INDICADORES DE SALUD: DEFINICIÓN, USOS Y ATRIBUTOS

Contenido

Conceptos básicos de salud. Cómo se mide la salud. Definición de indicadores, sus usos y ejemplos.

Objetivo

Introducir el tema y resumir los conocimientos básicos que se necesitan para entender mejor los
indica-

dores de salud.

• Qué significa tener salud

• Qué es un indicador y qué son los indicadores de salud

• Cuál es el nivel de medición que se utiliza normalmente para los indicadores de salud de la
población

• Cuáles son los principales usos de los indicadores de salud

• Qué valor tienen los indicadores de salud para la toma de decisiones en materia de salud

1.1 DEFINICIONES ESENCIALES

1.1.1 EL CONCEPTO DE SALUD

Para hablar sobre indicadores de salud se debe reflexionar sobre qué es la salud. Por su carácter

multidimensional, este concepto debe examinarse a la luz de diferentes referentes culturales y

teóricos,

razón por la cual depende del período histórico y del lugar en los cuales se formula su definición.
Sin

embargo, en esta publicación no se pretende profundizar en esta cuestión sino tan solo señalar
que

varios autores (1-3) han hecho un gran esfuerzo por revisar este concepto a partir de diferentes
modelos

propuestos históricamente, como el modelo holístico y el modelo de bienestar físico.

AL FINALIZAR ESTA SECCIÓN, EL LECTOR ESTARÁ EN CAPACIDAD DE EXPLICAR:

El concepto de salud que se adopta en esta publicación es el que la Organización Mundial de

la Salud (OMS)1 elaboró en 1947, que afirma que la salud es “un estado de completo bien-

estar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (4).

1 Al año siguiente, en 1948, la Asamblea Mundial de la Salud escogió el día 7 de abril (fecha de la
creación de la Organización

Mundial de la Salud) para conmemorar el Día Mundial de la Salud, con el fin de crear conciencia
sobre los diferentes factores

que afectan la salud.

El concepto de la OMS en cierta medida está alineado con el modelo holístico y refuerza la
connotación

positiva de la salud. Sin embargo, algunos críticos han mencionado su carácter utópico e
inalcanzable (2):

como la idea de bienestar refleja una idealización del concepto, no resulta útil usarlo como meta
para

los servicios de salud, porque elaborar indicadores operativos de la salud resulta insuficiente.
Otros han

mencionado que este concepto depende del contexto cultural y no toma en consideración
diferentes

dimensiones. Sin embargo, hay quienes consideran que la definición de salud de la OMS
constituye una

alternativa aceptable y un avance frente a la definición propuesta por los modelos biomédicos.
Varios

académicos se han dedicado a hacer de la salud un elemento medible a partir de este marco
conceptual

(5). Vale la pena destacar en particular que este concepto subraya que la salud no es
responsabilidad

exclusiva del sector de la salud, sino también de otros sectores. Esto lo corrobora el carácter
integrado de
los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) y sus metas, lo que puede facilitar la integración de
políticas

en los distintos sectores.

1.1.2 DEFINICIÓN DE LOS INDICADORES

El verbo “medir” se refiere al procedimiento de aplicar una escala patrón a una variable o un
conjunto de

variables (6), mientras que el sustantivo “medición” se refiere a la extensión, dimensión, cantidad,
etc., de

un atributo.

Según Morgenstern (7), medir variables de salud abarca diferentes niveles de medición, que
pueden

generarse de dos maneras:

1. Por la observación directa de la persona (por ejemplo, la presión arterial de las personas, el

acceso de las personas a los servicios de salud cuando los necesitan).

2) Por la observación de un grupo poblacional o un lugar mediante tasas y proporciones (como la

tasa de prevalencia de hipertensión o el porcentaje de adolescentes entre 15 y 19 años de edad

que son madres), medias (media de consumo de sal per cápita en un municipio) y medianas

(mediana de supervivencia de enfermos con cáncer), entre otras.

Las mediciones generadas a partir de la observación de grupos o lugares se usan para generar
indicadores

y pueden clasificarse de la siguiente manera:

1. Mediciones consolidadas de salud: Son mediciones (medias, medianas, proporciones) que

resumen las observaciones de individuos en cada grupo observado (por ejemplo, tasa de

prevalencia de hipertensión en mujeres y en hombres en un grupo etario). En otras palabras,

miden la salud en la población.

