Resumen Sincope

Sincope es un síndrome clínico en que la pérdida transitoria de la conciencia es causada

por un periodo abreviado de tiempo (< 1 min) en que el flujo sanguíneo cerebral es
insuficiente y, por definición, es autolimitado.
La perdida del tono postural es inevitable con la perdida del conocimiento, por ende, el
sincope se asocia con perdida del tono que puede conllevar a lesiones traumáticas (caída a
nivel) u otro tipo de accidente (por ejemplo, sincope mientras se conduce). La
recuperación del sincope suele ser completa y rápida (Perdida breve del conocimiento con
perdida del tono postural y con recuperación ad-integrum).

Epidemiología: El sincope es un problema frecuente con una prevalencia aproximada del

20%. Respecto a la edad de presentación se describe como bimodal, con un pico en la
adolescencia tardía hasta la edad adulta temprana (principalmente vasovagal) y adultos
mayores. Finalmente, se describe que el sincope es más frecuente en mujeres.

Etiología: Determinar la causa del sincope es importante tanto por razones pronosticas
como terapéuticas. Las causas de sincope se agrupan en 4 categorías principales. De ellas,
el sincope reflejo (neuromediado) es la causa más frecuente en todos los rangos etarios,
seguido del sincope ortostático y las arritmias.

- Sincope reflejo (neuromediado): Se puede generar por: 1) estimulo vasovagal (estar

de pie durante mucho tiempo, ambientes cálidos, emociones fuertes, dolor, micción,
defecación, estornudos, tragar, valsalva), 2) Sd del seno carotideo (la
hipersensibilidad del seno carotideo se observa en pacientes con edad avanzada,
sobretodo los con enfermedad ateroesclerótica y factores de riesgo cardiovascular).

- Sincope ortostático: Definida como una disminución de la presión arterial sistólica de

al menos 20 mmHg o de la PAD de al menos 10 mmHg. Puede deberse a fármacos
hipotensores (diuréticos, vasodilatadores y antidepresivos; tricíclicos, ISRS), Perdida
de volumen (hemorragia, vómitos, diarrea) y Disuatonomía primario o secundaria
(Secundaria: DM > Amiloidosis > Paraneoplásico > Sd de Guillain Barré o Primarias;
Parkinson).

- Arritmias: Tanto Taqui (supraventricular y ventricular) como Bradiarritmias (BAV y

ENS). Las arritmias más frecuentes son: BAV (mobitz II y IIIº), ENS, TV (se produce con
mayor frecuencia en contexto de una cardiopatía estructural, en particular Cardiopatía
coronaria, Miocardiopatía hipertrófica, Miocardiopatía arritmogénica del VD) y,
finalmente, Taquicardias supraventriculares (raramente generan sincope, salvo exista
un GC severamente disminuido).

- Enfermedad cardiopulmonar estructural: Se ha demostrado que la presencia de una

nefermedad cardiaca es un predictor independiente de causa de sincope, con una
sensibilidad del 95% y especificidad 45%. Por el contrario, la ausencia de enfermedad
 cardiaca excluye una causa cardiaca de sincope en el 97% de los pacientes. Estenosis
aortica severa, Miocardiopatía hipertrófica, Taponamiento, disfunción válvula
protésica, TU cardiaco, TEP, HTP severa y disección aortica.

- Desconocido: aproximadamente un 30% de los casos queda sin una causa aparente,
aunque las arritmias pueden ser la etiología de una proporción significativa de los
episodios inexplicables.

Clínica: Por definición, sincope es la perdida abrupta y transitoria de la conciencia,

autolimitada, que genera perdida del tono postural y con una recuperación rápida y ad-
integrum de la conciencia (la perdida de la conciencia no sobrepasa los 10 seg en la
inmensa mayoría).
En algunos pacientes puede observarse síntomas prodrómicos (principalmente en el
vasovagal), de los cuales destacan: Mareo, nauseas, palidez, diaforesis, visión borrosa,
sensación de calor o frio y palpitaciones.

Evaluación inicial: La evaluación inicial va enfocada a confirmar o descartar la presencia

de una sincope y, de estar en contexto sincopal, determinar la necesidad de
hospitalización para continuar con el estudio.

- Historia: Fundamental para encasillar el episodio como sincope o alguno de sus

diferenciales. A menudo es útil entrevistar a los testigos para objetivar el tiempo del
compromiso, su recuperación, perdida del tono postural, etc.
El verdadero sincope, de cualquier etiología, suele ser breve (máx. 2 min) con
recuperación ad-integrum en cosa de seg a 1 min. Una perdida prolongada del
conocimiento puede indicar una convulsión o un cuadro conversivo .
Los episodios sincopales de corta evolución y reiterativos, indican causa
arritmogénica/estructural cardiaca. Los eventos de larga data y espaciados, a causas
más bien benignas (neuro-reflejo; Vagovagal).
 Cabe destacar, que en general, los sincopes con síntomas prodrómicos orientan a
esfera vasovagal.

