2020 Jhoanhiguera

JHOAN NICOLAS HIGUERA CRUZ
UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

FACULTAD DE INGENIERÍA
INGENIERÍA INDUSTRIAL
BOGOTÁ D.C.
2020
EVALUACIÓN POR MEDIO DE LA METODOLOGÍA BPM Y HERRAMIENTAS LEAN
HEALTHCARE DEL FLUJO DE PACIENTES EN EL SERVICIO DE URGENCIAS EN
UN HOSPITAL DE ALTA COMPLEJIDAD EN BOGOTÁ
JHOAN NICOLAS HIGUERA CRUZ
Proyecto de Investigación presentado para optar al

Título de Ingeniero Industrial
Director: Oscar Mauricio Gelves

Ingeniero Industrial
UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

FACULTAD DE INGENIERÍA
INGENIERÍA INDUSTRIAL
BOGOTÁ D.C.
2020
2
CONTENIDO
pág.
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8

1.1. CONTEXTO DEL PROBLEMA 8
1.2. PREGUNTA PROBLEMA 9
2. JUSTIFICACIÓN 10
3. OBJETIVOS 12
3.1. OBJETIVO GENERAL 12
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 12
4. MARCO REFERENCIAL 13
4.1. MARCO CONCEPTUAL 13
4.2. MARCO TEÓRICO 15
4.2.1. Servicio de Urgencias. 15
4.2.2. Triage. 15
4.2.3. LEAN. 15
4.2.4. LEAN Healthcare. 16
4.2.5. Metodología BPM. 16
4.2.6. BPMN. 17
4.3. MARCO LEGAL 17
5. MARCO METODOLÓGICO 20
5.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN 20
5.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN 20
5.3. POBLACIÓN Y MUESTRA 20
5.3.1. Universo. ¡Error! Marcador no definido.
5.3.2. Población. 20
5.3.3. Muestra. 20
5.4. DEFINICIÓN DE VARIABLES DE MEDICIÓN 20
5.5. DEFINICIÓN DE HIPÓTESIS 21
5.6. DEFINICIÓN DE INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN 21
5.7. DEFINICIÓN DE MÉTODOS DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN 21
6. CRONOGRAMA 22
3
7. PRESUPUESTO 23
8. DESARROLLO 24
8.1. FLUJO DE PACIENTES 24
8.1.1. BPM. 25
8.1.2. Matriz de Requerimientos 26
8.1.3. VSM. 31
8.1.4. Diagrama de flujo. 34
8.1.5. Diagrama de spaghetti. 36
8.2. ETAPAS DURANTE EL PROCESO 41
8.2.1. Ishikawa. 41
8.2.2. Distribución de áreas. 46
8.2.3. Pokayoke 49
8.2.4. Gestión visual 50
8.2.5. Simulación BPMN 51
9. CONCLUSIONES 53
10. RECOMENDACIONES 55
11. BIBLIOGRAFÍA 56
4
LISTA DE FIGURAS
pág.
Figura 1 Proceso en bloque ........................................................................................... 25

Figura 2 Proceso con actores......................................................................................... 26
Figura 3 Value Stream Mapping del servicio de urgencias en un hospital de alta
complejidad en Bogotá ................................................................................................... 31
Figura 4 Diagrama de flujo proceso general del servicio de urgencias .......................... 35
Figura 5 Diagrama de flujo por paciente ........................................................................ 36
Figura 6 Plano área de urgencias primer piso ................................................................ 37
Figura 7 Plano área de urgencias segundo piso ............................................................ 37
Figura 8 Diagrama de spaghetti ruta de paciente primer piso ........................................ 38
Figura 9 Diagrama de spaghetti ruta de paciente segundo piso .................................... 39
Figura 10 Diagrama de spaghetti ruta de paciente primer piso ( modificado ) ............... 40
Figura 11 Diagrama de spaghetti ruta de camillero primer piso ..................................... 40
Figura 12 Diagrama de spaghetti ruta de camillero segundo piso.................................. 41
Figura 13 Ishikawa demora de flujo de pacientes .......................................................... 43
Figura 14 Ishikawa demora en la atención médica posterior a la evaluación de triage .. 44
Figura 15 Ishikawa demora en toma de exámenes posterior a la atención medio ......... 45
Figura 16 Ishikawa demora de dictamen posterior a la toma de exámenes ................... 46
Figura 17 Diagrama de bloques de plano primer piso .................................................... 47
Figura 18 Diagrama de bloques de plano segundo piso ................................................ 47
Figura 19 Diagrama de bloques de plano primer piso (propuesto) ................................. 48
Figura 20 BPMN implementación de poka yoke ............................................................. 51
5
LISTA DE TABLAS
pág.
Tabla 1 Requerimientos proceso con actores guardia de seguridad .............................. 27
Tabla 2 Requerimientos proceso con actores recepcionista .......................................... 27
Tabla 3 Requerimientos proceso con actores medio triage............................................ 28
Tabla 4 Requerimientos proceso con actores enfermero parte 1/2 ................................ 28
Tabla 5 Requerimientos proceso con actores enfermero parte 2/2 ................................ 29
Tabla 6 Requerimientos proceso con actores camillero ................................................. 29
Tabla 7 Requerimientos proceso con actores médico residente .................................... 30
Tabla 8 Requerimientos proceso con actores médico especialista ................................ 30
Tabla 9 Relación entre áreas en unidad de urgencias ................................................... 49
Tabla 10 Resultados simulación BPMN propuesto ........................................................ 51
6
LISTA DE IMAGENES
pág.
Imagen 1 Referencia pulsera en papel tyvek ................................................................. 50
7
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1. CONTEXTO DEL PROBLEMA
Un paciente del departamento de urgencias es evaluado de primera mano por el sistema

de triage el cual sirve para hacer un primer diagnóstico a los pacientes y de la misma
forma evaluar los grados de urgencia a los que pertenece cada paciente, de esta forma
los profesionales saben a qué pacientes atender de forma prioritaria y el tiempo promedio
que se deben demorar en atenderlo para así decidir el proceder del paciente (Rodríguez-
Páez, Jiménez-Barbosa, & Palencia-Sánchez, 2018). En Colombia el triage está definido
en 5 niveles los cuales corresponden a números del 1 al 5 dependiendo de la prioridad
de la urgencia, dando a la categoría 1 la primacía, requiriendo una atención inmediata; a
medida que aumenta el nivel de igual forma lo hace el tiempo que debe esperar el
paciente, presentando así el nivel 5 la menor precedencia, adquiriendo una tardanza de
hasta 4 horas (Ministerio de Salud, 2015), este concepto se comenzó a aplicar en el
servicio hospitalario de urgencias a principios de los sesenta en Estados Unidos, cuando
el flujo de pacientes en dicho servicio aumentaba (Ayuso Raya, Pérez López, Simarro
Herráez, & Escobar Rabadán, 2013).
Al haber un aumento en el volumen de pacientes en el servicio de urgencias el triage

juega un papel importante en la eficiencia del flujo de pacientes el cual se fundamenta
bajo la teoría de líneas de espera, donde se busca aumentar los estándares de calidad
del servicio, llevando a cálculos numéricos el comportamiento dinámico del departamento
de urgencias para acercarse lo máximo posible a la realidad, simultáneamente, se busca
a través de la misma encontrar los momentos a mejorar para optimizar el flujo de
pacientes, este conlleva desde el ingreso hasta la salida del servicio, teniendo en cuenta
que un hospital de alta complejidad, no se puede permitir la obstrucción del servicio de
urgencias; la teoría de líneas de espera centra su atención en un flujo de pacientes eficaz,
teniendo en cuenta la clasificación de cada paciente otorgada por el triage; esta
metodología indica la necesidad de una distribución adecuada del tiempo, la disciplina
del servicio y la capacidad máxima del sistema (Santiago, 2017).
Este proyecto se desarrolla para exponer puntos críticos en el flujo de pacientes, para así
mejorar la calidad del servicio desde el criterio del paciente, mejorar su satisfacción con
respecto a la prestación del servicio, esta satisfacción puede estar relacionada con el
periodo que el paciente deba esperar para recibir la atención necesaria, es decir, existe
un umbral de tiempo que estandariza el nivel de satisfacción del paciente, si el tiempo no
se encuentra en este umbral, el paciente podrá afirmar que está insatisfecho con la
calidad del servicio, este se puede definir como el parámetro de accesibilidad (Juan
Pablo Guáqueta, 2019), la calidad del servicio también puede ser percibida por parte del
8
paciente con respecto a la expectativa que este tenía del mismo siendo este el parámetro
de oportunidad; esta perspectiva se da en todo momento del ciclo del servicio.
Con respecto al paciente la calidad es lo que define el nivel de complacencia o disgusto

