Obstetricia y Gine

Obstetricia y
Ginecología
Ginecología y Obstetricia
Anatomía Genital Femenina
Órganos reproductivos: Conjunto de estructuras anatómicas en la mujer que le confieren la capacidad reproductiva.
Genitales Externos
Vulva
La vulva es la zona inmediatamente exterior de la vagina, que incluye el monte de
Venus, los labios mayores y menores, el vestíbulo vaginal, el introito, salida de la
uretra, el clítoris, las glándulas de Skene y Bartholino; y el periné.
Labios mayores
Tienen su propio tejido adiposo que puede aumentar durante la pubertad e incluso
con los cambios de peso de la mujer. En la menopausia tienden a hipotrofiarse un
poco. Además, en esta zona crece vello púbico a partir de la pubertad.
Labios menores
Pueden ser de distintos tamaños. Recubren la entrada hacia la vagina y tienen una
parte que cubre el capuchón del clítoris.
Clítoris
Solamente está dedicado a la función excitatoria de la mujer, siendo este un órgano
excitatorio mucho mayor que el glande del pene. Tiene su glande, su prepucio y
está cubierto por lo labios menores, por esto, la idea es no manipular mucho los
labios menores ya que puede provocar un poco de estimulación y molestias a la
paciente. Además, tiene sus propios cuerpos cavernosos y está inervado por el
nervio pudendo.
Himen
La forma más común es el himen anular, pero también está el septado, cribiforme
y existen otras presentaciones que no son las más frecuentes ni normales.
• Si el himen es muy estrecho después de la primera relación sexual se
puede observar un desgarro (escotadura hacia los labios menores). Esto
sirve para evaluar si una paciente ha tenido actividad sexual o una
violación.
• Después del parto, el himen no desaparece, sino que queda más bien retraído y forma parte del introito vaginal.
Glándulas accesorias
Corresponden a las glándulas de Bartolino. De forma normal no se debieran palpar y cuando se tocan es porque hay alguna
patología como; los quistes de bartolino o una bartolinitis (Inflamación, edema e incluso fiebre).
También están las glándulas de Skene que son casi todas secretoras.
Page 1 of 9
Genitales Internos
Comprometen todo lo que no se ve en la cavidad pélvica de la mujer; Vagina, cuello del útero, útero, ovarios, trompas, todo
el componente ligamentoso y vasos sanguíneos.
Útero
Varia de tamaño entre las mujeres nulíparas y multíparas. En nulíparas mide 6-7 cm y pesa 90 gr, posterior al embarazo
puede quedar aumentado de tamaño. Está formado por:
• Miometrio: Es una capa muscular. Gruesa capa de músculo liso con fibras en diferentes direcciones
• Endometrio: Capa mucosa que cambia su constitución según la etapa del ciclo menstrual.
Se fija en la pelvis a través de tres pares de ligamentos:
• Ligamentos anchos
• Ligamentos redondos
• Ligamentos posteriores o pliegues recto uterino
Que hacen que mantenga su posición en la cavidad abdominal, tanto en reposo como con los cambios de la presión
intraabdominal, la que habitualmente es transversa. Es decir, si la vejiga y el recto están vacíos, el útero la mayoría del
tiempo está en anteversoflexión reposando sobre la vejiga, en una posición casi transversal. Puede variar su posición de
acuerdo con el llene vesical e incluso con el contenido del recto.
El útero también tiene una porción ístmica, el cual es como un estrechamiento a nivel del útero, y solamente se accede a
ese espacio al hacer la disección entre la vejiga y el útero (hay que separar el peritoneo parietal para acceder). Cuando se
hace histerotomía segmentaria arciforme se mete en Istmo y para eso se tiene que separar el peritoneo parietal y visceral
de la vejiga del útero.
Vagina
La vagina es lo que une el útero con los labios menores y mayores. Es un conducto musculo membranoso alargado que
puede medir más o menos entre 7 a 8 cm, es variable. Tiene un montón de repliegues vaginales.
Se dirige oblicua hacia inferior y anterior. Limita hacia anterior con la vejiga urinaria y uretra y hacia posterior con el recto,
separándose de éste superiormente por el fondo de saco recto vaginal e inferiormente por tejido conectivo laxo y la fascia
del tabique recto vaginal. Es un espacio casi virtual, tiende a colapsarse en el medio.
La única parte de la vagina que puede estar separada son los fondos de saco, porque el espacio está más bien ocupado por
el cuello.
Page 2 of 9
El cuello uterino tiene una porción que está a nivel vaginal, recubierta por las paredes anteriores y posteriores de la vagina,
que forman los fondos de saco.
El cuerpo uterino inferior (istmo) y el cuello se sitúan en contacto directo con la vejiga sin peritoneo interpuesto.
Trompas de Falopio
Son estructuras tubulares que miden de 7 a 12 cm de largo. La fijan
su inserción en el cuerno uterino, el mesosalpinx y el ligamento
tubo ovárico. Las trompas de Falopio tienen 4 áreas:
1. Infundíbulo: tiene repliegues digitiformes llamadas
fimbrias, encargadas de capturar el ovocito durante la
ovulación en cada ciclo menstrual.
2. Ampolla
3. Istmo
4. Porción intersticial o nivel intrauterino de la trompa.
La mayor parte de embarazos ectópicos se producen a nivel de la ampolla y tiene que ver con alteraciones que se producen
en el transporte de embrión, ya sea por inflamación crónica o porque haya ovulado del otro lado la paciente y lo haya
capturado la otra fimbria.
La posición de las trompas de Falopio está representada a nivel de la pelvis de postero a anterior, pero pueden estar incluso
hacia atrás dependiendo como este la posición del ovario, es variable.
Ovarios
Son de forma ovalada. Su tamaño y características superficiales dependen de la edad. Miden 2.5 a 5cm de largo, 1.5 a 3cm
de grosor y 0.7 a 1.5cm de anchura
El ovario está suspendido por el ligamento ovárico se encuentra casi al lado de las fimbrias. Encargado de producir todo el
ciclo menstrual.
Piso pélvico
Conjunto de estructuras musculares y viscero aponeuróticas, que cierran la porción inferior de la cavidad abdomino-
pelviana. Está compuesto por:
• Estructuras estáticas
o Pelvis ósea: está formada por: ilion, isquion (forma la parte del acetábulo) y pubis, también por el sacro.
o Ligamentos
o Fascias
• Estructuras dinámicas
o Diafragma pélvico.
Estructuras estáticas
Pelvis ósea
A través del tacto vaginal se pueden palpar: espina isquiática,
el promontorio sacro y la línea innominada (define el estrecho
superior de la pelvis).
Si palpo el promontorio sacro y todo el contorno del isquion,
el pubis y se palpa muy prominente la espina isquiática al
canal vaginal: es una pelvis estrecha, donde no tiene sentido
intentar un trabajo de parto.
Page 3 of 9
Ligamentos
• Ligamento redondo: ligamento de suspensión del útero
o El peritoneo del ligamento ancho se prolonga
superiormente sobre los vasos ováricos como el
ligamento suspensorio del ovario.
• Ligamento ancho: es super laxo y no aporta mayor sostén al
útero, porque el sostén propiamente tal está dado por el
ligamento redondo, ligamentos uterosacros (que son muy
vascularizados) y los cardinales que están de forma transversa
a nivel del cuello, lo demás son repliegues de peritoneo.
La gran mayoría de la porción de la trompa uterina está cubierta por repliegue peritoneal. Formando el mesosalpinx y a
nivel del ovario el mesovario.
La porción del ligamento ancho por la cual se suspende el ovario es el mesovario, la porción del ligamento ancho que forma
el mesenterio de la trompa uterina es el mesosálpinx y la principal porción del ligamento ancho o mesometrio está por
debajo del mesosálpinx y el mesovario.
Fascia pélvica visceral (endopélvica)
Red continua de tejido conectivo y tejido areolar laxo subperitoneal. Envuelve y fija las vísceras pelvianas a la pared.
Está constituida por colágeno, elastina, tejido adiposo, músculo liso, vasos y nervios
Fascia pélvica parietal
Tejido conectivo denso organizado. Cubre la
mayor cantidad de músculos del diafragma
pelviano, obturador, piriforme. Fija los
músculos a la pelvis ósea y sirve como punto
de anclaje de la fascia endo pélvica (visceral).
Condensaciones de la fascia pélvica
1. Arco tendinoso de la fascia endo
pélvica
2. Arco tendinoso del elevador del ano
3. Arco tendinoso de la fascia
rectovaginal
4. Ligamentos Pubouretrales
(pubovesicales)
5. Parametrio (Ligamentos cardinales
y Ligamento útero sacro)
Anillo Pericervical
Se observa el cuello del útero. Todo esto aporta sostén al útero ayudándolo en la posición (intrapelvica)
Page 4 of 9
Componentes dinámicos
Diafragma pélvico
La musculatura del piso pélvico corresponde a un grupo de músculos
estriados dependientes del control voluntario, que forman una
estructura de soporte similar a una “hamaca” para los órganos de la
pelvis.
Este diafragma se extiende desde el pubis hacia el cóccix y lateral
hacia ambas paredes laterales de la pelvis menor. Se extiende como
un embudo hacia inferior formando la mayor parte del suelo de la
pelvis.
Se compone por el Músculo elevador del ano, el músculo coxígeo y las fascias que lo cubren.
A. Músculo Elevador del Ano (MEA):
Componente dinámico y activo que puede cambiar la tensión, tiene mucha importancia durante el parto vaginal y también
con la contención de las deposiciones de forma activa (la manera de contener las deposiciones es mediante la contracción
de diafragma pélvico). Es el principal musculo de la pelvis y más importante, que va a mantener todos los órganos
intraperitoneales de la pelvis (componente crítico del soporte).
• Soporta el peso del contenido abdominopélvico y presión intraabdominal.
• Contracción basal de reposo: Mantiene cerrado hiato urogenital y arrastra porción distal de uretra, vagina y recto
hacia el pubis
• Contracción muscular refleja y voluntaria
• Relajación: evacuación y parto
Esta constituido por 3 porciones:
I. Pubocoxigeo (Pubovisceral)
o Pubovaginal
o Puboperineal
o Puboanal
II. Puborectal (más medial): El control de este músculo está dado por inervación proveniente del nervio para el
músculo del elevador del ano proveniente del plexo sacra, ramas del nervio pudendo, perineal y rectal inferior
Tras los partos vaginales existe la posibilidad de trauma sobre este músculo (prevalencia de entre un 15 a 35% de
alteraciones anatómicas).
Durante el parto, además, pueden producirse lesiones a nivel de la inervación, especialmente de los nervios
pudendos lo cual provocaría una denervación y atrofia de este músculo.
III. Iliocoxigeo (más transverso)
Otras estructuras del piso pélvico (inferior del diafragma pélvico)
Membrana perineal (Diafragma Urogenital)
Capa fibromuscular densa.
Da soporte a la vagina distal y uretra. Superficie superior se conecta con MEA. Superficie inferior
con bulbo vestibular y clítoris.
Cuerpo perineal
Estructura de tejido conectivo denso situado entre el tercio inferior de la vagina y el ano. Actúa como un eje donde se
insertan 6 estructuras:
• M. Bulbocavernoso
• M. Transverso superficial
Page 5 of 9
• EAE= Esfínter anal externo
• M. perineal
• MEA= Musculo elevador del ano
• Tabique rectovaginal
Durante el trabajo de parto, el cuerpo perieal se puede lesionar. En esta zona se puede realizar la episiotomía media y la
media lateral.
Importancia clínica CP
• Fija ano-recto
• Fija (la porción) distal de la vagina
• Previene la expansión HUG (hiato uro-genital)
• Barrera física entre vagina y ano-recto
• Colabora continencia urinaria y fecal
Irrigación
Lo más importante de la irrigación de la pelvis y de los órganos internos –externos es que la mayor parte le da A. iliaca
interna (también conocida como hipogástrica) la cual proviene de la A. iliaca común (esta se bifurca a nivel de L5 – S1 en
una iliaca externa y en interna).
La a. iliaca interna aporta ramas para la región glútea, las regiones mediales de los muslos y el periné. Se bifurca en dos
troncos: anterior y posterior.
El tronco posterior nos dará:
• La iliolumbar (que sube),
• la A. sacra lateral
• y la A. glútea superior.
El tronco anterior nos dará:
• la A. vesical superior (o también llamada A. umbilical; una vez que él bebe nace y después del pinzamiento del
cordón, la arteria se obtura transformándose en un pliegue de la pared abdominal),
• también nos dará la rama de la A. obturatriz (la cual pasará por la membrana obturatriz),
• A. vaginal (en el hombre se conocerá como vesical inferior),
• A. uterina,
• A. rectal media,
• A. pudenda
• Y finalmente la A. glútea inferior.
Page 6 of 9
Datos
• La arteria vesical inferior solo se encuentra en el hombre; en la mujer es la arteria vaginal.
• La arteria uterina es una arteria adicional en la mujer
• Desde la aorta abdominal nacerá la A. mesentérica inferior y la A. sacra media.
• La iliaca común se bifurcará a nivel de L5- S1 para dar la iliaca interna y externa. La A. iliaca interna se bifurca casi a
nivel de sacro en el tronco anterior y posterior.
o El tronco posterior puede dar 2 o 3 arteria: A. iliolumbar, A. sacras laterales y la A. glútea superior.
o El tronco anterior dará la A. umbilical (vesical superior), la A. obturatriz, A. uterina, A. vaginal (hombres=
vesical inferior), A. rectal media, A. pudenda, A. glútea inferior.
Anastomosis
En el caso de tener que hacer una ligadura a nivel de la pelvis, es importante recordar que se pueden producir 4
anastomosis:
1. Anastomosis que se produce entre la A. iliolumbar y A lumbar
a. Ya que, si yo pinzo, por ejemplo, la A. iliolumbar, la A. lumbar que sale directamente de la aorta igual puede
irrigar esta zona.
2. Anastomosis es entre las mismas A. rectales (entre la rectal media y la rectal inferior).
3. Anastomosis entre la A. glútea inferior con la A. femoral profunda.
4. Anastomosis entre la A. obturatriz y la A. umbilical
La A. glútea inferior pasara entre los ligamentos sacro espinal y el piriforme. La A. pudenda interna es relevante a la hora
del parto.
Útero
La irrigación deriva principalmente de las arterias uterinas
(rama de la división anterior de la iliaca interna).
La arteria uterina tiene una rama ascendente, descendente
(que irriga tercio superior de la vagina). Tiene también ramas
que se van por el mesenterio (por el ligamento ancho) que
irrigan las trompas de Falopio.
Las venas uterinas discurren en el ligamento ancho, drenando
en el plexo venoso uterino a cada lado del útero y la vagina, y
estas venas a su vez drenan en las venas ilíacas internas.
Trompas
Las ramas tubáricas se originan como ramas terminales que se anastomosan de las arterias uterinas y ováricas. Las venas
drenan en las venas ováricas y el plexo venoso uterino.
Ovarios
Provienen de la aorta abdominal, en el reborde pelviano, las arterias ováricas cruzan sobre los vasos ilíacos externos y
entran a los ligamentos suspensorios. La arteria ovárica envía ramas a través del mesovario al ovario y a través del
mesosálpinx para irrigar la trompa uterina.
Las ramas ováricas y tubáricas se anastomosan con las ováricas y tubáricas de la arteria uterina.
Vagina
Dos porciones:
• Porción superior: a través de las arterias uterinas.
• Porción media e inferior: a través de las arterias vaginales que derivan de la arteria rectal media y de la arteria
pudenda interna
Page 7 of 9
Inervación
Útero
La Inervación del útero proviene plexo uterovaginal que se extiende hasta las vísceras pelvianas desde el plexo hipogástrico
inferior. Fibras simpáticas, parasimpáticos y aferentes viscerales pasan a través de este plexo.
• Inervación simpática: se origina en la médula espinal torácica inferior T11 a L1. Todo lo que es la parte del cuerpo
uterino esta inervado por los esplácnicos desde T12 a L2, y se van por los esplácnicos toracolumbares para llegar a
la región uterina.
• Inervación parasimpática: se origina en los segmentos medulares S2 a S4 por los esplácnicos lumbares, llegando
hasta el tercio superior de la vagina.
Ovario
Los nervios descienden a lo largo de los vasos ováricos desde el plexo ovárico, que comunica con el plexo uterino y también
a través de los esplácnicos lumbares.
• Inervación parasimpática: derivan de los nervios esplácnicos lumbares/pélvicos.
• Inervación aferente: desde el ovario entran en la médula espinal a través de los nervios T10 y T11.
Vagina
Derivan del plexo uterovaginal situado con la arteria uterina entre las capas del ligamento ancho del útero. El plexo
uterovaginal es una extensión del plexo hipogástrico inferior.
• Sólo 20% - 25% inferior de la vagina es somático en términos de inervación. Sólo esta parte de la vagina con
inervación somática simpática es sensible al tacto y la temperatura (el tercio superior de la vagina no va a tener esa
inervación)
• La inervación somática de esta porción inferior proviene de la rama perineal profunda del nervio pudendo.
La importancia del nervio pudendo (va a salir del glúteo mayor y glúteo menor) es que da inervación hacia periné, ano,
clítoris, glúteo, siendo super importante que el nervio pudendo no se dañe durante el trabajo de parto ya que puede
lesionarse.
La importancia de esto tiene que ver con la anestesia durante el trabajo de parto. Si uno hace una espinal lo que hace es
bloquear tanto la propiocepción de la paciente y el dolor, por tanto, no sentirá contracciones, dolor, ni el paso de la guagua
a través del útero metiéndose al canal vaginal. En cambio, si uno hace una anestesia peridural la paciente sentirá un poco
las contracciones, pero no perderá su propiocepción, por tanto, sabrá donde está la guagua en el canal vaginal, pero sin
dolor.
Algunas pacientes no sienten dolor por las contracciones, pero durante el trabajo de parto sienten mucho más dolor en el
canal vaginal cuando el feto está pasando. Esto puede aliviarse con un bloqueo del nervio pudendo, ya que significa que
estas fibras (señala plexo sacro) no tomaron muy bien la anestesia peridural.
Conclusiones
• La práctica ginecológica requiere de un adecuado conocimiento de la anatomía de los órganos reproductores
• Los genitales femeninos están íntimamente relacionados a su función
• La función normal de los órganos pélvicos (útero, trompas de Falopio, ovarios, vagina) depende de la integridad
anatómica del soporte pélvico (ligamentos, fascia y el diafragma pélvico que es el componente muscular del piso
pélvico). El piso pélvico es importante para la mujer en si porque es el que puede quedar muy dañado después de
un parto vaginal y sobre todo después de un fórceps.
Page 8 of 9
Dudas
La inervación del útero va a provenir del plexo uterovaginal que trae fibras
que son simpáticas de T11- L1 o T12- L2 y estas fibras pasan a través de
nervios esplácnicos lumbares hacia el plexo hipogástrico y después hacia
el plexo uterovaginal y las fibras parasimpáticas están originadas a nivel
sacro que se van por los esplácnicos pélvicos y llegan al área de la vagina,
pero también ingresan a uterovaginal o pueden venir por los esplácnicos
pélvicos e inervar el 1/3 superior de la vagina y la vagina completamente.
Anestesia espinal v/s Anestesia epidural
Si el anestesista hace una anestesia espinal uno va a bloquear
completamente tanto la propiocepción (capacidad que tiene el ser
humano de saber la posición de sus extremidades u órganos a nivel del
cuerpo) como el dolor de la paciente.
El dolor va por otras fibras, por lo tanto, si uno hace un bloqueo espinal,
la paciente no va a tener conciencia ni de su propiocepción ni de su dolor,
por ende, si uno le dice que le avise cuando venga la contracción, ella no
va a saber cuándo pujar si es que no se le ordena cuando hacerlo.
En cambio, con analgesia epidural como no ingresa en espacio
subaracnoideo, sino que es más bien periférico, envolviendo los nervios,
lo que uno hace es mantener la propiocepción, pero se bloquea el dolor.
Al mantener la propiocepción, la paciente si sabe cuándo pujar porque
siente sus contracciones, pero no necesariamente son dolorosas.
A nivel del istmo del útero esta lo que se llama el límite inferior del dolor
de la pelvis, del peritoneo y por ende cuando hay peritonitis lo que va a
indicar que hay dolor esta por esta información que viaja a través de los
esplácnicos lumbares a nivel de T12-L2 y que esta tomado desde la parte
de los plexos uterovaginales hacia hipogástrico, por eso la peritonitis va a
doler en cavidad abdominal y puede comprometer toda el área
mencionada.
Por alguna razón cuando se pone anestesia peridural, como es una sondita que va hacia el espacio peridural, a veces no
queda bien puesto el catéter, entonces a veces puede quedar a altura de L3-L4 y no necesariamente tomando los nervios
esplácnicos pélvicos de S2-S4 que son los que dan la inervación a nivel del cuello uterino y la vagina, por ende si el catéter
queda puesto a la altura de L3- L4, no va a dar necesariamente buena analgesia cuando la guagua este pasando por el canal
del parto y puede sentir dolor.
En cambio, si queda muy alto la peridural en T12 –L2 si va a haber buena analgesia a nivel de las contracciones uterinas que
viajan por el plexo uterovaginal, hipogástrico y después los esplácnicos lumbares, pero en este caso no tendrá buena
analgesia del cuello o del canal vaginal. Uno podría hacer bloqueo de nervio pudendo a nivel del canal vaginal, pero el riesgo
de hacer ese bloqueo del nervio pudendo durante el trabajo de parto, donde uno se va a encontrar con la cabeza de la
guagua, es mucho más difícil de hacer y en teoría no lo debiese hacer un ginecoobstetra, sino que más bien, un anestesista
porque ellos son los expertos en esa área.
Page 9 of 9
Obstetricia y ginecología
Cambios Fisiológicos del Embarazo
Una plena compresión de los cambios fisiológicos del embarazo son indispensables para diferenciar entre la condición
de normalidad y los cambios patológicos asociados al embarazo.
Cambios genitales
Los cambios genitales ocurren de la zona más externa a la zona más interna.
Vulva
• La vulva experimenta un incremento de su vascularización e hiperemia en la piel y los músculos del periné,
adquiriendo una coloración violácea.
• Las varices superficiales pueden aparecer especialmente en las multíparas.
• Los labios menores están pigmentados e hipertrofiados.
• Incluso pueden aparecer edemas y varices conforme avanza la gestación.
Vagina
• Las paredes vaginales se hipertrofian, edematosas y más vasculares. El aumento del riego sanguíneo del plexo
venoso que rodea las paredes da la coloración azulada de la mucosa (Signo de Jacquemier).
• Se aumenta la longitud de la pared vaginal anterior.
• La vagina experimenta un reblandecimiento del tejido conectivo con un aumento de su vascularización e
hiperemia, lo que le da un color rojo-vinoso característico, dando lugar al denominado signo de Chadwick.
• Secreción: La secreción se vuelve copiosa, fina y de color blanco cuajado debido a las células y bacterias
exfoliadas. El pH se vuelve ácido debido a una mayor conversión de glucógeno en ácido láctico por
Lactobacillus acidophilus como consecuencia de un alto nivel de estrógeno. El pH ácido evita la multiplicación
de organismos patógenos. Encontrar flujo vaginal es normal y esperable en una mujer que está gestando.
Útero
Hay un crecimiento enorme del útero durante el embarazo. El útero que en estado no embarazada pesa alrededor de
60 g, con una cavidad de 5 a 10 ml y mide alrededor de 7,5 cm de largo, a término, pesa entre 900 y 1000 g y mide 35
cm de largo.
La capacidad aumenta entre 500 y 1000 (750) veces. Los cambios ocurren en todas las partes del útero por igual:
cuerpo, istmo y cuello uterino.
Cuerpo uterino
El crecimiento uterino se debe principalmente a 2 hechos fundamentales:
• La hiperplasia e hipertrofia muscular secundaria al estímulo hormonal propios de la placenta, por acción de
los estrógenos y progesterona.
• Distensión mecánica pasiva, al adaptarse al crecimiento progresivo del feto y de los anexos ovulares. Esta
distensión se ve facilitada por el aumento de la plasticidad y por la disminución del tono muscular, como
consecuencia de la elevación en los niveles de progesterona, principalmente durante la 2a mitad de la
gestación. Esto produce una serie de síntomas que la mujer va a relacionar con este crecimiento y que a veces
podría interpretarse erróneamente, siente la sensación que le va a llegar la menstruación, un peso o bulto
vaginal como si algo de pronto se le fuera a caer.
Durante la gestación, el útero experimenta una serie de cambios para cumplir dos funciones principales:
• Ser el órgano de la gestación: el útero se transforma en un órgano muscular de paredes relativamente
delgadas para albergar el feto, la placenta y el líquido amniótico.
• Ser el órgano del parto: el útero se convierte en un potente órgano contráctil capaz de generar la fuerza
necesaria para lograr la expulsión del feto durante el momento del parto.
Page 1 of 13
Al elevarse el útero fuera de la pelvis, se produce una dextrorrotación, debido principalmente a la presencia del
rectosigmoide en el lado izquierdo de la pelvis.
Con la mujer de pie, el eje longitudinal del útero corresponde al eje de la pelvis. En decúbito supino, se desplaza hacia
detrás, apoyándose sobre la columna vertebral, la aorta y la cava inferior. Esto explica porque la posición supina
provoca tantos desagrados y que le baje la presión, es por eso que debe evitar esta posición durante el embarazo y el
parto.
La musculatura del útero grávido se dispone en tres capas:
• Una capa externa, que se arquea sobre el fondo en forma de capuchón y se extiende a los ligamentos
redondos.
• Una capa interna, con fibras esfinterianas alrededor de los orificios de las trompas y orificio cervical interno.
• Una capa media o plexiforme, de fibras musculares entrelazadas y perforadas en múltiples direcciones por
vasos sanguíneos. Tras el parto y debido a esta especial disposición, la contracción de estas fibras son las
responsables de la constricción de los vasos sanguíneos perforantes, actuando como ligaduras en la detención
del sangrado posparto.
El útero mantiene una actividad contráctil durante toda la gestación, aunque no se llega a producir una dilatación
cervical y no son apreciadas por la gestante, porque su intensidad no suele sobrepasar los 20-30 mm de Hg.
Las primeras contracciones que ocurren antes de la semana 20, que son de diferentes segmentos del útero y de muy
bajita intensidad, se conocen como contracciones de Alvares.
A partir de la semana 20, pueden apreciarse contracciones irregulares, de baja intensidad e indoloras, denominándose
contracciones de Braxton Hicks, las cuales si llegan a ser dolorosas producen el cuadro de falso trabajo de parto,
responsable de muchas urgencias e ingresos inadecuados.
Al final del embarazo el flujo sanguíneo, representa un 20% del gasto cardiaco (500-750 ml/min), frente al 1-2% fuera
de la gestación. Este flujo sanguíneo se distribuye por el espacio intervelloso, miometrio y endometrio. En la etapa
inicial la mayor parte se dirige al miometrio, mientras que en las últimas etapas, el 80% alcanza el espacio intervelloso
(se produce intercambio gaseoso entre madre y feto). Es de esta adecuada perfusión de la que depende el crecimiento
del feto y de la placenta.
Segmento uterino
Durante el embarazo, se producen transformaciones importantes en el istmo uterino, que es la región situada entre
el cuerpo y el cuello del útero.
A lo largo de la gestación, se va distendiendo progresivamente, sobre todo en los tres últimos meses, contribuyendo
a la capacidad receptora del útero. Esta zona recibe el nombre de segmento uterino inferior, que solamente se
manifiesta durante el embarazo, desapareciendo tras el parto. Este segmento uterino inferior se caracteriza por
poseer una musculatura mucho más débil que la del cuerpo uterino, debido a la ausencia de la capa plexiforme,
predominando fibras musculares oblicuas que se continúan con el cérvix.
La unión entre el cuerpo uterino y el segmento inferior está constituida por un rodete muscular denominado anillo de
Schroeder o anillo de Bandl, el cual en algunos partos complejos puede significar una patología.
Cuello uterino
• Estroma:
Hay hipertrofia e hiperplasia de los tejidos elásticos y conectivos. Se acumulan fluidos dentro y entre las fibras, lo que
provoca que se transforme a una consistencia como a la de los labios.
• Vascularidad:
Aumenta especialmente debajo del epitelio escamoso de la portio vaginalis que es responsable de su coloración
azulada. Hay una hipertrofia e hiperplasia marcadas de las glándulas que ocupan aproximadamente la mitad del
volumen del cuello uterino.
Page 2 of 13
Todos estos conducen a un marcado ablandamiento del cuello uterino (signo de Goodell) que es evidente desde las 6
semanas. No solo proporciona ayuda diagnóstica en el embarazo, sino que también los cambios en el cuello uterino
facilitan su dilatación durante el trabajo de parto.
• Epitelio:
Hay una marcada proliferación de la mucosa endocervical con extensión hacia abajo más allá de la unión escamoso-
cilíndrica. Esto da lugar a una apariencia clínica de ectopia o ectropión (erosión) del cuello uterino, lo cual es normal
y hay que diferenciarlo del cáncer cérvico-uterino. Algunas veces, las células escamosas también se vuelven
hiperactivas y los cambios de la mucosa simulan hiperplasia de células basales o neoplasia intraepitelial cervical (NIC).
Estos cambios son inducidos por hormonas (estrógeno) y regresan espontáneamente después del parto.
• Secreción:
La secreción es abundante y corresponde a leucorrea fisiológica del embarazo. Esto se debe al efecto de la
progesterona (flujo progestativo). Este se debe diferenciar de la leucorrea patológica asociada a enfermedades
infecciosas de la zona vulvovaginal, la más frecuente es por hongos. La diferencia está en los estudios de flujo vaginal,
pero fundamentalmente en la sintomatología las mujeres normales van a presentar un flujo aumentado (sensación
de humedad constante) sin otro síntoma, en cambio las con patología van a presentar prurito, ardor y dolor.
Esta mucosa es rica en inmunoglobulinas y citocinas, lo que le da una característica defensiva al flujo impidiendo que
los gérmenes de la vagina puedan ascender por el cuello hacia la cavidad amniótica produciendo un cuadro de
infección e inflamación intrauterina.
El moco no solo llena las glándulas, sino que también forma un tapón grueso que sella eficazmente el canal cervical.
El examen microscópico muestra fragmentación o cristalización (formación de perlas) debido al efecto de la
progesterona.
Es este cuello del útero con estas secreciones abundantes, mucosas, a veces con estrías de sangre, las que se
comienzan a eliminar cuando el cuello del útero se dilata durante el trabajo de parto, y eso es lo que se conoce como
tapón mucoso.
Aparato cardiovascular
El embarazo es un proceso dinámico que se asocia con cambios fisiológicos significativos en el sistema cardiovascular.
Estos cambios son mecanismos de adaptación para cumplir con el aumento de las demandas metabólicas de la
embarazada y el feto y asegurar una circulación uteroplacentaria adecuada para el crecimiento y el desarrollo fetal.
Durante el embarazo hay vasodilatación de la vasculatura sistémica y de los riñones maternos, por lo tanto, la
resistencia vascular periférica disminuye, lo que hace que la PA de la embarazada tienda hacer más baja.
La vasodilatación sistémica del embarazo se produce desde a las 5 semanas y precede al desarrollo completo de la
circulación uteroplacentaria.
Los principales cambios de la función cardiovascular se producen en las primeras 8 semanas del embarazo. El aumento
del gasto cardíaco aparece ya en la 5ª semana de gestación, como consecuencia de la disminución de las resistencias
vasculares sistémicas y del aumento de la frecuencia cardiaca (se puede considerar como normal una FC 80-90 lpm).
Entre las 10 y 20 semanas, se da un incremento importante del volumen plasmático que aumenta la precarga, lo que
aumenta el volumen eyectivo porque, sino se produce una congestión pulmonar. Esto hace que el GC aumente.
Presión Arterial
• Disminuye los dos primeros trimestres (valores mínimos hacia la 28 semana) y se eleva progresivamente en
el tercer trimestre, situándose en los niveles normales para la población general (<140/90).
• Resistencia Vascular disminuye debido a la acción relajante de la progesterona sobre el musculo liso.
• La presión venosa se mantiene constante, salvo en extremidades inferiores y pelvis, donde se ve
incrementada. Por esto es normal encontrar mujeres embarazadas con varices o que se le hinchan las piernas.
Page 3 of 13
ECG y ritmo
• En el ECG encontraremos signos de hipertrofia ventricular, sobrecarga por aumento de la precarga, desviación
del eje a la izquierda y algunas extrasístoles. En general los cambios son mínimos e indetectable.
• La frecuencia cardíaca se eleva hasta un 15-20% pero rara vez sobrepasa los 100 lpm.
Volumen sanguíneo
El aumento del volumen sanguíneo se produce precozmente entre el segundo y tercer mes de embarazo, alcanzando
su máximo a las 32-34 semanas, con un incremento promedio del 40-45% sobre el nivel de las mujeres no
embarazadas.
Se crea una anemia por dilución, ya que la proporción de aumento de glóbulos rojos no es logrado compensar
adecuadamente con respecto al aumento del volumen plasmático circulante.
La volemia aumenta a expensas del volumen plasmático (75%) y de la masa eritrocitaria (25%), lo que supone un
aumento aproximado de 450 ml de esta última (masa eritrocitaria de la mujer).
Este incremento de eritrocitos se produce por un aumento de los niveles de eritropoyetina en el embarazo que se
dan, principalmente, a partir de la semana 20, momento en el que empieza a aumentar la concentración de glóbulos
rojos, pero de igual forma es inferior al aumento del volumen plasmático, lo que produce que el hematocrito de la
embarazada va a tender siempre a disminuir. Sin embargo, la hemoglobina se va a modificar poco, es decir, la
capacidad de transportar oxigeno por cada glóbulo rojo, sigue siendo bastante similar entre una mujer embarazada
de una no embarazada.
Esta hipervolemia inducida se produce para:
• Satisfacer las demandas de un útero hipertrofiado.
• Proteger a la madre y al feto de los efectos contraproducentes debidos al retorno venoso disminuido en
decúbito supino y en posición erecta.
• Proteger a la madre de los efectos de la importante pérdida de volemia del parto (500-750 cm de sangre en
un parto normal y alrededor de 1Lt en una cesaría).
• Se estima que la paciente embarazada puede perder hasta un 20 % de su volumen sanguíneo sin un cambio
significativo en el hematocrito. En una embarazada la cantidad de sangre total bordea los 8 lts, por lo que
puede perder 1,6-2 lts sin producir grandes cambios cardiovasculares.
En el embarazo normal están descendidos el valor del No embaraza Embarazada
hematocrito de 40-42% hasta el 34% (36% se considera
normal), de la hemoglobina de 13,7-14 g/100 ml hasta 11-12 Hematocrito 40-42% 34-36%
g/100 ml y el número de hematíes hasta 3.200.000 mm3). Hemoglobina 13,7-14 g/dl 11 g/dl
Como consecuencia, se ha creado el término de anemia Hematíes 4.500.000 dl 3.200.000 dl
fisiológica del embarazo, estableciendo el límite inferior de la
normalidad [Ver tabla]. Requerimientos 2 mg/día 4-6 mg/día
diarios de hierro
Gasto cardiaco
Durante el embarazo el gasto cardiaco aumenta un 30-50 %, producto del aumento de la frecuencia cardíaca y el
volumen sistólico. Este aumento se inicia temprano, llega a su punto máximo aproximadamente a las semanas 28-32
y luego disminuye un poco durante las últimas semanas.
La frecuencia cardiaca es probablemente responsable en la gestación temprana, pero el volumen latido contribuye
más en la gestación tardía.
El gasto cardíaco disminuye al acercarse el término del embarazo, pero es mucho menor en posición lateral que en la
supina. Los efectos de la posición sobre el gasto cardiaco son importantes porque la posición supina durante el trabajo
de parto se asocia a un 8 % de incidencia de hipotensión. Un 15-20 % de las parturientas en posición supina, tendrán
compresión aortoilíaca y de la vena cava.
Page 4 of 13
La transferencia gaseosa a nivel de la placenta esta más relacionada con el flujo que con la difusión. Esto explica
porque las mujeres que están en trabajo de parto y presentan una desaceleración del corazón (bradicardia), no se
saca nada con colocarle oxígeno, pero si se lateraliza a izquierda para aumentar el flujo de sangre. Esto es importante
para entender las hipoxias fetales.
En consecuencia, todo factor que provoque disminución del gasto cardíaco materno ocasionará caída del flujo
uteroplacentario, como hipotensión arterial, infusión de drogas con efecto alfa adrenérgico o severa alcalosis
respiratoria.
Circulación
Durante la gestación, la presión sanguínea arterial disminuye hasta alcanzar un nadir alrededor de la mitad del
embarazo (20-24 semanas), momento en que empieza a ascender. Este descenso de la PA es más intenso en el
componente diastólico (depende de la resistencia vascular periférica).
Estos valores absolutos en la presión arterial antecubital también se ven influidos por la posición que adopte la
paciente, siendo menores en decúbito lateral que en el decúbito supino.
La presión venosa braquial no sufre modificaciones durante el embarazo a diferencia de lo que ocurre con la presión
venosa femoral en decúbito supino. Esta última sufre un incremento continuado desde los 8 cm. H2O del inicio de la
gestación hasta 24 que alcanza a término.
A este fenómeno se asocia el flujo sanguíneo relentecido de las piernas que aparece al final de la gestación. Esto es
consecuencia de la compresión que sufren las venas pélvicas por parte del útero hipertrofiado.
Hipotensión en decúbito dorsal
En el embarazo avanzado y con la paciente en decúbito supino, el útero comprime el retorno venoso de la mitad
inferior del cuerpo hasta el punto de poder reducir el llenado del corazón y, en consecuencia, su gasto cardíaco. Esto
puede llegar a dar una hipotensión significativa y sintomática (embotamiento, dolor de cabeza, desmayo, etc.)
Esta compresión también puede afectar a la aorta pudiendo disminuir la PA por debajo del punto de compresión. Este
descenso es más evidente en casos de hipotensión generalizada, como puede ser la anestesia epidural, situación en
la que los mecanismos compensatorios se ponen en marcha (taquicardia y aumento de gasto cardíaco) aumentando
la PA braquial, pero agudizando el descenso por debajo de la compresión y a nivel uterino, lo que disminuye su riego.
Corazón
Durante el embarazo el útero grávido eleva el diafragma, que a su vez eleva el corazón y altera su posición, por lo que
en el examen físico el latido apical está más lateral que de costumbre.
Esto produce la única alteración del ECG en el embarazo normal, que es la desviación del eje eléctrico hacia la
izquierda. Además, existe una hipertrofia del músculo cardiaco que se refleja en la radiografía de tórax como una
cardiomegalia.
En los rayos X el diámetro transverso parece agrandado.
A lo largo del embarazo se producen una serie de modificaciones en la función y silueta cardiaca. De forma precoz,
aparece el aumento de la frecuencia cardiaca que se inicia a partir de la 7a semana de gestación y alcanza su máximo
hacia la semana 30 lo que supone un aumento medio entre 10 y 15 latidos por minuto.
Cambios auscultatorios
• Existe desdoblamiento del primer ruido en 88% de los casos, debido al cierre precoz de la válvula mitral.
• Tercer ruido intenso en 84% debido al rápido llenado diastólico.
• Soplo sistólico eyectivo paraesternal izquierdo en 92% de las mujeres por hiperflujo arterial pulmonar.
• Estos cambios resultan manifiestos a partir de las 12ª-20ª semanas y desaparecen luego de la primera semana
de puerperio.
Page 5 of 13
Factores que controlan la reactividad vascular durante el embarazo
Sistema renina-angiotensina-aldosterona y las prostaglandinas
La renina es sintetizada principalmente en la arteria aferente del glomérulo renal, síntesis estimulada por la
disminución de la presión de perfusión por hipovolemia y en situaciones de hiponatremia. Este aumento conlleva el
aumento de la angiotensina II, que produce vasoconstricción, síntesis de aldosterona y aumento de producción de
prostaglandinas (PGE2 y PGI2) que evitan la vasoconstricción permitiendo el flujo constante en el riñón.
En el embarazo, la renina también es sintetizada por la unidad uteroplacentaria. Además, también se encuentra
activado el sistema renina-angiotensina-aldosterona por la hiponatremia relativa producida por el efecto natriurético
de la progesterona.
Como consecuencia de todo esto, tenemos el efecto paradójico de tener los sistemas presores activados junto con la
hipotensión que acompaña a la gestación normal. Esto se explicaría con una refractariedad del árbol arteriolar al
efecto presor de la angiotensina y al efecto regulador de las prostaglandinas que también aumentan sus
concentraciones en el embarazo normal.
Cambios respiratorios
Los cambios normales de las vías respiratorias durante el embarazo producen una alcalosis respiratoria compensada,
con una PO2 superior y un menor PCO2 que en el estado no embarazada.
Se cree que la PCO2 más baja proporciona un gradiente de difusión que puede facilitar la capacidad del feto para
eliminar los desechos del metabolismo aeróbico
Elevación del diafragma
Como el útero crece progresivamente, hace que la posición del diafragma se eleve hasta 4 cm por encima de su
posición de reposo habitual. Un factor adicional que contribuye a la elevación del diafragma es el ensanchamiento
hacia afuera de las costillas, que comienza temprano en el embarazo antes de un agrandamiento uterino significativo.
El cambio en la configuración de la pared torácica puede estar relacionado en parte con la relajación, inducida por
hormonas, de los ligamentos de las costillas inferiores.
Vías respiratorias
Ingurgitación capilar de la mucosa nasal, orofaríngea y laríngea, como consecuencia de la acción de la progesterona y
los estrógenos. Este incremento de la vascularización de las mucosas da un cierto grado de tumefacción que
encontramos en un gran número de gestantes con congestión nasal, epistaxis frecuentes, cambios en la voz y síntomas
varios que sugieren irritación respiratoria inespecífica. Ninguno de estos cambios se debe interpretar como patológico.
Capacidad Residual Funcional
La capacidad residual funcional disminuye aproximadamente un 20% durante la segunda mitad del embarazo, debido
a una disminución tanto del volumen de reserva espiratoria como del volumen residual.
La progesterona y otras sustancias miorrelajantes producen dilatación de las vías respiratorias mayores lo que supone
una disminución de la resistencia al flujo aéreo. Por el contrario, la congestión vascular que encontramos en las
embarazadas produce un aumento de la resistencia de las vías respiratorias menores, por lo que se tiene un vaso mas
dilatado, pero una mucosa mas gruesa, lo que hace que el tubo no tenga grandes cambios.
Como consecuencia de estas variaciones, el VEF1 de las gestantes no se ve modificado respecto al de otras pacientes.
Aumento de la ventilación
Quizás el cambio más sorprendente en la fisiología respiratoria durante el embarazo es un aumento en la ventilación
por minuto en reposo, que aumenta casi un 50 por ciento a término. Esto se debe principalmente a un volumen
corriente mayor, mientras que la frecuencia respiratoria permanece esencialmente sin cambio.
Page 6 of 13
Alcalosis respiratoria y aumento de la tensión arterial de O2
Como resultado del aumento de la ventilación alveolar inducido por la progesterona, la PCO2 arterial cae durante el
embarazo.
Esta alcalosis respiratoria va seguida de una excreción renal compensatoria de bicarbonato, de modo que el pH arterial
resultante es de normal a ligeramente alcalótico (7,38-7,45).
Cambios hematológicos
La cuenta de glóbulos blancos está elevada y usualmente está entre 8.000-12.000 (15.000) células/mm3 y puede llegar
hasta 20.000 /mm3 (a causa de los granulocitos) durante el trabajo de parto y hasta 25.000 /mm3 durante el puerperio
Las plaquetas usualmente están dentro de límites normales (100.000-500.000), pero puede haber una disminución
gradual al avanzar el embarazo. Una baja significativa de las plaquetas es un marcador de preeclampsia.
Coagulación
• Aumentan la mayoría de los factores de la coagulación como plaquetas, los factores I, III, VII, VIII, IX y X.
• Reactantes de fase aguda: como el fibrinógeno y la velocidad de sedimentación, aparecen incrementados.
En el embarazo normal, la cascada de coagulación se encuentra en estado activo, contribuyendo a un estado de
hipercoagulabilidad. Esto se demuestra por niveles elevados de todos los factores de coagulación a excepción de XI y
XIII, con niveles elevados de fibrinógeno o factor I que pasa de 250-400 mg/dl a 600 mg/dl. Este último es el principal
responsable del importante aumento de la velocidad de sedimentación eritrocitaria que se produce durante el
embarazo.
La embarazada tiene un riesgo de 6/1000 de tener una TVP, a diferencia de una mujer que toma anticonceptivos que
es de 4/1000. Este riesgo se ve incrementado al fumar pasando a 30/1000 en una mujer embarazada.
Los tiempos de coagulación no sufren variaciones importantes respecto a la mujer no gestante.
El número de plaquetas disminuye levemente, encontrando en pocas ocasiones valores por debajo de las 150.000/ml,
ocasionalmente menores, pero nunca menos de 100.000/ml. A medida que disminuye el número, el diámetro y
volumen de las mismas incrementa, ya que se liberan más formas jóvenes.
Metabolismo del hierro
El contenido de hierro en una mujer joven no embarazada es de 2-2,5 g que se
encuentra distribuido en los eritrocitos (60-70%), en hígado, bazo y médula ósea
y sólo un 3-4% se encuentra en la mioglobina y otros sistemas enzimáticos como
las mitocondrias.
El requerimiento férrico durante la gestación aumenta de 2 a 4 mg/día, siendo
más importante en la 2a mitad del embarazo, en la que se dispara la masa
eritrocitaria y el crecimiento fetal, alcanzando una capacidad de absorción de
hierro al final del embarazo de 6 mg/día.
Durante el embarazo, el hierro sérico y la ferritina disminuyen, esta última,
índice de los depósitos de hierro. Mientras, aumenta la capacidad de
conjugación férrica debido al aumento de la transferrina.
Requisitos de folato
El aumento en la producción de glóbulos rojos durante el embarazo crea una
mayor demanda de folato y un mayor riesgo de deficiencia de folato.
La mayor demanda de folato para la creación de glóbulos rojos se satisface con creces con la ingesta diaria de los
alimentos tradicionales (400 a 800 mcg), la misma dosis recomendada antes de que se embarace, para la prevención
de defectos del tubo neural.
Page 7 of 13
Resumen
• Volumen plasmático expandido y anemia fisiológica resultante
• Neutrofilia leve
• Trombocitopenia leve (Nunca menos de 100.000 plaquetas/mm3)
• Aumento de factores procoagulantes y disminución de anticoagulantes naturales.
• Fibrinólisis disminuida
Valores normales
Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades han definido la anemia fisiológica como niveles de
hemoglobina <11g/dl en el primer y tercer trimestre y <10,5 g/dl en el segundo trimestre.
Cambios nefro-urológicos
• El volumen de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal aumentan notablemente durante el embarazo,
lo que resulta en una caída fisiológica de la concentración de creatinina sérica.
• Una creatinina sérica de 1.0 mg/dl (debe ser <1) en una mujer embarazada probablemente refleja una IR.
• El flujo sanguíneo renal y el índice de filtración glomerular se elevan 50 a 60 % durante la gestación.
• Los niveles séricos de creatinina (0,8 mg/dl) y nitrógeno ureico (12 mg/dl) están disminuidos.
• La glucosuria (1-10 g/día) y proteinuria (<300 mg/día) no son patológicas en la paciente embarazada.
Otros cambios fisiológicos del embarazo incluyen:
• Alcalosis respiratoria que se compensa eliminando bicarbonato por la orina.
• Hiponatremia leve
• Glucosuria
• Proteinuria de hasta 300 mg/día. Es la más importante
El riñón aumenta ligeramente de tamaño (1 cm) y de peso (50 g) debido al acúmulo de líquido intersticial y al aumento
de volumen sanguíneo.
El sistema colector se dilata por causas:
• Mecánicas: el útero produce una obstrucción relativa más evidente en el lado derecho por la rotación uterina.
• Hormonales: la progesterona con su efecto miorrelajante sobre los uréteres.
• Funcionales: el incremento en la producción de orina, el cual es mayor durante la noche.
La frecuencia urinaria y la nicturia son frecuentes, pero por lo general, no requieren un tratamiento específico.
La incontinencia urinaria también puede ocurrir durante el embarazo, principalmente de esfuerzo.
[Tabla Resumen]
Creatinina y urea Valores ↓ en sangre (0,5 y 9 mg/dl, respectivamente) por ↑ FG
Glucosa ↑ en orina por de ↑FG y ↓ reabsorción tubular. Consecuencia clínica: ↑ riesgo ITU
↑ en orina por ↑ FG y ↓ reabsorción tubular. Consecuencia: Proteinuria fisiológica ≤
Aas y proteínas
500 mg/dl
↓ en sangre. Consecuencia: Su ↑ es indicativo de preeclampsia en presencia de HTA
Ácido úrico de origen desconocido, estando sus niveles correlacionados con la gravedad de la
misma (daño renal y riesgo fetal)
Sus niveles deberían estar ↓ por la acción de la aldosterona que está aumentada en
Potasio el embarazo, pero la progesterona antagoniza esta acción reteniéndolo a nivel de
mamas, útero, placenta y feto.
Page 8 of 13
La reabsorción ↑ por lo que a pesar de ↑FG tenemos un balance total de Na ↑ que
Sodio permite un ↑ de volumen extra e intravascular, aunque su concentración plasmática
esté ↓ y su excreción urinaria ↑
La alcalosis respiratoria existente es compensada con un de ↑ excreción de HCO por
Equilibrio ácido-base orina. Consecuencias: orina alcalina, ↓ HCO en sangre, ↑ capacidad de compensación
de alcalo
Tracto gastrointestinal
Los trastornos digestivos son muy habituales durante la gestación.
En las primeras semanas del embarazo hay modificaciones del apetito como anorexia, bulimia o cambios en las
apetencias de los alimentos, aparecen las náuseas y los vómitos de predominio matutino debidos al nivel elevado de
HCG, cuando estas sobrepasan las 14 semanas o se producen invalides de la vida cotidiana pasa a ser patológico.
En las últimas semanas del embarazo, encontramos la pirosis, alteración producida por el cambio de posición del
estómago, que dificulta el vaciamiento gástrico y una disminución del tono del esfínter esofágico inferior.
En la cavidad bucal, las encías están hiperémicas e hipertróficas pudiendo existir épulis o angiogranuloma gingival que
sangra fácilmente. La salivación es más abundante y más ácida.
La progesterona produce relajación de la musculatura lisa intestinal: disminuye la motilidad intestinal, favoreciendo
el reflujo gastroesofágico, pirosis, estreñimiento e hipotonía vesicular (facilidad para la litiasis).
Esófago y estómago
La progesterona tiene un efecto relajante sobre el músculo liso provocando hipomoblidad e hipotonía.
La disminución del tono muscular a nivel del estómago tiene otra consecuencia, que es un vaciado gástrico retardado.
Esta circunstancia acompañada de una leve reducción de la producción de ácido clorhídrico se traduce en dos
consecuencias a tener en cuenta.
• La absorción retardada de la glucosa, por lo que los valores de referencia de la PTGO no son iguales durante
toda la gestación.
• El riesgo aumentado de aspiración en el momento de la anestesia. Si hay que operar a una embarazada,
aumenta el reflujo y por ende el síndrome aspirativo del vomito, lo que puede llevar a la muerte.
Intestino delgado
Mejora de la absorción de Ca+2 y Fe+2 consecuencia del aumento de necesidades y de la disminución de la motilidad.
Intestino grueso
La constipación es común y son muchas las circunstancias que contribuyen a su aparición:
• Alteración de los hábitos dietéticos.
• Falta de ejercicio.
• Compresión del útero sobre el sigmoide.
• Motilidad disminuida del colon.
• Aumento de la absorción de agua y Na+, consecuencia de los niveles elevados de angiotensina y aldosterona
Vesícula biliar
Durante el embarazo, la vesícula se encuentra atónica y distendida lo que favorece el estasis biliar. A esta situación se
asocia un cambio en la concentración de colesterol de la bilis facilitada por los niveles hormonales de la gestación.
Estas dos circunstancias explican la prevalencia de cálculos de colesterol en mujeres que estuvieron muchas veces
embarazadas.
La hipomoblidad y esta alteración de la composición de la bilis predisponen a la colestasis.
Page 9 of 13
Cambios hepáticos
Se produce un leve aumento del flujo sanguíneo hepático, aunque los cambios fundamentales se producen a nivel de
la función hepática:
• Incremento de colesterol y triglicéridos (aumento del cociente LDL/HDL) y globulinas.
• Disminución de proteínas (albúmina y gammaglobulinas) y colinesterasa.
La deshidrogenasa láctica (DHL), bilirrubina sérica, alanina aminotransferasa (ALT, TGP), aspartato aminotransferasa
(AST, TGO) y la fosfatasa alcalina aumentan durante la gestación (200-400 % debido a su producción placentaria).
El colesterol sérico se eleva un 200 %.
Cambios lípidos
• Durante el embarazo, depósitos de grasa son preferentemente utilizados como sustrato para el metabolismo
de combustible y, por lo tanto, el catabolismo proteico es disminuido, porque las proteínas están destinadas
al crecimiento del útero y el feto.
• Los lípidos plasmáticos y lipoproteínas aumentan en el embarazo.
• Se produce un gradual aumento de los niveles de triglicéridos y valores de 200 a 300 mg / dl son normales.
Cambios metabólicos
Se produce un aumento del 20% del metabolismo basal y del consumo de oxígeno.
Primera mitad del embarazo
Situación de anabolismo. Mediada por la acción de las hormonas esteroideas que facilitan la lipogénesis y la síntesis
proteica. La glucemia (sobre todo en ayunas) puede ser algo inferior en este período (la glucosa se «saca» del torrente
circulatorio para «guardarla» en los tejidos).
Segunda mitad del embarazo
Catabolismo mediado fundamentalmente por la acción antiinsulínica del lactógeno placentario, que favorece la
lipólisis y la hiperglucemia (se «saca» de los tejidos la glucosa y se vierte en el torrente circulatorio para que llegue
bien al feto por difusión facilitada). Por esto, después de la semana 20 se hace la PTGO para detectar la Diabetes en
el embarazo.
En cuanto a las concentraciones plasmáticas de algunos minerales podemos resumir que disminuyen el calcio
(aumenta al final de la gestación), el magnesio, el fósforo y el hierro (a pesar de que su absorción se ve multiplicada).
Cambios mamarios
La prolactina que es la hormona fundamental para la lactancia va a estar aumentada.
A lo largo de la gestación los estrógenos y la progesterona preparan las glándulas mamarias para su función. La caída
de estrógenos y progesterona tras el parto permite el comienzo de la secreción láctea.
Como consecuencia de la acción hormonal (estrógenos, progesterona y prolactina) desde las fases más precoces de
la gestación, las mamas presentan una hipersensibilidad con hormigueos y tensión. Así mismo, se produce una
hiperpigmentación en la región de la areola y del pezón.
A partir del 2do mes del embarazo, las mamas aumentan de tamaño y se vuelven nodulares, como consecuencia de
la hipertrofia e hiperplasia de los alveolos mamarios. A medida que aumenta el tamaño, se puede observar unas finas
venas a través de la piel. Es la llamada red venosa de Haller.
Conforme avanza la gestación, los pezones se hacen más prominentes, hipersensibles y eréctiles. A partir del 4o o 5o
mes, pueden secretar un líquido amarillo y espeso, denominado calostro. En este momento, las areolas van
aumentando de tamaño, mostrando una pigmentación más intensa, y aparece un área de pigmentación alrededor de
la areola primaria, que se conoce con el nombre de areola secundaria de Dubois.
Page 10 of 13
A partir del 6o mes, pueden observarse pequeñas elevaciones dispersas por toda la areola, que reciben el nombre de
glándulas de Montgomery que se corresponden con las glándulas sebáceas que se han hipertrofiado, para que el sebo
proteja la zona de la areola y el pezón de la destrucción que produce la saliva del recién nacido durante la lactancia.
Aumento de peso
• La mayor parte del peso durante el embarazo no patológico es atribuible al aumento del tamaño uterino y su
contenido.
• Se acepta como incremento de peso ideal 1 Kg por mes.
Modificaciones del sistema endocrino

Hipófisis
• Se produce hiperplasia e hipertrofia, con el consecuente aumento de la vascularización.
• Se produce un incremento de GH, TSH y ACTH.
• La prolactina se eleva progresivamente hasta el parto, en el que se produce un descenso brusco, para volver
a incrementarse con cada succión.
• Los niveles de oxitocina también aumentan de a poco alcanzando niveles máximos durante el parto.
• La secreción de las gonadotropinas FSH y LH está muy disminuida (por la retroalimentación negativa de los
estrógenos y progesterona que produce la placenta).
Tiroides
• Se produce un aumento de tamaño. En conjunto existe una estimulación tiroidea que puede favorecer la
bociogénesis.
Páncreas
• Hay una hipertrofia e hiperplasia de los islotes de células beta. Tras la ingesta, se produce una hiperglucemia
con hiperinsulinemia prolongada que asegura el aporte postprandial al feto.
Suprarrenal
• El cortisol sérico se duplica. Se produce un aumento de la actividad aldosterona (tras un aumento en la
actividad renina plasmática) y se produce un aumento del capital total de sodio.
Testosterona
• La testosterona se encuentra elevada, lo que se va a manifestar en algunas embarazadas de dos maneras:
o Aumenta las vellosidades en el cuerpo (cara y zona media), se les cae el pelo.
o Aumenta el deseo de tener relaciones sexuales.
Cambios dermatológicos
• Las alteraciones en piel y faneras son debidas a cambios en el ambiente hormonal, alteraciones metabólicas
y del volumen vascular.
• Cabe mencionar las estrías gravídicas y las arañas vasculares.
• Es frecuente la hiperpigmentación en vulva, pubis, ombligo, línea alba y areolas. La hiperpigmentación en cara
y cuello da lugar al cloasma gravídico o melasma, debido a la estimulación de la MSH mediada por la
progesterona.
Pared abdominal
• En el 90% de las embarazadas aparecen estrías rojizas a partir del 6º a 7º mes de gestación. A parte de
aparecer en hemiabdomen inferior, también suelen localizarse en mamas y muslos. Inicialmente son rosadas
o violáceas tornando a blanquecinas con el paso del tiempo, forma con la que persisten.
• También podemos encontrar a nivel abdominal una diastasis de rectos de mayor o menor importancia, debida
al aumento de volumen uterino.
Page 11 of 13
Cambios vasculares
• Debido al aumento del volumen vascular y/o al deterioro mecánico del retorno venoso, se originan
varicosidades en extremidades inferiores, vulva y recto.
• Aproximadamente, el 75% de las gestantes tienen eritema palmar, que revierte en el puerperio.
• Dos tercios de las pacientes sufren la aparición de telangiectasias que se localizan principalmente en la cara,
mitad superior de tórax y extremidades superiores, o en la parte baja de las extremidades inferiores,
desapareciendo en el postparto.
• Estos dos fenómenos son consecuencia de un incremento en el flujo sanguíneo cutáneo que se produce para
disipar el calor excesivo generado por el aumento del metabolismo durante la gestación.
Sistema músculo esquelético

La lordosis progresiva es una de las características más típicas del embarazo. Es un mecanismo compensador del
aumento de peso que supone el crecimiento uterino en la parte anterior del tronco. Además, existe un incremento
de la movilidad de las articulaciones sacroilíacas, sacrococcígeas y pubianas, que se creen de origen hormonal, dado
por la relaxina, con la finalidad de transformar esta estructura rígida en una estructura elástica y flexible para permitir
el paso del feto a través de la pelvis.
Estos dos cambios contribuyen a la aparición de lumbalgias al final del embarazo.
Durante las últimas semanas de la gestación, a veces, aparece dolor, debilidad y adormecimiento de las extremidades
superiores. Es probable que esto sea debido a la lordosis acentuada que es compensada con una flexión anterior
cervical y al hundimiento de la cintura escapular, lo que produce tracción sobre el nervio cubital y el mediano.
Modificaciones psíquicas
El embarazo se acompaña de una reorganización en el plano de la identidad en la mujer y su pareja. La futura madre
debe adaptarse a cambios profundos en su mundo interior y exterior. La mujer se siente especialmente vulnerable
ante los cambios orgánicos que impone el embarazo y que generan múltiples trastornos “menores”.
El embarazo en sí mismo constituye una experiencia estresante, al provocar cambios relacionados con la
autopercepción corporal y que afectan entre otros al ritmo sueño-vigilia, hábitos, relaciones, etc.
La gestación genera ansiedad, ambivalencia y cambios frecuentes de humor, especialmente en el primer y tercer
trimestres.
Esto se asocia a la adaptación vital a la nueva situación, en el primer trimestre, así como a la preocupación en relación
con la salud fetal, el parto o la capacidad para cuidar el hijo, en el tercer trimestre.
Trastornos psíquicos durante el puerperio
Existen tres trastornos psíquicos que afectan a la esfera del humor durante el puerperio, que son:
1. Blues
• Disforia que aparece en los cuatro o cinco días después del parto y que afecta en mayor o menor medida a la
mayoría de las mujeres.
• La persistencia más allá de dos semanas debe hacer reconsiderar el diagnóstico, pues en una pequeña parte
de los casos puede evolucionar hacia una depresión.
2. Depresión postnatal no psicótica
• Aparece en una de cada 10 a 20 mujeres, es decir, una proporción similar a la población general de la misma
edad.
• Puede ser la continuación de un blues postnatal o desarrollarse de forma insidiosa pasadas tres semanas.
• Este cuadro aparece más a menudo cuando hay antecedentes de trastornos del humor previo, traumatismo
o stress crónico.
• La depresión postnatal suele repetirse en el embarazo siguiente.
Page 12 of 13
3. Psicosis puerperal
• Es el más severo y aparece en menos de 2 de cada 1000 partos. Cerca del 75% recaen en embarazos
posteriores.
• Los episodios pueden presentar un aspecto melancólico, maníaco o disociado, pero generalmente no
evolucionan hacia la esquizofrenia.
• Se sabe que el puerperio acelera la aparición de episodios maníacos o depresivos en mujeres con trastorno
bipolar, apareciendo en más de un tercio de estas pacientes.
• El riesgo es mayor en primíparas (hasta el 75%). Los factores que contribuyen a las recaídas son: paciente
joven, falta de apoyo social y dificultad para el control de la enfermedad antes del embarazo.
Page 13 of 13
Atención de parto vaginal en vértice
Diagnóstico de trabajo de parto
• Anamnesis
o Características de las contracciones uterinas: rítmicas, regulares.
o Ha presentado expulsión del tapón mucoso.
o Expulsión de líquido amniótico.
• Examen físico
o Evaluación manual de las contracciones uterinas: Confirmar la presencia de contracciones.
o Tacto vaginal: Con el fin de ver la condición del cuello uterino.
En los años 50s, Friedman definió el inicio del trabajo de parto como el momento en el que la madre reconoce las
contracciones regulares. Esta definición es demasiado inclusiva porque las mujeres embarazadas pueden percibir
contracciones dolorosas en cualquier momento del embarazo, especialmente cerca del término.
Si se utiliza una definición más estricta de trabajo de parto, como contracciones dolorosas asociadas con el cambio cervical,
se encuentra un problema similar porque el borramiento y la dilatación pueden ocurrir incluso antes de que comience el
trabajo de parto.
En Dublín (donde se han hecho todos los estudios) hay un centro de estudio muy importante y que ha sido señero en la
atención del parto, aquí se considera contracciones dolorosas asociadas a rotura de membranas, sangrado o borramiento
completo. En USA se utiliza contracciones intensas o dilatación de 3 – 4 cm.
Es muy difícil señalar cuando se inicia el trabajo de parto, por lo que se buscó en distintas literaturas los componentes que
definen el trabajo de parto.
Componentes de las definiciones de inicio del trabajo de parto

• La mayoría de los estudios 68 incluyeron medidas de dilatación cervical en su definición y sólo 20 estudios omitieron
una medición específica de la dilatación a partir de definiciones de trabajo en su papel.
• Trece estudios (100%) que proporcionaron definiciones para el inicio de la fase latente del trabajo de parto incluyó
la presencia de las contracciones dolorosas regulares en su definición.
• La duración de cada contracción no se incluyó en estas definiciones.
• Solamente tres estudios (23%) incluyeron otros síntomas fisiológicos en sus definiciones (Ej: sensación de querer
defecar, orina frecuente, rotura de membrana, pérdida de tapón mucoso, etc.).
• Estos incluían flujo sangriento y pérdida de líquidos así como síntomas gastrointestinales o dolor irregular (no
repetitivo).
Trabajo de Parto
Operacionalmente se define como:
“presencia de 2 o más contracciones en 10 minutos, de 30 a 90 segundos de duración (palpatoria), por un período mínimo
de una hora, acompañadas de modificaciones cervicales: borramiento ≥50% y dilatación ≥1 cm (del orificio cervical
interno)”.
Esta es la definición que se ocupa en las guías ministeriales y es solo una definición operacional para Chile y para el eunacom,
porque en otros países es distinta.
La Medicina basada en la evidencia dice que el trabajo de parto se define como:
“3 a 5 contracciones en 10 minutos de 30 a 90 segundos por un periodo mínimo de una hora“ (Esta debería ser la definición
efectiva de trabajo de parto).
Las modificaciones cervicales sirven para diferenciar si se está en periodo latente o periodo activa. De todas formas se va a
usar la definición operacional ya que es la que está en las guías ministeriales.
Page 1 of 14
Etapas del parto
Primera Etapa del Parto (o período de dilatación)
Tiene 2 fases:
• Fase Latente: lapso que media entre el inicio del trabajo de parto y la presencia de un cuello borrado y 5 centímetros
de dilatación.
• Fase Activa: lapso que media entre los 5 y los 10 centímetros de dilatación. En este período del parto tienen que
producirse dos cambios la dilatación y el descenso progresivo de la presentación fetal.
Esta definición de 5 cm de dilatación corresponde a la recomendación de la OMS (2018), que difiere de lo que manifestaba
Friedman en sus trabajos originales en los cuales hablaba de 4 cm de dilatación para la fase latente y más de 4 cm para la
fase activa, y difieren de los trabajos del 2010 del Dr. Zhang que hablaba de 6 cm de dilatación para la fase latente y más de
6 para la fase activa.
Zhang propone en su partograma que la velocidad de dilatación desde los 2 a los 3 cm es de 0.3 cm por hora, y cuando
parten los 6 cm de dilatación, la velocidad sobrepasa el 1.5 cm por hora, por ello dice que la etapa activa se inicia con 6 cm
o más.
Previamente se usaba Friedman, luego se actualizó a Zhang en las guías ministeriales. Si en el eunacom preguntan “fase
activa” a secas, sin partograma, se debe asumir que es la clasificación de Friedman (4 cm).
Por esto existe tres formas de dividir esta fase, nosotros ocuparemos en forma operacional la recomendación de la OMS en
el HRT, y dividiremos la fase latente de la activa en los 5 cm.
Segunda Etapa del Parto (o período de expulsivo)
Tiempo que media entre la dilatación completa del cuello uterino y el nacimiento
del feto. La velocidad con la que baja también es variable, según Zhang, quien
mide desde -2 a +2 en referencia a las espinas iliacas.
Cuando se llega cerca del expulsivo final, la velocidad es mucho más rápida que
al comienzo del descenso.
Tercera Etapa del Parto (o período del alumbramiento)
Lapso que media entre el nacimiento del recién nacido y la expulsión de la placenta
Tiempos del parto
[tabla 1] En esta tabla que pertenece a la guía MINSAL 2015
tiene muchos errores, pero es lo que debe saberse para el
eunacom, un error, por ejemplo, es la velocidad de dilatación
señalada en fase latente, en donde Zhang demostró que no
era así.
[tabla 2] Aparecen los trabajos de Zhang, que habla que
existe un tiempo promedio y un máximo de tiempo de
intervalo en diferentes etapas de dilatación de la paciente.
Así vemos por ejemplo que entre los 3 y 5 cm la velocidad (la
mediana) está entre 1,3 y 1,8 en las nulíparas y en 1,4 las
multíparas. En la medida que avanza el trabajo de parto
vemos, por ejemplo, que, entre 8 y 9 cm la velocidad de
dilatación en nulíparas es 0,5cm/h y en multíparas es 0,3.
Tenemos diferencias importantes según el lugar que estemos
utilizando como material de información.
Page 2 of 14
Curvas de Zhang
El motivo de por qué las curvas de Zhang y Friedman son distintas es por:
• En primer lugar, Friedman nunca mencionó la fase latente y activa
del trabajo de parto, solo mostró una curva de crecimiento y
velocidad, los médicos interpretaron las fases activas y latentes.
• Y en segundo lugar, porque son poblaciones diferentes, la curva
de Zhang incluye primigestas, multípara de 1 y de 2. En cambio,
las pacientes de Friedman eran todas primigestas.
• El partograma de Zhang es del año 80’, donde el 80% de las
pacientes tenían anestesia de conducción, Friedman realizó su
partograma cuando aun no habia un 10% de anestesia.
Por todo esto mencionado, se debe buscar el enfoque más actual, y ese es el de Zhang.
Parto vaginal
Para la correcta asistencia a un parto es necesario conocer la mecánica obstétrica y así poder identificar una evolución
normal del mismo, tanto durante el período de dilatación como en el expulsivo.
Los tres elementos principales del parto comprenden:
• Motor (contracciones uterinas).
• Canal del parto (duro y blando).
• Elemento del parto (feto).
La evolución del parto dependerá de las fuerzas que impulsan al feto a través de la pelvis, del espacio disponible en la pelvis
y del tamaño y estática fetal.
Canal óseo o duro

Es la pelvis, formada por los huesos coxales (isquion, ileon y pubis), el sacro y el cóccix.
La línea innominada la divide en pelvis mayor y menor.
• Pelvis mayor o falsa, por encima de la línea innominada (carece de interés obstétrico).
• Pelvis menor o verdadera, por debajo de la línea innominada. Es la que
sí tiene importancia durante el trabajo de parto. En bipedestación la
pelvis verdadera es un cilindro curvo que por su porción superior se
dirige hacia abajo y atrás y por su parte inferior se curva y toma una
dirección hacia abajo y delante. Éste será el eje que seguirá el feto a
su paso por la pelvis.
El eje de la pelvis o curva de Carús es la línea que forma el canal óseo del parto,
que se va curvando anteriormente conforme se aproxima a la salida de la
pelvis. Es una línea que pasa a través del centro de cada uno de los planos
pélvicos.
Su trayecto es recto hasta el estrecho medio, dónde se curva hacia delante centrándose en la sínfisis.
Esta trayectoria es la que va a seguir el feto durante el parto al atravesar la pelvis para salir al exterior.
• Eje pélvico: (curva de Carus) Los ejes de entrada, cavidad y salida se muestran mediante flechas
dibujadas perpendicularmente a los planos. El área sombreada sobre los ejes es el eje pélvico
anatómico
• Eje pélvico obstétrico: como se muestra en el área sombreada, se dirige hacia abajo y hacia
atrás hasta las espinas isquiáticas y luego se dirige hacia adelante. Por lo que es una curvatura
más suave que la de Carús, la cual va casi en angulación.
Page 3 of 14
Las dimensiones pélvicas (importante para el eunacom) más importantes desde el punto de vista obstétrico son tres:
• La conjugada obstétrico: que mide de 10,5 a 11cm.
• El diámetro transverso del estrecho superior: de unos 13,5 cm.
• El diámetro interespinoso (entre ambas espinas ciáticas): que mide unos 10 cm y es en general el diámetro más
pequeño de la pelvis.
En estricto rigor no tinen ninguna importancia, ya que la pelvis es un elemento móvil y no rígido, lo cual se descubrió hace
más de 10 años. Por esto la embarazada debe moverse durante el parto.
Límites de la pelvis verdadera
• Límite posterior: cara anterior del sacro.
• Límite anterior: cara posterior del pubis, ramas ascendentes del isquion y agujero obturador.
• Límite superior, también llamado estrecho superior (ES) limitado por detrás por el promontorio y las alas del sacro,
lateralmente por la línea terminal, delante por la sínfisis y las ramas horizontales de los huesos pubianos.
• Límite inferior, también denominado estrecho inferior, limitado por delante por el borde inferior de la sínfisis del
pubis y por detrás por el coxis. Lateralmente limitan los bordes inferiores de las ramas isquiopubianas y de la
tuberosidad isquiática y los ligamentos sacrociáticos.
Esta parte de la pelvis es la que forma el canal a través del cual debe pasar el feto. Es poco profunda al frente, formado por
la sínfisis del pubis y mide 4 cm y profunda en la parte posterior, formado por el sacro y el cóccix y mide 11,5 cm.
Para fines descriptivos, se divide en: Entrada, cavidad y salida en relación al movimiento que hace el feto dentro de la pelvis.
Pelvis de Entrada
• Forma: Es casi redonda (ginecoide) siendo el diámetro anteroposterior el más corto. Otras formas diferentes de la
entrada son antropoide, androide y platipelloide.
• Plano: Es una superficie plana imaginaria, delimitada por los puntos óseos mencionados como los del borde. A
menudo se lo denomina estrecho superior, es decir, la línea innominada.
• Inclinación: En la postura erguida, la pelvis se inclina hacia delante, y al acostarse, el ángulo se pone transversal.
Como tal, el plano de entrada forma un ángulo de unos 55° con la horizontal y se denomina ángulo de inclinación.
o Esto explica porque cuando se pone a la mujer en posición ginecológica es antifisiológico.
• Ángulo sacro: Es el ángulo que forma la conjugada vera con las dos primeras piezas del sacro. Normalmente, es
superior a 90°. Un ángulo sacro de menor grado sugiere embudización de la pelvis.
Cuando el ángulo de inclinación aumenta debido a la sacralización de la quinta vértebra lumbar, se denomina alta
inclinación. La alta inclinación tiene significados obstétricos:
1. Hay un retraso en el acoplamiento porque el eje uterino no coincide con el de la entrada
2. Favorece la posición occipitoposterior, es decir, que el feto rote y ponga su cabeza hacia atrás.
3. Hay dificultad en el descenso de la cabeza debido a canal de parto se alarga y el sacro es muy plano, lo que no le
ofrece una cavidad sino más bien una suprficie plana que interfiere con la rotación interna.
Por todo esto, la alta inclinación no es buena para el momento del parto.
El ángulo de inclinación puede reducirse en caso de lumbarización de la primera vértebra sacra y se denomina baja
inclinación. No tiene importancia obstétrica ya que el feto puede pasar libremente a través del canal.
Cavidad
Es el segmento de la pelvis delimitado arriba por la entrada y abajo por el plano de dimensiones pélvicas mínimas.
• Forma: Es casi redonda.
• Plano: el plano se extiende desde el punto medio de la superficie posterior de la sínfisis del pubis hasta la unión de
la segunda y la tercera vértebras sacras, es una estructura ligeramente cónica. Es el plano más espacioso de la pelvis
y tiene forma casi redonda. Aquí el feto hace casi todos los mecanismos de trabajo de parto.
• Eje: Es la línea media perpendicular trazada al plano de la cavidad. Su dirección es casi hacia abajo.
Page 4 of 14
• Diámetros: todos son iguales, no le ocasiona ningún problema al feto puesto que los diámetros son de 12 cm.
o Anteroposterior (12 cm): Mide desde el punto medio de la superficie posterior de la sínfisis del pubis hasta
la unión de la segunda y la tercera vértebras sacras.
o Transversal (12 cm): no se puede medir con precisión porque los puntos se encuentran sobre los tejidos
blandos que cubren las muescas sacrociáticas y los agujeros obturadores.
Salida de la pelvis
Es el segmento de la pelvis delimitado arriba por el plano de mínimas dimensiones pélvicas (parte central) y abajo por la
salida anatómica o vulva. Su pared anterior es el arco púbico, por lo que es un plano muy blando porque es el espacio entre
las dos ramas pubianas, sus paredes laterales están formadas por huesos isquiáticos y la pared posterior incluye todo el
cóccix. Esto tiene una enorme trascendencia sobretodo por las rotaciones internas del feto.
• Forma: Es ovalada anteroposteriormente.
• Plano: El plano se extiende desde el borde inferior de la sínfisis del pubis hasta la punta de las espinas isquiáticas y
posteriormente para encontrarse con la punta de la quinta vértebra sacra.
• Diámetro anteroposterior disponible: es cuando el espacio de Morris (es espacio entre la sínfisis pubiana y el borde
del cráneo fetal) es mayor a 1 cm, lo que hace que cualquier movimiento que haga el feto a esa altura va a tender
a irse hacia atrás, como yendo al sacro, por lo que habrá una menor resistencia a la salida porque se dijo que el
espacio anterior era solamente el espacio entre ambos huesos pubianos. Si se va muy adelante, chocará sobre el
arco de los huesos pubianos, por eso debe estar 1 cm hacia abajo.
La distancia entre dicho punto y la punta del sacro se denomina diámetro anteroposterior disponible de la salida. Es a través
de este diámetro que la cabeza sale de la cavidad ósea.
Aumento fisiológico de la pelvis durante el parto
• Los estudios de imagen muestran un aumento en el ancho y la movilidad de la sínfisis del pubis durante el embarazo
que vuelve a la normalidad después del parto.
• Los huesos púbicos pueden separarse entre 5 y 10 mm (casi 1 cm), por lo que no sirve verlos fijos sino saber como
se movilizan los huesos.
• También se producen cambios similares en las articulaciones sacroilíacas.
• Hay un movimiento deslizante de la sínfisis del pubis cerca del término hacia arriba y hacia abajo, lo que hace que
se tenga el movimiento de circunsducción. La relajación de las articulaciones pélvicas se debe a la progesterona y
la relaxina.
• Hay aumento del diámetro anteroposterior de la entrada durante el trabajo de parto por el movimiento de rotación
de las articulaciones sacroilíacas. Además, el cóccix se empuja hacia atrás mientras la cabeza desciende hasta el
perineo.
Estación de la cabeza en relación con las espinas isquiáticas
• Mide el grado de descenso de la presentación. Durante muchos años se usaron los
planos de Hodge, pero en la actualidad se usan los planos de Lee, que miden a cuantos
cm se encuentra la presentación por sobre o por debajo de las espinas isquiáticas.
• Las espinas son los huesos más prominentes proyecciones sentidas en el examen
interno y el diámetro biespinoso es el más corto diámetro de la pelvis en el plano
transversal siendo de 10,5 cm.
• El nivel de las espinas isquiáticas es el medio camino entre el entrada y salida pélvica.
Este nivel se conoce como estación cero (0).
• Los niveles superiores y debajo de las espinas se dividen en quintos para representan
centimetros. La estación se dice ser "O" si la parte de presentación está en el nivel de
las espinas. La estación se expresa en cifras negativas, si está por encima de las espinas
(–1 cm, –2 cm, –3 cm, –4 cm y –5 cm) y en cifras positivas si está por debajo de las
espinas (+1 cm, +2cm, +3cm, +4cm y +5cm).
Page 5 of 14
Relación de planos
Los planos de entrada y salida de la pelvis son diferentes:
• El estrecho superior tiene su diámetro mayor de forma oblicua o transversa, por lo que la cabeza fetal, para entrar
en el canal, tiene que hacer coincidir su diámetro máximo (el antero-posterior) con este diámetro mayor, por eso
casi todos los fetos cuando ingresan a la pelvis lo hacen en forma transversa.
• El estrecho inferior tiene el diámetro mayor sagitalmente (antero-posterior), por lo que para salir, la cabeza fetal
tiene que hacer coincidir su diámetro mayor con éste, lo que explica porque la cabeza tiene que rotar hacia una
posición antero-posterior puesto que es el diámetro más grande que le ofrece la pelvis.
Entonces el feto, en su paso a través de la pelvis va a tener que realizar movimientos de rotación sobre su propio eje
La pelvis en movimiento
• La sínfisis y las articulaciones sacroilíacas tienen cierto grado de movilidad que se incrementa durante el embarazo,
como consecuencia de cambios hormonales. A lo largo de la gestación se observa una separación de la sínfisis
púbica de unos 4 mm en promedio, hasta casi 1 cm, que incrementa el diámetro transversal (más en multiparas).
En cambio, durante el parto, incluso durante las contracciones uterinas, el ensanchamiento de la sínfisis púbica
tiene mucha menor importancia porque se estan dilatando las otras articulaciones, fundamentalmente las
sacroiliacas.
• El deslizamiento de las articulaciones sacroilíacas es facilitada por la relajación de los ligamentos sacrociáticos, —
que en la mujer no embarazada son muy rígidos y firmes puesto que le tienen que dar la consistencia a la pelvis
para que sea rígida y firme—, que puede forzarse con la hiperflexión coxofemoral, lo que provoca una ascensión
de la sínfisis pubiana permitiendo una ampliación del estrecho inferior.
• También se produce, durante el paso de la cabeza por el estrecho inferior una retropulsión del coxis que permite
ampliar hasta 2 cm el diámetro anteroposterior del estrecho inferior.
Mecanismo del trabajo de parto

El mecanismo del trabajo de parto en presentación de vértice consiste en el encajamiento de la parte de presentación,
flexión, descenso, rotación interna, flexión, extensión, rotación externa y expulsión.
El progreso del trabajo de parto se encuentra dictado por las dimensiones y configuración de la pelvis, el tamaño del feto y
la fuerza de las contracciones. En esencia, el trabajo de parto procede por la vía de menor resistencia; es decir, por la
adaptación de los diámetros más pequeños posibles de la parte de presentación a las dimensiones y contornos más
favorables de las vías de parto. El feto se va acomodando a los menores diámetros, por la fuerza física.
En el trabajo de parto normal, la cabeza entra más comúnmente por el diámetro transversal (70%) y en menor medida por
uno de los diámetros oblicuos. En consecuencia, la posición es occipitolateral u occipitoanterior oblicua es la más frecuente.
El occipitoanterior izquierdo es un poco más común que el occipitoanterior derecho.
El diámetro anteroposterior de acoplamiento de la cabeza es suboccipitobregmático de 9,5 cm o en ligera deflexión, el
suboccipitofrontal de 10 cm. El diámetro transversal de acoplamiento es biparietal de 9,5 cm, lo que tambien permite el
paso de la cabeza por la pelvis. Cualquier diámetro superior a los 10 cm es muy bueno para el feto.
Los movimientos principales
1. Acomodación o encajamiento
2. Descenso
Aunque los diversos movimientos se describen por
3. Flexión
separado pero en realidad, los movimientos, al
4. rotación interna
menos algunos, pueden estar ocurriendo
5. Coronación
simultáneamente. Estos se han simplificado y solo
6. Extensión
importan los marcados en negrita en la práctica.
7. Restitución
8. rotación externa
9. expulsión del tronco.
Page 6 of 14
Encajamiento Descenso Rotación interna Flexión Extensión Rotación externa
(Restitución)
Generalmente Depende de la Sucede durante el Se produce por la Viene después de la Después de su
sucede en las arquitectura descenso. Después ley de las palancas. distensión del peri- expulsión,
etapas tardías del pélvica y de las del encajamiento, El eje mayor desde neo por parte del la cabeza por lo
embarazo (últimas relaciones cefalo- el vértice suele el mentón a la vértice. junto con la general gira a la
2 semanas) o al pélvicas. El girar hacia la columna, produce cabeza se detiene posición que ocupó
iniciarse el trabajo descenso suele posición una flexion de la por debajo de la originalmente
de parto. progresar transversa; cefálica al chocar sínfisis. La durante el
lentamente. después debe con el suelo pélvico extensión se encajamiento.
El modo de entrada hacerlo hacia la termina al Enseguida
al estrecho superior posición anterior o momento del parto descienden los
depende de la posterior para de la cabeza. hombros (por una
configuración de la pasar por las vía similar a la que
pelvis. espinas ciáticas, describió la
momento en el cabeza), giran en
cual, al llegar el dirección
vértice al perineo, anteroposterior
se gira de una para el parto, la
posición posterior a cabeza regresa a su
una anterior. posición al
momento del
nacimiento.
Entonces se lleva a
cabo el parto del
cuerpo del bebé.
Encajamiento
• Normalmente sucede a finales del embarazo en la primigesta, durante las últimas dos semanas.
• En el caso de pacientes mulsparas, el encajamiento suele suceder al inicio del trabajo de parto.
• En 70% de las mujeres con una pelvis ginecoide, la cabeza ingresa al estrecho superior en posición
occipitotransversa, independiente como salgan.
Encajamiento y asinclitismo
La relación del borde de la cabeza antes del encajamiento, según revelan
los estudios de imágenes, muestra que, debido a la inclinación lateral de
la cabeza, la sutura sagital no se corresponde estrictamente con el
diámetro transversal disponible de la entrada, sino que entra un poquito
hacia atrás (hacia el promontorio sacro) o hacia adelante (hacia la
sínfisis), similar al movimiento que uno hace al ponerse un bitle.
Tal deflexión de la cabeza en relación con la pelvis se denomina
asinclitismo.
• Cuando la sutura sagital se encuentra en la parte anterior, el hueso parietal posterior se convierte en la parte de
presentación principal y se denomina asinclitismo posterior. Esto se encuentra con más frecuencia en primigrávidas
debido al buen tono uterino y una pared abdominal tensa.
• En otros, la sutura sagital se encuentra más posteriormente con el resultado de que el hueso parietal anterior se
convierte en la parte de presentación principal y entonces se denomina asinclitismo anterior. Se encuentra más
comúnmente en multiparas.
• Los grados leves de asinclitismo son comunes, pero los grados severos indican desproporción cefalopélvica.
Page 7 of 14
• La flexión lateral posterior de la cabeza se produce para deslizar el hueso parietal anterior más allá de la sínfisis del
pubis en la presentación parietal posterior. La flexión lateral en la dirección inversa ocurre para deslizar el hueso
parietal posterior más allá del promontorio sacro en la presentación parietal anterior. Después de este movimiento
que ocurre temprano en el trabajo de parto, no solo la cabeza entra en el borde, sino que también se produce el
sinclitismo. Sin embargo, en alrededor del 25% de los casos, la cabeza entra en el borde en sinclitismo, es decir, la
sutura sagital corresponde al diámetro del encajamiento.
Ventajas del asinclitismo
• En el encajamiento de cabeza con asinclitismo, las dos eminencias parietales cruzan el borde una a la vez. Esto
ayuda a que el diámetro menor (subparietal: 8,5 cm) cruce el borde pélvico en lugar del diámetro biparietal más
grande (9,5 cm).
• El asinclitismo es beneficioso en el mecanismo de moldeamiento de la cabeza.
• El asinclitismo demasiado marcado y persistente es anormal e indica desproporción cefalopélvica.
Descenso
Siempre que no haya una obstrucción indebida de tejido blando o hueso malformado, el descenso es un proceso continuo
con el anterior. Es lento o insignificante en la primera etapa pero pronunciado en la segunda etapa que es el expulsivo.
En primigestas, con encajamiento previo de la cabeza, prácticamente no hay descenso en primera etapa, porque ya esta
descendida cuando se encajó; mientras que en multipara, el descenso comienza con la dilatación. Se espera que la cabeza
llegue al piso pélvico cuando el cuello uterino esté completamente dilatado.
Los factores que facilitan el descenso son:
• la contracción uterina
• los esfuerzos de empuje hacia abajo
• el enderezamiento del ovoide fetal (ya que pasa de ser un huevo a un cilindro), especialmente después de la ruptura
de las membranas.
Flexión
Si bien se nota cierto grado de flexión de la cabeza al comienzo del trabajo de parto, la flexión completa es bastante poco
común. A medida que la cabeza encuentra la resistencia del canal de parto durante el descenso, se logra la flexión completa.
Así, si la pelvis es adecuada, la flexión se consigue bien por la resistencia que ofrece el cuello uterino al desplegarse, las
paredes de la pelvis o bien por el suelo pélvico, es decir, la cabeza debe chocar con algo para flectarse.
Se ha visto que la flexión precede a la rotación interna o al menos coincide con ella.
La flexión es fundamental para el descenso, ya que reduce la forma y el tamaño del plano del diámetro de
avance de la cabeza.
La flexión se explica por la teoría de la palanca de dos brazos: el punto de apoyo representado por la
articulación occipitoalantoidea de la cabeza, el brazo corto que estaría entre la columna y el occipital, se
extiende desde los cóndilos hasta la protuberancia occipital, en cambio, el brazo largo que se extiende
desde los cóndilos hasta el mentón se flectará por la ley de la palanca. Cuando se encuentra resistencia,
por la ley ordinaria de la mecánica, el brazo corto desciende y el brazo largo asciende (el profe lo dice al
revés), lo que da como resultado la flexión de la cabeza.
Rotación interna
Es un movimiento de gran importancia sin el cual no habrá más descenso. El mecanismo de rotación interna es muy
complejo, aunque fácil de describir. Las teorías que explican la rotación anterior del occipucio son:
• Pendiente del suelo pélvico: dos mitades del elevador del ano forman un canalón y, visto desde arriba, no es plano,
tiene una distribución tridimensional como si fuera una canal, la dirección de las fibras es hacia atrás y hacia la línea
media. Así, durante cada contracción, la cabeza, en particular el occipucio, en posición bien flexionada, estira el
elevador del ano, particularmente la mitad que está en relación con el occipucio.
Page 8 of 14
Después de que pasa la contracción, se produce un retroceso elástico del elevador del ano que lleva el occipucio
hacia la línea media, va empujando o levantando el occipital para hacerlo girar. El proceso se repite hasta que el
occipucio se coloca anteriormente, eso explica por qué los fetos rotan su occipital hacia adelante en la mayoría de
los casos. Esto se llama rotación por la ley del suelo pélvico (regla de Hart).
• Forma pélvica: la inclinación según la curva de Carus hacia adelante de las paredes laterales de la cavidad, el
diámetro biespinoso que es el más estrecho de todos y el diámetro anteroposterior largo de la salida dan como
resultado que el eje largo de la cabeza se acomode en el diámetro máximo disponible, es decir, el diámetro
anteroposterior de la salida deja atrás el diámetro biespinoso más pequeño, el cual está en el tercio anterior, por
lo que el feto intenta pasar por la parte posterior de la misma cavidad.
• Ley de la flexibilidad desigual (Sellheim y Moir): La rotación interna se debe principalmente a las desigualdades en
la flexibilidad de los componentes del feto y de la pelvis.
Lo que dice esta Ley es que si uno tiene un tubo semi circular o curvo, de paredes de diferentes resistencias y se
hace pasar un ovoide a través de ese canal, este va a rotar hacia zonas de menos resistencia.
Si se entiende esta parte física, se entiende que la pelvis, que tiene cuatro paredes, en donde por los lados estan el isquión
y por delante solo están las ramas pubianas, las zonas de menos resistencia es la anterior, porque no tiene huesos, solo
tiene ramas isquiopubianas, por lo que la cabeza rotará para la zona de menor resistencia según la Ley de Sellheim hacia
adelante, por eso casi todos los fetos rotan el occipital hacia adelante.
En la posición occipitolateral, habrá una rotación anterior de dos octavos de círculo del occipucio, mientras que en la
posición anterior oblicua, la rotación será de un octavo de círculo hacia adelante, colocando el occipucio detrás de la sínfisis
del pubis.
Siempre hay un movimiento acompañante de descenso con rotación interna. Por
tanto, los requisitos previos para la rotación interna anterior de la cabeza son cabeza
bien flexionada, contracción uterina eficiente, forma favorable en el plano pélvico
medio y tono de los músculos elevadores del ano. El nivel en el que se produce la
rotación interna es variable. La rotación en el cuello uterino, aunque favorable, es una
ocurrencia menos frecuente. En la mayoría de los casos, la rotación se produce en el
suelo pélvico. En raras ocasiones, ocurre tan tarde como la coronación de la cabeza.
[Imagen] Se ve la entrada transversa, en donde hará la rotación interna que ocurre dentro de la pelvis, en donde el occipucio
rota hacia la zona del pubis. Cuando hace eso el feto su cuello se tuerce.
Torsión del cuello
Es un fenómeno inevitable durante la rotación interna de la cabeza. Si los hombros permanecen en el diámetro antero-
posterior, el cuello tiene que soportar una torsión de dos octavos de un círculo, correspondiente a la mismo grado de
rotación anterior del occipucio.
Pero el cuello no puede soportar un grado tan importante de torsión y, como tal, habrá una cierta cantidad de rotación
simultánea de los hombros con respecto a la cabeza, es decir, la cabeza va a rotar dentro de la pelvis y producto de esto los
hombros también lo harán para evitar la excesiva torción del cuello.
Así, los hombros se mueven para ocupar el diámetro oblicuo izquierdo en posición occipitolateral izquierda y el diámetro
oblicuo derecho en posición occipitolateral derecha.
En posición occipitoanterior oblicua, no hay movimiento de los hombros desde el diámetro oblicuo ya que el cuello soporta
una torsión de sólo un octavo de círculo.
Coronación
Después de la rotación interna de la cabeza, se produce un descenso adicional hasta que el suboccipucio se encuentra
debajo del arco púbico.
En esta etapa, el diámetro máximo de la cabeza (diámetro biparietal) estira la salida de la vulva sin ninguna recesión de la
cabeza, incluso después de que finaliza la contracción, lo que se denomina "coronación de la cabeza".
Page 9 of 14
Extensión
La entrega de la cabeza se realiza por extensión a través de la teoría del "par de fuerzas". La fuerza motriz empuja la cabeza
hacia abajo, mientras que el suelo pélvico ofrece una resistencia hacia arriba y hacia adelante.
Las fuerzas ascendentes y descendentes se neutralizan, pero como el suelo ofrece el empuje hacia adelante restante ayuda
en la extensión.
Las partes sucesivas de la cabeza fetal que nacerán a través de la salida de la vulva estirada son el vértice, la frente, la nariz,
la boca y la pera.
Inmediatamente después de la liberación del mentón a través del margen
anterior del perineo estirado, la cabeza desciende, acercando el mentón a la
abertura anal materna.
Vista lateral que muestra el mecanismo del trabajo de parto en posición
occipitolateral izquierda. (A y B) Presentación parietal posterior, flexión lateral
posterior de la cabeza y acoplamiento; (C y D) Rotación interna de cabeza con
movimiento de hombros; descenso y entrega de la cabeza por extensión
Restitución
Es el movimiento pasivo visible de la cabeza debido al destorcimiento del
cuello sostenido durante la rotación interna, la cabeza salió y los hombros
quedaron atrás, luego se acomodaron y la cabeza debe restituirse. El
movimiento de restitución se produce girando la cabeza un octavo de círculo
en dirección opuesta a la de la rotación interna.
Se le llama rotación externa puesto que se ve por fuera de la madre, y es la
consecuencia del proceso de restitución o acomodación de los hombros.
El occipucio apunta así al muslo materno del lado correspondiente al que
estaba originalmente.
Existe una patología del expulsivo llamada la retención de hombros, es muy grave porque sale la cabeza y los hombros se
quedan atrapados por no restituirse, no sirve de nada girar la cabeza de la guagua.
Rotación Externa
Es el movimiento de rotación de la cabeza visible externamente debido a la rotación interna de los hombros.
A medida que el hombro anterior gira hacia la sínfisis del pubis desde el diámetro oblicuo, lleva la cabeza en un movimiento
de rotación externa a lo largo de un octavo de círculo en la misma dirección que la restitución. (El cuello no soporta más de
un octavo de circulo).
Los hombros ahora se encuentran en el diámetro anteroposterior. El occipucio apunta directamente hacia el muslo materno
correspondiente al lado al que se dirigía originalmente en el momento del acoplamiento
Nacimiento de los hombros y el tronco
Una vez que los hombros se colocan en el diámetro anteroposterior de la salida, se produce un descenso adicional hasta
que el hombro anterior escapa primero por debajo de la sínfisis del pubis.
Mediante un movimiento de flexión lateral de la columna, el hombro posterior barre el perineo. Luego, el resto del tronco
es expulsado por flexión lateral.
Curso clínico de la segunda etapa del parto

La segunda etapa comienza con la dilatación completa (10 cm) del cuello uterino y termina con la expulsión del feto.
DOLOR: La intensidad del dolor aumenta. El dolor aparece a intervalos de 2 a 3 minutos y dura alrededor de 1–1 1⁄2 minutos.
Se vuelve sucesivo con intensidad creciente en la segunda etapa.
Page 10 of 14
Pujo
Son los esfuerzos expulsivos voluntarios adicionales que aparecen durante la segunda etapa del trabajo de parto (fase
expulsiva). Se inicia por un reflejo nervioso (reflejo de Ferguson) creado debido al estiramiento de la vagina por parte de la
presentación, eso da la sensación de querer defecar. En su mayoría, este esfuerzo expulsivo comienza espontáneamente
con la dilatación completa del cuello uterino.
El pujo es un reflejo, por lo que no se debe dirigir, sino más bien enseñar a como hacerlo más eficiente. Junto con la
contracción uterina, se le indica a la mujer que ejerza presión hacia abajo como se hace durante el esfuerzo para defecar.
Se desaconseja el pujo sostenido más allá de la contracción uterina.
Descenso del feto
Las características del descenso del feto son evidentes en los exámenes abdominal y vaginal.
Los hallazgos abdominales son: descenso progresivo de la cabeza, evaluado en relación con el borde, rotación del hombro
anterior a la línea media y cambio en la posición de la frecuencia cardíaca fetal, desplazada hacia abajo y medialmente.
El examen interno revela descenso de la cabeza en relación con las espinas isquiáticas y rotación gradual de la cabeza
evidenciada por la posición de la sutura sagital y el occipucio en relación con los cuadrantes de la pelvis.
Evaluación abdominal del descenso progresivo de la cabeza (usando la quinta fórmula)
El descenso progresivo de la cabeza puede evaluarse útilmente desde el abdomen al estimar el número de "quintos" de la
cabeza por encima del borde pélvico (Crichton). Esto se hace para evitar el tacto vaginal.
La cantidad de cabeza que se palpa suprapúbicamente a lo ancho de los dedos se evalúa colocando el margen radial del
dedo índice por encima de la sínfisis del pubis sucesivamente hasta alcanzar el surco del cuello. Cuando está un quinto por
encima, solo el sincipucio se puede sentir abdominalmente y el cero quinto representa una cabeza completamente en la
pelvis sin polos sentidos abdominalmente. P. ej, Si se toca 2/5 de la cabeza se sabe que esta en espina +2, y si no se toca
ningún quinto estará en espina +4.
Signos vaginales
A medida que la cabeza desciende, distiende el perineo, la abertura vulvar parece una hendidura a través de la cual se ve
el cabello del cuero cabelludo. Durante cada contracción, el perineo se distiende notablemente con la piel que lo recubre
tensa y brillante y la abertura vulvar se vuelve circular (fase de expulsión).
El esfínter anal adyacente se estira y las heces salen durante la contracción. La cabeza retrocede después de que pasa la
contracción, pero se levanta un poco antes debido a la retracción. En última instancia, el diámetro máximo de la cabeza
(biparietal) estira la salida de la vulva y no hay recesión incluso después de que pasa la contracción. Esto se llama
“coronación” de la cabeza. La cabeza nace por extensión. Después de una pequeña pausa, la madre experimenta más dolor
y esfuerzos para expulsar los hombros y el tronco.
Manejo del trabajo de parto

Identificación del trabajo de parto
El autodiagnóstico de trabajo de parto, previa educación, se asoció a numero disminuido de consultas, comparadas a
quienes no se les educó en el tema.
Indicaciones de preparación
• Deambulación
o Posible y ojalá durante toda la fase de dilatación, incluso con peridural.
o Puede acortar levemente período de dilatación
• Decúbito lateral izquierdo o semisentada
• Alimentación: Liviana, nunca dejarla en ayunas. Es un “trabajo” que requiere energía. Toda embarazada se
considera con estómago lleno.
• Enema rectal: Uso rutinario no disminuye morbimortalidad neonatal ni infección de episiotomía, no se deben hacer.
Page 11 of 14
• Preparación pubo-perineal
o Aseo de area genital con agua
o Rasurado no disminuye riesgo de infecciones
Rasurado perineal
• La evidencia disponible es insuficiente para recomendar la realización de rasurado perineal a las parturientas para
la prevención de infecciones perineales. Su práctica es injustificada debido a las molestias que ocasiona.
• No se encontraron diferencias respecto a morbilidad febril materna en el grupo con rasurado respecto al grupo sin
rasurado. No se evaluaron las preferencias de profesionales ni de las usuarias.
• Opcionalmente, al momento de realizar una sutura, se podrá realizar un rasurado parcial o corte con tijera del vello
pubiano o según preferencia de la parturienta.
Enema evacuante
• No existe al momento evidencia suficiente que apoye el uso rutinario de enemas durante el trabajo de parto para
mejorar los resultados maternos y neonatales. No usar.
• No se encontraron diferencias significativas en las tasas de infección puerperal e infección neonatal
• Tampoco se encontraron diferencias en la duración del parto ni en dehiscencia de la episiorrafia.
• Podría reducir el uso de antibióticos.
Traslado a sala de parto
• Se recomienda que traslado a sala de preparto se haga en fase activa.
• Si aún no está en fase activa se recomienda deambular un par de horas (4 hrs) y reevaluar.
Apoyo continuo
Apoyo con una persona de confianza de la paciente.
• Reduce levemente la duración del trabajo de parto.
• Aumenta las probabilidades de parto vaginal espontáneo.
• Reduce de la necesidad de analgesia intraparto.
• Menos probabilidades de manifestar insatisfacción con sus experiencias de parto
• Disminución de los partos instrumentales con forceps o espátula.
• Es mejor mientras más temprano en el trabajo de parto y continuo.
• No es alguien del staff del hospital
Posicion y movilidad materna
• Independiente de la paridad, la duración del período de dilatación del trabajo de parto puede estar reducida en
aproximadamente una hora en las mujeres que mantienen la posición vertical y caminan. Hay que hacerlas caminar
y que bajen y suban la escala.
• Tienen más probabilidades de recibir menos analgesia peridural.
• Sin efectos adversos.
Seguimiento en dilatación
• Signos vitales cada una hora
• Dilatación uterina se revisa c/30 min o contínua si se usa monitor
• Tacto vaginal
o Cada 4 horas (evolución espontanea).
o Cada 2 horas (aceleración o inducción del parto).
o Si presenta sangrado que nos haga pensar en un desprendimiento de placenta, deterioro de la unidad feto-
placentaria o sensación de pujo.
o A mayor número de TV en trabajo de parto, mayor riesgo de endometritis puerperal.
o Se recomiendan menos de 6 tactos vaginales.
Page 12 of 14
Partograma
No es posible recomendar el uso rutinario del partograma como parte del manejo y la atención estándar del trabajo de
parto, con el fin de mejorar los resultados clínicos, salvo en lugares con acceso más limitado a los recursos de atención de
salud como herramienta de monitorización del trabajo de parto.
Sin embargo, El partograma actual está diseñado para monitorizar no solo la evolución del trabajo de parto, sino también a
la madre y al feto durante el trabajo de parto. El partograma incluye variables (frecuencia cardiaca fetal, dilatación del cuello
uterino, contracciones y frecuencia de pulso de la madre) representadas gráficamente en un papel impreso.
Los datos representados gráficamente permiten al profesional de la salud identificar los desvíos tempranos en los
parámetros representados de los valores normales y tomar decisiones en cuanto a la intervención directa o la derivación
del paciente.
Posición en expulsivo
• Se recomienda poner a la madre en posición de litotomía, inclinando la camilla en 45 ° para facilitar pujo.
• Posición vertical lo hace más fisiológico.
• No permite atención médica tradicional ni protección perineal efectiva.
Posición vertical
• Reducción en la duración del período expulsivo del trabajo de
parto.
• Se debe permitir que las mujeres elijan la posición que
deseen para tener el parto.
• Proporcionan mucho más espacio para el parto en términos
en las dimensiones de la pelvis, en comparación con el
decúbito supino (biciático aumenta en 1 cm).
• Incluye: Sentada, semisentada en camilla (30°), cuclillas,
arrodillada, sentada en un taburete.
Iguales normas de antisepsia que cirugía mayor (standard)
• Mascarilla • guantes estériles
• Gorro • limpieza de zona perineal materna
• protección ocular • campo quirúrgico estéril.
• pechera plástica
• lavado de manos quirúrgico En MBE dan lo mismo, ya que no se infectan más las
• delantal esteril pacientes que tienen sus bebes en sus casas.
Duración del expulsivo
No hubo diferencias en expulsivos que duraron hasta 4 horas, pero si los partos prolongados se asociaron a mayor
instrumentalización y episiotomía. El expulsivo puede durar hasta 3 horas sin problema, lo que variará si la mujer es
primigesta o multípara, y si tiene o no tiene puesta anestesia.
• Primigesta + anestesia: 3 horas. • Multipara + anestesia: 2 horas.
• Primigesta sin anestesia: 2 horas. • Multipara sin anestesia: 1 hora.
Pujo espontáneo v/s dirigido.
• El pujo espontáneo es facilitado por las posturas verticales.
• Consecuencias de dirigir los pujos: Agotamiento materno, Partos vaginales asistidos, más episiotomías y desgarros
perineales más frecuentes. Impacto perjudicial sobre el suelo de la pelvis.
• Al dirigir los pujos en la segunda etapa del parto se ha visto que la apnea prolongada (que es más eficiente y acorta
el trabajo de parto) en la segunda etapa del trabajo de parto disminuyó perfusión de la placenta, lo que resulta en
Page 13 of 14
hipoxia fetal y que si se dirige durante una hora, los niños tenían un pH más bajo al nacer que los niños que nacen
con pujos espontáneos. En cambio, el pujo en espiración es que tomen aire y lo vayan botando de a poco, lo que
da menos presión pero menos daño perineal. El pujo depende de cada paciente y cuantas horas lleve.
Atencion del expulsivo
• Se solicita a la paciente pujar junto con las contracciones uterinas.
• En espina +4, se proteje periné durante la extracción con la siguiente maniobra.
• Se coloca compresa entre entre recto y horquilla vulvar
• Con la otra mano y otra compresa en parte superior de la vulva
• favorece flexión, facilita salida, evita expulsión violenta.
Episiotomia
• Se usa solo cuando hay alto riesgo de laceración perineal severa, cuando lo unico que esta obstruyendo el paso del
feto es la inextensibilidad de la vulva.
• Distocia de tejidos blandos
• Posibilidad de feto comprometido.
• No hay beneficio de episiotomía de rutina. El uso restrictivo de la episiotomía en partos vaginales sin
complicaciones, en oposición a la episiotomía de rutina, se asocia a un menor riesgo de traumatismo perineal
posterior y necesidad de sutura.
• No existe diferencia en cuanto al riesgo de traumatismo vaginal o perineal severos, dolor, dispareunia o
incontinencia urinaria. Sin embargo, hay un riesgo aumentado en el traumatismo perineal anterior.
• Predisponen a desgarros de tercer y cuarto grado y reduce la fortaleza de la musculatura del suelo pélvico
• Uso de una compresa caliente aplicada en el perineo reduce el traumatismo (desgarros de tercer y cuarto grado).
También el masaje desde las 34 semanas con aceite de almendras, de castór o vaselina.
Alumbramiento
Conducta activa (agregar oxitocina EV y leve tracción controlada del cordón) fue superior a la pasiva en relación con:
• Establecer la pérdida de sangre (79 ml o menos).
• Tasa de HPP (definida como 500 + ml)
• Hemorragia puerperal severa (definida como 1000 + ml)
• Anemia (definida como Hb <9 g en 24-48 horas después del parto)
• La necesidad de transfusión.
• Duración de la tercera etapa (diez minutos más corto).
Corte del cordón
• Se debe esperar a que deje de latir o 3 minutos después.
• El momento se debe determinar mediante la observación de las contracciones uterinas después de la
administración de un agente uterotónico.
• En la práctica sería alrededor de 1 a 3 minutos después del nacimiento del neonato, evaluar condiciones del servicio.
• Beneficios: menor necesidad de transfusión de sangre y una reducción de la hemorragia intraventricular.
• Efectos adversos: anemia v/s luminoterapia.
• Hb diferencia de medias ponderada 2.17 g/dL.
Uterotónicos
• La oxitocina reduce a la mitad el riesgo de hemorragia postparto con pérdida de sangre ≥ 500 ml y reduce el riesgo
de hemorragia puerperal severa (pérdida de sangre ≥ 1000 ml).
• La adición de ergometrina a la oxitocina disminuye el sangrado severo pero aumenta la incidencia de presión
arterial elevada y vómitos.
Por último: documentar todo lo realizado, hasta lo que salió mal, dejar planes e indicaciones, informar a paciente y familiar.
Page 14 of 14
Cesárea basada en la evidencia
Historia
Se dice que el término cesárea proviene de un término romano, el Lex cesárea, otros señalan que proviene del verbo latín
caedere, el que significa cortar.
Las cesáreas antiguas se realizaban postmortem en madres que fallecían durante el trabajo de parto, con la finalidad de
salvar al niño. Sin embargo, la primera evidencia de cesárea data del 1770 a.C, y la primera cesárea documentada en una
mujer viva se atribuye a Jacob Nufer en el 1500 d.C.
En el siglo XX la mayoría de las mujeres sometidas a cesáreas fallecia por peritonitis, sepsis, hemorragias y otras causas, sin
embargo, con la introducción de las técnicas asépticas en el siglo XIX asociado a la aparición de antibióticos y tratamientos,
disminuyó la mortalidad materna, por lo que se volvió una cirugía más segura.
Epidemiología
• 1,3 millones de mujeres que se someten a esta intervención en EEUU aumentan su morbimortalidad en
comparación al parto vaginal.
• La OMS recomienda que en los lugares que se practica la cesárea no sobrepase el 20% de todos los partos, lo que
en Chile no ocurre. Nuestro país se encuentra en el tercer lugar a nivel mundial en donde se practican más cesáreas,
solo sobrepasado por México y Turquía.
• En un parto programado, la preferencia de las mujeres se inclinan hacia el PV (77.8%)
• No existe diferencia significativa entre la tasa del sector privado vs sector público (11% vs 8%).
Indicaciones de cesárea
Se dividen en Absolutas y relativas (decide el especialista), y estas, a su vez, se subdividen en maternas, fetales y ovulares.
Indicaciones maternas Indicaciones fetales
• Absolutas • Absolutas
o Dos o más cesáreas previas o Presentación transversa
o Pacientes con antecedentes de rotura o Siameses o fetos fusionados
uterina o Embarazos gemelares monocoriales-
o Desproporción cefalo-pelvica (DCP) monoamnióticos
o VHS activo (virus herpes activo) • Relativas
• Relativas o Sufrimiento fetal agudo (SFA) o estados
o Tumor previo en el canal fetales no tranquilizadores, Restricción
o Inducción fallida del Crecimiento intrauterino (RCIU).
o Preeclamsia o eclamsia. o Macrosomía fetal
o Podálica, en que se puede realizar una
Indicaciones ovulares
maniobra de versión externa.
• Absolutas o EM
o Placenta Previa Oclusiva total (PPO) o Malformación de alto nivel como
• Relativas gastrosquisis
o PPO parcial/PP marginal o Infección por VHS/VIH con recuento
o Desprendimiento Prematura de Placenta bajo.
Normoinserta (DPPNI)
o Prolapso cordón
El 80% de las cesáreas se realizan por causas específicas, y en nuestro país las causas fundamentales son:
• Presencia de una cesárea anterior, por ello las primigestas son el objetivo para evitar cesáreas.
• Falta de progresión del trabajo de parto o dilatación estacionaria.
Page 1 of 7
• Estado fetal no tranquilizador, SFA, alteraciones del MEFI. Se debe saber interpretar la monitorización fetal
intraparto y saber que medidas tomar.
• Presentación podálica.
Riesgos de la cesárea
Se ha demostrado que la mortalidad prenatal y neonatal, la morbilidad neonatal severa no variará si se realiza una cesárea,
esta no protege de las enfermedades, solo ha disminuido los estados fetales no tranquilizadores. Y por otro lado, la cesárea
trae riesgos, los cuales deben ser conocidos por la paciente al momento de elegir, ya que son riesgos maternos y fetales.
Riesgo materno
• Infección, hemorragias y anestesia (como en toda cirugía)
• Riesgos inherentes a la cirugía: lesión de órganos vecinos.
Riesgo fetal
• Se puede lesionar al feto en una cesárea, un corte que no ocurre en los partos normales.
• Principio de conducción segura: Se debe informar los riesgos a largo plazo asociados a la cesárea para el niño que
está por nacer, ya que es muy probable que se reeplantee la decisión de tener una cesárea: va a tener más riesgo
de tener asma, diabetes, leucemia, cáncer testiculares, bronquitis, ser obeso o tener un síndrome metabólico solo
por tener cesárea, las madres lo piensan nuevamente. Lejos lo mejor es tener un parto vaginal.
Pasos a seguir para una cesárea

