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    De Historia 39560 266292

    Cargado por

    Carmen Soto
    El documento presenta un formato estándar para historia clínica, incluyendo secciones para identificación del paciente, antecedentes personales y familiares, exploración física, estudios y una lista de problemas.

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    El documento presenta un formato estándar para historia clínica, incluyendo secciones para identificación del paciente, antecedentes personales y familiares, exploración física, estudios y una lista de problemas.

    Descripción original:

    H.C.

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    -de-historia--39560-266292

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    Formato de Historia Clínica

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    Formato de Historia Clínica

    Ficha de Identificación.

    Nombre:______________________
    Registro # _______________________________________________________

    Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______

    Ocupación________________________________________________________

    Motivo de Consulta_________________________________________________

    Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de


    importancia clínica, así como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)

    Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabet
    es___
    Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones__
    ___
    Medicamentos____________________________________________
    Especifique_________________________________________________
    ____________________________________________________________
    _______________________________________________

    Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a


    tabaquismo, uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán
    aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

    Alcohol:_________________________________________________
    Tabaquismo:_____________________________________________
    Drogas: ________________________________________________
    Inmunizaciones: _________________________________________
    Otros.______________________________________________________
    ___________________________________________________

    Antecedentes Familiares:

    Padre: Vivo Si____ No____


    Enfermedades que padece:__________________________________________
    ________________________________________________________________
    ________________________________________________________________

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    Madre: Viva Si____ No____
    Enfermedades que padece:__________________________________________
    ______________________________________________________________________
    __________________________________________________________

    Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____


    Enfermedades que padecen:_________________________________________
    ________________________________________________________________
    ______________________________________________________________________
    __________________________________________________________
    ________________________________________________________________
    Otros:___________________________________________________________
    ________________________________________________________________

    Antecedentes Gineco-obstétricos:
    Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
    G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
    Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
    ¿Cuáles? _________________________________________________________
    _______________________________________________________

    Enfermedad Actual del Paciente


    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ________________________________________
    ____________________________________________________________
    __________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    _____________________________________________

    Exploración física.

    Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo


    izquierdo)__________F.C._______

    Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______

    Cabeza y Cuello__________________________________________
    _______________________________________________________
    _______________________________________________________
    _______________________________________________________
    Tórax__________________________________________________

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    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    _____________________________________________

    Abdomen.
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    _____________________________________________

    Extremidades.
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    _____________________________________________

    Neurológico y Estado Mental


    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ______.

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    Laboratorio.-

    Estudios de Imagen.
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ______________________________

    Otros_______________________________________________________
    ____________________________________________________________
    ______________________________________________
    ____________________________________________________________
    __________________________________________________.

    Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico
    en base a agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en
    la mayor parte de los casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis
    al interrogatorio nos comenta sobre datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de
    AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en un solo problema.)
    Activo Inactivo

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    1.-______________________

    2.-______________________

    3.-______________________

    4.-______________________

    5.-______________________

    6.-______________________

    7.-______________________

    La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a


    activos son los problemas que en este momento presenta el paciente, por el contrario, los problemas
    inactivos son aquellos que en términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se
    resolvieron.

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