del mismo, lo cual le conlleva a hablar de forma provechosa o desfavorable sobre la
experiencia vivida durante el proceso llevado en la entidad en el servicio de urgencias
(Beracaza, 2016); un servicio es apropiado, cuando cumple con la expectativa mínima
tolerable, esta es definida como lo mínimo que el consumidor espera que se satisfaga, y
así esté, de acuerdo al nivel de cumplimiento de esta expectativa se refleja el nivel del
servicio que ellos perciben (Paniagua, 2018).
Para buscar un aumento en el nivel de la calidad percibida por los pacientes y el flujo de
los mismos; se plantea un modelo por BPM para crear un mapa de proceso por medio de
la programación, esta metodología busca llevar a cabo una transformación de la actividad
operacional de un servicio, agrupando las tareas y dando forma así a un proceso (García,
García Cáceres, & Delgado Tobón, 2018); para identificar en qué parte del proceso
durante la prestación del servicio se puede generar una mejora potencial, y así,
posteriormente utilizar las herramientas LEAN Healthcare para analizar el
comportamiento del servicio mediante distintas metodologías (Betancur, 2016), para así
ver en que subproceso se presentan fallas que no generen valor y/o bajen la calidad a la
prestación del servicio, el uso de esta metodología y herramientas se implementan para
finalmente estudiar correctamente la totalidad del servicio de urgencia generando un
diagnóstico para que los hospitales sean conscientes de las fallas y la ubicación de los
mismos dentro del proceso, así como las mejoras que se podrían implementar para el
flujo de pacientes y la calidad del servicio.
Como referente se encuentra el hospital de San José en Bogotá cuyo último reporte
publicado en el 2018 registra un tiempo de atención en el servicio de urgencias promedio
de 260 minutos para el triage 5; el cual no satisface en su totalidad los criterios
mencionados por el ministerio de salud plasmados anteriormente, además reportó un
flujo de 175.418 pacientes en ese año en dicho servicio(Hospital infantil de San José,
2019);ilustrando de esta forma que los hospitales de alta complejidad pueden optimizar
sus servicios de urgencias.
1.2. PREGUNTA PROBLEMA
¿Cuáles son las fortalezas, debilidades y oportunidades de mejora del flujo de pacientes
del servicio de urgencias de un hospital de alta complejidad identificables por medio de
la metodología BPM y las herramientas LEAN Healthcare?
9
2. JUSTIFICACIÓN
Este proyecto tiene el fin de ser un indicador de desperdicios o cuellos de botella que se
presentan durante la prestación del servicio de urgencias en hospitales de alta
complejidad en Bogotá, ya que estos presentan un alto flujo de pacientes en el servicio
de urgencias debido a las siguientes características: Presentan la mayoría de
especialidades, se atribuye que estos hospitales pueden atender la gran mayoría de las
urgencias; los hospitales de alta complejidad tienen participación completa de un
departamento de apoyo diagnóstico, el cual incluye radiología convencional e
imagenología compleja (TAG, RMN), laboratorio, anatomía patológica, farmacia; uno de
los aspectos de mayor importancia de los hospitales de alta complejidad son los
pabellones, los cuales cuentan con cirugía ambulatoria y cirugía no ambulatoria, cirugía
de urgencias, pabellones centralizados e indiferenciados, lo cual también influye en la
perspectiva del cliente con respecto al servicio, el paciente espera que al ser un hospital
de alta complejidad la calidad en la atención sea más elevada a diferencia de los de
media o baja complejidad los cuales tienen aspectos menores, como puede ser no contar
con las especialidades a las que se puede remitir un paciente y/o solo poseer atención
general, debido a esto su flujo de pacientes no es de gran volumen. (Criterios de
Clasificación de Complejidad de Establecimientos Hospitalarios, 2015).
Para contribuir a la mejora del flujo de pacientes y por consiguiente la calidad del servicio
se desea implementar las herramientas LEAN Healthcare, las cuales son las mismas
herramientas LEAN Manufacturing pero enfocadas en el sector de salud (Betancur,
2016); estas herramientas permiten analizar el comportamiento de un servicio mediante
distintas metodologías, para ayudar a “los líderes de proceso a identificar y eliminar los
desperdicios o mudas, los cuales corresponden a aquellas actividades que no aportan
valor al producto” (Marulanda Grisales, González Gaitán, & León, 2017) y/o reduzcan la
calidad del servicio. Dentro de estas herramientas se pueden encontrar: Customer
Journey Map, Diagrama de Gantt, Diagrama de Pareto, Just in Time (JIT), AMEF, Hoshin
Kanri, Jidoka, Gestión de la Calidad Total (TQM), Kpis, Poka Yoke, Estandarización de
Trabajos, Kaizen o Mejora Continua, ANDON, Value Stream Mapping (VSM), 5s, Single-
Minute Exchange of Die (SMED), QFD, Análisis de Cuellos de Botella, Takt Time, Análisis
de la Causa Raíz, Total Productive Maintenance (TPM), Kanban, DAFO, Gestión visual,
Las 8 Ds, Flujo Continuo, GEMBA, Heijunka, CANVAS, y PDCA (Marulanda Grisales,
González Gaitán, & León, 2017).
Cada herramienta mencionada anteriormente tiene su propia metodología y función

dentro de LEAN Healthcare, desafortunadamente según Marulanda no se ha presenciado
su uso en las empresas colombianas (Marulanda Grisales, González Gaitán, & León,
2017), esto se ve en la manera como un hospital de alta complejidad como lo es el
Hospital de San José de Bogotá tiene un amplio rango de espera para sus pacientes en
el servicio de urgencias.
10
Teniendo en cuenta que no es suficiente con identificar las herramientas que se pueden
utilizar, ya que si se implementan de forma incorrecta en el proceso, se puede obtener el
resultado contrario al deseado, por esto, se utiliza la metodología BPM (Business Process
Management) la cual busca llevar a cabo una transformación de la actividad operacional
de un servicio, por medio del conjunto de procesos racionales y lógicos, el resultado se
obtiene cuando se adopta un pensamiento centrado en el proceso que conlleva la
prestación del servicio, generando que las actividades se agrupen dando forma así a un
proceso; BPM es un conjunto de metodologías y/o herramientas ideadas para analizar;
es decir, BPM permite operacionalizar la estrategia empresarial. Utilizando la
metodología BPM se puede modelar el proceso que se da durante el servicio de
urgencias, este mapa de dicho servicio permitirá analizar de forma completa el proceso
que se da durante la prestación del mismo, guiando de esa forma la búsqueda de
momentos críticos para posteriormente mejorarlos. La importancia de la metodología
BPM consiste en un frecuente monitoreo, para garantizar de esa forma la integración de
las piezas o pasos que componen la estructura del servicio de urgencias (García, García
Cáceres, & Delgado Tobón, 2018).
Según Luz Karime Darwich Londoño (2018): “BPM es una herramienta diseñada con el
fin de que las organizaciones puedan monitorear la ejecución de sus procesos y
reconocer su eficiencia e implementar acciones de mejora cuando los resultados
obtenidos no sean los esperados”. Con esto y lo expresado anteriormente se busca
evaluar el flujo de pacientes del servicio de urgencias y así localizar los puntos críticos
por medio de la metodología BPM para que se puedan estudiar las posibilidades de una
mejora implementando las herramientas LEAN Healthcare en dichos momentos.
11
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GENERAL
Evaluar por medio de la metodología BPM y herramientas LEAN Healthcare el flujo de

pacientes del servicio de urgencias de un hospital de alta complejidad en Bogotá.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
● Definir el comportamiento del flujo de pacientes del servicio de urgencias de un

hospital de alta complejidad en Bogotá.
● Relacionar la metodología BPM y las herramientas LEAN Healthcare adecuadas

para una posible mejora en el flujo de pacientes y servicio de urgencias de un
hospital de alta complejidad en Bogotá.
● Demostrar mejora en el flujo de pacientes implementando las herramientas LEAN

Healthcare seleccionadas y una nueva metodología BPM en un Hospital de Alta
Complejidad en Bogotá.
12
4. MARCO REFERENCIAL
4.1. MARCO CONCEPTUAL
Se considera a una institución de salud hospital de alta complejidad cuando este

presenta características específicas como lo son la prestación de pabellones
especializados, atenciones especializadas, en la misma entidad, es decir, no es
necesario que el paciente haga transporte hacia otra centro de salud para la toma de sus
exámenes, donde los resultados llegan con mayor rapidez y los profesionales pueden
tomar las decisiones adecuadas con respecto al paciente; cuentan con área de
farmacéutica, donde se le suministran medicamentos directamente a los diversos
pabellones y áreas de atención (Criterios de Clasificación de Complejidad de
Establecimientos Hospitalarios, 2015).
A nivel nacional los hospitales desde baja complejidad cuentan con departamentos
básicos, entre estos se encuentra el departamento de urgencias, este departamento está
encargado de la atención inmediata a emergencias de diferentes niveles (Cuidados
Intensivos, 2011), el servicio de urgencias tiene un una secuencia de pasos la cual inicia
desde la entrada del paciente por dos posibles vías; directa, donde el paciente llega por
sus propios medios y remisión de otra entidad de salud, donde llega una ambulancia o
vehículo especializado con un paciente; inicia un proceso de admisión donde se toman o
revisan los datos de identificación de quien llega; se pasa a una evaluación de
emergencia, donde se toman los primeros síntomas y se le da un nivel de prioridad al
paciente; se toma acción médica, es decir, el profesional toma medidas para asegurar el
bienestar del paciente; posteriormente, un especialista toma una decisión con respecto
al paciente, dar de alta o ordenar exámenes para un segundo criterio, de ahí se da de
alta al paciente o se ordena hospitalización inmediata. (David Hernández Chinchilla,
2017).
La evaluación de emergencia que se trabaja durante el servicio de urgencias se denomina

