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    Incapacidad Página 1 de 3

    NSS : 3305-889-1393 AGREGADO MÉDICO: 1F1991OR


    NOMBRE DEL ASEGURADO:
    BRENDA GALINDO
    CURP: GAXB881008MDGLRXO5
    SEXO: FEMENINO
    DELEGACIÓN: CHIHUAHUA
    DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
    UNIDAD: UMF NO.34 CVE PTAL. 220130252110
    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD
    CONSULTORIO: 11 TURNO: MATUTINO
    TEMPORAL PARA EL TRABAJO DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO:
    CREDENCIAL PARA VOTAR
    NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN: IDMEX 1766902535

    Serie yFolioRM482024
    Unidad Médica
    Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
    Expedidora
    UMF No. 70 1 Chihuahua RM487612
    UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón(es) Puesto de trabajo
    UMF No. 70 Chihuahua YAZAKI. Operador

    Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del

    INICIAL TRES 3 05/06/2024

    Ramo de Seguro Control Maternidad Expedido el

    Enfermedad general NO
    07/06/2024
    Probable Riesgo Días acumulados
    Trabajo
    0
    NO

    - El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
    periodo que se indica en este duplicado.

    Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
    deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que procedan en
    el pago del subsidio.

    Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.

    En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
    calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

    Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
    NORMA ANGELICA VERGARA DURAN 99062657 NO APLICA NO APLICA

    COPIA PATRÓN

    http://11.109.22.15:9080/ServiciosAuxiliares/ImpUmfIncapacidad.jsp 29/04/2024

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