Antibiótico profilaxis
Dosis única de ampicilina 2 gr IV o de cefazolina 1gr. Uso de ATB profilaxis disminuye:
• Fiebre PO (puerperal)
• Endometritis puerperal
• Infección de herida operatoria
• ITU
• Infecciones severas
Se ha estandarizado el uso de cefazolina 2 gr para una mujer que pese menos de 120 kg, para las que pesan más de 120 kg
se utiliza 3 gr de cefazolina. Si es alergica a las penicilinas se utiliza clindamicina en una dosis de 900 mg.
Los antibióticos utilizados varian entre la monoterapia anteriormente mencionada (que es la mejor) o antibióticos de amplio
espectro como Ampicilina/sulbactam o Gentamicina + ampicilina + metronidazol.
Momento de administración
4 revisiones y 1 meta-análisis muestran que:
• Para endometritis posparto la administración previa incisión es más efectiva que durante la incisión o despues del
parto (4% vs 8,8% con RR de 0,47)
• No existe efecto significativo en sepsis neonatal ni tasa de ingreso UCIN (RR 1) si se administra en el preoperatorio
o inmediatamente después del clampeo.
• Se debe administrar ATB preoperatorio (A), idealmente 30 minutos previo a la cirugía.
Tromboprofilaxis
• Riesgo de TVP asociado a cesárea es de 0,23%.
• No existen estudios que comparen MAT (tratamiento médico) vs compresión neumática intermitente, ni uso de
heparinas.
• Ensayos clínicos no tienen suficiente fuerza para recomendar uso de heparinas (I)
• Se reserva para pacientes que tengan factores de riesgo, en algunos se utilizaran vendas si hay poco riesgo o HBPM
si hay un alto riesgo.
Page 2 of 7
Preparación vaginal preoperatoria
Debe ser considerada previo a cesárea (B), ya sea un lavado o una sanitización vaginal, ya que se ha demostrado que
disminuye el riesgo de endometritis puerperal, sobretodo en las pacientes con rotura prematura de membranas. Se utiliza
povidona yodada.
Cateterización vesical permanente
En general, se sugiere no usar cateterismo vesical y/o retirar tempranamente una vez terminada la cesárea (C).
• Disminución de incidencia de ITU en grupo no cateterizado
• Sin diferencia en retención urinaria
El problema se genera, en que actualmente los anestesistas ocupan un tipo de anestesia que conlleva el uso de opioides
intratecales, los cuales producen una cierta parálisis intestinal y vesical, evitando la presencia de globo vesical, por lo que
la paciente se cateteriza previo a la cirugía y se saca hasta que mejore el tono vesical. Otra opción es cateterizarla durante
la cirugía y retirarla inmediatamente. Se le puede solicitar al anestesista que no utilice morfina intratecal, si se utiliza se deja
el catéter por más tiempo.
Oxígeno suplementario
• Su uso se basa en la prevención de infección materna al estar mejor oxigenada.
• Mencionado en 2 ensayos randomizados en que se usó 2 Lt por cánula nasal vs 1o litros por mascarilla.
o No se mostró disminución de infección en ninguno de los dos grupos a las 2 hr.
o No se recomienda su uso (D), ya que no produjo una disminución en las infecciones.
Anestesia
Todas se pueden usar
• Anestesia general → En casos de urgencia.
• Epidural → Como refuerzo anestésico en paciente con catéter que se lleva a cesaría (no urgente), es más óptima
puesto que permite una deambulación precoz, al cabo de 6 horas la paciente puede volver a caminar sin ningún
inconveniente.
• Raquídea → De efecto inmediato y mantener con catéter peridural para mantener un efecto mas prolongado. Es la
que más se utiliza en el HRT.
• Combinada
Procedimiento quirúrgico
• Laparotomía de Pfannenstiel: Es la a más ocupada, es una técnica
cortante, se realiza una incisión arciforme supreapúbica transversa,
en la que se corta el subcutáneo, aponeurosis, se despega la
aponeurosis del musculo (recto y transverso), se separa el músculo
y se corta el peritoneo parietal.
• Laparotomía de Joel Cohen: Disección roma. Posee una menor
pérdida de sangre, menos fiebre y menos duración del dolor
postoperatorio.
• Laparotomía de Misgav-Ladach: Se utiliza poco en la actualidad, solo
si existe algún problema serio de miomas o problemas fetales que
necesitan tratamientos coadyuvantes.
Page 3 of 7
Laparotomía de Pfannenstiel
Se hace una incisión a 2 o 3 cm de la sínfisis púbica de forma transversal, son más o menos 12 cm de largo por sobre el
pliegue fisiológico de la zona suprapúbica. Incluye la piel, el tejido celular subcutáneo y la fascia superficial hasta exponer
la aponeurosis de los rectos, la cual se separa y se utiliza la electrocoagulación para evitar los procesos infecciosos o
hemorrágicos para luego abrir el peritoneo.
Las laparotomías transversales poseen ventajas en su resultado estético y menos dolor postoperatorio a diferencia de las
laparotomías medias, que sus puntos fuertes son el rápido acceso, posibilidad de ampliar y sangran menos, pero tiene
menos estética y mayor riesgo dehiscencia. Pero la experiencia obtenida en las laparotomías transversales disminuye los
aspectos negativos de esta, por lo que la laparotomía transversal es la de elección.
Cuadro comparativo de las diferentes técnicas
Cada técnica tiene ventajas y desventajas, será la practica y experiencia que lleve al cirujano a elegir una u otra, todas tienen
resultados muy similares.
Estudios randomizados compararon Misgav-Ladach con Pfannenstiel observaron:
• Mejores tiempos operativos y posibles ahorro de costos.
• Sin diferencia significativa en morbilidad materna.
Técnica de Joel-Cohen
Se realiza un corte recto sobre la piel, una pequeña incisión en la zona central sobre la grasa subcutánea, en el mismo lugar
se hace una incisión en la aponeurosis y luego se hace una divulsión digital, se separan todos los planos en masa hacia los
costados. Con el dedo se rompe la aponeurosis y el peritoneo , y se vuelve a hacer la misma divulsión.
Esto no demora más allá de 15 a 20 seg en ingresar a la cavidad abdominal, con menos trauma, por ello, debería ser la
mejor técnica en términos de tiempos y complicaciones, pero para hacerla se requiere experiencia.
Page 4 of 7
Disección Fascia Rectos
Se ha visto que la NO disección se asocia a una menor disminución Hemoglobina postquirúrgica y menor tiempo quirúrgico.
Es decir, el no separar la aponeurosis del músculo tiene mejores resultados en cuanto a la anemia post cesárea.
Colgajo vesical
La separación vejiga de útero no está clara en cuanto a su utilidad, se ha visto que no tiene grandes ventajas.
En estudios de cierre de peritoneo visceral valva vesical, aumentó la incontinencia urinaria post parto.
• Mayor pérdida sangre
• Mayor cantidad de hemoglobinas bajas
• Mayor cantidad microhematuria en post operatorio
• Mayor dolor post operatorio y días de hospitalización
• Mayor Endometriosis o infección del TU o incontinencia urinaria post parto
Recomendación es NO hacerlo, salvo que vejiga este obstruyendo acceso al útero en la histerotomía.
Histerotomía
• Incisión uterina transversa baja o de Kerr: Horizontal, es la más
frecuente, sangra menos debido a que está en una porción más
delgada del útero. Es arciforme y segmentaria, se aleja de los vasos
sanguineos que pasan lateralmente.
• Incisión uterina clásica vertical (corporal): Antiguamente se utilizaba
y los fetos se sacaban en podálica, sirve cuando el feto es muy grande
o presenta alguna alteración. Es la de mayor riesgo
• Incisión en T: Se utiliza cuando no funcionó la técnica de Kerr y se
amplia la incisión, esta imposibilita el parto vaginal después de una
cesárea.
Datos estadísticos
Disección roma vs disección cortante
Roma o divulsión:
• Morbilidad febril post operatoria más baja.
• Pérdida de sangre menor.
• Morbilidad seria, el cortante mayor problema.
Si se suma y se resta se sabe que el método de Joel Cohen es el mejor método para las cesáreas.
Expansión de la incisión uterina
Siempre se hace la expansión roma o manual luego de la histerotomía, se tracciona en sentido cefalo caudal, no se realiza
en sentido transverso puesto que se pueden desgarrar las fibras uterinas.
• Pequeña incisión y luego se separan labios.
• Es mejor respecto a la expansión de la incisión uterina con tijeras o con bisturí.
• Disminución morbilidad materna (menos pérdida sangre y menos descenso Hematocrito-Hemoglobina)
Extracción feto en cefálica
Al hacer la amniotomía se utiliza la mano más hábil.
• Mano sobre dorso feto.
• Habitualmente no requiere compresión de fondo uterino. Feto sale solo, se le facilita la flexión de la cabeza para
que la salida sea lo más fácil posible a través histerotomía.
Page 5 of 7
Extracción placentaria
• Manual: desprendiendo manualmente todas las caras del útero y extrayendo la placenta con la mano, tiene más
riesgos de producir endometritis y mayor riesgo de pérdida sanguínea.
• Espontánea: manejo activo del alumbramiento → uso oxitocina IV y una tracción suave cordón umbilical. Es lo que
se recomienda.
Exteriorización uterina
Existen muchos trabajos al respecto, pero en general las complicaciones febriles y tiempo quirúrgico fueron similares entre
la exteriorización uterina y la reparación intraabdominal. Por ello, la decisión de exteriorizar o no el útero está guiado por
la preferencia del cirujano, pero se debe considerar que el exteriorizar el útero produce mayor dolor a la paciente y alarga
los tiempos quirúrgicos.
Histerorrafia o cierre
Se ponen pinzas foerster en los labios y en los ángulos, luego se hace una sutura, usualmente, continua con un material de
reabsorción más lenta, que es el vicryl número 1. No se encontraron diferencias significativas en cerrar en uno o dos planos
en los siguientes ámbitos:
• Morbilidad por infección
• Duración de la cirugía.
• Dolor.
• Necesidad de sangre y tratamiento.
• Reingreso hospitalario.
• Lactancia materna.
• El cierre en un plano es más rápido pero menos hemostático que el cierre en dos planos.
Un dato interesante es que al comparar la medición del grosor de la zona suturada del miometrio antes del siguiente parto,
evaluando que posibilidades existen de una ruptura uterina, Bujold et al. plantearon que con menos de 2.3mm hay un 9.1%
de rotura uterina en parto vaginal posterior a la cesárea que logró ese tipo de grosor miometrial, esto es muchísimo.
Esto indicaría que la medición de este grosor es muy importante para predecir la probabilidad de que un útero se rompa
en un parto vaginal. Relacionado con los puntos anteriores, en estudios más actuales se ha demostrado que la cerrar en 2
capas se logran grosores de la zona de la sutura mayores que al cerrar en una sola capa, por ello, aunque no existe una
evidencia contundente, cuando la paciente desea tener un hijo futuro después de una cesárea, pareciera ser que es mejor
suturar en 2 planos, a diferencia de cuando la paciente no desea más hijos, por ejemplo, siendo esterilizada, dónde bastaría
con suturar en un solo plano.
Se puede observar que las complicaciones postquirúrgicas que requieren re-laparotomizar al paciente no mostraron
diferencia entre cerrar en uno o dos planos, así mismo no hubo diferencia en las perdidas sanguíneas superiores a medio
litro, por ello, no podemos decir que una alternativa es mejor que la otra.
Apendicectomía electiva
Respecto de la apendicetomía electiva existe un solo ensayo randomizado, que asocio la apendicetomía intracesárea con
un aumento significativo del tiempo quirúrgico, pero hubo aumento en la morbilidad febril. Por ello en general, no se
recomienda hacer apendicetomía salvo que durante la cesárea se demuestre una apendicitis aguda.
Cierre de la pared abdominal
Peritoneo y aponeurosis
No hay evidencia que al cerrar el peritoneo visceral o parietal se asocie con algún beneficio. Los cirujanos deben equilibrar
la ventaja de no cierre en cuanto a menos fiebre postoperatoria, menor tiempo de funcionamiento, y la estancia hospitalaria
reducida y entender que los datos limitados sugieren que a las mujeres que se les cierra el peritoneo tienen mayor riesgo
de generar adherencias. Por ello en general, el doctor no cierra los peritoneos ni visceral ni parietal. En cuanto a la
aponeurosis, se debe cerrar los puntos igual como si se cerrara una hernia, con los puntos de Smith Jones.
Page 6 of 7
Cierre de piel y tejido celular subcutánea (TCS)
Se debe cerrar TCS si > 2 cm, eso el entendido de manera general, sin embargo, los cirujanos plásticos el último tiempo han
insistido en que el cierre del TCS debería hacerse siempre, para dejar la piel lo menos tensionada posible, permitiendo
mejor cicatrización dérmica.
En cuanto a estudios correspondientes a eso, el uso de grapas se asoció con mayor riesgo de infección de herida operatoria,
por lo tanto, no se sugiere usar grapas, aunque queda a criterio del cirujano. En general nosotros ocupamos el cierre con
material de sutura reabsorbible más lento tipo monocryl.
Resumen (lo que se debe saber)

Técnicas recomendadas de cesárea
• Uso de profilaxis antibiótica 30 min antes de la cesárea, ojalá cefalosporina como cefazolina.
• Expandir la incisión uterina en forma roma en sentido céfalo caudal.
• Prevención de hemorragia post parto usando oxitocina para alumbramiento dirigido.
• Remover a placenta mediante tracción suave del cordón y uso de oxitocina.
• En cuanto a la exteriorización del útero la recomendación es que NO, salvo la preferencia del cirujano.
• El cierre uterino en una capa en aquella mujer que no desea fertilidad futura (se esteriliza).
• Cerrar el subcutáneo cuando es mayor a 2 cm, pero los cirujanos plásticos dicen que es mejor cerrarlo siempre.
No se recomienda
• Suplementación con oxigeno
• Dilatación retrograda cervical
• Drenaje en el subcutáneo porque no disminuye la morbilidad de la zona operatoria
Se deben conocer las indicaciones absolutas y relativas, y en cuanto a la técnica quirúrgica, se debe conocer de manera
general para el internado.
Posterior a una cesárea, ¿qué indicaciones se dejan? (2021)

Las indicaciones están basadas en la evidencia en la siguiente manera:
• Reposo en cama durante 12-18 hrs → a la gran mayoría se les pone espinal o raquídea.
• Régimen 0 por 6 horas → realimentación precoz es el mejor estímulo para el movimiento digestivo
• Hidratación con solución ringer lactato + uterotónico
o Oxitocina 20 UI en 500 cc de ringer lactato a razón de 200 cm3 por hora
• Analgésicos
o Metamizol (2 grs c/ 6 hrs)
o Ketorolaco – ketoprofeno (100 mg c/ 6 hrs).
• Se sugiere usar un procinético
o Metoclopramida 10 mg (una ampolla) c/ 6 hrs EV
o Domperidona 10 mg c/ 6 horas EV
• Controlar los signos vitales
• Retirar drenaje urinario según técnica, ya sea inmediatamente o entre las 6 -12 horas postparto
• No es necesario dejar la herida cubierta. Algunos prefieren dejarlo con algún sellante, lo que no tiene mayor
trascendencia ya que solamente se deja durante algunas horas para evitar la contaminación inmediata.
• Fomentar la lactancia y el deambular precoz
• Al cabo de 4-6 horas trasladarse a la unidad de cuidados de puerperio
Page 7 of 7
Trabajo de parto y sus alteraciones
Todas las patologías obstétricas son como protocolos, muy esquematizados, que tienen como objetivo final el tener un
bebé sano y una madre sana.
Trabajo de parto
Es un acontecimiento fisiológico que implica un conjunto secuencial e integrado de los cambios dentro del miometrio, la
decidua (que es el corion y amnios) y cuello uterino que ocurren gradualmente durante un período de días, equivale a lo
que mencionado en la clase de determinismo es la etapa de estimulación y puede durar 1, 2 o hasta 3 días. Es un diagnóstico
clínico, definido clásicamente por la tríada de las contracciones uterinas dolorosas regulares, borramiento y dilatación
cervical progresiva.
Ocurren contracciones uterinas de forma ritmica por un periodo largo, hasta que se expulsa el feto fuera del cuerpo de la
madre, físicamente hablando, el feto es pasivo en el trabajo de parto. Este fenómeno ocurre a los 9 meses de embarazo,
pero en promedio son 280 días o 40 semanas (en un rango de 38 o 42 semanas) desde el primer día de la última
menstruación.
Diagnóstico
Se debe presentar contracciones uterinas rítmicas al menos cada 5 minutos o con frecuencia de 2 contracciones cada 10
minutos (la forma de contar contracciones es cuantas hay cada 10 minutos por convención) y que duren por lo menos 30-
40 segundos por una hora seguida. Se pide la hora seguida debido a que en la segunda mitad del embarazo es muy frecuente
que las pacientes tengan contracciones pero más defasadas en el tiempo.
Otro requisito para diagnosticar el trabajo de parto es que debe haber un cambio en el cuello del útero, lo que se verá con
el tacto vaginal. Estos cambios esperados son las modificaciones cervicales con al menos borramiento de 80% y dilatación
de 2 cm.
Al tener diagnósticado el trabajo de parto, se debe definir si sera un parto a término o pretérmino.
Tacto vaginal
El tacto vaginal en una mujer embarazada en trabajo de parto es obstétrico, distinto a uno ginécológico de una mujer no
embarazada (el cual busca tocar el útero y los ovarios), y mide las siguientes variables:
• Borramiento o acortamiento cervical: el cuello del utero en condiciones normales es como un cilindro, a medida
que avanza el trabajo de parto se va acortando hasta parecerse a un anillo. El cuello se abre de adentro hacia afuera.
• Consistencia del cuello: En condiciones normales el cuello es duro, como una goma de borrar, y a medida que
avanza el embarazo se va ablandando, y en el trabajo de parto es absolutamente blando.
• Posición: en condiciones normales el utero se encuentra por detrás, y a medida que avanza el trabajo de parto se
pone más anterior, alineandose con la vagina.
• Dilatación
• Membranas ovulares: si están rotas o no, en un trabajo de parto normal, la mayoría de las veces casi nunca están
rotas, casi cuando están naciendo con 8-9 cm se rompen.
• Presentación fetal: saber si esta podálico o si está en alguna posición especial, eso puede verse en ecografía.
• Variedad de posición fetal: Como está orientada la cabeza fetal dentro de la pelvis.
• Descenso del polo fetal: Que tan abajo está la cabeza del bebe, esto asumiendo una presentación cefálica de un
parto normal.
Si se hace un tacto se dice, p. ej: Cuello 100% borrado, blando, centrado, 6 cm de dilatación, membranas íntegras,
presentación cefálica en occipito iliaca izquierda anterior en espinas -2 (no ha pasado las espinas de la pelvis).
Ecográficamente (imagen muy wena de la diapo)
Page 1 of 4
Variedad de posición fetal
Se tienen dos reparos, la fontanela anterior y la posterior, las cuales
se tocan cuando las pacientes están avanzadas (4 o 5 cm).
Dependiendo de donde esté el occipucio fetal respecto de los huesos
de la madre se le da un nombre.
Cuando el occipucio está en relación con el pubis de la madre es la
posición occipito-púbica (OP), la nuca debe estar hacia el pubis y la
cara hacia el sacro para que nazca un bebe. El feto puede rotar a lo
largo del tiempo.
La evolución espontánea de un parto con una posición fetal anormal
se puede transformar en un trabajo de parto abandonado, pueden
estar varios días en trabajo de parto y finalmente fallecería el feto.
También puede ocurrir que el feto no cabe y puede romper el útero,
llevando a muerte fetal y materna, actualmente esto no se ve gracias
a las cesáreas.
Etapas del trabajo de parto

Se deben saber para no apurar las etapas.
1ra etapa: Dilatación
• Fase latente: Va desde las primeras contracciones hasta llegar
a los 6 cm.
• Fase activa: se tiene el cuello borrado, con 6 cm o más y dura
hasta la dilatación completa (10 cm).
2da etapa: Expulsión
Es el proceso de salida del feto.
3da etapa: Alumbramiento
Desde que sale el feto hasta que sale la placenta.
4ra etapa: Post-alumbramiento o etapa de retracción uterina
El útero luego de haber expulsado feto y placenta se retrae, para de sangrar y viene la etapa de puerperio de la paciente.
La gran mayoría de las complicaciones graves son luego de que sale el bebe y la placenta, la primera hora post-parto se
debe estar muy monitorizada la madre.
Partograma de Friedman y Zhang

Para saber si el parto esta yendo bien se tienen los partogramas de
Friedman y de Zhang. Estos ven lo que sucede con la dilatación cervical
desde los 2 a los 10 cm y lo que pasa con el descenso del feto desde espina
-3 a +3, que es la relación de la cabeza fetal con las espinas ciáticas. En la
medida que se va dilatando, la cabeza va descendiendo.
[Imágenes] En la curva de Zhang se muestra la dilatación en relación a la
cantidad de horas. En embarazos normales, mientras más hijos tenga se
demora menos el trabajo de parto.
La primigesta o P0 se demorará más, el trabajo de parto será más largo y
laborioso que una mujer que ya ha tenido partos vaginales previamente.
Las pacientes que han tenido partos en lugares extraños generalmente son mujeres con múltiples embarazos.
Page 2 of 4
Hay un factor que cambia lo demoroso del parto, sobretodo en la etapa expulsiva, que es la utilización o no de anestesia.
La paciente con anestesia se demora más en pujo, por lo que el periodo expulsivo se alarga, si no se pone anestesia, se puja
inevitablemente e inconteniblemente pero con mucho dolor. La anestesia no es obligación.
Alteraciones del trabajo de parto o distocias

Se define como el trabajo de parto detenido o demorado u obstruido. Dependiendo del momento en que esto ocurra son
los tiempos que se van a aceptar como normales. Cuando ocurre en la primera fase activa de dilatación, es decir 6 cm de
dilatación, si durante 4 horas con buena dinámica uterina —al menos 2 contracciones cada 10 min o más—, y no hay ningún
cambio, algo esta ocurriendo. En la fase del expulsivo de 4 horas para nulíparas o de 3 horas para multíparas, lo primero
que se debe pensar es que el feto es muy grande para esa madre.
Dinámica uterina inadecuada
Se le llama así a las contracciones irregulares, las cuales no se presentan en el tiempo o frecuencia necesarias para la
expulsión del feto. Es mejorable farmacológicamente.
DCP o desproporción céfalo-pélvica
Se puede sospechar previamente, pero solo se verá bien en el momento del parto. En general, mientras más alta la madre,
más posibilidades tiene de parto vaginal. No tiene solución, el feto no cabe y se debe proceder a cesárea.
Distocias de parto
En condiciones normales, cuando un bebe viene en posición occipito-púbica, la cabeza hará palanca contra el pubis para
lograr salir. Si viene con la frente hacia adelante no se hará palanca y no podrá hacer el movimiento para salir por la pelvis.
A veces solo basta paciencia y esperar que gire el feto, o bien hacerlo de forma manual o con algún instrumento.
Asinclitismo
En condiciones normales la cabeza del feto debe venir centrada en la pelvis, cuando esto no es así, el niño se quedará
trancado. Esto ocurre al azar y es verificable por tacto vaginal.
Falso trabajo de parto
Hay muchas pacientes que consultan quejumbrosas, con pocas contracciones y la intensidad no cambia, el cuello uterino
no cambia y si se da algun tipo de sedación se pasa.
Esto se diferencia con el trabajo de parto normal principalmente por las contracciones, las que deben ser regulares e ir en
forma creciente, tanto en intensidad como en dolor, y ser más rítmicas para poder producir la expulsión natural del feto.
Duele todo el abdomen y la parte sacra, avanza la dilatación y no cede ante la sedación.
La importancia de esto, es que si uno no se da cuenta del falso trabajo de parto y comienza a acelerar el proceso,
probablemente se terminará en una cesárea innecesaria.
Prueba de trabajo de parto

Cuando una paciente está en fase activa y no progresa adecuadamente, se debe plantear las posibilidades de mantener el
parto normal o pasar a cesárea.
Para que la paciente tenga las condiciones óptimas para que progrese el trabajo de parto se debe lograr dinamica uterina
afectiva, que es 4-5 contracciones en 10 minutos, para ello se da oxitocina IV por goteo, lo que va ordenando las
contracciones de manera rítmica. Esto no es para todas las pacientes, es solo para las que no avanzan su trabajo de parto,
no es una rutina.
Además, debe existir anestesia adecuada, la madre debe estar sin dolor y cómoda, para ello se utiliza la anestesia epidural.
Si no ha habido rotura de membrana se recomienda romperlas, para así acelerar el trabajo de parto.
Luego de darle todas estan condiciones necesarias para lograr el trabajo de parto normal, y esta no progresa en 2 horas, se
debe pasar a cesárea puesto que lo más probable es que exista una DCP.
Page 3 of 4
Otras indicaciones de RAM
Hoy en día no se recomienda la rotura de membranas, se recomienda que sea bastante natural y espontáneo.
• Prueba de trabajo de parto
• Aceleración de trabajo de parto, por ej, si la paciente tiene fiebre se asume una coriomielitis clinica, lo que da un
tiempo limitado de interveción, por lo que se debe apurar el parto y comenzar antibióticos de amplio espectro.
• Evaluar presencia de meconio, existirá un monitoreo fetal malo, el meconio es un signo de que el feto está mal, la
información que se obtiene de la rotura de membrana permite determinar la conducta a seguir.
o Si sale verde el líquido amniótico indica presencia de meconio, por lo que se debe pasar a cesárea.
o Si sale el líquido limpio se sigue con parto vaginal.
• Para parto con fórceps, por ejemplo, la paciente con dilatación completa y que el bebe no baja, y con ello comience
a alterarse el monitoreo, se apura el parto con los fórceps. Actualmente intenta no hacerse, se utiliza la técnica de
fórceps bajo, lo que hace casi inexistente el daño fetal por fórceps.
• Inducción no farmacológica de trabajo de parto, hay ciertas circunstancias en donde se debe inducir un parto, como
por ejemplo, una paciente con preeclamsia, con 38 semanas de embarazo que no tiene ninguna contracción, por
ello se le fabrica el trabajo de parto de forma farmacológica (oxitocina, análogos), pero hay algunas pacientes en
las que no se pueden dar farmacos, y los casos más carácterísticos son las madres que han tenido cesárea previa,
ya que aumenta el riesgo de rotura uterina, en estos casos se rompe la membrana y comienza el trabajo de parto.
La rotura de membranas no se debería practicar de forma rutinaria, ya que está se romperá de forma natural.
Page 4 of 4
Fisiología de la contracción y determinismo del parto
El embarazo comienza cuando se une el ovulo y el espermatozoide, posteriormente se produce la implantación y su
finalidad es producir un niño. Todos los mecanismos que se producen para llegar al objetivo final deben tener un tiempo
para producirse, y lo que determina los tiempos necesarios para completar las etapas se le denomina el determinismo.
A modo general, los embarazos duran 40 semanas, 240 días, pero siempre que haya un parto antes de las 36 semanas se
habla de parto prematuro (Alrededor del 10%), y es porque los mecanismos se desencadenaron antes, y si el parto es
después de las 42 semanas se habla de un embarazo cronológicamente prolongado, y esto ocurre porque los mecanismos
no se producen.
El determinismo tiene una serie de fases en donde actúan mecanismos maternos y fetales que regulan la duración de la
gestación y el momento del inicio del trabajo de parto. Se verán las 4 fases del determinismo, nada tiene tiempos exactos,
se vera la generalidad. No se deben confundir con las fases del trabajo de parto.
Fase 1: Quiescencia o relajación

• Se produce el tono perfecto para que entre la cantidad suficiente de sangre al bebe para que pueda desarrollarse.
• Es la más larga del todo el embarazo, comprende el 95%. El útero implanta el huevo y mantiene un tono basal
relajado, se debe tener en cuenta que siempre existen contracciones aisladas, las cuales pueden llegar a consulta
desde las 8 semanas narradas como “dolor de regla”.
• El cuello está duro y cerrado, esto con el objetivo que se mantenga el embarazo. En el caso de que el cuello
comience a abrirse o el cuello esté corto se habla de una amenaza de trabajo de parto prematuro.
• Su característica principal es que hay una relajación activa del miometrio, esto debido a:
o No tiene como responder a las hormonas porque no tendrá receptores de oxitocina (que se produce a nivel
de la hipófisis a lo largo de todo el embarazo) y prostaglandina, por lo que fenotípicamente las células no
son capaces de responder y generar contracciones hasta el momento en que se generen los receptores.
Por ello, en caso de abortos no es tan sencillo como poner oxitocina para eliminar el feto con contracciones,
ya que el útero no responderá por no tener los receptores.
o En el primer y segundo trimestre aun no se han producido uniones GAP, por lo que las células no podrán
comunicarse correctamente para generar una contracción.
o El cuello del útero también ayudará a la relajación uterina:
▪ Por una parte, se dice que es una barrera para las infecciones de un punto de vista mecánico y
glandular por la producción de moco.
▪ Se ira adaptando y poniéndose más blando, por lo que irá aumentando la compilance y permite la
relajación del útero y evitar los partos prematuros. La consistencia varía desde la textura de la
punta de la nariz hasta el labio, independiente de la edad gestacional. (Signo de Hegar)
Hormonas involucradas
• En esta etapa se implica la progesterona, que en un principio es producida por el cuerpo lúteo y posteriormente
por las membranas. Su función es que el útero se mantenga en reposo.
• Prostaciclinas, relaxinas, coriónicas y hormonas que se cree que produce el feto, se cree que la corticotropa del
feto tiene alguna relación con el trabajo de parto, y con ello la mantención del embarazo.
Fase 2: activación o preparación de parto

• Comienza a aumentar la cantidad de receptores, por lo que la célula miometrial cambia el fenotipo y produce
uniones GAP y conexinas.
• Ocurre entre la semana 36 y 38 del embarazo. Y es un paso indispensable para el inicio del trabajo de parto.
• En este momento se va recuperando la capacidad contráctil, se recupera el fenotipo con la actina, miosina y todo
lo que mantenía al útero dormido se irá inhibiendo, suspendiendo los mecanismos de quiescencia miometrial.
• Comenzaran a producirse las contracciones.
• El cuello estará blando y expulsan el tapón mucoso. Esto es normal, lo que no es normal es que no tenga dolor y
expulse el tapón mucoso, lo que puede ser indicación de parto prematuro.
Page 1 of 4
• Se produce la maduración cervical, el tejido conectivo está bien organizado de forma normal y comenzará a
desorganizarse, habrá contracciones que ayudan a que el cuello este ablandándose y comience a borrarse.
• Se debe recordar que se produce la activación de las uniones GAP y conexinas para que los agentes que producen
la contracción pasen libremente y la expresión de receptores de oxitocina, uterotoninas y de PG.
• Se produce la transformación del segmento anterior, que se verá más adelante.
• La progesterona disminuye y aumenta el estrógeno. Ambos estarán presentes en todas las etapas, pero en esta
etapa predomina el estrógeno.
Fase 3: Estimulación o parto

Las contracciones deben presentarse con los requisitos para considerarse trabajo de parto, además debe haber dilatación
progresiva y la finalidad de esta fase es que se produzca la expulsión fetal. Esta fase se caracteriza por la expresión y
activación de todos los receptores de oxitocina que llega desde la hipófisis materna, habrá cambios a nivel cervical por las
contracciones regulares, coordinadas y frecuentes que se van a producir para ocasionar la expulsión fetal.
Hormonas involucradas o Uterotoninas
Las uterotoninas son las hormonas encargadas de las fases de trabajo de parto, estas aprovechan las características del
miometrio (que es la expresión de los receptores) para contraerse, el origen de las hormonas son la placenta y de la hipófisis
de la madre. Si uno hace una medición en el plasma materno o en el líquido amniótico estarán elevadas estas hormonas.
• La uterotonina estrella de esta etapa es la oxitocina, la cual es capaz de producir el parto, pero para poder producirlo
necesita el miometrio estar activado con los receptores.
• Las prostaglandinas, en donde la principal es la PGF2alfa, que son menos potentes desde el punto de vista de la
contracción, pero la acción que ejerce es más bien en la maduración, además mantiene el trabajo de la oxitocina.
Cuando se hacen inducciones de trabajo de parto u abortos se hacen con prostaglandinas que producen
maduración del cuello, luego tener el cuello maduro se evalúa el uso de oxitocina para mejorar la capacidad
contráctil.
Se producen por las membranas ovulares y decidua parietal: PGE 2 en amnios y PGF2alfa en corion liso y decidua.
• Se está estudiando la acción de la endotelina y el factor plaquetario (teóricamente es uno de los más potentes), se
cree que se utilizan para la mantención del trabajo de parto, y al tener al bebe ayudarían en la fase de involución.
• Endotelina: péptido vasoconstrictor de mayor potencia, producido por amnios y corion, alta concentración en el
líquido amniótico.
• Factor activador plaquetario: Uterotonina más potente conocida, producido por membranas ovulares y
macrófagos, presentes en alta cantidad en la decidua parietal, se encarga de la mantención de la fase de
estimulación miometrial.
• Otras hormonas: Corticotropa del feto, relaxina.
Etapas
1. Borramiento cervical y dilatación: existirán contracciones intensas, frecuentes y duraderas que finalizará esta etapa
con la dilatación completa.
2. Expulsión fetal: hay una dilatación cervical completa y termina con el parto.
3. Alumbramiento: Separación y expulsión placentaria, es inmediatamente después del parto del feto, y termina con
el parto de la placenta.
Fase 4: involución o puerperio

Una vez que se ha expulsado la placenta se produce en alumbramiento, con ello siguen actuando las hormonas para
involucionar el útero, ya que de pesar 5 kg a 500 gr en menos de 24 horas.
Es la recuperación postparto, en donde hay una involución uterina mediada por la contracción y retracción postparto,
además de la recuperación de la fertilidad.
Page 2 of 4
• La oxitocina es la principal hormona de esta fase y produce una contracción que hace que las células distendidas se
junten para que los vasos sanguíneos se colapsen por la contractura permanente. Una vez que se expulsa el feto se
debe expulsar la placenta, y esta está en el lecho placentario, el cual esta lleno de vasos que deben ocluirse por una
contracción fuerte producida por la oxitocina, esta capa de músculo estriado que facilita la oclusión es lo que se
denomina las ligaduras vivas de Pinard. La contracción será la que produce la hemostasia.
• En el puerperio habrá una disminución plaquetaria a nivel sistémico, ya que todas se van al lecho placentario para
contribuir con su desprendimiento con las ligaduras vivas de Pinard, sin esto se perdería mucha más sangre.
Fisiología de la contracción
A pesar de que haya un estado de relajación uterina en la etapa de quiescencia, puede haber contracciones uterinas que
se asemejan al “dolor de menstruación”, hay pacientes más sensibles que otras y que pueden consultar, por ello debe
tenerse claro que es normal tener contracciones durante todo el embarazo.
Cuando una contracción sale de la normalidad es cuando cumplen criterios de contracción de parto o efectivas, cuando son
coordinadas, regulares y que van aumentando progresivamente en el tiempo, disminuyendo el intervalo entre una y otra
contracción.
Las contracciones efectivas son cuando todo el grupo de todo el cuerpo uterino produce la contracción, las que se le llaman
coordinadas, por ser autónomas tendrán un impulso propio e irán saltando de célula en célula por las uniones GAP de forma
más rápida.
Las contracciones se producen en el marcapasos uterino, estas no provienen desde el cerebro, sino que se producen desde
el mismo útero, pasando los potenciales de acción de una célula a otra a través de las uniones GAP, las que garantizan que
se produzcan la contracción.
Triple gradiente descendente
Lo que garantiza que se produzca la contracción de forma generalizada en el útero
es la triple gradiente descendente. El útero, a diferencia del corazón que tiene un
sistema excito-conductor en donde se puede localizar el nodo que lo comanda, no
se ha podido diferenciar su marcapasos, solo se sabe que hay un marcapasos
uterino que está cercano a los cuernos uterino.
Se debe saber que el útero tiene un cuerpo y un cuello, a nivel uterino es mayor la
cantidad de miometrio, el cuello es más tejido conectivo, a medida que se va
descendiendo se van entrecruzando el tejido conectivo con el miometrio.
Las contracciones desde el fondo van bajando y van disminuyendo en intensidad, duración y dolor a medida que se va
descendiendo en el útero. Además de eso, la contracción tendrá distintas características, las contracciones son ondas que
tienen tiempo e intensidad.
El útero siempre tiene un tono a pesar de estar relajado, este va cambiando a medida que se va avanzando en el tiempo.
Cuando el tono basal está muy intenso puede haber riesgo de desprendimiento prematuro de membranas o placentas, por
ello, el tono basal debe ser muy bajito y aumentar durante el trabajo de parto.
Dato: Las contracciones de Braxton-Higgs son más irregulares, se pueden dar todo el tiempo, pero se habla que parten
desde las 32 semanas, no cumplen los criterios para ser contracciones de trabajo de parto.
Lo ideal es tocar a las pacientes para saber el tono y la intensidad de las contracciones. Se supone que puede haber hasta
4 contracciones por hora dependiendo del autor.
Page 3 of 4
Características de la contracción
Tono Basal Menor presión ejercida en el útero entre 3-8 mmHg en II T
contracciones.
8-12 mmHg TP
Acmé Punto más alto de presión intra-amniótica
durante la contracción.
Intensidad Diferencia de presión entre el vértice y la base la Gestación: 10-20 mmHg
contracción.
Braxton-Hicks: 25 mmHg
Parto: 30-50 mmHg
Frecuencia Número de contracciones en 10 minutos Gestación 4/hora
TP 4-5/10 minutos
Duración Tiempo entre inicio y término de contracción.
• A mayor dilatación, mayor tono uterino. Esto por la mayor cantidad de miometrio en el fondo, a medida que el niño
va bajando va disminuyendo el fondo, haciendo que haya una mayor presión extrínseca junto con el pujo materno
producido con la pared abdominal y por el diafragma que ayude a expulsar al niño. Entre mayor dilatación habrá
mayor tono basal, bajará menos el tono entre las contracciones.
• El tono es independiente de la posición de la madre, el dolor es una experiencia subjetiva, hay que respetar la forma
que la madre se sienta más cómoda.
• A medida que el trabajo de parto progresa, aumenta la intensidad.
• Durante el trabajo de parto habrá aumento de frecuencia, mayor duración de contracciones y disminuye el
intervalo entre contracciones, y aumenta la regularidad.
Fenómenos mecánicos asociados a contracción
Todo lo anteriormente mencionado es autónomo, por ello, si una mujer no puede pujar, pueden parir de igual forma.
Fenómenos activos
• Contracción uterina
• Pujo materno
Fenómenos pasivos
Son consecuencias de las contracciones y ayudan a la contracción al parto.
• Ampliación del segmento inferior del cuello o itsmo: se pierde la forma de pera normal de útero, esa interfase entre
miometrio y colágeno pasa a formar parte del cuerpo, ese itsmo es el segmento en que hay suficiente miometrio
para estirar, pero no tanto para poner en riesgo otro embarazo en el caso que se haga un corte por la cesárea.
• Borramiento y dilatación del cuello uterino: al inicio del embarazo se tiene el signo de Hegar, en que se desordena
el tejido colágeno para volver más blanda la consistencia, esto ocurre tanto por las hormonas como por las
contracciones. El borramiento es la unión del cuello hacia el cuerpo, deja de existir el cuello, esto por el triple
gradiente descendente, se dilata por la fuerza de la cabeza del bebé.
o En primigestas se produce primero el borramiento y luego la dilatación, por ello los trabajos de parto son
más largos. En cambio, las multíparas pueden vivir ambos procesos al mismo tiempo.
• Formación de la bolsa de las aguas: la membrana ovular indemne, por delante de la presentación fetal se forma la
bolsa de las aguas. Casi siempre se producen rupturas espontáneas en el trabajo de parto, pero si no es así, ayuda
a la dilatación cervical.
• Tapón mucoso: el endocervix tiene glándulas, al iniciar el trabajo de parto se expulsa el tapón mucoso, pero este
es regenerable, en la mayoría de los casos precede el inicio del trabajo de parto, pero no siempre es así.
• Encajamiento, descenso y expulsión: se considera un fenómeno pasivo.
• Alumbramiento
Page 4 of 4
Evaluación fetal Anteparto
El objetivo de la evaluación fetal enteparto es la prevención de la morbimortalidad Fetal.
Cuando un feto está hipóxico, acidótico y/o inestable, se debe identificar y dar tratamiento oportuno con el fin de prevenir
la muerte fetal y secuelas neurológicas.
Se debe elegir el momento apropiado para comenzar la vigilancia:
• El límite de viabilidad de la unidad: Tiene sentido hacer la vigilancia cuando la viabilidad del feto está asegurada
según la unidad de neonatología, p. ej, en el hospital de Talca es después de la semana 24-26, depende de cada
hospital ya que es según si existe algo que ofrecerle en el recinto en el caso que se encuentre alguna anormalidad.
• La severidad de la enfermedad materna: porque hay enfermedades que requieren introducción inmediata,
independiente del estado fetal.
• Se debe considerar el riesgo de muerte fetal y el efecto iatrogénico de extraer un feto antes de tiempo con todos
los problemas que acarrea, siendo el principal síndrome obstétrico este tipo de patologías que es la prematurez.
Vigilancia antenatal
Está dirigida a evaluar 2 cosas:
• Función respiratoria placentaria
• Condición hemodinámica fetal
Esto con la finalidad de evaluar insuficiencia o suficiencia placentaria, que indica la capacidad para nutrir y oxigenar al feto.
Complicaciones de la insuficiencia placentaria
• Muerte Fetal • Hipoxia/acidosis Periparto
• Prematuridad • Secuelas Neurológicas o parálisis cerebral
• RCIU (distress in utero)
Circuito de ahorro - Alteración de la UFP
Los circuitos de ahorro se refieren a que cuando existe una alteración de la unidad feto placentaria, la sangre se comportan
de manera diferente, no se distribuirá de manera homogénea. En caso de órganos nobles más sensibles (cerebro, corazón
y suprarrenales) existe vasodilatación.
En territorios menos importantes (esplácnico, musculo y piel) se produce una vasoconstricción, lo que lleva a algunas
acciones metabólicas:
• Aumento del metabolismo anaeróbico lo que acumula ácido láctico y
disminuye el glicógeno hepático.
• Metabolismo incompleto de los ácidos grasos, lo que llevará a una
cetoacidosis
• Aumento de ácido láctico y cuerpos cetónicos produciendo en el feto
diferentes tipos de alteraciones que casi siempre concluyen en Acidosis
metabólica que lleva a la muerte fetal.
Fisiopatología
La hipoxia fetal (asfixia) va a producir 2 hechos, cada uno de estos provocará un
cambio que eventualmente se puede medir a través de diferentes métodos.
• Disfunción celular del SNC: se va a ver un feto hipotónico, ausencia de los movimientos respiratorios y fetales, y el
corazón no se acelerará frente a los movimientos.
• Estimulación a quimiorreceptores aórticos: provocará 2 tipos de reflejos:
o Desaceleraciones cardiacas tardías en la frecuencia cardiaca fetal.
o Redistribución del gasto cardiaco (como se vio en los circuitos de ahorro).
Page 1 of 12
Este último se puede medir ya que una disminución del flujo renal va a
producir oliguria, lo que se mide a través de una disminución del líquido
amniótico. Por otra parte, si existe menor flujo al hígado o intestino
habrá una menor nutrición fetal, por lo que habrá fetos más pequeños,
lo que se mide a través de una estimación de peso fetal para evaluar una
RCIU.
Si en un recién nacido se observan algunos síndromes como síndrome
de distrés respiratorio que ocurre cuando el flujo fue disminuido hacia
el pulmón o la enterocolitis necrotizante producida por interrupción
abrupta del flujo a nivel intestinal.
Causas de mortalidad fetal

En el 50% de los casos no se conoce la causa, los exámenes no suficientes, y el resto está distribuido de igual forma entre
el 25% causas fetales y 25% uteroplacentarias o maternas. Solo se logrará encontrar el 25% de los fetos que morirán con la
evaluación antenatal.
Uteroplacentarias y maternas (25%)
• SHE • Respiratoria Cr
• LES • Diabetes
• SAF • Nefropatías
• IC:III–IV • Cardiopatías cianóticas
• Infecciones • DPPNI
Fetales (25%)
• Enfermedad hemolítica
• Embarazo múltiple
“Los test que evalúan UFP NO pueden predecir más de un 30-40% de las muertes fetales”
A pesar de que se ocupen todos los test no se puede predecir casi la mitad de las muertes fetales. Sin embargo, en las que
sí se puede predecir se debe ocupar todo lo que esté a nuestro alcance para lograr ese objetivo. Las dificultades se producen
por:
• Interpretaciones diferentes de los resultados de un mismo exámen.
• Conductas diferentes en los resultados cuando son anormales.
• Falta de estandarización universal en los resultado importantes.
Métodos de evaluación de la unidad feto-placentaria (UFP)

Se desarrollarán los métodos en negrita + el Perfil Biofísico (PBF).
Métodos clínicos Métodos No invasivos
• Altura uterina • Registro basal no estresante (RBNE)
• Monitoreo materno de MF (MMMF) • Registro estresante (RE) o TTC PBF
• Auscultación de LCF • Estimulación vibroacústica fetal
• Estimación de LA • Flujometría Doppler color
• Estimación clínica del peso fetal
Métodos Invasivos (especialistas)
• Cordocentesis
• Amnioscopía
• Amniocentesis
Page 2 of 12
Este esquema nos habla de la progresión en el tiempo de como se
va produciendo, por un lado, una disminución de la pO2 fetal y luego
una disminución progresiva del pH, lo que lleva a la acidosis que
ocasionará la muerte fetal. Todo esto con su relación de los
exámenes que pueden diagnosticar dichas condiciones.
Los cambios más precoces tienen que ver con cambios en el flujo
doppler, en el flujo cerebral, arteria umbilicales o uterinas y la
redistribución del gasto cardiaco. Los exámenes que deberíamos
realizar para hacer la más precoz evaluación de la UFP cuando se
altera, está en relación a ese tipo de exámenes.
Los examenes más tardíos, cuando la acidosis está instaurada
corresponde a la presencia de desaceleraciones tardías en los RBNE
o en un registro cardiotopográfico. Esto nos permite conocer la
utilidad a lo largo del tiempo de los exámenes que se mencionarán
a continuación.
Monitoreo Materno de los Movimientos Fetales (MMMF)

• El más simple de todos.
• Síntoma más precoz de la vida fetal, que se establece entre los 18 y 20 semanas. (fácil, gratis, inocuo).
• Las primigestas lo sienten más tardío: alrededor de la semana 20 a 22, las multíparas un poco antes: entre semana
18 y 20.
• Se basa en que el feto reduce su actividad en respuesta a la disminución de O2.
• Se recomienda a partir de las 26-32 sem (IA) → No evaluar antes de semana 26, porque pueden existir mujeres con
menos sensibilidad a los movimientos y se puede angustiar al no sentir al feto moverse antes de ese tiempo o
pueden confundirse con otras cosas.
• Existen varias maneras de hacerlo, sin tener superioridad una de la otra:
o Método Cardiff: 10 movimientos durante 2 horas (positivo o normal), realizar 1-2 horas después de
almorzar, y esto hacerlo día por medio o 3 veces por semana.
o Método Sadovsky: conteo 3 veces al día y ver que existan movimientos fetales sin un número exacto, si
estos disminuyen respecto a los días anteriores se debe consultar de forma precoz.
La sociedad de obstetricia y ginecología de Canadá recomienda realizar un método más estandarizado, que consiste en:
Se realiza 2 hrs. postprandial por 2 hrs. en decúbito lateral izquierdo. Se cuentan los movimientos:
• Normal ≥ 6 MF → Buen pronóstico
• Anormal <6 MF → Requiere test de vigilancia adicional.
Se sugiere realizar tanto en pacientes sanas como no, pero fundamentalmente en:
• En pacientes de ARO desde la semana 26 (siempre desde la semana 26), si son portadores de patología.
• En mujeres sanas que noten (bajo método de sadovsky) disminución de los movimientos anteriores.
• Debe usarse otro método si hay menos de 6 movimientos en dos horas → Dado que este método no es tan
especifico de daño fetal.
Actualmente se desaconseja utlilizar este método como evaluador de la UFP ya que se genera:
• Psicosis de los movimientos: la mujer vive concentrada si su bebe se mueve o no se mueve
• Policonsulta: puesto que si sienten en algún momento que el bebe no se mueve llenan los servicios de urgencia.
Por ello, se recomienda preguntarle a la madre si siente que su feto se mueve o no, y si relata que se mueve decirle que
esté tranquila “porque su bebe está contento”. Y si se mueve mucho está “muy feliz”. Si este conteo propio de la madre
sale mal o se realizan este sistema estandarizado, debe pasarse a otro método que es el registro basal no estresante.
Page 3 of 12
Registro Basal No Estresante (RBNE)
• La frecuencia cardíaca fetal que no está acidótico/hipóxico acelerará temporalmente con los movimientos fetales.
A partir de 28 semanas, cuando ya tenga adecuado desarrollo de sistema excitoconductor.
• Se basa en que cuando hay oxemia normal, hay indemnidad de centros cardiorreguladores del SNC y vías
periféricas, por lo que el corazón reacciona con aceleración de su frecuencia a los movimientos fetales.
• Cuando el cerebro está bien oxigenado, le manda señales al corazón para que lata más rápido, cuando deja de
recibir oxígeno el cerebro se desconecta del corazón, eso hace que el corazón lata de forma automática, y este
corazón es lento y siempre igual.
• NO se debe confiar en ella como única herramienta de investigación, dado que su sensibilidad es solo del 50%.
En cuanto a la manera de expresar el registro basal no estresante, en general se dividen en dos grupos:
Uno que usa terminología antigua, pero aun en uso, donde divide el RBNE en reactivo y no reactivo. Se llama así por la
presencia o no de aceleraciones. Si estaban presentes el feto era reactivo a los movimientos y entonces aceleraba su
corazón, y no reactivo cuando no había aceleraciones, y se consideraba que se debía realizar otro tipo de exámenes para
tener una mayor respuesta o bien prolongar el examen por un tiempo superior a los 20 minutos para los cuales está hecho.
Sin embargo, existían ciertas condiciones que hacían que el resultado no fuera totalmente claro y por eso apareció la nueva
clasificación de 3 grupos, que parecía tener más relación con la fisiología y fisiopatología de este tipo de test, se divide el
resultado en normal, atípico y anormal. Según el resultado que obtengamos en diferentes parámetros será su clasificación
en este RBNE.
El en RBNE se mide la línea basal, variabilidad, diferencia relativa entre latido y latido, la presencia o no de desaceleraciones
y la presencia o no de aceleraciones, esto independiente de la presencia o no de movimientos fetales, es por ello que la
nueva clasificación no incluye los términos “reactivo” o “no reactivo”. En la actualidad no se considera tan importante el
notar los movimientos fetales.
[Esquema] A la izquierda la relación que existe entre la clasificación propuesta (normal, atípico y anormal) y la clasificación
tradicional de efecto reactivo y no reactivo. A la derecha los parámetros encontrados en cada clasificación.
Realización del exámen: Se le conecta un monitor sobre el abdomen de la madre, el cual mide frecuencia cardiaca y la
intensidad de las contracciones. Se le pasa un botón para que aprete cada vez que sienta que el feto se mueva, pero en
realidad esto se hace solo para que este tranquila y no se aburra tanto por 20 minutos (ya que no importan los movimientos
fetales). Lo que importa es que los parámetros de normalidad estén presentes (esquema de la izquierda).
Siempre la conducta a seguir será tener un mejor estudio del bebé, no apresurar las cesáreas, se debe complementar la
información con otros exámenes.
Page 4 of 12
Reactivo
• Resultado normal → Es opcional continuar con evaluación; considerar la clínica.
• Se asocia a un 99% de sobrevida fetal a 1 semana.
No reactivos
• Se debe considerar realizar otro tipo de exámenes para precisar el estado de la UFP.
• Hasta 80% de los casos tendremos falsos resultados anormales (+).
• Siempre va a requerir una evaluación posterior.
o Atípico → Requiere continuar con evaluación (pero no urgente).
o Anormal → Es urgente realizar otra evaluación
Evidencia actual
Sería útil en embarazo de alto riesgo y en embarazo normales desde las 40 semanas, hacer un RBNE en una mujer sana no
tiene sentido antes de las 40 semanas.
La única referencia que existe en la Cochrane Library, publicada en el número 2 de 2001, del test basal durante el embarazo,
es la publicada por Pattison y McCowan (20) en relación con el embarazo de mediano y alto riesgo, no existiendo ninguna
en relación con el embarazo normal, de bajo riesgo.
Por lo tanto, aunque se realiza en muchas px normales, la indicación fundamental para realizar un registro basal no
estresante es, después de las 28 semanas en embarazos de alto riesgo o en embarazos normales después de las 40 semanas.
En ese grupo es donde podemos tener un mayor resultado de pronóstico, según lo que obtengamos en las clasificaciones
de no reactividad/ reactividad o la clasificación normal/atípico/anormal.
La conclusión es que no existe suficiente evidencia para evaluar el uso de la cardiotocografía fetal durante el embarazo
normal. El 50% de los fetos sanos puede tener un RBNS No reactivo (sospechoso o patológico) entre las 24-28 semanas y el
15% entre las semanas 28-32, pudiendo quizás derivar en una prematurez iatrógena si no se piensan dos veces los
resultados.
No hay clara evidencia de que utilizar esta cardiotocografía anteparto mejore el resultado perinatal, en el mejor de los casos
se utiliza la cardiotocografía computarizada en población especifica de riesgo, con los cuales se han obtenido resultados
ligeramente más prometedores. En nuestro país y servicio no es un examen que se utilice de forma frecuente.
A las pacientes aparentemente sanas o bien en px que notaron una disminución de sus movimientos, hay que decirles que
hagan una monitorización de los movimientos materno fetales 2 hr postprandial durante 2 hr y esperar a que tengan 6
movimientos.
Si esas px no presentan movimientos o menos de 6 en esas 2 hrs, se debe realizar un registro basal no estresante.
• Si este resulta ser normal y la px no es de ARO entonces,
simplemente pudiera continuar con el monitoreo de los
movimientos fetales.
• Ahora, si el resultado es atípico o es normal y la px presenta FR.
fundamentalmente dos: restricción del crecimiento intrauterino u
oligoamnios, la recomendación es hacer un examen
complementario. En este caso corresponde a un perfil biofísico
dentro de las siguientes 24 hrs.
• Ahora, si el registro basal no estresante resulta ser anormal
entonces necesariamente debemos hacer un perfil biofísico o un
basal estresante pero dentro de las horas siguientes, donde para
escoger cuál de los dos hacer depende de la edad gestacional del
feto.
Page 5 of 12
Perfil biofísico
Se basa en el principio que ante la hipoxia tisular de los
centros reguladores del SNC, el feto manifestará una
disminución de la actividad funcional regulada por
dichos centros neurológicos. Por lo tanto, lo que
pretende identificar de forma precoz son los estados
agudos y crónicos de hipoxia fetal.
Se miden mediante una ECO, se miden los
movimientos respiratorios, los movimientos
corporales, el tono fetal y la cuantificación del líquido
amniótico, y se le agrega el registro basal no estresante
con la finalidad de evaluar los 5 parámetros descritos.
Los puntajes según los resultados pueden ser de solo
dos tipos. Si el resultado es normal o positivo tendrá
un puntaje de 2 y si es anormal o negativo tendrá un
puntaje de 0 en cada parámetro.
Puntajes o clasificación de Maning
• 10/10 o 8/8 (en caso que se haga sin RBNE): Bajo riesgo de hipoxia/acidosis fetal, repetir en 7 días.
o La posibilidad de daño en el primer caso es de 1 cada 1000
• 8/10: Compromiso fetal crónico, interrumpir si es embarazo de término.
o Si el puntaje es de 8 /10 pero a expensas de que el líquido amniótico este disminuido, entonces la
mortalidad aumenta a 90/1000.
• 6/10: Pronóstico incierto, probable hipoxia/acidosis. Repetir en 6hrs, interrumpir si >36 sem u OHA.
o La probabilidad de muerte fetal es variable.
o Si tiene 6/10 a expensas del líquido amniótico hay un 90/1000.
• 4/10 – 2/10: Alta probabilidad de hipoxia/acidosis fetal, interrumpir si >36 /<36 + madurez/persiste en 24hrs.
o 4/10 tiene un 90/1000 de riesgo.
o 2/10 tiene un 125/1000 de riesgo.
• 0/10: Hipoxia/acidosis fetal. Interrumpir si persiste en 2hrs y si existe posibilidad de sobrevida.
o Se tiene un 600/1000 de probabilidad de que el feto muera. Se debe interrumpir inmediatamente el
embarazo.
Cuando se tenga un puntaje de 6/10 a expensas de LA o un puntaje inferior a 4/10 se debe tomar una conducta mucho más
activa.
Cuando se tiene un embarazo prematuro se busca mantener por más tiempo el embarazo, pero cuando se tienen
embarazos a término con estos puntajes bajos la indicación es interrumpir el embarazo de forma inmediata. El perfil
biofísico nos permite tener una evaluación de los cambios agudos y crónico en cuanto a hipoxia. Pero también, nos permite
tener un cierto grado de pronóstico y por lo tanto, realizar algún tipo de intervención si el caso así lo requiere.
Un perfil normal 10/10 u 8/10, siempre y cuando no sea el LA, es una medida segura de oxigenación tisular normal. Ahora
cuando el valor es muy alterado 6/10 o menos, es una alta medida de hipoxia tisular o acidemia central y secundariamente
una medida del grado o severidad de hipoxemia/acidemia. Esto fue descrito el año 2012 por el creador de este método.
Clásico trabajo de Manning del año 99’: los % de morbilidad perinatal aumentan, al igual que la restricción del crecimiento
intra uterino y a la admisión en la unidad de cuidados intensivos neonatales en la medida que el puntaje va disminuyendo
→ mientras más bajo es el valor del perfil biofísico, el % de niños que mueren o que ingresan a la unidad de cuidados
neonatal o que presenta restricción del crecimiento intrauterino irán en directa proporción.
La probabilidad de muerte detal en la siguiente semana al estudio: 0,4 a 0,6 x 1000nv.
Page 6 of 12
La incidencia de morbilidad perinatal:
• Sufrimiento fetal en el trabajo de parto o estado fetal no tranquilizador.
• Puntuación Apgar baja
• Acidosis de sangre en el cordón umbilical
• Ingreso a unidad de cuidados perinatales
Mostró una relación directamente proporcional a la disminución del número de puntuación del PBF
• La disminución del líquido amniótico, es un indicador de un estado crónico de hipoxemia.
• La restricción del crecimiento fetal y oligohidramnios son hallazgos clásicos de la hipoxemia/acidemia crónica.
Ya que la hipoxia es el mecanismo común de la muerte fetal, la detección de ella, su severidad y duración por el PBF puede
interferir los resultados y disminuir la frecuencia de muerte in Útero.
Recomendaciones
• Este examen debiese realizarse en embarazos de alto riesgo cuando exista la experiencia y los medios (I-A) →
debemos contar con un ecografista entrenado y el aparato para poder realizar el examen
• Cuando se obtiene un perfil biofísico alterado el médico tratante deberá informarlo inmediatamente. El manejo
dependerá de la situación clínica y del resultado del perfil.
Actualización
El PBF original incluía los cinco componentes en cada evaluación
(movimientos respiratorios, los movimientos corporales, el
tono fetal y la cuantificación del líquido amniótico, y se le agrega
el registro basal no estresante).
Un enfoque más reciente es llevar a cabo los componentes del
ultrasonido (dejando 4 de los 5 parámetros), reservando el
RBNE para embarazos en el que uno de los componentes del
ultrasonido está ausente o disminuido, salvo que ese
componente corresponda al líquido amniótico.
Cuando existe una ausencia de movimientos fetales se requiere
hacer un registro basal no estresante.
Según el resultado del RBNS:
• Si salio normal se continúa con los controles normales.
• Resultado normal pero con factores de riesgo - el resultado es atípico o anormal → se debe hacer un perfil biofísico
o un test estresante (perfil biofísico en embarazos prematuros y test estresante si es de término).
• En el caso que salga indeterminado o sospechoso con factores de riesgo se hace un perfil biofísico dentro de 24
hrs.
Registro Estresante
También conocido como test de tolerancia a las contracciones.
Se basa en que el feto con oxigenación basal marginal o bordeline (por un deterioro de la unidad feto placentaria o DUFP)
desarrollará desaceleraciones de la FC durante el estrés hipóxico ordinario (o común) de las contracciones uterinas. En
cambio, un feto con una reserva de UFP aceptable no desarrollará desaceleraciones de la FC durante una contracción
uterina normal.
Condiciones para realizar el examen
• Se simula un parto.
• Posición cómoda que reduzca al mínimo la compresión aorto – cava → se debe indicar el decúbito lateral izquierdo.
Page 7 of 12
• Se le colocara una vía venosa para administrarle oxitocina 0.5 mU/min, las cuales se aumentan cada 20 minutos
hasta lograr contracciones de parto, es decir, 3 contracciones de 40 a 60 seg de duración en un periodo de 10 min.
Contraindicaciones (las mismas que son contraindicaciones de parto)
• Placenta previa, cuando obstruye la salida. La placenta normalmente se ubica en el fondo o la cara
• Mujer con cesárea clásica programada. lateral del útero.
• Embarazo múltiple. La placenta previa se divide en:
• La PP oclusiva total (que tapa completamente
• Polihidramnios. la salida al cuello del útero).
• Incompetencia (o insuficiencia) ístmico-cervical. • Las PP marginales o de inserción baja que se
• Antecedente de parto prematuro. encuentran a menos de 30 mm del cuello del
útero.
Interpretación RE
Analizar trazado con DU/40” /10`en ventana de 20 ́
Se analiza en una ventana de 20 min cuando la paciente presenta 3 a 5 contracciones
de 40- 60 seg en un periodo de 10 min, por lo que se veran de 6 a 10 contracciones.
Los parámetros a medir son muy similares a los que vimos en el RBNS. Se incluye la
linea basal o frecuencia cardiaca basal, la variabilidad, la presencia de aceleraciones
y la presencia o ausencia de desaceleraciones.
El resultado del examen se clasificará en negativo y positivo en relación a la hipoxia.
[Esquema] Cuando el resultado sale bien es NEGATIVO para hipoxia y cuando el
resultado sale alterado es POSITIVO para hipoxia.
Sin embargo, existen tres tipos diferentes de resultados que no corresponden a los
parámetros de positivo y negativo:
I. RE sospechoso: cuando se presentan desaceleraciones tardías pero ocasionales, es decir, en menos del 50% de
las contracciones, o bien, presentara desaceleraciones variables.
II. RE insatisfactorio: es cuando la calidad del trazado es mala o cuando no se logró obtener una dinámica uterina
después de haber sido utilizada la máxima dosis de oxitocina (máx. es 32 mU/min).
III. RE no interpretable: es cuando logramos por vía iatrogénica más de 5 contracciones, es decir, una
hiperestimulación lo que se denominara como taquisistolia.
Recomendaciones
• Realizar este examen cuando RBNE sea Anormal o Atípico y está apoyado por la clínica para estimar el momento
de interrupción del Embarazo (III-B)
• El RBNE es el primer paso, y el RE se utiliza para saber por donde sacaremos al feto, por lo quee debe realizar en
un entorno donde la cesárea de emergencia está disponible. (III-B)
Tiene un alto valor predictivo negativo (99.8% → valor muy muy
bueno → si sale negativo para hipoxia, casi tendremos la certeza
absoluta que es un feto con una unidad feto placentaria indemne).
Pero tiene un pobre valor predictivo positivo (9-14% → si sale positivo
a hipoxia, no necesariamente va a indicar que el feto no soportara una
contracción del trabajo de parto).
Cuando ya llegamos a la etapa de RBNE:
• Estado normal o tranquilizador: repetir una vez por semana,
ya que existe una baja probabilidad de mortalidad- morbilidad
perinatal.
• Estado fetal No tranquilizador (anormal o atípico) =
tendremos dos opciones:
Page 8 of 12
o Registro estresante: en caso de embarazos de termino
▪ Positivo para hipoxia: a pesar de tener una baja correlación, el paciente deberá ir a cesárea.
▪ Negativo para hipoxia: se intentará realizar un parto vaginal normal.
o Perfil biofísico: en fetos prematuros
Comparación entre test tradicionales
Si comparamos los tres test que vimos previamente – El registro basal no estresante (RBNE), test estresante y perfil biofísico-
vemos que la posibilidad de estimar la muerte fetal con el test normal al cabo de una semana, es obviamente mucho más
exacta en el test estresante que en los otros. Muy parecido al perfil biofísico, y superior (obviamente) al registro basal no
estresante.
Sin embargo, los falsos positivos para asfixia perinatal (lo que llamamos hipoxia intra parto o hipoxia acidosis fetal) es
variable en el caso del perfil biofísico, es la mitad de las veces en el test estresante, y es entre un 30% y 80% en el RBNE.
Por tanto, vemos que los exámenes que hemos visto hasta este momento, más bien predicen los estados de bienestar con
mucha seguridad, pero no nos predicen con tanta seguridad los estados de hipoxia y acidosis.
Ultrasonido Doppler
Evalúa el flujo sanguíneo y la resistencia vascular en:
• Aa Umbilical, Cerebral media, Uterina
• Ductus venoso, vena umbilical
• Cavidades y vasos cardíacos (fundamentalmente reflujo tricúspideo y en el arco aórtico)
• Puede hacerse en cualquier vaso fetal, pero esos son los estandarizados.
Predictor
• Riesgo de muerte in útero y neonatal precoz (Vigilancia estricta).
• Riesgo de anomalías fetales (Eco anatómica y cariotipo) al ser una eco.
• Riesgo de admisión a UCI neonatal (Derivación a Hospital tipo 3).
• Prematurez (Indicación de corticoides para disminuir el riesgo de: Sd distrés respiratorio fetal o enfermedades como
la enterocolitis necrotizante y la Hemorragia intraventricular).
Lo que se ve en los dibujos a la derecha son flujos sanguíneos en la aa umbilical, en
la cual vemos que hay flujo en el tanto en sístole como en diástole normal en el
embarazo normal, entonces lo primero que ocurre al aumentar la resistencia es
disminuir el flujo al final del diástole (cuadro derecho superior).
Luego ya hay una ausencia de la velocidad al final del diástole (cuadro inferior
izquierdo), y por último, tenemos un flujo reverso al final del diástole (cuadro
inferior derecho).
Esa es la evolución en el tiempo con respecto a este aumento de la resistencia
vascular sanguínea que altera el flujo sanguíneo, en el vaso que estamos midiendo.
Doppler de la arteria umbilical
• Nivel de evidencia 1 → Tiene el mejor nivel de evidencia.
• Numerosos estudios han demostrado que el doppler de la arteria umbilical es un poderoso predictor de resultados
perinatales adversos en embarazos de alto riesgo.
o Sensibilidad:79%
o Especificidad:93%
o VPP:83%
o VPN:91%
• Es un buen predictor pero en embarazos de alto riesgo, fundamentalmente en restricción del crecimiento
intrauterino, porque en embarazos de bajo riesgo no tiene ninguna utilidad.
Page 9 of 12
Lo importante de esto es saber que hay cambios que se
producen de forma temprana, mientras que otros son tardíos.
[Esquema] Vemos entonces que el cambio más precoz que
podemos encontrar es que aparece un índice de Doppler
elevado con una resistencia elevada, el flujo de diástole
desaparece hasta volverse ausente. El índice de resistencia
aumenta progresivamente , mucho antes de que exista
cualquier otro cambio que pueda ser medido, como por ej la
pérdida de la variabilidad, la disminución de la actividad fetal,
perdida de los MR (movimientos respiratorios), perdida de los
MC (mov. corporales), y por último la pérdida del tono
muscular. Todos estos demostrados mediante un perfil
biofísico. O bien, la aparición de variabilidad disminuida o
desaceleraciones tardías en el registro basal no estresante.
Por tanto, el Doppler tiene la ventaja de que es más exacto, más preciso, y más precoz en el dx de patologías fetales de
alteraciones del flujo, que los otros métodos que hemos visto como evaluación de la unidad feto placentaria: PBF, RBNE y
Test de tolerancia a las contracciones (RE), en embarazos de alto riesgo.
Evidencia
La ausencia de flujo al final de la diástole o la ausencia de flujo diastólico se observa en fetos con RCIU (restricción
crecimiento intrauterino) cuyas placenta presentaron obliteración luminal, pobre vascularización vellosa, hemorragia en el
estroma velloso y endovasculitis hemorrágica (es decir, había cambios histológicos que se correlacionaban con los cambios
del Doppler)
En el RCIU una reducción en el número de capilares terminales y pequeñas arteriolas, causará un aumento de la resistencia
con el impedimento de un adecuado intercambio materno-fetal de O2. Una vez más encontramos cambios anatómicos que
justifican los hallazgos del Doppler.
La presencia de doppler anormal de la arteria umbilical se asoció con un incremento de oligohidramnios, bajo peso al nacer
y aumento del número de RN que ingresaron a UCIN. Con mayor riesgo de hipoxemia crónica.
Las alteraciones en el flujo doppler preceden a los signos cardiotocográficos de hipoxemia en el 90% de los casos y en
intervalo medio entra la ausencia de flujo y desaceleraciones tardías es de un promedio 12 días.
Es decir, es más específico y más precoz el cambio en el Doppler que los cambios en el registro basal no estresante o la
cardiotocografía.
Conclusiones
1. Doppler de la arteria umbilical no debe usarse como herramienta de detección en embarazos saludables, ya que
no ha sido demostrado ser de valor en este grupo (I-A).
2. Doppler de la arteria umbilical debe estar disponible para evaluación de la circulación placentaria fetal en
embarazadas mujeres con sospecha de insuficiencia placentaria (I-A), la evaluación Doppler de la arteria umbilical
fetal debe ser considerado (1) al momento de la derivación por sospecha de RCF (restricción de crecimiento fetal)
o (2) durante el seguimiento de sospecha de patología placentaria como ocurre en pacientes que son portadores
de enfermedades hipertensivas del embarazo o de alguna vasculopatía como pacientes con diabetes insulino
requirente.
3. Dependiendo de otros factores clínicos, el flujo diastólico de la arteria umbilical es una indicación para una mejor
vigilancia de la UFP (unidad fetoplacentaria) o parto fetal. Si el parto se retrasa para mejorar la madurez pulmonar
fetal con administración materna de glucocorticoides, la vigilancia fetal será intensa hasta que aparezca alguna
alteración en el Doppler que sugiera el parto para aquellos fetos con flujo invertido diastólico (II-1B).
Page 10 of 12
Evaluación hemodinámica previa a la muerte fetal
Este estudio es antiguo, nos muestra la evolución de cómo se van alterando los flujos sanguíneos hasta la muerte del feto.
Día -14 a -6
Vemos que lo primero que ocurre es que 14-6 días antes que el feto muera,
encontramos algunas alteraciones como son que la arteria umbilical comienza
a disminuir su flujo, aumenta la resistencia al final del diástole y aparece incluso
algunas veces flujo reverso. Hay cambios en el ductus venoso.
Día -5 a -4
Cuando faltan entre 5-4 días previo a la muerte fetal, la arteria umbilical
presenta casi siempre ausencia del flujo en el diástole y ocasionalmente en el
40% de los casos, No había flujo reverso, pero si ausencia del flujo en el
diástole. El ductus venoso ya mostraba alteraciones importantes.
Día -3
Cuando quedan solo 3 días de sobrevida, ya aparecían los primeros flujos
diastólicos reversos, ductus venosos francamente alterado en su fase
diastólica.
Día -1 y día de la muerte fetal

En el día 1 y en el día de la muerte fetal, vemos que consistentemente habrá
flujo reverso en el diástole de la arteria umbilical y flujo reverso al final del
ductus venoso, es decir tenemos la crónica de una muerte anunciada en la
medida que seguimos el flujo Doppler en el tiempo.
Cordocentesis en 59 pacientes con flujo diastólico ausente o reverso: gases en sangre

Existe una relación importante para poder llevar a cabo, no tan solo que hay cambios histológicos en la placenta, sino que
además existen algunas alteraciones en los gases sanguíneos y se demostró que cuando había flujo ausente o reverso en el
diástole en el Doppler, el 88% de los fetos tenían gases anormales en cordón umbilical, el 90% de los fetos presentaba
hipoxemia y el 52% tenía un pH anormal en la arteria umbilical, es decir había una relación no tan solo con la anatomía
estructural de la placenta sino que también había una relación con los gases sanguíneos y por ende con estados de hipoxia
y acidosis fetal.
Validación de los métodos de evaluación de la unidad fetoplacentaria
Cuando validamos los métodos de evaluación de la unidad fetoplacentaria
y comparamos la morbilidad, la mortalidad, el beneficio, complejidad e
interpretación, vemos que el Doppler de arteria umbilical es el que se
asocia con mayor intensidad a la morbimortalidad fetal y es el que
evidencia un mayor beneficio con respecto a los otros métodos, eso sí es
un examen medianamente complejo, cuya interpretación dependerá del
médico o la persona que realice el examen, sin embargo esto está hecho
para fetos que están en situación de riesgo y específicamente en
restricción de crecimiento intrauterino (RCIU).
Page 11 of 12
Conclusiones finales
• La vigilancia UFP debe iniciarse cuando el riesgo de prematuridad sea menor que el beneficio del examen (32
semanas (entre 24-26 semanas ya que la unidad del HRT los podría mantener vivos)) salvo que existan otros riesgos
múltiples que hagan necesario anticipar este tipo de exámenes.
• El 60% de los fetos nacidos después de un examen alterado eran normales.
• La frecuencia de repetir la evaluación no está clara, pero para la mayoría si el resultado es normal debe ser cada 7
días. El repetirlo con más frecuencia en resultados normales, no deja claro que tenga mejor resultado perinatales.
¿Qué exámenes tienen muy buen nivel de evidencia?
Nivel A:
• Da lo mismo medir todos los bolsillos de LA, se debe medir solo un bolsillo de LA (líquido amniótico) en PBF (perfil
biofísico).
• Doppler de Art Umb + Otro método tiene mejores resultados en fetos con RCF.
Nivel B:
• RBNE y PBF modificado alterado (no tiene tanto nivel de evidencia, pero podría ser útil) debe ser seguido por TTC
(test de tolerancia a las contracciones) en caso de que sea feto termino o en caso de que el PFB sea alterado debe
agregarse el PBF tradicional que le suma el RBNE, en caso de que RCIU o alteraciones vasculares placentarias el
doppler.
Nivel C:
• Iniciar las pruebas fetales a las 32 0/7 semanas de gestación o más tarde es apropiado para la mayoría de los
pacientes en riesgo. Sin embargo, en embarazos con afecciones de alto riesgo múltiples o particularmente
preocupantes, las pruebas pueden comenzar en una edad gestacional en la que se consideraría óptima para
obtener un beneficio perinatal.
• Cuando la condición clínica persiste luego de una prueba, ésta debe repetirse periódicamente para monitorear el
bienestar fetal continuo hasta el parto. Si la condición médica materna es estable y los resultados de la prueba son
tranquilizadores, las pruebas de bienestar fetal se repiten típicamente a intervalos semanales.
• En ausencia de contraindicaciones obstétricas y frente a un feto con un resultado anormal de las pruebas de
bienestar fetal, se debe considerar la inducción del trabajo de parto, con un control continuo durante el parto de
la FCF y las contracciones uterinas.
• En el contexto de un entorno aislado y sin complicaciones con Oligohidroamnios (OHA) persistente, se recomienda
el parto a las 36 0 / 7 - 37 6/7 semanas de gestación o en el momento del diagnóstico si se diagnostica más tarde.
• En embarazos de menos de 36 0/7 semanas de gestación con membranas intactas y OHA, la decisión de proceder
con el manejo expectante o el parto debe individualizarse según la edad gestacional y la condición materna y fetal.
Page 12 of 12
Cardiotocografía: Monitoreo fetal intraparto
Monitoreo electrónico fetal intraparto (MEFI) es una clasificación ocupada en EEUU y que tiene una gran influencia en la
PUC, sin embargo, hace 4 años la OMS recomendó no ocupar ese término, sino que ocupar Cardiotocografía, que es un
término más correcto, ya que lo que se ve es cuantas contracciones tiene la madre y como responde el corazón.
Evidencia
Cochrane evaluó si la Cardiotocografía aseguraba que, durante el parto al realizar correctamente el examen, se podía
diagnosticar los estados fetales alterados.
Cuando se ideo este sistema el concepto que se manejo es que disminuiría la mortalidad y parálisis cerebral (daño
neurológico intraparto), porque este examen podía demostrar claramente los fetos que sufrían hipoxia o acidosis
intraparto. Por muchos años se ocupó con esta finalidad hasta que apareció la medicina basada en evidencia, la cual
demostró que:
• La Cardiotocografía bien aplicada lo único que producía era una disminución de las convulsiones del RN.
• No producía ninguna mejoría en cuanto a la acidemia, Apgar bajo, ingreso UCI Neonatales, Enterocolitis
necrotizante, en la hemorragia intraventricular, en la mortalidad perinatal, en el retraso en el desarrollo
neurológico al año y en la parálisis cerebral.
• Aumentaba el índice de cesárea, partos instrumentales, disminuía partos vaginales sin instrumentación.
Es estudio concluyó que en los embarazos de alto y bajo riesgo el monitoreo continuo durante el parto no es superior a la
auscultación intermitente de los LCF con respecto a prevenir muerte o a los malos resultados neurológicos a largo plazo,
además al tener una alta tasa de falsos positivos aumenta los partos instrumentales y cesarías.
Variabilidad en la interpretación
Existe una enorme variabilidad de interpretación de resultados frente a un determinado trazado, ya sea interobservador
como intraobservador. El examen no es malo por sí mismo, sino que la manera de interpretarlo hace que se dé de mala cálida.
Debido a esto en el año 87, cuatro especialistas examinaron 50 trazados y solo en un 22% de los casos concordaron con
los resultados, 2 meses después los mismos trazados fueron vueltos a analizar por los mismos obstetras y solamente se
interpretaron en forma diferente el 21%. Otro trabajo demostró que 5 obstetras interpretaron 150 trazados y solo
coincidieron en un 29%.
Realización del trazo

Para realizar el trazado de forma adecuada se debe tener en cuenta:
La posición de la paciente, la cual debe estar semisentada o bien en decúbito lateral (generalmente izquierdo). La posición
en decúbito supino es mala idea porque produce compresión aorta-cava, lo que produce una disminución del flujo
sanguíneo uterino, esto llevaría a una interpretación errónea.
La escala del papel no da lo mismo a qué velocidad se mueve el papel, ya que cambios inadvertidos en esta escala, a los
que el personal no este acostumbrado puede llevar a interpretaciones erróneas. La velocidad de recorrido que utilizan
habitualmente es de 1 cm/min, pudiendo también hacerse a 3 cm/min,
Hay artefactos que se deben considerar, sobre todo durante el 2do estadio:
• Doble conteo: Los atidos de forma simultánea marcan latidos a una
mayor velocidad.
• Medio conteo: Se salta un latido, lo que aparece como una
frecuencia menor, lo que parece una deceleración.
• Monitoreo FCM: disminución de la frecuencia del feto, cuando
realmente lo que se está midiendo es la FC materna.
Por otro lado, la colocación incorrecta del tocodinamómetro o el desplazamiento por la reducción de la tensión de la cinta
elástica o bien por la adiposidad abdominal pueden llevar a fallas en el registro.
Page 1 of 8
Cardiotocografía
La cardiotocografía se basa en 3 etapas (da lo mismo el orden, pero siempre se debe hacer en el mismo):
• Descripción Primero se debe ver que está
• Análisis o diagnostico pasando en el feto
(fisiopatología) y eso después
• Conclusión o interpretación de resultados se interpreta en el monitoreo.
El método de la federación internacional de ginecología y obstetricia es el que se verá.
1. Contracciones uterinas: Es lo primero en ver. Los actuales equipos solo permiten medir la frecuencia, no evalúan
intensidad, duración ni la presión basal intrauterina. Solo debe interpretarse contracción por cierto rango de
tiempo.
2. Línea base (o FC basal): Es el primer parámetro que se mide desde el punto de vista fetal. Se considera como el
nivel promedio más horizontal y menos oscilatorio de los segmentos de la FCF que se estiman en un periodo de
10 min y se expresan en lpm.
Frecuencia cardiaca fetal
La frecuencia cardiaca fetal basal (FCFb) se trata de la medida de la frecuencia cardiaca
fetal, que se aproxima a incrementos de 5 latidos por minuto, durante un periodo de 10
min. Se excluyen las aceleraciones, desaceleraciones y periodos de variabilidad marcada.
Para considerarla debe durar un mínimo de 2 minutos en un segmento de 10 minutos. En
caso contrario, se describe como FCFb indeterminada.
[Imagen] En el segmento de 10 minutos, se busca un periodo de al menos 2 min donde la
FCFb este estable y se traza una línea, en este caso se observa una FCFb de 130 lpm.
Tipos de variación de la frecuencia cardiaca
• Normal: 110 – 160 lpm
• Taquicardia: > 160 lpm en un periodo > 10 min; ya que se debe descartar: pirexia, anestesia epidural, estadios
tempranos de hipoxia no aguda, uso de drogas beta agonistas o parasimpáticos, arritmias cardiacas fetales.
• Bradicardia: < 110 lpm en un periodo > 10 min, se debe descartar: hipotermia, paciente con uso de beta
bloqueadores y arritmias cardiacas fetales, también a estados de hipoxia.
En una reciente actualización de la FIGO, algunos expertos consideran los valores normales a término entre 110-150 lpm.
Sin embargo, en el contexto local se siguen considerando como normal entre 110-160 lpm.
Valores entre 90 y 110 lpm pueden objetivarse en fetos normales, especialmente en gestaciones post termino, de más de
42 semanas, es vital confirmar que no se esté registrando el latido materno y que la variabilidad esté conservada. NICE 2014
Variabilidad
Promedio de amplitud del amplio de banda en segmentos de 1 minuto, entre el punto
más bajo y el punto más alto de frecuencia.
En un registro de variabilidad normal, se ve que la frecuencia cardiaca oscila dentro de 5
a 25 lpm, fuera de estos rangos se puede producir una variabilidad disminuida o un
incremento en la variabilidad (patrón saltatorio).
Variabilidad disminuida
Esta disminuida cuando hay variaciones de <5 lpm por más de 50 minutos en la basal, o
más de 3 min consecutivos en presencia de desaceleraciones.
Esto indica fundamentalmente que hay hipoxia/acidosis del Sistema Nervioso Central
(SNC), ya sea por un cambio agudo o crónico, como pueden ser: daño cerebral previo,
infección del SNC (virus zika), depresores del SNC o bloqueadores parasimpáticos.
Page 2 of 8
Incremento en la variabilidad: Patrón saltatorio
Amplitud > 25 lpm por más de 30 minutos. Esto se denomina patrón saltatorio.
La patofisiologÍa de este patrón no se comprende completamente, pero podría estar en
relación con desaceleraciones recurrentes, cuando la hipoxia/acidosis se desarrolla
rápidamente. Se cree que puede ser causada por inestabilidad/hiperactividad
autonómica del feto (el sistema nervioso se está alterando). FIGO 2015
En caso de identificarse durante la segunda fase del parto o durante desaceleraciones es posible que se requiera de
actuación urgente porque lo mas probable es que corresponda a estados de hipoxia/acidosis de instalación brusca.
Un patrón saltatorio que dure más de 30 minutos puede indicar hipoxia incluso en ausencia de desaceleraciones.
Patrón sinusoidal
Corresponde a variaciones regulares, sutiles, ondulantes que asemejan a la onda del
seno, con amplitud de 5-15 lpm, con una frecuencia de 3-5 ciclos/min, por más de 30
minutos sin presentar aceleraciones.
Este patrón se asocia con anemia severa, hipoxia/acidosis aguda, infección,
malformaciones cardiacas, hidrocefalia y gastrosquisis.
Patrón pseudo-sinusoidal
Patrón similar al sinusoidal, pero con una forma más angulada similar a unos “dientes de
tiburón”. Rara vez supera los 30 minutos y suele ser precedido y continuado por un
registro normal.
Este habitualmente es causado por hipotensión fetal secundaria a una hemorragia
materno-fetal aguda y condiciones como la ruptura de la vasa previa.
Este patrón ha sido descrito después de la administración de analgésicos a la madre,
durante periodos en que el feto chupetea su dedo y otros movimientos bucales del feto,
como la deglución y succión.
Aceleraciones
Corresponden a incrementos agudos de la FCF sobre la línea base (del inicio al pico en
menos de 30 segundos), de más de 15 lpm de amplitud y que dura más de 15 segundos,
pero menos de 10 minutos.
Antes de las 32 semanas, la amplitud y duración de las aceleraciones puede ser menor
(10 segundos y 10 lpm de amplitud).
Una aceleración debe iniciar y volver a una línea basal estable.
La mayoría de las veces estas aceleraciones van a coincidir con el movimiento fetal, lo que indica que como el feto esta
activo no presenta ni hipoxia ni acidosis, por lo tanto, es un indicador de bienestar fetal.
Si se evidencian aceleraciones coincidentes con contracciones uterinas especialmente durante la segunda fase de parto,
hay que descartar que se esté registrando la frecuencia cardiaca materna, debido a que FCF fetal desacelera con la
contracción y la materna típicamente aumenta.
Desaceleraciones
Es un descenso abrupto de la FCF por debajo de la línea basal, de más de 15lpm de
amplitud, por más de 15 segundos de duración.
Se clasifican según su relacion con las contraciones en: tempranas (o precoses),
variables, tardías y prolongadas.
Page 3 of 8
Desaceleraciones tempranas
Son habitualmente poco profundas, de corta duración, asociadas a variabilidad normal y
que coinciden con las contracciones de forma especular conservando la variabilidad
dentro de la contracción. Estas disminuyen y vuelven a la línea basal de forma gradual
(del inicio al nadir ≥30s).
Suelen aparecer en la primera fase de parto tardía y segunda fase, estas son
habitualmente secundarias a la compresión de la cabeza fetal contra los huesos de la
pelvis. No indicarían hipoxia o acidosis fetal.
Desaceleraciones variables
Son las desaceleraciones mas frecuentes que se encuentran en el MEFI. Tienen forma de V, consisten en caidas rápidas
(del inicio y al nadir hay menos de 30 seg), seguido de una rápida recuperación a la línea basal. Su tamaño, forma y
relación con las contracciones uterinas son variables.
Esta rapidez es debida a compresión umbilical e implica que no permite valorar la
variabilidad durante la contracción.
Corresponden a la respuesta de los baroreceptores frente al aumento de la presión
arterial a nivel del arco aortico fetal,por lo tanto, siempre indicara patologia funicular.
También pueden ocurrir (o en asociación con) estimulación periférica de
Quimiorreceptores. Raramente pueden estar asociadas a hipoxia y acidosis severa, a
menos que presenten forma de U con variabilidad reducida entre una contracción y
otra, o muy aumentada dentro de la desaceleración, y/o su duración supere los 3
minutos.
Cuando esta asociada a hipoxia y acidosis se dice que cumplen criterios de Sixties si tienen 2 o más de los siguientes:
disminución de 60lpm o más, llega hasta 60lpm o menos y dura 60 segundos o más. Otra caracteristica que tiene la
variacion en forma de U, es que antes y despues que se prozduca el corazon tiende a acelerarse más, apareciendo una
forma de pequeños hombros.
Desaceleraciones tardías
El inicio y el retorno es gradual a la linea basal. Habitualmente se asocia a variabilidad
disminuida, el inicio demora más de 20 segundos después del inicio de la contracción,
nadir después del acmé y el retorno a la línea basal también está retrasado.
En este caso la respuesta es a quimiorreceptores mediados por la hipoxemia. Estas
desaceleraciones siempre indican hipoxia y acidosis.
En una cardiotocografía sin aceleraciones y variabilidad disminuida, la definición de
desaceleraciones tardías también incluye a aquellas con una amplitud de 10 – 15 lpm.
Desaceleración prolongada
Incluye a todas aquellas que duran más de 3 minutos, pero menos de 10 min. Tiene un
componente mediado por quimiorreceptores, por lo que también indica hipoxia y
acidosis.
Las que superan los 5 minutos con un FCF mantenida < 80 lpm y variabilidad reducida
dentro de la desaceleración, estarían dentro del grupo de las bradicardias,
frecuentemente asociados con hipoxia/acidosis fetal aguda y requieren una intervención
urgente.
La mayoría de las veces la desaceleración prolongada se desacelera posterior a la
contracción y luego la recuperación es muy lenta, no se mantiene en bradicardia
permanente.
Page 4 of 8
Ciclyng (Concepto importante de considerar cuando se evalúa un registro intraparto)
El Ciclyng es la alternancia de diferentes estados de comportamiento, es un signo de bienestar neurológico y ausencia de
hipoxia/acidosis. La transición entre los diferentes estados es más evidente después de las 32- 34 semanas de gestación,
debido a la maduración del Sistema nervioso
Hay un primer periodo normal (buena frecuencia,
variabilidades y aceleraciones), luego hay un periodo de
silencio, en el cual se mantiene una frecuencia normal, la
variabilidad disminuye y no presenta desaceleraciones ni
aceleraciones, pero posterior a ello vuelve a presentar
variabilidad, aceleraciones y una buena frecuencia cardiaca.
Esto indica que el SNC está funcionando bien, y se debe a periodos de maduración del SNC en el cual el feto pasa periodos
de sueño, volviéndose la FCF muy estable y de escasa variabilidad.
Hipoxia aguda
Se presenta como una desaceleración aguda que dura más de 5 minutos o más de 3 minutos si es asociada a disminución
de la variabilidad dentro de la desaceleración.
Causas
• Accidentes mayores intraparto
o Prolapso del cordón
o Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta (DPNNI)
o Rotura uterina
• Causas iatrogénicas
o Hipotensión materna, generalmente debida a hipotensión supina (decúbito dorsal) o anestesia epidural.
o Hiperestimulación uterina (taquisistolía) por oxitocina/PGs o debido a un aumento espontáneo de
actividad.
Bradicardia
Las diferentes causas de hipoxia aguda producen una caída del pH fetal a una
velocidad de 0,01/min durante la desaceleración, lo cual al prolongarse por
más de 5 minutos y tener más de 80 latidos, va a producir una bradicardia.
Es lo más grave que puede aparecer durante el parto en la cardiotocografía.
Regla de los 3
• 0 – 3 minutos: si se objetiva una desaceleración que dura más de 3 minutos y no muestra signos de recuperación
se debe solicitar ayuda.
• 3 – 6 minutos: Se debe intentar diagnosticar la causa mediante tacto vaginal.
o Si se diagnostica un accidente mayor intraparto el objetivo debe ser finalizar la gestación por la vía más
rápida y segura posible (instrumentación o cesárea).
o Si se diagnostica una causa iatrogénica se deben aplicar medidas inmediatas para corregirlo: evitar la
posición de supino, detener los estimulantes uterinos, solución endovenosa y administrar tocolíticos.
• 6 – 9 minutos: En este punto deberían visualizarse los signos de recuperación (restauración de la variabilidad y
mejora de la FCFb). Si no se objetivaran estos signos, debe iniciarse la preparación para un parto inmediato.
• 9 – 12 minutos: Si en este momento no se ha recuperado la desaceleración se debe estar empezando las
maniobras para un parto instrumentado o preparando la cesárea, con el objetivo de nacimiento entre el minuto
12 y 15 minutos.
Hasta este momento se tiene un feto que puede nacer sano y sin secuelas. Desde el minuto 15-30 se sacará un feto
probablemente con daño y sobre el minuto 30 el feto probablemente este muerto.
Page 5 of 8
Importante
La regla de 3 minutos no deber seguirse si la desaceleración es precedida de reducción de la variabilidad o ausencia de
cycling. En este caso se deberían realizar maniobras para finalizar de la forma más rápida y segura posible.
Si previamente a las desaceleraciones había periodos de cycling y la variabilidad es normal antes y durante los 3 primeros
minutos, el 90% de los casos se recupera dentro de los 6 min, y el 95% antes de los 9 min, siempre y cuando se haya
descartado la presencia de los accidentes mayores.
Hipoxia subaguda
Se observa en aquellos fetos que pasan la mayor parte del tiempo monitoreo con
desaceleraciones. Está casi siempre causado por una hiperestimulación uterina.
El pH fetal cae a una velocidad de 0.01/ 2-3 minutos.
En la cardiotocografía se observa la presencia de múltiples desaceleraciones, una tras
otra, que se recuperan y luego mantienen variabilidades normales.
Manejo
1. Detener la actividad uterina mediante reducción uterotónicos.
2. Evitar la posición decúbito dorsal, se coloca en decúbito lateral izquierdo.
3. Administrar solución endovenosa si esta hipotensa.
4. Administrar tocolíticos si la hiperestimulación o taquisistolía persiste a pesar de las medidas previas.
5. Plantear finalizar si la hipoxia persistiera a pesar de la tocolisis (parto instrumentado/ cesárea).
En caso de estar en la segunda fase de parto, indicar a la madre que deje de pujar para permitir la recuperación del feto.
• Si no se observa mejora en 10 minutos, realizar maniobras activas para finalizar.
• Si recupera, una vez esté estable, indicar que reinicie los pujos.
• Si reapareciera hipoxia subaguda, forzar la finalización por la vía más rápida
Hipoxia Progresiva
Hipoxia más frecuente durante el trabajo de parto. Durante este proceso el feto experimenta cambios, muy similares a lo
que le ocurre a un adulto durante el ejercicio o test de esfuerzo y tiende a presentar estos cambios en forma ordenada:
1. Evidencia de estrés hipóxico, aparecen desaceleraciones.
2. Se pierden las aceleraciones y hay ausencia de cycling.
3. Respuesta exagerada a estrés hipóxico, las desaceleraciones se hacen más anchas y profundas.
4. Redistribución sangre a órganos vitales inducida fundamentalmente por catecolaminas, el primer signo que se
visualiza es el aumento de la FCFb.
5. Mayor redistribución que afecta al cerebro, hay una disminución de la variabilidad.
6. Fracaso cardíaco terminal (IC), FCFb inestable o disminución progresiva en Escalones.
Estadios
• 1-4: representan afectación por estrés, pero de forma compensada.
• 5-6: representan afectación fetal por estrés, pero de forma descompensación.
• 4-5: pueden ser reversibles, no obstante episodios prolongados de hipoxia pueden ocasionar lesiones en el feto.
El manejo de la hipoxia progresiva requiere mejorar la situación del feto cuando aparezcan los primeros signos de
redistribución para evitar lesión de órganos (estadio 4).
Cardiotocografía
1. Las desaceleraciones comienzan a ponerse cada vez más anchas y profundas.
2. La FCF comienza a aumentar con desaceleraciones mas profundas presentando
aceleraciones previas y posteriores (hombros).
Page 6 of 8
3. Luego empieza a disminuir la variabilidad, empieza a claudicar el corazón, ya
casi ni presenta desaceleraciones.
4. Bradicardia escalonada, empieza a bajar la frecuencia, se recupera, pero no
llega nunca a basal, vuelve a bajar.
Esta hipoxia progresiva se debe diagnosticar precozmente para evitar el daño que se le
esta produciendo al feto en este periodo.
Hipoxia Crónica
Esta es una hipoxia antenatal con implicaciones durante el trabajo de parto. Se presenta con FCFb en el límite alto de la
normalidad asociado a variabilidad reducida o ausente con poca reactividad (aceleraciones infrecuentes y ausencia de
cycling) y habitualmente asociado a desaceleraciones suaves.
Se da en fetos con una reserva reducida y susceptibilidad aumentada a sufrir lesiones hipóxicas durante el trabajo de
parto. Hay que prestar especial atención con el manejo de estos fetos debido a este potencial riesgo de hipoxia y optar
pronto por una vía quirúrgica si se objetivaran signos de hipoxia
En el trazado se encontrará variabilidad disminuida con frecuencias altas cercanas a 260
lpm y con pequeñas desaceleraciones.
Medidas de reanimación intrauterina

Cuando tenemos cualquier estado fetal no tranquilizadores, se deben tomar las medidas de reanimación intrauterina.
• Lateralizar a la paciente: Esto mejora el retorno venoso al corazón, aumentando la precarga materna, por tanto,
mejora el flujo eyectivo, mejorando el flujo hacia el útero.
• Administrar fluidos EV 0,5 a 1 lt de Ringer lactato, solamente cuando la paciente esta hipotensa. En pacientes
normotensas al administra volumen podría producir edema pulmonar agudo.
• Descontinuar los uterotónicos, al prolongar los periodos entre contracciones el feto tendrá mayor periodo de
administración de oxígeno fetal.
• Uso de tocolíticos, para frenar la dinámica uterina cuando es muy activa.
• Amnioinfusión, se utiliza cuando el trazado presente desaceleraciones variables por patología funicular asociado a
oligoamnios.
La estimulación del polo fetal que consiste en hacer un tacto vaginal y rascar la cabeza del feto, es una maniobra fácil de
realizar en pacientes con desaceleración prolongada o tardía para descartar hipoxia aguda por accidentes mayores. Si esto
induce aceleraciones, la probabilidad de acidosis fetal es < al 10%, por el contrario, si no se genera aceleraciones, la
probabilidad de una acidosis fetal es del 50%, por lo que la extracción debe ser inmediata.
Clasificación del trazo
Page 7 of 8
Algoritmo manejo MEFI
Este esquema de manejo se utiliza en el HRT. No hay que aprendérselo.
El monitoreo CTG no debe considerarse un sustituto de la buena observación y juicio clínico, o como una excusa para dejar
a la madre desatendida.
Métodos complementarios (del monitoreo fetal intraparto)

Estimulación de calota fetal
Hay varios estudios observacionales que apoyan el uso de la estimulación de la calota fetal (ECF) comparándolo con la
práctica de pH de calota. No obstante, la evidencia de estos ensayos es de moderada a baja.
Combinación del monitoreo electrónico fetal cardiaco + análisis del segmento ST en un ECG fetal (STAN)
El ultimo meta-análisis que incluyó los ensayos clínicos de STAN de US con mayor población realizados en US demostró
una disminución estadísticamente significativa del 36% en acidosis metabólica neonatal y un 8% de reducción en la tasa
de partos instrumentados. Blix et al, 2016
STAN sigue siendo el único test complementario de bienestar fetal con una evidencia científica robusta.
pH de calota fetal
La revisión sistemática Cochrane de 2013 demostró que no hay evidencia de correlación entre el uso de pH de calota fetal
y mejoría en resultados perinatales a largo plazo. Además, la revisión ha demostrado que en contra de lo que se creía
anteriormente, la evidencia científica actual sugiere que el pH de calota tiende a aumentar el número de cesáreas y
partos instrumentados. Por tanto, la evidencia científica actual no apoya el uso de pH de calota fetal en la práctica clínica
pues los beneficios no superan los riesgos
Page 8 of 8
Control prenatal
El control prenatal corresponde al conjunto de acciones de procedimientos sistemáticos y periódicos que tienen como
objetivo: prevenir, diagnosticar y tratar los factores que puedan modificar la morbimortalidad materna y perinatal. A la vez,
hacer una evaluación y control del crecimiento y desarrollo fetal.
¿Cuál es la importancia y lo más relevante del control prenatal?
• Este va a tener un impacto de los indicadores de mortalidad materna y perinatal.
• Esto se logró con la atención profesional del parto y con el control prenatal con las matronas.
• Este impacto se logra de acuerdo con los indicadores de salud al inicio del 2001-2012, haciendo:
o Un cambio de la mortalidad infantil, lo que se refleja en un descenso de un 8,3 a un 7,4 por cada 1000
nacidos vivos.
o Mortalidad neonatal fluctúa entre 5,0 y 5,4 por 1.000 nacidos vivos
o Mortalidad Neonatal Precoz aumento de 3,7 a 4,2 por 1.000 nacidos vivos
o Mortalidad Perinatal aumenta en forma gradual entre los años 2001 y 2009, logrando una disminución a
una tasa de 9,4 por 1.000 nacidos vivos, el 2012
Dentro de toda la atención profesional del parto y del control prenatal, fueron los responsables de la mejora de los
indicadores en salud.
Objetivos de control prenatal (enfocado en las matronas)
A. Identificar los factores de riesgo: edad, peso, patologías previas, enfermedades autoinmunes, etc.
B. Determinar la edad gestacional
C. Evaluar la condición fetal
D. Diagnosticar la condición materna
E. Educar a la madre, idealmente, en cada control
1. Asignación de riesgo de la embarazada

Se evaluan los factores de riesgo de morbimortalidad materna y perinatal para hacer un correcto diagnóstico, seguimiento
y tratamiento, y si corresponde, se deriva a ARO. Se busca si existe:
• Enfermedades maternas
• Mala historia obstétrica
• Complicaciones del embarazo actual
• Exámenes alterados
Un 70% de todas las mujeres embarazadas en Chile no tiene factores de riesgo relevantes que condicionen su embarazo y,
por lo tanto, su embarazo tendrá evolución fisiológica. Hay un 30% de embarazadas a las que tenemos que identificar y
eventualmente derivar al policlínico de ARO.
Primer control
En el primer control se realiza una toma de presión y una batería de exámenes orientados a pesquizar alguna alteración:
• Hemograma/Hto y Hb: Evaluar hematocrito-hemoglobina (Hto-Hb), que son importantes para ver si la paciente
tiene anemia. Considerar que, a partir de las 14 semanas, uno debiese suplementar con hierro a las embarazadas,
mínimo son 60 mg de hierro elemental, que va a depender del tipo de presentación.
• Urocultivo y orina completa: las infecciones del tracto urinario son las más frecuentes en la embarazada y 1/3 de
las bacteriuria asintomáticas van a evolucionar a pielonefritis aguda.
• Grupo sanguíneo RH/ Coombs indirecto: porque puede haber incompatibilidad de grupo. Es importante saber el
Test de Coombs, que puede ser indirecto y pudiese estar positivo.
• VDRL-RPR: para saber si corresponde o no hacer tratamiento por sífilis.
• VIH: debido a que iniciar un tratamiento materno en una paciente que es VIH positivo disminuye el riesgo de
trasmisión vertical de un 35% a 1%.
Page 1 of 5
• Citología cervical: No hay contraindicación de realizar un PAP, no le va a pasar nada a esta mamá, no va a tener
aborto, puede sangrar un poquito igual que cualquier mujer que se hace un PAP. El sagrado leve no es signo de
complicación durante el examen. Es importante ver la condición, la mayoría de las pacientes embarazadas sólo
acuden a la matrona durante el embarazo, por lo tanto, siempre es importante realizar un PAP.
• Glicemia en ayuna: para determinar si hay una diabetes pregestacional o hay alguna alteración que nos haga pensar
que va a hacer una diabetes pregestacional.
• Ultrasonido por indicación: idealmente siempre tener una ecografía cercana a las 8 semanas.
• Exámen de Chagas: en zonas endémicas o si cumple criterio para ver si corresponde hacerlo. Si sale positiva se
controla la embarazada puesto que no hay tratamiento para la enfermedad de Chagas en el embarazo, esto porque
sería antiético probarlo.
• Virus de hepatitis B y C.
• TSH, T3 y T4 Libre si corresponde.
10 – 15 semanas
Se hace la primera ecografía, en estricto rigor por matrona le corresponden dos ecografías por paciente.
• Las 10 y 14 semanas, porque me va a asegurar edad gestacional y, además, voy a poder hacer algún tipo de cribado
para evaluar el riesgo de aneuploidía.
• Entre las 22 y 24 semanas para estudiar anatomía.
20-24 semanas
• Ultrasonido para ver anatomía (como se mencionó anteriormente) y marcadores de aneuploidía.
• Doppler de arteria uterina.
• Evaluación del cérvix o cervicometría en el caso que corresponda, sobretodo en pacientes que tengan factores de
riesgo de parto prematuro.
• VDRL-RPR, se hace en los tres trimestres.
26-28 Semanas
• Test de tolerancia a la glucosa oral para hacer tamizaje de diabetes.
• Coombs indirecto en Rh no sensibilizada.
• Si no está sensibilizada, administración de inmunoglobulina anti Rho (Rh negativas no sensibilizadas), según
disponibilidad, se prioriza el colocarla postparto si la guagua es Rh+. Idealmente deberia administrarse durante
estas semanas o si la paciente presenta sangrados, pero como no siempre hay stock se debe asegurar la
administración postparto.
32-34 semanas
• VDRL o RPR
• VIH si no se ha tomado en el primer trimestre o si hay algun factor de riesgo que nos haga pensar que pudo
contagiarse.
32-38 semanas
• Ultrasonido para evaluar la curva de crecimiento y evaluar el peso fetal o perfil biofisico.
• Repetir hematocrito-hemoglobina o hemograma
35-37 semanas
• Cultivo para estreptococo grupo B+, se ha visto que una vez que se pesquiza determina que en el trabajo de parto
o rompió membrana se debería iniciar tratamiento antibiótico para prevenir la sepsis del recien nacido.
Una mujer sin un control de embarazo tiene 3 veces más riesgo de tener un bebé de bajo peso al nacer y tiene 5 veces más
probabilidades de morir.
Page 2 of 5
Criterios de derivación a nivel secundario (PARO)
• Aborto habitual (≥2) antes de las 12 semanas, sobretodo si son de segundo trimestre, ya que se piensa en una
incompetencia cervical. Derivar antes de las 12 semanas.
• Bajo peso previo RN < 2500g, 22-24 semanas, nivel II. Para la doctora ojalá derivar a las 12 semanas.
• Cicatriz uterina ≥1, a las 36 semanas, para programarle la cesárea en caso que sea doble cicatriz.
• Muerte perinatal previa, derivación inmediata para averiguar la causa.
• Anomalía congénita o malformación, para confirmarla o encontrar otra malformación física, debe derivarse al
momento del diagnóstico.
• Gestante <15 años o >40 años, sin patología de riesgo a las 18 semanas, y si hay patología de riesgo de forma
inmediata.
• Pacientes con anemia con hematocrito <28% para iniciar el tratamiento.
• Pacientes con enfermedaes crónicas como
o Diabetes, hipertensión, lupus, AR.
o Sindrome hipertensivo, si se sospecha una preeclampsia luego de las 20 semanas se derivan a urgencias
para que sea evaluada y tenga su manejo óptimo, ya que es una eclampsia potencial y puede llevar a muerte
fetal, si se deriva a ARO puede que le den hora para dos semanas.
o Colestasia intrahepática ictérica o no
o Pielonefritis, se hospitalizan de inmediato poque es una de las causas de ingreso a UCI en la embarazadas).
o RCIU, se les debe hacer seguimiento ecográfico.
o Oligoamnios ecográfico,
o Genitorragia severa, debe ser evaluada en urgencias.
o Todos estos se derivan de forma inmediata.
• Paciente con embarazo múltiple con patología o monocorial se deriva de forma inmediata, sin patología o bicoriales
a las 18 semanas, seria bueno verlas para evaluar la corionicidad y evaluar el crecimiento fetal para estimar bien la
edad gestacional.
• Paciente Rh- sensibilizada se deriva inmediatamente.
• Paciente con placenta previa con o sin metrorragia se deriva inmediatamente.
• Presentación distócica se deriva a las 36 semanas, la matrona puede pesquizar con las maniobras de Leopold.
• RPM se deriva inmediatamente a la urgencias, ya que si es una RPM previable se debe hacer un manejo antibióticos
o determinar si está infectada la paciente. Sobre las 24 semanas se le hace todo el manejo correspondiente a RPM,
ponerle corticoides, hospitalizar y vigilar la presencia de coriomielitis, y si es mayor de 34 semanas se interrumpe
el embarazo.
• Embarazo >41 semanas se deriva de inmediato a la hospitalización, ya que aumenta el riesgo de muerte fetal
intrauterina, después de las 41 semanas no hay beneficio de seguir esperando.
• Antecedente de prematurez, Enfermedad de trofoblasto e ITS se derivan inmediatamente.
2. Determinar la edad gestacional

• FUR sea segura y confiable: Tenemos a una paciente que en su última regla se controlaba con anticonceptivo orales
probablemente su fecha de ultima regla sea segura, pero no confiable, porque la paciente tomaba anticonceptivos,
no es su ciclo menstrual normal. Se debe consultar sobre su ritmo menstrual de la señora, si dice que si se confía
en su FUR, si le cabe duda no es confiable y se busca otra forma de evaluarlo.
• Evaluación del tamaño uterino: la altura uterina se mide desde la sínfisis púbica hasta el fondo uterino, poniendo
una cinta de medir y con eso uno puede evaluar, hasta las 28 semanas tiene bastante correlación con la edad
gestacional.
• Percepción materna MF: una multípara puede pesquisar los movimientos fetales desde las 18-22 sem y una nulípara
a partir de las 20-22 porque se hace más evidente por el mayor volumen fetal.
• Auscultación LCF: se puede hacer una estimación de la edad gestacional de acuerdo con la altura uterina, el útero
sale de la pelvis a las 14 semanas, entonces si se ausculta tiene 14 semanas por lo menos
Se utilizan si no tenemos la ecografía para verlo.
Page 3 of 5
3. Evaluar la condición fetal
• Percepción materna de los movimientos fetales: Si una mama refiere que su guagua se mueve a cada rato y mucho
es una guagua que esta sana. Si al día siguiente dice que no se ha movido suficiente es una razón para consultar en
urgencias. Si una mama refiere que su guagua no se mueve de forma habitual debe consultar en urgencia.
o Para evaluar el estado fetal y movimientos fetales en la primigesta es a las 22 semanas, lo que dice la
literatura, pero con certeza es que es a las 28 semanas. En la multípara entre las 16-18 semanas se puede
sentir los movimientos.
• Auscultación LCF: habla de la vitalidad del feto. Se debe recordar que la FC fetal va entre
los 110 y 160 lpm.
o El estetoscopio de Pinard ya no se ocupa casi, se determina un punto medio entre
el dorso y la cabeza fetal para escucharle los latidos, hoy en día se utiliza el doppler
electrónico porque permite que la paciente escuche los latidos del bebe.
• Altura uterina: Luego de las 28 semanas si hay una correlación por bajo de los 3 cm se
debe sospechar un RCIU.
o Si el útero llega al ombligo tiene al menos 20 semanas.
o Si llega cerca de la apófisis xifoides se piensa que tiene 34-36 semanas.
• Estimación clínica del peso fetal: Es más aplicable para los gineo-obstétra. Pudiésemos hacernos la idea con un kilo
de pollo frito de supermercado, con eso hacemos una estimación y un mapa mental de cuanto pesa el pollo y lo
tratamos de llevar al feto en el útero, pero cuando la madre es muy gordita es difícil hacer una estimación del peso
fetal y es mejor guiarnos por la ecografía.
• Estimación clínica líquido amniótico: Si se siente mucho el cuerpo fetal probablemente hay un oligoamnios, si se
siente tensa como un abdomen con ascitis probablemente sea un poliamnios.
4. Diagnosticar la condición materna