triage, es un término militar de origen francés que fue utilizado para definir durante
momentos de conflicto las acciones continuas de seleccionar, escoger y priorizar
(Alfarado, 2010) ; donde los médicos evaluaban a los heridos, para darles un tratamiento
y así mandarlos a combatir nuevamente o enviarlos a casa o declarar la muerte;
actualmente el triage es un sistema utilizado a nivel mundial donde las entidades de salud
evalúan el nivel de emergencia de cada paciente, en Colombia el triage tiene 5 niveles,
los cuales están diferenciados por números del 1 al 5; donde el 1 es el nivel más alto de
riesgo vital, se atribuye atención inmediata, el nivel 2 donde la condición del paciente
presenta síntomas de evolucionar de forma negativa y aumentar su riesgo; el nivel 3
donde el paciente requiere medidas diagnósticas, nivel 4, la salud del paciente no
13
presenta riesgo inminente; por último, el nivel 5, el nivel de menor prioridad, donde el
paciente no demuestra deterioro de la salud (Ministerio de Salud, 2015).
El flujo de pacientes es la denominación de los movimientos de los pacientes durante

un servicio de salud, esta actividad inicia desde que un paciente entra a la entidad y
finaliza cuando sale, teniendo en cuenta el tiempo que demora en el proceso hasta la
salida; esa demora en el flujo puede afectar de forma negativa la perspectiva del paciente
con respecto al l servicio; a eso se le denomina calidad, que se puede definir en satisfacer
las expectativas de un usuario con respecto a un servicio o producto, si se llega a superar
esa expectativa se dirá que el servicio o producto es de alta calidad; en el sector de salud
la calidad se ve evaluada por el paciente bajo los criterios de oportunidad y accesibilidad,
donde la accesibilidad es la capacidad de obtener un servicio rápido y oportunidad es la
facilidad con la que se obtiene el servicio (Juan Pablo Guáqueta, 2019).
La actividades operacionales son transformadas mediante el uso de herramientas y la

aplicación de metodologías en conjunto; con el fin de adquirir procesos lógicos que lleven
a la culminación de objetivos (García, García Cáceres, & Delgado Tobón, 2018 ); ese
conjunto de elementos es denominado Business Process Management (BPM); de
primera mano BPM demanda una recolección de datas con respecto a la secuencia de
trabajo, con esta data se hace un estudio donde se busca la mejora de ese proceso;
posteriormente se realiza un seguimiento o monitoreo a las actividades, estas fases se
realizan con el fin de generar un “rediseño de procesos” ; Esta metodología nos permite
in introducción o implementación de un nuevo proceso (Freund, Rücker, & Hitpass, 2011).
El primer objetivo de Business Process Model and Notation (BPMN) es desarrollar

una notación para la correcta aplicación del ciclo BPM formando así unos modelos para
el diseño gráfico de los procesos en una industria. Para la construcción de unos buenos
modelos y así reducir la brecha entre negocio y TI e incluso eliminarla, se deben
comprender los conceptos detrás de BPMN. BPMN tiene elementos que son necesarios
comprender para poder relacionarlos entre ellos y manifestar el proceso a través de los
mismos bajo una normativa. Dentro de esta normativa se observa como cada símbolo
representa algo en el proceso, siendo estos objetos de flujo dentro de los cuales están
objetos de eventos, actividades y Gateways; están también los objetos de conexión, los
cuales son el flujo de secuencia, de mensaje y asociación, finalizando con los artefactos
que son símbolos para comentarios y agrupación (Freund, Rücker, & Hitpass, 2011).
LEAN Manufacturing son las herramientas especializada en la eliminación de

desperdicios de un proceso o un servicio, pero en el área de la salud la cual cuenta como
un servicio se deben aplicar herramientas especializadas, esas herramientas son las
LEAN Healthcare (Betancur, 2016); mediante estas herramientas se pueden analizar un
servicio para así eliminar desperdicios o mudas, es decir, eliminar operaciones que no
14
generen valor al servicio o que afecten a la calidad de este servicio (Marulanda Grisales,
González Gaitán, & León, 2017); estas herramientas se caracterizan por tener un enfoque
en el área de salud, donde los procesos están centrados en el bienestar e integridad de
terceros.
4.2. MARCO TEÓRICO
4.2.1. Servicio de Urgencias. El sistema de atención médica entiende el servicio de

urgencias como un vértice fundamental en su estructura, ya que esta área presenta
convergencia entre los pacientes de diferentes niveles y laboratorios a disposición de las
entidades de salud; por lo que el impacto en esta área genera un aumento en la calidad
percibida se entiende el triage como herramienta fundamental del proceso de evaluación
y acción del servicio de urgencias optimizando el proceso de atención (García, 2013).
4.2.2. Triage. En hospitales de Malasia los incrementos de volumen de pacientes

generan largas filas en la zona de triage debido a que solo se cuenta con dos
profesionales en esta zona y un solo instrumento de trabajo; generando retrasos y
aumentando el riesgo para pacientes críticos (Leong Shian Peng, Mohd Faizal Rasaid,
Wam Immi Salim, 2019)
Uno de los aspectos que generan retraso en el flujo de pacientes es la transferencia de

pacientes de una ambulancia al departamento de emergencia, por la confirmación de
datos del paciente.(Julia Crilly, Amy NB Johnston, Marianne Wallis, John O’Dwyer,
Joshua Byrnes, Paul Scuffham, Ping Zhang, Emma Bosley, Wendy Chaboyer, David
Green, 2019)
4.2.3. LEAN. Se realizaron estudios en un laboratorio de hematología y en uno

bioquímica, donde se afirmó que su rendimiento se veía disminuido por diversos cuellos
de botella generados por factores en cada uno de los laboratorios; por medio de las
herramientas LEAN se busca la reducción del TAT promedio en el laboratorio de
hematología se redujo de 180 a 95 minutos el cual presentaba 12 factores y en el
laboratorio de bioquímica el cual contaba con 5 factores se redujo de 268 a 208 minutos
(Shradha Gupta, Sahil Kapil, Monica Sharma, 2018).
Por lo tanto, la compresión de los procesos durante la implementación de metodologías

LEAN conlleva a un resultado óptimo y eficaz, también implica una cantidad mayor de
trabajos asertivos (Guilherme Tortorella,Byanca Pinheiro Augusto, Sérgio Luiz Braga
França, Rapinder Sawhney,2019).
15
4.2.4. LEAN Healthcare. La implementación de LEAN healthcare redujo el tiempo de
espera de los pacientes en cuanto a citas de atención al mínimo en los estudios 4 y 2,
posteriormente de forma coordinada se denota un crecimiento en la calidad receptada
por los pacientes en los estudios 8 y 2 que se realizaron. (Diego Tlapa, Carlos A. Zepeda-
Lugo, Guilherme L. Tortorella, Yolanda A. Baez-Lopez, Jorge Limon-Romero, Alejandro
Alvarado-Iniesta, Manuel I. Rodriguez-Borbon, 2020)
Se demuestra mediante este estudio las metodología que utilizan diferentes entidades de
salud para reducir desperdicios generados durante en los procesos implementando una
herramienta LEAN healthcare en el cual se adapta la posibilidad de mapear el flujo de
pacientes (Daniel Barberato Henrique, Antonio Freitas Rentes, Moacir Godinho Filho,
Kleber Francisco Esposto, 2015)
Los eventos rápidos Justo a Tiempo" y los esfuerzos de cambio a menudo pueden servir
como pruebas para identificar oportunidades para invertir más tiempo y esfuerzo. Aunque
la etapa de "Planificar" para el cambio es vital, y la parte de "Hacer" del proceso PDCA
es a menudo emocionante y divertida, los componentes de "Estudio" y "Actuar" son los
que ofrecen la oportunidad de una mejora sostenible en el servicio de urgencias de un
hospital (Migita, Yoshida, Rutman, & Woodward, 2018).
4.2.5. Metodología BPM. Para elevar la calidad y eficiencia en las organizaciones de

salud se aplica la metodología BPM, según Hernández-Nariño, y otros (2016) algunas
muestras de esto son: una institución médica de EEUU consiguió la reducción de tiempos
y errores humanos con el proceso de prevención de infecciones; la implantación de un
enfoque BPM basado en el diseño de patrones y estándares genera mejoras en la
efectividad de un proceso así como los requerimientos del mismo; en este estudio se
muestra también la mejora del flujo de pacientes en el departamento de urgencias con
la implementación del BPM.
Un estudio realizado en Italia evidencia una aplicación de la metodología BPM para la vía
de atención de pacientes en un departamento de emergencias sanitarias. Al emplear el
modelo obtenido con la metodología, los gerentes pudieron ejecutar diferentes
escenarios, identificar cuellos de botella y explorar soluciones que pueden conducir a un
mejor rendimiento. El modelo toma en cuenta no solo el flujo de pacientes, sino también:
a) el momento de las actividades y los recursos utilizados (tanto personal como equipo),
b) la gravedad de la patología del paciente, c) la distribución en el momento de la llegada
de los pacientes. El análisis obtenido al llevar a cabo varios experimentos con diferentes
configuraciones, ha proporcionado información útil para la gestión del departamento y
para la reingeniería del proceso. La característica clave del modelo es la capacidad de
ejecutar el modelo con un simulador de eventos discretos, de esta manera, el modelo es
16
un entorno muy útil para estudiar el comportamiento del sistema en diferentes
condiciones de trabajo obteniendo consejos útiles para la gestión del departamento y la
reingeniería del proceso (Antonio Di Leva, 2017).
4.2.6. BPMN. La calidad de un proceso de atención de emergencia, se puede evaluar