La posición es otra característica para diferenciar el tipo de sincope. El sincope que se

desarrolla al rato de estar en bipedestación es vasovagal. Aquel sincope que se
observa tras pasar de posición supino a bipedestación es por Hipotensión ortostática.
Cuando el sincope se genera en decúbito supino sugiere arritmia/cardiopatía
estructural y es intrínsecamente preocupante.

Los factores desencadenante: Ejercicio (el sincope que se desarrolla durante el

ejercicio puede ser grave, ya que traduce arritmias provocadas por el ejercicio;
miocardiopatía arritmogénica del VD, Miocardiopatía hipertrófica o patología
estructural como estenosis aortica). El sincope que se observa posterior al ejercicio
tiende a ser benigno; Vasovagal). Sincope con valsalva (vomitos, defecar, toser,
levantamiento de pesas; Vasovagal). Sincope por bipedestación prolongada
(vasgovagal), Sincope por emociones fuertes, miedo o dolor (Vasovagal – conversivo).
Sincope en decúbito supino (sugiere un problema grave como arritmias ventriculares,
cardiopatía estructural severa). Sincope tras movimiento cervicales (Hipersensibilidad
seno carotideo induce bradicardia e hipotensión. Suele observarse en adultos
mayores).

- Examen físico: La exploración física puede ayudar a identificar algunas causas

comunes de sincope.
o Signos vitales: El pulso y la presión arterial (PA) deben obtenerse en decúbito
supino, sentado y de pie con la finalidad de objetivar caída de presión sistólica
> o igual 20 mmHg y Diastólica de 10 mmHg, lo que certifica Hipotensión
ortostática (Fármacos, hipovolemia, Disuatonomía; DM, paraneoplásico,
amiloidosis, parkinson, GB, etc). Una frecuencia cardiaca baja o alta orientan a
arritmias, las cuales deben ser objetivadas con un ECG. La taquipnea puede
orientar a TEP o trastornos conversivos.
o Hallazgos cardiovasculares: Soplos cardiacos (Estenosis aortica,
miocardiopatía hipertrófica, mixoma auricular), pulsos de EESS asimétricos
(disección aortica, coartación aortica), ausencia de onda A del pulso venoso
(FA).

- Electrocardiograma: Debe obtenerse un ECG en todo paciente con sincope. Según la

ultima Guideline Europea de Sincope (2018) las causas altamente probables de
sincope 2rio a arritmia son: Bradicardia sinusal persistente (< 40 lpm o pausas
sinusales > 3 seg en paciente despierto), BAV IIº Mobitz II, BAV IIIº, Bloqueo alterno
de rama derecha e izquierda, TSVP, TV monomorfa sostenida, TV polimorfa con QT
largo, Disfunción de marcapasos.
Otros hallazgos electrocardiográficos también pueden orientar causa cardiovascular
del sincope como, por ejemplo: Bloqueo bifasicular, BAV Mobitz I, FA con RVL sin uso
de fármacos, TV no sostenida, QRS pre-excitado, Patrón de BCRD con elevación ST V1
 a V3 (Brugada), Onda épsilon o T (-) en derivadas derecha que orienten a
Miocardiopatía arritmogénica del VD, HVI (eventual Miocardiopatía hipertrófica).
La guía recomienda estudio electrocardiográfico continuo en todo sincope de alto
riesgo, aquel que se presente con frecuencia (1 sincope por semana) y sospecha de
sincope por arritmia.

- Ecocardiografía: Indicado ante todo paciente con sospecha de causa

cardiovascular/arritmia.

- Masaje del seno carotideo: Indicado ante sospecha de Hipersensibilidad del seno
carotideo (paciente > 40 años con enfermedad ateroesclerótica/DM). El MSC es
diagnostico cuando genera bradicardia o hipotensión (> 50 mmHg de PAS) +
reproducción de síntomas (sincope). Para certificar el dg, deben excluirse otras causas
de sincope.

- Pruebas ortostáticas: Existen 3 pruebas para evaluar la respuesta fisiológica a la

bipedestación (la bipedestación conlleva un desplazamiento de la sangre desde el tren
superior hacia las EEIIs, disminuyendo el RV y con ello el GC. En ausencia de
mecanismos compensadores, la caída del GC induce sincope), la bipedestación activa,
la Mesa basculante y la MAPA.

- Pruebas básicas de función autonómica: Maniobra de valsalva (indicada en pacientes

con sospecha de hipotensión ortostática por Disuatonomía primaria o secundaria),
Respiración profunda (utilizada cuando la sospecha de hipotensión ortostática se debe
a Disuatonomía de origen neurológico).