• Antecedentes y factores de riesgo: enfermedades en la familia, medicamentos que tome, operaciones, alergias,
etc.
• Examen físico general y segmentario: por lo menos en el primer control prenatal de la paciente, evaluarla
completamente.
• Control de peso
• Control de PA: ideal en ambos brazos para descartar un Takayasu o coartación aórtica. No debe haber una presión
diferencial muy alta entre la sistólica y la diastólica, ni entre ambos brazos. Si hay más de 15 mmHg se debe
sospechar una patología o que se tomo mal la presión.
• Signos y síntomas positivos y pertinentes (de alarma)
5. Educar a la madre
Programa chile crece contigo
Corresponde a la matrona que informe bien a la madre sobre cualquiera de estos temas:
• Síntomas y signos de alarma: que luego de las 28 semanas no sienta al bebe moverse, que tenga contracciones
uterinas, que tenga sangrado genital a cualquier edad gestacional, que pierda líquido por la vagina, que despues de
las 20 semanas sienta dolor de cabeza que no cede al paracetamol, que presente visión borrosa, fotopsia, tinitus
pensando en SHE, ardor o dolor miccional pensando en ITU o bacteriuria asintomática, si tiene fiebre, etc.
• Nutrición materna: no tomar café, té, beber alcohol, fumar, etc.
• Beneficios de la Lactancia: como mejora el apego y disminuye el riesgo de la depresión postparto, facilita la baja de
peso luego de tener el bebe, traspaso de anticuerpos, etc.
• Beneficios legales
• Sexualidad: podría ocasionar algo de contracciones uterinas, pero leves, sin perdidas.
• Preparación para el parto: lo que sentirá durante el trabajo de parto.
• Planificación familiar: como cuidarse postparto.
Page 4 of 5
Beneficios legales
Si ya está trabajando, sea una trabajadora dependiente o independiente:
• Hay descanso prenatal, que comienza a las 34 semanas de embarazo, son 6 semanas o 84 días. Es un descanso
obligatorio e irrenunciable.
• El descanso postnatal obligatorio son 6 semanas o 84 días, es irrenunciable, todas las mamás que hayan tenido un
hijo vivo o muerto tienen derecho a 84 días postparto, y luego de eso se agregan 12 semanas que es el postnatal
parental.
• Postnatal parental: tiene tres modalidades de como tomarselo, la mujer determina como tomarselo.
o Puede tomar las 12 semanas la madre.
o Puede modificar como tomarsela, y debe avisar con 1 mes de anticipación como lo hará, si lo dividirá con
su pareja (6 semanas la mujer y 6 semanas su pareja)
o O si trabajará media jornada y se alargará por 18 semanas.
• El fuero materno o inamovilidad es un fuero que toda embarazada tiene, si está embarazada no pueden echarla de
ningún tipo de trabajo, y la protección le dura hasta el 1 año y 84 días de nacido su hijo. Un año despues del
postnatal inmediato.
o Si renuncia a un trabajo y quedan días de fuero materno, se trasladan con la mujer al nuevo lugar de trabajo.
• Se tiene derecho a licencia médica por enfermedad grave de hijo menor de 1 año, la cual la entrega el pediatra y
debe preescribirse por 7 días, y renovarla por 7 días hasta completar 30 días, y luego renovarla por 30 días más.
• Derecho a sala cuna para el niño menor de 2 años, esto lo da el empleador que tenga 20 mujeres independiente
de la edad. Si no tiene sala cuna el mismo lugar de trabajo, el mismo empleador debe asignar una sala cuna que no
sea muy lejos y si necesita transporte para llegar a la sala cuna debe cubrirlo el empleador.
o En pandemia se cerraron las sala cunas, en estos casos debe pagarse un bono por no tener acceso a la sala
cuna.
• Derecho a facilidades para continuar amamantando hasta los 2 años del hijo, corresponde 1 hora por cada 8 horas
de trabajo continuo. Por ejemplo, si tienen 24 horas de turno, habrán 3 horas de lactancia que la mujer determina
como tomárselas.
• Las madres que hayan tenido un parto gemelar tienen 7 días extra por cada hijo.
• Las madres que hayan tenido un hijo prematuro tienen más días.
• Cambio de área si es que está realizando labores que son riesgosas, por ejemplo, consideradas como riesgosas:
levantar, arrastrar o empujar cosas pesadas, trabajar en horario nocturno (considerado desde las 10 pm hasta las
7 am), hacer turnos, que haga horas extraordinarias, etc. Se cambia el horario sin tener una disminución del sueldo
que se percibe.
Frecuencia de controles
La frecuencia de controles en el embarazo está determinada por a qué tipo de paciente es la que controlamos.
• Para pacientes de bajo riesgo (70%) el control de acuerdo a la OMS sugiere un control cada cuatro semanas o un
control mensual hasta la semana 28, después cada dos semanas hasta la 36 y luego un control semanal hasta el
parto.
• Para pacientes de alto riesgo materno o fetal hay que evaluar cómo hacer el seguimiento.
• Una paciente ARO debe continuar sus controles con matrona.
Otra cosa que es GES es el control odontológico, ella tiene derecho a control dental por el solo hecho de estar embarazada
o ser puerpera y este dura hasta nueve meses de la guagua, esto es independiente si es isapre o fonasa.
Page 5 of 5
Nutrición en el embarazo
El embarazo determina un aumento en los requerimientos nutricionales de la madre, sobretodo
de micronutrientes, esto se debe a:
• Modificaciones fisiológicas maternas
• Feto y placenta
• Incremento en el trabajo mecánico externo
Siempre la embarazada debe tener una alimentación balanceada, la dieta más adecuada es la
mediterránea que está determinada por un consumo de:
• 10 a 15% kcal proteínas
• 50 a 55% hidratos de carbono
• 30% lípidos
La nutrición es importante, porque una mala alimentación puede provocar cambios permanentes en las vías metabólicas
fetales y aumentar el riesgo de enfermedades infantiles y de adultos relacionadas con estas vías.
Este conocimiento se originó desde la Hipótesis de Barker, la cual se general luego de la Segunda guerra mundial y el
holocausto, en donde se vio mucha hambruna y desnutrición.
Esta hipótesis plantea que el entorno fetal causa modificaciones epigenéticas que afectan la expresión de genes y, por lo
tanto, influyen en el desarrollo de la enfermedad en niños y adultos.
• Lo qué come la embarazada es información que se le da al feto en formación, sobre cómo tiene que expresar sus
genes → epigenética. Y como va a modificar estos genes el feto, dentro del útero y una vez que nazca.
• Mala alimentación le transmite al feto que el ambiente es rudo, malo, va a tener que modificar su expresión
genética y lo puedo condicionar a alguna enfermedad precoz (HTA temprana, por ejemplo)
El estado nutricional materno al momento de la concepción es determinante para el crecimiento fetal y desarrollo; de tal
manera que tanto la malnutrición por déficit o exceso, pueden afectar la fertilidad y el resultado perinatal.
• Ojalá que se embarace en su peso óptimo.
• Control prenatal no sólo en el embarazo, igual cuando mujer desea embarazarse.
Programación fetal
Una daño en un período crítico del desarrollo temprano de la vida fetal tiene un efecto permanente en la estructura,
fisiología o función de diferentes órganos y tejidos.
Por ejemplo, puede generarse un RCIU resultando en bajo peso al nacer y bajo aumento de peso en la infancia, y estos se
asocian con un riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular, hipertensión, diabetes e insulinorresistencia.
Factores de riesgo para bajo peso al nacer
• IMC bajo,
• dieta pobre,
• tabaquismo,
• uso de OH y
• drogas
Todo esto durante el embarazo, e incluso, previo a este.
El tipo de alimentación que tenga la madre va a generar que se metilen algunos procesos a nivel del feto, ya sea en la
formación de ADN o enzimas, y si el feto venía programado geneticamente por un fenotipo x y la madre pasa hambruna o
se nutre de forma deficiente, su información genética cambiará para hacerle frente al ambiente hostil y expresará un
fenotipo y.
Page 1 of 4
Evaluación del estado nutricional
Anamnesis nutricional
• Hábitos alimentarios
o ¿Cuántas comidas al día? Embarazada debería comer 4 veces al día y 2 colaciones al menos.
o En Chile es común que coman tres veces al día y esto podría propiciar el desarrollo de anemia, por lo menos.
Suplementar.
• Trastornos de la alimentación
o Bulimia, Anorexia (en general embarazo prematuro)
• Patologías y cirugías previas
o Cirugía bariátrica paciente a la que no debemos hacer una PTGO porque hacen Damphin, régimen especial,
suplementación con vitaminas (complejo B).
o HTA, DM, patología inmunológica.
• Uso crónico de suplementos o medicamentos.
o Medicamentos por depresión, bipolaridad, trastornos de personalidad limítrofe pueden afectar al feto.
o Si es epiléptica y usa Ácido valproico.
o Si tiene depresión y usa la paroxetina o fluoxetina o venlafaxina, que se pueden utilizar en el embarazo,
pueden causar inercias uterinas posteriores o sangrados abundantes en el postparto inmediato, no se sabe
porque sucede pero está descrito.
Determinación del estado nutricional
𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
𝐼𝑀𝐶 =
𝑇𝑎𝑙𝑙𝑎 (𝑐𝑚)2
Esta tabla viene en el carnet perinatal y se compara las semanas del embarazo con
el IMC de la paciente. Es importante hacerlo en cada control del embarazo.
• E: enflaquecida
• N: normal
• S: sobrepeso
• O: obesidad
Incremento de peso durante el embarazo
• Cuando debiese aumentar de peso la paciente, con un embarazo
único, este se determina con el control nutricional del primer
control de embarazo.
o Si una paciente previamente era sobrepeso y luego se
pasó a obesidad no es que tenga que ganar menos peso,
ella debe ganar la misma cantidad de peso que le
correspondía a sobrepeso.
• Todas las pacientes embarazadas deben subir de peso.
• Bajo peso son las que más pueden engordar
Aumento de peso/composición corporal
• El feto da cuenta del 27% del total de ganancia de peso corporal, el líquido amniótico un 6% y la placenta un 5%.
Por lo que un 38% del peso de la mujer dado por feto y sus estructuras.
• El resto se debe a aumento en los tejidos maternos: útero, mamas, tejido adiposo, volumen sanguíneo y fluido
extracelular.
• 5% del total, ocurre en las primeras 10 a 13 semanas de embarazo.
• Aumento de máximo de 450grs por semana, es lo que sube una enflaquecida.
Page 2 of 4
Requerimientos nutricionales
Energía
• Necesidad de depositar energía en forma de nuevo tejido: transformar en feto, placenta y LA.
• Crecimiento de tejidos maternos existentes: mamas y útero.
• Requerimientos de energía aumentados para la síntesis de tejido.
• Depósito extra de grasa materna en la mama: sobre todo en tercer trimestre ya que prepara para lactancia, engorda
mucho más que en los primeros trimestres, el cuerpo fisiológicamente lo piensa para cumplir con la demanda
generada en la etapa de lactancia en cuanto a energía.
• Aumento del consumo de O2 por órganos maternos, por el aumento de tejidos que está generando la madre.
• Necesidades energéticas de los productos de la concepción.
• El costo total de energía para el embarazo ha sido calculado en 77.000 kcal, las que están distribuidas para
aumentar:
o 1er trimestre: 85 kcal/día.
o 2do trimestre: 285-350 kcal/día
o 3er trimestre: 475 kcal/día.
Una embarazada normopeso en el primer trimestre (5-12 semanas), normalmente debiese sumarle una barrita de cereal al
día a su comida. En el segundo trimestre, debiera agregar 3 o 4 barritas de cereal. ¡No se come por dos en el embarazo!
Aporte calórico
Embarazo normal con peso normal pregestacional
• Existe un incremento del gasto energético
• No se recomienda mayor ingesta calórica durante el primer trimestre, la paciente tiene mayor síntomas (emesis
gravídica o náuseas), por lo que no tendría mucho sentido hacerlo ya que aumentaría los vómitos.
• Aumentar el aporte calórico en 350 y 450 Kcal/día II y III trimestre respectivamente.
Aporte proteico
• La unidad feto-placentaria consume aprox. 1 Kg de proteínas durante el embarazo (III Trimestre)
• La embarazada debe ingerir 0,8 g/Kg/día de proteínas (71 gramos por día)
o 100 grs de carne = 15 g de proteína
o Una taza de leche = 7 gramos de proteínas
• Es importante considerar todos los tipos de proteínas que está consumiendo la paciente.
Carbohidratos
Significativos al ser la principal fuente de energía para el feto.
• Glucosa principal fuente de energía fetal.
• Durante el 3T la glucosa es esencial para el cerebro fetal
• 175 gramos de carbohidratos/día.
Esto es super importante para transmitirles a las gestantes que son diabéticas, ya sea pre o gestacionales, que sí deben
tener consumo de carbohidratos, no es solamente proteínas.
Suplementación nutricional
Ácido fólico
Lo único que ha demostrado que disminuye en un 50% los defectos del tubo neural es el ácido fólico, lo que se evaluó fue
que los 400 mcgr tomados un mes antes de embarazarse disminuyen este porcentaje. Ahora, algunas pacientes tienen una
absorción diferente, por lo que una pastilla de 1 mg no le servirá a todas. La recomendación actual es que si tiene sobrepeso
u obesidad consuman la pastilla de 5mg un mes antes de embarazarse.
Page 3 of 4
No sirve mucho después, ya que los defectos del tubo neural se generan los primeros 28 días de formación del embrión,
por lo que cuando se entere que está embarazada el defecto ya quedó, ya sea mielomeningocele, anencefália, etc.
El ácido fólico puede y debe tomarse durante todo el embarazo de igual forma, puesto que es un co-factor metabólico
enzimático.
Hierro
Si la paciente se alimenta bien no necesitaría suplemento de hierro, pero en Chile muy poca gente esta bien alimentado.
Por ello, la recomendación es que a partir de las 16 semanas todas las pacientes sean suplementadas. Sin anemia se requiere
15 a 30 mg al día, y con anemia se da una dosis adicional de 30 a 120 mg/día. Más allá de eso no sirve de mucho puesto
que la paciente se constipará más y no absorberá.
Calcio
El desarrollo fetal requiere de 30 gramos, lo que se traduce en un aporte 1000 mg al día, también se debe aportar por lo
menos 400 unidades internacionales (UI) de vitamina D. Sirven 3 porciones de lácteo al día, por ejemplo: una paciente que
bebe un vaso de leche, un yogurt y 2 o 3 rebanadas de queso/quesillo por día.
Multivitamínicos y minerales
Hay un montón de fórmulas multivitamínicas para las embarazadas, pero la recomendación internacional es no dar más de
lo que necesita la paciente. Si tiene un déficit se suplementa, pero no le agregue más cosas.
• Solo en aquellas mujeres que no consumen una dieta adecuada ̧ por esto no todas las pacientes van a requerir un
suplemento alimentario, se debe ver caso a caso.
• Evitar suplementos que contienen vitamina A, ya que si hay un exceso puede producirle daño al feto, por eso
muchas mujeres que usan ácido retinoico para el acné debiesen usar anticonceptivos o algo que evite el embarazo
por el riesgo teratogénico de la vitamina A.
• Las mujeres con mayor riesgo de deficiencia: gemelares, fumadoras, adolescentes, antecedentes cirugía bariátrica,
vegetarianas, deficiencia de lactasa y drogadicción.
• Durante el segundo trimestre se debe aumentar el consumo de: hierro, zinc, cobre, calcio, folato, B6, vitamina C y
vitamina D.
Tabla (tomada de la guía perinatal) se observa cuantos nutrientes, vitaminas y minerales debiese consumir, en gramos, una
embarazada, una no embarazada y una mujer en lactancia (momento de mayor gasto energético para la mujer).
Recomendaciones
• Idealmente todas las mujeres que busquen un embarazo deben lograr un peso normal. En caso de sobrepeso u
obesidad, se recomienda que baje por lo menos un 10% de su peso corporal.
• Embarazadas con antecedente de cirugía bariátrica, ya que no pueden hacerse la PTGO.
• Suspende consumo de alcohol (debido a que no hay dosis de alcohol mínima no nociva para el feto), minimizar el
consumo de café con cafeína u otras bebidas que la contengan. (como máximo 300 mg de café/día, lo que equivale
a una tasa)
• Se debe reducir el consumo de alimentos altos en azúcar y otros carbohidratos simples.
• Evitar consumo de carnes, pescados, aves y huevos crudos o parcialmente cocinados.
• Restringir los lácteos no pasteurizados, carnes procesadas, pate, embutidos, quesos blandos y pescados ahumados.
• Se recomienda consumir pescados dos veces por semana (jurel, salmón, sardina, atún, merluza).
• Evitar agua de pozo, ya que también tiene riesgo de listeria monocytogenes que puede generar parto prematuro,
coriomielitis grave y muerte fetal.
• No consumir pescados enlatados más de 1 lata al día. Evitar consumo de albacora, pez espada, blanquillo, porque
pueden tener contaminación por mercurio y metales pesados.
• En mujeres vegetarianas se recomienda asesoría nutricional. No necesariamente nutricionista, debido a que puede
no saber lo necesario para una embarazada o ser demasiado exigentes.
Page 4 of 4
Puerperio Normal
Definición
Periodo de 6 a 8 semanas que sigue al parto, en el que tiene lugar la mayor parte de los cambios anatómicos y
fisiológicos que retornan a la mujer a su condición pregestacional, especialmente la involución de los órganos genitales
a su condición de preembarazo.
Se inicia el proceso de adaptación psicoemocional entre la madre y su hijo y se establece el proceso de lactancia.
Periodos del puerperio normal

• Inmediato: Primeras 24 hrs posparto.
• Temprano (mediato): Abarca la primera semana posparto.
• Tardío: Incluye el tiempo necesario para la adecuada involución de los órganos genitales y el retorno de la
mujer a su condición preembarazo (8 – 45 días).
Cambio anatómicos y fisiológicos

Útero
• El útero presenta entuertos, que son contracciones intensas y frecuentes que disminuyen su tamaño y
cambian su forma, se da en los primeros 2–3 días.
• El peso del útero disminuye rápida y progresivamente de 1000 a 1200 grs post alumbramiento a 500 gr 7mo
día y <100 grs 6ta semana posparto.
• Decidua basal tiene 2 capas:
o Superficial que se necrosa y es eliminada en los loquios entre el 5to y 6to día.
o Profunda que contiene glándulas endometriales residuales y que permanece intacta. A partir de esta
última se regenera el endometrio, cuya restauración completa se logra al 16vo día.
• El cuello uterino presenta edema y hemorragia con acentuada disminución de hiperplasia e hipertrofia
glandular.
Trompa, vagina y genitales externos
• Los cambios en las trompas de Falopio son principalmente histológicos.
o 1 sem: células secretoras reducción en número y tamaño.
o 2 sem: epitelio con marcada atrofia y ausencia parcial de cilios.
o 6 a 8va sem: epitelio similar al de la fase folicular.
• La vagina presenta una superficie lisa, edematosa y relativamente fláccida. A la 3era semana, la vascularización
y el edema disminuyen casi totalmente, y aparecen las primeras rugosidades, volviendo a su estado original.
• En ocasiones, queda cierto grado de relajación muscular (debilidad del piso pélvico) que se evidencia por un
cisto o rectocele y, por una mayor apertura del introito vaginal.
Mamas
• 2 – 4 día posparto, las mamas se observan ingurgitadas, aumentadas de volumen, de un color levemente
azulino debido al aumento de la vascularización y con un marcado aumento en la pigmentación de la areola,
cuya función es indicarle al recién nacido donde esta la mama.
• Importante crecimiento de los lóbulos mamarios, debido a un aumento en el número y tamaño de los alveolos,
proliferación vascular y una hiperplasia marcada del sistema ducto-alveolar.
Aparato cardiovascular y hematológico
• El retorno a los parámetros pregestacionales comienza en el puerperio inmediato y culmina en la 6ta semana
posparto
Page 1 of 7
o Volumen sanguíneo: Disminuye en un 16% al 3er día posparto y un descenso gradual hasta un 40%
en la 6ta semana. Por esto, las pacientes con preeclampsia pueden tener presiones alteradas incluso
durante el primer mes posparto, aunque lo normal es que dentro de la primera semana posparto
mejoren su cuadro hipertensivo.
o Gasto cardiaco: Aumenta en un 13% inmediatamente posalumbramiento (1 sem) y luego desciende
hasta un 40% a la 6ta semana.
o Resistencia vascular periférica: Aumenta al obliterarse el circuito placentario.
• Aumenta la masa eritrocitaria en un 15% si la perdida sanguínea fue normal (en un parto vaginal 500 ml y en
una cesaría hasta 1 lt). Significativa reticulocitosis y aumento moderado de la EPO.
• Los glóbulos blancos pueden mostrar un aumento de hasta 25000 con aumento de granulocitos dentro de la
primera semana. Esto es importante ya que un recuento elevado no significara que haya un proceso
infeccioso, sino que puérpera inmediata.
• Se puede producir una disminución en el recuento de plaquetas que ocurre inmediatamente después de la
separación de la placenta y una elevación secundaria de ellas en la primera semana del puerperio.
• Las reservas de hierro se ven depletadas en un 33% madres suplementadas y en un 56% de las madres que
no recibieron suplementación.
• El fibrinógeno, el factor VIII y el factor V, disminuyen durante el primer día, se incrementan entre el 3er a 5to
día, alcanzando valores pregestacionales durante la 2da semana.
• El aumento de los factores de la coagulación durante el embarazo, compensan su rápido consumo durante el
parto. Todas las embarazadas solo por el hecho de estar embarazadas tiene riesgo de TVP, el cual aumenta si
la paciente no se moviliza. El riego de TVP aumenta aún más periparto.
Aparato digestivo
• Durante la primera semana persiste cierta atonía intestinal producto del efecto relajante de la progesterona
sobre la musculatura lisa y que está volviendo a su posición original después de haber sido desplazado durante
el embarazo por el útero.
• Una vez recuperada la tonicidad, cesa el reflujo, la pirosis y el retardo del vaciamiento gástrico y aumenta la
motilidad intestinal.
Tracto urinario
• La mucosa vesical se observa edematosa como consecuencia del trabajo de parto y es frecuente la sobre
distensión y vaciamiento incompleto de la vejiga urinaria. Se ve en el 18% de las puérperas.
• En el 81% de los casos se observa una dilatación no obstructiva de uno o ambos uréteres; esta puede persistir
hasta 3 meses después del parto. Un 11% quedan con una dilatación ureteral persistente. Recordar que el
útero está en una dextro-rotación y normalmente está cargado hacia un lado, lo que puede producir dilatación
de los uréteres. Es normal ver en una mujer embaraza pielectasia bilateral en una ecografía.
• El retorno de la función renal a su condición pregestacional se obtiene en las 6 semanas del puerperio.
Agua y electrolitos
• El aumento total del agua durante el embarazo corresponde a 8,5 lts
o 6,5 lts espacio extracelular y 2 lts intracelular
• Como consecuencia del parto se produce una disminución del peso materno de 5,5 kg. La doctora dice que la
mujer debe perder mínimo 7 kg en la primera semana.
• El balance hídrico evidencia una pérdida de al menos 2 lts (1 semana) y de 1,5 lts/semana las siguientes 5
semanas (liquido extracelular).
Cambios endocrinos
• Lactógeno placentario: Indetectable durante el 1er día posparto.
Page 2 of 7
• Gonadotrofina coriónica:
o Disminuye <1 UI/ml en las 48 – 96 hrs
o Disminuye < 100 mUI/ml 7mo día
• Estrógenos:
o 17β estradiol cae un 10% del valor anteparto
o Niveles aún más bajos al 7mo día
o Mujer que no lacta recupera de niveles plasmáticos a los 19 – 21 días
• Progesterona:
o 24 hrs posparto niveles de 5 a 6 ng/ml
o 3er día a niveles menores que en fase lútea
• Prolactina:
o Primeras 24 hrs posparto niveles 180 ng/ml (por eso al segundo día la madre siente la bajada de la
leche), luego desciende en los primeros 7 días a 88 ng/ml.
o La prolactina se eleva en respuesta a la succión del niño.
Atención del puerperio normal

• Pérdida de peso: Descenso ponderal de 5 a 6 kg (vuelve a decir 7 kg), lo que se explica por perdida y
redistribución de líquidos en el organismo
• Calofríos: Fenómeno que constituye una respuesta muscular al esfuerzo del parto y a la diferencia de
temperatura ambiental. Pueden determinar una leve elevación térmica (2 primeras hrs).
• Involución uterina:
o El útero se palpa a nivel del ombligo inmediatamente post alumbramiento, sino está en esta posición
es porque no está retraído, lo que puede provocar una inercia uterina al sangrar más de lo habitual.
o Al 10mo día apenas es palpable sobre la sínfisis del pubis; tamaño normal a las 6 sem.
• Loquios: Contenido normal expulsado por el útero, no tienen mal olor. Estos pueden ser rojos, serohemáticos
o medios blanquecinos.
• Problemas relacionados con la micción: Durante los primeros 5 días del puerperio hay aumento considerable
de la diuresis y puede haber discreta hematuria, dificultad para orinar, retención urinaria e incluso
incontinencia urinaria (FORCEPS), por un trauma vesical transitorio durante el proceso del parto.
• Constipación: Íleo moderado y molestias perineales secundarias a la sutura, anales secundarias a
hemorroides.
• Anemia: La incidencia es relativa, lo importante realizar pesquisa.
• Reacciones emocionales: Encuentro madre-hijo: alegría, satisfacción y gratitud.
Un pequeño porcentaje de madres experimenta un cierto rechazo, generalmente temporal, y está
determinado por inadecuación, ansiedad y cierta confusión ante el nuevo estado. Esto puede llevar a
depresión posparto.
Indicaciones a la puérpera
1. Deambulación precoz.
2. Alimentación y suplementación.
3. Agentes oxitócicos si es necesario para fomentar la retracción uterina.
4. Cuidados de la episiotomía, realizar aseo genital con agua jabonosa que escurra al menos 3 veces al día, cada
vez que va al baño a orinar o hacer deposiciones.
5. Cuidados de las mamas, tratar que la guagua tenga un buen acople, si empezó por un lado terminar por el
otro y si termino en el lado derecho empezar en ese mismo lado. No hay un tiempo de lactancia y es a libre
demanda.
6. Higiene general, bañarse todos los días.
Page 3 of 7
Puerperio Patológico: Alto Riesgo
Definición
Corresponde al puerperio que se presenta en mujeres con patologías previas (Preeclampsia, diabetes, etc.) o
alteraciones en la recuperación posparto, dando origen a diversas complicaciones que pueden llegar incluso
comprometer la vida de la madre. La mayor cantidad de muertes maternas se producen en posparto.
Este tipo de mujeres requiere de mayor control y vigilancia de su evolución.
Complicaciones puerperio
Puerperio inmediato:
Puerperio inmediato: Puerperio mediato:
Puerperio mediato: Puerperio
Puerperio tardío: tardío:
• Hemorragia posparto • Hemorragia • Infecciones puerperales

• Embolia líquido amniótico • ITU – PNA • (mastitis/endometritis)
(la mayoría se muere) • TVP • Hemorragia tardía del
• Atelectasia • TEP • puerperio
• Corioamnionitis • TVP – TEP
• ITU – PNA • Dehiscencia de herida
• TVP • Dehiscencia de
• TEP • episiotomía
• Incontinencia orina – fecal
• Anemia
Complicaciones hemorrágicas
Hemorragia posparto
Se define como aquella ginecorragia que supera la pérdida sanguínea normal del parto y posparto inmediato y
acontece dentro de las primeras 24 hrs del puerperio. Mas de 500 ml en un parto vaginal y más de 1 lt en una cesaría.
Hemorragia postparto Causas Factores de riesgo
Sobredistensión uterina Embarazo múltiple, polihidramnios (PHA),
macrosomía fetal.
Inercia (atonía) uterina
Corioamnionitis RPA prolongada, fiebre, >7 tactos vaginales
(90%) durante el e parto.
Agotamiento muscular Parto prolongado, elevada multiparidad.
Retención de tejidos Placenta Acretismo placentario, cirugía uterina previa.
(3 – 4%) Coágulos
Desgarros del canal del parto Parto instrumental, expulsivo precipitado.
Rotura/dehiscencia uterina Cirugía uterina previa, parto instrumenta,
distocia, hiperdinamia, versión cefálica
Lesión del canal de parto externa.
(6%) Inversión uterina (el fondo cae Alumbramiento manual, acretismo

hacia el canal vaginal) placentario, maniobra de credé.
En estos casos con el puño se debe meter el útero hacia
el fondo, si se vuelve a invertir hay que operar para que
el útero se mantenga tónico y no vuelva a ocurrir.
Page 4 of 7
Alteraciones de la Adquiridas PE, Sd de HELLP, CID, embolia de líquido
coagulación amniótico, sepsis, DPPNI
(1%) Congénitas Enf de Von Willebrand; hemofilia tipo A
Hemorragia tardía del puerperio

• Se denomina así a la ginecorragia que acontece después de las primeras 24 hrs posparto.
• La mayoría de los casos ocurren entre el 6to y el 10mo día del puerperio, aún cuando pueden presentarse
casos severos entre la 4ta a 6ta semana.
• Causas:
o Subinvolución uterina
o Restos placentarios
o Endometritis
o Miomas submucosos
o Coriocarcinoma (Enf. trofoblástica gestacional): cáncer producido por el corion durante el embarazo,
es muy raro.
Complicaciones infecciosas
• La incidencia de patología infecciosa en el puerperio oscila entre el 1 – 8%.
• Estas constituyen una de las 3 causas más relevantes de mortalidad materna en el mundo.
• El parto es uno de los momentos mas infecciosos en la vida de una mujer, por lo que hay que evitarlas.
Infecciones del tracto genital
• Endometritis
o Incidencia variable → 4,1% cesárea/0,4% parto
o Tienen riego de endometritis: pacientes con >7 tactos vaginales, RPM y después inicio trabajo de
parto o que tengan más de 18 hrs con membranas rotas.
o Mecanismo de infección es la vía ascendente.
o Microorganismos aislados: Streptococcus, E. coli, Clostridium perfringens, S.A., Mycoplasma hominis
y Chlamydia trachomatis
o Diagnóstico Clínico: la paciente llega con fiebre, flujo vaginal de mal olor, salida de pus o flujo verdoso
del orificio cervical externo.
o TTO ATB EV x 24/48 hrs: clindamicina/gentamicina; ceftriaxona/metronidazol. Se hospitaliza.
• Anexitis (absceso tubo-ovárico posterior)
o Se sospecha cuando hay dolor, lesiones parauterinas o una masa adherente al útero.
o TTO médico.
o TTO QX se reserva para los ATO y procesos inflamatorios residuales persistentes.
• Parametritis
o Presencia de una masa con características inflamatorias que se extiende desde el útero hasta el hueso
ilíaco.
o El tratamiento antibiótico logra en la mayoría de los casos la remisión total del proceso.
• Tromboflebitis pelviana
o Se sospecha cuando el cuadro clínico evoluciona con fiebre o febrículas, resistentes al tratamiento
antibiótico, sin evidencia de otra localización que el foco séptico uterino primario
o TTO ATB + ANTICOAGULANTES + AINEs
o Filtro de vena cava ante embolización repetida
• Pelviperitonitis
o Un cuadro de irritación peritoneal baja, que puede ser seguido por un absceso del Douglas.
o No suele producir abdomen en tabla.
o El diagnostico se debe plantear frente a CEG, vómitos, taquicardia y tendencia al shock.
o Laparotomía.
Page 5 of 7
Otras infecciones del puerperio
• Septicemia
o Enfermedad aguda y grave con CEG, calofríos.
o Manejo intermedio con ATB EV, restablecer hemostasia.
• Pioemia
o El útero y los vasos venosos vecinos producen una flebitis, lo que produce formación de trombos
infectados que pueden convertirse en émbolos, llegando a provocar embolia pulmonar y con eso una
muerte súbita de la mujer. Todo esto se provoca a partir de una sepsis.
• Shock séptico
o Colapso circulatorio que va a producir la hipoperfusión tisular, desencadenando un cuadro infeccioso
focal principalmente por gram (-), clostridium welchii, staphylococcus y otros gram (+).
o Es una emergencia circulatoria y metabólica que debe enfrentarse sin demora.
• Infección de la episiotomía
o Incidencia baja (0,09% - 0,5%)
o Tratamiento habitualmente local drenando y explorando la episiotomía.
• Infección urinaria
o Incidencia oscila entre el 3 a 7%
o Factores predisponentes: parto operatorio, desgarros del canal de parto, retención urinaria,
cateterización vesical en las cesarías, trauma vesical, trabajo de parto prolongado. (El hecho de que
la cabeza fetal este impactada en el canal del parto por mucho tiempo puede causar ITU).
o Agente causal en 80 – 90% de los casos E. coli.
o Pielonefritis (PNA) generalmente alrededor del 4 a 5to día posparto, es común la tendencia al shock.
• Mastitis
o Incidencia de 1 – 5%
o En el 95% el agente es el Staphylococcus aureus. El TTO es con cloxacilina.
o Linfangítica, es una mama edematosa, con eritema y línea cincinadas producto del compromiso de
los vasos linfáticos. El TTO es cloxacilina, vaciamiento frecuente, calor local y AINEs.
o Abscedada: El TTO drenaje, antibioticoterapia coadyuvante.
• Infección de la pared abdominal
o Incidencia de la infección quirúrgica en cesárea 6–11%
o Factores predisponentes: obesidad, diabetes, cesárea de urgencia (no se ocupa ni siquiera campo
estéril) y técnica deficiente.
Complicaciones medicas
Miocardiopatía posparto
• Enfermedad del músculo cardíaco de origen desconocido. Solo por embarazarse la mujer tiene riego de
presentarlo.
• CLÍNICA: Insuficiencia cardíaca global. Se presenta como cualquier patología cardiaca.
• Mes siguiente al parto, pero puede presentarse 3 – 5 meses posparto.
• TTO: digitálicos, manejo del edema pulmonar y anticoagulantes.
SHU posparto
• Insuficiencia renal debido a CID asociada con anemia microangiopática.
• Precedida de un embarazo y parto normal.
• Manifestación entre 1 – 10 sem posparto.
• Pronóstico reservado y requiere hemodiálisis.
Complicaciones anestésicas
Cada día menos frecuentes, dado el mayor uso de la analgesia peridural.
Page 6 of 7
Cefalea post-raquidea
• Se observa hasta en un 10% de las anestesias espinales.
• Cefalea intensa de predominio frontal, con irradiación a la región temporal y occipital, que comienza
habitualmente al 2do día posparto.
• El dolor se exacerba con la incorporación de la paciente y se alivia con el decúbito, puede llegar a ser
invalidante.
• Si es moderado, se alivia con analgésicos e hidratación al 1 – 3 día posparto.
• Si es intenso y no cede, se infiltra el espacio peridural con soluciones hipertónicas o sangre fresca de la misma
paciente.
Page 7 of 7
Síndrome Hipertensivo del Embarazo
El síndrome hipertensivo del embarazo (SHE) es la elevación de la presión arterial en una paciente que está embarazada.
Dependiendo de las características clínicas y paraclínicas que tenga esta elevación de la PA, se puede clasificar en:
• HTA inducida por el embarazo → Preeclampsia moderada o severa
o Eclampsia: Complicación más frecuente.
• HTA crónica
• HTA arterial crónica con preeclampsia sobre agregada
• HTA transitoria.
Diagnostico
Lo primero que se debe tener para el diagnóstico de un
SHE es HTA:
PAS > 140 mmHg o PAD > 90 mmHg, al menos en dos
oportunidades, separadas entre 4 a 6 horas
Una PA 130/80 hace prender las alarmas.
Considerando el momento de la gestación en que se
encuentre la paciente, se puede guiar el diagnóstico:
• Antes de las 20 semanas → HTA crónica
• Después de las 20 semanas → Preeclampsia
• Después de las 36 semanas sin ninguna otra
complicación → HTA gestacional
Manejo
Cuando una paciente presenta PA elevadas se debe:
1. Manejar de manera tal que se pueda hacer la diferencia entre los distintos tipos de síndrome hipertensivo.
2. Una vez que se sepa el tipo de SHE que tiene la paciente, se debe evaluar la severidad.
3. Saber si tiene daño de órgano o sistema.
4. Evaluar la unidad feto placentaria (UFP).
Hipertensión inducida por el embarazo: Preeclamsia

La preeclampsia es la elevación de la PA después de las 20 semanas acompañada de proteinuria. Los rangos de proteinuria
para clasificar a la paciente como preeclamtica son:
• Proteinuria cualitativa: +++/++++, ya que “+++” están relacionadas con 300-500 mg de proteinuria en 24 hr y las
“++++” 1 gr en 24h. En la embarazada la proteinuria de 24 hr es alterada por sobre los 300 mg.
• Índice de proteinuria/crea (IPC): es utilizado como tamizaje. Si la paciente tiene alterado IPC siempre se debe
corroborar con una proteinuria de 24 h que la paciente tenga realmente alteración de la proteinuria.
También es posible realizar el diagnóstico de una preeclampsia sin proteinuria cuando la paciente presenta signos de
severidad asociados a PE. Estos casos automáticamente se diagnostican como una preeclampsia severa.
Criterios de severidad de PE
• Crisis hipertensiva: PAS ≥ 160mmHg o PAD ≥ 110mmHg
• Trombocitopenia < 100.000/ uL
• Elevación transaminasas (doble de su valor basal)
• Dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen (hipocondrio derecho o a nivel del epigastrio)
• Epigastralgia (pensar en hematoma subcapsular hepático)
• Creatininemia > 1,1mg/dl (IR aguda)
Page 1 of 7
• Edema pulmonar
• Exaltación neurosensorial (accidente vascular encefálico)
Factores de riesgo
• Nuliparidad • IRC
• Grupos de edades extremos • SAAF-LES
• Obesidad • Diabetes mellitus
• Embarazo múltiple • Mola hidatiforme
• Historia familiar/antecedente de preeclampsia • Gen angiotensinógeno T235
• Hipertensión arterial crónica
Todo aquello que este relacionado con la alteración endotelial y que, por ende, va a producir de manera secundaria
alteración en la placentación, va a conferir mayor riesgo para que una gestante tenga preeclampsia.
Fisiopatología de la preeclampsia
La preeclampsia es conocida como la enfermedad de las teorías, ya que no se sabe con exactitud cuál es la causa de toda
la cadena fisiopatológica, pero si se sabe que lo que desencadena es isquemia placentaria y disfunción endotelial.
Fisiología del embarazo: Una paciente embarazada debe tener
invasión trofoblástica (penetración del trofoblasto hacia el útero),
que se produce en dos fases:
• La primera fase ocurre alrededor de la finalización del
primer trimestre.
• La segunda fase se produce alrededor de las 20 semanas.
La idea de esta invasión trofoblástica es que las arterias uterinas pasen a ser vasos de alta resistencia y bajo flujo, a ser vasos
de alto flujo y baja resistencia, esto permite garantizar la oxigenación y nutrición adecuada del feto. Este cambio a nivel de
las arterias uterinas se produce porque los vasos pierden su capa muscular.
Por otra parte, esta misma penetración trofoblástica hará que se produzca óxido nítrico y prostaciclinas (sustancias
vasodilatadoras tanto a nivel uterino como a nivel sistémico).
Cuando la penetración trofoblástica es inadecuada lo primero que
ocurre es que las arterias uterinas no tendrán el cambio y se
producirá isquemia placentaria. Junto con esto va a disminuir la
síntesis de prostaciclinas y de óxido Nítrico. Además, de disminuir
la producción de sustancias vasodilatadoras, se van a liberar una
serie de elementos que son considerados como hipertensógenos
hacia el torrente sanguíneo, que tienen propiedades citotóxicas, y
éstos van a producir principalmente daño endotelial, el cual se va a
ver reflejado porque el endotelio va a aumentar su permeabilidad,
va a favorecer la agregación placentaria y principalmente a nivel del
riñón va a producir endoteliosis.
Todo este cambio, es el que explica que, si la segunda ola de penetración trofoblástica ocurre alrededor de las 20 semanas,
la preeclampsia se diagnostica posterior a las 20 semanas.
Cuando la invasión trofoblástica ocurre adecuadamente en las pacientes embarazadas durante el segundo trimestre, es
normal que haya una disminución de las cifras de presión arterial, incluso en pacientes que son hipertensas crónicas,
durante el embarazo muchas veces en el segundo trimestre, disminuyen sus presiones a niveles de hipotensión o a niveles
de no ameritar tratamiento antihipertensivo.
Al haber isquemia placentaria, disminución de sustancias vasodilatadoras y aumento de las sustancias vasoconstrictoras, se
va a producir un aumento en la resistencia placentaria, y eso va a producir alteración del intercambio gaseoso y también
alteración de la nutrición fetal.
Page 2 of 7
Clasificación
Severa/moderada
La PE severa presenta signos de severidad, los cuales son:
• Presiones en rango de crisis: PAS ≥ 160 o PAD ≥ 110
• Diuresis disminuida: < 500
• Edema pulmonar o anasarca
• Eclampsia o algún tipo de alteración del SNC
• Alteración de la coagulación a nivel endotelial
(hemólisis, trombocitopenia, CID)
• Elevación de las enzimas hepáticas
Importante: una vez que la paciente es diagnosticada como preeclampsia severa, nunca vuelve a ser una moderada, aunque
mejore siempre va a seguir siendo una preeclampsia severa.
Precoces/tardías
• Preeclampsias precoces: se diagnostican < 28-32 semanas
• Preeclampsias tardías: se diagnostican > 28-32 semanas
Riesgos
Los riesgos (maternos y fetales), son complicaciones y al mismo tiempo factores de severidad. Cualquier paciente que tenga
cualquiera de estos cuadros se considera como complicada, en situación de riesgo (de morir) y automáticamente con
preeclampsia severa.
Riesgos maternos principales:
• Crisis hipertensivas, si no son manejables, la paciente debe ser interrumpida.
• Desprendimiento prematuro de placenta, está directamente asociado con la crisis hipertensiva.
• Accidentes Vasculares Encefálicos
• Edema pulmonar agudo
• Insuficiencia cardíaca
• Insuficiencia renal
• Eclampsia el cuadro es el riesgo, es la complicación.
• Hematomas subcapsulares hepáticos
• Coagulación intravascular diseminada (CID)
• Síndrome de HELLP (Haemolysis, Elevated Liver enzymes ans Low Platelets), es un síndrome caracterizado por
hemólisis (en la mayoría de los casos falta), elevación de las enzimas hepáticas y disminución de las plaquetas.
Riesgos fetales
Estarán asociados con todas aquellas alteraciones de la placenta derivadas de una placentación anómala:
• Restricción de crecimiento intrauterino es la principal.
• Prematurez, en general por indicación médica.
• Muerte fetal y neonatal
¿Qué se debe hacer con una paciente con síndrome hipertensivo?
1. Determinar si se está frente a un SHE → elevación de la PA > 140/90 en dos oportunidades separadas por 6 h.
2. Si es así, ¿es una preeclampsia? La paciente tiene proteinuria aparte de la HTA.
3. Evaluar si la paciente tiene síndrome de severidad.
4. De ser así, ver qué tipo de alteración de severidad tiene mediante el examen físico, en el que se debe:
a. Evaluar la PA
Page 3 of 7
b. Buscar edema (es una complicación), sin embargo, en la embarazada es fisiológico, por lo que la mejor
forma de evaluar el edema de una paciente que está cursando una preeclampsia es a través del peso,
cuando se produce un aumento mayor a 1 kg en una semana, se considera que es un edema tan importante
como para considerarlo parte del SHE.
c. Evaluar los ROT (reflejos osteotendíneos), el reflejo que primero se altera es el aquiliano, sin embargo, por
facilidad se evalúa el reflejo rotuliano.
5. Se debe evaluar exámenes, pensando en un síndrome de HELLP
a. Hemograma, se debe buscar anemia, plaquetopenia.
b. Ácido úrico, se considera que en pacientes con preeclampsia severa el ac úrico > 5gr.
c. Perfil renal, una de las complicaciones es la insuficiencia renal.
d. Perfil hepático, si tiene hemólisis tendrá elevada la bilirrubina, y si tiene las transaminasas elevadas forma
parte del síndrome de HELLP.
e. Proteinuria de 24 h para confirmar el diagnóstico y evaluar la severidad.
f. Fondo de ojo para evaluar otros diagnósticos diferenciales, aunque en este caso no es tan decisorio el fondo
de ojo como en la preeclampsia severa.
6. Junto con esto, siempre se debe evaluar la UFP.
Toda embarazada en 2do trimestre con PA elevada debe ser hospitalizada.
Manejo preeclampsia moderada
1. Cuando hay un diagnóstico de una PE moderada, se debe
hospitalizar a la paciente para descartar signos de severidad.
2. Una vez descartados estos signos y confirmar su diagnóstico, la
paciente puede ser manejada ambulatoriamente con un
monitoreo materno y fetal bisemanal.
3. Se le debe dar antihipertensivos (metildopa 250 mg), solo a
aquellas pacientes que presenten presiones arteriales > 150/100,
la idea de esto es lograr PAD entre 90-100 mmHg o PA 135/85, por
debajo de esta presión se compromete la irrigación placentaria y,
por lo tanto, no está indicado.
4. Evaluar los paraclínicos para confirmar que no haya complicaciones que hagan que esta preeclampsia avance hacia
una severa.
Estas pacientes deben manejarse de forma expectante siempre que sigan siendo una preeclampsia moderada para una
interrupción alrededor de las 37-38 semanas
Manejo preeclampsia severa
1. Cuando al evaluar a la paciente y se considera que tiene algún tipo de alteración que indica que es una preeclampsia
severa, esta paciente debe ser hospitalizada.
2. Evaluar si se está frente a alguna alteración en que se considere que se debe utilizar sulfato de magnesio (previene
convulsiones).
a. Se colocan 5 g de carga que se pasan en 30 minutos, y posteriormente se deja una BIF (infusión continua)
que puede ir entre 1 y 2 gramo/hora. Este sulfato de magnesio es altamente tóxico, por lo que la paciente
debe tener valores en sangre entre 4-8 mEq/L, porque si no, se puede provocar toxicidad por magnesio lo
que puede provocar un paro cardiorrespiratorio.
3. Debido a esto, la paciente debe tener controles horarios con signos vitales (FC, FR, PA), diuresis y reflejos
osteotendinosos. Los signos vitales y los reflejos hablan de manera secundaria de si puede haber o no intoxicación,
debido a que una pérdida de los reflejos rotulianos indica una posible intoxicación. Se hace manejo de la diuresis
porque la preeclampsia tiene como complicación la disminución de la diuresis, lo que podría traer como
consecuencia que el sulfato de Mg quede recirculando, lo cual tendría un mayor riesgo de intoxicación e IRA.
Page 4 of 7
4. Toda paciente que se hospitalice con preeclampsia severa entre las 24-34 semanas, debe recibir inductores de
madurez pulmonar fetal (corticoides) por el alto riesgo de una interrupción. Si tiene más de 34 se va a interrumpir
sin miramientos.
5. Se debe utilizar hipotensores (Labetalol EV 20 mg), siempre y cuando la paciente lo necesite, recordar que no toda
preeclampsia severa tiene indicación de estos.
6. Realizar exámenes de laboratorios, buscando todo el perfil de severidad de las complicaciones del cuadro.
7. Evaluar la unidad feto placentaria, es decir, peso del feto, la placenta, el líquido amniótico y si es necesario hacer
un Doppler fetal.
8. La paciente debe recibir medias antitrombóticas.
9. Esta paciente debe ser interrumpida, la única forma de mejorar las preeclampsias, sobre todos las severas es con
la interrupción del embarazo, lo ideal sería llevar a esta paciente hasta las 34 semanas con el uso de corticoides
siempre que se pueda y que las complicaciones no sean mayores, sin embargo, en muchos casos no se puede.
Manejo de la presión arterial
Si está en crisis hipertensiva se debe usar hipotensores
endovenosos. Se ocupa principalmente labetalol 20 mg de entrada
con control de la presión arterial cada 5-10 minutos. La idea es llegar
a presiones entre 140-155/90-105 mmHg, si es que no baja de los
160/110 a los 20 minutos, entonces se aplica una segunda dosis de
40 mg. Por tanto, se colocan 20 – 40 – 40 – 80 y así se va aumentando
hasta llegar a la dosis máxima que es 300 mg.
Si la paciente pese a esta dosis máxima no disminuye su presión
arterial, debe ser interrumpida porque está en crisis hipertensiva
con refractariedad a tratamiento.
Si se logra bajar la presión arterial, se debe continuar el tratamiento con hipotensores orales. La primera línea es la
metildopa (específica para la embarazada, no hace efecto en no embarazadas) cuya acción es central y su dosis mínima es
250 mg cada 12 hrs con una dosis máxima de 2 gramos. Lo ideal es no usar más de un tratamiento antihipertensivo.
En caso de que la paciente presente una segunda crisis hipertensiva, esta debe ser interrumpida.
Eclampsia
La eclampsia son las convulsiones tónico-clónicas en el embarazo en una paciente que previamente había tenido una
preeclamsia. Sin embargo, en muchas ocasiones se va a tener pacientes que llegan convulsionando y no se van a tener
antecedentes de preclamsia o que llegan convulsionando y tienen la presión normal.
Por norma, toda paciente que llega convulsionando durante la gestación tiene una eclampsia hasta que no se demuestre lo
contrario.
Cuando los reflejos estan aumentados, significa que hay edema y, por tanto, esto desencadeno la eclampsia.
Manejo eclampsia
1. La paciente tiene que entrar a una unidad de cuidados medios en donde hay que manejar la vía aérea y vía venosa,
colocar una vía permeable.
2. Control de la crisis convulsiva con sulfato de magnesio.
3. Realizar evaluación hemodinámica y del equilibrio ácido-base.
4. Se le debe disminuir la presión arterial.
5. Realizar evaluación neurológica con TAC. Toda paciente con eclampsia se le debe realizar un TAC, ya que las
convulsiones generalmente son secundarias a edema cerebral y este debe ser tratado.
6. La interrupción del embarazo se hace cuando la paciente ha dejado de convulsionar, por tanto, primero se
estabiliza, si es que esto no llega a ocurrir se interrumpe en convulsión. Son pocas las veces en que se interrumpe
mientras la paciente está convulsionando, generalmente se hace cuando la convulsión no revierte con los medios
normales utilizados.
Page 5 of 7
Hipertensión arterial crónica
HTA crónica: Se considera a todas aquellas pacientes hipertensas antes del embarazo o que presenten cifras de tensión
arterial elevadas antes de las 20 semanas.
HTA crónica con daño renal previo o con nefropatía previa: Paciente HTA crónica que presenta proteinuria antes de las 20
semanas.
Manejo HTA crónica
1. Si se diagnostica antes de las 16 semanas se debe indicar aspirina.
a. La dosis ideal de la aspirina actualmente es de 150 mg al día, sin embargo, en Chile se utiliza 100 mg (que
es la presentación). La aspirina Inhibe el tromboxano → inhibe la cascada inflamatoria.
2. Se debe reemplazar el antihipertensivo, una vez que se sabe que la paciente está embarazada, tiene HTA crónica y
amerita tratamiento (no todas ameritan tratamiento) se debe cambiar el antihipertensivo por la metildopa, con el
fin de mantener la PA de 140/90, entre 130-140/80-90. Se trata de no bajar bajo 120/70, ya que como ocurre en la
preeclampsia, disminuye la perfusión placentaria y puede tener efectos deletéreos. Los antihipertensivos de las
pacientes que no están embarazados pueden causar daño en la unidad feto placentaria.
3. La paciente con HTA crónica debe ser tratada en el poli de ARO si está estable, sino debe ser referida a urgencia.
Tienen mayor riesgo de PE y RCI.
4. Se debe hacer estudio de severidad para tener un nivel basal y pruebas de parénquima:
a. Fondo de ojo para evaluar si tiene retinopatía.
b. Proteinuria de 24 h para saber si tiene daño renal previo al embarazo.
c. ECG, ya que la PA produce remodelamiento cardiaco, hipertrofia ventricular izquierda.
5. Realizar exámenes de crea, uricemia, hemograma, perfil renal, perfil hepático → Para ver estado basal.
6. Doppler de las arterias uterinas.
En el caso de la HTA crónica se debe indicar 100-150 mg de aspirina en la noche, antes de las 16 semanas y en el siguiente
embarazo la paciente debe comenzar a las 11 semanas a tomar aspirina (idealmente después de las 11 y antes de las 16).
Además, se le debe realizar un doppler de las arterias uterinas en un siguiente embarazo porque es la forma de predecir el
riesgo de preeclampsia.
No hay forma de tratar la preeclampsia propiamente tal, el tratamiento es la interrupción del embarazo. La forma de
prevenir o de disminuir el riesgo es la aspirina y la forma de predecir el riesgo de tener preeclampsia es a través de Doppler
de las arterias uterinas.
Interrupción del embarazo
• La HTA mal controlada, se va a interrumpir a las 36 semanas.
• Si utiliza metildopa u otro hipotensor con un buen control de la
PA, se interrumpe a las 38 semanas.
• Si no tiene tratamiento médico farmacológico y tiene buen
control se interrumpe a las 40 semanas.
Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada

La HTA crónica con preeclampsia sobreagregada, se da en pacientes HTA crónicas en que después de las 20 semanas
aparece proteinuria o HTA crónicas con buenos controles de presión durante el embarazo y que se descompensan después
de las 20 semanas.
Esto basado en su fisiopatología, ya que, durante el 2do trimestre de gestación por la fisiología de la placentación, disminuye
la presión arterial. Si a una paciente hipertensa crónica en la que se esperaría que el embarazo le disminuyese su presión
arterial, más bien se eleva, entonces, claramente está ocurriendo un fenómeno fisiopatológico que es la preeclampsia y se
le conoce como la preeclampsia sobreagregada.
Page 6 of 7
La HTA crónica con PE sobreagregada se consideran como una PE severa, sin embargo, se maneja en primera instancia
como moderada y si aparece alguna complicación se maneja como severa.
Estas pacientes deben interrumpirse alrededor de las 37-38 semanas siempre y cuando no aparezcan otros signos de
severidad, si aparecen otros signos de severidad después de las 34 semanas, debe ser interrumpida inmediatamente.
Hipertensión arterial transitoria

Es aquella que se presenta después de las 36 semanas, no está asociado a proteinuria, no está asociada con PA en rango de
crisis y no tiene ninguna ni otra complicación materna, no tiene ningún signo de severidad y desde el punto de vista fetal
tampoco tiene alguna alteración.
Si se tratase de este caso estaríamos en presencia de una hipertensión arterial crónica que puede ser interrumpida a las 40
semanas.
Prevención SHE:
• Prevención primaria: Control de PA, nutricionista, no fumar, no tomar, no consumir drogas.
• Prevención secundaria: Control de PA, Doppler arterial, Aspirina desde las 12-16 semanas hasta las 34 en HRT
y hasta las 36 según recomendación mundial.
• Prevención terciaria: Control en poli de ARO.
SHE postparto:
• 30-40% sigue con HTA postparto.
• En el puerperio se manejan como pacientes de alto riesgo.
Datos:
• Síntomas de HTA o Hipotensión: Dolor de cabeza, fotopsia, tinitus.
• PE se da principalmente en el 1er embarazo.
Page 7 of 7
Parto Prematuro
Definición
Son los partos que ocurren entre las 22 y las 37 semanas de edad Aborto Parto prematuro
gestacional.
<22 semanas >22 semanas
El límite entre aborto y parto prematuro es a las 22 semanas de
gestación o 500grs en caso de no tener seguridad en la edad <500 grs ≥500 grs
gestacional y como última opción que el feto tenga 25cm de longitud <25 cm ≥25 cm
céfalo-nalga.
Esta es una definición operacional, porque desde el punto de vista del RN las expectativas de vida son reales a partir de las
24 semanas de embarazo, ya que se tiene la posibilidad de un rescate pediátrico mayor.
Frecuencia
• Su frecuencia es el 6% a 10% del total de partos. Chile se acerca mas al 10% debido a la mayor interrupción por
orden medica debido al aumento de pesquisa de ciertas patologías tanto fetales como maternas.
• Un tercio de los partos prematuros son idiopáticos y candidatos a tocolisis.
• 1.5 millones de mujeres al año requieren tocolíticos (inhiben la contractibilidad uterina).
• La prematurez se asocia al 75% de las muertes perinatales y al 50% de las alteraciones neurológicas.
Consecuencias de la prematurez
Complicaciones Neonatales o inmediatas
• Síndrome de distrés respiratorio asociado a membrana hialina, que es la inmadures de la unidad funcional alveolar,
no hay una tensión pulmonar adecuada y disminución de la formación de surfactante, lo que genera un pulmón
inmaduro que no tiene la capacidad de realizar el intercambio gaseoso.
• Hemorragia intracraneana Principal problema perinatal:
• Enterocolitis necrotizante El ser prematuro aumenta la
Tardías o a mediano/largo plazo morbimortalidad del RN en el
1er año de vida (50 veces más
• Secuelas neurológicas: leucomalacia periventriculares
que a uno a término).
• Secuelas pulmonares: atelectasias, insuficiencia pulmonar dependientes de
oxígeno, etc.
Etiología
Se dividen en 3:
1. Síntomas de parto prematuro o genuino: Inicio de proceso de parto de forma espontánea.
2. Rotura prematura de membrana
3. Indicación médica por alguna patología materna o fetal
Causas de parto prematuro

Todas las causas de parto prematuro son distintas van a desencadenar cambios que generarán
contracciones, pero su origen y manejo son distintos, por esto se debería hablar de síndrome
de parto prematuro.
Infección
Esta puede ser por muchos motivos, si fuera intraamniótica se produciría una inflamación de
las membranas, un cuadro inflamatorio fetal y general, que tendría como resultado la
activación de contracciones, iniciando un parto antes de tiempo. Dentro de las causas más
Page 1 of 6
frecuentes de infección intraamniótica se encuentran todas las infecciones del tracto genital femenino inferior como
vulvovaginitis, ITU.
También puede ser provocado por cuadros infecciosos concomitantes como apendicitis aguda, colecistitis aguda, que
pueden generar procesos inflamatorios y eventualmente contracciones.
El tratamiento será diferente, acorde al diagnóstico realizado.
Sobre distensión
Se produce un aumento de la distención uterina, el ejemplo más clásico es un embarazo gemelar (múltiple), pero también
puede ser por un feto macrosómico, polihidramnios (mayor cantidad de líquido).
Disfunción cervical
Genera partos prematuros o abortos tardíos (20-22 semanas) por una incapacidad del cuello de sostener un embarazo. El
diagnostico habitualmente es retrospectivo, la paciente consulta en urgencia con pocas molestias, con sensación de peso
en vagina, que mancho un flujo rosado, al examinarla esta con dilatación completa sin haber tenido las contracciones de
parto, y es ahí donde se sospecha que el cuello no es competente ya en este punto hay pocas cosas que ofrecer para ese
parto en particular.
Sin embargo, la disfunción cervical es un antecedente importante ya que permite prevenirlo en el próximo embarazo
colocando un cerclaje, que es una cirugía realizada alrededor de las 12-16 semanas donde se colocan puntos en el cuello
para que sostengan el embarazo. Tiene buenos resultados, llegan a edades gestacionales adecuadas y la mayoría de los
embarazos llegan a término.
Exposición a tóxicos
Tóxicos como cocaína, marihuana pueden desencadenar trabajos de parto prematuros.
Isquemia
Las isquemias son procesos en los cuales hay una mala placentación, lo que implica que la placenta es de mala calidad y
probablemente pueda generar un ambiente propicio para una preeclampsia que finalmente desencadene un trabajo de
parto prematuro o restricción de crecimiento.
El manejo va a depender de la patología, si es secundario a una HTA hay que tratar de optimizar la misma, si es una
restricción del crecimiento fetal básicamente hay que vigilar el comportamiento de la placenta, el crecimiento fetal y líquido
amniótico.
Autoinmunidad
Enfermedades como lupus, SAAF. Hay que manejar la patología de base.
Vía final común del parto

Una vez que se activa el proceso de inflamación de la membrana
coriodecidual, la activación final patológica es común para todas las
causas.
La noxa a través de citoquinas va a generar procesos patológicos en el
feto, placenta y miometrio, que finalmente ponen fin a la quiescencia
(condición refractaria a estímulos de contracciones por elementos
fisiológicos del embarazo) e inicia la estimulación miometrial,
desencadenando las contracciones y el proceso de parto.
Page 2 of 6
Factores de riesgo
Riesgo relativo alto (entre 6.4 y 4.0)
• Parto prematuro previo: elemento más importante, ya que es la que tiene mayor riesgo.
• Embarazo múltiple: frecuentemente nacen en <37 semanas.
• Dilatación cervical a las 32 semanas
• Cirugía abdominal: contexto de cuadro infeccioso como colecistitis o apendicitis aguda.
• Borramiento cervical a las 32 semanas
• Anomalía morfológica uterina
• patología crónica: IRC, HTA La ausencia de estos factores no
Riesgo relativo intermedio (entre 3.7 y 2.0) significa que no exista riesgo real de
parto prematuro. Del 100% de
• Irritabilidad uterina mujeres que tuvieron un parto
• Polihidroamnios: sobredistensión prematuro solo un 30% tuvieron un
• Trabajo de parto prematuro previo factor de riesgo inidentificable, el
• Cono cervical 70% restante no tuvo factores de
• Metrorragia después de las 12 semanas: riesgo parto prematuro y RPM. riesgo en la evolución del
embarazo.
Riesgo relativo entre 1.8 y 1.5
• Aborto de segundo trimestre
• Más de 10 cigarrillos/día
• Más de 2 abortos de primer trimestre
• Pielonefritis
Criterios diagnósticos
Cuando se tiene la sospecha de parto prematuro y la gestante tiene entre 22 y 36+6 semanas de embarazo, se debe
determinar si efectivamente tiene contracciones uterinas, la cual se puede pesquisar mediante palpación manual o el
registro basal no estresante.
• Síntoma de PP: 3 o más contracciones en 30 min durante al menos una hora, con o sin cambios cervicales
(borramiento mayor a 50% o dilatación mayor a 1 cm).
• Trabajo de PP: Contracciones uterinas persistentes asociadas a dilatación cervical igual o mayor a 3 cm.
Las pacientes que se pesquisan con síntomas de parto prematuro tienen una mayor probabilidad de que las acciones
medicas generen una inhibición del proceso de parto y una prolongación de este.
Diagnóstico
[Monitorización]
• El trazo inferior corresponde a las contracciones uterinas
(CU), que tiene un patrón de 3 contracciones en 10 min
aproximadamente, lo que cumple el criterio de por lo
menos síntoma de PP.
• El trazo superior es la frecuencia cardiaca.
En este caso lo que interesa es valorar la contractibilidad que es
con lo que se realiza el diagnostico de PP.
La segunda etapa para evaluar esta condición es realizar un tacto vaginal para evaluar las características del cuello para ver
si hay dilatación y borramiento del cullo. Porque si el cuello esta mas corto y existe dilatación, está indicando que las
contracciones han sido efectivas y están produciendo cambios en el cuello, por lo que lo mas probable es que el embarazo
este evolucionando a proceso de parto.
Page 3 of 6
Cervicometría
Corresponde a la medición de la longitud del cuello mediante ecografía transvaginal y es un elemento diagnóstico
importante cuando se sospecha de PP. Un cuello normal tiene una longitud entre 30 – 40 mm, el cual al haber contracciones
efectivas el cuello se acorta en forma progresiva.
• Si se sospecha de PP y al realizar la cervicometria el cuello mide más de 30 mm, lo más probable es que sea un falso
inicio de trabajo de parto y tiene una baja posibilidad de que progrese a parto prematuro.
• Si se hace una cervicometría y mide menos de 30 mm y sobre todo menos de 25 mm, entra en criterio de riesgo o
síntomas de parto prematura, lo que implica la hospitalización y comenzar con medidas específicas para evitar el
parto y llegar al diagnóstico de porque está teniendo las contracciones.
¿Cómo enfrentar un paciente con sospecha de SPP?

Las pacientes en las cuales se sospeche la condición de SPP, que cumplan solo con el criterio de las contracciones y tienen
un cuello largo, deben ser observadas por dos horas en orden a confirmar el diagnostico. En este periodo se debe certificar
si se presentan cambios en la evaluación del cérvix uterino, o si la actividad contráctil uterina persiste, si el diagnóstico es
falso SPP, se debe dar de alta.
En caso de haber acortamiento del cuello y continuar con contracciones, se debe dejar hospitalizada y ver como va
evolucionando para tomar las medidas correspondientes.
Lo más determinante para tomar otro tipo de decisión es que tenga contracciones y un cuello menor de 30 mm.
Medidas generales
Una vez confirmado el diagnostico se debe inicar:
• Hospitalización
• Reposo en cama: (puede pararse para ir al baño)
• Hidratación materna
• Evaluación materna y fetal: LCF, FC materna, PA, examen físico general y obstétrico
• Monitorización de contracciones uterinas: para ver si estas aumentan, se mantienen o ceden.
Medidas especificas
• Uso de corticoides
• Uso de tocolisis
• Descartar infecciones sistémicas e intraambioticas
• Profilaxis infección de estreptococo grupo B
• Ultrasonido y vigilancia antenatal
• Neuroprotección
Corticoides
En los años 70 un trabajo planteo que el uso de corticoides en un embarazo que tenía riesgo de parto prematuro disminuía
la mortibortalidad en el RN y reducía en casi un 50% el riesgo de síndrome de distrés respiratorio (SDR), lo que es avalado
hoy en día por la evidencia.
• Se utiliza betametasona IM 12 mg/24 hrs por 2 dosis o como alternativa dexametadona IM 6mg/12 hrs por 4 dosis.
• Indicación: Pacientes con síntomas de trabajo de parto prematuro entre las 24-34 semanas.
• Efecto: El efecto beneficioso comienza alrededor de las 6 horas de la primera administración y el efecto máximo
dura desde las 48 hrs hasta 7 días desde la primera dosis.
• ¿Repetir? La evidencia actualidad habla de que, si se puede repetir la dosis de corticoides, pero no más allá de dos
ciclos los cuales deben estar separados por mínimo 14 días.
En caso de que la paciente se le haya colocado corticoides en una primera instancia y vuelve después de unas
semanas con un evento similar, se le puede volver a administrar, pero si ya vuelve una tercera vez no se puede
administrar otro ciclo.
Page 4 of 6
Tocolíticos
Son fármacos que inhiben la contractilidad uterina.
• Fármacos:
o 1° línea: Nifedipino de 20 mg c/20 minutos, 3 dosis de ataque y después dosis de mantención 10 mg c/6
hrs durante 48 hrs (no se utiliza por más tiempo).
o 2° línea: β- miméticos y Atosiban
o 3° línea: Indometacina, se ocupa en casos excepcionales porque tiene efectos fetales adversos como
oligoamnios, posibilidad cierre prematuro ductus arterioso fetal, sobre todo en PP menores a 32 semanas
o No se usan sulfato Mg ni nitroglicerina, porque no tienen efecto en la inhibición de las contracciones.
• Objetivo: Inhibir la contractibilidad para generar una ventana de 48 horas para que se genere el efecto beneficioso
de los corticoides.
• Indicaciones: Se sugiere en gestaciones <35 semanas. Si un proceso de embarazo llega con más de 35 semanas e
inicia trabajo de parto prematuro, no se utilizan y tampoco existe la necesidad de corticoides, se deja evolución
espontánea.
• Suspender tocolisis:
o Cuando no genero inhibición de las contracciones y progreso el parto con 4 cm o más de dilatación.
o Paciente que ingresa en trabajo de parto con dilatación inicial de 3 a 4 cm, se da tratamiento y progresa
con más de 6 cm de dilatación.
• Contraindicaciones para tocolisis en trabajo de parto prematuro:
o Infección ovular, si hay una infección microbiana en el líquido amniótico probablemente habrá proceso
séptico o inflamatorio fetal, por lo que no se puede dejarlo en ese ambiente ya que es más riesgoso.
o Óbito fetal (feto muerto en útero).
o Malformaciones fetales incompatibles con la vida.
o Patología materna grave, como eclampsia.
o Sufrimiento fetal (alteración de los latidos)
o Trabajo de parto avanzado.
o Hemorragia grave o severa sin diagnóstico preciso.
Descartar infecciones sistémicas
• Durante la hospitalización se deben descartar las causas infecciosas.
• Hay que buscar dirigidamente en el examen clínico procesos inflamatorios infecciosos, en el examen obstétrico
buscar sensibilidades uterinas, flujo de mal olor (examen vaginal), etc.
• En el laboratorio se debe pedir perfil hematológico, recuento de blancos, PCR, sedimento urinario-urocultivo y flujo
endocervical (para descar infecciones en el tracto genital inferior),
Descartar infecciones intraamnioticas
La infeccion intraamniotica es causada por invasiones microbianas de la cavidad amniótica, no presenta una clinica florida
y solo se evidencia con los resultados del estudio del LA. Se puede tratar en algunos casos con antibioticos de amplio
espectro para tratar de evitar la interrupcion del embarazo en forma precoz.
Cuando se sospecha que las contracciones son debido a esta causa se debe realizar una amniocentesis, la cual consiste en
una punción guiada mediante ecografía para extraer el LA con un trocar y estudiarlo en laboratorio:
• El Gram indica la presencia de bacterias y orientar el tipo de infección, lo que indicaría la
necesidad de ATB o interrupción. Citoquímico de LA
• El citoquímico refleja actividad microbiana, consumo de glucosa por el metabolismo • Glucosa <14mg/dl
bacteriano, los leucocitos >50 indican un proceso inflamatorio con actividad del sistema • IL-6
inmune, y el LDH orienta a inflamación. • Leucocitos >50/
• El cultivo es importante, pero no permite tomar acciones inmediatas. Además, muchas mm3 por campo
de las bacterias que están presentes en estos procesos infecciosos uterinos necesitan de • LDH >300 UI/L
cultivos selectivos (micoplasma, ureaplasma) que no están disponibles en todas partes.
Page 5 of 6
La amniocentesis se debe realizar cuando:
• No es posible tomar una conducta con la información aportada.
• Sospecha clínica de infección intramniotica.
• Cuando la 1° línea de inhibición con Nifedipino no tiene respuesta clínica. Esta debe ser tomada antes de seguir con
la 2° línea de tocolisis, ya que si hay una infección no se inicia la 2° línea de inhibicion.
La infección ovular clínica (corioamnionitis) es cuando existe una evidencia clínica y de laboratorio de que hay una infección
intraamniótica con compromiso sistémico:
• Fiebre >38°C
• Taquicardia materna
• Taquicardia fetal
• Contracciones uterinas
• Flujo genital purulento o mal olor
• Leucocitosis >15.000
La corioamnionitis clínica implica la interrupción inmediata del embarazo independientemente de la edad gestacional.
Profilaxis infección de estreptococo grupo B.
El 20-30% aprox. de la población es portadora de estreptococo agalactiae grupo B, es una bacteria que vive en el intestino
humano (reservorio) y para el adulto no genera ningún tipo de inconveniente o infección, pero para un recién nacido es un
agente que puede generar infecciones severas (meningitis, neumonia, sepsis y muerte meonatal).
• Indicación: En toda paciente que se encuentre en trabajo de parto prematuro (<37 semanas) para pervenir la
infección vertical del recién nacido.
• Esquema sugerido:
o Penicilina sodica 5 mil IV, luego 2 mil IV cada 4 horas hasta la resolución del parto.
o Ampicilina 2 gr IV, luego 1 gr IV cada 4 horas hasta la resolución del parto.
• Esquema alternativo:
o Clindamicina 900 mg IV, cada 8 horas hasta la resolución del parto.
o Eritromicina 500 mg IV, cada 6 horas hasta la resolución del parto.
Ultrasonido y vigilancia antenatal.
Principalmente orientado a la investigación de causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal.
Se debe ver presentación, biometría- EPF, PBF (perfil biofísico), presencia de oligoamnios o polihidramnios, localización de
la placenta, riesgo de DPPNI y anomalías congénitas.
Neuroprotección
Se usa sulfato de magnesio en pacientes con menos de 32 semanas y riesgo de parto inminente. Este se debe administrar
dentro de 24 hrs antes de que el feto nazca, ya que disminuye el riesgo de parálisis cerebral y mal desarrollo neurológico.
Estrategias de prevención
• Cervicometría a las 20 – 22 semanas: Es la estrategia con mayor impacto.
o Si el cuello mide menos de 20 mm tiene más riesgo de parto prematuro y debería iniciar progendo.
• Uso de progendo: progesterona micronizada para inhibir la contractibilidad uterina. Se utiliza cuando hay:
o Antecedente de parto prematuro genuino, deben iniciar a las 12-14 semanas de embarazo progesterona
vaginal como ovulo 1 diaria.
o Antecedente de cuello corto (<20mm) asintomáticos.
Page 6 of 6
Ruptura prematura de membrana
Definición
Solución de continuidad espontánea de membrana corioamniótica antes del inicio del trabajo de parto.
La rotura prematura esta en base a que la paciente rompe la bolsa antes de iniciar contracciones, por lo que, no esta
determinada por la semana en la que ocurre.
Incidencia
• Se produce aproximadamente en el 10% de los embarazos.
• 90% de las RPM son embarazos >35 semanas, por lo que la morbilidad es baja, ya que quita el problema de la
prematures.
• 10% RPM <35 semanas, en estos se focaliza la morbi-mortalidad en base a la prematures y complicaciones
infecciosas asociadas a la RPM.
• 1/3 de los partos prematuros es por RPM.
• En RPM <35 semanas se les atribuye alrededor del 10% de las muertes perinatales.
• La RPM se asocia a morbilidad materna, principalmente corioamnionitis y endometritis puerperal
Etiopatogenia
La etiopatogenia no es conocida, pero si existe evidencia clara de factores de riesgo que condicionan la RPM.
Factores de riesgo y condiciones asociadas a la RPM
• Infección intrauterina: Es el principal factor de riesgo. Cuando existe una infección de tipo ascendente, los
organismos patógenos colonizan la membrana corioamniótica generando la inflamación/degradación de la
membrana y secundariamente la rotura de esta. Los trabajos sobre RPM estiman que entre 30-55% de las pacientes
tienen una infección antes de romper membrana.
• Metrorragia durante el embarazo, especialmente en el II y III trimestre sin causa clara
• Parto prematuro previo
• Tabaquismo crónico
• Otras
o Vaginosis bacteriana
o Infecciones vaginales por Neisseria gonorrheae, Chlamydia trachomatis y probablemente Estreptococo del
grupo B y Trichomona vaginalis
o Polihidramnios
o Acortamiento patológico del cuello uterino
o Embarazo gemelar
o Embarazo con un dispositivo intrauterino
o Malformaciones y tumores uterinos
Diagnóstico
Clínico
Generalmente solo con la anamnesis se tiene una sospecha clara de RPM. La paciente va a referir que estando sin hacer
grandes esfuerzos o incluso durmiendo, empieza a perder líquido a través de la vagina en cantidades habitualmente
importante, tibio, similar a orina, con olor a cloro y que moja, pasan ropa interior, pantalón, cama, escurre entre las piernas.
Esto se corrobora al examen físico, mediante una especuloscopía, la cual va a evidenciar la perdida de líquido amniótico a
través del orificio cervical externo.
Habitualmente con la clínica y la especuloscopía se llega al diagnóstico en más del 90% de los casos, pero cuando existe
duda diagnostica se puede apoyar en test complementarios.
Page 1 of 4
Otros procedimientos (test complementarios)
• Cristalización en hojas de helecho: Se seca el líquido, se coloca en un portaobjeto y se seca, el cual al llevarlo al
microscopio se ve como hojas de helecho debido a la cristalización de las sales, lo cual es categórico de una RPM.
• PH fondo vaginal posterior (test de nitrazina)
• Detección de células en descamación.
• Ultrasonido: No es diagnóstico, pero es un examen complementario. Cuando una paciente llega con historia de
RPM, pero al examinarla no se tiene claridad de que haya una pérdida de líquido, y entonces se hace una ecografía
y si se ve poco líquido, apoya el diagnóstico de que rompió membrana.
• Inyección de colorantes (azul de Evans)
• Amniosure: test de anticuerpos monoclonales que detecta fosfolípidos de la membrana amniótica, lo cual es
categórico de RPM. Este examen es el de mayor especificidad y sensibilidad, pero en la practica no se encuentra en
los servicios clínicos.
Diagnóstico Diferencial
• Incontinencia de orina
Son las más
• Leucorrea
habituales
• Perdida de tapón mucoso
• Hidrorrea decidual
• Ruptura de bolsa amniocorial
• Ruptura de quiste vaginal
Complicaciones
Complicaciones fetales
La rotura prematura de membrana, sobre todo bajo las 35 semanas está asociada a:
• SDR: síndrome de distrés respiratorio
• Infección neonatal
• Asfixia perinatal
• Hipoplasia pulmonar Están dadas a RPM muy
• Deformaciones ortopédicas precoces (<24 semanas)
Complicaciones maternas
• Corioamnionitis o infecciones ovulares
o T° > 38° Axilar
o Taquicardia Se asocia 20% RPM.
o Leucocitosis > 15.000 mm3
o Taquicardia fetal. Laboratorio: Recuento de leucocitos,
o Dolor uterino PCR, Perfil Biofísico, ELA
o L.A. purulento.
• Infección puerperal (0-29%) Endometritis: Después de unos días del parto comienza a haber metrorragia, flujos de
mal olor y una infección uterina que requiere de tratamiento ATB.
• DPPNI (desprendimiento de placenta normoinserta): Tiene una asociación bastante frecuente con la RPM. Si hay
una fuerte sospecha de esto, se debe interrumpir el embarazo.
Manejo RPM
Manejo cuando hay duda diagnostica
• Se hospitaliza a la paciente
• Reposo
• Apósito estéril
Page 2 of 4
• Laboratorio: recuento- PCR, US
• Reevaluar en 24 a 48 hrs, si ha perdido líquido, si tiene oligoamnio.
Si a las 24-48 hrs, los exámenes están bien, la ecografía normal y mantiene un líquido normal, se descarta la rotura de
membrana. Es raro este escenario, pero puede darse.
Manejo general de RPM
• Establecer el diagnostico de RPM en forma inequívoca y hospitalizar por 24-48 hrs. si hay dudas.
• Realizar la mejor aproximación de la edad gestacional (esto definirá el manejo)
• Valorar la condición fetal
• Determinar si existe trabajo de parto
• Descartar la presencia de corioamnionitis clínica y de metrorragia.
Manejo RPM >34 semanas
• Control de signos vitales maternos (evaluar si hay taquicardia, fiebre)
• Pesquisa de signos de infección (Hemograma, PCR, orina y flujo vaginal)
• Monitorización de la unidad feto placentaria (RBNE ultrasonido)
• Interrupción del embarazo, es la indicación principal, no hay que prolongar el embarazo, ya que >34 semanas los
RN tienen menos riesgo fuera que dentro del ambiente intrauterino en esta condición.
• Evaluar vía del parto según condiciones obstétricas.
• Profilaxis ATB para EGB (streptococcus grupo B) entre las 34-37 semanas. Si hay un cultivo negativo a la semana 35-
36 y rompe membrana a la semana 37-38, no se usa la profilaxis ATB porque hay una certeza de que no está el EGB.
Manejo RPM entre 24 y 34 semanas
Medidas generales para RPM
• Hospitalización y reposo en cama
• Apósito genital
• Control de signos vitales maternos cada 6-8 horas, especialmente pulso y temperatura
• Control obstétrico cada 6-8 horas
• Evaluación periódica de signos de infección y de la unidad feto placentaria. Enfatizar examen de la frecuencia
cardiaca fetal, dinámica uterina, sensibilidad a la palpación del útero y observación del apósito genital para observar
color y olor de la amniorrea.
Medidas específicas
Cuando una paciente rompe membranas entre 24 y 34 semanas, al nacer el feto va a tener un mayor riesgo, debido a los
riesgos asociados a la prematurez. Es por esto que se sebe realizar las siguientes medidas:
• Mantener una conducta expectante, hay que tratar de que el embarazo llegue a las 34 semanas para interrumpir,
pero de no ser posible se debe realizar la interrupción en el momento oportuno.
• Maduración pulmonar (corticoides)
• Antibioticoterapia
• Detección precoz infección ovular (AMCT, control seriado de hemograma y PCR): Evaluación del líquido por lo
menos 1 vez por semana.
• Control UFP (US y RBNE): monitorización 1-2 veces por semana.
• Contraindicado el uso de tocolisis, ya que hay probabilidad de que la RPM este en contexto de una infección, por
lo que, se evita retrasar el parto.
Ejemplo: Si una paciente rompe membrana a las 31-32 semanas y se hospitaliza, se le da ATB y corticoides, evoluciona de
forma favorable, sin evidencia de infección intraamniotica o de algún elemento que obligue a interrumpir el embarazo, se
trata de llegar a las 34 semana para darle la oportunidad al feto de que se desarrolle y tenga menos complicaciones
asociadas a la prematurez.
Page 3 of 4
Si los exámenes comienzan a salir alterados, hay una PCR en ascenso, comienza a sangra un poco o empieza el trabajo de
parto espontaneo, se debe interrumpir el embarazo y no esperar a las 34 semanas.
Al aumentar la edad gestacional en una RPM se va teniendo siempre el riesgo latente de infección y/o de que esta progrese,
por lo que se debe buscar un balance entre el riego de infección y el de prematurez, el cual se logra a las 34 semanas.
Indicaciones de interrupción de embarazo <34 semanas
• Muerte fetal
• Edad gestacional segura >35 semanas
• Corioamnionitis clínica
• Confirmación bioquímica de madurez pulmonar, con feto >32 semanas y estimación de peso de >2kg.
• En infecciones intraamniótica asintomática demostrada, con feto >31-32 semanas.
• Deterioro de la unidad feto placentaria (UFP)
• Malformación fetal incompatible con la vida
• Metrorragia que sugiera desprendimiento de placenta normo inserta (DPPNI)
• Enfermedades maternas o fetales que se beneficien de la interrupción del embarazo
Antibióticos
La evidencia a demostrado que la administración de ATB en todas las pacientes que rompen membrana tiene beneficios:
• Prolongan en forma significativa el periodo de latencia, inhiben las contracciones y pueden retrasar el proceso de
parto 4-7 días.
• Disminuyen la incidencia de morbilidades infecciosas maternas, como la corioamnionitis y endometritis puerperal.
• Reducción en la incidencia de distrés respiratorio fetal, sepsis neonatal, neumonía, hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrotizante.
Manejo RPM para <24 semanas
• Informar a la paciente de esta situación y de los eventos adversos, ya que no se sabe cómo va a resultar el proceso
de embarazo y no hay nada que ayude a disminuir el riesgo perinatal.
• No usar tocolíticos.
• No se puede utilizar corticoides, ya que no tienen un efecto en este grupo de paciente. Si la paciente llega a las 24
semanas se debe administrar corticoides y manejar como una paciente del grupo de 24-34 semanas.
• Usar ATB para prevención de infecciones maternas o fetales.
• Búsqueda de infecciones del tracto genitourinario.
• Monitorizar con exámenes (hemograma y PCR)
• Vía del parto según condiciones obstétricas.
Al ser la rotura muy precoz la mortalidad fetal es muy alta, sobre todo en las RPM <20 semanas, porque es probable que se
haya desencadenado el proceso de parto o de aborto tardío en el cual no se tiene ninguna chance de realizar un rescate
neonatal.
Además, al romper membrana se tiene menos capacidad de un buen desarrollo pulmonar porque el feto deglute líquido
amniótico y al tener liquido en la vía aérea expande la unidad alveolar, hay una distención, lo que permite que el neumocito
tipo 2 produzca surfactante. Por lo que, si hay una rotura de membrana a las 18-22 semanas y no tiene líquido amniótico,
no tendrá la capacidad de distención pulmonar, por ende, tiene una posibilidad real de que no desarrolle la unidad funcional
pulmonar desencadenando una hipoplasia pulmonar, que produzca que el feto muera al nacer, aunque el embarazo haya
llegado a las 24-28 semanas. Sin embargo, existen reportes de sobrevida sin complicaciones o secuelas complejas.
En casos puntuales de RPM <24 semanas en que la paciente entienda la patología, que tenga acceso a urgencia de forma
expedita, se puede plantear la posibilidad de un manejo ambulatorio, debido a que las expectativas de vida fetal son bajas.
En RPM >24 semanas como tienen una expectativa real de sobrevida, esas pacientes si o si se mantienen hospitalizadas
hasta el nacimiento del feto.
Page 4 of 4
Diabetes gestacional
La diabetes es una patología frecuente que implica riesgos en cuanto a los resultados perinatales. En general, el diagnóstico
de diabetes en el embarazo se asocia a un trastorno del metabolismo de los hidratos de carbono, caracterizado por un
déficit absoluto o relativo de insulina que resulta en un estado hiperglicémico en el embarazo.
• Prevalencia: 3-5% de las embarazadas en Chile. Hay un subdiagnóstico, en donde se habla de un 10% de mujeres
que tienen alguna alteración del control de azucar en el embarazo.
• Prevalencia en embarazadas con factores de riesgo: 10-14%
• Incidencia de diabetes en el embarazo aumenta con la edad (diabéticas tipo 2), por sobre 30-35 aumentan las
patologías de base y las morbilidades del embarazo, lo que hace más frecuente enfrentar este tipo de embarazo.
Fisiología
Desde el punto de vista de la fisiología tenemos dos periodos en el embarazo:
• 1er trimestre: existe un ambiente no diabetogénico, hay menor riesgo de insulino resistencia, ya que por el
estrógeno y la progesterona existe una hiperplasia de las células Beta de Langerhans que aumenta la secreción de
insulina, por lo que hay una disminución de los niveles glucosa en la sangre.
• 2do y 3er trimestre: Lo anteriormente mencionado cambia, ya que hay elementos que hacen que haya un ambiente
prodiabetogénico con resistencia a la insulina, lo cual se va dando debido a que sobre las 20 semanas empiezan a
participar hormonas contrarreguladoras que son más proclives a un mal control metabólico, donde el más
importante es el lactógeno placentario que junto con el cortisol son elementos que hacen que toda paciente
embarazada tenga mayor dificultad en su control glicémico a partir de las 20 semanas de embarazo.
Primer trimestre
• Se generan cambios que produce un aumento en la utilización periférica de la glucosa, lo que disminuye la glicemia
en ayuno y postprandial alejada (con respecto a los niveles pregestacionales).
• Disminución de la glucogenólisis a nivel hepático.
• Aumento de las reservas hepáticas de glucógeno.
• Disminución en los niveles basales de glucosa (5-10%)
• Disminución de la lipólisis e hiperplasia de los adipocitos con el consecuente almacenamiento de grasa.
• Durante el embarazo aumenta la secreción de estrógenos y progesterona en un inicio y eso genera la hiperplasia
de las células beta lo que promueve la secreción de mayor insulina.
• Ese es el cambio principal que hace que en el primer trimestre haya menor cifras glicémicas lo que hace que sea
raro encontrar diabetes gestacional en el primer trimestre.
Segundo y tercer trimestre
A partir del segundo trimestre es todo lo contrario, se producen todos los fenómenos placentarios generando:
• Disminución del glucógeno hepático
• Aumento de la gluconeogénesis
• Aumento de lipolisis con aumento de ácidos grasos libres y tendencia a la formación de cuerpos cetónicos en
ayunas, por eso, las pacientes embarazadas no debiesen tener ayunas mayores a 6 horas, siempre tienen alguna
alimentación periódica que evite la cetoacidosis, sobre todo en pacientes diabéticas.
• También hay disminución de la utilización periférica de la glucosa mediada por un mecanismo post- receptor.
Esto se traduce en que hay un estado de resistencia a la insulina y como consecuencia una elevación de los niveles de
glicemia postprandiales.
Teóricamente, es una situación que es “fisiológica”, tiene una razón de ser, no es que el organismo sea deficiente y pasan
estas cosas porque sí. Todo este cambio se genera para que el feto tenga los nutrientes necesarios para generar su
desarrollo normal y que crezca en los niveles que debe hacerlo, sobre todo, después de las 28-30 semanas que es donde
más aumenta el incremento ponderal.
Page 1 of 8
Todos estos cambios son para beneficiar el desarrollo fetal, esta situación de tener más disposición de glucosa permite que
el feto adquiera estos nutrientes y la insulina, principal elemento anabólico del bebé, le permite un crecimiento normal.
Pero, cuando hay un exceso y la glicemia está muy alta, se pasa de un proceso fisiológico a uno patológico, la madre tiene
glicemias muy altas en forma persistente y el bebé, secundario a esto, tendrá los mismos niveles de glicemia de la mamá
por transporte facilitado, por lo que el feto genera la necesidad de secreción aumentada de insulina, o sea, tiene un
hiperinsulinismo. Este hiperinsulinismo genera el efecto de crecimiento exagerado por el efecto anabólico exagerado, lo
que es un efecto adverso.
Fisiopatología
La diabetes gestacional ocurre cuando la función pancreática de la mujer no es
suficiente para vencer todos los cambios que se producen en el proceso de
embarazo.
Finalmente, el embarazo es como un test de esfuerzo del páncreas para la madre
ya que habrá un cambio sustancial en su control hormonal lo que permite ver si la
paciente tiene una capacidad adaptativa, un 90% o más logran esta adaptación y
mantener controles de glicemia normales, pero cerca de un 10% no lo logran, sus
glicemias están en niveles patológicos y son las pacientes donde se hace el
diagnóstico de diabetes gestacional.
Probablemente si esta mujer tuvo esta incapacidad de contra regular todos estos
cambios es porque es una paciente que es proclive en el futuro a ser diabética.
Clasificación
Se clasifica en dos grandes grupos, diabetes pre-gestacional y diabetes gestacional. Son distintas tanto en los riesgos,
manejo y resultados en el embarazo.
• Alrededor del 10% de las diabéticas son pre-
gestacionales que es la diabetes más compleja.
• El 90% de las pacientes diabéticas son
gestacionales, que es de manejo más fácil.
o Existe un subgrupo que es la diabetes
gestacional propiamente tal, la cual
esta sujeta a los cambios en el
embarazo.
o Y está la diabética pre gestacional no
diagnosticada previamente, no tiene
controles antes del embarazo.
Efectos adversos/riesgos
En la diabetes son importantes los efectos adversos dados por la hiperglicemia en el feto, es dificil tener complicaciones en
la madre, a excepción de la DM1 en donde puede haber una cetoacidosis, pero en general, las complicaciones más graves
son en el feto. Se diferencia entre diabetes pre-gestacional y gestacional porque las complicaciones asociadas a la
pregestacional son mayores.
La diabetes pre-gestacional tiene mayor riesgo de aborto y de malformaciones congénitas asociados a los trastornos
crónicos de la paciente y las alteraciones de la vascularización, la micro y macroangiopatía, lo que hace que haya muchos
más riesgos fetales y de descompensación materna en el embarazo.
Puede haber tanto en la pre-gestacional como en la gestacional un PHA, macrosomía, retardo del crecimiento, muerte fetal
in utero y parto prematuro, y ya en el RN puede generarse hipoglicemia en el postparto inmediato, hipocalcemia,
policitemia, hiperbilirrubinemia, luxación de hombro y daño en el plexo braquial, distress respiratorio y asfixia neonatal.
Page 2 of 8
Diabetes gestacional
Se define como la paciente que presenta una alteración del metabolismo de los hidratos de carbono que se inicia o pesquisa
por primera vez durante el embarazo. Es decir, no tenía el antecedente de ser diabética antes.
Es mejor del punto de vista perinatal, tiene mejores resultados, mejor pronóstico perinatal y es más estable
metabólicamente. Afortunadamente 90% de las pacientes es este tipo de diabética y solo un 10% de las pacientes son
diabéticas previas al embarazo.
La prevalencia de diabetes entre las mujeres en edad reproductiva está aumentando por aumento de factores de riesgo:
obesidad y el hábito sedentario.
Factores de riesgo
• Antecedente de DM en familiares de 1er grado
• Edad materna igual o mayor a 30 años
• Obesidad
• Diabetes gestacional en embarazos anteriores: pacientes que no tuvieron la capacidad de regular el control
glicémico y sus cambios en el segundo trimestre.
• Mortalidad perinatal inexplicada en un embarazo anterior.
• Macrosomía fetal actual o antecedente de uno o más hijos con peso al nacer mayor a 4000g
• Malformaciones congénitas fetales.
• Polihidroamnios en el embarazo actual.
Todos son factores de riesgo relevantes pero el único que objetivamente es modificable es la obesidad y el incremento
ponderal no acorde o exagerado en el embarazo. Esto se debe conversar con la paciente e intentar que no incremente más
de lo que se debe incrementar en un proceso normal del embarazo, o bien, programar el embarazo. En las pacientes que
ya están obesas intentar mantener una nutrición adecuada ya es el único factor modificable para reducir el riesgo de
diabetes.
Diagnóstico
El diagnóstico de diabetes gestacional depende de la edad gestacional y se confirma en las siguientes situaciones:
• Dos glicemias en ayunas mayor o igual a 100 mg/dl
• Glicemia mayor o igual a 140 mg/dl a las dos horas, en una prueba de tolerancia a la glucosa oral efectuada con 75
gramos de glucosa.
El diagnóstico se hace en distintas etapas (ver algoritmo):
Page 3 of 8
• Cuando se tiene el diagnóstico de un embarazo el 1er trimestre uno de los exámenes del control prenatal es la
glicemia en ayunas (solamente se hace la glicemia en ayuno porque en el 2do trimestre es donde existe la contra
regulación y resistencia periférica de la insulina, entonces hay más elevación de las poscargas).
o Si la paciente tiene una glicemia menor a 100 mg/dl se descarta diabetes.
o Si la px tiene 100-125 mg/dl se debe repetir la glicemia en 5-7 días, sin hacer intervención de dieta. Si
nuevamente vuelve a salir entre 100-125 mg/dl se considera diabética gestacional, es decir, una diabetes
que aparece en el embarazo. En este caso todos los elementos favorecen la glicemia baja, por lo que si
tiene 100 mg/dL dos veces en la semana se cataloga como DG.
o Si en el primer control prenatal una paciente aparece con glicemia en ayunas ≥126 mg/dl, se debe repetir
y si vuelve a tener ≥ 126 mg/dl (a las dos horas) se cataloga como una diabetes pregestacional (DPG). Esto
debido a que en el primer trimestre se tienen todos los elementos que favorecen a tener glicemias más
bajas, entonces si uno se enfrenta a una paciente con estos resultados de glicemia debe hacer pensar que
esto es previo al embarazo y se maneja como pre-gestacional, luego del parto se recataloga.
o Si tiene una glicemia en ayunas ≥200 mg/dl + síntomas se cataloga como DPG de forma inmediata sin que
sea necesario repetir el examen. Si bien en los 2 últimos casos se catalogan a estas pacientes como DPG se
debe reevaluar el diagnóstico 6 semanas después del parto.
• 2do Trimestre: En el segundo trimestre el proceso es distinto ya que se debe hacer, entre las 24-28 semanas, una
PTGO con 75gr de glucosa.
o Si glicemia en ayunas es ≥100mg/dl y/o ≥140 mg/dl 2 hrs post carga se diagnostica como DG.
• 3er Trimestre: A diferencia del screening del 1er y 2do trimestre que se les debe hacer a todas las pacientes, el 3ro
es para pacientes que salen con resultados normales el 2do trimestre pero presentan factores de riesgo (FR:
Polihidroamnios, obesidad, feto macrosómico). El screening del 3er trimestre también es con una PTGO a las 30-33
semanas.
o Si glicemia en ayunas es ≥ 100mg/dl y/o ≥ 140 mg/dl 2 hrs post carga se diagnostica como DG.
Control
Se deberá hacer de acuerdo con las pautas locales de embarazo de alto riesgo. Se incluirá en estos controles, a nivel primario
y secundario:
• Control de glicemias: En ayunas, postprandiales y cuaderno de autocontrol.
• Cetonurias y hemoglobinas glicosiladas: Para la pesquisa del mal control metabólico.
• Estudio ecográfico
• Evaluación de la UFP
• RBNE
• PBF según necesidad.
• Nutricionista y matrona en APS.
Objetivos
• Objetivos Obstétricos: • Objetivos Metabólicos (en negrita las más
o Disminución de Macrosomía Fetal, ya importantes): menos del 10% necesita apoyo
que si crece mucho es probable que se farmacológico.
tenga un mal control metabólico. o Glicemia en ayunas (antes de desayuno):
o Prevenir el PHA, que se genera por la 60-90 mg/dl.
poliuria del feto. o Antes de otras comidas: 60-105 mg/dl.
o Lograr embarazo de término. o 1 hr después de las comidas: <140 mg/dl.
o Evitar traumatismo obstétrico. o 2 hrs después de las comidas: <120
o Disminuir complicaciones metabólicas mg/dl.
del RN como la hipoglicemia fetal, ya que o Durante la noche: 60-99 mg/dl.
no tendra el suministro de azúcar pero si o HbA1c en DPG: <6,0%.
el hiperinsulinismo. o Cetonurias negativas.
o Glucosurias negativas.
Page 4 of 8
Tratamiento
• Control obstétrico y metabólico
• Nutrición y Alimentación: Es el pilar fundamental a tratar en una paciente DG, por lo que lo primero que se debe
hacer con la paciente es mandarla al nutricionista para un control de su dieta y un régimen regulado. Generalmente
más del 90% de las mujeres que hacen control de la dieta mantienen sus glicemias en rangos normales y el
tratamiento solamente se basa en el control de la dieta.
o Las recomendaciones calóricas, de ganancia de peso y distribución de los nutrientes de acuerdo a su estado
nutricional y actividad física:
o Ingesta de hidratos de carbono: Mínimo debe aportarse 1500 kcal y 160 g de hidratos de carbono, con el
fin de evitar la cetoacidosis de ayuno.
o Fraccionamiento de la alimentación: Distribución en 3 o 4 comidas y dos colaciones.
• Autocontrol y Educación:
o Las pacientes que sólo requieren régimen se autocontrolarán con glicemias post prandiales 3 a 4 veces por
semana y una vez a la semana glicemia de ayuno.
o Las pacientes que utilicen insulina deberán controlarse 3 a 4 veces al día.
o En la práctica, según que tan bien esté la paciente se controla, una paciente que está bien compensada se
controla cada 2 o 3 semanas con glicemias en ayuno y hoy por la pandemia también se ha extendido el
control. Una paciente que hace bien su dieta, con controles seriados de hemoglucotest andan bien. Una
paciente descompensada se cita cada semana y se hospitaliza si no se consigue un buen control.
• Se indica tratamiento con insulina (gold standard) de entrada a toda paciente con:
o Glicemia de ayuno >105 mg/dl en 2 oportunidades
o Glicemia postprandial >200 mg/dl
• Se indica tratamiento con dieta a toda paciente con: Glicemias de ayuno normal y postprandiales entre 140 y 200
mg/dl, se da la chance de optimizar la dieta.
• El tratamiento con insulina debe iniciarse con la paciente hospitalizada (ya que no es un tratamiento de dosis única
y es individualizado, con dieta supervisada)
o Si al menos 2 glicemias en ayuno son >105 mg/dL
o Una glicemia postprandial (2hr) es > a 120mg/dL
o Una vez que esta hospitalizada, se comienza con la insulina, que tipo de insulina, la dosis, en qué momento
del día se la debe administrar y la vez se debe educar a la paciente para que se haga su autocontrol y su
propia administración del medicamento. Por eso la primera vez debe ser con la paciente hospitalizada.
• Control de glicemias
o Ayuna – Pre-cena: Evalúa insulina NPH Noche/Mañana
o Post-desayuno – Post-prandial – Post-cena: Evalúa la necesidad de insulina cristalina.
• Iniciar administración de insulina NPH en dosis de 0,1 – 0,3 U/Kg/dia, es variable, se va repartiendo la dosis según
la necesidad del control glicemico, p. ej. Si la glicemia en ayunos está alterada se dejará en la noche.
• Controles postprandiales determinaran la necesidad de agregar insulina cristalina: 2-4 U prepandial si las glicemias
postprandiales son >120 mg/dl.
• Las pacientes diabéticas gestacionales sin patología asociada:
o D. Gestacionales con buena compensación, sin insulina y niveles glicemicos N: Parto de término (40 sem)
o D. Gestacionales con buen control pero que requieren insulina: Inducción de parto a las 38 sem
• Diabéticas gestacionales con patología asociada:
o Interrupción electiva según riesgo de la patología asociada.
• Maduración pulmonar fetal: No es de estricto rigor, ya que el uso de corticoides en el contexto de una mama
diabética le va a generar una elevación importante en su control glicémico. Se debe controlar rigurosamente la
glicemia en caso de aplicarlo.
o Se debe estudiar en madres con mal control metabólico
o Madres con buen control no es necesario
Page 5 of 8
En relación con el parto se sugiere:
• Vía vaginal si no existe contraindicación obstétrica.
• Cesárea electiva si la estimación de peso es ≥4000g ya que los fetos con DG tienen una antropometría distinta,
tienen cuellos más cortos y hombros más anchos, las guías hablan de 4300 g en embarazos normales.
Tratamiento de una paciente en trabajo de parto
• Paciente no insulino requiriente (NIR):
o No requiere tratamiento especial
o Infundir SG 5% a125cc/h
• Paciente IR:
o No administrar dosis de insulina de la mañana
o Tomar glicemia en ayunas
o SG 5% a 125cc/g
o Control glicémico cada 2 horas
o Mantener glicemias entre 70-120mg/dl
o Dosis de insulina: 5U en 500cc de SF. Ajustar según tabla.
o Suspender infusión de insulina después del parto (la mayoría
de las pacientes normalizan su intolerancia a la glucosa
después del parto).
Después del parto la mayoría de las pacientes normalizan su intolerancia a los hidratos de carbono y dejan de ser diabéticas,
porque se va la placenta que es el elemento contrarregulador más importante de generar el lactógeno placentario y el
desbalance en el metabolismo de los hidratos de carbono, por lo tanto, no requieren de ninguna dieta especial.
Cesárea electiva en paciente IR
• Se debe programar la cesárea a primera hora,
• no administrar la insulina de la mañana (para que no haga hipoglicemia postparto).
• Administrar infusión de insulina a 1U/h. según tablas para mantener las glicemias entre 70-120 mg/dl y
• suspender la insulina post parto durante las primeras 24 hrs.
• Mantener SG 5% a 125 cc/h.
Puerperio
• La mayoría normaliza su intolerancia a la glucosa después del parto.
• No requieren tratamiento con insulina en el puerperio inmediato.
• Se debe realizar control con glicemia en ayunas el segundo y tercer día de puerperio.
• Realizar PTGO 6 a 8 semanas post parto. Esto es lo más importante, ya que gracias a esta PTGO podremos tener la
evidencia de que el problema solamente fue en el proceso del embarazo.
• Tiene una probabilidad del 50-60% de desarrollar diabetes.
Diabetes pre-gestacional
Son las más complejas, y afortunadamente son las pacientes menos frecuentes (5-10%). Dentro de este universo la mayoría
son tipo 2 que son más estables que la tipo 1, son más tardías en edad, por lo tanto, tienen menos compromiso de
parénquima y a la vez menos resultados adversos. A diferencia de la tipo 1, que son las px insulinodependientes, que tienen
mayor inestabilidad en el control glicémico y las que potencialmente tendrán más daño asociado a su diabetes de inicio
precoz. Es por eso que las px DM tipo 1 tienen mayor riesgo de efectos adversos; mortalidad perinatal y neonatal, por lo
tanto, es un grupo importante a considerar.
Como ya dijimos, las diabéticas pregestacionales son px distintas, donde su morbimortalidad materna y fetal/neonatal es
mayor que la de una Dm gestacional, tienen mayor cantidad de descompensaciones, mayor necesidad de insulina, mayor
asociación a otras patologías.
Page 6 of 8
Morbilidad materna Morbilidad fetal y neonatal
• Descompensaciones metabólicas frecuentes • Abortos (50% riesgo)
• Insulinoterapia • Malformaciones congénitas (cardiopatía y SNC)
• Asociación a preeclampsia e HTA crónica (25- • Muerte intrauterina
40%) • Traumatismo obstétrico por macrosomopatía
• Retinopatía • RCIU, hay compromiso angiopático, lo que altera
• Neuropatía la irrigación uterina y placentaria.
• Partos operatorios (mayor frecuencia de • Prematurez
cesáreas) • Distrés respiratorio
• Cardiopatía coronaria • Alteraciones metabólicas del RN.
Manejo
Manejo pre- concepción
• En las diabéticas tipo 1 es importante que estas pacientes tengan un buen manejo precoz, que tengan un buen
control metabólico (por lo menos unos 3-6 meses antes) que tomen ac fólico en altas dosis de 5 mg, estudiar
condición materna, renal, fondo de ojo y saber en qué condición estamos para enfrentarnos al embarazo y así ojalá
tener la posibilidad de que nos vaya bien en este embarazo, es muy importante el impacto que se daría si hay una
planificación del embarazo.
• HbA1c <6-7% 2-3 meses previo al embarazo
• Ácido fólico 4-5mg/día
• Suspensión de tabaco, IECA, Estatinas y Fibratos.
• Mantención de Metformina o Glibenclamida de uso previo (sobre todo en DM tipo 2), si tiene un buen control
metabólico no se cambia a insulina en el embarazo.
Con esto se reduce mucho el riesgo fetal, se cambia el pronóstico en este periodo, el cual se enfoca en la APS.
Manejo durante el embarazo
• El manejo de la paciente diabética embarazada debe ser integral y oportuno.
• Control en policlinico especializado.
• Evaluar presencia de complicaciones
• Estudio de repercusión de parénquima: HbA1c, OC, UC, proteinuria de 24 horas, BUN, Crea, ECG. Fondo de ojo al
inicio y luego trimestral).
• Ecografías: 11-14; 22-26 sem. Las mismas del proceso de embarazo normal peor hay que hacer hincapié en algunas
cosas:
o La paciente que es diabética pregestacional tiene mayor riesgo de malformaciones, de hacer
hipertensiones y de aborto entonces es bueno tratar que estas pacientes tengan por lo menos estas 2
ecografías. La 11- 14 para ver el pesquise de aneuploidía y Doppler de arterias uterinas para predecir la
preclamsia y la 22-26 que es la de anatomía fetal pero tener foco en la evaluación cardiaca porque las
malformaciones cardiacas es la malformación más frecuente en paciente embarazada.
o Control glicemias: ayunas, postprandiales y cuaderno de autocontrol.
o Control de acuerdo con las pautas locales de embarazo de alto riesgo.
o Estudio de bienestar fetal desde las 28 semanas (RBNE, PBF).
Objetivos metabólicos
Se es más estricto con estas pacientes
• Antes de desayuno: 60-90 mg/dl • Durante la noche: 60-99 mg/dl
• Antes de otras comidas: 60-105 mg/dl • HbA1c <7,0 %
• 1 hora después de las comidas: <140 mg/dl • Cetonurias negativas
• 2 horas después de las comidas: <120 mg/dl • Ganancia de peso aceptable
Page 7 of 8
Hospitalizar
• Patología asociada que amerite una hospitalización
• Cuando exista necesidad de Inicio de insulinoterapia, ya que la paciente no respondió a dieta.
• Mal control Metabólico que haya que corregir, quizá estuvo con hipoglicemiantes orales y funcionó bien pre
embarazo, pero al momento de embarzarse se descompensó, por lo que se debe suspender e iniciar tratamiento
con insulina, o iniciar un tratamiento bi asociado en el caso que le falte poco para estar compensada.
• Deterioro de función renal
• Alteración de bienestar fetal en un monitoreo, eco, Doppler, en alguna situación que amerite una vigilancia
hospitalizada
Insulina
• Diabética sin insulina pre-embarazo • Diabética con régimen e hipoglicemiantes orales
o Uso de insulina si no responde a dieta (2 o Buen control metabólico: continuar con
controles metabólicos alterados MTF si utiliza previamente
separados por 7 días) o Agregar insulina ante fracaso metabólico
o Etapa hospitalizada: si estando o suspender metformina.
hospitalizada con 2 o 3 días de régimen o Iniciar NPH e ir ajustando según glicemias
presenta: • Diabéticaas con insulina pre-embarazo
▪ Glicemia de ayuno ≥ 105 mg/dL. o Requerimientos de insulina aumentan
▪ Glicemia post-prandial (2 hr) constantemente
≥120 mg/dL. o Control en policlinico de diabetes
o NPH en dosis de 0.1 a 0.2 u/kg/día. o Regular dosis según glicemias
Riesgo perinatal: Clasificación de White
Se basa en el tiempo de la enfermedad y daño de parénquima, va desde la A hasta la T, es una tabla clínica pronóstica.
• DPG sin patología asociada:
o Clase B-D White (son estables): 36-38 semanas con
madurez fetal comprobada
o Clase F-H White: entre 34-36 semanas con madurez
espontánea o inducida con corticoides.
• DPG con patología asociada
o Interrupción según patología, severidad y
compromiso materno-fetal.
Privilegiar el parto vaginal si están las condiciones, hacer cesárea en pacientes con
estimación de peso mayor a 4kg, retinopatía proliferativa, cardiopatía coronaria e
insuficiencia renal grave.
El manejo del parto es igual a lo que era la diabética gestacional tanto en pacientes
NIR y IR.
Puerperio
• Régimen blando o liviano,
• tomar glicemias capilares cada 4 o 6 horas,
• habitualmente las pacientes no requieren de insulina durante las primeras 24 a 48 horas porque como salió la
placenta los requerimientos de insulina bajan y se reanudan con glicemias cercanas a 200 comenzando con dosis
inferiores 20 a 25% de lo que la madre requería pre embarazo, se debe ir titulando de acuerdo a las necesidades
en los controles siguientes
• Los refuerzos post prandiales se hacen con insulina rápida.
Page 8 of 8
Indicadores materno-fetales en Chile
Es importante conocerlos dado que en el eunacom siempre lo preguntan y que, dado ciertas políticas publicas que se han
mantenido desde los años 60’ y que han sido transversales en todos los gobiernos, se ha logrado Chile en temas de
embarazo, parto y primeros días de nacido sea uno de los países más avanzados, al igual que cualquier país europeo y mejor
que varios estados de EE. UU.
Todo esto se basa en el control prenatal, el cual fue copiado del sistema inglés que se usa desde 1930, en donde de manera
sistemática y organizada se citan a las embarazadas cada cierto tiempo para evaluar la condición de la madre y el feto, esto
con el objetivo de prevenir, diagnosticar y encontrar factores de riesgo para tratarlos, y así disminuir la morbimortalidad
materna y perinatal, además de las secuelas que pueden quedar en el postparto. En el primer control prenatal se realiza
una entrevista en donde se categoriza el embarazo en bajo y alto riesgo.
Tasa global de fecundidad

Se define como el número promedio de hijos por mujer durante su edad reproductiva, la cual comienza con la menarquia
(en promedio a los 12.8 años) y acaba con la menopausia (49-50), mientras una mujer tenga útero y menstrúe se puede
embarazar.
En Chile hubo un cambio notable desde los 60’ hasta la actualidad, en donde había 5 hijos en promedio, y en la actualidad
hay una tasa promedio bajo 2 (1.7-1.8), lo mismo que ha ocurrido en los países más desarrollados. Esto tiene dos motivos:
• El uso masivo de ACO durante los años 60’.
• La inserción de la mujer en el mundo laboral es frecuente ver muchas mujeres que se realicen profesionalmente y
tengan su primer hijo a los 38.
Desde el punto de viste biológico, la tasa >5 hijos por mujer implican alto riesgo de morbimortalidad materna, en cambio,
si tiene pocos hijos es poco probable que tenga problemas, ya que es probable que sea controlado y planificado el
embarazo.
Desde el punto de vista poblacional es malo, ya que esta no se renueva y no crece, para que crezca la población deberían
tener al menos 2.3 hijos, por lo que hay un envejecimiento de la población, esto es un problema social.
Tasa de mortalidad materna

Corresponde al número anual de muertes maternas por 100.000 nacidos vivos en el embarazo, parto o puerperio, son
habitualmente mujeres jóvenes que enferman en el postparto, es un evento extraordinariamente raro, es el único indicador
que se mide por 100.000.
Hace años, en Chile esta por debajo del 20 por 100.000, pero por el covid aumentó a 25, si se saca la mortalidad por covid
se ve que se ha mantenido el número constante.
La OMS divide la muerte materna en tres grupos:
• <20: Los únicos países de Latinoamérica en esta categoría es Chile y Uruguay. Además, en América como tal se
suma Canadá y algunos estados de EE. UU. Habla que el control prenatal está funcionando y se han controlado los
factores de riesgo maternos.
• 20-50
• >50: es bastante malo.
Definición de Muerte materna
Es la que ocurre durante el embarazo, parto o en los 42 días (6 semanas) posteriores al término del embarazo,
independiente de la duración y ubicación del embarazo (ectópico o normal), por cualquier causa relacionada con, o
agravada por el embarazo o con su manejo (enfermedades preexistentes o pacientes sanas que enferman con
preeclampsia), excluyendo causas accidentales.
Page 1 of 4
Por ejemplo, una mujer diabética que fallece por cetoacidosis en el postparto o una paciente sin antecedentes mórbidos
que desarrolló un SHE, ambas catalogan como muerte materna. Las muertes violentas como asesinatos o los accidentes no
caen dentro de la muerte materna.
El número real de mujeres que mueren en el embarazo es de 40 por 100.000, siendo la mitad muertes accidentales. En
Chile hay 230 mil nacimientos, por lo que mueren 42-43 mujeres al año.
Causas de muerte materna
• Enfermedades preexistentes que se descompensan o enfermedades que aparecen en el embarazo, p. ej. un cáncer
metastásico 32% (13 pacientes al año)
• SHE 22% (9 mujeres al año)
• Aborto de cualquier tipo y en cualquier semana 8% (3 pacientes al año)
• Otras 38%
En Chile en las últimas décadas se han invertido, hace unos 30 años atrás la primera causa por lejos era el aborto, y poco a
poco fueron subiendo las enfermedades preexistentes hasta dejar el aborto en un 8%.
Cobertura de control prenatal

Se define como el porcentaje de mujeres atendidas al menos una vez durante el embarazo por personal calificado (médico
general, obstetra, matrona). Si se quiere mejorar los parámetros epidemiológicos se debe mejorar el control prenatal.
La OMS divide el porcentaje de control prenatal en 3 ramas:
• >90%: muy bueno.
• 70-90%
• <70%: muy mal
Si la paciente se ve 20 veces tuvo un muy buen control prenatal, si tuvo un solo control, fue malo, pero hubo control
prenatal. El embarazo no controlado son las pacientes que llegan al trabajo de parto y nadie las ha visto médicamente, esto
en el HRT son aproximadamente 1-2 de 300 embarazos que se atienden en promedio al mes, esto porque existe una cultura
de que la embarazada debe controlarse.
Chile tiene una cobertura de 99% y más, hay países de Latinoamérica donde no llega al 50% el control.
Atención profesional del parto

Se corresponde con el Porcentaje de partos atendidos por personal calificado (médico general, obstetra, matrona). La OMS
nuevamente lo mide en tres segmentos:
• >90%
• 70-90%
• <70%
En Chile existe un 99.7%. Hay unos países de Latinoamérica en que la atención profesional del parto no llega ni al 50%. En
cambio, en Chile sale en las noticias si un parto es atendido en la calle o por un carabinero.
Hoy en día los partos pueden darse en la casa y ser atendidos por un médico, lo que entraría dentro de esta estadística,
pero es complicado puesto que los trabajo se parto no son predecibles, por ejemplo, puede haber una mamá con 6 cm de
dilatación y de pronto el feto baja su frecuencia cardiaca y no suben más, lo que significa correr a operarla, si está en la casa
el bebé morirá en el transcurso de la casa al hospital, o bien, una paciente sana debuta con una hemorragia postparto.
Tasa de mortalidad perinatal

Se refiere al feto o RN, y es el número de muertes perinatales por 1000 nacidos vivos. Es un evento más frecuente, ya que
se ve más que muera el hijo que la madre. En Chile es de 9/1000 RN, se divide en distintos periodos:
• Muerte fetal tardía: 22 semanas o más
• Muerte intraparto: 5/1000 NV
Page 2 of 4
• Muerte neonatal precoz (0-7 días de vida), se da por prematurez o por malformaciones, ha disminuido a lo largo
de los años por el avance de la tecnología, en chile corresponde a 4/1000 NV.
o Antes si nacía un niño menor a 28 semanas que pesara menos de 1 kg, no se hacía nada por ellos, no había
como mantenerlo en la unidad neonatal. Hoy en día si un niño de 23-24 semanas, pesando 450-500 gr,
tiene posibilidades de sobrevivir por los avances neonatales. La ecografía ha estado bastante presente, por
lo que los neonatólogos ya saben que les llegará y existe una coordinación que ha permitido la disminución
de la tasa.
o Es una tasa altísima, en ningún otro momento de la vida se tiene tanta probabilidad de morir como en los
7 primeros días de vida, al pasar los 7 días de vida tiene una probabilidad bastante alta de vivir, y si pasa el
mes, es aún mayor. Es una etapa crítica en la vida.
La muerte intrauterina, la cual incluye la muerte fetal tardía y la muerte intraparto, se ha mantenido estable en el tiempo,
porque es difícil de reducir, en general ocurre en niños con malformaciones o RCIU, infecciones congénitas, etc.
Nota: cualquier muerte antes de las 22 semanas se considera un aborto.
Tasa de mortalidad neonatal

La tasa de mortalidad neonatal incluye todos los seres humanos que fallecen en el primer mes de vida (0 a 27 días) por
1000 NV, la que impacta más es la muerte neonatal precoz, que como se había mencionado, corresponde a los primeros 7
días de vida, ya que tiene directamente relación con el control del embarazo y si se diagnosticó la patología del feto in útero.
Generalmente se da por malformaciones, prematurez y bajo peso al nacer.
Tasa de cesáreas
Se supone que lo normal es el parto, y que la cesárea debe estar reservada para situaciones en donde el feto nacerá en
mejores condiciones por cesárea que por parto. La OMS habla de que no se pasara por un 10% de cesárea y no más allá de
15%, por ningún motivo.
En Latinoamérica, el aumento de cesáreas ha sido sostenido, Chile fue campeón mundial de cesáreas, ahora solo superado
por México y Brasil recientemente. Actualmente, en Chile de cada 2 niños que nace 1 es de cesárea (50%).
Esto en general es por dos condicionantes, las cuales son la forma de trabajo y la judicialización.
• Sistema público (40%): Cuando una paciente llega en trabajo de parto y este se demora aproximadamente 19 horas,
es atendida por tres equipos de médicos distintos que pudieron seguir la evolución natural del parto.
• Sistema privado (75%): La paciente es atendida por su médico, su matrona y su anestesista, en donde es imposible
tener a ese equipo trabajando 19 horas continuas, por lo que el equipo se encontrará agotado y con la presión
familiar que exige la cesárea por la amenaza de judicializar el caso.
Cuando se ven todos los juicios por mal resultado neonatal, la primera pregunta siempre ¿por qué no la operó?, se asume
que la cesárea es la solución.
Tasa de prevalencia de bajo peso al nacer

Se define como el porcentaje de RN vivos con peso < 2500 gr. Esto incluye los bebes prematuros y aquellos que nacen a
término. Tiene impacto a largo plazo, para toda la vida, hay más riesgo de enfermedad crónica del adulto, tienen más HTA,
IAM, DM, ACV, etc. Además, es un Indicador de impacto que mide posibilidad de sobrevida.
En chile un 5-6% de los partos son prematuros, lo que se asemeja bastante con la tasa de bajo peso al nacer, la cual es de
un 5.2%, esto no quita que hay prematuros que pesan más de 2.5 kg y que hay bebes a término que nacen flacos.
Esto depende del control neonatal, si se encontró a tiempo que estaba creciendo menos, que se indicó y como se trató, un
niño con bajo peso al nacer es un fracaso pre-concepcional y del control en el embarazo, es una paciente que no se le
corrigieron sus factores de riesgo antes ni durante el embarazo, y el resultado de eso es un niño prematuro o bajo peso.
Chile tiene una baja tasa de prematurez, acá en años malos se llega al 7-8%, mientras que en otros países puede llegar al
10%.
Page 3 of 4
Situación actual materno-perinatal en Chile (Resumen)
• Tasa de fecundidad: 1.8 hijos/mujer • Atención profesional del parto: 99.7%
• Mortalidad materna: 18/100.000 Nv • Control prenatal: >90%
• Mortalidad perinatal: 9/1.000 NV • Parto de cesárea: 50%
Derechos legales e irrenunciables de la embarazada