mediante el modelo BPMN que posee. Durante el desarrollo del estudio realizado por
Haouari & Ghannouchi (2017) se expone que la calidad del proceso comienza con la
calidad del modelamiento con BPMN que posee y luego la forma en que se lleva a su
ejecución. Así mismo, en el estudio se muestran unas recomendaciones para que los
diseñadores del modelo BPMN mejoren la calidad del mismo.
Los resultados de los artículos que afrontan el incentivo de BPM y LEAN en la salud son:
reducción del tiempo en hospitalización, satisfacción superior del paciente, mayor
eficiencia y seguridad del mismo, apoyo en el cambio organizacional, comprensión del
proceso en todo momento del mismo, mayor motivación, mejoras en los indicadores de
calidad en el servicio de urgencias; a pesar de esto, aún se presentan fallas en el estudio,
pero se deduce que los procesos todavía se pueden modelar y optimizar. (Ferreira, Silva,
Costa, & Pádua, 2018).
4.3. MARCO LEGAL
Decreto / Ley Entidad de Aplicación Contenido
Resolución 2082 de 2014 Ministerio de salud y Rúbrica de valoración para

protección social. la acreditación en salud;
definiendo requerimientos,
alcance y proceso de
acreditación. (Ministerio de
salud y protección social,
2018)
Resolución 256 de 2016 Ministerio de salud y Monitoreo constante de la

protección social calidad en áreas de la salud
tratando temas como
sistema de información con
respecto a la calidad
(Minsalud, 2016)
Resolución 2003 de 2014 Ministerio de salud y La definición de los
17
protección social procedimientos para la
activación de la prestación
de servicios de salud,
presentando el manual de
la habilitación de los
mismos servicios de salud.
(Ministerio de salud y
protección social, 2014)
Ley 872 de 2003 Ministerio de salud Artículo 4 artículo 5 ,

artículo 6; donde se
expresa la gestión con
respecto a la rama ejecutiva
en torno a la prestación de
servicios
Decreto 1011 de 2006 Ministerio de la protección Por el cual se establece la

social obligación del sistema de
gestión de la calidad en la
prestación de servicios con
enfoque en la atención de la
salud.
Ley 1122 de 2007 Ministerio de salud Por la cual se modifican

diversos aspectos del
sistema general de salud,
dictando modificaciones en
sus disposiciones.
Ley 1712 de 2014 Ministerio de salud y Artículo 18; Donde se da

protección social acceso y se generan
disposiciones con respecto
a la información pública
Resolución 05596 de 2015 Ministerio de salud Se definen los criterios

necesarios en el servicio de
urgencias para la selección
y clasificación de pacientes
NTC-ISO 9001 Norma técnica colombiana Sistema de gestión de la

calidad
Decreto 780 de 2016 Ministerio de protección Donde se expresa la

social estructura y sistema de
18
protección social
19
5. MARCO METODOLÓGICO
5.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN
Esta investigación es descriptiva, debido a que se busca describir el servicio de urgencias

desde sus procesos, mediante metodologías BPM y herramientas LEAN Healthcare, con
el fin de detectar cuellos de botella o puntos críticos; generando un detallado informe para
la implementación de mejoras en el servicio.
5.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
La investigación tiene un diseño no experimental de tipo transversal lo que quiere decir

que no se realizan manipulaciones de variables y las situaciones que existen en el
servicio de urgencias no se modifican, sino que por medio de la observación se recolectan
datos de dichas situaciones y las personas que participan en esta lo hacen por su propia
voluntad.
5.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
5.3.1. Universo. Hospitales dentro de la categoría de alta complejidad en Bogotá.
5.3.2. Población. Se toma como población los procesos presentes en la prestación del
servicio de urgencias de los Hospitales de alta complejidad de Bogotá
5.3.3. Muestra. Se toma como muestra los procesos involucrados en la prestación del
servicio de urgencias de un Hospital de alta complejidad, por conveniencia no se define
un hospital, teniendo en cuenta que la información recolectada será de fuentes
secundarias.
5.4. DEFINICIÓN DE VARIABLES DE MEDICIÓN
Las variables a tener en cuenta son el tiempo que permanece un paciente en el servicio
de urgencias, las unidades y personal a disposición involucradas en la prestación del
servicio y la distribución de unidades y procesos dentro del mismo.
20
5.5. DEFINICIÓN DE HIPÓTESIS
Las unidades y personal a disposición generan una demora en el flujo de pacientes en el

servicio de urgencias en un Hospital de Alta Complejidad de Bogotá.
5.6. DEFINICIÓN DE INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN
Debido a la contingencia por el COVID-19 no se puede recolectar información de una

fuente primaria, se hará la recolección de fuentes secundarias por medio de informes
otorgados por un hospital de alta complejidad, con énfasis en los procesos que se
presentan durante el servicio de urgencias.
5.7. DEFINICIÓN DE MÉTODOS DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN
Se realizará por medio del análisis descriptivo, ya que esta metodología nos permite
describir tendencias relevantes que se encuentran en los datos y a su vez nos permite
observar nuevas eventualidades y sus rutas de acción.
21
6. CRONOGRAMA
1. Recolección de Datos del Servicio de Urgencias de los Hospitales de Alta

Complejidad
2. Definición de Herramientas LEAN a utilizar
3. Diagramación de Procesos del servicio de Urgencias de un Hospital de Alta
Complejidad
4. Formulación de posibles mejoras con las herramientas LEAN seleccionadas
5. Formulación de una posible mejora al proceso con BPM implementando en el
diagrama de proceso las herramientas seleccionadas
6. Exposición presentación de proyecto
22
7. PRESUPUESTO
23
8. DESARROLLO
8.1. FLUJO DE PACIENTES
El servicio de urgencias inicia desde que el paciente ingresa a la unidad de atención y se

finaliza cuando el paciente entra a hospitalización o se le da de alta; la primera etapa es
la recepción donde el paciente debe registrar su entrada la entidad de salud, en esta
etapa el paciente recibe un turno de atención al triage, la segunda etapa es donde
posteriormente el paciente espera el llamado de la unidad de triage el cual tendrá los
datos del paciente en la plataforma usada por la unidad de urgencias, el encargado
estudiará al paciente por medio de un analizador de inmunoensayo y se le dará una
valorización la cual da a entender el nivel de prioridad del paciente en comparación de
los demás usuarios del servicio, de forma continua en la tercera etapa el paciente deberá
esperar el llamado por parte de un médico residente para darle la atención médica
necesaria, en este punto hay dos estados posibles para el paciente; en el primero es que
el médico residente dictamine que al paciente no es necesario practicarle exámenes
médicos, el profesional dará recomendaciones al paciente y una orden farmacéutica,
dándole salida al paciente de la unidad de urgencias, finalizando con el servicio; el
segundo estado es que el médico residente de la orden de practicar los exámenes
médicos al paciente, llevando a la cuarta etapa, los exámenes médicos son tomados por
especialistas, después de tomar los exámenes necesarios el paciente espera en el área
de observación el tiempo estimado para la generación de resultados, cuando ya salieron
los resultados el paciente entra a la quinta etapa; el dictamen, donde el paciente recibe
los resultados de los exámenes y el médico residente y/o el especialista dictamina si el
paciente está en condiciones para salir de la unidad de urgencias con una orden
farmacéutica o si el paciente debe entrar a hospitalización, y al finalizar la quinta etapa
se está dando fin al servicio de urgencias; a continuación se muestra por medio de la
metodología BPM la descripción del proceso.
24
8.1.1. BPM.
Figura 1 Proceso en bloque
Fuente: Hospital San Jose Bogotá
25
Figura 2 Proceso con actores
Fuente: Hospital San Jose Bogotá
8.1.2. Matriz de Requerimientos. A Continuación, se genera la matriz de requerimientos

