ONICOMICOSIS: Ácido nítrico.

sistematización y procesos

Pdga. Allison Zúñiga López

1er capacitación

NOVIEMBRE 2022
INDICE
Prefacio……………………………………………………………………………

Fundamentos de podologia…….………………………………………

Morfología ungueal…………………………………………………………

Patologías ungueales……………………………..………………………

Alteraciones del grosor y la placa………………………………

Tumoraciones…………………………………..……………………………

Dermatología…………………………………..……………………………

Dermatosis por onicomicosis…………….……………………….

Tratamiento de dermatosis…………………….…………….…….

Onicomicosis…….…………………………..…………………….……….

Onicomicosis: diagnóstico…………………………………..……..

1
Tratamientos y contraindicaciones……………….…………

Tratamientos tópicos……………………..……………….…………

Tratamientos sistémicos…………………………………………….

Acido Nitrico……………………………………….……………….………

Esporas con sensibilidad al AN……………….……….………

2
PREFACIO
Redactó el siguiente manual con el propósito de darles una guía
de apoyo escrita que les sirva para la posterioridad ya sea como
consulta o recordatorio de todo lo que veremos en esta
capacitación.

Asegurando cumplir por escrito con todo lo que les mencionaré

vía online o presencial e incluyendo más información que estoy
segura que les servirá tanto a ustedes como a mí el día que la
adquirí.

Les dejo la invitación a leerlo más detalladamente pues he vertido

aquí la información y evidencia más actualizada de congresos,
simposios, investigaciones, libros y colegas internacionales que
han compartido conmigo.

Estoy comprometida a que cada uno de ustedes tome esta

capacitación y pueda en cualquier área de trabajo desarrollarse
con las habilidades y el discernimiento necesario para diagnosticar
y tratar la onicomicosis, de igual manera utilizar el ácido nítrico.

Cree en esta guía un resumen con los datos precisos y

herramientas de apoyo que podrán utilizar de forma atemporal o
hasta que se demuestre lo contrario.

La práctica hace al maestro. Estará en ustedes hacer uso de lo que

espero enseñarles para que con el paso del tiempo superen
cualquier expectativa de si mismos. El conocimiento es poder. Les
daré el poder de manejar este tema como expertos, y vaya que es
un trabajo difícil de lograr, no lo menosprecien.

Allison Zúñiga López.

3
1. FUNDAMENTOS DE PODOLOGIA
● Perfil del Podologico

Será el conjunto de habilidades que se realizará profesionalmente

con métodos clínicos y la toma de decisión desde un punto de vista
médico.

Está obligado a actuar de forma ética y a seguirse formando para

lograr las capacidades necesarias para que en conjunto se trabaje
profesionalmente en los pies.

● Objetivos de la capacitación

Desarrollar las habilidades cognitivas necesarias para el

discernimiento y la aplicación de tratamientos en los pacientes con
Onicomicosis.

❖ Crecimiento profesional
❖ Formación de criterio
❖ Manejo de tratamientos clínicos

● Pronóstico y tratamiento

Debe conocer y explicar al paciente como se espera que evolucione el

problema. Está facultado para tratar, y siempre que sea posible con la
investigación previa de un historial médico. Utilizando para ello
procedimientos conservadores o radicales. según su mejor criterio y mejor
parecer del paciente.

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2. Morfología ungueal
● Conformación de la uña

5
 ➔ Cuerpo o lámina ungueal. Es la estructura córnea que normalmente
conocemos como uña; la porción dura y translúcida compuesta de
queratina.
➔ Matriz o raíz.​Es la parte donde se origina el cuerpo ungueal, situada
bajo la piel en su parte inferior.
➔ Lúnula. Es la parte blanquecina en forma de medialuna que se
observa casi siempre en la base del cuerpo ungueal. La lúnula es el
final de la matriz. El resto del cuerpo ungueal se compone de células
muertas.
➔ Lecho ungueal. Es el tejido conectivo adherente que se encuentra
debajo del cuerpo ungueal y conecta con el dedo.
➔ Hiponiquio. Es el tejido ubicado debajo del borde libre del cuerpo
ungueal. Constituye un sello impermeable que protege el lecho
ungueal de las infecciones.
➔ Paroniquio. Es la estrecha franja del pliegue de la piel a los lados
del cuerpo ungueal.
➔ Eponiquio. Es la estrecha franja del pliegue de la piel que parece
terminar en la base del cuerpo ungueal. A veces se confunde el
término con cutícula o padrastro.
● Uña

Las uñas es una estructura convexa de la piel localizada en las regiones

distales de los dedos. Formadas principalmente por células muertas
endurecidas que contienen queratina, una proteína fibrosa que el cuerpo
produce de manera natural. La uña y el tejido circundante de la falange
distal forma una unidad funcional sensible al tacto y la presión.

La pérdida de la uña de los primeros dedos puede trastornar

absolutamente toda la pisada.

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 ● Crecimiento de las uñas

El ritmo de crecimiento de las uñas varía de un dedo a otro y de una

persona a otra. Las uñas crecen a una velocidad promedio de 0,1 mm/día
(1 mm cada 10 días o unos 3 mm al mes).

