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HERNIASDE LA PARED
ABDOMINAL
CLAEH MARZO 2020
OBJETIVOS Compresión del término hernia Nociones epidemiológicas Conocimientos anatómicos básicos Presentaciones clínicas mas comunes Examen físico Complicaciones Manejo terapéutico HISTORIA CLINICA SM, 38 años, Maldonado, trabajador de la construcción MC: tumoración inguinal derecha EA: relata tumoración inguinal derecha de 10 años de evolución que apareció durante el esfuerzo, que impulsa con la tos y desparece en decúbito. Lento crecimiento en todos éstos años. Relata 3 episodios de dolor intenso en el último mes, mientras trabajaba, en que la tumoración quedó dura, pudiéndola reintroducir en los dos primeros, el último requirió consulta, siendo reintroducida en la emergencia por el médico de guardia. TU: sin dificultades en la micción TDB: sin alteraciones AP: fumador intenso de 2 cajas de cigarros en los últimos 20 años AF: padre fallecido cáncer de colon EF: buen estado general, normocoloreado Abdomen: depresible e indoloro sin tumoraciones A nivel inguinal derecho tumoración inguinoescrotal que aparece cuando el pte se pone de pie. Impulsa con la tos. Sonora a la percusión. En decúbito es fácilmente reintroducida por el paciente. Testículo en bolsa. Se palpa tumoración que impulsa con la tos. Anillo superficial mayor a 2cm. Pared posterior débil. DISCUSION 1 Diagnóstico Paraclínica? Cuando? Diferenciales 2 Complicaciones 3 Repercusiones 4 Asociación lesional 5 Tratamiento 6 Cuidados postoperatorios EPIDEMIOLOGIA
Afección quirúrgica mas común junto con
IVC de MMii
10 a 15% de las cirugías
Inguinales Indirectas 72% Directas 15% Umbilicales 10% Crurales 3% DEFINICION Hernia Protrusión de un órgano o tejido fuera de su compartimento normal
Hernia de la pared abdominal
Protrusión del contenido abdominal a través de una zona débil de la pared abdominal HERNIAS Línea media Umbilical Para-umbilical Epigástrica Inguinal Crural Laterales Spiegel Lumbares Epigástrica Paraumbilical Umbilical Lumbar de Spiegel Crural Inguinal
90% del total de las hernias externas
Umbilical Epigástrica de Spiegel Crural Inguinal HERNIAS INGUINOCRURALES ANATOMIA INGUINAL El canal inguinal representa el pasaje oblicuo a través de la pared abdominal anterior del deferente (ligamento redondo en mujeres) y los vasos que lo acompañan
Tiene 5cm de largo y está directamente por
encima de la mitad medial del ligamento inguinal ANATOMIA INGUINAL Pared posterior Fascia transversalis Medialmente el tendón conjunto Pared anterior Aponeurosis del oblicuo mayor Lateralmente el tendón conjunto Piel y fascia superficial Arriba Tendón conjunto Abajo Ligamento inguinal Anatomía Inguinal
OBLICUO MAYOR
OBLICUO VASOS EPIGÁSTRICOS
MENOR
TRANSVERSO
CREMÁSTER
LIGAMENTO INGUINAL LIGAMENTO DE COOPER
LIGAMENTO DE GIMBERNAT Anatomía Inguinal
ZONA DÉBIL DE LA PARED POSTERIOR
LIGAMENTO DE HESSELBACH
TENDÓN CONJUNTO
ARCADA FEMORAL Anatomía Inguinal
VASOS EPIGÁSTRICOS
ANILLO INGUINAL PROFUNDO LIGAMENTO INGUINAL
ANILLO FEMORAL DEFERENTE LIGAMENTO DE GIMBERNAT
LIGAMENTO DE COOPER ETIOPATOGENIA FACTORES PREDISPONENTES Persistencia del conducto peritoneo vaginal permeable mas importante 20 % población, solo 3-7% van a tener hernia La teoría más aceptada es la alteración del mecanismo de obturación fisiológico destinado a proteger la zona débil de la pared posterior y el OIP ETIOPATOGENIA
Factores desencadenantes: son todos aquellos que actúan generando HTA favoreciendo la aparición de una hernia si falla el mecanismo de obturación : esfuerzos tos, EPOC prostatismo constipación obesidad tumores AAA. HERNIAS HI Directa Se reconocen como factor predisponente la presencia de una zona débil de la pared posterior del canal inguinal, conocida como triangulo de Hesselbach, constituido solamente por la FT.
