Licencia Médica

La COMPIN, la Unidad de Licencias médicas o la ISAPRE, en su caso, podrán rechazar o aprobar las licencias médicas, MINISTERIO DE SALUD
reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. No 3/1984.

Nº 3 18412595-1
OPERADOR: 4
SECCIÓN 0:
RUT OPERADOR TIPO FORMULARIO EMPLEADOR ADSCRITO CÓDIGO ENTIDAD RUT PRESTADOR CÓDIGO PRESTADOR

76135801-4 3 SI 70360100-6 : ASOCIACION CHILENA DE SEGURIDAD 88770500-3 54929

NÚMERO DE LICENCIAS TIPO EMPLEADOR RUT EMPLEADOR RESPONSABLE FOLIO LICENCIA MÉDICA

1 1 - LME DE EMPLEADOR RESPONSABLE 76922263-4 18412595-1

ESTADO LICENCIA FECHA ESTADO CÓDIGO TRAMITACIÓN RUT EMPLEADOR FECHA TÉRMINO RELACIÓN MOTIVO DEVOLUCIÓN MOTIVO NO RECEPCIÓN TIPO LIQUIDACIÓN

1- OTORGADA 03-06-24 16:36 11 76922263-4

50- TRAMITADA PARA OA 05-06-24 18:36 11 76922263-4

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

ORELLANA ARMIJO ROBERTO ANTONIO 13057332-0 48 M

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN EDAD SEXO

FECHA EMISIÓN LICENCIA FECHA INICIO DE REPOSO Nº DE DÍAS Nº DE DÍAS EN PALABRAS

03 06 24 04 06 24 7 SIETE
Día Mes Año Día Mes Año

A.3 TIPO DE LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO

1=Enfermedad o Accidente Común 1=Reposo Laboral Total SÓLO PARA A=Mañana
2=Prórroga Medicina Preventiva 1 2=Reposo Laboral Parcial REPOSO PARCIAL B=Tarde
5 3=Licencia Maternal Pre y Post Natal C=Noche
4=Enfermedad Grave Hijo Menor de 1 año
5=Accidente del Trabajo o del Trayecto
6=Enfermedad Profesional 1=Su Domicilio
7=Patología del Embarazo
LUGAR DE REPOSO 1 2=Hospital
3=Otro Domicilio
RECUPERABILIDAD 1=Si INICIO TRÁMITE DE 1=Si
LABORAL 1 2=No INVÁLIDEZ 2 2=No
JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)

FECHA Y HORA ACCIDENTE 1=Si

27 05 24 22 00 TRAYECTO 2 2=No DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA
DEL TRABAJO O DEL
TRAYECTO Día Mes Año Hora Minutos OFICINA LAS TENIAS 11975 ANTOFAGASTA CHILE

FECHA DE LA CONCEPCIÓN
TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 76416284

---------------------------------
--
FIRMA DEL TRABAJADOR

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL

CANESSA MUÑOZ STEFANO FILIPPO 18586285-2
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1=Médico
- 1 2=Dentista SCANESSA83@GMAIL.COM
3=Matrona
ESPECIALIDAD TIPO PROFESIONAL REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO

AVENIDA VALPARAISO 585, OF. 801 # VIÑA DEL MAR CHILE 0

DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

---------------------------------
--
FIRMA DEL PROFESIONAL

A.6 DIAGNÓSTICO
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNÓSTICOS

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
ANTECEDENTES CLÍNICOS

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

A.C COMPLEMENTO
 INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL ROBERTORELLANA20201976@GMAIL.COM
CÓDIGO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL CÓDIGO DIAGNÓSTICO SECUNDARIO CÓDIGO DIAGNÓSTICO OTRO DIAGNÓSTICO SECUNDARIO EMAIL TRABAJADOR
SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

