6.

2 GUÍA DE VALORACIÓN FOCALIZADA

PARA PACIENTES GINECO OBSTÉTRICAS

Esta guía permitirá obtener información sobre las diferentes respuestas humanas que desarrolla la
paciente durante su estancia hospitalaria, representando la primera etapa del proceso de enfermería;
sin embargo, es importante señalar que la valoración requiere de obtención de datos, un
interrogatorio y exploración física minuciosa, enriquecen la información y generan planes de
cuidados. La valoración por Patrones Funcionales de Marjory Gordon aporta una serie de ventajas
al proceso: los patrones pueden ser utilizados independientemente del modelo enfermero del que se
parta; se adaptan muy bien al ámbito de la atención primaria de salud, permitiendo estructurar y
ordenar la valoración, tanto a nivel individual como familiar o comunitario, a lo largo del ciclo vital
de la persona, en situaciones de salud o enfermedad; y facilitan claramente la siguiente fase de
diagnóstico enfermero al estar en el origen de la clasificación por dominios de la NANDA.
Para el correcto llenado, el alumno deberá leer y analizar cuidadosamente la información contenida
en la guía de valoración, previamente al contacto con la paciente, estableciendo planes de cuidados
que resuelvan sus necesidades de salud, y así, complementar las cuatro etapas del proceso de
enfermería.
El objetivo es identificar las respuestas humanas manifestadas en las pacientes con padecimientos
gineco-obstétricos utilizando herramientas cognitivas, de análisis y de síntesis. La guía está
conformada por dominios y clases, de los cuales será más fácil identificar los patrones de salud
alterados.
Instrucciones: Lea detenidamente y complete lo que a continuación se pide, utilice letra de
molde legible con mayúsculas y minúscula (respetando reglas gramaticales).
Se colocará una palomita () en caso de ser positiva (Si) la aseveración o respuesta, y
colocar (X) en caso de ser negativa (No).
 Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo
Instituto de Ciencias de la salud
Área Académica de Enfermería
Guía de Valoración con bases a los Patrones Funcionales de Marjory Gordon

Patrón 1: Percepción- Manejo de salud

Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado con
su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación

Fecha de elaboración:

I. Ficha de Identificación: Nombre Edad Sexo

: Edo. Civil Ocupación Escolaridad
II Características de la Lugar de Origen Lugar de
Residencia
vivienda Domicilio Persona responsable
Religión Piso (servicio) Cama
Fecha de ingreso Signos Vitales: T/A
FC FR TEMP Sat O2 Somatometría: Peso Talla
IMC

Causa de hospitalización
dx. Médico:
Alergias:

II Características de la vivienda

1. Casa Propia Rentada Prestada

2. Material de construcción: Concreto Lamina Adobe Otros

3. Servicios Con que cuenta: Agua luz drenaje teléfono Alcantarillado

Pavimentación Alumbrado público

III. Sistema Familiar:

1. Tipo de familia: Nuclear Extensa Compuesta Incompleta otras

2. Integrada: desintegrada Integrantes de la Familia: Rol de la persona en

la familia, especificar:

3. Miembro de la familia (o amigos) que es el principal apoyo de la persona, especificar:

4. Como describe la comunicación dentro de su familia: Buena mala , en

caso negativo, especificar:
IV. Aspectos Socio culturales/económicos

1. Nivel educativo Ocupación 2. Experiencias laborales

3. Dependencia económica: de quien depende

4. Ingreso económico semanal quincenal mensual

Como percibe el individuo la salud y el bienestar. Como maneja todo lo relacionado con
su salud, respecto a su mantenimiento o recuperación.

V. Medidas de cuidado personal

1. Cada cuando se baña: Diario Cada Tercer día Una vez Por semana

2. Cada cuando se Cambia de ropa: Diario Cada Tercer día Una vez Por semana

3. Como cuida su piel, especificar:

4. Se lava las manos antes de comer y después de ir al baño Si No

5. Se Cepilla los dientes después de cada comida Si No en caso

negativo, especificar ¿por qué?

6. Realiza visitas periódicas al dentista: Si No Una vez al año Dos veces

al año Ninguna, en caso negativo especificar ¿por qué?

7. Realiza o práctica algún deporte y/o actividad recreativa Sí No

¿Cuál? Distribución del tiempo (Especificar en Horas)

8. Trabajo Descanso Recreación y/o Ejercicio Convivencia

familiar Otros:

9. Esquema de Inmunizaciones: Completo Incompleto Desconoce

10. Asistencia periódica al médico en caso negativo, especificar ¿por qué?

11. Tratamiento médico en el hogar, especificar ¿cuál?

12. Existencia de automedicación en caso afirmativo, especificar ¿cuál?

13. Realización de cuidados para conservar y recuperar la salud en caso

negativo, especificar ¿por qué?

