Guía de Procedimiento

ADHESIOLISIS CON CATETER RACZ

MR2 ZUHLY ESTHEFANI RODRIGUEZ BOBADILLA

Universidad Nacional de Piura

Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen Abril 2024
 HOSPITAL MES – AÑO:
NACIONAL ADHESIOLISIS CON 30/04/2024
GUILLERMO
ALMENARA CATETER RACZ
IRIGOYEN

CONTENIDO

1. INTRODUCCION

2. ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL

3. MECANISMO DE ACCION DE LA ADHESIOLISIS CON CATETER RACZ

4. INDICACIONES DE LA ADHESIOLISIS CON CATETER RACZ

5. CONTRAINDICACIONES DE LA ADHESIOLISIS CON CATETER RACZ

6. PROCEDIMIENTO DE LA ADHESIOLISIS CON CATETER RACZ

7. RECOMENDACIONES

8. EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

9. DISCUSIÓN

10. CONCLUSIÓN

11. ANEXOS

12. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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INTRODUCCION

La epidurografía la realizaron por primera vez en 1921 Sicard y Forestier; siendo Hatten quien,
en el año 1980, describió por primera vez la epidurografía y el bloqueo selectivo de nervios a
través del hiato sacro. En el año 1967 Hitchcock administró por primera vez suero salino
hipertónico intratecal. Y más adelante, serán Racz y cols. quienes lo utilizaron a nivel epidural
con la intención de romper las adhesiones, primero en perros, y posteriormente en humanos. A
este tipo de intervención se le ha llamado adhesiolisis epidural, neurolisis epidural, neuroplastia
epidural, procedimiento de Racz, adhesiolisis no endoscópica, neuroplastia percutánea,
etc.Desde entonces, se han realizado numerosos estudios acerca de la eficacia de esta técnica
con o sinhialuronidasa, y actualmente también asociando el uso de radiofrecuencia pulsada de
las raíces lumbares a través del espacio epidural. En los últimos años, también se está
estudiando la posibilidad de que la infiltración de ozono favorezca la eliminación de las
adhesiones y disminuya la inflamación producida sobre las raíces nerviosas.

ANATOMIA DEL ESPACIO EPIDURAL

El espacio epidural contiene grasa, venas y arterias epidurales, y vasos linfáticos. El componente
principal es la grasa, la cual actúa como amortiguador que protege el contenido del espacio
epidural y además es capaz de actuar como depósito de los fármacos inyectados en dicha zona.
La médula espinal en adultos finaliza en L1 o L2, no así el saco dural que continúa hasta más
abajo de S2 (esto hace que la punción subdural sea extremadamente rara).El hiato sacro es un
defecto en la parte inferior de la pared posterior del sacro, formado por la falta de la lámina de
S5 y parte de S4. Tiene la forma de una U o V invertida, cubierta habitualmente por un
ligamento sacrococcígeo posterior muy fino. Al atravesar esta membrana se accede al canal
caudal. El plexo venoso epidural normalmente finaliza en S4. Hasta en más de un 50% se
pueden encontrar alteraciones anatómicas, aunque la ausencia de hiato sacro tan sólo se
observa en menos del 1% de los pacientes.
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Radioscópicamente, en visión lateral, la cresta del sacro está representada por una línea opaca
posterior al canal caudal. La membrana sacrococcígea (hiato sacro) se observa como una zona
translúcida abierta en la base del canal caudal, siendo esta nuestra vía de entrada al espacio
epidural. En la visión anteroposterior, se pueden ver los forámenes sacros, que nos servirán
como referencia a la hora de profundizar la aguja introductora. Estas estructuras se pueden
confundir debido a la presencia de gas en el intestino.

INDICACIONES

El propósito principal de este procedimiento es la rotura de las adhesiones epidurales. Esta

fibrosis produce dolor radicular, no sólo por efecto mecánico debido al trauma repetido
producido cada vez que las raíces se estiran y se comprimen contra estas cicatrices, sino
también debido a que estas adhesiones producen una disfunción en el drenaje venoso y
linfático epidural (estasis venosa) que favorece el edema de las raíces nerviosas, dando lugar a
radiculopatía. Además, esta técnica consigue la aplicación de los fármacos empleados
(anestésicos locales, hialuronidasa, corticoides, ozono, etc.) exactamente en el lugar de la
lesión, es decir, en aquellas raíces afectadas, y también posibilita la aplicación de
radiofrecuencia sobre los ganglios raquídeos afectados.

CONTRAINDICACIONES DE LA ADHESIOLISIS CON CATETER RACZ

- Hernia extruida de gran tamaño o secuestrada.

- Síndrome Cauda Equina.

- Radiculopatía compresiva.

- Imposibilidad del paciente para colocarse en decúbito prono.

- Enfermedad psiquiátrica o depresión mayor no controlada.

