Apelacion Patricia Envio

Bello Antioquia,12 julio de 2024
SEÑORES
Suramericana y protección
REFERENCIA: Apelación del Dictamen numero 90330744 de pérdida de capacidad

laboral y ocupacional, emitido por suramericana y protección.
CLAUDIA PATRICIA RODRÍGUEZ JARABA, mayor de edad e identificada con cedulad

e ciudadanía numero 43590042 expedida en Medellín Antioquia, y domiciliada en Bello
Antioquia, por medio del presente escrito, interpongo el recurso de Reposición y en
subsidio Apelación en contra Dictamen pérdida de capacidad laboral, emitido por
Suramericana y protección pensiones y Cesantías, a través de su Equipo
Interdisciplinario de Calificación, el día 27 de junio de 2024, fecha de estructuración
21 de junio de 2024, el cual fue notificado vía correo electrónico el día 5 de julio de
2024 con un porcentaje Pérdida de Capacidad Laboral de 47.91%, de acuerdo a los
siguientes hechos.
HECHOS
PRIMERO: Desde hace tiempo es estado sufriendo varias afectaciones e a mi salud física y
mental, siendo la más determinante MI TRASTORNO DEPRESIVO BIPOLAR CON
ANSIEDAD diagnosticada por el especialista, las cuales han sido tratadas sin resultado
positivo, antes se aumentan día a día.
SEGUNDO: Mis otras afectaciones de salud son FIBROMIALGIA (dolor crónico en

cuello, hombros, columna, espalda, piernas y pies); ARTROSIS EN CUATRO
VERTEBRAS DE LA COLUMNA, entre otros, las cuales fueron diagnosticadas y
tratadas por los especialistas hasta el momento que manifestaron que ya no había
nada más que hacer porque mis patologías no mejoraban.
TERCERO: No me he recuperado de mis afectaciones de salud y, en consecuencia,

no estoy en capacidad de trabajar, lo he intentado pero por mis dolencias me despiden
ya que mis empleadores ven mi voluntad pero no logro el desempeño de una persona
en condiciones laborales normales.
CUARTO: Me he desempañado como operaria de aseo, empleada doméstica,

empleada de restaurantes y cafeterías, operaria de terminación en empresas de
confecciones; oficios para los cuales no me encuentro en capacidad de desarrollar,
toda vez que mis patologías médicas me impiden trabajar.
QUINTO: El deterioro de mi salud es tan evidente y progresivo que, la calificación de

mi pérdida de capacidad laboral no puede ser inferior al 50% de la CPL, con ocasión
de la gravedad de mis afectaciones.
LA APELACION QUE SE PRESENTA
Por lo expuesto, respetuosamente manifiesto a PROTECCIÓN S.A. que, controvierto

el dictamen de la referencia, a efectos de que se me remita a la Junta Regional de
Calificación de Invalidez de Antioquia para que, previo estudio de toda mi historia
clínica, inclusive la más reciente, con evaluación personal de la suscrita, se modifique
el dictamen controvertido en cuanto al porcentaje, el cual solicito sea superior al 50%
de pérdida de capacidad laboral.
OTRAS CONSIDERACIONES
Con las terapias y tratamientos médicos no he recuperado mi normal y buen estado de

salud, en cambio, mi situación es lamentable, porque veo que cada día empeora mi
salud, impide mi interacción con las personas que me rodean y mi entorno, mi movilidad
porque el dolor es constante n lo soporto de pie acostada, sentada no tengo sosiego.
Dadas mis condiciones médicas, no estoy en capacidad de trabajar.
Mis actividades de la vida diaria se han visto significativamente afectadas, requiero de

la ayuda de terceras personas para el desempeño de muchas de las actividades que
antes solía ejecutar de manera autónoma e independiente, en ocasiones hasta para ir
al baño a hacer mis necesidades básicas requiero ayuda.
Tampoco puedo disfrutar de actividades que antes eran placenteras como las
recreativas, culturales o deportivas.
En consecuencia, se ha visto significativa y tristemente afectada mi vida en relación.
Por lo anteriormente descrito debo solicitar que, se dictamine que mi pérdida de

capacidad laboral es superior al 50%.
PRETENSIONES
Con fundamento en los argumentos de hecho y de derecho, solicito de manera
respetuosa a la JUNTA REGIONAL DE CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ DE
ANTIOQUIA:
PRIMERO: que se me califique la pérdida de capacidad laboral en un porcentaje
superior al 50 %
SEGUNDO: que se tenga como fecha de estructuración la pérdida de capacidad laboral

de origen común el día 21 de junio de 2024.
FUNDAMENTOS DE DERECHO Y CONSIDERACIONES
Sentencia T-402/22
“DERECHO A LA CALIFICACION DE LA PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL EN EL

MARCO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Importancia para
determinar la clase de auxilios a los que se tiene derecho
(…) la calificación de pérdida de capacidad laboral es un derecho que le asiste a las
personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social, sin distinción alguna, y que cobra
gran importancia en tanto medio para acceder a la garantía de los derechos a la
seguridad social, a la vida digna y al mínimo vital.”
Sentencia T-160/21
“El debido proceso es un conjunto de garantías que brindan protección a las personas
dentro de una actuación judicial o administrativa para que sus derechos sean
respetados. De esta forma, dentro del contenido de dicho derecho fundamental, el
desarrollo de los trámites judiciales o administrativos en un tiempo razonable, conforme
lo prescribe el ordenamiento jurídico, es uno de los elementos constitutivos para que la
justicia sea una realidad. De manera que la tardanza injustificada en las actuaciones
judiciales o administrativas, “constituye una barrera para el goce efectivo del derecho
de acceso a la administración de justicia” cuyo fundamento sienta su base en el debido
proceso.”
PRUEBAS
Documentales:
Historia clínica donde los especialistas hacen los tratamientos y medican mis
patologías.
Copia del DICTAMEN DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y
OCUPACIONAL
Copia de la Notificación del dictamen de pérdida de capacidad laboral.
Copia de la cédula de ciudadanía.
NOTIFICACIONES
Calle 25 B 75 A-87 Bello Antioquia
Correo electrónico mkrr1999@gmail.com
Celular 3008823279
ANEXOS:
Todos los enunciados en el acápite de pruebas.
Atentamente
CLAUDIA PATRICIA RODRIGUEZ JARABA

CC 43590042 expedida en Medellín Antioquia
Correo electrónico mkrr1999@gmail.com
Celular 3008823279
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DECRETO 1507 AGOSTO 12 DE 2014

DICTAMEN DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL DICTAMEN PERICIAL

Fecha de dictamen: 2024/06/26 Numero dictamen: 90330744
Fecha de solicitud: 2024/05/20 12:17:07 Fecha de evaluación: 2024/06/21
Motivo de solicitud: Primera Oportunidad Solicitante: Afiliado
Nombre solicitante: CLAUDIA PATRICIA RODRIGUEZ JARABA Documento solicitante: 43590042
Teléfono: 4630605 Correo: mkrr1999@gmail.com
Dirección: CL 25 B 75 A-87 Ciudad: BELLO
2. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD CALIFICADORA

Nombre de la Administradora de Fondos de Pensiones: ADMINISTRADORA DE FONDOS DE PENSIONES Y CESANTIAS
Correo: Teléfono: 2307500
Dirección: Calle 49 # 63 - 100 Ciudad: Medellín
3. DATOS GENERALES DE LA PERSONA CALIFICADA

Tipo de solicitante: Afiliado
Apellidos: RODRIGUEZ JARABA Nombres: CLAUDIA PATRICIA
Tipo de documento: CC Número: de documento: 43590042 Género: Femenino Estado civil: Unión Libre
Fecha de nacimiento: 1974/12/15 Edad (años): 49 Escolaridad: Secundaria Completa
En caso de calificar un beneficiario, anotar los datos del Afiliado:
Nombre y Apellidos:
Tipo de documento: CC Número: de documento: Teléfono: Ciudad:
En caso de calificar un menor de edad, anotar los datos del Acudiente o Adulto Responsable:
Nombre y Apellidos:
Tipo de documento: CC Número: de documento: Teléfono: Ciudad:
Afiliación al SGSSS
Régimen en salud: SUBSIDIADO
ARL: NO AFILIADO
EPS: Salud Total S.A. Entidad Promotora De Salud
AFP: PROTECCION AFP
4. ANTECEDENTES LABORALES DEL CALIFICADO

Vinculación laboral: Desvinculado Nombre del trabajo /
empleo:
Ocupacion: Desempleado. Nombre actividad
económica:
NIT/CC Nombre de la empresa:
5. RELACIÓN DE DOCUMENTOS / EXAMEN FÍSICO (Descripción)

TIPO DE EXAMEN O IINTERCONSULTA RESULTADO
Historial clínico Ver sustentación.
Estudios clínicos Ver sustentación.
Pruebas objetivas Ver sustentación.
Examen físico Ver sustentación.
Otras interconsultas Ver sustentación.

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6. FUNDAMENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL - TÍTULOS I Y II

TÍTULO I
CALIFICACIÓN / VALORACIÓN DE DEFICIENCIAS
DESCRIPCIÓN % ASIGNADO CAPÍTULO, NUMERAL, LITERAL, TABLA
Trastornos del humor 40.0 40.0 Tabla 13.2 Clase

Tabla
2. 13.2 Clase 2.
Histerectomía. 11.0 11.0 Tabla 5.11. Tabla 5.11.
Deficiencias de la columna lumbar. 7.0 7.0 Tabla

Tabla
15.3.
15.3.
CFP:CFP:
1. CFM1:
1. CFM1:
2. CFM2:
2. CFM2:
0. 0.
Esteatosis hepática. 5.0 5.0 Tabla

Tabla
4.10 4.10
CFP:CFP:
1. CFM1:
1. CFM1:
1. CFM2:
1. CFM2:
0 0
CÁLCULO FINAL DE LA DEFICIENCIA PONDERADA: % Total deficiencia ( sin ponderar) x 0,5 26.4126.41 Calificación Máxima Posible 50%
TÍTULO II
VALORACIÓN DEL ROL LABORAL, ROL OCUPACIONAL Y OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES
Valoración de las limitaciones para población económicamente activa

CALIFICACIÒN TOTAL ROL LABORAL Y OCUPACIONAL
Clasificación de las restricciones en el rol laboral.

Reubicación definitiva. 15 15.0
Clasificación de las restricciones en función de la autosuficiencia económica.

Precariamente autosuficiente 1.5 1.5
Calificación de las restricciones en función de la edad cronológica.

Mayor o igual a 40 años, menor de 50 años 1.5 1.5
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Aprendizaje y aplicación del conocimiento Calificacón

1.1 Mirar 0.0
1.2 Escuchar 0.0
1.3 Aprender a leer, escribir y calcular 0.0
1.4 Aprender a calcular 0.0
1.5 Pensar 0.0
1.6 Leer 0.0
1.7 Escribir 0.0
1.8 Calcular 0.0
1.9 Resolver problemas y tomar decisiones 0.2
1.10 Llevar a cabo tareas simples 0.2
La comunicacion Calificacón
2.1 Comunicarse con--recepción de--mensajes verbales 0.0
2.2 Comunicarse con--recepción de-- mensajes no verbales 0.0
2,3 Comunicarse con --recepción de--mensajes en lenguaje de signos formal 0.0
2.4 Comunicarse con---recepción de---mensajes escritos 0.0
2.5 Habla - Producir palabras, frases y párrafos en mensajes 0.0
2.6 Producción de mensajes no verbales 0.0
2.7 Mensajes escritos 0.0
2.8 Conversación 0.0
2.9 Discusión 0.0
2.10 Utilización de dispositivos y técnicas de comunicación 0.0
Movilidad Calificacón
3.1 Cambiar las posturas corporales básicas y cambiar de lugar 0.1
3.2 Mantener la posición del cuerpo 0.1
3.3 Levantar y llevar objetos 0.2
3.4 Uso fino de la mano 0.0
3.5 Uso de la mano y el brazo 0.0
3.6 Andar y desplazarse por el entorno 0.1
3.7 Desplazarse por distintos lugares 0.2
3.8 Desplazarse utilizando algún tipo de equipo 0.1
3.9 Utilización de transporte como pasajero 0.1
3.10 Conducción 0.0
Cuidado personal Calificacón

4.1 Lavarse 0.1
4.2 Cuidado de partes del cuerpo 0.1
4.3 Higiene personal relacionada con los procesos de excreción 0.0
4.4 Vestirse 0.1
4.5 Quitarse la ropa 0.1
4.6 Ponerse calzado 0.2
4.7 Comer 0.0
4.8 Beber 0.0
4.9 Cuidado de la propia salud 0.2
4.10 Control de la dieta y la forma física 0.2
Vida doméstica Calificacón

5.1 Adquisición de un lugar para vivir 0.1
5.2 Adquisición de bienes y servicios 0.1
5.3 Comprar 0.1
5.4 Preparar comidas 0.1
5.5 Realizar los quehaceres de la casa 0.2
5.6 Limpieza de la vivienda 0.2
5.7 Cuidado de los objetos del hogar 0.2
5.8 Ayudar a los demás 0.2
5.9 Mantenimiento de los dispositivos de ayuda 0.0
5.10 Cuidado de los animales 0.0
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PORCENTAJE DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

Descripción Porcentaje
I. DEFICIENCIA 26.41
II. VALORACIÓN DEL ROL LABORAL, OCUPACIONAL Y OTRAS ÁREAS OCUPACIONALES 21.5
ROL LABORAL 15.0
ECONÓMICA 1.5
EDAD 1.5
APRENDIZAJE 0.4
COMUNICACIÓN 0.0
MOVILIDAD 0.9
CUIDADO PERSONAL 1.0
VIDA DOMÉSTICA 1.2
TOTAL 47.91%
ESTADO DE PCL: Incapacidad Permanente Parcial: x Invalidez:
Fecha de estructuración:
2024/06/21
Sustentación Fecha de estructuración:
Fecha de Evaluación Funcional Medicina Laboral Unidad de Calificación IPS SURA.
CALIFICACIÓN DEL ORIGEN
Enfermedad Común
8. GRUPO CALIFICADOR
Dr(a) : HEIDI PATRICIA HERNANDEZ TAPIA Dr(a) : SANDRA MILENA CIFUENTES URREGO
Especialidad: SALUD OCUPACIONAL Especialidad: SALUD OCUPACIONAL
Registro Medico: 16094 Registro Medico: 5378207
Medico Ponente
Dr(a) : CATALINA ARBOLEDA GALLON

Especialidad: SALUD OCUPACIONAL
Registro Medico: 2956
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SUSTENTACION DE DICTAMEN DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

