MATERIAL COMPLEMENTARIO

Programa de Escuela Académica Profesional de Sesión N°2

Estudios/Programa Enfermería.
Experiencia Curricular: Cuidado de Enfermería Básica Semestre 2024-I
Contenido temático: CASO CLÍNICO DE UPP
Docente:

Alumna Zeomara Danitza Olano Ayala

Tipo de Material Informativo CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO

Datos Generales:

Nombre: Maia Evangelina Chávez

Edad: 92 años
Sexo: Femenino

Antecedentes personales:
Tratamiento de Enfermedad de Parkinson y Alzheimer;
Glaucoma en OI,
Fractura de cadera,
Fractura de extremidad distal de radio.

Relato:
Paciente mujer de 92 años, domiciliada en su residencia, con dependencia para todas las actividades
de la vida diaria, inmovilizada en cama desde hace 5 años, con contractura en flexión de las
extremidades inferiores y deterioro cognitivo progresivo. Lenguaje escaso, con caquexia y la no
ingestión de alimentos (durante 5 días) no alteraciones conductuales. Recibe dieta líquida en forma
oral con espesante y algo de dieta blanda.
Tiene una cuidadora principal, que sigue directrices generales de prevención y cuidados de la piel
pautados (hidratación de piel, uso de SEMP, cambios de posición a necesidad) sin embargo solicita
asistencia sanitaria, por agravamiento de estado de la paciente y aparición de úlcera recurrente
localizada en trocánter mayor. Presentaba lesión en trocánter derecho, compatible con UPP con
sospecha de lesión de tejidos profundos, con escara blanquecina húmeda, de 0.5 x 0,5 cm de diámetro
con halo eritematoso perilesional y circundante, localizada sobre antigua cicatriz. Exámenes de
laboratorio
Hemoglobina: 7gr/dl
Proteínas totales < 4 g/dl

Tratamiento
● Stalevo,
● Sinemet plus retard,
● Exelon,
● Motilium,
● Omeprazol,
● Duphalac, ● Retiluc ● colirios.
DATOS RECOLECTADOS INFERENCIA DIAGNÓSTICA
AGRUPADOS POR
PATRONES

Patrón 1: PERCEPCIÓN - MANEJO

DE LA SALUD

- Caquexia y no ingestión de alimentos durante 5 días

- Recibe dieta líquida en forma oral con espesante y algo de dieta
Patrón 2: NUTRICIONAL –
blanda
METABÓLICO

Patrón 3: ELIMINACIÓN

•Dependencia para las actividades de la vida diaria.

Inmovilizada en cama desde hace 5 años.
•Contractura en flexión de las extremidades inferiores
Patrón 4: ACTIVIDAD – EJERCICIO •Presentaba lesión en trocante derecho compatible con ulcera por presión con
sospecha de lesión de tejidos profundos, con escara blanquecina húmeda de
0.5x0.5 cm de diámetro con halo eritematoso perilesional y circundante,
localizada sobre antigua cicatriz.
Patrón 5: SUEÑO – DESCANSO
• Deterioro cognitivo progresivo
Patrón 6: COGNITIVO – • Lenguaje escaso
PERCEPTIVO

Patrón 7: AUTOPERCEPCIÓN –
AUTOCONCEPTO

Patrón 8: ROL – RELACIONES • Paciente cuenta con una cuidadora.

