Anatomía Materna - Williams Obstetricia, 26

13/4/24, 09:42 Anatomía materna | Williams Obstetricia, 26e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical
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Piel, tejido subcutáneo y fascia

La pared abdominal anterior contiene las vísceras abdominales, se
estira para adaptarse al útero creciente y proporciona acceso quirúrgico
a los órganos reproductores internos. Por tanto, es necesario un
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=3103&sectionid=259200705#1192297666 1/71
conocimiento amplio de esta región anatómica dispuesta en capas para
penetrar en la cavidad peritoneal durante una cirugía.
Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras dérmicas. En
la pared abdominal anterior se disponen en forma transversal. Como

resultado, las incisiones cutáneas verticales experimentan mayor
tensión lateral y en general, desarrollan cicatrices más anchas. Por el
contrario, las incisiones transversales inferiores, como la de
Pfannenstiel, siguen las líneas de Langer y tienen mejores resultados

estéticos.
El tejido subcutáneo puede separarse en una capa superficial, de
predominio adiposo, la fascia de Camper y una capa membranosa más

profunda, la fascia de Scarpa. La fascia de Camper se continúa hasta el
perineo para aportar tejido adiposo al monte de Venus y los labios
mayores para luego mezclarse con la grasa de la fosa isquioanal. La

fascia de Scarpa continúa hacia abajo al perineo como la fascia de
Colles.
Debajo del tejido subcutáneo, los músculos de la pared abdominal

anterior son los músculos rectos del abdomen y el piramidal en la línea
media, además de los músculos oblicuo externo, oblicuo interno y
transverso del abdomen, que se extienden a través de toda la pared (fig.

2–1). Las aponeurosis fibrosas de estos tres últimos músculos forman la
aponeurosis de la pared abdominal anterior. Éstas se fusionan en la
línea media en la línea alba, que en condiciones normales mide ≤15 mm
de ancho en la ecografía debajo de la cicatriz umbilical en las mujeres

no grávidas (Beer, 2009; Mota, 2018). Una separación demasiado ancha
podría ser reflejo de diástasis de los rectos o de una hernia ventral.
FIGURA 2–1.
Anatomía de la pared abdominal anterior. (Reproducida
con autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman
BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams

Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.)
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Estas tres aponeurosis también recubren el músculo recto del abdomen
en forma de la vaina del músculo recto. La estructura de esta vaina varía

arriba y abajo de una referencia anatómica, llamada línea arqueada (fig.
2–1). En dirección cefálica a este límite, las aponeurosis recubren los
vientres del músculo recto del abdomen en sus superficies dorsal y

ventral. En dirección caudal a esta línea, todas las aponeurosis se
encuentran en situación ventral o superficial al músculo recto del
abdomen y sólo la delgada fascia transversal y el peritoneo están en un

plano profundo con respecto al músculo recto del abdomen (Loukas,
2008). Esta transición en la composición de la vaina del músculo recto
puede verse mejor en el tercio superior de una incisión media vertical
en el abdomen.
El par de pequeños músculos piramidales triangulares se originan en la
cresta del pubis y se insertan en la línea alba. Estos músculos se

encuentran sobre el músculo recto del abdomen, pero por debajo de la
vaina del recto anterior.
La cicatriz umbilical está cubierta por peritoneo, fascia transversal y piel
y contiene el anillo umbilical. El anillo es un defecto en la línea alba a

través del cual pasaron antes los vasos umbilicales. El ligamento
redondo del hígado y los ligamentos umbilical medio y umbilical medial
se insertan de manera variable en el anillo.
Fascia transversal y peritoneo

La fascia transversal es la delgada capa de tejido fibroso entre la
superficie interna del músculo transverso del abdomen y la grasa
preperitoneal. En la parte inferior, la fascia transversal se fusiona con el

periostio de los huesos púbicos.
El peritoneo contiene una sola capa de células epiteliales y tejido

conjuntivo de sostén. El peritoneo visceral envuelve de manera densa
las vísceras abdominopélvicas, mientras que el peritoneo parietal
recubre la superficie interna de las paredes abdominales. En la pared

abdominal anterior, cinco elevaciones de peritoneo parietal convergen
hacia la cicatriz umbilical y se conocen como ligamentos umbilicales.
El ligamento umbilical medio es una estructura impar que está formada

por el uraco, un remanente fetal fibroso que se extiende desde el vértice
de la vejiga a la cicatriz umbilical. En la práctica médica, este ligamento
puede verse en la laparotomía durante la incisión peritoneal como un

cordón fibroso blanco en la línea media. El par de ligamentos
umbilicales mediales se forman a partir de las arterias umbilicales

fetales obliteradas. El par de ligamentos umbilicales laterales contienen
los vasos epigástricos inferiores permeables (fig. 2–1).
Irrigación y drenaje linfático
Las arterias epigástrica superficial, iliaca circunfleja superficial y
pudenda externa superficial se originan de la arteria femoral, justo por

debajo del ligamento inguinal en el triángulo femoral (fig. 2–1). Estos
vasos irrigan la piel y capas subcutáneas de la pared abdominal anterior
y el monte de Venus. Los vasos epigástricos superficiales tienen

importancia quirúrgica y discurren en forma diagonal desde su origen
hacia la cicatriz umbilical. Con una incisión cutánea transversal inferior,
casi siempre es posible identificar estos vasos a una profundidad
intermedia entre la piel y la vaina del recto anterior. Se encuentran por
arriba de la fascia de Scarpa y a varios centímetros de la línea media. Lo
ideal es identificar estos vasos y ligarlos quirúrgicamente. Los linfáticos
transcurren en sentido cefalocaudal en la parte inferior del abdomen
(Tourani, 2015). La mayor parte de los conductos se encuentran en la

dermis y se encuentra una menor densidad entre las fascias de Camper
y de Scarpa (Friedman, 2015).

En un plano más profundo, la arteria y vena epigástricas bilaterales son
ramas o afluentes respectivas de los vasos iliacos externos y dan
irrigación a los músculos, nervios y aponeurosis de la pared abdominal
anterior. Tiene relevancia quirúrgica que los vasos epigástricos

inferiores al principio transcurran en sentido lateral y luego posterior,
hacia los músculos rectos del abdomen, a los cuales dan irrigación en
los vasos arteriales y drenaje venoso. Un sistema profundo de linfáticos
sigue a estos vasos (Tourani, 2015).
En la clínica, cuando se usa una incisión de Maylard para una cesárea,
los vasos epigástricos inferiores pueden lesionarse durante la división

muscular. Como medida preventiva, es preferible su identificación y
ligadura quirúrgica. Estos vasos rara vez se rompen en forma
espontánea o traumática durante el embarazo y dan origen a un
hematoma en la vaina del recto (Eckhoff, 2016; Gibbs, 2016).
A cada lado de la pared abdominal inferior, el triángulo de Hesselbach
es la región delimitada en sentido externo por los vasos epigástricos

inferiores, por abajo por el ligamento inguinal y en la parte medial por
el borde lateral del músculo recto del abdomen. Las hernias que
protruyen a través de la pared abdominal en los límites del triángulo de
Hesselbach se denominan hernias inguinales directas. Por el contrario,
las hernias inguinales directas protruyen a través del anillo inguinal

profundo, que se encuentra lateral a este triángulo y entran al conducto
inguinal. En este sitio, el contenido puede salir por el anillo inguinal
superficial.
Inervación
Toda la pared abdominal anterior está inervada por los nervios
intercostales (T7–11), el nervio subcostal (T12) y los nervios
iliohipogástrico e ilioinguinal (L1). Los nervios intercostales y

subcostales son ramas anteriores de los nervios espinales torácicos y
discurren por la pared abdominal lateral y luego la anterior, entre los
músculos transverso del abdomen y el oblicuo interno (fig. 2–2). Este
espacio, llamado plano transverso del abdomen, puede usarse para el
bloqueo analgésico después de la cesárea (cap. 25) (Ng, 2018).
FIGURA 2–2.
Los nervios intercostales y subcostales son los ramos
anteriores de los nervios espinales. En esta figura, un
nervio intercostal se extiende en sentido ventral entre el

músculo transverso del abdomen el músculo oblicuo
interno. Durante su trayecto, el nervio da lugar a ramas

cutáneas laterales y anteriores, que inervan la pared

abdominal anterior. Como se muestra con la aguja
insertada, el bloqueo del plano del transverso del
abdomen (TAP) aprovecha esta característica anatómica.
(Reproducida con autorización de Hawkins JL:
Anesthesia for the pregnant woman. En Yeomans ER,
Hoffman BL, Gilstrap LC III, et al: Cunningham and

Gilstraps's Operative Obstetry, 3rd, edition Nueva York,
NY: McGraw Hill; 2017.)
Cerca de los bordes laterales del recto del abdomen, las ramas
anteriores de los nervios intercostales y subcostales discurren en un
plano superficial para perforar la vaina posterior, el músculo recto y

luego la vaina anterior para llegar a la piel. Por tanto, estas ramas
nerviosas pueden cortarse durante la incisión de Pfannenstiel, en el
paso en el que la vaina del recto anterior se separa del músculo recto
del abdomen (cap. 30).
Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se originan de la rama
anterior del primer nervio espinal lumbar. Emergen en la parte lateral al

músculo psoas mayor y discurren por el cuadrado lumbar en el
retroperitoneo, hacia la cresta iliaca. Cerca de esta cresta, ambos
nervios perforan el músculo transversal del abdomen y discurren en
dirección ventromedial. En un sitio 2 a 3 cm medial a la espina iliaca
anterosuperior, los nervios perforan el músculo oblicuo interno y
continúan en un plano superficial a éste hacia la línea media

