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LME - Electronica - Medipass

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Licencia Médica Electrónica Página 1 de 2

Licencia Médica
La COMPIN, la Unidad de Licencias médicas o la ISAPRE, en su caso, podrán rechazar o aprobar las licencias médicas, MINISTERIO DE SALUD
reducir o ampliar el período de reposo solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. No 3/1984.

Nº 3 4424796-8
OPERADOR: 4
SECCIÓN 0:
RUT OPERADOR TIPO FORMULARIO EMPLEADOR ADSCRITO CÓDIGO ENTIDAD RUT PRESTADOR CÓDIGO PRESTADOR

76135801-4 3 SI 96522500-5 : MASVIDA S.A. 76283270-4 115044

ESTADO LICENCIA FECHA ESTADO CÓDIGO TRAMITACIÓN RUT EMPLEADOR FECHA TÉRMINO RELACIÓN MOTIVO DEVOLUCIÓN MOTIVO NO RECEPCIÓN TIPO LIQUIDACIÓN

1- OTORGADA 27-10-20 17:46 10100 76201397-5

5- TRAMITADA 28-10-20 17:47 10100 76201397-5

SECCIÓN A: USO Y RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESIONAL

A.1 IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

GUTIERREZ MORA FELIPE ANDRES 18524159-9 27 M


APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN EDAD SEXO

FECHA EMISIÓN LICENCIA FECHA INICIO DE REPOSO Nº DE DÍAS Nº DE DÍAS EN PALABRAS

27 10 20 27 10 20 15 QUINCE
Día Mes Año Día Mes Año

A.3 TIPO DE LICENCIA A.4 CARACTERÍSTICAS DEL REPOSO


1=Enfermedad o Accidente Común 1=Reposo Laboral Total SÓLO PARA A=Mañana
2=Prórroga Medicina Preventiva 1 2=Reposo Laboral Parcial REPOSO PARCIAL B=Tarde
1 3=Licencia Maternal Pre y Post Natal C=Noche
4=Enfermedad Grave Hijo Menor de 1 año
5=Accidente del Trabajo o del Trayecto
6=Enfermedad Profesional 1=Su Domicilio
LUGAR DE REPOSO 1 2=Hospital
7=Patología del Embarazo
3=Otro Domicilio
RECUPERABILIDAD 1=Si INICIO TRÁMITE DE 1=Si
LABORAL 1 2=No INVÁLIDEZ 2 2=No JUSTIFICAR SI ES OTRO (3)

FECHA Y HORA ACCIDENTE 1=Si


TRAYECTO DIRECCIÓN: CALLE;Nº;DEPTO;COMUNA
DEL TRABAJO O DEL 2=No
TRAYECTO NUEVA ESPERANZA 2470 LOS ANGELES CHILE

FECHA DE LA CONCEPCIÓN
TELÉFONO (PERSONAL O DE CONTACTO) 940942397

Firmado Electrónicamente
-----------------------------------
FIRMA DEL TRABAJADOR

A.5 IDENTIFICACIÓN DEL PROFESIONAL


FIGUEROA FUENTES CHRISTIAN ALEJANDRO 8891403-1
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

1=Médico
NEUROLOGÍA 1 2=Dentista 13719 NEUROLOSANGELES@YAHOO.COM
3=Matrona
ESPECIALIDAD TIPO PROFESIONAL REGISTRO COLEGIO PROFESIONAL CORREO ELECTRÓNICO

LOS CARRERA 200 LOS ANGELES # LOS ANGELES CHILE 432571773


DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

Firmado Electrónicamente
-----------------------------------
FIRMA DEL PROFESIONAL

A.6 DIAGNÓSTICO
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL OTROS DIAGNÓSTICOS

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
ANTECEDENTES CLÍNICOS

INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
EXÁMENES DE APOYO DIAGNÓSTICO

