HISTORIA

CLINICA

ECTOSCOPÍA: Paciente mujer de aproximadamente 80 años, endormorfo con facie disneica,

con aparente mal estado general, posición decúbito dorsal activo.

I. ANAMNESIS:

1. Filiación:

• Nombre: Rosa Albina Fuentes Lévano.

• Edad: 78 años.
• Fecha de Nacimiento: 10/05/1942.
• Sexo: femenino.
• Raza: mestiza.
• Ocupación: ama de casa.
• Estado civil: viuda.
• Grado de Instrucción: superior completo.
• Religión: católico.
• Idioma: castellano.
• Lugar de Nacimiento: Chincha Alta-Chincha- Ica
• Lugar de Procedencia: Chincha Alta-Chincha-Ica
• Dirección: Av. Acequia Grande N°354-Chincha Alta-Chincha-Ica
• Teléfono: 939208588
• DNI: 21009523
• Persona Responsable: José Luis Collazos Fuentes(hijo)
• Viajes en el último año: ninguno
• Forma de Ingreso: Caminando.
• Fecha de ingreso: 10/05/20
• Fecha de elaboración de HC: 10/05/20
• Elaborado por: Milagros Rosita Castilla Mateo.
• Tipo de anamnesis: Directa.
• Calidad de informante: adecuada

2. Enfermedad Actual:

• Tiempo de Enfermedad: 4 días.

• Forma de Inicio: Brusco
• Curso de Enfermedad: Progresivo
 • Signos y Síntomas Principales: disnea, tos, alza térmica.
• Relato cronológico de enfermedad:
Paciente refiere que inicia la enfermedad en forma brusca hace 4 dias, encontrándose en
su domicilio cuando se preparaba para irse a su trabajo; derrepente siente dificultad
para respirar la cual se acentuaba cuando se encontraba en decúbito dorsal activo y
disminuía cuando adoptaba la posición en sedestación, además presentaba tos
productiva con expectoración mucupurulenta color amarrillo y sensación de alza térmica
no cuantificada, que cedía cuando se medicaba con 1 tableta de paracetamol de 400
mg/kg/día. La paciente refiere que es la primera vez que presenta estos síntomas por lo
que acude a emergencia del Hospital San José de Chincha siendo ingresada el día
10/05/2020 a horas 11:00 am.

3. Funciones Biológicas:
• Apetito: Conservado.
• Sed: Conservado.
• Orina: Conservado.
• Deposiciones: Conservado.
• Sueño: Intranquila.
• Sudor: Abundante
• Peso: Aumentado.
• Estado anímico: Decaída.
4. Antecedentes:
4.1. Personales:
A. Generales:
• Residencias Anteriores: ninguno
• Ocupaciones anteriores: ninguno
• Vivienda: o Tipo de Material: adobe, techo de caña
o Servicios:
o Luz, Agua, Desagüe: si los tiene
o Internet: si lo tiene
o #Habitaciones: 2
o #Residentes: 4
o Ventilación: adecuada
• Vestimenta: acorde con la estación
• Alimentación: alimentación ricos en legumbres y lácteos
• Crianza de animales y/o Mascotas: si(perro)
• Viajes anteriores: ninguno
• Situación socioeconómica: solo aporta el paciente
• B. Fisiológicos:
• Prenatal: normales
• Desarrollo psicomotriz: normal.
• Desarrollo motor: paciente no refiere.
• Edad Dentición, cierre de fontanelas: no refiere.
• Desarrollo académico escolar: adecuado.
 Inmunizaciones:

• BCG (x)
• DPT (x)
• Polio (x)
• Sarampión (x)

Desarrollo Sexual:

• Inicio de Actividad Sexual: 15 años

• Número de parejas sexuales: 03
• Aparición del Vello Axilar y Pub: 12 años
• Cambio de Voz: 12 años

C. Ginecológicos:
• Menarquía: 12 años
• Primer parto: no refiere
• Ultimo parto: no refiere
N° de gestaciones: 3 gestaciones
• LME: no refiere