Las uñas de las manos tardan de 4 a 5 meses en volver a crecer

completamente. Las uñas de los pies tardan en volver a crecer
completamente de 6 a 7 meses. El ritmo exacto depende de la edad, la
estación del año, la cantidad de calcio, de los ejercicios hechos y factores
hereditarios.

● Tipos de uña

EN PLIEGUE

INVOLUTA

PROVENZA

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2.1 Patologías ungueales
● Onicolisis

Consiste en la separación distal o lateral de la uña del lecho

ungueal. Puede ser debida a muchas causas, cuando es aguda
generalmente es secundaria a traumatismos, medicamentos o
sustancias químicas. En los casos crónicos, la causa más frecuente
son infecciones por hongos o psoriasis ungueal.

● Causas
1. Golpes en las uñas causados por el calzado u objetos externos.
2. Alteraciones en la nutrición
3. Uso excesivo de productos nocivos como esmaltes para uñas,
jabones o detergentes
4. Infecciones causadas por hongos.
5. Radio o quimioterapias
6. Enfermedades autoinmunes (diabetes)

8
 ● Psoriasis

La psoriasis es una enfermedad crónica del sistema inmunitario. Por lo

general, las células de la piel se reproducen cada 28 a 30 días. Cuando
una persona tiene psoriasis en placas, su sistema inmunitario hiperactivo
hace que estas células se reproduzcan cada 3 a 4 días. Como resultado,
algunas secciones visibles de la piel se vuelven gruesas, enrojecidas y
causan picazón. Un estudio publicado en 2016 señaló que entre el 80 por
ciento y el 90 por ciento de las personas con psoriasis en placas también
tienen psoriasis en las uñas.

● Onicosquisis
Es una alteración de las uñas que consiste en la separación en capas del
borde libre de la lámina ungueal y es tan frecuente que puede observarse
en 40% de la población general. El exceso de lavado de manos, contacto
con detergentes o desinfectantes, el uso y abuso de acrílicos, abusar de
los esmaltes, la tendencia a la sequedad de manos o incluso
enfermedades de la tiroides son algunos de los factores que provocan la
descamación.

9
 ● Onicomadesis

Es la separación de la lámina ungueal proximal de la matriz, sin

alterar la adherencia distal al lecho ungueal. Es un proceso que
puede ser idiopático o presentarse de formas diversas, como
infecciones, fiebre, enfermedades sistémicas o exposición a
fármacos; sin embargo, el mecanismo por el que sucede permanece
desconocido.

Se trata de un proceso autolimitado que no requiere mayor

intervención, y que sana sin complicaciones en aproximadamente 12
semanas. Se puede aplicar una férula en la lámina para prevenir su
desprendimiento.

● Paquioniquia

La paquioniquia congénita es un trastorno genético muy poco frecuente

que afecta la piel y las uñas. La mayoría de las personas tienen uñas
engrosadas y callosidades en la planta de los pies.
Los síntomas más frecuentes de la paquioniquia congénita incluyen:

● Callosidades dolorosas y ampollas en la planta de los pies. En

algunos casos, los callos pican. También se pueden formar callos y
ampollas en las palmas de las manos.
● Uñas engrosadas. La mayoría de las personas con paquioniquia
congénita tienen algunas uñas que se vuelven más gruesas.

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 ● Quistes de varios tipos.
● Bultos alrededor de los vellos en lugares donde la piel se roza,
como la cintura, las caderas, las rodillas y los codos. Son más
comunes en los niños y disminuyen después de la adolescencia.
● Capa blanca en la lengua y en el interior de las mejillas.

● Lineas de Beau

aparecen como consecuencia de una disminución del proceso de

crecimiento de la uña. Su aparición también puede indicar dolencias más
graves como diabetes o falta de vitaminas. Curiosamente, los surcos de
beau también pueden tener detrás causas como un episodio de fiebre alta
o de frío intenso, momentos en que la matriz ungueal deja de recibir
nutrientes y detiene su crecimiento.

11
2.2 Patologías ungueales: Alteraciones en el
grosor y la placa ungueal.
● Onicogrifosis

Se define como un aumento exagerado del grosor de la lámina ungueal

dándole un aspecto de cuerno o garfio con diferentes formas o direcciones.
Lo padecen especialmente personas mayores debido a traumatismos
vasculares periféricos o artrosis; aunque también puede presentarse en
personas que practican deporte o bien afectadas de psoriasis.

● ¿Por qué se produce un aumento del grosor de la uña?

Los traumatismos sobre la matriz ungueal como por ejemplo calzados
inadecuados, pisotones, pérdidas de uñas, caídas de objetos pesados, así
como insuficiencia del riego sanguíneo en la matriz pueden producir
lesiones irreversibles. La alteración de la matriz ungueal genera un
aumento de células ungueales saturando la lámina ungueal e impidiendo
una correcta renovación ungueal.

La compresión que ejerce el zapato sobre la uña onicogrifótica puede

comportar la aparición de callosidades subungueales. En muchos casos,
este tipo de uñas van asociadas a infecciones fúngicas o bacterianas por
lo que es recomendable la realización de un cultivo ungueal.