por actores que intervienen el proceso, con el fin de describir las tareas que hace cada
servidor o unidad de servicio y entender que son fundamentales para la prestación del
servicio, estos deberes en el mayor de los casos no se pueden omitir, ya que le podría
restar calidad al proceso y al servicio.
26
Tabla 1 Requerimientos proceso con actores guardia de seguridad
Fuente: Elaboración propia
Tabla 2 Requerimientos proceso con actores recepcionista
Fuente: Elaboración Propia
27
Tabla 3 Requerimientos proceso con actores medio triage
Tabla 4 Requerimientos proceso con actores enfermero parte 1/2
28
Tabla 5 Requerimientos proceso con actores enfermero parte 2/2
Tabla 6 Requerimientos proceso con actores camillero
29
Tabla 7 Requerimientos proceso con actores médico residente
Tabla 8 Requerimientos proceso con actores médico especialista
30
8.1.3. VSM. Utilizando como base el proceso con actores (figura 2) se destacan las
etapas principales y se define un eje central el cual se desarrolla durante todo el proceso
en la prestación del servicio, se debe tener en cuenta que el previamente denominado
“eje central” del proceso se encuentra bajo los mismos requerimientos presentados en la
tabla de requerimiento proceso con actores (tabla 1 - tabla 8). La información de tiempos
y estados fueron obtenidos en gran parte del documento publicado en 2020 por la
defensoría del pueblo “Informe defensoría - Derecho a la salud monitoreo a los servicios
de urgencias de IPS en Colombia” el cual presenta datos obtenidos en el año 2019 y
relacionando el artículo 97 de la resolución 5261 de 1994 donde se establece que el
tiempo mínimo de una consulta de salud o atención médica es de 20 minutos, lo cual nos
indica que el profesional puede tardar más de ese tiempo con un paciente dependiendo
de sus necesidades (Bentacourt, 2018).
Figura 3 Value Stream Mapping del servicio de urgencias en un hospital de alta

complejidad en Bogotá
Fuente: Elaboración Propia
Los resultados directos del VSM son Production Lead Time (PLT) de 472 min que se
entiende por el tiempo que se demoraron todos los procesos, es decir, cada tarea en
cada etapa y el Value Added (VA) es igual a 130 min, a lo que se refiere con el tiempo
promedio que pasa un paciente en el sistema, lo cual nos indica que un paciente toma el
27.54% del PLT en un servicio..
31
El VSM muestra de forma adicional que durante la prestación del servicio de urgencias
existen variables o eventualidades que cambian el estado del servicio, es decir, altera de
alguna forma el sistema haciendo que el proceso sea diferente, la principal eventualidad
que afecte el sistema es la forma en cómo un paciente ingresa a urgencias, esto se
encuentra en relación con el grado de urgencias que presente, es decir, si un paciente
llega con una calamidad la cual está dentro de la valoración de triage 1 el proceso de
admisión será evadido hasta estabilizar o dar atención prioritaria al paciente,
comúnmente esta eventualidad sucede cuando el paciente ingresa en un vehículo de
atención inmediata o ambulancia y por lo general los profesionales dentro de la
ambulancia registran al paciente en la unidad de urgencias; otra eventualidad es que el
médico residente no vea necesario la toma de exámenes y dictamine que el paciente
requiere uso de farmacéuticos y de esta forma darle fin al servicio de urgencias dándole
salida al paciente.
Fuera de estas eventualidades el proceso que se genera durante el servicio de urgencias

se forma por 5 etapas principales, las cuales cumplen labores que se relacionan con las
otras etapas posteriores.
● Admisión:
○ El personal de recepción como lo son secretaria y los guardias de seguridad

de la unidad de urgencias son el primer punto del proceso donde se reciben
a los pacientes y acompañantes, se busca que el paciente esté en
condiciones que beneficien su salud, es decir, si el paciente que llega
requiere una silla de ruedas o un soporte, es en esta punto donde se le
debe dar, se registra al paciente en el sistema guardando sus datos y
anotando un nuevo archivo a su historial médico, en este punto los
profesionales ya tiene el nombre del paciente para que de esta forma el
paciente siga el proceso; posteriormente entra en una espera a ser llamado
en el triage.
○ En esta etapa los encargados deben contar con metodologías y

herramientas que faciliten el registro de los pacientes, la más común es
solicitar el documento de identidad del paciente y de esta forma se evitan
complicaciones como nombres mal escritos y se hace una completa
identificación del paciente.
● Triage:
○ En este punto el paciente es llamado por el profesional capacitado que se

encuentra con el analizador de inmunoensayo donde se toman las
valoraciones correspondientes y de esta forma generar un valor de triage al
paciente, para así darle la prioridad que requiera a su necesidad, si su
32
prioridad es alta será menor el tiempo de espera para recibir atención
médica, teniendo en cuenta los 5 niveles de triage donde triage 1 es la
prioridad más elevada donde peligra la vida del paciente, donde debe ser
atendido de forma inmediata y triage 5 es la más baja donde el estado del
paciente es estable y no prioriza una atención inmediata.
○ Las unidades de instrumentos de valoración varían dependiendo de las

dotaciones del hospital, pero se debe tener en cuenta que como un
instrumento este puede presentar fallas lo cual se entiende que se
encuentra fuera de uso.
● Atención médica:
○ Posterior a una espera, el paciente es atendido por un médico residente, el

cual toma sus signos y lo evalúa, teniendo en cuenta lo que ya se hizo en
el triage y lo que el paciente tiene que decir sobre su estado de salud, si el
profesional si lo dictamina necesario puede ordenar la toma de exámenes
o generar la orden médica de consumo de farmacéuticos, dando así salida
al paciente; si el médico residente ordenó la toma de exámenes el proceso
a seguir es que se lleve al paciente a la zona de examenes y esto lo realiza
un camillero el cual utiliza diferentes unidades de transporte interno
dependiendo de las necesidades del paciente.
○ Al optar por la toma de exámenes se llevan con un médico especialista o

encargado de la toma del examen y si el paciente requiere asistencia en el
transporte, se debe esperar la autorización del camillero y que hayan
unidades de transporte interno disponibles.
● Toma de exámenes:
○ Cuando el paciente llega al lugar donde se tomará el correspondiente

examen , el médico especialista o el profesional encargado le deberá
explicar de manera rápida y clara como es la metodología para tomar el
examen de forma correcta y el proceso por el cual pasará el paciente
durante el examen; cada examen tiene un tiempo de duración lo cual se
considera una variable que afecta directamente el proceso durante el
servicio de urgencias, posterior al examen el paciente debe volver a esperar
el dictamen.
○ Los requerimientos hacia los pacientes durante los exámenes pueden

generar mayor demora en el servicio de urgencias, es decir, si el examen
requiere que el paciente ingiera una sustancia o requiera que se retire las
prendas generan tiempos considerados fuera del proceso.
33
● Dictamen:
○ El paciente se reúne nuevamente con el médico residente o el especialista

y éste dictamina basándose en los examenes si el paciente debe entrar a
hospitalización o se le da salida con una orden de consumo de
farmacéuticos.
○ Posterior al dictamen finaliza el servicio de urgencias.
● Hipótesis previas:
○ Una demora en el triage indica que hay fallas desde el registro de pacientes.
○ La demora en transporte se atribuye a los permisos de camilleros, a la falta

de información en las instalaciones, obstáculos en el camino hacia las áreas
de atención.
○ La entrega de resultados de laboratorios generan demora cuando existe un
gran volumen de exámenes en espera.
8.1.4. Diagrama de flujo. Se generan 2 diagramas de flujo con el fin de plasmar de forma
gráfica el proceso durante la prestación del servicio de urgencias, desestimando a la
unidad de camilleros, es decir, se realiza el diagrama de flujo estimando que el paciente
puede moverse por cuenta propia, con el fin de proyectar el escenario donde se genera
mayor desperdicio generado sin la necesidad de seguir un protocolo o normativa de la
entidad de salud como lo haría el servicio de camillero; el primer diagrama se centra en
el proceso general del servicio, haciendo énfasis en los involucrados y etapas descritas
en el Value Stream Mapping del servicio de urgencias en un hospital de alta complejidad
en Bogotá (figura 3) y el segundo diagrama se centra en el proceso individual de un
paciente que puede moverse por cuenta propia; se hace relevante entender el inicio y fin
del diagrama de flujo; el inicio se entiende cuando el paciente ingresa a la unidad de
urgencias y finaliza en 3 casos, la salida de la entidad de salud y es cuando el paciente
se encuentra estable, es decir, que según los criterios médicos el paciente puede terminar
su recuperación fuera de una entidad médica; el segundo caso es cuando el paciente es
remitido a hospitalización en la misma entidad de salud o en otra y por último cuando el
estado del paciente que solicita el servicio de urgencias requiere intervención quirúrgica.
34
Figura 4 Diagrama de flujo proceso general del servicio de urgencias
35
Figura 5 Diagrama de flujo por paciente
El paciente tiende a generar retardos en el ciclo de servicio debido a una gran cantidad
de traslados entre áreas, actividad que se ve directamente afectada por la obstrucción de
paso por parte de otros pacientes o acompañantes y por la posibilidad que el paciente se
pierda en el traslado por la falta de señalización; teniendo en cuenta que es un escenario
donde el paciente puede moverse por cuenta propia, también se debe considerar que en
el caso contrario, donde sea necesario la asistencia de un camillero para el traslado , este
último no se perderá en la entidad de salud y solo se vería afectado por la obstrucción de
paso y por los procesos de autorización.
8.1.5. Diagrama de spaghetti. El plano fue obtenido del hospital san José de Bogotá,
donde se muestra un complejo de 2 pisos, en el primer piso se muestra el área de
recepción y atención médica; en el segundo piso se ven los laboratorios y áreas de
observación.
36
Figura 6 Plano área de urgencias primer piso
Fuente: Hospital San José de Bogotá
Figura 7 Plano área de urgencias segundo piso
Fuente: Hospital San José de Bogotá
Se plasma de forma gráfica la ruta por la que pasa un paciente durante el servicio de
urgencias, desde el momento que ingresa hasta que sale; se hace énfasis en las etapas
señaladas en el Value stream mapping del servicio de urgencias en un hospital de alta
complejidad en Bogotá (figura 3) y siguiendo el proceso señalado en el Diagrama de flujo
por paciente (figura 5), Para realizar la evaluación de distancia y recorrido se hace
mediante una relación de escala 1:600.
37
Figura 8 Diagrama de spaghetti ruta de paciente primer piso
Fuente: Elaboración propia sobre plano obtenido de Hospital san José de Bogotá
El proceso se puede describir dividiendo el flujo por momentos enumerados y midiendo