DATOS BASICOS DEL EVALUADO
Nombre: CLAUDIA PATRICIA RODRIGUEZ JARABA
Tipo de Documento: CC Documento: 43590042
Fecha de Nacimiento: 1974/12/15 Edad: 49
Genero: Femenino Escolaridad: Secundaria Completa
Estado Civil: Unión Libre
Teléfono: 4630605 Celular: 3008823279
RESUMEN HISTORIA CLINICA
FECHA TÍTULO DESCRIPCIÓN
28/01/2005 HOSPITALIZACION CLINICA Estancia hospitalaria del 28 de enero al 8 de febrero del 2005.
SAMEIN
Paciente ingresa en compañía de vecina con agitación psicomotora, Llorando, pegándole puños al entorno, con
autoagresiones. Conductas problemáticas. Ansiedad social. Con varios intentos de suicidio. Desde hace 20 días con
llanto fácil, con alucinaciones visuales. Auditivas y táctiles. Trastornos del sueño dado por insomnio. Con abundante
carga laboral que le generan estrés. Con rasgos disfuncionales de la personalidad. Se ingresa para manejo en
unidad mental. Permanece hospitalizada durante 10 días con diagnóstico de depresión psicótica. Se hace
contención emocional. Paciente con pobre red de apoyo. Egresa con orden de manejo con haloperidol, valoración
por psicología, psiquiatría y orden de clínica día.
20/04/2010 PSIQUIATRIA DRA. ROSA Paciente de 35 años, con diagnóstico de trastorno depresivo mayor en tratamiento con fluoxetina y trazodona.
SANTAMARIA Pobre adherencia a tratamiento dado que indica no sentir ninguna mejoría. Al examen mental con afecto depresivo,
con temor constante, ideas de muerte sin ideación suicida. Llanto constante. Manifiesta deseo de agredir a las
personas. Se decide dar tratamiento con carbamazepina. Control en 3 meses. Dx. Z731 - problemas relacionados
con la acentuación de rasgos de la personalidad.
28/12/2011 MEDICINA GENERAL DR. JESUS Paciente femenina de 37 años de edad, con cuadro clínico de un mes de evolución, caracterizado por episodios de
VALLEJO depresión y ansiedad asociado a ideas de minusvalía y autoagresión. Refiere sentirse mal. Indica que no le ve
sentido a la vida. Acude al servicio de urgencias sola. Adicionalmente, con dolor abdominal tipo cólico en el
hipogastrio asociado a Leucorrea verdosa de mal olor y sintomatología Irritativa Urinaria. Último episodio de
Ideación suicida, los 18 años. Ingresan para valoración por psiquiatría y solicitud de paraclínicos de estudio.
Resultados con evidencia de infección urinaria. Se le inicia tratamiento antibiótico endovenoso. Dan manejo con
fluoxetina y trazodona, egresa con orden de valoración prioritaria por psiquiatría.
03/01/2012 HOSPITALIZACION UNIDAD Estancia hospitalaria del 3 al 16 de enero.
MENTAL CLINICA PSIQUIATRICA
NUESTRA SEÑORA DEL Paciente de 37 años con episodios recurrentes de depresión y varios intentos suicidas desde la adolescencia.
SANGRADO CORAZON Ingresa sin familiares para completar la historia clínica. Paciente refiere que los intentos auto lesivos empezaron a
edad temprana asociados a imposibilidad, labilidad afectiva y la poca respuesta antidepresiva. Sospecha de
depresión de tipo bipolar, se hospitaliza para estudio y manejo. Diagnósticos hospitalarios de trastorno de la
personalidad limítrofe y episodio depresivo mayor. Permanece hospitalizada durante 13 días. Adecuado proceso de
afrontamiento. Egresa con orden de clínica día, valoración en 1 mes por psiquiatría y psicoterapia semanal.
20/02/2012 CIRUGIA GENERAL DR. DANIEL Paciente a quien se le realiza herniorrafía inguinal derecha. Procedimiento sin complicaciones, se da manejo
GARCIA analgésico e incapacidad médica. Control en un mes.
07/04/2012 PSIQUIATRIA DRA. SONIA Paciente con diagnóstico de trastorno depresivo mayor y síntomas ansiosos secundarios a duelo por separación
BOTERO afectiva no ha tenido adecuada tolerancia ni mejoría con el tratamiento instaurado, aumento del peso y dolor
articular. Lleva 3 meses con mirtazapina, solo logra mejoría del sueño, se suspende ácido valproico, se inicia
manejo con clonazepam en gotas, se indica control en un mes.
25/05/2012 PSIQUIATRIA DRA. SONIA Paciente ingresa a control, persiste muy sintomática, predomina la irritabilidad, agresividad y síntomas depresivos
BOTERO en general. La sospecha diagnóstica a lo largo de la vida de esta paciente ha sido trastorno afectivo bipolar. Durante
la hospitalización se consideró que se trataba más de un trastorno límite de la personalidad. Esto aún se encuentra
en proceso de estudio. Ha recibido múltiples psicofármacos sin respuesta. Considero que se beneficia de un
antipsicótico con buen perfil para espectro bipolar y al tiempo genere buen control a nivel conductual. Se inicia
risperidona, se indica continuar con mirtazapina y clonazepam, controles mensuales.
03/01/2013 HOSPITALIZACION UNIDAD Paciente quien ha sido de muy difícil manejo requiriendo múltiples cambios farmacológicos por pobre tolerancia y no
MENTAL CLINICA PSIQUIATRICA respuesta. No se ha logrado control afectivo y ahora está con ideas de muerte y suicidas. Logra tolerar 37.5
NUESTRA SEÑORA DEL miligramos de venlafaxina, pero no se logra hacer ascenso, pues no lo tolera. Por este motivo se decide suspender.
SANGRADO CORAZON Se indica continuar con mirtazapina con terapia de aumentación y con proceso psicoterapeutico. Persiste con ideas
suicida y con elementos impulsivos que, dado su personalidad, requiere de manejo intrahospitalario. Se traslada a
unidad mental de la clínica psiquiátrica Nuestra Señora del Sagrado Corazón en donde permanece hasta el 31 de
enero. Diagnósticos hospitalarios de: F332 - Depresión, F603 Trastorno de la personalidad y disfunción familiar.
Egresa con orden de risperidona, mirtazapina y clonazepam. Control en 1 mes. Orden de terapias de familia e
incapacidad médica.
22/01/2013 CONCEPTO DE REHABILITACION Paciente con cuadro depresivo con evolución tórpida, sin respuesta a tratamiento psiquiátrico, con deterioro
SALUD TOTAL EPS progresivo de su calidad de vida laboral y familiar. Permanece la mayor parte de su tiempo incapacitada. Se
considera funcionalidad laboral nula por su estado mental. Diagnósticos: depresión mayor y trastorno de la
personalidad. Origen: común. Pronóstico: desfavorable.
31/01/2013 PSICOLOGIA KATHERINE Mujer de 37 años, en proceso de duelo por relación finalizada ahora con dificultades con sus hijas, indica que le ve
GONZALEZ poco sentido a la vida. Llanto durante la consulta. Con bajo estado de ánimo. Se indica seguimiento por psicología
de manera mensual. Dx. F330 - Trastorno depresivo recurrente.
14/02/2013 PSIQUIATRIA DR. ALEJANDRO Paciente con trastorno depresivo mayor recurrente y trastorno de la personalidad. Requiere tratamiento
ARISTIZABAL farmacológico indefinido y psicoterapia. Los episodios le ocasionan disminución en su capacidad y funcionamiento
en el entorno familiar, social y en su rendimiento laboral. El pronóstico dependerá de su evolución. Tiene insomnio
asociado a depresión. Requiere regularidad en el ciclo sueño - vigilia. Se recomienda no realizar tareas nocturnas.
16/03/2013 PSIQUIATRIA DR. ALEJANDRO Paciente con trastorno depresivo mayor recurrente y trastorno de la personalidad en manejo farmacológico. Persiste
ARISTIZABAL decaída y triste. Refiere que se tomó una sobredosis de mirtazapina 25 tabletas con el fin de quedarse dormida para
siempre. No consultó. Paciente con temor al abandono y apego. Al examen mental: afectó lábil, cogniciones
depresivas, poca capacidad de autocrítica y autoanálisis, discurso prolijo con tendencia a racionalizar. Sin ideación
de muerte o suicidio en el momento. Se indica continuar con medicación y psicoeducación, control en un mes.
05/06/2013 MEDICINA LABORAL DRA. LENIS Paciente con diagnóstico de trastorno depresivo recurrente, trastorno de la personalidad y disfunción familiar con
LOZADA síntomas que han empeorado desde hace 2 años que no le permiten llevar una vida normal. Desde diciembre del
2012, presenta episodio depresivo que hasta el momento no ha resuelto, cursa con ansiedad, palpitaciones, llanto
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permanente, irritabilidad. No quiere hablar con nadie, quiere permanecer acostada, no rinde en el trabajo,
predominan ideas suicidas. Ha perdido varios trabajos por cuadros depresivos a repetición, no logra salir. Su estado
de ánimo no le permite realizar sus actividades normales y la despiden frecuentemente. Durante la valoración:
ánimo depresivo, decaída, llanto fácil, anhedonia y astenia. Se indica remisión a fondo de pensiones. Se genera
concepto desfavorable de rehabilitación. Se indica continuar con especialista tratante. Dx. F323 - episodio depresivo
grave con síntomas psicóticos.
11/07/2013 PSIQUIATRIA DR. ALEJANDRO Paciente 38 años con trastorno depresivo mayor recurrente y trastorno de la personalidad límite en manejo
GAVIRIA farmacológico. Se cuestiona constantemente sobre tomar medicamentos, dado que indican, no siente mejoría.
Manifiestan no tener claro quién es. Con recuerdos de experiencias negativas constantes. Con rumiación del
pensamiento, cogniciones ambiguas, con temor al abandono y esquemas mal adaptativos. Lo caracteropatico es el
principal foco de intervención. Se ajusta manejo farmacológico, control en 3 meses, se realizan intervenciones
cognitivas. Se indica, debe continuar con psicoterapia, sin embargo, dice que no quiere continuar el seguimiento.
Dx. F331 - trastorno depresivo recurrente, episodio moderado presente, F603 - trastorno de la personalidad
emocionalmente inestable.
09/08/2016 PSIQUIATRIA DRA. MARIA Paciente de 41 años, con historia de rasgos disfuncionales de la personalidad, con pobre control de las emociones y
HERAZO de los impulsos, con alta sensibilidad a la crítica social. Sensación de vacío crónico, antecedente de cuatro
hospitalizaciones en unidad de salud mental. En el momento sin psicosis, con síntomas depresivos crónicos, se
inicia tratamiento antidepresivo con mirtazapina. Se indica psicoterapia. Por rasgos de personalidad, existe riesgo
crónico de autolesión. En el momento no se evidencia riesgo agudo. Se solicitan laboratorios para uso seguro de
medicación, control en un mes con resultados. Dx. F331 - trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado,
F603 - Inestabilidad emocional de la personalidad
25/10/2016 ORTOPEDIA DR. JUAN ACOSTA Paciente quien presenta alteración de los pies en arco plantar doloroso. Se solicita infiltración de fascia plantar
bilateral para disminución de dolor. Se indica uso de plantillas ortopédicas. Se da incapacidad médica, orden de
manejo analgésico, se remite a fisiatría y se solicitan 10 sesiones de hidroterapia. Dx. M214 - pie plano adquirido.
02/01/2018 ORTOPEDIA DR. BORIS Paciente de 43 años, multi consultante por dolor en pies, con pies planos, radiografía que evidencia tendencia a
MERCADO planos, resonancia del 2016 con pie plano con tendencia a retropié en valgo, sin compromiso del tibial posterior
bilateral con gammagrafía del 2016, que muestra lesión hipercaptante en escafoides izquierdo interrogado. Indica
que ha recibido infiltraciones y terapias sin evolución, adicionalmente, con dolor lumbar sin exámenes. A la
evaluación física con dolor en región lumbar, irritable, Lasague dudoso, edema en pata de ganso derecha, pie plano
valgo bilateral, dolor en inserción de Aquiles, en fascia plantar y en cuarto espacio del antepie bilateral. Se solicita
radiografía lumbosacra, se remite a módulo de pie, se dan analgésicos. Se envía a neurocirugía. Dx. M545
Lumbago no especificado.
06/12/2018 DOLOR Y CUIDADOS Paciente con radiculolalgía en miembros inferiores con estenosis foraminal en L4-L5, se programa para aplicación
PALIATIVOS DR. JORGE de esteroides epidurales foraminales. Dx. M994 - estenosis del canal neural por tejido conjuntivo, I779 -
ESTUPIÑAN polineuropatía no especificada. M511 - trastorno de disco lumbar y otros con radiculopatía.
10/02/2020 REUMATOLOGIA DR. SERGIO Paciente femenina con cuadro clínico de Fascitis plantar, cuenta con resonancia magnética de pies comparativo sin
RUEDA hallazgos patológicos que sugieran enfermedad reumatológica inflamatoria, cuadro netamente mecánico, acusa
parestesias de los miembros usuarios por lo que se solicitó electromiografía y neuro conducción. Ha sido refractaria
a múltiples tratamientos por clínica del dolor y ortopedia. Recibió bloqueo sin mejoría. Se da manejo con colchicina
+ lidocaína tópica, se solicita valoración por fisiatría. Se da de alta por la especialidad pues no se encuentra
componente reumatológico. Dx. R522 - Otro dolor crónico.
06/06/2020 CLINICA DEL DOLOR DRA. Paciente en la quinta década de la vida, con dolor crónico de probable relación con fibromialgia refractaria a manejo
SANDRA MARTINEZ con opioides, aines, antineurálgicos, anticonvulsivantes, terapia física, intervencionismo analgésico, hidroterapias.
No se encuentran estrategias diferentes para aliviar su dolor, se beneficia de manejo por medicina alternativa y
concepto de reumatología para definir enfermedad autoinmune que explique sus síntomas. Se cierra interconsulta.
Dx. R522 Otro dolor crónico.
14/12/2020 PSIQUIATRIA DR. JAVIER Paciente femenina de 45 años quien presenta trastorno depresivo recurrente con síntomas depresivos en el
TORRES momento. Desde hace 6 años, sin tratamiento. Con síntomas físicos de dolor, sin diagnóstico claro. Refiere ha
recibido múltiples manejos farmacológicos sin tolerancia. Con rasgos de personalidad importantes que deben
manejarse junto con psicología. Se inicia manejo con pregabalina y escitalopram. Control en un mes por riesgo de la
paciente. Dx. F331 - trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado
09/02/2021 DOLOR Y CUIDADOS Paciente con dolor generalizado en estudios por parte de neurología para descartar enfermedad de fibra pequeña.
PALIATIVOS DR. ALEJANDRO Se encuentra en manejo con pregabalina. Se indica apoyo terapéutico con infusión venosa de ketamina de forma
TOVAR ambulatoria. Control en 2 meses. Dx. R522 - Otro dolor crónico.
17/03/2021 GINECOLOGIA DR. AUGUSTO Paciente quien ingresa a control de ginecología. En diciembre fue valorada, se le indicó anticonceptivos orales, sin
ISAZA embargo, continúa con sangrado irregular, en ecografía sospecha de miomas submucosos. Manifiesta sangrados
fuertes. Trae histerosonografía con útero de 68 * 37 * 50, endometrio de 6, ovarios de 28 *16 y 27*19. Reportan
mioma fúndico Figo 3 de 10 mm y Figo 4 de 15 mm. Hemograma con hemoglobina de 11.6 con eosinofilia. En 2018
resección de pólipo benigno Pediculado, biopsia negativa. Antecedente de tubectomía. Se considera que el método
indicado para esta paciente es el mirena. Se genera orden de colocación. Control en 4 meses. Se inició suplencia
con sulfato ferroso. Dx. N921 - menstruación excesiva y frecuente con ciclo irregular.
16/06/2021 ORTOPEDIA DR. LUIS MANZO Paciente con cuadro de Lumbociatalgia de 6 años de evolución, que ha progresado con el paso de los años,
claudica con la marcha, inestabilidad, dolor de predominio en sacro ilíaca izquierda con radiculopatía Distal, sin
déficit neuromotor. Tuvo bloqueo y manejo con pregabalina sin mejoría, no tolera posiciones habituales. Ha tenido
seguimiento con psiquiatría y médico del dolor sin mejoría. Se solicita radiografía de columna lumbosacra y
resonancia magnética sin contraste, control con neurocirugía. Dx. R522 Otro dolor crónico.
24/06/2021 NEUROLOGIA DRA. LILIANA Paciente valorada por múltiples especialistas con evolución crónica, actualmente con dolor y ardor en los miembros
GIRALDO inferiores, fatiga y sensación de somnolencia diurna. Con Epworth 8 puntos, tiene pendiente control con
neurocirugía. Por parte de neurología se solicita polisomnografía para descartar apnea del sueño y se solicita perfil
metabólico, incluyendo perfil infeccioso. Posibilidad de polineuropatía de fibras pequeñas. Control con resultados.
Dx. G473 - apnea del sueño.
16/07/2021 PSIQUIATRIA DRA. KARLA Paciente femenina de 47 años con trastorno depresivo recurrente asociado a dolor crónico en múltiples
CIFUENTES localizaciones en estudio. Ya inició valoraciones con neurología para evaluación de síntomas somáticos. Con
dificultades para conciliar el sueño. Se indica control en dos meses. Reconoce mejoría parcial con medicación
indicada. Se optimiza dosis de antidepresivo. Se indica continuar en manejo con escitalopram y pregabalina. Dx.
F331 - trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado
24/09/2021 PSIQUIATRIA DRA. VIVIANA Paciente de 46 años, natural de Medellín, residente en bello - Antioquia, madre de 2 hijos, desempleada, vive con la
YEPES pareja. Lateralidad Zurda. Bachiller. Antecedente de trastorno depresivo recurrente, actualmente con síntomas
depresivos. Hace 6 años sin tratamiento, con síntomas físicos de dolor sin diagnóstico claro, fibromialgia
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interrogada. Refiere no tolera múltiples psicofármacos. Se inició, manejó con escitalopram y pregabalina con control
parcial de los síntomas. Se aumenta la dosis. Persiste con temor a que el nuevo tratamiento no le funcione. Se
indica debe continuar en seguimiento por neurología y clínica del dolor. Dx. F331 - trastorno depresivo recurrente,
episodio actual moderado
11/11/2021 NEUROCIRUGIA DR. CRISTIAN Paciente con cuadro de dolor generalizado, con gran componente emocional, con dolor en región lumbosacro,
DIAZ glúteos, cadera de manera difusa de predominio izquierdo. Síntomas radiculares hacia extremidades inferiores no
claramente explicados por hallazgos en resonancia magnética nuclear. Se solicita electromiografía y neuro
conducción de extremidades inferiores para estudio de Radiculopatía, últimas hace 3 años dentro de límites
normales. Con hallazgo de hemangioma atípico. No es la causa de su dolor. Control en 2 meses. No se beneficia de
manejo neuro quirúrgico por tiempo de intervencionismo por parte de neurocirugía. Requiere continuar controles con
médico del dolor y psiquiatría. Se remite a ortopedia. Dx. M545 - lumbago no especificado.
08/06/2022 PSIQUIATRIA DRA. MELISA Paciente de 47 años con dolor crónico dado por artrosis, artritis y fibromialgia en estudio. Ingresa por trastorno
CARRILLO depresivo recurrente y trastorno de ansiedad. Evaluada por primera vez. Persiste sintomática pese a manejo
farmacológico con múltiples medicamentos. Se optimiza dosis de escitalopram. Se ajusta Gabapentinanoide. Se
remite a clínica del dolor, dado a que el dolor es el estresor que le desencadena todos los síntomas a la paciente, se
indican controles mensuales y psicoterapia estricta.
27/06/2022 GINECOLOGIA DRA. ERIKA Paciente con hemorragia uterina anormal excesiva, refractaria a manejo médico, secundaria a miomatosis uterina.
PATIÑO Se realiza histerectomía total por laparotomía. Procedimiento sin complicaciones. Se da manejo analgésico,
incapacidad y orden de control en 1 mes.
21/12/2022 PSIQUIATRIA DRA. MELISA Paciente de 47 años en seguimiento. Con trastorno depresivo recurrente y transtorno de ansiedad en relación con
CARRILLO dolor crónico de difícil manejo. Con pobre control del dolor, en seguimiento por neurocirugía, neurología y clínica del
dolor. Ha recibido múltiples psicofármacos con respuesta pobre. Persiste sintomática. Se encuentra con atención
distractil, afecto ansioso de fondo triste, llanto durante la evaluación, circunstancial, ideas catastróficas de futilidad,
minusvalía, frustración e incertidumbre, con anhedonia, quejas somáticas múltiples, locus de control externo,
referencial con personal médico, introspección parcial, prospección incierta. Se indica continuar en titulación con
paroxetina, permanecer en psicoterapia, control en un mes. Dx. F313 trastorno depresivo recurrente - episodio
moderado presente, F419- trastorno de ansiedad no especificado, R522 - otro dolor crónico.
22/03/2023 PSIQUIATRIA DRA. MELISA Paciente de 48 años con trastorno depresivo recurrente, trastorno ansiedad generalizada y dolor crónico, quien se
CARRILLO encuentra en seguimiento desde el 2022. En manejo farmacológico con paroxitina y pregabalina. Se queja de
irritabilidad, futilidad, frustración, anhedonia, con ideas de muerte asociadas a crisis de dolor, sin ideas de suicidio ni
planes organizados. Niega psicosis. Se indica continuar por clínica del dolor, dado que este síntoma es un estresor
constante y crónico que le desencadena los demás síntomas a la paciente. Se realiza contención emocional. Se
indica continuar en psicoterapia. Se refuerza la adherencia del manejo farmacológico y se solicita control prioritario
con acudiente, sin embargo, paciente refiere no tener buena red de apoyo, dado que es huérfana y sus hijas son
menores y no las desea involucrar. Dx. F313 trastorno depresivo recurrente - episodio moderado presente, F419-
trastorno de ansiedad no especificado, R522 - otro dolor crónico
15/05/2023 DOLOR Y CUIDADOS Paciente quien por paraclínicos se descarta polineuropatía de grandes fibras, pero no se logra descartar de
PALIATIVOS DR. JORGE pequeñas fibras. Se espera resultado de resonancia magnética simple de columna lumbosacra y Dúplex arterial de
ESTUPIÑAN miembros inferiores para definir otras posibles causas. Además, con bursitis trocanterica Izquierda, cumple criterios
de fibromialgia y Artrosis. Se considera estamos frente a una conducta dolorosa, se inicia manejo con
ciclobenzaprina y duloxetina. No es candidata a manejo intervencionista. Dx. M994 - estenosis del Canal Neural por
tejido conjuntivo.
06/06/2023 NEUROCIRUGIA DR. EDWIN Paciente con fibromialgia valorado por médico del dolor y fisiatría, quienes dieron de alta. Ahora con intensificación
PARRA del síntoma. Estudios sin patología radicular, se solicita nueva resonancia magnética de columna lumbar simple y
electromiografía. Control con resultados. Dx. M199 - artrosis no especificado.
25/07/2023 PSIQUIATRIA DRA. MELISA Paciente quien refiere desde los 26 años está siendo valorada por psiquiatría. Refiere primer intento suicida a los 14
CARRILLO años cuando tomó copa de Byron, indica fue secundario a muchas situaciones en su vida, en la infancia, refiere la
madrastra no la quiso llevar a controles porque decía que era algo de capricho. Posterior a segunda estación con
múltiples episodios depresivos, llanto fácil, clinofilia. Manifiesta que estaba trabajando y tuvo síntomas ansiosos
marcados por lo que fue llevada al servicio de urgencias donde ordenan valoración por psiquiatría. Tuvo
heteroagresividad, por lo cual requirió manejo hospitalario. Ha sido hospitalizada en cuatro ocasiones en los 5
últimos años. Manifiesta siempre han sido por la misma sintomatología. Ideas persistentes de muerte e ideas
suicidas. Manifiesta que acudió a varios especialistas y que nunca le han dado tratamiento. Indica que su dolor es
constante, alterando marcadamente su funcionalidad. Ha sido valorada por reumatología, medicina del dolor y
ortopedia sin manejo farmacológico. Actualmente en manejo con escitalopram y pregabalina. Tiene dolor crónico de
difícil manejo, con percepción de pobre respuesta a todos, labilidad a diferentes manejos. Se le indicó hace 3 meses
voltiozepina sin adherencia por pobre tolerabilidad. Desde lo afectivo prima en condiciones depresivas, irritabilidad,
recuerdo constante de situaciones dolorosas del pasado, quejas somáticas y frustración por situación médica. Se
indica continuar con psicoterapia de forma intensiva, se torna negativa a esta opción. Se solicitan controles
mensuales. Dx. F313 trastorno depresivo recurrente - episodio moderado presente, F419- trastorno de ansiedad no
especificado, R522 - otro dolor crónico
20/08/2023 DOLOR Y CUIDADOS Paciente con dolor inespecífico generalizado en relación con patología de síndrome de sensibilización central. Ha
PALIATIVOS DR. JORGE GOMEZ recibido manejo farmacológico múltiple con poca mejoría. Con respuesta parcial a medicación actual. Por el carácter
migratorio y generalizado del dolor, no es candidata a manejo percutáneo. Con contraindicación para prescripción
de opioides, gran componente psicoemocional de ansiedad, depresión, catástrofización. Mal pronóstico para control
del dolor. Se considera dolor crónico que no espera mejoría con medicamentos analgésicos ni manejo percutáneo.
Su enfoque continúa hacia la rehabilitación y enfoque no farmacológico. Se solicita electromiografía de miembros
superiores para descartar síndrome de túnel del Carpo. Llevar resultados a ortopedia. Se remite a valoración por
salud ocupacional de la empresa. No hay manejos adicionales para ofrecer por medicina del dolor, se da de alta
por medicina del dolor. Pendiente valoración por medicina laboral. Dx. R522 - Otro dolor crónico.
17/11/2023 MEDICINA LABORAL DR. CESAR Paciente de 48 años con diagnóstico de tendinitis del bíceps derecho, trastorno afectivo bipolar, gastritis, dolor
LIBREROS lumbar crónico, discopatía cervical degenerativa, hígado graso. y fibromialgia desde hace 3 años. En manejo
farmacológico con escitalopram pregabalina y acetaminofén con cafeína con pobre respuesta. Indica que no se
siente en condiciones de seguir trabajando, dado a que le efecta estar con mucha gente y presenta dolor
poliarticular y muscular generalizado constante. Se beneficia de CRI desfavorable, para iniciar proceso de pérdida
de capacidad laboral. Dx. M752 - tendinitis del biceps, F318 -Otros trastornos afectivos bipolares, K296 - otras
gastritis.
27/11/2023 PSIQUIATRIA DRA. MELISA Paciente 48 años con dolor crónico de difícil manejo (fibromialgia y artrosis) quien inicia seguimiento psiquiátrico a
CARRILLO los 26 años con impresión diagnóstica de trastorno depresivo recurrente y trastorno de ansiedad en relación con
dolor crónico. Ha recibido múltiples psicofármacos con percepción de pobre respuesta o tolerabilidad. Hay rasgos
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de personalidad (sensación de vacío, el tiempo, posibilidad e ideas de muerte crónicas) que son relevantes en el
pronóstico y pueden configurar un riesgo suicida crónico. Actualmente en manejo con escitalopram y pregabalina en
dosis bajas en titulación. Continúa con estresores a nivel familiar, físico y laboral que generan síntomas ansiosos
muy enmarcados en lo caracterológico. Recuerdos de situaciones dolorosas del pasado y frustración. Niega ideas
de suicidia. Se da intervención de apoyo individual. Se ajusta manejo farmacológico, se optimiza pregabalina. Se
indica continuar en psicoterapia individual. Sin embargo, es poco receptiva. Manifiesta en toda su vida 2 intentos
suicidas. En el momento riesgo suicida medio, continúa en programa de valoraciones mensuales. Dx. F313
trastorno depresivo recurrente - episodio moderado presente, F419- trastorno de ansiedad no especificado, R522 -
otro dolor crónico.
05/12/2023 CONCEPTO DE REHABILITACION Paciente de 48 años con diagnósticos de: 1. tendinitis del bíceps derecho, 2. trastorno bipolar, 3. gastritis, 4. dolor
SALUD TOTAL EPS lumbar crónico, 5. discopatía lumbar degenerativa. 6. Fibromialgia (diagnóstico por reumatología hace 3 años), 7.
hígado graso. En manejo con escitalopram, pregabalina y acetaminofén. Clínica del dolor le dio de alta, refiriendo
que no tenía más opción terapéutica con mejoría máxima médica. Estado actual: control con psiquiatría, medicina
Interna y reumatología en manejo farmacológico. Terapéutica posible: controles con psiquiatría y medicina Interna.
Recuperación: no. Pronóstico a corto y mediano plazo: desfavorable. Tratamiento concluido: en proceso.
21/12/2023 PSIQUIATRIA DRA. MELISA Paciente en seguimiento por trastorno depresivo recurrente y trastorno de ansiedad generalizada asociado a
CARRILLO episodios de dolor crónico por artrosis y fibromialgia. En plan de desmonte de escitalopram, en titulación de
paroxetina. En manejo con quetiapina y pregabalina. Se indica continuar con psicoterapia y controles mensuales.
22/01/2024 MEDICINA GENERAL DRA. Paciente de 49 años con antecedente de depresión, trastorno de ansiedad generalizada, lumbago crónico,
KAREN CARDENAS fibromialgia, dolor crónico, quien refiere que desde hace dos meses presenta dolor y sensación de masa en rodilla
derecha no asociado a otros síntomas de infección local. Manifiesta dolor moderado en la zona al subir y bajar
escaleras, niega trauma, niega otros síntomas asociados. Al examen físico se observa masa a nivel de la rodilla
derecha y dolor a la flexión, sin otros positivos. Se solicita radiografía y valoración por ortopedia con resultados.
02/03/2024 DOLOR Y CUIDADOS Paciente con diagnóstico de fibromialgia con polimialgias generalizadas de 6 años de evolución, calambres en las
PALIATIVOS DR. LUIS ORTEGA cuatro extremidades, insomnio, con antecedente de trastorno depresivo y ansiedad en manejo con psiquiatría con
manejo farmacológico. Refiere tuvo infiltraciones sin mejoría. Al examen físico con ansiedad, depresión, irritabilidad,
llanto lábil, puntos dolorosos 18/18 para fibromialgia. Cuenta con resonancia de columna lumbosacra del 2018, con
osteocondrosis y osteoartrosis multinivel sin compromiso radicular. Se le explica su condición y su pronóstico, se
torna grosera, no acepta el diagnóstico. Poca adherencia al tratamiento. Se envía a otro especialista. Se da orden
de valoración por neurocirugía. Dx. M797 - fibromialgia.
AYUDAS DIAGNOSTICAS
FECHA TÍTULO DESCRIPCIÓN
12/10/2016 RNM SIMPLE DE AMBOS PIES No se muestran signos de patología del tibial posterior, sin embargo, hay pie plano con tendencia al retropié valgo
bilateral.
04/11/2016 GAMMAGRAFIA OSEA DE 3 Lesión con componente hiper captante en el escafoides del pie izquierdo.
FASES
06/06/2018 RESONANCIA MAGNETICA DE Osteocondrosis y osteoartrosis multinivel incipiente con abombamiento discal L3-L4 sin compromiso radicular. Leve
COLUMNA LUMBOSACRA abombamiento discal L4-L5 asimétrica a lado Izquierdo, con sutil disminución en la amplitud del foramen de
emergencia para la raíz L4 izquierda.
05/10/2018 DUPLEX COLOR ARTERIAL DE Permeabilidad de vasos arteriales de miembros inferiores con adecuada perfusión en tobillo y pie.
MMII
04/10/2021 RMN DE COLUMNA Cambios osteocondroticos desde L3-L4 a L5-S1 asociado a cambios degenerativos tipo Modic 1 y 2 en la esquina
LUMBOSACRA SIMPLE anterosuperior de L5. Hemangioma atípico en el cuerpo vertebral L4. En L4-L5 existe abombamiento discal
asimétrico izquierdo que genera leve obliteración del receso lateral izquierdo y leve disminución de la amplitud del
foramen de emergencia radicular izquierdo sin ningún efecto compresivo, la amplitud del canal central y el foramen de
emergencia radicular derecha se observa. En L5 S1 existe un abombamiento discal con pequeña protrusión central
sin efecto compresivo sobre las raíces descendentes. La amplitud del canal central y los forámenes de emergencia
radicular se observan.
09/12/2021 POLISOMNOGRAFIA No se observaron ronquidos ni episodios de apnea obstructiva del sueño.
02/02/2022 EMG + NC DE MMII Estudio electrofisiológicamente normal, no hay signos de neuropatía periférica ni de radiculopatía lumbosacra.
09/02/2023 ECOGRAFIA DE HOMBRO Tenosinovitis de la porción larga del tendón del bíceps derecho, ligeros cambios ósteo degenerativos asociados con la
DERECHO edad. Se sugiere realizar radiografía de hombro.
20/05/2023 H. PYLORI **NO cuenta con reporte oficial, tomado de HC**
Negativo
11/07/2023 RESONANCIA MAGNETICA DE No hay signos de canal central estrecho ni de compresión mieloradicular lumbar. Protrusión discal central L5-S1
COLUMNA LUMBOSACRA estable con respecto al estudio previo de octubre del 2021. Miomatosis uterina.
15/08/2023 ECOGRAFIA DE ABDOMEN Esteatosis hepática moderada a severa, meteorismo.
TOTAL
04/10/2023 EMG + NC DE MMSS Estudio electrofisiológicamente normal, no hay signos de atrapamiento de nervios periféricos. No hay anormalidades
electromiografícas de los músculos de los miotomas C5 a T1 que sugieran compromiso radicular cervical.
19/03/2024 ECOGRAFIA DE TEJIDOS Área de engrosamiento inespecífica de plano subcutáneo descrita en el tercio proximal, cara antero medial de la
BLANDOS DE RODILLA pierna derecha sin observar franca masa, hallazgo que plantea cambio lipodistrofico.
DERECHA
Fecha de evaluación
21 de junio de 2024
Motivo de la consulta
EVALUACIÓN FUNCIONAL
Fecha: 21/06/2024
Evaluación funcional realizada por Sandra Milena Cifuentes Urrego, Médico especialista en salud ocupacional. En la ciudad de Medellín
M O T I V O D E
C O N Sfuncional
Evaluación U L Tpara
A la calificación de la pérdida de la capacidad laboral y ocupacional.
IDENTIFICACIÓ
Documento de identidad: 43590042
Fecha de nacimiento:1974/12/15
Edad: 49 años
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Estado civil: union libre

Hijos: 2 hijos de 24 y 27 años
Lugar de residencia: CL 25 B 75 A-87
Teléfono: 3008823279
Correo electrónico: mkrr1999@gmail.com
Escolaridad: secundaria
Dominancia: zurda
Ocupación actual: desempleada
EPS: Salud Total
ARL: ya no tiene
AFP:Protección
Acompañante: sola
Enfermedad actual
Paciente femenina de 49 años con cuadro clínico de larga data de trastorno depresivo recurrente, trastorno afectivo bipolar y trastorno de ansiedad. Inicia seguimiento psiquiátrico
a los 26 años. Ha tenido 3 intentos suicidas y 5 hospitalizaciones en unidad mental : la ultima valoración por psiquiatría indican en el momento riesgo suicida medio, continúa en
programa de valoraciones mensuales. En múltiples atenciones por especialistas describen síntomas ansiosos secundarios a dolor inespecífico generalizado en relación con
patología de síndrome de sensibilización central VS fibromialgia VS enfermedad de fibra pequeña, para lo cual ha recibido múltiples tratamientos (opioides, aines, antineurálgicos,
anticonvulsivantes, terapia física, intervencionismo analgésico, hidroterapias, psicofármacos) con percepción de pobre respuesta o tolerabilidad. Valorada por medicina del dolor
quien da de alta y en ultima atención conceptúa no se encuentran estrategias diferentes para aliviar su dolor, se remite a medicina alternativa. Valorada por reumatología quien
descarta componente reumatológico /autoinmune. Concepto de neurocirugía sin indicaciones de manejo quirúrgico. Adicionalmente con diagnósticos de tendinitis del bíceps
derecho, gastritis, discopatía cervical degenerativa y esteatosis hepática moderada a severa. Tiene antecedente de histerectomia del 27/06/2022 secundario a HUA por miomas.
Antecedentes Personales
Patológicos: trastorno depresivo recurrente, trastorno afectivo bipolar y trastorno de ansiedad, tendinitis del bíceps derecho, gastritis, lumbalgia y esteatosis hepática moderada a
severa.
Gineco obstétricos: Menarca: FUM12 años G2A0C0P2V2, tubectomia a los 26 años, Menopausia quirúrgica 47 años
Quirúrgicos: histerectomía, safenectomia pierna derecha, herniorrafía inguinal derecha
Traumáticos: No refiere.
Tóxicos: licor ocasional niega cigarrillo o uso de sustancia psicoactivas
Alérgicos: loratadina, carbamazepina
Medicamentos: escitalopram 1 al día, pregabalina
Otros tratamientos o procedimientos: bloqueo en la región lumbar y en ambos tobillos
Calificaciones previas: no
Antecedentes Familiares
Paciente adoptada desconoce antecedentes familiares
Antecedentes ocupacionales
Tiempo Empresa Descripcion
4 meses VYD Cargo: operaria de confecciones (terminación)
3 años Lima Cargo: operaria de aseo en clínicas
6 años Masabory cafeteria Cargo: auxiliar de cocina y servicio al cliente
8 meses Sodexo Cargo: auxiliar de cocina
Historia Sociofamiliar
Vive con su pareja, en un apartamento alquilado, estrato 1, cuenta con todos los servicios públicos, tiene mascotas (2 gatos), se encuentra desempleada desde el 15/05/2024, no
tiene ninguna persona que dependa de ella. Su apoyo económico es su esposo, no tiene ayudas económica adicionales.
REVISIÓN POR SISTEMAS EN ÁREAS DE DESEMPEÑO:
las actividades de aprendizaje y aplicación del conocimiento.

Paciente independiente para mirar, independiente para escuchar, independiente para aprender a leer, escribir, independiente para aprender a calcular. Independiente para
pensar, independiente para leer, escribir, independiente para calcular. dificultad para resolver problemas y toma de decisiones, dificultad para llevar tareas simples.
las actividades de comunicación:

Independiente para recibir mensajes verbales, independiente para recibir mensajes no verbales, independiente para recepción de mensajes no verbales, independiente para la
recepción de mensajes de signos. Independiente para hablar, para producir mensajes no verbales. Independiente para emitir mensajes escritos. Independiente para escribir,
independiente para conversar, independiente para discutir y para usar el celular.
las actividades de movilidad:

Paciente dificultad para cambiar de posturas corporales básicas y cambiar de lugar, dificultad para mantener la posición del cuerpo, dificultad para levantar y llevar objetos,
dificultad para el uso fino de la mano y del brazo. independiente para andar y desplazarse por el entorno, dificultad para andar y desplazarse por distintos lugares, independiente
para usar equipos para moverse, dificultad para desplazarse como pasajero. no sabe conducir. No tiene uso de ayudas ni aditamentos.
las actividades de cuidado personal:

Independiente para bañarse, Independiente para el cuidado de las uñas, piel y cabello, independiente para los procesos de excreción, dificultad para vestirse, dificultad para
quitarse la ropa, dificultad para ponerse los zapatos, Independiente para comer, Independiente beber y Independiente para el cuidado de su salud, Independiente control de la
dieta y la forma física, dice ser sedentaria.
las actividades de vida doméstica:

dificultad para adquirir un lugar para vivir, dificultad para adquirir bienes y servicios, dificultad para comprar, dificultad para preparar la comida, dificultad para realizar los
quehaceres de la casa, dificultad para limpiar la vivienda, Independiente cuidado de los objetos del hogar incluyendo cuidar mascotas, Independiente cuidar a los demás,
independiente del mantenimiento de los dispositivos de ayuda.
Revisión por sistemas

Refiere ardor en los pies y en las manos, "refiere que siempre se la pasa cansada", "dolor en todas partes" en especial en el cuello tipo peso, región lumbar, dolor en los hombros
contante independiente de la postura.
Dice que su estado de animo es bajo, insomnio de conciliación, no ideaciones suicidas, refiere ansiedad por comer todo el tiempo
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EXAMEN FÍSICO
TÍTULO DESCRIPCIÓN
GENERALIDADES Estado general: Ingresa en aparentes buenas condiciones generales, tranquila, no usa aditamentos. Dolor a la palpación los 18/18
puntos de fibromialgia.
Signos vitales: PA:110/70mm/hg P:78/min FR: 18/min Peso: 75kg Talla:158 cm

Piel y faneras: sin lesiones activas
CABEZA CRANEO Y CUERO CABELLUDO Normo cefálico.
OJOS Conjuntivas sanas, corneas y cristalinos claros, pupilas isocóricas normoreactivas.
OÍDOS Pabellones auriculares sanos, otoscopia bilateral normal.
BOCA Y FARINGE Nariz: Clínicamente normal.