14. Existencia de toxicomanías en caso negativo, especificar ¿cuáles? ¿Frecuencia?

¿Cantidad?
Patrón 2: Nutricional- Metabólico

Describe el consumo de alimentos y líquidos en relación con sus necesidades metabólicas

Horarios de comida. Preferencias y suplementos.
Problemas en su ingesta.
Altura, peso y temperatura.
Condiciones de piel, mucosas y membranas.

Estado físico actual

Peso Talla IMC Perímetro cefálico Perímetro torácico

Perímetro abdominal Segmento superior Segmento inferior Glucemia
Temperatura corporal

Características de piel Mucosa oral

Color: Pálida Rubicundez Color

ictérica Cianosis turgencia Textura blanda palidez cianosis
Edema Lesiones primarias: Ampollas Fisuras escamas
mácula costras piezas dentarias completas
pápula Eritema
vesícula incompletas Prótesis
Nódulo Ampolla Roncha Caries halitosis Pústula
Tumor
úlcera Encías : Gingivitis
Otras alteraciones: Telangiectacia Lengua: Limpia saburral
Petequias Equimosis Víbice Aftas Leucoplaquias
Efélide Faringe: Inflamada
Cabello: Fino Grueso presencia de secreción
Presencia de caspa Seborrea reflejo nauseoso presente
Distribución normal Hirsutismo
Uñas: color limpieza Forma
acropaquia Llenado capilar
Presencia de
Anorexia Disfagia Regurgitaciones
Náuseas Edema Dolor gastrointestinal Incapacidad
Vómito Heridas para deglutir
Pirosis Infusiones Crecimiento ganglionar
Polifagia Drenajes
Polidipsia Otros
Especificar:
1. Cuantas comidas realiza al día: 1 2 3 más de 3

2. Los alimentos que consume los cocina con: Aceite Manteca Otro:

3. Cantidad de líquidos que consume al día:

4. Tipos de líquido ingerido en el día: Alimentos no tolerados

Alimentos preferidos

5. Ingesta de líquidos en 24 horas durante la estancia hospitalaria. Especificar

6. Aceptación de la dieta prescrita en el hospital

Patrón 3: Eliminación

Describe las funciones excretoras intestinal, urinaria y de la piel

Estado físico actual

Características de:
Orina: Cantidad en 24 horas (adulto) Olor Aspecto (olor y turbidez )
Heces: Color Consistencia Forma cantidad Olor “Escala
de Bristol” Peristaltismo Intestinal Sudor: Diaforesis :
Presencia de
Halitosis Flatulencia Goteo Disuria Oliguria Poliuria
y salida de orina Hematuria Coluria Proteinuria
Esfuerzo para defecar Glucosuria Polaquiuria
Constipación Hemorroides Nicturia Tenesmo urinario
Dolor al evacuar Incontinencia urinaria
Urgencia para defecar Retención urinaria
Distensión abdominal Fisuras Urgencia para orinar
Incontinencia fecal Sonda de drenaje urinario
Diálisis peritoneal
Ostomías : especificar
Otros

1. Registrar resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

2. Especificar características y frecuencia habitual de la eliminación intestinal:

3. Registrar el número de evacuaciones en 24 horas durante la hospitalización.

4. Especificar características y frecuencia habitual de la eliminación urinaria:

5. Registrar el número de micciones en 24 horas durante la hospitalización.

6. Especificar sí utiliza auxiliares o medicamentos para de defecación

7. Especificar sí utiliza medidas para facilitar la micción

Patrón 4: Patrón actividad / ejercicio

El patrón de ejercicio, la actividad, tiempo libre y recreo. Los requerimientos de

consumo de energía de las actividades de la vida diaria (higiene, compra, comer,
mantenimiento del hogar, etc.) La capacidad funcional. El tipo, cantidad y calidad del
ejercicio. Las actividades de tiempo libre

Estado físico actual

Frecuencia cardiaca Pulso Ritmo cardiaco
Presión arterial Frecuencia Respiración
respiratoria Presión venosa Secreciones broncopulmonares
central Fuerza muscular