(Whiteside, 2003). El nervio iliohipogástrico perfora la aponeurosis del
oblicuo externo cerca del borde lateral del recto para proporcionar la
sensibilidad a la piel suprapúbica (fig. 2–1). En su trayecto medial, el
nervio ilioinguinal pasa por el anillo inguinal y sale por el anillo inguinal
superficial, que se forma por la división de las fibras de la aponeurosis
externa del oblicuo abdominal. Este nervio se distribuye en la piel del

monte de Venus, parte superior de los labios mayores y región medial
de la parte superior de los muslos.
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico pueden ser cortados durante
una incisión transversal inferior o quedar atrapados durante el cierre,
sobre todo si las incisiones se extienden más allá de los bordes laterales
del músculo recto del abdomen (Rahn, 2010). Estos nervios transmiten
sólo información sensitiva y su lesión causa pérdida de la sensibilidad
en sus áreas de distribución. Raras veces puede desarrollarse dolor
crónico (Verhagen, 2018).
El dermatoma T10 se aproxima al nivel de la cicatriz umbilical. La
analgesia hasta este nivel es adecuada para el trabajo de parto y el
parto vaginal. Lo ideal es que la analgesia regional para la cesárea o

para la esterilización puerperal se extienda hasta T4.
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Esta área romboidea tiene límites semejantes a los del estrecho pélvico
inferior. Estos límites son la sínfisis púbica en la parte anterior, las
ramas isquiopúbicas y las tuberosidades isquiáticas en la parte
anterolateral, ligamentos sacrotuberosos en la posterolateral y el cóccix
en la posterior. Una línea arbitraria que une las tuberosidades
isquiáticas divide el perineo en un triángulo anterior, también llamado
triángulo urogenital y uno posterior, llamado triángulo anal (fig. 2–3).
FIGURA 2–3.
Estructuras vulvares y capa subcutánea del triángulo
urogenital. Recuadro: Límites del vestíbulo y orificios en
el vestíbulo. (Reproducida con autorización de Corton
MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM,
et al (eds): Williams Gynecology, edition 4th New York,

NY: McGraw Hill; 2020.)
Vulva
Monte de Venus, labios y clítoris
La vulva incluye todas las estructuras visibles externas en el triángulo
urogenital. Son el monte de Venus, labios mayores, labios menores,
clítoris, himen, vestíbulo, abertura uretral, glándulas vestibulares
mayores (de Bartholin), glándulas vestibulares menores y glándulas

parauretrales (fig. 2–3). La vulva recibe inervación y apoyo vascular del
nervio pudendo.
El monte de Venus es un cojinete adiposo que cubre la sínfisis del pubis.
Después de la pubertad, la piel del monte de Venus se cubre con pelo
que forma el escudo triangular, cuya base se alinea con el borde
superior de la sínfisis del pubis. En los varones y en algunas mujeres

hirsutas, el escudo se extiende más hacia la pared abdominal anterior,
hacia la cicatriz umbilical, por lo que tiene forma romboidea.
Los labios mayores suelen medir 7 a 8 cm de largo, 2 a 3 cm de ancho y
1 a 1.5 cm de espesor. Se continúan de manera directa con el monte de
Venus en la parte superior y los ligamentos redondos terminan en sus
bordes superiores. El vello cubre los labios mayores y abundan las

glándulas apocrinas, ecrinas y sebáceas. Debajo de la piel se encuentra
una capa de tejido conjuntivo denso casi carente de elementos
musculares, pero rica en fibras elásticas y grasa. Esta masa adiposa
proporciona el volumen a los labios mayores y tiene un abundante
plexo venoso. Durante el embarazo, este plexo puede desarrollar
varicosidades por la presión generada por el útero en crecimiento.
Cada labio menor es un delgado pliegue de tejido que se ubica medial
con respecto a cada labio mayor. Cada labio menor inicia en la horquilla
y se extiende en dirección superior, donde se divide en dos láminas. En
cada lado, las láminas inferiores se fusionan para formar el frenillo del
clítoris y las láminas superiores se fusionan para formar el prepucio (fig.
2–3). Las dimensiones de los labios menores varían mucho entre las
mujeres en edad reproductiva (Cao, 2015; Lykkebo, 2017). En un
extenso estudio, la longitud media fue 4 cm (intervalo 0.5 a 10 cm) y la
dimensión lateral media fue 1.5 (intervalo de 0.1 a 6 cm) (Kreklau,
2018).
En cuanto a su estructura, los labios menores están compuestos por

tejido conjuntivo con muchos vasos pequeños, fibras de elastina y muy
poco músculo liso. Las fibras nerviosas son numerosas (Ginger, 2011a;
Schober, 2015). Los epitelios de los labios menores difieren según su
localización. El epitelio plano estratificado con una delgada capa
queratinizada cubre la superficie externa de cada labio. En la superficie
interna, la parte lateral está cubierta por este mismo epitelio hasta una
línea de demarcación llamada línea de Hart. Medial a esta línea, cada

labio está cubierto por epitelio plano no queratinizado. Los labios
menores carecen de folículos pilosos, glándulas ecrinas y apocrinas,
pero tienen glándulas sebáceas (Wilkinson, 2011).
El clítoris es el principal órgano erógeno femenino (fig. 2–4). Se localiza
debajo del prepucio, arriba del frenillo y la uretra y se proyecta hacia
abajo hacia la abertura vaginal. El clítoris rara vez mide más de 2 cm de
largo y está compuesto por el glande, cuerpo y dos pilares. El glande
casi siempre mide menos de 0.5 cm de diámetro y está cubierto por
epitelio plano estratificado. Los paquetes nerviosos son prominentes y
corresponden al par de nervios dorsales del clítoris (Jackson, 2019). El
cuerpo del clítoris contiene dos cuerpos cavernosos. Desde el cuerpo
del clítoris, cada cuerpo cavernoso diverge en dirección lateral para

formar un pilar largo y estrecho. Cada pilar se dispone sobre la
superficie inferior de su rama isquiopúbica respectiva y en un plano
profundo respecto al músculo isquiocavernoso. La irrigación del clítoris
proviene de ramas de la arteria pudenda interna. En particular, la
arteria profunda del clítoris irriga el cuerpo del clítoris, mientras que la
arteria dorsal del clítoris irriga el glande y el prepucio.
FIGURA 2–4.
Clítoris y estructuras vulvares asociadas en el espacio
superficial del triángulo urogenital. Recuadro: corte
transversal a través de la porción proximal del clítoris.
PM, membrana perineal; PS, sínfisis del pubis.
(Reproducida con autorización de Corton MM: Anatomy.

En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds):
Williams Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw
Hill; 2020.)
Vestíbulo
En las mujeres adultas, el vestíbulo es un área con forma de almendra
rodeada por la línea de Hart en su parte lateral, por el himen en
dirección medial, por el frenillo del clítoris en la anterior y la horquilla
en la posterior (fig. 2–3). El vestíbulo casi siempre está perforado por
seis aberturas: la uretra, la vagina, dos conductos de las glándulas
vestibulares mayores (de Bartholin) y los conductos de las dos
glándulas parauretrales más grandes, las glándulas de Skene. La parte
posterior del vestíbulo, entre la horquilla y la abertura vaginal, se llama
fosa navicular. Por lo general se observa sólo en las nulíparas.
Las glándulas de Bartholin bilaterales miden 0.5 a 1 cm de diámetro. En
su lado respectivo, cada una se encuentra por debajo del bulbo
vestibular y en un plano profundo al extremo inferior del músculo
bulboesponjoso (antes músculo bulbocavernoso). Un conducto de cada

glándula se extiende en sentido medial, mide 1.5 a 2 cm de largo y se
abre en un punto distal al anillo del himen. Un conducto se abre en el
vestíbulo en la posición de las 5 y el otro, de las 7 según la carátula de
reloj. Después de un traumatismo o infección, el conducto puede
inflamarse y obstruirse, lo que da lugar a un quiste o si se infecta, un
absceso. Por el contrario, las glándulas vestibulares menores son poco
profundas recubiertas por epitelio simple secretor de mucina y se abren
a lo largo de la línea de Hart.
Las glándulas parauretrales son una arborización colectiva de glándulas
cuyos numerosos conductos pequeños se abren en la uretra, sobre todo
a lo largo de toda su cara inferior (Costa, 2016; Huffman, 1948). Las dos
más grandes se llaman glándulas de Skene y sus conductos casi

siempre son distales y cercanos al meato uretral. En la clínica, la
inflamación y obstrucción del conducto de cualquiera de las glándulas
parauretrales puede inducir la formación de un divertículo (cap. 56). La
abertura uretral o meato está en la línea media del vestíbulo, 1 a 1.5 cm
por debajo del arco púbico y a una corta distancia por arriba de la
abertura vaginal.
Vagina e himen
En las mujeres adultas, el himen es una delgada membrana que rodea
toda o gran parte de la abertura vaginal en forma anular o semilunar.
Está compuesto sobre todo de fibras elásticas, colágena y vasos finos.
Las fibras nerviosas son pocas y se localizan en la base. Tanto la
superficie externa como la interna del himen están cubiertas por
epitelio plano estratificado no queratinizado (Mahran, 1964). El

diámetro de la abertura del himen intacto varía desde puntiforme hasta
uno que admite el paso de la punta de un dedo incluso dos. Como
regla, el himen se desgarra en varios sitios durante el primer coito. Sin
embargo, pueden formarse desgarros idénticos por otra penetración,
por ejemplo, la de tampones usados durante la menstruación. Los
márgenes desgarrados pronto se reepitelizan.