D. Patológicos:
Enfermedades:
• Infancia: sarampión a los 5 años de edad
• Medicación actual: Amoxicilina 500mg/cada 8 horas.
• Hospitalizaciones previas: ninguna.
• Operaciones Quirúrgicas Previas: apendicitis aguda a los 15 años de
edad
• Transfusiones de sangre: ninguno
• Tipo de sangre: O +
• Donación de órganos: niega
• Última Rx. de Tórax: hace 6 meses
• Inmunizaciones (Vacunas): completa
• Alergias: ninguna.
• RAMs: niega.
• Contacto TBC y otras enfermedades infectocontagiosas, otros: niega
• Hábitos Nocivos: niega
• Tabaco: (cuanto tiempo, cantidad) : 1 paquete/dia .
• Alcohol: (cuanto tiempo, cantidad) : niega
• Drogas: niega
• Café: en forma esporádica
• Té: en forma esporádica

4.2. Heredo familiares:

• Padre: Fallecido, no refiere motivo de fallecimiento
 • Madre: Fallecida, no refiere motivo de fallecimiento
• Hijos: 3 hijos.
2 hombres: vivos,aparentemente sanos.
1 mujer: viva, aparentemente sana.
• Hermanos: dos hermanos, aparentemente sanos.
• Tíos y abuelos:
3 tíos: Fallecido, no refiere motivo de fallecimiento.
1 abuelo: Fallecido, no refiere motivo de fallecimiento.
Esposo/a: Fallecido, no refiere motivo de fallecimiento.
• Otros de importancia: ninguno

5. Revisión por Aparatos y Sistemas: (preguntar por síntomas relacionados a dichos

aparatos y sistemas)
• Cabeza: normal
• Ojos: normal
• Nariz: sin aleteo nasal
• Oídos: normales

EXAMEN FISICO: GENERAL

 FUNCIONES VITALES:

F.C:79x’ PULSO:110x’ F.R:38 rpm P.A:130/70mmHg

T °:37°C SATURACION:91% TALLA:1.50 cm IMC:37.77(obesidad)

PESO: 85 kg

 ASPECTO GENERAL:
o Biotipo:Endomorfo
o LOTEP: lucido en tiempo ,espacio y persona.
Estado general:
o Estado de nutrición:mal estado de nutricion.
o Estado de hidratación:normal.
o Grado de colaboración con el interrogatorio:colaborador.
o Facies: disneica.
o Actitud(postura):Postura decúbito dorsal activo.
 PIEL Y FANERAS
o Color: palidez.
o Temperatura: 37°C.
o Humedad: Conservada.
o Consistencia: No consistencia y elasticidad no conservada.
o Hallazgos anormales: Sin hallazgos anormales.
 LESIONES PRIMARIAS: LESIONES SECUNDARIAS:
-Macula: no presenta -Costras: No presenta
-Vesículas: no presenta -Escaras: No presenta
-Pápulas: no presenta -Cicatrices: No presenta
-Nódulos: no presenta -Ampolla: No presenta
-Ulceras: No presenta
-Hematomas: no presente

 FANERAS
Cabello:
o Color: Marrón oscuro con canas
o Forma: Liso
o Cantidad: Conservada
o Distribución: Uniforme
o Implantación: Conservada
o Humedad: Disminuida

Uñas:
o Color: Rosado
o Brillo: Conservado
o Grosor: Conservado
o Estrías: No presenta
o Higiene: Regular
o Superficie: Lisa
o Consistencia: Dura
o Forma: Convexa
o Llenado capilar: Conservado (2 segundos)
o Alteraciones: No presenta
 Manos (derecha e izquierda):
 Color: trigueño
 Brillo: Conservado
  Grosor: Conservado
 Estrías: No presenta
 Higiene: Buena
 Superficie: Lisa
 Alteraciones: No presenta

 Pies(derecha e izquierda):
 Color: trigueño
 Brillo: Conservado
 Grosor: Conservado
 Estrías: No presenta
 Higiene: Buena
 Superficie: Lisa
 Alteraciones: No presenta
 Barba: No Presenta
 Vello cutáneo: Presenta
 Vello axilar: Presenta

T.C.S.C.
 Cantidad: bien distribuida.
 Distribución: Simétrico
 Edema: No presenta
 Signo de Fóvea: No presenta

SISTEMA LINFATICO

 Retro auriculares: No se palpan, ni se observan nódulos

 Cervicales: No se palpan, ni se observan nódulos
 Submentonianos: No se palpan, ni se observan nódulos
 Supraclaviculares: No se palpan, ni se observan nódulos
 Axilares: No se palpan, ni se observan nódulos
 Inguinales: No se palpan, ni se observan nódulos
 Poplíteos: No se palpan, ni se observan nódulos

SISTEMA OSTEOARTICULAR:

 Movilidad de articulaciones: Conservada en miembros superiores e inferiores

 Marcha: Activa
 Signos inflamatorios articulares: No presenta

A. SISTEMA MUSCULAR:

 Masas musculares: Disminuida.