76922263- FECHA RECEPCIÓN LICENCIA POR CÓDIGO COMUNAL

SOCIEDAD DE TRANSPORTES SAN LUIS SPA 552865555 EL EMPLEADOR USO COMPIN
4
NOMBRE RUN TELÉFONO
03 06 24 02101
Día Mes Año
FELIX GARC¿ 681 ANTOFAGASTA 0201
DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR COMUNA CIUDAD

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACIÓN

0=Agricultura, Servicios Agrícolas, Silvicultura y Pesca 11=Ejecutivo o Directivo

6 1=Minas, Petróleos y Canteras 17 12=Profesor
2=Industrias Manufactureras 13=Otro Profesional
3=Construcción 14=Técnico
4=Electricidad, Gas y Agua 15=Vendedor
5=Comercio 16=Administrativo
6=Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones 17=Operario, Trabajador Manual
7=Finanzas, Seguros, Bienes Muebles y Servicios Técnicos, Profesionales y Otros 18=Trabajador de Casa Particular
8=Servicios Estatales, Sociales, Personales e Internacionales 19=Otro (Especificar)
9=Actividad No Especificada

C.2 IDENTIFICACIÓN DEL RÉGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
RÉGIMEN PREVISIONAL CALIDAD TRABAJADOR SEGURO DESEMPLEO

1=D.L. 3501 INP 1=Trabajador sector público afecto a la ley nº 18.834. 1=Si
2 2=D.L. 3500 A.F.P. 3 2=Trabajador sector público no afecto a la ley nº 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 2=No
3=Trabajador dependiente sector privado
4=Trabajador Independiente 1=Si
Codigo 1033 Letra (Caja Prev.) Contrato de duración indefinida 1 2=No

Nombre
Int. Prev.

FECHA RECEPCIÓN LICENCIA POR CCAF FECHA PRIMERA AFILIACIÓN ENTIDAD PREVISIONAL FECHA CONTRATO DE TRABAJO

29 05 23 29 05 23
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN:

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 Ó 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 Ó 6

A=Servicio de Salud E=Servicio de Salud

B=Isapre F F=Mutual
C=C.C.A.F. G=INP
D=Empleador H=Empleador

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO: ASOCIACION CHILENA DE SEGURIDAD

C.3 INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS

Los trabajadores del sector privado y los trabajadores del sector público deben registrar anotaciones en las columnas C, D y E cuando corresponda.
Los trabajadores del sector público que cotizan para desahucio y aquellos traspasados en virtud del D.F.L. 1-3063/80 además deben registrar remuneraciones en la columna B.
INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE / EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE

Mes al cual
Remuneraciones imponibles excepto las ocasionales que Subsidio por % DESAHUCIO
Código corresponden las
corresponda a un período superior a un mes (Art. 10 D.F.L. Nº 44, 1978) incapacidad laboral
Institución remuneraciones 0
Previsional Imponible desahucio para trabajadores Total remuneraciones imponibles para
Mes Año Nº de días Monto Nº de días
corporación municipal y públicos pensiones y salud (Tope 60 U.F.)
A B C D E Remuneración imponible mes
1033 04 2024 30 0 1040298 anterior inicio licencia médica
(Tope 90 U.F.) para trabajador
1033 03 2024 30 0 1040298 afiliado a A.F.C.
1033 02 2024 30 0 1040298 $0
La información debe corresponder a los 3 meses anteriores al séptimo u octavo mes que procede al inicio de la licencia médica, según se trate de trabajador dependiente o independiente,
respectivamente. Las remuneraciones informadas deben corresponder a los días efectivamente trabajados.

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES

1=Si Art. 13 - El empleador deberá presentar la licencia médica
Desde Hasta 1 2=No
Total Días ante el Servicio de Salud o Isapre correspondiente, dentro de
Día Mes Año Día Mes Año los tres días hábiles siguientes de recepcionado el
documento.

NOMBRE FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

C.C COMPLEMENTO
1=Si
11 2=No

CÓDIGO TRAMITACIÓN TIENE MAS DE 100 TRABAJADORES

 DETALLE ARCHIVO
Mes Año Nombre Haber Monto Haber Tipo Archivo URL Archivo
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