HISTORIA CLINICA No.3

HISTORIA CLINICA #3
DATOS GENERALES:
Nombre completo: Heidi Lorena Pineda Morales
Lugar y fecha de nacimiento: Ciudad de Guatemala, 03 de agosto de 1981
Sexo: Mujer
Edad actual: 41 años
Nivel escolar: Bachiller en ciencias y letras
Religión: No profesa ninguna religión
Lugar de residencia: Zona 11 de la ciudad de Guatemala
Trabajo: Ama de casa
Estado civil: Casada
Familia: Tiene 2 hijos y vive con su esposo.
No. De teléfono: 30022420
MOTIVO DE CONSULTA:
Desde hace 2 años, se ha sentido triste, discute con vecinos, se siente cansada,
desanimada y le dan ganas de llorar, no quiere hacer oficio y le ponen de mal humor
sus hijos, su esposo la motivo a venir.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
A los 11 años de edad los padres de Heidi se divorciaron y su mamá se volvió a

casar y su papa también. Ella menciona que no los puede perdonar por ese suceso.
En el divorcio de sus papás, no le explicaron que estaba pasando, solo se dio cuenta
como se dejaron de hablar y ella se quedó a vivir con su mamá, cuando su mamá
se casó ella no acepto a su padrastro. Sus compañeros de colegio la molestaban
por tener padres divorciados.
Se ha sentido mal, triste y cansada desde hace 2 años, donde indica que no se
debió a ningún suceso relevante o traumático que pudo haberle causado este
malestar. Fue al psiquiatra hace 6 meses, el psiquiatra no le trato bien, el saco muy
rápido del consultorio, le dejo medicamento y sentía que debía dormir más y se
sentía con nausea. Dijo que a no regreso por que no le ayudó a mejorar su vida.
Progresivamente Heidi comenta que el sentirse así ha afectado la relación con su
esposo y sus hijos. Los hijos le indican que anda muy de mal humor últimamente,
pero ella no les presta mucha atención. Les cierra la puerta a los hijos
Se suele quedar acostada o no tiene ánimos de salir de la cama ordenar su casa o

ayudar a los niños con sus tareas. A veces va a dejar a sus hijos tarde al colegio.
Actualmente siente que la vida no tiene sentido, desesperada y triste, pero indica
que no tiene intenciones ni pensamientos suicidas. Indica que no quiere salir de su
cuarto que allí le gustaría quedarse siempre.
Menciona que no confía en su familia, la juzgan y dice no ser apoyada. Refiriéndose

a sus padres, porque no tiene confianza con sus primos.
Actualmente tiene miedo de que su esposo la deje y se divorcien o la engañe, debido

a que discuten porque a veces la casa no está limpia, discusiones dice que, si
tenían, pero no tan fuertes como desde hace 2 años a la actualidad, el miedo indica
que es porque siente que podría pasarle como con sus papas y la podría abandonar.
Eso le da muchas ganas de llorar.
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES:
No refiere.
ANTECEDENTES PSICOLOGICOS O PSIQUIATRICOS PERSONALES.
Fue al psiquiatra hace 6 meses, quién le recetó medicamento sin embargo no

regresó pues el trato no le agradó y además no siguió consumiendo el medicamento
pues le causo nausea y muchísimo cansancio.
El medicamento que le dejo el psiquiatra fue fluoxetina.
ANTECEDENTES ESCOLARES
Sus compañeros le hacían bullying en el colegio por que sus papás se divorciaron.
Eso la ponía triste por que se peleaba con sus compañeros y la llevaban al director
como medida disciplinaria. En secundaria no tuvo muchos amigos.
Tuvo problemas con todas las materias por que ella no quería ir a estudiar al colegio
por estas constantes molestias.
Su madre la regañaba por eso y le decía que tenia que prestar mas atención en
clase.
No practicaba ningún deporte.
ANTECEDENTES FAMILIARES O SOCIALES
Heidi es la segunda hija, tiene hermanos, 1 hermano varón y 2 hermanas mujeres
Vive con sus hijos y su esposo, su hija mayor de 13 años y el hijo menor de 6 años.
Le indican que últimamente ella está muy mal humor y enojada,
No tiene mayor relación con sus tíos y primos.
Indica que no siente tener una buena autoestima.
ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES
El papa de Heidi tiene diabetes.
ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES
No refiere.
TOXICOMANIAS:
Consume relajantes para poder dormir, pero no los consume a diario. Refiere que
los toma cuando le cuesta dormir mucho.
Indica que no consume alcohol ni consume otra droga ilícita. Si probó alcohol y el
cigarro con sus amigos, pero no continuó con su consumo.
HABITOS ALIMENTICIOS:
Menciona que ha disminuido el hambre, a veces no cena. Si realiza su desayuno y

