VALVULOPATIAS

El corazón presenta cuatro válvulas, dos a nivel auriculoventricular (válvula mitral y

tricúspide) y otras dos ventriculoarteriales, siendo la izquierda la válvula aórtica y la
derecha la pulmonar.

Se entiende por valvulopacía la enfermedad de las válvulas cardíacas, que suele ser más
frecuente en edades avanzadas de la vida. Puede presentar diversas manifestaciones
clínicas en función de la válvula que resulte afectada y del tipo de disfunción
(insuficiencia o estenosis), aunque el síntoma más frecuentemente observado es la
disnea.

VALVULOPATÍA AÓRTICA

La válvula aórtica consta de tres velos. Existen anomalías congénitas que afectan al
desarrollo de los velos que pueden provocar válvulas unicúspides, bicúspides e incluso
cuadricúspides. La válvula aórtica consta de dos anillos, la unión ventriculoarterial y la
unión sinotubular, constituyendo lo que se denomina el complejo aórtico.

Estenosis aórtica

Es la valvulopatia más habitual y la que con mayor frecuencia precisa corrección

quirúrgica. Su prevalencia aumenta con la edad.

Etiología

Se distinguen dos causas fundamentales: la estenosis aórtica congénita, cuyo tipo más
frecuente es la valvulopatía aórtica bicúspide, y la estenosis aórtica adquirida, donde se
diferencia entre una causa reumática y degenerativa, siendo ésta la etiología más
habitual.

La valvulopatia aórtica bicúspide es la cardiopada congénita más frecuente en la edad

adulta.
Fisiopatología y manifestaciones clínicas

La estenosis aórtica grave se caracteriza por:

 Obstrucción en la salida del ventriculo ízquierdo, lo que ocasiona un gradiente

de presión entre el ventrículo izquierdo y la aorta.
 El incremento de presión dentro del ventrículo izquierdo provoca una
hipertrofia del ventrículo izquierdo, con aumento de los grosores parietales y
disminución de la cavidad ventricular.
 Disfunción distolica y posteriormente sistólica del ventrículo izquierdo.
 Asintomatismo.
 Angina (molestias o presión en el pecho debido a una isquemia miocárdica
transitoria sin infarto).(puede deberse a la presencia de enfermedad coronaria o
al desequilibrio entre el aporte de oxígeno y Las necesidades del miocardio
hipertrofiado).
 Síncope (pérdida temporal de conocimiento debido a una disminución del flujo
sanguíneo al cerebro)(relación con el esfuerzo).
 Insuficiencia cardíaca.
Evaluación física y técnicas diagnósticas

Presencia de un pulso retrasado y reducido, así como la existencia de un soplo sistólico

eyectivo, frecuentemente rudo, en el foco aórtico, que se irradia a la base del cuello y
que suele borrar el segundo ruido.

 Electrocardiograma (datos de la hipertrofia ventricular izquierda)

 Radiografía de tórax (crecimiento del ventrículo izquierdo)(dilatación aorta
ascendente)
 Ecocardiograma (aceleración del flujo atraves de la válvula aortica)
 Cateterismo cardíaco (evaluar la presión directamente)

Tratamiento
Es fundamentalmente quirúrgico. Las indicaciones de la sustitución valvular aórtica en
los pacientes con estenosis aórtica son la presencia de síntomas atribuibles a la
valvulopatía o la presencia de disfunción ventricular.

Existen diferentes técnicas quirúrgicas, la más habitual es la sustitución de la válvula

por prótesis mecánicas o biológicas. En pacientes jóvenes, se pueden emplear técnicas
más complejas como la cirugía de Ross, que consiste en implantar la propia válvula
pulmonar del paciente en posición aórtica y una válvula de cadáver en posición
pulmonar.

Insuficiencia aórtica: La insuficiencia aórtica consiste en el reflujo de sangre desde la

aorta hacia el ventrículo izquierdo durante la diástole.