Características de : Tórax
Pulso
Llenado capilar
Presencia de:
Soplos Distensión venosa yugular Contracturas musculares
Piel marmórea sudoración fría limitaciones para el movimiento
Palpitaciones lipotimias Disnea Aleteo nasal Cianosis
Vértigo Acúfenos Fosfénos Estertores Tos Disfonía
venas varicosas malestar y debilidad Tiraje Sibilancias Epistaxis
con el ejercicio Ortopnea
inflamación de articulaciones
Tubos respiratorios Especificar
FiO2 Especificar
Apoyo ventilatorio Especificar
Otros. Especificar :

Resultados de laboratorio y gabinete (fecha y hora)

Actividades que puede realizar el adulto mayor para el autocuidado (alimentación,

higiene, funciones de eliminación
 Presencia actual de:

Nerviosismo no Suspiros no Conducta violenta no Dificultad

Temblores no Sentimiento de para relajarse no Otros
culpa Especificar
no Mal contacto ocular no Apatía

Percepción que tiene la persona sobre sí mismo, especificar:

Aceptación del proceso de enfermedad en caso negativo, especificar ¿razones?

Satisfacción en el cumplimiento del trabajo que la persona debe realizar

satisfecho en caso negativo, especificar ¿por qué?

Acciones pendientes por realizar si en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Seguimiento del desarrollo del pequeño

Existencia de preocupaciones no en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Existencia de algún temor no en caso afirmativo, especificar ¿a qué?

Estado de ánimo de la persona, especificar:

Estable y de emoción positiva por el nacimiento de su hijo

Coopera en los cuidados que requiere afirmativo en caso negativo, especificar ¿por qué?

Existencia de interés por parte de los familiares hacia la persona enferma si

afirmativo en caso
afirmativo, especificar ¿a qué?

El tema de la lactancia

Existencia de trastornos con la identidad personal de la persona no en caso

afirmativo, especificar ¿cuáles?

Ayuda que enfermería puede brindarle, especificar:

Patrón 8: Rol- Relaciones

El patrón de compromisos de rol y relaciones (las relaciones de las personas con los
demás). La percepción de los roles más importantes (el papel que ocupan en la familia,
sociedad.) Responsabilidades en su situación actual. Satisfacción o alteraciones en:
familia, trabajo, relaciones sociales
 Presencia actual de:
Dificultad para concentrarse x Rememoraciones x
Cambios en el estado de ánimo x Introversión x
Tristeza x Llanto Cólera x Extroversión /
Incapacidad para llorar x Dificultades en la
Dificultades en la participación x comunicación
Aislamiento x x Especificar:
Otros.

Vive con su familia / en caso negativo, especificar ¿con quién vive?

Personas que conforman su familia especificar: mama , papa , hermana , conyuge

Características de la relación con su compañero (a)/ cónyuge, especifica estable,

respetuosa , colaborativa , comunicativa y mutua

Trato que recibe la persona por parte de su familia, especificar:

Solidario , de apoyo , de amor y de fidelidad completa

Personas más allegadas a él (a), especificar: mama , papa y conyuge

Aportación de ingresos económico a la familia por parte de la persona

, en caso
negativo especificar ¿de quién depende económicamente?
Conyugue

Personas que dependen económicamente de él o (a), especificar:

Hijo

Dificultades para el incumplimiento del rol x en caso afirmativo, especificar:

Existencia de dificultades con su familia x en caso afirmativo, especificar:

Existencia de amistades x en caso afirmativo, especificar, ¿cuáles?

Allegadas a ella por parte de la familia materna y conocidos del empleo

Existencia de abandono de la persona en caso afirmativo, especificar ¿de qué tipo?
Patrón G: Sexualidad y Reproducción

Los patrones de satisfacción o insatisfacción de la sexualidad. Alteraciones en la

sexualidad o en las relaciones sexuales Seguridad en las relaciones sexuales. Patrón
reproductivo premenopausia y posmenopausia. Problemas percibidos por la persona.

Valoración obstétrica/embarazo

10 a Menarquia 10 a IVS
Embarazos Partos 2 Abortos 0 Cesáreas 0
Legrados x Episiotomías x Hijos con bajo peso x hijos con malformaciones
Hijos con patología neonatal x
Edad materna del primer embarazo FUM Periodo intergenésico FPP
Método de planificación utilizada, especificar:
Semanas de gestación al crecimiento uterino
Posición situación presentación fetal
Presencia de:
Presencia de: Flujo vaginal Negado
Ruptura de membranas Negado
Salida de líquido amniótico Negado
Sangrado transvaginal Negado
Contracciones uterinas Constantes
Problemas en glándulas mamarias Negados
Otros: Especificar características
Valoración obstétrica: puerperio
Valoración obstétrica/puerperio Fondo
uterino
puerperio patológico mediato

