COLECISTITIS AGUDA,

COLELITIASIS Y
COLEDOCOLITIASIS
 Nombre Carne Hospital

Guzmán Pérez Mariana del Rosario 201530092 Hospital Nacional de Uspantan

Ixquiac Vásquez Etelvina Del Rosario 201530084 Hospital nacional de Uspantan

Mérida Juárez Irma Delia 201830787 Igss Retalhuleu

Amezquita soc Edgar Alfonso 201830728 Igss Retalhuleu

Giron Mauricio Osdra Génesis 201531890 Hospital nacional de Malacatan

201930698 Hospital Regional de occidente

Castillo Camposeco Manrique Josue

Guevara Hernández Sofía María Aylin 201530465 Hospital nacional de Uspantan

Agustín Cruz Teresa Bermardita 201530418 Hospital de Nebaj

GRUPO 6 Peruch Chanchavac Carlos Elver 201731520 Hospital de Nebaj

VESÍCULA BILIAR
La vesícula biliar es un saco músculo-membranoso, con forma piriforme, está conformada
por el fondo, el cuerpo y el infundíbulo. Entre sus principales funciones se encuentran el
almacenamiento de sales y ácidos biliares, la secreción de moco y la excreción de
colesterol. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo forman el conducto hepático
común, el cual se fusiona con el conducto cístico A través de los años, se ha demostrado
que tanto el conducto hepático como el cístico desembocan en el colédoco, el cual a su vez
converge junto con el conducto pancreático común en la ampolla de Vater situada en la
segunda porción del duodeno
IRRIGACIÓN
 COLECISTITIS AGUDA
La colecistitis se refiere a la inflamación de la vesícula biliar.

Ocurre predominantemente como una complicación de la enfermedad de cálculos biliares y típicamente se

desarrolla en pacientes con antecedentes de cálculos biliares sintomáticos

1. Colecistitis aguda : la colecistitis aguda se refiere a un síndrome de dolor en el cuadrante superior derecho,
fiebre y leucocitosis asociado con inflamación de la vesícula biliar.

Es causada por cálculos biliares o no

2. Colecistitis crónica : la colecistitis crónica es el término utilizado para describir la infiltración crónica de
células inflamatorias de la vesícula biliar observada en histopatología.

se asocia con la presencia de cálculos biliares

La colecistitis aguda es la complicación más común de la enfermedad de cálculos biliares y típicamente se
desarrolla en pacientes con antecedentes de cálculos biliares sintomáticos.

La colecistitis litiásica aguda ocurre en el contexto de obstrucción del conducto cístico. Sin embargo, a diferencia
del cólico biliar, el desarrollo de la colecistitis aguda no se explica completamente sólo por la obstrucción del
conducto cístico .

se requiere un irritante adicional para desarrollar inflamación de la vesícula biliar: la lisolecitina

● se produce a partir de lecitina

● La producción de lisolecitina a partir de lecitina es catalizada por la fosfolipasa A, que está presente en la
mucosa de la vesícula biliar.
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS
HISTORIA:

● los pacientes con colecistitis aguda generalmente se quejan de dolor abdominal, más comúnmente en
el cuadrante superior derecho o en el epigastrio. El dolor puede irradiarse al hombro derecho o a la
espalda.
● A menudo hay antecedentes de ingestión de alimentos grasos una hora o más antes de la aparición
inicial del dolor.
● Fiebre
● Náuseas
● Vómitos
● Anorexia.
EXAMEN FÍSICO:

Suelen tener mal aspecto, febriles, taquicárdicos y permanecen quietos en la mesa de exploración
porque la colecistitis se asocia con una verdadera inflamación peritoneal parietal local que se
agrava con el movimiento

Los pacientes frecuentemente tendrán un signo de Murphy positivo

HALLAZGOS DE LABORATORIO:

leucocitosis con un mayor número de formas de bandas (es decir, una desviación hacia la
izquierda)

concentraciones séricas de bilirrubina total y de fosfatasa alcalina deben plantear

inquietudes sobre obstrucción biliar y afecciones como colangitis, coledocolitiasis
Hallazgos imagenológicos de colecistitis aguda
Hallazgos imagenológicos de colecistitis aguda
Criterios diagnósticos de Colecistitis Aguda
según Tokyo 2013
 COMPLICACIONES
Las guías de Tokyo clasifican la severidad de una CA en tres grados:
Complicaciones
La complicación más frecuente de una CA es la Colecistitis gangrenosa (o grangrena vesicular)l 20% de los
casos, seguida de la Perforación vesicular, en hasta el 2%.