Patrón 9: SEXUALIDAD Y
REPRODUCCIÓN

Patrón 10: ADAPTACIÓN

TOLERANCIA AL ESTRÉS

Patrón 11: VALORES – CREENCIAS

 FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNÓSTICO

ETIQUETA CARACTERÍSTICA CONDICIÓN POBLACIÓN EN

CAUSA O ETIOLOGÍA PRIORIDAD
DIAGNÓSTICA DEFINITORIA ASOCIADA RIESGO
Disminución de
Lesión por presión en la movilidad Personas con
adulto r/c disminución Ampolla llena de sangre.
física. -Sequedad de la Anemia. discapacidad física.
-Eritema.
de la movilidad física piel. -Inmovilización. - -Adultos mayores.
-Pérdida del espesor total
m/p ampolla llena de -Presión sobre la Discapacidad -Personas con 1
del tejido.
sangre, eritema y prominencia ósea. intelectual. antecedentes de
-Úlcera cubierta
ulcera cubierta por -Mal nutrición en -Fractura de cadera. lesión por
por escara.
escara. relación con las proteínas presión
y energía.
Peso corporal por debajo
Desequilibrio
del rango ideal de peso
nutricional: inferior a las
según edad y sexo. -
necesidades r/c aporte Aporte nutricional Síndrome de
Retraso de la curación de
nutricional inadecuado inadecuado. mala absorción. -
las heridas. Paciente adulta mayor 2
m/p ingesta inferior a las -Dificultad en la Trastorno
-Ingesta inferior a las
cantidades diarias deglución neurocognitivo.
cantidades diarias
recomendadas e
recomendadas.
hipotonía muscular.
-Hipotonía muscular.
Alteración del estado
Déficit de volumen de mental.
líquidos r/c mal Masa muscular -Pérdida de peso súbita.
Pérdida activa del
nutrición m/p pérdida de insuficiente. -Debilidad. Mujeres. 3
volumen de líquidos.
peso súbita, Sequedad -Mal nutrición. -Sequedad de la piel.
de la piel y debilidad -Alteración de la
turgencia de la piel
 FORMATO PARA REGISTRAR Y PRIORIZAR EL DIAGNÓSTICO

ETIQUETA CARACTERÍSTICA CONDICIÓN POBLACIÓN EN

CAUSA O ETIOLOGÍA PRIORIDAD
DIAGNÓSTICA DEFINITORIA ASOCIADA RIESGO
-Disfunción cognitiva
Deterioro de la movilidad -Disminución de la fuerza
física r/c masa muscular muscular -Alteración de la marcha -Contracturas
insuficiente m/p -Masa muscular -Disminución de la -Deterioro
Paciente adulta mayor 1
disminución de la insuficiente amplitud de movimientos musculoesquelético
amplitud de - Malnutrición -Inestabilidad postural
movimientos. -Pérdida de la condición
física
Deterioro de la
-Disfunción cognitiva -Dificultad para cambiar
movilidad en la cama r/c - Enfermedades
- Pérdida de la condición de postura en la cama
pérdida de la condición neurodegenerativas
física -Dificultad para pasar de Adultos mayores 2
físico m/p dificultad para -Enfermedad de
-Fuerza muscular la posición prona a
cambiar de postura en la Parkinson
insuficiente supina
cama
Disminución de la fuerza
muscular
Disminución de la -Masa muscular
tolerancia a la actividad insuficiente
-Debilidad generalizada -Enfermedades
r/c deterioro de la -Mal nutrición Adultos mayores 3
neurodegenerativas
movilidad física m/p -Pérdida de la condición
debilidad generalizada física
-Deterioro de la
movilidad física

N° DE DIAGNÓSTICO ENFERMERO TIPO DE DIAGNÓSTICO

PRIORIDAD
 1 Lesión por presión en adulto r/c disminución de la movilidad física m/p ampolla llena Diagnóstico Real
de sangre, eritema y úlcera cubierta por escara.
2 Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades r/c aporte nutricional inadecuado Diagnóstico Real
m/p ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas e hipotonía muscular.
3 Déficit de volumen de líquidos r/c malnutrición m/p pérdida de peso súbita, Diagnóstico Real
Sequedad de la piel y debilidad.

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Una lesión por presión es una lesión en la piel causada por presión constante en esa zona,
esto ocurre a menudo cuando una persona yace en una cama o está sentada en una silla por
Bases Teóricas 1
un tiempo prolongado. La presión reduce la irrigación sanguínea a la piel.

Dominio 5 Clase Escala de medición / Criterio

V
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Puntuación
1 2 3
DIANA
Lesión por presión en adulto r/c disminución de la LEV
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO NINGUNO
movilidad física m/p ampolla llena de sangre, eritema y Indicador E
ulcera cubierta por escara. 1 2 3 4 5
Cambia de posición
al menos cada 2 2 4
horas
Identifica los signos y
síntomas de la ulcera 2 4
por presión
Identifica las 2 4
limitaciones de
movilidad
 Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo

II.
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

“Desequilibrio nutricional: ingesta superior a las necesidades” se produce cuando la cantidad 2

Bases Teóricas de nutrientes ingresados en el organismo excede las necesidades metabólicas de éste,
acumulándo la energía sobrante en forma de grasa.
Dominio Clase L Escala de medición / Criterio
2
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Puntuación
1 2 3
DIANA
MODERAD LEV
GRAVE SUSTANCIAL NINGUNO
Indicador O E
1 2 3 4 5
Ingesta de nutrientes
2 4
Desequilibrio nutricional: inferior a las necesidades r/c Ingesta de alimentos 2 4
aporte nutricional inadecuado m/p ingesta inferior a las
cantidades diarias recomendadas e hipotonía muscular. Hidratación
2 4

Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo
 III.
PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERÍA PRIORIDAD

Disminución del líquido intravascular, intersticial o intracelular. Se refiere a la deshidratación o pérdida

Bases Teóricas
sólo de agua, sin cambio en el nivel de sodio. 3

Dominio Clase E Escala de medición / Criterio

2
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Puntuación
1 2 3
DIANA
MODERAD LEV
GRAVE SUSTANCIAL NINGUNO
Indicador O E
1 2 3 4 5
Pérdida de peso
2 4
Déficit de volumen de líquidos r/c mal nutrición m/p
pérdida de peso súbita, Sequedad de la piel y debilidad.

Azul: Puntaje de entrada / Rojo: Puntaje de salida /Negro: Puntaje Diana o En un circulo

IMPLEMENTACIÓN NIC EVALUACIÓN Logros Alcanzados /

Conclusión y/o
Intervención Actividades FUNDAMENTO CIENTÍFICO Observación
 Cambiar de posición cada Cambiar de posición a un satisfactorio) Se alcanzó un 60% de lo
Cuidados de las ulceras por 1-2 horas para evitar la paciente en la cama cada 2 Se logró actuar en cuanto planeado, por lo cual se
presión (3520) Dominio 2: presión prolongada. horas ayuda a mantener la a las necesidades del estima sustancialmente
fisiológico: complejo sangre circulando. Esto le paciente controlado. Ya que, se
Clase I: control de la piel ayuda a la piel a mantenerse observa que la integridad
heridas saludable y prevenir escaras de la piel se regenere.
de decúbito.
El momento de cambiar de
posición a un paciente es una
buena oportunidad para
revisarle la piel en busca de
enrojecimiento y llagas.

Limpiar la piel alrededor de (satisfactorio)

la ulcera con jabón suave y Se logró actuar en cuanto a
agua. En caso de una úlcera en las necesidades del paciente
etapa I, puede lavar la zona
suavemente con un jabón
suave y agua. Si es necesario,
utilice una barrera
antihumedad para proteger
la zona de los fluidos
corporales. Pregúntele al
proveedor qué tipo de crema
hidratante usar.

Limpiar la ulcera con la . Seguido de la limpieza, se (satisfactorio)

solución no toxica realiza un movimiento
deliberado del paciente o de Se logró actuar en Cuanto a
adecuada, con
una parte corporal para las necesidades de paciente
movimientos circulares,
proporcionar el bienestar
 desde el centro. fisiológico y/o psicológico.
Con la finalidad de la
regeneración de tejidos
Controlar el estado Los requerimientos . (satisfactorio)
nutricional energéticos se encuentran Se logró actuar en cuanto a
aumentados en presencia de las necesidades del
UPP, siendo la paciente
recomendación de 30-35
kcal/kg peso/día y 35-40
kcal/kg/día en pacientes
desnutridos. Del mismo
modo, para favorecer la
cicatrización se debe
aumentar el aporte proteico
a 1.25-1.5 g/kg peso/día
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Referencias bibliográficas
1. Voltear a los pacientes en la cama [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 20 de abril de 2022]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000426.htm
2. Cómo cuidar las úlceras de decúbito [Internet]. Medlineplus.gov. [citado el 20 de abril de 2022]. Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000740.htm
3. Dalmau J, Vila A, Peramiquel L, Puig L. Úlceras por presión. Farm prof (Internet) [Internet]. 2004 [citado el 20 de abril de 2022];18(4):43–
52. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-ulceras-por-presion-13061375

4. Plan de cuidados de enfermería estandarizado del paciente con heridas crónicas [Internet]. ▷ RSI - Revista Sanitaria de Investigación. 2021 [citado
el 20 de abril de 2022]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/plan-decuidados-de-enfermeria-estandarizado-del-paciente-con-
heridas-cronicas/

5. Org.ar. [citado el 20 de abril de 2022]. Disponible en: https://www.aiach.org.ar/wp-content/uploads/2020/07/nutricion-yulceras.pdf