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- Proceso agudo no controlado.

- Embarazo o lactancia.

- Alergia a anestésicos locales, esteroides, salino hipertónico o contraste.

- Infección.

- Terapia anticoagulantes orales o coagulopatías congénitas.

- Terapia con antiagregantes/anticoagulantes.

PROCEDIMIENTO DE LA ADHESIOLISIS DE RACZ

A. OBJETIVO
El objetivo principal de este procedimiento es la rotura de las adhesiones epidurales.
Esta fibrosis produce dolor radicular, no sólo por efecto mecánico debido al trauma
repetido producido cada vez que las raíces se estiran y se comprimen contra estas
cicatrices, sino también debido a que estas adhesiones producen una disfunción en el
drenaje venoso y linfático epidural (estasis venoso) que favorece el edema de las raíces
nerviosas, dando lugar a radiculopatía.

B. PREPARACIÓN

Previo a la realización de la técnica, es necesaria la firma del consentimiento informado

que incluya todas las posibles complicaciones del procedimiento y la consecución de un
acceso intravenoso (tanto para el tratamiento de una potencial complicación como para
la realización de sedación si fuera pertinente). En el caso de que se decida sedar al
paciente con dosis bajas de midazolam y o fentanilo, hay que tener en cuenta que
durante el procedimiento es importante que el paciente esté colaborador para poder
descartar un efecto compresivo sobre la médula espinal al administrar los
medicamentos.
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Este procedimiento siempre se ha de realizar bajo control radioscópico, y siguiendo las

recomendaciones habituales de radioprotección. El contraste utilizado debe ser
hidrosoluble debido a la posible inyección en el espacio subaracnoideo.

Asimismo, se requiere profilaxis antibiótica intravenosa, preferentemente con

cefazolina 1 g ante la eventualidad de posibles complicaciones infecciosas.

El paciente debe presentarse de acuerdo a las indicaciones revisadas en la consulta

previa: vestimenta cómoda fácil de retirar, sin accesorios, joyas o reloj, con el periodo
adecuado de ayuno (tanto líquidos como sólidos) y con el riesgo quirúrgico completo,
tanto una evaluación anestesiológica como cardiológica.
Posicionamiento del paciente

Colocación del paciente en decúbito prono con una almohada bajo el abdomen de
modo que disminuya la curvatura de la columna vertebral, y los pies en rotación externa
para facilitar el acceso caudal.

C. PROCEDIMIENTO

N° PASO DESCRIPCIÓN

1 Ingresar al paciente a la sala de procedimientos, de acuerdo al horario y

turno establecido, previa canalización de un acceso venoso periférico.
2 Iniciar monitorización de: presión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de
oxígeno.
3 Previo inicio del procedimiento, confirmar alergias conocidas del paciente y
verificar presencia de algún proceso infeccioso en la zona a trabajar.
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Informarle al paciente del procedimiento a realizar.

4 Colocación del paciente en decúbito prono con una almohada bajo el
abdomen de modo que disminuya la curvatura de la columna vertebral, y los
pies en rotación externa para facilitar el acceso caudal.
5 La técnica se realiza siempre bajo anestesia local y dependiendo del enfermo
y de su estado de ansiedad se puede o no realizar bajo sedación consciente a
cargo de médico anestesiólogo. Profundidad anestésica discutida en
conjunto con medico intervencionista.
6 Asepsia y antisepsia con clorhexidina alcohólica y la colocación de campos
estériles.
7 Esterilización de la zona de punción. Localizar el hiato sacro por palpación. El
punto de entrada debe ser 2 cm inferior al hiato sacro y 1-2 cm contralateral
al lado afectado.
8 Infiltración con anestésico local del punto de entrada. Se puede infiltrar
profundizando con aguja intramuscular hasta contactar con hueso.
Posteriormente, usar una aguja RK/RX 15G ó 16G. No avanzar más craneal
del foramen de S3, siempre bajo control fluoroscópico en visión lateral
9 Comprobación de la posición correcta de la aguja con visión radioscópica
anteroposterior y lateral. Previa aspiración negativa de sangre o LCR, se
procede a administrar hasta 10 ml de contraste bajo visión fluoroscópica:
iohexol o metrizamida. Al inyectar el contraste en el espacio epidural, se
debe apreciar una figura como de árbol de navidad, que se produce por la
dispersión del contraste a través del canal óseo y a lo largo de los nervios
que parten de la columna vertebral. Las adherencias epidurales evitan la
dispersión del medio a través de las raíces afectadas, lo que producirá
ausencias visibles de contraste alrededor de las fibras nerviosas (lo que
denominamos "amputación de las raíces afectas").
Si la punta de la aguja está en el espacio subaracnoideo, el medio de
contraste se dispersa de forma central y cefálica. Si la punta de la aguja es
subdural, el medio de contraste se dispersa también central y cefálico, pero
no tan ampliamente como con la inyección subaracnoidea; sin embargo, esta
aumenta la visión del delineamiento de las raíces nerviosas y de la dura por
la dispersión circunferencial dentro del espacio subdural, que ofrece menor
resistencia. La inyección de anestésico local dentro del espacio
subaracnoideo o subdural producirá un bloqueo motor profundo, que se
inicia más rápidamente que con una inyección en el espacio epidural.