• PNAC: programa nacional de alimentación complementaria.
o Derecho de todas las embarazadas independiente de su previsión
o “Papel de la leche”, es un formulario que se debe llegan con las semanas de embarazo de la paciente, el
peso, la talla del paciente. En base al IMC se ve si la paciente está desnutrida, bajo peso, normal, sobrepeso
u obesa, y con ello, hay una tabla que asigna cuanta leche se le debe dar en el consultorio.
o Es un derecho para toda las embarazadas independiente de si es isapre o Fonasa, esto es desde el primer
control del embarazo, independiente de cuando se inicio, no es retroactivo.
• Asignación familiar: para toda embarazada con contrato legal o de trabajo, o que es carga legal de su marido o
pareja con acuerdo de unión civil. Esto es hasta los 18 años.
o “El papel del 5to mes”, ya que se asume que no perdió el embarazo para el estado, ahí se paga
retroactivamente un dinero por los 5 meses pasados y luego mes a mes se paga la carga familiar,
o El dinero que se recibe depende del ingreso de la paciente, será más mientras menos gane, si tiene un
contrato de >600.000 no recibe asignación
• Licencia prenatal: es 42 días antes de la fecha del parto (34 semanas), esto es lo habitual, porque si es una paciente
con 3 cesáreas se tendrá que operar y no llegara a las 40, entonces se extiende el prenatal antes, en este caso a las
32 semanas puesto que se sabe que se debe sacar a las 38 semanas de forma programada al bebé.
o Si se hace la licencia a las 34 semanas y la mujer tiene el bebe a las 39 semanas se pierde una semana de
prenatal, en cambio, si lo tiene a las 41 semanas se extiende el prenatal 7 días más.
• Postnatal: 84 días desde el día del parto, no requiere reposo vigilado, no es una licencia médica por enfermedad.
• Postnatal de los 6 meses: es para promover la lactancia, luego de su postnatal de 84 días se pueden elegir tres
opciones, la 2 y 3 deben ser avisadas por escrito al empleador, si no se dice nada el empleador asumirá que se tomó
la opción 1.
o 12 semanas más para la madre.
o 18 semanas a media jornada para la madre.
o Traspasar hasta 6 semanas al padre, que deben ser las del final.
• Hay situaciones especiales:
o Aborto: interrupción hasta las 22 semanas, este no tiene derecho a licencia postnatal, se da licencia por 1
o 2 semanas.
o Parto antes de 32 semanas: al postnatal se le suman los del prenatal, lo cual suman 126 días y luego se le
suman las otras opciones.
o Embarazo múltiple: por cada feto extra se le suma 7 días más. Por ej. En un embarazo de gemelos serian
84 años + 7 días.
o Muerte materna: Si la madre muere, el padre usa los 84 días del postnatal.
o Muerte fetal (luego de 22 semanas): se tiene derecho a los 84 días de postnatal, no a la otra mitad que está
destinada a promover la lactancia.
o Mortineonato: si el bebe muere el primer mes de vida, la madre tiene los 84 días de postnatal.
• Fuero maternal: una mujer no puede ser despedida bajo ninguna causa durante el embarazo y hasta 1 año después
de su licencia postnatal, esto protege a la madre hasta si no sabía que estaba embarazada, por lo que si se tramitó
el despido y se enteró que se embarazó antes de esto, se debe revocar todo para dejarla con trabajo. Lo que es
legal es el moverla de lugar, mientras se mantenga su sueldo, horario y su trabajo.
• Licencia por enfermedad de hijo < 1 año: si se acabo el postnatal se le da una licencia por el tiempo necesario por
el pediatra.
• Licencia postnatal masculina: se agregó el 2006, si el padre esta contratado tiene derecho a 5 días corrido durante
el primer mes de vida de su hijo, el cual es obligatorio. La forma de solicitarlo es pedir el certificado de nacimiento.
Page 4 of 4
Infecciones perinatales
Cuadro infeccioso que adquiere un feto o recién nacido por transmisión del agente etiológico desde su madre durante el
embarazo, parto o puerperio. La infección se da por transmisión vertical que puede ser hematógena por la placenta, por
aspiración de secreción vaginal en el parto o por lactancia.
• Cuadro clínico materno muy variable: desde asintomático a sepsis y muerte, va a depender de la enfermedad.
• Cuadro fetal también muy variable: se asocia a mortalidad perinatal y secuelas.
• Agentes infecciosos múltiples: bacterias, virus y parásitos.
• El diagnóstico prenatal es difícil.
• Signos ecográficos altamente sugerentes, pero no patognomónicos.
Agente etiológico
• Streptococcus grupo B: sepsis neonatal, meningitis, bronconeumonía, muerte.
• Listeria monocytogenes: óbito fetal, sepsis neonatal.
• Toxoplasmosis, CMV, herpes, rubeola, varicela: aborto, secuelas neurológicas, malformaciones, RCIU, hidrops fetal.
• Sífilis: aborto, hidrops fetal, óbito fetal, RCIU, secuelas. Uno de los hechos importantes del control prenatal es la
búsqueda de sífilis con VDRL, porque es una enfermedad frecuente, poco sintomática, mala para el feto, pero fácil
de tratar con 2 dosis de penicilina.
• HIV: SIDA pediátrico.
• Parvovirus B 19: anemia fetal, hidrops, muerte. Es tratable y tiene buen resultado cuando se trata.
Streptococcus grupo B
• Sinónimos: Streptococcus agalactiae, Streptococcus B hemolítico grupo B.
• Portación asintomática vaginal y ano-rectal en el 19,8-20% de las mujeres chilenas.
• Es parte de la flora intestinal y vaginal, por lo tanto, no es una enfermedad materna por lo que no requiere
tratamiento para erradicar al germen de la madre. Si se trata se genera resistencia bacteriana.
• Es la principal causa de sepsis bacteriana y muerte neonatal por infecciones en EEUU y Europa.
• Genera secuelas neurológicas cuando da cuadro de meningitis.
• Se relaciona a parto prematuro y requiere de trabajo de parto para que se infecte el recién nacido.
• Se considera que no existe infección en cesárea electiva con membranas íntegras, pero esto no justifica cesárea
para todas las portadoras.
• La sepsis por strepstococcus ocurre en 1-2/1000 nacidos vivos (de las 1000 madres 200 son portadoras).
• VII Región: 12-24 casos al año (12.000 partos anuales) sin tomar ninguna medida.
Tratamiento
1. Por factores de riesgo: reduce transmisión en 75%
2. Por screening universal: reduce transmisión en 85%
Las dos son buenas para reducir la infección, esto es mejor que operar al 20% de las portadoras.
Manejo por factores de riesgo:
Administrar ATB intraparto a toda paciente con:
1. Parto prematuro (22-37 semanas) con o sin RPM. Se asume como infectado.
2. Antecedente de urocultivo (+) a Streptococo B, tuvo una ITU durante el embarazo.
3. Antecedente de hijo con sepsis neonatal por Streptococo B.
4. RPM > 18 horas
5. Fiebre intraparto > 38ºC en dos tomas separadas por 1 hora.
El objetivo es que el feto nazca con un nivel de ATB adecuado para que no se infecte, de manera que cuando el feto trague
flujo vaginal durante el trabajo de parto, no le provoque neumonía ni sepsis.
Page 1 of 4
Manejo screening universal:
Tomar cultivo vaginal y anal a toda paciente entre 35 y 37 semanas con medio selectivo para Streptococo B, excepto si hubo
ITU por Streptococo B o hijo previo con sepsis por el germen. En estos dos casos se considera portadora por definición.
Administrar ATB intraparto a:
• Todas las pacientes con cultivo (+)
• Todas las pacientes que tengan los factores de riesgo.
Esto es lo que esta recomendado en la guía perinatal y lo que se hace hoy en día. Por esto, es muy raro ver un feto con
sepsis por streptococcus.
Puntos importantes
• El cultivo se debe tomar en cada embarazo que tenga una paciente sin importar el resultado del anterior.
• Cultivo (+) en embarazo previo no significa portación ni factor de riesgo en el actual, por lo que de igual manera se
debe volver tomar cultivo en el nuevo embarazo. En caso de que haya habido una sepsis neonatal, se toma como
un factor de riesgo y no es necesario realizar un cultivo del embarazo actual.
• Las pacientes con cultivo (+) que se operan de cesárea electiva y con membranas íntegras no necesitan ATB
intraparto, porque se asume que no se van a infectar.
• Las pacientes con cultivo (-) y/o sin factores de riesgo no necesitan tratamiento intraparto.
• La única circunstancia en que una paciente debe ser tratada intraembarazo es ante la situación de una ITU por
Streptococo B, porque se esta tratando una infección, no una portación.
Esquemas ATB:
• Penicilina G 5.000.000 EV de carga y luego 2.500.000 cada 4 horas. El que mas se usa en el hospital.
• Ampicilina 2 gr EV de carga y luego 1 gr cada 4 horas
• Para pacientes alérgicas:
o Clindamicina 900 mg EV cada 8 horas
o Eritromicina 500 mg EV cada 6 horas
Inicio: cuando ingresa la paciente en trabajo de parto con criterios de tratamiento. Lo ideal es que alcance a recibir al menos
2 dosis de ATB en el caso de la penicilina G y la ampicilina.
Listeriosis
• Cuadro clínico muy variable en la mujer, pero casi siempre implica la presencia de fiebre. Suele darse con
compromiso digestivo y malestar similar a influenza, pasa desapercibido.
• El traspaso placentario genera infección perinatal con alto riesgo de óbito (muerte) fetal o sepsis neonatal si se
interrumpe el embarazo.
• Puede presentarse como corioamnionitis clínica donde suele haber líquido amniótico con aspecto de meconio muy
oscuro.
• El tratamiento para madre y RN es con ampicilina, pero lo principal es la sospecha diagnóstica.
• Sospechar ante comida hecha en casa sin medidas adecuadas, cuadro clínico sin diagnostico claro y muerte fetal.
• Si hay leucocitosis es una infección bacteriana, si la paciente esta de termino hay que interrumpir embarazo y si
esta de pretérmino hay que tratarla con dosis altas de ampicilina. Tiene buena respuesta a ampicilina tanto in-utero
como neonatal.
Agentes virales (CMV-herpes-rubeola- varicela)

• Son graves para el feto solo si la madre tiene primoinfección durante el embarazo.
o El herpes zoster no es un problema, a diferencia de la varicela durante el embarazo.
o El CMV es poco sintomática por lo que es poco frecuente que la paciente sepa que tiene una primoinfección
por este, sin embargo, la mayoría de la población adulta ya tiene respuesta inmune a CMV.
• La transmisión vertical es poco frecuente pero grave cuando ocurre.
Page 2 of 4
• Puede ocurrir durante todo el embarazo, pero el período crítico es hasta las 16 semanas, ya que son muy
neurotrópicos y en estas semanas, especialmente las primeras 11, ocurre la formación neurológica.
• Si la mujer tiene varicela al principio del embarazo es potencialmente malo para el feto si es que se infecta, si lo
tiene en la mitad del embarazo el feto tendrá varicela in-utero quedando solo con lesiones cutáneas, pero si le da
peste cristal cercano al parto el feto hará una enfermedad neonatal, lo cual es super grave.
• No tienen tratamiento (solo es sintomático) y dejan secuelas neurológicas.
Prevención
• Vacuna contra rubeola y varicela a mujeres en edad fértil.
• CMV: prevención casi imposible.
• Varicela y herpes tiene especial implicancia en infección materna periparto: varicela connatal y sepsis herpética
neonatal (letal). Por lo que, si tiene un herpe genital activo, debe ir a cesaría.
Diagnostico
• Diagnóstico prenatal solo permite sospecha de infección por hallazgo de RCIU, hidrocefalia, calcificaciones
cerebrales, catarata congénita (el cristalino esta opaco por calcificación). Sobre todo en CMV.
• El diagnóstico etiológico es con IgG e IgM a la madre para certificar cuadro agudo o por cordocentesis y muestra
de sangre fetal para ver IgG y IgM del feto, esta última seria la forma más correcta, pero es muy riesgoso.
Toxoplasmosis
• Cuadro materno muy inespecífico, por lo tanto, de baja sospecha.
• Afecta al feto solo en primoinfección materna.
• Período más crítico es antes de las 16 semanas. Se relaciona a aborto, RCIU, parto prematuro, secuelas neurológicas
• El tratamiento a la madre (espiromicina) disminuye el riesgo de transmisión vertical, pero no el daño fetal si ya se
produjo el contagio.
• No hay diagnóstico ecográfico de certeza, solo signos sugerentes similares a infecciones virales.
• Prevención: frutas y verduras bien lavadas, cocer productos de origen animal, productos lácteos comprados y
pasteurizados, evitar contacto con deshechos de gatos, buen lavado de manos.
Sífilis
• ETS de alta frecuencia a nivel mundial.
• Poco sintomática en las mujeres. Hay mujeres que tuvieron chancro (no duele ni molesta) y nunca supieron.
• Transmisión vertical y enfermedad grave para el feto a lo largo de todo el embarazo (aborto, RCIU, parto prematuro,
óbito, hidrops, malformaciones y secuelas).
• Es parte del screening en los planes de control prenatal en todo el mundo occidental.
• El VDRL se realiza 3 veces durante el embarazo.
• VDRL (+) obliga a test treponémico (MHA TP) para confirmar. Si sale (-) se deben buscar causas de VDRL falso (+),
en estos casos se debe buscar enfermedades del área reumatológica.
• No hay hallazgos ecográficos propios, siempre se estudia en contexto de VDRL (+) sumado a hidrops, RCIU u óbito
fetal, hepatoesplenomegalia (perímetro fetal grande).
• Tratamiento: 2 dosis de penicilina benzatina (2.400.000 IM semanal por 2 veces), de buen pronóstico si se hace
precozmente. Además, se debe hacer tratamiento siempre a la pareja. Al terminar el tratamiento el VDRL puede
quedar (-) o residual.
HIV
• ETS que sigue con crecimiento epidémico a pesar de todas las políticas mundiales de prevención. Ya se volvió una
endemia.
• Es parte del screening habitual en el embarazo en todos los países occidentales.
• El principal riesgo de contagio es intraparto por secreciones genitales, pero también puede ocurrir por vía
transplacentaria durante el embarazo y por la lactancia.
Page 3 of 4
• La terapia intraembarazo cambia radicalmente el pronóstico perinatal pero no el materno. La terapia materna
reduce el riesgo de transmisión vertical de 30% a menos de 1%, sobre todo si se logra tener paciente con carga viral
(-) al momento del parto donde casi es 0%.
• La lactancia se contraindica solo si el riesgo de contagio de SIDA es mayor al de mortalidad infantil por desnutrición.
• La vía de parto es la cesárea electiva con membranas íntegras y bajo cobertura de drogas antivirales. En pacientes
con carga viral (-) se puede plantear parto vaginal. Esto se debe conversa con la paciente.
• El RN debe ser seguido a largo plazo porque es portador de anticuerpos maternos lo que no indica presencia de
enfermedad. Es raro ver SIDA pediátrico hoy en día.
Parvovirus B 19
• Causa Quinta enfermedad o Eritema infeccioso en niños o Enfermedad de la cachetada.
• Puede ser muy asintomático en adultos.
• Contagia al feto por vía transplacentaria solo en primoinfección materna.
• Produce anemia por aplasia medular e insuficiencia cardíaca por miocarditis. Ambas son reversibles solo por el
curso natural de la enfermedad, pero pueden ser tan graves que terminen en óbito fetal. La miocarditis mejora de
manera espontánea al cabo de 6-8 semanas, pero la anemia si se puede mejorar mediante transfusión intrauterina.
• Se trata con cordocentesis y transfusión intrauterina cuando es necesario: hidrops fetal o Doppler de ACM alterado.
• Es la principal causa de hidrops fetal por anemia de causa no inmune (coombs indirecto negativo)
• Tiene muy buen pronóstico si el feto supera el período crítico (6-8 semanas) de manera espontánea o con
tratamiento.
COVID 19
• Cuadro infeccioso producido por coronavirus, altamente contagioso.
• Cuadro clínico variable: muchos portadores asintomáticos, pocos pacientes con cuadro clínico leve-moderado, muy
pocos pacientes graves.
• NEJM 2020: 210 embarazadas, 16% con PCR (+), 14% asintomáticas, 2% sintomáticas (88% de las infectadas estaba
sin síntomas)
• No produce malformaciones.
• Probablemente no tiene transmisión transplacentaria.
• No se asocia a parto prematuro “espontáneo”, sino a decisiones médicas de adelantar partos por compromiso
materno, pero no porque genere contracciones.
• Paciente puede tener parto vaginal sin riesgo de contagio fetal intraparto.
• La cepa original parecía ser de curso más benigno para la madre que otras virosis respiratorias, pero las variantes
van demostrando otro comportamiento clínico. Se dejo de ver casos graves de embarazo por COVID desde que
comenzó la vacunación.
• El riesgo de contagio para el hijo es después de nacer, por contacto directo con la madre si ella es (+) en el momento
del parto.
• La vacuna ha demostrado alta protección en embarazo sin daño fetal.
Conclusiones
• Las infecciones perinatales son poco frecuentes, pero de alto impacto por sus consecuencias.
• No tienen signos patognomónicos fetales, por lo que requieren de gran agudeza clínica para sospecharlas.
• Muchas de ellas no tienen tratamiento, sobre todo las virales, por lo que es fundamental la prevención y el
screening universal para ver grupos de riesgo.
Page 4 of 4
Patología médica en el embarazo
Su importancia es que una embarazada se puede enfermar, y además, puede haber una patología médica preexistente, la
cual es la principal causa de muerte materna. El tratamiento de estas embarazadas de estas patologías varía en el embarazo.
Control prenatal
Conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de
factores que puedan condicionar morbimortalidad materna y perinatal. La más importante es encontrar factores de riesgo
para conocer la condicion materna y la fetal, y saber el outcome final del embarazo.
Control prenatal a nivel primario

A nivel del consultoria se concentra al 80% de la embarazadas, en donde hacen todo el control en APS y solo llegaran por
trabajo de parto a una atención terciaria. El 20% restante pasará al poli de ARO o bien, enfermará a lo largo del embarazo.
Objetivos de este nivel Causas de mortalidad materna
• Identificar factores de riesgo materno perinatal La patología médica es la primera causa de mortalidad
(DM, anemia, etc) materna.
• Derivar a nivel superior a las madres según su Paises desarrollados Países subdesarrollados
riesgo
• Efectuar control prenatal a las embarazadas de • Patología médica • Aborto
bajo riesgo • SHE • Hemorragia
• Efectuar control postparto • Hemorragia periparto
• Ofrecer métodos de planificación familiar periparto • SHE
El 100% parte en la APS, y se deriva el 20% que son las • Aborto • Sepsis puerperal
ARO.
Acciones a realizar en primer control para definir Patología médica del embarazo sin necesidad de
riesgo derivación
• Anamnesis médica y gineco obstétrica Hay cosas que son normales en el embarazo y debemos
• Examen físico general y ginecológico aprender a diferenciarlas de una patología de mayor
• Peso, talla, índice peso talla importancia.
• Presión arterial • Náuseas y vómitos
Exámenes de rutina en I trimestre • Pirosis y reflujo, ocurre durante todo el
embarazo.
• Clasificación de grupo y Rh
• Constipación
• Urocultivo
• Hemorroides
• Hematocrito
• Edema (con PA normal)
• Papanicolau
• Várices en extremidades inferiores y vulvares
• Glicemia
• Dolor lumbar
• HIV
• Síndrome de túnel carpiano
• VDRL
• Flujo vaginal
• Ecografía
• Infecciones respiratorias estacionales (influenza)
• ITU baja (episodio único)
Inicialmente todos se pueden manejar en APS, en
ausencia de respuesta al manejo básico se deben derivar
para precisar diagnóstico y manejo.
Page 1 of 7
Clasificación FDA – Fármacos y embarazos
Siempre existe el miedo de que darle a la embarazada, en donde existe la clasificación de la FDA. Los únicos que no se
pueden dar por ningun motivo son la “categoría X”, los cuales son muy pocos fármacos.
• Categoría A: no hay riesgo fetal demostrado en estudios controlados en humanos. Son las vitaminas.
• Categoría B: no hay riesgo fetal demostrado en estudios controlados en animales.
• Categoría C: hay riesgo fetal demostrado en animales, pero no hay estudios en humanos. El beneficio en el uso del
fármaco es superior al riesgo para el feto.
• Categoría D: hay riesgo fetal demostrado en humanos. El beneficio en el uso del fármaco es superior al riesgo para
el feto. P. ej: Ác. Valproico para epiléptico puede ser perjudicial en cuanto a malformaciones, pero también lo es
tener convulsiones todo el día.
• Categoría X: hay riesgo fetal demostrado y éste es superior al beneficio por su uso en el embarazo. Estos son
fármacos con contraindicación absoluta.
Los tipicos medicamentos que se usan en el embarazo como antibióticos, anticoagulantes, antihipertensivos estan en
categoría B o C, la gran mayoría de los fármacos de uso habitual en el embarazo son categoría B y C de la FDA.
Ocasionalmente se deben administrar algunos de clase D.
En caso de duda, se debe buscar el fármaco y su clasificación FDA, en el caso que no aparezca y en el fármaco diga “se debe
siempre evaluar el riego beneficio” es porque se puede usar, si dice contraindicado no hay nada mas que hablar, está
prohibido.
Otra opción es el llamar a el CITUC o centro de información toxicológica de la Universidad Católica de Chile, el cual funciona
las 24 horas del día, ellos manejan las estadísticas de intoxicaciones por medicamentos, su manejo, riesgo, etc.
Patología médica del embarazo sin necesidad de derivación

Náuseas y vómitos
Es muy habitual en los primeros tres meses, pero existe la hiperemesis gravidica, en donde la paciente tiene cero tolerancia
digestiva a sólidos y a líquidos, en donde se deshidrata y tiene una baja de peso significativa. En este último caso se requiere
manejo hospitalizada con fármacos EV, en este caso se está hablando de las náuseas normales.
Indicaciones
• Régimen fraccionado, que coma hartas veces pero poco.
• Explicarle a la paciente que la patología no afecta a su hijo.
• Manejo farmacológico
o 1º elección: doxilamina + vit B (Doxavit®-Pluriamin®), es un antihistamínico que está aprobado por la FDA
para cualquier momento del embarazo, es para pacientes con un nivel de vómitos que permita mantener
el medicamento. Habitualmente, luego de las 12 semanas se pasa.
o Otros: clorpromazina, domperidona EV.
Pirosis y reflujo
El reflujo se produce porque la progesterona relaja los músculos, por lo que se produce una especie de atonía del tracto GI,
la cual es más potente en el primer trimestre, ya que el cuerpo lúteo lo produce.
Indicaciones
• Evitar comida nocturna de gran volumen.
• Evitar condimentos y comidas con alto contenido graso.
• Levantar cabecera de la cama
o Antiácidos
o Acelerar tránsito digestivo: domperidona
o Ranitidina, famotidina (clase B) o omeprazol y sus derivados (clase C)
Page 2 of 7
Constipación
El mecanismo es el mismo que la pirosis, es por el exceso de progesterona.
Indicaciones
• Aumentar ingesta de líquidos
• Aumentar ingesta de fibra dietaria
o Vaselina líquida medicinal, es wacala asi que hay capsulas de vaselina.
o No usar laxantes irritativos que estimulan mucho la vía digestiva o que produce diarrea osmótica.
Hemorroides
Tiene origen en la constipación y por el crecimiento del útero, ya que los plexos venosos del hemicuerpo inferior quedan
presionados u oprimidos, lo que producen hemorroides y várices vulvares en la segunda mitad del embarazo.
Indicaciones
• Baños de asiento con agua tibia
• Trombosis hemorroidal, es un evento super raro y debe ser hospitalizada.
o Analgesia: paracetamol, es el de elección en el embarazo u
o Opioides, la limitación es que pueden generar sindrome de deprivación neonatal.
Edema de extremidades inferiores
Es frecuente en la segunda mitad del embarazo, y más frecuente aún en el verano y por las tardes. Cuando la paciente
amanece con el edema se debe investigar más a fondo, el edema vespertino es preocupante.
Indicaciones
• Reposo en decúbito dorsal, con piernas levantadas.
• No restringir ingesta de sal
• Siempre descartar SHE, la cual se define por hipertensión y proteinuria.
• Usar medias “anti embólicas”
• Manejo farmacológico: no tiene
o No usar diuréticos
o No usar hipotensores
o Eventual uso de profilaxis de trombosis periparto en casos severos, es muy raro, pacientes con trombosis
previa.
Dolor lumbar
Una embarazada cambia su forma de caminar y de acostarse, tienen mucho dolor lumbar. Mientras sigan embarazadas
seguiran con el lumbago, por lo que es importante educar a la paciente que no es un síntoma de mayor preocupancia.
• Reposo en cama dura
• Calor local (“guatero”), no va a nacer la guagua si se pone guatero, solo preocuparse que no se quemen.
• Kinesioterapia
o Analgesia: paracetamol.
o AINES contraindicados a cualquier edad gestacional, ya que generan oligoamnios en cualquier momento
del embarazo ya que afecta la circulación renal fetal, y además, cierre del ductus arterioso en el tercer
trimestre, el cual cierra la circulación fetal. Existe una enfermedad de niños que se llama ductus persistente,
en donde no se le cierra el ductus y el tratamiento son antiinfamatorios.
Page 3 of 7
Flujo vaginal
En el embarazo fisiológicamente aumenta el flujo vaginal, el tema es que tipo de flujo tiene la paciente. Si es muy abundante
se debe descartar la rotura de membranas, se relata como un líquido transparente y tibio, otra opción es que también
consulte por picazon vaginal, flujo blanco de aspecto a leche cortada, lo que corresponde a micosis vaginal. Si relata algo
gris de mal olor es vaginosis bacteriana.
Todo esto es raro, lo habitual es que la paciente relate un flujo vaginal blanco, sin olor, de aspecto mucoso que no le produce
ninguna molestia, esto aumenta a lo largo del embarazo y es fisiológico.
Indicaciones
• Examen con espéculo
o Hongos: nistatina, clotrimazol (óvulos y crema)
o Vaginosis bacteriana, tricomonas: metronidazol
Infecciones respiratorias
En el invierno es muy común tener embarazadas con infecciones respiratorias virales o bacterianas.
Indicaciones
• Examen físico
• Si se considera necesario hacer radiografía, hay que tomarsela, no tiene contraindicacion a ninguna edad
gestacional. La dosis de radiación tiene que ser superior a 5 rats para afectar al feto, la de una radiografía de tórax
es de 0.0000052, no hay ningún examen que de la dosis necesaria para dañar al embrión, pero se debe hacer solo
si es médicamente es necesario.
• En el caso de una neumonia debe existir hospitalización siempre, ya que la embarazada está inmuno modulada, el
sistema inmune actúa de manera distinta, por lo que los cuadros infecciosos son más graves que la población
general, por lo que se da atb EV y se reevalua a las 48 horas.
o Antibióticos: penicilinas, cefalosporinas, macrólidos, lincomicinas.
o Se pueden usar con toda libertad los B-lactámicos, no se recomienda las quinolonas, los aminoglicósidos
dependen del momento del embarazo, la gentamicina generalmente se puede usar de manera segura, los
otros con algún reparo, pero en general hay buena cobertura.
ITU baja (episodio único)
Dentro de los exámenes de rutina está el urocultivo ya que la infección más frecuente en el embarazo es la ITU. 7-10% de
las embarazadas hará una ITU, y un número no menor hará una bacteriuria asintomática, la cual si no se trata puede
terminar en pielonefritis (1/3).
Indicaciones
• Hacer urocultivo, la cual puede detectar una ITU clínica o como hallazgo de laboratorio.
• Iniciar ATB sólo con la sospecha clínica (nitrofurantoína – cefadroxilo), sin el urocultivo.
• Confirmar con urocultivo
• Urocultivo de control post terapia
• Ante sospecha de pielonefritis aguda: enviar a hospitalizar, al igual que la neumonía para tener tratamiento EV.
• Iniciar ATB según antibiograma.
o En la embarazada siempre se dan tratamientos por 7-10 días. En los embarazos aumenta la glucosuria, por
lo que crecen más bacterias y por la progesterona aumenta estasis urinaria, por lo que se tiene más tiempo
la orina dulce, por lo que los tratamientos deben ser más largos en el embarazo.
• ITU recurrente se debe derivar para estudio, los factores de riesgo son:tener litiasis renal, malformaciones de la vía
urinaria, cirugía previa de la vía urinaria, todas ellas se debe enviar al poli ARO para profilaxis durante todo el
embarazo.
Page 4 of 7
Patología médica con indicación de derivación durante el embarazo
Aquí caen el 20% de pacientes que abandonaran la APS y se controlaran en un nivel superior.
• Hipertensión arterial crónica • Transtornos de coagulación
• Diabetes pregestacional • Tromboembolismos (previos o actuales)
• Insuficiencia renal crónica • Enfermedades psiquiátricas y adicciones
• Pielonefritis aguda • Enfermedades infectocontagiosas de notificación
• Epilepsia • Patología oncológica
• LES – SAAF
Conceptos generales
• No suspender tratamientos crónicos, el médico que la controla por su patología crónica le debe recomendar un
embarazo programado, y que a penas sepa que está embarazada, que acuda a la consulta para adecuar la terapia
pero que no deje de tomarlos.
• Hospitalizar patologías descompensadas apenas hecho el diagnóstico de embarazo.
• Derivar a nivel superior (poli de ARO) si están compensadas, para su seguimiento ambulatorio.
Hipertensión arterial crónica (1º control)
Es una patología muy prevalente, y con madres cada vez más mayores hay más pacientes con HTA que se embarazan.
Indicaciones
Al llegar al primer control se debe:
• Pedir estudio de repercusión por parénquimas u órgano blanco:
o Clearance de creatinina, proteinuria de 24 horas, orina completa, electrocardiograma, fondo de ojo,
funcion renal (esto porque el riesgo de preeclampsia es alto, y se debe saber si posteriormente tiene
proteinuria si será preclampsia o consecuencia de la HTA crónica).
o Si al inicio se tiene una proteinuria de 24 horas normal y aparece a las 30 semanas, es una preeclampsia,
pero si al inicio es anormal, es una hipertensa crónica con daño renal, que tiene un pronóstico bien oscuro.
• Cambiar hipotensores a metildopa o labetalol (poco disponible en Chile)
o Siempre suspender inhibidores de ECA (contraindicación absoluta en el embarazo), producen muerte fetal.
• Derivar a nivel superior por el resto del embarazo
• Hospitalización en caso que:
o Hipertensa con doble hipotensor o descompensada para estudio y elección del tratamiento.
o Hipertensión arterial secundaria: feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hta renovascular. La HTA
secundaria es mucho peor que cualquier otro SHE, pero es dificil de ver, si la paciente no se opera el
feocromocitoma morirá en el embarazo.
Diabetes pregestacional (1º control)
Pueden saber que son diabéticas o llegar con la glicemia de control por sobre 200.
Indicaciones
• Hospitalizar para:
o Estudio de repercusión por parénquimas
o Iniciar insulina u optimizar esquema utilizado, ya que es la elección en embarazos.
o Evaluar uso de hipoglicemiantes orales caso a caso, no producen malformaciones, sino que no logran llegar
al control metabólico óptimo, por lo que se intenta iniciar insulina.
o Evaluar HB glicosilada (riesgo de malformaciones), mientras más alta es es mayor el riesgo de
malformaciones. Si es menor <6% es el mismo riesgo que una mujer no diabética (1.5-2%), si tiene Hbg >10
el riesgo es >20%. Por ello, lo ideal en una diabética es que si se quiere embarazar, es que sea programado.
• Control ambulatorio posterior en nivel secundario o terciario.
Page 5 of 7
Insuficiencia renal crónica (hemodiálisis-peritoneodiálisis)
Las pacientes en diálisis, en general, son anovuladoras y tienen periodos largos de amenorera, es raro que se embaracen.
• Manejo completo por subespecialista en centro terciario con diálisis diaria, ya que se aumenta la filtración renal.
Patología oncológica
• En caso si se descubre un cáncer en el embarazo, o si está en tratamiento y se embaraza o si tuvo un cáncer curado
en seguimiento y se embaraza, debe tener un manejo completo por equipo multidisciplinario médico quirúrgico en
centro terciario.
• El primer trimestre no se usa QMT, no se puede usar cualquier QMT en el embarazo pero hay muchas opciones, si
se usa en el segundo trimestre salen con RCIU, pero no se mueren por QMT, la radioterapia si mata fetos, pero
siempre se debe saber que son riesgos que se deben evitar en el embarazo, pero si son sometidas inadvertidamente
puede salir bien, no es un riesgo absoluto.
Pielonefritis aguda
Indicaciones
• Hospitalizar siempre durante el embarazo, su evolución espontánea tiene un riesgo elevado de parto prematuro y
sepsis materna. Luego de la hospitalización vuelve a APS.
• Hidratación EV, ATB EV hasta al menos 48 hr afebril.
• Tratamiento de la fiebre
• Profilaxis post terapia
• Búsqueda de factores de riesgo
• Control posterior en nivel primario
Epilepsia
Es una enfermedad de gente jóven, por lo que habrán embarazadas con epilepsia.
Indicaciones
• No suspender tratamiento, es peor que convulsione al riesgo fetal por el tratamiento.
• Evaluación por neurólogo a la brevedad
• Idealmente usar terapia monodroga, mientras más fármacos se usen más riesgo de malformaciones.
• Control en nivel secundario
• Hospitalización:
o Status epiléptico
o Crisis recurrentes a pesar de tratamiento “óptimo”, generalmente no está óptimo y por eso se hospitalizan.
Trastornos de coagulación – TVP – TEP - SAAF
Indicaciones
• Control en nivel secundario o terciario todo el embarazo
• Elegir y optimizar tipo y dosis de anticoagulante según peso para embarazo, parto y puerperio (6 semanas
postparto).
o Heparina (no fraccionada y de bajo peso molecular): sin contraindicación. Son las más usadas, no produce
daños fetales.
o Neosintrom: contraindicación relativa en I trimestre.
o El Xarelto no está estudiado en el embarazo.
• Consejo postparto para planificación familiar, ya que no se puede usar anticoncepción por ningún motivo.
• El riesgo de TVP no disminuye con el parto, persiste a lo largo de todo el puerperio.
Page 6 of 7
Enfermedades psiquiátricas y adicciones
Indicaciones
• Jamas suspender tratamiento.
• Evaluación seriada por psiquiátra.
• Manejo todo el embarazo en nivel secundario.
• Fármacos de elección: Inhibidores de recaptación de serotonina (fluexetina y sertralina son de amplio uso),
Benzodiazepinas, Algunos anticonvulsivantes (carbamazepina).
• Se debe hacer un tratamiento para prevenir la depresión postparto.
• El embarazo es un buen momento para tratar las adicciones porque tiene una muy buena motivación, lo complejo
es el acceso a tratamiento, el cual en un centro privado cuesta aproximadamente $4.000.000 mensuales sin
cobertura de ningún tipo.
Enfermedades infectocontagiosas de notificación
Por ejemplo, sífilis, HIV, TBC.
• Se deben buscar las pautas de manejo del MINSAL.
• Policlínicos de ETS en los hospitales grandes tiene sus protocolos.
• Programa nacional para embarazadas HIV (+)
• Tratamiento de TBC, se puede tratar de manera exitosa, los fármacos cambian un poco.
Control habitualmente en centro terciario
Patología dental
• Todas las embarazadas de sistema público o privado deben tener al menos un control dental, ya que puede haber
una infección que por vía hematógena va hacia el útero. Esto esta por ley en el programa de protección a la infancia,
el que comienza con el programa Chile crece contigo y culmina hasta los 9 años, el control dental está dentro del
control prenatal.
• La patología dental siempre debe ser resuelta en el embarazo.
• No hay contraindicación para RX dental, anestesia local ni antibióticos de uso habitual en procedimientos de este
tipo.
• Manejo limitado del dolor por contraindicación de AINES.
• Lo único que no se recomienda es el sacarse las muelas del juicio.
Page 7 of 7
Emergencias en la sala de parto
Definición de emergencia
Situación de peligro o desastre que requiere una acción inmediata. En el parto en su mayoría son no previsibles, sobre
todo en la población de bajo riesgo.
Las emergencias de los trabajos del parto se pueden dar en las distintas etapas del periodo del mismo (dilatación,
expulsión o alumbramiento).
Primer periodo dilatación y descenso

Caso clínico
Paciente multípara de 2 partos vaginales con un embarazo de 36 semanas, es diabética gestacional,
insulinodependiente de mal control metabólico y obesidad, se sospecha de macrosomía un polihidroamnios asociado.
Ingresa en trabajo de parto fase activa. Luego de la administración de la analgesia del parto (peridural), la paciente
presenta rotura espontánea de membranas (refiere sensación de perdida de líquido por los genitales) asociada a
desaceleración variable prolongada (los latidos fetales bajan).
¿Cuál es la causa más probable de esta desaceleración? Hay dos cuadros que se pueden manifestar de forma similar,
complicaciones de la anestesia peridural y prolapso del cordón umbilical.
Complicaciones anestesia peridural
Las complicaciones de la anestesia peridural tienen una incidencia de lesiones graves muy bajas (1:80.000).
Hipotensión arterial (14%)
Es frecuente ver a pacientes que luego de la anestesia peridural presenten un cuadro de desaceleración secundario a
una hipotensión, la cual se manifiesta con nauseas, sudoración sensación de lipotimia, bradicardia fetal,
desaceleración al monitor. Se corrige con administración de volumen durante el procedimiento de la anestesia
peridural y con el decúbito lateral para descomprimir la VCI y mejorar el retorno venoso.
Anestesia espinal Total
Es un cuadro muy grave, en el que consiste en que se inyecta erróneamente los fármacos en el espacio subaracnoideo.
El problema que esto representa es que la dosis que se utiliza en la anestesia peridural es notablemente superior a la
que se inyecta en el espacio subaracnoideo en la anestesia espinal, llevando a un bloqueo espinal total con
compromiso hemodinámico y respiratorio grave que requiere soporte ventilatorio y vascular, la paciente
probablemente deberá ser intubada porque hacen un paro respiratorio e incluso paro cardiaco, además se produce
un compromiso fetal secundario a la hipotensión e hipoperfusión fetal y placentaria.
En estos casos se debe reanimar a la paciente y pasar a pabellón para interrumpir al embarazo y sacar a la guagua.
Otras complicaciones de la anestesia peridural
• Pueden presentar prurito, náuseas, vómitos, retención urinaria, fiebre y calofríos.
Prolapso o procidencia del cordón umbilical
• Procidencia del cordón umbilical: Es la protrusión del cordón a
través del cuello uterino dilatado cuando las membranas están
rotas, antes de la salida del feto. Incidencia: 1/400 partos.
• Procúbito: El cordón se ubica por delante de la presentación fetal
con las membranas integras.
• Lateroincidencia: Ubicación del cordón paralelo a la cabeza fetal.
Page 1 of 8
Factores de riesgo de procidencia de cordón umbilical
Feto-maternas Intervenciones obstétricas (50%)
• Presentación distócica (presentación de hombros • Ruptura artificial de membrana (sobre todo en una
en transversa, podálica) presentación no encajada)
• Prematurez-PEG • Maduración cervical con balón intrauterino
• Segundo gemelo • Inducción del parto
• Placenta de inserción baja • Aplicación de electrodo fetal
• Deformaciones pélvicas • Inserción de manómetro intrauterino
• Malformaciones uterinas-tumores • Rotación manual de la cabeza fetal
• Multiparidad • Amnioinfusión
• Polihidroamnios • Versión externa
• Cordón umbilical largo • Fórceps o vacuum
• Presentación no encajada
• Trabajo de parto prolongado
Sospecha y Diagnostico
• Al monitoreo habrá bradicardia fetal o presencias de desaceleraciones variables. Al comprimirse el cordón, va
a disminuir la circulación y eso es lo que va a llevar a la bradicardia fetal.
• Inicio abrupto.
• En una paciente que tenía un monitoreo previo normal.
• Generalmente se ve una vez ocurrido las rupturas de las membranas.
• El diagnóstico final se realiza con la visualización o palpación del cordón umbilical delante de la presentación.
Siempre ante un monitoreo de LCF alterado la primera medida es hacer tacto vaginal para buscar la causa reversible
de la alteración del monitoreo.
Manejo
El médico o matrona que realiza el tacto vaginal y diagnostica la procidencia del cordón no puede sacar la mano, tiene
que dejar la mano puesta, levantar la presentación fetal, o sea empujar la cabeza hacia arriba para que no se comprima
más el cordón, y se debe trasladar a la paciente a pabellón para realizar una cesaría de urgencia.
Además, se debe avisar al pabellón y anestesista, realizar un monitoreo fetal, colocar a la paciente en Trendelemburg,
suspender la oxitocina y se puede utilizar tocolíticos de emergencia para inhibir las contracciones.
En caso de traslado desde un centro que no tenga capacidad de hacer cirugías de urgencia:
• Instalar sonda foley para ayudar a elevar la presentación.
• Elevar la presentación con la mano, dejándola puesta en la vagina.
• Existen posiciones que pueden ayudar descomprimir el cordón, como la posición rodilla
al pecho, cadera elevada, Tredelemburg.
• Mantener el cordón tibio, no intentar meter el cordón hacia el útero.
• Utilizar tocolíticos de emergencia.
• ATB de amplio espectro.
Pronostico
• Mortalidad baja de 0,3%. Este buen pronóstico es dado porque en el ambiente hospitalario hay ginecólogos
presentes, por lo que se hace un diagnóstico precoz y oportuno e inmediatamente se va a pabellón.
• El pronóstico va a depender del tiempo que se va a comprimir el cordón, desde que hace la compresión hasta
que se interrumpe. También depende de las maniobras de resucitación antes de entrar a pabellón.
• En casos extrahospitalario o en un centro que no tienen pabellón y tienen que trasladar, la mortalidad fetal
alcanza un 44%.
Page 2 of 8
Anticipación y prevención
• Siempre considerar los factores de riesgo: Polihidroamnios, macrosomías fetales, presentaciones muy altas.
• Siempre estar monitorizando a la paciente.
• Educar a la paciente de que avise cuando se le rompan las membranas.
• Tratar de minimizar maniobras obstétricas que pueden llevar a la procedencia del cordón como:
o La amniotomía (ruptura de las membranas) cuando la presentación es alta. De ser necesaria, se debe
realizar de forma controlada presionando el fondo uterino.
o Evitar desencajar la presentación.
Embolia de líquido amniótico
• Condición catastrófica, en que el líquido amniótico ingresa al torrente sanguíneo materno, lo que lleva a un
cuadro anafiláctico grave.
• Incidencia 1:8000 a 1:80000 embarazos
• Diagnóstico de exclusión (TEP, IAM, anafilaxis)
• Letalidad 60-80%
• Se sospecha con: embarazada o puérpera reciente que súbitamente presenta colapso cardiovascular,
dificultad respiratoria severa e hipoxia y/o convulsión, particularmente cuando es seguido de una CID.
Criterios diagnósticos (SMMF)
• Aparición brusca de paro cardiorrespiratorio o hipotensión con evidencia de compromiso respiratorio en
trabajo de parto o dentro de los 30 minutos de alumbramiento.
• Documentación de CID: plaquetopenia, tiempo de protombina aumentado, fibrinógeno <200 mg/L
• Ausencia de fiebre.
Factores de riesgo
• Cesárea
• Parto instrumental
• Anomalías de placentación: como el acretismo placentario
• Preeclampsia/eclampsia
Manejo
• Reanimación cardiopulmonar
• Controlar hemorragia y revertir coagulopatía (CID): transfusiones de hemoderivados.
• Descartar otras causas
• Interrupción del embarazo
• Manejo en UCI
Síndrome hipertensivo del embarazo
Crisis hipertensiva Eclampsia
• ABC • ABC
• Controlar LCF • Controlar LCF
• Anamnesis y examen físico • Vía venosa periférica y tomar exámenes de
• VVP, tomar exámenes de severidad severidad
• Administrar Hipotensores, sulfato de • Manejar convulsión con sulfato de magnesio
magnesio (prevención de eclampsia), • Hipotensor si tiene crisis HTA
corticoides (24-34 semanas) • Interrumpir embarazo una vez estabilizada la
• Según el escenario Interrumpir embarazo: paciente
corticoides cumplidos, síntomas neurológicos
persistentes o crisis que no cede.
Page 3 of 8
Administración de sulfato de magnesio
Hipotensores en el manejo de la crisis hipertensiva
El esquema de labetalol que utiliza el doctor es 20-40-80-80-80 (dosis máxima 300 mg). En Chile no está disponible la hidralazina.
Segundo periodo expulsivo

Emergencias del expulsivo:
• Bradicardia del expulsivo: Se maneja según el caso con la interrupción, ya sea con fórceps o cesaría.
• Expulsivo detenido: Se maneja con parto instrumental o cesaría.
• Retención o distocia de hombros
Retención de hombros
La retención de hombros es cuando al salir la cabeza, se requieren maniobras obstétricas mayores que la simple
tracción suave de la cabeza para lograr sacar el hombro anterior.
Es una emergencia obstétrica, en que la mayoría de las pacientes no presenta factores de riesgo y lo más importante
es poder prevenir la asfixia fetal, parálisis braquial y la muerte del recién nacido.
Incidencia
• La incidencia es de 1 en 1000 en RN < 3500 gramos y aumenta
No diabética Diabética
a 16 en 1000 en RN >4 kilos.
• En la población general la incidencia es 0,2-2%. >4 kilos 4% 15%
• El riesgo aumenta cuando la madre es diabética, ya que el hijo >4,5 kilos 10% 42%
tiene un deposito mayor de grasa parda a nivel cervical y de la
cintura escapular, por lo tanto, tienen hombros más anchos.
Page 4 of 8
Diagnostico
No se logra la expulsión de los hombros transcurridos 60 seg de sueve tracción de la cabeza fetal, y se produce el signo
de la tortuga que corresponde a que la cabeza se impacta, no se restituye espontáneamente y se tiende a devolver
hacia dentro.
Factores de riesgo
• Feto macrosómico (peso fetal >4.000g)
• DOPE
o Diabetes mellitus, habitualmente gestacional, donde el diámetro biacromial > diámetros cefálicos
o Obesidad materna
o Embarazo postérmino, es decir, embarazo >42 semanas, alta probabilidad macrosomía
o Excesivo aumento de peso durante el embarazo
• Antecedentes de distocia de hombro en parto previo
• Expulsivo prolongado
• Parto vaginal asistido (fórceps)
Manejo
1. Mantener la calma y pedir ayuda, ojalá disponer de 3 ayudantes en este cuadro, obstetra experimentado,
equipo neonatal y anestesiólogo.
2. Tomar el tiempo, ya que se tiene 5 minutos para sacar el bebé antes de que empiece a tener asfixia grave.
3. Evitar las 4P
a. Panic: No entrar en pánico
b. Pull: No tirar o traccionar con mucha fuerza
c. Push: Evitar que la paciente puje
d. Pivot: No pivotear la cabeza para no producir lesiones al plexo braquial.
4. Luego comenzar con las maniobras de primera línea de la retención de hombros. Estas maniobras de primera
línea resuelven el caso un 91% de las veces, pero existe un 10% que no logra resolver y es donde entran en
juego las maniobras de segunda línea o incluso tercera línea.
5. Si nada de esto funciona se debe pasar al pabellón a una cesárea de urgencia para rescatar a la guagua.
Maniobras de primera Línea (se realizan de manera simultánea)
Son maniobras que se realizan fuera de la vagina de la paciente y se efectúan de manera simultánea.
1. Maniobra de McRoberts
Consiste en una flexión y abducción forzada de las piernas de la paciente, y horizontalización de la
camilla. Uno o dos ayudantes llevan las rodillas de la paciente hacia el pecho, para que se eleve el
pubis aumentando el ángulo y el diámetro del promonto retropúbico para que se libere el hombro
anterior.
2. Maniobra de Mazzanti o desplazamiento suprapúbico
Desplazamiento suprapúbico, consiste en realizar una compresión sobre el
pubis de lado, ubicando el dorso fetal y llevándolo a un ángulo oblicuo,
mientras se tracciona la cabeza hacia abajo y se intenta desimpactar el
hombro.
3. Tracción suave de la cabeza fetal
Se hace siempre, hacia interior (abajo) y afuera, busca permitir el desprendimiento del hombro anterior.
4. Desprendimiento del hombro posterior:
Se realiza una tracción suave hacia arriba para intentar desprender el hombro posterior primero
Page 5 of 8
Maniobras de segunda línea
En estas maniobras ya hay manipulación intravaginal, puede existir beneficio de realizar una episiotomía y van a
depender mucho de la experiencia de cada operador. No existe un orden preciso para que maniobra usar primero.
1. Maniobra de Rubin o Rotación manual a diámetro oblicuo
Consiste en rotar el hombro atascado hacia el diámetro oblicuo, pero con la
intrusión de la mano o 2 dedos en el canal vaginal. Se introduce la mano por la
espalda del feto, se ubica el hombro anterior y se empuja para desencajarlo del
pubis.
2. Sacacorchos de Wood
Consiste en meter la mano por la espalda del feto, y meter la otra mano con el
fin de rotar el feto en 180 para que el hombro posterior quede bajo la sínfisis
del pubis. Se llama sacacorchos porque se da vuelta la guagua completa.
3. Extracción del brazo posterior
Se introduce la mano por posterior, se ubica la mano y el brazo, se presiona en
la fosa antecubital para flexionar el brazo, y se tracciona la mano o el brazo
posterior hacia afuera, esto reduce el diámetro biacromial y va a permitir
liberar el hombro anterior. Se corre el riesgo de fractura de humero y lesión
del plexo braquial, sin embargo, es una complicación menor que la
complicación de la retención de hombro que es la muerte fetal.
4. Maniobra de Gaskin o posición de gateo
Consiste en poner la paciente en posición de gateo, con la gravedad, el hombro anterior va a caer
desprendiendo el hombro posterior primero.
Maniobras de tercera línea o maniobras de salvataje
1. Restitución de zavanelli
Consiste en realizar todos los movimientos del mecanismo del parto a modo inverso con el
fin de devolver la cabeza hacia el interior y pasar a una cesaría de urgencia.
2. Sinfisiotomia
Con un bisturí cortar la sínfisis del pubis, para abrir el espacio y liberar el hombro anterior.
3. Fractura de clavícula del feto
De esta forma disminuye el diámetro biacromial para que el hombro pueda bajar y
desencajarse detrás del pubis.
Después de la retención de hombros
• Riesgo de daño materno (lesiones del canal de parto) y hemorragias postparto
• Manejo activo la tercera etapa del parto
• Reparar desgarros
• Tomar gases del cordón del RN
• Resucitación neonatal
• Examinar RN
• Reexaminar al bebé a las 24hrs
• Documentar maniobras realizadas
• Explicar a paciente lo sucedido
• Informar riesgo de recurrencia para el siguiente embarazo
Page 6 of 8
Complicaciones retención de hombros
Fetales/neonatales
Trauma: Hipoxia:
• Fractura de clavícula (1-9%) • Depresión neonatal
• Fractura de húmero (0,1 – 4%) • Asfixia neonatal
• Dislocación cervical • Muerte
• Lesiones del plexo braquial
• Parálisis braquial congénita (2-16%)
Maternas
• Hemorragia posparto (11%)
• Laceraciones maternas
• Desgarro de tercer o cuarto grado (3,8%), son desgarros con compromiso de músculo, esfínter anal.
• A largo plazo, incontinencia fecal y de orina.
Tercer periodo alumbramiento

Inversión uterina
• Es la protrusión del fondo uterino. Se produce por una tracción excesiva de la placenta no desprendida, por
esto la tracción debe ser suave y controlada. Esto lleva a metrorragia, dolor y shock hipovolémico.
• Incidencia: 1/20.00 partos
• Tratamiento: reposición uterina y manejo del dolor y shock
Manejo
• Suspender la oxitocina.
• Acceso venoso, reposición volumen abundante porque la paciente hace un
shock hipovolémico.
• No retirar la placenta (hay que introducir todo)
• Relajación uterina: dar tocolíticos de emergencia como nitroglicerina,
fenoterol.
• Maniobra de Johnson, que es reposicionar manualmente el útero con el puño.
• Una vez que el útero está dentro, dar retractores uterinos (oxitocina o
metilergonovina) para que se contraiga el útero y se quede en su lugar.
• Si vuelve a ocurrir la inversión se debe realizar una laparotomía en pabellón
para fijar el útero de forma quirúrgica.
Reanimación cardiopulmonar en embarazadas

• La reanimación de la paciente embarazada en paro es por el equipo de reanimación habitual.
• El obstetra tiene que evitar que se dejen de hacer cosas por la condición de la paciente (embarazo). Debe
guiar en que cosas se pueden realizar y que cosas no.
• NO se debe realizar monitorización fetal ya que el objetivo principal es salvar a la madre.
• El embarazo no es una condición que altera el algoritmo de reanimación cardiopulmonar.
Se deben hacer las compresiones de forma habitual:
• Velocidad de 100 compresiones por minuto, 5 cm de profundidad, en relación compresión/respiración 30:2.
• Interrupciones minimizadas.
• Posición supina, superficie sólida y plana.
Lo que difiere en la paciente embarazada es que mientras se reanima, otra persona debe desplazar el útero hacia un
lado para asegurar un mejor retorno venoso y mejorar el pronóstico.
Page 7 of 8
Manejo de vía aérea/ respiración:
• No hay modificaciones respecto con el protocolo de no embarazadas.
• Oxigeno 100% >15L/min
• Asegurar vía aérea: se deben hacer dos intentos usando cada método:
o Intubación
o Mascara laríngea
o Cricotirotomia
• Evitar trauma de la vía aéreo.
• Ventilar a 8-10 respiraciones por minuto
• Usar un capnógrafo
• Usar tuvo endotraqueal de 6,0 – 7,0 mm
Desfibrilación y uso de vasoconstrictores
• No hay modificaciones respecto con el protocolo de no embarazadas.
• 120 – 200 j
• Compresiones inmediatas luego de la descarga
• Uso de DEA
• Epinefrina 1 mg EV
Se reanima de forma habitual y tras 4 minutos de reanimación cambia un poco el manejo y entra a actuar el cirujano
u obstetra.
Cesárea perimortem
• Se realiza después de 4 minutos de reanimación y si la paciente tiene un útero que esta sobre el nivel del
ombligo.
• Se realiza en el sitio donde se está haciendo la resucitación.
• Se debe continuar el RCP (compresiones y ventilaciones) mientras el cirujano o el ginecólogo hace la cesárea.
No se usa anestesia ya que la paciente está en paro.
• La incisión puede ser vertical o usar la incisión pfannestiel (según la técnica que más le acomode al médico).
• El objetivo de esta cesárea no es salvar al RN, si no que mejorar el retorno venoso materno e intentar salvar
a la mama.
Page 8 of 8
Obstetricia y Ginecología
Hemorragia postparto
A nivel mundial es la primera causa de mortalidad materna, en donde fallecen 150.000 mujeres al año a nivel mundial, por
lo que es una emergencia obstétrica, se calcula que muere 1 mujer cada 4 minutos por hemorragia postparto,
especialmente incluyendo a los países africanos con bajo desarrollo.
Se ve más frecuentemente en la cesárea que en el parto (6.4% en cesárea vs. 3.9% post parto), otro motivo por el cual el
parto siempre es preferible a la cesárea. La mayoría de las muertes (54-93%) por hemorragia post parto son prevenibles.
Ocurre en el 2-11% de los partos.
Mortalidad Materna en el Mundo

El gráfico muestra las causas de mortalidad materna en el mundo; en el 2005 las hemorragias ocupan un importante lugar
correspondiente al 25%, seguido por las infecciones en un 15%, eclampsia 12% y las causas indirectas o patología asociada.
En el 2014, la primera causa son las enfermedades preexistentes o causas indirectas, las que se exacerban o complican en
el embarazo y causa la muerte de la madre. En las causas indirectas se ha visto aumentada por el envejecimiento de la
población y los embarazos más tardíos.
Otra causa de las disminución de la hemorragia postparto es su prevención, la cual ha tenido medidas que an ido mejorando
en el tiempo. En Chile no es una causa importante de muerte materna, en 2017 era una tasa de mortalidad materna de 13
por 100.000 nacidos vivos. Chile es uno de los mejores países de latinoamérica en cuanto a mortalidad materna.
En nuestor país, la hemorragia postparto se halla en el quinto lugar, en donde en el 2014 el primer lugar estaba ocupado
por las enfermedades concurrentes, seguido en segundo lugar por la HTA, tercero el aborto, cuarto las complicaciones en
el puerperio y finalmente la hemorragia empatada con las infecciones.
Definición hemorragia postparto

Existen distintas definiciones según distintas organizaciones, como sangrado >500ml después del nacimiento o mayor a 1L
en cesárea, etc. Pero, las recomendadas son:
Las del American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG): “Pérdida acumulativa sanguínea mayor a 1L o sangrado
asociado a síntomas/signos de hipovolemia”
Y The society of obstetricians and gynecologist of Canada: “Cualquier sangrado capaz de amenazar la estabilidad
hemodinámica de la paciente”.
Estas definiciones son útiles porque, por ejemplo, una paciente que llega al parto con una Hb de 13 puede sangrar 800cc
sin repercusiones, pero una paciente que llega con una Hb de 8-7 y sangra 800-900cc puede tener una repercución
hemodinámica. No siempre es bueno guiarse por el volumen, sino por la clínica y la estabilidad hemodinámica.
Dentro de las definiciones, podemos clasificar la hemorragia post parto en:
• Primaria (precoz) <24h, esta es la que veremos en la clase
• Secundaria (tardía) 24h - 6 semanas.
Control del sangrado

Entrando en fisiología, el flujo uterino normal al final del embarazo es aprox.
600ml/min, y luego de que sale el feto y la placenta, se contrae el útero y el músculo
comprime los vasos sanguíneos que tiene entremedio por el miometrio, lo que se
conoce como las ligaduras vivas de Pinard.
En el fondo se contrae el músculo, la oxitocina hace que el útero se retraiga, pared
se contrae y los vasos se obliteran para disminuir el sangrado, así se controla el
sangrado normalmente. Es importante que el flujo uterino de 600ml/min es alto, si
no se obliteraran los vasos en 1min la paciente perdería 600ml de sangre, en 2 min
1200ml de sangre, y en unos pocos minutos puede perder una volemia completa.
Page 1 of 8
Sangrado Postparto normal
El sangrado habitual en un parto generalmente es <500cc, en la práctica los partos sangran unos 250-300cc y la cesárea
unos 500-400cc, pero la madre tolera las pérdidas normalmente, si no, todos los partos tendrían hipotensión.
En la tabla se ve una aproximación del volumen de
sangrado asociado a la sintomatología de la
paciente, una paciente que sangra <900ml pierde
alrededor de un 15% de la volemia y estará
generalmente asintomática (aunque no siempre,
depende de la Hb previa).
Al ir aumentando las perdidas sanguíneas
comienza a aparecer la taquicardia, taquipnea, la
reducción de pulso (las pacientes están agitadas).
Si estas pérdidas siguen aumentando, la taquicardia y la taquipnea se hace mayor, comienza a aparecer la hipotensión junto
con extremidades frías hasta que la pacientemanifiesta oliguria y llega al shock.
Etiología: Método de las 4T

El 70% (antes se hablaba de 90%) de las veces se asocia a pérdida del tono
uterino, cuya causa más frecuente es la inercia uterina (no se retrae el
útero, queda en reposo, hay mucho sangrado) y también se asocia a
inversión uterina (menos frecuente).
Si no hay inercia, la otra causa puede ser un trauma, que se relaciona con
la rotura uterina (es raro, suele verse en pacientes con cesarías previas y
que ahora tienen un parto) o lesiones del canal vaginal, principalmente.
Si tampoco estas son las causas, se asocia a restos placentarios, o
acretismo placentario que llevan a mayor sangrado.
Lo último y menos frecuente, son los trastornos de la coagulación (<1%), en los cuales la paciente tiene algún trastorno
preexistente que desconocía.
Factores de riesgo
Se agrupan según FR y causas y se asocian al método 4T.
1. Tono (Inercia uterina):
a. Sobre distensión uterina excesiva al final del embarazo o en el parto (fibras muy estiradas, cuando se deben
contraer post parto están muy fatigadas): Embarazo múltiple, PHA, Feto muy grande
b. Corioamnionitis (RPM prolongada o fiebre)
c. Agotamiento muscular (causas de riesgo más importante): Parto prolongado y/o rápido.
2. Retención de Tejidos:
a. Placenta: Acretismo (la placenta invade el sitio de la cirugía o cesaría previa, se implanta e invade hacia
afuera) o cirugía uterina previa.
b. Coágulos retenidos
3. Trauma (lesiones del canal del parto):
a. Desgarros del canal de parto: parto instrumental o fase de expulsivo precipitada.
b. Rotura o dehiscencia uterina: Cesáreas previas, fórceps, distocias de hombros, hiperdinamía uterina.
c. Inversión uterina: alumbramiento manual, acretismo placentario o maniobra de Credé.
4. Alteraciones de la coagulación:
a. Adquiridas: preeclampsia, síndrome de Hellp, CID, embolia de líquido amniótico, sepsis, abruptio placentae.
b. Congénitas: Enf. Von Willebrand o hemofilia tipo A.
Page 2 of 8
Acretismo placentario
• Adherencia anormalmente fija de la placenta a la pared uterina, incluso puede ir más allá del útero.
o Normal o decidua
o Acreta 78%
o Increta 17%
o Percreta 5%: invade fuera del útero.
• Tratamiento: habitualmente cesárea con posterior histerectomía, multidisciplicario con oncoginecólogo, urólogo.
• Principal factor de riesgo: cesárea previa + placenta previa, ha ido en aumento su incidencia puesto que el número
de cesáreas ha ido aumentando con el tiempo, entonces hay que fijarse donde está la placenta en una paciente
con antecedente de cesárea.
o Una paciente sin cesárea tiene un riesgo de acretismo basal de 0.24%, pero si tiene además una PPO total
se eleva al 5%, por lo que la placenta previa persé tiene mayor riesgo de acretismo placentario.
Prevención
• Tratamiento de anemia en anteparto: las embarazas tienen una anemia fisiológica, pero se ha visto que todas las
embarazadas se han visto beneficiadas con el suplemento de hierro.
• Corregir hipovolemia en anteparto: aportar un poco de volumen para que las perdidas no sean tan significativas.
• Manejo activo del alumbramiento: reduce en un 60% las HPP
o Administrar retractores uterinos (Oxitocina: 10UI IM, 5UI EV, 20-40UI en BIC) post alumbramiento (salida
de la placenta).
o Clampeo precoz de cordón umbilical, clampeo entre los 30 a 60 segundos de producido el nacimiento.
o Tracción controlada del cordón umbilical en el alumbramiento (no muy fuerte), se ha visto que es mejor
que esperar el alumbramiento espontaneo. Disminuye el riesgo HPP.
o Masaje uterino o estar atentos a los signos de desprendimiento de la placenta mientras se masajea el útero.
Todo esto disminuye el riesgo alrededor de un 67-69% de hemorragia precoz.
Manejo
Al tener una HPP instaurada los principales objetivos son: Salvar a la paciente (que no muera) y procurando preservar su
fertilidad (no tener que extraer el útero).
Nemotecnia del manual de la PUC, “BLEEDING” permite ordenarse en cuanto al manejo.
Escenario habitual: “Doctor salió la placenta y sigue sangrando bastante”
B: Breath and be ready (respira y preparate)

• Mantener la calma. • Exámenes: perfil hematológico, pruebas
• Tomar rol de líder, definir roles y repartir coagulación, grupo sanguíneo y Rh, pruebas
órdenes. cruzadas, lactato, fibrinógeno, Fx renal.
• Pedir ayuda (Anestesista, Matrona, TENS). • Banco de Sangre
• 2 vías venosas N° 16. • Oxígeno por mascarilla
L: Loss estimation (estimación de la pérdida)

Hay distintas formas de estimar las pérdidas, pero generalmente siempre se
subestima, es muy dificil estimarlo, este esquema es del UpToDate, da una
aproximación de las pérdidas, ejemplo:
• 30ml: toalla sanitaria manchada
• 60ml: apósito 10 x 10cms empapado
• 100ml: toalla sanitaria empapada
• 250ml: pañal adulto
• 350ml: apósito 45 x 45cms empapado
Page 3 of 8
• 500ml: semiluna completamente llena
• 1000ml: hemorragia posparto sólo en cama
• 1500ml: mancha de sangre en piso 100cm de diámetro
• 2000ml: hemorragia posparto que derrama a piso
Otra forma de estimar pérdidas es según clínica, utilizando la tabla de “respuesta hemodinámica materna a la hemorragia
puerperal”.
Si la paciente comienza con taquicardia y taquipnea, se asume pérdida sobre 1000ml. Al ir aumentando la pérdida, irán
apareciendo más síntomas hasta que aparece la hipotensión (>1500 ml). Recordar que primero aparece taquicardia,
ortopnea y la paciente se comienza a sentir mal hasta que después aparece la hipotensión.
E: Etiología
Etiología Hallazgos clínicos
Inercia uterina Útero mal retraído, sobreumbilical y blando.
Lesiones del tracto genital Útero retraído, alumbramiento completo, visualización de desgarros y/o hematomas.
Restos placentarios Tono uterino disminuido, extracción de restos de membranas durante la exploración.
Alumbramiento incompleto.
Trastornos de la Útero retraído. No se demuestran lesiones del canal vaginal, ni retenciones de restos
coagulación placentarios. Se produce alumbramiento completo.
Antecedentes de coagulopatías o hipermenorrea o gingivorragia.
En el útero normal estará duro, subumbilical o al nivel umbilical.
E: Estimated blood loss and fluid replacement (estimación pérdida y reposición de fluidos)
• Reponer 3 veces aproximadamente el volumen perdido.
• Cristaloides o coloides: idealmente cristaloides (fisiológico o ringer lactato)
• Hemoderivados: en contexto de shock hipovolémico, en relación 1:1:1 (GR: Plaquetas: PFC)
• Siempre en situación inicial de shock se pasan las unidades en relación 1:1:1 en cuanto aglóbulos rojos, plaquetas
y plasma fresco congelado.
Índice de Choque
Se utiliza para estimar el pronóstico del sangrado.
𝐹𝐶
í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝑐ℎ𝑜𝑞𝑢𝑒 =
𝑃𝐴 𝑆𝑖𝑠𝑡ó𝑙𝑖𝑐𝑎
• (VN: 0,5 – 0,7)
• Si sobre 0,9, mayor riesgo de:
o Ingreso a UCI
o Transfusión de más de 4U GR
o Hemoglobina <7
o Intervención quirúrgica invasiva
Se utiliza el índice de choque en una paciente que está sangrando posparto, pálida, sudorosa, y se le toman los signos
vitales, entre ellos, se toma la presión.
La forma fácil de verlo es si la FC está mayor que la PAS, tendrá un valor mayor a 1, por ejemplo, la FC está en 110, la PAS
en 85 y la paciente está sangrando, debemos estar alerta y actuar de forma más activa, asegurar volumen, reponerlo.
Page 4 of 8
D: Drogas y Terapias Especificas
Tratamiento según causa, en forma dirigida:
• Útero retraído
o Revisar canal vaginal y cuello uterino: búsqueda lesiones
o Sutura de desgarros
• Útero no retraído
o Revisión manual e instrumental de cavidad uterina
o Masaje uterino
o Tratamiento farmacológico: generalmente nos referimos al tratamiento de la inercia uterina que es la causa
+ frecuente
▪ Antifibrinolíticos
▪ Uterotónicos
Manejo Farmacológico – Antifibrinolíticos: Acido Tranexámico o Espercil
• Estudio “WOMAN Trial” 2015
o Demostró que tratamiento de 1 ampolla de 1 gr EV a pasar en un suero de 250 ml en 20 min que se inicia
antes de 3 horas instaurada la hemorragia, reducía la muerte materna en 20%
o También redujo la incidencia de manejo quirúrgico (laparotomía) para controlar el sagrado en un 36%
o No aumentó el riesgo de eventos tromboembólicos
• Otro estudio del uso en HPP
o La muerte de HPP alcanzan su peak a las 2 – 3 hrs post parto
o Mejora la supervivencia, pero se reduce el beneficio por retraso inicio de tratamiento
o Sin beneficio después de 3 horas
o No aumento en los eventos tromboembólicos
o Cada 15 minutos de retraso en inicio tratamiento parece disminuir el beneficio en aproximadamente en un
10%.
Manejo farmacológico - Uterotónicos o Retractores Uterinos: en forma secuencial
• Oxitocina: primera línea, es más efectiva y tiene menos efectos secundarios.
o 5 unidades endovenosa o 10 unidades IM, se puede repetir.
o En EE. UU. se recomienda IM porque uno de los efectos adversos es la hipotensión. Entonces en paciente
shockeada se hipotensa más, acá se le da endovenoso.
o Otros efectos adversos son náuseas, vómitos, hiponatremia, intoxicación acuosa, depresión ST (se ve en
pabellón, en el monitor cardíaco)
o Si no responde a oxitocina o el trabajo de parto es prolongado y lleva mucho tiempo con administración de
oxitocina, los receptores de músculo liso se saturan y es poco probable que responda, pasar a 2a línea.
• Metilergonovina
o 0,2 mg IM
o EA: crisis hipertensiva, isquemia cerebral o miocárdica.
o Evitar en HTA crónica, preeclampsia severa, antecedentes de presiones elevadas o inhibidores de proteasa
(VIH) (interaccionan ambos fármacos y produce isquemia transitoria miocárdica por espasmos coronarios).
o Mayor riesgo de retención placentaria, en general cuando la usamos, ya salió la placenta.
o En Chile quiebre de stock. En caso de no responder a Metilergonovina o que no se tenga disponible, se
debe pasar a la siguiente línea, el misoprostol.
• Misoprostol: análogo prostaglandinas
o 600 - 800 mcg vía oral, sublingual o rectal.
o Vía oral: acción rápida, sin embargo, en la mayoría de los casos, es una paciente que tiene en algún grado
comprometida su conciencia, por lo que no es tan aconsejable.
o Sublingual: acción más rápida pero de menor duración, pero son pastillas grandes y necesita alrededor de
4 pastillas, por lo que es una vía muy poco práctica.
Page 5 of 8
o Rectal: más lento pero mayor duración, es la vía más ocupada.
o Efectos adversos: fiebre, por ello en pacientes que reciben misoprostol y no se encuentra un foco claro de
fiebre se asume que es debido a este medicamento.
• Carbetocin/duratocin: se ocupa si el misoprostol no funciona, aunque no tiene efectividad probada en hemorragia
post parto (HPP)
o 100 mcg endovenosos a pasar en 1 min
o Agonista de receptores de oxitocina
o Vida media de 40 min (oxitocina 4 - 10 min)
o No usar con oxitocina, porque compite con ella
o No ha demostrado utilidad en HPP
o Útil en prevención de HPP en cesárea electiva con factores de riesgo para HPP, por ejemplo: embarazo
general, macrosomía y polihidroamnios.
o Efectos adversos: pocos, similares a oxitocina.
I: Intraoperative management (Manejo Intraoperatorio)

En caso de que no funcione el manejo farmacológico recurrimos a estas medidas operatorias o mecánicas. Primero
abordaremos las medidas conservadoras (taponamiento, suturas compresivas y ligaduras arteriales) y luego la no
conservadora (histerectomía).
Medidas conservadoras
• Taponamiento: Existen diferentes tipos de taponamiento.
o Taponamiento manual o masaje uterino: ponemos una mano en el fondo uterino y masajeamos y
“taponeamos”, comprimiendo el útero con la otra mano, de manera intravaginal, para de esta forma
retraer el útero manualmente.
o Taponamiento con compresas: es útil para un médico general a modo de salvataje en caso de encontrarse
en un centro sin pabellón o ginecólogo. Se basa en meter compresas en el útero, para comprimir de manera
mecánica, de esta manera se puede trasladar a un centro con pabellón y ginecólogo que pueda dar solución
al cuadro. Se aconseja introducir compresas amarradas para evitar que se quede alguna dentro.
o Taponamiento con balón intrauterino o balón de Bakri: es igual a una sonda Foley, con un balón más
grande, que se infla con aprox. 500 cc de suero fisiológico. Tiene un 85% de efectividad, esto se usa
sobretodo, cuando se tiene una hemorragia dónde se quiere conservar el útero o se ocupa como medida
de salvataje cuando se quiere trasladar a un centro de mayor complejidad.
• Sutura compresiva: Es una medida ya quirúrgica, intrapabellón si no sirvieron los taponamiento.
o Tienen una efectividad de 60 - 75%
o Múltiples técnicas
o No interrumpen la irrigación
o Funcionan por “compresión” miometrial
o Fertilidad futura de 95%.
o Sutura compresiva B – Lynch: es la sutura más clásica,
en la imagen la vemos en una cesárea, se pasa un
punto por debajo de la histerotomía de la cesárea,
desde afuera hacia adentro, luego desde dentro hacia
afuera, para dar la vuelta, al llegar abajo se pasa un
punto por dentro del útero, se vuelve a la
histerotomía, se aprieta y se anuda abajo como se
puede ver en la sucesión de imágenes. Con la sutura,
habitualmente vicryl, mecánicamente se comprime el
útero, en caso de no funcionar, pasamos a ligaduras
arteriales.
• Ligaduras arteriales: Si no funcionan las suturas compresivas una alternativa son las ligaduras arteriales. Está la
ligadura de arterias uterinas y de arterias hipogástricas.
Page 6 of 8
o Ligadura de arterias uterinas
▪ Efectividad del 80-90%
▪ Complicaciones menores: hay que tener cuidado con los uréteres, tratando de no ligarlos.
▪ Es útil en inercia, no acretismo
▪ Sutura reabsorbible como vycril aguja ancha
▪ El punto se pasa con un vycril a más o menos el nivel de la histerotomía o un poco más abajo; dicho
punto toma un pedazo de útero, lo amarra y toma la arteria uterina. Se hace por ambos lados.
o Ligadura de arterias hipogástricas
▪ Tasa de éxito de 50-60%
▪ Equipo de experiencia
▪ Complicaciones mayores: daño ureteral, isquemia EEII y glútea, lesión vena hipogástrica
▪ Complemento a HT en acretismo: se ha visto que sirve mucho para las pacientes que tendrán una
cesárea (y además acretismo placentario). Generalmente en ese tipo de pacientes entramos con
oncoginecólogos que tienen más experiencia en identificar la arteria hipogástrica, la cual dejan
tomada con un hilo para apretar en caso de que durante la cesárea sangre mucho.
▪ En el contexto de una urgencia es difícil usarla, pero es buena para prevenir hemorragias en cirugías
más complicadas.
▪ Si nada funciona, la última medida es la histerectomía obstétrica.
Histerectomía obstétrica
• Ultima medida de tratamiento: es una cirugía no tan fácil y que sangra mucho (se habla que el sangrado es de al
menos 3 lt)
• Decisión difícil: la paciente pierde la posibilidad de tener hijos de forma natural.
• Subtotal o total:
o En la total se saca útero, trompas y cuello del útero.
o Subtotal se saca útero, trompas y se deja el cuello. La diferencia es que el subtotal es un poco más fácil y
sangra menos por lo tanto en un contexto de urgencia, un ginecólogo sin la expertiz suficiente para salir
del cuadro de hemorragia.
• Alta morbilidad y mortalidad no despreciable:
o Lo más probable es que requerirá de transfusiones, sangra 3 lt.
o Una vez que sacan a la paciente debiese salir desde el pabellón a la UTI o UCI.
o Dentro de las complicaciones encontramos hartas lesiones ureterales y vesicales.
N: Non obstetrical services (Servicios no obstétricos)

Recordar que parte del manejo es multidisciplinario, hay que pedir ayuda a la UCI, el intermedio para la recuperación, el
anestesista para que nos apoye y otras técnicas como la radiología intervencionista (pueden embolizar la arteria uterina
mediante un baloncito intravascular para disminuir el sangrado, lo que se puede hacer como medida de rescate o cuando
se hace en la arteria hipogástrica, donde podrían entrar a esas cirugías complejas con balones ya instalados e inflarlos si
empiezan a sangrar mucho).
Traje antishock
En una paciente que tiene una HPP en un centro lejano a uno de mayor complejidad, como en países tropicales que tienen
muchas poblaciones rurales se tiene el traje antishock que realiza compresión, reduciendo mortalidad en un 38%.
G: Generalized Complications (Complicaciones generales)

Vigilar a la paciente por las posibles complicaciones y estar atento a la necesidad de transfusión sanguínea.
• Cuidados posteriores
• Manejo interdisciplinario.
• Atento a complicaciones y tratarlas, vigilando la diuresis por el shock o probabilidad de lesión ureteral.
Page 7 of 8
Hemorragia tardía postparto
Incidencia: 0.5 a 2% de las pacientes
Las causas más comunes son:
• Restos Ovulares
• Endometritis
• Enf. Trofoblástica Gestacional
Tratamiento
• Evitar el legrado para evitar la diseminación de infección.
• Dejar ATB
• Retractores uterinos.
o Solo en caso de persistencia a pesar de tomar las medidas anteriormente dichas, se podría realizar un
legrado.
Paciente clásico: Paciente con sangrado que a la ecografía se ve un endometrio engrosado y eso sería un trozo de placenta
que se quedó. Esperar que responda a las otras medidas antes de legrado, porque no sabemos si tiene una infección.
Conclusiones
• Hemorragia postparto es una causa importante de mortalidad materna
• Es nuestra responsabilidad identificar los factores de riesgo.
• Reconocer el cuadro
• Recordar la etiología de las 4 T (tono la + importante)
• Ser sistemático en el manejo
• Entrenar al personal en HPP
• Siempre verificar que se cuentan con las herramientas y con los medicamentos que se necesitan.
Page 8 of 8
Lactancia Materna
• Es la alimentación óptima del recién nacido dado sus beneficios demostrados.
• La mayoría de las sociedades lo recomiendan hasta los 6 meses al menos.
• OMS: Sugiere que sea hasta los 2 años.
• El éxito de la lactancia depende de la educación prenatal y postnatal.
Fisiología de la lactancia
La lactancia se basa en 3 etapas:
• Lactogénesis 1
o Es la etapa donde existe desarrollo alveolar y maduración mamaria.
o Esta mediada principalmente por Progesterona, prolactina y lactógeno placentario.
• Lactogénesis 2
o Se produce luego de una caída de progesterona que ocurre 2-3 días post parto.
o Aumenta el flujo sanguíneo mamario, O2 y captación de glucosa.
o Se caracteriza por secreción abundante de leche.
• Lactogénesis 3
o Periodo indefinido de producción de leche.
o Depende de producción y transferencia eficaz de leche.
o Prolactina es la hormona más importante para mantener esta etapa.
Endocrinología
• Prolactina es la hormona más importante en producción de leche.
• También participan otras hormonas como:
o Hormonas tiroideas aumentan producción de lactoalbúmina.
o Cortisol, Insulina, PTH y GH, que se encargan de que haya un
mayor contenido de Carbohidratos y Lípidos en la leche.
[Esquema]
• Distintos estímulos como el llanto o la succión del recién nacido van a
producir una estimulación a nivel central, donde se va a inhibir la
dopamina (Hormona inhibidora de prolactina o PIH) lo que va a producir
un aumento de producción de prolactina.
• Estos estímulos también a nivel del hipotálamo van a estimular a las
neuronas que producen y liberan oxitocina.
• El aumento de la prolactina va a provocar mayor formación y secreción
de leche.
• La oxitocina genera mayor contracción de los músculos lisos de la mama
que hacen que se eyecte la leche.
Producción de leche
• Se produce en glándulas túbulo alveolares.
• Es una secreción externa.
• La mama está formada por 15-20 lóbulos que están
rodeados de tejido conectivo y adiposo.
[Imagen] Los alveolos o acinos forman lóbulos, los que en su interior
contienen ductos lactíferos que después depositan la leche en el
seno lactífero que es lo que el lactante presiona al succionar.
Page 1 of 8
Las glándulas que producen leche son glándulas apocrinas modificadas
estructuralmente de alta especialización funcional.
Están formadas por su unidad básica que es el alveolo mamario, que tiene
células secretoras galactóforicas, una membrana basal, está rodeado por
células mioepiteliales que son las estimuladas por la oxitocina, y tiene
capilares que llevan los nutrientes de la sangre para formar la leche.
La leche es secretada al interior del alveolo y al ser eyectada pasa a los ductos
galactotróficos.
Existen 5 vías de síntesis y secreción de leche:
1. Exocitosis de proteínas de leche y lactosa. Secreción Merocrina.
2. Secreción de grasa mediante una secreción celular apocrina.
3. Secreción transmembrana hacia el alveolo, mediante Iones y agua a
través de la membrana apical.
4. Pinocitosis y exocitosis de inmunoglobulina.
5. Paracelular, pasan componentes del plasma y leucocitos hacia el
alveolo.
Composición de leche materna
• Proteínas
• Aminoácidos
• Hidratos de carbono (lactosa)
• Lípidos
• Vitaminas y minerales
• Ácidos grasos: oleico y linoleico
Aporte inmunológico dado por:
• Inmunoglobulinas
• Lactoferrina
• Lisozima
• Leucocitos La presencia de estos 3 elementos hace que ninguna
• Granulocitos fórmula del mercado pueda igualar a la leche materna.
• Linfocitos T y B La fórmula no puede aportar células vivas.
El calostro se produce en los primeros días y generalmente las

mamás se quejan de que les sale poca leche, de que la leche es muy
acuosa, sienten que no se alimenta la guagua, pero la verdad es que
este calostro tiene un alto contenido de proteínas, células,
aminoácidos, aporta gran cantidad de inmunidad a la guagua. Hay
que insistir en que esto es normal y que el tercer a cuarto día cuando
parta la lactogénesis 2 se transformará en una leche más madura y
va a agarrar mayor consistencia dado por el mayor contenido de
grasa, pero con menor cantidad de proteínas.
El calostro se ve mucho más acuoso y amarillo. La leche materna se
ve más blanquecina.
Page 2 of 8
Beneficios
Beneficios Maternos
Durante la lactancia A largo plazo
• Reducción de sangrado al producir contracción • Reduce cáncer de ovario, mama y endometrio.
uterina mediada por oxitocina. • Efecto cardioprotector.
• Retraso de la ovulación. • Mejora tolerancia a glucosa y sensibilidad a
• Menos depresión postparto. insulina.
• Ayuda a disminuir el peso corporal. • Disminuye aparición de diabetes 2.
Beneficios recién nacido
Menor desarrollo de: A largo plazo, menor incidencia de:
• Diarrea y gastroenteritis • Diabetes
• Enfermedades respiratorias • Enfermedad intestinal
• Otitis Media • SBO (Síndrome bronquial obstructivo)
• Infecciones de la vía urinaria • Caries dentales
• Sepsis • Alergias
• Muerte súbita • Obesidad
• Hospitalizaciones • Alteraciones visuales
• Muertes
Inicio de la lactancia
10 pasos de la lactancia materna
Para el inicio de la lactancia la UNICEF ha propuesto un esquema de 10 pasos para asegurar una lactancia exitosa.
1. Los hospitales o los centros donde se reciben a las madres y recién nacidos deben tener políticas de lactancia.
2. Capacitación al personal de salud.
3. Apego inmediato.
4. Informar a las embarazadas sobre lactancia.
5. Mostrar técnica de lactancia a la madre.
6. Lactancia materna exclusiva, no dar relleno ni mamadera dentro de lo que se pueda.
7. Practica el alojamiento en conjunto.
8. Lactancia materna a libre demanda.
9. No dar biberón ni chupón.
10. Grupos de apoyo entre madre y personal capacitado para ayudar, capacitar a las madres y reforzar la técnica de
lactancia (lo más importante dentro de la lactancia)
En sala de parto
• Contacto piel con piel inmediato, ya que mejora duración de la lactancia.
• Idealmente iniciar lactancia antes de la primera hora (debe ser vigilada)
• Lactancia vigilada: posición adecuada, vía aérea despejada,que la madre no esté bajo efectos de medicamentos.
• Mayor cuidado si hay factores de riesgo: Apgar bajo, parto dificultoso, agotamiento materno, pacientes medicados.
• Idealmente antropometría al recién nacido luego de la primera lactancia, pero dentro del hospital es un poco difícil
de realizar.
• En cesárea intentar contacto piel con piel.
Si la madre está muy cansada hay que estar atentos, hacer la atención del RN en vez de mantener el apego o si está muy
sedada. Madre debe estar vigil, atenta para hacer el apego.
Page 3 of 8
Mecánica de lactancia
Para asegurar una efectiva técnica las instrucciones deben ser dadas por personal entrenado en la mecánica de lactancia
(adecuada posición, acople, trasferencia láctea).
Posición de la madre
• Cómoda
• Boca frente a pezón
• Cuello ligeramente extendido
• Cabeza, hombros y caderas RN alineados. (no doblados)
• Cesarizadas: Posición de rugby o lado a lado (evita el
contacto con la herida operatoria)
• Prematuros: Posición de rugby (es más cómoda)
Acople del RN al pezón
• Labios alrededor del pezón y una porción de tejido mamario.
• Ayuda sostener mama con mano en forma de “C”.
• Lengua de RN elonga el pezón y comprime senos lactíferos contra paladar y se va produciendo
la eyección de leche.
Adecuado acople Acople inadecuado
• Ángulo de 120 grados entre labios y el RN. • Contacto de labios superior e inferior en costados
• Labio inferior evertido contra el pecho. de boca (boca debe estar bien abiertas).
• Nariz y mentón en contacto con el pecho. • Mejillas hundidas.
• Mejillas infladas. • Sonido de Succión.
• Lengua sobre encías inferiores. • No visualización de lengua entre encía y pezón.
• Pezón torcido luego de lactancia (lengua adentro)
• Afectan el acople: Frenillo corto, Pezón invertido.
Transferencia láctea
• Requiere coordinación de la succión y deglución.
• Deglución audible es un indicador de alimentación adecuado.
• Indicador más confiable de adecuada lactancia es la ganancia de peso del RN.
• Mama no estimulada adecuadamente conlleva a suministro deficiente de leche.
• Una succión descoordinada puede llevar a alteración de crecimiento.
• Signos de succión alterada: Soltar el pecho precozmente, derrame de leche durante lactancia, tos, náuseas.
Problemas asociados a lactancia

Ingesta inadecuada
• Es la Causa más común para el abandono de Lactancia.
• Frecuencia de la ingesta normal:
o 1era semana: lactancia es entre 8 a 12 veces al día.
o Al mes: 7-9 veces al día.
• Signo de ingesta adecuada: Orina 6 a 8 veces al día y deposiciones 3 o más veces al día. Si hay una menor cantidad
de orina y/o deposiciones podría ser un indicio de ingesta inadecuada.
• Mejor método para evaluar ingesta adecuada es el peso del Recién nacido.
o 3-5 días pierden 7% de peso de nacimiento.
o A los 10 días vuelven a su peso de nacimiento.
o Si pierde más del 10% de su peso o no recupera peso, considerar ingesta inadecuada.
Page 4 of 8
Manejo
• Revisar y optimizar técnica de lactancia
• Evaluar factores que puedan alterar ingesta:
o Cirugías de mama (reducción mamaria, implantes)
o Alteración de los Pezones (Dolor, umbilicado)
o Medicamentos (ACO estrógeno, Nicotina, pseudoefedrina, diuréticos)
o Hormonales (Estrés, hiperandrogenismo, Obesidad, insuficiencia pituitaria)
o Recién Nacido (Prematurez, Anquiloglosia, Retras psicomotor, labio palatino, frenillo corto, mal acople)
o Diada (inicio tardío lactancia, nunca hubo apego, separación)
• Si es que no se logra una ingesta adecuada se puede intentar suplementación con relleno (intentar evitar), también
se pueden usar Galactogogos (efectividad limitada: Sulpilam, Metoclopramida, domperidona), el que mayor efecto
ha demostrado para mejorar la secreción láctica es la domperidona.
Dolor mamario y de pezones
• Causa importante de abandono de lactancia
• Etiología:
o Lesiones - grietas del pezón
o Vasoconstricción del pezón
o Congestión Mamaria
o Ductos Obstruidos
o Infecciones
o Dermatitis del pezón
• Evaluación
o Anamnesis (Temporalidad, tipo de dolor, antecedentes previos)
o Examen físico: Recién nacido (Torticolis, Labio y paladar, Candidiasis), mama (Grietas, Impétigo, Úlceras)
o Observar técnica de lactancia → muy importante.
• Sensibilidad Normal del Pezón
o Entre 30-60 segundos de iniciada la succión.
o Se resuelve en 1-2 semanas, en la 3-4 s no presentan dolor.
o Se debe principalmente a la presión negativa de ductos sin leche.
o Puede tomar paracetamol previo a lactancia para mejorarlo.
Lesiones del pezón
• Dolor mantenido o en aumento durante la lactancia que dura más de una semana.
• Generalmente por mala técnica de lactancia (mal acople).
• Influyen otros factores como: irritantes, protectores de lactancia.
• Prevención
o Posición y acoples adecuados
o Evaluación de pezón y boca RN previo al alta
o Evitar congestión mamaria
o Evitar uso de cremas irritantes
• Manejo
o Asesoramiento, clínica de lactancia. (Asegura adecuada técnica).
o Partir por mama no afectada.
o Evaluar extracción de leche.
o Pezoneras.
o Aplicación de la propia leche en las lesiones (ayuda a la cicatrización), analgésicos orales.
o Cremas Humectantes y reparadoras (Lanolina, Vaselina) después del pecho.
o Grietas o lesiones abrasivas: Cremas con Bacitracina o Mupirocina.
o Corregir alteración de boca RN y corregir, por ej frenillo corto.
Page 5 of 8
Dermatitis/Psoriasis de areola
• Eritema escamoso del pezón/areola.
• Prurito y ardor.
• Antecedentes de dermatitis/psoriasis.
• Contribuyen: Irritantes (Jabones, Cremas)
• Manejo
o Eliminar irritantes y alérgenos.
o Corticoides tópicos.
• Diagnósticos diferenciales: Herpes Zoster, Impétigo.
Vasoconstricción de pezón
• Vasoespasmo cutáneo del pezón por vasoconstricción arteriolar.
• Similar al Raynaud, en pacientes con sensibilidad inusual al frío o trauma.
• Gatillado por frío, lactancia o trauma.
• Dolor intenso y/o parestesia que se irradia a la profundidad.
• Asintomática entre episodios de vasocontriccion.
• Diagnóstico por historia clínica.
• Manejo: Evitar frio, aplicar calor, uso de vasodilatadores (Nifedipino)
Congestión mamaria (otra causa de dolor)
• Por edema intersticial y/o por acumulación de leche.
• Endurecimiento y sensibilidad de la mama en la zona areolar o periférica.
• Puede interferir acople.
• Primario: 3-5 días postparto (bajada de leche)
• Secundario: desbalance entre producción y extracción (RN no está extrayendo suficiente leche)
• Manejo
o Evaluar técnica de lactancia.
o Areola comprometida: Extraer un poco de leche previo a lactancia para permitir acople adecuado.
o Alivio de dolor (evidencia limitada): Compresas y duchas tibias (facilita salida de leche), compresas frías
luego lactancia, analgésicos, hojas de repollo (el frio ayuda)
Obstrucción conductos mamarios
• Estasia láctea que causa distensión de tejido mamario sin compromiso sistémico.
• Clínica: Bulto palpable sensible
• Predisponen: Cirugía o biopsia de mama, mala técnica de lactancia, ropa ajustada, disminución abrupta de lactancia,
congestión mamaria, infección intraductal.
• Diagnóstico: Clínico (Presentación típica + respuesta a tratamiento), sin eritema ni síntomas sistémicos
• Manejo
o La mayoría resuelve en 48 hrs
o Mejorar técnica de lactancia, drenaje de la mama
o No suspender lactancia
o Compresas o duchas tibias, masajes
o Analgésicos
Galactocele
• Quiste de retención láctea, indoloros generalmente.
• Diagnóstico ecográfico para diferenciar de otros cuadros, pero generalmente se siente una masa.
• Manejo
o Si es sintomático: Aspiración o drenaje
o No suspender lactancia.
Page 6 of 8
Infecciones mamarias
Mastitis puerperal
• Mastitis infecciosa que habitualmente se da dentro de las primeras 6 semanas postparto.
• Cuadro Clínico: similar a la influenza, pero con una mama enrojecida y dolorosa.
o Fiebre alta
o Eritema y dolor mama
o Compromiso del estado general
o Mialgias
Mastitis linfangítica
• 90% de las mastitis puerperales
• Estafilococo aureus (principal), epidermidis, saprophyticus, Estreptococo viridans, E. coli.
• Tratamiento
o No suspender lactancia y evaluar técnica de lactancia
o ANTIBIOTICO:
▪ Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
▪ Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo
• Compresas húmedas, analgésicos
• Mastitis Estreptocócica: Esta dentro del cuadro de mastitis linfangítica.
o Menos frecuente, bilateral, compromete más de un cuadrante.
o Tratamiento: Penicilina sódica 4mill cada 6 hrs ev
Mastitis abscedada
• Generalmente absceso visible y palpable.
• Sospecha ante mastitis con poca respuesta a tratamiento.
• Tratamiento
o Drenaje Quirúrgico
o Antibiótico
o Mantener lactancia
Candidiasis
• Diagnóstico
o Cuadro de difícil diagnóstico, generalmente se ve como un Dolor
desproporcionado a examen físico
o Puede haber Historia de candidiasis materna o recién nacido
o Pezón brillante o escamoso, la mama se ve relativamente un poco
eritematosa, pero la madre se queja de mucho dolor.
o Cultivo positivo
• Tratamiento
o Inicial: Miconazol o Clotrimazol tópicos
o Si hay evidencia de infección confirmado por cultivo: Fluconazol oral
o Recién Nacido: Nistatina en crema en la boca
Descarga sanguinolenta por pezón
• Puede ocurrir los primeros días
• Vascularización aumentada de ductos y alveolos produce que se secrete sangre por el pezón.
• Si persiste más de una semana descartar otras causas:
o Grietas de pezón
o Mastitis
o Papiloma intraductal
Page 7 of 8
Medicamentos y lactancia
• Ideal es evitar el uso de medicamentos durante la lactancia.
• Medicamentos que se pueden usar en niños se pueden usar en madre.
• Si la madre debe tomar medicamentos, ideal sea una dosis después del pecho y antes de dormir.
• Preferir medicamentos de vida media corta, tengan alta unión a proteínas, baja biodisponibilidad y alto peso
molecular porque estos pasan menos a la leche.
Medicamentos de uso habitual en madres que están dando lactancia
• Analgésicos y AINEs: paracetamol, ketorolaco, ketoprofeno.
• Antibióticos: Amoxicilina, Ac. Clavulánico, derivado penicilina si no hay antecedentes de alergia.
• Antihipertensivos: Nifedipino, enalapril. Se usa generalmente en pacientes que presentan cuadros severos de
preeclampsia o hipertensiones crónicas con requerimiento de hipotensores.
• Anticoagulantes
• Anticonvulsivantes
• Antihistamínicos: Loratadina
Anticoncepción y lactancia
• El primer mes se les indica abstinencia sexual para evitar infecciones de forma ascendente.
• Se prefieren los métodos de barrera.
• Pasado el primer mes se pueden usar métodos hormonales de progestágenos puro porque el componente
estrogénico hace que disminuya la producción de leche.
o DIU-LNG (mirena), implantes (implanol), inyectables, anticonceptivos orales.
Contraindicaciones de lactancia
Generalmente siempre se favorece la lactancia, siendo lo más importante, pero hay ciertas condiciones que contraindican
la lactancia:
• Enfermedades graves maternas: Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías.
• Drogadicción Materna.
• Madres en quimioterapia.
• Portadoras de Virus Hepatitis B Madres.
• VIH positivas: siempre se debe suspender la lactancia.
• Sospecha de alteraciones congénitas de metabolismo: Galactosemia, fenilcetonuria.
Supresión de lactancia
• No amamantar, no estimular pezón, de esta manera se rompe ciclo de vías neurohormonales y neuroendocrinas.
• Disminuir Ingesta de líquidos.
• Fármacos Dopaminérgicos:
o Bromocriptina 2,5 mg cada 12 horas por 7-10 días
o Cabergolina 0,25 mg cada 12 horas por 2 días
Conclusiones
• Es importante conocer la fisiología y endocrinología de la lactancia.
• Beneficios de la lactancia materna.
• Importancia de adecuada técnica de lactancia.
• Conocer patologías y condiciones más frecuentes.
• Uso de medicamentos en lactancia, sobre todo el uso de analgésicos, antibióticos como los derivados de penicilina.
Page 8 of 8
Anemia en el embarazo
Definición: concentración de hemoglobina <11g/dl (hematocrito <33%) en el primero o tercer trimestre o una
concentración de hemoglobina <10,5g/dl (hematocrito <32%) en el segundo trimestre.
Durante el embarazo, el volumen de sangre aumenta cerca de 50% y la masa eritrocitaria aproximadamente 33%. Este
incremento relativamente mayor en volumen plasmático en relación a la masa eritrocitaria provoca menor hematocrito,
pero no representa en realidad una anemia, por eso la anemia en las embarazadas se tiende a clasificar solo a través de la
hemoglobina y no del hematrocrito.
Etiología
• Aplasia de la médula ósea (congénita /adquirida)
• Anemia mieloptísica
• Anemia ferropénica
• Anemia de enfermedad crónica
• Anemia megaloblástica (déficit folatos / B12)
• Anemia hemolítica
• Congénita:
o Defecto de membrana del hematíe: esferocitosis, eliptocitosis, xerocitosis, hidrocitosis.
o Transtornos del metabolismo del hematíe: déficit G6PD, déficit piruvatoquinasa.
o Defectos de la hemoglobina: de la síntesis de globina: talasemias de la estructura de la Hb
(hemoglobinopatías): drepanocitosis...
• Adquirida: Hiperesplenismo, hemolisis química, parasitosis, trauma eritrocitario, inmunohemólisis.
• Hemoglobinuria paroxística nocturna: Síndromes mielodisplásico.
Tipos
• Deficiencia de hierro o ácido fólico
• Deficiencia de vitamina B12
• Enfermedad crónica
• Hemoglobinopatía
• Anemia hemolítica
• Inducida por fármacos
• Anemia aplásica
Anemia según VCM
[Esquema] Cuando el VCM está normal (80-96) o aumentado
(>100) se deben medir los reticulocitos, cuando el VCM está
disminuido (<80) se debe medir sideremia y otros elementos.
Page 1 of 6
Anemia por déficit de hierro
Fundamentos para el diagnostico
La anemia por déficit de hierro es de tipo hipocrómica y microcítica.
Metabolismo del hierro
El hierro forma parte de las hemoproteínas, como hemoglobina, mioglobina, citocromos y catalasas, necesarias para el
transporte del oxígeno, deposito del oxígeno en el músculo, transferencia de electrones y generación de ATP.
En su forma no heme se encuentran en la transferrina, ferritina y hemosiderina.
Recomendaciones dietéticas
La anemia por deficiencia de hierro continúa siendo un problema en muchas partes del mundo. Pocas mujeres tienen
reservas adecuadas de hierro para cubrir las necesidades impuestas por el embarazo. Las dosis recomendadas de hierro
para mujeres en edad reproductiva son de 15 mg/d, durante el embarazo de 30 mg/d y durante la lactancia de 15 mg/d.
Patogénesis
La deficiencia de hierro es responsable de alrededor de 95% de las anemias durante el embarazo, como reflejo del
desbalance que hay entre el aumento en las demandas de hierro y el consumo de este.
El hierro total en el organismo consiste en su mayoría en hierro en la hemoglobina, cerca de 70% de todo el hierro se
encuentra almacenado en la ferritina y hemosiderina en las células reticuloendoteliales de la medula ósea, bazo y células
parenquimatosas del hígado.
Durante la primera mitad del embarazo (primeras 20 semanas) es posible que no aumenten en forma significativa los
requerimientos de hierro y la absorción de este elemento a partir de la comida (aproximadamente 1mg/día) es suficiente
para cubrir la perdida basal de 1mg/día.
En la segunda mitad del embarazo, aumenta los requerimientos de hierro debido a la expansión de la masa eritrocitaria
materna y el rápido crecimiento del feto (en este periodo el feto comienza a aumentar de peso es relación a 100-200grs
por semana). Este aumento de los requerimientos de hierro de la mujer a 3,5mg/día supera con mucho lo disponible a
partir de una dieta normal.
Prevención
Es poco claro si una mujer sin anemia y con una nutrición adecuada se beneficia de recibir de manera rutinaria suplementos
de hierro durante el embarazo, ya que algunas presentan niveles de hierro normal y reserva suficiente.
No obstante, para las mujeres con antecedentes de anemia por deficiencia de hierro, deben recetarse cuando menos
60mg/dl de hierro elemental para prevenir la anemia durante el curso de la gestación y en el puerperio.
Para prevenir la anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo se recomienda la administración de dosis bajas de
hierro durante el segundo y tercer trimestre de la gestación.
En las mujeres con reservas adecuadas no es necesaria la suplementación durante los primeros cuatro meses del embarazo.
La dosis recomendada es de 30 mg de hierro elemental al día. Esta cantidad se encuentra en 150 mg de sulfato ferroso, 300
mg de gluconato ferroso, o 100 mg de fumarato ferroso. Es mejor tomar los suplementos de hierro al acostarse o entre las
comidas (con estómago lleno) para facilitar su absorción. No se debe tomar con alimentos que disminuyan su absorción
como leche, té o café́.
Datos Clínicos
Signos y síntomas
• Los síntomas son inespecíficos e incluyen palidez, fatiga con poco esfuerzo, cefalea, palpitaciones, taquicardia y
disnea.
• En casos de anemia crónica grave pueden presentarse estomatitis angular, glositis y coiloniquia.
Page 2 of 6
Datos de laboratorio
• Hematocrito <33% en el primer y tercer trimestre o <32% en el segundo trimestre.
• Hemoglobina menor a 11g/dl en el primer y tercer trimestres o menor a 10,5g/dl en el segundo trimestre.
• GR hipocrómico y microcítico, con volúmenes corpusculares medio de <79 fl.
• Concentración de ferritina sérica descienden a <15ug/dl.
• Saturación de transferrina a <16%
Complicaciones
• La anemia se asocia con retraso en el crecimiento intrauterino y parto prematuro.
• También parece existir riesgo de depresión posparto, sobre todo en anemia severa.
• Es posible que la anemia con deficiencia marcada de hierro cause angina de pecho o IC congestiva.
• La anemia grave (hemoglobina <6-7 g/dl) se ha asociado con una reducción en la oxigenación del feto,
anormalidades electrocardiográficas fetales, bajo volumen de líquido amniótico y muerte intrauterina.
Tratamiento
• Cuando se ha establecido el diagnóstico de anemia se necesita instituir con prontitud un tratamiento adecuado en
la atención primaria.
• Hay alimentos que son fuentes excelentes de hierro en la dieta, se recomiendan 70 g de la carne 3 veces por
semana, 1 huevo al día y 200 g de cereales al día.
• La mayoría de las pacientes no tienen hábitos dietéticos o la capacidad de adquirir los alimentos ricos en hierro,
por lo que se les da un tratamiento farmacológico.
Tratamiento con hierro por VO
• Se deben administrar 1 tableta de 200 mg de sulfato ferroso (que contenga 40 mg de hierro elemental, del cual se
absorbe cerca de 10%), tres veces al día. Este fármaco es mal tolerado, produce nauseas, gastritis, dolor abdominal
y vómitos, por lo que en estos casos se debe cambiar por fumarato o gluconato ferroso.
• El tratamiento debe continuarse durante alrededor de tres meses después de que las valoraciones de hemoglobina
regresen a la normalidad, a fin de restituir las reservas de hierro.
• Para determinar si la paciente está respondiendo al tratamiento, las concentraciones de hemoglobina deben
aumentar cuando menos en 0.3 g/dl por semana. La absorción de hierro es mejor cuando se utiliza una forma
ferrosa o reducida y cuando se ingiere con el estómago vacío.
• La administración de ácido ascórbico por medio de suplementos o jugos cítricos al tiempo de ingerir el suplemento
de hierro crea un ambiente levemente ácido que ayuda a la absorción del hierro.
Tratamiento por vía parenteral
La indicación para administrar hierro por vía parenteral es la intolerancia o la falta de respuesta al hierro en dosis adecuada.
• Eritropoyetina
Pocos estudios han evaluado el papel de la eritropoyetina en las mujeres embarazadas que presentan anemia por
deficiencia de hierro.
Es posible que deba considerarse la adición de eritropoyetina al tratamiento con hierro en mujeres en las que se desea una
rápida corrección de la anemia, en particular aquellas en el tercer trimestre y que tengan una alta probabilidad de presentar
una hemorragia posparto (antecedente de acretismo placentario).
• Transfusión de sangre
En general, la transfusión de sangre se reserva para aquellas mujeres con problemas coexistentes, como parto operatorio,
hemorragia posparto o mujeres con evidencia de hemorragia activa.
También es posible considerarla en mujeres con hemoglobina <6-7 g/dl, debido al aumento en el riesgo de complicaciones
obstétricas y fetales en pacientes con anemia de este nivel de gravedad.
Page 3 of 6
Anemia megaloblástica
Es una anemia macrocítica con concentraciones séricas bajas de ácido fólico y/o vitamina B12.
Patogénesis
Ocurre con mayor frecuencia por déficit de ácido fólico que por vitamina B12 y es común cuando la nutrición es inadecuada.
Es posible que se requiera ácido fólico adicional:
• En situaciones de aumento en la síntesis del DNA, como en la gestación múltiple.
• Las pacientes con una anemia hemolítica crónica, como la anemia de células falciformes.
• Estados hemolíticos, como la esferocitosis hereditaria y el paludismo.
• La cirugía bariátrica de derivación yeyunal o el síndrome de malabsorción (enfermedad celíaca) pueden alterar la
absorción de ácido fólico.
La deficiencia de vitamina B12 también puede causar anemia megaloblástica. Las mujeres con antecedentes de gastrectomía
parcial o total o enfermedad de Crohn están en riesgo de esta deficiencia.
Datos clínicos
Signos y síntomas
Los síntomas son inespecíficos (p. ej., lasitud, anorexia, náusea y vómito, diarrea y depresión). Debe sospecharse anemia
megaloblástica si la anemia por deficiencia de hierro no responde al tratamiento con hierro.
Datos de laboratorio
• Es posible que la hemoglobina descienda hasta 4-6 g/dl y que el recuento de eritrocitos sea <2 millones/μl en casos
graves.
• A menudo la anemia extrema se asocia con leucocitopenia y trombocitopenia.
• Los eritrocitos son macrocíticos (en general el volumen corpuscular medio es >100 fl) con aspecto de
macroovalocitos en el frotis de sangre periférica.
• Las concentraciones séricas de folato tienden a disminuir lentamente a bajos niveles (3-6 ng/ml) a medida que
avanza la gestación.
• En mujeres con deficiencia de vitamina B12 se observan concentraciones séricas bajas de esta vitamina.
Tratamiento
• Si la anemia se debe al déficit de ácido fólico, se inicia la administración oral de 1-5 mg/d de ácido fólico.
• El hematocrito se eleve a razón de 1% por día, después de una semana iniciado el tratamiento.
• Los reticulocitos también comienzan a elevarse después de 3-4 días siendo este el signo morfológico más temprano
de una respuesta al tratamiento.
• Para las mujeres con deficiencia de vitamina B12, se administran 1 000 μg de vitamina B12 por vía intramuscular o
subcutánea cada mes.
Anemia aplásica
Es una pancitopenia, es decir, la paciente presenta anemia, leucopenia y trombocitopenia. Médula ósea hipocelular en la
biopsia.
Patogenia
La anemia aplásica con insuficiencia primaria de la medula ósea durante el embarazo es una enfermedad poco común.
Es posible que la anemia sea secundaria a la exposición a toxinas conocidas que afectan la médula, como el cloranfenicol,
la fenilbutazona, mefenitoína, sustancias quimioterapéuticas alquilantes o insecticidas.
Page 4 of 6
Datos clínicos
• La anemia que se desarrolla de manera rápida causa palidez, fatiga, taquicardia, ulceración dolorosa de la garganta
y fiebre.
• Los criterios diagnósticos son pancitopenia y médula ósea hipocelular en la biopsia.
Complicaciones
• La anemia aplásica en el embarazo puede causar aumento en pérdida fetal, nacimiento prematuro o muerte fetal
intrauterina.
• En general, el incremento en morbilidad y mortalidad maternas se debe al aumento de infección y hemorragia.
Tratamiento
• La paciente debe evitar cualquier sustancia tóxica conocida por causar anemia aplásica.
• El reemplazo de hemoderivados con concentrado de eritrocitos y plaquetas debe usarse según se requiera.
• Si no ocurre remisión después del parto o terminación del embarazo, se realiza un trasplante de médula ósea.
• Otros tratamientos posibles incluyen anticuerpos antitimocito, corticosteroides o medicamentos
inmunosupresores.
Pronóstico
En general el embarazo no afecta el pronóstico de la anemia aplásica y depende del grado de celularidad de la médula ósea
y de la edad de la paciente.
Anemia hemolítica inducida por fármacos

Es una anemia con evidencia de hemólisis.
Patogenia
En general, la anemia hemolítica inducida por fármacos ocurre como resultado de lesión inmunológica a los eritrocitos por
mediación del fármaco.
Muchos medicamentos que se emplean en el embarazo tienen un efecto de ese tipo, incluyendo las
cefalosporinas, paracetamol y eritromicina.
El efecto enzimático congénito más común en los eritrocitos que causa este trastorno es la deficiencia de glucosa-6-fosfato
deshidrogenasa (G6PD).
Se reconocen más de 40 sustancias tóxicas para las personas susceptibles, las cuales incluyen: sulfonamidas, nitrofuranos,
antipiréticos, algunos analgésicos, sulfonas, análogos de la vitamina K, habas crudas, algunos fármacos antipalúdicos,
naftaleno y ácido nalidíxico.
Datos clínicos
• El recuento y la morfología de los eritrocitos son normales hasta que ocurre la hemólisis.
• Existe esferocitos, eliptocitos, esquistocitos o células en casco (eritrocitos fragmentados).
• La elevación en la deshidrogenasa láctica (LDH) también se utiliza para diagnosticar hemólisis.
Complicaciones
La exposición del feto con deficiencia de G6PD a un fármaco oxidante que ingiera la madre (p. ej., sulfonamidas o la
nitrofurantoina) puede causar hemólisis, edema y muerte en el feto in útero.
Tratamiento
El manejo incluye discontinuación inmediata de cualquier fármaco sospechoso, tratamiento de la enfermedad
concomitante y transfusión de sangre cuando esté indicado.
Page 5 of 6
Anemia de células falciformes
La hemoglobina anormal (hemoglobina S) conduce a formación de eritrocitos falciformes (presentan una destrucción
mayor, duran menos), lo que produce una disminución de la tensión de oxígeno.
El embarazo en mujeres con anemia de células falciformes se asocia con mayor riesgo de complicaciones obstétricas.
Los pacientes homocigóticos para el gen de hemoglobina S tienen anemia de células falciformes (enfermedad SS) y aquellos
que son heterocigóticos tienen rasgo falciforme.
Aproximadamente 8-10% de los afroamericanos son portadores del rasgo falciforme, en tanto que alrededor de 1 en 500
mujeres tiene anemia de células falciformes. La población haitiana puede presentar esta anemia.
Datos clínicos
Signos y síntomas
Se va a manifestar fundamentalmente de dos maneras: la anemia crónica y crisis.
1. Anemia crónica, proviene del menor tiempo de supervivencia de los eritrocitos homocigotos para hemoglobina S.
2. Formación de eritrocitos falciformes, la mutación falciforme intravascular conduce a vaso oclusión e infartos.
3. Crisis, son de frecuencia y gravedad diversas. Las crisis dolorosas comprometen a los huesos y articulaciones.
4. Otras manifestaciones, incluyen aumento en la susceptibilidad a las infecciones bacterianas, daño al miocardio y
cardiomegalia, anormalidades renales funcionales y anatómicas, manifestaciones en el sistema nervioso central,
daño de la retina, hepatoesplenomegalia y colelitiasis.
Datos de laboratorio:
• La detección de anormalidades en la hemoglobina es imperativa en la población de riesgo (fundamentalmente en
las afroamericanas).
• La electroforesis de hemoglobina determina el diagnóstico y puede diferenciar entre estados homocigótico
(enfermedad) y heterocigótico (rasgo falciforme), básicamente a través de la medición de la placenta y si tiene o
no membrana intraamniotica.
Complicaciones
• Se asocia con graves riesgos para la madre y el feto, es peor que otras anemias.
• Las mujeres embarazadas con este padecimiento enfrentan tasas mayores de mortalidad y morbilidad.
• Existe un aumento en la frecuencia de pérdida fetal temprana (aborto), óbito fetal, parto prematuro y restricción
del crecimiento intrauterino.
Tratamiento
La orientación previa a la concepción es esencial en las mujeres con anemia de células falciformes para optimizar su salud
antes de que se embaracen. Además, la orientación genética preconcepción o prenatal es de gran importancia, ya que si
ambos miembros de la pareja tienen el gen de la hemoglobina S, su hijo tendrá una probabilidad en cuatro (25% de
posibilidad) también de desarrollar la enfermedad.
La atención prenatal óptima, incluyendo prevención o tratamiento rápido de las complicaciones, es necesaria para
aumentar las probabilidades de un buen resultado.
Las valoraciones ecográficas en serie son esenciales para evaluar el crecimiento fetal.
En el manejo de las crisis, deben valorarse y tratarse los factores predisponentes más comunes que son básicamente la
infección, deshidratación e hipoxia.
Page 6 of 6
Hemorragias y trombofilias
Trastornos hemorragíparos
Aunque los trastornos hemorrágicos (p. ej., púrpura trombocitopénico inmune [PTI], coagulación intravascular diseminada,
anticoagulantes circulantes) no son comunes durante el embarazo, estos padecimientos pueden causar importantes riesgos
tanto para la madre como para el feto.
Trombocitopenia gestacional
La trombocitopenia incidental del embarazo, que también se conoce como trombocitopenia gestacional, afecta a 5% de los
embarazos. Se caracteriza por trombocitopenia leve y es casi siempre asintomática, con concentraciones plaquetarias que
en general son entre 70.000 y 100.000/μl.
Por lo común ocurre al final de la gestación y se resuelve de manera espontánea después del parto. La trombocitopenia
gestacional no tiene asociación con la trombocitopenia fetal; su etiología no es clara, aunque algunos expertos sospechan
que representa una forma muy leve de PTI.
Púrpura trombocitopénico inmune
En el PTI, que también se conoce como púrpura trombocitopénica idiopática, la destrucción de las plaquetas es secundaria
a una inmunoglobulina G (IgG) antiplaquetaria circulante que cruza la placenta y que puede afectar las plaquetas fetales, la
cual es una enorme diferencia en comparación con las otras trombocitopenias.
Datos clínicos
El cuadro clínico en la madre varía de asintomático a presentación de algunos hematomas o petequias menores, sangrado
de la mucosa, recuento de plaquetas en la circulación periférica está bajo, pero no en rango exagerados, incluso puede
estar normales. Generalmente se encuentran entre 80 000 y 160 000/μl.
Se debe hacer el diagnóstico una vez que los análisis de laboratorio demuestren una trombocitopenia aislada y se hayan
descartado otras causas, como una trombocitopenia de origen farmacológico o relacionada con HIV.
Complicaciones
Debido a que los anticuerpos antiplaquetarios IgG de la madre cruzan la placenta, el feto está en riesgo de sufrir una
trombocitopenia grave, que presentará cuadros hemorrágicos que pueden ser mortales.
Tratamiento
El manejo estándar consiste en iniciar el tratamiento cuando el recuento de plaquetas desciende a menos de 30.000-
50.000/μl, sobre 50.000 no hay nada que hacer y se debe observar, aunque las hemorragias importantes no ocurren sino
hasta que los niveles de plaquetas se encuentran en menos de 10.000/ μl.
Enfermedades tromboembólicas
Es baja la incidencia absoluta de un cuadro de tromboembolísmo durante el embarazo, de 1 o 2 casos por cada 1.000
embarazos, en el HRT no se ven más de 5 casos al año. Sin embargo, el riesgo es unas cinco veces mayor que entre las
mujeres que no están embarazadas.
La trombosis venosa profunda, por sí sola, es más frecuente antes del parto, mientras que el embolismo pulmonar es más
común en las primeras 6 semanas posteriores. Existen varias proteínas reguladoras importantes que actúan como
inhibidores en la cascada de la coagulación, y será su presencia, ausencia, buen o mal funcionamiento que dará la presencia
del cuadro tromboembólico.
[Esquema] Se ve la cascada de reacción de la coagulación. Hay algunas mutaciones genéticas que producen deficiencias
específicas que producen alteraciones en la cascada que comienza por la protrombina pasando a la trombina, y esta se une
a la trombomodulina en las células endoteliales produciendo que la proteína C sea activada, la cual activará la proteína S y
esta inactiva al factor Va y al VIIIa.
Page 1 of 4
Este esquema quiere demostrar que la cascada tiene
puntos de inflexión, donde existen ciertos tipos de
sustancias que originarán los problemas de
tromboembolísmos que se describirán a continuación.
Las deficiencias hereditarias o adquiridas de estas
proteínas inhibitorias se denominan, en conjunto,
trombofilias.
Este tipo de deficiencias puede conducir tanto a la
hipercoagulabilidad como a procesos de
tromboembolísmos recurrentes.
Aunque estos trastornos se presentan de manera
colectiva en 15% de la población blanca, este 15%
aproximado es responsable de casi 50% de todos los
eventos tromboembólicos durante el embarazo.
Trombofilias hereditarias
A menudo los pacientes con trastornos trombofílicos hereditarios tienen antecedentes familiares de trombosis, padres con
infarto, hermanos con problemas de hemorragias cerebrales o trombosis, problemas de coagulación de las extremidades,
etc.
• Factor V Leiden heterocigoto
• Factor V Leiden homocigoto.
• Gen de la protrombina heterocigoto.
• Gen de la protrombina homocigoto.
• Factor V Leiden/protrombina doble heterocigoto.
• Deficiencia de antitrombina.
• Deficiencia de proteína C.
• Deficiencia de proteína S.
Déficit de antitrombina
• El déficit de antitrombina es raro, afecta a alrededor de 1 entre 500–5.000 personas.
• Es la más trombogénica de las coagulopatías hereditarias.
• La deficiencia de antitrombina se asocia con un riesgo relativo 25–50 veces mayor de presentar un trombo
embolismo venoso en la población general y a un riesgo seis veces mayor de complicaciones tromboembólicas
durante el embarazo.
• Dados los riesgos, todas las mujeres afectadas se tratan durante el embarazo con heparina, independientemente
de si ya han tenido una trombosis previa.
Deficiencia de proteína C
• Cuando se une la trombina a la trombomodulina en las células endoteliales de los pequeños vasos, se neutralizan
sus actividades pro-coagulantes.
• Esta unión también activa a la proteína C, un anticoagulante natural que, en presencia de la proteína S, controla la
generación de trombina, en parte, mediante la inactivación de los factores Va y VIIIa.
Deficiencia de proteína S
• Este anticoagulante que circula es activado por la proteína C, lo que mejora la capacidad de la proteína S de inactivar
a los factores centrales de la coagulación, los cuales son el Va y VIIIa.
• En el neonato, un déficit de las proteínas C o S homocigóticas, por lo general, se asocia con un fenotipo clínico fatal
conocido como púrpura fulminante.
Page 2 of 4
Resistencia a la proteína C activada o Mutación del factor V Leiden
• El más frecuente de los síndromes conocidos de trombofilia es la resistencia a la proteína C activada.
• Se caracteriza por la resistencia del plasma a los efectos anticoagulantes de la proteína C activada.
• Hay varias mutaciones que crean esta resistencia, pero la más común es la mutación del factor V Leiden.
• Como resultado de esta mutación, el factor V activado se neutraliza unas diez veces más lentamente por la proteína
C activada. Esto conduce a una elevada generación de trombina.
• La herencia heterocigótica del factor V Leiden es la trombofilia hereditaria más común.
• Ni la detección prenatal universal para la mutación de Leiden ni la profilaxis para portadoras sin un VTE previo están
indicadas.
Mutación de la protrombina G20210A
• Esta mutación en el gen de la protrombina conduce a una acumulación excesiva de protrombina, que luego puede
convertirse en trombina.
• Los niveles de protrombina aumentan casi un 30% en heterocigotos y un 70% en homocigotos.
• Para una portadora heterocigota con tal historial, el riesgo supera 10%. Sin este antecedente, las portadoras
heterocigotas de la mutación tienen menos de 1% de riesgo de VTE durante el embarazo.
Hiperhomocisteinemia
• La causa más común de homocisteína elevada es la mutación termolábil C667T de la enzima 5,10-
metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR, 5,10-methylene-tetrahydrofolate reductase).
• La herencia es autosómica recesiva.
• Se ha encontrado que los estudios internacionales de polimorfismos de MTHFR fueron asociados en conjunto con
riesgos ligeramente mayores de trombosis. Por el contrario, estudios realizados en América del Norte no
demostraron de manera colectiva tal asociación, por lo que aun no se conoce bien su relación.
Trombofilias adquiridas
• Síndrome antifosfolípido
• Trombocitopenia inducida por heparina
• Cáncer.
Síndrome antifosfolípidos
• Este trastorno protrombótico puede afectar tanto a la circulación venosa como a la arterial.
• Las venas más profundas de las extremidades inferiores y la circulación arterial cerebral son los sitios más
frecuentes de trombosis venosa y arterial, respectivamente.
• Además de la trombosis, las otras manifestaciones clínicas principales del AAFF son obstétricas.
• Criterios
o al menos una muerte fetal, de otra manera inexplicable, a las 10 semanas o más
o al menos un parto prematuro antes de las 34 semanas de gestación debido a SHE como la eclampsia,
preeclampsia grave o insuficiencia placentaria (RCIU).
o al menos tres abortos espontáneos consecutivos sin explicación antes de las 10 semanas.
• Pruebas: Una vez que se cumple uno de los criterios clínicos anteriores —trombosis u obstétricos—, se deben
realizar pruebas de anticuerpos antifosfolípidos para diagnosticar AAFF. Estas pacientes deben someterse a pruebas
de detección de la presencia de tres factores:
o anticoagulante lúpico
o anticuerpos anticardiolipina inmunoglobulina G y M (IgG e IgM)
o anticuerpos antiβ2-glucoproteína I IgG e IgM.
Si cualquiera de estos resultados de pruebas de laboratorio es positivo, se realiza una prueba de confirmación 12 semanas
después
Page 3 of 4
Trombofilias y complicaciones del embarazo
• En mujeres con AAFF, el riesgo de trombosis aumenta significativamente durante el embarazo.
• De hecho, hasta 25% de los eventos trombóticos en mujeres con AAFF ocurren durante el embarazo o en el
puerperio.
• Es importante destacar que la considerable heterogeneidad y los amplios intervalos de confianza ilustran la
incertidumbre de estas asociaciones.
• El ACOG señala que no se puede establecer una relación causal definitiva entre las trombofilias hereditarias y los
resultados adversos del embarazo.
• Se ha encontrado que la heparina de muy bajo peso molecular profiláctica antes del parto no redujo el resultado
compuesto de pérdida de embarazo, preeclampsia grave o preeclampsia de inicio temprano, recién nacidos
pequeños para la edad gestacional y trombosis venosa en mujeres trombofílicas.
Por tanto, debido a la incertidumbre en la magnitud del riesgo y en los beneficios de la profilaxis administrada para prevenir
las complicaciones del embarazo en mujeres con trombofilias hereditarias, sigue sin comprobarse que la detección universal
sea recomendable.
En contraste, la asociación entre AAFF y resultados adversos del embarazo —incluida la pérdida fetal, la pérdida recurrente
del embarazo y la preeclampsia— es mucho más fuerte
Cuadro resumen
• Se ve que todos los valores pasan por el 1, excepto el factor V Leiden homocigoto, que las pérdidas tempranas si
aumenta el riesgo, y aumenta lo mismo si hay Ac anti cardiolipinas, Ac anticoagulante lúpico o
hiperhomocisteinemia.
• En cuanto a las pérdidas tardía solo hay trascendencia en el déficit de la proteína S o los anticuerpos
anticardiolipinas.
• No existe una relación entre el desprendimiento de placenta y la preeclampsia severa, dado que siempre todos los
valores pasan por el 1. En cuanto al RCIU, las alteraciones trombofílicas que se relacionan con ello son los
anticuerpos anticardiolipinas.
• Los únicos que tienen valor trascendente son los que tienen que ver con el SAAF.
Page 4 of 4
Ecografía Obstétrica
El 90% de la morbimortalidad materno fetal en chile se puede prevenir, predecir y manejar por una ecografía obstétrica.
Está morbimortalidad está dada por:
• Prematuridad: se puede predecir mediante una cervicometria.
• Patologías hipóxico-isquémicas:
o SHE: se puede predecir a través del Doppler de las arterias uterinas.
o RCIU: se puede evaluar mediante la estimación de peso fetal.
• Malformaciones congénitas: se diagnostican a través de la ecografía.
La ecografía es un método de tamizaje, que busca a las
pacientes de riesgo para poder intervenir sobre estas y así
controlar o disminuir el riesgo durante el embarazo.
Programa de control prenatal
• Primer control: esta ecografía generalmente confirma que la paciente está embarazada, si hay presencia o ausencia
de embarazos ectópicos o abortos. No es la ecografía que se realiza en el control prenatal propiamente tal.
• Primer trimestre 10-15 (11-13+6): ve el riesgo de aneuploidía.
• Segundo trimestre 20-24: ve anatomía y marcadores aneuploidía, Doppler de arterias uterinas y evaluaciones de
cérvix según disponibilidad
• Tercer trimestre 32-38 (30-34): No se realiza siempre. Se utiliza como método de tamizaje y es más bien la matrona
o medico quienes evalúan a la paciente, identificando algún factor de riesgo, bebe pequeño o muy grande,
disminución o aumento del líquido amniótico y por clínica establecer la sospecha que haga derivar a la paciente.
Las ecografías del 1° y 2° trimestre si son obligatorias y deben realizarse durante el embarazo.
Ecografía del primer trimestre