Se clasifica en dos grandes grupos:

Insuficiencia funcional, donde los velos suelen ser normales y la patología afecta a los
anillos del complejo aórtico (unión ventriculoarterial y/o unión sinotubular); este tipo de
insuficiencia suele asociarse a aortoparfa, como es el caso del síndrome de Marfan o la
válvula aórtica bicúspide.

Insuficiencia con origen en las alteraciones en los velos, que pueden presentar
prolapso, fibrosis o calcificación, etcétera.

Fisiopatología:

La regurgitación aórtica provoca una sobrecarga volumétrica en el ventrículo izquierdo,

con elevación de la presión telediastólica del venrrículo izquierdo. Los cambios que se
provocan en el ventrículo izquierdo son la dilatación, la hipertrofia excéntrica y a largo
plazo la disfunción sistólica. En ocasiones, la insuficiencia aórtica se acompaña de u.ua
dilatación progresiva de la raíz aórtica y la aorta ascendente, sobre todo en aquellos
pacientes con valvulopatía aórtica bicúspide o síndrome de Marfan.

Manifestaciones clínicas:

Los pacientes con insuficiencia aórtica grave presentan un largo período de tiempo en el
cual no muestran síntomas asociados a la valvulopatía. Los síntomas que con frecuencia
aparece son la disnea de esfuerzo, la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y la
angina.

Evaluación:

Los signos que aparecen en los pacientes con insuficiencia aórtica grave son el pulso
saltón y el soplo diastólico. . Existen otros signos, como son el de Musset (movimiento
de la cabeza con los latidos), el de Muller (latido de la úvula) y el signo de Quincke
(latidos capilares), entre otros.

Las pruebas complementarias (técnicas diagnósticas) ayudan a confirmar el

diagnóstico y la gravedad de la valvulopatía:

Electrocardiograma:

 Insuficiencia aórtica grave: suele presentar electrocardiograma sugestivo de

sobrecarga de volumen ventricular izquierda.
Radiografía de tórax:

 Silueta cardíaca: suele estar aumentada como dato de crecimiento ventricular

izquierdo.
 En la valvulopatía bicúspide o síndrome de Marfan es frecuente observar
dilatación de la aorta ascendente.
Ecocardiograma:

 Es la técnica de elección en los pacientes con valvulopatía aórtica

  Permite valorar la caus, la gravedad de la estenosis y su repercusión sobre el
ventrículo izquierdo o la aorta
 Hallazgos caracteristicos:
-Presencia de un chorro de regurgitación en el tracto de salida del ventrículo
izquierdo
- La anchura de este chorro (> 6 mml, su relación con el tracto de salida (> 50
%) y el flujo diastólico en la aorta torácica o abdominal son algunos de los
parámetros que permiten cuantificar la insuficiencia como grave.
Cateterismo cardíaco:

 Permite realizar una aortografía. Se observa la regurgitación hacia el ventrículo

izquierdo, que cuando opacifica la cavidad ventricular de forma similar a la
aorta permite diagnosticar una insuficiencia grave.
 Ofrece datos sobre la gravedad en el estudio hemodinámico. Elevación de la
presión telediastólica del ventrículo izquierdo y su igualación con la presión
arterial diastólica.
Tratamiento:

El tratamiento de la insuficiencia aórtica grave es fundamentalmente quirúrgico, aunque

el empleo de vasodilatadores con los antagonistas del calcio o inhibidores de la enzima
convertidora de la angiotensina puede enlentecer el desarrollo de la enfermedad.

Valvulopatia mitral

La válvula mitral regula el paso de la sangre entre la aurícula izquierda y el ventrículo

izquierdo. Para su correcto funcionamiento, es impredecible la integridad y la precisa
coordinación de los elementos que la componen velos (anterior y posterior), anillo ( en
los que se insertan los velos, cuerdas tendinosas y músculos papilares.

Insuficiencia mitral:

Se puede dividir en dos grupos:

• Primarias: Cuando la enfermedad afecta propiamente a la válvula mitral.