Orofaringe: Apertura oral normal, orofaringe sana, mucosa oral húmeda, no laceraciones ni gingivorragias
CUELLO No masas, no tiro megalia, no soplos ni ingurgitación yugular.
TORAX Simétrico, sin retracciones ni tiraje.
PULMONES Murmullo vesicular conservado, no ruidos agregados.
CORAZON Ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos.
ABDOMEN Abundante tejido adiposo, blando, depresible, doloroso a la palpación de epigastrio, no masas ni megalias, peristaltismo normal,
no ascitis.
EXTREMIDADES SUPERIORES Simétricas, fuerza muscular para el agarre de ambas manos conservada. Arcos de movimiento activos en hombros, codos,
muñecas y manos conservados pero refiere dolor a la palpación superficial de todos ellos.
EXTREMIDADES INFERIORES Simétricas, fuerza muscular para el apoyo de ambos miembros inferiores conservada. Arcos de movimiento de caderas, rodillas,
tobillos y pies conservados. Sin dificultad para la marcha.
COLUMNA VERTEBRAL Columna cervical: alineada, con dolor a la palpación superficial del cuello, los movimientos de flexión, extensión y rotaciones de
columna cervical, arcos de movimiento de columna cervical que hace completos sin alteración en la fuerza ni en la sensibilidad.
Columna torácica: alineada, sin dolor a la palpación de línea media o paravertebral, sin signos objetivos al examen físico, sin
signos y síntomas axiales o radiculares. movimientos activos sin restricción.
Columna lumbar: alineada, dolor a la palpación de la línea media lumbar y paravertebral lumbar bilateral, no lasegue no bragard,
no signos de radiculopatía, hace puntas y talones sin limitación, arcos de movilidad conservados, completos.
SISTEMA NERVIOSO Consciente, Glasgow 15/15, simetría facial, no alteración de pares craneanos, no signos meníngeos, no déficit motor ni sensitivo.
EXAMEN MENTAL Adecuada presentación personal, Alerta, orientado en las tres esferas, tranquila, sin alteraciones en la sensopercepción,
euproséxico, pensamiento lógico de curso fluido, contenido acorde con la realidad, juicio y raciocinio coherente y conservado.
Lenguaje claro y de buen tono, conducta motora sin alteraciones, introspección positiva, prospección adecuada.
Diagnósticos
Codigo Título Observación
F331 TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO PRESENTE
Z907 AUSENCIA ADQUIRIDA DE ÓRGANO(S) GENITAL(ES) Histerectomía.
M545 LUMBAGO NO ESPECIFICADO
F419 TRASTORNO DE ANSIEDAD, NO ESPECIFICADO
R522 OTRO DOLOR CRÓNICO
F603 TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD EMOCIONALMENTE INESTABLE
M752 TENDINITIS DEL BÍCEPS
M797 FIBROMIALGIA
M994 ESTENOSIS DEL CANAL NEURAL POR TEJIDO CONJUNTIVO
CONCLUSIÓN
FUNDAMENTOS DE DERECHO
Por lo anterior se conceptúa que la señora CLAUDIA PATRICIA RODRIGUEZ JARABA CC 43590042 tiene una pérdida de la capacidad laboral de 47.91% (Cuarenta y siete
punto noventa y uno por ciento), origen Enfermedad Común, fecha de estructuración 21/06/2024 (Fecha de Evaluación Funcional Medicina Laboral Unidad de Calificación IPS
SURA).
La calificación se hizo según el Manual Único para la Calificación de la Pérdida de la Capacidad Laboral y Ocupacional Decreto 1507 del 12 de agosto de 2014.
Marco legal: Ley 100 de 1993, Decreto 1295 de 1994, Decreto 1352 de 2013, Artículo 142 del Decreto Ley 0019 de 2012 este último decreto faculta a las aseguradoras de vida
que operan el ramo de invalidez para calificar origen y pérdida de capacidad laboral en primera oportunidad y Decreto 1072 de 2015.
En caso que el interesado no esté de acuerdo con la calificación, deberá manifestar su inconformidad dentro de los diez (10) días siguientes a la notificación del presente
dictamen y la entidad calificadora deberá remitirlo a las Juntas Regionales de Calificación de Invalidez del orden regional dentro de los cinco (5) días siguientes, cuya decisión
sería apelable ante la Junta Nacional de Calificación de Invalidez, la cual decidirá en un término de cinco (5) días. Contra dichas decisiones proceden las acciones legales.
Unidad de Calificación IPS Sura

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Dr(a) : HEIDI PATRICIA HERNANDEZ TAPIA Dr(a) : SANDRA MILENA CIFUENTES URREGO
Especialidad: SALUD OCUPACIONAL Especialidad: SALUD OCUPACIONAL
Registro Medico: 16094 Registro Medico: 5378207
Medico Ponente
Dr(a) : CATALINA ARBOLEDA GALLON

Especialidad: SALUD OCUPACIONAL
Registro Medico: 2956
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Medellín, 27 de junio del 2024
Señor(a):
Claudia Patricia Rodriguez Jaraba
CC 43590042
BELLO
Asunto: Notificación del dictamen de pérdida de capacidad laboral.
Apreciado Claudia Patricia,
En Protección estamos para guiarte y acompañarte en cada momento de tu

vida. El día 20/05/2024 realizaste una solicitud de calificación de pérdida
Conceptos claves
Capacidad laboral:
de capacidad laboral. Junto a IPS Suramericana analizamos las secuelas de Son las habilidades,
las enfermedades que han afectado tu desempeño laboral. destrezas y aptitudes
físicas, mentales y sociales
Los resultados fueron los siguientes: que permiten el desempeño
de un trabajo.
Porcentaje de pérdida 47.91%
Fecha de estructuración:
capacidad laboral Es el día en el que una
Fecha de estructuración 21/06/2024 persona pierde un
Origen Enfermedad Común porcentaje de su capacidad
laboral a raíz de una
enfermedad o accidente.
Teniendo en cuenta lo anterior, te informamos que no presentas el Porcentaje de pérdida de
porcentaje mínimo que determina la condición de invalidez. capacidad laboral:
Es el grado de disminución
¿Qué tuvimos en cuenta para realizar la calificación? de las habilidad, destrezas
y aptitudes físicas,
 La historia clínica que nos entregaste mentales y sociales que
 Resultados de exámenes médicos permiten realizar un
 Información relacionada con tu estado de salud trabajo.
Origen:
Es el motivo o situación
que causa el accidente,
¿Cuál es el porcentaje que determina el estado de invalidez? enfermedad o muerte.
Puede ser a causa del
De acuerdo con la ley, la calidad de invalidez se determina si pierdes el trabajo o a raíz de una
50% o más de capacidad laboral a raíz de una enfermedad o accidente. circunstancia que no está
relacionada con lo laboral.
Es importante resaltar que si tu porcentaje de pérdida de capacidad laboral

se encuentra entre el 45% y 49.99%, se gestionará una apelación
automática, es decir, Protección enviará tu expediente a la Junta Regional
para que lo revise de nuevo. También puedes presentar una apelación
adicional si lo requieres.
La vida desde hoy www.proteccion.com

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¿Si no estoy de acuerdo con el dictamen de calificación, qué debo hacer?

Si no estás de acuerdo con los resultados presentados, tienes la posibilidad de apelar esta calificación, en
un plazo máximo de 10 días hábiles posteriores a esta notificación, debes enviarnos al email
documentos.calificacion@proteccion.com.co la siguiente documentación:
1. Una carta en la que expliques los hechos relacionados con tu caso y los motivos de tu
inconformidad, debidamente firmada.
2. Copia de esta notificación firmada.
3. Copia de tu documento de identidad.
4. Si tu apelación o la notificación del dictamen es firmada por una persona diferente a ti, deberás
aportar copia de la cedula de la persona que firma y poder autenticado en notaria.
Nosotros nos encargaremos de remitir tu apelación, junto con los documentos que entregaste previamente
para esta solicitud, a la Junta Regional de Calificación.
IMPORTANTE:
Ten en cuenta las siguientes recomendaciones a la hora de enviar el email con tu apelación:
 En el asunto del correo informa que es una APELACIÓN seguido de tu tipo y número de identificación.
 Adjunta todos los documentos solicitados.
 Informa en el email tu Nombre completo, Ciudad de Residencia, Dirección y Teléfono Actualizado De Contacto.
Solo se entenderá como radicada la apelación una vez entregues la documentación completa.
Ten en cuenta
 El resultado de la calificación también se enviará a tu empleador, la EPS y la Aseguradora de
Riesgos Laborales, ARL (si es necesario).
 Si tu caso lo requiere, esta notificación será enviada a otra Administradora de Fondos de Pensiones
que pueda estar involucrada.
 Estas entidades por ser actores involucrados en tu caso también tienen la facultad de apelar si no
están acuerdo con la calificación.
¿Qué pasa si no hay una apelación en los próximos días hábiles?

Si tú ni ninguna de las entidades involucradas en tu caso presentan una apelación en el plazo fijado, se
determinará la firmeza del dictamen, es decir, que todos están de acuerdo con los resultados arrojados.

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¿Qué pasa si mi caso pasa a la Junta Regional de Calificación?

Es importante que tengas presente que las Juntas de Calificación son entidades gubernamentales
independientes, por lo tanto, Protección S.A no tiene facultades en esta parte del proceso. Los médicos
de dichos organismos tienen las siguientes responsabilidades:
 Asignar tu cita de valoración
 Brindar información relacionada con tu proceso
 Emitir y notificarte el dictamen.
De igual manera, puedes contactarte directamente con ellos para conocer cómo avanza tu proceso de
calificación.
Te agradecemos la confianza depositada en nosotros durante estos años y te reiteramos nuestro deseo de
seguir acompañándote en tu camino.
Recuerda que, si requieres información adicional o tienes alguna inquietud, comunícate con nuestro asesor
virtual a través de proteccion.com o llama a nuestra Línea de Servicio en Bogotá 7444464, en Medellín y
Cali 5109099, en Barranquilla 3197999, en Cartagena 6424999 y desde el resto del país 018000528000
Cordialmente,
EQUIPO DEFINICIÓN DE BENEFICIOS PENSIONALES

Protección S.A.
Para nosotros es importante saber si recibiste esta notificación para poder continuar con tu proceso. Firma
esta carta y envíala al correo documentos.calificacion@proteccion.com.co
Los siguientes campos son obligatorios, diligenciar fecha de firma en formato numérico (23/01/2000).
Fecha de firma: Día__05_ Mes_07__ Año_2024___
Nombre del afiliado: __CLAUDIA PATRICIA RODRIGUEZ JARABA____
___________________________________________________________________
Firma y cédula del afiliado

Fecha y Hora de Impresión: viernes, 8 de marzo de 2024 10:41 AM Página No. 1
HISTORIA CLINICA
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Fecha de Nacimiento: 12/15/1974 Contrato: 88599945 (Documento: CC 43590042)
Edad: 49 Años - Sexo: Femenino Dirección Residencia: CL 25 B N 75 A 39..
Teléfono Residencia: 0 Ciudad Residencia: Medellin
Aseguradora: Salud Total EPS Tipo de Vinculación: REGIMEN CONTRIBUTIVO
Consulta del viernes, 1 de marzo de 2024 5:29 PM en VS UOD VILLANUEVA

Nombre del Profesional: Sammy Alejandra Benavides Boya - ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO (Registro No. 1040752638)
No. Orden de Direccionamiento: 02029-2409395024
Tipo de Consulta: ODONTOLOGIA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL
Identificación
Datos de la Consulta
Fecha de la Consulta: 03/01/2024 17:29:00 Tipo de Consulta:: Primera Vez
Teleorientación Odontológica: No
Finalidad Consulta: NO APLICA Causa Externa: Enfermedad General
Datos Complementarios
Datos del Paciente
Edad: 49 Raza: Mestiza Escolaridad: Secundaria Procedencia: Urbana
Condición Usuaria: No Embarazada Estado Civil : Unión Libre Ocupación:
LAVANDEROS, PERSONAL DE LIMPIEZA, LIMPIEZA EN SECO Y PLANCHADORES
Responsable del Usuario
Nombre: luis alfonso borja - 3207909409
Parentesco: Esposo(a)
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "sentí que como si se me hubiera desprendido algo de acá de la muela" relata la paciente
Escala Dolor: 0
Enfermedad Actual: paciente de sexo femenino, 49 años de edad, asintomática, acude a consulta para revisión por odontología
general
Cuestionario
En los últimos 14 días tiene o
Fiebre (>38ºC): No Sensación de mucho cansancio o malestar: No
Diarrea u otras molestias digestivas: No Perdida del sentido del gusto o del olfato: No
Ha tenido contacto con sosp. o confirmados Covid19 No Ha presentado la enfermedad de Covid 19: No
Antecedentes
Refiere Nuevos: No
Patológicos: Depresion cefalea varices gastritis. Leiomiomas. Trastorno de ansiedad generalizada.DOLOR LUMBAR CRONICO,
tendinitis biceps derecho-- ---. Dr(a). Sammy Alejandra Benavides Boya (03/01/2024 17:29:00)
Hospitalarios: NIEGA ---. Dr(a). Sammy Alejandra Benavides Boya (03/01/2024 17:29:00)
Tóxicos: NIEGA ---. Dr(a). Sammy Alejandra Benavides Boya (03/01/2024 17:29:00)
Alérgicos: *** METOCARBAMOL, LORATADINA,TRAMADOL ****-. Dr(a). Sammy Alejandra Benavides Boya (03/01/2024
17:29:00)
Hipersensib. MC: Sin establecer..-., NO NUEVOS ---.
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte---. Dr(a). Sammy Alejandra
Benavides Boya (03/01/2024 17:29:00)
Nombre: CLAUDIA PATRICIA RODRIGUEZ JARABA Contrato: 88599945 (Documento: CC 43590042)
Ocupacionales: Servicios Generales. ..-., NO NUEVOS ---. Dr(a). Sammy Alejandra Benavides Boya (03/01/2024 17:29:00)
Venereos: No refiere la paciente. ..-., NO NUEVOS ---. Dr(a). Sammy Alejandra Benavides Boya (03/01/2024 17:29:00)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad , hernia inguinal derecha, tubectomia. -. HISTERECTOMIA
MAYO/2022. ---. Dr(a). Sammy Alejandra Benavides Boya (03/01/2024 17:29:00)
Transfusionales: No refiere la paciente. ..-.., NO NUEVOS --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Traumáticos: NIEGA ---- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Perinatales: No refiere la paciente. ..-., NO NUEVOS --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.-.-.., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente .-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné-.-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024
09:52:58)
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Condición del protegido:
No aplica
Tabaquismo
Tabaquismo: No
Exp Pasiva a Tabaco: No
Madre: No refiere la paciente. .-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Padre: No refiere la paciente. ...-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Hermanos: No refiere la paciente. .-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Exámen Clínico
Exámen Clínico
Exámen Clínico Oral
ATM: Sin alteraciones
Mucosa Labial: Sin alteración
Lengua: Sin alteración
Piso de Boca: Sin alteración
Frenillo Labial: Sin alteración
Frenillo Lingual: Sin alteración
Paladar: Sin alteración
Glandulas Salivales: Sin alteración
Maxilares: Sin alteración
Senos Maxilares: Sin alteración
Oclusión: molar clase I, canina clase I, mordida cruza 13 y 43
Trauma: Sin alteración
Bolsas: Sin alteración
Movilidad: Sin alteración
Encía: inflamadas localizada
Exámen Clínico Dental
Supernumerarios: Sin alteración
Fasetas de Desgaste: Sin alteración
Fracturas: Sin alteración
Manchas: Sin alteración
Patologia Pulpar: Sin alteración
Placa Blanda: generalizada
Placa Calcificada: Anteroinferiores
Otros Hallazgos: No refiere
Lesion Oral
Lesion: NO
Exámen Clínico
Indice Dean
Indice Dean: Normal (0)
Indice PB Silness & Löe modifi
Codigo
D: 1 V: 1 O: 1 P: 1 M: 1
11/51
D 1: 0 V 1: 0 P 1: 0 M 1: 0
Ultimo molar 1er Cuadrante: 18
Diente Indice 11/51: 11
Codigo
M 3: 1 V 3: 1 O 3: 1 P 3: 1 D 3: 1
23/63
M 2: 0 V 2: 0 P 2: 0 D 2: 0
Ultimo molar 2do cuadrante: 28
44/84
M 5: 0 V 5: 0 O 5: 0 L 5: 0 D 5: 0
Codigo
D 4: 0 V 4: 0 O 4: 0 L 4: 0 M 4: 0
Ultimo molar 3er cuadrante: 37
Codigo
M 6: 0 V 6: 0 O 6: 0 L 6: 0 D 6: 0
Ultimo molar 4to cuadrante: 48 Num. Superficies Examinadas: 33 No. valores en 1: 10
% Placa Bacteriana: 30.303
Total Superficies 1er Cuadrante: 5 Total Superficies 2do Cuadrante: 5
Total Superficies 3er Cuadrante: 5 Total Superficies 4to Cuadrante: 5
Higiene Oral: Regular (16-30)
Total Superficies 11/51: 4 Total Superficies 23/63: 4 Total Superficies 44/84: 5
Reporte RAM a Medicamento: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
Valoración del Riesgo

Acc a serv. OD en último año: No Calif. acc serv: 1 Calc. acc serv: 10
Cepillado: 1 a 2 veces Calif. Cepillado: 1 Calc. Cepillado: 10
Enjuague Bucal: No Calif. Enj Bucal: 1 Calc. Enj Bucal: 5
Seda Dental: No Calif. Seda dental: 1 Calc. Seda dental: 5
Frec. cons Beb y Com: Menor a 4 Calif. FCDBC: 0 Calc. FCDBC: 0
Ingesta carbohidratos dieta: Menor a 7 Calif. Ingesta CBH: 0 Calc. Ingesta CBH: 0
Uso aparatologia ortodontica: No Calif. Uso pat ort: 0 Calc. Uso pat ort: 0
Uso de Rehabilitacion Oral: No Calif. Uso Rho: 0 Calc. Uso Rho: 0
Ret. PB fac. Sistemicos: No Calif. PBFS: 0 Calc. PBFS: 0
Experiencia de Caries: Menor a 3 Calif. Exp caries: 0 Calc. Exp Caries: 0
% de Placa Bacteriana: Menor 15% PB Calif. %PB: 0 Calc. %PB: 0
Valoracion del Riesgo: 30
Clasificacion Val. Riesgo: Riesgo Bajo de Caries
Escala Riesgo de Caidas

Riesgo General Caidas
Población Vulnerable: NO Puntaje Población Vulnerable: 0
Puntaje Deficit Visual: 0
Deficit Sensorial: Ninguna

Puntaje Deficit Auditivo: 0
Puntaje Deficit Sensorial: 0
Caidas Previas: NO Puntaje Caidas Previas: 0
Orientado: SI Puntaje Orientación: 0
Deambulación: Sin Asistencia Puntaje Deambulación: 0
Total Riesgo General: 0 Caracterizacion Riesgo General: Bajo
Evoluciones
Evolución
Exámen Clínico 1era vez: Paciente correcto, ingresa sin dolor, se realiza examen clínico, verifican antecedentes médicos. Se le
explica diagnóstico y plan de tratamiento, se remite con higienista oral, para realizar fase higiénica. se
orienta a programa de p y p según edad del paciente ( ADULTEZ ) Se explican derechos y deberes del mes
y se dan recomendaciones en educación en salud oral.
Control placa del 20 %, egresa sin dolor de consulta odontológica
Se explica técnica y frecuencia de cepillado, uso de la seda dental, se enseña con el espejo facial los sitios
de acumulo de placa bacteriana, da información de hábitos alimenticios adecuados. Recomienda no fumar
ni tomar bebidas oscuras ya que manchan los dientes.
Toma de temperatura ingreso: 37 Toma de temperatura egreso: 37

Flúor 1ra vez del año: No Flúor 2da vez del año: No
Escala Dolor Egreso: 0
Anestesia
Colocación Anestesia: No
Radiografias
R. Tomadas: No R. Dañadas: No
Remisión a OD No pos: No Tratamiento terminado: No
Medicación: No Profilaxis Antibiotica: No Paciente Sano: No
Dias de Incapacidad: 0
Paquete de Instrumental
Tipo de Paquete de Instrumental: Básico Fecha esterilización: 03/01/2024 Número de Carga: 7
Formulación NO POS en Linea
¿Formulo tecnologia NO POS en linea?: No No. de Prescripción:
Odontograma
Diente: Superficie: Descripcion:
11 Total DIENTESANO-Diente Sano
12 Vestibular LESIONNOCARIES-Lesiones no cariosas (abrasión, abfraccion y erosión)
25 Mesial CARIESDENTINA-Caries de la dentina
25 Oclusal CARIESDENTINA-Caries de la dentina
28 Total EXODONINDICADACARIES-Exodoncia Indicada por Caries
28 Total EXODONINDICADAEXFOL-Exodoncia indicada por exfoliación o por ortodoncia
Odontograma
37 Oclusal OBTADAPAMALGAMA-Obt. adaptada con amalgama
38 Total NOERUPCIONADO-Diente no erupcionado: ausente o incluido
41 Lingual LESIONNOCARIES-Lesiones no cariosas (abrasión, abfraccion y erosión)
41 Lingual OBTADAPRESINA-Obt. adaptada con resina
41 Oclusal LESIONNOCARIES-Lesiones no cariosas (abrasión, abfraccion y erosión)
41 Oclusal OBTADAPRESINA-Obt. adaptada con resina
47 Mesial OBTADAPAMALGAMA-Obt. adaptada con amalgama
48 Total ENERUPCION-Diente en erupción
Plan de Tratamiento
Diente Cantidad Estado Procedimiento
25 1 Sin Ejecutar (Odontologia-OD-2321010100) OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA ( DOS
SUPERFICIES)
25 1 Sin Ejecutar (Odontologia-OD-2321020800) OBTURACION DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO
(dos superficies)
25 1 Sin Ejecutar (Odontologia-OD-2321030100) OBTURACIÓN DENTAL CON IONÓMERO DE VIDRIO
(DOS SUPERFICIES )
28 1 Sin Ejecutar (Odontologia-OD-2301020000) EXODONCIA DE DIENTE PERMANENTE
MULTIRRADICULAR
28 1 Sin Ejecutar (Odontologia-36101B-2312000000) EXODONCIA QUIRÚRGICA MULTIRRADICULAR
SOD
41 1 Ejecutado (Odontologia-OD-2321020800) OBTURACION DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO
(dos superficies)
(06/11/2022 - Natacha Peña Arenas) Paciente correcto: Claudia Patricia Rodriguez
Jaraba
Procedimiento correcto: Resina IL Del 41
Diente asintomático. Se observa cavidad sin restauración, se realiza preparación de
cavidad sin requerimiento de anestesia, limpieza de cavidad, aislamiento y secado de
superficies, desmineralización, lavado, aislamiento y secado de superficies,no requiere ni
fondo de cavidad ni base intermedia, obturación definitiva con resina z100 color a3,
chequeo de oclusión, pulido y acabado final. Se dan recomendaciones de cuidado: no
consumir alimentos muy duros para evitar fractura o desalojo de la restauración,
cepillarse 3 veces al día y usar seda dental. Se explican los riesgos. Control de placa
9%.
Carga estéril:0611220126
Se comparte derecho deber del mes.
99 1 Ejecutado (Odontologia-OD-8902030000) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA
GENERAL
(03/28/2022 - Yeraldin Giron Vidales) Paciente correcto:Claudia Patricia Rodriguez
Jaraba
Bajo normas de bioseguridad se realiza examen clínico. Se le explica a la paciente el
estado de salud oral y que el éxito del tratamiento depende del compromiso que este
tenga con la higiene oral personal. Se dan recomendaciones de cuidado: Cepillarse 3
veces al día y usar la seda dental, consultar cada 6 meses. Se realiza control de placa
30%. Se remite para actividades de citologia
Carga estéril: 2803220123
Se comparte derecho deber del mes
99 1 Ejecutado (Odontologia-OD-9902120000) EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR HIGIENE ORA
Plan de Tratamiento
99 1 Ejecutado (Odontologia-OD-9902030000) EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR
ODONTOLOGIA
(03/28/2022 - Yeraldin Giron Vidales) Se explica al acudiente la importancia de ayudar
con el cepillado, enseña frecuencia y técnica de cepillado, uso de seda dental, se
muestra con el espejo facial los sitios de acumulo de placa bacteriana, explica la
importancia de la aplicación de fluor, evitar comer alimentos ricos en azúcar, dulces
pegajosos.
99 1 Ejecutado (Odontologia-OD-9973100000) CONTROL DE PLACA DENTAL
(03/28/2022 - Yeraldin Giron Vidales) Se realiza control de placa 30%.
99 2 En Curso (Odontologia-OD-9973100000) CONTROL DE PLACA DENTAL
(03/31/2022 - Sandra Milena Estrada Gallego) CONTROL PLACA
Se realiza control placa bacteriana con revelador con indice del 9%,Se le informa al
paciente que se le va a realizar profilaxis de los cuadrantes superior e inferior. se realiza
inducción , motivación de técnica de cepillado adecuado y frecuente.
99 1 Ejecutado (Odontologia-36101B-9973010100) DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL
(03/31/2022 - Sandra Milena Estrada Gallego) DETARTRAJE
Se explica sus condiciones orales actuales, se realiza detartraje superior e inferior con
énfasis en anteriores inferiores y molares,sin complicaciones, se dan recomendaciones
de cuidado.
99 1 Sin Ejecutar (Odontologia-OD-9902120000) EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR HIGIENE
ORAL
ODONTOLOGIA
(03/01/2024 - Sammy Alejandra Benavides Boya)
Se explica técnica y frecuencia de cepillado, uso de la seda dental, se enseña con el
espejo facial los sitios de acumulo de placa bacteriana, da información de hábitos
alimenticios adecuados. Recomienda no fumar ni tomar bebidas oscuras ya que
manchan los dientes.
GENERAL
(03/01/2024 - Sammy Alejandra Benavides Boya) Paciente correcto, ingresa sin dolor,
se realiza examen clínico, verifican antecedentes médicos. Se le explica diagnóstico y
plan de tratamiento, se remite con higienista oral, para realizar fase higiénica. se
orienta a programa de p y p según edad del paciente ( ADULTEZ ) Se explican derechos
y deberes del mes y se dan recomendaciones en educación en salud oral.
(03/01/2024 - Sammy Alejandra Benavides Boya) 20%
99 1 Sin Ejecutar (Odontologia-36101B-9970010000) PROFILAXIS DENTAL O PULIDO CORONAL
99 1 Ejecutado (Odontologia-OD-9902120000) EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR HIGIENE
ORAL
(03/31/2022 - Sandra Milena Estrada Gallego) EDUCACIÓN
espejo facial los sitios de acumulo de placa bacteriana, se da información de hábitos
alimenticios adecuados. Se Recomienda no fumar ni tomar bebidas oscuras ya que
DIAGNOSTICO: (Z01.2) EXAMEN ODONTOLOGICO

