CÉDULA DE MICRODIAGNÓSTICO

1. LOCALIZACIÓN FECHA DE APLICACIÓN_____________________________

UBBJG-MEDICINA INTEGRAL JURISDICCIÓN SANITARIA UNIDAD MÉDICA MUNICIPIO LOCALIDAD (COLONIA O BARRIO) DOMICILIO MANZANA VIVIENDA FAMILIA (Apellidos)

COATZINTLA JURISDICCIÓN SANITARIA N° 3 C.C. CONTRERAS COATZINTLA TRONCONES Y POTRERILLOS

Ç
2. ENTORNO FAMILIAR MATERIALES DE VIVIENDA SERVICIOS Y CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA ALIMENTACIÓN ANIMALES DOMESTICOS MEDICINA TRADICIONAL
¿DURANTE EL AÑO PASADO MURIO ALGUN
MENOR DE CINCO AÑOS?
CEDULA DE ENCUESTA FAMILIAR DIAGNÓSTICA SI NO

SI________ NO_______

MATERIALES SOLIDOS (LOSA)

ABASTECIMIENTO CON PIPAS

VAC VAC

MADERA MOSAICO U OTROS

HIERVE EL AGUA O UTILIZA

EXTERIOR DE LA VIVIENDA

EXTERIOR DE LA VIVIENDA
INTERIOR DE LA VIVIENDA

INTERIOR DE LA VIVIENDA
NATURALES Y PRECARIOS

NATURALES Y PRECARIOS
CONVIVEN CON

CURANDERO O YERBERO
(LAMINA ZINC, ASBESTO)
MATERIALES SOLIDOS
MATERIALES LIGEROS

MATERIALES SOLIDOS

CEREALES Y GRANOS
LECHE Y DERIVADOS
OTROS ANIMALES ¿DE QUE MURIO?

ALGÚN MÉTODO DE
CEMENTO O FIRME

MATERIAL LIGERO
RECUBRIMIENTOS

ENTERRAMIENTO
ESPECIFICAR:

RED MUNICIPAL
Materiales de la vivienda;

AGUA POTABLE

DESINFECCIÓN

ENERGÍA ELÉCTRICA
RAS DE SUELO
POZO O NORIA

INCINERACION
FOSA SPTICA

No. DE CUARTOS

VERDURAS

BOTICARIO
ENTUBADA

TIRADERO
Servicios y caracteristicas de la vivienda anotar ( marcar Si=1,No=0)

HUESERO
DRENAJE

PERROS

PARTERA
HUEVOS
LETRINA

CARNES

GATOS
FRUTAS
TIERRA

LLUVIA

OTROS
LEÑA
Alimentación (consignar el número de días que consumen por semana

GAS
RIO
los alimentos ejemplo Leche= 5, carne=2)
Animales (consignar el número de perros y el número de gatos y si ¿MURIÓ ALGÚN ADULTO?
estan vacunados número de animales vacunados) SI________ NO_______
Medicina tradicional comsignar si utiliza ese recurso Si=1, No=0)
Si hay defunciones Si=1, No=0, escribir la causa ¿DE QUE MURIO?

FAUNA
PISOS PAREDES TECHOS AGUA EXCRETA BASURA COCINA CONSUMO SEMANAL HABITAN No. No. UTILIZACIÓN
NOCIVA

3.- COMPOSICIÓN FAMILIAR

NOMBRE DEL INTEGRANTE Y FECHA DE NACIMIENTO ANTECEDENTES

DERECHOHABIENC POBLACIÓN EN LA FAMILIA SE HABLA ALGUN
SEXO/GÉNERO ESTADO CIVIL ESCOLARIDAD OCUPACIÓN PARENTESCO PROGRAMA
IA ABIERTA DIALECTO
HEREDO FAMILIARES PATOLÓGICOS PERS.

EDAD (AÑOS CUMPLIDOS)

EJEMPLO: TERESA 23/11/66

OTROS (PEMEX,SEDENA,
ANALFABETA (15 AÑOS)

PRIM. INCOMPLETA

IMSS- BIENESTAR
PRIM. COMPLETA

LAB. DEL HOGAR

DEGENETATIVOS
PROFESIONISTA
SI_____ NO_____

DESEMPLEADO
PREPARATORIA

HIPERTENSIÓN

ONCOLÓGICOS
COMERCIANTE
LICENCIATURA

QUIRÚRGICOS
SECUNDARIA
UNION LIBRE

DIVORCIADO

ESTUDIANTE
MASCULINO

CAMPESINO

A. CRONICO
ALÉRGICOS

PROGRAMA
EMPLEADO
SEPARADO
FEMENINO

ARTESANO
INICIANDO CON EL JEFE DE FAMILIA

DIABETES

OTRO DIF
FAMILIAR
SOLTERO

TECNICA

OBRERO

FÍMICOS

MARINA)
CASADO

HIJO (A)
CUAL?