A.C COMPLEMENTO
INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL INFORMACIÓN CONFIDENCIAL
CÓDIGO DIAGNÓSTICO PRINCIPAL CÓDIGO DIAGNÓSTICO SECUNDARIO CÓDIGO DIAGNÓSTICO OTRO DIAGNÓSTICO SECUNDARIO EMAIL TRABAJADOR

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SECCIÓN C: RESPONSABILIDAD EXCLUSIVA DEL EMPLEADOR

C.1 IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

FTF SERVICIOS 76201397-5 0 FECHA RECEPCIÓN LICENCIA CÓDIGO COMUNAL


POR EL EMPLEADOR USO COMPIN
NOMBRE RUN TELÉFONO

27 10 20 13114
HANDAYA 60 501 LAS CONDES 1301 Día Mes Año

DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES EL TRABAJADOR COMUNA CIUDAD

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR OCUPACIÓN

0=Agricultura, Servicios Agrícolas, Silvicultura y Pesca 11=Ejecutivo o Directivo


9 1=Minas, Petróleos y Canteras 19 12=Profesor
2=Industrias Manufactureras 13=Otro Profesional
3=Construcción 14=Técnico
4=Electricidad, Gas y Agua 15=Vendedor
5=Comercio 16=Administrativo
6=Transporte, Almacenamiento y Comunicaciones 17=Operario, Trabajador Manual
7=Finanzas, Seguros, Bienes Muebles y Servicios Técnicos, Profesionales y Otros 18=Trabajador de Casa Particular
8=Servicios Estatales, Sociales, Personales e Internacionales 19=Otro (Especificar)
9=Actividad No Especificada
MONTADOR DE ANDAMIOS

C.2 IDENTIFICACIÓN DEL RÉGIMEN PREVISIONAL DEL TRABAJADOR Y ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO
RÉGIMEN PREVISIONAL CALIDAD TRABAJADOR SEGURO DESEMPLEO

1=D.L. 3501 INP 1=Trabajador sector público afecto a la ley nº 18.834. 1=Si
2 2=D.L. 3500 A.F.P. 3 2=Trabajador sector público no afecto a la ley nº 18.834. Trabajador afiliado a AFC 1 2=No
3=Trabajador dependiente sector privado
4=Trabajador Independiente 1=Si
Codigo 1033 Letra (Caja Prev.) Contrato de duración indefinida 1 2=No

Nombre
Int. Prev.

FECHA RECEPCIÓN LICENCIA POR CCAF FECHA PRIMERA AFILIACIÓN ENTIDAD PREVISIONAL FECHA CONTRATO DE TRABAJO

06 01 16 06 01 16
Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

ENTIDAD QUE DEBE PAGAR EL SUBSIDIO O MANTENER LA REMUNERACIÓN:

SUBSIDIO LICENCIA TIPO 1-2-3-4 Ó 7 SUBSIDIO LICENCIA TIPO 5 Ó 6

A=Servicio de Salud E=Servicio de Salud


B B=Isapre F=Mutual
C=C.C.A.F. G=INP
D=Empleador H=Empleador

NOMBRE ENTIDAD PAGADORA DEL SUBSIDIO: NUEVA MASVIDA (EX MASVIDA)

C.3 INFORME DE REMUNERACIONES RENTAS Y/O SUBSIDIOS


Los trabajadores del sector privado y los trabajadores del sector público deben registrar anotaciones en las columnas C, D y E cuando corresponda.
Los trabajadores del sector público que cotizan para desahucio y aquellos traspasados en virtud del D.F.L. 1-3063/80 además deben registrar remuneraciones en la columna B.
INFORMACIÓN OBLIGATORIA DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE / EN CASO DE LICENCIAS MATERNALES (TIPO 3) SE DEBE LLENAR ADEMÁS EL RECUADRO SIGUIENTE