Degenerativas: Es la degeneración por el incremento del grosor de los velos, la

elongación de las cuerdas tendinosas que pueden ocasionar su ruptura con posterior
eversión de parte del velo mitral en la aurícula izquierda se denomina colapso mitral.

Reumática: Se suele asociar a cierto grado de estenosis, reproduce rigidez y tracción de

las valvas y el aparato subvalvular.

Endocarditis: Ocasiona perforación, vegetaciones y retracciones de los velos.

Otras causas: calcificación del anillo y los velos, traumatismos torácicos, producida por
algunos fármacos y congénitas.
• Secundarias o funcionales: Son la segunda causa de la insuficiencia mitral,
después del prolapso valvular. En este caso, la enfermedad afecta al musculo cardiaco
ventricular.

Isquemia miocárdica: Si el infarto o la isquemia se produce donde asienta un musculo

papilar se puede ocasionar un remodelado o una retracción de este con pérdida de la
geometría ventricular, y por tanto la geometría valvular.

Dilatación global del ventrículo izquierdo: Ocasiona una separación de la musculosa

papilar, que traccionan a los velos, disminuyendo su superficie de coaptación, suele
asociarse a una dilatación del anillo mitral.

Fisiopatología

La incompetencia de la válvula mitral para permanecer cerrada durante la sístole

ventricular ocasiona una regurgitación de sangre hacia la aurícula izquierda, la presión
en la aurícula izquierda es menor que la presión en la arteria aorta por tanto, durante la
sístole la sangre pasara con más facilidad a la aurícula que a la aorta. Cuanto mayor sea
la presión en la aorta (presión arterial elevada y por tanto poscarga más cantidad de
sangre refluirá hacia la aurícula izquierda. Esto ocasiona una sobrecarga de volumen
tanto en la aurícula como en el ventrículo izquierdo. En la insuficiencia mitra crónica,
esta sobrecarga del volumen condiciona una dilatación reguladora de ambas cavidades,
que se van adaptando paulatinamente a esta situación, la dilatación progresiva auricular
provoca que la presión en su interior, así como en las vaneas pulmonares, permanezca
compensada sin importantes incrementos durante año, sin causa de congestión
pulmonar. La dilatación del ventrículo izquierdo, de acuerdo con el mecanismo de
Frank-Starling (el incremento de la longitud de las fibras miocárdicas supone un
aumento de la fuerza de contracción), provoca un incremento de la función sistólica
para bombear la sangre en ambas direcciones, a la aurícula y a la aorta, cuando estos
mecanismo se ve sobrepasados aparecen síntomas clínicos, se activan mecanismos
neurohormonales que acaban desencadenando una disfunción sistólica ventricular
gradual por la pérdida de elementos contráctiles. En la insuficiencia mitral aguda, al no
producirse este mecanismo de adaptación, acontece un incremento súbito de la presión
auricular que se trasmite hacia la circulación pulmonar, habitualmente son mal
toleradas.

Manifestaciones clínicas: Son los síntomas de la insuficiencia cardiaca, por el

incremento de las presiones pulmonares, disnea, ortopnea y Diana paroxística nocturna.
Por disminución del volumen que sale de la aorta, debilidad y cansancio crónico.

Pruebas diagnostica:

Radiografía de tórax: (Cuando la insuficiencia mitral es grave, se observa

cardiomegalia con dilatación del ventrículo y de la aurícula izquierda).
Electrocardiograma: (En los pacientes con ritmo sinusal se aprecia un crecimiento de
la aurícula izquierda, en el caso de una insuficiencia mitra isquémica secundaria a un
infarto de miocardio, puede verse ondas Q).

Ecocardiograma torácico: (Se observa un aumento del ventrículo y de la aurícula

izquierda, inicialmente un incremento de la fracción de eyección ventricular y en los
casos más avanzados un incremento de la presión pulmonar).

Ecografía doppler color. En la que se observa un flujo de alta velocidad debido a la

turbulencia de la sangre regurgitante durante la sístole en la aurícula izquierda.