En esta publicación, la expresión “indicador de salud” se usará como sinónimo de “indicador de

salud de la
población”, en contraposición a “indicador de salud del individuo”. Por tanto, se usa información
de grupos

o lugares generada por medio de mediciones consolidadas de salud, para las cuales se suele definir
un

evento de interés, una población de referencia y criterios de inclusión y exclusión.

1.1.3 DATO, INDICADOR E INDICADOR DE SALUD

En el campo de la salud pública existe una jerarquía de conceptos: el dato es la unidad más
primaria

(input) que, al trabajar con ella, genera un indicador; este, una vez analizado, genera información
que,

luego de interpretada, genera conocimiento. El conocimiento debe divulgarse por medio de

procesos de

comunicación adecuados y eficientes para influenciar la toma de decisiones relacionadas con la

salud

y producir una acción. Esta espiral de producción de evidencia que termina en la acción adoptada
en el

campo de la salud pública es la base de lo que se ha denominado “salud pública basada en la

evidencia”

(8-10).

2. Mediciones ecológicas o ambientales: Se refieren a características físicas del lugar en el cual los

grupos de población viven o trabajan. Algunas de estas características pueden ser difíciles de
medir

(por ejemplo, exposición a la contaminación atmosférica, a horas diarias de luz solar, a vectores
del

dengue). Son factores externos al individuo.

3. Mediciones globales: Son atributos del grupo o del lugar sin análogos a nivel individual
(densidad

poblacional, índice de desarrollo humano, producto interno bruto per cápita). Se consideran
indicadores

contextuales.

Un indicador es una medición que refleja una situación determinada.

Todo indicador de salud es una estimación (una medición con cierto

grado de imprecisión) de una dimensión determinada de la salud en

una población específica.

Se considera que medir las dimensiones de salud en una población

implica realizar estimaciones, por lo que hay cierto grado de

imprecisión.

“Dato” e “indicador” no son sinónimos, aunque en algunos contextos la separación de

esos términos puede no ser totalmente clara en términos conceptuales.

Las diversas definiciones de indicadores en la bibliografía (10-12) tienen como elemento común
que los

indicadores son mediciones resumidas capaces de revelar (o medir) de una manera sencilla una
situación

que no es obvia por sí misma. En el caso del indicador de salud, es capaz de medir una
característica de

salud de una población dada.

A los fines de este documento, los indicadores de salud se definen como mediciones resumidas
que

capturan información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del

desempeño de un sistema de salud. Los indicadores de salud intentan describir y monitorear la

situación

de salud de una población. Los atributos se refieren a las características o cualidades de la salud; y
las

dimensiones de la salud comprenden el bienestar físico, emocional, espiritual, ambiental, mental y

social.

En este contexto, es importante distinguir entre dato e indicador. Pueden considerarse datos
todos los

elementos numéricos que han contribuido a la construcción del indicador.

Por ejemplo, la tasa de incidencia de la sífilis congénita en una población y año específicos es un
indicador. Los datos son el número de casos de sífilis congénita diagnosticada en menores de 1
año de

edad (el numerador) y el total de nacidos vivos en esa población y año específicos (el
denominador). Sin

embargo, el dato de cada nuevo caso de sífilis congénita es también un indicador por sí mismo,
que indica

la transmisión vertical de la enfermedad, refleja la calidad de la atención prenatal y muestra un

evento

evitable por la acción de los servicios de salud.

Por último, cabe destacar que los indicadores son dinámicos, y responden a situaciones y
contextos

temporales y culturales específicos. Por ejemplo, en la actualidad se vive un proceso acelerado de

envejecimiento de la población en muchos de los países de la Región de las Américas, así como un

incremento de las enfermedades no transmisibles (ENT) crónicas. Por ello, muchos países aún
realizan

grandes esfuerzos para recopilar datos pertinentes sobre indicadores clave para controlar de
manera

eficaz las ENT.