MADRE
OTROS

ISSSTE
PADRE
VIUDO
OTRO

OTRO

BECA
EDAD ( EJEMPLO: MENOR 1 AÑO= 0.6, LACTANTE=4, ADULTO=23)

IMSS
EFE

SSA
ESTADO CIVIL Si=1, N0=0)
Escolaridad (Si=1, No=0)
Ocupación( Si=1, N0=0); Parentesco (Si=1, N0=0) Antecedentes (Diabetes
Si=1, N0=0)
Ingreso familiar mensual( cantidad expresada ejemplo; 20340)
1 2 3 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 1 2 3 1 2

1
2
3
4 INGRESO FAMILIAR MENSUAL
APROXIMADO
5
6
7
8
9
10
11
12
4.- ACCIONES DE SALUD EN LA FAMILIA Y ESTADO DE SALUD DE SUS INTEGRANTES.

DETECCCIONES EN EL
ESTADO VACUNAL CONTROL DEL ESTÁ HÁBITOS DE PARTICIPACIÓN UTILIZACIÓN DE LOS
NOMBRE DEL INTEGRANTE ULTIMO AÑO SE HA PLANIFICACION FAMILIAR ANTECEDENTES GO EMBARAZO EMBARAZO LACTANDO
HIGIENE ESTADO DE SALUD
ACTUALIZAR CONSUMO VOLUNTARIA SERVICIOS DE SALUD
REALIZADO
CUENTA CON CARTILLA

INFLUENZA( ADULTOS)
VALENTE/21 VALENTE

LAVADO DE DIENTES
INFLUENZA (NIÑOS)

CUESTIONARIO DE
SEGUIMIENTO PRIORITARIO DE ACCIONES DE ATENCION PRIMARIA

MENARCA (EDAD)

ASEO PERSONAL
1er. TRIMESTRE
PENTAVALENTE

PRESERVATIVO

2o. TRIMESTRE

3o. TRIMESTRE

¿FUE AL MÉDICO?
ACELULAR/13

INYECTABLES

VASECTOMIA
HIPERPLASIA

INICIO V.S.A
HEPATITIS B

PROSTATICA
ROTAVIRUS

CESAREAS
NEUMO 13

NEUMO 23

(CRÓNICO)

IMPLANTE
COVID-19

ABORTOS

ALCOHOL
NINGUNO
¿USTED O ALGUIEN

DROGAS
TABACO
ORALES
RIESGO
DOCMA
¿USTED O ALGUIEN DE LA

OTRAS

OTRAS

GESTA

PARA
DE LA FAMILIA HA ¿USTED O ALGUIEN DE SU

DOC
BCG

OTB
DPT

DIU
T.V

TD
SR

FAMILIA PARTICIPA EN
ENFERMADO EN EL FAMILIA HA UTILIZADO

NO

NO
FORMA VOLUNTARIA CON

SI

SI
ÚLTIMO MES? LOS SERVICIOS DE SALUD
LOS SERVICIOS DE
ESPECIFIQUE DE EN EL ÚLTIMO AÑO?
(EN EL MISMO ORDEN ANTERIOR) SALUD?
QUÉ
Y MISMAS INDICACIONES: SI=1, N0=0)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3 1 2

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
ANTECEDENTE PERSONALES
5 PLANTAS MEDICINALES QUE MAS UTILIZA MOTIVO PARA USARLA MODO DE USO DOSIS
CLAVES
DROGAS
1 DM DEABETES MELLITUS DE DEPRESIÓN M MARIHUANA LSD PAPELITOS
2 HTA HIPERTENSIÓN ARTERIAL AN ANSIEDAD C COCAÍNA P PIEDRA
3 CA CÁNCER DA DEPRESIÓN/ANSIEDAD Cr CRISTAL V VAPE
4 D DISLIPIDEMIAS M TRASTORNOS MENTALES I INHALABLES O OTRAS
5 CC/E EPILEPSIA T TACHAS