Mes al cual
Remuneraciones imponibles excepto las ocasionales que Subsidio por % DESAHUCIO
Código corresponden las
corresponda a un período superior a un mes (Art. 10 D.F.L. Nº 44, 1978) incapacidad laboral
Institución remuneraciones 0
Previsional Nº de Imponible desahucio para trabajadores Total remuneraciones imponibles para
Mes Año Monto Nº de días
días corporación municipal y públicos pensiones y salud (Tope 60 U.F.)
A B C D E
Remuneración imponible mes
1033 09 2020 30 0 1178544 anterior inicio licencia médica
(Tope 90 U.F.) para trabajador
1033 08 2020 30 0 1068818 afiliado a A.F.C.
1033 07 2020 30 0 752151 $0
La información debe corresponder a los 3 meses anteriores al séptimo u octavo mes que procede al inicio de la licencia médica, según se trate de trabajador dependiente o
independiente, respectivamente. Las remuneraciones informadas deben corresponder a los días efectivamente trabajados.

C.4 LICENCIAS ANTERIORES EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES


1=Si Art. 13 - El empleador deberá presentar la licencia médica
Desde Hasta 1 2=No
Total Días ante el Servicio de Salud o Isapre correspondiente, dentro de
Día Mes Año Día Mes Año los tres días hábiles siguientes de recepcionado el
documento.
5 22 10 2020 26 10 2020
Firmado Electrónicamente

NOMBRE FIRMA Y TIMBRE DEL EMPLEADOR O TRABAJADOR INDEPENDIENTE

C.C COMPLEMENTO
1=Si
10100 2=No

CÓDIGO TRAMITACIÓN TIENE MAS DE 100 TRABAJADORES

DETALLE ARCHIVO
Mes Año Nombre Haber Monto Haber Tipo Archivo URL Archivo
1 VER ARCHIVO

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Comprobante de Licencia M édica Electrónica M INI STERIOS DE SALUD

La COMPIN, la Unidad de Licencias Médicas o la Isapre, en su caso, podrán rechazar o aprobar las licencias
médicas, reducir o ampliar el período solicitado o cambiarlo de total a parcial y viceversa. Art. 16 D.S. Nº 3/1984

FOLIO LICENCIA: 4- 4424796-8


ESTADO: Tramitada
FECHA ESTADO: 28/10/2020
MOTIVO NO RECEPCIÓN:
FECHA TERMINO RELACIÓN:
SECCION A: USO Y RESPONSABI LIDAD EXCLUSIVA DEL PROFESI ONAL
A.1. IDENTIFI CACION DEL TRABAJADOR
GUTIERREZ M ORA FELI PE ANDRES 18524159-9
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

2020-10-27 2020-10-27 27 M
FECHA EMISIÓN FECHA INICIO REPOSO EDAD SEXO

15 Quince
N° DE DIAS N° DE DIAS EN PALABRAS

A.2. IDENTIFI CACIÓN DEL HIJO Solo para licencias por enfermedad grave de hijo menor de un año y post natales. (Arts. 199 y 200 de C. Del Trabajo) y juicio adopción plena (Ley 18.867).

-
FECHA DE NACIMIENTO

- - - -
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES RUN

SECCION C: RESPONSABI LI DAD EXCLUSI VA DEL EMPLEADOR


C.1. DENTI FICACI ÓN DEL EM PLEADOR O TRABAJADOR I NDEPENDI ENTE
FTF SERVI CI OS

76201397-5 0 27-10-2020
RUN TELÉFONO DÍA MES AÑO

DIRECCIÓN DONDE CUMPLE FUNCIONES


EL TRABAJADOR HANDAYA 60 501

Las Condes Santiago


COMUNA CIUDAD
CÓDIGO COMUNAL USO COMPIN

ACTIVIDAD LABORAL DEL TRABAJADOR 9-Actividad no especificada


OCUPACIÓN: 19-Otro (Especificar)
FECHA DISPOSICIÓN ENTIDAD QUE PRONUNCIA: 28/10/2020

Conozca el estado de tramitación de esta licencia médica eléctronica, ingresando a www.medipass.cl.

http://www.medipass.cl/WebAppDis/PDF/comprobanteTramitacion.php?ID=02A1C... 28/10/2020

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