las distancias recorridas; el primer momento es directamente posterior al ingreso del
paciente a la unidad de urgencias y se entiende como la recepción de pacientes, donde
se registra al paciente en la plataforma del hospital, dándole un turno y donde todas las
etapas del servicio reciben los datos del paciente; la segunda etapa es una espera, el
paciente debe esperar ser llamado para recibir su evaluación en el triage, en este
momento el paciente se moviliza de la recepción hasta la sala de espera; el tercer
momento es el transporte por parte del paciente hacia la unidad de enfermería para su
evaluación de triage desde la sala de espera; en el cuarto momento el paciente retorna a
la sala de espera hasta su llamado por la atención médica; el quinto momento el paciente
debe transportarse hasta el consultorio correspondiente a su turno, en este momento se
debe tener en cuenta que en algunos casos los pacientes no conocen la ubicación del
consultorio al que deben ir; a partir de este punto el proceso a evaluar depende del primer
dictamen por parte del médico residente, es decir, si el doctor da la orden para hacer
exámenes médicos o no; el sexto momento se entiende por el transporte del paciente a
los laboratorios los cuales quedan en el segundo piso.
Durante el proceso presente en el diagrama de spaghetti ruta de paciente primer piso

(figura 8) se evidencia que el paciente hace un recorrido de 214.64 metros para pasar
por cada momento durante el servicio antes de ser llevado al segundo piso.
38
Figura 9 Diagrama de spaghetti ruta de paciente segundo piso
Fuente: Elaboración propia sobre plano obtenido de Hospital san José de Bogotá
En el segundo piso el proceso continúa con el séptimo momento que es la toma de

exámenes médicos, de forma similar al quinto momento el paciente debe dirigirse al
laboratorio, se debe tener en cuenta si el paciente se puede movilizar por sí solo o
necesita la asistencia de un camillero, por lo general son los camilleros quienes
transportan al paciente a todas las áreas en el servicio de urgencias; el último momento
es el octavo donde el paciente entra a observación y está a la espera del último dictamen
médico.
En el diagrama de spaghetti ruta de paciente segundo piso (figura 9) se evidencian 3

momentos los cuales tienen una considerable distancia entre ellos y teniendo en cuenta
que el segundo piso no presenta opciones de redistribución, durante esta etapa el
paciente realiza un recorrido de 116.03 metros dando una distancia total recorrida desde
el inicio del servicio hasta el final de 330.67 metros.
Se tiene en cuenta que el segundo piso no presenta necesidad de redistribución o

implementación para optimizar su proceso, el caso contrario en el primer piso el cual
mediante una implementación de una segunda sala o área de espera más cercana al
área de triage se busca reducir las distancias recorridas durante el proceso, se estudia
su impacto mediante un diagrama de spaghetti modificado basándose en el diagrama de
spaghetti ruta de paciente primer piso (figura 8).
39
Figura 10 Diagrama de spaghetti ruta de paciente primer piso ( modificado )
Fuente:Elaboración propia sobre plano obtenido de Hospital San José en Bogotá
En el diagrama se evidencian los momentos del servicio desde la admisión, sala de

espera, triage con la implementación de un área de espera en el cuarto momento y sus
momentos posteriores hasta el sexto donde se lleva al paciente al segundo piso. Esta
modificación presenta visiblemente una reducción de distancia que debe recorrer un
paciente durante el servicio en el primer piso que es igual a 186.28 metros y que agregado
a la distancia que debe recorrer en el segundo piso da una distancia total de 302.31
metros.
En comparación al resultado anterior a la implementación del área de espera, muestra

una reducción aproximada del 8% a la distancia previa a la modificación.
El siguiente diagrama de spaghetti es el recorrido que debe hacer un camillero durante

el servicio prestado a un paciente en la unidad de urgencias.
Figura 11 Diagrama de spaghetti ruta de camillero primer piso
Fuente: Elaboración propia sobre plano obtenido de Hospital San José en Bogotá
40
Como el diagrama de spaghetti anterior este también se divide por momentos; el primer
momento es La salida de camilleros, en este momento se autoriza a un camillero para
salir y asistir a un paciente; en el segundo momento el camillero debe dirigirse hasta el
consultorio en donde esté el paciente que requiere asistencia; el tercer momento es
cuando el paciente es transportado al segundo piso.
Figura 12 Diagrama de spaghetti ruta de camillero segundo piso
Fuente: Elaboración propia sobre plano obtenido de Hospital San José en Bogotá
En el segundo piso el proceso continúa, el cuarto momento es el ingreso a laboratorios y

el quinto y último momento es el ingreso a observación donde el camillero lleva al
paciente al área de observación.
8.2. ETAPAS DURANTE EL PROCESO
8.2.1. Ishikawa. Utilizando como herramienta de primera mano el Value Stream Mapping
del servicio de urgencias en un hospital de alta complejidad en Bogotá (figura 3) y el
documento trabajado en el VSM se plantean focos de atención o cuellos de botella ya
que son etapas durante el proceso que toman más tiempo generando mayor demora, con
el fin de analizar los variables que afectan en cada proceso; de forma adicional se hace
un análisis general que no se centra en una etapa del proceso específico sino que en su
lugar abarca todo el servicio de urgencias.
41
Se debe destacar que los cuellos de botella encontrados se encuentran relacionados con
esperas y transportes internos, por ende, cada diagrama centra el análisis de causas en
relación con:
● El personal médico:
○ Entendiendo al personal médico como el número de profesionales a

disposición médicos residentes, médicos especialistas, enfermeras y
camilleros
● El proceso:
○ Definiendo el proceso como cada acción involucrada con el fin de cumplir

con los objetivos.
● El equipo:
○ Las unidades a disposición del equipo médico, área administrativa y

pacientes.
● Pacientes:
○ Se relacionan los pacientes directos y sus acompañantes.
● Ambiente:
○ Infraestructura del hospital.
● Administración:
○ Toda el área encargada de la administración, registro y abastecimiento.
Los cuellos de botella encontrados en el proceso se encuentra en medio de dos

procesos, el primero se encuentra entre la etapa de evaluación de triage y la atención
médica; se entiende como una espera por la que pasa el paciente hasta ser llamado por
el profesional, se tiene en cuenta que posterior al triage se da un nivel de urgencia o de
prioridad por ende el tiempo de espera en esta etapa es diferente en cada paciente; el
siguiente foco de atención se encuentra entre las etapas de atención médica y toma de
exámenes, es una etapa que tiene un transporte interno desde el consultorio hasta los
laboratorios donde se toman las muestras, si en el caso el paciente necesita ser
transportado por un camillero también se adiciona una espera hasta que se autorice al
camillero y de forma adicional se debe tener en cuenta si el laboratorio está disponible
de lo contrario también se atribuyen una espera a la etapa; el último aspecto que se
42
analiza en la etapa posterior a la toma de exámenes que se entiende como una espera
mientras se generan los resultados de los exámenes para así dar un dictamen acertado.
Figura 13 Ishikawa demora de flujo de pacientes
Se relaciona a los pacientes y acompañantes con los desperdicios durante el servicio de

urgencias, es decir, que es por parte de los pacientes la demora durante el proceso; los
principales aspectos que argumentan los resultados son en primer lugar la falta de
entendimiento por parte de los pacientes con respecto a la prioridad dado su nivel de
triage, es decir, los pacientes piensan que el servicio se efectúa bajo la metodología de
atención por orden de llegada, lo cual los incita a exigir una atención prioritaria retardando
el proceso. De forma constante los pacientes tardan mucho tiempo en llegar a los
consultorios o a los laboratorios, presentan confusiones en el trayecto, perdiéndose
mientras encuentran su destino.
La disponibilidad de los profesionales, es decir, que lo médicos especialistas y médicos