● Tratamiento contra la Onicogrifosis

La onicogrifosis no tiene un tratamiento definitivo. la visita periódica al

podólogo para cortar y rebajar el grosor ungueal. En casos complejos
puede ser necesario recurrir al tratamiento quirúrgico para legrar la matriz
ungueal de forma definitiva.

12
Además del tratamiento que se prescriba se recomienda seguir estos
consejos:

❖ Tener una higiene exhaustiva y diaria de los pies.

❖ Secarlos bien y no dejar zonas humedecidas, sobre todo entre los
dedos.
❖ Hidratarlos mediante ureas.
❖ Usar un calzado adecuado, que no presione los dedos y que sea
flexible.

2.3 Patologías ungueales: Tumoraciones.

Diversas neoplasias benignas pueden iniciarse en los tejidos
subungueales o propagarse a la región ungueal desde las áreas
circundantes.
Las personas de piel más oscura son particularmente vulnerables a
los riesgos de padecer tumores ungueales debido a que pueden

13
considerar que los cambios de color en las uñas o debajo de ellas son
normales y pueden ignorarlos.
Para un diagnóstico y tratamiento precisos, se debe realizar un
examen dermatológico y, potencialmente, una biopsia.

● Tumores subungueales (Maligno)

Pueden manifestarse sólo por una mancha, desde el punto

Desde el punto de vista clínico es difícil clasificarlos. De ahí el riesgo de
que en esta localización se retrase el diagnóstico de una degeneración
maligna. Suelen tener bordes irregulares y suelen salirse de la lámina
hacia el eponiquio o hiponiquio.
El más peligroso: Melanoma Maligno.

● Tumores subungueales (benignos)

Verrugas subungueales
Tumor benigno. A partir del hiponiquio o paroniquia
pueden proliferar
profundamente en el lecho ungueal y dar lugar a un
desprendimiento parcial de la uña.
Tratamiento: exéresis completa o parcial de la uña.

14
 ● Exostosis u osteochondroma
Crecimiento del hueso de carácter benigno que se produce en el dorso de
la última falange de los dedos, presionando en la zona de crecimiento de la
uña se provoca dolor. Suele ser debido a traumas previos o alteraciones
anatómicas del dedo por las que adopta una posición en hiperextensión
(dedo elevado en la punta). La cirugía se realiza por incisiones mínimas.

● Fibromas
pueden localizarse a nivel periungueal o subungueal. pueden sangrar,
causar dolor o distorsionar la uña. Aunque existe una asociación con
trauma, y que se encuentra sobre todo en pacientes que también tienen
esclerosis tuberosa, y presentan una mutación en el gen tsc1 o tsc2, se
desconoce la causa real del crecimiento del tumor. Un estudio sugiere que
la mutación del gen supresor de tumores puede jugar un papel en la
formación de estos tumores.

15
3. Dermatología.
● Piel
Es el órgano más grande del cuerpo. La piel y sus derivados (cabello, uñas
y glándulas sebáceas y sudoríparas), conforman el sistema tegumentario.
Entre las principales funciones de la piel está la protección. Ésta protege al
organismo de factores externos como bacterias, sustancias químicas y
temperatura. Las plantas de los pies y las palmas de las manos tienen una
piel mucho más gruesa que otras zonas del cuerpo.

● Piel del pie

La piel del pie difiere de la del resto del cuerpo en que no posee glándulas
sebáceas, de manera que la película hidrolipídica es menos rica en
componentes grasos y no protege adecuadamente esta zona. Además, la
epidermis, en concreto el estrato córneo, tiene mayor espesor en los pies
que en el resto del cuerpo, para así amortiguar el continuo roce al caminar.
Por otro lado, los pies presentan un elevado número de glándulas
sudoríparas ecrinas. A través de ellas se eliminan el agua, las sales y las
sustancias de desecho.

16
 Epidermis La epidermis es la capa externa
delgada de la piel que consta de
tres tipos de células:

● Células escamosas. La capa

más externa que se pela
continuamente se llama
estrato córneo.
● Células basales. Las células
basales se encuentran debajo
de las células escamosas, en
la base de la epidermis.
● Melanocitos. Los
melanocitos se encuentran en
todas las capas de la
epidermis. Forman la
melanina, que le da el color a
la piel.
Dermis La dermis es la capa intermedia de
la piel. Contiene lo siguiente:

● Vasos sanguíneos
● Vasos linfáticos
● Folículos capilares
● Glándulas sudoríparas
● Estructuras de colágeno
● Fibroblastos
● Nervios
● Glándulas sebáceas
La dermis se mantiene unida
mediante una proteína llamada
colágeno. El colágeno está formado
por fibroblastos. Esta capa le da a

17
 la piel flexibilidad y fuerza. Además
contiene receptores del dolor y el
tacto.

Capa de grasa subcutánea La capa de grasa subcutánea es la

capa más profunda de la piel.
Consta de una red de colágeno y
células de grasa. Ayuda a
conservar el calor del cuerpo y
protege el cuerpo de lesiones al
actuar como absorbedor de golpes.

