TRABAJO PRÁCTICO

1) ¿QUÉ ES UN REGISTRO MÉDICO (RM)?

Un registro médico (RM), también conocido como historia clínica (HC), es un repositorio de
información sobre la salud y enfermedad de los pacientes. Este registro se compone de
hallazgos médicos, consideraciones, resultados de exámenes complementarios e información
sobre tratamientos instaurados. El RM es generado por profesionales de la salud como
resultado directo de la interacción con el paciente o con individuos que tienen conocimiento
personal del paciente.
Los registros médicos cumplen con varias funciones fundamentales:

1. Asistencial: Es el principal repositorio de información para asegurar la continuidad en

el proceso de atención de los pacientes.
2. Docente: Sirve como fuente de información para el aprendizaje de casos clínicos.
3. Investigación: Fuente de datos para la elaboración de análisis y estudios
retrospectivos.
4. Administrativo: Soporte para la facturación de actos médicos y el manejo
administrativo.
5. Legal: Como constancia de la conducta y diligencia médica.

Estos registros pueden evolucionar desde formatos en papel hasta sistemas informatizados
conocidos como historias clínicas electrónicas, que permiten un acceso más eficiente y seguro
a la información médica completa de los pacientes.

2) EXPLICA BREVEMENTE LA EVOLUCIÓN DEL RM.

La evolución del registro médico (RM) ha pasado por varias etapas significativas a lo largo de
la historia, adaptándose a los avances tecnológicos y necesidades cambiantes en el ámbito de
la salud. A continuación, se presenta un resumen de esta evolución basado en el archivo
proporcionado:

1. Estilo Hipocrático (500 a.C.):

o En la antigua Grecia, influenciado por Hipócrates, el RM tenía dos funciones
principales: demostrar las causas naturales de la enfermedad y describir su
curso clínico mediante observaciones de los síntomas de los pacientes. Este
 registro era estrictamente cronológico y detallaba los síntomas y tratamientos
aplicados.

2. Hallazgos Físicos del Médico:

o Con el descubrimiento de nuevos instrumentos de exploración, los médicos
comenzaron a registrar hallazgos físicos de manera más detallada, ampliando
sus observaciones más allá de los síntomas visibles.
3. Explosión de Datos:
o La evolución tecnológica permitió la generación de una gran cantidad de datos
provenientes de diversos exámenes complementarios, enriqueciendo
enormemente el contenido de los RM.
4. Orientación a Problemas (Modelo SOEP):
o Se introdujo una nueva forma de estructurar la información, creando listas de
problemas y ordenando las evoluciones dentro del contexto de problemas
específicos. Este modelo facilitó una mejor organización y acceso a la
información relevante.
5. Modelos de Historia Clínica Contemporánea:
o En la actualidad, los RM suelen estar organizados por fuentes de datos y
cronológicamente, facilitando el análisis de tendencias y la recolección de
información para investigación, docencia y epidemiología. Sin embargo, también
presentan desafíos logísticos para mantener una historia clínica única y
centralizada.
6. Historia Clínica Electrónica (HCE):
o La informatización del RM ha permitido una mejor gestión de los datos clínicos,
con accesibilidad rápida y segura, sistemas de alerta y soporte para la toma de
decisiones. La HCE responde a la necesidad de manejar la creciente cantidad
de datos generados por la tecnología aplicada a la medicina. Desde la década
de los sesenta, la computadora se ha convertido en una herramienta clave para
la evolución de los RM, permitiendo un almacenamiento más eficiente y
accesible.

Esta evolución refleja la adaptación continua de los RM a las necesidades y tecnologías

emergentes, destacando su importancia central en la práctica médica y la mejora constante de
la atención al paciente