su almuerzo existe el consumo de carnes moderado.
SUEÑO:
Le cuesta dormir por las noches por lo que en el trascurso del día se suele quedar
dormida, no tiene consciencia de la hora en que se queda dormida.
Ha tomando relajantes para poder dormir, pero le cuesta conciliarlo.
Menciona que cuando duerme no siente que descansó
PERSONALIDAD PREMÓRBIDA
Menciona que desde su infancia era extrovertida y le era muy fácil hacer amigos, le
gustaba ser amable.
En su vida adulta indica que le gustaba salir con sus amigos, los fines de semana
reunirse y comer.
Se definía como una persona alegre, extrovertida, indica que le gustaba divertirse y
si tiene amigos.
Dejo de salir con sus amigos hace 1 años aproximadamente.
HISTORIA PERSONAL Y DEL DESARROLLO
No presento problemas al momento de su nacimiento. Tampoco en el embarazo de
su madre. Su parto fue normal. Define su infancia como una etapa bonita.
Cuando sus padres se divorciaron indico que fue un suceso que marco el desarrollo
de su vida. Indica que este suceso afecto su autoestima y confianza en si misma en
su adolescencia, pues tenía miedo que sus amigos le dejaran de hablar
PERFIL SOCIAL:
Casa de block, casa cuenta con los servicios básicos.
Su hogar está integrado por su esposo y sus dos hijos, una hija de 13 años y un hijo
de 6 años. Heidi es ama de casa.
Actualmente no tienen buena relación con sus hijos y la relación con su esposo esta
deteriorada.
El esposo de Heidi es el que aporta económicamente al hogar.
La convivencia esta tensa entre la dinámica familiar.
Poseen un perro.
GENOGRAMA:
EXAMEN MENTAL
El examen se realizó por medio de la plataforma Google Meet, la paciente durante
toda la sesión únicamente dejo ver su rostro hasta algunos ángulos de sus hombros,
pero mayormente se enfocaba su cámara en los ojos.
Apariencia: Contextura robusta, cabello desarreglado, vestía blusa de tirantes y

estaba recostada durante la sesión virtual. Ojeras marcadas, ojos irritados.
Actividad Motora: Escasez de movimientos corporales, pobre movimiento facial
exceptuando los ojos.
Higiene: La paciente aparenta no haberse bañado antes de la sesión. Lucía sudada
y con restos de maquillaje en sus pestañas.
Orientación: La evaluada respondió a todo lo que se le pregunto sin problemas,
estaba consiente de la entrevista y de su finalidad.
Habla y lenguaje: Hablaba en un volumen adecuado para distinguir sus palabras,
sabía expresar sus ideas y las terminaba, su tono no tenía cambios de voz, todo su
discurso fue con la misma tonalidad.
Pensamiento: desorganizado divagaba en ideas, velocidad adecuada y el
contenido tenía algunas ideas tangenciales.
Contenido del pensamiento (delirios): No presentó delirios
Ideación suicida: Carecía de pensamientos suicidas o autolesivos
Percepción: Ausencia de alucinaciones.
Humor: Irritada pero accesible con las preguntas.
Afecto: Tristeza y desamparo, desanimo y sentimientos de minusvalía.
Atención, concentración y memoria: Recordaba los datos que había mencionado
con anterioridad, si tenían orden y coherencia, la paciente estaba atenta a las
preguntas y a pesar que sus ojos estaban en constante movimiento si respondió a
todas las preguntas.
Insight: Pobre, sabe que esta triste y desanimada, pero le es difícil aceptar que se
pueda deber a un trastorno emocional.
Juicio: La paciente esta consiente de las acciones que toma que afectan su circulo
familiar, no presenta alteraciones con la realidad.
IMPRESIÓN CLINICA:
300.4 (F34.1) Trastorno depresivo persistente, grave, Con características

melancólicas
PRONOSTICO:
Desfavorable, debido a la evolución de los malestares clínicos. Pudiendo mejorar
significativamente con un enfoque multidisciplinario donde se incluya fármacos y la
terapia integrativa de cognitivo conductual junto con Gestalt. Si la paciente continua
en terapia 1 vez a la semana continuadamente por un año e involucra a sus redes
sociales de apoyo puede convertir su pronóstico como favorable.

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HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

A los 11 años de edad los padres de Heidi se divorciaron y su mamá se volvió a

Se suele quedar acostada o no tiene ánimos de salir de la cama ordenar su casa o

Menciona que no confía en su familia, la juzgan y dice no ser apoyada. Refiriéndose

Actualmente tiene miedo de que su esposo la deje y se divorcien o la engañe, debido

ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES:

ANTECEDENTES PSICOLOGICOS O PSIQUIATRICOS PERSONALES.

Fue al psiquiatra hace 6 meses, quién le recetó medicamento sin embargo no

El medicamento que le dejo el psiquiatra fue fluoxetina.

No practicaba ningún deporte.

ANTECEDENTES FAMILIARES O SOCIALES

Heidi es la segunda hija, tiene hermanos, 1 hermano varón y 2 hermanas mujeres

No tiene mayor relación con sus tíos y primos.

Indica que no siente tener una buena autoestima.

ANTECEDENTES MEDICOS FAMILIARES

El papa de Heidi tiene diabetes.

ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS FAMILIARES

Menciona que ha disminuido el hambre, a veces no cena. Si realiza su desayuno y

Apariencia: Contextura robusta, cabello desarreglado, vestía blusa de tirantes y

300.4 (F34.1) Trastorno depresivo persistente, grave, Con características

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