Esta capa también contiene células

que pueden ayudar a regenerar la
piel después de una lesión.

3.1 Dermatología: dermatosis por

onicomicosis
Generalmente los pacientes que acuden a nuestros servicios buscando
aliviar su onicomicosis padecerán de una dermatosis (afecciones en la
piel). Es por eso muy importante no solo enfocarnos en las uñas si no
también en toda el área adyacente del pie.

Es clave tratar la piel y las uñas de forma simultánea pues si buscamos

aliviar una onicomicosis la piel contaminada por dermatitis podría suponer
un problema en el avance y el tiempo de curación.

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 ● Dermatitis Atópica (eccema)
Es una afección que hace que la piel se seque, pique y se inflame. Es
común en los niños pequeños, pero puede manifestarse a cualquier edad.
La dermatitis atópica es duradera (crónica) y suele empeorar
periódicamente. Puede provocar irritación, pero no es contagiosa. Las
personas con dermatitis atópica corren riesgo de tener alergias
alimentarias, rinitis alérgica y asma.

- Piel seca y agrietada.

- Picazón (prurito).
- Erupción en la piel hinchada que varía de
color según el color de piel.
- Pequeñas protuberancias (en personas
de piel morena o negra).
- Exudado y costras.
- Piel engrosada.
- Piel en carne viva y sensible

● Dermatitis por contacto

Es un sarpullido que provoca picazón y se produce por el contacto directo
con una sustancia o una reacción alérgica a ésta. El sarpullido puede
desarrollarse entre minutos y horas después de la exposición y puede
durar de 2 a 4 semanas.
- Un sarpullido con picazón
- Manchas ásperas de un color
más oscuro que el habitual
(hiperpigmentadas) que suelen ser más
frecuentes en pieles morenas o negras
- Piel seca, agrietada y

19
 escamosa; esto es más frecuente en pieles blancas
- Bultos y ampollas, a veces con secreción y costras
- Hinchazón, ardor o sensibilidad

● Tiña del pie

Se debe a dermatofitos entre los cuales destaca Trichophyton rubrum (85%
de los casos) y con menos frecuencia Trichophyton mentagrophytes. por
lo general, comienza entre los dedos de los pies. Suele ocurrir en personas
a las que les transpiran mucho los pies cuando usan zapatos
ajustados.Los signos y síntomas de pie de atleta incluyen un sarpullido
escamoso y con picazón. La afección es contagiosa y puede transmitirse a
través de pisos, toallas o ropas contaminadas.
Se dividen en cuatro:

❖ Hiperqueratósica crónica
Causada por Trichophyton rubrum produce un
patrón de lesión característico, que se
manifiesta con descamación y engrosamiento
de las plantas, que suele extenderse más allá
de la superficie plantar, en una distribución "en
mocasín". Los pacientes que no están
respondiendo como se esperaba a la terapia antifúngica pueden tener otra
causa menos común de erupción cutánea plantar.

❖ Intertriginosa
La forma más frecuente y como su nombre lo indica se
localiza entre los pliegues de los dedos; se manifiesta
en forma de maceración, con ligero eritema es
pruriginosa y crónica

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 ❖ Ulcerativa aguda
Causada casi siempre por T. mentagrophytes variedad interdigitale) suele
comenzar en el tercer y cuarto espacios interdigitales y se extiende en
sentido lateral y hacia el dorso o la superficie plantar del arco. Estas
lesiones interdigitales suelen macerarse y tener bordes descamados. La
infección bacteriana secundaria, la celulitis y la linfangitis son
complicaciones frecuentes.

❖ Vesiculoampollar

La más aguda y pruriginosa; se presenta en forma de pequeñas vesículas

que se localizan en la planta y el dorso del pié. sobre todo en áreas de no
apoyo. por evolución normal, las vesículas se rompen dando paso a zonas
de escamas y costras melicéricas

21
3.2 Dermatología: Tratamiento dermatosis
Para el manejo de las tiñas del pie por lo general se emplean antimicóticos
por periodos cortos de dos a tres semanas de tratamiento. Los más útiles
de tipo tópico son:

❖ Queratolíticos. Se pueden usar sobre todo en las formas

hiperqueratósicas. Los más importante son: urea (40%).
❖ Derivados azólicos: Son una serie de medicamentos muy efectivos,
de amplio espectro (contra dermatofitos y hongos levaduriformes), se
aplican una o dos veces al día, por dos o tres semanas y los más
empleados son: clotrimazol, econazol, isoconazol. Ketoconazol y
miconazol.

4. Onicomicosis
Es la alteración producida por la invasión de hongos patógenos o
saprofitos en la estructura ungueal de manos y/o pies.
En su génesis y sus manifestaciones clínicas interviene el estado
inmunológico del huésped. Esta infección puede provenir de la propia uña
o de otra infección por hongos en otras localizaciones.
Cuando es en la uña del primer dedo, hablamos de dermatofitos o de
mohos no dermatofitos. Por otro lado, las infecciones por levaduras
Candida son más frecuentes en las uñas de las manos y en las zonas del
pliegue ungueal. Por su etiología se dividen en tres:

● Onicomicosis dermatofítica
Son los agentes etiológicos más frecuentes (se encuentran en más del
80% de las onicomicosis). Los 3 géneros implicados son Epidermophyton,
Trichophyton y Microsporum. Las especies que con más frecuencia causan
onicomicosis son Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes y
Epidermophyton floccosum.

