LME - Electronica - Medipass
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Licencia Médica
La COMPIN, la Unidad de Licencias médicas o la ISAPRE, en su caso, podrán rechazar o aprobar las licencias médicas, MINISTERIO DE SALUD
reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. No 3/1984.
Nº 3 4424796-8
OPERADOR: 4
SECCIÓN 0:
RUT OPERADOR TIPO FORMULARIO EMPLEADOR ADSCRITO CÓDIGO ENTIDAD RUT PRESTADOR CÓDIGO PRESTADOR
ESTADO LICENCIA FECHA ESTADO CÓDIGO TRAMITACIÓN RUT EMPLEADOR FECHA TÉRMINO RELACIÓN MOTIVO DEVOLUCIÓN MOTIVO NO RECEPCIÓN TIPO LIQUIDACIÓN
27 10 20 27 10 20 15 QUINCE
Día Mes Año Día Mes Año
FECHA DE LA CONCEPCIÓN
TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 940942397
Firmado Electrónicamente
-----------------------------------
FIRMA DEL TRABAJADOR
1=Médico
NEUROLOGÍA 1 2=Dentista 13719 NEUROLOSANGELES@YAHOO.COM
3=Matrona
ESPECIALIDAD TIPO PROFESIONAL REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO
Firmado Electrónicamente
-----------------------------------
FIRMA DEL PROFESIONAL
A.6 DIAGNÓSTICO
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNÓSTICOS
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
ANTECEDENTES CLÍNICOS
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO
A.C COMPLEMENTO
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
CÓDIGO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL CÓDIGO DIAGNÓSTICO SECUNDARIO CÓDIGO DIAGNÓSTICO OTRO DIAGNÓSTICO SECUNDARIO EMAIL TRABAJADOR
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Licencia Médica Electrónica Página 2 de 2
27 10 20 13114
HANDAYA 60 501 LAS CONDES 1301 Día Mes Año
C.2 IDENTIFICACIÓN DEL RÉGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
RÉGIMEN PREVISIONAL CALIDAD TRABAJADOR SEGURO DESEMPLEO
1=D.L. 3501 INP 1=Trabajador sector público afecto a la ley nº 18.834. 1=Si
2 2=D.L. 3500 A.F.P. 3 2=Trabajador sector público no afecto a la ley nº 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 2=No
3=Trabajador dependiente sector privado
4=Trabajador Independiente 1=Si
Codigo 1033 Letra (Caja Prev.) Contrato de duración indefinida 1 2=No
Nombre
Int. Prev.
FECHA RECEPCIÓN LICENCIA POR CCAF FECHA PRIMERA AFILIACIÓN ENTIDAD PREVISIONAL FECHA CONTRATO DE TRABAJO
06 01 16 06 01 16
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año
Mes al cual
Remuneraciones imponibles excepto las ocasionales que Subsidio por % DESAHUCIO
Código corresponden las
corresponda a un período superior a un mes (Art. 10 D.F.L. Nº 44, 1978) incapacidad laboral
Institución remuneraciones 0
Previsional Nº de Imponible desahucio para trabajadores Total remuneraciones imponibles para
Mes Año Monto Nº de días
días corporación municipal y públicos pensiones y salud (Tope 60 U.F.)
A B C D E
Remuneración imponible mes
1033 09 2020 30 0 1178544 anterior inicio licencia médica
(Tope 90 U.F.) para trabajador
1033 08 2020 30 0 1068818 afiliado a A.F.C.
1033 07 2020 30 0 752151 $0
La información debe corresponder a los 3 meses anteriores al séptimo u octavo mes que procede al inicio de la licencia médica, según se trate de trabajador dependiente o
independiente, respectivamente. Las remuneraciones informadas deben corresponder a los días efectivamente trabajados.
C.C COMPLEMENTO
1=Si
10100 2=No
DETALLE ARCHIVO
Mes Año Nombre Haber Monto Haber Tipo Archivo URL Archivo
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La COMPIN, la Unidad de Licencias Médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o aprobar las licencias
médicas, reducir o ampliar el período solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. Nº 3/1984
2020-10-27 2020-10-27 27 M
FECHA EMISIÓN FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO
15 Quince
N° DE DIAS N° DE DIAS EN PALABRAS
A.2. IDENTIFI CACIÓN DEL HIJO Solo para licencias por enfermedad grave de hijo menor de un año y post natales. (Arts. 199 y 200 de C. Del Trabajo) y juicio adopción plena (Ley 18.867).
-
FECHA DE NACIMIENTO
- - - -
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN
76201397-5 0 27-10-2020
RUN TELÉFONO DÍA MES AÑO
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