Los indicadores se consideran positivos cuando mantienen una relación, asociación o

correlación directa con el estado de salud. Cuanto mayor sea su magnitud, mejor será

el estado de salud de los sujetos de esa población.

Los indicadores se consideran negativos cuando mantienen una relación, asociación o

correlación inversa con el estado de salud. Cuanto mayor sea su magnitud, peor será

el estado de salud de los sujetos de esa población.

La esperanza de vida al nacer es un indicador de supervivencia a longo plazo. Por lo tanto, puede

considerarse un indicador de salud positivo. Otros ejemplos son la proporción de casos de

tuberculosis

curados, la cobertura de vacunas o la necesidad satisfecha de planificación familiar.

Son ejemplos de indicadores negativos la tasa de mortalidad infantil, la razón de mortalidad
materna, la

tasa de incidencia del sida y la proporción de abandono del tratamiento de tuberculosis.

1.2 USOS DE LOS INDICADORES DE SALUD

La elaboración de indicadores no puede entenderse como una finalidad en sí misma, con una
perspectiva

contemplativa de su distribución espacial o temporal o exclusivamente documental. El uso de

indicadores

en el ámbito de la salud pública tiene como objetivo alimentar la toma de decisiones en el ámbito
de la

salud. La misión última es mejorar la salud de la población y reducir las desigualdades injustas y
evitables

(13).

Algunos autores han hecho propuestas acerca de los usos de los indicadores de salud (3, 10, 14).
Entre sus

principales usos o aplicaciones se encuentran los siguientes:

1.1.4 INDICADORES DE SALUD POSITIVOS Y NEGATIVOS

La clasificación de los indicadores en positivos y negativos se refiere a la manera en que estos

indicadores

se relacionan con el concepto de salud, ya sea de forma directa o inversa.

• Descripción. Los indicadores de salud pueden usarse para describir, por ejemplo, las necesidades

de atención de salud de una población, así como la carga de enfermedad en grupos específicos

de la población. La descripción de las necesidades de salud de una población puede, a su vez,

dirigir la toma de decisiones en cuanto al tamaño y la naturaleza de las necesidades que deben

atenderse, los insumos necesarios para enfrentar el problema, o los grupos que deben recibir
mayor atención, entre otras funciones.

• Predicción o pronóstico. Los indicadores de salud pueden usarse para prever resultados

en relación al estado de salud de una población (predicción) o de un grupo de pacientes

(pronóstico). Estos indicadores se usan para medir el riesgo y el pronóstico individuales, así

como la predicción de la carga de enfermedades en grupos de la población. Asimismo, pueden

predecir el riesgo de brotes de enfermedades, por lo que pueden asistir, por ejemplo, en la

prevención de situaciones de epidemia o en frenar la expansión territorial de determinados

problemas de salud.

• Explicación. Los indicadores de salud pueden ayudar a comprender por qué algunos individuos

de una población son sanos y otros no. En este caso, es posible analizar los indicadores según

los determinantes sociales de la salud, como son los roles y las normas de género, la pertenencia

a una etnia, y los ingresos y el apoyo social, entre otros, además de las interrelaciones entre

dichos determinantes.

• Gestión de sistemas y mejoramiento de la calidad. La producción y observación regular de los

indicadores de salud pueden además suministrar retroalimentación con el objeto de mejorar la

toma de decisiones en diferentes sistemas y sectores. Por ejemplo, los considerables avances

en la calidad de los datos y los indicadores generados en los Estados Miembros de la OPS se

deben en gran medida a la mejora de los sistemas nacionales de salud al momento de recopilar,

analizar y monitorear un conjunto de indicadores básicos de salud. En Brasil, por ejemplo, la

Red Interinstitucional de Información de Salud (RIPSA) promueve la producción y el análisis de

indicadores de salud, y la retroalimentación a las fuentes de datos y los sistemas de información

nacionales.