Ecografía de ejercicio: (Permite valorar las características dinámicas de la

insuficiencia mitral con el esfuerzo en aquellos casos con los síntomas equivocados).

Estenosis mitral:

La estenosis mitral es la obstrucción del tracto de la entrada del ventrículo izquierdo por
una patología generalmente reumática de la válvula mitral.

Etiología:

Las causas de aparición de una estenosis mitral pueden ser diversas:

Fiebre reumática: Es la causa más frecuente, en ocasiones se asocia a una insuficiencia

mitral.

Degenerativas: Calcificación grave anular que se extiende a los velos. Se da

fundamentalmente en ancianos.

Otras causas: congénitas, lupus eritematoso sistemático entre otras.

Fisiopatología:

El área de la válvula mitral en un adulto normal es de 4 a 6 cm, los síntomas suelen

aparecer cuando el área es inferior a 1.5 cm, la dificultad de la sangre para salir a través
de una válvula estenotica ocasiona repercusiones hemodinámicas retrogradas (hacia el
árbol pulmonar) y anterógradas (hacia la circulación sistemática).

Repercusión retrograda: se produce una hipertrofia de la pared e la aurícula izquierda

para poder expulsar la sangre a través de una válvula estenotica

Repercusión anterógrada: el llenado del ventrículo izquierdo puede ser insuficiente y,

por tanto el volumen latido puede ser bajo, salvo que se acompañe de una insuficiencia
mitral , el ventrículo izquierdo es de pequeño tamaño.

Manifestaciones clínicas:

Las más relevantes son, Disnea, astenia y Palpitaciones.

Pruebas diagnostica:

Electrocardiograma (Se puede observar un crecimiento de la aurícula izquierda

cuando esta en ritmo sinusal).

Radiografía de tórax (Crecimiento de la aurícula izquierda).

Ecocardiograma transtoracico (Es la mejor prueba diagnóstica para valorar la

morfología valvular y la gravedad y las consecuencias de la enfermedad mitral).

Ecocardiograma de ejercicio (Ayuda a conocer la capacidad física del paciente y

valorar el incremento de las presiones pulmonares con el ejercicio)

Valvulopatía tricúspide

La válvula tricúspide se localiza entre la aurícula y el ventrículo derechos. Presenta, al

igual que la válvula mitral, una anatomía compleja en la que se diferencian varios
elementos: los velos (anterior, septal y posterior), el anillo, las cuerdas tendinosas, los
músculos papilares y el propio miocardio ventricular. La alteración de cualquiera de
estos elementos provoca la disfunción valvular.

Etiología.

Se pueden diferenciar varias etíologías en función de la lesión predominante que

produce estenosis o insuficiencia. En el caso de válvulas estenóticas, la causa más
frecuente suele ser reumática, seguida de síndrome carcinoide y congénita. La
insuficienciasuele ser más frecuente y, dentro de ella, la que se observa habitualmente
es la de tipo funcional por dilatación del ventrículo, del anillo o por hipertensión
pulmonar. Suele ser secundaria a valvulopatías izquierdas principalmente mitrales.
Otras causaspodrían ser la anomalía de Ebstein, donde existe un desplazamiento apical
de la válvula tricúspide y la traumática.

La insuficiencia tricúspide suele asociarse a valvulopatías izquierdas, especialmente a la

valvulopatía mitral.

Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones de la valvulopatía tricúspide suelen ser astenia, congestión
sistémica (edemas, hepatomegalia, anasarca) y disnea en el caso de pacientes con
hipertensión pulmonar asociada.

Diagnóstico
La exploración de la insuficiencia tricúspide se caracteriza por la presencia de un soplo
sistólico en el borde esternal izquierdo que se sude incrementarcon la inspiración. A
nivel de la yugular se suele observar una distensión de la vena y una onda V gigante. La
técnica diagnóstica de elección es el ecocardiograma, donde se observa la presencia de
un chorro de regurgitación que se dirige desde el ventrículo derecho a la aurícula
derecha. Los métodos para cuantificar la gravedad son similares a los descritos en la
insuficiencia mitral. Hay que destacar que en el caso de la insuficiencia tricúspide es de
gran importancia la medida del anillo, ya que este parámetro es básico en la indicación
quirúrgica. Además, con la medida de la velocidad de la insuficiencia tricúspide
mediante ecografía Doppler se puede estimar la presión sistólica de la arteria pulmonar.