Objetivos
• Seleccionar la paciente de alto riesgo obstétrico. Para cumplir estos objetivos lo que se debe evaluar será:
• Determinar la edad gestacional, lo más 1. Ubicación del embarazo
certeramente posible. 2. Vitalidad/viabilidad fetal
• Establecer riesgo de aneuploidías. 3. Número de fetos
• Evaluar el diagnostico de malformaciones 4. Establecer Edad gestacional segura
congénitas. 5. Malformaciones fetales
6. Marcadores de cromosomopatías
Flujograma
Paciente con test pack (+) y fecha de ultima regla (FUR) segura y confiable, se le debe realizar una ecografía transvaginal,
en la cual se espera ver un saco gestacional dentro del útero, si este no se observa, se debe solicita beta-hCG cuantitativa.
Si no se ve saco gestacional a pesar de que la paciente tenga beta-
HcG >2000, hay que plantearse un:
• Embarazo inicial, la FUR no es tan confiable ni segura.
• Aborto, se debe evaluar el sangrado como clínica principal.
• Embarazo ectópico, se hará un seguimiento con B-hCG.
Se espera ver un saco gestacional a través de una ecografía
transvaginal cuando la beta-HcG >2000 UI/ml (1500-3000) y en una
ecografía transabdominal cuando la beta-HcG >6500.
Page 1 of 7
Ubicación
Primero se debe visualizar el saco gestacional en el eco, luego se busca que haya un embrión y que tenga latido. Se debe:
• Corroborar vitalidad del embrión (LCF)
• Descartar criterios diagnósticos de embarazo fallido
• Corroborar saco gestacional + Embrión + LCF
• Número de fetos (Si > 1: Corionicidad y Amnionicidad)
Vitalidad y viabilidad
Una vez que se ubica el embrión con latido se debe verificar la vitalidad del embrión, la cual se define como la presencia de
actividad cardíaca.
Siempre se habla que dentro de los objetivos de la eco del primer trimestre hay que establecer la viabilidad fetal, que es la
presencia de aquel feto que potencialmente pueda terminar en un recién nacido vivo, sin embargo, esto en una primera
eco no se puede establecer.
Lo único que se puede corroborar en la primera eco es la vitalidad, no la viabilidad.
Hallazgos diagnósticos de embarazo fallido
Los criterios diagnósticos para considerar un aborto son:
• Longitud cráneo-caudal de ≥ 7 mm y ausencia de latidos cardiacos.
• Diámetro medio del saco gestacional de ≥ 25 mm y ausencia de embrión.
• Ausencia de embrión con LCF ≥2 semanas después de una ecografía que mostro un saco
gestacional sin saco vitelino.
• Ausencia de embrión con LCF ≥11 días después de la ecografía que mostro un saco
gestacional con un saco vitelino.
o En este caso se trata de un aborto retenido, porque hay embarazo, hay saco
gestacional, pero no hay un embrión con latido.
Número de fetos
• Si hay 1 feto es un embarazo único.
• Si hay ≥2 fetos/embriones se debe establecer la corionicidad y amnionicidad a
través de un signo que se llama Lambda y el signo de la T.
El signo Lambda es mucho más grueso que el signo de la T, esto es por la presencia de
4 capas mientras en el caso de la T hay solo 2 capas (los 2 amnios). Lambda es para
bicorial y signo de la T para monocorial.
Se debe determinar qué embrión se va a elegir para determinar la edad gestacional a través de la longitud “cráneo - nalga”,
para esto siempre se va a tomar al gemelo de mayor tamaño porque aquel de menor tamaño podría venir con alguna
cromosomopatía o malformación que le impide tener un tamaño adecuado. El gemelo 1 será el que está más cerca de la
presentación, de tal manera que, si naciera hoy, sería el primero en salir.
En el primer trimestre es cuando se debe establecer la corionicidad, debido a que en el segundo y tercer trimestre las
placentas tienden a fusionarse y las membranas dejan de verse a medida que avanza el embarazo, en estos casos solo
podría determinarse la corionicidad si hubiera dos placentas ubicadas en distintos sitios o si los sexos fueran diferentes,
pero si las placentas se han fusionado y los niños son del mismo sexo, no se sabra si es un mono o bicorial, por lo cual se
trata como monocorial ya que tiene mayor riesgo.
Edad gestacional
Se habla de una FUR segura si la paciente la recuerda con certeza y confiable si ocurre dentro de un ciclo ovulatorio normal
(sin aborto, anovulatorios, embarazo ectópico, etc.).
La FUR operacional se calculará cuando la primera ecografía no coincide con la FUR dada por la paciente.
Page 2 of 7
Discordancia aceptada entre EG por FUR y EG por ecografía
Estos límites de discordancia van a estar dados por la tabla de la SOCHOP del año 2017, según la cual se debe calcular FUR
operacional:
• Si la primera ecografía es realizada antes de las 9 semanas y la FUR que da la paciente tiene una discordancia mayor
a 5 días que la EG calculada por ecografía, entonces se debe calcular la FUR operacional desde la ecografía.
• Si la ecografía se realizó entre las 9 y 16 SEM, y la discordancia es mayor a 7 días.
• Si se realizó entre las 16-22 SEM y la discordancia es mayor a 10 días.
• Luego de las 23 SEM si la discordancia es mayor a 14.
• Sobre la SEM 28 si la discordancia es mayor a 21 días.
Ejemplo Práctico
La paciente refiere por su FUR una EG de 11 semanas y 3 días, pero
cuando se le mide la longitud cráneo-nalga (LCN) la EG es de 12
semanas y 4 días. En este caso la discordancia es de 8 días.
Si estar entre la semana 9-16 y tener una discordancia mayor a 7 días,
se debe calcular la FUR operacional.
Si la eco se realizó el 22 de junio del 2017 y la EG según la LCN es de 12
semanas más 4 días, entonces la FUR operacional es el 26/03/17.
• Si la paciente tiene 11 semanas y 3 días por FUR y, por el LCN tiene 11 semanas + 3 días, la EG definitiva es la misma.
• Si tiene 11 + 3 días por FUR, y por el LCN tiene 12 semanas, por lo que la que discordancia es de 4 días, lo que lo
hace aceptable. Se le deja la EG que dijo a paciente por FUR.
• Si la paciente tiene 12 + 4 días por el LCN (longitud cráneo nalga), la discordancia es mayor a 7 días. Por lo tanto, se
deja la EG calculada por la ecografía.
Anatomía fetal
En el 1er trimestre (hasta 14 semanas), los fetos son muy pequeños, miden más o menos 85mm, por lo que solo se verá la
anatomía gruesa.
• Cráneo: que no haya masa encefálica afuera.
• Tórax: cerrado
• Estomago: que esté presente, se ve en cortes longitudinales estómago.
• Pared abdominal anterior: que el intestino no esté afuera, que la pared este cerrada.
• Vejiga urinaria: que se encuentre presente.
• Columna: que no existan disrrafias espinales
• Extremidades: Que estén presentes las 4 extremidades.
Marcadores de cromosomopatías
La eco del 1er trimestre se realizaba entre las 11-14 semanas, porque es el momento
que se puede evaluar los marcadores de cromosomopatías, porque antes estos
marcadores pueden dar falsos positivos, y después falsos negativos.
Entonces entre estas semanas tienen un verdadero valor para predecir o decir que
tiene un mayor riesgo la paciente de tener una cromosomopatía.
Entonces entre las 11 y 14 semanas, la LCN de un embrión es de 45-84mm, es importante que, para medir estos marcadores,
el embrión debe estar en cierta posición que es la media longitudinal, donde se pueda ver el cerebro, parte de la columna.
Estos marcadores de cromosomopatías no son capaces de ser diagnósticos, lo que nos hablan es de aumento o disminución
del riesgo, o sea, si la paciente tiene alguno de ellos alterados, no es que la paciente tiene sd de Down, sino que tiene mayor
riesgo de sd de Down, esto se comprobará por exámenes de sangre o amniocentesis.
Page 3 of 7
1. Translucencia nucal:
Es un espacio que hay entre la piel y el subcutáneo a nivel de la nuca del feto.
Todos la tienen, es anormal cuando está por encima del percentil 95.
Hay translucencias nucales para cada una de las medidas:
• El promedio a los 45mm es 1,2mm y el percentil 95 es 2.1mm.
• El promedio a los miden 84 mm (13+6) es de 1.9mm y el p95 es de 2,7mm.
• El percentil 99 a cualquier EG es 3,5mm.
Lo que significa que si se toma esta medida y tiene más de 3.5mm, a cualquier edad gestacional es anormal.
Dentro de todos los marcadores de cromosomopatías la translucencia nucal es el que tiene una mayor tasa de relación para
el diagnóstico de cromosomopatías, y si bien es cierto que está directamente relacionado con las trisomías 21, 18 y 13,
también puede estar aumentada en el caso de alteraciones cardiacas (las cardiopatías son las primera causa), pero también
puede estar asociada con otro tipo de alteraciones estructurales como displasias esqueléticas, alteraciones torácicas y
puede estar asociada con otro tipo de alteraciones que no necesariamente sean anatómicas, como las colagenopatías.
La translucencia nucal es el marcador del primer trimestre más importante de cromosomopatías.
2. Hueso nasal:
En el primer trimestre, a diferencia de la translucencia nucal no se mide, en este caso
solo se habla de la presencia y de la ausencia. En algunos casos en el segundo
trimestre se va a medir, pero en el primero jamás.
En la ecografía del primer trimestre se hace si o si, siempre que la posición del feto
lo permita, la translucencia nucal y la presencia de hueso nasal.
Estos dos marcadores por sí solos son capaces de establecer el riesgo de
cromosomopatías en aproximadamente un 90%, por lo que es obligatorio realizarlos.
3. Ductus Venoso
El ductus venoso no es una estructura que exista, sino que es un cortocircuito
o “shunt”, que permite que al cerebro de la guagüita le llegue la sangre más
oxigenada de lo que le llega.
Al ser venoso tiene la misma forma de las ondas de las venas, en donde la
onda A debe verse positiva, es decir siempre debe verse por encima de la
línea de base. Es lo único que se describe, que esté presente y que esté por
encima de la línea de base.
4. Regurgitación tricúspidea
Se evalúa que cuando el corazón está en fase de sístole no se devuelva sangre
a través de la válvula tricúspidea.
Tanto el ductus venoso como a regurgitación tricúspidea son marcadores que
de manera general se realizan solo cuando la translucencia nucal y el hueso
nasal están alterados. Los dos que tienen un mayor rendimiento de
sensibilidad para establecer el riesgo de cromosomopatías son la
translucencia nucal y el hueso nasal.
Ecografía del segundo trimestre

Se debe realizar idealmente entre las 22 y 24 semanas, se puede hacer antes, entre las 20 y 24 semanas, y hasta las 26
semanas más o menos, incluso se puede hacer fuera de esa edad gestacional, pero los marcadores que mide no son tan
sensibles como a las 22-24 semanas de edad gestacional.
Page 4 of 7
Objetivos
• Pesquisa de malformaciones congénitas, aquí ya la guagua pesa unos 500 grs por lo que es mucho más fácil
diagnosticar algún tipo de malformación.
• Determinar el riesgo de parto prematuro.
• Establecer el riesgo de patologías hipóxico isquémicas.
Para hacer esto:
• Biometría fetal: primero se debe medir y pesar a la guagua para ver si está creciendo adecuadamente.
• Evaluar la anatomía fetal
• Evaluar la presencia de marcadores de cromosomopatías, ayuda con la pesquisa de malformaciones congénitas
• Cervicometría, ayuda a determinar el riesgo de parto prematuro.
• Doppler de las arterias uterinas, tiene sensibilidad para establecer el riesgo de que la paciente tenga un síndrome
hipertensivo o restricción de crecimiento intrauterino.
Para médico general se debe saber: presentación, ubicación de la placenta y líquido amniótico, el crecimiento debe saber
interpretarse. Lo más importante en todas las ecografías es la presencia de latido fetal.
Biometría fetal
Lo primero que se debe saber es que hay que realizar la biometría fetal, que se establece determinando la medida de la
cabeza, del abdomen y fémur fetal.
Medida de la cabeza
A nivel de la cabeza se toma el diámetro biparietal,
desde la tabla externa hasta la tabla interna, y el
diámetro occipito-frontal, eso da la medida de la
cabeza.
Medida del abdomen

Se toma la circunferencia abdominal, en donde debe
verse la columna, la burbuja gástrica y la vena
umbilical, se hace una línea por fuera, porque la
circunferencia abdominal es un perímetro, es como
si se tomara una cinta métrica y se rodeara a la
guagua.
Medida del fémur

Por último, se mide la longitud del fémur.
Page 5 of 7
Cuando se mete al ecógrafo estas tres medidas, cabeza, circunferencia abdominal y fémur, da un peso que se debe llevar a
la tabla de Alarcón y Pittaluga.
Para saber si el peso de la guagua es normal, este debe estar entre el percentil 10 y el percentil 90 para la edad gestacional,
por debajo del percentil 10 la guagua esta delgada (restringida), y cuando están sobre el percentil 95 son guagüitas gorditas,
que son fetos grandes para la edad gestacional.
Evaluación anatomía fetal
En el detalle anatómico se debe evaluar:
• Cabeza, cara, cuello: DBO, DFO, atrium anterior y posterior, cisterna magna, que no haya ventriculomegalia
(hidrocefalia), ni malformaciones cerebrales ni cerebelares, presencia de ojos, diámetro normal, presencia de hueso
nasal, labio superior indemne, etc.
• Tórax: Que corazón esté presente de forma correcta (ecocardiograma para evaluar las 4 cámaras, tractos de salida
y presencia de 3 vasos), campos pulmonares adecuados, simetría y tamaños normales, tráquea, etc.
• Abdomen: Que esté cerrado, estomago, medición de diámetros y/o perímetro abdominal, pared estómago,
riñones, vejiga, pelvis renales, arterias umbilicales e inserción del cordón umbilical, etc.
• Indemnidad de piel y columna vertebral, evaluación de arcos en plano sagital y transversal.
• Genitales: Evaluar sexo, debido a que la “ambigüedad sexual” puede formar parte de algunos síndromes.
• Extremidades: Que mueva extremidades, presencia de dedos de manos y pies, que tengan posición correcta,
medición del fémur, eje de las piernas y pies.
• Placenta y anexos: Evaluar placenta y líquido amniótico (puede ser signo indirecto de malformaciones).
Marcadores de aneuploidías
Son todas aquellas desviaciones de la normalidad, que pueden estar asociadas con una cromosomopatía.
• Marcadores mayores: Por ejemplo, una cardiopatía congénita, que siempre tienen una alta asociación con
cromosomopatías, casi nunca están presentes (baja prevalencia) son muy graves o letales, y necesitan ser
corregidos. Otro ejemplo: estenosis aórtica.
• Marcadores menores: Es aquel que por sí solo no tiene relación con las cromosomopatías, pero cuando se
presentan 2 o más marcadores menores hay que poner señal de alerta acerca de una posible cromosomopatía, y
tienen poca relación con la aneuploidía. Son bastante frecuentes.
Por ejemplo, cuando hay una ectasia de orina en los riñones, y aumenta el tamaño de la pelvis renal, lo que es
bastante frecuente, y no está asociado con discapacidad (no significa que el riñón no funcione), y generalmente o
en muchos casos se puede resolver espontáneamente.
• Hallazgos inespecíficos: del líquido amniótico, restricciones del crecimiento, que si bien no entran dentro de los
marcadores anteriores, pero están asociado a alguno de estos, se debe pensar que esta paciente puede tener
alteración de algún tipo de malformación o de aneuploidía.
Cervicometría
Ayuda a establecer el riesgo de parto prematuro a través de una cervicometría:
• Cuando las pacientes no tienen riesgo de parto prematuro, se considera
un cérvix normal aquel que tiene >15 mm.
• Cuando la paciente tiene riesgo de parto prematuro, entonces el cérvix
se va a considerar normal cuando tenga >25 mm.
Por lo tanto, si se le hace una ecografía a una paciente y el cérvix mide 20 mm:
• Si es una paciente que NO tiene riesgo (por antecedentes), entonces es un cuello que es normal.
• Si es una paciente CON antecedentes de parto prematuro y el cérvix es de 20 mm, se habla de una cervicometría
que es corta, y entra en el grupo de las pacientes de riesgo.
La cervicometría a toda la población no demostró mejorar la tasa de parto prematuro, por lo que se aconseja realizarla en
pacientes de riesgo.
Page 6 of 7
ECO Doppler arterias uterinas Veremos la sístole del corazón,
expresada a través de arterias uterinas.
Va a establecer el riesgo de síndrome hipertensivo del
embarazo, que está asociado con preeclamsia severa
(IP>85%, 84% sensibilidad con preeclamsia severa y
restricción del crecimiento intrauterino severo). Vemos la diástole del corazón,
Aparte del nodge o cierre de la válvula aórtica, se debe expresada a través de arterias uterinas.
medir el índice de pulsatilidad que no es más que el
promedio de cada uno de estos puntitos, eso nos da un
valor que se lleva a una tabla la cual tiene un percentil 95
Vemos que hay un nodge (en el circulo),
para la edad gestacional, si está por sobre el percentil 95
y no es más que la transición del cierre
la px tiene un mayor riesgo de hacer una preeclampsia de las válvulas aorticas. Lo ideal es que
severa o una RCIU severa, por lo que debo ejercer acciones esto no se transmita, o si se transmite
para disminuir ese riesgo. que sea muy poco.
Ecografía del tercer trimestre

Generalmente se realiza sobre las 28 semanas, se debe evaluar:
• Crecimiento fetal (peso): puede hablar de alguna restricción.
• Presentación y latido: la vía del parto se va a ver afectada dependiendo de si el feto está en cefálico (parto vaginal)
o en podálico/transverso (cesárea).
• Ubicación placentaria: si hayuna placenta previa centro oclusiva total, la guagua no puede nacer por parto vaginal
y automáticamente va a cesárea.
• Líquido amniótico: puede hablar de alguna alteración.
• Pruebas de bienestar fetal (PBF y Doppler)
Estos parámetros son todos aquellos que podrían influir en tener un parto antes del término, y también determinan la vía
del parto. Por lo tanto, la ecografía del 3er trimestre está 100% asociada con el término del embarazo.
Líquido amniótico
Hay 2 formas de evaluarlo:
• Criterio Manning: Se toma el “máximo bolsillo vertical” (MBV), se hace la
medida vertical de ese bolsillo más grande de la guatita y se va a tener un
valor normal que va de 2-8.
o Si el MBV <2 cm se habla de OHA (oligoamnios)
o Si mide >8 cm estamos en presencia de un PHA (polihidroamnios).
• Criterio de Phelan: La guata de la mama se divide en 4 cuadrantes y se
mide cada uno de ellos, y la suma total arroja el índice del líquido
amniótico (ILA). En general entre 8 y 18 cm se considera normal.
o < 5 cm: oligoamnios
o > 25 cm: polihidramnios
Lo más importante de la ecografía

• Calcular la edad gestacional, para eso se debe saber la FUR operacional.
• Recordar que no se hace diagnóstico de cromosomopatías ni de SHE, sino
que se habla acerca de un mayor riesgo de tener cromosomopatías.
• Permite hacer el diagnostico adecuado de la estimación de peso fetal (EPF), para lo cual es importantísimo tener la
edad gestacional adecuada. La estimación adecuada del peso fetal permite saber si se esta en presencia de un feto
restringido o de un feto grande para la edad gestacional.
• Si las alteraciones o marcadores de cromosomopatías mejoran con el tiempo, se tiene el mismo riesgo que cuando
salieron alterados.
Page 7 of 7
Embarazo Cronológicamente Prolongado
Se considera un embarazo cronológicamente prolongado a aquel que tiene una duración hasta las 42 semanas (294 días)
desde la FUR. Cuando las pacientes no se saben muy bien la FUR, y su doctor les da una fecha de parto, a esta se le suma 14
días y esas son las 42 semanas, ya que la fecha probable de parto siempre se calcula para las 40 semanas.
El concepto que se debe tener es el de embarazo en vías de prolongación, ya que es el embarazo sobre el que se va a actuar.
Son aquellas gestaciones que se encuentran entre la 41-42 semana.
Prevención
Las formas de prevenir, mayormente, las complicaciones de un embarazo cronológicamente prolongado (ECP) es la
evaluación ecográfica temprana para poder determinar con la mayor exactitud posible la edad gestacional.
Esto no disminuyen los cronológicamente prolongados, pero si disminuye la prevalencia de las complicaciones producto de
esto.
Etiología
Desde el punto de vista etiológico no hay una causa conocida. Se sabe que casi todos los embarazos que son
cronológicamente prolongados tienen el antecedente de que el anterior también fue un ECP.
Hay algunos que hablan de que una parte de la población tiene una influencia genética o fetal y, que esta última, puede ser
por genética o por herencia.
También se habla del factor hormonal fetal y una de las hipótesis que avala esto es la anencefalia, al tener estos niños
ausencia o hipoplasia del hipotálamo y de la hipófisis, no producirán las hormonas necesarias para el inicio del trabajo de
parto y por lo tanto se tendrá un ECP.
Factores de Riesgo
• Antecedente de ECP o ECP en gestaciones anteriores
• Nuliparidad
• Feto masculino
• Obesidad
• Edad materna mayor
• Raza/ etnia materna: pacientes caucásicas son las que tienen mayor riesgo de un ECP.
Riesgo fetal
Además de la morbilidad, existe una mortalidad perinatal (comparado a las 40 semanas):
• A las 42 semanas de gestación hay el doble de riesgo de mortalidad perinatal.
• Aumenta 4 veces a las 43 semanas.
• Aumenta 5-7 veces a las 44 semanas.
Hoy en día, no hay embarazos que lleguen ni a las 43 o 44 semanas, pero de todos modos se debe saber que ocurre y por
eso debemos intervenir y no esperar que ni siquiera se doble el riesgo.
Complicaciones del riesgo fetal
Evidentemente, el ECP se va a asociar con complicaciones tanto maternas como fetales. Las complicaciones pueden venir
dadas por dos factores: placentas que funcionen adecuadamente e inadecuadamente.
Placenta que funciona adecuadamente:
El feto va a seguir creciendo, el percentil 90 (p90) de la tabla de crecimiento de Alarcon-Pittaluga para las 42 semanas son
4,2 kg, pero en general los estudios han demostrado que los niños que llegan a esta edad con una placenta que funciona
adecuadamente pueden llegar a pesar hasta 4,5 kg correspondiendo a un feto macrosómico.
Page 1 of 2
La macrosomía tiene riesgo de:
• Trabajo de parto prolongado.
• Distocia de hombros.
• Lesiones al momento del nacimiento tanto de la madre como el feto y posteriormente recién nacido.
• Hemorragias post parto por macrosomía.
• Complicaciones metabólicas neonatales propias de los fetos macrosómicos, entre ellas destaca la hipoglicemia.
Placenta que no funciona adecuadamente:
• RCF (restricción del crecimiento fetal) por insuficiencia placentaria: el feto se comporta como un restringido muchas
veces sin serlo.
• Estos niños van a presentar síndrome de post madurez, que se caracteriza porque no crecen adecuadamente.
• Se produce un oligoamnios que genera compresión del cordón, lo que se traduce en patrones anormales de la FC
antes o durante el trabajo de parto, lo que termina siendo un estrés/sufrimiento fetal ante o intraparto.
• Estado fetal no tranquilizador en trabajo de parto.
• Se habla de que hay paso de meconio, lo que tiene que ver con que el intestino fetal está maduro, además hay
hipoxia, ambas cosas se juntan y se tendrá un síndrome aspirativo meconial.
Síndrome de post madurez fetal

Existen 3 tipos, pero de manera general los RN son largos y delgados,
tienden a tener uñas largas, a pesar de ser largos, en su peso son
pequeños para a edad gestacional, la piel está seca, el vermix caseoso
esta disminuido o casi ausente, la piel puede estar manchada de meconio
y puede estar descamándose. Pueden estar “flojitos” a nivel de las
extremidades y tienen los pliegues muy prominentes. El lanugo es muy
escaso (los RN generalmente lo pierden al nacimiento) y la cantidad de
pelo en el cuero cabelludo aumenta.
Complicaciones
• Complicaciones precoces: Van a tener riesgos por la restricción
del crecimiento intrauterino, tienden a la hipoglicemia,
hipocalcemia, poliglobulia, policitemia, asfixia perinatal,
aspiración de meconio, problemas para la regulación de
temperatura, hipertensión pulmonar e incluso sepsis que
generalmente es por los múltiples tactos que se realizan.
• Complicaciones tardías: Se ha descubierto que estos niños
pueden tener encefalopatía neonatal, daño neurológico y puede
haber muerte durante el primer año de vida.
¿Qué hacer?
Solamente se puede hacer 2 cosas:
1. Ecografía precoz que permita determinar con exactitud la edad gestacional.
2. Hospitalizar a las 41 semanas, la cual tiene como finalidad primordial interrumpir el embarazo, no significa que a la
paciente se le va a hacer cesárea. Se hospitaliza, se evalúa la unidad materno-placentaria, evaluar por ecografía al
feto y de acuerdo con las condiciones obstétricas determinar la vía del parto. Generalmente se beneficia un parto
vaginal, el hecho de tener un ECP no es indicación de cesárea y, todo lo contrario, cuando se hacen revisiones de
inducción del trabajo de parto, la primera causa de esta última son los embarazos en vías de prolongación.
Page 2 of 2
Edad Gestacional Dudosa
La EGD o edad gestacional dudosa se va a presentar en todos aquellos embarazos cuya primera ecografía se hace después
de las 22 semanas en una paciente que desconoce la fecha de su última regla (FUR) o cuya fecha de última regla no es
segura ni confiable.
De manera general, en Chile se habla de que la EGD es aquella cuya primera ecografía se realiza posterior a las 22 semanas.
[Tabla] Muestra que la edad gestacional dudosa se presenta
después de las 22 semanas, porque con más de 14 días de
discordancia no hay seguridad de la edad gestacional que tiene el
feto al cual se está enfrentando.
• Desde un punto de vista teórico se considera que es entre
las 22 y las 28 semanas con una discordancia de 14 días.
• Desde el punto de vista práctico generalmente, se toma
después de las 28 semanas cuando las discordancias son
más de 21 días.
De la manera que sea, es un tema muy importante, porque el término del embarazo (ya sea pre o post termino) va a ser
uno de los determinantes para un buen resultado o outcome perinatal.
¿Qué es lo que pasa de manera general?

La paciente va a llegar a la primera ecografía, no va a saber qué edad gestacional tiene y por biometría fetal se va a tener
que determinar cuál es la edad gestacional de este bebe.
La herencia y los factores ambientales van a influir en el crecimiento fetal, es decir, después de las 22 semanas, tanto el
ambiente como la herencia, han influido en que un niño sea más o menos flaco.
• Si la mamá es diabética va a ser más gordito, probablemente
• En caso de que la familia sea de talla baja tendrá un cálculo de peso o un fémur más pequeño.
Por lo tanto, se considera EGD desde las 22 semanas, porque los factores ambientales ya han actuado sobre el crecimiento
de este niño y no se podrá tener certeza que la edad gestacional - calculada a partir de la ecografías - es la correcta.
¿Qué vamos a hacer con esta paciente?

1. Determinar si realmente son EGD o no
Hay que ponerse en el caso clínico de la paciente para ir determinando si es una EGD realmente.
No es EGD: Paciente que tenga un mal control prenatal, paciente que se realiza una ecografía tarde, pero antes de las 22
semanas o paciente que se realice la primera ecografía a las 21 semanas, pero coincide con su FUR y es segura y confiable.
2. Seguimiento
Una vez diagnosticado la EGD se debe realizar biometría fetal, evaluación de la anatomía, cervicometria y doppler de las
arterias uterinas para ver si todavía se logra pesquisar aquellas patologías sobre las que pudiese intervenir.
Además, se debe realizar una curva de crecimiento. Estas en Chile se realizan cada 2 semanas si la paciente tiene algún tipo
de patología. Sin embargo, si la paciente no tiene ningún tipo de patología esta curva de crecimiento se puede realizar cada
3 semanas (recomendación internacional).
3. Interrupción
Lo ideal es interrumpirla a las 39 semanas de acuerdo con la primera ecografía realizada (que es tardía), ya que si se calcula
que una EGD es ± 21 días (3 semanas):
• Si tiene 39 menos 3 serian 36 semanas que a pesar de ser un pretérmino, es bastante aceptable.
• Si tiene 39 más 3 serian 42 semanas que es el límite para interrumpir un embarazo cronológicamente prolongado.
Page 1 of 1
Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
Definición Conceptual
Incapacidad de un feto para desarrollar todo su potencial genético de crecimiento, por causa multifactorial.
De manera tal que nosotros solo podremos diagnosticar mediante la definición operacional, pero, por ejemplo, supongamos
que un niño estaba destinado a nacer pesando 3.8kg sin embargo nace pesando 3kg, el cual es un peso normal desde el
punto de vista estadístico, pero algo le ocurrió que no “pudo desarrollar su potencial genético” y eso es lo que corresponde
a la definición conceptual.
Definición operacional
Esta es una patología de frecuencia en el embarazo, tiene una definición operacional o matemática: todo feto que este con
una estimación de peso menor al percentil 10 de acuerdo a la edad gestacional. A las 40 semanas el percentil 10
corresponde a 2.8 kg, por lo que todos los niños de 40 semanas que pesen <2.8 kg caen dentro de este grupo.
Diagnóstico de RCIU
• Definición correcta de edad gestacional: si no sabemos cuántas semanas tiene la paciente, no tenemos como saber
si su tamaño es adecuado. Una paciente con EGD que tuvo su primer control a las 32 semanas por FUR pero en la
eco da un feto de 28 semanas, esta paciente se debe volver a evaluar antes de dar el diagnóstico de RCIU, se evalúa
dos semanas después.
• Sospecha clínica: es fundamental, consiste prácticamente en medir la altura uterina, es la primera aproximación
clínica. Ante alteraciones de este parámetro, se debe sospechar de RCIU y correspondería hacer una ecografía.
• Biometría fetal: medir tres segmentos fetales, la cabeza, abdomen y fémur.
• Estimación de peso ecográfico: fórmula matemática de cuanto pesará el feto.
• Comparar con curvas poblacionales de peso fetal: dan los parámetros de cuanto debe pesar un feto en relación a
su EG, se mide con curvas locales de población.
Si luego de hacer todo esto, nos queda un feto con un peso dentro del percentil 10 tenemos un diagnóstico de RCIU.
El diagnóstico prenatal se hace por estimación ecográfica de peso
fetal menor al percentil 10 para edad gestacional bien definida y
con una curva de peso poblacional adecuada como dato de
referencia, en general las tablas de referencia se hacen a nivel país.
En chile se han usado muchas tablas, la más reciente es una del
año 2010 (curva de Milad = Alarcón + Pittaluga), la cual va de las
semanas 24 hasta las 42, incluyendo el percentil 3 en adelante. Se
incluyeron embarazadas sanas, sin patología y niños sin
malformaciones.
Por ejemplo, si a las 31 semanas, el feto pesa 1.1 kg está bajo el
percentil 3, por lo que estará en un RCIU muy severo.
Entonces cuando calculamos el peso fetal y este cae bajo el percentil 10 de acuerdo a la EG, automáticamente estamos
dentro de lo que significa restricción de crecimiento, los percentiles 3 son los de RCIU muy severo.
Antes se usó la curva de la Dra. Juez de 1986, el problema es que incluyó desde la semana 26 en pacientes sanas, en ese
tiempo no se podían salvar fetos de menor EG, y además, tenía pocos casos.
Luego se usó la curva de minsal en el 2003 que se utilizó dos millones de partos pero de todo tipo, con o sin patología
materna o fetal, lo que hizo que la tabla fuera menos exigente y se desacreditó ya que los niños hacian las mismas patologías
que los RCIU a pesar de “nacer en peso correcto”. Luego vino la curva de Alarcón y posteriormente la actual la curva milad
que se parece mucho más a la curva de la Dra. Juez, sobretodo bajo 34 semanas ya que estan basadas en pacientes sanas.
Page 1 of 6
Etiología de los fetos p<10
Causas fetales
• Anomalías cromosómicas
• Malformaciones congénitas: poco más flacos, no todos.
• Gestación múltiple: gemelares, los trillizos tienen un peso un poco menor.
• Infecciones: CMV, toxoplasmosis, sífilis.
Causas Placentarias
• Invasión del trofoblasto anómala: placenta se inserta mal y esto origina entre otras cosas la preeclampsia e hipoxia
placentaria.
• Infartos placentarios: pacientes con trombofilia.
• Patologías del cordón umbilical: cordón está mal armado, le falta una arteria, la A. Umbilical Única, está mal inserto.
• Placenta previa
Causas maternas
• Enfermedades crónicas: Hipertensas crónicas severas, pacientes en diálisis, pacientes con enfermedad
autoinmune, diabéticas de larga data que tienen daño vascular, lupus, etc.
• Desnutrición severa: Pacientes no flacas, sino francamente desnutridas.
• Abuso de sustancias: especial relevancia el alcohol, el tabaco y cualquier droga en realidad, la marihuana también
produce los mismos efectos del tabaco, la cocaína, etc.
• Factores ambientales: las pacientes que viven en altura, por diversos motivos tienen fetos de menor tamaño, de
menor peso que las que viven al lado del mar.
• Mala historia obstétrica: bolsa grande donde metemos a toda paciente que tenga un resultado adverso en un
embarazo previo, por ejemplo, una paciente que ha tenido pérdida reproductiva fetal frecuente, 3 abortos
espontáneos, paciente que ha tenido preeclampsia en todos sus embarazos, paciente que tuvo restricciones de
crecimiento previas, paciente que tuvo muerte fetal. Todas estas pacientes tienen algo que por algún motivo el
útero no funciona bien y tienen más riesgo de tener restricción de crecimiento en el embarazo actual.
• Constitución materna: si tengo una paciente que pesa 46 k no puedo pretender que tenga un hijo de 4 k y
probablemente va tener un niño más flaquito.
Feto pequeño sano
Y por último, la causa más frecuente de estar p<10 es no tener nada, es un feto que es un poco más pequeño, más delgado,
pero que está sano. Entonces el gran desafío cuando encuentro un feto p<10 es ver si está en alguna de las causas anteriores
o si está sano y no tiene nada.
• Más o menos en un 75% de los casos son niños que no tienen nada, son flacos sanos, son pequeños para la edad
gestacional, están en percentiles cercanos al 10. Se ven normales a la eco.
• Hay aprox. un 20% con restricción o alguna patología placentaria que produce hipoxia crónica, o sea aquí hay una
enfermedad preexistente o del embarazo, que hace que funcione mal la placenta y eso es lo que lleva a la restricción
de crecimiento. Se ven normales a la eco.
• Y hay un 5% de otros donde están los trastornos cromosómicos, las malformaciones, las infecciones, síndromes
genéticos, etc. Donde hay una enfermedad clara fetal que es la que hace que sea más pequeño, es más fácil de
diagnosticar porque se ve algo mal en las ecografías.
En la práctica clínica hay que hacer una diferencia importante entre el grupo de enfermedades placentarias y el grupo de
sanos, porque este último va generar individuo de término que no van a tener mayor patología.
Esto es una definición que hace algunos años ha entrado en obstetricia y cuando tenemos fetos p<10 tenemos que tratar
de decir cuales son sanos o pequeño para la edad gestacional y cuales son enfermos, que tienen un problema placentario
que no les permite desarrollar su potencial genético y de verdad están haciendo una restricción de crecimiento.
Page 2 of 6
Diagnóstico y Control
Problemas
1. Identificar a los que de verdad están flacos por patología placentaria.
2. Del grupo con RCIU graves tenemos que ver cuando es el mejor momento para sacarlos, cosa de sacarlos lo menos
prematuros posibles, pero a la vez lo menos hipóxicos posible.
Importancia
• En obstetricia: el diagnóstico acertado de las restricciones de verdad, de ese 20% permite una toma de decisiones
correcta en el control y momento de finalización de la gestación para disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal.
• En salud pública: utilizar racionalmente los recursos, porque si calculamos que va haber 20mil embarazadas al año
en Chile que van a tener una restricción de crecimiento, es decir p<10, como concepto. Pero de esas 20 mil, solo
un 20% van a ser niños que de verdad están enfermos, es muy distinto a controlar a las 20mil como si estuvieran
enfermos. Es una gasto humano y tecnológico tremendo, no daríamos abasto, entonces tratamos de diferenciar
muy bien los flacos sanos de los flacos enfermos, por ello se comenzó a utilizar el doppler.
Manejo Clínico
En la ecografía de segundo trimestre (22-24 semanas) se revisará si hay malformaciones, marcadores ecográficos de
trastornos cromosómicos, si es necesario se hará un cariotipo, infecciones congénitas, etc. en el fondo se va a buscar causas
de fetos flacos en que estén bajo percentil 10.
Si alguna de esas cosas está anormal vamos a saber la causa, es decir, este niño esta flaco porque tiene una trisomía por
ejemplo, cardiopatía, citomegalovirus, etc, con ello tendremos el 5% de fetos que se tiene claro porque está chico.
Por el otro lado, si todo eso salo normal, es decir, se tiene un feto
anatómicamente bien pero es flaco aquí se usa el doppler que es
la herramienta más evaluada y que más ha ayudado a saber cómo
está un niño dentro del útero cuando tiene una restricción del
crecimiento, lo más validado es un doppler de arteria umbilical, es
fácil de usar, mide indirectamente cual es el flujo de sangre por el
cordón umbilical.
El doppler mediante movimiento de partículas nos permite
calcular flujos de fluidos, entonces uno mide como se mueven los
glóbulos rojos en las arterias y eso permite saber cuánta sangre
está pasando, cuanta resistencia hace el vaso al paso de la sangre
(el computador del ecógrafo realiza el cálculo).
Cuando el doppler está normal y tenemos un feto bajo percentil 10, indica que es un flaco sano (PEG normal) y estará en
ese 75% de niños que son más flaco de lo habitual pero se van a comportar normales, lo que sería un niño pequeño para la
edad gestacional.
Cuando el doppler arterial está alterado significa que estamos frente a una RCIU francamente. En base a esto vamos a
definir qué hacer en cada circunstancia, son el 20% en donde se debe buscar la causa, vigilarlos, y es el grupo de interés en
donde se gastan recursos.
¿Por qué doppler de la arteria umbilical?
Hay otras formas de saber cómo está la oxigenación de un feto.
• PBF y el RBN: se altera de manera muy tardía, es decir, cuando estos exámenes salen alterados significa que el niño
está agónico y se morirá dentro de las 24-48hrs y no nos da tiempo para hacer una serie de cosas.
• Cordocentesis: Es el mejor método para saber si un feto está hipóxico, se toman gases arteriales fetales, pero es un
procedimiento sumamente invasivo que se asocia al menos a 1% de riesgo de muerte fetal, por ende como proceso
diagnóstico es demasiado violento.
Page 3 of 6
o Se usó en los 90’ y se determinaron los estadios del doppler y la relación con los gases del feto. Como ya
son sabidos, no se ha vuelto a usar para estudiarlo.
• LA: disminuye con la restricción pero no siempre, por ende a veces se ve cuando falla la placenta y a veces no.
• Curva de crecimiento: se refiere a ver como crece el feto a lo largo del tiempo, pero a veces nos podemos equivocar.
• Doppler: es no invasivo porque es como una ecografía, se conoce claramente la relación entre hipoxia y acidosis
con doppler alterado porque eso fue estudiado, y es muy reproducible. Por ende hoy en día es lo mejor para el
seguimiento de las restricciones.
Seguimiento con Doppler

Para validar esto, se hizo un protocolo en donde se tuvieron 89 fetos de
peso normal, 27 fetos bajo percentil 10 pero con doppler normal
(pequeños sanos) y 25 fetos bajo percentil 10 con doppler alterado
(RCIU) y vio cuando nacieron.
• Lo controles y los pequeños para edad gestacional, sin
significación estadística, 40 y 39 semanas.
o Los controles se indujeron menos del 30%
o Los PEG un 53%, el equipo médico no esperaba hasta las
40 semanas.
• Los con RCIU a las 33 semanas.
o Se indujeron un 16% porque estaban tan malos que la gran mayoría de ellos se intervinieron con cesárea o
fueron abiertamente una cesárea programada.
Lo interesante de esto es que los fetos control con los que estaban flacos con doppler normal tuvieron el mismo porcentaje
de cesáreas siendo sometidos a trabajo de parto, ya fuera espontaneo o con inducción, eso quiere decir que cuando un
feto está bajo percentil 10 pero tiene un doppler normal, su placenta es suficiente y le permite soportar un trabajo de parto,
es decir están sanos, son un poco más flacos pero su placenta anda bien.
En el caso de RCIU (96) la gran mayoría fueron prematuros y estuvieron en UCI neonatal ya sea por prematurez o bajo peso,
en el fondo se demostró que ante un feto flaco con doppler normal es un equivalente a un feto sano, y cuando se tiene un
feto flaco con doppler alterado es un niño que claramente está teniendo un problema y que va a terminar en UCI o
prematuro.
Historia natural de la enfermedad

Existe una patología placentaria primaria o por patología
materna que aumenta la resistencia de los vasos, por lo
tanto hay un mal intercambio gaseoso materno fetal, se
entra en un periodo de hipoxia compensada donde
empieza a fallar la arteria umbilical.
Posteriormente hay disminución del crecimiento al recibir
menos sangre, este feto empieza a proteger órganos más
nobles y se produce vasodilatación cerebral (lo cual puede
verse en la ACM) y coronaria llegándole más flujo a estos
órganos ya que el feto está hipovolémico e hipóxico.
Finamente se alteran flujos venosos y se llega a isquemia y
falla cardiaca, todo este proceso lo vemos con doppler,
pero el registro basal y el perfil biofísico recién se altera en
este último punto y aquí tenemos un feto pre- mortem en
donde no tendremos cupo neonatal o a usar corticoides
para poder sacarlo de forma prematura, se le llama “el día
-1”, si no se saca el mismo día el feto morirá en el útero.
Page 4 of 6
Patrón de alteración
• Perfil biofísico: En el caso del perfil biofísico lo primero que se altera es el registro basal que sale no reactivo,
después de esto desaparecen los movimientos respiratorios, disminuye el líquido amniótico, luego disminuye los
movimientos fetales, y por último, el feto queda hipotónico estando así en un estado pre-mortem el cual morirá en
las próximas horas.
• Doppler: En el caso del doppler en el 75 % de los casos sigue el orden de alteración de la arteria umbilical, la cerebral
media y después los flujos venosos del corazón, en el 14% altera flujos venosos y luego ACM, y en el 9% DV aislado.
Entonces tenemos una secuencia conocida de deterioro que nos permite actuar ordenadamente y nos permite prepararnos
para tener un prematuro. Lo importante es que el doppler se altera 7 días antes de la decisión parto o muerte fetal. Este
estudio hacia un seguimiento de lo que pasaba y entre medio se morían fetos, en función de eso se hacen los seguimientos
actuales.
La alteración de este doppler es antes del PBF en prácticamente la totalidad de los fetos 95 %, entonces esto nos da tiempo
para prepararnos para un parto prematuro y esta es la utilidad del doppler, el seguimiento de que algo está pasando. Los
corticoides han cambiado la sobrevida del ser humano prematuro en el siglo XX.
Interrupción del embarazo en fetos con RCIU

Lo primero es desmentir que un feto con restricción maduraba antes, se pensaba que el feto al estar con estrés elevaba los
niveles de cortisol endógeno y con esto maduraba antes, esto es mentira, hay que usar de igual manera corticoides.
Entonces nosotros vamos a tener un balance en que si lo saco prematuro este saldrá prematuro y tendrá más riesgo de
secuelas, y si lo saco tarde será un flaco hipóxico, lo que es muy malo, es dificil balancear. Actualmente no hay consenso
en Medicina pero el concepto es que depende de la edad gestacional y el grado de deterioro fetal. En general, se usa la
lógica de que lo peor que existe es ser prematuro. Entonces uno trata de alargar el embarazo lo más que pueda, mientras
lo permita el deterioro fetal.
Complicaciones y secuelas de RCIU

Por lo tanto no es un tema menor el nacer más flaco, especialmente si nace con menos de 2,5 kilos, eso tiene muchas
implicancias al nacer.
Teoría de Barker
Ya no es teoría, es una realidad, dice que cuando un recién nacido tiene un peso menor de 2,5 kilos este viene con todo un
setting endocrinológico alterado y esto hace que una persona de bajo peso al nacer de acuerdo a sus semanas tenga más
riesgo de hipertensión arterial, enfermedad coronaria, diabetes y accidentes vasculares. Por lo tanto, esto es un tema super
complejo, que tiene repercusiones hasta la vida adulta, incluso hasta la vejez.
En conclusión, si nace un niño con menos de 2.5 kg se debería educar a los padres para que este niño tenga buenos hábitos
de vida saludable, porque puede revertirse.
Complicaciones inmediatas Complicaciones tardías o secuelas
• Asfixia perinatal • Parálisis cerebral
• Aspiración de meconio • Convulsiones
• Policitemia • Retardo mental
• Hipoglicemia e hipocalcemia • Retardo del aprendizaje
• Hipotermia • Alteraciones pondoestaturales
• Hemorragia pulmonar y cerebral • HTA crónica
• Trastornos de la coagulación • Enfermedad coronaria
• Enterocolitis necrotizante • Diabetes
• Riesgo de muerte súbita del lactante • ACV
Page 5 of 6
Indicaciones de hospitalización del embarazo con RCIU
• Feto creciendo bajo percentil 3: siempre se considera como restricción de crecimiento, aunque el Doppler esté
normal, esto es un niño que está francamente mal.
• Algunas alteraciones del Doppler fetal: Si el niño está entre percentil 3 y percentil 10, y el Doppler está alterado,
vamos a tener un feto que claramente está haciendo una restricción.
• Detención del crecimiento fetal en curva de crecimiento ecográfica separada por 2 semanas: Si hay un feto que
está bajo percentil 10, y yo le repito en 2 semanas la ecografía, que es lo que se llama curva de crecimiento, si no
creció nada estamos en un problema y hay que hospitalizarla. O sea, que un feto esté flaco y que además no
engorde, es un tema no menor.
o El crecimiento normal en el tercer trimestre del embarazo son 200 gramos por semana, y el mínimo
aceptable es 150 gramos por semana.
• Oligohidroamnios: si el feto no tiene líquido es porque no orina, y si no orina es porque no tiene flujo renal, y si no
tiene flujo renal, es porque ya está en la redistribución de flujo, que está haciendo por su restricción, para proteger
el hígado, el corazón, el cerebro, por eso está dejando a los riñones prácticamente hipóxicos.
• RCIU en contexto de patología materna con indicación de hospitalización: madre con preeclampsia, diabética
pregestacional severa con daño vascular habrá que hospitalizarla, tanto por la madre como por la restricción.
Seguimiento del feto con RCIU

• RCIU sin signos de insuficiancia placentaria con doppler normal: Bajo percentil 10 con doppler normal se le
denomina feto PEG (pequeño para la edad gestacional), es raro que pesen <2.5 kg.
o No requiere hospitalización.
o Seguimiento con Doppler semanal
o Cada dos semanas se ve su curva de crecimiento.
o Puede llegar al término del embarazo.
• RCIU con dopler alterado: Aumento de la resistencia de la arteria umbilical.
o Dependiendo de la cercanía o el ambiente sociocultural de la paciente se hospitaliza, no es imprescindible.
o Seguimiento con doppler semanal.
o Resolución ante criterios de severidad en la semana 37.
• RCIU con doppler alterado: aumento de la resistencia en la arteria umbilical y vasodilatación cerebral.
o En general se hospitalizan.
o Doppler 2 a 3 veces por semana para seguir la curva de deterioro.
o Resolución ante criterios de severidad en la semana 34, es la semana donde se interrumpen la mayoría de
las patologías graves del embarazo.
• RCIU con doppler alterado: flujo ausente o reverso en la arteria umbilical, alteración en ductus venoso, flujo pulsatil
en la vena umbilical (indica IC).
o Requiere hospitalización.
o Doppler diario.
o Se saca dentro del día si tiene >34 semanas; Si está entre 28-34 se hace maduración pulmonar e
interrupción a criterio médico; <28 semanas se intenta estirar hasta la semana 28 (en donde hay un 85-
90% sobrevida con 50% secuelas).
Conclusiones
• Tener una clasificación racional que diferencie PEG de RCIU, ya que permite tomar conductas adecuadas de
vigilancia antenatal y criterios de finalización del embarazo.
• Las alteraciones del Doppler siempre preceden a los test clásicos y tiene una secuencia conocida, pero aún falta por
poner algunos parámetros intermedios para mejorar la toma de decisiones en EG temprana.
• El mejor momento para interrumpir un embarazo es discutible, lo que no quita que nosotros nos guiamos por el
criterio de edad gestacional. Ojalá crear la menos prematurez posible, ese es el concepto, nacer prematuro nunca
es bueno.
Page 6 of 6
Embarazo gemelar
Definiciones
El embarazo gemelar por definición es una enfermedad, se asume como algo patológico.
• Embarazo múltiple: Presencia de más de un feto en la cavidad uterina.
• Embarazo gemelar o doble: presencia de dos fetos en la cavidad uterina.
• Embarazo triple: presencia de 3 fetos en la cavidad uterina.
• Embarazo múltiple de alto orden: Más de 3 fetos en la cavidad uterina.
Diagnóstico
El diagnostico de certeza de embarazo gemelar o múltiple sólo se puede realizar por ultrasonografía o al momento del
parto, si la paciente no tuvo ecografías en su gestación.
No sirve escuchar 2 focos de LCF, ya que no se puede estar seguros de que se escuchó dos veces el mismo feto, pese a que
en la literatura pueda aparecer lo contrario. Por ejemplo: un profesional cree escuchar 2 focos de LCF y al momento del
parto se encuentra un feto vivo y otro muerto, es decir, el profesional escuchó 2 veces el mismo feto.
Diagnóstico diferencial
Esto puede salir en los libros, pero esto es por examen físico solo previo a la primera ecografía.
• Embarazo de mayor edad gestacional.
• Macrosomía fetal
• Polihidroamnios
• Tumor abdominal (miomas, ovarios)
Complicaciones de embarazo gemelar

Fetales
• Parto prematuro, Es la complicación más frecuente, cerca de la mitad de los embarazos gemelares son prematuros
y la totalidad de los múltiples de alto orden.
• Gemelos discordantes: uno flaco y uno normal o uno normal y otro muy gordo.
• Muerte de un feto
• Secuelas neurológicas
• Malformaciones y aneuploidias
• Síndrome de transfusión feto fetal
• Secuencias TRAP (perfusión arterial retrograda): es una rareza que ocurre en 1 de cada 50.000 embarazos.
• Gemelos fusionados (siameses)
• Mortalidad perinatal: solo por ser gemelos es muchísimo mayor que en un embarazo único.
Maternas
• SHE (síndrome hipertensivo del embarazo): Complicación materna más frecuente del embarazo gemelar. 2 – 3 %
de las embarazadas tiene preeclamsia, pero en embarazo gemelar se eleva hasta un 30%.
• Inercia uterina: esto se incrementa el riesgo de hemorragia postparto.
• Placenta previa: debido a que hay mucha masa placentaria hay más posibilidades de que esté mal inserta.
• DPPNI (Desprendimiento de placenta normo inserta): sobretodo al salir el primer gemelo, lo que produce
descompresión brusca del útero.
• Vasa Previa: hay más placenta y más cordones umbilicales, lo que lleva a más posibilidades de un problema
placentario.
• Mortalidad materna.
Page 1 of 7
Clasificación de embarazo gemelar
Según su origen: cigosidad
• Dicigotos (más frecuentes): una mujer en un ciclo menstrual ovula simultáneamente 2 óvulos, lo cual es muy raro
en el ser humano. Estos óvulos serán fecundados por 2 espermios, dando origen a gemelos fraternos,
popularmente conocidos como mellizos.
• Monocigotos: corresponde a un ovulo fecundado por un espermio que se divide tempranamente y genera dos
individuos genéticamente idénticos, popularmente conocidos como gemelos. Su “utilidad médica” radica
solamente en el caso de que uno necesite un trasplante ya que tiene un donante compatible.
Según placentación: Corionicidad
• Bicoriales: tienen dos placentas que funcionan de manera independiente y pueden estar físicamente separadas o
verse como una sola masa placentaria.
• Monocoriales: tienen una sola gran placenta que es compartida.
La corionicidad es el elemento fundamental para establecer el pronóstico de un embarazo gemelar y debe ser diagnosticada
siempre en ecografía del primer trimestre. De aquí derivan las mayores complicaciones fetales.
Distribución según cigosidad y corionicidad

Mas o menos el 70% de los embarazos dobles son dicigotos y el
30% monocigotos.
El 100% de los gemelos dicigotos van a ser bicoriales
diamnioticos. En cambio, en los monocigotos dependerá del
momento en que ocurra la división:
• Si ocurre entre el 1° y 3° día post fecundación van a ser
bicoriales diamnioticos. Corresponden a un 20-30%
monocoriales diamnióticos, es decir, tendrán placenta
compartida y saco gestacional separado. Corresponderán al
70-80%.
monocoriales monoamnióticos. Corresponden a menos del
1% y son los que generan más patología.
• Si la división no ocurre hasta el día 12 se tendrá siameses.
El riesgo de parto prematuro en embarazos dobles es de hasta un 50%, tanto para gemelos monocoriales como bicoriales.
Gemelos Bicoriales
• Son los dicigotos y los monocigotos de división temprana (1-3 día post fecundación).
• Tienen placentas independientes y la vasculatura placentaria está totalmente separada.
• Tienen riesgo elevado de RCI, gemelos discordantes.
Gemelos Monocoriales
• Son los gemelos de división tardía.
• Tienen placenta compartida y vasculatura conectada.
• Tienen riesgo elevado de RCI, gemelos discordantes, además de patologías propias de la placentación y un riesgo
de 8-10 veces superior de tener malformaciones.
• El compartir la placenta y los eventos hemodinámicos asociado, hace que tengan un riesgo 30 veces superior de
tener secuelas neurológicas.
Page 2 of 7
Problemas
• Reparto de placenta aleatorio: como comparten la placenta cada uno recibe un “pedazo de placenta propio”, pero
esto es al azar (50/50, 25/75 etc.) y lo que genera gemelos discordantes o restricción selectiva.
• Conexiones vasculares: los cordones estarán comunicados entre sí por la placenta, lo que genera fenómenos de
transfusión que es el síndrome de transfusión feto fetal.
Son dos patologías distintas con fisiopatología diferente pero que se pueden dar juntas o separadas, se puede tener:
• Gemelos discordantes sin transfusión feto fetal.
• Transfusión feto fetal sin gemelos discordantes.
• Ambas juntas, que es muy malo
Corionicidad: ¿Cómo se diagnóstica?

Planteado en 1997 por el ginecólogo chileno Waldo Sepúlveda, lo definió en la ecografía 10-16 semanas (hoy en día en la
de 10-14 semanas). Después de las 14 semanas cuesta más realizar el diagnostico de corionicidad.
Bicorial Biamniótico
Signo LAMBDA, división que es muy gruesa porque entran el corión

y el amnios. Es patognomónico de Bicorial Biamniótico.
Monocorial Biamniótico
Signo T, membrana muy delgada que se inserta en “T”, como

perpendicular, en la que entra solamente el amnios y no el corión.
Es característico de Monocorial biamniótico.
Monocorial monoamniótico
Para saber si son siameses se debe esperar a que se muevan y ahí ver si se separan.
Esa es la forma de ver la corionicidad, de saber si son mono o bicoriales, lo que nos va a
dar el seguimiento que les vamos a hacer para control del embarazo
Gemelos discordantes o restricción selectiva de crecimiento fetal

• Diferencia de peso de más de un 25% en base al peso del gemelo más grande. Puede ser uno normal y el otro gordo,
uno normal y el otro flaco o los dos flacos.
(𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑔𝑒𝑚𝑒𝑙𝑜 𝑚𝑎𝑦𝑜𝑟 − 𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑔𝑒𝑚𝑒𝑙𝑜 𝑚𝑒𝑛𝑜𝑟) (1000 𝑔𝑟 − 700 𝑔𝑟)
𝐶á𝑙𝑐𝑢𝑙𝑜 = 28 𝑠𝑒𝑚 = = 30%
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑔𝑒𝑚𝑒𝑙𝑜 𝑚𝑎𝑦𝑜𝑟 1000 𝑔𝑟
• Incidencia: 10-12% independiente de la corionicidad.
• El pronóstico depende de si son gemelos discordantes monocoriales o bicoriales
Page 3 of 7
Gemelo Bicorial Discordante
• Gemelo con RCIU se comporta como embarazo único. Se debe hacer seguimiento con Doppler.
• Causa de parto prematuro por decisión médica por deterioro del gemelo con restricción.
Gemelo Monocorial Discordante
• Riesgo secuelas neurológicas aumentado para ambos fetos.
• Consecuencias por muerte feto.
• Causa importante de parto prematuro por indicación médica.
¿Qué ocurre en gemelos monocoriales discordantes?
Hay anastomosis en la placenta que actúan como vasos comunicantes,
moviéndose por un sistema de presiones.
El feto con restricción cuándo ya no da más empieza con bradicardia,
hipotensión, lo que hace que el hermano sano mande toda la sangre al
gemelo con RCIU por diferencia de presiones, sacándolo de la bradicardia e
hipotensión. Ambos hacen episodios continuos hipovolemia – hipotensión
durante el día hasta muerte o extracción.
Conclusión
La hipovolemia e hipotensión durante la vida fetal genera daño neurológico cuando ocurre reiteradamente sobre todo
durante en 2do trimestre, por eso, tienen un riesgo elevado de óbito fetal y aunque ambos lleguen vivos al parto tienen un
riesgo elevado de muerte neonatal y daño neurológico.
No hay una conducta que esté bien definida para hacer en estos casos, porque los monocoriales discordantes no siguen el
patron habitual de restriccion en el doppler debido a que el hermano sano saca al otro adelante.
Óbito de un feto en embarazo gemelar

Si el feto muere durante la primera mitad del embarazo va deshidratando, desapareciendo y en la ecografía prácticamente
no se encuentra, mientras que el otro feto sigue su curso normalmente hasta los 9 meses y es raro que le pase algo, al igual
que a la madre. Pero si ocurre en la segunda mitad del embarazo las cosas son distintas.
Gemelos bicoriales
• La muerte de un gemelo no afecta al otro, ya que las placentas están separadas.
• Causa importante de parto prematuro por susto del equipo médico.
• La coagulopatía materna: cuando una mujer tiene un feto muerto por más de un mes hace una CID, que
afortunadamente en gemelares el riesgo es bajo, pero es algo a lo que hay que estar atentos.
Gemelos monocoriales
• Muerte de un gemelo implica riesgo de mortalidad de 25% para el sobreviviente → mueren ambos.
• Riesgo de daño neurológico de 30 – 40% para feto sobreviviente.
• Causa importante de parto prematuro por indicación médica.
Consecuencias
• 57% → Sobrevivientes sanos
• 9% → Muerte intrauterina
• 10% → Muerte neonatal
• 24% → Secuelas graves*
*Prematurez o daño específico como porencefalia, infartos cerebrales o cerebelares, necrosis cortical renal, necrosis
intestinal, etc. Nicolini & Poblete Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14:297-301
Page 4 of 7
¿Qué ocurre cuando muere un gemelo monocorial?
No importa si es o no discordante. Cuando un feto fallece, hace una
hipotensión severa y existe una exanguinación masiva hacia el hermano,
el cual puede ser que lo aguante (60%), que no lo aguante y se muera de
anemia aguda (25%) o que lo aguante mas o menos quedando con daño
neurológico.
Este es el evento fisiopatológico que explica porque en gemelos
monocoriales cuando muere un feto en la segunda mitad del embarazo,
el que sobrevive puede quedar muy mal o morir.
Síndrome de transfusión feto fetal (STFF)

• Exclusivo de gemelos monocoriales, exige placenta compartida.
• Frecuencia: 10 – 15% de gemelos monocoriales.
• Mortalidad:
o 100% antes de las 22 semanas.
o 80% entre 22 - 26 semanas.
• Secuelas en 30 - 40% de los sobrevivientes.
• Enfermedad extremadamente grave y letal si se deja a evolución espontánea.
• Subdiagnóstico muy elevado, porque no se ve la corionicidad a las 12 semanas. Es fundamental hacer el diagnostico
de corionicidad para hacer el seguimiento adecuado y para encontrar la enfermedad intraparto.
Fisiopatología de la TFF
Los embarazos monocoriales en condiciones normales hacen una transfusión bidireccional equilibrada, siempre está
pasando sangre de un lado para el otro. Sin embargo, a veces la transfusión es crónicamente desequilibrada, pasa más
sangre hacia un lado que hacia el otro, entonces tendremos:
• Gemelo donante: está permanentemente en hipovolemia, por
lo que tiene menos perfusión renal, por lo tanto, está oligúrico,
y hace oligohidroamnios, quedando pegado a las membranas y
paredes del útero sin liquido amniótico como “envuelto al
vacío”, lo que se llama gemelo enganchado (stuck twin).
• Gemelo receptor: está en un estado continuo de hipervolemia,
inicialmente se defiende con poliuria y hace un polihidroamnios,
una vez que ese mecanismo colapsa hace una insuficiencia
cardiaca, generando el hidrops.
Si esto se mantiene crónicamente se mueren ambos fetos, uno por falla renal, anemia e hipovolemia, y el otro por
hipervolemia e insuficiencia cardiaca.
Diagnóstico
Lo primero es saber que son monocoriales (diagnóstico de certeza antes de las 16 semanas), y lo segundo es que esta
enfermedad del segundo trimestre por lo que se debe buscar antes de las 26 semanas (antes de la viabilidad fetal.
El diagnóstico se hace con una discordancia de vejiga y de LA entre
ambos fetos:
• Feto receptor: polihidroamnios (bolsillo LA > 8 cm hasta las 20
sem y > 10 cm hasta las 26 sem) y vejiga permanentemente
distendida.
• Feto donante: oligohidroamnios (bolsillo LA < 2 cm) y vejiga
permanentemente colapsada.
Page 5 of 7
Hay otros criterios que ya no se usan, están desactualizados:
• Discordancia de peso entre los fetos.
• Presencia de stuck twin.
• Alteraciones en el Doppler fetal.
• Diferencia en parámetros hematológicos postnatales.
Opciones terapéuticas
• Amniodrenaje agresivo seriado: tratamiento sintomático, en el cual bajo visión ecográfica se pincha el útero y se
saca todo el LA necesario para tener condiciones normales, pero la enfermedad sigue y el útero se debe vaciar una
y otra vez. Lo único que si va a cambiar es la prematurez.
• Fetoscopía láser con coagulación de anastomosis placentarias: tratamiento etiológico, en el cual con un rayo láser
se queman las comunicaciones vasculares de la placenta, terminando con la enfermedad.
Laser vs anmiodrenaje
El año 2004 se hizo un trabajo prospectivo randomizado multicéntrico: 142 pacientes con TFF se dividieron entre
tratamiento láser y amniodrenaje, lo que demostró que los resultados sobrevida, la EG al parto, el peso al nacer y las
secuelas neurológicas, eran superior con láser.
Fetoscopía con placenta posterior
La fetoscopía láser se hace con un instrumento de 30cm de largo y 2mm de diámetro, tiene
incorporada una cámara de fibra óptica y una fibra láser.
El procedimiento se realiza bajo visión ecográfica y la técnica consiste en hacer un mapero vascular
placentario previo, luego una coagulación de anastomosis en el ecuador vascular con el fin de separar
funcionalmente las placentas, transformándolos en una especie de bicoriales. Además, se realiza un
amniodrenaje hasta dejar el feto receptor con LA normal para reducir el riesgo de parto prematuro.
Evolución Post operatoria
• El gemelo receptor ya no hace polihidramnios y la vejiga se ve de tamaño normal.
• El gemelo donante aumenta el LA y aparece la imagen vesical.
• Hay cambios hemodinámicos en el Doppler.
Parto gemelar
De manera espontánea los embarazos gemelares inician su trabajo de parto en la semana 35-36, los triples entre 33-34
semanas y cuádrupes entre 30-31 semanas en promedio.
Interrupción del embarazo gemelar
Hay un estudio que justifica la conducta hasta hoy. Reunieron
8150 embarazos gemelares sin patología, se midió la
mortalidad perinatal y cuanto era el síndrome de distrés
respiratorio a diferentes edades gestacionales.
En el estudio se vio que el punto mas bajo de mortalidad perinatal es a las 37 semanas y el mas bajo en Sd distress
respiratorio es a las 38 semanas. En base a esto hay un consenso de que el momento ideal de interrupción en embarazos
gemelares sanos, sin patologías, es entre 37-38 semanas.
Indicaciones habituales de cesárea electiva en embarazo múltiple
La probabilidad de tener un parto vaginal en embarazo múltiple es muy baja, la mayoría nace por cesaría.
• Primer gemelo en presentación no cefálica
• Cesárea previa.
• Malformación de uno o ambos fetos
Page 6 of 7
• Gemelos monoamnióticos: siempre se operan porque al estar en la misma bolsa, cuando sale el primer gemelo la
posibilidad de prolapso de cordón del segundo es altísima.
• Siameses.
• Embarazo con más de 2 fetos
• Presentación del segundo gemelo no cefálica
Indicaciones habituales de parto vaginal en embarazo múltiple
• Paciente sin ningún antecedente de importancia
• Con embarazo de término y normal
• Ambos fetos en cefálica
• Progresión adecuada del trabajo de parto
• Sin sospecha de sufrimiento fetal (monitoreo normal)
Presentación en gemelos de término
En un 40% ambos fetos están en cefálica al término del embarazo (>36
semanas), pero puede ser que la madre tenía cesaría previa, fueron
prematuros o tenían monitorización alterada, por lo tanto, de ese 40% no
todos tendrán indicación de parto vaginal.
Intervalo entre el parto de los gemelos viables
Cuando hay un parto vaginal sale el primer gemelo y se espera algún tiempo para que salga el segundo, donde la mayoría
de las veces es antes de los 10-15 minutos. Sin embargo, en algunos casos eso no ocurre y la recomendación clásica era
que se esperara entre 15-30 minutos, pero hoy en día con monitorización continua se aceptan 60-70 minutos en ausencia
de alteración.
Si después de 1 hora no ha ocurrido el parto del gemelo es porque algo esta pasando y se debe ir a cesaría del segundo
gemelar, lo cual es raro.
Recomendaciones prácticas
El control prenatal, desde el seguimiento materno, es bastante similar al de un embarazo único (control de peso, exámenes
de rutina, etc. son los mismos y en los mismos tiempos), la única diferencia es que no se mide altura uterina y entre las 11-
14 semanas se debe ver si son bicoriales o monocoriales.
Educar a la madre sobre las contracciones para que consulte precozmente en caso de parto prematuro y en síntomas de
preeclampsia.
Ecografía gemelos bicoriales
• 11-14 semanas (se evalúa el número de fetos, corionicidad, marcadores de trastornos cromosómicos, doppler, etc.)
• Morfológica a las 22-24 semanas.
• Ecografía cada 3-4 semanas en el III trimestre, porque la principal complicación en la segunda mitad del embarazo
es la restricción de crecimiento.
• Cervicometria desde las 22 semanas, porque la principal complicación es el parto prematuro (un cuello corto tiene
mucho más riesgo de parto prematuro que el habitual para gemelos).
Ecografía gemelos monocoriales
• Ecografía 11-14 semana
• Control cada 2 semanas durante el II trimestre, para detectar STFF en etapa inicial y no en un estado crítico.
• Pesquisar RCIU al igual que en los gemelos bicoriales.
• Longitud cervical desde las 22 semanas, para ver riesgo de parto prematuro.
.
Page 7 of 7
Metrorragia en la segunda mitad del embarazo
Definición
Genitorragia que ocurre a contar de las 24 semanas de embarazo. Realmente es sobre las 22 semanas ya que bajo esto es
un aborto, pero siendo realista hay posibilidad de sobrevivir desde las 24 semanas, por ello se toma desde esa semana.
• Importancia: ocurre con fetos ya viables, que pueden vivir fuera del útero con o sin ayuda médica.
• Frecuencia 2-5% de las gestantes, es un motivo habitual de consulta en la segunda mitad del embarazo.
• Problema: asociación a morbimortalidad perinatal por prematurez si ocurre antes de las 37-38 semanas y se asocia
en cualquier semana a hipoxia fetal.
Causas
Causas obstétricas
Anteparto Intraparto
• Hay pacientes que nunca se logra saber por qué • Desprendimiento prematuro de la placenta
sangra, lo cual se denomina metrorragia • Placenta previa, se morirá si no se trata.
idiopática. • Rotura uterina
• Desprendimiento prematuro de placenta. • Vasa previa, muy raro, el dx es postmortem en
• Placenta previa. general.
• Rotura de las membranas.
Causas ginecológicas (nada que ver con el embarazo)
• Lesiones benignas o malignas del cuello uterinos
• Infecciones cérvicos vaginales como la vulvovaginitis.
• Várices vaginales, son muy frecuentes, pero es infrecuente que se rompan.
• Trauma genital, se puede saber por la anamnesis.
Evaluación inicial
Todo esto se hace en el servicio de urgencia, en el momento que está siendo atendida la px antes de hospitalizarla.
1. Certificar edad gestacional: primera pregunta, si tiene más o menos de 24 semanas, si tiene >24 significa hablar
con el neonatólogo, y si tiene 38 semanas se opera inmediatamente.
2. Auscultar LCF: Debemos saber si el feto viene vivo o si falleció a consecuencia de este cuadro, el feto muerto “quita
presión” ya que no se puede hacer nada por él..
3. Tomar presión arterial: una de las causas de desprendimiento prematuro de placenta es la preeclampsia y las crisis
hipertensivas que generan vasoconstricción.
4. Evaluar estado hemodinámico de la paciente: Nos puede llegar una px con placenta previa, sangrando a chorro con
un shock hipovolémico o simplemente una paciente que sangro al ir al baño, eso cambia la conducta.
5. Evaluar tono uterino y presencia de Dinámica Uterina: una de las diferencias entre el sangrado por placenta previa
y por desprendimiento de placenta, es la presencia de trabajo de parto.
6. Examinar con espéculo para ver cuantía del sangrado y descartar causas ginecológicas: si sólo hago ecografía, nunca
voy a diagnosticar una lesión del cuello del útero o algún problema infeccioso. Por otro lado, me puede ser difícil
evaluar la cuantía del sangrado y el origen.
7. NUNCA hacer Tacto Vaginal hasta tener certeza de la inserción placentaria: Se hace una ecografía.
O sea, de los puntos 1-6 es mandatorio hacer ecografía y ver si la paciente tiene o no placenta previa. Si tiene placenta
previa y la examino para ver su dilatación, voy a producir una mayor metrorragia de la que ya tenía. La placenta previa tiene
contraindicación de tacto vaginal, por lo que esa parte del examen se deja para el final, una vez que ya ecográficamente
pueda ver dónde está la placenta (asumiendo que no tengo esa información). Si la paciente llega con una ecografía donde
ya está informada la placenta previa, no se hay que hacer tacto vaginal.
Page 1 of 5
Diagnóstico diferencial
Estos son los 3 diagnósticos más graves e importantes (no los más frecuentes), leer el cuadro y agrega:
• DPPNI presenta un inicio brusco asociado a dolor, palidez, hipotensa, con guatita dura y el feto bradicardico, y la
paciente no sangra nada, eso no significa que no tenga desprendimiento, puede tener un hematoma contenido
detrás de la placenta y estar a punto de la muerte fetal y de la coagulación intravascular diseminada. El compromiso
fetal depende de que tan a término este.
• La PP sangra para afuera y no duele, el shock es raro, depende de cuanto sangre. Es poco frecuente el compromiso
fetal.
• En la rotura es posible que sangre hacia adentro y haga un hemoperitoneo, se presenta con mucho dolor y puede
palparse el feto por el abdomen, se sale del útero. Se da en pacientes con cicatriz del útero, siempre hay
compromiso fetal grave.
Manejo inicial de causa obstétrica

1. Hospitalizar en área de preparto para evaluación hemodinámica continua, y medir la diuresis.
2. Vías venosas permeables y monitorización fetal.
3. Exámenes: grupo Rh, hemograma de entrada para despues comparar, coagulación para ver si existe una CID.
4. Avisar a Banco de Sangre por eventual transfusión, ya que sangran mucho.
5. Ecografía obstétrica para ver al feto y transvaginal para descartar placenta previa.
6. Iniciar corticoides según edad gestacional
a. 26- 30 semanas: poner corticoides e intentar mantener el embarazo para que no sea tan prematuro.
b. Si tiene 38 se saca la guagua.
7. Preparar pabellón para eventual cesárea si no para el sangrado.
8. Avisar a Neonatología para cupo neonatal si es prematuro.
Es un manejo multidisciplinario, casi siempre termina bien, pero sino debe contarse con todo lo anteriormente mencionado.
Placenta previa
Se refiere a que la inserción placentaria ocluye la salida del útero, pasa por delante del cuello uterino.
Es un enfrentamiento inicial de una paciente sangra, ya se tiene la descripción clínica paciente que cumple con todos los
requisitos de placenta previa, ya tiene ecografía con la que se diagnostica. Puede ser de distintos tipos:
• Oclusiva total: placenta cubre completamente el orificio cervical interno y se extiende hacia la pared uterina
opuesta, aquí no se puede hacer tacto vaginal porque se tocará la placenta y se producirá una hemorragia masiva.
• Marginal: el borde placentario se relaciona con el orificio cervical interno, sin sobrepasarlo.
• Inserción baja: el borde placentario no se relaciona con el orificio cervical interno, pero se encuentra a menos de
30mm de éste, en la práctica no es placenta previa como tal.
Page 2 of 5
Ecografía 2 – 3° trimestre
[Imagen] Aquí la placenta se encuentra hacia la pared posterior del útero, si la placenta llega
a <3 cm del orificio es placenta de inserción baja.
Longitud cervical: es la línea que se mide cuando la paciente tiene riesgo de parto prematuro,
aquí ocurre la dilatación.
Placenta llega justo donde está el orificio cervical interno, por lo que si se hace tacto vaginal
se tocará la placenta y habrá una hemorragia masiva.
Factores de riesgo
• Antecedente de cicatrices en el útero: es la más importante, si la paciente tiene muchas cesáreas, miomas o
legrados, mientras más cicatrices, más posibilidades de tener una PP.
• Edad mayor de 35 años: factor epidemiológico, no se sabe muy bien por qué, son más multiparas se junta la edad
y las cicatrices en general.
• Multiparidad
• Antecedente de legrado uterino o abortos: puede haber quedado un daño que nadie vio.
• Embarazo gemelar: hay mayor cantidad de masa placentaria y más posibilidad de mal inserción, por ello es algo de
probabilidades.
• Tabaquismo: se asocia a aborto espontáneo, muerte súbita en el primer año, PP, RCIU, etc.
• Miomas: la placenta busca donde insertarse si está muy deformado el útero.
• Residencia en altura: por algún motivo epidemiológico, quizá la hipoxia, se genera más PP.
Manejo definitivo
1. Siempre en centro de alta complejidad y con equipo multidisciplinario, ya que se debe sacar el bebé.
a. Si la paciente deja de sangrar no debe quedar en un lugar de baja complejidad, se debe aprovechar el
momento para trasladarla.
2. Considerar que la magnitud del sangrado es impredecible, cada episodio suele ser peor que el anterior y mientras
más temprano sea el primero, mayor será el riesgo de prematurez.
a. Hay un 10% de pacientes con placenta previa que nunca sangrarán y se operan de manera programada a
las 37 semanas.
3. Metrorragia con compromiso hemodinámico materno debe haber interrupción del embarazo INDEPENDIENTE de
la edad gestacional. Si no se saca al bebe, la madre se muere de hemorragia masiva, a una constante de litros por
minuto.
4. Manejo según edad gestacional (si todo está tranquilo)
a. Metrorragia moderada >36 semanas: interrupción del embarazo.
b. Metrorragia moderada <36 semanas: hospitalización y vigilancia estricta, inducción de madurez fetal si
corresponde (se ve si se alcanzan a colocar corticoides).
c. Metrorragia leve y autolimitada en 48 horas: hospitalización y luego alta (sólo si vive cerca de un centro
hospitalario), interrupción electiva a las 36 – 37 semanas.
d. Placenta previa asintomática: interrupción a las 37 semanas. Intervención por cesárea
Vía del parto
• Placenta previa oclusiva: SIEMPRE, es una indicación absoluta de cesárea, ya que en el parto normal la madre y el
feto morirán de anemia aguda.
• Placenta marginal o de inserción baja: se puede intentar parto vaginal y evaluar según sangrado en trabajo de parto,
ya que la cabeza fetal comprimirá los bordes de la placenta y eso puede parar la metrorragia, pero en general las
PP siempre se operan.
Siempre prepararse para eventual histerectomía obstétrica y presencia de acretismo placentario, si la placenta no sale, se
le hace histerectomía ya que existe el acretismo placentario, que es cuando la placenta permea más allá de lo que debería
y no sale, esto esta muy ligado a la cantidad de cesáreas, por lo que una cesárea previa + PP se debe operar.
Page 3 of 5
Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI)
Definición: Separación de la placenta de su inserción uterina antes del nacimiento del feto, lo que implica un grado variable
de compromiso fetal. Cuadro clínico potencialmente grave para madre y feto por CID e hipoxia fetal aguda, según severidad
del DPPNI.
• Si es severo implica muerte fetal, si no es tan severo implica hipoxia.
• Desde el punto de vista materno es sangrado importante que puede llegar a CID.
Factores de riesgo
• SHE preeclampsia o HTA severa: es el más importante.
• Trauma abdominal por desaceleración: choque automovilístico, puede ser un choque no tan brusco, e incluso
quedar sin heridas, independiente de eso debe quedar hospitalizada por 48 horas para ver que ocurre.
• Tabaquismo
• Abuso de sustancias (cocaína): produce crisis hipertensivas, por lo que se comporta como preeclampsia severa.
• Descompresión brusca del útero: Dos situaciones características, el parto de gemelos en donde después del primer
feto el útero se achica rápidamente y el segundo gemelo podría tener un DPPNI y el otro es cuando a una paciente
con polihidroamnios se le rompen las membranas y salen 3L de líquido amniótico.
• Antecedente de DPPNI: adquiere un riesgo superior en el próximo embarazo.
• Malformación uterina congénita
Clasificación
Puede dividirse en moderado-severo, no existe la leve, se clasifica según compromiso hemodinámico, tono uterino, afección
fetal y el cuadro.
• Moderado: puede seguir un curso crónico, donde se ve la formación de un coágulo retroplacentario y está como
un hematoma contenido que no crece más, y sigue adelante.
• Severo: cuadro más grave, hay un hematoma grande retroplacentario. Hay pacientes que pueden tener un
hematoma de 1,5-2L. Lo que hace una gran hipertonía uterina, el musculo de la pared uterina se infiltra de sangre,
duele mucho y provoca muchas contracciones o un útero absolutamente hipertónico (como contracción
mantenida). Afortunadamente es un cuadro raro de ver, con resultado de muerte.
o Hay que interrumpir el embarazo inmediatamente para salvar la madre ya que el feto estaría muerto.
Manejo definitivo
1. DPPNI severo (descompensación hemodinámica, muerte fetal, CID, hipertonía uterina): interrupción inmediata del
embarazo INDEPENDIENTE de la edad gestacional.
2. DPPNI moderado >35 semanas: interrupción inmediata del embarazo, no tiene ningún beneficio mantener un feto
adentro que prácticamente ya no es prematuro, con riesgo de morir. No necesariamente cesárea, puede ocurrir en
el trabajo de parto a las 38 semanas y darse naturalmente.
3. DPPNI moderado <35 semanas: manejo expectante con paciente hospitalizada, inducción de madurez pulmonar
(corticoides) y vigilancia materna activa para definir momento de interrupción.
4. Evaluar presencia de útero de Couvaliere luego del parto para definir necesidad de HT obstétrica, el útero se llena
de trombosis de la pared uterina, la retracción no funciona y se hace una inercia uterina, es muy raro de ver y debe
hacerse una histerectomía obstétrica.
Rotura uterina
Solución de continuidad de la pared uterina.
• Completa: incluye toda pared uterina, peritoneo visceral y hay partes fetales en cavidad abdominal.
• Incompleta: la lesión está contenida por el peritoneo visceral y solo afecta al miometrio, queda el peritoneo visceral
conteniendo al feto, se ve transparente la pared uterina.
Esto se ve por laparotomía, clínicamente no se puede saber.
Page 4 of 5
Factores de riesgo
• Antecedente de cicatriz uterina: sea por miectomía, por múltiples legrados, cesárea, perforación uterina previa,
esta es la más frecuente.
• Traumatismo uterino directo: accidente de tránsito, golpes o herida por arma blanca/fuego.
• Trabajo de parto prolongado o abandonado: En chile no se ve, pero en países muy subdesarrollados con la mayoría
con partos domiciliarios, por ejemplo en presentación transversa, en su historia natural para alguna parte tiene que
salir el feto, y se va a romper el útero saliendo al abdomen, y se mueren ambos. O uno tiene un feto de 4,5 kg, que
hace una DCP genuina, el feto no cabe en pelvis de la madre, si no se hace cesárea el trabajo de parto se prolonga
hasta 3 días y el útero se va a romper.
• Maniobra de Kristeller: está obsoleta, no se usa y está eliminado de obstetricia. Consiste que cuando la paciente
está con dilatación completa, con la cabeza fetal casi asomando para el parto, alguien empuja con mucha fuerza el
fondo uterino para que el feto salga. Y uno de los riesgo literalmente es que el útero explote. Es una maniobra que
hoy en día está totalmente contraindicada.
Tratamiento
En trabajo de parto
• Cesárea de extrema urgencia apenas hecho el diagnóstico
• Evaluar necesidad de histerectomía en la misma cirugía según gravedad de la lesión uterina
O sea estamos hablando de un feto que está fuera del útero, con además muchas veces con un desprendimiento de
placenta, con una paciente que puede estar sangrando las arterias uterinas y puede estar haciendo un hemoperitoneo
masivo. Y dependiendo de la gravedad puede que se repare o no, si no se puede en ese contexto hay que sacar el útero.
Si la paciente tuvo una cesárea anterior y ahora entra en trabajo de parto, entre un 0,3 – 0,5% de ellas terminaría en una
rotura uterina si uno deja evolucionar espontáneamente. El tema es que se pueden tomar precauciones como dejar el
trabajo de parto muy vigilado, y por eso es muy raro.
Rotura detectada post parto
• Lesión > 4 cm o con sangrado: Laparotomía y evaluar reparación del daño.
• Lesión < 4 cm sin sangrado: Manejo médico con retractores y antibióticos.
Son pacientes que comienzan con dolor después del parto. Las pacientes con rotura uterina nunca más podrán tener parto
vaginal, el riesgo de repetir la rotura es muy alto.
Vasa previa
Había un detalle que es lo de vasa previa que siempre lo ponen pero es realmente insólito. El cordón umbilical
habitualmente se inserta al medio de la placenta, es lo normal, a veces en un extremo, pero dentro de la masa placentaria.
Muy excepcionalmente, el cordón umbilical sale del feto y se inserta en la pared uterina, en las membranas ovulares, y
desde ahí, los vasos del cordón viajan hasta entrar en la placenta, cuando eso ocurre, y además da la casualidad de que esos
vasos umbilicales pasan por las membranas, frente al cuello del útero.
Cuando la paciente empiece su trabajo de parto y se rompan las membranas, se rompe el cordón, esto es vasa previa.
Entonces la paciente va a sangrar, no en mucha cantidad, pero lo que sangra es sangre fetal, directamente del cordón. Y
ese feto va a morir en minutos por hipovolemia aguda, de anemia aguda.
Esto se previene haciendo una ecografía que rutinariamente se busque dónde llega el cordón umbilical a la placenta, y
teniendo antes del trabajo de parto el diagnóstico de vasa previa, entonces la paciente con el dx tiene que ser operada por
cesárea electiva, no puede tener trabajo de parto. Porque si no se hace el feto se muere y no se alcanza a hacer nada.
Como concepto: las histerectomías obstétricas son más delicadas puesto que el útero pesa alrededor de 1 kg (normalmente
pesa 70 g) y recibe 500 ml/min de sangre, por lo que es muy distinto hacer una histerectomía obstétrica a una ginecológica.
Page 5 of 5
Ciclo Menstrual
El objetivo final del ciclo menstrual es que ocurra la ovulación, y esto por si mismo tiene el objetivo de producir la
fecundación si la mujer tiene relaciones sexuales en el momento en que se de la ovulación.
El órgano principal en donde actuarán las hormonas producidas en el ovario es el útero, en donde habrán cambios que
permitirán la preparación del endometrio para recibir el huevo recién fertilizado. Sin embargo, las hormonas que se
producen en el ovario también tienen otros efectos en otras estruturas como lo son el cerebro, hueso y el corazón, las
cuales se estudiarán más a fondo en la clase de menopausia y la vida reproductiva femenina.
Ciclo menstrual: Concepto
“Intervalo que transcurre entre el primer día de una menstruación y el primer día de la menstruación siguiente”, se habla
de 28 a 30 días que duran desde el primer día de la regla hasta el primer día de la siguiente.
Eje hipotálamo-hipófisis-gónada
Hipófisis
La hipófisis se halla en la silla turca, y esta se divide en adenohipófisis o hipófisis anterior y la neurohipófisis o hipófisis
posterior, las hormonas que liberan son:
• Neurohipófisis:
o Oxitocina: que se encarga de generar las contracciones a nivel del útero en el trabajo de parto.
o Vasopresina.
• Adenohipófisis: es la que nos centraremos en la clase, tiene células que tienen la capacidad de producir diferentes
tipos de hormonas.
o TSH o ACTH
o Prolactina o LH
o GH o FSH
La regulación de todas estas hormonas se encuentra en el hipotálamo.
Hipotálamo
Existe una cantidad de núcleos en el hipotálamo, pero el núcleo preóptico (arcuato) y paraventricular son los que se
relacionan con la liberación de pulsos de GnRH, que es una hormona que estimula la producción de parte de la
adenohipófisis de la FSH y LH. La pulsatibilidad de la GnRH es lo que determinará que la adenohipófisis libere LH o FSH, son
las mismas células que tienen la capacidad de producir dos hormonas.
• Los pulsos lentos liberan FSH, por lo tanto, en la fase del ciclo menstrual en donde predomina la FSH habrán pulsos
lentos de GnRH.
• Los pulsos rápidos liberan LH, por lo que en la fase lútea del ciclo menstrual, los pulsos de GnRH serán rápidos.
El que tiene el comando de la producción inicial de todas las hormonas femeninas es el hipotálamo, ya que estimula a la
hipófisis y esta, a su vez, al ovario.
El núcleo arcuato o área preóptica está, a su vez, estimulados por otras sustancias para hacer que libere o bloquee los
pulsos de GnRH, estas son:
• La dopamina, serotonina, opioides endógenos y la prolactina, los cuales inhiben la producción de GnRH, por lo que
se bloquea también la adenohipófisis.
o Esto explica porqué a las deportistas de alto nivel se les corta la regla, ya que se liberan altas
concentraciones de opioides y se inhibe el eje.
o También las mujeres que están dando lactancia tienen un aumento de la prolactina, la cual también tiene
un efecto inhibitorio de la GnRH, lo que producirá una amenorrea hipotalámica.
o La serotonina tiende a aumentarse en las pacientes que sufren anorexia nerviosa, por lo que se les bloquea
el eje y produce amenorrea.
Page 1 of 5
Ovarios
La FHS y LH actúa sobre las gónadas y se produce una maduración folicular, además, se producirá estrógeno, progesterona
y testosterona, las que tienen un efecto estimulatorio o inhibitorio en el hipotálamo, lo que dependerá de su concentración.
Adicionalmente, también producen inhibina, lo que inhibe todo el eje que se produce a nivel de la hipófisis para regular el
sistema.
El ovario se compone por los folículos, los cuales tienen una
estructura específica denominada membrana basal.
• Por fuera de la membrana basal se encontraran células
fusiformes que serán las células de la teca, las cuales
tienen receptores específicos de LH.
• Por dentro de la membrana basal se encuentra un epitelio
cilindrico estratificado, el cual aumenta de tamaño y se
denominarán las células de la granulosa, las cuales tienen
receptores específicos para FSH.
Rodeado por las células de la granulosa se encuentra el ovocito, el
cual tiene el material genético y tiene la capacidad de fecundarse
con el espermatozoide.
El crecimiento de un folículo finalmente hará que se rompa para liberar el ovulo en la ovulación, luego este irá
involucionando para formar el cuerpo lúteo, hasta prácticamente desaparecer y dejar una marca en el ovario que será el
cuerpo albicans y así iniciar otro ciclo menstrual.
Hormonas y su función (Teoría de dos células y dos gonadotropinas)
• La FSH o hormona folículo estimulante genera a nivel de
las células de la granulosa la estimulación de la generación
de estrógenos y receptores de LH. Se estimula la
producción de un gen que es el citocromo p450
aromatasa, la que se encarga de la producción de
estrógenos a partir de los andrógenos que proporcionará
la teca. Además, estimula la síntesis de inhibina.
o La primera fase del ciclo menstrual predomina la
FSH, por lo que hay mayor cantidad de estrógeno.
• La LH o hormona luteinizante tiene acción en la células de
la teca, y su objetivo es producir andrógenos a partir de colesterol, el cual pasará a las células de la granulosa.
Adicionalmente, ayuda a que se genere la ruptura del folículo, que se forme el cuerpo lúteo y la producción de
progesterona de este mismo.
o En la segunda fase del ciclo menstrual predomina la LH, por lo que hay mayor cantidad de progesterona.
Se necesitan las dos hormonas en los folículos para poder producir los andrógenos que se transformaran en estrógeno (que
pasarán a la circulación general) en la capa de la granulosa.
Fases del ciclo menstrual

Se divide en:
• Fase folicular: son los primeros 14 días del ciclo que implican el crecimiento del folículo, en donde estará aumentada
la FSH, y con ello, la producción de estrógenos.
• Ovulación: momento exacto en que se rompe el folículo.
• Fase lútea: últimos 14 días del ciclo. Predomina la LH que transforma el folículo en el cuerpo lúteo y se forman
progestagenos que tiene un efecto a nivel del endometrio.
• Transición lúteo-folicular: Dura pocos días y ocurre una serie de cambios para pasar a la fase folicular.
Page 2 of 5
Fase folicular
Se divide en 3 etapas: temprana, media y tardía.
Fase folicular temprana (día 0 al 4)
Se da desde el día 0 (día en que le viene la regla) hasta el día 4, en donde habrá una elevación de la FSH que es necesaria
para reclutar una cantidad de folículos pre-antrales. Si la paciente no tiene FSH los folículos entrarán en apoptosis, pero si
se halla en estado fisiológico y tiene presencia de FSH, esta recuperará los folículos de mejor calidad y así seguirán creciendo.
La pequeña elevación de FSH permite que se recluten los folículos y los rescata de la apoptosis para que alguno de ellos
logre madurar y que ocurra la ovulación.
En el ovario se hallan folículos primordiales que van creciendo progresivamente hasta folículos secundarios, la cual no es
dependiente de FSH, crecen de forma espontánea. Llega a un punto en que necesitan la estimulación de la FSH para que
sigan creciendo, lo que ocurre cuando llegan a folículos secundarios, lo cual se denomina el control endocrino dependiente
de gonadotropinas.
En resumen, en esta fase existe:
• Aumento de la producción de estrógeno por FSH.
• Aumenta la cantidad de receptores de FSH a nivel de las células de la granulosa, lo que hace que las células puedan
producir mayor cantidad de estrógeno, por lo que el crecimiento será más rápido del folículo.
• Se reclutan los huevitos.
Fase folicular media (Día 5 al 10)
Ocurre desde el día 5 hasta el día 10, en donde existe la selección del folículo con la mayor capacidad de producir estrógeno
y con más receptores de FSH (folículo dominante) y la atresia del resto de los folículos. Esto es solo selección natural, hay
solo 1 de esos huevitos que reaccionará mejor a las hormonas, el que aumentará su crecimiento.
Con ello, habrán ciertos folículas que secretarán grandes concentraciones de inhibina, la cual actuará a nivel de la
adenohipófisis para que existe un descenso de la FSH, y así todos los otros folículos con pocos receptores morirán.
Entonces, los primeros 4 días existe un aumento de FSH y se recupera un folículo que tendrá dominancia, este secretará
inhibina y eso hace que baje la FSH, así se selecciona el huevito que se ovulará.
Fase folicular tardía (Día 10)
El folículo a medida que va creciendo secretará estrógeno de forma ascendente, hasta que llegará a un pick máximo de
elevación de estrógeno, lo que dispara el pick de LH. Por lo tanto, lo que genera que existan pulsos de GnRH más rápidos
en el hipotálamo es la elevación del estradiol, lo que ocurre 48 horas después de la elevación del estradiol.
El aumento de LH hace que se reinicie el proceso de meiosis que ocurría en el ovocito, el cual se encontraba paralizado y
se reinicia por la LH, lo que permite que se active y pueda unirse con el espermatozoide. Además, el pick de LH hace que
24-36 horas posterior ocurra la ruptura del folículo, si no existe una liberación de LH no se ovulará.
Luego de la rotura del folículo se luteinizan las células de la granulosa y comienzan a producir progesterona.
Fase folicular y endometrio
Toda esta fase folicular estará relacionada con los cambios en el endometrio, lo se llamará la fase proliferativa del
endometrio. Este crecimiento de los folículos que genera estrógeno actuará de manera directa en las glándulas
endometriales, lo que hará que el endometrio comience a engrosarse, lo que funciona como una preparación del terreno
para la implantación del cigoto.
Ovulación
Ocurre 48 horas post-pick de estradiol o 24 horas horas posterior al pick de LH. Una vez ocurre la ovulación, el huevito
comienza a transformarse en cuerpo lúteo, lo que se provoca por la luteinización de las células de la granulosa, lo que
comenzará a secretar progesterona.
Page 3 of 5
Fase lútea
Se da en los siguientes 14 días del ciclo menstrual. Con el paso del óvulo a cuerpo lúteo se liberan altas concentraciones de
progesterona en la sangre, si no se logra embarazo, se degenera el cuerpo lúteo y 9-11 días después degenerará
completamente.
Desde el punto de vista endometrial se llamará fase secretora, ya que las células del endometrio comienzan a liberar
glucógeno, lo cual permitiría el alimento suficiente si se trata de introducir el huevito fecundado.
Los cambios del endometrio son lo que permitirán la implantación del cigoto en caso de haber fecundación.
Transición lúteo-folicular
Se degenera el cuerpo lúteo y disminuyen las hormonas producidas por este (predomina la progesterona pero de igual
forma hay pequeñas concentraciones de estradiol e inhibina), por esta disminución se produce la menstruación y se
produce una descamación del endometrio, lo que se ve como sangrado.
Al disminuir todas estas hormonas se activa la liberación de GnRH con pulsos lentos, para que derive en FSH y se reinicie el
ciclo con el reclutamiento de los folículos.
Resumen
El objetivo del ciclo ovárico es producir la maduración y crecimiento de un folículo para
que este se rompa y se produzca la ovulación para posteriormente generar el cuerpo
lúteo, el cual secreta progesterona.
En la hipófisis habrá liberación de FSH y LH dependiendo de en que fase nos
encontremos en el ovario, si en fase folícular (primeros 14 días) o lútea (últimos 14). Las
FSH siempre está presente en bajas concentraciones, luego asciende un poco y vuelve
a descender para que ocurra la selección y la dominancia.
La LH se dispara cuando hay altas concentraciones de estrógeno, los cuales van
progresivamente aumentando en la fase folicular y al alcanzar su pick máximo se libera
LH para que se produzca la ovulación.
Durante toda la etapa anteriormente mencionada se liberan bajas cantidades de
progesterona, pero las cantidades mayores de progesterona aparecen en conjunto con
el cuerpo lúteo, que es quién produce altas concentraciones de esta hormona.
Durante la fase folicular predomina el estrógeno y durante la fase lútea predomina la
progesterona.
En el útero, la fase folicular del ovario en el endometrio se denomina proliferativa, y luego de la ovulación se produce la
fase secretora, en donde se secreta glucógeno y las glándulas se ven más tortuosas con mayor cantidad de líquido dentro
para implantar el huevito.
Una vez que el estrógeno y la progesterona desciende comienza a descamarse el endometrio y vuelve a producir el ascenso
de la FSH.
Page 4 of 5
Datos
• Si se toman progestagenos solos (inyecciones o implantes) como anticonceptivos, el endometrio se descama y
queda atrofiado. Usualmente el endometrio quedará super delgado, por eso se genera amenorrea, ya que por la
atrofia no se tiene nada que sangre.
• El progestageno inhibe la LH, entonces aunque crece el folículo, si no hay pick de LH no habrá ovulación. El
estrógeno no inhibe la ovulación, su función en los anticonceptivos combinados es estabilizar el endometrio para
que esté más grueso (6-7 mm) y no sea tan delgado. Las pacientes que usan solo progestágenos, la mayoría de las
pacientes entra en amenorrea y otro porcentaje sufre de spotting, lo que hace que el aco sea intolerable, por ello
se crearon los aco combinados.
• Las mujeres pueden sangrar por tener el endometrio extremadamente delgado como spotting que son manchitas
irregulares todos los días del mes o porque el endometrio se puso grueso y luego se descama.
• En el caso de los aco combinados en que se toman por 21 días y se toman 7 de placebos, el sangrado se da porque
se quitan las hormonas de manera abrupta, lo que causa que el endometrio caiga inmediatamente (2-3 días de
placebo).
• Los anticonceptivos combinados bloquean todo el mecanismo anteriormente visto, inhiben la ovulación y
dependiendo de la cantidad de estrógeno que se tenga será más o menos efectivo en la inhibición del desarrollo
del folículo.
• Los estrógenos aumentan el riesgo de trombosis por lo que no es viable usar los anticonceptivos de solo estrógeno,
ya que se necesitan mucha dosis para que sea efectivo, por ello se usan concentraciones pequeñas en los
combinados solo para aumentar un tanto el endometrio.
• El tener el endometrio grueso por mucho tiempo se aumenta el riesgo de cáncer de endometrio e hiperplasia, el
tenerlo adelgazado hace que se prevengan esas patologías.
• Los aco de progestagenos solo no tienen placebo.
• Si una paciente tratada con progestagenos solos y llega a la consulta con un quiste folicular se le debe dar
anticonceptivos combinados para que el estrógeno haga desaparecer esa zona del ovario.
Paciente 24 años con infertilidad de causa desconocida que se someterá a una inducción de ovulación. ¿Cuál hormona se
le debe dar a la paciente?
a) LH
b) GnRH
c) Estradiol
d) FSH, ya que permitirá que crezca el folículo y aumentará la probabilidad del embarazo.
Si se quiere simular el proceso se da FSH en algunos días del ciclo y luego, cuando el folículo genera un crecimiento a punto
de romperse se le dará LH para que se rompa. Si se le da LH hoy se le deben poner los espermatozoides deben caer 24-36
horas después de la fertilización.
Indique cual hormona estaría elevada en pacientes con disgenecia gonadal (el ovario solo contiene tejido fibroso, sin
folículos ováricos).
a) GnRH
b) FSH, va a seguir liberandose intentando estimular algún huevo.
c) Estradiol, no se producirá porque no hay folículos que generen el estrógeno.
d) LH
En pacientes con hiperprolactinemia como deberían estar los niveles de estrógenos.
a) Elevados
b) Estables
c) Bajos, porque la PRL inhibe el sistema del hipotálamo, no se produce nada.
d) Depende de la fase del ciclo.
Page 5 of 5
Amenorrea
Ciclo menstrual
En un ciclo que dura 28 días, el día 0 sería el primer día de menstruación
y el día 14 el día de ovulación.
Existe una secreción hormonal que predomina según la etapa.
• En la fase folicular predomina el estradiol.
• En la fase lútea predomina la progesterona, la cual se produce en
el cuerpo lúteo, por lo que requiere para su producción la
ovulación.
La secreción de estradiol y progesterona requieren la secreción
hipofisiaria de FSH y LH y, a su vez para la ovulación se requieren peaks de
estas mismas gonadotrofinas.
El crecimiento endometrial esta estimulado en la primera etapa por
estradiol y luego de la ovulación por la progesterona.
La alteración de estos factores termina en amenorrea.
Eje hipotálamo-hipófisis-ovario
1. El ciclo menstrual requiere de la secreción pulsátil de GnRH a nivel
hipotalámico.
2. La GnRH estimula en la hipófisis anterior la secreción de FSH y LH.
3. Las gonadotrofinas actúan a nivel ovárico para estimular la secreción de
estradiol en la fase folicular y de progesterona en la fase secretora.
4. Estas hormonas estimulan el endometrio para que crezca y se prepare para
una posible implantación embrionaria.
5. En caso de no haber fecundación ni implantación de un embrión se caen los
niveles hormonales al desaparecer el cuerpo lúteo, produciéndose la
descamación endometrial, es decir, la menstruación.
6. El estradiol, progesterona e inhibinas producidas en los ovarios actúan como
factores de retroalimentación a nivel central.
Definición
La amenorrea es la ausencia temporal o permanente del flujo menstrual cíclico.
Amenorrea Fisiológica
• Premenarquia
• embarazadas (Embarazo)
• Lactancia
• Menopausia.
Amenorrea Patológica
• Amenorrea Primaria: ausencia de menarquia, es decir, cuando no ha ocurrido la primera menstruación:
o a los 13 años sin desarrollo mamario.
o a los 15 años con desarrollo mamario.
o a los 3-5 años de ocurrida la telarquia.
• Amenorrea Secundaria: ausencia de regla por 3 ciclos o 6 en una paciente que ya ha tenido menstruaciones.
Page 1 of 5
Etiología
1. Según compartimiento afectado
• Compartimiento central (hipotálamo e hipófisis)
• Compartimiento ovárico
• Compartimiento efector (útero, endometrio y tracto de salida)
En las amenorreas primarias el compartimiento afectado con mayor
frecuencia es el ovárico, debido a que un porcentaje importante de
estas amenorreas se deben a insuficiencia ovárica prematura por
alteraciones cromosómicas o genéticas.
Las alteraciones del efector son poco frecuentes, pero no dejan de ser relevantes en amenorrea primaria, debido a las
alteraciones anatómicas-congénitas uterinas o del tracto de salida.
En cuanto a las amenorreas secundarias son frecuentes las causas a nivel central y nivel ovárico, pero en este caso la
alteración ovárica mas frecuente es la anovulación.
2. Según niveles de gonatrofinas y estradiol
Hipogonadismo Hipogonadotrófico: FSH↓ / Estradiol↓
• Se produce por la alteración en producción hipotalámica de GnRH (pulsátil) o de gonadotrofinas (FSH y LH) en
hipófisis.
• La FSH al estar disminuida no genera el estímulo gonadotrópico sobre el ovario, lo que produce como consecuencia
una disminución del estradiol.
• Corresponde a 28% de las amenorreas primarias.
• Causas:
o Congénitas: Síndrome de Kallmann, en donde hay una alteración de la migración desde el tracto olfativo
hasta el hipotálamo de las neuronas productoras de GnRH.
o Adquiridas: Tumores, Traumatismo céfalo craneano.
o Funcionales: Amenorrea hipotalámica funcional (15 a 48% de las amenorreas secundarias) que se puede
producir por stress, baja de peso importante, ejercicio extenuante de alto rendimiento.
Hipogonadismo Hipergonadotrofico: FSH↑ / Estradiol↓ (tb inhibina↓)
• Por una alteración a nivel ovárico, este no es capaz de producir un nivel adecuado de estradiol, lo que produce un
feedback positivo sobre la secreción de FSH a nivel hipofisiario.
• En el ovario también se produce la inhibina que actúa como factor de retroalimentación negativo hacia la hipófisis.
Por lo tanto, si el estradiol y la inhibina están bajos, se va a estimular la secreción de FSH a nivel hipofisiario, la cual
intentara estimular sin éxito la producción de estradiol a nivel ovárico.
• Corresponde al 49% de las amenorreas primarias
• Ejemplos:
o Disgenesias gonadales: Sd Turner, Sd X frágil.
o Insuficiencia ovárica primaria: ooforitis autoinmune.
o Insuficiencia ovárica secundaria a radio, quimioterapia o cirugías.
o Causas Metabólicas
Normogonadismo Normogonadotrofico: FSH normal o ↓ / Estradiol variable
• Por definición tanto las gonadotrofinas como el estradiol están en valores cercanos a lo normal. Esto es lo que se
observa en la anovulación o en alteraciones a nivel uterino y endometrial.
• Corresponde al 23% de las amenorreas primarias:
o Anomalías del tracto de salida: congénitas como agenesia uterina, septos vaginales, himen imperforado.
o Sd Insensibilidad andrógenos (XY), pacientes con cariotipo masculino.
Page 2 of 5
• Amenorrea secundaria:
o Alteraciones de la anovulación: SOP, alteraciones tiroideas, hiperplasia suprarrenal congénita, etc.
o Sd Asherman: Niveles hormonales normales, pero por falla a nivel endometrial no se logra la menstruación.
[Tabla: Causas de amenorrea]
Nota:
Todas las causas de amenorrea secundaria pueden producir amenorrea primaria si se manifiestan a temprana edad, pero si
se presentan después de la menarquia serán secundarias. Ejemplo, si la paciente tiene un SOP que se descompensa a
temprana edad por obesidad, puede que nunca tenga su menarquia si no se realiza el tratamiento adecuado.
En el cuadro falta el síndrome de Asherman que es una causa uterina de amenorrea secundaria por sinequias uterinas.
Page 3 of 5
Algoritmo de estudio de una paciente con amenorrea primaria
En una paciente con amenorrea primaria es muy importante la historia y el examen físico completo:
• Historia: Antecedentes familiares, patologías previas y quirúrgicos, como antecedentes de cáncer, radioterapia,
quimioterapia, cirugía ovárica, traumatismo encéfalo craneano, alteraciones del desarrollo cognitivo (x-frágil).
• Examen físico: evaluar el desarrollo puberal.
No olvidar que la medición de TSH y prolactina son parte del estudio de amenorrea.
Algoritmo de estudio de una paciente con amenorrea secundaria
En el estudio de amenorrea secundaria no se puede olvidar descartar embarazo y medir los niveles de TSH y prolactina.
• Si hay hirsutismo se debe evaluar dirigidamente.
• Si no hay signos de hiperandrogenismo: una opción es realizar la prueba de progesterona o directamente medir los
niveles de gonadotrofinas y estrógenos.
Se debe realizar test de embarazo independiente de la edad ya que puede existir tumores productores de GCHB (raros, pero
hay que descartar).
Page 4 of 5
Estudio
Prueba de progesterona
• Positiva → Anovulación
El endometrio ha logrado desarrollarse por estímulo estrogénico, por lo que, al terminar de administrar
progesterona, propia de una fase postovulatoria, existirá menstruación. Por lo tanto, la causa es la anovulación, el
endometrio ha estado sometido a estímulos estrogénicos y ha crecido, pero no logra descamarse a no ser que se
entregue progesterona de manera exógena, es decir, la paciente no produce progesterona intrínsecamente porque
no es capaz de ovular.
• Negativa → Prueba de estrógeno más progesterona
Por algún motivo el endometrio no logra desarrollarse para poder descamarse si se administra progesterona
exógena. En este caso se debe hacer una prueba de estrógeno + progesterona para estimular el crecimiento de
endometrio y luego aportar progesterona para ver si se logra su descamación.
o Si es positiva → Falla de esteroidogénesis (Ovario o central)
Logro menstruación, lo que significa que la mujer no está logrando secretar niveles hormonales normales
a nivel de gonadotrofinas u ovárico.
o Si negativa → Falla del efector (Útero)
Aunque se aporte estrógeno y progesterona, algo ocurre en el endometrio que no logra producir una
menstruación.
Manejo
El manejo depende de la causa.
• Hipoestrogenismo: Se debe reemplazar el déficit de estradiol con terapia hormonal o ACO en el caso de que la
paciente no quiera estar expuesta a embarazo
• Anovulación: No se puede dejar que el endometrio crezca sin control y no tenga descamación cíclica, por el riesgo
de hiperplasia y cáncer de endometrio a largo plazo. Por lo que, se debe dejar una progesterona cíclica mensual
para poder descamar el endometrio de manera cíclica o ACO para que el endometrio no prolifere y no tenga riesgo
a futuro de hiperplasia.
Page 5 of 5
Aborto Espontáneo
Definición
El aborto espontaneo es la pérdida reproductiva por causas naturales antes de las 20 semanas.
La mayoría ocurre en el primer trimestre, y con menor frecuencia en etapas avanzadas del primer trimestre o inicios del
segundo trimestre.
Los síntomas no son específicos, suelen ser dolor pelviano e hipogástrico y sangrado. Estos pueden ser síntomas comunes
tanto para pérdida reproductiva (aborto) como embarazo ectópico o molar.
Los abortos espontáneos se dividen en:
• Pérdida reproductiva precoz: ocurren antes de las 12 semanas y 6 días.
• Aborto o perdida temprana del embarazo en 2do trimestre: ocurre desde las 13-20 semanas.
• Muerte fetal o Feto muerto in útero (FMIU): sobre las 20 semanas o con un peso de 350 gramos o más.
Conceptos Claves
• Amenaza o síntoma de aborto: Presencia de síntomas como contracciones (dolor) y/o sangrado activo, sin
modificaciones cervicales (el orificio cervical permanece cerrado). El embrión o feto sigue siendo viable.
• Aborto inevitable: Presencia de síntomas como dolor y/o sangrado acompañado de la presencia de un orificio
cervical abierto o sangrado masivo, lo que indica casi inevitablemente una pérdida de los productos de la
concepción.
• Aborto Retenido: Se ha perdido el producto de la concepción, el embarazo es no viable, sin embargo, no se ha
expulsado de forma espontánea.
o Muerte asintomática del embrión o feto sin contracciones uterinas que permitan su expulsión.
o Gestaciones en las que no se formó un embrión (huevo anembrionado) y la paciente es asintomática.
• Aborto Completo: Pasaje completo o eliminación espontánea y total de todos los productos de la concepción. Casi
siempre ocurren durante el primer trimestre.
• Aborto incompleto: Eliminación parcial de los productos de la concepción por el orificio cervical, quedando
abundantes restos de tejidos embrionarios-trofoblasticos en la cavidad endometrial.
• Aborto recurrente: Presencia de 3 o más pérdidas espontaneas de embarazo consecutivas.
• Aborto séptico: Aborto que se acompaña de un proceso séptico que afecta a la madre y el interior del útero. Puede
ocurrir cuando los productos de la concepción retenidos se infectan, lo que generalmente ocurre en el contexto de
un aborto inducido no estéril.
Epidemiologia
El sangrado vaginal antes de las veinte semanas de gestación ocurre hasta en el 20-30% de los embarazos y hasta el 50%
de estos casos podría llegar a tener un aborto espontáneo. Principalmente con sangrados de volumen importante y antes
de las 8 semanas. Pero no todas las pacientes van a terminar en aborto, de hecho, la mayoría no lo hará.
Incidencia
La incidencia de aborto es variable, depende del tipo de aborto que se esté considerando y si el embarazo fue clínico o no.
• La incidencia puede alcanzar cifras de hasta 30% cuando se considera el total de los embarazos, incluyendo aquellos
que son bioquímicos o preimplantacionales (antes de que se implantase el embrión en endometrio).
• Baja a 10 – 13% cuando se considera solamente los abortos de primer trimestre clínicos, es decir, embarazos que
se certificaron que estaba dentro del útero y posteriormente la paciente abortó.
• Baja a alrededor del 1% cuando se consideran solo abortos de segundo trimestre.
Por lo tanto, la verdadera incidencia del aborto espontáneo no es conocida.
Page 1 of 6
En general, del 10 al 20% de los embarazos clínicamente reconocidos terminarán en una pérdida temprana del
embarazo. El 12-15% de las embarazadas aborta en el 1° trimestre. Sin embargo, estas estadísticas probablemente
subestiman la verdadera incidencia, ya que muchos abortos espontáneos ocurren antes de que una madre se dé cuenta
de que está embarazada. Como resultado, la verdadera incidencia de aborto espontáneo puede estar más cerca del 30%.
Complicaciones del aborto espontáneo