residentes están ocupados con pacientes de mayor prioridad generando demoras en el
ciclo para los pacientes que esperan atención médica; la disponibilidad de los equipos
necesarios durante el servicio, si presentan fallas deben salir del proceso generando
desperdicios, los equipos no están disponibles durante todo el ciclo de servicio, en los
equipos relacionados con esta causa se encuentran el triage (analizador de
43
inmunoensayo), sillas de ruedas y camillas; a nivel de infraestructura los pacientes y
acompañantes pueden incurrir en obstrucción para otros pacientes, es decir, en la sala
de espera y fuera de esta no hay áreas limitadas para pacientes y acompañantes que
faciliten el desplazamiento de los mismos y que de la misma forma facilite el
desplazamiento del personal médico y administrativo.
Figura 14 Ishikawa demora en la atención médica posterior a la evaluación de triage
Los resultados del diagrama que se generaron, indica que si en el área administrativa,
más centradamente en recepción o admisión comete errores en la digitación del paciente
en la plataforma esto atribuye a mas desperdicios en el resto de proceso; el más común
está relacionado con el paciente ya que este no atenderá el llamado del evaluador de
triage; posteriormente durante la evaluación del triage el encargado tarda en el registro
de resultados y adicionalmente se tiene en cuenta que el equipo falle y que este deba ser
reemplazado, es decir, mientras el equipo no esté disponible incrementará los
desperdicios durante el proceso; se destaca la obstrucción de paso en la sala de espera
y áreas fuera de ésta, por parte de los pacientes y acompañantes, esto genera demoras
en el transporte interno y se entiende de forma simultánea como un riesgo durante una
emergencia.
44
Figura 15 Ishikawa demora en toma de exámenes posterior a la atención medio
El principal factor que actúa durante esta etapa es el transporte, tanto de forma
independiente de los pacientes como el que es por parte de los camilleros, es decir, la
que es parte por los pacientes de forma independiente, cuando el paciente se encuentra
en capacidades de movilizarse por su cuenta, existe el factor de la ubicación que afecta
directamente el tiempo que tarda el paciente en llegar a su destino, en palabras concisas,
el paciente toma más tiempo cuando no encuentra su destino, cuando se pierde en la
entidad de salud; cuando el paciente requiere asistencia para movilizarse a su destino,
se recurre a los camilleros, pero estos deben hacer un proceso para poder mover al
paciente, el cual centra su atención en las condiciones del paciente y si este necesita
trato específico, para recibir el servicio de camillero, toca esperar que autoricen al
camillero para llevar al paciente, en esa autorización se especifica el origen y el destino,
describiendo las condiciones del paciente, esperar que haya unidades de transporte
interno disponibles. Otro factor que es relevante durante esta etapa está en relación con
la toma de exámenes médicos, ya que en esta situación se debe tener en cuenta la
disponibilidad de instrumentos para el examen y si el médico especialista se encuentra
disponible para el examen y se reitera la obstrucción por parte de los pacientes y de los
acompaña ya que es un desperdicio para la movilización de los pacientes.
45
Figura 16 Ishikawa demora de dictamen posterior a la toma de exámenes
Fuente: Elaboración propia.
En esta etapa se toma en cuenta que cada examen tarda cierta cantidad de tiempo,
diferente a otro examen, de la misma forma los resultados de dicho examen son
generados en diferentes tiempos, es decir, la variable de diferencia de tiempo está
relacionada directamente con el tipo de examen que se toma, cuando existe una falla en
los instrumentos para la toma de exámenes son generadores de desperdicios en
valores indefinidos; en relación con los pacientes estos deben pasar por el
procesos que demande el examen, es decir, si para un examen es necesario el ingerir
una sustancia o retirarse las prendas genera, el proceso genera demora; posteriormente
se debe trasladar al paciente a su área de observación dependiendo de la edad y el sexo,
por lo cual se recurre al mismo análisis realizado en Ishikawa demora en toma de
exámenes posterior a la atención médica (figura 10) y esta etapa finaliza cuando el
paciente se encuentra con el médico residente o especialista para recibir el dictamen y
finalizar el servicio de urgencias.
8.2.2. Distribución de áreas. Las áreas que se ven involucradas durante el servicio de
urgencias están distribuidas de forma tal que facilite el recorrido del paciente por las
instalaciones; se realizan diagramas de bloques de plano basados en el plano área de
urgencias primer piso (figura 6) y en el plano área de urgencias segundo piso (figura 7)
generando.
46
Figura 17 Diagrama de bloques de plano primer piso
Figura 18 Diagrama de bloques de plano segundo piso
Donde la numeración de cada bloque representa un área dentro del proceso:
1. Admisiones
2. Sala de espera
3. Consultorio 1
4. Triage
5. Consultorio 2
6. Consultorio 3
7. Escaleras
8. Observación
9. laboratorios
47
Se tiene en cuenta que en el segundo piso , no se evidencia posibilidades de
redistribución, ya que no presenta complicaciones para el recorrido del paciente durante
el servicio de urgencias; el principal cuello de botella que se denota en el primer piso es
que el paciente tiende a pasar por el área denominada consultorio 1 previo a la atención
a cargo del triage, es decir, el recorrido del paciente puede ser optimizado con una
redistribución de áreas.
Se genera un diagrama propuesto por medio de la herramienta Corelap donde se busca

optimizar el recorrido del paciente realizando una redistribución de áreas, el cual genera
el siguiente resultado.
Figura 19 Diagrama de bloques de plano primer piso (propuesto)
Las áreas en el diagrama propuesto presentan la misma numeración.
1. Admisiones
2. Sala de espera
3. Consultorio 1
4. Triage
5. Consultorio 2
6. Consultorio 3
7. Escaleras
El diagrama propuesto ocupa una superficie de aproximadamente 670 𝑚2, donde se

evidencia que optimiza el recorrido de un paciente en la unidad de urgencias, dejando el
área de espera en el centro dando acceso a todas las demás áreas, sin presentar
obstrucción o distancia recorrida ociosa; la redistribución se generó teniendo en cuenta
48
las relaciones que hay entre una y otra, donde se valorará en una escala de 1 a 6 siendo
1 una muy baja relación entre áreas y 6 alta relación entre áreas que se presenta a
continuación.
Tabla 9 Relación entre áreas en unidad de urgencias
Área 1 Área 2 Área 3 Área 4 Área 5 Área 6 Área 7
Área 1 6 3 6 3 3 2
Área 2 4 6 4 4 2
Área 3 5 2 2 1
Área 4 5 2 1
Área 5 2 1
Área 6 1
Área 7
Se tuvo en cuenta el diagrama de flujo por paciente (figura 5) para establecer las
relaciones entre áreas, ya que, se busca optimizar el proceso que realiza un paciente
durante la prestación del servicio de urgencias.
8.2.3. Pokayoke Teniendo en cuenta que el proceso de urgencia centrado en la atención

médica inicia en la valoración de triage se considera que en esta etapa se debe
implementar unos distintivos en forma de pulsera que tenga los colores que indiquen el
nivel de triage al que el paciente fue valorado.
● Triage I : Rojo
● Triage II : Naranja
● Triage III : Amarillo
● Triage IV : Verde
● Tirage V : Azul
La pulsera debe indicar el número de identificación del paciente, la cédula y la fecha y

hora de ingreso al servicio de urgencia; Adicionalmente la pulsera debe tener un código
49
QR único por paciente el cual será utilizado en el área de toma de exámenes para tener
registro de tiempo que tarda cada examen y tener un control mejor sobre el flujo de
pacientes que entran en la actividad de toma de exámenes médicos ya que se puede
registrar cuando un equipo estás en uso o no y de esta forma gestionar el traslado del
paciente a cada examen necesario.
El tipo de pulsera que se propone implementar en el servicio está fabricada en papel
tyvek el cual presenta una fuerte resistencia al agua, una tenacidad elevada que no
permite que se rompa, número de serie que impide la falsificación de las mismas, permite
imprimir o plasmar sobre ellas, diversidad en los colores, es sencilla para poner y son
visibles a distancia.
Imagen 1 Referencia pulsera en papel tyvek
Fuente: Acceso libre, imágenes Google
8.2.4. Gestión visual. En el área de triage se debe mantener un tiempo promedio para
valorar a cada paciente y darle su nivel de urgencia, se debe mantener un tiempo
aproximado de 7 minutos por paciente, de esta forma el ciclo de tareas en esta área será
constante y no se presentan cuellos de botella, se propone implementar un sistema que
permita llevar el tiempo promedio por paciente en triage y que permita solicitar asistencia
o soporte cuando la tarea esté tomando más del tiempo promedio, ya que en situaciones
cuando el volumen de pacientes aumenta, esta área es la que menor eficiencia tiene;
adicionalmente se busca con la implementación del sistema tener un mayor control en la
distribución de unidades en servicio para atender la demanda, es decir, el sistema enviara
una señal emitida desde el triage que se plasme en la plataforma del hospital con los
colores del nivel de urgencia rojo, naranja , amarillo, verde y azul respectivamente dando
una señal cada que un paciente es valorado, de esta forma el hospital conoce el número
de pacientes en cada nivel y puede desviar unidades que atiendan la urgencia con mayor
volumen de demanda.
50
8.2.5. Simulación BPMN
Figura 20 BPMN implementación de poka yoke
El proceso se divide en 3 fases, la primera es la fase de registro, donde el paciente entra

al servicio de urgencias y sus datos son registrados en la plataforma; la segunda fase es
la intervención médica, el paciente es evaluado en triage y recibe la atención médica y si
es necesario se hacen los exámenes médicos y la última fase es la de dictamen, donde
el paciente recibe los resultados de los exámenes y se le da fin al servicio de urgencias.
Tabla 10 Resultados simulación BPMN propuesto
Tipo Instancias Tiempo Tiempo Tiempo