Proximal al himen, la vagina es un tubo muscular que se extiende hasta
el útero y está interpuesto en sentido longitudinal entre la vejiga y el
recto (fig. 2–5). La longitud vaginal total es de 9 a 10 cm (Collins, 2017;
Patnam, 2019). En la parte anterior, la vagina está separada de la vejiga
y la uretra por tejido conjuntivo: el tabique vesicovaginal. En la parte
posterior, entre la parte inferior de la vagina y el recto, tejidos similares
se unen y forman el tabique rectovaginal. El cuarto superior de la vagina

está separado del recto por el saco rectouterino, también llamado
fondo de saco de Douglas (Balgobin, 2020).
FIGURA 2–5.
Vagina y anatomía circundante. (Reproducida con
autorización de Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL,
Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams
En condiciones normales, las paredes anterior y posterior de la luz
vaginal están en contacto. El vértice vaginal está subdividido por el
cuello uterino en fondos de saco anterior, posterior y dos laterales. En la
clínica, casi siempre es posible palpar los órganos internos pélvicos a
través de las paredes delgadas de estos fondos de saco.
El recubrimiento vaginal está compuesto por epitelio plano
estratificado no queratinizado y por la lámina propia subyacente. En
mujeres premenopáusicas, este recubrimiento forma numerosas
crestas transversales delgadas, conocidas como pliegues. En un plano
más profundo, una capa muscular contiene músculo liso, colágena y
elastina. Debajo de este se encuentra una capa adventicia formada por
colágena y elastina. (Maldonado, 2019; Mazloomdoost, 2017). No hay
una aponeurosis verdadera que separe la vagina de la vejiga o el recto.
La vagina carece de glándulas. En lugar de eso, se lubrica por un
trasudado que se origina en el plexo capilar subepitelial y que cruza el

epitelio permeable (Kim, 2011). A causa del aumento de la vascularidad
durante el embarazo, las secreciones vaginales aumentan en forma
notable. En ocasiones, esto puede confundirse con fuga de líquido
amniótico; la diferenciación entre ambos se describe en el capítulo 22.
Después del traumatismo y curación epiteliales relacionados con el
parto, en ocasiones fragmentos de epitelio estratificado quedan

incrustados debajo de la superficie vaginal. Similar a su tejido de
origen, este epitelio incrustado continúa desprendiendo células
degeneradas y queratina. Como resultado, a menudo se forman quistes
de inclusión epidérmica que están llenos con detritos de queratina.
La vagina tiene una irrigación abundante. La parte proximal está

irrigada por la rama cervical de la arteria uterina y por la arteria vaginal.
Esta última tiene un origen variable, de la arteria uterina o la arteria
vesical inferior o directamente de la arteria iliaca interna. La arteria
rectal media contribuye con irrigación a la pared vaginal posterior,
mientras que las paredes distales reciben ramas de la arteria pudenda
interna. En cada nivel, los vasos que irrigan cada lado de la vagina
discurren en sentido medial por la pared vaginal anterior o posterior y
forman anastomosis en la línea media.
El extenso plexo venoso también rodea la vagina y sigue el trayecto de
las arterias. Los linfáticos del tercio inferior, junto con los de la vulva,
drenan sobre todo en los ganglios linfáticos inguinales. Los del resto
drenan hacia los ganglios linfáticos pélvicos.
Cuerpo perineal
Esta masa fibromuscular piramidal se encuentra en la línea media, en la
unión entre los triángulos urogenital y anal (fig. 2–3 y 2–5) (Oh, 1973;
Soga, 2007). En la clínica, mide 3.5 a 5 cm en las nulíparas desde la línea
media posterior del himen a la mitad de la abertura anal, que son
referencias estándar para la cuantificación del prolapso de órganos
pélvicos (POP-Q, pelvic organ prolapse-quantification) (Komorowski,

2014; Reimers, 2016). Se prolonga un poco durante el embarazo y un
estudio mostró que durante la segunda etapa del trabajo de parto se
estira > 65% (Meriwether, 2016). Sirve como la unión de varias
estructuras y proporciona un apoyo perineal significativo (Shafik, 2007).
En la parte superficial, los músculos bulboesponjoso, transversal
superficial del perineo y el esfínter anal externo convergen en el cuerpo

perineal. En un plano más profundo contribuyen la membrana perineal,
partes del músculo pubococcígeo y el esfínter anal interno (Larson,
2010).
El cuerpo perineal se corta durante la episiotomía y se desgarra con las
laceraciones de segundo, tercero y cuarto grado. Existen datos
contradictorios acerca de si un cuerpo perineal menos largo predispone

a laceraciones más graves (Deering, 2004; Dua, 2009; Hokenstad, 2015;
Meriwether, 2016).
Triángulo urogenital
Espacio superficial
El triángulo urogenital está limitado por las ramas del pubis en la parte
superior, las tuberosidades isquiáticas a los lados y los músculos

perineales transversales superficiales en la parte posterior (fig. 2–6). La
membrana perineal lo divide en los espacios superficial y profundo.

Esta separación membranosa es una hoja fibrosa densa que antes se
conocía como fascia inferior del diafragma urogenital. La membrana
perineal se inserta en la parte lateral a las ramas isquiopúbicas, en la

parte medial al tercio distal de la uretra y la vagina, en la parte posterior
al cuerpo perineal y en la anterior al ligamento arqueado del pubis

(Stein, 2008). Se encuentra en la profundidad del anillo himenal.
FIGURA 2–6.
Espacio superficial del triángulo urogenital y del
triángulo anal. Las estructuras del lado izquierdo de la
imagen se pueden observar después de retirar la fascia

de Colles. Las del lado derecho se observan después de
la eliminación de los músculos superficiales del triángulo

urogenital. (Reproducida con autorización de Corton MM:
Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al
(eds): Williams Gynecology, edition 4th New York, NY:

McGraw Hill; 2020.)
El espacio superficial tiene la membrana perineal como su pared
profunda y la fascia de Colles como la superficial. Como se indicó antes,

la fascia de Colles es la continuación de la fascia de Scarpa en el
perineo. En este último, la fascia de Colles se fija con firmeza en su

porción lateral a las ramas del pubis y la fascia lata del muslo, hacia
abajo al músculo transverso superficial del periné, en el borde inferior a
la membrana perineal y en la parte medial a la uretra, clítoris y vagina.

Por tanto, el espacio superficial del triángulo urogenital es un
compartimiento relativamente cerrado.
Este espacio superficial contiene varias estructuras importantes, que

incluyen las glándulas de Bartholin, bulbos vestibulares, cuerpo y
pilares del clítoris, ramas de los vasos pudendos y el nervio homónimo

y los músculos isquiocavernosos, bulboesponjoso y perineal transversal
superficial. De este trío muscular, los músculos isquiocavernosos se

insertan cada uno en su lado respectivo sobre la cara medial de la
tuberosidad isquiática en sentido inferior y a la rama isquiopúbica en

sentido lateral. En la parte anterior, cada uno se inserta a un pilar del
clítoris y puede ayudar a mantener la erección clitoriana al comprimir el

pilar y obstruir el drenaje venoso. Cada músculo bulboesponjoso cubre
un bulbo vestibular y una glándula de Bartholin. En dirección anterior
se insertan en el cuerpo del clítoris y en la posterior al cuerpo perineal.
Por otra parte, algunos estudios anatómicos más recientes describen

que los músculos bulboesponjosos se mezclan en la parte medial con el
esfínter anal externo (Baramee, 2020; Plochocki, 2016). Los músculos

constriñen la luz vaginal y ayudan a la liberación de las secreciones de
la glándula de Bartholin. También pueden contribuir a la erección del

clítoris al comprimir la vena dorsal profunda del clítoris. Los músculos
bulboesponjoso e isquiocavernoso también tiran del clítoris hacia

abajo. Por último, los músculos perineales transversales superficiales
son tiras delgadas que se insertan en las tuberosidades isquiáticas a los
lados y al cuerpo perineal en la parte medial.

Cada bulbo vestibular, también llamado bulbo del vestíbulo, es un
agregado de venas con forma almendrada que se encuentra entre el

músculo bulboesponjoso a cada lado del vestíbulo (Jeppson, 2018).
Miden 5 cm de largo y 2 cm de ancho (Jackson, 2019). Los bulbos

terminan en la parte inferior aproximadamente en la porción media de
la abertura vaginal y se extienden hacia arriba, hacia el clítoris. Sus

extensiones anteriores se fusionan en la línea media, debajo del cuerpo
del clítoris. Durante el parto, las venas del bulbo vestibular pueden
lacerarse o romperse y formar un hematoma cerrado dentro del espacio

superficial del triángulo urogenital.
Espacio profundo
Este espacio se encuentra por arriba o profundo a la membrana

perineal y por debajo de la fascia inferior que recubre el músculo
elevador del ano. Contiene partes de la uretra y la vagina, ciertas

porciones de ramas de la arteria pudenda interna y músculos del
complejo esfintérico urogenital (fig. 2–7).
FIGURA 2–7.
Espacio profundo del triángulo urogenital. Las
estructuras del lado derecho de la imagen se pueden
observar después de la eliminación de la membrana

perineal. También se muestran estructuras que se unen
al cuerpo perineal: músculos bulboesponjoso, perineal

transversal superficial, esfínter anal externo y músculos
puboperineales, así como la membrana perineal.