Las complicaciones incluyen shock hipovolémico debido a hemorragia excesiva y aborto séptico debido a la infección de los
productos de concepción retenidos. Afortunadamente, estas complicaciones son poco frecuentes y las tasas de
complicaciones son similares para el manejo expectante, médico y quirúrgico. Sin embargo, la hemorragia y la infección
debidas al aborto espontáneo pueden contribuir a la mortalidad materna, especialmente en los países de bajos ingresos,
donde los determinantes sociales de la salud reducen el acceso a una atención obstétrica de alta calidad.
Causas
En alrededor de la mitad de los casos, la pérdida temprana del embarazo se debe a anomalías cromosómicas del embrión.
Las anomalías cromosómicas están presentes en hasta el 70% de las pérdidas de embarazos antes de las 20 semanas,
aunque la prevalencia varía según la edad gestacional. Son responsables de alrededor de:
• Un 9% de las pérdidas preembrionarias (desde la implantación hasta <6 semanas)
• El 69% de los embriones perdidos entre 6 + 0 semanas y 9 + 6 semanas.
• El 33% de los fetos abortados entre 10 + 0 semanas y 19 + 6 semanas.
Las causas de aborto varían bastante según la edad gestacional.
Causas de aborto del 1° trimestre
• Genéticas (predominan): alteraciones de la ploidía o monosomías, la más frecuente es sd de Turner (monosomía x)
• Enfermedades maternas
• Infecciones
• Otras
Factores de riesgo
• Edad materna avanzada (>35 años): la incidencia de aborto espontáneo de primer trimestre en mujeres de 20 a 30
años de edad es sólo del 9 al 17%, mientras que la incidencia a los 45 años de edad materna puede llegar al 80%.
• Aborto de primer trimestre del embarazo anterior
• Infecciones maternas: Parvovirus B19, sífilis no tratada, CMV, malaria. No hay clara asociación con el VIH.
• Patologías crónicas: diabetes, obesidad, patología tiroidea, trombofilias, incluso el estrés se ha asociado a
fenómenos de aborto.
• Embarazo con presencia de DIU intrauterino
• Abuso de algunas sustancias: consumo de alcohol, tabaquismo, cocaína.
Sin embargo, en muchas ocasiones no encontramos una causa y se tendrá que asumir que la perdida reproductiva fue por
una alteración misma del embarazo, del producto de la concepción que tenía una alteración genética originalmente.
Causas de aborto de2° trimestre
Ocurre en menos del 1% de los casos y no se puede asumir que sea por causa genética o azar, por el riesgo de recurrencia.
Dentro de las causas hay:
• Enfermedades: enfermedad celíaca y las enfermedades autoinmunes, en particular el síndrome de anticuerpos
antifosfolípidos. También se debe considerar en abortos de primer trimestre.
• Incompetencia cervical
• Malformaciones uterinas: las malformaciones congénitas y las adherencias intrauterinas, aumentan el riesgo de
aborto espontáneo, esto en función de su tamaño y posición en relación con el embarazo en desarrollo
Page 2 of 6
• Presencia de miomas: no han demostrado claramente ser una causa directa relacionada con aborto. Por lo tanto,
es probable que su asociación o impacto en la pérdida del embarazo está relacionada por otros factores, como la
distorsión de la cavidad uterina y / o el suministro de sangre al tejido trofoblástico en formación.
• Algunas patologías medicas que están descompensadas - Etc.
En aborto de segundo trimestre siempre buscar la causa y agotar los esfuerzos en buscar cual fue la situación que motivo la
perdida reproductiva en esta edad gestacional.
Otras causas a considerar
• Existe asociación con la presencia de infecciones genitales, como cervicitis y vaginitis.
• Exposición a contaminantes ambientales, como radiaciones ionizantes, arsénico, plomo y solventes orgánicos.
• Trauma significativo: el embrión en desarrollo está relativamente protegido dentro del útero al comienzo del
embarazo, pero el trauma que resulta en un impacto directo en el útero puede resultar en aborto. Esto puede
deberse a traumatismos violentos (heridas de bala, heridas penetrantes, accidentes automovilísticos de alta
energía) o traumatismos iatrogénicos, como ocurre con la biopsia de vellosidades coriónicas y la amniocentesis.
Diagnóstico
Historia Clínica
Se debe determinar en forma precisa la edad gestacional, con fecha segura y confiable de última regla y cotejar con los
resultados de cualquier ecografía previa para establecer con seguridad la edad gestacional y la ubicación del embarazo.
La historia característica es de una paciente con antecedente de embarazo que consulta por dolor pelviano, generalmente
en el hipogastrio, asociado en diversas cuantías de sangrado vaginal.
En algunos textos se señala que las pacientes pudieran haber disminuidos sus síntomas relacionados al embarazo, propias
del primer trimestre, como nauseas, distención abdominal.
Cuadro clínico
• Un aborto retenido es asintomático o se acompaña de una regresión de los síntomas y signos naturales del
embarazo normal (por ejemplo, disminución o desaparición de las náuseas).
• La amenaza de aborto, aborto inevitable, aborto incompleto y completo están asociados con dolor abdominal y
pélvico de tipo cólico y sangrado vaginal de cuantía variable.
• El aborto séptico puede ir acompañado de fiebre, secreción vaginal o cervical purulenta, taquicardia e hipotensión
o shock séptico.
Debe intentarse cuantificar la cantidad de sangrado, ya que una hemorragia mayor que la menstruación típica sugiere que
estamos frente a un aborto establecido y ya no una amenaza de aborto. Cuando hay un sangrado importante, los pacientes
pueden presentar síntomas y signos de hipovolemia, incluso en ausencia de sepsis.
Examen Físico
• Se debe hacer una completa evaluación física con los parámetros generales para descartar que la paciente esté
con anemia o inestabilidad hemodinámica.
• Examen ginecológico:
o Evaluar mediante especuloscopía la magnitud del sangrado o posible origen no obstétrico del sangrado,
patologías cervicales o malformaciones estructurales.
o Realizar examen físico bimanual para evaluar el tamaño del útero para aproximar la edad gestacional.
o Constatar en forma visual y al tacto, la apertura y permeabilidad o el cierre del cuello uterino y la presencia
o pasaje de restos ovulares a través del canal cervical.
o Visualizar el cuello uterino con espéculo y un examen bimanual para evaluar la sensibilidad al movimiento
cervical que puede indicar un aborto séptico o una masa anexial que puede indicar un embarazo ectópico.
• Se debe realizar un examen abdominal para evaluar los signos peritoneales que podrían indicar un embarazo
ectópico roto o signos de peritonitis en contexto de un aborto séptico.
Page 3 of 6
Exámenes
Ecografía
Es el primer examen que se debe realizar, y está disponible en cualquier servicio de urgencias.
La ecografía transvaginal permite evaluar que el embarazo sea intrauterino, si está viable (embrión con latidos), y si ya
ocurrió el aborto diferenciarlo si es completo o incompleto. Además, permite descartar patología anexial, líquido libre
abdominal que orientan a situaciones como embarazo ectópico que podría confundirse inicialmente con un aborto.
Diagnósticos ecográficos de aborto
Si se realiza una ecografía y se piensa que la paciente tiene un aborto, hay ciertas definiciones que permiten confirmar o
descartar el diagnóstico:
• Saco gestacional que mide más de 25 mm que no contiene embrión ni saco vitelino.
• Saco gestacional visible con un embrión >7mm de LCN sin actividad cardiaca visible. Sobre 4 a 5 mm se debería
encontrar latido, 7 es el tope.
• Si solo se observa saco gestacional <25 mm, pero no se observa saco vitelino o embrión, se deberá repetir el
examen 10-14 días posteriormente.
• Si se observa saco gestacional y un pequeño saco vitelino, pero sin embrión o un embrión sin latidos, también
corresponde repetir la ecografía.
Cuando el diagnostico de aborto espontaneo es incierto, se recomienda medir la tendencia de los niveles beta-hCG cada
48-72 hrs y repetir la eco pélvica en 7-14 días.
Exámenes generales
La evaluación se puede complementar con:
• Perfil hematológico: conocer hemoglobina y hematocrito para descartar anemias por perdida aguda de sangre.
• PCR, si se sospecha de un cuadro infeccioso concomitante
• Cuantificación de beta-hCG, cuando no se observa embarazo dentro del útero o al examen físico no se observan
restos ovulares.
o Cuando el nivel de beta-hCG es superior a 1,500-3,000 mUI / ml, el embarazo intrauterino debe ser evidente
en la ecografía transvaginal. Si no se observa se debe sospechar una pérdida temprana del embarazo o un
embarazo ectópico.
o En el contexto de un embarazo viable, los niveles de beta-hCG aumentan a un ritmo relativamente
predecible (sobre un 50-66% cada 48 hr). Sin embargo, a medida que aumenta el nivel de beta-hCG, su tasa
de aumento disminuye gradualmente hasta alcanzar una meseta a las diez semanas de gestación.
• Grupo Rh, ya que si es Rh (-) se deberá realizar profilaxis con inmunoglobulina anti-D para sensibilización.
Un aborto retenido no tiene síntomas, sólo se puede diagnosticar mediante la medición de los niveles de gonadotropina
coriónica humana beta (beta-hCG) y una ecografía transvaginal.
Diagnósticos diferenciales
• Embarazo ectópico: puede causar dolor abdominal, sangrado vaginal y una meseta o disminución en el aumento
natural de beta-hCG al comienzo del embarazo.
• Enfermedad trofoblástica gestacional o Mola (es un tumor, es un huevo en el que entraron dos espermios)
• Implantación y el sangrado idiopático.
• Hematoma subcoriónico: puede ocurrir cuando se implante el embrión.
• Otras condiciones no relacionadas con el embarazo:
o Patologías cervicales como cervicitis infecciosa, pólipos cervicales, ectropión, displasia y neoplasia cervical
(frecuente en Chile). Estas causas deben ocupar un lugar destacado en el contexto del sangrado poscoital.
o Traumatismo cervicales y vaginales
Page 4 of 6
Manejo
El manejo está determinado según la EG y si este fue completo o incompleto.
• Manejo expectante: Se prefiere en embarazos pequeños < 13 semanas, en el HRT es < 9 semanas, ya que sobre
estas hay más riesgo de complicaciones hemorrágicas y de que no pueda haber una expulsión de forma completa.
• Manejo medico: Hay distintas opciones farmacológicas.
• Manejo quirúrgico: En caso de sangrado excesivo y infección, se prefiere este manejo.
o Legrado instrumental, consiste en la revisión de la cavidad endometrial con una cucharilla.
o Aspiración, puede ser con una cánula común y corriente o con unca cánula de AMEU.
Manejo aborto retenido
El manejo expectante del aborto retenido demuestra una tasa de éxito variable del 25 al 76%. Por lo tanto, el tratamiento
quirúrgico o incluso médico del aborto retenido se puede aceptar como el método de tratamiento inicial.
Manejo amenaza de aborto y aborto inevitable
La amenaza de aborto y aborto inevitable pueden manejarse en forma expectante.
Manejo aborto incompleto
Se puede manejar en forma expectante. Sin embargo, pueden pasar hasta ocho semanas para que el 80% de las mujeres
experimenten un aborto completo sólo con manejo expectante. Como resultado, el tratamiento médico del aborto
incompleto es cada vez más frecuente.
El régimen convencionalmente aceptado para el tratamiento médico consiste en 800 mcg de misoprostol por vía vaginal,
con una dosis repetida si es necesario en cualquier momento de tres horas a siete días después de la primera dosis. La
premedicación con 200 mg de mifepristona por vía oral 24 horas antes de la primera dosis de misoprostol puede resultar
en una mayor tasa de éxito que el misoprostol solo.
El tratamiento quirúrgico consiste en dilatación y legrado por aspiración o con legrado estándar con cucharilla fenestrada,
según sea necesario. Existe evidencia de que el legrado por succión solo, sin legrado con cucharilla, es suficiente y disminuye
el riesgo de adherencias intrauterinas, siempre que exista una certeza razonable de que el procedimiento fue adecuado. Se
debe considerar que el legrado tiene riesgo de rotura uterina, sd de asherman (adherencias), forzar el cuello, sangrado.
Debido a la falta de evidencia sobre la seguridad del manejo expectante del aborto espontáneo en el segundo trimestre, se
prefiere el manejo médico o quirúrgico después de las 12-13 semanas de edad gestacional.
Manejo aborto completo
Aunque hay una falta de consenso, el aborto completo a menudo se define como el cuadro clínico característico, asociado
a una ecografía con un grosor endometrial menor o igual a 15 mm.
En estas pacientes no es necesario seguir los niveles de beta-hCG hasta 0, a menos que no se pueda descartar un embarazo
ectópico, o si el sangrado persistente, o si hay signos que hacen sospechar enfermedad trofoblástica gestacional.
Consideraciones
Independientemente del tratamiento, se debe educar a las pacientes sobre el nivel de sangrado que justificaría consultar
de urgencia.
Las mujeres que son Rh (D) negativas no sensibilizadas deben recibir inmunoglobulinas anti-D dentro de las 72 horas
posteriores al inicio del aborto espontáneo.
La anticoncepción hormonal puede iniciarse inmediatamente después de la resolución del aborto. Intentar la concepción
inmediatamente también es seguro. Sin embargo, las semanas o meses posteriores a un aborto espontáneo suelen ir
acompañadas de sentimientos de dolor o incluso de culpa, ansiedad y depresión tanto para la mujer como para su pareja.
Aunque hay pruebas limitadas de la eficacia del asesoramiento psicológico, es probable que los pacientes y sus familias
experimenten mejores resultados si estas emociones y sentimientos se abordan en forma temprana.
Page 5 of 6
Casos clínicos
Usted evalúa una paciente de 28 años. M1. Refiere estar cursando embarazo de 9 + 3 sem por FUR y ecografía transvaginal
de ayer. Durante esa ecografía, se observó un embrión de 8 mm sin latidos cardio fetales. La paciente se encuentra
asintomática.
• ¿Cuál es su diagnóstico probable?
o Aborto retenido (embrión mayor a 7 mm sin LCF)
• ¿Qué causas pueden producir o asociarse a esta situación?
o Causas genéticas como monosomías (síndrome de Turner), trisomías, ploidía.
o Enfermedades infecciosas, enfermedades crónicas (principalmente de tiroides), trombofilias, SAAF.
o Anomalías uterinas congénitas o por trauma. El Sd de asherman es causa de aborto recurrente.
o Uso de DIU, uso y abuso de sustancias. Estas son raras.
• ¿Cuál es el manejo que ud propone a la paciente y por qué?
o Manejo médico con misoprostol 800 mcg vía vaginal. Ya que cumple con los criterios al ser un embarazo
mayor a 9 semanas, la paciente esta hemodinamicamente estable, sin hemorragia, anemia severa, signos
de infección o patología que requiera resolución rápida.
o El misoprostol (presentación de 200 mcg) es una prostaglandina E, que madura el cuello (dilata, reblandece)
y produce contracciones. La vía vaginal tiene una duración más prolongada que la vía oral y rectal.
o También se podría ocupar mifepristona, que es un antagonista de la progesterona.
Controla en urgencia a una mujer embarazada de primer trimestre. Ella no relata antecedentes mórbidos de importancia.
Refiere que estaba con atraso menstrual pero no recuerda su última regla. Tiene test pack de embarazo positivo en orina.
Consulta por sangrado genital intenso, asociado a dolor cólico y expulsión por vagina de coágulos y “tejidos”.
• ¿En qué consiste su evaluación en urgencia? ¿Qué parámetros va a analizar?
o Evaluación hemodinámica, signos vitales y cuantía del sangrado.
o Examen ginecológico (especuloscopía + tacto), modificación del cuello uterino, magnitud de sangrado, si se
observan restos fetales o anexos, consistencia y tamaño uterino.
o Realizar exámenes: hemograma, PCR, beta-hCG, grupo Rh.
• ¿Cómo acota o precisa el diagnóstico en esta paciente?
o Mediante el examen físico. Se examina y tiene el cuello dilatado de un pulpejo, el útero tiene consistencia
blanda levemente aumentado de tamaño, y sigue con sangrado. Dx: Aborto incompleto
• ¿Qué manejo ofrece según su evaluación? Seguir el del HRT
o Endometrio de 16 a 25 mm: Se favorece conducta expectante si la paciente cumple los requisitos para ello.
o Endometrio mayor a 25 mm: Por el riesgo de complicaciones, no se manejará de forma expectante, se debe
realizar manejo médico o quirúrgico según las condiciones que se describirán. El doctor dice bajo 15 mm
conducta expectante, sobre 15 mm manejo médico y sobre 25 mm quirúrgico.
En su turno de urgencia llega una paciente de 30 años, cursando embarazo de 15+4 semanas (segundo trimestre). Refiere
sensación de bulto en genitales y sangrado escaso por vagina. Al examen físico no tiene fiebre y no presenta dinámica
uterina evidente. En el examen ginecológico se observa las membranas ovulares y partes fetales protruyendo por vagina.
El cérvix se encuentra dilatado en 5 cm.
• ¿Cuál es el diagnóstico probable en esta paciente?
o Aborto inevitable debido a incompetencia cervical.
• ¿Qué otros elementos de su historia quisiera conocer?
o Antecedente de abortos, malformaciones, trauma abdomino-pelviano (legrado, cono cervical, fórceps)
• ¿Cuál es el manejo que se puede ofrecer a esta paciente?
o Manejo quirúrgico para el siguiente embarazo, se debe realizar cerclaje entre las 12-14. El tratamiento para
este embarazo depende de que ocurra y pasa a estar a cargo de obstetricia.
Aborto inevitable: embarazo de 1° trimestre con membrana rota o sangrado abundante (se está desangrando), un embarazo
como el del caso que presente contracciones y/o infecciones.
Page 6 of 6
Embarazo Ectópico
Definición
El embarazo ectópico o extrauterino es aquel en el que el huevo fecundado, se implanta por fuera de la cavidad endometrial.
Incidencia
Es un cuadro no tan frecuente que afecta entre el 1,5-2% de todos los embarazos.
El riesgo de muerte relacionado con el embarazo ectópico ha disminuido por el diagnóstico precoz. Sin embargo, en forma
ocasional y en algunos lugares sigue siendo una causa importante de morbimortalidad, por lo que, siempre hay que buscarlo
frente a una paciente en la cual se pueda sospechar.
La ruptura de un embarazo ectópico es responsable del 6% de las muertes relacionadas con el embarazo y es la principal
causa de muerte materna en el primer trimestre.
Sitios más frecuentes

• Trompa: la más frecuente (95-98%)
o 70% ampolla tubárica, 12% istmo, 11% fimbria y 2%
segmento intersticial (cornual)
• Intersticial: 2-4%
• Ovario: <1%
• Cervical: <1%
• Abdominal: <1%
Factores de riesgo
Muchas mujeres con embarazos ectópicos tienen uno o más factores de riesgo conocidos para la patología, pero en la mitad
las pacientes no es posible encontrar un factor de riesgo asociado. Por lo tanto, siempre hay que estar alerta y tratar la
condición en base a la clínica y los síntomas que la paciente presenta y no solamente por los factores de riesgo, ya que su
ausencia no descarta esta condición.
Lo más importante que se asocia a esta condición son:
• Edad materna sobre 35 años
• Fumar
• Antecedentes de patología tubárica o cirugía sobre las trompas.
• Daño a las trompas como procesos inflamatorios pelvianos e infecciones de transmisión sexual, siendo gonococo y
la clamidia las más comunes.
o La salpingitis daña el endosalpinx, causando la alteración de los pliegues de la mucosa y adherencias
intraluminales que pueden dificultar la migración del embrión, lo que lleva a la implantación ectópica.
• Infertilidad
• Antecedente de un embarazo ectópico previo, ya daña las trompas para posteriores embarazos.
• Embarazo con dispositivo intrauterino, la posibilidad que una paciente con dispositivo intrauterino se embarace es
menos del 1%, sin embargo, si esa paciente llegó a embarazarse estando con un DIU la posibilidad que ese embarazo
sea ectópico es cerca del 50%.
Datos:
• La incidencia y el riesgo absoluto de embarazo ectópico se reducen con todos los métodos de anticoncepción.
• Aproximadamente un tercio de todos los embarazos resultantes de fallas en la esterilización son ectópicos.
• El inicio temprano de actividad sexual y el número de parejas sexuales están asociadas con un riesgo levemente
mayor de embarazo ectópico.
Page 1 of 5
Patogenia
Todas aquellas condiciones que puedan dañar la trompa van a favorecer el desarrollo de embarazos ectópicos, a raíz de ello
se produce una alteración en el transporte del huevo fecundado a través de la trompa, provocando la implantación en un
lugar que no corresponde.
Por lo tanto, cualquier cosa que interfiera con los mecanismos normales de transporte del huevo fecundado dentro de las
trompas, puede predisponer a la ocurrencia del embarazo ectópico.
Existe asociación no del todo clara con factores endocrinos que predisponen al embarazo ectópico. Las biopsias trompas de
Falopio extirpadas por embarazo ectópico muestran cambios postinflamatorios (salpingitis crónica, salpingitis ístmica
nodosa) hasta el 90% de los especímenes extirpados.
El comportamiento de los embarazos ectópicos varía según el sitio de implantación:
• Lo más frecuente es que se implante en la zona ampular, que es una zona más distensible, por lo tanto, el embarazo
empieza a crecer y se desarrolla antes de romperse el trompa. En aproximadamente la mitad de los embarazos
ectópicos ampulares, la proliferación trofoblástica ocurre por completo dentro de la luz tubárica y la muscularis
permanece intacta. En la mayoría de los casos, la dilatación segmentaria característica de la ampolla tubárica se
compone principalmente de sangre coagulada en lugar de tejido trofoblástico.
• Las implantaciones ectópicas en el istmo tubárico típicamente penetran la pared tubárica más temprano,
probablemente porque el segmento muscular es menos distensible. Por lo que hay mayor riesgo de estallido y
rotura de la trompa en estos últimos.
• Si se implante cerca del cuerno del útero donde la trompa es más gruesa, tiene más capa muscular y es menos
distensible, se favorece el desarrollo de roturas de la trompa con hemoperitoneo y riesgo vital para la paciente.
• En embarazo abdominal la sintomatología que la paciente presente va a depender del lugar que esté
comprometiéndose por el embarazo.
No todo embarazo ectópico está destinado a romperse. De hecho, muchos se resolverán sin intervención, ya sea por
regresión espontánea in situ o aborto tubárico (expulsión a través de la fimbria).
Varios estudios han sugerido que la prevalencia de anomalías cromosómicas es mayor en embarazos ectópicos y que las
anomalías genéticas intrínsecas podrían en algunos casos predisponer a la implantación extrauterina. Sin embargo, esto
no se ha logrado corroborar del todo.
Diagnóstico
Historia
El embarazo ectópico se asocia con una tríada clásica de síntomas: atraso menstrual, sangrado y dolor abdominal bajo, los
cuales pueden ser observado en mujeres con embarazos ectópicos complicados y no complicados. Sin embargo, estos
síntomas no son exclusivos de esta condición, ya que también están presentes en la paciente que tiene un aborto o una
mola. Por lo tanto, estas son las tres condiciones (ectópico, aborto, mola) que se tiene que descartar frente a una paciente
que presente una metrorragia del primer trimestre.
Otros síntomas asociados incluyen dolor de hombro u omalgia (secundario a irritación del diafragma por sangre en la
cavidad peritoneal), compromiso de conciencia y shock (por hemorragia intraabdominal severa).
El no presentar síntomas no descarta el cuadro.
En la actualidad de las pacientes se realizan controles de embarazo muy precozmente con exámenes de subunidad beta y
ecografía, por lo cual los embarazos ectópicos en muchas ocasiones se diagnosticas en forma muy precoz, antes incluso de
cualquier sintomatología.
Buscar Factores de Riesgo
Al enfrentar una paciente con una historia característica se debe buscar los factores de riesgos, teniendo en cuenta que
aproximadamente el 50% de los embarazos ectópicos ocurren en pacientes sin ningún factor de riesgo claro.
Page 2 of 5
Examen Físico Completo
El examen físico va a permitir orientar la situación que se está enfrentando, por ejemplo, si la paciente está teniendo un
aborto se va a encontrar el cuello dilatado, restos ovulares en la especuloscopía, etc.
BhCG
En este contexto es fundamental la subunidad beta, que ayuda a confirmar la presencia de un embarazo. Además, es
importante conocer la curva de duplicación normal en pacientes con gestaciones viables, lo que permite diferenciar aquellas
pacientes que están cursando con algún embarazo que no va a ser normal.
En embarazos normales aproximadamente cada 48 horas se incrementa el nivel de subunidad beta en al menos un 40%. En
condiciones de embarazo ectópico y embarazos no viables la curva no va a progresar de acuerdo a lo esperado, sino que
aumentan generalmente a un ritmo más lento, lo cual debe poner en alerta para realizar un adecuado seguimiento y
pesquisa de la paciente.
Es importante conocer el concepto de rango de discriminación y eso se refiere al nivel de subunidad beta sobre el cual se
debe ver un embarazo dentro del útero, el cual varía de acuerdo con el equipo gráfico que se esté ocupando, a la pericia
del médico y a la vía por la cual se realiza el examen.
Se han utilizado distintos niveles de corte, pero en general entre 1000 y 2000 de subunidad Beta se debería ser capaz de
observar un saco dentro del útero. Sin embargo, si se utiliza el rango entre 1000 y 2000 muchos embarazos normales
podrían ser catalogados o encasillado en un probable embarazo ectópico o embarazo no viable, por lo tanto, se ha acordado
que sobre 3500 se debería ser capaces de observar por vía transvaginal un embarazo dentro del útero e idealmente el
embrión con sus latidos.
Ecografía transvaginal
La ecografía transvaginal es la herramienta de imágenes más útil en el diagnóstico del embarazo ectópico porque en primer
lugar permite confirmar o descartar la presencia de un embarazo intrauterino y a su vez en algunas condiciones va a permitir
observar el embarazo ectópico fuera de la cavidad uterina.
No es frecuente observar el embarazo ectópico, porque muchas veces son pequeños y están ubicados en localizaciones
que no son del todo accesibles a la ecografía. Por lo tanto, la ausencia de elementos que hagan pensar un embarazo ectópico
del punto de vista ecográfico no descarta el diagnostico.
Observar una imagen de anillo en la trompa, un saco gestacional con saco vitelino o un embrión con latidos en un anexo o
en la trompa, hace el diagnóstico de embarazo ectópico.
En hasta el 80-90% de los embarazos ectópicos, se podrán encontrar hallazgos ecográficos sugerentes. La presencia de una
formación anexial compleja o líquido en el fondo de saco aumenta la probabilidad de embarazo ectópico, pero por sí mismo,
no hace el diagnóstico.
La ecografía, además, puede mostrar signos indirectos del embarazo ectópico o de la complicación, por ejemplo, en una
paciente que presentó un aborto tubárico o que tuvo una rotura uterina se puede observar líquidos libres dentro de la
cavidad peritoneal y, obviamente, eso nos pone la alerta de que la paciente está frente a una complicación, en este caso un
hemoperitoneo.
Otros
No hay que olvidar que estas pacientes muchas veces se pueden presentar con abdomen agudo, incluso shockeada, por lo
que también hay que descartar otras causas que pudiesen explicar estas situaciones, por ejemplo, una paciente con un
abdomen en tabla o con una peritonitis puede tener una clínica muy similar a la de una paciente con un embarazo ectópico
roto. Por lo tanto, hay que estar alerta a ese tipo de situaciones que podría enmascarar el cuadro que se está enfrentando.
Concentración sérica de progesterona
Se utiliza en la actualidad para diagnosticar embarazo ectópico cuando la beta hCG y la ecografía no son concluyentes. La
variación de la progesterona sérica es mínima entre las cinco y diez semanas de la gestación, por lo que una sola medición
es suficiente.
Page 3 of 5
• Una concentración sérica de progesterona menor de 5 ng/ml, identifica un embarazo no viable con una
especificidad casi de 100% y sensibilidad de 60%.
• Una concentración mayor de 20 ng/ml, tiene sensibilidad de 95% con especificidad de 40% para identificar a un
embarazo sano.
La progesterona sérica sólo se puede utilizar para reforzar una impresión clínica, pero no permite distinguir 100% entre un
embarazo ectópico y uno intrauterino.
Manejo
Hay tratamiento médico, quirúrgico y expectante en casos seleccionados.
Manejo Médico
Se realiza en base a Metotrexato, el cual es un antagonista del ácido fólico que inactiva la enzima dihidrofolato reductasa,
alterando la síntesis del ADN y ARN durante la multiplicación celular. Esta droga permite inyectarse por vía intramuscular y
ayuda a resolver médicamente el embarazo ectópico sin necesidad de cirugía.
Hay distintos esquemas de tratamiento:
• Dosis única: es el que más se utiliza.
• Dosis semanal: se aplican dos dosis
• Múltiples dosis: tiene muchas complicaciones, por lo prácticamente no se ocupa.
El embarazo ectópico que va a responder a manejo médico es el embarazo ectópico pequeño:
• Mide menos de tres centímetros
• Subunidades beta bajo 5000
• No tener embrión con latidos
• Que no esté complicado, roto o con un hemoperitoneo
Esas pacientes pueden manejarse con metotrexato y de esa manera se tiene una chance altísima de no tener que operarlas.
Privilegiar siempre el tratamiento médico en embarazo ectópico cervical y ectópico en cicatriz de la cesárea.
Manejo Quirúrgico
Idealmente se realiza por laparosopía y se practica una salpingectomia o salpingostomía. Las indicaciones más habituales
de manejo quirúrgico son:
• Inestabilidad hemodinámica
• Embarazo ectópico roto
• Embarazo intrauterino viable coexistente (heterotópico)
• Falta de voluntad o incapacidad para cumplir con el seguimiento requerido después del tratamiento médico
• Falta de fácil acceso a un hospital para el tratamiento de una emergencia hemorrágica
• Deseo de esterilización permanente
• Contraindicaciones para el tratamiento médico (Esto es lo principal)
o Embarazo grande
o Subunidad beta se acerca a los 10.000
o Se observa un embrión con latidos
• Tratamiento médico fallido
En ese caso se privilegia la cirugía, porque puede pasar que podemos tener un hemoperitoneo y la paciente corre riesgo.
Los raros casos de embarazo ectópico no tubario (ovárico, cervical, de la cicatriz de cesárea, abdominal), se analizan y tratan
en forma individualizada.
No olvidar que cuando la mujer es Rh (-) Du negativo y su pareja tiene un grupo sanguíneo Rh positivo o desconocido, se
deben administrar 300 μg de inmunoglobulina anti-D IM para prevenir la isoinmunización.
Page 4 of 5
Casos clínicos
Paciente de 34 años con larga historia de infertilidad primaria. Tiene antecedentes de pelviperitonitis ginecológica a los 21
años. Ahora con atraso menstrual de 8 semanas. Consulta por dolor abdominal y sangrado genital escaso.
Al exm está afebril, pálida y sudorosa. FC:130´. Presión arterial 80/40mmHg. Dentro del examen destaca dolor abdominal
8/10 en hipogastrio asociado a resistencia muscular involuntaria y Blumberg.
• Plantee diagnósticos diferenciales:
o Dx sindromático: Abdomen agudo, shock hipovolémico.
o Dx diferencial: Embarazo ectópico roto, aborto, apendicitis aguda con peritonitis.
• ¿Cómo precisa el diagnóstico en este caso?
o Realizar examen físico abdomino-pélvico, ecografía
Al examen físico tiene resistencia abdominal, al examen ginecológico se encuentra el cuello cerrado,
sangrado escaso y dolor a la movilización cervical.
En la ecografía se ve un endometrio tipo 3 (homogéneo) de 6 mm, abundante liquido libre intraperitoneal.
• Que opciones de manejo tiene en este caso.
o Realizar manejo quirúrgico mediante laparotomía o laparoscopia.
Hay que estar atentos a la historia, en este caso su factor de riesgo es la infertilidad primaria.
Paciente de 27 años sin hijos. Con antecedentes de salpingectomía izquierda por embarazo ectópico hace 3 años. Ahora
con embarazo de 6 semanas por FUR, con beta hCG de 2980 UI/ml. Tiene ecografía transvaginal sin saco intrauterino. No
se observa alteraciones evidentes en los anexos. La paciente está asintomática.
• Plantee diagnósticos diferenciales:
o Dx diferencial: embarazo ectópico o de localización incierta, aborto retenido (raro), embarazo gemelar o
embarazo único que aún no se vea en la ecografía.
• ¿Cómo precisaría su diagnóstico en esta paciente?
o Repetir beta-hCG a las 48 horas, para ver el crecimiento de la curva, y realizar otra ecografía.
▪ Si tiene 3200, la curva no subió como debería, por lo que se tiene un embarazo no viable.
▪ Si tiene 1300, la curva bajo, lo que indica un aborto en resolución.
A las 48 horas tiene una beta de 3600 y en la nueva ecografía sigue sin imagen intrauterina.
• ¿Qué manejo le ofrecería?
o Tratamiento médico con metotrexato, esquema de dosis única intramuscular de 50 mg x m2 de superficie
corporal. Ya que la paciente esta hemodinámicamente estable, tiene poca beta, y solo tiene una trompa
por lo que si se realiza un tratamiento quirúrgico queda infértil.
Page 5 of 5
Patología benigna de útero
• Alta prevalencia, es muy frecuente en mujeres en edad reproductiva en que en algún momento pueden tener
alguna manifestación de estas afecciones o pueden tener sangrado uterino anormal.
• La mayoria de estas entidades pueden tener un alto impacto en calidad de vida, puede producir anemia, irritaciones
a nivel vaginal o dolor. Además puede limitar su vida social (se restan de ir al trabajo) y también las relaciones
sexuales por el sangrado.
• Están incluidas varias entidades: miomas uterinos o leiomiomas uterinos, adenomiosis y la patología benigna
endometrial.
Mioma uterino
Definición
Son tumores benignos derivados del músculo liso de la pared uterina y corresponden a los tumores benignos más frecuentes
del aparato genital femenino, creciendo a expensas del miometrio. Son muy frecuentes, pero la mayoría es asintomático,
en donde pueden pesquisarse de forma incidental.
Factores de riesgo
No se tiene certeza de la causa en si, solo algunos factores de riesgo.
• Edad entre 35-45 años.
• Obesidad, ya que hay un mayor nivel de colesterol, y por conversión, mayor estrógeno circulante, por lo que
pudiese aparecer con mayor frecuencia por la estimulación del crecimiento celular por el estrógeno.
• Historia familiar, existe un factor hereditario en donde varias mujeres tienen miomas uterinos.
• Raza afroamericana.
Clasificación
Hay muchas clasidicaciones, pero la más común es de acuerdo a su ubicación.
• Ubicación: es muy relativo porque puede estar atravesando varias capas, por lo que se modificó por la FIGO y se
realizó una clasificación más compleja pero más completa.
o Subserosos: en la porción externa del miometrio, debajo de la serosa del útero.
o Intramurales: en el espesor del miometrio.
o Submucosos: se proyectan hacia la cavidad endometrial o mucosa uterina.
• FIGO: Clasificación mucho más especifica que la anterior. Sistema de clasificación que incluye a los miomas
submucosa y los miomas de otra ubicación.
o SM-Submucosos:
▪ 0: pediculado hacia la cavidad endometrial (intracavitarios).
▪ 1: se incluye dentro del miometrio o intramural, pero menos del 50%.
▪ 2: se incluye dentro del miometrio, pero más del 50%, y una pequeña porción está en la cavidad.
o Otros tipos:
▪ 3: pueden tener contacto con endometrio, el 100% es intramural
(incluido en miometrio).
▪ 4: 100% intramural, sin tocar la mucosa y serosa.
▪ 5: subseroso que tiene más de 50% intramural, pero se proyecta
a la serosa.
▪ 6: subseroso con menos de 50% intramural.
▪ 7: subseroso pediculado.
▪ 8: ubicados en cualquier otra parte (especificar) p. ej: cervical, parasitario, ligamento ancho, cuello
uterino, etc.
Hay algunos miomas que son tan grandes que van desde la subserosa, pasa por el miometrio y llega a la mucosa, los cuales
se denominan miomas 2-5, que es lo suficientemente extenso para ir de una superficie a otra.
Page 1 of 6
Clínica
Mas del 50% de los miomas son asintomáticos. De igual forma, puede llegar pacientes con miomas sintomáticas.
• Sangrado uterino (lo principal)
o Presente en la mayoría de las pacientes.
o Se asocia a las menstruaciones, rara vez sangran fuera de la menstruación, hacen sangrados más
abundantes de lo normal. Puede ser de moderado a abundante (llegando incluso a comprometer la
hemodinámica de la paciente) y prolongarse en días.
o Es mayor en los intramurales y submucosos.
• Dolor pélvico
o Relacionado a las menstruaciones o fuera de ellas cuando es por compresión de estructuras.
o Los más dolorosos son los submucosos, ya que se ocupa la cavidad endometrial y da la sensación de “estar
teniendo un bebe” (tipo cólico), luego le siguen los intramurales y los subserosos que pueden comprimir
zonas adyacentes.
• Síntomas compresivos: Mioma puede comprimir hacia la vejiga o al recto, causando que la paciente no pueda orinar
y deba usar sonda a permanencia.
• Infertilidad: no toda paciente que tenga miomas sera infertil.
o Pueden ocluir el canal cervical o las tubas cuando son de gran tamaño. Los submucosos o intramurales
grandes también se asocian a esto, y por ello, impidien la implantación del huevo fecundado.
o Obstrucción de las trompas, muy cerca del ostium, impidiendo el paso de espermatozoides o el retorno del
huevo.
o Distorsión/deformación de la cavidad endometrial dificultando la implantación.
Estudios complementarios
A través de tacto se puede determinar si existe o no un mioma, pero muchas veces se requerirá de otros exámenes/estudios
complementarios para precisar de mejor forma el diagnóstico.
Hemograma
• No es diagnóstico, pero si habla de la severidad del mioma.
• Permite ver si el sangrado fue suficiente para alterar los niveles de hemoglobina o hematocrito, además de ver si
alcanzó a compensar la pérdida sanguinea.
• Nos ayuda a saber en qué estado estamos con una paciente con mucho sangrado, que amenaza, debemos actuar
con prontitud en medidas terapéuticas
• En otras pacientes con sangrado importante puede no alterarse, por lo que no es el método adecuado para decidir
el tratamiento, esto lo decide la clínica y como afecta la vida de la paciente
Ecografía
• Método de elección para determinar la presencia de miomas. Gold Standard.
• Ginecológica transvaginal o transabdominal: de preferencia la transvaginal, que nos permite ver en el espesor del
útero la presencia de imágenes nodulares, su ubicación y el tamaño de los miomas:
o Miomas del mismo color endometrio normal: isoecogénicos
o Miomas más oscuros: hipoecogénicos
o Miomas más claros: hiperecogénicos
• Nos ayuda a correlacionar con la fisiopatología ya que los miomas tienden a degenerar, tiende a asociarse a cambios
morfológicos que pueden ser evidenciables en la eco.
Histerosonografía
• No es para un diagnóstico de entrada, sino si se quiere distinguir un mioma submucoso de un pólipo endometrial,
por ejemplo, ya que la conducta es diferente.
• Estudio ecográfico de la cavidad endometrial. Se coloca líquido dentro cavidad endometrial, este la distiende y nos
permite analizar si desde el punto de vista ecográfico existe alguna lesión ocupando la cavidad.
Page 2 of 6
Histeroscopia
• Presencia o no de mioma submucoso.
• Estudio endoscópico a través de la vagina, se alcanza la cavidad endometrial por el canal endocervical, y se pueden
ver las estructuras de los miomas.
Enfoque terapéutico
Va a depender de la sintomatología, edad paciente y el deseo de fertilidad. Hoy se tratan solo los que producen síntomas
en paciente, si es asintomático se hace seguimiento. La excepción son los miomas de gran volumen o de crecimiento muy
rápido, estos se operan porque existe la posibilidad de que ocurra o estemos en presencia de una patología maligna.
Se relaciona con la edad, ya que la principal sintomatología es el sangrado, por lo que a una paciente menopaúsica no es
necesario tratarla ya que no le producirán problemas a la paciente e incluso pueden involucionar por el bajo flujo
estrogénico.
En cuanto al deseo de fertilidad, una mujer puede estar en estudio de infertilidad y solo se consigue la presencia de un
mioma uterino, se debe tratar puesto que es posible que esta sea la causa. Por otro lado, con una mujer menopáusica o
pre-menopáusica que tiene su paridad cumplida, el tratamiento podría ser más agresivo como una histerectomía. En el caso
de una mujer en edad fértil con deseo de embarazo, se optará por una cirugía más conservadora, lo que sería una
miomectomía.
Tratamiento Médico
Es la primera alternativa, ya que es menos invasivo y tiene buenos resultados al igual que la cirugía.
• Anticonceptivos orales: es el principal tratamiento, disminuye el sangrado.
o Una mujer jóven con miomas y deseos de anticoncepción se utilizarán aco combinados.
o Si tenemos una paciente obesa, hipertensa o fumadora que está sangrando mucho podrían usarse
anticonceptivos en base a progestina.
• Acetato de medroxiprogesterona: es una progestina de depósito, se utiliza inyectable y dura 3 meses, se coloca IM
o subcutáneo dependiendo de la marca comercial y le otorga anticoncepción a la paciente por los tres meses,
además de poner en un estado de reposo al endometrio, por lo que no sangrará.
• Dispositivos intrauterinos que liberan levonorgestrel: se utilizan como cualquier DIU y existen 3 marcas comerciales.
Es uno de los tratamientos que más se ha utilizado en los miomas, adenomiosis o patología endometrial.
• Análogos de GnRH: cuando fracasan los anteriores, compite con la GnRH. Inhibe el eje hipotálamo – hipófisis –
ovario, lo que causa un estado de útero en reposo, pseudomenopausia o menopausia transitoria medicamente
inducida, permitiendo que paciente deje de sangrar. Incluso pueden reducir su tamaño entre un 30 y 40%.
o Lo malo es que la pseudomenopausia, es que genera todas las complicaciones de una menopausia precoz
como el aumento de riesgo cardiovascular, la desmineralización ósea y además los síntomas climatéricos
que pueden presentar. Se recomienda no dar por más de 6 meses, se debe monitorizar bien la densidad
ósea y no se usa con fines terapéuticos (ya que si se deja volverán al mismo tamaño los miomas), sino para
disminuir el tamaño del mioma para luego operarlo.
o Se usa en pacientes que desean fertilidad o pacientes pre-menopáusicas a la espera que le llegue su
menopáusia propiamente tal.
Tratamiento quirúrgico
Se utiliza en pacientes que no mejoró con ninguna medida farmacológica, presencia de miomas muy grandes o sospecha
de malignidad y con paridad cumplida, en donde se prefiere más la histerectomía.
• Histerectomía: remoción completa útero. Se busca ser lo menos invasivos por lo que se prefiere vaginal.
o Abierta: incisión a nivel del abdomen para extraer el útero
o Laparoscópica: se induce un neumoperitoneo, para observar las estructuras dentro del abdomen y a través
de puertos se suelta todo el útero y se extrae a través de la vagina.
o Vaginal: se hace toda la cirugía a través de la vagina, no deja incisiones a nivel de la piel. Es la menos invasiva
de todos los tipos de histerectomía.
Page 3 of 6
• Miomectomía: incisión en localización mioma, extracción y preservar el útero. Se prefiere en pacientes que quieren
conservar fertilidad.
o Abierta
o Laparoscópica
o Histeroscópica (vaginal): a través del cuello uterino se coloca una cámara para visualizar los miomas
submucosos y extraerlos con instrumentos cortantes eléctricos.
Desde el punto de vista técnico los miomas subserosos e intramurales se pueden tratar con una miomectomía abierta o
laparoscópica mientras que los miomas submucosos de preferencia se deben operar a través de histeroscopia.
La elección depende de la edad de la paciente, sus deseos de fertilidad y de la paridad cumplida.
Otros tratamientos
Existen otro tratamiento un poco más sofisticado que es la embolización selectiva, en la cual se realiza una angiografía de
todo el tramo vascular del útero para identificar el vaso que está nutriendo el mioma y embolizarlo con radiología
intervencional, de esa forma se obstruye totalmente el flujo sanguíneo a ese mioma y se termina necrosando. Es un
procedimiento con buenos resultados cuando lo realiza una persona con entrenamiento adecuado.
Adenomiosis
Se define como la presencia de tejido endometrial en el espesor del miometrio, esto porque pierde la membrana basal que
divide el miometrio del endometrio. Es la segunda patología benigna más frecuente. Se puede presentar en hasta un 50%
de las mujeres.
El endometrio en dicha ubicación puede generar síntomas ya que también tiene cambios cíclicos (crece durante el periodo
menstrual) y además genera reacción inflamatoria alrededor del miometrio lo que produce dolor. Por otro lado, su
ubicación evita que las fibras miometriales se contraigan durante la menstruación para producir algún efecto hemostático-
mecánico de tal manera que puede generar sangrados muy abundantes. Su origen se desconoce.
En estricto rigor, podría considerarse como un tipo de endometriosis, pero el tratamiento es diferente, ya que se mantiene
dentro del útero y no sale más allá como la endometriosis común, este puede llegar a los ovarios o cualquier tejido del
cuerpo.
Factores de riesgo
• Mujeres en edad reproductiva (35-45 años), ya que el tejido endometrial debe recibir los estímulos del estrógeno
de manera ciclica para que produzcan síntomas.
• Pacientes multíparas, se relaciona con los partos, sobretodo por los de cesárea.
• Cirugías previas como legrados uterinos, cesáreas y miomectomías hacen que se pierda la capa divisoria (unión
GAP) entre el miometrio y endometrio lo que genera que este último se involucre en el espesor del miometrio.
Manifestaciones clínicas
Son muy similares a los miomas.
• Síntomas
o Dolor pélvico: es un dolor cíclico (en la menstruación) en la mayoría del caso, al contrario de los miomas
que pueden doler fuera del ciclo, sobretodo los compresivos.
o Sangrado uterino anormal: al entrar endometrio en el miometrio se pierde el tono basal del útero, por lo
que se hace más blando, y las fibras musculares anti-sangrado no se contraeran en la menstruación, por lo
que habrá más sangrado y no se creará la hemostasia (similar a las ligaduras vivas luego del parto).
• Signos: Desde el punto de vista clínico existen 2 características fundamentales que lo diferencian de los miomas
uterinos. En el caso de la adenomatosis:
o Aumento del volumen uterino: es más grande porque hay islas en las paredes del útero.
o Disminución de la consistencia: a diferencia de los miomas en donde la consistencia es mayor. Esto ocurre
porque la presencia del endometrio dentro del miometrio genera un reblandecimiento del útero.
Page 4 of 6
En el caso de los miomas uterino si hay aumento de volumen, pero también hay aumento de la consistencia porque son
más sólidos y puede haber irregularidad de la superficie en miomas suberosos.
Estudios complementarios
• Ecografía: actualmente existen aprox. 9 signos clínicos que se pueden ver desde el punto
de vista ecográfico que sugieren presencia de adenomiosis, por ello es muy difícil que no
se logre el diagnóstico.
o En la imagen se visualiza el endometrio heterogéneo y no se ve la línea (membrana
basal) que divide el endometrio, además, se ven islas negras que es el tejido del
endometrio dentro del miometrio.
• RNM de pelvis: ya no es el Gold Standard desde hace 10 años.
Tratamiento
• Sintomático: Consiste en dar tratamiento para el sangrado y el dolor, entre ellos está el ácido mefenámico es un
AINE, de los más utilizados, además de eso está el ácido tranexámico para el sangrado, de no funcionar esto, se
usará el arsenal descrito en mioma uterino.
• Hormonal: De no funcionar el ácido tranexámico se pueden ocupar ACO, ya sea anticonceptivos combinados o solo
de progesterona, de no mejorar podemos intentar con una progestina como el acetato de medroxiprogesterona,
dispositivo intrauterino medicado, el implante subdérmico o inclusive los análogos de GnRH. Básicamente son los
mismos que los miomas.
• Quirúrgico: En caso de no funcionar las medidas anteriores podemos optar por la vía quirúrgica, vale decir
histerectomía. Esto se ocupa en pacientes con mucha afectación de su calidad de vida, que sus síntomas no mejoran
con el tratamiento médico y que tiene paridad cumplida.
Patología endometrial benigna

Se agrupan en pólipo endometrial e hiperplasia endometrial, ambas tendran las mismas manifestaciones clínicas y los
exámenes complementarios a realizar.
Manifestaciones clínicas
• Sangrado uterino anormal: en patología endometrial se caracteriza por no estar relacionado con el ciclo, la mujer
puede sangrar en cualquier momento. Un pólipo puede sangrar por erosión o una hiperplasia se descama fuera de
la menstruación.
• Dolor pélvico: Es poco frecuente en la hiperplasia pero en los pólipos habrá un dolor tipo espasmódico o cólico, es
muy leve, es poco común.
Exámenes complementarios
• Biopsia de endometrio: Da el diagnóstico definitivo de hiperplasia y si es con atipia o sin atipia.
o Biopsia de consultorio: colocando pequeña cánula a través del endometrio y aspirar células endometriales
para enviarlas al patólogo.
o Legrado biopsico: muestra más considerable, permite diagnóstico y tratamiento. Al hacer un legrado y
desprender todo el revestimiento endometrial del útero, el sangrado inmediatamente mejora porque no
hay nada que se desprenda.
• Histeroscopia: Cada día toma más importancia, es un estudio endoscópico a través del cual se puede acceder a la
cavidad endometrial. Es una sonda con una cámara que llega al endometrio y transmite imágenes hacia un monitor
de lo que hay en la cavidad. Hoy en día, los histeroscopia, a través de canales de trabajo, permiten tomar biopsias
en caso de ver una lesión e inclusive hacer tratamientos de lesiones como pólipos al extraerlos.
• Ecografía transvaginal: Complementario, permite ver las características del endometrio, si hay engrosamiento, si
tiene características de heterogenicidad que pueda hacer sospechar de presencia de algún tipo de patología
endometrial.
• Histerosonografía: Consiste en colocar líquido a través de la cavidad endometrial, distenderlo y ver si dentro de la
cavidad existe un pólipo endometrial (nada dentro del líquido) o una hiperplasia.
Page 5 of 6
Pólipo endometrial
Estructura dependiente del endometrio, es circunscrita y definida, constituida por un eje de tejido conjuntivo vascularizado
(a diferencia de la hiperplasia que no tiene tejido conjuntivo), revestido por epitelio del tipo endometrial de curso clínico
variable, es decir, se tiene una base de tejido conectivo y sobre este se tiene tejido glandular. El pólipo responde a estímulos
hormonales y puede haber pólipos asintomáticos o con sintomatología importante con sangrado y dolor.
Tratamiento
El tratamiento depende de las características del pólipo (si es sésil o pediculado), del objetivo que se quiera con la paciente,
el estatus, edad y el deseo de fertilidad.
• Conducta expectante: Se hace aquellos pólipos que son de pequeño tamaño (<10 mm), no tienen características
de sospecha y que no interfieren con la fertilidad.
• Tratamiento quirúrgico:
o Todos los pólipos con características de sospecha en ecografía o con atipias (heterogéneo y >10 mm).
o Pólipos con biopsia histeroscópica y tiene ciertos grados de malignidad (independiente del tamaño)
o Pólipos que se presentan en pacientes menopaúsicas (independiente del tamaño)
o Pólipos en pacientes con infertilidad.
La cirugía de elección para los pólipos es la histeroscopía. Se introduce el instrumental (similar a tijera) y se corta, la mayoría
se hace en consultorio. La histeroscopía de pabellón (resectoscopia) se introducen medios energéticos para cortar los
pólipos.
Hiperplasia endometrial
Proliferación anormal de glándulas endometriales de tamaño y forma irregular, con aumento en la relación
glándulas/estroma, por falta de estímulo progestativo, es decir, son pacientes con estímulo de estrógeno bastante
pronunciado, lo que hace que se estimule continuamente el endometrio, crece de manera exagerada y desorganizada, no
se cumple la fase descamativa producida por la progesterona.
Histológicamente se encontrará células epiteliales agrandadas, que son hipercromáticas, con nucléolo prominente y con
aumento de la relación núcleo/citoplasma. Mientras más compleja sea la hiperplasia se tendrá mayor cantidad de mitosis.
Los factores de riesgo son Hipertensión, Diabetes y obesidad. Esta tríada está relacionada a un espectro metabólico con
mayor disponibilidad de estrógenos libres, esto genera una serie de cambios que inducen una proliferación exagerada y
más riesgos de hiperplasia endometrial. Esto se relaciona con el síndrome metabólico.
Clasificación
Puede ser simple o compleja, pero desde el punto de vista clínico no es muy importante.
• Hiperplasias con atipia: si no se trata en el 29% de posibilidad de convertirse en patología maligna de endometrio,
por lo que el tratamiento es más agresivo Hay mayor actividad mitotica y se ven más nucleos y cromatina.
• Hiperplasia sin atipia: solo un 3% podría convertirse en patología maligna si no se trata.
Tratamiento médico Tratamiento quirúrgico
Consiste en la utilización de medicamentos a base de Sospecha de malignidad, atipias, paridad completa o si el
progestina (acetato de medroxiprogesterona, DIU de Tratamiento médico no funciona.
levonorgestrel y progesterona micronizada), ya que hay
• Histerectomía: se cortan los elementos de
un exceso de estrógenos circulando, entonces el uso de
contacto del útero con las estructuras de la pelvis
progestina hace una contraparte y genera que el
y se extrae el útero en su totalidad.
endometrio se ponga en reposo. Se hace tratamiento por
• Legrado uterino
6 meses y se hace un control para ver si disminuyó. Si es
• Abrasión endometrial a través de histeroscopía.
una mujer fértil se opta por esta opción antes de pasar a
cx.
Page 6 of 6
Sangrado uterino anormal (SUA)
Se debe estar seguro que viene del cuerpo del útero y debe ser anormal, por lo que debe ocurrir en mujeres en edad fértil,
ya que en condiciones fisiológicas se produce un sangrado normal cíclico y este tiene criterios de normalidad, en cambio,
es imposible obtener sangrado uterino anormal en niñas y adultas mayores porque en estos grupos no debiera haber
sangrado, no hay patrón de normalidad. Si llega una mujer menopáusica con sangrado a la urgencia no es un SUA, es un
sangrado de la menopausia.
Entonces, el SUA se define como un sangrado que se presenta como un síntoma, es decir, en el contexto de todas las
patologías vistas en la clase anterior, el SUA es un síntoma importante. La importancia de este sangrado es que es motivo
de consulta y el deber es organizarse para hacer diagnóstico adecuado (patología endometrial, sangrado funcional, por
causa de coagulación, adenomiosis o un mioma uterino), al haber tantas causas posibles, la FIGO hizo una clasificación que
permite a los médicos actuar de manera organizada para el abordaje de la paciente que consulta por sangrado.
Conceptos
Cambian la perspectiva del sangrado, antes se decía sangrado genital, uterino, anormal, hemorragia uterina disfuncional,
había muchos términos que se utilizaban y generaban cierta ambigüedad, sobre todo con la descripción de cantidad
(polimenorrea, metrorragia, hipermenorrea, oligomenorrea, hipomenorrea). La FIGO hizo organizarse a un léxico universal
respecto al sangrado uterino.
• Sangrado uterino anormal (SUA): Sangrado del cuerpo uterino, anormal en volumen (cantidad de sangrado),
regularidad (periodicidad) o temporalidad, o combinación de los tres, que ha estado presente en los últimos 6
meses, estos 6 meses se solicitan como un tiempo prudente para reconocer los cambios de menstruación que no
sean causados por la fisiología o por agentes externos, por ejemplo, el estrés o la pastilla del día después.
• Sangrado uterino anormal agudo: Episodio de sangrado uterino abundante de gravedad suficiente como para
ameritar una intervención inmediata que prevenga una mayor gravedad. No importa la duración del sangrado, lo
importante es que necesita una acción terapéutica inmediata, por ello es agudo.
• Sangrado intermenstrual: Aquel sangrado que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cíclicas y
predecibles. Reemplaza a la palabra metrorragia, en un intento de la FIGO de eliminar términos ambigüos e
imprecisos para estandarizar la terminología al respecto y así generar un esquema organizado para el diagnóstico.
Sistema de clasificación FIGO

Sistema de clasificación de la FIGO es en relación con el origen del sangrado uterino anormal, dando una sigla PALM – COEIN
(nemotecnia gringa).
Grupo PALM
Se refiere a afecciones anatómicas del útero. Son afecciones que mediante imágenes o clínica se pueden diagnosticar.
• Pólipos
• Adenomiosis
• Leiomioma o mioma, los clínicos utilizan más el mioma por la vista macro y los patólogos utilizan el leiomioma.
• Malignidad e hiperplasia: incluye hiperplasia endometrial y cáncer.
Grupo COEIN
Se refiere a afecciones que no se definen por imágenes o histopatología, son funcionales.
• Coagulopatías: alteración de la coagulación que produzca sangrado uterino.
• Ovulatoria: alteraciones en la ovulación (ausencia o ovulación tardía), se incluyen los sangrados abundantes en
perimenopáusicas y SOP.
• Endometrial: No se refiere al pólipo ni a la hiperplasia sino a problemas intrínsecos del endometrio a nivel
molecular, se relaciona con el NO endometrial. Como es molecular es un diagnóstico dificil de hacer, y se llega solo
por exclusión de otras causas. Antes se conocía como metrorragia o sangrado disfuncionales, y se definía como un
sangrado de origen uterino para el cual no existe causa demostrable anatómica o fisiológica.
Page 1 of 3
• Iatrogénica: sangrados por sustancias que inducen el sangrado, como los anticonceptivos, dispositivos
intrauterinos, tratamientos hormonales.
• No clasificable: incluyen todas aquellas causas que no puedan ser clasificadas en las categorías anteriores, por
ejemplo, un cuerpo extraño, endometritis que generan sangrados contínuos, etc.
Evaluación
El sistema de clasificación de la FIGO nos permite una forma sistemática y ordenada de proceder frente a una paciente que
consulta por sangrado uterino anormal con los algoritmos.
Una vez hecho el interrogatorio para asegurar que se trata de un SUA, se realiza la exploración física. Para la evaluación
uterina se debe colocar el espéculo y ver si el sangrado viene o no del cuello uterino, porque no todo sangrado genital es
un sangrado uterino anormal, puede provenir de la vagina o del cuello uterino en vez de desde dentro del útero, además
de realizar un tacto para discriminar la consistencia y el tamaño del útero.
Luego de esto se debe hacer una ecografía transvaginal, lo que determinará dos escenarios anatómicos, de endometrio
engrosado o no engrosado. Si no hay un pólipo se pasa inmediatamente a biopsia (esquema).
Si la eco aparece limpia, se olvida las siglas de PALM y se pasa a COEIN, por lo que se piensa en problemas de coagulación,
del endometrio de tipo molecular, ciclo ovulatorio, etc.
Siempre se debe pedir una prueba de embarazo por la probabilidad que sea un sangrado de primer trimestre.
Page 2 of 3
Clasificación
• Al hacer el diagnóstico (con sospecha o certeza) de mioma uterino, podemos colocar como diagnóstico SUA
categoría L, es decir, un leiomioma.
• Si tenemos sospecha o certeza de que la paciente tiene un pólipo endometrial, entonces tendremos un SUA
categoría P.
• Si existe una paciente que consulta por un SUA y usa un dispositivo intrauterino o anticonceptivos hormonales,
tendrá una causa iatrogénica, y diremos que es un SUA categoría I.
Conclusiones
• Los miomas uterinos son lesiones benignas de alta prevalencia, sin embargo, no todos producen síntomas y no
todos deben tratarse, solo aquellos que producen síntomas e impactan en la calidad de vida de la paciente. A pesar
de que son lo más frecuente se debe pensar en otras causas de SUA, como la adenomiosis, los pólipos
endometriales y las causas funcionales.
• La clasificación FIGO constituye un sistema organizado para la evaluación y diagnóstico del SUA, es decir, cuando
llegue a la consulta (en cualquier nivel) una paciente que esté sangrando se debe recordar la nemotecnia del PALM-
COEIN y enumerar las distintas causas estructurales y funcionales del SUA. Esto nos lleva en un 90% al diagnóstico
de la patología, y luego se sabrá como proceder.
• El SUA incluye condiciones que afectan a miometrio y endometrio, son importantes porque tienen alta prevalencia
sobre todo en mujeres al final de la edad reproductiva (mayores de 40 años), donde el mioma uterino es la más
frecuente y afecta la calidad de vida por su asociación con sangrados (puede causar anemia e infecciones) y dolor.
Además puede limitar su vida social y relaciones sexuales.
• Si la mujer no ha tenido relaciones sexuales se puede hacer una ecografía abdominal con vejiga llena o transrectal.
Page 3 of 3
Flujo Genital Patológico
La vagina tiene todas las condiciones (temperatura, humedad y gérmenes) para desarrollar una infección, ya que está
colonizado por flora comensal, lo que la defiende de las infecciones genitales es el pH que es de 3.8 a 4.5 (promedio de 4),
esto está dado por lactobacillos y la producción normal de estrógeno en las mujeres en edades fértiles.
El estrógeno produce que el epitelio vaginal se cargue de glicógeno y los lactobacillos tienen la capacidad de producir
peróxido de hidrógeno a raíz del glicógeno de la célula, y en condiciones in vitro, estos factores incluso pueden destruir el
virus del VIH. Es por esto que si se logra mantener un pH ácido la mujer estará defendiendose de la agresión de otros
microorganismos endógenos y exógenos.
Se debe educar a las pacientes en cuanto a su higiene, se recomienda que el lavado genital sea solo con agua que escurra
y no con jabón, ya que los jabones tienen un pH de 7 u 8, por lo que se crearan reacciones de óxido reducción suficientes
para que proliferen patógenos endógenos o que sea colonizada por patógenos exógenos.
El flujo genital patológico es el motivo de consulta más frecuente en un policlínico de APS. Este cuadro tiene cierta relación
con las ETS, y estas a su vez, con todas las patologías de la esfera de procesos inflamatorios pelvianos (PIP), esta patología
significan que hay “algo” que inflama los órganos pelvianos internos que sube desde el cérvix hasta el endometrio, útero,
trompas, ovario y peritoneo. El diagnóstico de esta patología puede dar muchos falsos positivos y sobrediagnóstico.
El flujo genital patológico no se considera un PIP, ya que hay una infección a nivel de endocérvix, vagina o vulva.
Existen diversas etiologías de flujo “blanco patológico” (bacterianas, virales, hongos y parásitos). Un punto destacable, es
que la vagina al ser una cavidad virtual polimicrobiana, le permite a un sinfín de gérmenes ser los responsables de este flujo
genital patológico.
Vaginosis bacteriana
• No hay inflamación, por lo que el motivo de consulta será flujo sin dolor.
• Causa más frecuente de leucorrea.
• No es una ETS por lo que no requiere tratamiento a la pareja.
Clínica
• Flujo genital abundante.
o Grisáceo
o Mal olor: fuerte olor a pescado en descomposición, por Grumos (leche cortada): cándidas u
liberación de aminas volátiles que si al flujo se le agrega hongos
hidróxido de potasio será más fuerte.
Burbujas (de CO2): tricomona vaginalis.
o Sin grumos ni burbujas, esto es importante porque pedir cultivo
de flujo es muy engorroso.
• No se acompaña de elementos inflamatorios locales (vulva, vagina y cuello), por eso hay baja clínica.
• Se produce una pérdida de acidez vaginal, favoreciendo el desarrollo de Gardnerella vaginalis.
Esto es importante, porque la mayoría de las patologías atendidas en los policlínicos de patología obstétrica general, se
basan en la observación clínica, por lo que es relevante conocer estas características y sus alteraciones.
Etiopatogenia
La causa más frecuente de vaginosis bacteriana es la Gardnerella vaginalis o Haemophilus vaginalis.
La Gardenella es una bacteria comensal endógena, si se dan las condiciones de óxido reducción se da un sobrecrecimiento
de esta bacteria al perder la acidez de los lactobacillos, se desarrolla y se produce la vaginosis con las características
anteriormente mencionadas.
Existen distintos elementos que tienden alcalinizar la vagina, como por ejemplo, uso de jabón (tienen pH cercano a 8), talco
o aromatizantes.
Page 1 of 4
Diagnóstico
Diagnóstico clínico: difícil tener todos los elementos de cultivo en una consulta de ginecología general, la mayor cantidad
de veces, el diagnostico se produce en base a la visualización del tipo de flujo que se está produciendo y de que no tenga
presencia de inflamación.
Se puede tomar:
• pH vaginal: con papel de nitracina o cinta de pH, se encontrará que estará >4,5.
• Test de KOH (hidróxido de potasio): al flujo se le debe agregar 2-3 gotas de KOH y se intensifica el olor fuerte de
estas aminas volátiles que dan un fuerte olor a pescado. Se puede realizar en el box.
• Microscopía óptica: se ven las Clue Cells que son características por infección de Gardnerella Vaginalis.
• No se necesitan cultivos para el diagnóstico y tratamiento de la afección.
Tratamiento
Hay distintas posibilidades de tratamientos, se pueden dar tratamientos acortados o tratamientos más largos, en general
para que la paciente tenga una buena adhesión se tiende a preferir los tratamientos acortados. Tenemos distintos
esquemas:
• Metronidazol
o 500mgs c/12hrs por 7 días, vía oral. Podría tener malestares gástricos.
o 2grs dosis única, vía oral.
o Óvulo nocturno 500mg durante 5 – 7 días, vía vaginal.
• Clindamicina
o Óvulo nocturno 100mgs durante 3 días si no está embarazada y 7 días embarazada, vía vaginal.
En general cuando la mujer no está embarazada basta con un ovulo al día durante tres días, pero si está embarazada el
tratamiento tiende a ser más largo, debería durar 7 días.
Vulvovaginitis micótica
• 95% de los hongos son Cándida albicans y el 5% por Cándida Tropicalis o Glabrata.
• El origen del hongo puede ser exógeno o endógeno: normalmente en la vagina existe una población de hongos
comensales, no patógenos, siendo parte de la flora bacteriana normal de la cavidad vaginal. Por alguna condición
clínica o cuadro infecciosos bacteriano que requiera antibióticos, se va tratar el cuadro, pero además se va generar
desequilibrio en flora bacteriana vaginal con pérdida mayoritariamente de lactobacillus, esto hace que aumente el
pH y la vagina pierde su acidez, así es más fácil el sobrecrecimiento de hongos endógenos.
o Es importante recalcar esto a la paciente, ya que se pueden generar problemas de pareja al no explicar el
origen del motivo de consulta, la mujer puede ser portadora del hongo de manera asintomática.
• Puede ser considerada como ETS, por lo que debe tratarse a la mujer y a sus contactos.
• Factores predisponentes para infección: diabetes, uso ATB, inmunodepresión, productos que alteran pH (lavado
frecuente con jabón de la región genital).
Clínica
• A diferencia de la vaginosis bacteriana aquí si hay signos inflamatorios, el flujo blanco se acompaña con signos de
irritación local, como por ejemplo, prurito genital. Esto puede producir eritema extenso vulvovaginal y lesiones
características de grataje vulvar, porque la mujer se va a rascar fundamentalmente en la noche y al sentir calor, en
forma consciente o inconsciente. El diagnóstico es fundamentalmente clínico.
• El flujo es blanco grumoso, sin mal olor y tiene aspecto a leche cortada o sémola con leche.
Diagnóstico
• pH vaginal que va a estar superior a 4,5 porque se perdió la acidez vaginal.
• Microscopía: dejar secar el flujo vaginal, se verán los micelos característicos de la infección por hongos.
• Revisar factores de riesgo y predisponentes.
Page 2 of 4
Tratamiento
Podemos usar distintas modalidades, esquemas acortados o más largos. Dependiendo del equipamiento de la unidad de
farmacología de donde trabajemos veremos cuál usar. Lo más fácil o más frecuente, que existe en todos los consultorios:
• Nistatina
o Óvulo 100mg, 1 día por 10 días
o Crema de nistatina local
• Clotrimazol
o Óvulo 100mg: 1 nocturno por 6 noches consecutivas.
o Óvulo 500mg: dosis única, se puede repetir a la semana otro óvulo de 500mg. Hay mayor adhesión al
tratamiento.
• Tratamiento de contacto (ambos): Fluconazol
o 150mg vía oral: 1 – 2 dosis separadas por 72 hrs, puede ser única y eventualmente repetir.
Muchas veces estás cremas de nistatina, clotrimazol o fluconazol están asociadas con algún corticoide de acción local como
dexametasona para disminuir rápidamente la sintomatología local, que puede incluir intenso prurito y sintomatología
urinaria.
Vulvovaginitis por Trichomona Vaginalis

• Infección parasitaria debido a un protozoo flagelado, se encuentra en En general, si las mujeres tienen síntomas
aguas contaminadas. son infecciones menores, si una
• Es una ETS requiere tratamiento a la pareja. El hombre puede no tener enfermedad es mayor (gonococo o
síntomas y portarla en la próstata, por lo que en una relación sexual con clamidia) la mujer es asintomática y le da
eyaculación puede haber contaminación e infección de la mujer, y mayor sintomatología al hombre.
viceversa.
Clínica
• Flujo verde amarillento, espumoso con burbujas y de mal olor, no tan intenso como la Gardnerella.
• Intensa inflamación local, al igual que el hongo.
• Bastante sintomatología local: disuria, dispareunia en los genitales.
o En hombre puede asociarse con eritema del glande.
Diagnóstico
• Diagnóstico clínico.
• Cuello uterino con aspecto de fresa: en especuloscopía el cuello está intensamente eritematoso, que sangra fácil
con flujo vaginal verdoso y presencia de burbujas.
• pH vaginal será siempre sobre 4,5.
• Protozoo flagelado móvil en microscopía: diagnóstico de certeza, es dificil verlo porque debe verse
inmediatamente, en el PAP al morir la bacteria no se verá y saldrá una infección indeterminada.
Tratamiento
Se debe tratar a la mujer y a los contactos, porque se considera una ETS, a diferencia de la infección por Gardnerella.
Hay esquemas que son acortados y esquemas que son más largos. La preferencia es ir al tratamiento acortado porque hay
veracidad y lo van a cumplir los pacientes.
• Metronidazol
o 2gr (4 pastillas de 500 gr): dosis única, vía oral, debe ser con comidas o tendrá un efecto gástrico agresivo
importante.
o 500gr: c/12 hrs por 7 días, vía oral.
• Tinidazol
o 2 grs: dosis única, vía oral.
Page 3 of 4
Cervicitis
El cuello del útero tiene un epitelio columnar, y este tipo de epitelio es el predilecto para la infección por por 2 agentes, la
Neisseria gonocócica o Chlamydia trachomatis. Son enfermedades de notificación obligatoria y son ETS.
Si se encuentra inflamación del cuello con secreción mucopurulenta que se exterioriza a través del orificio cervical externo,
es altamente probable que sea un gonococo o una Chlamydia. En medicina es muy difícil decir “siempre”, pero
generalmente están asociados, si hay un gonococo está acompañado por una Chlamydia, y viceversa. Entonces cuando
sospechen esta infección, siempre se deben tratar los 2 gérmenes con sus respectivos atb asociados.
Cervicitis Gonocócica
• Infección no complicada porque está solamente en el epitelio columnar del cuello del útero con producción de
mucus purulento. La mujer probablemente no tendrá síntomas porque se infecta el cérvix y a la inspección por
especuloscopía se verá una mucorrea purulenta que saldrá por el OCE.
• Gonococo puede coexistir con la Chlamydia trachomatis, ya que epidemiológicamente estas infecciones
polimicrobianas son muy dificiles de cultivar, son caros y dificiles de encontrar, por ello se debe tener un buen ojo
clínico para evitar los falsos positivos.
• Estos gérmenes se encuentran en el endocérvix, también pueden encontrarse en otros lugares donde existe epitelio
cilíndrico, como la uretra (por eso los hombres tienen tanta sintomatología como disuria intensa y eliminación de
pus por el meato uretral), glándulas de Bartolino, glándulas perianales y faringe.
Clínica y Diagnóstico
Infección del cuello, que produce una mucorrea purulenta, sin signos abdominales ni pelvianos.
• Diagnóstico por sospecha clínica.
• Tinción Gram: se verá diplococos Gram negativos intracelulares, característicos infección por gonococo.
• PCR: más lejana la posibilidad de hacerla en APS, y con mucha dificultad en atención secundaria.
• Cultivo Thayer Martin: cultivo específico para desarrollar el gonococo, es muy difícil tenerlo.
Tratamiento
Se debe dar un atb que cubra gonococo y clamidia, tanto para la afectada como sus contactos.
• Ceftriaxona: ampolla de 1g Intramuscular en dosis única.
• Cefixima: 400mg dosis única, vía oral.
Cervicitis por Chlamydia trachomatis
• ETS, por lo que se debe tratar a la paciente y a su pareja.
• Chlamydia es una bacteria con ciclo intracelular, que generalmente coexiste con el gonococo normalmente.
Diagnóstico
• Diagnóstico clínico. Es muy semejante al diagnóstico de gonococo con mucorrea purulenta, siendo asintomática la
mujer mientras está en el cervix, se hacen sintomáticas cuando ascendieron y estan en los genitales internos.
• Diagnóstico de certeza: PCR, es difícil, escasa y cara.
• Inmunofluorescencia: difícil, escasa y cara.
• Cultivo células de Mc Coy: células especiales fundamentalmente de laboratorios experimentales.
Tratamiento
• Doxiciclina: 100mg c/12 horas por 7 días vía oral (cuidado con la intolerancia digestiva).
• Azitromicina: 1g, dosis única, vía oral. Se debe tener cuidado en pacientes mayores ya que si tienen un QT largo
pueden hacerse arritmias malignas.
Dato: Los antibióticos por alguna otra afección no genital pueden reducir los lactobacillos, por lo que al tener una cura antibiótica puede
haber una infección vulvovaginal. Se recomienda darle chamito o probióticos para evitar este cuadro.
Page 4 of 4
Proceso Inflamatorio Pelviano
Compromiso séptico inflamatorio (infeccioso) de los órganos genitales internos femeninos.
Corresponde a un conjunto de cuadros infecciosos producidos por infección ascendente (como una cervicitis gonocócica),
o canalicular desde cérvix por patógenos y/o flora comensal. Estos cuadros pueden ser endometritis, salpingitis, ooforitis,
absceso tubo ovárico, pelviperitonitis o peritonitis difusa.
El PIP es importante porque tiene más morbimortalidad y secuelas a corto y a largo plazo, que en mujeres jóvenes las más
importantes son las alteraciones reproductivas.
Epidemiología
• Es una patología muy prevalente.
• Mortalidad 1% (puede ser bastante seria)
• Recurrencia 25%.
• Es una patología que afecta principalmente a mujeres jóvenes.
• Produce morbilidad a corto y largo plazo.
o Complicación a largo plazo: infertilidad debido a que se produce inflamación del útero, endometrio,
trompas que genera alteración de los cilios tubáricos, oclusión tubárica o adherencias endometriales.
o Complicación inmediata: peritonitis, hospitalizaciones prolongadas y cirugía.
Cuando una mujer tiene un proceso inflamatorio pelviano está asociado fundamentalmente con la edad (mujer joven),
antecedentes de promiscuidad sexual, el uso de métodos anticonceptivos especialmente los DIU porque los ACO o métodos
hormonales protegen de alguna forma de los cuadros de PIP.
El efecto mas importante de los anticonceptivos combinados (estrógeno y progestágeno) es el efecto anovulatorio, que es
lo que mide el índice de Pearl, la posibilidad de que la mujer tomando sus pastillas todos los días no tenga ovulación. Adema,
producen una atrofia endometrial reversible y transforma el moco cervical en más grumoso y escaso que al secarse lo hace
en forma de malla (evita el paso de espermios y gérmenes hacia la cavidad uterina), ya que el moco en una mujer que no
ocupa anticonceptivos es abundante y elástico, que seca en forma de helecho.
Factores de riesgo
• Edad: es más frecuente en mujeres jóvenes.
• Promiscuidad sexual
• Antecedentes de PIP previos: generan cicatrices internas que pueden recolonizarse y producir nuevos PIP. Hay un
25% de recurrencia.
• Uso de DIU
• Vaginosis bacteriana
Tipos de PIP
Dependiendo de la localización del sitio de PIP será el nombre que tendrá:
• Endometritis
• Salpingitis
• Ooforitis
• Pelviperitonitis
• Peritonitis difusa
• Absceso tubo-ovárico
Tienen distinta gravedad y ascenso de los gérmenes. Habitualmente los PIP parten con una infección de gonococo y clamidia
en el cérvix (mujeres asintomáticas, hombres sintomáticos), que por vía canalicular o ascendente comprometen el
endometrio, las trompas, haciéndose la mujer sintomática.
Page 1 of 5
Manifestaciones y secuelas
60% son subclínicos, es decir, son oligosintomaticos. La mujer puede consultar por un algia pelviana inespecífica que no
cede a los tratamientos antinflamatorios habituales.
A medida que avanza la evolución del PIP va a ir produciendo daño interno como daño ciliar, cicatrices internas que generen
oclusión tubárica parcial o total con hidrosalpinx, infertilidad, adherencias pélvicas, abscesos tubáricos o pélvicos, etc.
Diagnóstico
El diagnóstico es muy complejo, porque es un síndrome que tiene sintomatología bastante banal e inespecífica, se puede
confundir con patología digestiva, urinaria, etc.
• Criterios mínimos: Son inespecíficos y tienen alta posibilidad de herrar el diagnostico.
o Dolor hipogástrico
o Dolor anexial
o Dolor a movilización cérvix (dolor intenso a la movilización lateral suave)
• Criterios adicionales: Afinan el diagnostico
o T° mayor a 38.3°C
o Leucocitosis con o sin desviación a izquierda
o VHS y/o PCR elevadas
o Presencia de gonococo y/o chlamydia en el cérvix. Inicialmente se pueden ver en el cérvix, pero después
ya se pierde esa posibilidad y empieza a ser polimicrobiana.
Hacer un diagnostico de PIP no es inocuo porque requiere tratamiento medico antibiótico, hospitalización. Hay que tener
un gran cuidado en la mujer joven porque es tan inespecífico el diagnostico que el gold estándar para confirmar el
diagnostico seria realizar una laparoscopia, donde se podría ver hiperemia en las trompas, salida de exudado. Además, la
laparoscopia como tratamiento reduce drásticamente la morbilidad futura al disminuir la carga bacteriana, lo que hace que
el resultado al tratamiento antibiótico sea mas rápido.
Entre más precoz sea el diagnostico y el tratamiento, el pronostico desde el punto de vista del futuro de la mujer no se
agrava.
El VPP de estos criterios fluctúa en un 50 a 90%, ya que son muy generales. Se debe tener presente la laparoscopia
diagnostica como gold estándar especialmente en mujeres jóvenes.
Tratamiento
• Medidas generales: estar semisentada
• ATB: ambulatoria u hospitalizada si es de mayor gravedad.
• Cirugía: eventualmente precoz.
Indicaciones de hospitalización en un SU
• Diagnostico incierto, se piensa que puede ser PIP, pero no se puede descartar otra patología, por ejemplo, una
apendicitis aguda, diverticulitis, calculo renal. Hay condiciones que dan una sintomatología muy parecida.
• No descarto urgencia quirúrgica.
• Sospecha de ATO (absceso tubo – ovárico).
• Compromiso del estado general, que este taquicárdica, con inestabilidad hemodinámica.
• Fiebre más de 72 hrs con tratamiento ambulatorio.
• Falla del tratamiento ambulatorio.
• Paciente portadora de VIH, debido a que su compromiso inmunológico la hace tener una peor respuesta al
tratamiento médico.
Se hospitaliza fundamentalmente para el uso parenteral de ATB, observación y decisión de hacer cirugía.
Page 2 of 5
Antibióticos
Cuando hay infecciones por lo general no se ocupa solo un ATB porque si bien siempre está asociado el gonococo y la
clamidia en una infección purulenta, una vez que se establece la infección y se hace el cultivo se van a aislar streptococos,
bacteroides que son flora comensal que se hizo patológica, no se aísla ni gonococo ni clamidia al no ser que el diagnostico
sea muy inicial.
No hay que aprenderse los esquemas, pero si saber que es una terapia múltiple y se deben cubrir gonococo y clamidia.
Antibióticos parenteraesl biasociados
• Cefoxitin (2g EV cada 12 hrs) + Doxiciclina (100mg cada 12 hrs VO o EV).
• Clindamicina (900mg c/8hrs) + gentamicina (3 – 5 mg/kg/día) + doxiciclina (oral).
Antibióticos orales triasociados
• Amoxicilina (875mg) + ácido clavulánico (125mg) c/12 hrs + doxiciclina (100 mgs c/12 hrs).
• Ceftriaxona (250mg IM dosis única) + doxiciclina (100mg c/12 hrs) + metronidazol (500mg c/12 hrs)
• Conservador: laparoscopia con lavado peritoneal y aspiración, para disminuir la carga de ATB y mejorar el
pronóstico a largo plazo.
• Radical: cuando hay una infección peritoneal masiva y hay que realizar una salpingectomía, histerectomía total, etc
No hay que realizar cirugía cuando hay un compromiso inflamatorio séptico de los genitales porque cualquier
procedimiento quirúrgico producirá alta morbilidad futura, tanto urinarias como digestivas. Al no ser que haya que sacar
un absceso.
El tratamiento quirúrgico puede ser:
• Precoz: Consulto y por alguna indicación se debe operar.
• Mediato: Se probo por 48-72 hrs antibiótico, no bajo la fiebre y creció la masa inflamatoria.
• Tardío/diferido: Tratar las secuelas de una paciente que puede hacer una infertilidad.
Clasificación de los tipos de PIP

Endometriosis
• Es la cervicitis gonocócica o por clamidias asciende por vía canalicular y produce la inflamación del endometrio.
• Son los casos más leves
• Asintomáticos u oligosintomáticos, pero son contagiantes. Puede consultar por hipo gastralgia, a veces dolor
anexial, sensibilidad a la movilización uterina, no presenta fiebre ni CEG.
• Se puede dar antibiótico oral ambulatorio, el cual debe cubrir gonococo y clamidia, y realizar controles periódicos
posteriores.
Salpingitis
• Dolor más intenso de tipo parauterino.
• Localización anexial, puede localizarse en una o ambas trompas.
• Considerar laparoscopia precoz sobre todo en mujeres jóvenes, por los diagnósticos diferenciales y el pronóstico
eventual será mejor, tendrá menos complicaciones (puede provocar infertilidad).
• Antibiótico ambulatorio oral, si la respuesta es satisfactoria a los ATB se puede hacer un control a las 24 y 48 hrs.
Se debe recordar que lo mas probable es que haya sido provocada por gonococo o clamidia, por lo que también se
debe tratar a sus contactos y son de notificación obligatoria.
Page 3 of 5
Absceso tubo ovárico
• PIP severo que produce un absceso que envuelve la trompa y el ovario, generando una gran masa tumoral,
inflamatoria e infecciosa con pus en su interior. El absceso puede tener distintos tamaños y el manejo será de
acuerdo a su evolución.
• Diagnóstico: La paciente consulta por dolor abdominal inespecífico, el hemograma muestra leucocitosis, tiene
fiebre, VHS elevada (es el examen que tiene mayor relación con los cuadros sépticos) más que la PCR y a la ecografía
se muestra una masa anexial.
• Se indicará Hospitalización
• Al iniciar ATB parenteral se va controlando la respuesta en relación con el CEG, la fiebre y el tamaño del absceso.
o Si la respuesta es favorable se mantiene el ATB y se trata de evitar la cirugía, debido al riesgo de morbilidad
de una intervención precoz, prefiriéndose realizarla de forma diferida.
o Si se desestabiliza la paciente por una ruptura del absceso que genera una peritonitis difusa y shock séptico
o que no se modifique el volumen del absceso, se deberá realizar a cirugía para salvar la vida de la paciente.
Indicación cirugía en ATO:
• Inmediata
o Shock séptico
o ATO roto
o Absceso mayor de 14 cm
• Mediata:
o Fracaso tratamiento medico
o Persiste fiebre con tratamiento despues de 72 horas.
o Aumento tamaño del absceso
• Tardía (6 semanas post tratamiento hospitalizado):
o Persiste el dolor
o Masa anexial que no disminuye al menos un 50%.
o Sospecha de neo asociado.
o Complicaciones anatomo funcionales.
Pelviperitonitis
• Es la inflamación del peritoneo pélvico y es la única peritonitis que se puede responder a ATB.
• Se presenta con dolor, fiebre, leucocitosis, Blumberg positivo localizado solo en el hipogastrio, por lo que tendrá
ruidos hidroaéreos presente. Si desaparecen los ruidos hidroaéreos en abdomen superior se esta ante una
peritonitis que fue de origen ginecológico y en esos casos es necesario la cirugía.
• Paciente debe ser hospitalizada y tratada con ATB parenteral
• Laparoscopia precoz: Si se tiene los medios lo ideal sería hacer un lavado y aspirado con suero fisiológico a través
de una laparoscopia para bajar la carga microbiana. Esto mejora el pronóstico de estadía hospitalaria y morbilidad
futura.
Peritonitis difusa
• Se caracteriza por RHA (-), Blumberg generalizado.
• Tiene indicación de hospitalización, ATB parentera y cirugía.
• Se realiza una laparotomía o una laparoscopia (dependiendo de los recursos) para disminuir la carga séptica.
Cuando se hace una laparoscopia precoz hay mucho compromiso inflamatorio, pero aun no hay adherencias, lo
que permite realizar lavados. Sin embargo, después de un tiempo la inflamación produce fibrina y adherencia entre
los distintos órganos (uréter, vejiga, intestino delgado y grueso), lo que produce que la morbilidad al realizar una
cirugía de forma tardía sea mayor.
Page 4 of 5
Resumen
Los cuadros de PIP son condiciones medicas generadas habitualmente por flujo patológico no tratado. Se debe tener
presente que el punto de partida por lo general es una cervicitis gonocócica-clamidia trachomatis que produce infección
ascendente o canalicular hacia endometrio, trompas y puede llegar a producir cuadros de PIP más graves.
Lo más importante en los PIP es prevenirlos:
• Buen estudio en APS
• Diagnosticar vaginosis, vaginitis (hongo o tricomonas) y cervicitis.
• Dar tratamiento asociado para gonococo y clamidia trachomatis.
• Buena educación a la población:
o Recomendar siempre preservativo (para prevenir las ITS) y el uso de un método anticonceptivo adicional.
o Mantener la acidez vaginal, evitar las duchas con jabones, lavar los genitales solo con agua de la llave son
condiciones básicas para mantener. A veces se utilizan alimentos que son ricos en vitamina C como, por
ejemplo, arándanos para mantener la acidez vaginal.
Si se tienen una paciente con PIP se debe dar tratamiento inmediato, y derivación oportuna y precoz para prevenir las
complicaciones que son la endometritis, salpingitis, peritonitis, pelviperitonitis ginecológica y abscesos tubo ováricos, es
decir, evitar la gravedad y progreso de la enfermedad, ya que esto produce morbilidad actual y a futuro, así como también
alto costo de hospitalizaciones y mortalidad.
Page 5 of 5
Síndrome de Ovario Poliquístico
• El SOP se ha definido como un hiperandrogenismo ovárico funcional y una anovulación crónica hiperandrogénica.
Debido a que es una secreción anormal de andrógenos en los ovarios que lleva a una anovulación.
• Diagnóstico de exclusión en estados hiperandrogénicos o de oligoovulación.
• Es la patología endocrina más frecuente en la mujer.
• Prevalencia 4 – 20%.
Criterios de Rotterdam
Son los más frecuentemente utilizados, y se deben cumplir 2 de los 3 criterios para realizar el diagnóstico:
1. Disfunción Ovulatoria: amenorrea u oligomenorrea, que sería un sangrado uterino anormal (SUA) infrecuente,
según la nueva clasificación.
2. Morfología ecográfica SOP: ≥12 folículo de 2 a 9 mm o volumen ovárico ≥10cc (basta 1 ovario). Siempre y cuando
el ovario no tenga un folículo dominante, un cuerpo lúteo u otro tipo de quiste.
3. Hiperandrogenismo: Clínico o Laboratorio.
Descartar otras causas de anovulación o hiperandrogenismo (enfermedad suprarrenal, tiroidea, hipofisiaria, tumoral).
Fenotipos
Existen distintos fenotipos según qué criterios diagnósticos presentan:
• Fenotipo A: Incluye todos los criterios
• Fenotipo B: Anovulación + Hiperandrogenismo
• Fenotipo C: Hiperandrogenismo + Morfología ecográfica
• Fenotipo D: Morfología ecográfica + Anovulación (no tiene
hiperandrogenismo)
No es necesario memorizarlos, sino más bien saber que hay fenotipos que
incluyen 3 criterios y otros solo 2.
Lo más relevante de estos fenotipos es si el síndrome de ovario poliquístico que se va a diagnosticar tiene o no
hiperandrogenismo, ya que esto va a determinar un mayor riesgo metabólico en las pacientes.
Fisiopatología
En el síndrome de ovario poliquístico no ocurren los cambios
hormonales que inducen la ovulación, es decir, el peak de
estradiol, de LH y FSH no ocurren, lo que conlleva a que no se
produzca la fase secretora o lútea y, por ende, tampoco haya una
elevación endógena de progesterona. Esto ocurre porque los
folículos por una alteración intrínseca quedan detenidos en su
crecimiento y nunca se forma el folículo dominante.
Se debe tener en cuenta:
1. Componente genético importante.
2. ↑ actividad de la teca ovárica (produce los andrógenos)
por una alteración intrínseca.
3. ↑ producción de andrógenos.
4. Modificación del desarrollo folicular, quedan detenidos
en su crecimiento.
5. ↑ inconsistente de LH, por acción central de los andrógenos, lo que provoca que no se produce el peak que lleva
a la ovulación.
Page 1 of 5
6. ↓ leve de FSH por inhibidores ováricos y la hormona antimulleriana, lo que a su vez produce una ↓ la aromatasa,
se inhibe su acción que es transformar la testosterona en estrógenos, lo que lleva a un mayor nivel de
testosterona y andrógenos circulantes.
7. Los folículos deficientes de estrógenos producen menos receptores de FSH. Los estrógenos son los que aumentan
los receptores ováricos de FSH.
8. Detención de selección de un folículo dominante (crecimiento folicular detenido).
9. Anovulación.
Diagnóstico clínico
Anovulación
• Se presenta en el 80% de los casos.
• Oligomenorrea, amenorrea 2° (raro amenorrea 1°), SUA no cíclico (disfuncional)
o Cuando el SOP se manifiesta a muy temprana edad, como un SOP de adolescencia, muchas veces debuta
descompensado, por ejemplo, por una obesidad infantil, puede manifestarse como amenorrea 1ria.
• 20% presentan patrón menstrual normal, lo que es una oligoanovulación subclínica que se puede diagnosticar con
medición de progesterona en día 20 a 24 ciclo <3ng/ml (indica que nunca hubo ovulación y formación de cuerpo).
Hiperandrogenismo
• Hiperandrogenismo clínico (65 – 75%) o de laboratorio.
• Acné moderado a severo que por lo general no responde a tratamiento médico, seborrea. Estos elementos
pueden ser normales en adolescentes.
• Alopecia androgénica, en estos casos severos se debe sospechar/descartar tumor productor de andrógenos.
• Hirsutismo: Se recomienda aplicar el Score de Ferriman-Galwey
Score de Ferriman-Galwey
Se evalúa la presencia de vello terminal grueso en la zona del labio
superior, mentón, tórax, abdomen superior, abdomen inferior, brazos,
muslos, espalda superior y espalda inferior, a los cuales se le asigna un
puntaje de 1-4.
En Chile esta estandarizado que el corte para hirsutismo es un puntaje >6.
Hay que considerar:
• Cuando hay zonas depiladas se describen como no clasificable.
• Los antebrazos y piernas no entran en la clasificación, ya que son
zonas no dependientes de andrógenos en el crecimiento del vello.
Morfología de ovario poliquístico en la ultrasonografía
• Está presente en el 74% de los casos.
• Rotterdam: > 12 folículo de 2 a 9 mm (en alta definición > 25 folículos), volumen ovárico > 10cc. Basta un ovario.
• 22 – 32% de mujeres adultas sanas en edad fértil (25 – 45 años) y >50% de las adolescentes cumplen criterio MOP
de forma aislado. El patrón ecográfico aislado no constituye diagnóstico de SOP.
• El patrón ecográfico aislado no tiene ninguna repercusión metabólica ni relevancia clínica.
Diagnostico diferencial
Se deben descartar para hacer el diagnostico de SOP.
• Trastornos tiroides: tiene que ser muy severo para producir alteraciones menstruales.
• Hiperprolactinemia: no es tan frecuente, pero es una gran imitadora.
• Hirsutismo idiopático: hay presencia clínica de hirsutismo, pero no se cumple ningún otro criterio.
Page 2 of 5
• Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica (HSCNC): patología que se debe descartar siempre. No es muy
frecuente, pero tiene la misma manifestación clínica.
• Tumores virilizantes: hay que descartar sobre todo en hiperandrogenismos rápidamente progresivos.
• Síndrome de Cushing
• Acromegalia
• Insuficiencia ovárica primaria: se debe descartar en caso de amenorrea.
Patologías asociadas
• Obesidad (30-70%): Puede descompensar un SOP latente o agravarlo.
• Infertilidad (50% infertilidad 1º, 25% 2), Riesgo de aborto (40%)
• Complicaciones del embarazo (DMG, PEM, SPP)
• Hiperestrogenismo relativo (cáncer de endometrio RR 3,5), porque hay aumento de testosterona por disminución
de la aromatasa, pero por el tejido graso de la paciente igual puede haber hiperanestrogenismo. Además, al no
haber fase lútea, es el estrógeno el que circula mayormente con niveles permanentemente altos al no haber
ovulación.
• Hiperinsulinemia crónica (50%), Intolerancia a la glucosa (30%), DM (3%)
• Riesgo cardiovascular: Dislipidemia (70%), Síndrome metabólico (30-50%)
• Trastornos del ánimo (OR 3,8) y trastornos de la conducta alimentaria (OR 6,4) al no estar conformes con su
aspecto.
• SAHOS asociado a la obesidad
• Hígado graso y esteatohepatitis (≥15%), en trastorno metabólico marcado.
Resistencia a la insulina
La resistencia a insulina está muy asociada con SOP, se confunde como un criterio
diagnóstico.
El exceso de andrógenos producidos en el ovario actúa sobre los adipocitos que
generan mayor resistencia a la insulina al alterar el transporte de glucosa (transportador
de glucosa). A su vez la resistencia a la insulina actúa a nivel adrenal y en el ovario,
aumentando la producción de andrógenos, siendo un círculo vicioso. Por eso la baja de
peso, el ejercicio ayuda a disminuir la secreción de andrógenos.
Estudio inicial
Examen físico
• Hay que evaluar en la piel presencia de acné y seborrea
• Hirsutismo: realizar el score de ferriman Galwey
• Palpar tiroides
• Buscar acantosis
• IMC y PA, buscando síndrome metabólico
Laboratorio
Se deben realizar en fase folicular temprana si la paciente tiene oligomenorrea (día 3 a 5 del ciclo) o en cualquier
momento si la paciente está en amenorrea.
Examen Objetivo A quién
Testosterona total y SHBG Calcular índice andrógenos libres (AIL) Todas
• Normal <4.5
• TT≥55 ng/dl → SOP. Hiperandrogenismo de
laboratorio
• TT ≥200ng/dL → Sospechar tumor
Page 3 of 5
Ecografía ginecológica Buscar MOP y tumores ováricos productores de Todas.
andrógenos.
En adolescentes pierde su rol al
En adolescentes su objetivo es descartar otras causas no estar estandarizado y porque
de amenorrea u oligomenorrea. la MOP es muy frecuente.
17-OH-progesterona Descartar hiperplasia suprarrenal congénita no clásica Todas
TSH Hipo o hipertiroidismo Todas
Prolactina Hiperprolactinemia Todas
FSH, estradiol, BHCG Descartar otras causas de amenorrea como En amenorrea
Insuficiencia ovárica prematura, embarazo.
DHEAS Descartar un tumor suprarrenal (elevada en 30% SOP, Hiperandrogenismo severo
pero < 600 ng/dl hace pensar en tumor suprarrenal)
La resistencia a la insulina puede elevar la secreción de
andrógenos como la DHEAS.
Test de Nugent Descartar Síndrome de Cushing Sospecha clínica
Evaluación metabólica
Riesgo metabólico Comentario
Riesgo cardiovascular • Perfil lipídico
• Antecedente familiar de enfermedad cardiovascular
Resistencia • Estigmas físicos de insulinorresistencia
insulínica/Diabetes • Índice cintura-cadera
mellitus • IMC
• Circunferencia de cintura
• HOMA, poco recomendado por sus limitaciones (VN <2,4). Tiene utilidad cuando los
niveles está realmente elevados.
• TTGO con muestras a las 0 y 2 horas para glicemias (VN <140mg/dL a 2hrs) y
eventualmente insulina (Valor corte a 2 hrs no bien establecido), solicitarlo al inicio y
cada 3 a 5 años.
• HbA1c, poco sensible para RI.
Pruebas hepáticas cuando hay síndrome metabólico importante o obesidad para descartar hígado graso.
Tratamiento
Los objetivos son:
• Control del hiperandrogenismo
• Protección endometrial, para que no se genere hiperplasia endometrial o cáncer de endometrio.
• Control metabólico y reducir factores de riesgo cardiovascular
• Tratamiento de la infertilidad, en caso de que lo requiera.
Disminución del peso corporal
La base es tener una vida saludable.
• Disminuye la resistencia a la insulina, mejora el perfil lipídico y la PA.
• Mejora el hirsutismo y las tasas de ovulación.
• En RI se recomienda una dieta baja en azúcar y almidones.
Page 4 of 5
Ejercicio aeróbico
• Mejora la ovulación y la resistencia a la insulina.
• Lo ideal es que sea 30 minutos diarios o 3 veces por semana.
• En la población general 30 min diarios disminuye el Sd metabólico.
Anticonceptivos hormonales
• Primera línea en tratamiento de:
o Alteración menstrual: Los ACO producen una descamación regular y atrofia del endometrio.
o Hiperadrogenismo: Los ACO disminuyen la TT y aumentan la SHBG, disminuyendo el índice de
andrógenos libres. A su vez inhiben la 5 alfa reductasa, disminuyendo la dihidrotestosterona.
• Lo ideal es usar un ACO combinado con progestina anti androgénica, pero cualquier ACO debería ayudar.
• Se deben conocer las contraindicaciones, ya que, si la paciente presenta alguna o no quiere utilizar ACO, se
pueden utilizar:
o Progestina cíclica 10 días al mes para descamar el endometrio, pero no ayuda con el hiperandrogenismo.
o Antiandrógenos (espironolactona, finasteride o flutamida) asociados a anticoncepción si hay riesgo de
embarazo, debido a que son teratogénicos.
Metformina
• Recomendada en SOP cuando se asocia a intolerancia de la glucosa (trastornos de los hidratos de carbono) y falla
de los cambios de estilo de vida.
• En IR con evidencia clínica como acantosis y cuando hay deseo de fertilidad.
• Tratamiento de 2da línea en irregularidad menstrual.
• Dosis > 1000-1500 mg/día. Lo ideal es utilizar de liberación prolongada para una mejor tolerancia.
Conclusiones
• El SOP es muy frecuente.
• Definir el fenotipo en hiperandrogénico vs no hiperandrogénico, porque el riesgo metabólico no es el mismo.
• El criterio ecográfico por si solo no es diagnostico ni requiere derivación.
• La insulino resistencia y otras comorbilidades como dislipidemia, obesidad, síndrome metabólico, no son criterios
diagnósticos, pero son patologías asociadas que se deben buscar.
• El tratamiento debe ser individualizado paciente a paciente.
Page 5 of 5
Climaterio y Menopausia
Definiciones
• Menopausia: Última menstruación de la vida. Se diagnostica de manera retrospectiva cuando ocurre amenorrea >
12 meses por cese de la actividad folicular
• Climaterio o perimenopausia: Periodo de transición que antecede a la menopausia. Aparición de síntomas de
hipoestrogenismo progresivo que pueden prolongarse hasta años después de la menopausia.
Epidemiología
• Menopausia: entre los 45 y 55 años
• Menopausia temprana: entre los 40 y 45 años
• Insuficiencia ovárica primaria/prematura: en < 40 años (1%). Consiste en una amenorrea secundaria por
hipogonadismo hipergonadotrófico, la mayoría de las veces de origen autoinmune.
[Esquema]
En los años que anteceden a la menopausia van ocurriendo distintos cambios.