Completadas mínimo máximo Promedio
Proceso 1000 3 minutos 123 minutos 55.76 minutos

En búsqueda de optimizar el proceso para mejorar la perspectiva de calidad de un

paciente con respecto al servicio de urgencias se generaron propuestas las cuales
produjeron los siguientes resultados.
51
El primer desarrollo del servicio de urgencias que se nota es una reducción de tiempo,
de forma inicial se hizo un análisis del proceso mediante un VSM el cual genero un dato
que indica que el ciclo del servicio tiene un tiempo promedio de 130 minutos y posterior
a la implementación de poka yoke y las herramientas LEAN se hace una simulación en
Bizagi el cual genera un dato donde se evidencia una reducción del tiempo promedio a
55.76 minutos y el tiempo máximo que puede demorar el servicio es de 123 minutos,
generando una reducción del 6% en el tiempo que un paciente toma en el sistema.
52
9. CONCLUSIONES
La implementación de herramientas LEAN Healthcare permite un estudio más profundo

al servicio y la aplicación de BPM ofrece una perspectiva del proceso que se impacta, por
medio de herramientas como VSM ( Value Stream Mapping), Ishikawa, diagramas de
spaghetti, diagramas de flujo, diagramas de bloques de plano con interacción en Corelap,
gestión visual y poka yoke; las cuales generaron una serie de resultados donde se
identificó que la mayor causa de desperdicios durante el servicio de urgencias es por
parte de los pacientes, ya que estos generan variables que impactan directamente al
proceso, como lo es la distancia recorrida durante el servicio, la indiferencia hacia los
conceptos de triage como urgencia o prioridad y los requerimientos que pueda presentar
durante la prestación de servicios, los desperdicios generados por el recorrido del
paciente se puede manejar mediante la implementación de áreas entre etapas que
reduzcan las distancias de recorrido o por una redistribución de las áreas lo cual
permitiría que el paciente tenga acceso con mayor facilidad a todas las áreas y etapas
del servicio desde un punto neutral como lo es la sala de espera; los desperdicios
generados por la indiferencia conceptual pueden reducirse con la implementación de
distintivos que le den a entender al paciente su valoración y la prioridad de su servicio;
los desperdicios que genera los requerimientos del paciente se pueden gestionar
mediante el registro en la plataforma del hospital.
De forma proporcional se denota una ausencia de control en tiempos durante el servicio,

particularmente en el área de triage y laboratorios, se propone implementar un sistema
por medio de código QR que se utilizara para llevar tiempos en laboratorios teniendo en
cuenta cuánto tiempo puede tardar cada examen y que exponga la disponibilidad de los
mismos, para de esta forma no generar obstrucción en el flujo de pacientes y mediante
la implementación de un sistema se busca controlar el tiempo que tarda un paciente en
triage y que permita la solicitud de asistencia cuando el volumen de pacientes supera las
capacidades de los servidores.
Posterior al análisis se entiende que se puede reducir ligeramente los desperdicios

durante la prestación del servicio, pero se debe tener en cuenta las capacidades de
infraestructura y de personal; se debe entender que un paciente es un usuario que espera
la mejor calidad en el servicio sin que aumente su interacción con el proceso, es decir, lo
que el paciente espera es tener una mejor calidad sin que él tenga que realizar más
acciones.
Se identificó por medio estas herramientas que el servicio cuenta con fortalezas en la
infraestructura de la entidad, resaltando la efectividad que genera que el área de
observación esté próxima a los laboratorios, debido a que esta distribución permite la
53
toma de exámenes de forma más sencilla a los pacientes que se encuentren en
observación.
54
10. RECOMENDACIONES
● Si presenta la necesidad, revisar las figuras, tablas e imágenes en los

documentos anexados.
● Al tener en cuenta la interacción del paciente, se tiende a perder la

perspectiva del proceso por parte de la entidad de salud, es decir, el servicio
demanda una serie de acciones por parte del paciente que no se pueden
eliminar, si se busca reducir estas acciones puede llevar a la pérdida de
calidad en los datos de salud suministrados por el paciente.
● En términos de servicio, el cliente interno tiene un límite de capacidad que

se relaciona con su responsabilidad profesional, es decir, los médicos y
especialistas en el área de salud no pueden descuidar una etapa para
centrar sus esfuerzos en otra ya que esto puede generar retrasos y
complicaciones en el sistema.
● Los datos pueden verse alterados por el paso del tiempo y las
complicaciones que esté presente en el periodo de estudio, es decir, no se
pueden comparar los datos de hace 2 años con los datos obtenidos en
época de pandemia.
● Las manipulaciones de datos generan errores en los resultados ya que las

bases de datos se manejan de forma específica, tanto en las etapas,
actores, redes e infraestructura.
● Al practicar estudios en ambientes variables es más efectivo generar un

rango de aplicación, es decir, resaltar donde inicia y donde finaliza el
proceso, desde ese punto se puede generar una serie de variables y
constantes que comparten un objetivo.
55
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JHOAN NICOLAS HIGUERA CRUZ

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

JHOAN NICOLAS HIGUERA CRUZ

Proyecto de Investigación presentado para optar al

Director: Oscar Mauricio Gelves

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 8

Figura 1 Proceso en bloque ........................................................................................... 25

Imagen 1 Referencia pulsera en papel tyvek ................................................................. 50

1.1. CONTEXTO DEL PROBLEMA

Un paciente del departamento de urgencias es evaluado de primera mano por el sistema

Al haber un aumento en el volumen de pacientes en el servicio de urgencias el triage

Con respecto al paciente la calidad es lo que define el nivel de complacencia o disgusto

1.2. PREGUNTA PROBLEMA

Cada herramienta mencionada anteriormente tiene su propia metodología y función

3.1. OBJETIVO GENERAL

Evaluar por medio de la metodología BPM y herramientas LEAN Healthcare el flujo de

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Definir el comportamiento del flujo de pacientes del servicio de urgencias de un

● Relacionar la metodología BPM y las herramientas LEAN Healthcare adecuadas

● Demostrar mejora en el flujo de pacientes implementando las herramientas LEAN

4.1. MARCO CONCEPTUAL

Se considera a una institución de salud hospital de alta complejidad cuando este

La evaluación de emergencia que se trabaja durante el servicio de urgencias se denomina

El flujo de pacientes es la denominación de los movimientos de los pacientes durante

La actividades operacionales son transformadas mediante el uso de herramientas y la

El primer objetivo de Business Process Model and Notation (BPMN) es desarrollar

LEAN Manufacturing son las herramientas especializada en la eliminación de

4.2. MARCO TEÓRICO

4.2.1. Servicio de Urgencias. El sistema de atención médica entiende el servicio de

4.2.2. Triage. En hospitales de Malasia los incrementos de volumen de pacientes

Uno de los aspectos que generan retraso en el flujo de pacientes es la transferencia de

4.2.3. LEAN. Se realizaron estudios en un laboratorio de hematología y en uno

Por lo tanto, la compresión de los procesos durante la implementación de metodologías

4.2.5. Metodología BPM. Para elevar la calidad y eficiencia en las organizaciones de

4.2.6. BPMN. La calidad de un proceso de atención de emergencia, se puede evaluar

4.3. MARCO LEGAL

Decreto / Ley Entidad de Aplicación Contenido

Resolución 2082 de 2014 Ministerio de salud y Rúbrica de valoración para

Resolución 256 de 2016 Ministerio de salud y Monitoreo constante de la

Resolución 2003 de 2014 Ministerio de salud y La definición de los

Ley 872 de 2003 Ministerio de salud Artículo 4 artículo 5 ,

Decreto 1011 de 2006 Ministerio de la protección Por el cual se establece la

Ley 1122 de 2007 Ministerio de salud Por la cual se modifican

Ley 1712 de 2014 Ministerio de salud y Artículo 18; Donde se da

Resolución 05596 de 2015 Ministerio de salud Se definen los criterios

NTC-ISO 9001 Norma técnica colombiana Sistema de gestión de la

Decreto 780 de 2016 Ministerio de protección Donde se expresa la

5.1. TIPO DE INVESTIGACIÓN

Esta investigación es descriptiva, debido a que se busca describir el servicio de urgencias

5.2. DISEÑO DE INVESTIGACIÓN

La investigación tiene un diseño no experimental de tipo transversal lo que quiere decir

5.3. POBLACIÓN Y MUESTRA

5.3.1. Universo. Hospitales dentro de la categoría de alta complejidad en Bogotá.

5.4. DEFINICIÓN DE VARIABLES DE MEDICIÓN

Las unidades y personal a disposición generan una demora en el flujo de pacientes en el

5.6. DEFINICIÓN DE INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN

Debido a la contingencia por el COVID-19 no se puede recolectar información de una

5.7. DEFINICIÓN DE MÉTODOS DE ANÁLISIS DE INFORMACIÓN