Tipo de Dx:CONFIRMADO NUEVO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
1. Tipo de Consulta: Odontologia DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL
Observaciones: pc resina de 2 superficies del 25, cita de 20 min, traer rx panoramica
DIAGNOSTICO: (K03.8) OTRAS ENFERMEDADES ESPECIFICADAS DE LOS TEJIDOS DUROS DE LOS DIENTES
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
CONDUCTAS:
1. ORDEN DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS
1. Tipo de Consulta: Odontologia CONTROL DE PLACA DENTAL
1. Tipo de Consulta: Odontologia EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR HIGIENE ORAL

2. Tipo de Consulta: Odontologia PROFILAXIS DENTAL O PULIDO CORONAL
DIAGNOSTICO: (K02.1) CARIES DE LA DENTINA
DIAGNOSTICO: (K08.8) OTRAS AFECCIONES ESPECIFICADAS DE LOS DIENTES Y DE SUS ESTRUCTURAS DE SOSTEN
DIAGNOSTICO: (K08.3) RAIZ DENTAL RETENIDA
Actividades de Tratamiento Realizadas

Diente: 99
Servicio Ejecutado: (Odontologia-OD-9902030000) EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR ODONTOLOGIA:
Cantidad Ejecutada (1)
Se explica técnica y frecuencia de cepillado, uso de la seda dental, se enseña con el espejo facial los sitios de acumulo de placa
bacteriana, da información de hábitos alimenticios adecuados. Recomienda no fumar ni tomar bebidas oscuras ya que manchan los
dientes.
Diente: 99
Servicio Ejecutado: (Odontologia-OD-8902030000) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL:
Cantidad Ejecutada (1) Paciente correcto, ingresa sin dolor, se realiza examen clínico, verifican antecedentes médicos. Se le explica
diagnóstico y plan de tratamiento, se remite con higienista oral, para realizar fase higiénica. se orienta a programa de p y p según
edad del paciente ( ADULTEZ ) Se explican derechos y deberes del mes y se dan recomendaciones en educación en salud oral.
bacteriana, da información de hábitos alimenticios adecuados. Recomienda no fumar ni tomar bebidas oscuras ya que manchan los
dientes.
Diente: 99
Servicio Ejecutado: (Odontologia-OD-9970020000) CONTROL DE PLACA DENTAL:
Cantidad Ejecutada (1) 20%
Sammy Alejandra Benavides Boya

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO
Tipo de Identificación: Cedula de Ciudadania
Numero de Identificación:
Registro Profesional: 1040752638
Código Institucional: 2020000333
Consulta del lunes, 22 de enero de 2024 9:53 AM en VS UAB JUNIN

Nombre del Profesional: Karen Alicia Cardenas Vega - MEDICINA GENERAL (Registro No. 55232923)
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL
Identificación
Fecha de la Consulta: 01/22/2024 09:53:00 Tipo de Consulta: De Primera Vez
Datos del Paciente
Edad: 49 Raza: Mestiza Escolaridad: Secundaria
Acompañante
Nombre: Ninguno
Acompañante
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "me duele la rodilla"
Enfermedad Actual: Femenina de 49 años de edad, con AP depresion, tx ansiedad generalizada, lumbago cronico, fibromialgia, dolor
cronico, quien refiere que hace 2 meses presenta dolor y masas en rodilla derecha, niega edema, niega
eritema, refiere dolor moderado en la zona al subir y bajar escalas, niega trauma previo, niega otros sintomas
asociados.
Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: Sin Dolor Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Escala Disnea: Ausenc.Disnea Excep. con Ejerc Puntuación Escala Disnea: 0
Exacerbaciones por EPOC: No Tuvo Puntuación Exacerbaciones: 0
Síntomas Covid-19: Ninguno
Revisión Por Sistemas
Tos Mayor de 15 días: No
Sintomático de Piel: No
Organos de los Sentidos : No Refiere
Cardiopulmonar: niega tos, niega disnea, niega taquipnea.
Gastrointestinal: niega emesis, niega diarrea
Genitourinario: niega disuria, niega coluria.
Osteomuscular: No Refiere
Neurológico: No Refiere
Endocrino: No Refiere
Linfoinmunohematopoyético : No Refiere
Vascular Periférico : No Refiere
Piel y Faneras: No Refiere
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Otros Medicamentos
Fecha Dilig. Causa de Alergia:
01/22/2024
Ant. farmacoterapéutico (SFT):
Refiere Nuevos: Si
tendinitis biceps derecho-- --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Estado Hipertensión arterial: No HTA Hipertensión Arterial.: No Aplica
Hospitalarios: NIEGA --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Tóxicos: NIEGA --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Alérgicos: *** METOCARBAMOL, LORATADINA,TRAMADOL ****- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Hipersensib. MC: Sin establecer..-., NO NUEVOS ---
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte--- Dr(a). Karen Alicia Cardenas
Vega (01/22/2024 09:52:58)
Ocupacionales: Servicios Generales. ..-., NO NUEVOS --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Venereos: No refiere la paciente. ..-., NO NUEVOS --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
MAYO/2022. --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Transfusionales: No refiere la paciente. ..-.., NO NUEVOS --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Traumáticos: NIEGA ---- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Perinatales: No refiere la paciente. ..-., NO NUEVOS --- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.-.-.., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente .-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné-.-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024
09:52:58)
Factores de Riesgo: No Interés en Salud : No
Maltrato o Violencia?: No
Factores de Riesgo
Enf de Transmisión Sexual
Uso de Preservativo: No
Autoexamen de Seno: No
Paraclínicos de Red: 03 DE NOVIEMBRE DE 2020 LDL 184 ELEVADO
30 OCTUBRE DE 2020 HDL 46.39 NORMAL, COLESTEROL TOTAL 224.4 ELEVADO, GLUCOSA 84.8 NORMAL,
TRIGLICERIDOS 125.62 NORMAL
05 DE MAYO DE 2020 EOCGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRASVAGINAL CON MIOMATOSIS UTERINA
05 DE MAYO DE 2020 ECOGRAFIA DE CUELLO NORMAL .
Compromiso órgano blanco: Sin compromiso de órgano blanco
Madre: No refiere la paciente. .-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Padre: No refiere la paciente. ...-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Hermanos: No refiere la paciente. .-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/22/2024 09:52:58)
Tabaquismo
Tabaquismo: No Fumador (a)
Vacunación
Estado vacunación Covid: Vacunado
COVID-19 1 dosis: Janssen. Fecha COVID 1 dosis: 10/06/2021
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Tipo Ciclo: Regulares
Ha Tenido Relaciones Sexuales: SI
Menarquia: Menarquia: Si 13
Ha tenido mas de una pareja sexual por año?: No
FUR: 09/21/2022
Ha sufrido infecciones de transmisión sexual?: No
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Mortinatos: Vivos: Viven: Muertos 1a sem: Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
FUP: 08/15/1999 Periodo Intergenesico: 23.1178
Citologia: SI
Citología
FUC: 08/04/2023 Calidad Muestra: Satis. Zona Transf. Presente
Resultado CCV
Reporte Citologia:
NEGATIVA PARA LESION INTRAEPIT
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Atención por Ginecóloga Oncológica: No
Familiar en 1er grado con CA de seno?: No
Examen clínico de seno?: No
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Atención por cirugía de mama: No
Planificación
Planificación
Condición Específica: No Planifica: No Tiempo de uso en meses: 0
Desea Planificar: No
Causa: Histerectomía
Método PF elegido: Barrera
Remisión Efectiva: Si
Presencia de Complicaciones:
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Puntuación IMC:
1.58 Mts 74 Kg 29.6427 116 70 85 79 17 36.5 0
TFG
Limite Inferior Edad: 92.6895
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Plan de Estudio y Manejo :
Examen Fisico
Estado General: Paciente estable, afebril, hidratada
EF Organos de los Sentidos: normocefalo, mucosa oral humeda, PINRAL.
EF Cardiopulmonar: pulmones claros, normoventilados, no sobreagregados, Ruidos cardiacos ritmicos.
Glandula Mamaria: Sin alteraciones
EF Gastrointestinal: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, No signos de irritación peritoneal, no masas.
EF Genitourinario: Sin alteraciones
Genitales Externos: Sin alteraciones
EF Osteomuscular: eutroficas, no edemas, llenado capilar <2 sgs, se observa masa a nivel de rodilla derecha, no edema, no
eritema, dolor a la flexion.
EF Neurológico: Sin deficit motor, ni sensitivo aparente, Glasgow 15/15.
EF Endocrino: Sin alteraciones
EF Linfoinmunohematopoyético: Sin alteraciones
EF Vascular Periférico: Sin alteraciones
EF Piel y Faneras: Sin alteraciones
EF Mental: Sin Alteraciones
Pruebas Dx
Laboratorios
Laboratorios
Sin Perfil Lipídico: No
Glicemia: 0 Fecha Gl:
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Laboratorios ERC 3 a 5
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria
Espirometria: Espirometria: No
Estudio función renal

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Relación albuminuria/creatinuria 1-1: 0
Proteinas en PO 1: -1
Framingham
Riesgo Framingham
Equivalente Coronario:
Ninguna
Puntos según Tabaquismo: 0
Puntos según PAS: 0
Puntos según Edad: 3
Clasificación Framingham: Riesgo Cardiovascular Bajo
Estratificación OMS
Estratificación de riesgo cardiovascular OMS: Calculando por Framingham
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo:
Paciente estable, signos vitales normales, quien presenta masa a nivel de rodilla derecha con dolor principalmente a la flexion, se
agrega al manejo meloxicam y se solicita ecografia de tejidos de MID por masa cercana a zona de rodilla, seguimiento con
resultado.
¿Realiza atención preconcepcional?: No
Interconsulta ambulatoria: No
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto: Se explica importancia de adherencia adecuada al tratamiento farmacológico y no
farmacológico y los posibles efectos secundarios del primero..1. SE REVISAN Y SE
CONSIGNAN ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS Y ALERGICOS 2. SE VERIFICA QUE
NO HAY INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS NI CONTRAINDICACIONES EN LA
FORMULACION3. SE HACE AJUSTE DE MEDICAMENTOS, SE CONSIGNAN CAMBIOS
REALIZADOS 4. SE EXPLICA A PACIENTE FORMA DE USO DE MEDICAMENTO, SE
ESTABLECEN HORARIOS, RECOMENDACIONES,
Causa Externa: Enfermedad General ¿Tipifica discapacidad?: No
Dias de Incapacidad: 0 Estadio IRC: No Aplica Sospecha de Hipotiroidismo: No
Recomendaciones:
Análisis y Manejo
ecordar el uso de tapabocas si tiene tos, lavado constante de manos, mantener distanciamiento social, si está
sintomatico cumplir con aislamiento social, se educa en estilo de vida saludable, realizar 150 minutos de
ejercicio semanal, dieta DASH.
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: Se le explican signos de alarma para acudir
por urgencias como: Dolor en pecho,
sensación de ahogo o disnea, aumento de
la frecuencia respiratoria, piel con
coloración azulada (cianosis), vomito
imparable, vomito con sangre, sensación de
parálisis, convulsión, desvanecimiento o
alucinaciones, dolor de cabeza intenso o en
abdomen, deposiciones con sangrado,
deposiciones negras, debilidad extrema,
aumento de la temperatura tomada con
termómetro que no cede con antipireticos.
Activar ficha Covid19 : No
Generar certificado aislamiento: No
Sospecha cáncer?: No
DIAGNOSTICO: (R22.4) TUMEFACCION, MASA O PROMINENCIA LOCALIZADA EN EL MIEMBRO INFERIOR
CONDUCTAS:
1. PRESCRIPCION MEDICAMENTOS
1. (CMD 10)-MELOXICAM TABLETA 15 MG, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral
1. Procedimiento: (8816020000) Ecografía ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS EXTREMIDADES INFERIORES CON
TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS
Observación: masa en MID cercana a rodilla derecha
Karen Alicia Cardenas Vega

MEDICINA GENERAL
Consulta del miércoles, 17 de enero de 2024 10:06 AM en VS UAB JUNIN

Nombre del Profesional: Karen Alicia Cardenas Vega - MEDICINA GENERAL (Registro No. 55232923)
Identificación
Datos del Paciente
Condición Usuaria: Embarazo Primer Trimestre Estado Civil : Unión Libre Ocupación:
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "se me acabó el dolex forte"
Enfermedad Actual: Femenina de 49 años de edad, con AP Tx de ansiedad y depresión, lumbago cronico, fibromialgia, tendinitis
biceps derecho quien refiere que se le terminó medicación habitual (acetaminofen + cafeina) solicita
reformulacion.
Escala Disnea
Cardiopulmonar: niega tos, niega disnea, niega taquipnea.
Gastrointestinal:
Genitourinario: niega emesis, niega diarrea
Osteomuscular: niega disuria, niega coluria.

No Refiere
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Otros Medicamentos
01/17/2024
Refiere Nuevos: Si
tendinitis biceps derecho-- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Estado Hipertensión arterial: No HTA Hipertensión Arterial.: No Tratada
Hospitalarios: NIEGA -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Tóxicos: NIEGA -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Alérgicos: *** METOCARBAMOL, LORATADINA,TRAMADOL **** Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Hipersensib. MC: Sin establecer..-., NO NUEVOS --
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte-- Dr(a). Karen Alicia Cardenas
Vega (01/17/2024 10:05:40)
Ocupacionales: Servicios Generales. ..-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Venereos: No refiere la paciente. ..-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
MAYO/2022. -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Transfusionales: No refiere la paciente. ..-.., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Traumáticos: NIEGA -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Perinatales: No refiere la paciente. ..-., NO NUEVOS -- Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.-.-.., NO NUEVOS - Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente .-., NO NUEVOS - Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné-.-., NO NUEVOS - Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024
10:05:40)
Factores de Riesgo
Madre: No refiere la paciente. .-., NO NUEVOS - Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Padre: No refiere la paciente. ...-., NO NUEVOS - Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Hermanos: No refiere la paciente. .-., NO NUEVOS - Dr(a). Karen Alicia Cardenas Vega (01/17/2024 10:05:40)
Tabaquismo
Vacunación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2022
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Planificación
Planificación
Condición Específica: No Planifica: No Tiempo de uso en meses: 0
Método PF elegido: Barrera
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 74 Kg 29.6427 116 70 85 79 17 36.6 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Gestante
Altura Uterina: 0
Examen Fisico
Estado General: Paciente estable, afebril, hidratada
EF Organos de los Sentidos: normocefalo, mucosa oral humeda, PINRAL.
EF Cardiopulmonar: pulmones claros, normoventilados, no sobreagregados, Ruidos cardiacos ritmicos.
EF Gastrointestinal:
EF Genitourinario: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, No signos de irritación peritoneal, no masas.
Sin alteraciones
EF Osteomuscular: eutroficas, no edemas, llenado capilar <2 sgs
EF Neurológico: Sin deficit motor, ni sensitivo aparente, Glasgow 15/15.
Pruebas Dx
Laboratorios
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Paciente estable, signos vitales normales, examen fisico general normal, con dolor cronico y fibromialgia, solicita reformulacion de
analgesicos habituales, se formulan por 3 meses. doy recomendaciones.
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Análisis y Manejo
Recomendaciones:
Recordar el uso de tapabocas si tiene tos, lavado constante de manos, mantener distanciamiento social, si está
sintomatico cumplir con aislamiento social, se educa en estilo de vida saludable, realizar 150 minutos de
ejercicio semanal, dieta DASH.
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: Se le explican signos de alarma para acudir
por urgencias como: Dolor en pecho,
sensación de ahogo o disnea, aumento de
la frecuencia respiratoria, piel con
coloración azulada (cianosis), vomito
imparable, vomito con sangre, sensación de
parálisis, convulsión, desvanecimiento o
alucinaciones, dolor de cabeza intenso o en
abdomen, deposiciones con sangrado,
deposiciones negras, debilidad extrema,
aumento de la temperatura tomada con
termómetro que no cede con antipireticos.
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.
DIAGNOSTICO: (R52.2) OTRO DOLOR CRONICO

Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:INICIAL (CONSULTA)
DIAGNOSTICO: (M79.7) FIBROMIALGIA
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CAFEINA TABLETA 500+50 MG, No. 90
2. (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CAFEINA TABLETA 500+50 MG, No. 90 Fecha Entrega: 02/17/2024
3. (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CAFEINA TABLETA 500+50 MG, No. 90 Fecha Entrega: 03/17/2024
4. (CMD 10)-TIZANIDINA TABLETA 4 MG, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: por la noche
Karen Alicia Cardenas Vega

MEDICINA GENERAL
Consulta del lunes, 4 de diciembre de 2023 6:45 AM en VS UPB SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Daniela Giraldo Rincon - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1018461906)
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL CONSULTA PRIORITARIA
Identificación
Fecha de la Consulta: 12/04/2023 06:45:00
Datos del Paciente
Estado Civil : Unión Libre
Condición Usuaria: Embarazo Tercer Trimestre Edad: 48
Ocupación: LAVANDEROS, PERSONAL DE LIMPIEZA, LIMPIEZA EN SECO Y PLANCHADORES
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: " MALESTAR GENERAL"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 48 AÑOS DE EDAD, RESIDE EN MEDELLIN, OCUPACION CONFECCIONES, NIEGA ANTECEDENTE
DE FIBROMIALGIA, ARTROSIS. CONSULTA POR CUADRO CLINICON DE 2 DIAS DE EVOLUCION DE TOS
SECA,RINORREA HIALINA, ODINOFAGIA, MIALGIAS, ARTRALGIAS, CEFALEA A NIVEL DE SENOS PARANASALES
DE INTENSIDAD MODERADA, FIEBRE SUBJETIVA. NIEGA OTROS SINTOMAS. AUTOMEDICACION
AMOXICICILINAL + NIMESULIDE 2 DIAS.
Escala Dolor: 4 Clasificación Dolor: Moderado
Cardiopulmonar: NIEGA DOLOR TORACICO NIEGA DISNEA NIEGA PALPITACIONES.
Gastrointestinal: No Refiere
Genitourinario:
NIEGA DISURIA NIEGA TENESMO VESICAL NIEGA POLAQUIURIA NIEGA HEMATURIA NIEGA URGENCIA
URINARIA
Antecedentes
Patológicos: Depresion cefalea varices gastritis. Leiomiomas. Trastorno de ansiedad generalizada.DOLOR LUMBAR CRONICO?¡.-
iguaLO ..IGUAL NO NUEVOS, NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Hospitalarios: NIEGA Dr(a). Daniela Giraldo Rincon (12/04/2023 06:45:23)
Tóxicos: NIEGA Dr(a). Daniela Giraldo Rincon (12/04/2023 06:45:23)
Alérgicos: *** METOCARBAMOL, LORATADINA,TRAMADOL Dr(a). Daniela Giraldo Rincon (12/04/2023 06:45:23)
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte Dr(a). Daniela Giraldo Rincon
(12/04/2023 06:45:23)
MAYO/2022. Dr(a). Daniela Giraldo Rincon (12/04/2023 06:45:23)
Traumáticos: NIEGA Dr(a). Daniela Giraldo Rincon (12/04/2023 06:45:23)
Vacunación
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Ciclos
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Oximetría: FiO2:
1.58 Mts 73 Kg 29.2421 103 65 77 78 22 37 99 21
Gestación Actual
Altura Uterina: 0
Examen Fìsico
Estado General: ADECUADO ESTADO GENERAL, CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS. HIDRATADO, NO SIGNOS DE
SIRS NI DE DIFICULTAD PARA RESPIRAR.
EF Organos de los Sentidos: CONJUNTIVAS NORMO CRÓMICAS, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMO REACTIVAS A LA LUZ. MUCOSA
ORAL HÚMEDA, NO CIANOSIS CENTRAL. CUELLO MÓVIL, SIN MASAS NI ADENOPATÍAS. OROFARINGE
ERITEMATOSA SIN PLACAS
EF Cardiopulmonar: TÓRAX NORMO EXPANSIBLE, NO TIRAJES INTERCOSTALES NI SUBCOSTALES, RSCS RÍTMICOS SIN
SOPLOS, RSS CONSERVADOS SIN SOBRE AGREGADOS.
EF Gastrointestinal: Sin alteraciones
EF Osteomuscular: Sin alteraciones
EF Neurológico: ALERTA, ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, PARES CRANEALES SIMÉTRICOS Y CONSERVADOS, FUERZA
5/5, ROT ++/++++, NO SIGNOS MENÍNGEOS.
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE DE 48 AÑOS DE EDAD, CON CUADRO CLINICO DE SINTOMATOLGOIA RESPIRATORIA ALTA, EN
EL MOMENTO EN ACEPTABLES CONDICIONES GENERALES, SIN DATOS DE BAJO GASTO, NO DIFICULTAD
RESPIRATORIA, NO DEFICIT NEUROLOGICO, NI SIGNOS MENINGEOS, NO SENSIBILIDAD EN CUERO
VCABELLUDO. RESTO DE EXAMEN FISICO EN METAS, POR CUADRO CLINICO INDICO MANEJO
SINTOMATICO. DOY RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA TALES COMO CIONOSIS, PERDIDA DEL
CONOCIMIENTO. EXPLICO A PACIENTE ENTIENDE Y ACEPTA.
Finalidad Consulta: NO APLICA
Generar certificado aislamiento: No Activar ficha Covid19 : No
DIAGNOSTICO: (J00X) RINOFARINGITIS AGUDA [RESFRIADO COMUN]
CONDUCTAS:
1. (CMD 1)- ACETILCISTEINA (SOBRE) GRANULOS PARA RECONSTITUIR 600 MG, No. 3
Posologia: 1 Sobre(s) cada 24 Hora(s) por 3 Día(s), vía Oral
2. (CMD 10)-CLORFENIRAMINA MALEATO 4 MG TABLETA, No. 10
3. (CMD 10)-DIPIRONA (METAMIZOL SODICO MONOHIDRATO) TABLETA 500 MG, No. 10
4. DICLOFENACO SODICO (IV- IM) SOLUCION INYECTABLE 75 MG/3 ML, No. 1
Posologia: 1 Ampolla cada 1 Hora(s) por 1 Día(s), vía Intramuscular -USO: UNA AMPOLLA INTRAMUSCULAR, DOSIS UNICA
Daniela Giraldo Rincon

MEDICINA GENERAL
Consulta del lunes, 4 de diciembre de 2023 5:17 AM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesion
No. Orden de Direccionamiento:
Tipo de Consulta: TRIAGE
Triage
Triage
Fecha de la Consulta: 12/04/2023 05:17:00 Causa Externa: Enfermedad General Condición Usuaria Urg.: No Embarazada
Anamnesis
Motivo de Consulta: MC < ME DUELE LA GARGANTA =
REFIERE CUADRO CLÍNICO DE APROXIMADAMENTE 2 DIAS DE EVOLUCIÓN CON COGESTION NASAL ,
ODINOMIALGIAS , MALESTAR GENERAL , ALTRALGIAS , MIALGIAS , CON DIARREA CON DEPOSICIONES
LIQUIDAS # 3 VECES , NIEHGA OTROS SINTOMAS
AP: NIEGA
AA: NIEGA
Segunda Opinión: NO FUR: 09/21/2019
Examen Fìsico
Glasgow
Apertura Ocular: Respuesta Verbal: Respuesta Motora:
Espontaneo Orientado(Sonrie) Obedece
Triage
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
Total Apertura Ocular: Total Respuesta Verbal : Total Respuesta Motora: 15
4 5 6
TASUr: TADUr: FCUr: FRUr: Temp: Oximetría:
102 61 78 22 36 99
Estado General: Bueno
Examen Físico: CONSCIENTE Y ORIENTADO, NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HÚMEDA, SIN SIGNOS DE DESHIDRATACIÓN, TÓRAX
SIMÉTRICO, EXTREMIDADES SIMÉTRICAS
Escala Dolor: 3
Escala QSOFA
Frecuencia Respiratoria >= 22: SI Puntaje Frecuencia Respiratoria: 1
Tensión Arterial Sistólica <=100 mmHg: NO Puntaje Tensión Arterial Sistólica: 0 Clasificación QSofa: Baja Probabilidad
Alteración Nivel de Conciencia: NO Puntaje Nivel de Conciencia: 0
Total QSofa: 1
Clasificación del Triage: Triage 4 Informa T. Espera segun Triage: Si
Katherine Paola Ghisays De La Hoz

ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS
Consulta del viernes, 17 de noviembre de 2023 8:04 AM en SALUD TOTAL - AUDITORIA

Nombre del Profesional: Cesar David Libreros Santana - MEDICINA LABORAL (Registro No. 1022388953)
Tipo de Consulta: CO
Identificación
¿Tipifica discapacidad?: No
Causa Externa: Otra
Datos del Paciente
Estado Civil : Unión Libre Ocupación: LAVANDEROS, PERSONAL DE LIMPIEZA, LIMPIEZA EN SECO Y PLANCHADORES Edad: 48
Acompañante
Nombre: Ninguno
Interconsultas
Concepto Médico: Bello , Ocupación Confeccion terminacion /lateralidad Zurda / ARL Positiva / AFP Proteccion 630 aporx
Protegida de 48 años con dx de 1. Tendinitis del biceps derecho 2. trastorno bipilar , 3. gastrittis , 4. dolor
lumbar cronico 5. discopatia cervical degenerativa 6. fibromialgia dx reumatologia hace 3 años, 7. higado graso,
en manejo escitalopram 20 mg 1-0-0 , pregabalina 50 mg 2-0-2 , acetaminofen+ cafeina 1-1-1, dice que clincia
del dolor le dio de alta refiriendo que no tenia mas opcion terapeutica con mejoria maxima medica, dice que no
se siente en condiciones para seguir trabajando , la afecta estar con mucha gente y por dolores.
Análisis y Plan de Manejo: Protegida de 48 años con cuadro de dx descritos con mejoria maxima medica segun especialistas razon
por lo cual considero se beneficia de CRI desfavorable para iniciar proceso de PCL, se explica
protegida la cual entiende y acepta.
Incapacidad depende de pertinencia de profesional y estado clinico sustentado.
Recomendaciones: Continuar manejo con especialistas
se solicita cri desfavorable por enlace 1117233135
Activar ficha Covid19 : No Síntomas Covid-19:
Ninguno
Call Score
Edad Pts: 1
¿Formulo tecnologia NO POS en linea?: No
DIAGNOSTICO: (M75.2) TENDINITIS DEL BICEPS
DIAGNOSTICO: (F31.8) OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES
DIAGNOSTICO: (K29.6) OTRAS GASTRITIS
DIAGNOSTICO: (M54.5) LUMBAGO NO ESPECIFICADO
DIAGNOSTICO: (K76.0) DEGENERACION GRASA DEL HIGADO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Cesar David Libreros Santana

MEDICINA LABORAL
Consulta del miércoles, 18 de octubre de 2023 9:42 AM en VS LA AMERICA

Nombre del Profesional: Jose Camilo Lopez Avila - CP MEDICINA GENERAL (Registro No. 80770509)
Tipo de Consulta: CO
Identificación
¿Tipifica discapacidad?: No
Causa Externa: Ninguno
Datos del Paciente
Estado Civil : Unión Libre Ocupación: LAVANDEROS, PERSONAL DE LIMPIEZA, LIMPIEZA EN SECO Y PLANCHADORES Edad: 48
Acompañante
Nombre: Ninguno
Interconsultas
Concepto Médico: Se hace valoracion por medicina laboral Jose Camilo Lopez Avila, protegida se llama 3008823879, 3207909409 se
hace llamado el dia 17/10/2023 y el 18/10/2023 no se obtiene respuesta de numeros telefonicos.
Análisis y Plan de Manejo: .
Escala Dolor: 0 Clasificación Dolor: Sin Dolor
Recomendaciones: .
Activar ficha Covid19 : No Síntomas Covid-19:
Ninguno
Call Score
Edad Pts: 1
¿Formulo tecnologia NO POS en linea?: No
DIAGNOSTICO: (Z10.0) EXAMEN DE SALUD OCUPACIONAL
Jose Camilo Lopez Avila