Hill; 2020.)
Uretra
La uretra femenina mide 3 a 4 cm y se origina dentro del trígono vesical

(Hamner, 2018; Rahn, 2007). Los dos tercios distales de la uretra se
fusionan con la pared vaginal anterior. El recubrimiento epitelial de la

uretra es epitelio de transición en la unión uretrovesical. Luego cambia
a cilíndrico seudoestratificado en su porción proximal, pero en la parte

distal es un epitelio plano estratificado no queratinizado (Carlile, 1987).
Las paredes de la uretra consisten en dos capas de músculo liso, una
longitudinal interna y una circular externa. A su vez, ésta se encuentra

rodeada por una capa circular de músculo estriado conocida como
esfínter uretral (fig. 2–7). Aproximadamente en la unión del tercio

medio y el inferior de la uretra y dentro del espacio perineal profundo,
se encuentran dos músculos estriados acintados denominados esfínter
uretrovaginal y músculo compresor de la uretra. Junto con el esfínter

uretral constituyen el esfínter uretral externo (EUS, external urethral
sphincter), también llamado complejo esfintérico urogenital estriado

(Mistry, 2020). El EUS mantiene un tono constante y produce
contracción refleja de urgencia para mantener la continencia.

Distal al nivel de la membrana perineal, las paredes de la uretra
consisten en tejido fibroso que sirven para dirigir el chorro de orina. En

este sitio, la uretra tiene una capa submucosa prominente recubierta
por epitelio plano estratificado sensible a hormonas. Dentro de la capa

submucosa en la superficie dorsal (vaginal) de la uretra se encuentra la
mayor parte de las glándulas parauretrales.
La uretra recibe su irrigación de ramas de las arterias vesical inferior,

vaginal o pudenda interna. El nervio pudendo proporciona la
inervación somática al EUS. El músculo liso de la uretra recibe

inervación simpática y parasimpática del plexo hipogástrico inferior
(Colleselli, 1998).
Diafragma pélvico
El diafragma pélvico cubre estrecho pélvico inferior y se encuentra en
un plano profundo con respecto a los triángulos urogenital y anal. Este
piso muscular ancho proporciona soporte sustancial a las vísceras

pélvicas y está formado por los músculos coccígeo y elevador del ano
(fig. 2–7). A su vez, el músculo elevado del ano contiene los músculos
pubococcígeos, puborrectal e iliococcígeo. El músculo pubococcígeo
también se conoce como músculo pubovisceral y se subdivide con base
en puntos de inserción y función. Estos incluyen los músculos

pubovaginal, puboperineal y puboanal, que se insertan en la vagina,
cuerpo perineal y ano, respectivamente (Kearney, 2004).

El parto vaginal puede dañar el músculo elevador del ano o su
inervación (DeLancey, 2003; Weidner, 2006). La evidencia sugiere que el

traumatismo al elevador del ano puede predisponer a las mujeres al
prolapso ulterior de órganos pélvicos (Berger, 2018; Dietz, 2008). Los

esfuerzos de investigación actuales se enfocan en disminuir estas
lesiones.
Triángulo anal
Este triángulo contiene el conducto anal, el complejo del esfínter anal y
las fosas isquioanales. El complejo del esfínter consiste en el esfínter
anal interno, esfínter anal externo y el músculo puborrectal. El triángulo

anal también contiene ramas del nervio pudendo y los vasos pudendos
internos.
Conducto anal
Esta es la continuación distal del recto. La mucosa del conducto es un
epitelio cilíndrico en la parte proximal. Sin embargo, al nivel de la línea

pectínea, también llamada línea dentada, comienza el epitelio plano
estratificado simple y continúa hasta el borde anal (fig. 2–8). El borde

anal se define como el punto de transición en el que una capa de
queratina y anexos cutáneos se unen con el epitelio plano. Dos

definiciones describen los límites del conducto anal. El conducto anal
quirúrgico comienza en el músculo elevador del ano, termina en el
borde anal y mide 4 cm. El conducto anal anatómico se encuentra entre
la línea pectínea y el borde anal y mide 2 cm de largo (Nivatvongs,
1981).
FIGURA 2–8.
Conducto anal y fosa isquioanal. (Reproducida con

El conducto anal tiene varias capas de tejido. Las capas internas

incluyen la mucosa anal, el esfínter anal interno y un espacio
interesfintérico que contiene la continuación de la capa de músculo liso

longitudinal del recto. Una capa externa contiene el esfínter anal
externo en la parte caudal y el músculo puborrectal en la cefálica.
Dentro del conducto anal, tres plexos arteriovenosos submucosos muy

vascularizados, llamados cojinetes anales, ayudan a completar el cierre
del canal y la continencia fecal cuando se encuentran en aposición. El

aumento del tamaño uterino, el pujo excesivo y las heces duras
producen un aumento de presión que al final conduce a la

degeneración y laxitud consecuente de la base de tejido conjuntivo de
sostén del cojinete. Estos cojinetes protruyen luego hacia el conducto
anal y descienden a través de él. Esto causa ingurgitación venosa

dentro de los cojinetes, lo que se conoce como hemorroides. La estasis
venosa causa inflamación, erosión del epitelio del cojinete y

hemorragia.
Las hemorroides externas son aquellas que se originan en un sitio distal
a la línea pectínea. Están cubiertas por epitelio plano estratificado y

reciben inervación sensitiva del nervio rectal inferior. Por consiguiente,
las molestias típicas son el dolor y una tumoración palpable. Después

de su resolución puede persistir un colgajo hemorroidal, compuesto
por piel anal redundante y tejido fibroso. Por el contrario, las

hemorroides internas son las que se forman arriba de la línea dentada y
están cubiertas por mucosa anorrectal insensible. Éstas pueden

sobresalir o sangrar, pero rara vez se vuelven dolorosas, a menos que
sufran trombosis o necrosis.
Complejo del esfínter anal
Dos esfínteres rodean el conducto anal para proporcionar continencia
fecal: los esfínteres anales externo e interno. Ambos se encuentran

cerca de la vagina y pueden desgarrarse durante el parto vaginal. El
esfínter anal interno (IAS, internal anal sphincter) es una continuación

distal de la capa de músculo liso circular. Recibe fibras de predominio
parasimpático, que pasan por los nervios esplácnicos pélvicos. En toda

su longitud, este esfínter está irrigado por las arterias rectales superior,
media e inferior. El IAS contribuye a la mayor parte de la presión en

reposo del conducto anal para la continencia fecal y se relaja antes de la
defecación. El IAS mide 3 a 4 cm de largo y en su borde distal se

superpone con el esfínter externo en 1 a 2 cm (DeLancey, 1997). El sitio
distal en el que termina esta superposición, llamada hendidura

interesfintérica, es palpable en el tacto rectal. Mide 2 a 3 mm de espesor
(Rociu, 2000).
Por el contrario, el esfínter anal externo (EAS, external anal sphincter) es

un anillo de músculo estriado que se inserta en la parte anterior en el
cuerpo perineal y en la posterior se conecta con el cóccix mediante el

ligamento anococcígeo. El EAS mide 1.5 a 2.5 cm de profundidad y 6 a
15 mm de espesor (Fenner, 1998; Stewart, 2018). Se considera que el

EAS tiene una o más subdivisiones, aunque es motivo de controversia la
composición precisa (Lee, 2018). A menudo se describe una cápsula

fibrosa circundante, pero lo más probable es que sea el cuerpo perineal
en lugar de la vaina verdadera del EAS (Maldonado, 2019).
El EAS mantiene una contracción de reposo constante para ayudar a la

continencia, proporciona una presión de constricción adicional cuando
la continencia se ve amenazada, aunque se relaja para la defecación. El

EAS recibe su irrigación de la arteria rectal inferior, que es una rama de
la arteria pudenda interna. La inervación motora somática proviene de

la rama rectal inferior del nervio pudendo. En la clínica, el IAS y el EAS
pueden afectarse en las laceraciones de tercer y cuarto grado durante el

parto vaginal y la reparación de estos anillos es parte integral de la
corrección del defecto (cap. 27).