3) REALIZA UN CUADRO COMPARATIVO ENTRE LA HC EN PAPEL Y LA HC

ELECTRÓNICA
Aquí está el cuadro comparativo entre la Historia Clínica en papel y la Historia Clínica
Electrónica (HCE), incorporando más información según el archivo PDF y explicando desde lo
teórico a lo práctico:
Aspecto Historia Clínica en Papel Historia Clínica Electrónica (HCE)
Accesible desde múltiples
Accesibilidad Limitada a la ubicación física del
ubicaciones y dispositivos. Permite
archivo.
el acceso remoto.
Mayor seguridad con medidas como
Seguridad Riesgo de pérdida, daño (fuego,
contraseñas, encriptación y registros
agua, etc.) o acceso no autorizado.
de acceso.
Requiere espacio físico significativo. Almacenamiento digital, reduce la
Almacenamiento Archivos pueden deteriorarse con el necesidad de espacio físico y
tiempo. permite backups automatizados.
Lenta, requiere reescritura o adición Rápida y en tiempo real, permite la
Actualización de nuevos documentos. Puede ser actualización simultánea y minimiza
propensa a errores. errores humanos.
Variable, depende de la caligrafía del Consistente y clara, con tipografía
Legibilidad médico, lo que puede causar errores estandarizada que reduce la
de interpretación. ambigüedad.
Mayor costo inicial por
Menor costo inicial, pero mayores
Costo implementación, pero menores
costos de almacenamiento, manejo y
costos operativos a largo plazo.
personal a largo plazo.
Mejora la eficiencia del personal.
Búsqueda de Manual y lenta, requiere revisar Rápida y eficiente mediante
documentos físicamente, lo que herramientas de búsqueda digital,
Información
puede ser ineficiente. ahorrando tiempo en la consulta.
Dificultad para hacer copias de Facilita la creación de copias de
Redundancia seguridad, lo que puede llevar a la seguridad automáticas, protegiendo
pérdida irreversible de datos. contra la pérdida de datos.
Limitada, dificulta el intercambio de Alta, facilita el intercambio de
Interoperabilidad información entre instituciones, lo que información y la integración con
puede afectar la continuidad del otros sistemas de salud, mejorando
cuidado. la coordinación del cuidado.
Uso intensivo de papel y otros Más ecológica, reduce el uso de
Ambiente recursos físicos, contribuyendo a la papel y otros materiales, apoyando
deforestación y desechos. la sostenibilidad.
Facilita el análisis de datos con
Difícil de realizar, requiere extracción
Análisis de Datos manual de datos, lo que puede ser herramientas automatizadas,
mejorando la toma de decisiones y la
laborioso y propenso a errores.
investigación.
Tiempo de Mayor tiempo requerido para localizar Menor tiempo, acceso inmediato a la
y revisar registros, lo que puede información relevante, agilizando la
Consulta
retrasar la atención al paciente. atención al paciente.
Errores de Alta posibilidad de errores por Reduce errores con entrada directa
transcripción manual y duplicación de de datos y validaciones automáticas,
Transcripción
datos. mejorando la precisión.
Facilita las auditorías con registros
Auditoría y
Difícil de auditar, requiere revisión electrónicos detallados y
Cumplimiento manual de los registros. seguimiento automático del
cumplimiento.
Consistencia en Variabilidad en la forma y contenido Promueve la estandarización y
Aspecto Historia Clínica en Papel Historia Clínica Electrónica (HCE)
consistencia en los registros,
el Registro de los registros debido a la falta de
mejorando la calidad de la
estandarización.
documentación.
Desde lo teórico:
 La teoría detrás de la Historia Clínica en papel es sencilla y directa, basada en la
documentación manual de la información del paciente, que ha sido la norma durante
siglos. Sin embargo, esta práctica conlleva riesgos de errores humanos y problemas de
manejo y almacenamiento.
 La HCE, por otro lado, se basa en teorías de informática médica y gestión de
información, integrando tecnología avanzada para mejorar la precisión, seguridad y
eficiencia del manejo de datos de salud.
Desde lo práctico:
 Historia Clínica en Papel: En la práctica, los registros en papel requieren un manejo
meticuloso y están sujetos a pérdida y deterioro. La búsqueda de información es lenta y
puede afectar la eficiencia del cuidado del paciente. Además, la falta de
estandarización puede llevar a inconsistencias y errores.
 Historia Clínica Electrónica: La HCE permite a los profesionales de salud acceder
rápidamente a la información del paciente, actualizar los registros en tiempo real y
compartir información entre diferentes entidades de salud, mejorando la coordinación
del cuidado. La capacidad de análisis de datos facilita la investigación y la toma de
decisiones basadas en evidencia, mientras que la automatización reduce errores y
mejora la seguridad del paciente.