• La menstruación comienza a tener cambios sutiles en el largo de los ciclos o en la cantidad del sangrado.
o Dos años de la menopausia propiamente tal, los sangrados pueden hacerse más prolongados y los ciclos
más cortos, debido a cuerpos lúteos que están funcionando de manera deficiente. Luego el intervalo entre
menstruaciones puede ser mayor.
o Esto no sucede en todas las pacientes, hay algunas mujeres que van a tener ciclos normales hasta que
sucede su última menstruación.
• La FSH aumenta de manera variable hasta llegar a un nivel estable elevado, contrariamente a lo que ocurre con el
estradiol y la inhibina que disminuyen causando un feedback positivo sobre la FSH a nivel hipofisiario.
• Los síntomas vasomotores pueden aparecer hasta en 80% de las pacientes en climaterio y suelen persistir los
primeros años postmenopausia.
• Varios años después de la menopausia comienzan a aparecer los síntomas de atrofia urogenital.
Diagnóstico de climaterio
• Mujeres mayores de 45 años con síntomas vasomotores y alteración de flujos rojos:
o Sangrados uterinos frecuentes o Polimenorrea.
o Sangrados uterinos infrecuentes u Oligomenorrea.
o Amenorrea
• Ante la duda medir FSH ≥ 30 UI/ml o 2 veces por sobre el nivel máximo en fase folicular precoz.
• Si la paciente cumple un año sin menstruación → menopausia.
Page 1 of 6
Menopausia sintomática
Síntomas climatéricos
• Síntomas vasomotores: bochornos (2/3 de las pacientes u 80% de las pacientes)
o Estos síntomas ocurren los primeros años de la menopausia, incluso premenopausia, disminuyendo a lo
largo de los años. Sin embargo, hay un porcentaje menor de mujeres en las cuales se prolongan por varios
años. Esto es relevante al momento de pensar en la suspensión del tratamiento.
o Los bochornos son una sensación de calor, que va descendiendo por el cuerpo, empiezan por la cabeza,
llegando de a poco hacia las extremidades inferiores, pueden ir o no asociados a sudoración o palpitaciones.
Son más frecuentes en la noche. Pueden presentarse de forma constante u ocasional.
• Síntomas anímicos: Insomnio, irritabilidad, alteración del ánimo, cefalea. Siempre se debe descartar otros
desencadenantes. Ej.: estrés, problemas familiares, etc.
• Piel y mucosas: comienza a reducirse la elasticidad.
• El deseo sexual puede disminuir.
• Artralgias: Son bastantes frecuentes y suelen desaparecer con el tiempo. Se debe descartar: artrosis, artritis, etc.
• Peso y metabolismo: Aumento de peso por baja del catabolismo, aumento de la grasa visceral y puede haber una
redistribución central de la grasa.
• Síntomas urogenitales: atrofia/ IOE
o Aparecen progresivamente a medida que pasan los años, ya que el hipoestrogenismo produce perdida de
los pliegues, adelgazamiento del epitelio y diminución de la secreción glandular.
o Se caracterizan por: atrofia, sequedad vaginal, disuria, dispareunia, urgencia miccional, incontinencia
urinaria, descendencia a hacer infecciones urinarias, etc.
Menopause Rating Scale (MRS)
• Es la que se utiliza en atención primaria para establecer los
dominios donde puede aparecer sintomatología.
• Tiene 3 dominios:
o Somático (síntomas vasomotores): bochornos y
trastornos del sueño.
o Psicológico: ansiedad, irritabilidad, síntomas
depresivos
o Urogenital: locales
• Con la escala se establece que síntomas tienen y cuantos
interfieren en su vida diaria. Con esto se puede definir si la
paciente cumple los criterios para indicar tratamiento o no.
Otras consecuencias hipoestrogenismo
• Enfermedad cardiovascular. Se iguala el riego entre
hombres y mujeres al perderse la protección de
estrógenos.
• Alteración de memoria y estado cognitivo
• Osteopenia y osteoporosis
Control ginecológico en climaterio

• Realizar historia clínica completa y evaluar factores de riesgo cardiovascular, de osteoporosis (preguntar por caídas
o fracturas) y antecedentes personales o familiares de cáncer ginecológico.
• Calidad de vida: sueño, vida sexual (lívido o dispareunia), trastornos del ánimo.
• Hábitos: consultar por consumo de tabaco, ejercicio, lácteos (ideal al menos 3 al día, porque si no requerirán un
aporte farmacológico de 1 g Ca al día). El reforzarlos ayuda a disminuir el riesgo CV y el de osteoporosis.
• Examen físico debe incluir IMC, PA, evaluación mamaria y ginecológica (PAP si corresponde).
Page 2 of 6
• Laboratorio de tamizaje:
o Glicemia: Evaluar si la paciente tiene DM o alguna alteración en el metabolismo en los hidratos de carbono.
o Perfil lipídico.
o TSH: Alta prevalencia de hipotiroidismo en la población femenina a esta edad.
o Mamografía: El sistema público solo cubre 2 entre los 50-65 años, pero lo ideal es realizarla cada 1-3 años.
• La densitometría ósea y ecografía transvaginal no se deben realizar de forma rutinaria ni anualmente, solo cuando
existen factores de riesgo, por ejemplo, se puede realizar una en sangrado uterino anormal o postmenopáusico en
que el examen físico haga pensar en alguna otra alteración.
Tratamiento de síntomas climatéricos

Indicaciones terapia hormonal de la menopausia (THM)
• Síntomas vasomotores que alteren la calidad de vida.
• Osteoporosis (sobre todo pacientes con osteoporosis <60 años)
• Menopausia temprana (<45 años) e Insuficiencia ovárica primaria (para prevención CV y osteoporosis)
Otras indicaciones de tratamiento
• Síntomas urogenitales: si están aislados la indicación es THM local o hidratantes vaginales (aumenta elasticidad y la
humectación vaginal).
• Síntoma psicológicos e insomnio: derivar a especialista o iniciar un tratamiento y luego derivar. Está demostrado
que la melatonina (9mg/noche) sirve para los trastornos del sueño en la menopausia.
Siempre indicar hábitos que mejoren el estado climatérico: suspender tabaco, OH; hacer ejercicio, dieta saludable. Estos
hábitos han demostrado mejora en la sensación de satisfacción de las pacientes menopáusicas.
Contraindicaciones THM
Según sociedad de endocrinología clínica 2015: Precaución en:
• Sangrado uterino anormal de origen no precisado • Enfermedad vesicular
• Historia de cáncer de mama personal • Hipertrigliceridemia
• Sospecha de neoplasia estrógeno dependiente (Ca endometrio, melanoma) • Diabetes
• Enfermedad tromboembólica • Hipoparatiroidismo
• Historia de ACV o IAM • Riesgo de cáncer de
• Reacción anafiláctica a los componentes TRH mama alto o intermedio
• Enfermedad hepática • Elevado riesgo CV
• Trombofilia • Migraña con aura
Terapia Hormonal de la Menopausia

• Hay que decirle a la paciente que es solo una parte del tratamiento, lo más relevante es el estilo de vida saludable.
• Debe ser personalizada, viendo factores de riesgo, examen físico, etc.
• Siempre iniciar con la mínima dosis efectiva y la vía de administración más segura y apropiada para cada paciente.
• En mujeres con útero nunca olvidar añadir un progestágeno al menos 10 días al mes.
• Si tiene síntomas urogenitales aislados se puede preferir la terapia hormonal local.
• Existen distintos esquemas, el cual se indicará según las preferencias de la paciente.
• Existe la ventana de oportunidad, que establece que la terapia hormonal de la menopausia debe iniciarse dentro
de los 10 años de ocurrida la menopausia, por lo que se debe evitar su inicio luego de 10 años y no se debe usar
por más de 10 años (caso a caso). Esto se debe a que ciertas terapias en mayores de 60 años pueden presentar
mayor riesgo de ACV y enfermedad coronaria.
• La suspensión debe ser paulatina, porque en el 50% de las pacientes ocurre recurrencia de síntomas vasomotores.
• Conocer alternativas no hormonales cuando existe contraindicaciones.
• Los fitoestrógenos no están aprobados por la FDA porque no se conocen sus riesgos y no son mejores que placebo.
Page 3 of 6
Estrógenos: vías de administración
• Vía transdérmica: Estradiol en gel (en Chile) o parche (no
en Chile). Es más segura, ya que no altera el perfil lipídico
ni los factores de coagulación.
Es la vía de elección sobre todo en pacientes con
obesidad, riesgo CV y tabaquismo, pensando en
alteraciones tromboembólicas o el perfil lipídico esta
limite.
• Vía Oral: Existe el estradiol y los estrógenos conjugados
equinos (ECE).
Progestinas
Mujeres con útero siempre dar al menos 10 a 14 días al mes.
Esquemas
• Combinado secuencial: 80% sangrado clínico (al menos 14 días al mes).
o Hay estrógeno todos los días y los últimos 14 días se agrega algún progestágeno, en general progesterona
micronizada o didrogesterona que son más seguras desde el punto de vista mamario.
o Generalmente se indica en pacientes que tuvieron menopausia, que están muy perimenopáusicas o en
pacientes que prefieren intentar que haya algún tipo de regla.
• Combinado continuo: Suele haber amenorrea (80%).
o Al haber más días de progestina suele haber mastalgia, mareos, spotting
o Tiene mejor adherencia, pero tiene un mayor costo.
• SIU: DIU medicado, AMP (Mirena).
o Libera acetato de medroxiprogesterona, por lo que es suficiente como progestágeno y se puede dejar
solamente el estrógeno VO o transdérmico.
Otras terapias hormonales:
• Tibolona: Es un esteroide sintético con acción estrogénica, androgénica y progestativa. Debe usarse con precaución
porque tiene riesgos de accidente vascular (sobre todo >60 años).
• Bazedoxifeno 20 mg (SERM) + ECE 0,45 mg (Duavive): No está disponible en Chile.
• Terapia hormonal local: Estriol, estradiol (las tabletas ya no están en Chile), promestieno.
Terapias no estrogénicas para síntomas vasomotores
Se usan en pacientes con síntomas vasomotores y con contraindicación de terapia estrogénica.
Las que han demostrado tener una eficacia modera son:
• Gabapentina
• Inhibidores de la recaptura de serotonina (IRSS): paroxetina-
fluoxetina. La paroxetina es la única aprobada por la FDA, pero
igualmente podría usarse sertralina o fluoxetina.
• Inhibidores de la recaptura duales (IRSA): venlafaxina y
desvenlafaxina. Tienen baja adherencia debido a sus efectos
adversos.
Tienen un efecto pobre:
• Fitoestrógenos: no están aprobados por la FDA.
• Cimicifuga racemosa (black cohosh): es serotoninérgica.
• Clonidina: no es muy eficaz (mejor que placebo, pero no tan bueno
como la terapia hormonal)
Page 4 of 6
Osteoporosis
Indicaciones de densitometría ósea
• Mujer mayor de 65 años (screening)
• Postmenopáusica menor de 65 años con 2 o más FR
o FR: IMC menor a 20, ant flar fx cadera, historia personal de fx, tabaquismo, uso de corticoides, AR, DM1,
IOP, malabsorción, DHC, hipertiroidismo, OH.
• Fractura después de los 50 años, las cuales ya tiene diagnóstico de osteoporosis, para Fractura osteoporótica:
evaluar su densidad mineral ósea. Fractura espontánea o
por baja energía en
• Anomalías vertebrales en Rx
mayores de 40 años. Se
• Evaluación de tratamiento de osteoporosis. Se recomienda cada 3 – 5 años excluye cara, cráneo,
dependiendo si está evaluando el tratamiento o solo realizando seguimiento. falanges u ortejos.
Densitometría ósea
T score: Compara la densidad mineral ósea de la paciente con una paciente joven.
• Normal → T score > -1 DS (desviación estándar)
• Osteopenia → T score -1 a -2,5 DS
• Osteoporosis → T score < -2,5 DS
• Osteoporosis grave → T score < -2,5 DS + fractura por fragilidad
Tratamiento
• Calcio (3 lácteos al día) y vitamina D
• Fomentar la actividad física → refuerzo muscular.
• Suspender tabaco y OH
• Prevenir caídas → con ejercicios, evitar factores que exponen a caídas en hogar.
• THM vs Antiresortivos: La THM se considera un tratamiento de la osteoporosis y las osteopenias, por lo tanto, su
uso puede indicarse según la edad de la paciente versus anteresortivos. Esto es de especialista.
Lo ideal en pacientes <60 años es preferir la terapia hormonal, si es que no hay contraindicación, porque los
antiresortivos (inhibidores de osteoblastos) no se pueden usar por muchos años seguidos, por lo que se puede dejar
de reserva para pacientes después de los 60 años.
• Cuando se diagnostica osteoporosis hay que descartar causas secundarias:
o Hemograma: descartar mieloma múltiple.
o Creatinina: descartar insuficiencia renal.
o TSH: Hipertiroidismo
o PTH: Hiperparotidismo
o Perfil bioquímico (PBQ)
o Vitamina D
Casos Clínicos
Mujer de 51 años consulta por “calores nocturnos” desde hace algunos meses.
• Complete historia clínica
o Indagar en los síntomas y si están asociados a otra cosa. Preguntar si los bochornos también le dan en el
día, si alteran su calidad de vida, cuantos son al día/noche, especificar hace cuantos meses los presenta.
o Presencia de otros síntomas como artralgia, cefalea, síntomas urogenitales, cambios de ánimo, trastornos
del sueño, cambios de peso.
o FUR y caracterización de la menstruación, paridad, anticoncepción, vida sexual, habititos (OH, tabaco,
drogas), si hace ejercicio, si consume lácteos (para ver consumo de calcio).
o Antecedentes mórbidos (HTA, infarto), antecedentes propios y familiares de cáncer ginecológico,
antecedente de cirugía (histerectomía, ooforectomía), antecedentes de fracturas, uso de fármacos.
Page 5 of 6
• Describa examen físico
o Riesgo metabólico: HTA, peso, IMC, ver si aumento tejido adiposo, disminuyo tejido muscular,
circunferencia abdominal, buscar acantosis.
o Examen ginecológico buscando signos que empiezan aparecer en climaterio. Si la paciente no ha tenido
vida sexual al menos se debe realizar inspección, ya que empiezan aparecer canceres de vulva, puede haber
melanomas vulvares.
o Examen de tiroides, abdominal, evaluación mamaria
o Examen articular en busca de artralgia.
o Buscar signos neurológicos de manera amplia (como está el ánimo, ya no disfruta de hacer lo que hacía
antes, se siente triste la mayor parte del tiempo, se le olvidan más las cosas). Las guías hablan de 3
preguntas para buscar depresión.
• Enumere exámenes de laboratorio o imágenes que solicitaría
o Perfil lipídico, TSH, hemograma, glicemia
o Mamografía
o Pedir FSH ante la duda de si la paciente está en climaterio, por ejemplo, si la paciente esta con
anticonceptivos. Si la paciente no toma anticonceptivos y refiere que hace dos años esta sin
menstruaciones no es necesario pedir este examen, con eso basta para realizar el diagnóstico.
o Densitometría ósea solo si tiene factores de riesgo.
o PAP si es que no se ha realizado.
o Ecografía TV si tiene sangrado después de un año de su última regla, si se palapa algún tumor abdominal,
una masa o un útero aumentado de tamaño, pero no como screening.
• Explique alternativas de tratamiento
o La paciente esta menopaúsica hace un año, no usa ningún medicamento, no tiene ningún antecedente de
importancia ni ha sido operada. Su examen físico esta normal.
▪ Terapia hormonal: Estrógenos + progestágeno
▪ Lo ideal es dar estrógenos transdérmicos con mínima dosis efectiva, pero puede ser menor la
adherencia, ya que se debe aplicar el gel más tomarse el progestágeno.
o Si la paciente tiene antecedentes de cáncer de mama, se debería indicar:
▪ Inhibidor de la recaptura de serotonina o un Inhibidor de la recaptura duales (IRSA) como
venlafaxina/desvenlafaxina. No son tan buenos como la THM, pero es mejor que el placebo.
o Si la paciente tiene sangrado de causa desconocida no se puede usar terapia hormonal, debe ser estudiado
primero.
Acotaciones
• La terapia hormonal que se usa hoy en día no aumenta el riesgo de cáncer de mamá.
• Si hay útero se debe agregar progestágeno para evitar el riesgo de cáncer de endometrio e hiperplasia endometrial.
• Las guías nuevas dicen que, si la mujer quiere usar terapia hormonal, a pesar de que no tenga síntomas vasomotores
que afecten la calidad de vida, la pueden ocupar, ya que han disminuido los riesgos y han aumentado los beneficios.
La THM no tiene riesgo de cáncer de mama, no tiene riesgo de cáncer de endometrio, no tiene mayor riesgo
trombótico si se usa la menor dosis posible y no tiene si es transdérmico, además se ha visto que los primeros años
disminuye el riesgo cardiovascular, el riesgo de demencia y el riesgo de osteoporosis.
Page 6 of 6
Estudio de la pareja infértil
Edad ideal para gestar
Según la evidencia:
• 19 años: sería la edad oprima porque el sistema reproductivo se encuentra en su peak de fertilidad (Universidad de
Texas).
• 25 años en mujeres y 27 años en hombres: sería la mejor edad para tener el primer hijo (encuesta EEUU en 2013).
• 30 años: edad límite para tener hijos, ya que la mujer conserva 12% reserva ovárica en promedio (Universidad de
Edimburgo).
• 35 años: momento recomendado para congelar óvulos (estudio en Barcelona).
¿Qué sucede en chile?
La edad promedio del primer hijo en 1972 es a los 22 años, ahora en el 2016 esa edad es de 25 años, actualmente se
encuentra cercano a los 30 años, cuando en promedio la reserva ovárica es del 12%. Esto representa la importancia el
estudio a la pareja con problemas de fertilidad, justamente porque el tiempo para iniciar el comienzo de una familia está
siendo muy retrasado por diversos temas, más sociales y culturales.
Infertilidad
Se define como una enfermedad del sistema reproductivo femenino o masculino que se caracteriza por la imposibilidad de
concebir un embarazo después de ≥12 meses de relaciones sexuales regulares sin protección. Es importante evidenciar
estos puntos en la anamnesis para definir el estudio de la fertilidad.
Este estudio es de pareja, por lo tanto no existe el estudio de infertilidad solo para la mujer, no corresponde estudiar a una
mujer sola, sin la pareja. Siempre debemos abordar la infertilidad como un problema de pareja.
¿Por qué es importante abordar el tema de la infertilidad?
La OMS dicta que:
• Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, por lo que para
muchos individuos y parejas la fertilidad es un tópico que se incluye en esta definición.
• Los individuos y las parejas tienen derecho a decidir el número de hijos, el momento y el espaciamiento entre sus
hijos.
Este derecho está contemplado tanto como para pacientes heterosexuales, homosexuales, parejas mayores, personas sin
actividad sexual, personas serodiscordantes con VIH, supervivientes del cáncer.
Prevalencia de infertilidad
• 85% parejas conciben embarazo luego del 1er año de relaciones sexuales regulares sin protección.
• 10 – 15% parejas presentan problemas de infertilidad, varía según la edad.
• 1 de cada 6 parejas son infértiles.
Prevalencia de infertilidad según edad
• 15 – 34 años: 8 – 9%
• 35 – 39 años: 25%
• 40 – 44 años: 40%
A mayor edad, mayor prevalencia de infertilidad y es menos prevalente a menor edad porque los aparatos reproductores
funcionan de mejor manera.
Para las mayores de 40 años fíjense lo mucho que sube, casi la mitad van a tener problema de fertilidad. También la
prevalencia de infertilidad varia en relación al sexo. Entonces la mejor edad vendría siendo entre los 20-35 años donde la
fertilidad tanto de la mujer como del hombre esta en su mejor momento.
Page 1 of 7
Prevalencia según el sexo
• Hombre: 35%
• Mujer: 40%
• Alteraciones en ambos sexos: 20%
• Causa desconocida: 5%
Tipos de infertilidad
Distinción de acuerdo a antecedentes de embarazo previo.
• Infertilidad Primaria: Cuando la pareja nunca ha logrado concebir un embarazo.
• Infertilidad Secundaria: Cuando la pareja no logra un embarazo luego de haber concebido un embarazo, ya sea
normal, aborto o embarazo ectópico.
Estudio de la fertilidad
El estudio de la fertilidad se debe iniciar a los 12 meses de estar tratando de concebir, teniendo relaciones sexuales no
protegidas, sin uso de condón u otro medio anticonceptivo, sin lograrlo. Pero existen algunas condiciones que pueden hacer
que ese estudio sea un poco más precoz, que se acorte a 6 meses como:
• Mujeres mayores de 35 años: avanza más en edad y disminuye más la reserva ovárica.
• Oligomenorrea y/o amenorrea de forma crónica o prolongada, nos hace sospechar de un problema ovulatorio.
• Antecedentes de cirugía pelviana por patología tubárica como abscesos tubo ováricos, endometriosis,
manipulación de las trompas o que las trompas estén afectadas.
• Endometriosis.
• Varones con patología genital previa o cirugía urogenital: Varicocele, cáncer testicular, donde por ejemplo, ha
quedado solo con 1 testiculo, etc.
• Antecedentes de QMT o RT: Por cáncer ya sea juveniles o en adultez temprana, ya que pudo haber afectado en la
cantidad de óvulos o de espermios que están quedando y ameritan un tratamiento de fertilidad más rápido.
• Antecedentes de esterilización química.
Causas de Infertilidad
• Infertilidad Femenina (40%)
o Factor Tubárico
o Factor Ovulatorio: problemas del ovario o del eje hipófisis-gónada
o Factor Uterino: como alteraciones en la trompa o en el útero o algún tipo de malformación que impida
quedar embarazada
o Factor Cervical: cuando han tenido cx previas a nivel del cérvix, donde se les ha obstruido el canal cervical,
pacientes que se le ha hecho un cono uterino por patologías premalignas del cuello del útero y pueden
terminar en infertilidad debido a la cicatrización del cuello.
• Infertilidad Masculina (35%)
o Alteraciones eyaculatorias
o Defectos de la espermatogénesis: espermatozoide no tiene una forma adecuada, no se moviliza bien, etc
Inicio del estudio
En pacientes que llevan más de un año manteniendo relaciones sexuales no protegidas, debemos empezar con un
interrogatorio bien profundo acerca de todos los eventos que puedan estar ocurriendo.
Anamnesis mujeres
• Edad: habla de la reserva ovárica.
• Antecedentes mórbidos.
• Antecedentes quirúrgicos: Sobre todo abdominal y pélvico, es decir, cirugías por miomas, de las trompas, ováricas
en las cuales le hayan quitado la mitad de un ovario o una ooforectomía por tumores ováricos.
Page 2 of 7
• ITS: Sobre todo procesos pelvianos severos que han ameritado hospitalización, que hayan tenido abscesos tubo-
ováricos que hayan tenido que ser operados. Nos habla de la posibilidad de que las trompas estén obstruidas o
dañadas.
• Ritmo menstrual: oligomenorrea o amenorrea nos habla de que estamos posiblemente frente a un proceso de
anovulación.
• Historia Reproductiva: Si ha logrado embarazos antes o no, nos ayuda a definir si es infertilidad primaria o
secundaria.
• Hábitos: principalmente tabaquismo, drogas y alcohol para dar consejería.
• Años de infertilidad: determina las posibilidad que responda mejor a un tratamiento médico, y dependiendo del
tiempo de infertilidad se les daran tratamientos más agresivos.
• Exámenes y tratamientos previos de reproducción: se debe consultar si la paciente se ha hecho exámenes con
tratamientos de reproducción asistida por ejemplo.
Anamnesis hombre
• Edad: la fertilidad disminuye en función de la edad.
• Antecedentes mórbidos
• Antecedentes quirúrgicos (urogenitales): problemas en testículos, pene, hipospadias, etc.
• ITS
• Disfunciones sexuales
• Hábitos: principalmente tabaquismo, consumo de drogas.
• Historia reproductiva
• Ocupación: los hombres que trabajan en minas donde están sometidos a calores extremos, puede generar que la
espermatogénesis no sea la adecuada, y por lo tanto, tenga alteración futura en su espermiograma.
En muchas ocasiones el estudio de la pareja señala que con otra pareja logró un embarazo pero con la actual no y eso ayuda
a poder definir si es que hay un problema en la pareja actual o se viene arrastrando desde la pareja anterior.
Examen físico femenino
Luego de hacer la historia clínica detallada a la mujer y al hombre, nos enfocamos a la parte ginecológica y se realiza un
examen físico.
• IMC (peso y talla): la obesidad está muy relacionado con problemas de fertilidad. Nos sirve para ver los riesgos de
diabetes, hipertensión y síndrome metabólico que también pueden estar relacionados con la función ovulatoria.
• Signos de hiperandrogenismo: hirsutismo, acné, voz ronca piel grasa que nos haga pensar en SOP.
• Examen de tiroides: paciente puede tener un bocio y esa es la causa que la paciente no tenga su eje hipófisis-
hipotálamo-gonadal equilibrado.
• Palpación abdominal: mioma de gran tamaño podría ser causa de infertilidad. Útero aumentado de tamaño o
tumores pélvicos o adenomiosis.
• Evaluación vagino-cervical: observar que sea una vagina normal con un solo cuello uterino, que no tenga
malformaciones müllerianas, tabiques en la vagina, tumoraciones en el cérvix por CCU que estén causando
obstrucciones y esa sea la causa de la infertilidad, etc. Incluye la toma del PAP para pesquisar cancer de cuello
uterino.
• Eco transvaginal: evalúa el útero y los ovarios.
Pilares del estudio de fertilidad

Debemos abocarnos a los 3 pilares fundamentales del estudio de la fertilidad, son parte de los estudios básicos que
podemos hacerles y luego ya es materia de especialistas solicitar más exámenes:
1. Calidad del semen del varón con espermiograma: ya que el 35% de las parejas infértiles tiene pareja el hombre.
2. Evaluación anatómica de útero, trompas y ovarios.
3. Función ovárica: saber que hormonalmente estén ocurriendo todos los elementos que se requieren para que
ocurra la ovulación.
Page 3 of 7
Calidad del semen
Se evalúa a partir de un espermiograma. Se toma una muestra de semen a través de masturbación, a partir de tercer a
quinto día de abstinencia, se le debe solicitar al paciente que no tenga relaciones sexuales 3 – 5 días antes del estudio para
que sea de buena calidad.
Se evalúa a partir de unas tablas de rango normal definidas desde el 2010 por la OMS:
• Concentración de espermatozoides: ≥15 millones por ml.
• Movilidad: ≥40% de movilidad, hay un porcentaje inmóvil que no debe ser >60%.
• Morfología: ≥4% de los espermatozoides con morfología normal en la muestra de eyaculado, el otro 96% puede
estar alterado, es decir, el espermatozoide puede tener dos cabezas, dos colas o no tener cola, etc.
Cuando hay muestras patológicas se le debe solicitar al hombre una segunda muestra, idealmente 3 meses después para
confirmar que realmente existe una alteración en el proceso de espermatogénesis y se evaluado por un andrólogo.
Entonces con 1 muestra de semen alterado no es suficiente para clasificar como causa de infertilidad masculina, debe
repetirse la muestra para decir que hay alteración y ser derivado a un urólogo-andrólogo.
Existen ciertas terminologías que son:
• Azoospermia: existen menos de 15 millones de espermatozoides.
• Astenozoospermia: existe menos de 40% de la movilidad.
• Terastozoospermia: la morfología es normal en menos del 4%.
Evaluación anatómica de útero, trompas y ovarios
Ecografía transvaginal
La haremos básicamente con un estudio inicial, con ella podemos evaluar:
• Morfología normal de útero y ovarios.
• Presencia de miomas, pólipos, adenomiosis, etc.
• Presencia de malformaciones müllerianas.
• Ovario poliquístico, tumoraciones o cáncer de ovario.
Se observa un útero normal, la línea Imagen de un ovario normal.
blanca corresponde al endometrio,
cérvix y el cuerpo uterino
Ecografía transvaginal con Podemos hacer diagnóstico de

alteraciones, podemos ver un útero, pólipos, que son estructuras que
que en la parte de atrás se observa aparecen dentro de la cavidad
una imagen más negra, redondeada uterina y que van a estar
que vendría siendo miomas. Los interrumpiendo la implantación de
miomas pueden generar riesgo de un embrión y que, por lo tanto, va a
parto prematuro, de aborto. dar problemas de fertilidad.
Diagnóstico de tumoraciones Imagen de un ovario poliquístico,

ováricas, como la que tenemos en la fíjense la cantidad de bolitas negras
imagen a la derecha, en la cual se ve que se observan en esta estructura.
un quiste de volumen más o menos
Esta imagen habla de los problemas
importante en uno de los ovarios.
de anovulación que puede estar
teniendo la paciente.
Page 4 of 7
1. Parece un corazón, es un útero que
tiene un pequeño tabique en el
Las trompas de forma ecográfica no se pueden
fondo. evaluar, lo normal es que las trompas uterinas no se
vean en una ecografía, y si se ven, es porque están
2. Se ve un útero doble o bicorne.
dilatadas y tienen algún quiste dentro de ellas, la
3. Útero en forma triangular, que es lo ecografía no es un buen método como para poder
normal.
estudiar si las trompas están permeables o no.
Con esta ECO en 3D podemos evaluar La ecografía solo me sirve para evaluar útero y
malformaciones mullerianas y
ovarios.
adenomiosis
Histerosalpingografía
En el estudio de las trompas nos interesa saber la movilidad y permeabilidad, la forma de poder
saberlo es realizar una Histerosalpingografía.
[Imagen 1] La histerosalpingografia consiste en una placa de una rayos X que se toma a la pelvis
cuando ya se ha colocado un contraste radiopaco dentro del útero. Entonces uno inserta una canula
dentro del útero y se observa como pasa el contraste, se llena todo el útero y las trompas también
se pintan para luego pintarse la cavidad pélvica por la caida del contraste desde la fimbria. Podemos
observar alteraciones en la forma del útero y como las trompas están obstruidas.
[Imagen 2] En la segunda placa se ve una mitad de útero y ven como la trompa del lado izquierdo se
encuentra permeable y como del otro lado no se pinta nada, por lo que se sospecha de una trompa
obstruida.
[Imagen 3] también permite evaluar la forma del útero, por lo que es posible ver malformaciones
mullerianas, por ejemplo, que no se llene de forma triangular como lo vemos en la imagen del útero
normal, sino que tenga forma de 2 úteros o un tabique en el centro.
Cromotubación
Esta es otra forma de estudiar las trompas, se realiza durante una cirugía y se llama cromotubación, este vendría siendo el
Gold standard en la actualidad porque vendría siendo una visualización directa de la trompa.
Este estudio consiste en introducir una cánula, pasar un contraste, pero en este caso lo que se pasa es azul de metileno, el
cual va a seguir a través de las trompas y en vez de hacer una placa, se le hace una laparoscopia a la paciente en donde voy
a introducir una cámara dentro del útero y voy a observar cómo sale el contraste azul por las trompas.
Función ovárica
• Preguntar por los ciclos menstruales de la paciente.
o Paciente con ciclos mensuales cada 28 días, regulares: muy probablemente ovula todos los meses.
o Paciente pasa hasta 6 meses sin ver regla – amenorrea
o Ciclos infrecuentes cada 2 – 3 meses – oligomenorrea
• Estudio específico: Se hace en caso de que exista amenorrea o oligoamenorrea.
o Niveles de FSH.
o Niveles de estradiol.
o Niveles de TSH: son hormonas tiroideas, ya que estas pueden causar problemas con la ovulación.
o Niveles de prolactina: bloquea sistema desde hipotálamo, pueden tener problemas de amenorrea.
o Estudio de SOP: en pacientes anovulatorias crónicas, es una de las principales causas de oligoamenorrea.
• Estudio de la reserva ovárica: cuántos y la calidad de ovocitos, se hace en mujeres que:
o Presenten ciclicidad.
o Paciente de más de 35 años de edad.
o Antecedentes de cirugías ováricas previa
o Antecedentes de tratamiento con radioterapia o quimioterapia por algún cáncer previo
o Antecedentes de endometriosis
Page 5 of 7
Reserva ovárica
El gráfico muestra como la cantidad de ovocitos que tenemos va
disminuyendo con la edad.
• La cantidad de ovocitos se mantiene estable desde el
nacimiento hasta los 20 años, edad desde la cual van
disminuyendo.
• Entre los 20 – 30 años se considera una fertilidad óptima.
• Por debajo de los 30 años empieza a bajar la fertilidad. (proceso
de subfertilidad)
• Por sobre los 40 la fertilidad es remota y debe tratarse para
poder embarazarse más rápidamente. Deben ir directo a
tratamiento de fertilidad
Para determinar en qué fase de la curva está:
• FSH y estradiol: si el ovario está funcionando de manera adecuada, se deben solicitar entre el 3er y 5to día del ciclo.
o Se busca niveles de FSH < 20 mUl/ml y estradiol > 50 pg/ml que indican buena reserva ovárica.
o Si tenemos buena concentración de FSH, este no tendrá problemas en producir estradiol.
o Si tenemos un ovario que tiene pocos óvulos para que produzcan estradiol, entonces ese ovario necesitara
mayores concentraciones de FSH para poder estimularse, por lo tanto, una forma de decir que la reserva
ovárica esta baja, es que los niveles de FSH están elevados y los niveles de estradiol están bajos.
• Hormona antimulleriana (producida en el ovario): Se debe solicitar en cualquier momento del ciclo mentrual
o Valor normal: >1 ng/ml.
o Valor normal-bajo: <0,9 ng/mL.
o Valor bajo: <0.6 ng/mL.
• Recuento de folículos antrales: Desde el punto de vista ecográfico podemos evaluar midiendo la cantidad de
folículos antrales en cada ovario y lo normal es que existan entre ambos ovarios más de 7 folículos.
o Es un estudio ecográfico en el cual vamos a contar la cantidad de figuras anecoicas, es decir, bolitas negras
que observaremos en el ovario.
Por tanto tenemos tres formas de evaluar a la paciente en cuanto a su reserva y ver dónde está el problema para completar
el plan básico de fertilidad, entonces podemos a decidir qué le vamos a dar.
Conclusiones
• 10-15 % de las parejas presentan problemas de infertilidad.
• El estudio debe iniciarse después de un año de relaciones sexuales sin tener un embarazo o a los seis meses en
pacientes que tengan algunos de los factores de riesgo de disminución de fertilidad mencionados anteriormente.
• La prevalencia de las causas femeninas y masculinas son similares 35% hombre y 40% mujeres.
• Siempre debe estudiarse a la pareja.
• Se debe focalizar el estudio de infertilidad en estudio del semen, anatomía uterina, trompas y ovarios y la función
ovárica.
Casos Clínicos
Mujer de 27 años usuaria de ACO refiere que desea iniciar búsqueda de embarazo en 6 meses más, y hoy acude porque
quiere realizarse algún estudio para saber si es infértil o no.
• ¿Cuales estudios realizaría?
o Ninguno, es una paciente jóven, sana y que no ha probado fertilidad. Se debe explicar a la paciente que no
se indica ningun exámen porque estos se realizan en personas que cumplen criterio de infertilidad.
o Se indica suspender ACO e intentar el embarazo por un año sin ningún método anticonceptivo, con
eyaculación dentro y una vida sexual activa (varias veces a la semana).
Page 6 of 7
• ¿Qué condiciones ameritan estudio precoz?
o Edad >35 años.
o Endometriosis.
o Oligoamenorrea – Amenorrea.
o Exposición a QMT o RT.
o Varones con cx genital.
o Antecedentes de cirugía pelviana por patología tubaria.
o Antecedentes de esterilización quirúrgica.
Paciente de 31 años sin MAC, ciclos regulares, con antecedente de embarazo ectópico hace 5 años. Refiere deseo de
fertilidad desde hace 4 años. Se realiza eco transvaginal el cual reporta útero y ovarios normales. Espermiograma de la
pareja sin alteraciones. Se realizo contaje de foliculos antrales y fue de 10 folículos.
• ¿Cuál tipo de infertilidad presenta la paciente: Primaria o secundaria?
o Infertilidad secundaria, ya que tuvo un embarazo ectópico hace 5 años.
• ¿Cuál considera Ud que puede ser la causa de la infertilidad? Daño de la trompa o factor tubárico.
• ¿Indicaría algún estudio adicional? Se indica una HSG o una cromotubación, se prefiere una HSG ya que la
cromotubación es un estudio invasivo y se indica cuando se realizará una cirugía. Hay otro estudio en que se
introduce un gel dentro del útero y se ve por la ecografía.
o La cromotubación negativa es cuando no pasa el líquido, si ocurre se debe hacer una fertilización in vitro o
alguna otra técnica de método de alta complejidad (FIV, ICSI, transferencia de embriones).
Paciente de 39 años, nuligesta, ciclos regulares, actualmente sin uso de MAC. Acude por deseos
de embarazo. Se realizó eco transvaginal normal y se realiza histerosalpingografía.
• ¿Qué se observa en la HSG?
o Ambas trompas uterinas no permeables u obstruidas. Lo importante es ver si cae
a la cavidad el contraste, se puede tener trompas que se pinten y no caiga el
contraste, esto también indica obstrucción.
• ¿Qué otro estudio implementaría para completar el plan básico de fertilidad?
o Eco 3D.
o Estudio de reserva ovárica: niveles de FSH, estradiol, inhibina, hormona antimulleriana o contar los folículos
antrales (se elige cualquiera de esas opciones).
▪ El recuento de folículos antrales se debe ir varias veces a ecografía transvaginal.
▪ Anti mulleriana en cualquier momento, se pide sin MAC por lo menos un ciclo completo (1 mes).
▪ FSH solo en los primeros días (3 días) del ciclo menstrual, se pide sin MAC.
o Estudio de función ovárica: TSH, PRL, estudio de SOP, FSH, LH y estradiol.
o Calidad del semen de su pareja.
Page 7 of 7
Técnicas de Reproducción Asistida
El 85% de las parejas habrán concebido durante el primer año de relaciones sexuales regulares sin protección y entre 10-
15% tendrán problemas de infertilidad, lo que varía según los rangos de edad.
• Entre 15 y 34 años → 8-9%
• Entre 35 y 39 año → 25%
• Entre 40 y 44 años → 40%
De aquí la importancia de ofrecer métodos adecuados de fertilización en las pacientes más jóvenes para tener mayores
chances de embarazo.
La prevalencia según sexo se distribuye en 40% con problemas en la mujer, 35% con problemas en el hombre, 20%
problemas en ambos sexos y 5% de causa desconocida.
Definición
“Es el proceso que permite la fertilización mediante técnicas que incluye la manipulación de los gametos de uno o ambos
sexos. Su finalidad es la obtención de embarazo”
Existen tratamientos para ayudar a la paciente o parejas con problemas de fertilidad para que logren concebir. Si bien es
cierto con el estudio del plan básico de fertilidad se va a determinar cuáles son las posibles causas de problemas de quedar
embarazada, se necesita tener dentro de nuestro arsenal terapéutico técnicas que permitan lograr un embarazo llamado
técnicas de fertilización asistida.
Tipos de técnicas
La técnica de reproducción asistida se clasifica según la complejidad del procedimiento.
Técnicas de baja complejidad
• Inseminación artificial
• Estimulación ovárica controlada con relaciones sexuales dirigidas
En estas técnicas se produce una estimulación ovárica controlada (se induce a que el ovulo libere el ovocito) y,
adicionalmente se trata de dirigir e indicar a la paciente en qué momento debe mantener relaciones sexuales (en el cual se
supone que está a punto de ovular) o introducir espermios dentro del útero para aumentar las posibilidades de embarazo.
Entonces, se da medicamentos, se estimule la ovulación y una vez que ésta se logra, a la paciente se le indica el día que
debe tener relaciones y así controlar más el proceso y aumentar las posibilidades de embarazo.
Por su parte, la inseminación artificial, si bien también se estimula el
ovario, además se debe preparar el semen, se le pide una muestra a la
pareja por masturbación de todo el eyaculado, a partir de eso el biólogo
escoge los mejores espermatozoides (mayor movilidad, forma más
normal, etc.), eso se concentra en 1 cc de líquido y eso se introduce a
través de una cánula dentro del útero donde son liberados para que
puedan viajar a través de las trompas hasta coincidir con el ovulo
estimulado.
Si las trompas están obstruidas no se puede ofrecer una técnica de baja complejidad como una inseminación artificial.
Indicaciones de las técnicas de baja complejidad
• Infertilidad por factor masculino: Sin alteración severa de la morfología espermática.
• Incapacidad de depositar el semen en la vagina: Impotencia, eyaculación retrógrada o disfunción vaginal, por
ejemplo, vaginismo que no permite penetración. En todas las patologías donde no hay alteración del útero ni
trompas, se puede estimular la unión del óvulo con el espermatozoide, depositando el semen dentro del útero de
forma más directa.
Page 1 of 5
• Factor cervical, endometriosis leve, disfunción ovulatoria:
o Factor cervical, evita que los espermatozoides puedan subir de forma adecuada al útero y trompas.
o Disfunciones ovulatorias, son pacientes, por ejemplo, con ovario poliquístico que no logran ovular todos
los meses. Si con los medicamentos se logra que ovule, también se puede aplicar este tipo de técnicas.
• Infertilidad de causa desconocida: Son parejas a las que se le han realizado todos los estudios y no se ha identificado
la causa de la infertilidad, por lo que se puede tratar de aumentar las probabilidades estimulando la ovulación e
introduciendo espermios dentro del útero.
Pasos de técnicas de baja complejidad
1. Inducción de ovulación: Se realiza mediante hormonas que tienen un efecto de estimulación ovárica.
a. FSH urinaria o recombinante: permite el crecimiento del folículo para que logre ovularse.
b. Citrato de clomifeno
c. Inhibidores de aromatasa (Levotrozole)
2. Monitoreo ecográfico de ovulación: Durante todo el proceso en el que la paciente va recibiendo las hormonas,
debe realizarse un monitoreo ecográfico de la ovulación, en el cual se va a ir viendo como un folículo va creciendo
ecográficamente, lo que determina que ese es el huevo que va a ovular, por lo tanto, según el tamaño que tenga
se va a determinar si esta pronto a ser ovulado. Para que un folículo se rompa debe llegar entre 18-20 mm.
3. Colocación de hcG urinaria o recombinante (simula peak de LH): Para estimular la ruptura del folículo y que se libere
el ovocito, se coloca una hormona que simula el peak de LH que se produce de forma fisiológica durante la
ovulación, esto se logra dando hcG urinaria o recombinante que va a permitir a ese folículo que llegó a 20 mm
romperse y liberar el ovulo. Con esto se está confirmando que ocurrió una ovulación en ese ciclo.
4. Relaciones dirigidas o inseminación artificial (semen autólogo o heterólogo): Se sabe por fisiología del ciclo
menstrual que 24 hrs después del peak de LH ocurre la ovulación, por lo tanto, se le indica a las pacientes que
tengan relaciones 24 hrs después de la inyección o que acudan al centro para que se le haga la introducción del
semen preparado dentro del útero para aumentar las probabilidades de embarazo.
Es una cantidad de procedimientos que se realiza durante un mismo ciclo menstrual o mismo mes, para permitir y lograr
que la paciente quede embarazada.
[Esquema de inducción de la ovulación]
Es un esquema de inducción de la
ovulación utilizando citrato de clomifeno
(estimula la liberación de FSH).
NO se da durante todo el mes, sólo 5
días al mes porque durante el ciclo
menstrual se amerita poco tiempo FSH
para que se logre recuperar los folículos,
seleccionarlos y que solo 1 domine.
Cuando se tiene el folículo que ha dominado, que ha sido seleccionado y a punto de romperse, se coloca la hcG
recombinante que simula el peak de LH y 24-48 hrs ocurrirá la ovulación, donde se le indicará a la paciente que mantenga
relaciones durante los siguientes 4 días o que acuda a realizarse la inseminación 2 días después de haberse colocado la hcG.
Tasa de embarazo
Tasa de embarazo por ciclo de IIU según edad de la mujer: La estadística cambia
de acuerdo a la edad de la paciente.
• 20 – 29 años: Solo el 15% logrará embarazo con 1 solo ciclo de ovulación
e inseminación artificial.
• 30 – 39 años: Baja al 10%.
• >40: Apenas 3.5% logra embarazo, por eso en estos casos se prefiere
partir con técnicas de alta complejidad.
Page 2 of 5
Tasa de embarazo por ciclo de IIU según los años de infertilidad:
• <3 años: tiene mayor efectividad, con 12% de embarazo en el primer ciclo.
• 3 – 5 años: 10,9% de embarazo en el primer ciclo.
• >5 años: 2,2% de embarazo en el primer ciclo. Usualmente no se indica
técnica de baja complejidad, sino que se prefieren técnicas de mayor
complejidad.
Se debe educar a las pacientes que llevan al menos 1 año tratando de quedar
embarazada y no lo han logrado, a que asistan a una consulta de fertilidad para
que se le ofrezca cualquier tipo de técnica, porque va a tener mucha mas chance
de quedar embarazada si se realiza durante los primeros años de problemas de
infertilidad a que si se realiza después de 5-10 años.
Tasa acumulativa de embarazo con IIU
• 1 ciclo → 12% se va a embarazar
• 2 ciclos → 28%
• 4 ciclos → 57%.
• 5 ciclos → 65%
Después del quinto ciclo, se pueden hacer múltiples inseminaciones, pero la
paciente no logro embarazo después de las 4 primeras, no tiene sentido seguir
haciendo más ciclos, porque las probabilidades que logre un embarazo son
mínimas.
Usualmente las técnicas de baja complejidad se aplican máximo 4 procedimientos y, si con eso la paciente no logra
embarazo, debe ser dirigida a una técnica de alta complejidad.
Factores de mal pronóstico
• Mayor de 40 años
• Más de 5 años de infertilidad
• Más de 4 ciclos de IIU
• Baja reserva ovárica (hormona antimulleriana por debajo de 0,6)
• Antecedente cirugía de endometriosis, hay una alta probabilidad que las trompas estén obstruidas producto de la
endometriosis.
Es poco probable que respondan a tratamientos de baja complejidad, por lo que deberían ir directo a técnicas de alta
complejidad.
Técnicas de alta complejidad
Son técnicas que requieren personal especializado, infraestructura, equipamiento adecuado para que funcionen los siete
días de la semana, por tanto, tiene un costo muy elevado.
Estas técnicas son:
• Fertilización in vitro
• Micro inyección espermática (ICSI)
• Transferencia embrionaria
• Criopreservación de gametos, embriones o tejido gonadal
• Transferencia intratubaria de gametos (GIFT)
Todos estos procedimientos se pueden realizar con óvulos y espermios autólogos, es decir, que sean de la pareja que están
buscando el embarazo, o bien pueden ser óvulos y espermios heterólogos, cuando alguno de los gametos o ambos gametos
de la pareja no son de buena calidad, lo que se hace es compran en un banco de óvulos o espermios buenas muestras de
otras personas para que la mujer pueda quedar embarazada.
Page 3 of 5
Criopreservación de gametos, embriones o tejido gonadal
Se aplica a pacientes que han sido sometidas o serán sometidos a tratamiento quimioterápicos o radioterápicos, en los
cuales se tiene riesgo de daño de ovarios o testículos, por lo tanto, antes de que se dañen estos tejidos se guardan tejido
ovárico o espermatozoides para que después, aunque la mujer no tenga óvulos, igual pueda tener tejido congelado para
fertilizaciones in vitro futuras.
Fertilización in vitro
1. Se estimula el ovario para que pueda ocurrir la ovulación.
2. Se obtiene el ovocito a través de una punción guiada por eco,
una vez que se observa los folículos que van creciendo, estos se
punzan con una aguja especial que se introduce junto con el
transductor transvaginal, obteniéndose entre 3-4 ovocitos.
3. Se hace la inseminación en una cápsula de Petri, donde se
colocan los óvulos junto a una cantidad de espermatozoides para
que estos logren penetrar al ovulo de forma espontánea.
4. Se dejan en un cultivo in vitro por dos a tres días para permitir
que el ovulo recién fertilizado se duplique y crezca hasta
convertirse en un blastocito o en un embrión.
5. Posterior a eso, se realiza la transferencia embrionaria (máximo
2 a 3 embriones). Con esto se ha aumentado la probabilidad de
embarazo.
6. Durante un cultivo se pueden obtener 5-6 embriones, por lo que los embriones no transferidos se congelan y
guardan, de esta forma si la mujer no logra embarazo en ese momento se pueda realizar otro ciclo con los
embriones ya guardados o si logra embarazo y después de unos años quiere intentar otro embarazo nuevamente
puede utilizar estos embriones.
Cultivo embrionario
1. Ovocito recién ovulado
2. Huevo 24 hrs fertilizado
3. Huevo con 4 células (48hrs)
4. Huevo con 8 células (52 hrs)
5. Mórula joven
6. Blastocito (3 – 4 días)
Como máximo se transfiere 2 o 3 embriones porque se ha visto que transferir mas no mejora la tasa de embarazo, pero
si aumenta el riesgo de embarazos múltiples. Las técnicas de alta complejidad tienen alto riesgo de hacer un embarazo
gemelar y mientras más embriones se transfieran, la probabilidad de que sea un embarazo de 3 o 4 niños es mayor y
eso se considera un fracaso de la fertilización, porque lo ideal es lograr 1 solo bebé como resultado.
Microinyección espermática
Consiste en la inyección de un espermatozoide dentro del óvulo
cuando hay problemas en la movilidad del espermatozoide (no
tiene la capacidad de introducirse dentro del ovulo).
Page 4 of 5
Se aspira el espermatozoide y luego se introduce con una aguja dentro del ovocito para permitir que se puede unir el
material genético de ambos.
Indicaciones para técnica de alta complejidad
• En paciente con daño irreparable de las trompas.
• Cuando hay endometriosis moderada o severa.
• Limitación moderada o severa de capacidad fecundante de los espermatozoides (movilidad).
• La infertilidad de causa desconocida (pacientes que se ha intentado IIU pero no se ha logrado embarazo)
• Infertilidad en mujeres mayores o con reserva ovárica disminuida
• Cuando hay falla repetida de ciclos de baja complejidad
Resultados de técnica de alta complejidad.
La tasa de partos luego de transferencia de embriones según la edad de la paciente
La edad es un factor muy importante para los resultados de cualquier

técnica de reproducción asistida, ya que a menor edad se obtienen
mejores resultados.
Probabilidad de embarazo luego de la transferencia embrionaria de acuerdo al número de embriones transferidos

El número ideal de embriones trasnferidos son dos, donde se
observa que alrededor de un 40% de las mujeres logra un
embarazo. Sin embargo, transferir tres embriones no aumenta la
efectividad, pero si aumenta riesgo de embarazo múltiple.
Complicaciones
Al manipular todo el proceso normal a través de hormonas sintéticas se generan efectos secundarios.
• Síndrome de hiperestimulación ovárica: Respuesta sistémica exagerada a hormonas que se le están dando a la
mujer para la ovulación. La clínica se caracteriza por tener náuseas, vómitos, desequilibrio hidroelectrolítico,
derrames pleurales y pericárdicos, distrés respiratorio y fenómenos tromboembólicos.
• Hemorragias abdominales o vaginal: Durante aspiración de óvulos (culdocentesis).
• Infecciones: Durante la aspiración.
• Embarazo múltiple: Conlleva a riesgo materno, fetales y perinatales. Por lo que la idea después de realizar alguna
de las técnicas de reproducción asistida es lograr un embarazo simple y no un embarazo múltiple.
No son procedimientos inocuos que puedan ser realizados por cualquier médico, debe ser en centros de alta complejidad.
Page 5 of 5
Endometriosis
La endometriosis es una patología ginecológica crónica benigna que puede tener una evolución incierta en muchas
pacientes, es decir, puede ir aumentando, disminuyendo o mantenerse estable. Es un proceso invasivo que se comporta
casi como si fuera un cáncer, y pese a que es benigna va a generar sintomatología y problemas que van a afectar la calidad
de vida de las pacientes
La incidencia en la población general es un 10-15%, sin embargo, en mujeres que sufren de infertilidad puede alcanzar entre
el 40 – 50%.
En Chile, se estimaba que para el 2019 se tendría una población de 19 millones de personas, de las cuales el 50% (9 millones)
serian mujeres, y de estas un 10 – 15% presentaría una enfermedad como endometriosis, es decir, más de un millón de
mujeres.
Definición
“Presencia de glándula y estroma del endometrio fuera de la cavidad uterina”
El endometrio es un tejido que recubre la cavidad uterina, el cual responde a las hormonas producidas en el ovario.
Las pacientes con endometriosis tienen presencia de glándulas y estromas fuera de la cavidad uterina que produce un gran
dolor pélvico y cambios estructurales en que la anatomía normal se distorsiona, se pasa a tener una pelvis totalmente
congelada con ovarios que no se logran definir adecuadamente, trompas que dejan de tener movilidad y una retracción
severa en todo el peritoneo. Esto genera síntomas que llevan a un gran costo personal, social y económico.
Es una enfermedad benigna que en general va a afectar a las mujeres en edad reproductiva, porque los síntomas que
produce están en relación con la fase del ciclo menstrual. Cada vez que la paciente tenga la regla los focos de endometriosis
pueden presentar sangrados microscópicos que generan dolor el que puede llegar a ser incapacitante.
Clínica clásica
• Dismenorrea secundaria: Dolor severo durante la regla.
• Dispareunia: Dolor durante las relaciones sexuales.
• Dolor pélvico crónico: Llega un momento en que el dolor no es solo con la regla, sino que es constante.
• Problemas de infertilidad producto de la falta de movilidad de las trompas.
• En algunas pacientes puede haber disquecia o dolor durante las evacuaciones, hematoquecia o disuria catamenial
(ardor o molestias para orinar durante las menstruaciones).
Los síntomas son múltiples y la afectación de estructuras aledañas al útero (intestino y vejiga) son bastante frecuentes.
Las pacientes pueden ser asintomáticas hasta presentar síntomas muy severos, por ejemplo, hay pacientes en que se
descubre la endometriosis como hallazgo en una cirugía sin que hayan tenido ningún síntoma, mientras que otras presentan
focos de endometriosis muy pequeños que producen síntomas muy severos. Esto se debe a que los síntomas no están
relacionados con el grado de afectación, lo que hace más difícil el manejo y el diagnóstico precoz.
Factores de riesgo
• Nuliparidad: Aquellas mujeres que han tenido más ciclos menstruales porque no han tenido hijos o han retrasado
su primer parto tienen más riesgo. Esto se explica por una de las teorías de la endometriosis que señala que la
menstruación retrograda está implicada en la patogénesis. Un porcentaje de la sangre que se libera del endometrio
y que contiene células endometriales sale por el orificio cervical externo, pero otra parte puede ir hacia las trompas
y caer a nivel del peritoneo donde puede ocurrir implantación de focos endometriales.
• Exposición prolongada a estrógenos endógenos: Ej.: menarquia temprana antes 11 años o menopausia tardía.
genera más ciclos menstruales en la vida fértil y tienen mayor capacidad de que se implanten los endometrios.
• Ciclos menstruales cortos (menos de 27 días): si son ciclos cortos está teniendo más reglas de lo que puede tener
una mujer que menstrúa una vez al mes.
Page 1 of 7
• Sangrados menstruales abundantes, porque más sangrado sale a través de la trompa
hacia la cavidad peritoneal y hay mayor riesgo de implantación.
• Obstrucciones del flujo de salida menstrual (p.ej. malformaciones mullerianas).
[Imagen] Útero de bicorne que adicionalmente tiene un tabique vaginal que ocluye
la salida de la sangre, por lo que la sangre sale por el lugar de menor presión que es
la trompa, cayendo la mayor parte de esta al peritoneo.
• Adicionalmente, existe un factor genético importante, las hijas de mujeres que han
tenido endometriosis tienen mayor riesgo de generar la enfermedad.
Patogénesis de la endometriosis
Se han creado diferentes teorías para poder explicar lo que sucede con la endometriosis, sin embargo, aún no se conoce la
causa principal que la ocasiona, por lo que lo mas probable es que sea una combinación de todas las teorías.
1. Menstruación retrógrada
2. Metaplasia celómica
3. Restos mullerianos
4. Metástasis vascular y linfática
5. Inmunológica
6. Problemas en adhesión e invasión
1. Teoría de la menstruación retrógrada
Fue la primera que se describió en 1920 por Sampson.
Es más frecuente que ocurra en mujeres con malformaciones mullerianas donde hay
alteraciones que evitan la salida de menstruación. Esta menstruación se devuelve a
través de la trompa y finalmente se implanta.
El sitio más frecuente de focos de implantación es el fondo de saco posteriores y sobre
todo del lado izquierdo de la pelvis.
El 90% de las mujeres pueden presentar menstruación retrógrada. Sin embargo,
solamente el 10% de las mujeres presenta endometriosis, por lo que esta teórica no logra
explicar por si sola la patogénesis.
Además, esta teoría no logra explicar:
• La endometriosis ocurre en mujeres sin útero, en hombres.
• La endometriosis extra genital (pulmonar, cerebral, etc.).
2. Teoría de la Metaplasia celómica
Es un proceso de transformación del tejido peritoneal en tejido endometrial.
El que reporta esta teoría habla de que células madre con la capacidad a nivel peritoneal
de producir células peritoneales, en algún momento se descontrolan y empiezan a
producir tejido endometrial, el cual tiene una respuesta adecuada a las hormonas y, por
lo tanto, se convierte en una endometriosis.
Hay agentes que pueden ocasionar metaplasia, cambios genéticos en las células madre:
• Agentes químicos externos: como dioxina (sustancia encontrada en fertilizantes)
• Infecciones pélvicas severas
• VPH, moluscos
• Radiación (radioterapia).
Esta teoría puede explicar la endometriosis en mujeres sin útero y en hombres.
Page 2 of 7
3. Teoría de Metástasis vascular y linfática
Las células endometriales viables se introducen en los vasos linfáticos y sanguíneos de la
capa basal del endometrio y son embolizados a sitios ectópicos. Esta teoría podría
explicar porque ocurre endometriosis cerebral o pulmonar.
Es casi como si fuera un comportamiento de un cáncer que invade, hace metástasis, solo
que no ocasiona la muerte del paciente, sino que ocasiona cambios inflamatorios muy
severos que llevan a una disminución de la calidad de vida.
4. Teoría inmunológica
La menstruación retrograda activa un proceso inmunológico en el peritoneo que permite
que esas células endometriales sean normalmente destruidas por macrófagos, NK,
activación de IL-13, etc. Sin embargo, ocurre una alteración o deterioro en este proceso
que promueve los implantes endometriósicos.
Por lo tanto, esta teoría podría explicar porque si el 90% de las mujeres tiene una menstruación retrograda, solamente el
10-15% va a tener una implantación. Ya que es probable que exista una alteración inmunológica en estas pacientes que las
predispone a que el tejido endometrial se logre implantar dentro de la cavidad peritoneal.
5. Problemas en adhesión e invasión
Alteraciones en la membrana basal del tejido peritoneal y una sobreexpresión de metaloproteinasa del tejido
endometriósicos que son importantes en el proceso de invasión y adhesión, es lo que permite que el tejido endometrial se
adhiera y que pueda crecer en el peritoneo.
No solo es un proceso de alteración inmunológica, sino que adicional, debe haber un proceso que adhiera estas células de
forma patológica, generando la enfermedad.
Teoría genética y epigenética de la endometriosis
¿Qué es lo que diferencia a las mujeres con endometriosis?
1. Tiene una predisposición genética que favorece la implantación endometrial, probablemente debido a genes
mutados que regulan la adhesión celular, que permitan que persista el tejido endometrial dentro de la cavidad
peritoneal o que haya una mayor respuesta a hormonas esteroidales.
2. Alteración inmunológica, que puede favorecer la implantación.
3. Alteración en el mecanismo de la adhesión.
4. Factores ambientales o tóxicos que pueden generar que haya una expresión de diferentes genes que ocasionan
cambios metaplasicos, favoreciendo la implantación.
A todo esto, es lo que se ha llamado teoría genética y epigenética de la endometriosis, que une todas las teorías habladas
anteriormente para dar una explicación de porque ocurre esta enfermedad.
Clasificación
Se clasifica según el lugar de afectación.
Ovárica
Es aquella que da los quistes llamados de chocolate por su contenido negruzco debido a la
cantidad de hemosiderina y sangre, que está dentro de ellos. Cuando se rompen hay una salida
de un líquido similar al chocolate derretido.
Superficial
Son pequeños implantes en el peritoneo que miden menos de 5 mm de profundidad.
Se ven pequeñas zonas blanquecinas, negruzcas o de color rojo que hacen que se retraiga un
poco el tejido. El color va a depender de la actividad de los implantes.
Page 3 of 7
Profunda
Es aquella infiltra más de 5 mm de profundidad del peritoneo. Puede afectar el ID, sigmoides, recto,
vejiga o uréter, cualquier órgano que se encuentre dentro de la cavidad abdominal.
Es una endometriosis más sintomática y compleja de tratar.
Una paciente puede perfectamente tener una endometriosis ovárica, superficial y profunda al mismo tiempo.
Presentación clínica
Síntomas
• Dismenorrea secundaria
• Dolor pélvico crónico
• Disquecia y hematoquecia, hablan de un foco que probablemente está en el recto, invadiendo la mucosa.
• Dispareunia profunda, porque puede haber focos en el fondo del saco vaginal, que puede generar mucho dolor
durante las relaciones sexuales.
• Infertilidad
• Síntomas urinarios usualmente catameniales (relacionados con la regla).
Se debe preguntar dirigidamente en el interrogatorio por cada síntoma en una paciente con dolor abdominal o pélvico,
porque ninguna paciente llega diciendo el síntoma en específico, porque es probablemente ella ni si quiera lo note.
Examen físico
Se debe realizar especuloscopía, tacto bimanual y tacto recto vaginal. La palpación es importante para evaluar las zonas
que puedan esta comprometidas como el tabique recto-vaginal, el fondo de saco. Se puede encontrar:
• Lesiones o masas anexiales
• Lesiones negruzcas en el fondo de saco vaginal (especuloscopía) El examen también puede ser
• Nódulos palpables en el fondo de saco normal. La falta de hallazgo
• Inmovilidad uterina, hace pensar que existe un proceso adherencial severo. no excluye la enfermedad.
Eco transvaginal
La eco debe ser realizada por un especialista en eco de endometriosis. En esta es posible ver:
• Endometrioma: Quiste grande (circulo azul) con ecos finos (vidrio esmerilado)
característico de endometriosis ovárica.
• Nódulos recto-vaginales
• Nódulos vesicales
Resonancia magnética
Ayuda a definir por compartimiento que zonas están afectadas.
• El compartimiento anterior (amarillo) que es vejiga, uréteres.
• El compartimiento medio (blanco) que es el útero, la vagina.
• El compartimiento posterior (naranjo) que entra el colon sigmoides, recto, tabique recto
vaginal, fondo de saco de Douglas. Cuando existe una endometriosis profunda o en el fondo
de saco se observarán nódulos grandes.
Examen de laboratorio
El examen más importante que se puede alterar es el CA-125, un marcador utilizado en Ca de ovario, pero su elevación
puede hacer pensar en endometriosis, la diferencia es que las elevaciones en Ca de ovario >100 en la mayoría de los casos.
Page 4 of 7
Diagnóstico
Existen dos tipos de diagnósticos:
1. Presuntivo
Se realiza mediante los síntomas (dolor, dismenorrea crónica, dispareunia, disquecia), signos, y hallazgos imagenológicos.
Con lo cual es suficiente para iniciar el tratamiento médico.
2. Definitivo
Se realiza mediante el estudio histológico de la lesión a través de una biopsia de la zona que se reseccionado en una cirugía.
Con esto se hace el diagnóstico definitivo y, a su vez se puede resecar las lesiones disminuyendo la carga de focos
endometriósicos y los síntomas de la paciente.
La cirugía se va a realizar solamente si se tiene la intención de quitar o resecar una zona importante que está afectando o
cuando existe un proceso de infertilidad, el cual amerite realizarle una cirugía laparoscópica a la paciente.
El problema de esta enfermedad es que el diagnostico se retrasa en promedio 7 años porque los síntomas son vagos y
se superponen síntomas gastrointestinales. Por esto es importante sospecharla a partir de los síntomas, para realizarle
exámenes más profundos y derivarlas a ecografistas especialistas en la enfermedad, que permitan llegar al diagnóstico
para manejarlas de forma precoz y adecuada.
ESTADIFICACIÓN QUIRÚRGICA DE LA ENFERMEDAD
Es posible determinar el grado de severidad mediante cirugía.

Se da puntaje a las lesiones según el grado de profundidad de
la lesión y en función de eso se define un estadio.
• Estadio I: Son lesiones mínimas. El puntaje es entre 1-5.
• Estadio IV: Es un estadio severo. El puntaje es mayor de 40
“La gravedad de la enfermedad de acuerdo con este sistema
no se correlaciona con la gravedad y la ubicación de los
síntomas”
La estadificación ayuda a ubicar anatómicamente donde se
encuentra la enfermedad, pero no determina el tratamiento
médico o quirúrgico.
Manejo
Dolor
• Analgésicos- AINES (primera línea): Acido mefenámico, ketorolaco o ketoprofeno, se les debe indicar en los tres
primeros días de la regla, preferiblemente 1 a 2 días antes de que inicie la menstruación y mantenerlo por los
siguientes tres días.
Page 5 of 7
• ACO combinado (con estrógenos en bajas dosis): Se busca estimular lo menos posible los focos de endometriosis.
Al mantener una concentración estable de hormonas durante todo el ciclo menstrual hará que el ovario entre en
reposo y que la cantidad de sangrado que tendrá la paciente en cada regla será menor.
• Progestágenos solos: ya sea como inyectables, DIU liberadores de levonorgestrel, dienogest (ACO de solo
progestágeno). Tienen un potente efecto de atrofia endometrial por la falta de estimulación del estrógeno, tanto
uterino como en los focos exógenos; adicionalmente el dianogest puede disminuir el proceso inflamatorio que
puedan tener estas pacientes. Es el tratamiento hormonal ideal para estas pacientes.
• Anti-progestinas
• Danazol
• Análogos de GnRH: Al dar GnRH se forma continua se produce un bloqueo en el sistema desde el hipotálamo,
disminuyendo los estrógenos (causa amenorrea) y con ello la estimulación de los focos de endometriosis.
• Inhibidores de aromatasa: generan una disminución estrogénica.
Si ha pesar de haber probado todos los métodos la paciente persiste con dolor incapacitante, deben ser referidas a un nivel
terciario especializado en endometriosis para ver si debe ser manejada quirúrgicamente a través de una laparoscopia o
laparotomía para tratar de disminuir los focos de endometriosis.
Además, se pueden realizar terapias coadyuvantes con kinesiólogos de piso pélvico, nutrición, antinflamatorios, consultas
a gastroenterólogos que ayuden a manejar el síndrome de colon irritable si la paciente lo presenta, manejo con
coloproctólogos, etc. Necesita de un equipo multidisciplinario.
Fertilidad
Si la enfermedad no solo afecta en el dolor o la calidad de vida, sino que también tienen afectada la fertilidad por problemas
muy severos como trompas obstruidas, ovarios funcionando mal, se deben referir a consultas especializadas donde se
puedan realizar:
• Fertilizaciones in vitro (FIV)
• Cirugía y luego FIV
Conclusión
• Hay 3 tipos de endometriosis (ovárica, superficial, profunda) que a menudo se hallan juntas en la misma paciente
de forma multifocal.
• Tiene una etiología poligénica y multifactorial.
• Requiere factores moleculares que favorezcan la supervivencia, adhesión y proliferación de las células
endometriales.
• Los síntomas principales son dismenorrea, dispareunia e infertilidad. Estos hacen el diagnostico presuntivo.
• El diagnóstico definitivo es histológico.
• El manejo inicial es con AINES y anticonceptivos (1ra línea solo progestágenos y de 2da línea combinados con
estrógenos a bajas dosis)
• La cirugía confirma diagnóstico y permite tratamiento de las lesiones más visibles.
o Estas lesiones pueden ser microscópicas, y uno trata de eliminar los más visibles, pero siempre queda
endometriosis.
• Recordarle a la paciente que esta es una enfermedad crónica.
Casos clínicos
Paciente Nuligesta de 36 años consulta por infertilidad, desde hace 5 años. Acude con ecografía transvaginal realizada en
consultorio que reporta normal.
Durante el interrogatorio reporta ciclos regulares, con dismenorrea que no cede con aines y dispareunia profunda.
• ¿Cuál es el diagnostico más probable?
o Endometriosis
Page 6 of 7
• ¿Realizaría algún estudio adicional para confirmar diagnostico?

o CA-125 aunque no siempre se ve elevado y no es 100% diagnostico.
o En dispareunia profunda lo más probable es que hay una lesión a nivel de los ligamentos útero-sacros, por
lo que se debería realizar una RMN o eco transvaginal con personal especializado en endometriosis para
buscar nódulos más profundos que no fueron evaluados en la primera ecografía.
En la eco se debe preparar a la paciente, se coloca un enema en el recto para vaciar la ampolla rectal y así
poder observar todas las capas del recto, adicionalmente se coloca gel dentro de la vagina para distenderla
y ver nódulos que se encuentren en los fondos de saco vaginales o en el tabique recto-vaginal y, además se
debe realiza con vejiga llena para ver el recorrido y como entran los uréteres a la vejiga.
• Según su sospecha diagnostica ¿cuál es la causa de la infertilidad?
o Ovárico porque los endometriomas dentro del ovario disminuyen la reserva ovárica.
o Tubárico porque se daña la anatomía.
o Factor peritoneal, al haber inflamación en todo el peritoneo se generan sustancias toxicas que logran entrar
a las trompas y ocasionar embriotoxicidad, esto implica que la mujer puede quedar embarazada, pero al
llegar el huevito al útero, todo el ambiente toxico que está entrando a través de las trompas hace que se
muera el embrión recién fertilizado.
Paciente de 29 años consulta por dismenorrea desde la menarquia que ha ido en aumento.
• ¿Qué otros síntomas le interesan preguntar?
o Si toma ACO, cantidad de flujo, duración de los ciclos, disquecia, dispareunia,
dolor pélvico no cíclico, disuria catamenial, infertilidad y antecedentes de
embarazo, sangrado a través de la uretra o recto cuando tiene la regla.
• ¿Qué buscan al examen físico?
o Dolor a la palpación, disminución de la movilidad uterina, nódulos en tabique recto-vaginal, en la vagina o
en el fondo de saco, masa anexial, quiste endometriósico.
• ¿Qué tipo de endometriosis tiene la paciente?
o Endometriosis profunda, invade más de 5 mm.
• ¿Opciones de tratamiento?
o Tratamiento hormonal idealmente solo de progestágeno idealmente (si no lo tolera se da combinados) +
AINES + operación. El análogo de GnRH no sé por más de un año.
El manejo es multidisciplinario:
• Ginecólogo: tto hormonal, cirugía.
• Manejo del dolor
o Anestesiólogos especialistas en dolor
o Kinesiólogos de piso pélvico, porque se producen contracturas musculares del piso pélvico.
o Acupuntura
o Ejercicio sobre todo de aumento de la musculatura como pesas.
• Medicina reproductiva (FIV, ICSI, IIU)
• Cirujanos: ginecólogos, coloproctólogos, urólogos, tórax. La RMN debe incluir abdomen y pelvis.
• Gastroenterólogos, las pacientes tienen asociado síndrome de colon irritable que aumenta los síntomas.
• Nutricionistas y/o nutriólogos especialistas en nutrición antiinflamatoria, ya que hay alimentos proinflamatorios
como carnes rojas, lácteos, azucares procesados.
• Psicólogos/psiquiatras sexólogos
• Terapias complementarias (Meditación, yoga, reflexología)
• Grupos de apoyo
Se le debe explicar a la paciente que es una enfermedad crónica, inflamatoria, recidivante. Por lo tanto, a pesar de que se opere igual
puede volver, ya que los ovarios siguen produciendo hormonas que estimulan focos endometriósicos, además se debe tener en cuenta
que el tejido graso de la mujer también produce hormonas que pueden estimular los focos que hayan quedado.
Page 7 of 7
Cáncer de cuello uterino
Es una enfermedad que afecta principalmente a países de escasos recursos. El año 2012, este cáncer ocupó el 11° lugar en
frecuencia de malignidad femenina en países de altos recursos. Sin embargo, en el mismo período era la 2ª causa más
frecuente de cáncer en países de bajo ingreso y subdesarrollados, llegando a ser la 3ª causa más común de muerte por
cáncer en esos países.
• En África y América Latina, el cáncer de cuello uterino es la principal causa de mortalidad por cáncer específico en
mujeres.
• En general es el 4° cáncer más frecuente en las mujeres en el mundo. Y más del 90% de las muertes ocurren en
países subdesarrollados, con mortalidades alrededor de 18 veces mayores que en países desarrollados y de altos
recursos.
• Hay una importante asociación entre la infección por VPH y principalmente los genotipos de alto riesgo en la génesis
de este cáncer. La vacunación es una medida efectiva para su prevención.
• Dentro de su Histología, lo más frecuente es el carcinoma escamoso (75 – 80%) y el adenocarcinoma en segundo
lugar (15-20%)
Epidemiología
• El año 2018 se diagnosticaron 570.000 nuevos casos y fallecieron 311.500 mujeres en todo el mundo por esta
condición el mismo año. Claramente es un importante problema de salud pública, que afecta principalmente a
países de bajos recursos.
• Edad promedio de diagnóstico en USA, fue a los 47 años.
Factores de Riesgo
La infección crónica por subtipos oncogénicos de alto riesgo de VPH causa casi la totalidad de los casos de cuello uterino,
por lo tanto, los factores de riesgo de la enfermedad son los asociados a la adquisición del virus o respuesta inmune
insuficiente a la infección del virus, o ambos.
• Temprana edad de debut sexual
• Múltiples parejas sexuales o una pareja sexual de alto riesgo
• Inmunosupresión
• Antecedentes de ITS
• Antecedentes de displasia vulvar o vaginal relacionada a VPH
• Falta de asistencia para la detección y tratamiento oportuno
• Tabaco, aumenta 2 veces el riesgo
Patogenia
Importante considerar los distintos hitos de la infección viral. Los puntos rojos son los momentos de importancia en una
infección viral dentro del epitelio escamoso: análisis de izquierda a derecha.
1. Llegada virus al epitelio escamoso, infecta las células de las capas
más basales y se mantiene como un episoma dentro célula
huésped.
2. Empieza a replicarse, infectando otras células y produciendo
partículas virales.
3. Puede manifestarse con algunas alteraciones citológicas, como
una lesión de bajo grado.
4. A medida que progresa, el genoma viral se incorpora a genoma
del huésped, en este caso tenemos una enfermedad más
avanzada y una neoplasia intraepitelial de alto grado, por ejemplo,
que si progresa puede comprometer la membrana basal.
5. Si progresa, finalmente, un Cáncer invasor.
Page 1 of 5
Prevención
Prevención Primaria
Evitar infección por VPH y existen distintas estrategias
• Abstención relaciones sexuales.
• Monogamia con personas que no hayan tenido actividad sexual previamente.
• Uso de condón, no previene al 100%.
• Vacunación, lo más importante
o El año 2006, aparecieron 2 vacunas: Demostraron más de 90% efectividad en esos años.
▪ Cervarix que incluía el genotipo 16 y 18.
▪ Gardasil que además del 16 - 18, incorporaba el 6 y el 11.
o Actualidad: Gardasil 9, que incluye 9 genotipos 6 – 11 – 16 – 18 – 31 – 33 – 45 – 52 y 58. El 2017 demostró
una efectividad de aproximadamente 6 años desde el momento de la aplicación.
Efecto vacunación
• Australia empezó en 2007. Cuando el 70% de niños y niñas entre 12- 13 años estuvieron vacunados, pudieron
observar una reducción de un 38% del riesgo de LIEAG (lesión alto grado) a los 3 años.
• En países donde al menos el 50% de las niñas elegibles fueron vacunadas, las infecciones por VPH 16 y 18
disminuyeron en casi un 70%.
• Vacunación parece ser el camino.
• En Chile la vacuna forma parte del programa nacional de vacunación y se aplica Gardasil 4 a niñas entre 4° y 5°
básico desde el año 2014 en adelante.
Prevención secundaria
• Importante mencionar el PAP, es la herramienta original de screening para cáncer cervicouterino.
• Diversos estudios han demostrado que los test para detección de VPH serían más efectivos que la citología.
Presentación Clínica
• Problema es que tiene un largo período asintomático, prácticamente toda la historia de la enfermedad. Si la
paciente no se hace test de detección o para detectar lesiones pre invasoras, no hay como saber que esa paciente
es portadora de la condición.
• Si estamos frente a un tumor avanzado las pacientes pueden quejarse de Sinusorragia (sangrado con la actividad
sexual) o SUA (metrorragia o genitorragia durante todo el mes).
• Algunas pacientes pueden referir o señalar que tienen flujo genital del mal olor. Esto en etapas avanzadas.
Diagnóstico
• Se realiza por biopsia dirigida bajo colposcopia: Con la colposcopia podemos determinar zonas que nos parecen
más sospechosas de tener una lesión y elegir el lugar adecuado para tomar la biopsia.
• Generalmente para realizarla, se aplica ácido acético diluido al 3 o 5% y eso permite identificar y visualizar de mejor
manera las lesiones pre invasoras o el cáncer.
• En ciertas ocasiones el diagnóstico lo hacemos mediante una biopsia más grande e incisional, que se conoce como
CONO (conización)
Estadificación (etapificación)
Una vez ya confirmado el diagnóstico
• Característica principal es que es un cáncer que se etapifica de forma clínica: Examen Físico y algunos exámenes de
imagen que nos ayudan. Distinto a otros cánceres ginecológicos donde la etapificación es quirúrgica. Aquí no es el
estándar.
Page 2 of 5
• En estos casos con tacto vaginal y recto-vaginal nosotros vamos a determinar el tamaño del tumor, si tiene
compromiso de parametrios y/o recto – vagina clínicamente. Esto nos va a ayudar a precisar la etapa clínica en que
la paciente se encuentra.
• Algunos exámenes nos podrían ayudar a visualizar o identificar presencia de conglomerados de adenopatías en
ciertas estructuras, que nos llevaría a catalogar a esa paciente en etapas más avanzadas.
Tratamiento
• En general es quirúrgico. En etapas iniciales la cirugía es el elemento que debiésemos considerar como primera
opción y se debería reservar para tumores menores de 4 cm.
• Una opción es el cono para pacientes que deseen conservar fertilidad y que tengan tumores micro invasores.
• Histerectomía simple, para mujeres sin deseo de conservar fertilidad.
• En tumores que invaden más allá de la etapificación 1 a 2, la recomendación es una Histerectomía radical o
Traquelectomía radical si la paciente desea conservar fertilidad.
• Cuando los tumores miden más de 4 cm, el tratamiento estándar es la Radio – Quimioterapia
Cirugía laparoscópica vs cirugía abierta: Reporte del New England (LACC)
• La mínimamente invasiva (laparoscópica) tiene peor pronóstico oncológico que la cirugía abierta. Esto cambio toda
la estrategia quirúrgica del mundo, y hoy la cirugía estándar es la cirugía abierta.
Virus Papiloma Humano

• Virus con DNA como información genética.
• Es pequeño, solo 7900 pares de bases.
• Se ha asociado a cáncer de cuello uterino, tumores neoplásicos de cabeza y cuello, cáncer de pene y ano.
Evolución de la Infección viral
1. Virus llega al epitelio, infecta célula y se mantiene como una
infección transitoria (episoma), puede ser controlada por la
inmunidad del huésped.
2. Una vez que el DNA viral se incorpora al genoma del huésped
hablamos de integración, y en ese caso la persistencia viral genera
todas las condiciones para desarrollar una enfermedad
preneoplásica y eventualmente cáncer.
3. La persistencia viral no ocurre siempre, de hecho, lo más frecuente
es que las personas sean capaces de eliminar el virus de su
organismo.
4. Si analizamos a los 12 meses de infección viral, podemos ver que aproximadamente el 70% de las personas fueron
capaces de eliminar el virus.
5. A los 36 meses, entre 80 y 90% de las personas infectadas, lograron eliminar el virus.
6. La gran mayoría de las infecciones virales son transitorias y regresan cuando la inmunidad de la persona es
adecuada, un porcentaje menor es el que progresa y finalmente desarrolla las lesiones que predisponen al
desarrollo del cáncer.
Proteínas virales
• El virus papiloma codifica principalmente para 2 proteínas, las L1 y L2, que son las encargadas de sintetizar las
proteínas de la cápsula viral y son las utilizadas en la generación de las vacunas.
• Además, tiene las proteínas E (early), responsables de la transformación maligna. Dentro de estas, la más
importante es la E6 que daña y degrada el p53 y la E7 que tiene que ver con el gen del retinoblastoma.
Page 3 of 5
Casos
Caso 1: Ud atiende a una paciente de 22 años. Inició vida sexual hace 4 años. Primer control ginecológico.
Pregunta por vacunación contra virus papiloma.
• ¿Cuál es su recomendación al respecto?
La vacuna es para mujeres que no han iniciado la vida sexual, entre los 9 y 13 años, por lo que la paciente no cumpliría
requisito. Luego se indicó la vacuna de 4 gérmenes para niños varones para disminuir el riesgo de verruga peneana, anal y
lesiones preinvasoras en esos territorios.
• ¿Le ofrece método de screening? ¿Cuál?
Sí, el PAP. Operativamente no cumple con la edad, que son los 25 hasta los 65 años, pero lleva 4 años teniendo relaciones
sexuales, por lo que la recomendación es realizar el examen.
Lo que no se toma es el antígeno de VPH, ya que la infección por VPH es limitado en pacientes jóvenes y puede revertir.
Hay una curva bimodal de contagio del papiloma, entre lo 15-20 años, baja y queda en plateau hasta los 50 en donde vuelve
a subir. Si se hiciera antígeno a todas las niñas de esa edad habría muchas mujeres con virus papiloma, pero no les hará
nada en el futuro. Desde los 30 tiene más efectividad porque si sale positivo es porque hay una persistencia del virus en el
tiempo y puede desarrollar alguna lesión.
Existen tres vacunas del VPH, la de 2, la de 3 y la de 9. Se repiten las cepas 16 y 18 en todas las vacunas, ya que contribuyen
a hacer el 75% de los cánceres de cuello. Se debe explicar que la paciente no estará inmune a todos los VPH, sino a los que
están cubiertos por la vacuna.
Caso 2: Ud atiende a una paciente de 48 años, M2 (PTVE). Tiene antecedentes de esterilización laparoscópica a
los 42 años. Consulta por un PAP de consultorio que informa NIE III.
• ¿Cuál debería ser la conducta con esta paciente? ¿Por qué?
Se le explica que el examen salió alterado y hay que derivarla a oncología ginecológica, ya que el riesgo de que se vuelva
una lesión maligna es alto. El orden lógico es realizar primero una colposcopía con ácido acético al 3-5%, lo que hace que la
lesión se convierta en una lesión blanca (epitelio blanco inducido por ácido acético), otra forma de hacerlo es con lugol
(Test de Chiller) en donde al echarlo queda todo el cuello negro, y las zonas enfermas quedan blancas. Luego de esto se
realiza una biopsia, dependiendo de eso va a cono o a histerectomía radical directamente en caso de que la biopsia informe
cáncer. En este caso se realiza una conización.
• La paciente es sometida a una conización que informa NIE III con bordes endo y exocervicales normales, ¿Qué
indicación tiene?
Esta paciente fue tratada, por lo que se realiza seguimiento, el cual se hace con PAP cada 6 meses x 4 controles (2 años en
total), y si salen todos bien se envía a controlar a su consultorio.
• Si la paciente tuviese NIE III con bordes endo y exocervicales positivos, ¿Qué conducta se toma?
Con el borde endocervical positivo se debe operar de nuevo, ya que el cuello es como una cabeza, el borde exocervical son
las mejillas y endocervical es la garganta. Como el borde endocervical está positivo es imposible hacerle un seguimiento,
entonces se debe volver a operar y sacar otro cono (en caso que quiera conservar su útero) o sacar el útero. Si el borde
exocervical sale positivo, es seguible, se puede biopsiar para hacerle biopsia y visualizar.
• Suponga que la biopsia de esta misma paciente informó NIE I. ¿Cuál sería su recomendación en este caso? ¿Por
qué?
Cuando en el PAP se informa como NIE III y en la biopsia se ve como NIE I se llama discordancia colpo-citohistológica (PAP
grave con biopsia no grave), lo cual es indicación de cono, por lo tanto, en el caso de esta paciente, como el PAP informó
un NIE III se debe conizar sí o sí. Hay que pensar así porque el VPP de un PAP así de alterado con lesión de alto grado es de
casi un 100%, lo que significa que esa paciente tiene eso hasta que se demuestre lo contrario.
La biopsia se realiza para descartar el cáncer y el tener que realizar una histerectomía radical como tratamiento.
Page 4 of 5
Indicaciones de conización
1. Cáncer microinvasor.
2. Adenocarcinoma in situ.
3. Lesiones de alto grado: NIE II y NIE III.
4. Discordancia colpo-citohistológica.
En el tratamiento del cáncer se debe saber que sobre 3 cm se irradia y se hace quimioterapia, y bajo 3 cm va a cirugía.
Caso 3: Ud atiende a una paciente embarazada de 19 semanas. Se tomó PAP justo antes de saber que estaba
embarazada. El PAP informa NIE II-III.
• ¿Cuál sería su recomendación en este caso?
Se realiza una colposcopía, lo que no se realiza es una biopsia salvo que haya sospecha de un cáncer, en donde siempre se
toma biopsia y se trata independiente de la condición gestacional. Si es mayor a 20 semanas se espera madurez fetal y se
trata el cáncer a las 34 semanas cuando se saca al bebé, si es menor a 24 semanas se hace un aborto y se trata.
El cono se hace con microinvasión o sospecha de invasión, el dr dice que ha hecho dos en su vida en personas embarazadas
y es dificil por la gran vascularización que tiene la embarazada.
En el embarazo ocurre un ectropión, por lo que tienes más expuesto hacia la vagina el epitelio glandular del útero, por lo
que la toma de muestra es mucho más fácil. Es un buen momento para hacer un PAP.
Supongamos que la paciente no está embarazada, ¿qué se hace con esta paciente?
Se realiza cono, ya que el PAP informó un NIE II-III.
Caso 4: Ud atienda a una paciente de 41 años. Portadora de un tumor cervical de 6 cm cuya biopsia informó
carcinoma escamoso invasor.
• ¿Cuál sería el estudio adecuado en esta paciente?
Hay que etapificar a la paciente, el que se realiza con examen físico:
1. Primero se mide el cérvix con el tacto vaginal y luego se evalua el parametrio (ligamento cardinal que va desde el
cuello a la pared pelviana) con el tacto recto-vaginal.
2. También un TAC TAP para evaluar la diseminación.
3. RMN de pelvis para ver compromiso linfático pelviano y ramificaciones del cáncer, es más preciso que el TAC en
compromiso linfático, parametrial y tamaño.
Es el único cáncer ginecológico que se etapifica con un exámen físico.
• ¿Cuál es el tratamiento que habría que ofrecerle?
Se le ofrece quimioradioterapia ya que el tumor mide más de 4 cm, se hace quimioterapia para disminuir la probabilidad
de muerte (se realizó un estudio que demostró menor mortalidad en RT asociada a QMT), pero el tratamiento propiamente
tal es la radioterapia. Hay pacientes con daño renal, por ejemplo, en donde solo se indica radioterapia pero igual andan
bien.
Si los tumores miden hasta 2 cm, les va muy bien solo con la cirugía. Tumores hasta 4 cm, andan bien con cirugía y la
quimioradioterapia. Sobre 4 cm se usa la quimioradio por si sola. Si tuviéramos que escoger un solo tratamiento para el
cáncer de cuello sería la quimioradio.
Page 5 of 5
Enfermedad del trofoblasto
• Esta es una enfermedad que afecta con mayor frecuencia a mujeres de la raza oriental (7-10 veces)
• Es más frecuente en mujeres que se embarazan en extremos de la vida reproductiva. El riesgo aumenta sobre los
40 años (5-10veces) o a muy temprana edad.
• Los abortos previos y la infertilidad aumentan el riesgo de desarrollar embarazos molares.
• La posibilidad de tener un embarazo molar es de aproximadamente 1 en 1500 embarazos.
Terminología en la enfermedad del trofoblasto
• Mola hidatiforme: Es un tumor placentario benigno que tiene un potencial maligno.
o Mola completa
o Mola parcial.
• Neoplasia trofoblástica gestacional: Es un tumor placentario con comportamiento maligno ya instalado.
o Neoplasia trofoblástica postmolar
o Mola invasora (es lo más frecuente cuando una paciente no mejora con evacuación)
o Coriocarcinoma gestacional (Es el 2do más frecuente y metastatiza precozmente en forma hematógena)
o Tumor del sitio placentario (3ro más frecuente, hay alrededor de 200 casos en todo el mundo reportado)
o Tumor trofoblástico epitelioide.
Mola hidatiforme
Esta entidad se diagnostica con mayor frecuencia en el primer trimestre.
Clínica
Su síntoma cardinal es el sangrado, por lo tanto, la mola hidatiforme constituye uno de los tres diagnósticos que se debe
descartar frente a una metrorragia del primer trimestre, los otros dos son el aborto o síntomas de aborto y el embarazo
ectópico.
Otras manifestaciones clínicas clásicas de la mola hidatiforme:
• Crecimiento uterino mayor que la edad gestacional
• Presencia de quistes tecaluteínicos
• Síndrome hipertensivo de aparición precoz
• Hiperémesis
Todos estos síntomas y signos son cada vez menos frecuentes por el diagnóstico precoz que se hace del embarazo molar.
Clasificación Mola Hidatiforme
Las molas hidatiforme parcial y completa son entidades completamente distintas. En ambas condiciones, a través de un
defecto en la gametogénesis o en la fertilización, la placenta y las vellosidades se vuelven edematosas formando pequeñas
estructuras quísticas características de la mola.
Molas completas:
• Tienen casi siempre cromosoma totalmente derivado del genoma paterno.
• El cariotipo más frecuente es 46XX de origen paterno.
• Estas molas no desarrollan estructuras fetales ni placentarias.
Molas parciales:
• Suelen tener una trisomía completa (triploidía) derivada de dos conjuntos de cromosomas haploides paternos y
uno materno.
• La mayoría tiene un cariotipo 69XXX o 69XXY, derivadas de un óvulo haploide en el que se reduplico el conjunto
haploide paterno de un solo espermatozoide o con menos frecuencia de una fertilización diespérmica.
• La trisomía del cariotipo XYY es rara vez observada. En la práctica biológica, la trisomía YYY no existe.
Page 1 of 4
Característica Mola completa Mola parcial
Cariotipo 46 XX o 46 XY 69 XXX o 69 XXY
Origen paterno Origen 2/3 paterno, 1/3 materno
Patología
Evidencia del feto Ausente Puede estar presente
Amnios, GR fetales Ausente Presente
Edema de vellosidades Difuso Variable
Proliferación trofoblástica Difuso Focal
Tinción p57 Ausente Presente
Presentación clínica
Diagnóstico clínico Gestación molar o falta de SAB Falta el SAB (aborto espontaneo)
Tamaño del útero Hasta 50% tamaño para fechas Pequeño para las fechas
Quistes de teca luteína 9 – 25% Raro
Complicaciones medicas 6 – 20% Raro
Neoplasia gestacional postmolar 7 – 30% 2,5 – 7,5%
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza mediante ultrasonografía, principalmente transvaginal. La gran mayoría
de la paciente que se embaraza quieren realizar una ecografía lo antes posible para ver su
condición, por lo tanto, en la actualidad la mayoría de los embarazos molares se diagnostica
precozmente.
Esto asociado a una subunidad beta inusualmente elevada muchas veces confirma la sospecha
de que esta paciente tiene un embarazo molar y finalmente, eso se corroborará con la biopsia.
Las manifestaciones clínicas clásicas generalmente se ven cuando el embarazo molar lleva harto tiempo, sobre 12 o 14
semanas, pero en la actualidad como muchas veces el diagnóstico es antes de eso, en general, no se alcanzan a presentar.
Manejo
Siempre recordar que se está manejando a mujeres en edad fértil, por lo tanto, hay que tratar de favorecer los manejos
conservadores.
Una vez realizado el diagnóstico se debe proceder a la evacuación pronta del útero y para ello hay distintas opciones, sin
embargo, siempre se debe intentar seleccionar un método aspirativo, ya que tiene menos posibilidades de complicación
principalmente de perforación uterina.
La evacuación aspirativa tiene efectividad es cercana al 85 a 90 % de las pacientes, por lo tanto, su rol terapéutico es
bastante exitoso.
Cuando se va a evacuar una paciente con un embarazo molar, se debe hacer una evaluación de las complicaciones médicas
asociadas antes del procedimiento quirúrgico, por ejemplo, si la paciente está con anemia importante hay que corregirla
antes de la evacuación, asimismo, si se ve que tiene alguna manifestación de hipertiroidismo o complicaciones como distrés
respiratorio son situaciones que se deben controlar antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico sobre el útero.
La histerectomía es una opción en mujeres que tengan la paridad cumplida o que se hayan embarazado y obtenido un
embarazo molar sobre los 40 años.
No hay que olvidar que en estas mujeres siempre hay que realizar un examen de grupo y Rh y aquellas pacientes que sean
RH negativas hay que administrarle la inmunoglobulina anti-D.
Vigilancia Post Tratamiento
Se realiza luego de que se ha realizado la evacuación. Dentro de esto es importante es conocer la curva descendente de
gonadotrofinas que presentan las pacientes que han sido sometidas a una evacuación uterina y eso debe ser un descenso
logarítmico de los niveles plasmáticos gonadotrofina coriónica.
Page 2 of 4
El descenso logarítmico se produce una vez a la semana aproximadamente y va bajando alrededor de una potencia, por
ejemplo, si la paciente el día de hoy fue evacuada y tenía 50.000 unidades de gonadotrofina la próxima semana debería
tener 5000 a la semana siguiente 500 y así sucesivamente.
Este descenso logarítmico es real y efectivo las primeras semanas post de evacuación donde se produce un gran descenso
de los niveles plasmáticos inmediatamente después del procedimiento, sin embargo, en la medida que ya se va acercando
valores más bajos y casi normales, la curva tiende a aplanarse un poco y va adquiriendo una suerte de plateau y ya los
descensos no son tan dramáticos como las primeras semanas.
Si la paciente se embaraza durante este periodo de vigilancia no se podrá saber si efectivamente hay una recurrencia del
embarazo molar, en ese caso se está frente a una neoplasia trofoblástica gestacional o la paciente tiene un embarazo
normal. Por lo tanto, todas las mujeres que han tenido algún tratamiento por embarazo molar deben tener una
contracepción efectiva que debe durar al menos seis meses.
El riesgo de recurrencia del embarazo molar es aproximadamente 1 – 2% en futuros embarazos tanto para la mola parcial
como para la mola completa.
Neoplasia trofoblástica postmolar

El 85 a 90% de las pacientes que son sometidas a una evacuación uterina logran salir adelante y recuperarse del embarazo
molar y, por lo tanto, están tratadas.
Sin embargo, cuando eso no ocurre, se habla de que la paciente está cursando con una neoplasia postmolar y el riesgo de
desarrollar estas neoplasias es de aproximadamente 1/3200 molas parciales y 1/400 las completas.
Factores de riesgo
Se podría anticipar qué pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar una neoplasia trofoblástica postmolar.
• Edad >40 años
• Gonadotrofina coriónica humana >100.000 UI/ml al momento del debut
• Útero grande: que esté más allá de 12 – 14 semanas, que se correlacionan con un embarazo molar que lleva un
buen tiempo gestándose.
• Quistes tecaluteínicos >6cms.
Estos son FR para que la paciente no sea curable solamente con la evacuación uterina.
Neoplasia trofoblástica gestacional

Es importante señalar que muchas veces solamente se confirma la
presencia de esta neoplasia trofoblástica en base a un descenso
inadecuado o más bien un alza de la subunidad beta sin necesidad
de hacer un diagnóstico histológico, debido a que el diagnóstico
implicaría someter a la paciente a otro procedimiento quirúrgico o
eventualmente sacar el útero en una mujer que está en edad fértil.
Por lo tanto, muchas veces se hace el diagnostico solo en base al
descenso inadecuado o al ascenso de la subunidad beta.
Desde el punto de vista del manejo de neoplasias trofoblástica gestacional se clasifica en no metastásica y metastásica de
bajo y alto riesgo, según una serie de criterios.
La gran mayoría de las pacientes se trata con quimioterapia monodroga, la cual tiene muy buena respuesta incluso en
etapas avanzadas. Las drogas más utilizadas son metotrexato y actinomicina-D (monoterapia).
Cuando hay enfermedad metastásica de alto riesgo se pueden ocupar esquemas con drogas múltiples, como el esquema
de “EMACO”.
Page 3 of 4
Preguntas
Genética
• El genoma de una mola completa es: 46 XX paterno.
• El genoma de una mola parcial es: 69 XXY.
• Una mola en la que se pueden reconocer tejidos fetales: Corresponde a Mola parcial.
• Cómo se produce la mola completa: Ovulo sin cromosomas se fecunda por dos espermios o uno que se duplica.
• Mutación que predispone al desarrollo de embarazos molares: Mutaciones en gen NLRP7, situado en el brazo largo
del cromosoma 19.
Epidemiología
• La frecuencia de embarazos molares es: 1/1500 embarazos.
• A qué edades de la vida reproductiva es más frecuente el embarazo molar: En los extremos de la vida reproductiva.
• Que otros factores de riesgo conoce para embarazo molar: Raza asiática, afroamericano, déficit vitamina A.
• Cuál es el éxito terapéutico de la evacuación molar: 85-90%
• ¿Factores de riesgo al debut que determinan un mayor riesgo de persistencia molar post evacuación? Subunidad
beta >100.000/ Quistes tecaluteinicos de 6 cm/ Útero más grande de lo esperado.
Clínica
• El síntoma más frecuente del embarazo molar es: Metrorragia del primer trimestre.
• Otra sintomatología frecuente es: Hiperémesis.
• En una paciente con embarazo molar que presenta imágenes ováricas bilaterales, multi quísticas de 6 cm. Usted
plantea que se trata de: Quistes teca luteínicos.
• De los tumores trofoblásticos, el de mayor riesgo de metástasis es: Coriocarcinoma.
• El sitio más frecuente de metástasis de embarazo molar es: 1º pulmón / 2º vagina.
Tratamiento
• El tratamiento de elección de la mola es: Evacuación uterina aspirativa + legrado.
• Cómo se realiza el seguimiento de una mola tratada: Con curva de subunidad beta hCG.
• Como debe comportarse la subunidad beta después de una evacuación molar: Debe descender en forma
logarítmica (semanal)
• Cuál es el tratamiento de elección de los quistes teca luteínicos: Seguimiento y observación.
• ¿Cuál es la droga que se ocupa con mayor frecuencia en el tratamiento de quimioterapia de un tumor trofoblástico?
Metotrexato
Page 4 of 4
Disfunciones del Piso Pélvico
Las disfunciones de piso pélvico han variado mucho en cuanto a la terminología (ya no son patologías o enfermedades) y al
enfoque terapéutico. El hecho del cambio de término ha hecho que se cambie el enfoque, previamente se trataba a todas
las pacientes que tenían prolapso y manifestaciones urinarias porque eran consideradas patologías o enfermedades, luego
se vio que si se operaba a todas esas pacientes, podíamos generar nuevos síntomas deletéreos en las pacientes u otras
complicaciones (se volvían sintomáticas).
Por esto, se comenzaron a tratar solo a las pacientes que tenían síntomas, sin embargo, aunque las síntomas tienden a
afectar la calidad de vida, no toda paciente sintomática afecta su calidad de vida, y en algunos casos si se opera una paciente
que no tenía afectada su calidad de vida se corre el riesgo de que tengan otra sintomatología derivada de la cirugía como
el dolor crónico, entonces se cambio el concepto de abordaje terapéutico a “toda paciente que tenga disfunciones tales
como prolapso o incontinencia sintomáticas y que además les afecte la calidad de vida”.
Piso pélvico
Previamente se definía como un diafragma de la pelvis y que le confería soporte inferior a la pelvis, actualmente es más
que una “tapa” de la pelvis, tiene funciones mucho mas específicas, se define como “conjunto de estructuras
interrelacionadas, en justo equilibrio dinámico y que responden como un todo para cumplir funciones de soporte,
continencia, evacuación, respuesta sexual y trabajo de parto”.
Anatomía del piso pélvico
En la mayoría de los libros se da la analogía que el piso pélvico es como una mujer reposando en una hamaca, siendo la
mujer los órganos de la pelvis y donde se ancla la hamaca son estructuras rígidas como los huesos, y desde esas estructuras
rígidas se tensan un conjunto de estructuras entrelazadas entre sí para dar soporte y que permite la posición de los órganos
que serían los ligamentos, finalmente se tiene un piso o base que son los músculos de la pelvis que dan apoyo para que los
órganos de la pelvis estén en su posición dentro de la cavidad. Por esto se consideran parte del piso pélvico todos estos
elementos: órganos, huesos, ligamentos y músculos.
Fascia endopélvica
Son ligamentos entretejidos con todas las estructuras de la pelvis, está compuesta por colágeno y elastina, se tejen las fibras
entre si y envuelven, conectan y relacionan todas las estructuras entre sí para conectarlas con las estructuras óseas.
Esta fascia endopélvica puede tener engrosamientos en algunos sectores, lo que corresponde a ligamentos, que son
condensaciones o engrosamientos de estos elementos fibrosos en ciertos lugares.
La fascia endopélvica tiene dos estructuras ligamentosas que son muy importantes para el soporte de los órganos pélvicos:
• El arco tendinoso de la fascia endopélvica, el cual va desde el pubis hasta la espina isquiática de forma bilateral.
Entre estos arcos también se tejen fibras de un lado hacia el otro.
• Ligamentos uterosacros, que se comprende del sacro hasta el útero.
Estas estructuras han sido clasificadas por Delancey, un anatomista que determinó y clasificó el soporte de la pelvis en tres
niveles:
• Primer nivel: está representada por los ligamentos úterosacros que rodean o hacen un anillo alrededor del cuello
uterino que se denomina el anillo pericervical, y le dan el soporte apical, es decir, mantienen la porción apical de la
vagina en su lugar.
• Segundo nivel: está dado por la fascia pubocervical, que va desde el cuello hasta el pubis, en donde se la da soporte
a la pared anterior de la vagina y a la porción posterior de la vejiga. Detrás del cuello uterino existe la fascia
rectovaginal, que hoy en día existe cierto debate anatómico si es una fascia o un tabique, pero los estudios van
orientados a decir que es una fibromuscular, por lo que se conoce como la fibromuscular de la vagina posterior.
• Tercer nivel: Porción más distal de la vagina, y está representado por los ligamentos que le dan soporte a la uretra,
la cual tiene una estructura muy compleja.
Page 1 of 8
Uretra
La uretra también tiene elementos de soporte, los cuales pueden ser extrínsecos e intrínsecos.
• El soporte intrínseco de la uretra es el responsable de mantener el tono de la uretra en reposo y esta representada
por la mucosa y submucosa, la muscular lisa longitudinal de la uretra, la muscular lisa circular y la muscular estriada.
Al tener musculatura lisa y estriada se tiene doble inervación, por lo que actuará el simpático y parasimpático en la
continencia del reposo, y además, se puede ocluir voluntariamente la uretra para evitar el escape de orina.
• El soporte extrínseco es un refuerzo para la uretra, le permite a la uretra responder ante el esfuerzo imprevisto,
por ejemplo, una paciente que haga esfuerzo inmediatamente se activaran los elementos de soporte extrínseco
para evitar que se fugue orina. El soporte extrínseco esta dado por los elementos del nivel tres de Delancey: la
porción términal de la fibromuscular de la vagina, el pubis que se comunica con la uretra por el ligamento
puboureteral, ligamentos uretropelvicos (que van desde la fascia endopelvica hacia la uretra).
Factores de riesgos
Se pueden mencionar:
• Parto: Es uno de los principales factores de riesgo, sin embargo, hay mujeres que tienen cesáreas, tienen prolapsos
y disfunciones, lo que dice que el embarazo en sí es el principal factor de riesgo ya que se está expuesta a una
relajación de los tejidos de la pelvis y además está sometida a un estado de presión continua en el piso pélvico.
• Edad: Muy relacionada con este tipo de disfunciones. A mayor edad, mayor riesgo de disfunción. Generalmente se
debe a la ausencia o disminución de los estrógenos durante la menopausia disminuye la calidad o el trofismo de las
fibras colágenas y esto hace que aparezcan las disfunciones de piso pélvico por la involución de los tejidos.
• Tabaco: Aumenta el riesgo de disfunción de piso pélvico por varios mecanismos. Especialmente por el aumento de
la presión intraabdominal en pacientes que son tosedoras crónicas. Pero en si la nicotina tiene un efecto deletéreo
sobre las fibras colágenas, disminuye la cantidad y calidad de las fibras colagenas.
• Estados que aumentan la presión intraabdominal de manera crónica como: se genera un vector de fuerzas que va
dirigida al piso pélvico que aumenta el riesgo de disfunción causa. Por ejemplo, obesidad, tumores abdominales,
tosedores crónicos por alguna otra causa.
• Otros: alteraciones de la matriz extracelular por alguna patología crónica o enfermedades metabólicas como la
diabetes o enfermedades del colágeno, predisposición genética entre familiares, etc.
Tipos de disfunciones
Hay muchos tipos, no solo incontinencia y prolapso, que son los mas frecuentes.
• Incontinencia urinaria.
• Prolapso de órganos pélvicos.
• Incontinencia anal o fecal.
• Estados hipertonicos como el vaginismo que es la contracción sostenida del piso pélvico.
• Relajación vaginal, generalmente tienen la vagina muy laxa pero no tienen prolapso.
Incontinencia Urinaria
Se define como el escape involuntario de orina. Puede ser de muchas formas, entre ellas:
• De esfuerzo: es el escape de orina ante la realización de un esfuerzo físico o maniobra de valsalva, al toser o
estornudar.
• De urgencia: es el escape involuntario de orina acompañado o precedido de un deseo repentino e intenso de
micción el cual suele ser impostergable. Es la 2da más frecuente.
• Mixta: Combina ambas, la paciente fuga orina por cualquiera de esas 2 formas. Es el escape involuntario de orina
asociado a urgencia, ejercicio físico, toser, estornudar. Es la más frecuente.
Page 2 of 8
Síntomas
La incontinencia se puede acompañar de otros síntomas además del escape involuntario de orina, en donde la paciente
puede consultar por:
• Aumento de la frecuencia miccional: La frecuencia miccional se establece más o menos en 8 micciones al día.
• Nocturia: más de 2 micciones durante la noche, la paciente interrumpe el sueño y se levanta para ir a orinar. No se
debe confundir con nicturia, la cual es cuando van más veces al baño en la noche. Tampoco se debe confundir con
enuresis, que es cuando se escapa orina en el sueño.
• Urgencia miccional: es aquel deseo de micción, que aparece repentinamente y que en generalmente suele ser
impostergable, la paciente que le dan ganas de hacer pipí y tiene que correr al baño. Es diferente a incontinencia
de urgencia, en donde debe haber urgencia miccional y escape de orina.
• Incontinencia de esfuerzo
o Grandes esfuerzos: toser, estornudar (aumenta mucho la presión intraabdominal). Puede no comprometer
la calidad de vida ya que puede que el esfuerzo es muy grande para que tenga escape de orina.
o Medianos esfuerzos: correr, levantar peso.
o Pequeños esfuerzos: cambiar de posición, gritar.
Síndrome de vejiga hiperactiva: la paciente tiene aumento de la frecuencia miccional, nocturia y urgencia miccional. No
necesariamente es una incontinencia urinaria.
Antecedentes
• Infecciones urinarias: si la aparición es reciente y ocurre hace 1-2 semanas es probable que sea por ITU.
o Independiente de esto, siempre se debe realizar un urocultivo a la paciente que consulta por incontinencia
urinaria.
• Diabetes: es un factor de riesgo para las disfunciones de piso pélvico, sino que también una diabetes
descompensada puede causar una simulación de síntomas, por ejemplo, la poliuria nocturna podría simular una
nocturia, por lo que debe tenerse en cuenta este antecedente.
• Insuficiencia Cardíaca descompensada: sobretodo porque estos pacientes tienden a tener mayor cantidad de
micciones.
• Trastornos Neurológicos: Cuando existe algún problema a nivel de la columna lumbar y sacra pudieran producirse
algunos trastornos miccionales, por ejemplo, parkinson (es una de las manifestaciones de esta enfermedad la
incontinencia), traumatismos lumbares, hernias discales, vejiga neurogénica en donde tiende a escapar orina por
revalse, ya que no se contrae la vejiga.
• Fármacos: que acentúen los síntomas o que pudieran servir como diferenciales de una incontinencia urinaria, ya
que algunos medicamentos para dormir pueden causar una relajación de los esfínteres.
• Paridad y características
• Menopausia
• Prolapso de órganos pélvicos
• Disfunción sexual
Diagnósticos diferenciales y sus manifestaciones
• Vejiga hiperactiva: urgencia, aumento de la frecuencia, nocturia, enuresis nocturna.
• Incontinencia por rebosamiento: enuresis nocturna, retención urinaria, pérdida continua de orina.
• Infección urinaria: disuria y urgencia.
• Diverticulo uretral: goteo postmiccional.
• Cistitis intersticial o vejiga hiperdolorosa: dolor suprapúbico y urgencia miccional.
Diagnóstico
El diagnóstico de cualquiera de los tipos de disfunciones de piso pélvico es clínico, no hay diagnóstico por imágenes, existen
algunos exámenes de laboratorio de apoyo, más que todo para evaluar la severidad o descartar otras causas. Pero una
paciente que consulta porque fuga orina al esfuerzo, eso puede ser diagnosticado desde el punto de vista clínico.
Page 3 of 8
Examen físico
• Peso, talla, IMC por la infuencia que puede tener la obesidad.
• Trofismo de la vulva y la vagina, nos habla mucho sobre la calidad de los tejidos a nivel local.
• Tumores abdomino-pélvicos, presencia o no, por el aumento de la presión abdominal.
• Hernias, si la paciente tiene tan mala calidad de tejido como para generar hernias tambien lo tendrá para generar
prolapso e incontinencia.
• Limitación a la movilización de la paciente: No es que tengan incontinencia urinaria, sino que por limitaciones
funcionales no pueden llegar al baño y se hacen pipí, Esto es lo que se llama incontinencia urinaria constitucional,
se presenta por un problema físico de movilidad, se presenta en pacientes con artritis o artrosis.
Evaluación Neurosensorial
Evaluamos la integridad neurosensorial a través de la evaluación de los reflejos.
• Reflejos en extremidades, sobretodo inferiores, ya que veremos si hay alguna lesión.
• Reflejo bulbocavernoso: Se pasa un cotonito a nivel de los labios mayores y se debe observar una contracción de
cierre de la entrada de la vagina.
• Reflejo anal: Puede ser mediante la estimulación de alguna parte cercana al ano y la paciente va a tener un reflejo
de contracción del esfínter anal.
Exploración Ginecológica
• Trofismo: puede haber atrofia de las estructuras de la vulva.
• Dermatitis: A veces las pacientes tienen dermatitis por el uso continuo de pañales
• Test de esfuerzo: Se le sugiere a la paciente que haga algún esfuerzo, nos colocamos al lado de la paciente al hacer
el esfuerzo la paciente va a presentar o vamos a evidenciar el escape de orina.
• Prueba de Boney: dice si existe hipermovilidad y si se puede curar con cirugía, se deben poner los dos dedos al lado
de la uretra, pedirle que tosa a la paciente y debería corregirse la incontinencia.
• Test de Oxford: Escala cuali-cuantitativa que permite ver que tan tónico está el piso pélvico.
• Q-tip test: Esta prueba nos permite ver si existe hipermovilidad uretral, esto anteriormente se hacía con un cotonito
que se introducía en la uretra hacia la unión uretrovesical, luego se le pedía a la paciente que hiciera algún esfuerzo,
lo que sucedía es que el cotonito se desplazaba más de 30°y esto nos hablaba de hipermovilidad uretral. Ya no se
hace porque es muy doloroso e incómodo, actualmente se puede estimar ecográficamente o con examen físico.
• Tacto vaginal
Evaluación de la calidad de vida
Ya que vamos a tratar a las pacientes que se les ve afectada la calidad de vida, debemos cuantificar la alteración de la calidad
de vida para decidir o no una terapia. Existen varios elementos para evaluar la calidad de vida:
• Uno de ellos es el diario miccional, esto es el registro en una especie de instructivo de los eventos que pueden estar
relacionados con la micción durante el día (24h) entre 3 a 5 días, estos eventos pueden ser el escape de orina al
esfuerzo, la veces que ha tomado agua, si ha tomado algún medicamento que induce la micción, la cantidad de
orina por micción, si tuvo algún escape de orina asociado a deseo miccional o no, etc. Todo lo anterior se va a
notando en un instrumento que está diseñado para esto. Es una manera de objetivar la calidad de vida.
• Test de calidad de vida o ICIQ FS: es el más usado y estandarizado. Son 5 preguntas de selección en donde debe
contestarlo y permite dar un puntaje con los resultados, se puede aplicar previo o post cirugía y evalúa si mejoró la
calidad de vida.
• Uroanálisis y uro cultivo: nos permite descartar la existencia de una infección urinaria que este generando síntomas.
• Residuo Post miccional: este corresponde al volumen de orina que queda en la vejiga después de la micción, nos
sirve para evaluar si existe un adecuado vaciado de la vejiga o si por otro lado estamos en la presencia de un
síndrome obstructivo o una vejiga neurogénica.
Page 4 of 8
• Test del pañal: permite ver la cantidad de orina que se escapa.
• Cistografía: permite ver la dinámica de la vejiga y uretra, lo que permite saber si hay algún trastorno diferente.
• Cistoscopia: permite ver si hay algún cáncer de vejiga que puede causar incontinencia.
• Eco Transperineal: se usa con fines investigativos más que diagnósticos.
• Estudio urodinámico
Tratamiento
En primer lugar, debemos conceptualizar que no todas las incontinencias se tratan, solo tratamos aquellas que tienen
alteración de la calidad de vida y cuando las tratamos no todas van a cirugía, si no que empezamos con un tratamiento
primario (correspondiente al médico general) que mejore la calidad de vida sin ir directamente a la cirugía.
Tratamiento primario
El tratamiento primario consiste en varias cosas:
• Entrenamiento Vesical: En este entrenamiento como hablamos anteriormente existen las micciones programadas,
en donde se le pide a la paciente que aguante, por ejemplo, 1 hora hasta que se acostumbre y así ir avanzando
hasta llegar a tres horas, que es lo normal que puede aguantar una mujer las ganas de orinar. Lo normal es ir al
baño cada 3 horas tengan o no ganas de orinar.
También debemos conversar con la paciente al respecto de la adecuada ingesta de agua, existen pacientes que no
toman nada de agua durante el día, toman mucha agua en la noche y se levantan 3 o 4 veces en la noche a
miccionar, por esto le recomendamos que tomen líquidos máximo hasta las 8 o 9 de la noche.
• Rehabilitación piso pélvico: En cuanto a los ejercicios tenemos los ejercicios de Kegel y los hipopresivos.
o Los ejercicios de Kegel están destinado a contracciones voluntarias de la musculatura del piso pélvico, esto
puede hacerse en la consulta pidiendole a la paciente mientras se hace un tacto vaginal que aprete la vagina
contra los dedos, y así aprende el movimiento y la contracción de músculos que debe hacer para
reproducirlo en su casa 3 veces al día en 10 repeticiones.
o Los ejercicios hipopresivos consisten en enseñarle a la paciente a respirar de tal manera que cuando hagan
algún esfuerzo el vector de fuerza no vaya dirigido hacia el piso pélvico, sino que vaya en ascenso hacia el
diafragma, esto disminuye la presión en el piso pélvico y disminuye el escape de orina con esfuerzo.
• Pesarios: Existen muchos pesarios para incontinencia en el mercado, son gomas que se introducen dentro de la
vagina y aumentan el tono, el que se utiliza para incontinencia urinaria es un anillo con una oliva en alguno de los
extremos, esta oliva va colocada debajo de la uretra de tal manera que le da soporte a la uretra cuando la paciente
va a hacer algún esfuerzo físico, tiene un tope que hace que se acode la uretra y evita que se escape la orina.
• Estrógenos vaginales: La ausencia de estrógeno afecta la calidad del colágeno de la vagina y la atrofia (envejece
rápidamente). Hay muchas presentaciones, se prefieren los de uso vaginal o tópicos por poco impacto sistémico,
existen varios tipos. Algunos de ellos están dados por estrógenos conjugados, estriol, estradiol ya sea en cremas,
geles o óvulos.
o La manera de administrar es con una dosis de impregnación, colocando los estrógenos dentro de la vagina
todos los días durante 15 días y luego de eso una dosis de mantención que es dos veces a la semana.
o Se debe hacer seguimiento adecuado en las pacientes con útero, aquellas que utilizan estriol o estradiol o
promestrieno no necesitan seguimiento, pero las que utilizan estrógenos equinos conjugados si se les debe
hacer seguimiento del endometrio porque tienden a engrosarlo.
Se utiliza cuando ha fracasado el tratamiento primario, esta dado por las mallas que sustituyen los niveles de Delancey.
• Mallas retropúbicas: tienen la forma y características de los ligamentos pubouretrales que van desde el pubis hacia
la uretra abrazándola.
• Mallas transobturatrices: tienen la disposición y la forma de los ligamentos uretropelvicos, pasan a través del
foramen obturador y se van dirigidas hacia la vagina.
• Mini cinchas: están colocadas debajo de la uretra y sustituyen los ligamentos uretropélvicos, pero no atraviesan el
foramen obturador.
Page 5 of 8
Prolapso de órganos pélvicos
Es una disfunción caracterizada por el descenso de los órganos de la pelvis, los órganos de la pelvis dejan de estar en su
ubicación habitual y descienden a través de la vagina. Ya no se habla de cistocele, histerocele, rectocele, etc. todos estos
términos fueron abolidos por la nueva clasificación ya que al hablar de cistocele se agregan las paredes de la vagina, por
ejemplo, siempre van asociados los órganos.
Hoy se habla de prolapso del compartimento anterior, posterior y apical, (Se habla de prolapso del compartimento anterior
cuando lo que desciende es la vagina y vejiga, compartimento posterior vagina y recto y del apical cuello uterino, útero, o
cúpula vaginal en paciente sin útero.)
Manifestaciones clínicas Antecedentes
Las pacientes pueden consultar por: Siempre se debe preguntar dirigidamente acerca de:
• Sensación de peso a nivel genital • Antecedentes gineco-obstetricos
• Bulto percibido a nivel de vagina • Examen físico: lo mismo que se evalúa en
• Síntomas obstructivos, puede obstruirse uretra incontinencia urinaria
para micción u obstrucción a nivel rectal en caso • Peso, talla, IMC
de prolapso apical o del compartimento • Trofismo
posterior. • Tumores abdomino-pélvicos
• Dolor, si se tiene un bulto que sale por vagina • Hernias
puede generar dolor por el roce con la ropa • Limitación a la movilización
interior.
• Sangrado por ulceración a nivel de la mucosa
vaginal
Evaluación ginecológica
POP Q: es la forma de clasificar las disfunciones de piso pélvico. El POP Q es una clasificación que se realizó para estandarizar
a nivel mundial, es compleja y permite la valoración exacta de la complejidad del prolapso, permite además estandarizar
con fines de investigación y eliminar términos ambiguos como los celes. Tiene diferentes etapas:
• Evaluación: se realiza en reposo, la paciente se acuesta decúbito dorsal, en posición de litotomía y ahí se determinan
los diferentes puntos de referencia en la vagina para saber cuanto desciende el prolapso.
o Hiato genital: es la abertura que va desde el borde posterior del meato de la uretra hacia el borde posterior
de la horquilla bulbar.
o Cuerpo perineal: va desde la horquilla bulbar hacia el centro del ano, lo que habla del espesor del músculo
perineal.
o Longitud total de la vagina: desde la horquilla bulbar hasta el fórnix posterior.
• Medición: luego de la evaluación y al ubical los puntos de referencia se le pide a la paciente realice algún esfuerzo
o valsalva, esto permite medir que tanto desciende en relación a los puntos de referencia. Se debe ubicar los
diferentes puntos de referencia:
o Existen puntos en la pared anterior, apical, posterior y los puntos estáticos (hiato genital, cuerpo perineal
y longitud total de la vagina).
• Estadios: una vez que se han pedido todos los puntos se lleva para clasificar en estadios, se requieren valvas para
rechazar las paredes de la vaginal e instrumentos de medición como las reglas o con cotonito graduado.
Medición
Se tienen puntos estáticos, de pared anterior y posterior. Hay algunas clasificaciones que quitan el Ba y Bp (los más dificiles
de definir) pero no hay consenso aún.
• Pared anterior:
o Aa: está ubicado a 3 cm del hiato de la uretra.
o Ba: No tiene lugar exacto, se define como todo punto por encima del punto Aa que más desciende.
Page 6 of 8
• Pared posterior:
o Ap: Está ubicado a 3 cm de la pared
posterior, a 3 cm de la horquilla
bulbar.
o Bp: No tiene lugar exacto, está por
encima del punto Ap que más
deciende.
• Puntos apicales: son los puntos más altos en
la vagina.
o Punto C: corresponde al cuello o
cúpula en el caso que no tenga útero.
o Punto D: Fondo de saco posterior o
fórnix posterior.
Una vez conociendo estos puntos, se debe saber cuanto descienden estos puntos, por lo que el punto de referencia para
poder medirlo será el anillo del himen o punto cero, esto porque es una estructura que nunca desaparece a pesar de las
relaciones sexuales o partos. Hacia arriba se medirá en centímetros negativos y hacia abajo se medirá en centímetros
positivos. Entonces, por ejemplo, independiente del punto que se esté evaluando, si llega a 2 cm por sobre del anillo del
himen, se dirá que esta en -2 cm.
Teniendo esta información se clasificará el prolapso según el descenso:
• Estadio 0: No se ha demostrado prolapso alguno. Los puntos Aa, Ap, Ba y Bp tienen todos un valor de -3 cm y tanto
C como D tienen un valor comprendido entre la longitud vaginal total y hasta dos cm. menos de esta longitud.
• Estadio I: Cuando no se cumplen los criterios para pertenecer al estadio 0, pero la parte mas distal del prolapso
está a más de 1 cm por encima del himen o lo que es lo mismo todos los puntos situados en la vagina tienen una
valor menor que -1 cm.
• Estadio II: La porción más distal del prolapso está a 1 cm o menos por encima del himen o por debajo de este. Es
decir que incluiría cualquier valor comprendido entre -1 y +1.
• Estadio III: La porción más distal del prolapso está a más de 1 cm por debajo del himen pero no es mayor que dos
centímetros menos de la longitud vaginal total.
• Estadio IV: Se corresponde con la eversión completa de la longitud vaginal total. La porción mas distal del prolapso
protuye al menos la longitud vaginal total menos 2 cm.
Para diferenciar estadio 3 del 4 consideramos la longitud vaginal total -2, si por ejemplo una vagina mide 8 cm y le restamos
dos centímetros, este valor de 6 centímetros será el límite entre el estadio 3 del 4, lo mismo ocurre si mide 9 cm, en este
caso el limite será 7.
Tratamiento
Una vez hecho el diagnóstico del prolapso el tratamiento será en aquellas pacientes que se ve afectada la calidad de vida.
También tenemos un tratamiento que va por niveles.
Tratamiento primario
• Rehabilitación
• Pesarios: son diferentes a los de prolapso, hay una gran variedad.
o Soporte: son de tipo anillo y le dan soporte a las paredes.
o Ocupante de espacio: son de tipo dona, ocupan todo el espacio de la vagina y evitan que caigan los órganos
pélvicos.
o En aquellas pacientes en donde se les dificulte extraer el pesario, podemos ocupar uno con manubrio el
cual permite sacarlo con mayor facilidad.
• Estrógenos vaginales.
Una vez que ha fracasado el tratamiento primario, pasamos a la cirugía y tenemos de 2 tipos: cirugía reconstructiva y cirugía
obliterativa.
Page 7 of 8
Cirugía reconstructiva
Consiste en devolver la anatomía y la funcionalidad a las estructuras de la pelvis. Esto consiste en llevar todas las estructuras
que están descendidas a su lugar natural. Esto lo podemos lograr con las plastías que consiste en reparación de los tejidos
que ya están o sustituir con un tejido sintético (mallas) la fascia o fibromuscular de la vagina.
Cirugía obliterativa
Se quitan todas las paredes de la vagina, evertimos completamente el contenido que está expuesto como una media y
sellamos completamente la vagina. Se ofrecen a la paciente que ya han completado o ya no tienen pareja sexual, es más
efectiva, Se utiliza en pacientes mayores (mayores de 70 años) y pacientes que ya no desean tener relaciones sexuales por
vía vaginal.
Conclusiones
• Debemos recordar que las disfunciones de piso pélvico se tratan cuando son sintomáticas y que esos síntomas
afectan la calidad de vida.
• Cuando el tratamiento está indicado, debemos intentar primero el manejo primario, es decir manejo terapéutico
no quirugico, ya sea pesario, ejercicios de Kegel, rehabilitación de piso pélvico, neuromodulación, entrenamiento
vesical, estrógenos vaginales.
Page 8 of 8
Cáncer de ovario
Es una patología GES, en donde se garantiza el acceso al diagnóstico, tratamiento y seguimiento. Es gratuito para fonasa A
y B, en Fonasa C se paga el 10% y fonasa D el 20%, incluye a las pacientes isapre dependiendo de su plan.
Hipotéticamente, la nueva constitución busca dar el derecho de tratamiento, la actual constitución da el acceso al
tratamiento. La diferencia es que el derecho se puede exigir por Ley, entonces el estado está obligado a cumplirlo.
En Chile se vive actualmente una salud con problemas de acceso y listas de espera, se cataloga como “mala” porque se vive
un colapso constante. El ideal es que haya 1 médico por cada 500 personas, por ejemplo, en el sistema inglés se sectoriza
la salud en donde a un médico se le asigna una manzana completa de población, en Chile hay 1 médico por 2.000 habitantes
aprox, el gran volumen (60% de los egresados) se va a Santiago, y aún así hay sectores de Santiago que tienen bajo volumen
de médicos.
Cuando nació el GES en 2002, se criticó mucho por la segregación de GES y no GES, en GES se responde muy bien (95-100%)
versus las patologías no GES, entonces, la salud chilena GES es muy buena, se cumplen los plazos y es importante para las
acreditaciones en los hospitales.
En el 2012 se comenzó el GES en cáncer de ovario, actualmente el cáncer de endometrio aún no es GES, a pesar de que se
responde como si fuera GES.
Definición GES De Cáncer De Ovario Epitelial

El cáncer de ovario epitelial es una alteración celular que se origina del epitelio celómico del mismo. La transformación
neoplásica puede ocurrir cuando las células están genéticamente predispuestas a la oncogénesis y/o expuestas a un agente
oncogénico.
Es una definición bastante gruesa, y quedan incluidas las siguientes enfermedades o los sinónimos que las designen en la
terminología médica habitual:
• Tumor maligno del ovario
• Tumor maligno de la trompa de Falopio: existen teorías que dicen que el cáncer de ovario puede provenir de las
trompas, aunque aun no esta definido.
Acceso
• Todo beneficiario con sospecha tendrá acceso a confirmación diagnóstica.
• Todo beneficiario con confirmación diagnóstica tendrá acceso a etapificación, tratamiento y seguimiento.
• Todo beneficiario en tratamiento tendrá acceso a continuarlo.
Diagnóstico
• Intervención quirúrgica dentro de los 30 días siguientes desde la sospecha.
• Confirmación diagnóstica dentro de los 30 días desde la intervención
Tratamiento médico
• Tratamiento adyuvante dentro de los 30 días desde la indicación médica
Seguimiento
• Primer control dentro de los 60 días según indicación médica.
• Después se hace un seguimiento cada 4, 6 o 12 meses dependiendo de la sobrevida.
Protección financiera
La patología tiene definido su costo y así las pacientes saben con claridad cuanto deben pagar según su tramo de fonasa,
eso es bueno desde el punto de vista de salud pública puesto que son enfermedades de alto costo, tanto emocional, familiar
y monetario.
Page 1 of 8
Cáncer de ovario epitelial
A diferencia de la sobrevida del cáncer de cuello uterino que se mide a los 5 años, la sobrevida del cáncer de ovario epitelial
se mide a los dos años.
El cáncer de ovario es una patología que nace en el ovario. El ovario tiene múltiples tipos celulares, en donde predominan
las células epiteliales, las cuales permiten del desarrollo de enfermedades neoplásicas de varias líneas. Las neoplasias
derivadas de las células epiteliales pueden seguir por la línea celular serosa o línea celular mucinosa, siendo estas las 2
principales causas de cáncer de ovario epitelial.
También existen las estirpes celulares germinales, en donde se encuentran los tumores germinales:
• Disgerminoma: es un tumor germinal que esta presente preferentemente en mujeres jóvenes. Tiene un
enfrentamiento y tratamiento muy diferente al cáncer epitelial.
• También hay tumores que derivan de las células del estroma, como el tumor de las células de la granulosa.
Epidemiología
• En EEUU:
o Se estima que existen 21.600 nuevos casos y 15.000 muertes anuales.
o 5° causa más frecuente de cáncer en mujeres
o 1 de cada 70 mujeres desarrollan cáncer de ovario.
• Suele presentarse en más del 80% de los casos en estadio 3 (Etapa IIIc)
• Tiene alta mortalidad, más del 50% se muere antes de los 2 años.
Factores de riesgo
• Edad avanzada, sobre 50-60 años.
• Infertilidad
• Aplicación de talco al perineo: por fenómeno aspirativo el talco puede llegar a la cavidad abdominal y al ovario.
• Susceptibilidad genética: 8-13% causada por mutaciones BRCA1 o BRCA2 (también se asocia con cáncer de mama).
o Si una persona tiene BRCA1 y 2 positivos tiene un 80% de probabilidad de desarrollar cáncer de mama y
50% de cáncer de ovario a lo largo de su vida. Lo ideal es que la mastectomía profiláctica se haga cuando
la paciente ya haya cumplido su paridad.
o Se mide en pacientes con familiares directos de primera y segunda línea con cáncer de mama (madre,
hermanas, abuela y primas de primer grado), se asocia a cáncer de endometrio, ovario y colon.
Factores protectores
• Anticonceptivos orales (RR 0.7 por 2 años de uso, 0.5 por >5 años de uso): porque al ovario lo deja en reposo.
• Paridad: mientras más hijos se tengan hay menor riesgo de desarrollar cáncer de ovario. Puede estar relacionado
con el reposo ovárico, es decir, que el ovario no se encuentre ovulando durante un tiempo.
• Ligadura de trompas o histerectomía: Nace de la teoría de que el cáncer de ovario se inicia en las fimbrias, lo que
hizo que se investigaran pacientes histectomizadas y se vio una menor incidencia. Estos factores protectores no
deberían incentivar una cirugía.
Tamizaje
El tamizaje se define como un exámen de bajo costo, fácil de hacer, alto rendimiento y alta eficacia. Por ejemplo, el 30% de
exposición a VPH se da en pacientes jóvenes menores de 24 años, el sistema inmune se encarga de que desaparezca la
infección, pero queda en la serología positiva, por lo que la población objetivo del tamizaje son las mayores de 30 años.
• El cáncer de ovario es un hallazgo, no tiene forma de tamizaje ni síntomas de riesgo, al igual que en el ca. de
endometrio (aunque la metrorragia es muy precoz y permite realizar biopsias precoces). Por otra parte, en ca. de
cuello uterino si existe screening y es más dificil de abordar.
• Tamizaje con US y CA125 es recomendado para mujeres con mutaciones del gen BRCA.
• Examen pélvico es ineficaz. ACS, ACOG, SGO, NCCN no recomiendan tamizaje de rutina para cáncer de ovario.
Page 2 of 8
CA 125
Es un marcador tumoral sérico muy útil en el diagnóstico inicial de cáncer de ovario, como en la evaluación de la respuesta
a quimioterapia y en el diagnóstico precoz de recidivas. Pero a la vez muy inespecífico, se eleva por cigarrillo, menopausia
y varias situaciones tanto benignas como malignas. En premenopáusicas es menos especifico por la alta incidencia de
patología benigna, pero en postmenopáusicas la asociación de masa anexial más Ca 125 elevado es muy sugestiva de
proceso neoplásico ovárico.
Se consideran valores:
• Normal: <35U/ml en no fumadoras
• Normal: <65U/ml en fumadoras.
• Hasta 100U/ml en procesos benignos y endometriosis.
• 100 – 200 endometriosis y neoplasia maligna. Si o si se debe sospechar la neoplasia maligna.
• 200 – 400 posible neoplasia maligna, sin embargo, sigue predominando la endometriosis.
• >400 neoplasia maligna
Causas de CA 125 elevado:
• 50% casos tempranos de cáncer de ovario epitelial están positivos.