Fosas isquioanales
Estos dos espacios cuneiformes llenos de grasa se encuentran a ambos

lados del conducto anal y constituyen el mayor volumen del triángulo
anal (fig. 2–8 y 2–9). Antes se llamaban también fosas isquiorrectales,

cada una tiene la piel como su base superficial, mientras que su borde
profundo está formado por el músculo elevador del ano. Los otros
límites anatómicos son: en la parte lateral, el músculo obturador
interno y la tuberosidad isquiática; en el borde medial, el complejo del

esfínter anal y el músculo elevador del ano; en la posterior, el músculo
glúteo mayor y el ligamento sacrotuberoso; y en la anterior, el borde
inferior del triángulo urogenital.
FIGURA 2–9.
Ramas del nervio y arteria pudendos. (Reproducida con

Gynecology, edition 4th New York, NY: McGraw Hill; 2020).
La grasa que se encuentra en cada fosa proporciona sostén a los

órganos circundantes, al tiempo que permite la distensión rectal
durante la defecación y el estiramiento vaginal durante el parto. En la
clínica, la lesión de los vasos en el triángulo anal puede generar un

hematoma en la fosa isquioanal. Además, las dos fosas se comunican
en la parte posterior a través del espacio posanal profundo. Esta

conexión se encuentra entre los músculos del piso pélvico y el
ligamento anococcígeo (Llauger, 1998). Como resultados, la infección
de la episiotomía o un hematoma pueden extenderse desde una fosa a

la otra.
Nervio pudendo
Este nervio se forma por las ramas anteriores de los nervios espinales
S2–4. Discurre entre los músculos piriforme y coccígeo, y sale por el
agujero ciático mayor en un sitio posterior al ligamento sacroespinoso y

justo medial a la espina isquiática (Maldonado, 2015). Por tanto, cuando
se inyecta anestésico para un bloqueo del nervio pudendo, la espina

isquiática sirve como referencia identificable (cap. 25). Después, el
nervio discurre debajo del ligamento sacroespinoso y arriba del
ligamento sacrotuberoso para entrar de nuevo por el agujero ciático

menor para continuar a través del músculo obturador interno. Arriba de
este músculo, este nervio se encuentra dentro del conducto pudendo,

también conocido como canal de Alcock. Este espacio se forma por la
división de la aponeurosis que recubre el obturador interno (Shafik,

1999). En general, el nervio pudendo está relativamente fijo en su
trayecto por detrás del ligamento sacroespinoso y dentro del conducto

pudendo. Por consiguiente, puede estar en riesgo de lesión por
estiramiento durante el desplazamiento inferior del piso pélvico

durante el parto (Lien, 2005).
El nervio pudendo sale de este conducto para entrar al perineo y se

divide en tres ramas terminales (fig. 2–9). La primera de éstas, el nervio
dorsal del clítoris, discurre entre el músculo isquiocavernoso y la
membrana perineal para inervar el glande del clítoris (Ginger, 2011b).

La segunda rama, el nervio perineal, discurre superficial a la membrana
perineal (Montoya, 2011). Se divide en las ramas labiales posterior y

ramas musculares, que inervan la piel de los labios y los músculos del
triángulo urogenital, respectivamente. Por último, la rama rectal

inferior discurre por la fosa isquioanal para inervar el esfínter anal
externo, la mucosa anal y la piel perianal (Mahakkanukrauh, 2005).
La principal irrigación perineal proviene de la arteria pudenda interna y

sus ramas reflejan las divisiones del nervio pudendo. Un dato relevante
para el bloqueo del nervio pudendo es que la arteria pudenda interna

es la estructura vascular más cercana, a 5 a 8 mm. Discurre en un plano
profundo respecto a la espina en la mayoría de los casos, ya que sale

por el agujero ciático mayor (Dueñas-Garcia, 2017; Roshanravan, 2007).
 ÓRGANOS REPRODUCTIVOS INTERNOS  
  Escuchar
 
Útero
El útero no gestante se localiza en la cavidad pélvica entre la vejiga por

delante y el recto por detrás. Las paredes uterinas anterior y posterior
están recubiertas por serosa; es decir, peritoneo visceral (fig. 2–10). Este
peritoneo se continúa desde la pared posterior para crear el espacio
rectouterino (fig. 2–5). Continúa en la parte anterior para crear el saco

vesicouterino. En la clínica, durante la cesárea, el peritoneo del saco
vesicocervical se abre con técnica cortante y se ingresa al espacio

vesicocervical. Este espacio es una capa bien definida de tejido
conjuntivo laxo entre el cuello uterino y la vejiga (Balgobin, 2020). La
disección en sentido caudal dentro de este espacio eleva la vejiga de

manera segura para separarla del cuello uterino y el segmento uterino
inferior a fin de realizar la histerotomía y la extracción del producto

(cap. 30).
FIGURA 2–10.
Útero, anexos y estructuras anatómicas asociadas.


Hill; 2020.)
El útero es piriforme y consiste en dos partes principales, pero

desiguales. La porción superior más grande es el cuerpo, mientras que
el cuello uterino es más pequeño y se proyecta dentro de la vagina. El

istmo es el sitio de unión de ambos. Tiene relevancia obstétrica
particular porque forma el segmento uterino inferior durante el

embarazo. En la porción superolateral del cuerpo existe un cuerno
uterino del cual surge una trompa de Falopio. Esta región también
contiene los orígenes de los ligamentos redondo y uteroovárico. Entre

los puntos de inserción de la trompa de Falopio está el segmento
uterino superior convexo llamado fondo.
La mayor parte del cuerpo uterino, pero no del cérvix, es músculo. Las
superficies internas de las paredes uterinas se encuentran casi en

contacto y la cavidad interna forma una mera hendidura. El útero
nuligrávido mide 6 a 8 cm de largo, comparado con 9 a 10 cm en las

multíparas. El peso promedio del útero es de 60 g y por lo general pesa
más en las mujeres que han parido (Langlois, 1970; Sheikhazadi, 2010).
El embarazo estimula un crecimiento uterino notable por hipertrofia de

las fibras musculares. El fondo uterino, una convexidad antes aplanada
entre las inserciones tubarias, asume una forma de domo. Además, los
ligamentos redondos parecen insertarse en la unión de los tercios
medio y superior del órgano. Las trompas de Falopio se alargan, pero
los ovarios permanecen casi sin cambios.
Cuello uterino
Esta parte del útero es cilíndrica y tiene pequeñas aberturas en cada

extremo, los orificios interno y externo. El conducto endocervical
discurre a través del cuello uterino y conecta estos orificios. El cuello

uterino se divide en porciones superior e inferior por la inserción de la
vagina a su superficie externa. La porción superior, la porción
supravaginal, comienza en el orificio interno, que corresponde al nivel
del peritoneo vesicouterino (fig. 2–5 y 2–10). La porción cervical inferior
sobresale en la vagina como la porción vaginal.

Antes del parto, el orificio cervical externo es una pequeña abertura
ovalada y regular. Después del trabajo de parto, sobre todo del parto
vaginal, el orificio se convierte en una hendidura transversal dividida de
tal forma que se denominan labios cervicales anterior y posterior. Si

sufre un desgarro profundo durante el trabajo de parto o el parto, el
cuello uterino puede cicatrizar de tal manera que se vea irregular,

nodular o estrellado (fig. 36–1).
La superficie cervical que rodea en forma radial el orificio externo se
llama ectocérvix y está recubierta sobre todo por epitelio plano

estratificado no queratinizado. Por el contrario, el conducto
endocervical está cubierto por una sola capa de epitelio cilíndrico

secretor de mucina que forma pliegues profundos parecidos a
hendiduras o “glándulas”. A menudo durante el embarazo, el epitelio
endocervical se desplaza hacia fuera y sobre el ectocérvix en un proceso

fisiológico llamado eversión (cap. 4).
El estroma cervical está compuesto sobre todo por colágena, elastina y

proteoglucanos, con muy poco músculo liso. Como se describe en el
capítulo 21, los cambios en la cantidad, composición y orientación de
estos componentes conducen a la maduración cervical antes del

trabajo de parto. En el embarazo temprano, el aumento de la
vascularidad dentro del estroma del cuello uterino debajo del epitelio
produce un tono violáceo característico en el ectocérvix, el signo de
Chadwick. El edema cervical conduce al reblandecimiento (signo de

Goodell), mientras que el reblandecimiento del istmo se conoce como
signo de Hegar.
Miometrio y endometrio
La mayor parte del útero está compuesta por miometrio, que contiene
haces de músculo liso unidos por tejido conjuntivo con muchas fibras
elásticas. Las fibras miometriales entrelazadas rodean los vasos

miometriales y se contraen para comprimirlos. Esta disposición
anatómica permite la hemostasia en el sitio placentario durante la

tercera etapa del trabajo de parto.
La cavidad uterina está recubierta por endometrio, que está compuesto
por epitelio superficial, glándulas invaginadas y un estroma vascular de

sostén. El endometrio tiene grandes variaciones a lo largo del ciclo
menstrual (cap. 5). Se divide en una capa funcional, que se desprende

con la menstruación y una capa basal que sirve para regenerar la capa
funcional después de cada menstruación. Durante el embarazo, el

endometrio experimenta alteraciones drásticas inducidas por las
hormonas y se conoce como decidua.