CP MEDICINA GENERAL
Consulta del miércoles, 6 de septiembre de 2023 6:32 PM en VS UAB JUNIN

Nombre del Profesional: Moises Tordecilla Acevedo - MEDICINA GENERAL (Registro No. 73164742)
Identificación
Consulta de segundo concepto: No
Datos del Paciente
Actualizar dirección?: No
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: IDEM
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: " POR LA REVISION DE MUCHOS EXAMENES QUE ME HAN MANDADO "
Enfermedad Actual: RESIDENTE PARIS BELLO, CONFECCIONES. PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR
RECURRENTE DE HOMBRO DERECHO QUE ACUDE PARA REVISION DE ECO HOMBRO DERECHO
QUE REPORTA TENOSINOVITIS DE LOA PORCION LARGA DEL TENDON DEL BICEPS Y CAMBIOS
DEGENERATIVOS. ADEMAS CON CUADRO DE DOLOR CRONICO EN ABDOMEN DRECHO
ASOCIADO A SINTOMAS DISPEPTICOS POR LO QUE ACUDE PARA REVISION DE
COPROSCOPICO QUE REPORTA NJORMAL Y ECO ABDOMEN SUPERIOR QUE PEPORTA COMN
HIGADO GRASO + METEORISMO. ADEMAS PARA REVISION DE CCV QUE REPORTA
NORMAL.
Escala Dolor: 6 Clasificación Dolor: Moderado Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Cardiopulmonar: NO SINTOMAS COVID19
Genitourinario: No Refiere
Neurológico: SIN DEFICIT RECIENTE
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Alergias
09/06/2023
Refiere Nuevos: Si
iguaLO ..IGUAL NO NUEVOS, NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Hospitalarios: No refiere la paciente. ...-..IGUAL, NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Tóxicos: No refiere la paciente. ..-..IGUAL, NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Alérgicos: ********* METOCARBAMOL , LORATADINA. TRAMADOL ***********..-..IGUAL, NO NUEVOS Dr(a). Moises
Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Hipersensib. MC: Sin establecer..-., NO NUEVOS
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte -..-..IGUAL, NO NUEVOS Dr
(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Ocupacionales: Servicios Generales. ..-., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Venereos: No refiere la paciente. ..-., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
MAYO/2022.-..IGUAL, NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Transfusionales: No refiere la paciente. ..-.., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Traumáticos: No refiere la paciente. ..-..IGUAL, NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Perinatales: No refiere la paciente. ..-., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.-.-.., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente .-., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné-.-., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023
18:32:22)
Factores de Riesgo
Madre: No refiere la paciente. .-., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Padre: No refiere la paciente. ...-., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Hermanos: No refiere la paciente. .-., NO NUEVOS Dr(a). Moises Tordecilla Acevedo (09/06/2023 18:32:22)
Tabaquismo
Vacunación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Ciclos
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO Cauterizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Planificación
Planificación
Condición Específica: Si Planifica: No Tiempo de uso en meses: 274.283
Patologías:
Obesidad
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 73 Kg 29.2421 110 70 83 78 16 36 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: BUENAS CONDICIONES, ALERTA, SIN DISNEA
EF Organos de los Sentidos: Sin alteraciones
EF Cardiopulmonar: Sin alteraciones
EF Neurológico: Sin alteraciones
Pruebas Dx
Laboratorios
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
% Riesgo a 10 años Framingham: 0

Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR EN HOMBRO POR TENUSOPATIA DEL BICEPS PARA MANEJO POR
TERAPIA FISICA Y REEVALUAR. ADEMAS SE DRAA TRATAMIENTO PASRA SCI Y REMISION A NUTRICION
PARA MANEJO DEL MISMO Y DE HIGADO GRASO, SE DARA FORMULA DE ANALGESIA.
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Dias de Incapacidad: 0 Estadio IRC: No Aplica
Recomendaciones: * NO TIENE INTERACIONES DE MEDICAMENTOS
*SE INFORMA DERECHO Y DEBER DEL MES
*HABITOS SALUDABLES, LAVADO DE MANOS FRECUENTE Y AISLAMEINTO SOCIAL PREVENTIVO
CON USO ADECUADO DE EPP
*DIETA LIVIANA RICA EN FIBRA NATURAL, FRACCIONADA Y PUNTUAL
*DIETA DASH / MEDITERRANEA Y EJERECICIO AEROBIO REGULAR AL MENOS CAMINATAS RAPIDAS
DE 40 MIN 4 VECES A LA SEMANA
*ERGONOMIA E HIGIENE POSTURAL, MEDIOS FISICOS PARACONTROL DE DOLOR ARTICULARES
*MEDIDAS DE HIGIENE Y SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
*CONTROL ADECUADO DE ALERGENOS AMBIENTALES
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: * NO TIENE INTERACIONES DE
MEDICAMENTOS
*SE INFORMA DERECHO Y DEBER
DEL MES
*HABITOS SALUDABLES, LAVADO DE
MANOS FRECUENTE Y AISLAMEINTO
SOCIAL PREVENTIVO CON USO
ADECUADO DE EPP
*DIETA LIVIANA RICA EN FIBRA
NATURAL, FRACCIONADA Y PUNTUAL
*DIETA DASH / MEDITERRANEA Y
EJERECICIO AEROBIO REGULAR AL
MENOS CAMINATAS RAPIDAS DE 40
MIN 4 VECES A LA SEMANA
*ERGONOMIA E HIGIENE POSTURAL,
MEDIOS FISICOS PARACONTROL DE
DOLOR ARTICULARES
*MEDIDAS DE HIGIENE Y SALUD
SEXUAL Y REPRODUCTIVA
*CONTROL ADECUADO DE ALERGENOS
AMBIENTALES
DIAGNOSTICO: (M75.2) TENDINITIS DEL BICEPS
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consultas Paramedicas CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICION Y DIETETICA
Observaciones: COLON IRRIYTABLE E HIGADO GRASO
2. Tipo de Consulta: Consultas Paramedicas INGRESO CONSULTAS Y PROCEDIMIENTOS PARAMEDICOS
Observaciones: * TERAPIA FISICA : TENOSINOVITIS DE PORCION LARGA DE BICEPS DERECHO *
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN/DEXIBUPROFENO/CAFEINA TABLETA RECUBIERTA 250+200+65 MG, No. 60
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: CON ESTOMAGO LLENO
2. (CMD 4)-TRIMEBUTINA MALEATO/SIMETICONA COMPRIMIDO 200+75 MG, No. 60
3. (CMD 6)-NITAZOXANIDA TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 500 MG, No. 6
DIAGNOSTICO: (M19.9) ARTROSIS, NO ESPECIFICADA
DIAGNOSTICO: (K58.8) Otros síndromes de colon irritable y los no especificados
DIAGNOSTICO: (K76.0) DEGENERACION GRASA DEL HIGADO, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
Moises Tordecilla Acevedo

MEDICINA GENERAL
Consulta del miércoles, 30 de agosto de 2023 5:40 PM en VS UAB JUNIN

Nombre del Profesional: Julian Andres Garcia Lopez - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1091661668)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: IDEN
Anamnesis
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "SIGO CON EL DOLOR DEL HOMBRO"
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS QUIEN CONSULTA POR CLINICA DE 5 DIAS DE EVOLUCION CARACTERIZADO
POR DOLOR EN HOMBRO Y BRAZO DERECHO DE INTENSIDAD 7/10, NIEGA TRAUMATIMOS Y OTRA
SINTOMATOLOGIA. COMENTA MANEJO SIN MEJORIA.
Escala Dolor: 7 Clasificación Dolor: Severo Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Cardiopulmonar: NO DISNEA, NO DOLOR TORACICO, NO SINTOMAS RESPIRATORIOS
Gastrointestinal: NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NO DIARREA
Genitourinario: NIEGA DISURIA, NIEGA POLAQUIURIA
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Otros Medicamentos
08/30/2023
Refiere Nuevos: No
iguaLO ..IGUAL NO NUEVOS Dr(a). Julian Andres Garcia Lopez (08/30/2023 17:39:53)
Hospitalarios: No refiere la paciente. ...-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Tóxicos: No refiere la paciente. ..-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. ***********..-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023
09:34:31)
Hipersensib. MC: Sin establecer..-.
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte -..-..IGUAL Dr(a). Adriana
Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Ocupacionales: Servicios Generales. ..-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Venereos: No refiere la paciente. ..-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
MAYO/2022.-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Transfusionales: No refiere la paciente. ..-.. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Traumáticos: No refiere la paciente. ..-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Perinatales: No refiere la paciente. ..-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.-.-.. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente .-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné-.-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Factores de Riesgo
Madre: No refiere la paciente. .-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Padre: No refiere la paciente. ...-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Hermanos: No refiere la paciente. .-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Tabaquismo
Vacunación
COVID-19 1 dosis: janssen. Fecha COVID 1 dosis: 10/06/2021
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Planificación
Planificación
Condición Específica: No Planifica: Si Fecha inicio método: 11/03/2000 Tiempo de uso en meses: 274.05
2
Método Actual:
Esterilización
Adherencia:
Si le sienta mal suspende
Continúa mismo método: SI
Adherencia Método oral-inyectable-P/A:
Paciente No Adherente
Remisión Efectiva: No
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 73 Kg 29.2421 115 75 88 80 14 36 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, ALERTA, CONCIENTE, ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS, AFEBRIL,
NO SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, SATURANDO ADECUADAMENTE AL AMBIENTE SAT O2 98%
AMBIENTE. NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, PUPILAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ,
OTOSCOPIA NORMAL, MUCOSA ORAL HÚMEDA SIN ALTERACIONES EVIDENTES, CUELLO MÓVIL,
SIMÉTRICO, NO ADENOPATÍAS
EF Cardiopulmonar: TÓRAX SIMÉTRICO, NORMOEXPANSIBLE, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS, RUIDOS
RESPIRATORIOS PRESENTES EN AMBOS CAMPOS, SIN SOBREAGREGADOS.
EF Gastrointestinal: RUIDOS INTESTINALES PRESENTES, BLANDO, DEPRESIBLE, NO MASAS, NO MEGALIAS, NO DOLOROSO
A LA PALPACION, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
EF Osteomuscular: SE EVIDENCIA EN ZONA SUPERIOR DE HOMBRO DERECHO DOLOR A LA PALPACION, NO CREPITOS NI
LESIONES EVIDENTES.
Pruebas Dx
Laboratorios
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
PACIENTE FEMENINA ADULTA MEDIO CON CLINICA DESCRITA COMPATIBLE CON TX NEUROMUSCULAR EN HOMBRO DERECHO A
DESCARTAR TENDINITIS DE SUPRAESPINOSO POR LO QUE REQUIERE REALIZACION DE ECOGRAFIA DE HOMBRO CONTROL CON
RESULTADOS. COMPLEMENTO MANEJO ANALGESICO Y SE EN VISTA QUE CONDICION CLINICA DIFICULTA LABORES DIARIAS SE DA
INCAPACIDAD PARA GARANTIZAR RECUPERACION ADECUADA. SE DAN RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA.
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Análisis y Manejo
Recomendaciones: SE ENFATIZA LA IMPORTANCIA DE ADHERENCIA A TRATAMIENTO Y CONTROLES REGULARES, SE DAN
RECOMENDACIONES:
REDUCIR LA INGESTA TOTAL DE GRASAS TRANS, CONSUMO DE SAL Y BEBIDAS AZUCARADAS, CONSUMIR 5
PORCIONES DE FRUTAS Y VERDURAS DIARIAMENTE, REALIZAR AL MENOS 30 MIN DE ACTIVIDAD FÍSICA
DIARIA. REDUCIR EL PESO CORPORAL. SE EXPLICA LA IMPORTANCIA DE TOMAR MEDICAMENTOS DE LA
FORMA INDICADA, REALIZAR PARACLINICOS Y ASISTIR A CONTROLES PROGRAMADO , ENTIENDE Y ACEPTA.
SE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA RECONSULTAR, AFIRMA ENTENDER Y ACEPTAR.
SE ATIENDE PACIENTE CON PROTOCOLOS SE BIOSEGURIDAD, EL PACIENTE USA TAPABOCAS DURANTE LA
CONSULTA.
La información brindada al paciente es entendida : No
DIAGNOSTICO: (G70.9) TRASTORNO NEUROMUSCULAR, NO ESPECIFICADO
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (8816100000) Ecografía ECOGRAFIA ARTICULAR DE HOMBRO
Observación: HOMBRO DERECHO PRIORITARIA
Resultado: ECOGRAFIA DE HOMBRO DERECHO
DIAGNOSTICO: (M67.9) TRASTORNO SINOVIAL Y TENDINOSO, NO ESPECIFICADO

CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-TRAMADOL + DICLOFENACO SODICO TABLETA 50+50 MG, No. 30
Posologia: 1 Cápsula (s) cada 12 Hora(s) por 15 Día(s), vía Oral
2. DICLOFENACO SODICO GEL 1 %/30 G, No. 2
Posologia: 1 Aplicacion(es) cada 8 Hora(s) por 15 Día(s), vía Topica(externa) -USO: HIELO LOCAL PREVIO
Julian Andres Garcia Lopez

MEDICINA GENERAL
Consulta del martes, 29 de agosto de 2023 9:35 AM en VS UPB SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Adriana Carolina Zarate Cardona - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 1140877632)
Identificación
Datos del Paciente
Condición Usuaria: No Embarazada Edad: 48
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "TENGO DOLOR AQUI"
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDNETES DE DEPRESION, CEFALEA, DOLOR LUMBAR
CRONICO, TRASTORNO DE ANSIEDAD, QUIEN INGRESA CON CUADRO CLINICO DE +/- 4 DIAS DE EVOLUCION
CARACTERIZADO POR DOLOR EN REGION DE HEMICUELLO DERECHO, QUE SE IRRADIA A REGION DE HOMBRO
DERECHO Y MIEMBROS SUPERIOR DERECHO ACOMPAÑADO DE SENSACION DE PARESTESIA, NIEGA OTRAS
SINTOMATOLGIAS APARENTE, NIEGA FIEBRE, NIEGA RIGIDEZ DE NUCA, NIEGA CONVULSIONES, NIEGA
AUTOMEDICACION, MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA A LA INSTITUCION
Escala Dolor: 3 Clasificación Dolor: Leve
Organos de los Sentidos : NIEGA FIEBRE
Cardiopulmonar: No Refiere
Osteomuscular: DOLOR EN CUELLO, DOLOR EN HOMBRO, DOLOR EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
Neurológico: NIEGA CONVULSIONES, NIEGA RIGIDEZ DE NUCA
Piel y Faneras: NIEGA CAMBIOS EN LA COLORACION DE LA PIEL
Antecedentes
iguaLO ..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Hospitalarios: No refiere la paciente. ...-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Tóxicos: No refiere la paciente. ..-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. ***********..-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023
09:34:31)
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte -..-..IGUAL Dr(a). Adriana
Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
MAYO/2022.-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Traumáticos: No refiere la paciente. ..-..IGUAL Dr(a). Adriana Carolina Zarate Cardona (08/29/2023 09:34:31)
Vacunación
COVID-19 1 dosis: janssen. Fecha COVID 1 dosis: 10/06/2021
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Ha Tenido Relaciones Sexuales: SI Inicio Relaciones Sexuales: 16
FUR: 09/21/2019

Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 73 Kg 29.2421 120 70 86 86 19 36 99 21
Examen Fìsico
Estado General: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ORIENTADO.
BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ACTIVO, REACTIVO, ADECUADA HIDRATACIÓN

EF Organos de los Sentidos: PUPILAS ISOCÓRICAS, NORMORREACTIVAS, OROFARINGE SIN ALTERACIONES, CONJUNTIVAS
ROSADAS, CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS
OROFARINGE NO HIPERÉMICA, SIN LESIONES, AMÍGDALAS NO HIPERTRÓFICAS SIN EXUDADOS, NO
ESCURRIMIENTO POSTERIOR. CAE EXTERNO PERMEABLE MEMBRANA TIMPÁNICA NO ABOMBADA
EF Cardiopulmonar: TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, SIMÉTRICO,MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN SOBREAGREGADOS,
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS U OTROS AGREGADOS, BIEN TIMBRADOS.
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, SIN MASAS, SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. PERISTALTISMO PRESENTE.
EF Genitourinario: PUÑO PERCUSIÓN RENAL NEGATIVA BILATERAL. GENITALES NO EXPLORADOS.
EF Osteomuscular: EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES PRESENTES,LLENADO CAPILAR MENOR A 2
SEGUNDOS. DOLOR A LA DIGITOPRESION A NIVEL DE REGION DE CUELLO, HOMBRO DERECHO Y
MIEMBROS SUPERIOR DERECHO SIN CAMBIOS EN LA COLORACION DE LA PIEL, SIN LIMITACIONES, NO
FRACTURAS, NO TRAUMATISMOS
EF Neurológico: ALERTA, ORIENTADO, PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES, FUERZA MUSCULAR Y SENSIBILIDAD
CONSERVADA EN LAS 4 EXTREMIDADES, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA,SIN SIGNOS DE
FOCALIZACIÓN NEUROLÓGICA
FONDO DE OJO SIN ALTERACIONES
ALERTA, ACTIVO, REACTIVO, INTERACTÚA ADECUADAMENTE, MOVIMIENTO ESPONTÁNEO DE LAS

EXTREMIDADES, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN MENÍNGEA
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE FEMENINA DE 48 AÑOS DE EDAD CON DIAGNOSTICOS PREVIAMNETE ANOTADOS, QUIEN SE
ENCUENTRA CLINICAMENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, TOLERANDO
OXIGENO AMBIENTE CON BUEN PATRON RESPIRATORIO, QUIEN SE ENCUENTRA EN CONTEXTO ACTUAL
DE CONTRACTURA MUSCULAR POR LO QUE SE ORDENA TRATAMIENTO MEDICO AMBULATORIO CON
ANALGESICOS Y RELAJANTE MUSCULAR,SE DAN RECOMENDACIONES MEDICAS TALES COMO REPOSO
ABSOLUTO POR 2 DIAS, EVITAR CARGAS PESADAS, EVITAR MOVIMIENTOS BRUSCOS QUE GENEREN
MAS DOLOR, SE DAN SIGNOS DE ALARMA TALES COMO DOLOR INTENSO QUE NO MEJORE CON TTO,
CAMBIOS EN LA COLORACION DE LA PIEL, LIMITACION AL REALIZAR MOVIMIENTOS O DE LA
EXTREMIDAD, RIGIDEZ DE NUCA, FIEBRE, PRESENCIA DE CONVULSIONES, PACIENTE QUIEN ENTIENDE
Y ACEPTA
DIAGNOSTICO: (M62.4) CONTRACTURA MUSCULAR
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta General VALORACIÓN INTEGRAL - INGRESO ADULTEZ POR MEDICO GENERAL (29 A 59 AÑOS)
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN+TIZANIDINA TABLETA 350+2 MG, No. 10
2. DEXAMETASONA SODIO FOSFATO EQ. A 4MG/ML/2ML SOLUCION INYECTABLE 8 MG/2 ML, No. 4
Posologia: 1 Ampolla cada 48 Hora(s) por 4 Día(s), vía Intramuscular
3. DICLOFENACO SODICO (IV- IM) SOLUCION INYECTABLE 75 MG/3 ML, No. 4
Posologia: 1 Ampolla cada 1 Día(s) por 4 Día(s), vía Intramuscular
Adriana Carolina Zarate Cardona

MEDICINA DE URGENCIAS
Total páginas impresas: 38

HISTORIA CLINICA
Consulta del martes, 29 de agosto de 2023 8:32 AM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Luis Carlos Hernandez Salcedo - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 1143333742)
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: ME DUELE EL HOMBRO Y EL CUELLO, CUADRO DE 4 DIAS DE DOLOR A NIVEL DE TRAPECIO DERECHO DE
MODERADA INTENSIDAD, QUE SE IRRIADIA A REGION CERVICAL HOMBRO Y MIEMBRO SUPERIOR DERECHO,
ASOCIADO A PARESTESIAS, POR LO QUE VIENE.
Examen Fìsico
140 80 79 18 37 99
Examen Físico: DOLOR A LA PALPACION EN REGION DE TRAPECIO Y MUSCULOS SUPRAESCAPULARES DERECHOS, NO SIGNOS DE
RADICULOPATIA
Escala Dolor: 4
Observaciones: T4
Escala QSOFA
Frecuencia Respiratoria >= 22: NO Puntaje Frecuencia Respiratoria: 0
Total QSofa: 0
Clasificación del Triage: Triage 4
Luis Carlos Hernandez Salcedo

Consulta del sábado, 8 de julio de 2023 8:12 AM en VS UAB JUNIN

Nombre del Profesional: Manuela Moncada Echavarria - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1037650916)
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "por el dolor"
Enfermedad Actual: Paciente femenina de 48 años, residente barrio paris, confeccionista; consulta para revision de examenes
medicos del 20/5/23 H. pylori negativo; paciente refiere cuadro clinico de 1 año de evolucion consistente en
dolor tipo colico en epigastrio y en HCD; asociado a nauseas, mala tolerancia a los alimentos, deposiciones
liquidas fétidas de color verde; refiere que todo lo que come le cae mal con distension abdominal. Se ha
manejado en casa con medidas caseras y mesalazina hallando poca mejoria por lo cual consulta.
Escala Disnea
Organos de los Sentidos : No Refiere anosmia
Cardiopulmonar: No Refiere palpitaciones
Genitourinario: No Refiere disuria
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
07/08/2023
Refiere Nuevos: No
iguaLO .. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Hospitalarios: No refiere la paciente. ...-.. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Tóxicos: No refiere la paciente. ..-.. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. ***********..-.. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Hipersensib. MC: Sin establecer..-.
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte -..-.. Dr(a). Manuela Moncada
Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Ocupacionales: Servicios Generales. ..-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Venereos: No refiere la paciente. ..-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
MAYO/2022.-.. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Transfusionales: No refiere la paciente. ..-.. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Traumáticos: No refiere la paciente. ..-.. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Perinatales: No refiere la paciente. ..-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.-.-.. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente .-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné-.-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Factores de Riesgo
Madre: No refiere la paciente. .-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Padre: No refiere la paciente. ...-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Hermanos: No refiere la paciente. .-. Dr(a). Manuela Moncada Echavarria (07/08/2023 08:12:02)
Tabaquismo
Vacunación
COVID-19 1 dosis: janssen Fecha COVID 1 dosis: 10/06/2021
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Planificación
Planificación
6
Método Actual:
Esterilización
Adherencia:
Si le sienta mal suspende
Paciente No Adherente
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 73 Kg 29.2421 110 70 83 76 18 36 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General:
paciente en aceptables condiciones generales, alerta y activo, orientado en las tres esferas, sin signos
Examen Fisico
de dificultad respiratoria, colaborador, afebril, hidratado, saO2 97%.
EF Organos de los Sentidos: Escleras anictéricas, conjuntivas rosadas, pupilas isocóricas. En otoscopia bilateral Se observa canal
auditivo externo permeable, sin tapones de cerumen. Membrana timpánica sana. No se observa
efusión patológica. Mucosas hidratadas, lengua y úvula centrada, orofaringe sin lesiones ni focos
infecciosos. Cuello móvil, no doloroso, no palpo masas.
EF Cardiopulmonar: Torax normoexpansible, simétrico, sin retracciones ni uso de músculos accesorios, sin cambios cutáneos.
Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no ausculto soplos, desdoblamientos o ruidos accesorios. Murmullo
vesicular conservado en campos pulmonares, sin agregados.
EF Gastrointestinal: Abdomen blando, dolor a la palpación de HCD, murphy dudoso, dolor en flanco derecho, no palpo masas
ni megalias, sin ascitis,peristaltismo presente , sin signos de irritación peritoneal. Puño percusión renal
bilateral negativa
EF Osteomuscular:
Extremidades simétricas, móviles, eutróficas, normoreflexicas, sin edema, pulsos distales conservados
simétricos. Fuerza muscular 5/5 en todas las extremidades, sin alteraciones aparentes en la sensibilidad.
EF Neurológico: orientada en las tres esferas, reflejo pupilar fotomotor directo y consensual presente, sin alteraciones en
la mímica facial, sin déficit de pares bajos. No focalizaciones, no signos meníngeos.
Pruebas Dx
Laboratorios
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Riesgo Framingham
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Paciente femenina de 48 años, con antecedentes descritos, cursando con cuadro sugestivo de hepatopatia; en el momento en
aparentes buenas condiciones generales, alerta, orientada. Se da manejo medico, se solicita eco de abdomen superior, solicito
coprologico dado cuadro de diarrea cronica. se dan recomendaciones y signos de alarma, paciente refiere entender y aceptar. se
dice deber y derecho del mes.
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Recomendaciones: Alimentacion rica en frutas y verduras
Ejercicio fisico 150 min semanales
Tomar medicacion tal como fue indicada en la consulta
Consulte al servicio de urgencias si: Dolor en el pecho de aparición en reposo o que lo despierte en la noche.
Dolor que se pasa a la espalda y/o cuello y/o mandíbula y/o boca del estómago. Dificultad para respirar.
Palidez, sudoración y duración del dolor en pecho de más de 20 minutos, o que no mejore con los
medicamentos que está tomando formulados por su médico tratante. En caso de padecer hipertensión (presión
alta), diabetes, o tener antecedentes de infarto previo y presenta dolor torácico de características
anteriormente descritas: no dude en consulta por urgencias.Si presenta taquicardia (su corazón late más rápido
de lo normal o siente que <se le sale del pecho=).Si presenta mareos intensos o desmayos. Si presenta
hemorragia.Dolor de cabeza intenso. Pérdida de la consciencia.
DIAGNOSTICO: (K76.9) ENFERMEDAD DEL HIGADO, NO ESPECIFICADA
CONDUCTAS:
1. (CMD 20)-HIOSCINA N-BUTIL BROMURO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 10 MG, No. 20
1. Procedimiento: (9070020000) Laboratorio Clinico COPROLOGICO
2. Procedimiento: (8813060000) Ecografía ECOGRAFIA DE HIGADO, PANCREAS, VIA BILIAR Y VESICULA
Observación: dolor en hipocondrio derecho, murphy dudoso
Resultado: ECOGRAFÍA HIGADO, VIAS BILIARES, PANCREAS Y VESICULA
TÉCNICA: Con transductor convexo de 5 MHz se realiza barrido ecográfico.
DIAGNOSTICO: (Z12.4) EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TUMOR DEL CUELLO UTERINO
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (8980010000) Procedimiento Diágnostico ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN CITOLOGIA VAGINAL
TUMORAL O FUNCIONAL
2. Procedimiento: (8929010000) Procedimiento Diágnostico TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA
ESTUDIO CITOLOGICO
Manuela Moncada Echavarria

MEDICINA GENERAL
Consulta del miércoles, 22 de marzo de 2023 2:26 PM en VS UPB SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Andres Felipe Fontalvo Ospino - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1044425935)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: .
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: vomito
Enfermedad Actual: cc de ma somenos 1 dia de evolucion caracterizado por dolor abdomnianl tipo colicod e inciok subito
concoamotne con emesis espontanea de cojntenido gatrico , depsociones liqudias no disnetericas de bajo gasto
motivo por el cual consutla.