Otras complicaciones menos frecuentes incluyen la Fístula colecistoentérica (o bilioentérica) desde vesícula
biliar a duo-deno o yeyuno, el Íleo biliar y la Colecistitis Enf i sematosa. Esta última es causada por una
infección secundaria de la pared vesicular por organismos formadores de gas (p.ej: Clostridium sp),
presentándose característicamente con gas dentro de la pared vesicular.
 TRATAMIENTO
Control del dolor:
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) u opioides.

ketorolaco para pacientes con cólico biliar.

Los opioides, como la morfina , la hidromorfona o la meperidina , son una terapia apropiada para pacientes que tienen
contraindicaciones para los AINE

Antibióticos: hasta que se extirpe la vesícula biliar o la colecistitis se resuelva clínicamente.

Hidratación intravenosa

Ayuno

Quirúrgico: colecistectomía
Antibioterapia
El objetivo principal del uso de antibióticos es prevenir com-plicaciones infecciosas perioperatorias. La
terapia antibiótica recomendada está orientada a cubrir las bacterias que habi-tualmente afectan a estos
pacientes (enterobacterias como Escherichia coli, Klebsiella sp, Streptococcus sp y anaerobios como
Bacteroides fragilis)
 COLELITIASIS
La colelitiasis se refiere a la formación de piedras (cálculos) en el interior de la vesícula biliar

Los cálculos biliares son pequeñas piedras hechas de colesterol creadas en la vesícula biliar

Los cálculos biliares son comunes, particularmente en las poblaciones occidentales y mas frecuente en
mujeres que en hombres

la mayoría de las personas con cálculos biliares son asintomáticas

Los pacientes que desarrollan síntomas suelen informar cólicos biliares

Localización y composición de cálculos biliares
Factores de riesgo
 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

La descripción clásica de cólico biliar es una molestia intensa y sorda ubicada en el cuadrante
superior derecho, el epigastrio o (con menos frecuencia) el área subesternal que puede irradiarse
hacia la espalda, asociado también a diaforesis, náuseas y vómitos.

El cólico biliar suele ser causado por la contracción de la vesícula biliar en respuesta a una
estimulación hormonal o neural, lo que fuerza un cálculo (o posiblemente un lodo) contra la
salida de la vesícula biliar o la abertura del conducto cístico, lo que provoca un aumento de la
presión intravesicular. Este aumento de presión provoca dolor
Síntomas atípicos :

En muchos casos, pueden coexistir con el cólico biliar pero pueden o no estar relacionados con los cálculos
biliares

● Eructar

● Plenitud después de las comidas/saciedad temprana

● Regurgitación

● Distensión/hinchazón abdominal

● Ardor epigástrico o retroesternal

● Náuseas o vómitos solos

● Dolor en el pecho

● Dolor abdominal inespecífico

 COMPLICACIONES

Colecistitis: : la colecistitis aguda es la complicación más común de los cálculos biliares

Coledocolitiasis con o sin colangitis aguda : la coledocolitiasis se refiere a la presencia de

cálculos biliares dentro del conducto biliar común.

Pancreatitis por cálculos biliares : el paso de los cálculos biliares a través del tracto biliar
puede desencadenar una pancreatitis aguda, ya sea por la obstrucción del flujo del conducto
pancreático o por la obstrucción de la ampolla, lo que provoca que la bilis regrese al conducto
pancreático.
ESTUDIOS DE LABORATORIO

Normales en pacientes con litiasis biliar no complicada.

Complicación si hay:

● Leucocitosis
● Pruebas hepáticas elevadas
● Enzimas pancreáticas elevadas
ESTUDIOS DE IMAGEN

Ultrasonido transabdominal:

Se considera la prueba más útil para detectar la presencia de cálculos biliares, ya que no es invasivo, está
fácilmente disponible, es relativamente económico y no somete al paciente a radiación ionizante.

Aparecen como focos ecogénicos que proyectan una sombra acústica

Los cálculos proyectan sombras. El lodo tiene apariencia ecogénica pero no proyecta sombra acústica.
Ecografía endoscópica:

puede identificar pequeños cálculos que se pasan por alto en la ecografía abdominal.

