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H SRL - SST - For - 007 Formato de Control de Entrega de EPP

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SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO H SRL - SST - FOR - 007

Versión: 00
FORMATO DE REGISTRO DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION
Fecha: 29/07/2020
PERSONAL O EMERGENCIA
Página: 1 de 1
DATOS DEL EMPLEADOR:
RAZON SOCIAL O DENOMINACION Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO
RUC DOMICILIO (Obra) ACTIVIDAD ECONOMICA
SOCIAL LABORAL

AV. GUARDIA CIVIL N°815 - SAN TERMINACION Y


HOGLASS S.R.L. 20602831150
ISIDRO ACABADOS DE EDIFICIOS

TIPO DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL O EMERGENCIA ( X ) TIPO DE EQUIPO DE EMERGENCIA ( X )


Casco 1 Guantes cuero soldar 10 Bota jebe 1/2 caña 19 Respirador antigases 28 Arnes de seguirdad 37
Corta viento (chavito) 2 Guantes dielectricos 11 Mandil cuero 20 Cartucho antigases 29 Linea de vida 38
Barbiquejo 3 Guantes nitrilo 12 Mandil naranja PVC 21 Respirador de polvo 30 Extintor PQS 39
Chaleco reflectivo 4 Guantes jebe 13 Escarpines de cuero 22 Filtro para polvo 31 Extintor CO2 40
Lentes claros 5 Guantes Multiusos 14 Careta facial 23 Mascarilla nasobucal 32 Letreros 41
Lentes oscuros 6 Polo manga larga 15 Mica careta facial 24 Guantes Multiusos 33 Mallas naranjas 42
Tapones auditivos 7 Pantalón reflectivo 16 Careta soldar 25 34 Capuchones 43
Copas auditivas 8 Zapatos punta acero 17 Cristal negro soldar 26 35 Cintas de seguridad 44
Guantes latex 9 Zapatos dielectrico 18 Cristal trans. soldar 27 36 Conos de seguridad 45

NOMBRE DEL TRABAJADOR: DNI:

Nº DESCRIPCION AREA EPP/ EEM ENTREGA DEVOLUCION FIRMA


1
2
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5
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8
9
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16
17
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19
20

FIRMA DEL ENCARGADO DE LOGISTICA Y/O


FIRMA DEL RESPONASABLE DEL AREA FIRMA DEL. PDR
ALMACENERO

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