Antecedentes
iguaLO . Dr(a). Andres Felipe Fontalvo Ospino (03/22/2023 14:25:34)
Hospitalarios: No refiere la paciente. ...-. Dr(a). Andres Felipe Fontalvo Ospino (03/22/2023 14:25:34)
Tóxicos: No refiere la paciente. ..-. Dr(a). Andres Felipe Fontalvo Ospino (03/22/2023 14:25:34)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. ***********..-. Dr(a). Andres Felipe Fontalvo Ospino (03/22/2023 14:25:34)
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte -..-. Dr(a). Andres Felipe
Fontalvo Ospino (03/22/2023 14:25:34)
MAYO/2022.-. Dr(a). Andres Felipe Fontalvo Ospino (03/22/2023 14:25:34)
Traumáticos: No refiere la paciente. ..-. Dr(a). Andres Felipe Fontalvo Ospino (03/22/2023 14:25:34)
Vacunación
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Examen Físico
Signos Vitales
Signos Vitales
1.58 Mts 68 Kg 27.2392 110 70 83 78 20 36 99 99
Examen Fìsico
Estado General: Adecuado estado general, caminando por sus propios medios. Hidratado, no signos de SIRS ni de dificultad
para respirar.
EF Organos de los Sentidos: Conjuntivas normo crómicas, pupilas isocoricas y normo reactivas a la luz. Mucosa oral húmeda, no
cianosis central. Cuello móvil, sin masas ni adenopatías.
EF Cardiopulmonar: Tórax normo expansible, no tirajes intercostales ni subcostales, RSCS rítmicos sin soplos, RSRS
conservados sinsobre agregados.
EF Gastrointestinal: Abdomen: levemente distendido, blando, no doloroso a la palpación, no signos de irritación peritoneal, no
se palpan masas ni megalias.
EF Osteomuscular: Extremidades: Eutróficas, sin edemas, adecuada perfusión distal. No palidez palmo plantar.
EF Neurológico: Alerta, orientado en tiempo y espacio, pares craneales simétricos y conservados, fuerza 5/5, ROT
++/++++, no signos meníngeos.
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: femenina de 48 años de edad en contexto de colitis al mnomento no signosd e peligro se deja maenjo
medico ambulatoiro y se da incapcidad medica , afirma entender y aceptar.
DIAGNOSTICO: (K52.8) OTRAS COLITIS Y GASTROENTERITIS NO INFECCIOSAS ESPECIFICADAS
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-SIMETICONA CAPSULA 250 MG, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Año(s) por 5 Día(s), vía Oral -USO: tomar 45 min antes de comida
2. (CMD 10)-TRIMEBUTINA TABLETA 200 MG, No. 30
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral -USO: 45 min antes de cada comida
3. (CMD 4)-HIOSCINA N-BUTIL BROMURO+DIPIRONA TABLETA 10+300 MG, No. 8
Andres Felipe Fontalvo Ospino

MEDICINA GENERAL
Consulta del miércoles, 22 de marzo de 2023 9:28 AM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Ana Julia Molina Cotes - ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS (Registro No. 1192812060)
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: <tengo un rebote en el estomago=
Refiere cuadro clinico de aproximadamente 1 dia de evolución dado por dolor tipo colico, deposiciones
liquidas#6, episodios emeticos#2, nauseas, malestar general, tos seca, niega otros sintomas.
AP: fibromialgia
AA: loratadina, metocarbamol
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
4 5 6
131 69 88 18 36.4 99
Examen Físico: paciente en buenas condiciones generales, consciente y orientado, normocéfalo, mucosa oral húmeda, sin signos de
deshidratación tórax simétrico, abdomen no explorado, extremidades simétricas
Escala Dolor: 3
Escala QSOFA
Total QSofa: 0
Ana Julia Molina Cotes

Consulta del sábado, 11 de febrero de 2023 1:23 PM en VS UAB JUNIN

Nombre del Profesional: Isis Laineth Ricardo Fernandez - MEDICINA GENERAL (Registro No. 0-1058)
Identificación
Fecha de la Consulta: 02/11/2023 13:23:00 Tipo de Consulta: De Control
Datos del Paciente
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: ...
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: tengo sintomas
Enfermedad Actual: paciente femenina de 48 años dedad , asiste sola a consulats ocupaicon: confecicones ,
pacienye quienr efiere que presneta edema de miemrbos inferiorss desd ehace un mes , refiere que esta CONM
DOLOR DE COLUMNA DORSAL CON HEMANGFOMA , DOLOR EPRISTMNETE LIMIRADA PARA SUA CTIVIDADES ,
ADMEASA ...
Escala Disnea
Tos Mayor de 15 días: No Aplica
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
02/11/2023
Refiere Nuevos: Si
iguaLO Dr(a). Isis Laineth Ricardo Fernandez (02/11/2023 13:23:22)
Hospitalarios: No refiere la paciente. ...- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Tóxicos: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. ***********..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Hipersensib. MC: Sin establecer..-
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte -..- Dr(a). Malcolm Pacheco
Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Ocupacionales: Servicios Generales. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Venereos: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
MAYO/2022.- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Transfusionales: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Traumáticos: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Perinatales: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.-.- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente .- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné-.- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Factores de Riesgo
05 DE MAYO DE 2020 ECOGRAFIA DE CUELLO NORMAL
Madre: No refiere la paciente. .- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Padre: No refiere la paciente. ...- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Hermanos: No refiere la paciente. .- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Tabaquismo
Vacunación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Ha Tenido Relaciones Sexuales: SI Inicio Relaciones Sexuales: 16
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Planificación
Planificación
Método Actual:
Esterilización
Paciente Adherente
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 67 Kg 26.8386 120 70 86 87 18 36 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: BUEN ESTADO GENERAL
EF Gastrointestinal: DOLOR AL APLAPCION EN TODO DEL COLON ASCENDETE Y DECSNDETE E INFERIRES .
Examen Fisico
Pruebas Dx
Laboratorios
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna Puntos según Colesterol T: 1
Puntos según HDL: 1
Total Pts. Framingham: 5
% Riesgo a 10 años Framingham: 1.5
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
PAcoiente femenina de 48 años dedasd con idX; edema s eroena creatinina , HEMOGRAMA , SE ORDENA ; ADEMAS UROANALSIS ,
DOLOR ABMDINAL
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Análisis y Manejo
Recomendaciones: si
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: si
DIAGNOSTICO: (N39.0) INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (9038950100) Laboratorio Clinico CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
2. Procedimiento: (9071060000) Laboratorio Clinico UROANALISIS
DIAGNOSTICO: (R60.9) EDEMA, NO ESPECIFICADO
DIAGNOSTICO: (R10.1) DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR
CONDUCTAS:
DIAGNOSTICO: (R10.3) DOLOR LOCALIZADO EN OTRAS PARTES INFERIORES DEL ABDOMEN
Isis Laineth Ricardo Fernandez

MEDICINA GENERAL
Registro Profesional: 0-1058
Consulta del sábado, 10 de diciembre de 2022 11:59 AM en VS UAB JUNIN

Nombre del Profesional: Malcolm Pacheco Moreno - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1020459314)
Identificación
Datos del Paciente
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "PARA LOS MEDICAMENTOS"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 47 AÑOS, DE PARIS - BELLO, EMPLEADA EN CONFECCIONES.
ANTECEDENTE DE TRASTORNO DEPRESIVO EN MANEJO POR PSIQUIATRIA CON PREGABALINA Y
ESCITALOPRAM, NO LOGRO SEGUIMIENTO CON ESPECIALIDAD, CONSULTA SOLICITANDO RENOVACION DE
MEDICAMENTO HASTA CITA DE CONTROL; COMENTA EPISODIOS DE MIALGIAS EN REGION DORSOCERVICAL
QUE SE EXTENDIENTE A REGION OCCIPITAL, NO PARESIA, NO DISARTRIA, NO PERDIDA DE CONCIENCIA;
MANEJO CON DOLEX FORTE SIN RESOLUCION.
Escala Disnea
Cardiopulmonar: NO DISNEA
Gastrointestinal: NO DIARREA
Genitourinario: NO DISURIA
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Otros Medicamentos
12/10/2022
Refiere Nuevos: No
Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Hospitalarios: No refiere la paciente. ...- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Tóxicos: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. ***********..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Hipersensib. MC: Sin establecer..-
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte -..- Dr(a). Malcolm Pacheco
Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Ocupacionales: Servicios Generales. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Venereos: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
MAYO/2022.- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Transfusionales: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Traumáticos: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Perinatales: No refiere la paciente. ..- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.-.- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente .- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné-.- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Factores de Riesgo
Madre: No refiere la paciente. .- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Padre: No refiere la paciente. ...- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Hermanos: No refiere la paciente. .- Dr(a). Malcolm Pacheco Moreno (12/10/2022 11:58:42)
Tabaquismo
Vacunación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Planificación
Planificación
7
Método Actual:
Esterilización
Paciente Adherente
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 73 Kg 29.2421 124 70 87 74 18 36 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS
EF Organos de los Sentidos: NORMOCEFALO, PINRAL, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, ORL NORMAL, CUELLO MOVIL SIN
LESIONES
Examen Fisico
EF Cardiopulmonar: TORAX SIMETRICO, RSRS CONSERVADOS, NO AGREGADOS, RSCSRS, SIN SOPLOS
EF Osteomuscular: EXTREMIDADES SIMETRICAS, SIN EDEMA, NEUROVASCULAR CONSERVADO, DOLOR EN REGION
DORSOCERVICAL, ARCOS DE MOVIMIENTOS CONSERVADOS, NO OTROS
EF Neurológico: NO DEFICIT, PARES CRANEALES SIN ALTERACIONES, NO FOCALIZACION NO SIGNOS MENINGEOS,
FONDO DE OJOR NORMAL
Pruebas Dx
Laboratorios
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
PACIENTE DE 47 AÑOS, ANTECEDENTE DE TRASTORNO DEPRESIVO Y DOLOR CRONICO, CLINICAMENTE ESTABLE, SE RENUEVA
TRATAMIENTO DE CONTROL, SE AGREGA MANEJO CON CICLOBENZAPRINA Y ETORICOXIB POR EVENTO DE DOLOR ACTUAL,
RECOMENDACIONES, ESTILO DE VIDA SALUDABLE.
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Causa Externa: Otra ¿Tipifica discapacidad?: No
Recomendaciones: AUTOCUIDADO
NO AUTOMEDICARSE
SE SOCIALIZA DERECHO Y DEBER DEL MES
REALIZAR ACTIVIDAD FISICA 45 MINUTOS 6 DIAS POR SEMANA
DIETA MEDITERRANEA
ESTILO DE VIDA SALUDABLE
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: SI
RECONCILIACION MEDICAMENTOSA:
1- Se actualiza antecedentes farmacológicos y alérgicos.
2- Se revisa que no hay interacciones y/o contraindicaciones con los medicamentos que toma el usuario con la formulacion actual.
3- Se registran los cambios realizados a la formulación en la historia clínica.
4- Se le explica al usuario su formulación y cambios realizados, refiere entender y aceptar.
DIAGNOSTICO: (F33.1) TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, EPISODIO MODERADO PRESENTE

CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-ESCITALOPRAM OXALATO EQ. A ESCITALOPRAM TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 10 MG, No. 30
2. (CMD 10)-ESCITALOPRAM OXALATO EQ. A ESCITALOPRAM TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 10 MG, No. 30 Fecha Entrega:
01/10/2023
01/10/2023
5. (CMD 10)-PREGABALINA TABLETA Ó CÁPSULA 50 MG, No. 30
6. (CMD 10)-PREGABALINA TABLETA Ó CÁPSULA 50 MG, No. 30 Fecha Entrega: 01/10/2023
7. (CMD 10)-PREGABALINA TABLETA O CAPSULA 75 MG, No. 30
8. (CMD 10)-PREGABALINA TABLETA O CAPSULA 75 MG, No. 30 Fecha Entrega: 01/10/2023
DIAGNOSTICO: (R52.2) OTRO DOLOR CRONICO
CONDUCTAS:
1. (CMD 15)-CICLOBENZAPRINE TABLETA 10 MG, No. 15
2. (CMD 7)-ETORICOXIB TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA 90 MG, No. 14
Malcolm Pacheco Moreno

MEDICINA GENERAL
Consulta del sábado, 1 de octubre de 2022 12:44 PM en VS BELLO

Nombre del Profesional: Leonardo Javier Lopez Moreno - MEDICINA GENERAL (Registro No. 85491135)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: .
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: UNOS HONGOS EN LOS PIES
Enfermedad Actual: USUARIACON ONICOMICOSIS DE LARGA DATA RFIRE QUE SE AUTOMEDICO CON AMOXICILINA SIN MEJORIA
MOTIVO POR ELCUAL INGRESA
Escala Disnea
Cardiopulmonar:
no taquicardia, no disnea , no ortopnea,no edemas, no cianosis, no tos no sibilancias ,

Gastrointestinal: con buen Apetito,con adecuado hábito intestinal, no disfagia,no nausea, no vomito, no eructos, no pirosis, no
hematemesis, no ictericia, no dolor abdominal, no flatulencia,no distensión abdominal,
Genitourinario: NO DISURIA NO HEMATURIA, NO POLIURIA , NO TENESMO VESICAL , NO NICTURIA,
Osteomuscular: no mialgias , no artralgias no limitaciones de movimientos de miembros superiores o inferiores , no rigidez de
cuello , no espasticidad,no flacidez, no alteraciones en la marcha,
Neurológico: SIN DEFICIT APARENTE
Piel y Faneras: MICOSIS EN AMBOS PIES
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
10/01/2022
Refiere Nuevos: No
Patológicos: Depresion cefalea varices gastritis. Leiomiomas. Trastorno de ansiedad generalizada.DOLOR LUMBAR CRONICO?¡. Dr
(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Hospitalarios: No refiere la paciente. ... Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Tóxicos: No refiere la paciente. .. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. ***********.. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Hipersensib. MC: Sin establecer..
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte -.. Dr(a). Leonardo Javier Lopez
Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Ocupacionales: Servicios Generales. .. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Venereos: No refiere la paciente. .. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
MAYO/2022. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Transfusionales: No refiere la paciente. .. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Traumáticos: No refiere la paciente. .. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Perinatales: No refiere la paciente. .. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.-. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente . Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné-. Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Factores de Riesgo
Madre: No refiere la paciente. . Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Padre: No refiere la paciente. ... Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Hermanos: No refiere la paciente. . Dr(a). Leonardo Javier Lopez Moreno (10/01/2022 12:44:11)
Tabaquismo
Vacunación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Planificación
Planificación
7
Método Actual:
Esterilización
Paciente Adherente
Planificación
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 72 Kg 28.8415 100 70 79 88 18 37 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
EF Organos de los Sentidos: CABEZA NORMOCEFALO,MUCOSAS HÚMEDAS Y NORMOCOLOREADAS,PUPILAS ISOCÓRICAS
NORMOREACTIVAS A LA LUZ FONDO DE OJO BILATERAL NORMAL ,OTOSCOPIA BILATERAL
NORMAL,CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS.
EF Cardiopulmonar:
RUIDOS CARDIACOS RITMICOS RITMICOS NO SOPLOS,TORAX SIMETRICO CON BUENA ENTRDA DE AIRE
NO CREPITOS NO MOVILIZACION DE SECRESIONES CON MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS
CAMPOS PULMONARES NO ABOMBAMIENTOS NI RETRACCIONES.
Glandula Mamaria: MAMAS SIN ALTERACIONES
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL NI PROFUNDA, NO SE
PALPAN MASAS NI VISCEROMEGALIAS NO DISTENSION ABDOMINAL. PUÑOPERCUSION NEGATIVO NO
SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL ,
EF Genitourinario: NO DISURIA NO EXPLORADOS
Genitales Externos: NO EXPLORADOS
EF Osteomuscular: NO MIALGIA NO ARTRALGIA
EF Neurológico: SIN DEFICIT APARENTE
EF Piel y Faneras: MICOSIS EN LOS PIES
Pruebas Dx
Laboratorios
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria

Estudio 1
Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
SE ORDENA CLOBETASOL CREMA + TERBINAFINA CREMA + FLUCONAZOL CAPS .
DIETA ADECUADA .
HABITOS SALUDBALES .
NO AUTOMEDICARSE .
HIDTRAICOEN .
SEGUIR INDICAICOEN MEDICAS .
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Recomendaciones: ESTABLE SE LE DAN RECOMENDACIONES DIETARIAS Y DE EJERCICIO SE LE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA
ACUDIR A URGENCIAS, SE LE HABLA DE LA IMPORTANCIA DE ACATAR RECOMENDACIONES Y FORMULACIÓN
DADA, NO AUTOMEDICARSE.HABITOS SALUDABLES.ALiMENTACIÓN ADECUADA.ACTIVIDAD FÍSICA
REGULAR.CORRECTOS HABITOS POSTURALES E HIGIENICOS.DESCANSO ADECUADOCONSUMIR ALCOHOL CON
MODERACIÓN O ABSTENERSE TOTALMENTE.ABSTENERSE DE FUMAR Y CONSUMIR OTROS TIPOS DE
DROGASCONSEJERIA SOBRE VACUNACION DEACUERDO SU CICLO VITAL . SE EXPLICA FORMULACION REFIERE
ENTENDERdieta balanceada que comprometa por lo menos frutas (3) , verduras ( 2) y cereales Hacer ejercicio
regularmente, al menos 3-5 veces a la semana. Elegir ejercicios dinámicos (caminar, correr, nadar o bicicleta) y
realizarlos a una intensidad moderada (aeróbica) de 90-150 min dia . Comenzar y finalizar de forma progresiva
con ejercicios suaves y estiramientos.
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: .SE DIALOGAN DERECHOS Y DEBERES DEL
USUARIO REFIERE ENTENDER. SE LE
EXPLICA TOMA DE MEDICAMENTOS
EFECTOS ADVERSOS Y
CONTRAINDICACIONES E INTERECCIONES
Análisis y Manejo
MEDICAMENTOSAS
DIAGNOSTICO: (C84.0) MICOSIS FUNGOIDE
CONDUCTAS:
1. (CMD 7)-FLUCONAZOL TABLETA O CAPSULA 200 MG, No. 10
Posologia: 1 Caja cada 3 Día(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. CLOBETASOL PROPIONATO CREMA 0.05 %/30 G, No. 1
Posologia: 1 Aplicacion(es) cada 8 Hora(s) por 10 Día(s), vía Topica(externa)
3. TERBINAFINA CREMA 1 %/15 G, No. 1
Posologia: 1 Aplicacion(es) cada 8 Hora(s) por 10 Día(s), vía Topica(externa)
Leonardo Javier Lopez Moreno

MEDICINA GENERAL
Consulta del miércoles, 6 de julio de 2022 1:14 PM en VS BELLO

Nombre del Profesional: Ana Maria Londoño Fonseca - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1115082985)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: .
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "HACE 1 MES ME HICIERON HISTERECOMIA "
Anamnesis
Enfermedad Actual: PACIENTE FEMENINA DE 47 AÑOS, INGRESA EN COMPAÑIA DE SU HIJA (MARIA CAMILA RUTA), REIFERE
ANTECEDENTE QUIRURGICO DE HISTERECTOMIA EL 27/05/2022, AHORA CON CUADRO CLINICO DE 15 DIAS
DE EVOLUCION DE PRESENTAR DOLOR EN FOSA ILIACA IZQUIERDA TIPO PUNZADA, TRATADO EN CASA CON
DICLOFENACO Y ACETAMINOFEN SIN MEJORIA -- ADEMAS REFIERE PRESENTAR MALESTAR GENERAL, DOLOR
OSTEOMUSCULAR DE GENERALIZADO, CEFALEA HOLOCRANEAN, FIEBRE CUANTIFICADA 38.5°C TRATADO EN
CASA CON LICOMICINA + DEXAMETASONA
Escala Dolor: 9 Clasificación Dolor: Severo Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Organos de los Sentidos : CEFALEA, FIERBE
Cardiopulmonar: NIEGA TOS, FIEBRE O DISNEA
Gastrointestinal: DOLOR ABDOMINAL EN FOSA ILIACA IZQUIERDA,
Osteomuscular: DOLOR OSTEOMUSCULAR GEENRALZIADO
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Otros Medicamentos
07/06/2022
Refiere Nuevos: No
Patológicos: Depresion cefalea varices gastritis. Leiomiomas. Trastorno de ansiedad generalizada.DOLOR LUMBAR CRONICO?¡ Dr
(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Hipertensión Arterial: No Hipertensión Arterial.: No Aplica
Hospitalarios: No refiere la paciente. . Dr(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Tóxicos: No refiere la paciente. . Dr(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. ***********. Dr(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Hipersensib. MC: Sin establecer.
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte -. Dr(a). Ana Maria Londoño
Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Ocupacionales: Servicios Generales. . Dr(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Venereos: No refiere la paciente. . Dr(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
MAYO/2022 Dr(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Transfusionales: No refiere la paciente. . Dr(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Traumáticos: No refiere la paciente. . Dr(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Perinatales: No refiere la paciente. . Dr(a). Ana Maria Londoño Fonseca (07/06/2022 13:13:49)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.- Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné- Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Factores de Riesgo
Madre: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Padre: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Hermanos: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Tabaquismo
Vacunación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Conizacion: NO
Mamografia: NO
Ecografia Mama: NO
Biopsia Seno: NO
Planificación
Planificación
7
Método Actual:
Esterilización
Paciente Adherente
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 72 Kg 28.8415 100 60 73 77 18 36.5 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: PACIENTE INGRESA POR SUS PROPIOS MEDIOS
EF Organos de los Sentidos: MUCOSAS HUMEDAS Y ROSADAS
EF Cardiopulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS SIN SOBREAGREGADOS
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA PALPACION GENERALIZADA, SIN SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL. HERIDA QUIRURGICA, SIN SINGOS DE INFECCION LOCAL
Pruebas Dx
Laboratorios
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Laboratorios
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
PACIENTE CON ANTECEDENTE DE HISTERECTOMIA, QUE CONSULTA POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL, TIPO PUNZADA, DE 15
DIAS DE EVOLUCION, AL EXAEMN FSICIO CON SIGNOS VITALES ESTABLES, ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, DOLOR A LA
PALAPCION GENERALIZADA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONELA, HERIDA QUEIRURGICA LIMPIA SIN SIGNOS DE INFECCION
LOCAL - SE LE EXPLICA A LA PACIENTE QUE ES UN SINTOMA ESPERADO POR LA INVASION DE CAVIDAD ABDOMINA,S E FORMULA
ANALGESIA Y SE DAN INDICACIOINES DE RECONSULTAR SIN NO PRESENTAR MEJORIA
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: No
Recomendaciones: SE DAN RECOMENDACIONES DE ALIMENTACION SALUDABLE, DIETA DASH Y ACTIVIDAD AEROBICA FISICA
DIARIA, MINIMO 150MINUTOS POR SEMANA, SE EXPLICA SOBRE ADMINISTRACION Y TOMA DE
MEDICAMENTOS DE FORMA OPORTUNA Y COMPLETA. SE DAN SIGNOS DE ALARMA PARA CONSULTAR.
PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR
DIAGNOSTICO: (R10.4) OTROS DOLORES ABDOMINALES Y LOS NO ESPECIFICADOS
CONDUCTAS:
1. (CMD 4)-HIOSCINA N-BUTIL BROMURO+DIPIRONA TABLETA 10+300 MG, No. 30
2. (CMD 8)-NAPROXENO+CAFEINA TABLETA 500+65 MG, No. 30
DIAGNOSTICO: (Z98.8) OTROS ESTADOS POSTQUIRURGICOS ESPECIFICADOS
Ana Maria Londoño Fonseca

MEDICINA GENERAL
Consulta del sábado, 11 de junio de 2022 7:31 AM en VS UOD BELLO

Nombre del Profesional: Natacha Peña Arenas - CP ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO (Registro No. 1020421032)
Tipo de Consulta: ODONTOLOGIA OBTURACION DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO (DOS SUPERFICIES)
Identificación
Fecha de la Consulta: 06/11/2022 07:31:00 Tipo de Consulta:: Tratamiento
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "Para la calza" refiere la paciente
Escala Dolor: 0
Enfermedad Actual: Paciente asintomatica al momento de la consulta llega para continuar con el tratamiento
Cuestionario
Antecedentes
Refiere Nuevos: No
Patológicos: Depresion cefalea varices gastritis. Leiomiomas. Trastorno de ansiedad generalizada Dr(a). Natacha Peña Arenas
(06/11/2022 07:30:49)
Hospitalarios: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Tóxicos: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. *********** Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Hipersensib. MC: Sin establecer
Farmacológicos: Pregabalina 50 mg cada 12 horas y escitalopram 20 mg dia . Sevedol extrafuerte - Dr(a). Natacha Peña Arenas
(06/11/2022 07:30:49)
Ocupacionales: Servicios Generales. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Venereos: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad , hernia inguinal derecha, tubectomia. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales
(03/28/2022 08:00:36)
Transfusionales: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Traumáticos: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Perinatales: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Sicosociales: Vive con esposo y dos hijos.- Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Alimentarios: Come 3 veces al día dieta corriente Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Inmunológicos: Refiere esquema completo no trae carné- Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
No aplica
Madre: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Padre: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Hermanos: No refiere la paciente. Dr(a). Natacha Peña Arenas (06/11/2022 07:30:49)
Exámen Clínico
Exámen Clínico
ATM: Sin alteración
Oclusión: molar clase III
Encía: inflamadas
Edentulo: No
Exámen Clínico
Placa Calcificada: Anteroinferiore
Lesion Oral
Lesion: NO
Evoluciones
Evolución
Evolución de Tto:Paciente correcto: Claudia Patricia Rodriguez Jaraba
Diente asintomático. Se observa cavidad sin restauración, se realiza preparación de cavidad sin requerimiento de
anestesia, limpieza de cavidad, aislamiento y secado de superficies, desmineralización, lavado, aislamiento y
secado de superficies,no requiere ni fondo de cavidad ni base intermedia, obturación definitiva con resina z100
color a3, chequeo de oclusión, pulido y acabado final. Se dan recomendaciones de cuidado: no consumir
alimentos muy duros para evitar fractura o desalojo de la restauración, cepillarse 3 veces al día y usar seda
dental. Se explican los riesgos. Control de placa 9%.
Flúor 1ra vez del año: Si Flúor 2da vez del año: No
Anestesia
Radiografias
Odontograma
Odontograma
41 Lingual OBTADAPRESINA-Obt. adaptada con resina
41 Oclusal OBTADAPRESINA-Obt. adaptada con resina
47 Mesial AMALGAMACARIESRECURR-Amalgama con caries recurrente
47 Oclusal AMALGAMACARIESRECURR-Amalgama con caries recurrente
Plan de Tratamiento
SUPERFICIES)
(dos superficies)
(DOS SUPERFICIES )
MULTIRRADICULAR
SOD
(dos superficies)
Jaraba
cavidad sin requerimiento de anestesia, limpieza de cavidad, aislamiento y secado de
superficies, desmineralización, lavado, aislamiento y secado de superficies,no requiere ni
fondo de cavidad ni base intermedia, obturación definitiva con resina z100 color a3,
chequeo de oclusión, pulido y acabado final. Se dan recomendaciones de cuidado: no
consumir alimentos muy duros para evitar fractura o desalojo de la restauración,
cepillarse 3 veces al día y usar seda dental. Se explican los riesgos. Control de placa
9%.
GENERAL
Jaraba
tenga con la higiene oral personal. Se dan recomendaciones de cuidado: Cepillarse 3 vec
99 1 Ejecutado
Plan de Tratamiento
ODONTOLOGIA
pegajosos.
de cuidado.
ORAL
ODONTOLOGIA
GENERAL
ORAL
DIAGNOSTICO: (S02.5) FRACTURA DE LOS DIENTES

DIAGNOSTICO: (K02.1) CARIES DE LA DENTINA
CONDUCTAS:
1. Tipo de Consulta: Odontologia OBTURACION DENTAL CON AMALGAMA ( DOS SUPERFICIES)
Observaciones: cita de 20mn