Ligamentos
Varios ligamentos se extienden desde la superficie uterina hasta las

paredes laterales de la pelvis e incluyen los ligamentos redondos,
anchos, cardinales y uterosacros (fig. 2–10). A pesar de su nombre, los

ligamentos redondo y ancho no proporcionan fijación sustancial al
útero, a diferencia de los ligamentos cardinales y uterosacros.
El ligamento redondo se origina un poco por debajo y por delante del

origen de las trompas de Falopio. En la clínica, esta orientación puede
ayudar a identificar la trompa de Falopio durante la esterilización en el

puerperio (cap. 39). Cada ligamento redondo se extiende en sentido
lateral e inferior hacia el conducto inguinal, a través del cual pasa para
terminar en la parte superior del labio mayor ipsolateral. La arteria del

ligamento redondo del útero, antes llamada arteria de Sampson, es una
pequeña rama de la arteria uterina y discurre dentro del ligamento. En
ausencia de embarazo, el ligamento redondo varía de 3 a 5 cm de
diámetro y está formado por haces de músculo liso separados por

tabiques de tejido fibroso (Mahran, 1965). Durante el embarazo, estos
ligamentos se hipertrofian y aumentan en forma apreciable en longitud

y diámetro. Las raras varicosidades del ligamento redondo pueden
simular una hernia inguinal y el examen con Doppler a color de la

tumoración ayuda a establecer el diagnóstico (Yonggang, 2017).
Los ligamentos anchos son dos estructuras con forma de alas que se
extienden desde los bordes uterinos laterales a las paredes laterales de
la pelvis. Cada ligamento ancho consiste en una envoltura de doble

capa de peritoneo. Las capas anterior y posterior de esta cubierta se
denominan hojas anterior y posterior, respectivamente. Al formar el

ligamento ancho, este peritoneo se pliega sobre estructuras que se
extienden desde cada cuerno. El peritoneo que se pliega sobre la
trompa de Falopio se denomina mesosálpinx, el que rodea el ligamento
redondo es el mesoteres y el que cubre el ligamento ovárico es el

mesoovario. El peritoneo que se extiende debajo del extremo fimbriado
de la trompa de Falopio hacia la pared pélvica forma el ligamento
infundibulopélvico, que también es el ligamento suspensorio del
ovario. Éste contiene nervios y los vasos ováricos y durante el embarazo

estos vasos, en particular los plexos venosos, tienen un crecimiento
drástico. En especial, el diámetro del pedículo vascular ovárico
aumenta de 0.9 cm hasta 2.6 cm al término (Hodgkinson, 1953).
El ligamento cardinal, antes llamado ligamento cervical transverso o

ligamento de Mackenrodt, se fija en la parte medial al útero y la parte
superior de la vagina. El ligamento cardinal es la base gruesa del
ligamento ancho. Por tanto, durante la cesárea con histerectomía se

requieren pinzas y material de sutura fuertes para su corte y ligadura.
Cada ligamento uterosacro se origina con una inserción posterolateral a

la parte supravaginal del cuello uterino y se inserta en la fascia sobre el
sacro, con algunas variaciones (Ramanah, 2012; Umek, 2004). Estos
ligamentos se componen de tejido conjuntivo, pequeños paquetes

neurovasculares y algo de músculo liso. Están cubiertos por peritoneo y
forman los límites laterales del espacio rectouterino.
El término parametrio describe los tejidos conjuntivos adyacentes y
laterales al útero dentro del ligamento ancho. Los tejidos paracervicales
son los adyacentes al cuello uterino, mientras que el paracolpos es el

tejido lateral a las paredes vaginales.
Irrigación sanguínea pélvica

Durante el embarazo, la vasculatura uterina, proveniente sobre todo de
las arterias uterina y ovárica, experimenta una marcada hipertrofia (fig.
2–10). La arteria uterina, una rama principal de la arteria iliaca interna
(antes llamada arteria hipogástrica) entra por la base del ligamento
ancho. A partir de su origen, la arteria uterina discurre en sentido
medial a la parte lateral del útero. Alrededor de 2 cm lateral al cuello

uterino, la arteria uterina cruza sobre el uréter. Esta proximidad tiene
importancia quirúrgica, ya que el uréter puede lesionarse o ligarse
durante la histerectomía cuando se pinzan y ligan los vasos uterinos.
Una vez que la arteria uterina llega al cuello uterino, se divide. La arteria
cervicovaginal más pequeña suministra sangre a la parte inferior del
cuello uterino y la superior de la vagina. Por otra parte, la rama
principal de la arteria uterina se desvía en forma súbita hacia arriba y

discurre en sentido cefálico sobre el borde lateral del útero. En su
trayecto, la arteria uterina emite las arterias arqueadas. Como su
nombre lo indica, cada rama se arquea sobre la pared uterina anterior o
posterior y continúa dentro del miometrio, justo debajo de la superficie

serosa. Los vasos arqueados de ambos lados se anastomosan en la
línea media uterina. A partir de las arterias arqueadas se originan las
arterias radiales en ángulo recto y continúan hacia dentro a través del
miometrio. Al ingresar al endometrio/decidua se ramifican para

convertirse en las arterias basales o las espirales. Las arterias espirales
enroscadas irrigan la capa funcional. Las arterias basales, también

llamadas arterias rectas, se extienden sólo a la capa basal.
Conforme la arteria uterina discurre en sentido cefálico, da origen a la
arteria del ligamento redondo. En cada cuerno, la arteria uterina se
divide en tres ramas terminales. La primera, la rama tubaria, continúa

por el mesosálpinx e irriga parte de la trompa de Falopio, mientras que
la rama fúndica penetra la parte más superior del útero. La tercera, la
rama ovárica de la arteria uterina forma una anastomosis con la rama
terminal de la arteria ovárica.
La arteria ovárica es una rama directa de la aorta y entra al ligamento

ancho a través del ligamento infundibulopélvico. En el hilio ovárico se
divide en ramas más pequeñas que ingresan al ovario. Conforme la
arteria ovárica discurre por el hilio, también emite varias ramas por el
mesosálpinx para irrigar las trompas de Falopio. Sin embargo, su rama

principal atraviesa toda la longitud del ligamento ancho hacia el cuerno
uterino. Ahí forma una anastomosis con la rama ovárica de la arteria
uterina. Esta doble irrigación crea una reserva vascular para prevenir la
isquemia uterina en caso de que se ligue la arteria uterina o la iliaca
interna para controlar la hemorragia puerperal.
Las venas uterinas acompañan a sus arterias respectivas. Por tanto, las
venas arqueadas se unen para formar la vena uterina, que drena en la
vena iliaca interna y luego hacia la vena iliaca común. Parte de la sangre
de la porción superior del útero, el ovario y la parte superior del
ligamento ancho es recolectada por varias venas. Éstas terminan en la
vena ovárica. Desde ahí, la vena ovárica derecha drena en la vena cava.
La vena ovárica izquierda vierte su contenido en la vena renal izquierda.
La irrigación de la pelvis proviene sobre todo de ramas de la arteria
iliaca interna (fig. 2–11). Estas ramas se organizan en divisiones anterior

y posterior y las ramas subsiguientes son muy variables de un individuo
a otro. La división anterior irriga los órganos pélvicos y el perineo e
incluyen las arterias glútea inferior, pudenda interna, rectal media,

vaginal, uterina y obturatriz, así como la arteria umbilical y su
continuación como arteria vesical superior. Las ramas de la división
posterior se extienden a la nalga y el muslo e incluyen las arterias glútea
superior, sacra lateral e iliolumbar. Por esta razón, durante la ligadura

de la arteria iliaca interna muchos sugieren la ligadura distal a la
división posterior para evitar el compromiso de regiones irrigadas por
esta división (Bleich, 2007).
FIGURA 2–11.
Arterias pélvicas. (Reproducida con autorización de
Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO,
Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology, edition
4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.).
Linfáticos pélvicos
Los vasos linfáticos del cuerpo uterino casi siempre drenan en dos
grupos ganglionares. Los del cuello uterino y el segmento uterino

inferior llegan a los ganglios linfáticos pélvicos, que luego drenan en los
ganglios paraaórticos. Los vasos del fondo uterino, después de unirse
con los linfáticos de los anexos, terminan de manera directa en los
ganglios linfáticos paraaórticos. Los linfáticos vaginales tienen
anastomosis extensas. Como resultado, cualquier ganglio en la pelvis,
ingle o región anorrectal puede drenar cualquier parte de la vagina. Los
linfáticos de la vulva y parte distal de la vagina casi siempre drenan en

el grupo ganglionar inguinal superficial. A partir de ahí, la linfa viaja por
los linfáticos femorales profundos hasta los grupos ganglionares
pélvicos.
Inervación pélvica
A manera de revisión breve, el sistema nervioso periférico se divide en
una división somática, que inerva el músculo estriado y una división
autonómica, que inerva el músculo liso, músculo cardiaco y glándulas.
La inervación visceral pélvica es de predominio autonómico, que a su
vez se divide en los componentes simpático y parasimpático.
La inervación simpática a las vísceras pélvicas comienza en el plexo

hipogástrico superior, también llamado nervio presacro (fig. 2–12). Este
plexo se forma con fibras simpáticas surgidas de los niveles espinales
T10 a L2. Al nivel del promontorio del sacro, el plexo hipogástrico
superior se divide en un nervio hipogástrico derecho y uno izquierdo,

que discurren hacia abajo por las paredes laterales pélvicas respectivas
(Ripperda, 2017).
FIGURA 2–12.
Inervación pélvica. (Reproducida con autorización de
Corton MM: Anatomy. En Hoffman BL, Schorge JO,
Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology, edition
4th New York, NY: McGraw Hill; 2020.).
Por el contrario, la inervación parasimpática a los órganos pélvicos

proviene de los niveles espinales S2 a S4. Las ramas anteriores de los
nervios espinales para esos niveles se combinan en cada lado para
formar los nervios esplácnicos pélvicos, también llamados nervios
erectores.
La mezcla de los dos nervios hipogástricos (simpáticos) y los dos

nervios esplácnicos pélvicos (parasimpáticos) da origen al plexo
hipogástrico inferior, también llamado plexo pélvico. A partir de él se

extienden fibras a la vejiga, útero, parte superior de la vagina y recto
(Ripperda, 2017; Spackman, 2007). Las extensiones del plexo

hipogástrico inferior también llegan al perineo para inervar el clítoris y
los bulbos vestibulares (Montoya, 2011).
Respecto al útero, la mayor parte de sus fibras sensitivas aferentes
ascienden por el plexo hipogástrico inferior e ingresan a la médula
espinal a través de los nervios espinales T10 a T12 y L1. Éstos transmiten
los estímulos dolorosos de las contracciones al sistema nervioso
central. Para el cuello uterino y la parte superior del conducto del parto,
los nervios sensitivos pasan por los nervios esplácnicos pélvicos al 2°, 3°
y 4° nervios sacros. Por último, los de la parte superior del conducto del
parto pasan sobre todo por el nervio pudendo. Los bloqueos
anestésicos usados durante el parto actúan en estos niveles de
inervación.
Ovarios
A lo largo de la pared lateral de la pelvis, cada ovario casi siempre
descansa en la fosa ovárica, que es una ligera depresión entre los vasos
iliacos externos e internos. Durante los años reproductivos, los ovarios
tienen dimensiones variables de 2.5 a 5 cm de largo, 1.5 a 3 cm de
ancho y 0.6 a 1.5 cm de espesor.