Microscopía de bilis Técnica para la recolección de bilis:

tiene como objetivo detectar microcristales de colesterol o bilirrubinato amorfo como evidencia
indirecta de la presencia de microlitiasis en la bili.
 TRATAMIENTO
Manejo del dolor agudo:

El control del dolor generalmente se puede lograr con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE)

morfina , hidromorfona , meperidina para pacientes que tienen contraindicaciones para los AINE

Colecistectomía electiva:

Para pacientes con cólico biliar típico y cálculos biliares en las imágenes que son candidatos a cirugía,
recomendamos la colecistectomía electiva para prevenir futuros ataques de cólico biliar y complicaciones de la
enfermedad de cálculos biliares
Alternativas a la colecistectomía:

los pacientes que no pueden someterse a una colecistectomía reciben un tratamiento

expectante.

Cálculos biliares asintomáticos

Manejo expectante:

La colecistectomía profiláctica no está indicada para la mayoría de los pacientes con cálculos biliares
asintomáticos
 COLEDOCOLITIASIS
La coledocolitiasis es la patología que hace referencia a la
presencia de cálculo(s) en el colédoco, con o sin presencia de
colelitiasis.

De acuerdo al sitio de origen, los cálculos pueden ser de 2 tipos:

primarios o secundarios. Los primarios son de color café
amarillentos, blandos, friables y se forman de novo en la vía biliar
(después de una colecistectomía). Los cálculos secundarios se
componen principalmente de colesterol y en menor porcentaje de
pigmento, teniendo la misma composición que los de la vesícula,
por lo que se cree que migraron desde ésta hacia el colédoco
Las coledocolitiasis diagnosticadas posterior a
una colecistectomía pueden ser de tres tipos:
Retenidas

Cuando se identifican cálculos de forma temprana, por colan-giografía post colecistectomía. Estos cálculos fueron
proba-blemente “olvidados” durante la cirugía.

Residuales

Coledocolitiasis que se diagnostican en un tiempo menor a 2 años posterior a una colecistectomía, y los cálculos
tienen la misma composición que los vesiculares.

Recurrentes

Son las coledocolitiasis con cálculos primarios, o aquellas diagnosticadas en un tiempo mayor a 2 años posterior a una
colecistectomía, pues estudios han demostrado que la mayoría de los cálculos descubiertos sobre los 21 meses
posterior a la intervención quirúrgica son de pigmento café
ETIOLOGÍA
Manifestaciones clínicas
a. No complicado

i. Dolor de tipo biliar

ii. Nauseas y vomitos

b. Complicado:

i. Dolor

ii. Ictericia

iii. Fiebre
Examen físico

a. Ictericia

b. Signo de Courvoisier
 Laboratorios
AST O GOT
Se encuentra elevada 3 a 5 veces por sobre su valor normal (VN: inferior a 37 IU/L). Puede elevarse a
rango de hepatitis, pero vuelve prontamente a la normalidad.

FOSFATASA ALCALINA (FA)

La elevación de la FA es altamente sensible para detectar obstrucción de la vía biliar, elevándose de 2
a 5 veces por so-bre su valor normal (Valor normal (VN) : 44-147 UI/L) en coledo-colitiasis. Niveles
más altos son indicativos de obstrucción maligna.

BILIRRUBINA SÉRICA
Los valores de bilirrubina sérica mayor a 7 mg/dL son altamente indicativos de coledocolitiasis y se
encuentran en un 50 a 75% de los pacientes sintomáticos.

LEUCOCITOS
En rangos normales
Estudios de imagen
USG ABDOMINAL: baja sensibilidad, bastante específico. Hallazgos sugestivos de coledocolitiasis: dilatacion
del coledoco >6mm.

TAC principalmente para excluir otras causas de obstrucción, por ejemplo tumor o complicaciones locales,
tales como abscesos hepáticos.