22
 - Presentan estrías longitudinales que se extienden lentamente
- Se tornan opacas, amarillentas u oscuras, se hacen quebradizas,
polvosas y se pierde la consistencia, en particular por el borde
- Son asintomáticas y en forma excepcional los pacientes se quejan de
dolor, en especial cuando la uña se engruesa, por la gran
hiperqueratosis aumentándole la uña varias veces de su tamaño
original, lo que genera mayor presión del calzado
- Es importante citar que tanto la tiña del pie como las onicomicosis
dejan una gran cantidad de esporas libres, que son focos de
infección en lugares públicos.
Las onicomicosis dermatofíticas se dividen, por sus aspectos clínicos
en varios tipos:
1. Onicomicosis subungueal distal (OSD)
2. Onicomicosis subungueal lateral (OSL)
3. Onicomicosis subungueal proximal (OSP)
4. Onicomicosis blanca superficial (OBS)
5. Onicomicosis distrófica total (ODT)

OSD. Es la forma clínica más común, como su nombre lo indica, se

inicia por el borde libre y avanza hacia la base de la uña.
OSL. También puede iniciar por los bordes laterales,
SOP. La tercera forma es la variedad proximal, que inicia por la base
de la uña, generalmente en forma transversal; es importante citar
que suele marcar padecimientos o estados de inmunosupresión
(VIH-SIDA y trasplantados). Por su cronicidad, las tres formas
clínicas pueden dar paso a la…
ODT. que es la condición más destructiva de la uña, la cual sufre
gran engrosamiento, pérdida de brillo y consistencia.
OBS. La variedad menos frecuente y la de mejor pronóstico, la cual
es una parasitación muy superficial de la uña, presentando sólo
discretas zonas blanquecinas y es tan superficial que
no requiere tratamiento sistémico.

23
 Clasifica la onicomicosis según las imágenes.

24
 ● Onicomicosis por levaduras
También llamada candidosis de la uña. Es una infección oportunista y se
presenta más en las manos, pero a nivel de las uñas de los pies se puede
observar hasta en un 10% de las onicomicosis.
Es frecuente que se inicie por algunas enfermedades como la diabetes,
por traumatismos o por exceso de humedad, en particular debido al uso de
zapatos de plástico. La etiología es ocasionada por levaduras del género
Candida, siendo las más frecuentes C.albicans y C. parapsilosis. Se
presenta en dos formas clínicas: paroniquia (también llamada perionixis) y
onicolisis.

❖ Paroniquia: Es la forma más común, se inicia por el borde proximal o

lateral, se presenta inflamación alrededor de la uña, con eritema y
discreta descamación, los pacientes refieren prurito, pero sobre todo
dolor a la palpación. Por la evolución infecciosa, la uña se vuelve
opaca y estriada, en general se presenta en una sola uña y raras
ocasiones afecta varias uñas, sobre todo cuando están asociadas
con estados de inmunosupresión.

❖ Onicólisis: Menos frecuente, muchas veces inicia por traumatismos

del pie, la infección se desarrolla por el borde libre, provocando el
desprendimiento de la uña (onicólisis) o que las uñas se vuelvan
opacas y estriadas, viéndose con diversas tonalidades que van
desde el amarillo hasta el verde, esta ultima hay que distinguirl de
onicopatías por Pseudomonas sp, pudiendo coexistir ambas
infecciones.

25
 ● Onicomicosis por mohos
Representan el 1-2% de las infecciones micóticas en uñas, son de tipo
oportunistas y ocasionadas por una serie de hongos contaminantes, los
más importante son:
Scopulariopsis brevicaulis, que se observa en pacientes ancianos o con
problemas circulatorios.

4.1 Onicomicosis: Diagnóstico.

El diagnóstico de la onicomicosis es clínico, epidemiológico y micológico.
El diagnóstico clínico es relativamente fácil con la experiencia y en
presencia de lesiones típicas ungueales como las descritas anteriormente.
Sin embargo, las onicomicosis pueden ser confundidas con una amplia
serie de afecciones que se revisan en el apartado de diagnóstico
diferencial. Por esta razón, ante la sospecha de
una onicomicosis, hay que realizar un cultivo
micológico, ya que la identificación del hongo en el
laboratorio nos proporcionará la seguridad del
diagnóstico.

Para el diagnóstico de onicomicosis no se recomienda el examen directo

con microscopio óptico de muestras ungueales con hidróxido potásico, ya
que es lento y de difícil valoración.

26
 ● Examen histológico
Es una técnica de alta sensibilidad (sobre el 80%), de fácil entrenamiento
tanto en la obtención muestral como en el análisis histológico y con un bajo
nivel operador-dependiente, reproducible frente a diferentes observadores.
Además muestra un alto nivel de confort para los pacientes (trauma
mínimo o inexistente) y su resultado puede estar disponible en cortos
lapsos.