En resumen, mientras que la Historia Clínica en papel ha sido fundamental históricamente, la

transición a la HCE representa un avance significativo en la calidad y eficiencia de la atención
médica.

4) ¿CUALES SON LOS NIVELES DEL RM?

Se mencionan tres niveles de Registro Médico (RM). A continuación se describen estos niveles
y se justifican desde un marco teórico-práctico:

1. Nivel Básico (Nivel 1):

o Descripción: Este nivel incluye información fundamental sobre el paciente,
como datos demográficos (nombre, edad, sexo, dirección), antecedentes
médicos, diagnósticos principales, tratamientos actuales y alergias.
o Marco Teórico: La teoría detrás de este nivel es asegurar que la información
esencial sobre el paciente esté siempre disponible para cualquier profesional de
 la salud que necesite acceder a ella. Esto es crucial para la continuidad de la
atención y la seguridad del paciente.
o Práctica: En la práctica, el nivel básico permite que los profesionales de la
salud tengan un acceso rápido a los datos esenciales del paciente, facilitando la
toma de decisiones clínicas informadas y reduciendo el riesgo de errores
médicos debido a la falta de información crítica.

2. Nivel Intermedio (Nivel 2):

o Descripción: Este nivel abarca información más detallada sobre la historia
médica del paciente, incluyendo resultados de pruebas diagnósticas, notas de
consultas, informes de especialistas, detalles sobre hospitalizaciones anteriores
y planes de tratamiento detallados.
o Marco Teórico: Teóricamente, este nivel permite un manejo más integral del
paciente al proporcionar una visión más completa de su estado de salud y su
historial médico. Esto es fundamental para diagnósticos precisos y la
planificación de tratamientos efectivos.
o Práctica: En la práctica, el nivel intermedio ayuda a los médicos a entender
mejor el contexto clínico del paciente, lo que es esencial para la gestión de
casos complejos y la coordinación de cuidados entre diferentes profesionales y
especialidades.

3. Nivel Avanzado (Nivel 3):

o Descripción: Este nivel incluye información detallada y especializada, como
datos de monitorización continua, registros de intervenciones quirúrgicas,
informes de cuidados intensivos, datos de investigación clínica y resultados de
estudios genéticos o moleculares.
o Marco Teórico: La teoría detrás de este nivel es proporcionar una profundidad
de información que permita a los especialistas manejar casos altamente
complejos y personalizados, basándose en datos detallados y específicos del
paciente.
o Práctica: En la práctica, el nivel avanzado es crucial para áreas de la medicina
que requieren información detallada y continua, como en cuidados intensivos,
oncología, y medicina personalizada. Este nivel facilita la toma de decisiones
basadas en datos y el seguimiento exhaustivo de la evolución del paciente.
Justificación desde un Marco Teórico-Práctico
Marco Teórico:
  Continuidad de la Atención: Los tres niveles de RM aseguran que la información
relevante esté disponible según la necesidad, promoviendo una continuidad de
atención sin interrupciones.
 Calidad y Seguridad del Paciente: La disponibilidad de información precisa y
detallada en cada nivel mejora la calidad del cuidado y minimiza los riesgos de errores
médicos.
 Eficiencia del Sistema de Salud: Una adecuada categorización de la información
médica permite que los recursos del sistema de salud se utilicen de manera más
eficiente, reduciendo redundancias y mejorando la gestión del tiempo y el personal.
Marco Práctico:
 Nivel Básico: En situaciones de emergencia o en consultas iniciales, los datos básicos
permiten una rápida evaluación y acción, lo cual es vital para la seguridad del paciente.
 Nivel Intermedio: Durante el tratamiento continuo y la gestión de enfermedades
crónicas, la información intermedia permite un seguimiento detallado y ajustado del
paciente, facilitando un tratamiento más efectivo y coordinado.
 Nivel Avanzado: Para tratamientos especializados y en unidades de cuidados
intensivos, la información avanzada proporciona los detalles necesarios para
intervenciones precisas y monitorización intensiva, mejorando las tasas de éxito y
personalización del tratamiento.

Por lo tanto la estructura en niveles del RM optimiza la gestión de la información médica,

asegurando que los datos se presenten de manera accesible y útil para cada situación clínica,
mejorando la calidad del cuidado y la eficiencia del sistema de salud .