 IMPLEMENTACIÓN NIC
EVALUACIÓN Logros Alcanzados /
Conclusión y/o
Intervención Actividades FUNDAMENTO CIENTÍFICO Observación
Manejo de la nutrición Ayudar al paciente a Nos permite distinguir Se alcanzó un 70% de lo
(1100) determinar las directrices o fácilmente cuales son los planeado, por lo cual se
Dominio 1: fisiológico: las pirámides de alimentos alimentos que debemos estima sustancialmente
básico (p.ej, pirámide de consumir en mayor cantidad, logrado. De modo que, el
Clase D: apoyo nutricional alimentos vegetarianos, los que componen la base de (satisfactorio) personal de enfermería
pirámides de los alimentos nuestra alimentación y los Se logró actuar en cuanto a realizo los procedimientos
y pirámide de alimentos que deben estar presentes las necesidades del necesarios para lograr la
para personas mayores de solo de forma esporádica paciente adecuada alimentación del
70 años) más adecuadas paciente.
para satisfacer las
necesidades y preferencias
nutricionales
Enseñar al paciente sobre El asesoramiento al paciente . (satisfactorio)
los requisitos de la dieta en es un componente Se logró actuar en cuanto a
función de su enfermedad fundamental de la profesión las necesidades del paciente
(p,ej, aumento del calcio, de enfermería. Empodera a
proteínas, líquidos y los pacientes, ayudándolos a
calorías para las mujeres mejorar su salud y a
lactantes; aumento de la involucrarse más en su
ingesta de fibra para propio cuidado. Esto los hace
prevenir estreñimiento en más propensos a participar
los adultos mayores en cambios que pueden
conducir a resultados
positivos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
4. soporte. La pirámide nutricional y su importancia [Internet]. Intur. 2016 [citado el 20 de abril de 2022]. Disponible en:
https://www.inturcolectividades.com/piramide-nutricional-y-su-importancia/
5. Universidad Unitek. Guía maestra paso a paso para el asesoramiento al paciente [Internet]. Unitek College. 2021 [citado el 20 de abril de 2022].
Disponible en: https://www.unitekcollege.edu/es/blog/a-step-by-step-guide-to-patient-counseling/
6. Diario L. Alimentación saludable [Internet]. listindiario.com. 2015 [citado el 20 de abril de 2022]. Disponible en:
https://listindiario.com/lavida/2015/07/13/380040/alimentacion-saludable

SALUD PÚBLICA. Santiago de chile 2015. [citado: 19 de abril del 2022]. Disponible:https://www.minsal.cl/portal/url/item/8da216aac06faeebe04001011e01297c.pd

IMPLEMENTACIÓN NIC EVALUACIÓN Logros Alcanzados /

Conclusión y/o
Intervención Actividades FUNDAMENTO CIENTÍFICO Observación
Monitorización de (satisfactorio) Se logró un 80% de lo
líquidos (4130) Monitorizar los niveles de Se logró actuar en cuanto a planeado, por lo
Ayudan a equilibrar la
Dominio 2: fisiológico: electrolitos en suero y las necesidades del sustancialmente paciente
cantidad de agua en su
complejo orina, según corresponda paciente obtuvo un
cuerpo, equilibrar el nivel de
Clase G: control de equilibrio electrolítico en su
ácido/base (pH) de su cuerpo
electrolitos y acido cuerpo, intervenciones de
y transportar nutrientes a sus
básico
células.
 Administrar líquidos, según (satisfactorio)
El control exacto de líquidos
corresponda. Se logró actuar en cuanto a
administrados y eliminados
las necesidades del
en (cc ó ml) por el paciente
paciente
por las diferentes vías, y
establecer un balance en un
período no mayor de 24
horas.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
2. Equilibrio hidroelectrolítico. Food and Nutrition [Internet]. 2012 [citado el 20 de abril de 2022]; Disponible en:
https://medlineplus.gov/spanish/fluidandelectrolytebalance.html
3. Gov.co. [citado el 20 de abril de 2022]. Disponible en: https://eselavega-cundinamarca.gov.co/wp-content/uploads/2020/05/CONTROL-DEL
%C3%8DQUIDOS-ADMINISTRADO-Y-ELIMINADOS..pdf

Cuidados respiratorios .2016. [Citado:19 de abirl del 2022].

Disponieble:http://aula.campuspanamericana.com/_Cursos/Curso01417/Temario/Diploma_U_Cuidados_Intensivos_Cardio/07%20M4T7%20(CIE).pdf