● la inmunohistoquímica
podría llegar a ser un excelente método diagnóstico, pero actualmente
tiene el inconveniente de que sólo hay anticuerpos disponibles para muy
pocas variedades de hongos (T. rubrum, C. albicans, Aspergillus,
Scopulariopsis y pocos más).

● Microscopía directa (KOH)

Es una técnica barata que no requiere instalaciones complejas ni personal
adiestrado, aunque posee altas cifras de falsos positivos y negativos, por
lo que en caso de no ser positiva no significa que no haya hongos,
habiendo que recurrir a otras técnicas cuando la sospecha clínica lo
justifique. En cualquier caso, la visión directa proporciona la información
sobre la existencia de hongos, pero no sobre la familia o especie.

● Cultivo
El cultivo representa el diagnóstico definitivo de la onicomicosis cualquiera
que sea la etiología; sin embargo, es positivo solamente en el 55% de las
uñas en las que se observan hongos por microscopía.
En el laboratorio el aislamiento se consigue mediante aglomeración de la
muestra y el uso de antibióticos en el medio de cultivo, que inhiben todo
sobrecrecimiento contaminante. Además se deben utilizar métodos de
cultivos diferentes para que puedan crecer dermatofitos, levaduras y
mohos.

27
4.2 Onicomicosis: Tratamiento y
contradicciones médicas.
La onicomicosis es una enfermedad que afecta marcadamente la calidad
de vida y el bienestar psicosocial del paciente, comprometiendo su
actividad diaria, tanto laboral como social. Por otro lado, es una
enfermedad que no se resuelve espontáneamente, por lo que el
dermatólogo prescribirá siempre un tratamiento, aunque sea prolongado,
dificultoso y costoso. Además, la lenta respuesta provoca múltiples
abandonos y desalienta a los pacientes.

La efectividad del tratamiento depende de múltiples factores, de entre los

que hay que destacar:

- La edad del paciente.

- El agente etiológico.
- El número de uñas afectadas y la localización (manos, pies o
ambos).
- El compromiso de la matriz o de los bordes laterales ungueales.
- El grado de engrosamiento de la uña.

El tratamiento de las onicomicosis suele tener entre un 5 y un 25% de

fracasos terapéuticos, dependiendo de los estudios seleccionados. Esta
falta de respuesta al tratamiento puede ser debida al incumplimiento del
tratamiento de forma parcial o completa, a las re-infecciones y a la
farmacocinética de algunos fármacos.

Por esta razón la elección de un tratamiento correcto es de gran

importancia. Se deben combinar las medidas no farmacológicas con los
tratamientos tópicos y/o sistémicos, dependiendo del agente etiológico, la
edad del paciente, las interacciones farmacológicas y el tipo de afectación
fúngica de la uña.

28
Los medicamentos antifúngicos o antimicóticos son compuestos
utilizados en el tratamiento de las infecciones causadas por hongos,
aunque alguno de ellos posee acciones sobre otros agentes capaces
de causar infecciones en el hombre (bacterias y/o protozoos).

Al igual que a los antibióticos, se denomina a los antifúngicos agentes

fungicidas o fungistáticos, según maten a los hongos o detengan su
crecimiento.

Los tratamientos tópicos pueden utilizarse de forma más segura que

los sistémicos, pues a menos que exista un factor de riesgo como una
hipersensibilidad o una diabetes mal controlada, no causarán mayor
daño.

Sin embargo, los agentes orales deben recetarse después de

considerar los siguientes puntos del historial médico de un paciente:

- Si padece alguna enfermedad autoinmune (VIH, Sida,

Diabetes…)
- Problemas cronicos gastrointestinales mal tratados
- Embarazo
- Pacientes geriátricos
- insuficiencia hepática o renal
- enfermedad de Crohn

Los podólogos como profesionales sanitarios debemos recordar que las

reacciones adversas deben de ser notificadas por el sanitario mediante un
formulario en el que consta toda la información relativa al paciente y a la
medicación utilizada.

29
Previamente es necesario comprobar lo siguiente:

- Hay que asegurarse de que el paciente estaba tomando el fármaco antes

de que surgiera la reacción.

- Comprobar que la secuencia temporal entre la exposición al fármaco

sospechoso y la aparición de la reacción sea lógica o biológicamente
plausible.

- Observar que no hayan sido otros factores los que han hecho aparecer
las reacciones.

- Analizar si las propiedades del fármaco pueden provocar la reacción.

- Valorar si el paciente mejora después de la suspensión del tratamiento.

- Observar si la reacción reapareció después de la re-administración del

fármaco.

- Investigar si en anteriores administraciones del mismo fármaco se

sucedieron las mismas reacciones.