• Evaluación. Los indicadores de salud pueden reflejar los resultados de las intervenciones en la

salud. El monitoreo de esos indicadores puede reflejar la repercusión de políticas, programas,

servicios y acciones de salud. Distintos autores han analizado el nivel de adecuación (resultados

compatibles con lo esperado) y plausibilidad (resultados no explicados por factores externos)

10
2 En este documento se usa el término “promoción de la causa” como traducción de advocacy en
inglés. Según el diccionario de

inglés Cambridge (en línea), advocacy significa “apoyar o sugerir públicamente una idea, desarrollo
o manera de hacer alguna

cosa”.

de la evidencia del impacto en el ámbito de la salud, donde las tendencias y la distribución de

los indicadores de salud son útiles y, en ocasiones, suficientes como evidencia para demostrar

el resultado de las políticas, programas, servicios y acciones de salud pública (15).

• Promoción de la causa 2 . Los indicadores pueden ser herramientas a favor o en contra de ciertas

ideas e ideologías en diferentes contextos históricos y culturales. Un ejemplo es la elocuencia

con que los políticos evocan ciertos indicadores de salud en defensa o en contra de determinadas

políticas o gobiernos. El uso de indicadores de salud para la promoción de la causa es una de

las estrategias más importantes para lograr progreso, puesto que puede orientar la toma de

decisiones y mejorar el nivel de salud de la población.

• Rendición de cuentas. El uso de indicadores de salud puede satisfacer la necesidad de

información sobre riesgos, patrones de enfermedad y muerte, y tendencias temporales

relacionadas con la salud para una diversidad de públicos y usuarios, como los gobiernos, los

profesionales de la salud, los organismos internacionales, la sociedad civil y la comunidad

en general. Ofrecer a esos públicos la posibilidad de monitorear la situación y las tendencias

de salud de una población cumple un papel primordial en el control social, la evaluación y el

seguimiento institucional.

• Investigación. La simple observación de la distribución temporal y espacial de los indicadores

de salud en grupos de la población puede facilitar el análisis y la formulación de hipótesis que

expliquen las tendencias y las discrepancias observadas.

• Indicadores sensibles al género. Los indicadores que toman en cuenta el género miden las

brechas entre hombres y mujeres que son consecuencia de diferencias o desigualdades de los

roles, normas y relaciones de género. También proporcionan evidencia sobre si la diferencia

observada entre hombres y mujeres en un indicador de salud (mortalidad, morbilidad, factores

de riesgo, actitud en cuanto a la búsqueda de servicios de salud) es resultado de desigualdades

de género. Para la construcción de estos indicadores pueden ser necesario el desglose de los
datos o el agregado de variables adicionales. Por ejemplo, al porcentaje de adolescentes que

son madres se le puede añadir el porcentaje de estas madres que informaron que el padre de su

hijo tiene 30 años de edad o más.

11

1.3. ESTRATIFICACIÓN SEGÚN LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PERSONA, EL LUGAR Y EL

TIEMPO

Es sabido que los datos regionales y nacionales pueden ocultar diferencias en cuanto a los
problemas

y las necesidades de salud entre los países y dentro de ellos. Por lo tanto, se hace necesario
desglosar

los datos para determinar los grupos con necesidades prioritarias y las inequidades en materia de

salud. Además, el monitoreo de los cambios de estos patrones de distribución de un evento en el

tiempo permite formular hipótesis relevantes para la salud, como el impacto de las acciones y
políticas

sanitarias, los cambios de los patrones de susceptibilidad de la población frente a las

enfermedades y

la introducción de nuevos serogrupos o serotipos de virus con diferentes comportamientos, entre

otras.

Por ejemplo, las cuestiones relativas al género son fundamentales para entender la epidemia de la

infección por el VIH/sida. Si bien tanto los hombres como las mujeres pueden estar expuestos al
VIH,

la transmisión sexual del virus es mayor de hombre a mujer que de mujer a hombre (16). Además,

hay muchos otros factores sociales, educacionales, económicos y culturales que también revisten

importancia, y que pueden incidir de manera diferente en las necesidades específicas de hombres
y

mujeres y en la respuesta del sector de la salud. Para entender la epidemia de la infección por el
VIH

es importante disponer de datos desglosados por sexo y edad, medidos según la prevalencia y la
incidencia. Estos datos básicos son necesarios para abordar las desigualdades en materia de
género

que exacerban la epidemia.

Otro ejemplo es el uso de indicadores de salud para evaluar las desigualdades sociales en la salud.