Diente: 41
Servicio Ejecutado: (Odontologia-OD-2321020800) OBTURACION DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO (dos superficies):
Cantidad Ejecutada (1) Paciente correcto: Claudia Patricia Rodriguez Jaraba
Diente asintomático. Se observa cavidad sin restauración, se realiza preparación de cavidad sin requerimiento de anestesia,
limpieza de cavidad, aislamiento y secado de superficies, desmineralización, lavado, aislamiento y secado de superficies,no requiere
ni fondo de cavidad ni base intermedia, obturación definitiva con resina z100 color a3, chequeo de oclusión, pulido y acabado final.
Se dan recomendaciones de cuidado: no consumir alimentos muy duros para evitar fractura o desalojo de la restauración, cepillarse
3 veces al día y usar seda dental. Se explican los riesgos. Control de placa 9%.
Natacha Peña Arenas

CP ODONTOLOGIA INTEGRAL DEL ADULTO
Consulta del jueves, 31 de marzo de 2022 9:40 AM en VS UOD VILLANUEVA

Nombre del Profesional: Sandra Milena Estrada Gallego - HIGIENE ORAL (Registro No. 44005644)
Tipo de Consulta: ODONTOLOGIA DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL
Identificación
Fecha de la Consulta: 03/31/2022 09:40:00 Tipo de Consulta Higiene Oral: Higiene Oral
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: <vengo a la limpieza= relata el paciente
Enfermedad Actual: asintomatico a la hora de la consulta
Cuestionario
Ha tenido contacto con sosp. o confirmados Covid19 Si Ha presentado la enfermedad de Covid 19: No
Antecedentes
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS. LEIOMIOMAS. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA- Dr(a).
Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Hospitalarios: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Tóxicos: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Farmacológicos: PREGABALINA 50 MG CADA 12 HORAS Y ESCITALOPRAM 20 MG DIA . SEVEDOL EXTRAFUERTE - Dr(a). Yeraldin
Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Ocupacionales: SERVICIOS GENERALES. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Venereos: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
(03/28/2022 08:00:36)
Transfusionales: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Traumáticos: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Perinatales: NO APLICA - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Sicosociales: VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS.- Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Alimentarios: COME 3 VECES AL DÍA DIETA CORRIENTE .- Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Inmunológicos: REFIERE ESQUEMA COMPLETO NO TRAE CARNÉ- Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Madre: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Padre: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Hermanos: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Exámen Clínico
Exámen Clínico
Exámen Clínico
Codigo
D: 0 V: 0 O: 0 P: 0 M: 0
11/51
D 1: 0 V 1: 0 P 1: 0 M 1: 0
Codigo
M 3: 0 V 3: 0 O 3: 0 P 3: 0 D 3: 0
23/63
M 2: 0 V 2: 0 P 2: 0 D 2: 0
Codigo
D 4: 0 V 4: 0 O 4: 0 L 4: 0 M 4: 0
44/84
M 5: 1 V 5: 1 O 5: 0 L 5: 0 D 5: 0
Codigo
O 6: 0
M 6: 0 V 6: 0 L 6: 1 D 6: 0
No. Superficies Examinadas: 33 No. valores en 1: 3
Ultimo molar 4to cuadrante: 47
Porcentaje de Placa: 9
Higiene Oral: Buena (0-15)
Finalidad Consulta: NO APLICA Causa Externa:
Promocion y Prevencion
Evoluciones
Evolución
Evolución de Tto: paciente claudia patricia roddriguez jaraba
paciente firma consentimiento de procedimiento y contigencia COVID 19
CONTROL PLACA
Se realiza control placa bacteriana con revelador con indice del 9%,Se le informa al paciente que se le va a
realizar profilaxis de los cuadrantes superior e inferior. se realiza inducción , motivación de técnica de cepillado
adecuado y frecuente.
EDUCACIÓN
Se explica técnica y frecuencia de cepillado, uso de la seda dental, se enseña con el espejo facial los sitios de
acumulo de placa bacteriana, se da información de hábitos alimenticios adecuados. Se Recomienda no fumar ni
tomar bebidas oscuras ya que manchan los dientes.
DETARTRAJE
Se explica sus condiciones orales actuales, se realiza detartraje superior e inferior con énfasis en anteriores
inferiores y molares,sin complicaciones, se dan recomendaciones de cuidado.
Se comparte el derecho y deber del mes
Se dan recomendaciones de covid-19
Toma de temperatura ingreso: 36 Toma de temperatura egreso: 36 Flúor 1ra vez del año: Si Flúor 2da vez del año: No
Remisión a OD No pos: No Tratamiento terminado: Si Especialidad tratamiento terminado:
Tto terminado Higienista
Odontograma
Plan de Tratamiento
SUPERFICIES)
(dos superficies)
(DOS SUPERFICIES )
MULTIRRADICULAR
SOD
(dos superficies)
Jaraba
cavidad sin requerimiento de anestesia, limpieza de cavidad, aislamiento y secado de s
99 1 Ejecutado
Plan de Tratamiento
ODONTOLOGIA
pegajosos.
de cuidado.
ORAL
ODONTOLOGIA
GENERAL
ORAL

CONDUCTAS:
1. Tipo de Consulta: Odontologia OBTURACION DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO (dos superficies)
Observaciones: pc 20 minutos para resina de 2 superficies

Diente: 99
Servicio Ejecutado: (Odontologia-36101B-9973010100) DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL:
Cantidad Ejecutada (1) DETARTRAJE
Se explica sus condiciones orales actuales, se realiza detartraje superior e inferior con énfasis en anteriores inferiores y molares,sin
Diente: 99

Diente: 99
Cantidad Ejecutada (1) CONTROL PLACA
Se realiza control placa bacteriana con revelador con indice del 9%,Se le informa al paciente que se le va a realizar profilaxis de los
cuadrantes superior e inferior. se realiza inducción , motivación de técnica de cepillado adecuado y frecuente.
Diente: 99
Servicio Ejecutado: (Odontologia-OD-9902120000) EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR HIGIENE ORAL:
Cantidad Ejecutada (1) EDUCACIÓN
bacteriana, se da información de hábitos alimenticios adecuados. Se Recomienda no fumar ni tomar bebidas oscuras ya que
Sandra Milena Estrada Gallego

HIGIENE ORAL

HISTORIA CLINICA
Consulta del lunes, 28 de marzo de 2022 8:01 AM en VS UOD BELLO

Nombre del Profesional: Yeraldin Giron Vidales - ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO (Registro No. 1143338346)
Tipo de Consulta: ODONTOLOGIA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL
Identificación
Fecha de la Consulta: 03/28/2022 08:01:00 Tipo de Consulta:: Primera Vez
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "vengo para revision"
Escala Dolor: 0
Enfermedad Actual: paciente asintomatico asiste a consulta odontologica para revision general
Cuestionario
Antecedentes
Refiere Nuevos: No
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS. LEIOMIOMAS. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA- Dr(a).
Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Hospitalarios: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Tóxicos: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Hipersensib. MC: METOCARBAMOL -
Farmacológicos: PREGABALINA 50 MG CADA 12 HORAS Y ESCITALOPRAM 20 MG DIA . SEVEDOL EXTRAFUERTE - Dr(a). Yeraldin
Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Ocupacionales: SERVICIOS GENERALES. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Venereos: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
(03/28/2022 08:00:36)
Transfusionales: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Traumáticos: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Perinatales: NO APLICA - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Sicosociales: VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS.- Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Alimentarios: COME 3 VECES AL DÍA DIETA CORRIENTE .- Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Inmunológicos: REFIERE ESQUEMA COMPLETO NO TRAE CARNÉ- Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Alergias
Causa de Alergia:
Otros Medicamentos
No aplica
Tabaquismo
Tabaquismo: No
Cuantos Años: 0
Madre: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Padre: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Hermanos: NO REFIERE. - Dr(a). Yeraldin Giron Vidales (03/28/2022 08:00:36)
Exámen Clínico
Exámen Clínico
Encía: inflamadas
Edentulo: No
Lesion Oral
Lesion: NO
Indice Dean
Exámen Clínico
Indice Dean
Indice Dean: Normal (0)
Codigo
D: 0 V: 0 O: 0 P: 1 M: 1
11/51
D 1: 0 V 1: 0 P 1: 0 M 1: 0
Codigo
M 3: 0 V 3: 0 O 3: 0 P 3: 1 D 3: 1
23/63
M 2: 0 V 2: 0 P 2: 0 D 2: 0
44/84
M 5: 1 V 5: 1 O 5: 0 L 5: 0 D 5: 0
Codigo
D 4: 0 V 4: 0 O 4: 0 L 4: 1 M 4: 1
Codigo
M 6: 0 V 6: 0 O 6: 0 L 6: 1 D 6: 1
Ultimo molar 4to cuadrante: 47 Num. Superficies Examinadas: 33 No. valores en 1: 10
% Placa Bacteriana: 30.303
Higiene Oral: Regular (16-30)

Acc a serv. OD en último año: No Calif. acc serv: 1 Calc. acc serv: 10
Cepillado: Mas de 3 veces Calif. Cepillado: 0 Calc. Cepillado: 0
Enjuague Bucal: No Calif. Enj Bucal: 1 Calc. Enj Bucal: 5
Seda Dental: Mayor a 3 veces Calif. Seda dental: 0 Calc. Seda dental: 0
Frec. cons Beb y Com: Mayor o igual a 4 Calif. FCDBC: 1 Calc. FCDBC: 5
Ingesta carbohidratos dieta: Mayor o igual a 7 Calif. Ingesta CBH: 1 Calc. Ingesta CBH: 10
Uso aparatologia ortodontica: No Calif. Uso pat ort: 0 Calc. Uso pat ort: 0
Uso de Rehabilitacion Oral: No Calif. Uso Rho: 0 Calc. Uso Rho: 0
Ret. PB fac. Sistemicos: No Calif. PBFS: 0 Calc. PBFS: 0
Experiencia de Caries: Mayor o igual a 4 Calif. Exp caries: 1 Calc. Exp Caries: 15
% de Placa Bacteriana: Menor 15% PB Calif. %PB: 0 Calc. %PB: 0
Valoracion del Riesgo: 45
Clasificacion Val. Riesgo: Riesgo Bajo de Caries
Determinantes sociales
Ud cuenta con servicios de agua y luz en su casa?: Si Con cuantas personas viven con ud?: 3
Se encuentra actualmente con empleo?: No Hay más familias en su casa?: No
Actividades
Personas a quien se dio orientación en salud bucal 1
Realizo preguntas relacionadas al Covid 19: Si
Actividades
Expuso recomendaciones según ciclo de vida o pat.: Si Se remitió al servicio de urgencias: No
Periodontograma
Diente 11
M: 11 D: 11 P: 11 V: 1
Diente 21
M: 1 D: 1 P: 1 V: 1
Diente 31
D: 1 L: 1 V: 1
Diente 41
M: 1 D: 1 L: 1 V: 1
Diente 16
M: 1 P: 1 V: 1
Diente 26
M: 1 D: 1 P: 1 V: 1
Diente 36
D: 1 L: 1 V: 1
Diente 46
M: 1 D: 1 V: 1

Población Vulnerable: SI Puntaje Población Vulnerable: 2
Caracterizacion Riesgo General: Bajo
Riesgo Especifico Caidas
Puntaje Analges-Sedantes: 0 Puntaje Antidepres y/o Antipsicoticos: 0
Puntaje Hipoglicemiantes: 0 Puntaje Antiparkin y/o Anticonvulsiv: 0
Puntaje Hipotensores: 0 Puntaje Total Medicamentos: 0
Evoluciones
Evolución
Exámen Clínico 1era vez: Paciente correcto:Claudia Patricia Rodriguez Jaraba
Bajo normas de bioseguridad se realiza examen clínico. Se le explica a la paciente el estado de salud oral
y que el éxito del tratamiento depende del compromiso que este tenga con la higiene oral personal. Se
dan recomendaciones de cuidado: Cepillarse 3 veces al día y usar la seda dental, consultar cada 6 meses.
Se realiza control de placa 30%. Se remite para actividades de citologia
Flúor 1ra vez del año: Si Flúor 2da vez del año: No
Anestesia
Radiografias
Odontograma
Plan de Tratamiento
SUPERFICIES)
(dos superficies)
(DOS SUPERFICIES )
MULTIRRADICULAR
SOD
41 1 Ejecutado (Odontologia-OD-2321020800) OBTURACION DENTAL CON RESINA DE FOTOCURADO (d
Plan de Tratamiento
GENERAL
Jaraba
tenga con la higiene oral personal. Se dan recomendaciones de cuidado: Cepillarse 3
veces al día y usar la seda dental, consultar cada 6 meses. Se realiza control de placa
30%. Se remite para actividades de citologia
ORAL
ODONTOLOGIA
pegajosos.
de cuidado.
ORAL
ODONTOLOGIA
GENERAL
(dos superficies)
Jaraba

CONDUCTAS:
1. Tipo de Consulta: Odontologia CONTROL DE PLACA DENTAL
2. Tipo de Consulta: Odontologia EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR HIGIENE ORAL
DIAGNOSTICO: (K03.6) DEPOSITOS [ACRECIONES] EN LOS DIENTES
DIAGNOSTICO: (K07.4) MALOCLUSION DE TIPO NO ESPECIFICADO
DIAGNOSTICO: (K05.1) GINGIVITIS CRONICA
CONDUCTAS:
1. Tipo de Consulta: Odontologia DETARTRAJE SUPRAGINGIVAL
Observaciones: pc 20 minutos para resina de 2 superficies
DIAGNOSTICO: (K01.0) DIENTES INCLUIDOS

Diente: 99
Cantidad Ejecutada (1) Se realiza control de placa 30%.
Diente: 99
Servicio Ejecutado: (Odontologia-OD-9902030000) EDUCACION INDIVIDUAL EN SALUD, POR ODONTOLOGIA:
Cantidad Ejecutada (1) Se explica al acudiente la importancia de ayudar con el cepillado, enseña frecuencia y técnica de cepillado,
uso de seda dental, se muestra con el espejo facial los sitios de acumulo de placa bacteriana, explica la importancia de la aplicación
de fluor, evitar comer alimentos ricos en azúcar, dulces pegajosos.
Diente: 99
Servicio Ejecutado: (Odontologia-OD-8902030000) CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL:
Cantidad Ejecutada (1) Paciente correcto:Claudia Patricia Rodriguez Jaraba
Bajo normas de bioseguridad se realiza examen clínico. Se le explica a la paciente el estado de salud oral y que el éxito del
tratamiento depende del compromiso que este tenga con la higiene oral personal. Se dan recomendaciones de cuidado: Cepillarse 3
veces al día y usar la seda dental, consultar cada 6 meses. Se realiza control de placa 30%. Se remite para actividades de citologia
Yeraldin Giron Vidales

ODONTOLOGÍA INTEGRAL DEL ADULTO
Consulta del miércoles, 16 de marzo de 2022 6:08 PM en VS BELLO

Nombre del Profesional: Arnulfo Alexander Villegas Parra - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1152702711)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "Por los medicamentos"
Enfermedad Actual: Mujer, 47 años de edad viene para renovacion de medicamentos d epsiquiatria. refiere sintomas controlados
Escala Disnea
Cardiopulmonar: No Refiere dolor
Gastrointestinal: No Refiere diarrea
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
03/16/2022
Refiere Nuevos: Si
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS. LEIOMIOMAS. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA Dr(a). Arnulfo
Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Hospitalarios: NO REFIERE. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Tóxicos: NO REFIERE. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Hipersensib. MC: METOCARBAMOL
Farmacológicos: PREGABALINA 50 MG CADA 12 HORAS Y ESCITALOPRAM 20 MG DIA . SEVEDOL EXTRAFUERTE Dr(a). Arnulfo
Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Ocupacionales: SERVICIOS GENERALES. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Venereos: NO REFIERE. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad , hernia inguinal derecha, tubectomia. Dr(a). Arnulfo Alexander
Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Transfusionales: NO REFIERE. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Traumáticos: NO REFIERE. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Perinatales: NO APLICA Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Sicosociales: VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Alimentarios: COME 3 VECES AL DÍA DIETA CORRIENTE . Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Inmunológicos: REFIERE ESQUEMA COMPLETO NO TRAE CARNÉ Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Maltrato o Violencia?: Si
Factores de Riesgo
Madre: NO REFIERE. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Padre: NO REFIERE. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Hermanos: NO REFIERE. Dr(a). Arnulfo Alexander Villegas Parra (03/16/2022 18:08:27)
Tabaquismo
Vacunación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Mamografia: NO
Biopsia Seno: NO
Planificación
Planificación
2
Método Actual:
Esterilización
Paciente Adherente
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 69 Kg 27.6398 100 60 73 60 16 36.5 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Examen Fisico
Estado General: BUENAS CONDICIONES GENERALES, ALERTA, ACTIVO, REACTIVO,ORIENTADO EN TIEMPO, PERSONA Y
ESPACIO. SIN FASCIES TOXICAS.
EF Cardiopulmonar: TÓRAX CON DIÁMETRO ANTEROPOSTERIOR CONSERVADO, MOVIMIENTOS RESPIRATORIOS
SIMÉTRICOS, SIN RETRACCIONES NI TIRAJE U OTROS SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA. RUIDOS
CARDÍACOS RÍTMICOS, SIN SOPLOS.AUSCULTACIÓN PULMONAR CON MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO UNIVERSALMENTE, SIN RUIDOS SOBREAGREGADOS.
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO, DEPRESIBLE, NO DISTENDIDO, NO DOLOROSO, NO SE PALPAN MASAS NI
MEGALIAS. SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
EF Osteomuscular:
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, ARCOS DE MOVILIDAD CONSERVADOS, PULSOS RADIALES
Examen Fisico
Y PEDIOS ++/++. LLENADO CAPILAR MENOR DE 2 SEGUNDOS.
EF Neurológico: MARCHA NORMAL, SIN DÉFICIT NEUROLÓGICO NI FOCALIZACIONES APARENTES.
Pruebas Dx
Laboratorios
HbGl: 0
Potasio: 0
Microalbuminuria: 0
Fosforo Sérico: 0
Albumina: 0
Espirometria

Estudio 1
Edad 1-1:
Peso 1-1:
Creatinina 1-1:
Creatinina 1-2:
Creatinina 1-3:
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Mujer de 47 años de edad antecednete de trastorno de ansiedad een manejo con psiquiatria con pregabalina y escitalopram
muestra historia clinica ultima cita en septiembre del 2021, examen fisico normal, refiere sintoams controlados por lo anterior
renuevo formula medica por 3 meses. Explico recoemndacioens y signos de alarma
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Análisis y Manejo
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto: RECONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
1. SE ACTUALIZAN ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS Y ALÉRGICOS
2. SE REGISTRAN LOS CAMBIOS REALIZADOS EN LA FORMULACIÓN EN LA
HISTORIA CLÍNICA
3. SE LE EXPLICA A USUARIO SU FORMULACIÓN Y CAMBIOS REALIZADOS,REFIERE
ENTENDER Y ACEPTAR
4. SE REVISA QUE NO HAYA INTERACCIONES Y/O CONTRAINDICACIONES EN LOS
MEDICAMENTOS QUE TOMA EL USUARIO CON LA FORMULACIÓN ACTUAL
Recomendaciones: SE REALIZA CONSEJERÍA Y EDUCACIÓN PARA CONSUMIR POCA SAL, GRASAS, DULCES Y HARINAS,
ABUNDANTES CONSUMIR ENTRE FRUTAS Y VERDURAS 5 PORCIONES/DIA, REALIZAR EJERCICIO AERÓBICO
150 MINUTOS A LA SEMANA. TOMAR LOS MEDICAMENTOS COMO INDICA LA FÓRMULA. -SIGNOS DE ALARMA
PARA CONSULTAR POR URGENCIAS: DOLOR EN EL PECHO, INCAPACIDAD PARA MOVILIZAR ALGUNA
EXTREMIDAD, DIFICULTAD PARA ARTICULAR LAS PALABRAS, DOLOR DE CABEZA INTENSO, PÉRDIDA DE LA
CONSCIENCIA, DIFICULTAD PARA RESPIRAR O SI SIENTE EL CORAZÓN ACELERADO O CUALQUIER OTRO
SINTOMA QUE PREOCUPE
DIAGNOSTICO: (F41.1) TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
CONDUCTAS:
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: .
04/16/2022
05/16/2022
4. (CMD 10)-PREGABALINA TABLETA Ó CÁPSULA 50 MG, No. 60
Arnulfo Alexander Villegas Parra

MEDICINA GENERAL
Consulta del viernes, 31 de diciembre de 2021 10:09 AM en VS BELLO

Nombre del Profesional: Natalia Maria Muñoz Rojas - MEDICINA GENERAL (Registro No. 42694568)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 0
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "UN DOLOR MUY INTENSO "
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 47 AÑOS DE EDAD, ANTECEDENTES DE FIBROMILAGIA, DEPRESION, GASTRITIS, MIGRAÑA,
REFIERE CUADRO CLINICO DE INICIO EL 2 DE DICIEMBRE CONSISTENTE EN DOLOR ABDOMINAL DE
PREDOMINO EN FLANCO E HIPOCONDRIO DERECHO INTENSO ASOCIADO A DISTENSION ABDOMINAL,
REFIERE CAMBISO EN HABITO INTESTINAL INTERCALADO EN CONSTIPACION Y AUMENTO EN LA FRECUENCIA,
REFIERE DISQUECSIA, REFIERE FUE VALORADA EN URGENCIAS ORDENAN ECO DE ABDOMEN SUPERIOR, TRAE
EXTERNA DEL DR RAUL ALBERTO URIBE QUE REPORTA NORMALIDAD
Escala Disnea
Cardiopulmonar: NIEGA DISNEA, DOLOR PRECORDIAL, PALPITACIONES O TOS
Gastrointestinal: NIEGA DIARREA, EMESIS, MELENAS O CONSTIPACIÓN
Piel y Faneras: BROTE EN PIE DERECHO
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
12/31/2021
Refiere Nuevos: No
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS. LEIOMIOMAS. sospecha de fibromialgia Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas
(12/31/2021 10:09:18)
Hospitalarios: NO REFIERE. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Tóxicos: NO REFIERE. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Hipersensib. MC: METOCARBAMOL
Farmacológicos: mirtazapina 1 noche, sertralina 100 mg mañana , clonazepam 5 gotas a.m., medio dia y 10 gotas noche,
Suspendido Tratamiento Psiquiatrico lo suspendio por deseo propio. SEVEDOL EXTRAFUERTE Dr(a). Natalia Maria
Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Ocupacionales: SERVICIOS GENERALES. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Venereos: NO REFIERE. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad , hernia inguinal derecha, tubectomia. Dr(a). Natalia Maria Muñoz
Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Transfusionales: NO REFIERE. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Traumáticos: NO REFIERE. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Perinatales: NO APLICA Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Sicosociales: VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Alimentarios: COME 3 VECES AL DÍA DIETA CORRIENTE . Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Inmunológicos: REFIERE ESQUEMA COMPLETO NO TRAE CARNÉ Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Factores de Riesgo
Madre: NO REFIERE. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Padre: NO REFIERE. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Hermanos: NO REFIERE. Dr(a). Natalia Maria Muñoz Rojas (12/31/2021 10:09:18)
Espirometria
Espirometria: No Espirometria:
Tabaquismo
Vacunación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Mamografia: NO
Planificación
Planificación
5
Método Actual:
Esterilización
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 69 Kg 27.6398 110 70 83 72 18 36.5 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Sin Perfil Lipídico: Si
Examen Fisico
Estado General: SE ATIENDE PACIENTE CON ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL BRINDADOS POR LA
INSTITUCIÓN: TAPABOCAS CONVENCIONAL, GORRO Y GUANTES. REALIZO LAVADO DE MANOS ANTES
DE ATENDER AL PACIENTE, LUEGO DE EXAMINARLO Y LUEGO DE TERMINAR LA CONSULTA. REALIZO
LIMPIEZA DE EQUIPOS BIOMEDICOS CON MADACIDE.
PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, AFEBRIL, HIDRATADO, CONCIENTE, SIN DISNEA,
ANICTÉRICO.
EF Cardiopulmonar: EXPANSIÓN SIMÉTRICA DEL TORAX, SIN RETRACCIONES, SIN TIRAJES, RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS
SIN SOPLOS SIN S3, RUIDOS RESPIRATORIOS AUDIBLES EN AMBOS CAMPOS PULMONARES SIN
AGREGADOS PATOLÓGICOS (NO HAY SIBILANCIAS, NI CRÉPITOS, NI RONCUS)
Glandula Mamaria: NO EVALUADO
EF Gastrointestinal: ABDOMEN SIN DISTENSIÓN, SIN SOPLOS, PERISTALTISMO POSITIVO NORMAL, BLANDO DEPRESIBLE
SIN MASAS SIN MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL DOLOR INTENSO AL ROCE DE LA
PIEL DEL ABDOMEN
Examen Fisico
EF Genitourinario: NO EVALUADO
Genitales Externos: NO EVALUADO
EF Neurológico: SIN DEFICIT
EF Vascular Periférico: LLENADO CAPILAR MENOR DE DOS SEGUNDOS
EF Piel y Faneras: LESIONES DESMATAVAS EN BASE ERITEMATOSA EN PLANTA DEL PIE DERECHO
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Clasificación Framingham: Calculando por OMS
Estratificación de riesgo cardiovascular OMS: Riesgo de <10%
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
PACIENTE DE 47 AÑOS DE EDAD, CON CUADRO CLINICO DE DOLOR ABDOMINAL INTENSO, ASOCIADO A DISTENSION Y
DISQUECSIA, SOSPECHO COLON IRRITABLE, REFIERE NO MEJORO CON TRIMEBUTINA MAS SIMETICONA, SE REMITE A
VALORACION POR MODELO GASTROENTEROLOGIA, SE DESCARTO COLELITIASIS, SE ORDENA TINIDAZOL SE DAN
RECOMENDACIONES DE DIETA Y EJERCICIO
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto: RECONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
HISTORIA CLÍNICA
ENTENDER Y ACEPTAR
Recomendaciones: SE RECOMIENDA REALIZAR EJERICICIO MODERADO DIARIO, ALIMENTACIÓN BALANCEADA SIN EXCESOS DE
SAL O ÁZUCAR, BAJA EN GRASAS, CONSUMO DE AGUA AL MENOS 1 LITRO DIARIO, EVITAR EL CONSUMO DE
CIGARRILLO, BEBIDAS ALCOHÓLICAS O AZUCARADAS, DORMIR AL MENOS 7 HORAS. SE RECOMIENDA NO
AUTOMEDICARSE, SEGUIR LAS INSTRUCCIONES MÉDICAS
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: SE LE EXPLICA AL PACIENTE SU
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA, SE EXPLICA
PRÓNOSTICO Y TRATAMIENTO DE DICHA
PATOLOGÍA, SE EXPLICA TRATAMIENTO Y
SE INFORMAN RIESGOS Y POSIBLES
CONSECUENCIAS DE NO SEGUIR LA
TERAPIA ORDENADA, DE AUTOMEDICARSE
O DE NO REALIZARSE LAS PRUEBAS
ORDENADAS. SE DAN ADEMAS SIGNOS DE
ALARMA PARA CONSULTA INMEDIATA Y
RECOMENDACIONES. EL PACIENTE
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. SE
INFORMA DERECHO Y DEBER DEL MES
Análisis y Manejo
DIAGNOSTICO: (K58.3) Síndrome de colon irrtable con hábito Intestinal Mixto [IBS-M]
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA INGRESO MODELO INTEGRAL DE GASTROENTEROLOGIA
DIAGNOSTICO: (B49) MICOSIS, NO ESPECIFICADA
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (9013050000) Laboratorio Clinico EXAMEN DIRECTO PARA HONGOS (KOH)
Observación: LESIONES EN PIEL
Natalia Maria Muñoz Rojas