4.3 Onicomicosis: Tratamientos tópicos.

El manejo de las onicomicosis depende de su etiología. Se pueden utilizar

terapias tópicas, sin embargo, solo se usa como concomitante. Es
cómodo, fácil de aplicar y no tiene efectos secundarios pero actualmente
sólo se utiliza como monoterapia en onicomicosis blancas superficiales con
menos del 50% de la lámina ungueal afectada y en pacientes en los que
esté contraindicado el tratamiento sistémico. También se utiliza como
coadyuvante de la terapia sistémica en el resto de onicomicosis.

30
Hay diversos antifúngicos tópicos:

❖ Ciclopiroxolamina: De acción fungicida, amplio espectro

con buena potencia y rapidez de acción.

❖ Amorolfina (morfolinas): De acción fungistática.

Interfiere en la síntesis del ergosterol, que es un
componente fundamental de la membrana celular del
hongo. Muy específico de onicomicosis. Posee un
amplio espectro de acción.

❖ Imidazoles. Incluyen: miconazol, clotrimazol, econazol,

bifonazol, ketoconazol, tioconazol, terconazol,
sertaconazol, flutrimazol y el nuevo erbeconazol.
Tienen acción fungistática, aunque algunos a altas
concentraciones tienen efecto fungicida. Inhiben la
síntesis del ergosterol. Tienen un amplio espectro de
acción.

❖ Terbinafina (alilaminas): De acción fungicida, tiene un

amplio espectro por vía tópica. Es el grupo de más
reciente aparición.

❖ Nistatina (polienos): Es un antibiótico efectivo

tópicamente sólo frente a las cándidas. No sirve para el
tratamiento de onicomicosis por dermatofitos.

❖ Clioquinol: Es activo frente a las cándidas y frente a

algunas bacterias. No es activo frente a los
dermatofitos.

31
4.4 Onicomicosis: Tratamientos sistémicos
Los nuevos antimicóticos tienen menos efectos secundarios, el
período de tratamiento es más corto y presentan una penetración en
la matriz ungueal más rápida y persistente en el tiempo, con un efecto
terapéutico más prolongado (hasta 6-7 meses).

Estos son los nuevos antimicóticos sistémicos, las dosis a las que se
han de utilizar y el tiempo de tratamiento:

● Itraconazol

Antifúngico fungicida de amplio espectro que actúa frente a

dermatofitos, cándidas y pitiriasis. Su administración sistémica es
exclusivamente oral. Se metaboliza en el hígado y su excreción se
produce principalmente a nivel cutáneo. Su nivel de concentración en
uñas permanece hasta 6 meses después de haber finalizado el
tratamiento. El itraconazol produce una curación micológica del
80-85%, con un porcentaje de recaídas del 10%.

Tiene pocos efectos adversos y suelen ser de carácter leve: náuseas,

dispepsia y dolor abdominal

El mayor problema de este fármaco son las interacciones

farmacológicas con diversos medicamentos como la simvastatina, la
lovastatina, la terfenadina, el astemizol, la cisaprida, el midazolam, el
triazolam, la quinidina, la ciclosporina, los hipoglucemiantes orales, la
quinina, la digoxina y la pimozida.

DOSIS

La pauta clásica es la administración continua de 200 mg/día de

itraconazol durante 12 semanas después del desayuno o la comida.

32
 ● Ketoconazol

Es un antifúngico fungicida de amplio espectro que se une menos a la

queratina que el itraconazol. Se puede administrar por vía oral o
parenteral. Prácticamente no es metabolizado y se elimina por la
orina, detectando niveles altos en la piel hasta 10 días después de
finalizar el tratamiento.

Tiene efectos secundarios gastrointestinales leves hasta en un 15%

de los pacientes y presenta interacciones con las sulfonilureas, la
warfarina, la fenitoína, la rifampicina y las benzodiacepinas.

DOSIS

Se administra de forma pulsátil con una dosis diaria de 150 o 300 mg

durante 3 meses para las uñas de los pies. produce una curación
micológica del 75%-80%

● Terbinafina

Es un antifúngico con gran eficacia frente a los dermatofitos, pero con

poca acción sistémica sobre las cándidas. Las concentraciones en la
uña son similares a las del plasma y permanecen durante meses
después de haber finalizado el tratamiento. Se metaboliza en el
hígado y se excreta por la orina.

Tiene efectos secundarios gastrointestinales leves y, a diferencia de

los anteriores, presenta muy pocas interacciones medicamentosas.

DOSIS

Se administra a dosis de 250 mg/día durante 12 semanas para las

uñas del pie y durante 6 semanas para las uñas de los dedos de la
mano. La terbinafina produce una curación micológica del 95%.

33
4. Ácido Nítrico
Es un líquido incoloro a amarillo con un característico olor irritante. Es
altamente corrosivo y químicamente muy activo. Puede ocasionar
entre otras cosas:

- Puede afectar por inhalación y al pasar a través de la piel.

- Es una SUSTANCIA QUÍMICA CORROSIVA que, al contacto,
puede producir fuertes irritaciones y quemaduras de la piel y los
ojos, con la posibilidad de daño ocular.
- La exposición al ácido nítrico puede irritar la nariz y la garganta.
- La inhalación de ácido nítrico puede irritar el pulmón.
- La exposición más alta puede causar la acumulación de líquido
en el pulmón (edema pulmonar), que es una emergencia
médica.
- El ácido nítrico puede causar náusea, vómitos, diarrea y dolor
abdominal.
- Es REACTIVO y presenta ALTO RIESGO DE EXPLOSIÓN. No
es combustible, pero sí es un OXIDANTE FUERTE que acelera
la combustión de otras sustancias.

