________________________

DNI:_____________________________________________ DNI:_____________________________________________