ColangioRM: sensibilidad del 85% y especif i cidad del 93% para detectar coledocolitiasis con
colangiorresonanciaa. Actualmente, es el método de elección para el diagnóstico de esta patología, ya que no
es invasivo, relativamente operador independiente, no utiliza radiación ionizante,

ERCP: Gold standard, sensibilidad 100%

Manejo

● Tratamiento endoscopico:
○ ERCP
● Tratamiento quirurgico ( asociarse a colecistectomia si existe vesicula)
○ Cirugia abierta
○ Cirugia laparoscopica
■ Abordaje laparoscopico transcistico (litos <8 mm)
■ Abordaje por coledocotomia laparoscopica: en caso falle el abordaje transcistico. Contraindicado en
coledocos <8mm
○ Coledocotomia laparotómica: cuando el abordaje laparoscopico o endoscopico no son exitosos.
Colangitis
Es una condición mórbida potencialmente mortal dada por inf l amación e infección de la bilis y obstrucción
biliar

El desarrollo de la colangitis aguda involucra dos factores. El primero de estos es la obstrucción de la vía
biliar, siendo su principal causa la coledocolitiasis pero también puede darse por etiología maligna, infección
parasitaria o estenosis por stents. El segundo de los factores es colonización bacteriana de la vía biliar e
infección de la bilis, que normalmente es estéril
Clínica
El cuadro clínico clásico, presente en un 56-70% de los pacien-tes, está representado por la triada de Charcot,
de fi ebre, dolor abdominal en el cuadrante superior derecho e ictericia. Una forma de presentación más
severa aunque menos frecuente (5-7%) es la que se da cuando a la tríada descrita se agregan
manifestaciones clínicas de hipotensión y compromiso de conciencia, lo que se conoce con el nombre de
pentada de Reynolds
Diagnóstico (Guías Tokio)
Laboratorios

Es frecuente encontrar leucocitosis y aumento de PCR, pero estos parámetros no son específicos

Cuando a un cuadro de coledocolitiasis se superpone el de una infección de vía biliar, los pacientes pueden
presentar leucocitosis de 15.000-18.000 células/mm³, o también leucopenia de 2.000-3.000 células/mm³ en
cuadros de sepsis. En cuanto a las pruebas de función hepáticas, existe un aumento de los niveles séricos de
fosfatasa alcalina, GGT, GOT y GPT en un rango variable
Imágenes

No existen hallazgos imagenológicos que por sí solos indiquen infección de la vía biliar. En la práctica, los
hallazgos que apoyan el diagnóstico de colangitis son la dilatación de la vía biliar o la visualización de cálculos,
tumores o stents que induzcan dilatación.
Severidad
Manejo inicial

Ante la sospecha o el diagnóstico confirmado, el paciente debe ser manejado en un centro que cuente con
unidad de paciente crítico y disponibilidad de drenaje de la vía biliar (endoscópico-quirúrgico). Se le debe
tratar con medidas de soporte, vías venosas permeables y correcta hidratación, y asegurarse de que reciba
antibióticos endovenosos con cobertura apropiada para bacterias gram negativo y anaero-bios.

Además, se deben solicitar prontamente exámenes de laboratorio e imágenes atingentes y derivar al

especialista para drenaje de la vía biliar.
Manejo conservador

Medidas de soporte, hidratación, manejo de coagulopatías y de trastornos metabólicos e inicio de antibioterapia endovenosa
precoz

Antibioterapia: Ante la sospecha de colangitis aguda se deben tomar hemocultivos e inmediatamente iniciar el manejo
antibiótico endovenoso con cobertura para bacterias gram negativas y anaerobios.

La duración del tratamiento es variable, siendo este entre 5 a 14 días según la respuesta clínica inicial y la presencia de
bacteriemia
Drenaje y obstrucción de la vía biliar
A pesar de que dentro de las complicaciones de la ERCP se encuentra la colangitis inducida por el
procedimiento, esta técnica constituye el método de elección para el drenaje y descompresión de la vía biliar.

La Guía de Tokio del 2013 establece los requerimientos de ERCP según la gravedad del cuadro. Es así como la
colangitis aguda leve se maneja de forma conservadora y se observa la evolución del paciente; para la
colangitis aguda moderada se plantea el drenaje de la vía biliar de forma temprana, pues existe el riesgo de
agravamiento; y en el caso de una colangitis aguda severa se debe drenar la vía biliar de forma urgente con
ERCP. Otra opción de tratamiento es el drenaje biliar transhepático percutáneo, que se reserva para los
pacientes en los que falla la ERCP o esta no se puede realizar.
Gracias