El ligamento ovárico, también llamado ligamento uteroovárico, se
origina en la parte posterolateral del cuerno uterino y se extienden al
polo uterino del ovario (fig. 2–10). Este ligamento mide unos cuantos
centímetros de largo y 3 a 4 mm de diámetro, está compuesto por

músculo y tejido conjuntivo y está recubierto por peritoneo, el
mesoovario. La irrigación llega al ovario a través del mesoovario para
ingresar al hilio ovárico.
El ovario consiste en una corteza externa y una médula interna. En las
mujeres jóvenes, la corteza es lisa, blanca y recubierta por una sola

capa de epitelio cuboideo. Este epitelio está sostenido por una
condensación interna de tejido conjuntivo, la túnica albugínea. Debajo
de ésta, la corteza ovárica contiene ovocitos y folículos en desarrollo. La
médula está compuesta por tejido conjuntivo laxo, numerosas arterias y

venas y una pequeña cantidad de músculo liso.
Los ovarios cuentan con inervación simpática y parasimpática. Los
nervios simpáticos provienen sobre todo del plexo ovárico, que
acompaña a los vasos ováricos y se origina en el plexo renal. Otros
provienen del plexo que rodea la rama ovárica de la arteria uterina. La

información parasimpática proviene del nervio vago. Las aferentes
sensitivas siguen la arteria ovárica e ingresan a la médula espinal en el
nivel T10.
Trompas de Falopio
Cada uno de estos tubos sinuosos se extienden en sentido lateral 8 a 14
cm desde su cuerno uterino respectivo. Su extensión se conforma por
una parte intersticial, istmo, ampolla e infundíbulo (fig. 2–13). La parte
más proximal, la intersticial, está incrustada dentro de la pared

muscular uterina. A continuación, el istmo estrecho, de 2 a 3 mm de
ancho, se amplía en forma gradual hasta la ampolla de 5 a 8 mm de
ancho. Por último, el infundíbulo es la extremidad distal fimbriada en
forma de embudo de la trompa, que se abre a la cavidad abdominal.

Estas últimas tres porciones extrauterinas están cubiertas por el
mesosálpinx, que es una extensión superior del ligamento ancho y se
describe a continuación.
FIGURA 2–13.
La trompa de Falopio de una mujer adulta con
ilustraciones de cortes transversales de la estructura

macroscópica en varias porciones: (A) istmo, (B) ampolla
y (C) infundíbulo. A continuación, se muestran fotografías
de los cortes histológicos correspondientes.
(Reproducida con autorización del Dr. Kelley S. Carrick.)
Al corte transversal, la trompa de Falopio se forma por el mesosálpinx,
miosálpinx y endosálpinx. La capa más externa, el mesosálpinx, es una
capa mesotelial de una sola célula de espesor que funciona como

peritoneo visceral. En el mesosálpinx, el músculo liso está dispuesto en
una capa circular interna y una longitudinal externa. La musculatura
tubaria experimenta contracciones rítmicas constantes, cuya frecuencia
varía con los cambios hormonales ováricos cíclicos.

El endosálpinx (mucosa tubaria) es una sola capa de epitelio cilíndrico
formado por células ciliadas, secretoras e intercaladas que descansan
sobre una escasa lámina propia. En la clínica, su estrecha proximidad

con el miosálpinx subyacente contribuye a la fácil invasión por un
trofoblasto ectópico. La mucosa tubaria está dispuesta en pliegues
longitudinales que se vuelven cada vez más complejos hacia la fimbria.
En la ampolla, la luz está ocupada casi por completo por la mucosa

arborescente. La corriente generada por los cilios tubarios sigue hacia
la cavidad uterina. La peristalsis tubaria creada por los cilios y la
contracción de la capa muscular ayuda al transporte del óvulo
(Croxatto, 2002).
Las trompas de Falopio tienen abundantes tejido elástico, vasos

sanguíneos y linfáticos. Su inervación simpática es extensa, a diferencia
de la parasimpática. Esta inervación proviene en parte del plexo ovárico
y en parte del plexo hipogástrico inferior. Las fibras sensitivas aferentes
ascienden al nivel T10 de la médula espinal.

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Vejiga
En la parte anterior, la vejiga descansa contra la superficie interna de
los huesos púbicos y luego, conforme se llena, también contra la pared

abdominal anterior. En la parte posterior descansa contra la vagina y el
cuello uterino. La vejiga se divide en un domo y una base,
aproximadamente al nivel de los orificios ureterales. El domo tiene una

pared delgada y es distensible, mientras que la base es más gruesa y se
distiende menos durante el llenado. El trígono vesical se encuentra en
la base de la vejiga y contiene ambos orificios ureterales y el meato
urinario interno. La luz uretral comienza en este meato y luego cruza la

base de la vejiga por menos de 1 cm. Esta región en la que la luz uretral
atraviesa la base de la vejiga es el cuello vesical.
La pared de la vejiga consiste en haces de músculo liso conocido como
músculo detrusor, que se extiende a la parte proximal de la uretra. Una
capa submucosa se interpone entre este músculo detrusor y la mucosa.

La mucosa vesical consiste en epitelio de transición y la lámina propia
subyacente.
La irrigación de la vejiga proviene de las arterias vesicales superiores,
que son ramas de la porción permeable de la arteria umbilical e irrigan
el domo (fig. 2–11). Las arterias vesicales inferiores irrigan la base y

tienen un origen variable, ya sea de la arteria umbilical, uterina o la
vaginal (de Treigny, 2017). La inervación de la vejiga proviene del plexo
hipogástrico inferior (fig. 2–12).
Uréter
Conforme el uréter entra a la pelvis, cruza sobre la bifurcación de la
arteria iliaca primitiva y pasa justo medial a los vasos ováricos (fig. 2–
10). Conforme el uréter desciende a la pelvis, asume una posición
medial a las ramas iliacas internas y anterolateral a los ligamentos
uterosacros. Luego, el uréter atraviesa el ligamento cardinal, 1 a 2 cm
lateral del cuello uterino. Cerca del nivel del istmo uterino pasa por
debajo de la arteria uterina y continúa en dirección anteromedial hacia
la base de la vejiga. En su trayecto discurre cerca del tercio superior de
la pared vaginal anterior (Jackson, 2019; Rahn, 2007). Por último, el
uréter entra a la vejiga y continúa en dirección oblicua durante cerca de

1.5 cm antes de abrirse en los orificios ureterales.
El uréter pélvico recibe su irrigación de los vasos por los que pasa, las
arterias iliacas primitivas, iliaca interna, uterina y vesical superior. El

trayecto del uréter discurre medial a estos vasos, por lo que la irrigación
del uréter le llega de fuentes laterales. Esto es importante durante el

aislamiento del uréter. Las anastomosis vasculares en la vaina de tejido
conjuntivo que envuelve al uréter forman una red longitudinal de vasos.

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Huesos y articulaciones de la pelvis

La pelvis está compuesta por cuatro huesos: el sacro, cóccix y dos
huesos coxales. Cada hueso coxal está formado por la fusión de tres
huesos: ilion, isquion y pubis (fig. 2–14). Ambos huesos coxales se unen
al sacro en la articulación sacroiliaca. En la parte anterior se unen en la
sínfisis del pubis. Ésta consiste en fibrocartílago y los ligamentos
púbicos superior e inferior. Este último ligamento a menudo se
denomina ligamento arqueado del pubis.
FIGURA 2–14.
El hueso coxal está compuesto por el pubis (marrón), el
isquion (rojo) y el ilion (azul). De los tres diámetros
anteroposteriores del estrecho pélvico, en la clínica solo

puede medirse el conjugado diagonal. El conjugado
obstétrico, que tiene importancia clínica se obtiene al
restar 1.5 cm al conjugado diagonal.
Estas articulaciones pélvicas tienen un grado limitado de movilidad,

pero pueden relajarse mucho durante el embarazo. Por ejemplo, al
término del embarazo la articulación sacroiliaca puede deslizarse hacia
arriba. Esto alcanza su máximo grado en posición de litotomía y
aumenta el diámetro del estrecho pélvico en 1.5 a 2.0 cm para el parto

(Borell, 1957). También es probable que la movilidad de la articulación
sacroiliaca ayude a la maniobra de McRoberts para liberar un hombro
que causa obstrucción en caso de distocia de hombro (cap. 27). Estos
cambios también contribuyen al éxito de la posición en cuclillas
modificada para acelerar la segunda etapa del trabajo de parto

(Gardosi, 1989). La posición en cuclillas aumenta el diámetro
interespinoso y el diámetro del estrecho pélvico (Russell, 1969, 1982).