Tratamiento

El tratamiento de la valvulopatía tricúspide en su forma más frecuente, que es la

insuficiencia funcional, ha cobrado importancia en los últimos años al observarse que
los pacientes con esta valvulopatía presentaban peor pronóstico si ésta no era
corregidadurante la cirugía.
Las principales indicaciones de intervención de la insuficiencia tricúspide son:
insuficiencia tricúspide por dilatación anular (40 mm; 21 mm/m2) durante la
intervención de una valvulopatia izquierda o en casos seleccionados la insuficiencia
tricúspide grave sintomática aislada. La técnica que se emplea con más frecuencia es la
reparación mediante anillo rígido, y en casos donde existe una importante distorsión de
la anatomía valvular se puede proceder a la sustitución por una prótesis mecánica o
preferiblemente biológica por el elevado riesgo de trombosis de las primeras.

VALVULOPATÍA PULMONAR

Las valvulopatías pulmonares pueden ser estenosis o insuficiencia, y sus características

fundamentales
 La causa más frecuente es la dilatación del anillo valvular secundarla a hipertensión
pulmonar o una dilatación de la arteria pulmonar por trastornos del tejido
conjuntivo.
 Otras causas son la endocarditis, tras la cirugía de otras cardiopatías congénitas
ltetralogla de Fallotl o tras valvuloplastia pulmonar, congénita, traumática, fiebre
reumática. Etc.
 Ocasiona una sobrecarga de volumencon dilatación del ventrículo derecho. Los
pacientes pueden permanecer asintomáticos durante años. Hasta que aparece una
hipertensión pulmonar o disfunción ventricular derecha. Presentando clínica de
astenia, disnea e insuficiencia cardíaca derecha
 Raramente necesita un tratamiento específico, salvo cuando acontece en el contexto
de cirugía previa de cardiopatías congénitas
 El tratamiento de la causa que la desencadena, como la endocarditis o la
hipertensión pulmonar, suele reducir el grado de insuficiencia pulmonar.

PRÓTESIS VALVULARES
La prótesis perfecta no existe. Todas ellas tienen ventajas e inconvenientes; lo que sí
tienen en común es el riesgo de endocarditis, por lo que se deberá realizar una
prevención adecuada según los criterios.
Existen diversos tipos de prótesis.
• Prótesis mecanicas. Precisan anticoagulación permanente por su elevado riesgo de
tromboembolia. Están realizadas con carbón pirolítico o titanio. Tienen una duración de
entre 25 y40 año según el modelo
•Prótesis biológicas. Están fabricadas a partir de válvulas porcinas o de
perícardiobovino o equino. No precisan antiecoagulacion, sin embargo, de riesgo de
deterioro estructural es mayor, con una duración de entre 12 y 15 años.
• Otros tipos de prótesis biológicas Homoinjertos (obtenidos de cadáver) o autoinjertos
pulmonares; muy raramente se utilizan.
•selección de una válvula artificial: Se recomiendan válvulas biológicas en los
siguientes pacientes:
• Aquéllos con patologías que conlleven un alto riesgo de sangrado o con mal
cumplimiento del tratamiento anticoagulante.

• Mayores de 65 años para prótesis aórticas y mayores de 70 años para las de posición
mitral o cuya esperanza de vida sea menor que la de una prótesis biológica.
• Mujeres jóvenes que deseen tener hijos para obviar el riesgo de la ancicoagulación.
• Menores de 65 años que, por su estilo de vida y tras ser correctamente informados,
deseen una prótesis biológica.

Bibliografía

Sistema cardiovascular seco/ edit. Panamericana.