10 Insertar el catéter a través de la aguja introductora RK/RX 15G o 16G. El

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catéter ideal es el Racz Tun-L-Kath o Racz Tun-L-Kath-XL de punta espiral de

acero inoxidable con cubierta de fluoropolímero : Racz Brevi-Kath o Brevi-
XL®. El hecho de doblar la punta del catéter unos 15o, puede facilitar la
maniobra para dirigirlo hacia la zona deseada . A veces son necesarios varios
intentos para que progrese el catéter a través de la zona fibrosada, incluso se
ha observado que el uso de ozono médico (hasta 50 ml) puede ser útil para
romper la fibrosis y favorecer el paso del catéter (observación personal de
los autores).
11 Una vez alcanzado nuestro objetivo, se procede a la aspiración negativa y se
administran 5-10 ml de contraste a través del catéter. Esto nos permite
observar hacia dónde se extiende el contraste y hacia dónde no, de modo,
que podemos detectar qué parte del espacio epidural tiene mayor grado de
fibrosis y qué raíces están más afectadas.
12 Una vez alcanzado el punto diana con el catéter, algunos autores (Abejón,
Insausti, Torres) realizan, a través del espacio epidural, radiofrecuencia
pulsada del ganglio dorsal de la raíz afecta. Para ello se conecta el catéter de
Racz por medio de una pinza de cocodrilo al aparato de radiofrecuencia y se
sigue el procedimiento habitual de estimulación sensitiva a 50 Hz y motora a
2 Hz con una impedancia adecuada. Se realiza lesión pulsada entre 4 y 8
minutos según los autores. No se han observado diferencias significativas
entre la realización de radiofrecuencia pulsada por vía epidural o vía
transforaminal.

13 Finalmente se puede fijar el catéter a la piel con nylon 2-0, y esterilización de

la zona con solución antiséptica o antibiótica.

RECOMENDACIONES

1. Hay que prestar atención a una posible inyección subaracnoidea (sobre todo, si se administra
suero salino hipertónico ya que las consecuencias pueden ser muy graves).

2. Ante la duda de posible inyección accidental subaracnoidea, administrar 2 ml de lidocaína al

2%, la cual ocasionará un bloqueo motor muy rápido que podrá durar hasta 2 horas, y nos
servirá como diagnóstico.
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3. Raj y cols. realizaron una descripción detallada del comportamiento a seguir con los
anticoagulantes y antiagregantes previo a la adhesiolisis: la AAS se puede mantener, el resto de
antiagregantes deben ser suspendidos, siempre individualizando la decisión en función del
riesgo trombótico existente. Respecto a los anticoagulantes orales es conveniente valorar
riesgo/beneficio y decidir si es necesario sustituir por HBPM.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES

1. Más frecuentes (normalmente son autolimitados y de carácter leve):

- Dolor en la zona de punción.

- Dolor lumbar transitorio.

- Equimosis o hematoma en la zona del hiato sacro.

- Inyección subdural o subaracnoidea de anestésicos locales.

2. Severas (pueden llegar a ser persistentes y dejar déficit neurológico):

- Inyección de suero salino hipertónico subdural o subaracnoideo.

- Persistencia de déficit sensorial.

- Paraplejía o paraparesia.

- Síndrome caudo-equina.

- Disfunción vesical o intestinal persistente.

Disfunción sexual persistente.

- Infección (aracnoiditis, meningitis, encefalitis, etc.).

- Absceso epidural.
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- Hematoma epidural.

- Rotura y retención del catéter en el espacio epidural.

- Trauma medular o neural.

- Reacción alérgica a fármacos administrados (AL, corticoides, hialuronidasa, contraste).

- La inyección de salino hipertónico en el espacio subaracnoideo es la complicación más temida

y puede provocar arritmia cardiaca, hipertensión, taquipnea, edema pulmonar, complicaciones
hemorrágicas, mielopatía, parálisis y pérdida del control de esfínteres.

- La incidencia de aracnoiditis está relacionada con el escape de suero salino hipertónico hacia
el espacio subaranoideo, así como con la inyección intratecal inadvertida de corticoide.