 Tono muscular: Hipotonia.
  Fuerza muscular:Disminuida.
 Marcha: Activa

EXAMEN FISICO REGIONAL

 CABEZA
 Posición: Céntrica
 Tamaño: Normal( Normocefalo)
 Simetría: Conservado en extremos anteroposterior y lateral
 Movimientos involuntarios: No presenta
 Deformaciones y prominencias: No presenta.
 CARA:
 FRENTE: Simétrica,,tamaño mediano, con presencia de arrugas
 CEJAS: Simétricas, tamaño mediano, color negras, cantidad pobladas, de distribución
regular, no presenta alteraciones.
 OJOS:
 Parpados: Simétricas,color conjuntivas rosadas claras, motilidad conservada.
 Pestañas: Simétricas, cantidad regular, distribución uniforme, tamaño medianas, no
presenta alteraciones
 Conjuntiva:Transparente.
 Escleróticas: Color transparente, sin presencia de alteraciones
 Corneas:
o Color:marrón
o Ojo derecho: conservado
o Ojo izquierdo: conservado.
 Pupilas: Simétricas conservada, tamaño adecuado, forma isocoricas, reflejo fotomotor,
de acomodación y consensual están presente.

 SENOS PARANASALES: Sin evidencia de dolor

 Nariz: Delgada y recta, tamaño mediano, tipo de respiración nasal.
 Cornetes: Superior, medio e inferior conservado.
 Mucosa: Color rosado, poco húmedo, sin secreciones.
 Fosas nasales: Permeabilidad adecuada, sin alteraciones, vellos nasales conservados,
sin secreciones nasales.
 Surco naso geniano: Presente.

 OREJAS: Simétricas, tamaño mediano, sin dolor a la palpación, conducto auditivo limpio,
pabellón auricular completo, translimitación adecuada.

 BOCA:
 Color: Rosado pálido
 Tamaño: Mediano
 Alteraciones: No presenta
 Estado: Conservado
 LABIOS:
 Forma: Simétricos
 Grosor: Delgados
 Tamaño: Regular
 Color: Rosado
 Humedad: Adecuada

 CAVIDAD BUCAL:
 Mucosa color: Rosado
 Encías color: Rosado sin alteraciones
 Paladar: Simétricos de desarrollo adecuado
 Alteraciones: Sin presencia de alteraciones
 Dientes: Completos

 LENGUA:
 Tamaño: Mediano
 Color: Rosado
 Humedad: Semi - humedo
 Alteraciones: No presenta

 OROFARINGE
 Amígdalas: No inflamado, no Hipertrofiado
 Úvula: Central, no presenta dolor ni deformaciones

 CUELLO
ü Simetría: Simétrico
ü Posición: Central
ü Tamaño: Corto
ü Movilidad: Conservada
ü Pulso venoso yugular: Palpable
ü Ingurgitación yugular: Visible
ü Alteraciones: No presenta nódulos, ni alteraciones patológicas

GLANDULA TIROIDES

 Tamaño: No palpable
 Consistencia: No palpable
 Palpable: No palpable
 Movilidad: No palpable
 Sensibilidad: No palpable

A)A LA INSPECCIÓN:

•Tamaño: Regular
 •Alteraciones: Sin presencia de alteraciones

B)A LA PALPACIÓN :

 Consistencia: Blando con bordes regulares.

 Movilidad: Adecuada sin volumen aumentado.
GLANDULAS MAMARIAS

• Tamaño: Regular
• Forma: Asimétricos
• Atrofia: Si presenta
• Color de la piel: Trigeña
• Cicatriz: Sin presencia de cicatriz
• Alteraciones: No presenta masas o nodulos

SISTEMAS RESPIRATORIO

Inspección:
 Simetría: Conservada
 Deformaciones: No presenta
 Coloracion de piel :trigueña
 Tipo de torax: Normal.
 Neyus: No presenta
 Circulación colateral: No presenta
 Abovedamiento: No presenta
 Ritmo:taquipnea.
 Frecuencia respiratoria: 38 resp/min
 Amplitud respiratoria: No conservada

Palpación:

 Amplexación: Conservada
 Vibraciones vocales: Presencia de vibración en ambos campos pulmonares
aumentadas
 Sensibilidad: No presenta
 Tumores: No presenta

Percusión:

 Sonoridad pulmonar: Tipo de sonido matidez 1/3 inferior ,en ambos campos
pulmonares.
Auscultación:

 Murmullo vesicular: Disminución de ambos campos pulmonares

 Estertores secos:
§ Sibilantes: Presenta
§ Roncantes: Presenta

 Estertores húmedos:
§ Crepitantes: Presenta,tercio inferior en ambas bases pulmonares
 § Subcrepitantes: Presenta
§ Soplos: No presenta

 Auscultación de voz:
§ Broncofonía:Si Presenta
§ Pectoriloquia: Si Presenta
§ Egofonía: Si Presenta
SISTEMA CARDIOVASCULAR

INSPECCIÓN:
 Caja Torácica: Simétrica
 Lesiones o deformidades: No presenta deformaciones
 Latidos: Ritmicos

PALPACIÓN:
 Amplitud:Conservado

AUSCULTACIÓN

 Ritmo: Regular
 Ruidos: 1° y 2° ruidos rítmicos y regulares.
 Ruidos Agregados: No presenta
 Soplos: Presenta.

SISTEMA GASTROINTESTINAL

INSPECCION:
 Piel: Trigeña
 Tipo de abdomen: Plano.
 Cicatricez: No presenta
Circulación colateral: No presenta
 Estrias: No presenta

AUSCULTACION:
 Ruidos hidroaéreos disminuidos-
 No presenta soplos abdominales
 No presenta frotes
 No presenta murmullo venoso

PERCUSION:

 Timpanismo adecuado en abdomen

 Matidez conservada en órganos (hígado,bazo).

PALPACION:
 Tensión abdominal: abdomen blando, plano.
 Palpación superficial:
No presenta dolor en el área abdominal, temperatura adecuada, no presenta hernias, no
masas,no presenta eventraciones.
 Palpación profunda:
No presenta dolor.
 Hígado:
- Forma: Uniforme de tamaño adecuado.
- Superficie: Lisa.
- Borde: Agudo.
- Dolor: No presenta.
- Bazo: No palpable.

SISTEMA NEFROLOGICO

▪ Inspección:

No se evidencia aumento de volumen, ni presencia de tumoraciones a nivel de la región

lumbar. No hay presencia de edema ni otras características nefrológicas patogénicas.

▪ Palpación:

Puntos doloros:
Punto renoureteral superior Izquierdo (-) Derecho (- )

Punto renoureteral medio Izquierdo (-) Derecho (- )

▪ Percusión:

Puñopercusión lumbar: Negativo

▪ Auscultación: No se percibe soplos a nivel de puntos renoureterales.

SISTEMA ENDOCRINO
Inspección:

 Simetría: Simétrico
 Posición: Central
 Tamaño: Corto y ancho, regular
 Movilidad: Adecuada flexión y extensión
 Ingurgitación yugular: No visible
 Ganglios: No presenta inflamación
 Alteraciones: Sin presencia de alteraciones

Glándula Tiroides:
 Tamaño: Regular
 Consistencia: Blando y elástico
 Movilidad: Conservada

Bocio o misederma: Ausente

A la palpación:
o Consistencia: Blando, elástico con bordes regulares
o Movilidad: Adecuada sin volumen aumentado

SISTEMA NUTRICIONAL
- PESO: 85 kg
- TALLA: 1.50 cm
- IMC: 37.77 kg cm2
- Circunferencia Muscular del brazo: 27 cm
- Circunferencia cefálica: 52 cm
- Perímetro de cintura: 95 cm
- Circunferencia de caderas: 110 cm
- Indice Cintura Cadera = 0.99 cm
- Distribución de la grasa corporal: Ginecoide.
- Pliegue cutaneo braquial = 4 cm
- Pliegue cutaneo bicipital = 5cm

SINDROME DE CONDENSACION

SIGNOS Y SINTOMAS:
SIGNO:
o Disnea.
o Tos.

SINTOMAS:
o Tos con expectoración mucupurulenta.
o Sensación de alza térmica.
o Crepitantes en ambos. campos pulmonares.
o Diaforesis.
o Dolor punzante en tórax.
o Broncofonía
o Pectoriloquia
o Egofonía

Posible diagnóstico:
 Neumonía