Planos y diámetros de la pelvis
Desde el punto de vista conceptual, la pelvis se divide en sus partes
falsa y verdadera. La pelvis falsa se encuentra por arriba de la línea

terminal; la verdadera es inferior a este límite (fig. 2–15). La pelvis falsa
está delimitada en su parte posterior por las vértebras lumbares y en
sentido lateral por las fosas iliacas. Al frente, el límite está formado por
la parte inferior de la pared abdominal inferior.
FIGURA 2–15.
Vista axial de una pelvis femenina normal. Se ilustra el
conjugado obstétrico, clínicamente importante y el
diámetro transversal del estrecho pélvico. El diámetro

interespinoso de la pelvis media también está marcado.
La pelvis verdadera se describe por cuatro planos imaginarios:
1. El plano de la entrada pélvica, el estrecho superior.
2. El plano de la salida pélvica, el estrecho inferior.
3. El plano de la pelvis media, la menor de las dimensiones
pélvicas.
4. El plano de la dimensión pélvica máxima, sin relevancia
obstétrica.
Estrecho superior
El estrecho superior está delimitado en la parte posterior por el
promontorio del sacro, a los lados por la línea terminal y en la parte
anterior por las ramas púbicas horizontales y la sínfisis del pubis.

Durante el trabajo de parto, el encajamiento de la cabeza fetal se define
por el paso del diámetro biparietal de la cabeza fetal por este plano.
Por lo general se describen cuatro planos del estrecho pélvico superior:
anteroposterior, transversal y dos diámetros oblicuos. De éstos, se han
descrito los diámetros anteroposteriores distintivos con referencias

específicas. En la parte más cefálica, el diámetro anteroposterior,
llamado conjugado verdadero, se extiende desde el borde superior de
la sínfisis del pubis al promontorio del sacro (fig. 2–14). El conjugado
obstétrico, de importancia clínica, es la distancia más corta y por tanto,

la más limitante, entre el promontorio del sacro y la sínfisis del pubis.
En condiciones normales, mide 10 cm o más, pero desafortunadamente
no puede medirse en forma directa durante la exploración pélvica. Por
tanto, el conjugado obstétrico se calcula de manera indirecta al restar

1.5 a 2 cm al conjugado diagonal. Para medir el conjugado diagonal,
una mano con la palma orientada en dirección lateral extiende el dedo
índice hasta el promontorio. La distancia de la punta del dedo al punto
en el que el borde inferior de la sínfisis coincide con la base del mismo
dedo es el conjugado diagonal.

El diámetro transversal se construye en ángulos rectos con el conjugado
obstétrico y representa la distancia más grande entre la línea terminal y
cualquiera de los lados (fig. 2–15). Casi siempre interseca el conjugado

obstétrico en un punto alrededor de 5 cm por delante del promontorio
y mide cerca de 13 cm.
Pelvis media y estrecho pélvico inferior
La pelvis media se mide al nivel de las espinas isquiáticas, también
llamado plano medio o plano de menores dimensiones pélvicas (fig. 2–
15). Durante el trabajo de parto, el grado de descenso de la cabeza fetal

en la pelvis verdadera puede describirse por estaciones y la pelvis
media y las espinas isquiáticas sirven para marcar la estación cero. El
diámetro interespinoso es de 10 cm o un poco mayor y casi siempre es

el diámetro pélvico general más pequeño. El diámetro anteroposterior
a través del nivel de las espinas isquiáticas suele medir al menos 11.5
cm.
El estrecho pélvico inferior consiste en dos áreas más o menos
triangulares cuyos límites reflejan los del triángulo perineal descrito

antes. Tienen una base común, que es una línea trazada entre las dos
tuberosidades isquiáticas. El vértice del triángulo posterior es la punta
del sacro y sus límites laterales son los ligamentos sacrotuberosos y las
tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior está formado por las
ramas inferiores descendentes de los huesos púbicos. Estas ramas se

unen en un ángulo de 90 a 100 grados para formar un arco redondeado
bajo el cual debe pasar la cabeza fetal. A menos que haya una
enfermedad significativa de los huesos pélvicos, el estrecho pélvico
inferior pocas veces causa obstrucción en el parto vaginal.

Formas pélvicas
La clasificación anatómica Caldwell–Moloy de la pelvis (1933, 1934) se
basa en la forma y sus conceptos ayudan a comprender los mecanismos
del trabajo de parto. En particular, se usan el diámetro transversal

mayor del estrecho pélvico superior y su división en segmentos anterior
y posterior para clasificar la pelvis como ginecoide, antropoide,
androide o platipeloide. El segmento posterior determina el tipo de
pelvis, mientras que el segmento anterior determina la tendencia. Estas

dos características se determinan porque muchas pelvis no son puras,
sino que tienen un tipo mixto. Por ejemplo, una pelvis ginecoide con
tendencia androide significa que la pelvis posterior es ginecoide y la
anterior tiene forma androide.
Al observar los cuatro tipos básicos en la figura 2–16, la configuración
de la pelvis ginecoide parecería intuitivamente adecuada para el

nacimiento de la mayoría de los fetos. En realidad, Caldwell (1939)
publicó que encontró pelvis ginecoide en casi la mitad de las mujeres.
FIGURA 2–16.
Se muestran los cuatro tipos pélvicos originales de la
clasificación de Caldwell–Moloy mediante dibujos
anatómicos y esquemas. En cada una, la línea azul pasa
por el diámetro transversal más ancho y divide el
estrecho pélvico en segmentos posterior (P) y anterior

(A). Los tipos mixtos se forman combinando segmentos
anterior y posterior del estrecho pélvico a partir de los
diferentes tipos originales.
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Piel, tejido subcutáneo y fascia

estira para adaptarse al útero creciente y proporciona acceso quirúrgico

a los órganos reproductores internos. Por tanto, es necesario un

conocimiento amplio de esta región anatómica dispuesta en capas para

penetrar en la cavidad peritoneal durante una cirugía.

Las líneas de Langer describen la orientación de las fibras dérmicas. En

la pared abdominal anterior se disponen en forma transversal. Como

tensión lateral y en general, desarrollan cicatrices más anchas. Por el

contrario, las incisiones transversales inferiores, como la de

Pfannenstiel, siguen las líneas de Langer y tienen mejores resultados

El tejido subcutáneo puede separarse en una capa superficial, de

predominio adiposo, la fascia de Camper y una capa membranosa más

mayores para luego mezclarse con la grasa de la fosa isquioanal. La

Debajo del tejido subcutáneo, los músculos de la pared abdominal

transverso del abdomen, que se extienden a través de toda la pared (fig.

de ancho en la ecografía debajo de la cicatriz umbilical en las mujeres

BL, Schorge JO, Halvorson LM, et al (eds): Williams

Ver a tamaño completo | Figura favorita  | Descargar diapositiva (.ppt)

Estas tres aponeurosis también recubren el músculo recto del abdomen

en forma de la vaina del músculo recto. La estructura de esta vaina varía

2–1). En dirección cefálica a este límite, las aponeurosis recubren los

vientres del músculo recto del abdomen en sus superficies dorsal y

encuentran en situación ventral o superficial al músculo recto del

abdomen y sólo la delgada fascia transversal y el peritoneo están en un

2008). Esta transición en la composición de la vaina del músculo recto

puede verse mejor en el tercio superior de una incisión media vertical

El par de pequeños músculos piramidales triangulares se originan en la

cresta del pubis y se insertan en la línea alba. Estos músculos se

vaina del recto anterior.

La cicatriz umbilical está cubierta por peritoneo, fascia transversal y piel

y contiene el anillo umbilical. El anillo es un defecto en la línea alba a

redondo del hígado y los ligamentos umbilical medio y umbilical medial

se insertan de manera variable en el anillo.

Fascia transversal y peritoneo

superficie interna del músculo transverso del abdomen y la grasa

preperitoneal. En la parte inferior, la fascia transversal se fusiona con el

El peritoneo contiene una sola capa de células epiteliales y tejido

las vísceras abdominopélvicas, mientras que el peritoneo parietal

recubre la superficie interna de las paredes abdominales. En la pared

hacia la cicatriz umbilical y se conocen como ligamentos umbilicales.

El ligamento umbilical medio es una estructura impar que está formada

de la vejiga a la cicatriz umbilical. En la práctica médica, este ligamento

puede verse en la laparotomía durante la incisión peritoneal como un

umbilicales mediales se forman a partir de las arterias umbilicales

pudenda externa superficial se originan de la arteria femoral, justo por

vasos irrigan la piel y capas subcutáneas de la pared abdominal anterior

y el monte de Venus. Los vasos epigástricos superficiales tienen

casi siempre es posible identificar estos vasos a una profundidad

intermedia entre la piel y la vaina del recto anterior. Se encuentran por

arriba de la fascia de Scarpa y a varios centímetros de la línea media. Lo

ideal es identificar estos vasos y ligarlos quirúrgicamente. Los linfáticos

transcurren en sentido cefalocaudal en la parte inferior del abdomen

(Tourani, 2015). La mayor parte de los conductos se encuentran en la

y de Scarpa (Friedman, 2015).

En un plano más profundo, la arteria y vena epigástricas bilaterales son