- La segunda complicación específica de esta técnica es la rotura del catéter dentro del espacio
epidural. Aunque es infrecuente y tanto la aguja RK como el catéter de Racz han sido diseñados
específicamente para esta técnica, se han referido algunos casos de rotura del mismo (la FDA
refiere hasta 20 casos: en 7 de ellos se retiró de forma quirúrgica). Si no se retira el resto del
catéter, es conveniente aconsejar al paciente que no se realice RMN.

- Si durante el procedimiento se aspira LCR es conveniente suspender el procedimiento y

repetirlo pasados unos días.

- La prevalencia de complicaciones asociadas a la realización de una epidurografía con iohexol

en concentraciones de 240 mg/ml es prácticamente nula. Sin embargo, la hialuronidasa es más
alergénica, por lo que siempre hemos de estar atentos para identificar una posible reacción
anafiláctica tras su administración.

- No hay que olvidar que la inyección epidural de corticoides (normalmente acetato de

triamcinolona) puede llegar a producir una supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal
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de hasta 21 días por lo que habrá que tener presente la posibilidad de hiperglucemia o
alteraciones metabólicas.

- Otras complicaciones potenciales serían: compresión de la médula espinal debido a una

inyección rápida en el espacio epidural, infección epidural, trauma directo neural, sensibilidad a
la hialuronidasa, etc.

DISCUSIÓN

La búsqueda en la base de datos de estudios Medline, Embase y en Google Académico tan sólo
identifica una serie de casos retrospectiva, publicada como póster en un congreso científico, en
el que los autores comentan su experiencia con la utilización de una nueva técnica que mezcla
la epidurolisis y la radiofrecuencia pulsada adyacente al ganglio de la raíz dorsal. El estudio
describe los resultados clínicos de 43 pacientes con diagnóstico de síndrome de cirugía fallida
de espalda sin respuesta al tratamiento conservador. Los pacientes fueron programados para
recibir una terapia de tres días. En el primer y segundo día, se realizó una técnica de adhesiolisis
caudal de Racz modificada, con solución salina normal, triamcinolona (1 mg / kg el primer día y
0,5 mg / kg el segundo) y hialuronidasa 1500 UI en el defecto de llenado. El tercer día, el catéter
de Racz era colocado adyacente al ganglio de la raíz dorsal del nervio responsable del dolor y,
tras comprobar la correcta posición (mediante estimulación sensorial y motora), se trató el
ganglio de la raíz dorsal con radiofrecuencia pulsada (120 segundos a un voltaje constante de
45 voltios). La eficacia analgésica del procedimiento se evaluó mediante una escala numérica de
10 puntos antes del tratamiento (situación basal), y a los 30 días después del tratamiento.
También se preguntó al paciente si había apreciado una mejoría general notado con el
procedimiento. En el apartado de resultados se describe que en 14 de los pacientes no se pudo
completar el procedimiento al no poder obtener ningún estímulo sensorial o motor. En el resto
de pacientes evaluados se observó, a los 30 días, una disminución de 2,41 puntos en la escala
numérica (p <0,001). Notificaron mejoría general 19 pacientes mientras que 10 pacientes
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refirieron no apreciar mejoría. Como conclusión los autores establecían que la epidurolisis con
radiofrecuencia pulsada adyacente al ganglio de la raíz dorsal podría mejorar el dolor radicular
lumbar en pacientes con síndrome de cirugía fallida de espalda.

CONCLUSIÓN

Se han realizado numerosos estudios acerca de la eficacia de esta técnica con o sin
hialuronidasa, y actualmente también asociando el uso de radiofrecuencia pulsada de las raíces
lumbares a través del espacio epidural. En los últimos años, también se está estudiando la
posibilidad de que la infiltración de ozono favorezca la eliminación de las adhesiones y
disminuya la inflamación producida sobre las raíces nerviosas. Como conclusión los autores
establecían que la epidurolisis con radiofrecuencia pulsada adyacente al ganglio de la raíz dorsal
podría mejorar el dolor radicular lumbar en pacientes con síndrome de cirugía fallida de
espalda.
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ANEXOS

Gráfico 1:
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Figura 1: Vision lateral del sacro :Se observa introducción de la aguja RX 15 G a través del
hiato sacro.
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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hypertonic saline neurolysis in treatment of chronic low back pain: a randomized double blind
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Endoscopic Study. Pain Practice 2010.

3.-. Machikanti L, et al. Comprehensive Evidence-Based Guidelines for Interventional

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2010.

5. Manchikanti L, Datta S, Gupta S, et al. A critical review of the American Pain Society Clinical
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7. Racz GB, Heavner JE, Trescot A. Percutaneous lysis of epidural adhesions--evidence for safety
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8. Waldman, Steven D. Atlas of interventional pain management. 3o ed. Saunders Elsevier 2017

9. Raj, P. Prithvi. Interventional Pain Management: Image-guided procedures. 2o ed. Saunders

Elsevier 2016.