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    Incapacidad Página 1 de 3

    NSS : 5088-717-5912 AGREGADO MÉDICO: 1F1971OR


    NOMBRE DEL ASEGURADO:
    FRANCISCO JAVIER ZAMORA NAVARRETE

    CURP: ZANF710701HDGMVR07

    SEXO: MASCULINO
    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
    DELEGACION: CHIHUAHUA
    CVE PTAL. A8371043
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD UNIDAD UMF:67 CD,JUAREZ TURNO:VESPERTINO
    TEMPORAL PARA EL TRABAJO CONSULTORIO:04

    Serie yFolioRM482024
    Unidad Médica
    Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
    Expedidora
    UMF No. 67 1 Chihuahua RM487612
    UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
    ROXANA GARCIA
    UMF No. 67 Chihuahua GUERRERO Operador

    Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) A partir del


    Número
    INICIAL SIETE 07 19/06/2024

    Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el

    Enfermedad general NO
    26/06/2024
    Probable Riesgo Días acumulados
    Trabajo No
    0

    - El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
    periodo que se indica en este duplicado.

    Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
    deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que procedan en
    el pago del subsidio.

    Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.

    En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
    calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

    Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
    NORMA ANGELICA VERGARA DURAN 99062657 NO APLICA NO APLICA

    COPIA PATRÓN

    http://11.109.22.15:9080/ServiciosAuxiliares/ImpUmfIncapacidad.jsp
    12/06/2024

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