Tono uterino hipotonía uterina transitoria

Loquios (cantidad y características) loquios hemáticos no fétidos escasos
Mamas (características) mamas simétricas secretantes no congestivas
Presencia de:
Hemorragia transvaginal x Especificar cantidad
Várices vulvares x Congestión mamaria x Heridas quirúrgicas
Especificar: Otros:
especificar

Valoración en la mujer adulta

Fecha de última citología cervicovaginal 16/04/04
Fecha de última exploración de mamas 16/04/04
Existencia de flujo/ hemorragia vaginal x en caso afirmativo, especificar ¿cuál?
 Existencia de problemas con la estática pélvica x en caso afirmativo, especificar
¿cuál?

Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha)

Deseos de planificar su familia x en caso afirmativo, especificar ¿Cómo?

Negados

Enfermedades de transmisión sexual que ha padecido, especificar:

Negadas

Existencia de dificultades relacionadas con la actividad sexual x en caso

afirmativo, especificar ¿Cuáles?
Negadas Existencia
de inquietudes relacionadas con el sexo x en caso
afirmativo, especificar ¿Cuáles?
Negadas

Hombre Número de hijos 2 Fecha del último examen de próstata

22/12/23

Fecha de último examen testicular 22/12/23

Existencia de problemas con la próstata x en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Negadas
Resultados de laboratorio y gabinete (registrar fecha) negada
cualquier tipo de patología

Realización de prácticas sexuales aparente realización

Existencia de inquietudes relacionadas con el sexo x en caso afirmativo, especificar

¿Cuáles?
Negadas

Patrón 10: Adaptación Tolerancia al estrés

Las formas o estrategias de afrontamiento general de la persona. Las respuestas

habituales que manifiesta el individuo en situaciones que le estresan y forma de controlar el
estrés. La capacidad de adaptación a los cambios. El soporte individual y familiar con
que cuenta el individuo. La percepción de habilidades para controlar o dirigir
situaciones estresantes.

Presencia actual de
 Inquietud x tensión muscular Autocompasión / Conducta destructiva
x Postura rígida x manos Especificar x
húmedas x Boca seca x Cambios en el estilo de vida
negación del problema x especificar
Hipersensibilidad a la crítica x x
Conducta manipuladora x Otros, especificar negados

Respuesta emocional de la persona ante el proceso de enfermedad, especificar:

Respuesta emocionalmente acertada y tranquila , sin ningún tico de anomalía

Opciones de la persona para afrontar el estrés, especificar:

Rezar , apretar sus manos

Busca y/o acepta cuidados para la conservación y/o recuperación de la salud x En caso
negativo, especificar ¿por qué?

Respuesta familiar ante la enfermedad de la persona y sus cuidados / en caso

afirmativo, especificar ¿cuáles?
Escucha activa , apoyo emocional y físico

Existencia de dificultades familiares para afrontar el cuidado del anciano x en caso

afirmativo, especificar ¿cuáles?

Ayuda que el profesional de enfermería puede proporcionar a la persona/familia para

afrontar el estrés y lograr la adaptación, especificar:
Escucha activa y actitud positiva

Patrón 11: Valores y Creencias

Los patrones de valores y creencias que guían las elecciones o

decisiones. Lo que se considera correcto, apropiado; bien y mal, bueno
y malo.
Lo que es percibido como importante en la vida.
Las percepciones de conflicto en valores, creencias o expectativas relativas a la salud.
Las decisiones a cerca de: tratamientos, prioridades de salud, vida o muerte.
Las prácticas religiosas.
 Profesa alguna religión la persona / , especificar:
Catoliscismo

Posee conflictos internos la persona sobre creencias x en caso afirmativo, especificar

¿cuáles?
Negados

Existe incapacidad para realizar prácticas religiosas habituales x en caso

afirmativo, especificar ¿por qué?
Negados

Tiene la necesidad de servicios religiosos x en caso afirmativo, especificar ¿cuáles?

Tiene algún mito y/o creencia religiosa la persona y/o la familia relacionados con el
cuidado de la salud, especificar:
negados

¿Qué ayuda brinda el profesional de enfermería a la persona y/o familia? Especificar

Sugerencia:No debe realizar juicios prematuros e interpretaciones, ya que podría alterar la información; éste
documento resulta ser un instrumento de gran valor para recabar datos importantes de su paciente,
debe llenarlo con terminología y redacción de acuerdo a su conocimiento