En el campo de la podología se utiliza como un agente cauterizador

de papilomas plantares y como tratamiento tópico contra la
onicomicosis.

En ambos casos suele ser bastante efectivo y bien aplicado puede

utilizarse como una solución menos riesgosa que el de los
medicamentos sistémicos, además ayuda a pacientes que por
problemas de historial médico no pueden tomarlos.

No deberá utilizarse en pacientes con hipersensibilidad en la piel

o con una diabetes mal controlada.

34
El ácido nítrico necesita utilizarse diluido entre un 70%-75% para que
de resultados efectivos, ni más ni menos. Se recomienda envasar el
ácido en un bote de vidrio ámbar de no más de 10 ml para evitar
accidentes o derrames.

Con cierto criterio y protocolo para poder dar resultados efectivos, a

continuación te presentamos una sistematización útil:

1. Diagnóstico

El ácido nítrico funciona con cierto tipo de esporas, el 85%

aproximadamente, lo ideal es realizar primeramente un cultivo para
identificar si nos será útil o no.

2. Limpieza

Deberemos de limpiar bien toda la uña, eliminar todo lo que podamos de

placa ungueal afectada, limar bien todo y dejar todo bien limpio, eliminado
todo resto que podamos del lecho.

3. Aplicación

Posteriormente daremos toquecitos con un microaplicador o cotonete a

toquecitos cortos por toda la zona, tanto por el lecho como por la zona de
la uña y el borde de esta que haya quedado, incluso en parte de la uña
que quede, retiramos el exceso con otro algodón. Dejamos secar y
repetimos los toquecitos, apenas de unos dos segundos.

4. Citas posteriores

A veces al paciente le duele un poquito, o le pica, o le arde, pero nada

insoportable, en alguna rara ocasión, luego, cuando pasan unos minutos,
si refieren que les ha dolido, pero por lo general no mucho.

Esto lo volvemos a repetir a los 15 días, lo mismo, limpiamos

todo, retiramos la quemadura producida por el ácido nítrico,

35
fresamos, dejamos todo lo más limpio posible y volvemos a
aplicar el ácido nítrico, y así cada quince días durante cuatro o
cinco meses.

4.1 Ácido Nítrico: Esporas que mejor

responden al ácido nítrico.
• Cándida albicans

• Cándida auris

• Candida tropicalis

• Candida lusitaniae

• Cândida senegalensis

• Trichophyton rubrum

• Trichophyton mentagrophytes

• Trichophyton megnini

• Trichophyton schoenleinii

• Trichophyton soudanense

• Epidermophyton floccosum

• Microsporum gypseum

• Aspergillus candidus

• Fusarium chlamydosporum

• El resto de Fusarium son de muy difícil tratamiento y no han respondido

bien al ácido nítrico

• Rhodotorula glutinis. Fue fácil de eliminar, no así otro tipo de

Rhodotorula.

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• Scedosporium apiospermum (dos casos aislados que han respondido
muy bien al nitrico. Muy resistente a los antifúngicos de todo tipo. Se
encuentra en aguas estancadas.

• Phialemonium curvatum (un caso aislado con buen resultado, pero que
puede producir osteomielitis, endocarditis, infecciones de la piel.
infecciones vasculares). Se da en personas inmunodeprimidas.

4.2 Ácido Nítrico: Esporas resistentes y poco

sensibles al AN.
• Cándida glabrata

• Cándida parapsilosis

• Cándida krusei

• Cándida guilliermondii

•Candida oleophila.

• Trichophyton equinum

• Trichophyton flavescens

• Trichophyton simi

• Trichophyton verrucosum

• Trichophyton ygoundei

• Trichophyton tonsurans

• Trichophyton gloriae

Generalizando vemos que el nítrico es menos efectivo en los trichophyton

37
zoofílicos geofílicos, siendo más efectivo en los Trichophyton
antropofílicos, algo que ocurre en todo tipo de dermatophytos.

La familia de Aspergillus es una amplia familia difícil de erradicar y que no

responde muy bien al tratamiento del ácido nítrico, aunque hemos tenido
algún caso con resultados muy buenos.

En muchas ocasiones los Aspergillus van acompañados de infecciones

bacterianas lo cual hace más complicado el tratamiento.

• Aspergillus flavus

• Aspergillus niger

• Aspergillus fumigatus

• Aspergillus parasiticus

• Aspergillus terreus

• Aspergillus penicillioides

• Aspergillus sojae

4.3 Ácido Nítrico: Muy resistentes al AN.

• Acremonium apli

• Acremonium baciliosporun

• Acremonium chilense

• Acremonium Acremonium aculatum

• Guillermali

• Acremonium nepalense

• Arihroderma olidum

• Gibberella fujikuori (en plantaciones de arroz)

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