• 90% casos avanzados de cáncer de ovario epitelial están positivos.
• En 2 – 3% de mujeres postmenopáusicas sin cáncer de ovario.
• Múltiples factores causan un Ca125 elevado.
Entonces, el CA125 es solo un buen marcador de enfermedad avanzada, pero no cataloga como un buen screening. Todas
aquellas patologías que generen irritación peritoneal van a generar una elevación de Ca125, por lo tanto, la elevación de
este marcador NO es sinónimo de cáncer de ovario, aunque sea una característica GES.
Tamizaje ultrasonido
El ultrasonido NO es útil como tamizaje.
• Ultrasonografía transvaginal es el método más estudiado para el tamizaje de cáncer de ovario
• No es efectiva en el diagnóstico de estadio temprano.
Criterios de malignidad
• Ultrasonido + Ca125 mejor sensibilidad con elevado falsos positivos
• Por medio de ecotomografía transvaginal se puede describir el tumor: • Tumor mixto, sólido-quístico
o Tamaño del tumor • Multiloculación
o Forma • Excrecencias papilares
intra/extraquiste
o Heteroecogenicidad
• Neovascularización
o Presencia de tabiques
anárquica capsular
o Crecimiento endo y exofítico
• Áreas de necrosis tumoral
o Componente solido tumoral • Líquido endoquístico oscuro
o Bilateralidad • Invasión estructuras vecinas
o Presencia de ascitis • Presencia líquido ascítico
o áreas sólidas y quísticas
Hay varias clasificaciones para los hallazgos encontrados en la ecografía, como la clasificación de ROMA, IOTA, IOTA
modificado, BIRADS, aunque el doctor no sigue ninguna. Lo que el doctor considera que lo mejor es describir bien el tumor.
Page 3 of 8
Es importante medir el grosor de los tabiques, el cual no debe superar los 3 mm ya que un tabique más
grueso como los que se encuentran en la imagen inferior izquierda hace sospechar de cáncer. También
es sospechoso el crecimiento de neovascularización, papilacion intraquistica (imagen inferior derecha),
imagen sólida, etc. Muchas veces solo por la imagen se sospechará que tipo de histología se tendrá.
La ecografía es el mejor examen para definir el tipo de tumor, mejor que el TAC o la RNM. Para el doctor
el TAC sirve mas que nada para ver la relación del tumor con otros órganos y ver si hay MTT.
Doppler color y pulsado
Se han buscado relaciones entre el flujo del doppler y la relación con los tumores, y el único indicador
que tiene algo de relación es el índice de resistencia. Este se mide en el espesor del área sólida y debe
ser <0.3 para ser sospechoso, pero no es muy bueno. Además, el patrón vascular típico de una TMO es aquella que contiene:
• Vasos tortuosos y lo anárquico de la irrigación
• Zonas de estenosis y dilataciones
• Colocación de vasos de forma desordenada y dispersa dentro de la tumoración, de predominio central o desde el
interior de las proyecciones papilares.
Son mediciones que se hacen de rutina, pero se insiste que lo más importante es la descripción de la imagen. Otras lesiones
que pueden tener alto flujo diastólico son la inflamación tubárica o de masas intestinales y el mioma uterino.
Histología
• Epitelial: 85% de los canceres de ovario. La etapa de diagnóstico será lo que indicará sobrevida.
o 40 – 50% seroso (más grave)
o 15 – 25% endometroide
o 6 – 16% mucinoso
o 5 – 11% células claras (más grave)
• Células germinales (10% de todos los canceres de ovario): suele darse en mujeres más jóvenes y en el 90% son
etapas 1. Es un tumor sólido, muy sensible a QMT y RT, puede hacerse cirugía conservadora con la distinción de
que puede tener fertilidad posterior al solo realizar ooforectomía del lado enfermo, teniendo la precaución de
revisar el territorio linfático cercano. La sobrevida es cercana al 90%.
• Sex-cord stromal (5% de todos los canceres de ovario): Son menos frecuente, se dan en mayor edad y toman algo
de población fértil, tienen mejor respuesta que los epiteliales.
• Tumores metastásicos o krukenberg: en general se diagnostican por ser tu sólidos y con células en anillo de sello.
Diagnóstico
• La mayoría se presenta con enfermedad avanzada, en cambio, >50% de cáncer de cuello uterino se diagnostican
en estadio 1 y en cáncer de endometrio >80% son diagnosticados en estadio 1 y 2, pero en el cáncer de ovario el
80% se diagnostican en estadio 3.
• Los síntomas son vagos e inespecíficos: Dolor abdominal, distención abdominal, síntomas gastrointestinales o
urinarios, aumento de volumen abdominal rápido. Es por ello que el clínico debe estar atento.
• El diagnóstico definitivo es con cirugía o biopsia.
o Laparoscopia puede ser utilizada: se debe evitar rupturas/fugas del tumor, puesto que cuando se rompe es
un desastre. Solo se puede hacer cuando el tumor es pequeño.
o Con diagnostico intraoperatorio de cáncer de ovario, la estadificación quirúrgica es mandatoria.
• Se debe derivar a la paciente al ginecologo oncólogo si es una mujer con masa pélvica y que tiene al menos uno de
los sgtes criterios:
o Ca125 elevado (>35UI/ml): pone voz de alerta, único que “sirve”.
o Ascitis
o Masa nodular o fija en pelvis
o Evidencia de metástasis abdominal o distante
o Historia familiar de Ca ovario o mama en uno o más familiares de primer grado.
Page 4 of 8
Estadificación
• Es quirúrgica: lo más completa posible, ojalá por un gineco oncólogo.
• Un tercio aumentan su estadio de I/II a III gracias a una estadificación completa.
• No es necesaria si la paciente es candidata a tratamiento adyuvante, por ejemplo:
o Si se que es un IIIc se puede hacer una tumorectomía y se hace una QMT.
o Enfermedad de alto grado.
o Enfermedad documentada fuera de la pelvis.
Estadificación de la FIGO
No es necesario aprender, en general:
• Estadio I: solo en el órgano enfermo (ovario).
• Estadio II: el tumor sale en los márgenes cercanos (trompa y anexos).
• Estadio III: hay diseminación más allá del órgano
o IIIc: la mayoría de los cánceres de ovarios se pesquisan en esta etapa (80%).
• Estadio IV: diseminación a distancia.
Procedimiento de estadificación para aparente cáncer de ovario temprano
• Incisión vertical. No se puede hacer una incisión transversa, aunque sea mejor estéticamente, ya que a largo plazo
puede traer complicaciones.
• Múltiples lavados peritoneales
• Histerectomía abdominal total con salpingooforectomía bilateral (unilateral puede ser apropiada en pacientes con
estadio IA que prefieren evitar una cirugía definitiva hasta que no acabe su paridad)
• Omentectomía infracólica
• Colección de ganglios pélvicos y paraaórticos
• Biopsias peritoneales de:
o Fondo de saco
o Serosa de recto o vagina
o Paredes pélvicas derecha e izquierda
o Correderas cólicas derecha e izquierda
o Diafragma derecho e izquierdo
o Cualquier adherencia
Tratamiento
Es mucho mejor que el tratamiento esté dado por un ginecologo oncólogo que por un ginecólogo general, por lo que la
paciente debe ser derivada con los criterios anteriormente mencionados, y además, el doctor prefiere ver pacientes de
más, por lo que cualquier masa ovárica sospechosa se debe derivar.
El tratamiento estándar del cáncer de ovario epitelial es la cirugía y luego 6 ciclos de quimioterapia, pero también existen
otras alternativas como primero dar quimioterapia y luego hacer la cirugía como se hace en el caso de cirugía citoreductiva
de intervalo.
Requisitos para tratamiento conservador
• Estadio Ia.
• Bien diferenciado.
• Mujer joven o paridad baja.
• Pelvis normal.
• Encapsulado o libres de adherencias.
• Sin invasión de cápsula, linfáticos o mesoovarios.
• Lavado peritoneal negativo
• Seguimiento frecuente.
Page 5 of 8
Pacientes inoperables
Previamente se decian inoperables, actualmente se resecan lo que se pueda. Cuando hay compromiso de:
• Mesenterio: la raíz del mesenterio, lo más importante.
• Ligamento gastrohepático: actualmente se reseca.
• Diafragma: actualmente se reseca todo el peritoneo diafragmático y queda el músculo despejado.
• Hígado/bazo: si hay compromiso del hígado se detiene la operación, pero si hay compromiso del bazo solo se extirpa
este órgano.
• Glándulas suprarrenales
• Necesaria resección de 2 porciones de intestino
Por lo tanto, actualmente pacientes con compromiso del ligamento gastrohepatico, peritoneo diafragmático o bazo son
operables. Los criterios que se mantienen actualmente y que hacen que el paciente sea inoperable son: compromiso del
mesenterio, del hígado (aunque solo si tiene compromiso múltiple, ya que si es lesión única se puede extirpar), de glándulas
suprarrenales y si se necesita resección de 2 porciones de intestino.
Cirugía citoreductiva primaria
Se clasifica en:
• Operación óptima: es cuando se considera residuo cero, es decir, que macroscópicamente no haya ningún área de
cáncer. Las tasas de sobrevida mejoran y es la mejor candidata a QMT ya que será la que mejor responde.
• Subóptima: cualquier residuo queda, no hay beneficios de sobrevivencia y la habrá que hacer más QMT.
La cirugía debe ser llevada a cabo por un ginecólogo oncólogo y las tasas de sobrevivencia mejoran si se refiere a un centro
médico con experiencia.
Quimioterapia Neoadyuvante
Se da en pacientes que de entrada son inoperables con el objetivo que se reduzca el compromiso con 3-6 ciclos de
quimioterapia para luego realizar una cirugía citoreductiva secundaria.
Cirugía citoreductiva de intervalo
• Quimioterapia seguida de la cirugía o 3 ciclos de quimio como neoadyuvancia – cirugía de citoreducción – 3 ciclos
de adyuvancia
• Se realiza en pacientes que no son buenas candidatas quirúrgicas, cada vez se hace menos.
• Depende de la evaluación y la metástasis.
o Múltiples metástasis a hígado o pulmón
o Ganglios linfáticos suprarrenales
o Adenopatía mesentéricas
o Múltiples comorbilidades
o Enfermedad muy avanzada
• Estudio reciente de Europa mostró que no había diferencia en sobrevivencia.
Quimioterapia
• 75 – 80% pacientes responden a quimioterapia.
• Estándar: cisplatino + paclitaxel intravenosos
• Adyuvante: doxorrubicina
• Estudio de GOG de fase 3 “IV vs IP” (intraperitoneal): hoy en día prima la terapia endovenosa.
• Asuntos de preocupación:
o Toxicidad
o Facilidad de administración
o Tratamiento en el grupo de control
Cáncer de ovario tiene sobrevida a 2 años muy buena (>80%), después del segundo año la sobrevida baja profundamente.
Page 6 of 8
Quimioterapia para enfermedad persistente
Se considera sensible a platino cuando no hay recurrencia después de 6 meses. Si ocurre recurrencia después de los 6 meses
se puede hacer terapia con:
• Cirugía
• Carboplatin y paclitaxel
• Carboplatin y doxorrubicina liposomal
Se considera resistente a platino cuando la recurrencia ocurre dentro de los 6 meses a completar la terapia inicial. Se debe
hacer quimioterapia de segunda línea o incluso terapia de estudios experimentales.
Radioterapia generalmente no se usa, no tiene mucho efecto en la gran mayoría, además la radioterapia abdominal es muy
dañina.
Cirugía citoreductiva secundaria
Se hace cada vez menos, cirugía citoreductiva para enfermedad recurrente solo en caso de:
• Sin evidencia de enfermedad por >6 meses.
• Sitio único de enfermedad.
• Citoreducción óptima se juzga posible.
Seguimiento
Examen pélvico e imageneológico y un CA125 cada visita.
• Año 1: cada 3 meses.
• Año 2: cada 4 meses.
• Año 3 – 5: cada 6 meses
El CA19.9 y el alfa fetoproteína sirven más para dar un diagnóstico diferencial.
Tumores de células germinales

• Diagnosticadas en las 2° – 3° década de las vida. • Son de hallazgo intraoperatorio
• Son tumores sólidos y de crecimiento rápido. • Marcadores tumorales
• Síntomas, son más bien de urgencia o Coriocarcinoma: βhGC
o Torsión ovárica o Tumor del seno endodermal: alfa
o Hemorragia fetoproteína
o Ruptura del tumor o Disgerminoma: deshidrogenasa láctica
• Excelente pronóstico (>95%) con terapia.
• Son quimio y radio sensibles y también
responden muy bien a la cirugía.
Estos tumores se pueden presentar simultáneamente y se van a encontrar sus respectivos marcadores tumorales elevados
al mismo tiempo. Si la mujer es joven y quiere tener hijos, uno puede salvar la fertilidad.
Manejo
• Misma estadificación quirúrgica que el cáncer epitelial de ovario.
• Cirugía con preservación de fertilidad: es buena opción si el ovario contralateral es normal. Entonces solo se estaría
haciendo una ooforectomía del lado enfermo.
• Quimioterapia
o BEP (bleomicina + etopósida + cisplatino): se puede sacar la bleomicina ya que esta genera muchos casos
de fibrosis pulmonar.
o Paclitaxel y carboplatino
Page 7 of 8
Tumores de cordones sexuales
• Son raros
o Células de la granulosa (adulto y juvenil): son los más frecuentes, los demás son muy raros. Estos tumores
se caracterizan porque se encuentran inclusiones de Call-Exner
o Células granulosa – tecai
o Células de Sertoli – Leydig
o Tumores de células lipoides
o Ginandroblasoma
• Misma estadificación quirúrgica que cáncer de ovario epitelial.
• Cirugía con preservación de fertilidad: buena opción si el ovario contralateral es normal.
• Quimioterapia
o BEP (bleomicina + etopósida + cisplatino)
o Paclitaxel y carboplatino
CEA: antígeno carcino embrionario
Es otro marcador tumoral que se mide y en general se eleva en tumores del tuvo digestivo. Se mide, al igual que el CA19.9
para hacer el diagnostico diferencial con enfermedad digestiva.
Es una proteína presente en tejidos fetales que desaparece paulatinamente tras el nacimiento. Su presencia en sangre
periférica no siempre indica enfermedad neoplásica, ya que se eleva en la enfermedad inflamatoria intestinal, cirrosis
hepática y grandes fumadore, pero se eleva también en cánceres de colon, mama, páncreas, vejiga, ovario y cuello uterino.
• Habitualmente se asocia a tumores de estirpe mucinosa.
• Se consideran cifras normales:
o <5ng/ml en pacientes no fumadores
o 5 – 10ng/ml en pacientes fumadores.
CA 19.9
• Antígeno carbohidrato 19.9
• Parece estar elevado en tumores de tipo mucinoso.
• También se eleva en pacientes con cáncer de colon.
• Se consideran normales cifras hasta 33UI/ml.
Page 8 of 8
Cáncer de Endometrio
Clasificación clásica/antigua de cáncer de endometrio
• Cáncer Tipo I (Estrógeno dependiente / Endometrioide):
o Más frecuente. Se asocia a hiperplasia atípica. Se ve en mujeres de 60 años, es la mayoría de los casos y se
detectan en Etapa I el 75-80% de los casos. Tiene la diseminación clásica, siendo la invasión peritoneal un
factor pronóstico importante. Hay receptores hormonales positivos, la histología es endometroide y el
pronóstico es bueno
o Factores de riesgo: mujer muy estrogénica, obesa, menarquia precoz, menopausia tardía, uso de
estrógenos, nuliparidad, y otros factores que se puedan asociar a hiperestrogenismo.
• Cáncer Tipo II (Estrógeno no dependiente / No Endometrioide):
o Cánceres raros, se da en mayores de 70 años, con endometrios atróficos. P53 positivo en 60-75%. Se
detectan en etapa I sólo el 10-15%. Se asocian a enfermedad de mayor riesgo como son los
carcinosarcomas, tumores serosos papilares o de células claras. Hay siembra peritoneal. Tienen un
comportamiento más parecido al cáncer de ovario que al de endometrio.
o Se debe ser agresivo con disección linfática paraaórtica, omentectomía, biopsias peritoneales para mejorar
la respuesta y sobrevida. La sobrevida es mucho mejor cuando no hay ganglios comprometidos.
Consenso de ESMO-ESGO-ESTRO de Ca de endometrio

Clasificación nueva y actual, permite diferenciar los grupos de riesgo. Inicialmente se consideraba al cáncer de endometrio
como un cáncer de buen aspecto, sin mucha sintomatología y con una buena sobrevida, pero con el paso del tiempo se fue
viendo que era más frecuente que cáncer de cuello y cáncer de ovario. Además, había un grupo de cáncer de endometrio
que era más agresivo y con una mortalidad respetable, por lo que se empezó a mirar de forma distinta y desde la
clasificación del Consenso de ESMO-ESGO-ESTRO se hicieron varias observaciones respecto a cómo enfrentarlo.
Características generales
• Cáncer ginecológico más frecuente en países desarrollados, prevalencia en aumento por obesidad. Sin estadísticas
nacionales. En países desarrollados la principal causa de metrorragia postmenopausia es CA de endometrio, pero
en Chile y países en vía de desarrollo es el Ca de Cuello.
• >70% son diagnosticados en etapa I, diferencia muy importante con cáncer de ovario y de cuello. Se diagnostica
cuando aún es un tumor localizado que no ha salido del útero y que tiene posibilidad de ser extirpado.
• Tasa de sobrevida a 5 años del 90%, con una mortalidad alrededor de 6 en 100 mil. Estados unidos tiene una
mortalidad 1-2%. Estadio precoz: sobrevida del 90%, si hay estadio avanzado sobrevida del 50%.
• Edad promedio de diagnóstico es a los 63 años, con 15% en menores de 50 años y < 5% en menores de 40 años.
Cuando se hace una comparativa entre los Ca tipo I y el tipo II, la edad de aparición cambia al igual que la
agresividad. En los tipo I es más frecuente la etapa I v/s tipo II que debutan en etapas más avanzadas, por el
comportamiento similar al Ca de ovario. Lo más importantes es que en un gran porcentaje (75%) aparece después
de la menopausia (>50 años).
• 10-15% de los cánceres de endometrio se extienden fuera del útero, representan 50% de muertes.
• Principal factor de riesgo: exposición a estrógenos exógenos o endógenos.
o Estrógenos exógenos = obesidad, uso de estrógenos.
o Endógenos: menarquia precoz, menopausia tardía.
o También se debe tener en cuenta el uso de un medicamento que se usa en Ca de mama llamado tamoxifeno
que se usa como terapia continua en Ca de mama. Es una partícula símil al estrógeno, pero sin actividad
estrogénica en la mama, ocupa sus receptores compitiendo con el estrógeno, pero a nivel del endometrio,
lo estimula, por lo que tienen riesgo de desarrollar ca de endometrio en usos prolongados.
Cáncer de endometrio no tiene screnning, solo manifestaciones clínicas precoces. Ocurre un sangrado uterino anormal en
la postmenopausia. El primer acercamiento es un Eco Transvaginal, siendo normal menor de 5mm.
Page 1 of 6
Clasificación
La clasificación antigua consideraba estadio IIa y IIb, ahora Estadificación quirúrgica FIGO para cáncer endometrio
solo se considera estadio II. Además, se le dio bastante
I – Tumor confinado al cuerpo del útero
importancia a la etapificación ganglionar.
IA – Tumor confinado al endometrio ≤50%
Por otro lado, la nueva clasificación evalúa la extensión, IB – invasión endometrial >50%
ya que el cáncer se disemina por vía linfática, contigüidad
o hematógena. II – Compromiso cervical, invasión del estroma cervical que
no se extiende más allá del útero.
La gracia de la clasificación FIGO, es que incorporo en la
evolución si es posible verlo o sospecharlo con radiología III – Extensión extrauterina (local y/o regional)
(scanner o RNM). Entonces, a veces se puede leer IIIC2R, IIIA – tumor invade serosa uterina y/o anexos
lo que significa que tiene ganglios paraaórticos positivos IIIB – Compromiso vaginal directo o metástasis
con o sin ganglios pelvianos y la evaluación se realizó IIIC – Compromiso ganglionar pelviano o paraaórtico
mediante radiografía. IIIC1 – Ganglios pelvianos positivos
IIIC2 – ganglios paraaórticos positivos con o sin ganglios
Dependiendo la condición médica de la paciente se puede
pelvianos
tomar decisiones con el informe radiológico.
IV – Mayor extensión (vejiga, recto, metástasis)
Sobrevida libre de enfermedad a 5 años:
IVa – Compromiso de la mucosa de la vejiga o recto
• 90% → Sin compromiso ganglionar IVb – metástasis a distancia, compromiso de otros órganos
• 60-70% → Compromiso LN pélvicos. abdominales o ganglios inguinales
• 30-40% → Compromiso LN Paraaórticos
La sobrevida es mucho más alta cuando no hay compromiso de ganglios.
Esta clasificación no toma en consideración
• Edad
• Grado diferenciación
• Permeación linfática-vascular
• Tamaño tumoral
• Marcadores Moleculares (tumorales)
Los marcadores tumorales hoy en día son bien importantes porque definen el grado o agresividad del cáncer. Por lo que se miden de
manera exhaustiva.
Etapificación cáncer endometrioide

Puede ser quirúrgica o laparoscópica, a medida que ha pasado el tiempo la etapificación laparoscópica se ha hecho más
frecuente.
• Muestra de líquido ascítico: No se considera, antes era muy importante (no mandatorio, pero se hace)
• Histerectomía total.
• Salpingooforectomía bilateral (SOB)
• Linfadenectomía pélvica y paraaórtica: mandataria.
• Omentectomía: solamente en casos de los serosos papilares, células claras o sarcoma.
Etapificación quirúrgica adecuada
En el GOG-33, investigadores encontraron en 9% de los pacientes determinados clínicamente como etapa I LN pélvicos (+),
6% de metástasis a ganglios paraaórticos y 6% de metástasis extrauterina, es decir, en el grupo que inicialmente se había
considerado etapa I, había porcentajes de metástasis mayores y por lo tanto cambiaban de etapa I a etapa III o etapa IV.
Siempre se deben tomar ganglios pelvianos y paraaórticos. La linfadenectomía pelviana no da el estatus completo de la
condición de diseminación de los ganglios, por lo que se debe hacer una linfadenectomía extendida.
Page 2 of 6
RNM
• Se considera como la mejor técnica de imagen para etapificación preoperatoria.
• Es fundamental. Es más fidedigna para la evaluación del retroperitoneo.
Linfadenectomía
• La linfadenectomía pasó a ser importante. Su rol dejó de ser controversial como parte de etapificación del cáncer.
Solamente en estadios muy precoces (G1) se podría omitir. Ahora está el ganglio centinela (ubicado en la iliaca
común) que se puede sacar y mandarlo a estudio, pero se debe tener una cohorte.
• Se mejora sobrevida, cuando son removidos al menos 10-12 ganglios durante el procedimiento, si hay ausencia de
ganglios comprometidos y de metástasis paraaórticas.
• Compromiso de ganglios paraaórticos en ausencia de compromiso de ganglios pélvicos (16%).
• En 77% de los pacientes se aprecia compromiso de ganglios paraaórticos por sobre la arteria mesentérica inferior,
por lo que la recomendación es realizar LN. paraaórtica hasta los vasos renales.
• Si se realiza linfadenectomía, se debería considerar remoción sistemática de ganglios linfáticos pélvicos y
paraaórticos sobre el nivel de la vena renal. Es decir, sería una técnica óptima.
Indicaciones
• Pacientes con bajo riesgo no tienen beneficio → endometroide o G1
• Pacientes con riesgo intermedio, información no muestra beneficios en sobrevida. Linfadenectomía podría ser
considerada con propósito de etapificación. Como criterio único, solo se realiza cuando son de riesgo intermedio
hacia arriba.
• Pacientes con alto riesgo debería ser recomendada la linfadenectomía. En carcinosarcoma, serosopapilar, células
claras. Todos los tumores G3.
• La linfadenectomía es mandatoria en estadios II, III y IV.
Manejo quirúrgico carcinoma endometrial no endometrioide

• Etapificación quirúrgica de manera similar
• SOB es mandatoria, preservación ovárica no es una opción
• Omentectomía se debe considerar en carcinoma seroso papilar etapa I, pero no es mandatoria en casos carcinoma
de células claras
• Linfadenectomía debería ser considerad en carcinoma tipo no endometrioide desde etapa I.
Estudio de comparación entre biopsia de nodo centinela y linfadenectomía en etapificación de Ca de endometrio:

El ganglio centinela sirve para identificar áreas de sospecha mediante biopsia de 1 ganglio enfermo y así poder evitar la
linfadenectomía. La muestra debe ser significativa de la zona.
Grupo de riesgo
• G1: Bien diferenciado
• G2: moderadamente diferenciado
• G3: indiferenciado
Grupo de riesgo Descripción
Bajo Endometroide etapa I, grado 1 – 2, <50% invasión miometrial, LVSI (Invasión al espacio
linfovascular) negativo
Intermedio Endometroide etapa I, grado 1 – 2, ≥50% invasión miometrial, LVSI negativo
Intermedio – alto Endometroide etapa I, grado 3, <50% invasión miometrial, independiente LVSI
Endometroide etapa I, grado 1 – 2, independiente profundidad invasión, LVSI positivo
Page 3 of 6
Alto Endometroide etapa I, grado 3, ≥50% invasión miometrial, independiente LVSI
Endometroide etapa II
Endometroide etapa III, sin enfermedad residual
No endometroide (seroso, células claras, no diferenciado o carcinosarcoma)
Avanzado Etapa III con enfermedad residual
Etapa IVA
Metástasis Etapa IVB
Nota:
• Bajo riesgo: Se beneficia solo con cirugía: histerectomía + SOB y no ir a linfadenectomía.
• Riesgo intermedio: Se considera también solo tratarlos con cirugía, hacerle linfadenectomía solo con criterios de
etapificación.
• Desde intermedio alto a alto: Todos van a linfadenectomía pelviana y para-aórtica sí o sí. Es primordial.
Abordaje
La cirugía mínimamente invasiva ha ocupado un rol muy importante en Ca de endometrio. La vía de abordaje es
laparoscópica hoy en día. Se realiza ya que se puede hacer de todo, desde histerectomía, omentectomía, evaluación
completa de abdomen, biopsia, SOB. Todo se puede hacer vía laparoscópica.
Cuando aparecen recurrencias, también se pueden abordar vía laparoscópica (aunque vía laparotomía también). Las
principales recurrencias que tiene este Ca es a nivel de la cúpula vaginal, primera causa de recidiva.
La cirugía mínimamente invasiva (laparoscópica) se asocia a mejor confort, menor complicación y menor infección a herida
operatoria. La sobrevida es igual en laparoscopía como en laparotomía, la cantidad de ganglios también es igual, por lo que
el gran punto a favor de la laparoscopía es la calidad de vida v/s el tiempo quirúrgico que es mejor en la laparotomía.
Radioterapia
• Pacientes con bajo riesgo: No dar radioterapia es razonable
• Pacientes de riesgo intermedio o intermedio alto: Se recomienda braquiterapia porque pueden existir recurrencia
local. Radioterapia localizada en cúpula vaginal
• Pacientes con riesgo alto: Se les puede dar radioterapia pélvica para prevenir la recurrencia.
• En pacientes con enfermedad de alto riesgo o avanzada, ASCO recomienda fuertemente quimioterapia (con o sin
radioterapia).
Bajo riesgo
• No se recomienda la linfadenectomía, porque las recurrencias son muy bajas
• Pudiendo manejarlos con terapias coadyuvantes posteriores como la RT.
• Hay muchos estudios que no recomiendan el uso de radioterapia estadios I porque en general es casi lo mismo, y
es preferible tratar a la paciente sin ella.
• Riesgo de recurrencia posterior a cirugía menor a 5%, por lo tanto, la terapia adyuvante no está indicada. En caso
de recurrencia se maneja como tal: resección o RT.
• Se recomienda no hacer terapia adyuvante.
Riesgo Intermedio
• Linfadenectomía no es recomendada.
• Braquiterapia adyuvante es recomendado para disminuir recurrencia vaginal.
• No dar terapia es una opción, especialmente en pacientes menores de 60 años. Recordar que la mujer sigue
teniendo vida sexual y que cualquier terapia, como la RT, genera mucha alteración en calidad de vida y sexual.
Page 4 of 6
Riesgo Intermedio Alto
• Considerar linfadenectomía.
• Considerar braquiterapia.
• Terapia sistémica de beneficio incierto, dependerá del estadio de la enfermedad. La quimioterapia se utilizará desde
estadio III en adelante o cuando existe diseminación linfovascular o dependiendo del tipo histológico.
• Siempre va la cirugía, linfadenectomía pelviana para-aórtica y si hay factores locales como LVSI, compromiso de
cuello, bordes cercanos, considerar la braquiterapia.
Riesgo Alto
Todos los resultados apuntan a que hacer la multiterapia (linfadenectomía, RT y terapia sistémica) es mejor que el no
hacerla, ya sea en estadio I, II, III, IV.
Riesgo Alto etapa I Riesgo alto etapa II Manejo quirúrgico etapa III y IV
• Linfadenectomía • Linfadenectomía • Terapia multimodal es
• Radioterapia • Radioterapia requerida (Cx, QMT, RT)
• Terapia sistémica bajo • Terapia sistémica • Completar etapificación qx
investigación • Citoreducción óptima
Cuando se hace una cirugía en Ca de endometrio y existe la certeza de una citorreducción óptima en pacientes III y IV la
sobrevida es muy diferente a cuando la citorreducción fue subóptima. Hay que hacer el esfuerzo quirúrgico.
Todo esto es para cáncer endometrial endometrioide que tienen categoría de riesgo bajo, intermedio, intermedio-alto
y alto, porque todos los cánceres no endometrioide que se consideran de riesgo alto se debe realizar terapia completa.
Riesgo Alto no endometrioide

Los cánceres no endometrioide (células claras, los serosos papilares, los carcinosarcoma) se considerará como un si fuera
un ca de ovario, por lo tanto, se manejan como tal:
• Radioterapia
• Linfadenectomía
• Quimioterapia
Todo lo que esté a la mano porque son tumores muy agresivos con alta mortalidad. Si solo se hace QMT o solo RT habrá
una curva de sobrevida peor a que si se combina QMT con RT. Hoy en día el tratamiento modal es RadioQMT.
Quimioterapia
• El cáncer de endometrio es relativamente sensible a quimioterapia (antraciclinas, platino y taxanos)
• La quimioterapia es similar al Ca de ovario, se hace con platino-taxol.
• Carboplatino, paclitaxel y doxorrubicina son medicamentos estándar en cáncer de endometrio.
o El estándar de cuidado es 6 ciclos cada 3 semanas de Carboplatino AUC 6 y paclitaxel 160 mg/m2. Hay
muchos esquemas de carboplatino y paclitaxel.
o Hay muchas drogas experimentales como terapias monoclonales, pero son demasiado caras y la ganancia
a veces puede ser en meses.
• No existe una segunda línea de quimio, ya que cuando se aplican las respuestas son muy malas.
Estudio: demostró que Carboplatino y Paclitaxel (CP), en metástasis o recurrencia (cúpula vaginal) de carcinoma
endometrial, no es inferior a daxorrubicina, cisplatino y plaquitaxel (DCP) en términos de sobrevida global y libre de
enfermedad, CP incluso posee perfil de toxicidad favorable. En general las recurrencias se tratan con RT, pero igual se puede
usar CP o DCP, aunque con respuestas “poco aceptables”.
En etapas III y IV se vio que QMT parece ser más efectiva que al RT, pero también tienen muchos efectos adversos. Hay que
ver la calidad de vida, ya que la mortalidad es muy alta y las cirugías son subóptimas.
Page 5 of 6
Cáncer de endometrio: experiencia de 5 años en el HRT 2011-2015
Se realizó una revisión 94 pacientes con diagnóstico histopatológico de cáncer de endometrio, donde se vio:
• Motivo de consulta: El principal motivo era el sangrado uterino anormal, le sigue tumor pélvico, pólipo endometrial,
miomatosis uterina, dolor pélvico, asintomático.
• Edad: Mas del 55% se detecto sobre los 60 años y mas del 80% sobre los 50 años.
• Histología: La más frecuente es endometrioide (82%)
• Grado de diferenciación: Los mas frecuentes son los bien diferenciados.
• Vía de abordaje: Fue abierta en un 70% y laparoscópico en un 30%.
• Etapificación: El estadio mas frecuente fue el IA y le sigue el IB.
• Grado de riesgo: La mayoría estaba en riesgo bajo (42,7%) y, entre intermedio-alto y alto tenían un 22,5%, los cuales
eran considerados para terapia completa.
• Sobrevida: Sobrevida 12 y 24 meses es de 89 y 82.9% respectivamente.
Discusión
• Patología de prevalencia en aumento.
• Clasificación FIGO no toma en consideración factores pronósticos.
• Homogeneizar clasificación de riesgo utilizando consenso ESMO-ESGO-ESTRO 2016. Ya se está haciendo igual
• Abordaje laparoscópico como estándar y frecuente. Ya se hace en el HRT
• Los marcadores moleculares son factor pronostico, cuando se consideran factores locales y factores generales en
cuanto a decidir una terapia de cáncer de endometrio.
• Rol terapia adyuvante
• Rol citoreducción optima similar a cáncer de ovario.
Resumen
La primera causa de sangrado postmenopausia es la atrofia endometrial, la segunda causa pólipos o hiperplasia, la tercera
causa en Chile y Sudamérica es cáncer de cuello uterino y la cuarta cáncer de endometrio, sin embargo, en EEUU y países
de Europa el cáncer de endometrio se encuentra antes del cáncer de cuello uterino.
La atrofia endometrial se mide a través de la ultrasonografía, y se define atrofia cuando el endometrio mide <5 mm. En caso
de atrofia endometrial el riesgo de cáncer es muy bajo:
• Bajo los 5mm existe una tasa de riesgo de cáncer que no es mayor al 4%.
• Bajo los 4 mm la probabilidad es de 1%.
• Bajo los 3mm la probabilidad de cáncer prácticamente no existe.
Grosor endometrial: El endometrio en la posmenopausia no debería medir más de 5 mm, por lo que cualquier grosor
endometrial que aparezca sobre los 5mm se debería estudiar.
• Si la paciente está asintomática y tuviera un grosor de 6-8mm se podría observar.
• Si la paciente está sintomática y tiene sangrado se le debe hacer biopsia sí o sí.
Cáncer endometrial
Es una patología que ocurre generalmente en mujeres postmenopáusicas, pueden tener un síntoma precoz que es la
metrorragia.
El diagnóstico es mediante ultrasonografía (ecografía TV) por engrosamiento endometrial, donde no debiese ser >5mm.
El Gold estándar para la confirmación diagnostica es la biopsia, la cual es fácil de obtener y por ende las pacientes
rápidamente van a saber su diagnóstico. La biopsia se puede hacer de manera ambulatoria a través de un pipel, Randall,
sistema aspirativo endometrial o haciendo histeroscopía ambulatoria, o histeroscopía quirúrgica con biopsia cuando se
encuentra una lesión sospechosa, sea pólipo o neoplasia.
Tiene la posibilidad de tratamiento curativo en un alto porcentaje en la medida que se pesquise de manera precoz.
Page 6 of 6
Anticoncepción
Es un tema muy amplio, se define como “conjunto de intervenciones que reducen la posibilidad de embarazo luego de
tener actividad sexual”. En el fondo es cualquier cosa que se hace para evitar un embarazo.
Anticonceptivo ideal
• Óptima eficacia.
• Larga duración, para que evitar olvidos de administración.
• Reversible, en caso de querer reversibilidad.
• Mínimos efectos colaterales o no deseados.
• Costo razonable.
• Control de sangrado genital, que no hubiesen sangrados intermenstruales.
• Proteccion contra ETS.
• Natural/menor dosis hormonal que se pudiese entregar.
No existe ningún aco que cumpla con todas, ya que por ejemplo, a menor dosis hay más probabiilidad de sangrado
intermenstrual, el preservativo protege contra la ETS pero es un mal método anticonceptivo, etc.
Clasificación de métodos anticonceptivos

Según reversibilidad Según duración
• Reversibles • Larga duración (LARCS)
o Hormonales: o DIU, medicados o no medicados.
▪ Anticonceptivos orales o Implantes
▪ Anillo vaginal • Corta duración
▪ Parche transdérmico o ACO
▪ Inyectables o Anillo vaginal
▪ Implantes subcutáneos o Parche transdérmico
▪ DIU LNG o Inyectables*, el trimestral está en el
▪ Anticoncepción de emergencia limbo, aun no se define como larga o
o No hormonales: corta duración.
▪ Preservativo femenino o
masculino.
Otros
▪ Diafragma • Métodos conductuales de anticoncepción
▪ DIU. (también es reversible).
• No reversibles: Esterilización masculina y
femenina.
Eficacia contraceptiva según método (Índice de Pearl)

• El método más efectivo es el implante, pero en estricto rigor es equivalente a los métodos no reversibles como la
vasectomía y la esterilización femenina.
• Le siguen los LARCS y DIU, porque no dependen de que la paciente se acuerde de tomarse la pastilla.
• Le siguen los Anticonceptivos orales, tienen olvidos equivalentes a 2/3 en el primer mes.
• El preservativo provoca alrededor de 15 embarazos entre 100 mujeres al año, pero es un método muy bueno para
prevenir ETS, por lo que se recomienda combinarlo con anticonceptivos orales.
• Los peores en cuanto a anticoncepción son los conductuales, ya sea coito interrumpido o abstinencia periodica,
tienen una alta tasa de embarazo de más de 20 embarazos en 100 mujeres al año.
Se catalogan como los más eficacez los que tienen una tasa menor de 1 embarazo cada 100 mujeres (Implante, DIU
medicado o no y métodos quirúrgicos). Luego están los que con el uso típico causan 6-12 embarazos cada 100 que son el
inyectable, las píldoras, parches, anillo y diafragma.
Page 1 of 5
Finalmente están los malos métodos que causan >18 embarazos cada 100 mujeres, en donde están los condones tanto
femeninos como masculinos, coito interrumpido, abstinencia periodica, espermicida y esponja. En donde se recomienda
hacer consejería en caso de ser utilizados.
Mecanismos de acción
Es importante conocer el ciclo menstrual y la anatomía para mejor entendimiento de los mecanismos, algunos de ellos son:
• Inhibición de la ovulación, aquí actúan los anticonceptivos hormonales.
• Impiden la selección del folículo dominante, que está mediada por la FSH y GnRH.
• Alteración de la permeabilidad por espesor del moco cervical.
• Corte de la trompa en esterilización femenina.
• Alteración de la motilidad tubaria, ocurre con algunas hormonas.
• Otros producen inflamación endometrial que es espermicida (T de cobre).
• Atrofia.
• Barrera, como los preservativos.
Anticonceptivos hormonales
Todos tienen algún tipo de progestagenos ya que tiene más capacidad de suprimir la GnRH hipotalámica. Y solo algunos
tienen estrógenos, este no es tan potente para inhibir el hipotálamo.
• Progestágenos (No progesterona)
o Suprimen GnRH hipotalámica, por lo que inhiben la ovulación.
o Alteran permeabilidad moco cervical, este efecto es muy potente como método anticonceptivo.
o Reducen receptividad endometrial al producir atrofia.
o Reducen supervivencia de espermios y transporte tubario, por lo que se vuelve todo más lento.
• Estrógenos
o No existen actualmente anticonceptivos de solo estrógeno. Cuando recién se inventaron los ACO, habia
mucha dosis de estrógenos y se habla que quizá esto era lo que producía el riesgo de cáncer de mama.
o Suprimen gonadotrofinas y selección del folículo dominante
o Disminuyen sangrado no cíclico, este es la principal razón de porqué se agregan estrógenos a los aco
combinados, ya que los progestágenos dejan tan atrófico el endometrio que pueden causar spotting.
Clasificación
• Composición hormonal:
o Combinados (Estrógenos y progestinas)
o Progestágenos solos
• Vía de administración: oral, IM, SC, TD, vaginal e intrauterina.
• Dosis: En general se refiere a la dosis de estrógeno que se tiene.
o Corriente, baja, muy baja y ultrabaja.
• Formulaciones:
o Monofásico: tienen solo una composición y pueden tener placebo.
o Secuenciales (bifásico/trifásico): tienen distintas composiciones y colores.
• Usuaria:
o Dependiente: inyecciones, anticonceptivos combinados, etc.
o Independiente: se consideran desde los LARCS hacia adelante, hasta llegar a las esterilizaciones.
• Frecuencia de administración: Diaria, semanal, mensual, trimestral, cada 3 años (implante), cada 5 años (Mirena o
T de cobre).
• Ciclos:
o Discontinuo: tienen placebo,
o Continuo: los de solo progestágenos
o Extendido: cuando no se toma el placebo o se toman seguido para no tener sangrado
Page 2 of 5
Progestágenos solos
• Orales: Levonorgestrel (anullit, se da en APS), desogestrel, Drosperinona.
• Inyectable trimestral: Acetato de medroxiprogesterona, también tiende a la amenorrea, puede incluso usarse en
SUA.
• Implante: Etonorgestrl, tiende a producir sangrados no cíclicos (30%), por lo que debe hacer consejería para que
entiendan que es normal y que con el tiempo pasa.
• Sistema intrauterino: DIU-LNG (Dispositivo con levonogestrel), es el que más riesgo de sangrado no cíclico tiene en
los primeros meses y luego evoluciona a amenorrea, y tienen mínimo efecto trombótico.
o Se ha demostrado que sirve para SUA, dismenorrea, endometriosis, adenomiosis, prevención PIP porque
cierra mucho el moco cervical, por lo que a pesar de inventarse como anticonceptivo ha ayudado mucho
en clínica..
o Se denomina “sistema” cuando tiene Levonorgestrel como el Mirena.
Anticonceptivos combinados
• Orales
o Etinil estradiol (EE) + Progestinas, es el más utilizado, el EE es muy potente.
o Valerato de estradiol + Dienogest
o Estradiol + Acetato de nomegestrol
• Parche: Etinilestradiol + norelgestromin. Es nulo de conseguir actualmente en Chile.
• Inyectable mensual
o Valerato de estradiol + Enantato de norestisterona
o Cipionato de estradiol + Acetato de medroxiprogesterona
• Anillo vaginal: Etinilestradiol + etonorgestrel.
o Son 3 semanas con anillo y luego 1 semana sin anillo, a menos que se quiera usar extendido sin descanso.
Puede haber goteo intermenstrual, sobretodo en las primeras cajas que cede posteriormente. Ocasionalmente pueden
producir amenorrea, en menor medida que los progestágenos solos, en general, la amenorrea por anticonceptivos no es
un problema. Si ocurre la amenorrea por primera vez se le puede pedir una prueba de embarazo y luego, ningún examen
más, se hace por la tranquilidad de la paciente.
Pros anticonceptivos combinados
• Manipulación del ciclo menstrual (usos no anticonceptivos)
o SUA: EE 30 ug + Levonorgestrel / Dienogest se da si se desea ordenar los sangrados, la Drosperinona no es
tan bueno para los sangrados cíclicos, tiene tendencia al spotting.
o Dismenorrea: E2 + Dienogest, es el más avalado en la dismenorrea por endometriosis.
o Síndrome disfórico premenstrual: EE 20 ug + Drosperinona, en realidad cualquiera sirve pero el más
demostrado son los que tienen drosperinona.
• Manejo del hiperandrogenismo (acné, hirsutirsmo, seborrea): todos los aco combinados al tener estrógenos
aumentan la SHBG y disminuye el índice de andrógenos libres, y si además se agrega una progestina
antiandrogénica, se potencia el efecto (Acetato de ciproterona, dienogest, Drospirenna, Acetato de clormadinona).
Contras anticonceptivos combinados
• Riesgo trombótico (3-7/1000): es mayor a mayor dosis de EE.
o El riesgo en el embarazo y el puerperio es mayor que al usar anticonceptivos.
o Hay combinaciones que tienen más riesgo que otras, las combinaciones antigüas de las progestinas como
el levonogestrel tienen menos riesgo que las más nuevas como la drosperinona o ciproterona.
o Cuando uno inicia un anticonceptivo combinado es cuando se da el mayor riesgo de trombosis, por lo que
se debe educar que cada vez que se cambia o se da un “descanso” aumenta el riesgo de trombosis como
al inicio.
Page 3 of 5
Contraindicaciones de anticonceptivos combinados según OMS(se debe saber)
• Mujer >35 años que fuma >15 cigarrillos al día. Siendo sincero, si al tener tantas combinaciones de anticonceptivos
se dan dosis más bajas o que no tengan EE.
• Multiples factores de riesgo para enfermedad cardiovascular arterial (edad mayor, tabaquismo, diabetes e HTA)
• Hipertensión no controlada (PAS >160 mmHg y PAD > 100 mm/Hg)
• Tromboembolismo venoso y mutaciones trombogénicas conocidas
• Enfermedad cardíaca isquémica
• Historia de ACV.
• Enfermedad cardíaca valvular complicada (HT pulmonar, riesgo de FA, ant. De endocarditis bacteriana subaguda).
• LES (anticuerpos antifosfolípidos positivos o desconocidos).
• Migraña con aura a cualquier edad
• Cáncer de mama personal, no familiar.
• Cirrosis hepatica
• Adenoma hepatocelular o hepatoma maligno.
Ojo con los TGC, son una contraindicación relativa, ya que los estrógenos los aumentan hasta un 30%, por lo que si se tienen
TGC >400 no se dejan anticonceptivos combinados.
Efectos no deseados
• Suelen mejorar después de algunos meses de uso.
• Alteraciones del ciclo de sangrado.
• Progestina: cambios de humor, sintomas depresivos, mastalgia, menor lívido (se mantiene con el tiempo).
• Estrógeno: náuseas, cefalea, mastalgia, retención hídrica.
• Sintomas en placebo o descanso: si están presentes se debe considerar ciclo extendido.
Por todo esto, hay mucho abandono de tratamiento, muchas veces por falta de consejería.
Anticonceptivos no hormonales
• DIU-Cu
o Alta efectividad
o Espermicida por cambios inflamatorios endometriales
o Es frecuente que tengan sangrado uterino abundante y prolongado temporal (50%), incluso puede no
ceder.
• Métodos de barrera
o Baja efectividad
o Importancia en prevención de ETS
o Espermicidas tienen muy baja efectividad
• Métodos conductuales
o Baja efectividad
o Dependen de la educación de la pareja, ya que puede aumentar algo su efectividad cubriendo este tópico.
Criterios de elegilibilidad de los anticonceptivos

Categoría Descripción Interpretación clínica
1 No hay restricción para usar el método. Usar en cualquier circunstancia
2 Las ventajas de usar el método sobrepasan los riesgos. Generalmente se pueden usar
3 Los riesgos sobrepasan las ventajas de usar el método. Generalmente se recomienda no usar,
salvo situaciones excepcionales
4 Riesgo inaceptable para la salud de la mujer si se usa el método. NO usar
Hablan de todos los métodos según los distintos escenarios clínicos existentes. Se busan en aplicaciones o páginas.
Page 4 of 5
Anticoncepción de emergencia
No es muy buen anticonceptivo, si una paciente la usa, es recomendable comenzar un método anticonceptivo permanente.
• LNG alta dosis: 1,5 g es una dosis potente, en 1 o 2 dosis de 0,75g. Cuando no existian LNG solo se tomaban 5
comprimidos de anticonceptivos combinados para llegar a la dosis, lo que generaba efectos adversos por la dosis
de EE que también ingresaba al cuerpo.
o Para hacerse una idea, un anticonceptivo con progestageno solo (de levonogestrel) tiene 150 microgramos,
al igual que los combinados.
• Ulipristal, no hay en chile. Es un antiprogestageno que inhibe la ovulación.
• Máximo 3-5 días post-actividad sexual no protegida
• Inhiben ovulación
Cómo indicar anticonceptivos hormonales

• Ideal iniciar en 1 a 5to día del ciclo para no requerir método extra, ya que se bloquea la selección del folículo
dominante, de igual forma se indica usar un método anticonceptivo complementario los primeros 7 días por la
probabilidad de que se le olvide la pastilla.
• “Quick start”, se inicia el mismo día de la consulta y requiere otro método por al menos 7 días porque no se sabe si
se seleccionó el folículo dominante. La doctora lo utiliza en adolescentes, ya que está estudiado que nunca lo parten
si se indica iniciarlo en el próximo ciclo. Con este método también se cambia la fecha de regla que las pacientes
regulares estaban acostumbradas, lo que también puede generar una confusión.
• Se debe tener en cuenta:
o Preferencias e ideas de la paciente
o Contraindicaciones: siempre se debe indagar.
o Corta o larga duración versus no reversible dependiendo paciente a paciente, en adolescentes se tiende a
usar de larga duración.
o Efectividad, se debe plantear que ninguno es 100% efectivo.
o Sangrado cíclico/ disminución de flujo, habrán cambios en el patrón menstrual, en donde el sangrado del
placebo es muy escaso, la posibilidad de caer en amenorrea o la presencia de spotting.
o Prevención de ETS
o Hiperandrogenismo, dismenorrea u otros elementos que puedan mejorarse con algún tipo específico de
anticonceptivo.
o Hablar sobre el riesgo de TVP.
Conclusiones
• ACO son los métodos más usados, por lo que es importante conocerlos.
• DIU e implante más efectivos de los reversibles (LARCS)
• Progestános solos y métodos no hormonales menor riesgo de TVP y cardiovascular.
• Tomar en cuenta preferencias de pacientes + consejería.
Page 5 of 5
Anestesia Obstétrica
Cambios fisiológicos de la embarazada
Cambios ventilatorios
Lo primero que se puede desprender de la espirometría, es que la
embarazada necesitara más ventilación/minuto (volumen corriente
multiplicado por la frecuencia respiratoria). Por lo que, La embarazada
tiene mayor frecuencia y además la capacidad y el volumen corriente es
más grande, son 600 ml en una embarazada vs los 400 ml de un paciente
normal.
El volumen corriente es más grande porque “baja el piso”, lo que achica
el “espacio por debajo” ósea, disminuye la capacidad residual funcional,
parámetro sumamente importante, por lo que, en el caso de la
embarazada, disminuye sustancialmente, tanto porque le baja el piso al
volumen corriente y fundamentalmente también porque el diafragma se
eleva sustancialmente hacia arriba por la presión y el tamaño del útero.
La capacidad residual funcional, es lo que el pulmón tiene para obtener oxigeno mientras está en apnea una persona, de
manera que cuando nadamos en apnea, la saturación de oxígeno de nuestro cuerpo se mantiene constante debido a la
capacidad residual funcional que está llena de O2, el cual se obtuvo cuando se inspiró profundamente. Este es el espacio
más importante.
[Tabla]
Los cuadros en colores son aquellos que cambian mayormente; el
volumen corriente aumenta sustancialmente, el volumen residual
disminuye y la capacidad residual funcional es la que más disminuye.
La FR también aumenta.
La posición del diafragma aumenta y sube haciendo disminuir el
tamaño del tórax.
Modificación de los parámetros ventilatorios
Estos cambios van ocurriendo paulatinamente a lo largo de los 9 meses de gestación,
pero luego del postparto, disminuyen y vuelve a la normalidad mucho más rápido de
cómo fueron aumentando, alrededor de los 6 meses.
Estos valores son los que aumentan durante el embarazo (se deben manejar):
• 10% Frecuencia respiratoria
• 40% Volumen corriente
• 50% Ventilación minuto
• 60% Ventilación alveolar
Cambios cardiovasculares
Una embarazada en posición decúbito lateral tendrá una PAM de 80
aproximadamente, ahora bien, si la paciente se coloca en decúbito
supino, luego de un periodo corto, la presión cae substancialmente,
lo que es un problema, por lo que, si la presión de una embarazada
cae abruptamente, tiene problemas de débito o de oxígeno, se debe
colocar a la paciente en decúbito lateral, ya que esto aumentara la
presión y se recupera más rápido.
Page 1 of 13
En cuanto al débito cardiaco (GC), cuando se pone
a la paciente en decúbito supino este cae
sustancialmente, pero al ponerla nuevamente en
decúbito lateral vuelve a recuperarse.
GC = FC x VS
La frecuencia cardiaca (FC) al igual que la presión
arterial cae mucho después de lo que cayó el
débito, por ende, pareciera ser que la caída de la FC
no es la responsable de la caída del débito, el
responsable es el volumen sistólico (VS). Por lo
tanto, lo que hace caer la PA y el débito cardiaco
cuando la paciente está en decúbito supino es el
volumen sistólico.
El VS cae porque el volumen, la precarga del paciente cayo también de inmediato, es decir, este cambio de posición
(decúbito lateral a supino) hace caer sustancialmente la precarga y, si se tiene menos volumen sistólico, va a caer el débito
cardiaco y por ende la PA.
Venografía, inyectando contraste en vena femoral
Este corresponde a un estudio mediante venografía que se hizo en el año 60` donde ya se sabía lo que le pasaba a una
embarazada.
A esta paciente se le colocó un medio de contraste en la vena femoral, en el lado derecho
al contrastar la vena femoral se contrasta toda la vena cava, pero en la imagen izquierda
la vena cava no está del todo bien hecha, la diferencia entre las dos imágenes
correspondía a la posición del feto.
Una paciente que tenía el niño boca arriba, la presión del útero con el niño adentro
presiona la vena cava inferior y la aorta, pero fundamentalmente la VCI por eso al
comprimir la VCI la precarga hacia el corazón disminuye sustancialmente porque la
sangre no puede pasar desde el hemiabdomen inferior hacia abajo del paciente.
Si se pone a la paciente en decúbito lateral izquierdo, la vena cava inferior se
descomprime y vuelve a ocurrir el retorno venoso sin ningún inconveniente. Esta
posición en la paciente se logra con una cuña o una almohada.
La aorta tiene presión propia dentro de ella, por ende, la presión del peso del útero no comprime la aorta.
Monitores de débito cardiaco
Lo mismo que se realizó en los años 60, hoy en día se hace mediante monitoreo de evaluación de débito cardiaco no
invasivo.
Monitor: Se analiza de acuerdo a las variaciones de pulso como cambia la distención de la arteria, y a partir de eso calcula
el débito cardiaco.
• Si la paciente se coloca en decúbito lateral izquierdo la PA se mantiene constante, al igual que el débito.
• Si se coloca en decúbito lateral derecho la PA se mantiene constante, pero un poco mas baja que en el caso anterior.
• Si se coloca en decúbito dorsal la PA cae.
• Al poner anestesia espinal el debito cae bruscamente, debido a que está en decúbito dorsal, pero al colocarla en
decúbito lateral mejora, aunque igual se debe considerar que al colocar drogas vasoactivas también ayuda a
mejorar el débito.
El debito cardiaco en una persona normal es de 5 lts/min, en cambio en el monitoreo de la embarazada que mostro en
clases marcaba 19 lts/min. La embarazada tiene ese debito porque tiene una vasodilatación importante, la resistencia
vascular periférica es muy baja debito a la placenta y porque la embarazada en si misma tiene vasodilatación general.
Page 2 of 13
Modificación de los parámetros cardiovasculares
En general como la embarazada necesita más oxígeno para
alimentar al niño y hacerlo crecer, ese oxigeno no solo debe llegar
al pulmón, debe distribuirse hacia el útero, por ende, todo lo que
tiene que ver con debito cardiaco y transporte de oxígeno va a
aumentar (débito, VS y FC), la contractibilidad permanece casi igual.
En cuanto a las resistencias vasculares periféricas aparece durante
el embarazo un territorio de muy baja resistencia vascular que es la
placenta, lo que hace que la resistencia vascular sistémica en la
embarazada disminuya sustancialmente y esto es otro factor que
hace que el débito pueda aumentar sin mayores inconvenientes.
Cambios coagulación
Durante el embarazo la sangre se hemodiluye, además el parto es una situación que
va a producir sangrado, por ende, el sistema prepara a la embarazada para que su
coagulación este sobre representada, habrá un estado de hipercoagulabilidad, eso
explica que el periodo del puerperio y finalmente el embarazo se dé un estado en que
el riesgo de trombosis venosa aumente sustancialmente, lo que ocasiona más riesgo
de TEP. Eso hay que tenerlo claro porque a las embarazadas hay que hacerlas caminar
hasta el último momento y que caminen lo antes posible después del parto.
Cambios Renales
Fundamentalmente los cambios renales tienen que ver con
aumento del clearence de creatinina y de la filtración glomerular.
Hay mucho más clearence de creatinina porque la filtración
glomerular aumenta y, por otro lado, la concentración de
creatinina disminuye, no por la excreción renal, sino porque hay
un estado de hemodilución, por lo cual la sangre va a estar menos
viscosa y todo va a estar más diluido, incluido la creatinina y eso
hace también que, al disminuir la viscosidad de la sangre, la
resistencia vascular sea menor, lo que trae como consecuencia
un aumento en el débito cardiaco.
Cambios digestivos
Hay 3 cambios principales:
• Vaciamiento gástrico disminuido: Comienza al inicio del 2do trimestre principalmente por efectos hormonales.
Todas la embarazadas >12 semanas se consideran estómagos llenos, hay mayor riesgo de regurgitación.
• Aumento del reflujo gastroesofágico: Puede ser por disminución del tono del esfínter esofágico inferior o
simplemente por la posición del estómago puede generar RGE que a veces es difícil de tratar y aumenta la
probabilidad de tener contenido gástrico en la cavidad orofaríngea.
• Disminución del espacio orofaríngeo: Esta dado principalmente por edema, esto complica los procedimientos que
se realizan a nivel de boca como la intubación.
Disminución del espacio orofaríngeo
• Espacio de los dientes: importante evaluar la apertura bucal, ya que este
espacio permite el ingreso del laringoscopio.
• Unión orofaríngea: más pequeño que el anterior, se encuentra la úvula y
paladar. Importante para el estudio de cuerdas vocales.
• Glotis: Es el espacio más pequeño, donde se encuentran las cuerdas vocales.
Importante para el estudio de cuerdas vocales.
Page 3 of 13
[Imagen] Mujer que llegó en trabajo de parto. Se ve un Mallampati 1 debido a que
se ve úvula, pilares de las amigdalas, paladar blando y retrofaringe. Luego de 18
horas de trabajo de parto, se volvió a evaluar esta paciente y no se logra ver nada
debido al tamaño de la lengua, pasando a ser un Mallampati 4 por el efecto de
edema que se produce por un aumento de presion en la VCI y disminucion del
retorno venoso al tener contracciones y hacer pujo.
La vía aérea de la embarazada es por definición difícil, se considera así, primero por el efecto del edema que ocasionó el
estar con las contracciónes, pujando y haciendo presión sobre el torax, lo que disminuye el retorno venoso produciendo el
edema en las partes superiores. Segundo, si tiene RGE, el estómago lleno, tiene riesgo de regurgitación y aspiración.
Entonces, las embarazadas tienen un aumento del tiempo del vaciamiento, por lo cual todas se consideran estomagos
llenos, por lo tanto, el riesgo de regurgitacion es mayor, ademas, si la embarazada tiene RGE la probabilidad de tener
contenido gastrico en la faringe es mucho mayor, y por ultimo, si el espacio orofaringeo es mas pequeño habra problemas
para intubar a la embarazada, teniendo mas riesgo de aspiracion por el reflujo y el estomago lleno, y ademas, si la capacidad
residula funcional es pequeña, el tiempo que la embarazada puede estar en apnea mientras es intubada sin provocar
hipoxemia es menor.
Además, debido a la disminución de la capacidad residual funcional ventilatoria, el tiempo que se dispone para evitar el
paso de apnea-hipoxemia es menor, debido a esto, el riesgo de una intubacion en paciente embarazada siempre es de
mayor riesgo que una no embarazada. Por el efecto del edema en la via aerea, otra consideracion importante, es que al
momento de intubar a la embarazada siempre se debe tener tubos pequeños disponibles. Habitualmente, los tubos
endotraqueales de una persona normal en Chile es 7- 7,5, en embarazadas siempre tener tubos 6,5 disponibles para poder
intubar sin tener mayores sangrados.
Entonces, desde el punto de vista de anestesia:

• La embarazada al tener una menor capacidad residual funcional, va a disminuir el tiempo que hay para
intubarla.
• La sangre esta hemo diluida, hay un gran volumen, tiene más riesgo de trombosis venosa.
• La embarazada por definición se considera como una vía aérea difícil de intubar.
Vías del dolor en trabajo de parto

McGill Comparó intensidad de dolor en mujeres ingresadas a servicio de urgencia hospital
general asociado a 20 patologías.
Lo primero que debemos considerar es que el dolor en el parto son unos de los grandes
dolores más grande en la medicina. Hay tres grandes dolores en la medicina: parto, infarto
al miocardio y cólico renal.
La primípara que no ha sido entrenada tiene un dolor muchísimo mayor a una multípara que
ya sabe a lo que va. La primípara entrenada tendrá un dolor menor en relación a la no
entrenada, recordad que el dolor es una sensación subjetiva que depende de la paciente.
Vías del dolor
El dolor del útero y del cuello viaja por raíces lumbares y torácicas desde T 10 a L1. Cuando
va descendiendo el feto este comprime el cuello, dilata la vagina y también comprime el
periné, el cual esta inervado por raíces sacro-coccígeas.
Por tanto, el periné y la vagina esta irradiado por el plexo sacro coccígeo y el cuello y el útero por raíces desde T10 a L1.
Lo que mas duele durante el trabajo de parto son por un lado las contracciones uterinas, incluido la delitacion cervical, que
va por T10-L1 y, la otra gran cosa que produce dolor es la presion que se ejerce en el perine, el cual esta inervado por el plexo
sacrococcigeo.
Page 4 of 13
Vías del dolor según etapa del parto
En la primera parte (toracolumbar) del parto cuando se presentan las primeras contracciones y se está dilatando el cuello
las raíces que se tienen que intervenir son las raíces altas, pero cuando viene el expulsivo y en la última etapa cuando hay
compresión del periné, es el plexo sacro-coccígeo el que empieza a generar el dolor. Desde el punto de vista de anestesia,
las raíces sacrales son más voluminosas, por lo que son más difíciles de dormir.
Entonces, cuando llegan pacientes en la última etapa de trabajo de parto, se tiene que utilizar mayor cantidad de anestesia
para poder bloquear las raíces sacras. Al contrario, si llega una primípara con una dilatación de 2-3 cm su dolor tendrá
origen en raíces toraco-lumbares y estas podrán ser manejadas con bajas dosis de anestésicos locales.
[Imagen] Esto es una representación de como la mujer siente el dolor a medida que transcurre el embarazo, inicialmente
tiene dolor en faja, pero hacia final del parto la zona de mayor dolor es el periné.
Tipos de analgesia en conducción del trabajo de parto y cesárea

• Psicoprofilaxis: funciona bien en las del hemisferio norte (polacas, rusas, nórdicas).
• Neuroestimulación eléctrica transcutánea: en Chile no se usa.
• Opiáceos sistémicos (drogas endovenosas): Si el dolor de la embarazada se maneja con morfina, probablemente
no tendrá depresión respiratoria (efecto adverso) porque el dolor la mantendrá despierta y los opiáceos son acorde
al dolor. Sin embargo, todos los opiáceos atraviesan la barrera placentaria, por lo cual, si se pone morfina o fentanil
que tienen una vida media muy largo se podría afectar al feto y al nacer tendrá depresión respiratoria, por eso es
mejor usar remifentanilo que tiene menor vida media.
o Meperidina
o Fentanil
o Butorfanol
o Nalbufina
o Remifentanilo: tiene mucha potencia, de muy corta duración, permite titularlo al fin del embarazo.
• Analgésicos inhalatorios
o Halogenados: no se usan porque producen relajación del útero y las contracciones no ocurren.
o Óxido nitroso: sólo analgésico, su posibilidad de quitar todo dolor es prácticamente nula. Además, en
algunas pacientes produce compromiso de conciencia.
• Analgesia regional: es la mejor opción, la que siempre se usa en trabajo de parto.
Epidemiologia analgesia en trabajo de parto en USA
En esta tabla se analiza la epidemiologia de la analgesia en hospitales
con más de 1500 nacimientos al año en USA. En Chile solo los
hospitales grandes tienen estos niveles de nacimientos al año.
En 1981 el 27% no recibió analgesia. La parenteral (opiáceos) la
mitad de los partos. Hoy en día solo 1/4 de los partos recibe
analgesia parenteral en estos hospitales. La analgesia peridural es la
reina en trabajo de parto (casi el 70% va con esta analgesia).
Page 5 of 13
La anestesia espinal en trabajo de parto está en signo de pregunta porque su indicación es sólo en algunos casos muy
particulares.
Desde la década del 2000 hacia adelante, ha ido apareciendo una nueva técnica que es la anestesia combinada (consiste
en una espinal más una epidural), y en trabajo de parto tiene una buena indicación y ha ido ganando espacio.
Ahora también ha ido ganando mucho espacio la analgesia peridural, pero ahora por PCA, que es una analgesia controlada
por el paciente, vale decir, se le pone el catéter peridural, se le deja una bombita puesta, se deja programada a gusto, y a
medida que la paciente va teniendo dolor se va pillando con un programa, y eso ya va en cerca del ≥80%.
En Chile por ley se coloca a casi todas las pacientes anestesia peridural.
Epidemiologia Anestesia en cesaría USA
Al comienzo la anestesia general era aprox. 1/3 en la década de los
80s. Hoy día la reina, y se puede ver en cesárea electiva a contar del
año 2000 es la anestesia espinal.
Ahora si la cesárea es de emergencia es la epidural, porque
probablemente muchas de esas cesáreas de emergencia eran
trabajos de parto que venían con su peridural puesta, por lo tanto, a
través de la epidural le pusieron más anestesia, y por eso el porcentaje es mayor. Nuevamente la combinada ha ido ganando
terreno también en la cesárea.
La reina para la anestesia en cesaría es la anestesia espinal porque permite que la madre este consciente cuando nace su
bebe y, además, las drogas que se usan no afectan al feto.
Cesárea
Epidemiología de cesárea
En Chille se tiene un problema mayor con la incidencia en cesárea, casi una vergüenza. En ambiente público y universitario
en Chile cerca del 40% de los partos son cesárea, y en el ambiente privado casi el 80%, cuando lo que se debería esperar es
cerca de un 20%.
• La OMS dice 15% cesáreas idealmente, pero aquí se cuenta a los países menos desarrollados en donde muchos de
los partos no cuentan con atención médica.
• En el ambiente universitario es cerca del 20%.
• En los Estados Unidos alrededor del 30% en el 2010.
• En la Universidad Católica, en el año 2010 tenían un 20% de las pacientes institucionales eran
por cesáreas, y en las pacientes privadas era cerca del 40%.
[Tabla] Incidencia de placentas previas: Con 1 cesárea la incidencia es menor de 1%, en cambio, cuando
la paciente tiene 4 cesáreas la incidencia puede llegar a ser de 10%, o sea, el aumentar el número de
cesáreas aumenta el riesgo de placenta previa, lo cual también tiene mucho más riesgo para la
embarazada y para el niño. La incidencia de placenta previa aumenta probablemente por la ubicación
de la cicatriz.
El problema que tiene la placenta previa y el número de cesáreas es que generan un problema mayor
que es el acretismo placentario, la placenta para poder obtener su sangre y su oxígeno se mete
entremedio del tejido uterino e invade más allá del endometrio, y se mete al miometrio, y puede
traspasar incluso el miometrio hasta el peritoneo e invadir incluso territorio visceral intestinal.
La incidencia del acretismo placentario va aumentando sustancialmente, si la paciente tuvo placenta
previa y el número de cesáreas va en aumento, puede llegar a tener 2/3 de incidencia el acretismo
placentario. O sea, la cesárea no es tan inocua.
Todos dicen vamos a cesárea, si total es más fácil para la paciente y para todos. Casi todas las pacientes
piden que les hagan cesárea porque así se evitan el trabajo de parto que es doloroso.
Page 6 of 13
Mortalidad Materna
Causas de muerte desde 2000-2011 en Chile: Las muertes
obstétricas de causas no específica fueron 6 en 11 años, estas
más algunas que están en muertes obstétricas indirectas son las
muertes secundarias a anestesia. Son muy pocas.
La muerte obstétrica secundaria a anestesia es prácticamente
muy rara.
Gráfico: Estos son los números de todos los países en el mundo (Datos del
2000). En el 2011 Chile estaba en <18 muertes y hoy en día probablemente
deben ser <11-12 por 10.000 nacidos vivos.
Datos comparando EEUU con UK: La mortalidad debido a anestesia (muertes

secundarias) se mide en muertes maternas por 1 millón de nacidos vivos. Los números
son muy pequeños. Muertes maternas en los 80s vs 2000. Las muertes maternas en
ambos países han ido cayendo sustancialmente, secundaria a todas las causas de
muerte, pero también a las muertes por anestesia. Y aquí tenemos las razones.
Anestesia general en operación Cesárea
En los 80s la anestesia general (AG) causaba muchas más muertes que las ocasionadas por anestesia regional (AR). Sin
embargo, hacia el 2000 estos números se han ido acercando. Las muertes por AR cayeron, pero no cayeron tanto y se han
mantenido, pero la mortalidad por AG ha caído sustancialmente.
Eso tiene que ver con 3 hitos:
• La aparición del saturómetro (SpO2).
• La responsabilidad de la Asociación Americana de Anestesia (ASA) de entrenar a los
médicos generales.
• La aparición del capnógrafo (EtCO2), permite saber si se intubo bien o mal a una
embarazada.
Estos 3 hitos han hecho que la mortalidad por AG y la mortalidad materna en particular haya
disminuido, secundaria a la anestesia.
Por lo tanto, se debe tener claro que la AG es de más riesgo, pero si se tiene las precauciones y se conoce las cosas que se
han explicado, que va a ser más difícil de intubar, que hay más riesgo de aspiración, va a desaturar más rápido y se hacen
las cosas bien, la mortalidad debiera ser muy baja.
Anatomía de la operación cesaría
Al realiza una cesárea se debe tener claro las raíces que se quieren dormir debido a la inervación
del útero.
Se debe considerar también el resto de las estructuras, sobre todo del hemiabdomen inferior, que
pueden ser alcanzadas durante el procedimiento. El útero está inervado por T10 como raíz más
alta, por lo cual a nivel de T8 (dos dermatomos más arriba) se estaría listo con la anestesia (una
anestesia siempre debiera alcanzar dos dermatomos más arriba del órgano que se va a intervenir),
sin embargo, se puede pasar a llevar otras estructuras, tales como: el intestino delgado (T8 a T12)
o colon (T8 – T10), por esto es que la anestesia ideal es a nivel de T4 para una cesárea ya que la
sangre o la mano del mismo obstetra puede irritar estas estructuras, e incluso al hígado.
Page 7 of 13
La anestesia ideal en la embarazada es espinal. Lo ideal es administrarla en decúbito lateral debido a que la punción lumbar
para colocar anestesia es exactamente la misma que se ocupa para la punción diagnóstica (meningitis, TEC, hemorragia en
donde hay mayor riesgo una vez que el paciente tiene hipertensión endocraneana si realizamos la punción sentada) y el
riesgo de enclavamiento si la paciente tiene hipertensión endocraneana es mucho mayor en un paciente sentado que en
decúbito lateral.
Técnicas para operación cesárea
La anestesia espinal consta de un anestésico local, un opiáceo y un co – adyuvante. Esta ocasionará el bloqueo de los nervios
espinales desde donde llegó el anestésico local hacia abajo, que en el caso de las cesáreas va a llegar a T4, por lo cual desde
las mamilas hacia abajo estará bloqueado el sistema sensitivo, motor y simpático.
El bloqueo simpático va a producir vasodilatación ya que no tendrán
el mismo tono, esto lleva a hipotensión por aumento del continente,
la cual se trata con:
• Vasoconstrictores (infusión continua o en bolo), de
preferencia fenilefrina o efedrina.
• Con una co-carga con cristaloides (10 mL/kg en bolo)
mientras se está inyectando la anestesia.
Esto ocasiona que la hipotensión no sea tan marcada. La hipotensión le puede llegar a ocasionar náusea, vómitos y hasta
“sensación de ahogo” a la paciente, pero al mejorar la presión estos síntomas pasan de inmediato. El principal riesgo de la
hipotensión es que, debido al bajo débito cardíaco, disminuirá el aporte de oxígeno y nutrientes a la guagua, por lo cual
nacerá asfixiada, por lo cual se debe tratar la hipertensión durante el parto.
Peridural también produce hipotensión, pero es más lenta, por lo cual es menos marcada o suele aparecer una vez que sale
la guagua y el sistema alcanza a recuperarse.
Se puede usar dosis bajas de anestésicos locales, ya que, al disminuir las dosis, éste tomará más lento y las molestias no
serán tan importantes y de corta duración. La gran contraindicación de esto es que, si se colocan bajas dosis de anestésicos
locales, la cesárea tendrá que ser rápida ya que el efecto no durará mucho.
Se puede usar otras drogas como la Efedrina que es alfa y beta estimulante, o se puede usar la espinal más Fenilefrina (alfa
puro) solo en bolo, estas opciones son las que más se utilizan en el HRT. La Fenilefrina en infusión continua prácticamente
no se usa porque aumenta los costos y no los beneficios.
Analgesia post cesárea
Una vez que termina la cesárea, se debe dejar analgesia para el dolor. Lo ideal
es hacer un manejo multimodal, atacando el dolor por múltiples vías. La
mejor forma de manejarlo es dejar AINE+ paracetamol, que trabajarán en la
inflamación y en la cicatriz.
Los opiáceos actuarán principalmente a nivel neuro axial, pero también a
nivel central; los anestésicos locales irán a bloquear el dolor si se ponen en el
espacio peridural.
El cirujano también puede colocar anestésicos locales, o el anestesista bloquear los nervios de la pared, pero la reina del
punto de vista de facilidad y técnica es la morfina intratecal, la cual se usa mucho para las cirugías de obstetricia ya que da
una analgesia que dura entre 12 y 24 hrs, de buena calidad, con baja dosis de morfina.
Por ejemplo, cuando se realiza una colecistectomía se deja 3 mg de morfina en bolo SOS (se coloca 2 a 3 bolos para calmar
el dolor y dura entre 4-5 horas máximo), sin embargo, la dosis para la morfina intratecal es entre 60 y 80 microgramos, vale
decir, 0,06 a 0,08 mg de morfina, muchísimo menos que la dosis requerida para la vía endovenosa y la gracia de la masa
tan pequeña, donde esta puesta en el sitio efecto, a nivel de las astas posteriores en el canal medular, y al ser de muy buena
calidad su efecto dura entre 12 y 24 horas. Su efecto fundamental a nivel medular, el efecto central es muy poco, por lo
tanto, la depresión respiratoria, su tasa de incidencia es casi inexistente, pero hay un 10-15% que tendrá náuseas y vómitos.
Page 8 of 13
Otra alternativa, es colocar anestésicos locales en los cuadrados lumbares teniendo una buena por 12 horas o realizar un
bloqueo a la altura de donde nacen los músculos oblicuos bajo ecografía para dormir la pared abdominal, pero no tendrán
ningún efecto a nivel de los entuertos.
Analgesia resto del mundo
Tasas de analgesia total, o sea que le pusieron “algo” a la paciente versus
anestesia peridural. Publicado en año 95` y se puede ver que Australia en 90%
recibían “algo” y el 30% solo recibía anestesia peridural. En casi todos los países
el uso de anestesia peridural es muy bajos, salvo los latinos.
Hace 8 años en conjunto con el Dr. Becker vieron cuantas analgesias peridurales
tuvieron en el HRT en los partos, cerca de un 80% de analgesia peridural entre
todas las embarazadas.
Anestesia espinal, peridural y combinada

La peridural, el catéter peridural queda por fuera de las tecas y ahí se pone el anestésico local. Puede ser en un bolo o bien
se le puede dejar un catéter puesto, lo cual permite ir colocando dosis fraccionadas a medida que va avanzando el trabajo
de parto.
La combinada o espinal peridural, se pone una peridural, pero luego de ésta, se atraviesa una aguja y se coloca el anestésico
local dentro del espacio subaracnoideo.
Farmacocinética de opioides espinal y epidural
Van a actuar, por un lado, a nivel local en la medula espinal, y por otro a nivel medular inhibiendo la transmisión del dolor,
pero también va a subir hacia el espacio, más arriba.
Los opiáceos, por movimiento del LCR, va a subir y puede llegar a tronco encéfalo, y ahí producir los efectos adversos. Por
eso las dosis usadas son tan bajas, y lo que alcance a llegar al tronco encéfalo es muy poco y los efectos adversos son muy
pocos. La depresión respiratoria es prácticamente ausente bajo las dosis dichas previamente, pero las náuseas y vómitos
que son un problema no son tan bajas pudiendo llegar a ser importantes.
La morfina puede provocar dos pick de depresion respiratoria, si se puso mucha dosis se produce el primer pick porque se
va a rebalsar y va a llegar al tronco encefalico provocando una depresion respiratoria inmediata, pero ademas al ser la
morfina hidrosoluble permanece en el LCR de 12-24 hrs, por lo que se tendra un segundo pick de deprension respiratoria a
las 8-12 hrs de la primera inyeccion, cuando llega a mayor concentracion a nivel de tronco encefalo.
Por lo tanto, cuando se ocupa morfina intratecal se debe dejar indicacion de control de FR a las 8-12 horas de haberla
colocado y por ningun motivo dentro de las primeras 12-24 horas se puede dejar otro opiaceo por via periferica, ya que
podria sumarse al efecto de la morfina y provocar una depresion respiratoria.
Los opiaceos tambien producen prurito, pero se prefiere esto al dolor.
Complicaciones anestesia regional

• Prolongación Trabajo de Parto? Para el doctor la única
• Mayor incidencia de Cesárea e instrumentalización? contraindicación absoluta
• Absceso Peridural de la anestesia regional
• Hematoma Peridural es la infección en el sitio
• Inyección Intravascular de punción porque puede
meningitis.
• Convulsiones
• CPPD (cefalea post punción de duramadre)
Prolongación del trabajo de parto
Discusión que se ha prolongado hace muchos años, pero relativamente zanjada desde hace unos pocos años. Si se realiza
una buena analgesia, la prolongación del trabajo de parto causada por anestesia no ocurre.
Page 9 of 13
Kaplan Meier Curves for the Duration of Labor
Trabajo de la Dra. Wong que se hizo en año 2005 en Harvard, repetido el año 2010 ya en China.
El mismo protocolo se llevó a cabo en China, uso miles de pacientes y los resultados son muy similares con el primer trabajo,
esto quiere decir que usan analgesia peridural o analgesia combinada más bien, en primíparas con poca dilatación, menos
de 4 cm o cuando ya la paciente tenía más de 4 cm. Se observa en los resultados que si prolonga o no prolonga el tiempo
en el parto vaginal las pacientes que usaban analgesia peridural prolongan, se ve el tiempo y el porcentaje de sujetos, las
pacientes tienen menos tiempo entre el inicio del trabajo de parto y el parto, o sea la analgesia peridural no es que
prolongue, ósea el trabajo de parto no se ve alterado con la peridural, incluso también podría decir lo disminuye, pero no
es estadísticamente significativo.
Lo mismo pasa con la primera estación del parto que también es más bajo, también pasa con la segunda estación del parto
que aquí es prácticamente igual, porque acuérdense que le ponían antes de cuatro y después de cuatro y aquí los dos
números son prácticamente iguales y la incidencia de Cesárea es prácticamente igual, no hay diferencias entre uno y otro
sistema, por lo tanto las dos primeras preguntas, si aumentan la incidencia de cesárea o si prolonga el trabajo de parto: no
prolonga el trabajo de parto, no aumenta la incidencia de Cesárea la analgesia peridural o la analgesia de conducción de
parto regional bien realizada.
Anestesia neuroaxial precoz y tasa de cesárea
Este trabajo del 2018 resume todos los trabajos entre los cuales está
el trabajo la doctora Wong, pero agrega el de los chinos del 2009
que usaron seis mil pacientes y en inducción, el de la doctora Wong
original era de trabajo de parto espontáneo, después hizo uno el
trabajo de parto con inducción y las diferencias que ustedes ven de
analgesia precoz e incidencia de cesárea es muy parecida en los dos
grupos, analgesia precoz, analgesia tardía, no hay diferencias en los
dos grupos de pacientes.
Incidencia de parto instrumentalizado: Parto instrumentalizados se

refiere a uso de fórceps, si bien es cierto los datos no son
concluyentes pareciera ser que algo se influye y aumentaria, en el
ánimo de que la paciente no sienta nada, el producir demasiada
analgesia produce también disminución de la prensa abdominal y
produce aumento de la incidencia de parto instrumentalizado.
Hasta el día de hoy queda la duda en si la anestesia aumentaría o no
el índice de instrumentalización durante el trabajo de parto.
Absceso peridural
Se le tiene terror al acceso peridural, pero hay que preocuparse de lavarse bien las manos y hay que tener claro que el
acceso peridural no necesariamente viene solo por la peridural, sino que el enfermo tiene otros orígenes de poder depositar
gérmenes en el espacio peridural y por eso también las contraindicaciones de hacer una peridural en pacientes con
infecciones sistémicas importantes.
Hematoma peridural
Complicación que se produce cuando se usa un catéter en pacientes con alteraciones de la coagulación, el hematoma
peridural es una complicación gravísima porque va a producir compresión de la médula, lo cual puede producir isquemia y
necrosis de la médula y dejar parapléjico a un enfermo, por lo tanto si se produce un hematoma peridural y por eso se le
tiene tanto terror los anestesistas esas hematomas, si se llega a hacer el diagnóstico un hematoma peridural debe ser
operada de emergencia y producir una laminectomía amplia para ir a drenar el hematoma y dejar la médula con nueva
irrigación, por eso la contraindicación de peridural es cualquier cirugía con anticoagulante en funcionamiento.
Page 10 of 13
Cefalea post punción de duramadre
La CPPD es la complicación más frecuente que se ve en la analgesia peridural y espinal puesta en el neuroeje.
La cefalea post punción de duramadre es una entidad nosológica que existe, es una realidad, pero su incidencia es
extremadamente baja (alrededor de 1%) y tiene ciertas características.
Características CPPD
• La cefalea debe ser invalidante, o sea el paciente no va a ser capaz de realizar nada más, debe ir a guardar reposo
y no quiere que le hagan nada.
• Es postural, vale decir, la paciente cuando se pone se incorpora, se pone de pie o se sienta en la cama, viene y le
aparece un dolor intensísimo, invalidante.
• La aparición y la ubicación es variable, porque puede ser holocranea, occipital, en el cuello o también puede ser
frontal, pero el dolor donde está ubicado es variable de acuerdo al paciente.
• Habitualmente el dolor aparece entre 24-48 horas post anestesia, cada vez más cercana a las 24 que a las 48. Estos
números de 48 horas era cuando a las pacientes del primer día las dejaban en reposo, por eso si estaba en reposo
en cama no tenía el dolor, por lo tanto, hoy en día que las hacen caminar altiro el dolor tiende a ser más precoz,
pero nunca inmediatamente después de la punción, vale decir, si están con una señora que le hicieron una cesárea
de urgencia, le pincharon la espalda y la señora en el pabellón todavía no sale la guagua y ya les dice que le duele
la cabeza, ese dolor de cabeza claramente no tiene nada que ver con su punción lumbar para que se queden
tranquilos.
Por definición la cefalea post punción de duramadre es autolimitada. Esta se produce porque al hacer la punción se rompió
la duramadre, por lo que la paciente al colocarse de pie la presión hidrostática del LCR hará presión sobre el hoyito filtrando
liquido al espacio peridural. Se debe imaginar que el cerebro está flotando en el líquido cefalorraquídeo, entonces si la
paciente está de pie y el líquido comienza a filtrar por presión hidrostática a través del orificio, el cerebro tenderá a
desplazarse hacia abajo traccionando las tecas, lo que va a ocasionar el dolor invalidante. Por lo tanto, si la paciente se
acuesta se deja de producir la tracción de las tecas, cediendo el dolor en el plazo de minutos e incluso segundos.
La CPPD dura como máximo un mes, cuando se cierra completamente el orificio de la punción.
Lo más importante es que es invalidante, postural y no es inmediata.
Tratamiento
Se realiza tratamiento médico similar a las jaquecas:
• Harta hidratación para que el LCR se reponga rápido.
• Analgésico
• Algunos incluso indican cafeína.
En el caso de las puérperas se realiza un tratamiento más agresivo porque necesitan moverse, deben darle pecho al bebe
y, además, no se puede dejar reposo en cama por el riesgo de trombosis. Por lo que, en estos casos se realiza un parche de
sangre, se le saca sangre a la paciente y se realiza una inyección peridural colocando 15-20 ml de sangre fresca de la misma
paciente, realizando un tapón.
Causas más frecuentes de CPPD
• Tipo de trocar: Punta de lápiz < Bisel.
• Grosor del trocar: A mayor diámetro, mayor incidencia, lo que significa que al pinchar con un trocar grueso, la
cefalea será mucho más probable que al usar uno más delgado. Por tanto, para hacer punciones espinales, se usan
trocares más finos.
• Numero de punciones: A mayor número, mayor incidencia. Si se hace solo 1 hoyito, será menos riesgoso que si se
le hace múltiples hoyitos en la duramadre. Se debe recordar que la fisiopatología de este dolor de cabeza tiene que
ver con un tema de espacio hidráulico.
Page 11 of 13
Revisión CPPD HRT
En el HRT se hizo una revisión hace algunos años sobre la incidencia de CPPD (Cefalea post punción de duramadre).
• Tipo de anestesia
o Espinal: Se produce deliberadamente una punción en la duramadre, por lo que genera CPPD.
o Peridural: Por definición debería tener CPPD en 0, debido a que NO se pincha la duramadre; sin embargo,
la incidencia es casi el DOBLE que las de la anestesia espinal, debido a que al hacer una peridural existe el
riesgo de pinchar la duramadre de manera accidental. Recordar que para la peridural se pincha con un
trocar grueso.
Sin embargo, la diferencia entre la espinal y peridural no era estadísticamente significativa.
o Combinada y Mixtas: No hubo casos en la revisión, pero NO significa que su incidencia sea 0, puesto que
según el intervalo de confianza la cefalea puede ser incluso mayor que la evaluada en los anteriores tipos
de anestesia.
• Diferencias hombre-mujer:
o En la revisión, de las 10 cefaleas que hubo, dentro de los 5689 procedimientos fueron todas mujeres. Sin
embargo, la diferencia no es estadísticamente significativa (debido a que el P>0.05).
• Si el procedimiento es de urgencia o electivo:
o Cuando el procedimiento es de urgencia, como uno está apurado, generalmente se equivoca más. Por lo
tanto, el número de casos, y la incidencia es mayor. Sin embargo, cuando se analiza bien NO hay diferencia
estadísticamente significativa (P>0.05).
• Tipo de procedimiento quirúrgico:
o No hay una diferencia estadística, ya sea cuando se realiza en cesárea o embarazadas. Sin embargo, es
discutible, pues en la literatura hay mucha bibliografía que muestra que las embarazadas tienen mucho
más riesgo, pero acá NO se demostró eso. Solo se mostró que hay una tendencia en cesárea o parto, pero
sin significancia estadística.
• Según el horario del procedimiento:
o Tiene que ver con nuestro ritmo circadiano. Hay menos procedimientos en horas de noche que de día, y
por ende obviamente el número de procedimientos por año o la incidencia será mayor en el día que en la
noche. Sin embargo, cuando uno la analiza por tasa de cada 10.000 procedimientos que se hicieron,
muestra una clara tendencia a mayor riesgo en la noche de hacer una CPPD. Esto es debido a que a pesar
de que el operador sea muy experto, va con sueño y hace las cosas no en su mejor versión (atención
neurológica es menor que en forma diurna).
• Según el tipo de operador:
o En esos años 2002-2003, en Talca había muy pocos anestesiólogos, y de 7 sólo 6 hacían turnos, y la sala de
partos estaba a 2 cuadras del pabellón central. Por lo tanto, en la noche y por el número de pacientes los
anestesiólogos NO ponían todas las epidurales, por lo que les tocaba hacerlo a los obstetras. Por lo tanto,
se pudo hacer una diferencia entre cuando la anestesia la hacia un especialista vs un NO especialista. En
esta revisión se vio que el riesgo de provocar una CPPD es 17 mayor cuando la realiza un NO especialista,
respecto a que si la realiza un especialista.
• Conclusiones
o La tasa de incidencia de CPPD en el Hospital de Talca en el año 2002 fue de 1,76 por 1.000 Anestesias
Regionales, valormuy inferior al 1% esperado en la hipótesis.
o En este estudio presentaron diferencias estadísticamente significativas en la aparición de CPPD las
variables:
▪ Horario nocturno de realización de la anestesia (p: < 0.001)
▪ Operador no especialista (p: < 0,006)
▪ Presencia de dificultad técnica (o sea, mayor número de punciones) (p: <0,0085)
▪ Presencia de fentanyl (opiáceo) en el neuroeje sería un factor protector (p: <0,0016).
o El sexo femenino es un factor de riesgo, pero con significancia estadística límite (p: 0,07).
o El carácter urgencia y el tipo de procedimiento quirúrgico (Cesárea y/o Parto) resultaron con mayor
frecuencia en pacientes con CPPD, pero no alcanzaron significancia estadística.
Page 12 of 13
Conducción trabajo de parto
Oxitocina en cesárea
Efecto
Es una hormona que se parece mucho en su estructura física a la hormona antidiurética, por lo tanto, va a tener un efecto
que no es sólo de la oxitocina, tiene un efecto vascular y cardiovascular que no es menor.
Hoy en día, los partos y las embarazadas particularmente están siendo pacientes primigestas o embarazadas multigestas,
pero de mayor edad que lo que eran hace 20 o 30 años atrás, por lo tanto, se forma familia después de los 30-35 años y
eventualmente el primer hijo incluso puede ser después de los 40 y para qué decir si se tiene más de 1 niño, más de alguno
de esos hijos se va a tener después de los 40. Debido a lo anterior, la incidencia en cesáreas de primigestas o de embarazadas
tardías con >40 años, cuando se usa oxitocina en bolo, produce depresión del sistema del segmento ST, depresión o supra
desniveles del segmento ST, claramente concordantes con isquemia, de hecho, ha habido isquemias e infartos por el uso
de oxitocina en bolo y por eso se debe ser cuidadosos. Por lo tanto, la oxitocina tiene un efecto que es propio de ella (que
es producir la contracción del útero), pero por otro lado tiene efectos deletéreos que producen riesgos mayores en la
embarazada.
Mecanismo de acción de la oxitocina
Los receptores de oxitocina en el útero son un número limitado, vale decir, si se tiene 100 receptores y se puso 10 moléculas
de oxitocina, van a faltar receptores para estimularse, por lo tanto, si se coloca más oxitocina se va a tener más contracción
uterina. Por lo tanto, si se pone 50 moléculas de oxitocina y tenía 100 receptores, se ocupó 50 receptores y se va a tener
más contracción uterina. Ahora, si se pusieron 100 moléculas de oxitocina y se ocuparon los 100 receptores, se va a tener
una contracción más importante, o sea, toda la contracción del útero que se puede alcanzar mediante la oxitocina se va a
alcanzar con 100 moléculas, por lo tanto, había que ponerle más oxitocina.
Luego, si se empieza a poner 200, 300, 400, 1 millón de moléculas de oxitocina, el efecto sobre la contracción uterina no va
a aumentar porque los receptores de oxitocina son saturables, por lo tanto, el usar más y más oxitocina no trae ningún
beneficio y sólo efectos adversos, van a tener más efectos adversos cardiovasculares. En eso es prácticamente igual que los
antiinflamatorios para manejar el dolor de cualquier tipo, los AINEs tienen efecto techo, es decir, llega un momento en que
el dolor no se va a quitar si se le da más AINE, sino que sólo se va a aumentar el riesgo de efectos adversos (hemorragia
gastrointestinal, daño renal), sólo se le está dando efecto adverso y ningún beneficio.
Dosis útiles versus los efectos secundarios
En pabellón prácticamente no usan en HRT la dosis en bolo, sino que usan sólo infusiones de oxitocina, a mayores o menores
velocidades, pero en general el techo para producir una buena contracción uterina no pasa de las 35 unidades de oxitocina
por hora, así se debe administrar la oxitocina, no por ampollas, las dosis se indican por masa de droga, o sea
miligramos/unidades por kg de peso, o sea por tamaño de enfermo. En este caso la infusión es unidades de oxitocina por
hora, el efecto máximo se alcanza con 35 unidades/h, no más que eso. No tiene nada que ver con ponerles 5 unidades
directo, 10 unidades directo, porque eso no tiene ninguna razón de ser, el poner el bolo oxitocina sólo trae efectos adversos.
Lo indicado es dejarlo en infusiones continuas de 5-10 U/hora

No se justifica dejar mas de 0,3-1 U en bolo, pero jamás dejar 5U en bolo (una ampolla trae 5U), porque puede producir
infartos durante cesarías/trabajo de parto. JAMAS OCUPAR EN BOLO.
Caso HRT: En una paciente joven que no tenia complicaciones se le coloco un bolo de oxitocina,
lo que provocó que subiera el débito cardiaco al doble porque la resistencia vascular cayo, se
produjo una vasodilatación grosera, generando que la PA cayera.
En una mujer joven y sana, además de sentirse mareada, producir náuseas y vómitos, no trae
mayores complicaciones, pero en una mujer mayor a los 35-40 años que tiene comorbilidades
asociadas y que es fumadora puede generar grandes complicaciones como un shock
distributivo.
Page 13 of 13
Cirugía No Obstétrica en Embarazadas: Consideraciones Generales
Riesgos y Problemas
• Efectos de la enfermedad que requiere cx: lo más importante es que los efectos de la enfermedad habitualmente
son peores que operarla durante el embarazo. Una apendicitis si la dejamos, el resultado será peor que operarla.
• Teratogenicidad de los anestésicos y otras drogas: si el embarazo es pequeño va a producir alteraciones en su
desarrollo como malformaciones o algún resultado no deseado.
• Cambios intraoperatorios de perfusión útero-placenta y/ oxigenación fetal a raíz de nuestra anestesia por la
posición del útero habrá alteraciones que podrían ser deletéreos al feto.
• Riesgo de aborto, malformaciones y parto prematuro.
Epidemiología:
• Cada año se opera un 1-2% de las embarazadas por causas no obstétricas.
Cambios Fisiológicos de la Embarazada

• Ventilatorios
• Cardiovasculares
• Renales
• Coagulación
• Digestivos
Ventilatorios
Disminución de la Capacidad Residual Funcional (CRF): pensar en una
señora con el útero grávido, lo más importante será que el diafragma
asciende por lo que el volumen de reserva espiratoria será menor.
La capacidad funcional residual es el volumen que queda dentro del
pulmón después de una espiración normal, una espiración normal
corresponde al volumen corriente, el volumen corriente en una
embarazada baja su techo, por lo que la capacidad residual funcional
disminuye sustancialmente.
Esta disminución explica porque en la embarazada el tiempo es mucho
más corto entre que cae en apnea hasta que empieza a desaturar, ya
que su reserva de oxígeno para es mucho menor.
También la embarazada tiene un aumento de requerimiento, ya que
debe utilizar más oxígeno para alimentarse ella y alimentar al feto, por
lo tanto, el volumen corriente aumenta, la frecuencia es mayor, por lo
tanto, el volumen minuto va a ser mayor.
Circulatorio
El oxígeno que el pulmón le entregó debe llegarle también al feto, por lo tanto, todo lo que se signifique debito cardiaco va
a aumentar, aumentará la frecuencia, el volumen sistólico, la contractilidad variará, y lo otro que cambiará será la resistencia
vascular periférica, que es la resistencia que se le opone al corazón para expulsar la sangre desde los vasos sanguíneos, esta
cae sustancialmente por el territorio de la placenta, el cual es de muy baja resistencia.
Comprensión Aorto-Cava
Una paciente en decúbito lateral tendrá buena PA, buen índice cardiaco, buena FC y un volumen sistólico adecuado. Sin
embargo, si la posicionamos en decúbito supino, la presión que ejerce el feto sobre la vena cava hará que la sangre no sea
capaz de devolverse, al no devolverse, el retorno venoso caerá sustancialmente, al caer este caerá el volumen sistólico, el
débito cardiaco y caerá la PA.
Page 1 of 4
En decúbito lateral izquierdo la vena cava quedará más libre, y el retorno venoso se recuperará. Si ponemos a la paciente
desde decúbito supino a decúbito lateral izquierdo, se recuperan todos los parámetros rápidamente. Este efecto fisiológico,
es de trascendencia para entender porque cuando tenemos una hipotensión o una caída de latidos cardio fetales, la primera
maniobra que tenemos que hacer es posicionar a la mamá en decúbito lateral izquierdo.
Coagulación
La naturaleza prepara a esa madre para un evento en el que puede
sangrar, es decir, la madre está en un estado de hipercoagulabilidad;
eso hace que la trombosis sea de muy alto riesgo durante el embarazo
y en el puerperio.
Renal
El volumen de sangre está aumentado por hemodilución a costa de un aumento de la retención de sodio y de agua, por lo
tanto, va a haber mayor filtración glomerular, va a haber más perfusión renal y el Clearance de creatinina va a aumentar,
con lo cual la creatinina plasmática va a descender.
Digestivo
Por presión mecánica del útero en los embarazos avanzados o por efectos hormonales, se va a producir:
• Vaciamiento gástrico disminuido.
• Aumento de reflujo gastro esofágico
• Disminución de presión del esfínter esofágico inferior
• Aumento de la presión intragástrica
• Aumento del volumen y acidez de secreción gástrica
• Disminución del espacio orofaríngeo
Esto nos lleva a que haya un mayor riesgo de regurgitación y, por lo tanto, si la paciente tiene compromiso de conciencia,
va a haber mayor riesgo de aspiración pulmonar.
Por lo que, si consideramos la capacidad residual pulmonar disminuida y la capacidad funcional pulmonar disminuida, esto
implica que tenemos menos tiempo para intubar y más encima hay mayor riesgo de que aspire esa enferma. Es decir,
muchos problemas para el manejo de vía aérea.
Por otro lado, al disminuir el espacio orofaríngeo y el espacio de la laringe por edema de las mucosas se tendrá un espacio
más chico donde trabajar y con mayores dificultades para intubar.
Hematológico:
• Habrá una anemia dilucional (por dilución) por
aumento del agua, la sangre va a estar más fluida
• Estado protrombótico
[imagen] Resumen Cambios fisiológicos de la embarazada
Seguridad Materna
Hay que asegurar proveerle a la mujer embarazada la mayor seguridad:
• A una mujer embarazada, por el hecho de estar embarazada no se le debe negar una cirugía cuando está indicada
preventoriamente.
• Los riesgos de la cirugía en general van a ser menores a los de la enfermedad a operar, por lo tanto, se debe tender
a operar si la cirugía es impostergable.
• En caso en que se requiera reanimación, a debe realizarse con la mayor prontitud y enérgicamente.
Page 2 of 4
• La inducción e intubación debe ser en secuencia rápida, debido al poco tiempo que se dispone entre que la paciente
cae en apnea y en hipoxemia. Se debe asegurar la vía aérea para evitar el riesgo de aspiración pulmonar.
• La anestesia para las pacientes embarazadas debe ser en el plano adecuado de profundidad. Se tiende a pensar
que para no dañar al feto se debe dar dosis menores, dejándolas en un plano más superficial de anestesia.
• Sin embargo, esta práctica es deletérea para el feto, debido al aumento de la PA, del tono simpático habrá acidosis
en el feto. Por lo mismo, se debe mantener un adecuado control del CO2 materno para evitar el riesgo de hiper o
hipocapnia.
• La extubación debe ser en forma tardía, con la paciente pasando por una recuperación de conciencia importante,
de modo que se reestablezcan la mayoría de los reflejos que eviten la aspiración.
Seguridad Fetal
Desde el punto de vista de seguridad fetal, hay un montón de drogas listadas y descritas sobre el efecto que tengan, las
propiedades, la capacidad de cruzar o no la barrera hematoencefálica y los efectos que tendría en el feto.
Uno de los factores más importante a considerar en la cirugía y cualquier enfermedad que tenga una embarazada es que
los fármacos utilizados podrían ser teratogénicos, es decir, que son capaces de alterar el desarrollo embrionario normal y
causarán malformaciones posteriores. Ningún fármaco usado habitualmente en anestesia ha demostrado ser peligroso para
el feto, debemos considerar además que es difícil estudiar estas cosas, todos los estudios experimentales están hechos en
animales, pero no son extrapolables a los humanos.
La incidencia de malformaciones congénitas en humanos es de aproximadamente 1 a 3 %, por lo tanto, ya se tienen otros
elementos, no necesariamente fueron las drogas anestésicas que le dimos las que produjeron la malformación. Debemos
tener presente que hay otros elementos fisiopatológicos de mal manejo como la hipoxemia, hipercapnia, estrés,
hipotensión, que en sí mismos son teratogénicos.
El tiempo de exposición a las drogas van a ocasionar un resultado dependiendo de la edad del embarazo:
• Si la paciente tiene entre 0 y 2 semanas (15 días), probablemente las drogas o las alteraciones de la enfermedad van
a producir aborto o desarrollo normal de ese embrión, porque aún todas las células que tenemos presentes son
totipotenciales, por lo tanto, si alguna se afecta, las otras la van a reemplazar y van a ser capaces de lograr un
desarrollo normal. Al contrario, si no son capaces, el organismo tenderá a abortar a ese embrión.
• 2- 12 semanas: Embrión está en pleno desarrollo, por lo que puede haber efectos teratogénicos o abortos.
• >12 semanas: Alteraciones en tamaño de órganos (en general los órganos están creciendo) o alteraciones del SNC
que es lo que mas se tarda en desarrollar, llegando incluso a los 2 años de edad.
• Además de la teratogenia y riesgos de aborto, hay riesgo de partos prematuros en el 3° trimestre.
o Técnica anestésica NO influye en el aumento de partos prematuros.
o Tocolíticos profilácticos para evitar parto prematuro, NO están indicados, por los efectos adversos que tienen.
o Considerar monitoreo de contraindicaciones uterinas perioperatorias si están indicadas.
o Indicación de buena analgesia post – operatoria, para evitar riesgo de contracciones y parto prematuro.
Principios Generales en Cirugía No Obstétrica en Paciente Embarazada

• Cirugía electiva NO se debe realizar durante el embarazo, nadie tiene indicación de operarse electivamente en el
embarazo.
• Cirugía durante 1° y 3° se debe evitar.
o Paciente que aparece con patología en el 1° trimestre impostergable, ej. Colecistitis aguda, se debe tender a
llevarla hacia el 2° trimestre.
o Patología en el 3° trimestre, se trata de conservar el embarazo y operar a la paciente, terminado el embarazo.
• 2° trimestre es el tiempo menos riesgoso para realizar una cirugía impostergable.
• Si la cirugía es de emergencia y es impostergable, se debe realizar independiente de la edad gestacional.
• Debido al riesgo de aspiración broncopulmonar se debe realizar profilaxis habitual de aspiración con: anti H2 u otras
drogas para evitar la acidez gástrica.
• La inducción debe ser en secuencia rápida siempre después de las 12-14 semanas.
Page 3 of 4
• La elección de la técnica anestésica debe ser elegida de acuerdo con el tipo de cirugía y su localización. Siempre
prefiriendo técnicas de anestesia regional, ya que incluyen menos drogas que puedan afectar al feto con
teratogenia y por otro lado al producir una mejor analgesia post operatoria se va a disminuir el riesgo de
contracciones uterinas.
• Prevenir la compresión aorto-cava desde las 18 semanas mediante una cuña hepática y evitar cambios bruscos de
posición, ya sea en Fowler o Trendelenburg.
• Los tubos que se deben usar en intubaciones endotraqueales deben ser pequeños por el edema de la glotis que se
produce por el embarazo
• Se debe evitar intubaciones nasales, ya que al haber edema y congestión de mucosas habrá mayor epistaxis.
• El uso de óxido nitroso (N2O) debe ser evitado en el primer trimestre. Aunque desde hace muchos años se dice que
hay mayor riesgo de malformaciones o abortos con N2O, eso hasta la fecha no ha sido demostrado, sin embargo,
se sugiere evitar su uso. Hoy en día tenemos halogenados de buena calidad y rapidez de inducción anestésica. El
óxido nitroso ayudaba a aumentar la velocidad de la inducción anestésica mediante el “efecto segundo gas”.
• Uso de halogenados produce relajación uterina:
o Halogenados como isoflurano, enflurano, sevoflurano, desflurano, etc, tienen buena indicación para
embarazos lejanos al parto (ya que relajamos el útero), de otra manera, estos generarán inercia uterina.
• Uso de drogas anestésicas de uso habitual con requerimientos entre 30% a 50% menores:
o Las embarazadas tienen menos requerimiento de drogas anestésicas tanto locales como generales (les
duele menos). El efecto de succinilcolina va a ser más prolongado.
• Evitar hiper o hipoventilación, hipoxia, hipotensión e hipotermia, así evitamos el malestar fetal.
• Considerar uso de monitoreo de contracciones uterinas y fetal.
• Realizar profilaxis de trombosis venosa, por el alto riesgo que ellas tienen.
Page 4 of 4

Obstetricia y Gine

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Obstetricia y Gine

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Obstetricia y Gine

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Obstetricia y

Modificaciones del sistema endocrino

Sistema músculo esquelético

Componentes de las definiciones de inicio del trabajo de parto

Canal óseo o duro

Mecanismo del trabajo de parto

Curso clínico de la segunda etapa del parto

Manejo del trabajo de parto

Pasos a seguir para una cesárea

Resumen (lo que se debe saber)

Posterior a una cesárea, ¿qué indicaciones se dejan? (2021)

Etapas del trabajo de parto

Partograma de Friedman y Zhang

Alteraciones del trabajo de parto o distocias

Prueba de trabajo de parto

Fase 1: Quiescencia o relajación

Fase 2: activación o preparación de parto

Fase 3: Estimulación o parto

Fase 4: involución o puerperio

Causas de mortalidad fetal

Métodos de evaluación de la unidad feto-placentaria (UFP)

Monitoreo Materno de los Movimientos Fetales (MMMF)

Día -1 y día de la muerte fetal

Cordocentesis en 59 pacientes con flujo diastólico ausente o reverso: gases en sangre

Realización del trazo

Medidas de reanimación intrauterina

Clasificación del trazo

Métodos complementarios (del monitoreo fetal intraparto)

1. Asignación de riesgo de la embarazada

2. Determinar la edad gestacional

4. Diagnosticar la condición materna

Periodos del puerperio normal

Cambio anatómicos y fisiológicos

Atención del puerperio normal

• Hemorragia posparto • Hemorragia • Infecciones puerperales

(6%) Inversión uterina (el fondo cae Alumbramiento manual, acretismo

Hemorragia tardía del puerperio

Hipertensión inducida por el embarazo: Preeclamsia

Hipertensión arterial crónica con preeclampsia sobreagregada

Hipertensión arterial transitoria

Causas de parto prematuro

Vía final común del parto

¿Cómo enfrentar un paciente con sospecha de SPP?

Tasa global de fecundidad

Tasa de mortalidad materna

Cobertura de control prenatal

Atención profesional del parto

Tasa de mortalidad perinatal

Tasa de mortalidad neonatal

Tasa de prevalencia de bajo peso al nacer

Derechos legales e irrenunciables de la embarazada

Agentes virales (CMV-herpes-rubeola- varicela)

Control prenatal a nivel primario

Patología médica del embarazo sin necesidad de derivación

Primer periodo dilatación y descenso

Hipotensores en el manejo de la crisis hipertensiva

Segundo periodo expulsivo

Tercer periodo alumbramiento

Reanimación cardiopulmonar en embarazadas

Mortalidad Materna en el Mundo