Si bien no se profundizará este tema en este documento, vale la pena recordar que las mediciones

puntuales de tendencia central (como las medias, medianas y proporciones) pueden ocultar
grandes

desigualdades internas (ya sea en lo que refiere a una zona geográfica dada, a un subgrupo
poblacional

Un atributo que la mayor parte de los indicadores tienen es la factibilidad de

medirlos en diferentes niveles geográficos (regional, nacional, local) y subgrupos

poblacionales (edad, sexo, grupo socioeconómico, origen étnico, etc.). Otro atributo

necesario es su sensibilidad a los cambios a lo largo del tiempo en función de los

cambios en otros ámbitos de la sociedad (socioeconómico, ambiental o de políticas

públicas) (2).

12

dado o a un punto dado en el tiempo). Es de extrema importancia, por lo tanto, observar la

dispersión

interna del indicador, ya sea por medio de desvíos de patrones, cuartiles o valores máximos y
mínimos

(entre otras medidas de dispersión) con el objeto de poner de manifiesto la heterogeneidad

interna, de

haberla. Por ejemplo, examinar la tasa de mortalidad infantil de Brasil en el 2013 (15,0 por 1000
nacidos

vivos) tiene un valor informativo limitado dado que este indicador varía de 10,4 en la región sur a
19,4

en la región nordeste, que dentro de la región nordeste los estados varían de 14,9 en Pernambuco
a

24,7 Maranhão, y que incluso dentro de este mismo estado de Maranhão puede observarse una
gran

variabilidad de ese indicador.

En la bibliografía de esta sección se cubre un gran número de mediciones de las desigualdades en

los indicadores de salud que se ocupan más de la distribución interna de las medidas y menos de

sus valores (7, 8). Se prefieren los indicadores que permitan conocer su distribución con el mayor

grado de detalle posible, ya sea en relación con el espacio (unidades subregionales, subnacionales,

municipales), la persona (según grupos de sexo, edad, nivel socioeconómico, escolaridad,

ocupación,

origen étnico, ubicación geográfica) o el tiempo (días, semanas, meses, años).

Según la OMS (6), los factores de estratificación más utilizados para el seguimiento de las
desigualdades

en materia de salud están incluidos en la sigla PROGRESS acuñada en Inglés: Place (lugar: región,

provincia, estado), Race o ethnicity (raza o etnicidad), Occupation (ocupación), Gender (género),
Religion

(religión), Education (educación), Socioeconomic status (estado socioeconómico) y Social capital

(capital social) o recursos. Cabe mencionar que, en general, el número de indicadores necesarios a

nivel mundial y regional es menor que los necesarios a nivel nacional, que a su vez es menor que
los

necesarios a nivel estatal, y así sucesivamente (Figura 1).

Figura 1. Decisiones y temas requieren diferentes tipos y niveles de indicadores.

NIVEL DESGLOSE

Mundial y regional Subregión, país, sexo. Metas mundiales y regionales

Nacional Estado, sexo, grupo etario, grupo étnico. Metas regionales y nacionales

Distrital Indicadores para notificación y planificación a nivel distrital y nacional

Comunitario Indicadores de la situación de salud a nivel comunitario

Servicios de Salud Indicadores para la gestión de los servicios de salud

13

1.4 ATRIBUTOS DESEABLES DE UN INDICADOR DE SALUD

Son varios los criterios que pueden usarse para escoger indicadores de salud según su finalidad, las
fuentes

disponibles y el público destinatario, entre otros. En esta sección se destacan algunos atributos
deseables

en cualquier indicador. Se analiza también la importancia de contar con indicadores que puedan
estratificarse

según las características de la persona, el lugar y el momento que se están examinando. Como se
mencionó

anteriormente, la factibilidad de estratificación es un atributo deseable de los indicadores de

salud.

A continuación, se examinan algunos de estos atributos útiles a la hora de evaluar indicadores

para medir

la salud de la población (10; 18-21).