Diagnostico diferencial:

- Convulsiones: Se describe que hasta un 15% de los causas de sincope son mal
catalogadas por corresponder, realmente, a eventos convulsivos. Puede confundirse,
sobretodo en aquellas convulsiones atípicas, sin movimientos tónico-clónicos.
Una característica distintiva es que los pacientes con convulsiones rara vez tienen
una recuperación completa abrupta(En el estado post-ictal se aprecia una lenta
recuperación completa). Otras pistas son varios sitios de lesión en tejido blando 2rio a
los movimientos tónico-clónicos, como también, elevación de la CK-total).
- Trastorno del sueño (SAOH)
- Alteraciones metabólicas: Principalmente la hipoglicemia, hipoxia, anemia e
hipovolemia, pueden generar con extrema rareza eventos similares al sincope.
- Pseudosíncope psicógeno: 2rio a eventos conversivos.

Estratificación del riesgo: El sincope debe clasificarse acorde al riesgo que este presenta
de culminar con un desenlace desfavorable. Esto radica principalmente por la causa
subyacente del sincope, clasificando al mismo en Alto riesgo o bajo riesgo. Un sincope de
bajo riesgo puede ser estudiado de manera ambulatoria, por el contrario, un sincope de
alto riesgo debe ser hospitalizado y estudiado en profundidad. Las características de alto
riesgo, dictadas por la Guia europea del 2018 son:

- Dolor torácico, disnea, epigastralgia o cefalea

- Sincope durante el esfuerzo (Estenosis Ao, MCH)
- Sincope en decúbito supino (Causa cardiovascular estructural y/o arritmia).
- Presencia de palpitaciones
- Historia familiar de muerte súbita
- Cardiopatía estructural conocida o IC avanzada (FE reducida).
- Sincope + PAS < 90 sin causa conocía o sospecha de sangrado GI o bradicardia
persistente (< 40 lpm) o soplo sistólico no estudiado.
- Hallazgos electrocardiográficos:

Tratamiento: El objetivo general del tratamiento se basa en la estratificación del riesgo y

la identificación de mecanismos específicos.

Tratamiento del sincope reflejo (neuromediado): Aunque su curso es benigno, los

episodios recurrentes e impredecibles del sincope reflejo pueden ser discapacitantes y
riesgosos (TEC, hemorragia subaracnoides, hematoma subdural, choque en automóvil
etc). La piedra angular es el manejo NO farmacológico. Las modificaciones del estilo de
vida son fundamentales y catalogadas como esquema de primera línea terapéutica.
Consiste en educar y tranquilizar sobre la benignidad de la enfermedad, evitar los posibles
factores y situación desencadenantes (situaciones de estrés, dolor, ambientes calurosos,
bipedestación prolongada, deshidratación, valsalva excesiva, tos, micción) y reconocer
precozmente los síntomas prodrómicos para sentarse o acostarse e iniciar de inmediato
maniobras de contrapresión (contracción muscular isométrica de piernas y brazos,
elevación de EEIIs). También se recomienda alta ingesta hídrica y suplementos de cloruro
de sodio 120 mmol/día. En pacientes jóvenes (< de 40 años) con fenotipo tendiente a la
hipotensión (PAS < 110), además de las recomendaciones mencionadas se puede indicar
terapia farmacológica como la Fludrocortisona (agonista aldosterónico) y Midodrina
(simpaticomimético alfa 1 periférico). En mismo caso, de mayor edad y con manejo
hipotensor, se recomienda suspender el mismo.
La estimulación cardiaca con Marcapasos permanente puede ser eficaz cuando la
asistolia/bradicardia es la característica dominante del sincope reflejo.
Tratamiento sincope ortostático

Los 3 pilares fundamentales en el manejo del sincope ortostático son: Las modificaciones
del estilo de vida, mantener una hidratación e ingesta de sal adecuadas y retirar/bajar la
dosis de los medicamentos hipotensores.
Las modificaciones del estilo de vida, al igual que lo mencionado previamente (evitar
factores desencadenase como bipedestación abrupta, al momento del sincope o tras
apreciar síntomas prodrómicos, partir con medidas de contrapresión) son un pilar
fundamental. Los registros ambulatorios con Holter de presión permiten identificar
patrones de hiper/hipotensión, ajustando de mejor manera los fármacos hipotensores de
ser necesarios.
Otro aspecto relevante es la Hidratación e ingesta de sal adecuada. La expansión de
volumen extracelular es un objetivo importante. En ausencia de hipertensión, se debe
instruir a los pacientes para un consumo diario de 2-3 litros de agua + 10 gr de NaCl.
El retiro o disminución en la posología de fármacos hipotensores. Los fármacos con
mayor asociación son los diuréticos tiazídicos y los beta bloqueadores.
El uso de Midodrina, es útil cuando se combina con el tratamiento de primera línea en
pacientes con disfunción crónica del sistema nervioso autónomo. Otra opción es la
Fludrocortisona.

Tratamiento de sincope por arritmia

 Dr. Mario Latorre G.
Becado Medicina Interna