Existen alteraciones de la síntesis y degradación
del colágeno tipo I y III, HERNIAS INGUINOCRURALES CLASIFICACION DE NHYUS TIPO I Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal TIPO II HII con aumento del orificio profundo TIPO III A HI directa B hernia inguinal mixta C hernias crurales TIPO IV Recidiva herniaria HERNIA INGUINAL Presentación Tumoración inguinal Dolor Complicación Mecánica Hallazgo incidental HERNIA INGUINAL Historia clínica NEPO Comienzo Evolución Síntomas Complicaciones digestivas urinarias estática y marcha vida laboral sexual HERNIA INGUINAL Historia clínica Irreductibilidad Aguda: atascamiento/estrangulación Crónica Deslizamiento Adherencias Hipertrofia lipomatosa del epiplón Pérdida derecho a domicilio Otras hernias HERNIA INGUINAL Deslizamiento: La viscera forma parte de la pared del saco Adherencias: Viscero-viscerales o viscero-saculares
Hipertrofia lipomatosa del epiplon:
Crecimiento del epiplon fuera de la cavidad abdominal
Perdida derecho a domicilio:
Hernias gigantes, con defectos crónicos en la pared, con alteración progresiva de la fisiología de la misma Gran desproporción continente contenido: segundo abdomen HERNIA INGUINAL Estrangulación HERNIA INGUINAL Historia clínica Identificar factores de riesgo y patologías comórbidas significativas Sistema respiratorio Sistema urinario Sistema digestivo Descartar hernia como epifenómeno de una patología de mayor relevancia HERNIA INGUINAL Examen físico Confirmar el diagnóstico y tipo de hernia Descartar diferenciales Determinar contenido Determinar su reductibilidad Coercible: cuando son reducidas permanecen en cavidad un lapso que puede ser variable. Incoercible: se reduce el contenido herniario y aparece inmediatamente Identificar patologías comórbidas Hernia Inguinal - Examen Espina ilíaca antero-superior
Punto medio del ligamento inguinal
Espina del pubis
Referencias de superficie HERNIA INGUINAL
De pie/acostado Impulsión con la tos Reductibilidad Contenido Contenido escrotal HERNIA INGUINAL DIRECTA INDIRECTA Orificio profundo Pared posterior 70% Menos común Jóvenes Ptes añosos Escrotales Pequeñas Laterales Mediales Se estrangulan Menor riesgo HERNIA INGUINAL Diagnostico diferencial Variedad Hernia crural Hidrocele Lipoma Ganglio linfático Tumor testicular Vena varicosa HERNIA INGUINAL Paraclínica Diagnóstico clínico Ecografía si hay dudas diagnósticas Rutinas preoperatorias Descartar patología asociada Fecatest Fibrocolonoscopía HERNIA INGUINAL TRATAMIENTO HERNIA INGUINAL CIRUGIA Aliviar síntomas Prevenir complicaciones Contención externa Fajas Bragueros Observación Casos asintomáticos con comorbilidades severas HERNIA INGUINAL CONTENCION EXTERNA Ambroise Paré (Siglo XVI)
ACTUAL HERNIA INGUINAL TRATAMIENTO QUIRURGICO Reparación herniaria abierta Herniorrafias: Bassini, Mac Vay, Shouldice Hernioplastia: Lichtenstein Reparación herniaria abierta 1 2
3 4 Protesis Características del biomaterial «ideal» (Según Cumberland y Scales) • No tiene que modificarse con los fluidos hísticos. • Tiene que ser químicamente inerte. • No tiene que provocar reacciones inflamatorias o por cuerpo extraño. • No tiene que ser carcinogenético. • No tiene que provocar alergias o hipersensibilidad. • Tiene que resistir a las deformaciones mecánicas. • Tiene que fabricarse en la forma requerida. • Tiene que ser esterilizable. Protesis
Reparación extraperitoneal Que hay de nuevo? Mallas autofijables No se suturan Ventajas Menor tiempo operatorio Menor dolor postoperatorio, sobre todo el tardío (mas de 6 meses) HERNIA INGUINAL HERNIA CRURAL Protrusión de grasa preperitoneal o vísceras intraabdominales a través de debilidad en la fascia transversalis en el anillo crural siguiendo el canal femoral CANAL FEMORAL Forma de cono de 1,5 a 2 cm Anillo crural Detrás: Ligamento de Cooper Delante: arcada crural y cintilla iliopubiana Dentro: ligamento de Gimbernant Fuera: vaina femoral HERNIAS
Crural: escaso desarrollo en la amplitud de
inserción del ligamento inguinal en el pubis HERNIA CRURAL Poco frecuente, mas común en mujeres Diagnóstico preoperatorio difícil Alto riesgo de estrangulación Causa de morbimortalidad evitable Controversia en cuanto a su tratamiento Recurrencia alta HERNIA CRURAL HERNIA CRURAL Tratamiento Abordaje Anterior Mas sencillo Mejores resultados globales Inguinal Preperitoneal Técnica Herniorrafias o plastias HERNIA CRURAL HERNIA CRURAL HERNIA CRURAL COMPLICACIONES QUIRURGICAS
Seroma Trauma Nervioso Arterial (atrofia testicular) Herida Intestinal Hemorragia Hematoma Infecciosa Malla Porque se prefiere Lichtenstein?
Recidiva Rafia 10-20% Plastia 2% HERNIA UMBILICAL Anillo umbilical: punto débil de la línea alba A diferencia de los niños en adultos no presentan cierre espontáneo y la tendencia es que aumenten de tamaño Adquirida Frecuente en mujeres multíparas y obesas HERNIA UMBILICAL El motivo de consulta es dolor o tumoración umbilical Lesiones a nivel de piel Distrofia Ulceración Necrosis Estrangulación frecuente HERNIA UMBILICAL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Hernia pequeña Menor a 2cm, cierre simple. HERNIA UMBILICAL TRATAMIENTO QUIRURGICO Tamaño mediano o voluminosa: hernioplastia HERNIA EPIGASTRICA Defecto de la pared abdominal sobre línea media En ésta área no hay músculos para proteger contra la herniación Mas frecuentes entre ombligo y xifoides Edad media de la vida 20% múltiple HERNIA EPIGASTRICA Etiopatogenia Aumento presión intraabdominal Debilidad muscular Generalmente pequeñas Contenido: grasa preperitoneal Asintomáticas HERNIA EPIGASTRICA TRATAMIENTO Rafia o plastia según tamaño del anillo