• Mensurabilidad y factibilidad: Se refiere a la disponibilidad de datos para medir el indicador. Si

un indicador no puede ser medido debido a la disponibilidad de datos o si su cálculo es demasiado

complejo, no es posible monitorear fácilmente los avances y el logro de los objetivos (17). Sin

embargo, en la elección del indicador se debe considerar también su utilidad. Por ejemplo, es

posible calcular un gran número de indicadores de salud a partir de datos de sistemas nacionales

de información que no tengan ninguna relevancia, y por ende ningún impacto, en la toma de

decisiones, que tengan escasa validez, que no sean oportunos o que tengan alguna otra limitación.

• Validez: Es la capacidad del indicador de medir lo que se pretende medir. Está vinculado a la

exactitud de las fuentes de datos que se usan y el método de medición. Por ejemplo, es habitual

que los sistemas de información de mortalidad sean relativamente válidos para calcular el

número de defunciones en países con un registro adecuado de estadísticas vitales3 (22), pero

pueden ser menos válidos para estimar las causas de muerte debido a errores de diagnóstico

y codificación (19). Además, los sistemas de información con coberturas bajas pueden generar

cálculos de indicadores poco válidos debido a un sesgo en la selección (los casos notificados

pueden diferir sistemáticamente de los casos no notificados). Por ejemplo, los datos de

morbilidad pueden sufrir un sesgo de detección (un tipo de sesgo de selección) si la gravedad
del caso influye en la probabilidad de notificación del mismo, lo que significa que es probable

que solo los casos más graves se notifiquen.

• Oportunidad: Los indicadores deben ser recopilados y notificados en el momento oportuno. Por

oportunidad se entiende aquí el momento en que se necesita el indicador para tomar una decisión

3 Los eventos vitales son eventos relacionados con la vida y la muerte de los individuos, así como
de su familia y el estatus civil, incluyendo

nacimientos, matrimonios, divorcios, separaciones y muertes. (22).

14

relativa a la salud. El tiempo que transcurre entre la recopilación y la notificación de los datos debe

ser mínimo para que el indicador transmita información actualizada y no información histórica.

• Reproducibilidad: Las mediciones deben ser iguales cuando son hechas por diferentes personas

usando el mismo método. Un indicador se considerará reproducible si no hay un sesgo por parte

del observador, los instrumentos de medición o las fuentes de datos, entre otros factores.

• Sostenibilidad: Se refiere a las condiciones necesarias para su estimación continua. Eso depende

de las condiciones locales para mantener las fuentes de datos, así como del mantenimiento de

la capacidad técnica para la estimación del indicador. Sobre todo, es sumamente importante

que exista voluntad política. Cabe mencionar que, cuanto más relevante y útil es el indicador

para la gestión de salud y más sencilla es su estimación, mayor es la probabilidad de que sea

sostenible. En general, los indicadores compuestos con métodos de cálculo más complejos (como

indicadores de carga de enfermedad, calidad de vida y expectativa de vida sin discapacidad,

entre otros), aunque tengan relevancia para la gestión, pueden tener limitaciones en cuanto

a su sostenibilidad por la falta de capacidad nacional para retener y mantener los recursos

técnicos necesarios en los servicios locales de salud. Por otro lado, si el indicador es importante,

se debe tratar de fortalecer las capacidades técnicas para generar el indicador.

• Relevancia e importancia: Los indicadores deben suministrar información adecuada y útil para

orientar las políticas y programas, así como para tomar decisiones. Por ejemplo, la estimación

de tasas de prevalencia de portadores de marcadores genéticos o biológicos predictores de

enfermedades para las cuales no existe intervención o método de prevención factible conocido

(por ejemplo, enfermedad de Alzheimer) puede tener una finalidad académica relevante, pero

es irrelevante para la gestión en salud.

• Comprensibilidad: El indicador debe ser comprendido por los responsables de emprender

acciones y, en particular, los que deben tomar las decisiones. La elección entre dos indicadores

semejantes que reflejan la misma condición de salud debe guiarse por aquello que, en esencia,

es más fácil de comprender. Por tanto, cuanto mejor se comprenda el indicador, mayor será la

probabilidad de que se lo considere en la toma de decisiones sobre la salud.

En resumen, los indicadores tienen un papel clave al convertir los datos en información

relevante para los responsables de tomar decisiones en el campo de la salud pública.

Los indicadores de salud son relevantes para definir las metas relacionadas con la

salud que deben trazarse las autoridades nacionales de salud.