MEDICINA GENERAL
Consulta del sábado, 18 de diciembre de 2021 5:10 PM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Miguel Antonio Sanchez Soto - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 10774220)
Tipo de Consulta: URGENCIA ATENCION MEDICA URGENCIAS TRIAGE 3.
Identificación
Fecha de la Consulta: 12/18/2021 17:10:00 Edad: 47
Entidad Responsable del Pago: Salud Total E.P.S.
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: luis alfonso borja -
Parentesco Acompañante: Esposo(a)
Víctima de Violencia : No Violencia
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: MC : " DOLOR EN ESPALDA "
Enfermedad Actual:
Anamnesis
PACIENTE CON CUADRO DE MAS O MENOS 4 DIAS CONISTENTE EN DOLOR E N REGION DE COLUMNA
DORSAL .Y LUMBO SACRA PACIENTE CON ABOMBAMIENTO HENIARIO EN COLUMNA LUMBO SACRA EL CUAL
LMITA PARCIALMNETE L A MARCHA . PACIENTE ADEMAS MANIFIESTA DOLOR EN REGION ABDOMINAL EL C UAL
ES DIFUSO .
Sospecha Enfermedad Prof: No
Revisión Por Sistemas: No Refiere
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Condición Usuaria Urg.: No Embarazada
Antecedentes
Factores de Riesgo
Consumo de Alcohol: No
Consume sust psicoactivas: No
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS. LEIOMIOMAS. sospecha de fibromialgia. Dr(a). Natalia Salazar Alzate
(11/03/2021 18:12:57)
Hospitalarios: NO REFIERE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Tóxicos: NO REFIERE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Alérgicos: METOCARBAMOL LORATADINA Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Suspendiodo Tratamiento .Psiquiatrico lo suspendio por deseo propio. SEVEDOL EXTRAFUERTE. ...0.. Dr(a).
Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Ocupacionales: SERVICIOS GENERALES Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Venereos: NO REFIERE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad , hernia inguinal derecha, tubectomia Dr(a). Natalia Salazar Alzate
(11/03/2021 18:12:57)
Transfusionales: NO REFIERE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Traumáticos: NO REFIERE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Perinatales: NO REFIERE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Inmunológicos: REFIERE ESQUEMA COMPLETO NO TRAE CARNET Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Tabaquismo
Tabaquismo: No
Madre: NO REFIERE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Padre: NO REFIERE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Hermanos: NO REFIERE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Vacunación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Ciclos
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Mamografia: NO
Examen Físico
Glasgow
Apertura Ocular:
Espontaneo
Respuesta Verbal:
Orientado(Sonrie)
Respuesta Motora:
Obedece
Total Apertura Ocular:
4
Total Respuesta Verbal :
5
Total Respuesta Motora:
6
Glasgow:
15
Signos Vitales
Peso: UMP: TASUr: TADUr: TAM: FCUr: FP: FRUr: Temp: Glucometría: Oximetría:
69 Kg 120 70 86.5 78 78 18 36.9 0 99
Talla: UMT: IMC: Escala Dolor: 3 Clasificación Dolor: Leve
1.58 Mts 27.6398
Call Score
Edad Pts: 1
Examen Fìsico
Estado General: PACIENTE, ORIENTADO CONCIENTE PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ
EF Organos de los Sentidos: MUCOSAS ORALES ROSADAS , AMIGDALAS PALATINAS PRESENTE SIN PLACAS O EXUDADOS
PERIAMIGDALINOS .
EF Cardiopulmonar: TORAX : SIMETRICO SIN MASAS CLINICAMENTE PALPABLES RUIDOS SIN DOLOR A L A DIGITO
PRESION EN REJAS COSTALES RUIDOS CARDICOS RITMICOS SIN S OPLOS PULMONES SIN
AGREGADOS .
EF Gastrointestinal: AB : BLANDO
Examen Fìsico
DEPRESIBLE NO MASAS NO MEGALIAS NO IRRITACION PERITONEAL CON PERISTALTISMO

PRESENTE. CON DOLOR EN MARCOS COLICOS
EF Osteomuscular: CON DOLOR EN REGION LUMBO SACRA EL CUAL SE INTENSIFICA CON LA PERCUCION Y
ROTACION DE TRONCO .
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE CON CUADRO DE DOLOR LUMBAR Y ABDOMINAL DIFUSO CUANDO SE CUNDARIO A HERNIA
DISCAL , SIN MEBARGO ORDENARE ECOGRAFIA ABDOIMINAL TOTAL CON EL FIN DE DESCARTAR
PATOLOGIAS EN ORGANOS ABDOMINALES .
Causa Externa: Enfermedad General Destino Usuario: Alta Urgencias Tipo de Conducta Interna: Aplicación de Medicamentos
Paciente Requiere Protección Especial?: Ninguno
Estado de Salida: Vivo Hora de Salida: 17:28:00
Información brindada al paciente:
La información brindada al paciente es entendida : Si
PROTECIN INSTAURADAS ANTE PANDEMIA COVID 19 .
SE REALIZA LAVADO DE MANOS ANTES Y POSTERIOR A LA ATENCION DEL PACIENTE .
SE EXPLICA CORRELACION MEDICAMENTOSA ,SE ESTABLECE EQUE E N CASO DE EFECTO ADVERSOS S USPENDER
MEDICAMENTOS Y CONSULTAR .

Diligencia Escala de Caidas: No
DIAGNOSTICO: (M54.1) RADICULOPATIA
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:INGRESO URGENCIAS
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-NAPROXENO 250 MG TABLETA O CAPSULA, No. 20
2. (CMD 15)-OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA, No. 30
4. HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20 MG/ML SOLUCION INYECTABLE, No. 1
5. TRAMADOL CLORHIDRATO 100 MG/2 ML SOLUCION INYECTABLE, No. 1
6. TRAMADOL SOLUCION INYECTABLE 50 MG/ML, No. 2
1. Procedimiento: (8813050000) Ecografía ECOGRAFIA DE ABDOMEN SUPERIOR
Observación: DOLOR ABDOMINAL ENESTUDIO .
Miguel Antonio Sanchez Soto

Consulta del sábado, 18 de diciembre de 2021 4:27 PM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Jorge Leonardo Acosta Rolong - ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS (Registro No. 1129513910)
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: "dolor en la espalda " paciente con cuadro de aproximadamente 4 dias de evolucion.
AP: depresion,TAB, fibromialgia
AA: loratadina,carbamazepina, codehina
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
4 5 6
165 78 89 20 36 99
Examen Físico: dolor en hpocondrio derecho y flanco derecho,pacxinetealgica.
Escala Dolor: 6
Observaciones: triage 3
Escala QSOFA
Total QSofa: 0
Jorge Leonardo Acosta Rolong

Consulta del miércoles, 3 de noviembre de 2021 6:13 PM en VS FLORIDA

Identificación
Datos del Paciente
Edad: 46 Raza: Mestiza
Estado Civil : Unión Libre Ocupación:
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 0
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: Yo he venido en controles desde hace rato x las hemorragias.
Enfermedad Actual: 46 años, residente en barrio paris/bello, UL > 2 años, desempleada, bachiller, O+, G2 A0 C0 V2.
Menarca: 12 años, IRS: 18 años, FUM: 4 octubre hasta 25 octubre, abundante y con coagulos, tiene
tubectomia.
Cuadro clinico de 2 años de evolucion de snagrado vaginal abundante y con coagulos, realizaron histeroscopia
resecaron polipo enviaron mirena 8 abril /2021 y en mes pasado en medio de una hemorragia lo expulso.
Trae eco Tv del 28 septiembre miomatosis uterina y DIU tipo mitrena in situ.
Genitourinario: niega sintomas urinarios, niega flujo patologico.
Antecedentes
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS. LEIOMIOMAS. sospecha de fibromialgia. Dr(a). Natalia Salazar Alzate
(11/03/2021 18:12:57)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad , hernia inguinal derecha, tubectomia Dr(a). Natalia Salazar Alzate
(11/03/2021 18:12:57)
Sicosociales: VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Alimentarios: COME 3 VECES AL DÍA DIETA CORRIENTE Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
11/03/2021
Factores de Riesgo
Vacunación
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
Colposcopia: No
Biopsia Cervical
Biopsia: No
Mamografia: NO
Planificación
Planificación
Planificación
9
Método Actual:
Esterilización
No Aplica
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp:
1.58 Mts 70 Kg 28.0404 110 70 83 84 18 36
Examen Fìsico
Estado General: buenas condiciones generales.
EF Cardiopulmonar: rc ritmicos sin soplos, mv limpio, sin disnea.
EF Genitourinario: anos, secos.
EF Piel y Faneras: humedas, palidas.
Examen Ginecológico
Especuloscópia: Sin alteraciones
Tacto Vaginal: Sin alteraciones
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: Paciente con HUA de larga data, con miomatosis uterina, se inserto en abril mirena, lo trae hoy en una
servilleta lo expulso el mes pasado durante una hemorragia que durocerca de 20 dias.
requiere histerectomia x laparoscopia .
Priorizada: No priorizada Rep Probl Asoc a Dispositivo: No Reporte RAM a Medicamento: No
DIAGNOSTICO: (D25.9) LEIOMIOMA DEL UTERO, SIN OTRA ESPECIFICACION
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA
Observaciones: luego de cirugia.
1. Procedimiento: (8814010000) Ecografía ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL
Observación: previo a histerectomia
1. Procedimiento: (6840200000) Procedimiento Quirúrgico HISTERECTOMIA TOTAL POR LAPAROSCOPIA
Observación: miomatosis uterina, HUA

1. Procedimiento: (8929010000) Procedimiento Diágnostico TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA
ESTUDIO CITOLOGICO
Observación: tamizaje.
DIAGNOSTICO: (N93.9) HEMORRAGIA VAGINAL Y UTERINA ANORMAL, NO ESPECIFICADA
Natalia Salazar Alzate

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
Consulta del miércoles, 17 de marzo de 2021 3:44 PM en VS BELLO

Nombre del Profesional: Augusto Isaza Estrada - GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA (Registro No. 199384)
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN GINECOLOGIA
Identificación
Datos del Paciente
Edad: 46 Raza: Mestiza Condición Usuaria: No Embarazada
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: CONTROL GINE
Enfermedad Actual: EN DIC DE 2020 SE INDICO ACO 100,20 CONTINUO POR SANGRADO IRREGULAR, Y EN ECO SOSPECHA DE
MIOMAS SUBMUCOSOS, DICE QUE TUVO UN SANGRADO FUERTE Y LA DEJO DE TOMAR, EL NAPROXENO NO
LE SIRVE AL DLOR, TRAE HISTEROSONOGRAFIA CON UTERO 68X37X50, ENDOM 6, OVAS DE 28X16 Y 27X19,
REPORTAN MIOMA FUNDICO FIGO 3 DE 10 MS Y FIGO 4 DE 15 MMS, HB DE 11,6M, EOSINOFILIA, EN 2018
RESECAN POLIPO BENIGNO PEDICULADO, BIOPSIA ES POLIPO NEGATIVO, TUBECTOMIA, RESIDE EN BELLO

Antecedentes
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS. LEIOMIOMAS. Dr(a). Mauro Gonzalez Imitola (01/14/2021 14:00:03)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Factores de Riesgo
Ginecología
Citologia: SI
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 12/11/2019
Resultado Ultima:
Normal
Cel Endometriales en > de 40 a
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
TRH: No
Planificación
Planifica: Si Método de Planificación:
Pomeroy
Mamografia: NO
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Mortinatos: Vivos: Viven: Muertos 1a sem:
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 69 Kg 27.6398 120 80 93 84 14 0
Examen Fìsico
Estado General: BUENO
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: MIOMA FIGO 3 DE 10 MMS, FUNDICO, SANGRADO IRREGULAR, CONSIDERO EL MIRENA PUEDE
BENEFICIR A LA PACIENTE,
Causa Externa: Enfermedad General ¿Tipifica discapacidad?: No Categoría de discapacidad: Ninguna
Priorizada: Otras patologías
DIAGNOSTICO: (N92.1) MENSTRUACION EXCESIVA Y FRECUENTE CON CICLO IRREGULAR
CONDUCTAS:
1. REMISION
Observaciones: CITA EN 4- 6 MESES
1. (CMD 10)-SULFATO FERROSO TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA 300 MG, No. 30
Posologia: 1 Cápsula (s) cada 1 Día(s) por 30 Día(s), vía Oral
2. (CMD 2)-ALBENDAZOL 200 MG TABLETA, No. 4
Posologia: 2 Tableta (s) cada 15 Día(s) por 30 Día(s), vía Oral
1. Procedimiento: (6991010000) Procedimiento No Quirúrgico INSERCION DE DISPOSITIVO TERAPEUTICO NO ANTICONCEPTIVO
Observación: TUBECTOMIA, SANGRADO IRREGULAR, HB 11,6, MIOMA FIGO 3 FUNDICO DE 10 MMS,
Augusto Isaza Estrada

Consulta del jueves, 14 de enero de 2021 2:00 PM en VS UAB VILLANUEVA

Nombre del Profesional: Mauro Gonzalez Imitola - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1045743390)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: PACIENTE
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "DOLOR BAJITO"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 46 AÑOS, QUIE ACUDE A CITA REFIRIENDO CUADRO DADO POR DOLOR DE TIPO COLICO DE
MODERADA INTENSIDAD SUPRAPUBICO, QUE SE ACOMPAÑADA DE SANGRADO MESTRUAL EXCESIVO, NO
REFIERE OTRA SINTOMATOLOGIA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.
Escala Dolor: 3 Clasificación Dolor: Leve Sospecha Enfermedad Prof: No
Escala Disnea
Sintomático de Piel: No Aplica
Organos de los Sentidos : NIEGA
Cardiopulmonar: NIEGA
Gastrointestinal: NIEGA
Genitourinario: ANTECEDENTES DE INFECCION VAGINAL.

Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Otros Medicamentos
Refiere Nuevos: Si
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS. LEIOMIOMAS. Dr(a). Mauro Gonzalez Imitola (01/14/2021 14:00:03)
Paraclínicos de Red:
Planificación
Método de Planificación:
Planifica: Si Pomeroy
03 DE NOVIEMBRE DE 2020 LDL 184 ELEVADO
30 OCTUBRE DE 2020 HDL 46.39 NORMAL, COLESTEROL TOTAL 224.4 ELEVADO, GLUCOSA 84.8 NORMAL, TRIGLICERIDOS 125.62
NORMAL
Espirometria
Tabaquismo
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Citologia: SI
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 12/11/2019
Resultado Ultima:
Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
Mamografia: NO
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 70 Kg 28.0404 110 70 83 91 16 0 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: CLINICAMENTE ESTABLE.
EF Organos de los Sentidos: PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS A LA LUZ, MUCOSA ORAL HUMEDA Y ROSADA, OTOSCOPIA
BILATERAL NORMAL
EF Cardiopulmonar: TORAX SIMETRICO, EXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS Y SIN SOPLOS.
EF Gastrointestinal: BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOR, NO MASAS NI MEGALIAS.
EF Genitourinario: Sin alteraciones.
Genitales Externos: SANGRADO VAGINAL DE LEVE A MODERADA CANTIDAD
EF Osteomuscular: EXTREMIDADES EUOTROFRICAS Y SIN EDEMA.
EF Neurológico: ALERTA,CONSCIENTE, LENGUAJE COHERENTE Y FLUIDO.
Examen Fisico
EF Piel y Faneras: LLENADO CPAILAR CONSERVADO.
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna

Medicamentos: No aplica Puntaje Analges-Sedantes: 0 Puntaje Antidepres y/o Antipsicoticos: 0
Condición Clinica: No Aplica Puntaje Patol. Psiquiatrica: 0 Puntaje Patol. Cardiovascular: 0
Puntaje Alteración Metabolica: 0 Puntaje Patol. Neurologica: 0
Puntaje Vomito y/o Diarrea: 0 Puntaje Patol. Osteomuscular: 0
Puntaje Total Condición Clínica: 0
Otras Condiciones Clínicas:
No Aplica
Puntaje POP Inmediato: 0 Puntaje Uso de acceso Venoso y/o Sonda: 0
Puntaje Dolor (severo >8): 0 Puntaje Uso sustan. Psicoac y/o Alcoho: 0
Puntaje Total Otras Condiciones Clínicas: 0
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
PACIENTE QUIEN ACUDE A CONSULTA CON CUADRO DE SANGRADO MESTRUAL EXCESIVO, EN DICIEMBRE FUE VALORADA POR
GINECOLOGIA QUIE ENVIA ESTUDIOS PARA DEFINIR CONDUCTA A SEGUIR DEBIDO A ANTECEDENTES DE MIOMAS UTERINO, LOS
CUALES NO SE HA REALIZADO, ADEMAS ENVIA ANTICONCEPTIVOS ORALES POR 3 MESES,SIN EMBARGO REFIERE PACIENTE QUE
SU CICLO MESTRUAL ES ABUNDANTE, A LA EXPLORACION FISICA CON SIGNOS EN METAS, CLINICAMENTE ESTABLE, SIN
ENVIDENCIA DE PALIDEZ MUCOCUTANEA. ENVIO MANEJO MEDICO, DOY RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMAS.
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto:
RECONCILIACIÓN MEDICAMENTOSA
HISTORIA
Análisis y Manejo
CLÍNICA
ENTENDER Y ACEPTAR
Recomendaciones: SIGNOS DE ALARMAS
SI PRESENTA LOS SIGUIENTES SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMAS DEBE CONSULTAR EN SU IPS ASIGNADA
DOLOR DE CABEZA INTENSO
DOLOR EN EL PECHO AGUDO, DE INICIO SÚBITO, ACOMPAÑADO DE SUDORACIÓN ABUNDANTE E IRRADIADO
A MANDÍBULA, BRAZO IZQUIERDO O ABDOMEN
DIFICULTAD PARA RESPIRAR
PERDIDA DE LA CONCIENCIA
VÓMITOS PERSISTENTES O DEPOSICIONES CON MOCO Y/O SANGRE
DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD MAS DE UNA SEMANA
DOLOR INTENSO QUE NO MEJORA A PESAR DE TRATAMIENTO MEDICO
CALAMBRES Y PERDIDA DE LA FUERZA DE LAS EXTREMIDADES
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: V
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-IBUPROFENO TABLETA Ó CÁPSULA 800 MG, No. 12
2. ACIDO TRANEXAMICO SOLUCION INYECTABLE 500 MG/ML/5 ML, No. 1
Mauro Gonzalez Imitola

MEDICINA GENERAL
Consulta del jueves, 10 de diciembre de 2020 4:16 PM en VS BELLO

Identificación
¿Tipifica discapacidad?: No Categoría de discapacidad: Ninguna
Causa Externa: Enfermedad General
Datos del Paciente
Edad: 45 Estado Civil : Unión Libre Ocupación:
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 0
Adición
Motivo de Adición
Análisis y Plan de Manejo: ORDEN METRONIDAZOL
Observaciones: X
DIAGNOSTICO: (N76.1) VAGINITIS SUBAGUDA Y CRONICA
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-METRONIDAZOL 500 MG TABLETA, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral -USO: TOMA CON LAS 3 COMIDAS CUANDO TENGA EL OLOR
VAGINAL, NO CONSUMIR LICOR

Consulta del jueves, 10 de diciembre de 2020 3:47 PM en VS BELLO

Identificación
Datos del Paciente
Actualizar dirección?: Si Dirección actualizada: CL 25 B 75 A 39 BELLO
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: REMITIDA
Enfermedad Actual: MIOMAS, SANGRADO ABUNDANTE CON COLICOS, CICLO 20-40-6, TUBECTOMIA, 2 HIJOS, FUM 24 NOV,
ECOTV DE 5 MAYO DE 2020 REPORTA UTERO DE 69X57X50 CON IMAGENES SUBMUCOSA ANTERIOR E
INTRAMURAL LES FUNDICAS MENORES DE 15 MMS, ENDOM 14, OVAS DE 11 Y 11 CC. DR DICSON,
CITOLOGIA NEGATIVA, VAGINOSIS, RESIDE EN BELLO
Antecedentes
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Alergias
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Factores de Riesgo
Ginecología
Citologia: SI
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 12/11/2019
Resultado Ultima:
Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
TRH: No
Planificación
Pomeroy
Mamografia: NO
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 71 Kg 28.441 120 80 93 84 14 0
Examen Fìsico
Examen Fìsico
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: EN 2019 CITOLOGIA LEI B, COLPOSCOPIA NEGATIVA, ENDOCEPILLADO NEGATIVO, LA PACIENTE
INSISTE EN MUCHOS DOLORES BAJOS Y DE PIERNAS Y ESPALDA Y SANGRADO IRREGULAR Y QUIERE
LE SAQUEN MATRIZ, LA ECOTV ES POCO EVALUABLE EN UBICACION Y TAMAÑO DE MIOMAS, LE
INDICO HISTEROSONO VALORAR MIOMAS SUBMUCOSOS O POLIPO, , METRONIDAZOL 500 3 AL DIA X
7 DIAS POR VAGINOSIS Y OLOR MENSTRUAL FUERTE, ACO 100,20 CONTINUO, NAPROXENO, NUEVA
CITA, HEMOGRAMA,
Priorizada: Otras patologías
CONDUCTAS:
1. REMISION
Observaciones: CITA CON RESULTADOS DE ECOGRAFIA
1. (CMD 10)-NAPROXENO TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG, No. 40
Posologia: 1 Cápsula (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: TOMA CON ALIMENTOS, SEGUN DOLOR O SANGRADO
FUERTE
2. (CMD 10)-NAPROXENO TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG, No. 40 Fecha Entrega: 01/10/2021
Posologia: 1 Cápsula (s) cada 12 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: TOMA CON ALIMENTOS, SEGUN DOLOR O SANGRADO
FUERTE
3. (CMD 21)-LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA 0.1+0.02 MG, No. 42
4. (CMD 21)-LEVONORGESTREL/ETINILESTRADIOL TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA 0.1+0.02 MG, No. 42 Fecha Entrega:
01/10/2021
1. Procedimiento: (8814100000) Ecografía ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA (HISTEROSONOGRAFIA O
HISTEROSALPINGOSONOGRAFIA)
Observación: HISTROSONOGRAFIA, ECOTV DE 5 MAYO REPORTA MIOMAS EN POSICION SUBMUCOSA E INTRAMURALES
MENORES DE 15 MMS, EVALUAR MIOMAS SUBMUCOSOS, TAMAÑO Y OTROS MIOMAS
2. Procedimiento: (9022100000) Laboratorio Clinico HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E
HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO


HISTORIA CLINICA
Consulta del viernes, 13 de noviembre de 2020 7:34 AM en VS BELLO

Nombre del Profesional: Alejandro Garcia Borda - MEDICINA GENERAL (Registro No. 251119/04)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: NO TRAE
Teléfono: NO APLICA
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "VENGO A RENOVACION DE ORDENES LECTURA DE EXAMENES Y TENGO MAREOS"
Enfermedad Actual: PACIENTE QUIEN SE LE VENCIO ORDEN DE GINECOLOGIA, CITOLOGIA Y CLINICA DEL DOLOR, REFIERE
ADICIONALMENTE MAREOS QUE AUMENTAN CON CAMBIOS DE POSISION, REFIERE NECESITA RNOACION DE
ESTAS ORDENES, CONSULTA POR RENOVACION DE ESTAS Y SINTOMATOLOGIA DESCRITA.
Escala Disnea
Neurológico: MAREOS
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Refiere Nuevos: No
Patológicos: DEPRESION CEFALEA VARICES GASTRITIS Dr(a). Alejandro Garcia Borda (11/13/2020 07:34:29)
Hipersensib. MC: NO REFIERE
Planificación
03 DE NOVIEMBRE DE 2020 LDL 184 ELEVADO
30 OCTUBRE DE 2020 HDL 46.39 NORMAL, COLESTEROL TOTAL 224.4 ELEVADO, GLUCOSA 84.8 NORMAL, TRIGLICERIDOS 125.62
NORMAL
Espirometria
Tabaquismo
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Citologia: SI
Ciclos
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 12/11/2019
Resultado Ultima:
Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
Mamografia: NO
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 69 Kg 27.6398 100 70 79 72 16 36 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: BUEN ESTADO GENERAL CONSCIENTE HIDRATADA AFEBRIL SIN DÉFICIT COGNITIVO ORIENTADA EN
LAS 3 ESFERAS.
EF Genitourinario: DOLOR A DIGITO-PRESION EN REGION SUPRAPUBICA NO SE PALPAN MASAS
EF Neurológico: SENSACION SUBJETIVA DE DESPLAZAMIENOT DE OBJETOS AL CAMBIO DE POSICION
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna Puntos según Colesterol T: 0
Puntos según HDL: 0
Porcentaje de Riesgo: 2.25

Puntaje Analges-Sedantes: 0 Puntaje Antidepres y/o Antipsicoticos: 0
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
PACIENTE CON MIOMATOSIS UTERNIA, EXAMEN DE PESQUIZA DE TUOR DE CUELLO UTERINO, HIPERLIPIDEMIA, FIBROMIALGIA
POR HISTORIA CLINICA,VERTIGO PAROXISTICO BENIGNO, RENUEVO REMISION A GINECOLOGIA, ORTOPEDIA,
OTORRINOLARINGOLOGIA, SOLICITO CITOLOGIA, FORMULO ACETAMINOFEN TABLETA DE 500 MILIGRAMOS1 CADA 8 HORAS,
HIOSCINA TABLETA DE 10 MILIGRAMOS 1 CADA 8 HORAS, ATORVASTATINA TABLETA DE 20 MILIGRAMOS 1 CADA 24 HORAS, SE
EXPLCIA QUE TIEMPO DE CONSULTA ES DE 18 MINUTOS POR LO TANTO SE RESPETA STODO SU TIEMPO PERO TAMBIEN EL DE LOS
DEMAS USUARIOS ANTE POLIMOTIVOS DE CONSULTA SE LE CONMINA A SACAR NUEVAS CITAS MEDICA, SE LE INDICA REMISION
A PARA ANESTESIOLOGIA LA DEBE EMITIR ESPECIALIDAD EN ETS CASO POR FIBROMIALGIA POR ORTOPEDIA, AL SER ALERGICA A
LA LORATADINA NO FORMULO DIMENHIDRINATO PARA POSIBLE VERTIGO, SE EXPLICA DEBER Y DERECHO DEL MES.
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto: ADHERENTE
Recomendaciones: SE RECOMEINDA TOMA DE MEDICAMENTOS Y ACUDIR A ESPECIALIDAES... TIEMPO TOTAL DE ESTA CONSULTA
28 MINUTOS DE 18 ASIGNADOS POR EPS MAS DE 10 MINUTOS DE RETRASO EN LA LLAMADA DE SIGUIENTE
USUARIO........ SE INDICO DURANTE TODA LA CONSULTA EN TONO PAUSADO Y LENGUAJE ACERTIVO QUE LA
DEMORA EN LA ASIGNACION DE CITA CON ESPECIALIDAD DEPENDE DE LA EPS NO DE MEDICNA GENERAL Y
POR ENDE DEBE MANIFESTARSELO A LA EPS POR LA PAGINA A LIDER MEDICO O ENTIDADES QUE
SUPERVISAN Y CONTROLAN.
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: PACIENTE ENTIENDE LA NECESIDAD DE
TOMA DE MEDICAMENTOS Y ACUDIR A
ESPECIALIDAES, TIEMPO TOTAL DE ESTA
CONSULTA 28 MINUTOS DE 18 ASIGNADOS
Análisis y Manejo
POR EPS MAS DE 10 MINUTOS DE RETRASO EN LA LLAMADA DE
SIGUIENTE USUARIO........ SE INDICO DURANTE TODA LA
CONSULTA EN TONO PAUSADO Y LENGUAJE ACERTIVO QUE LA
DEMORA EN LA ASIGNACION DE CITA CON ESPECIALIDAD
DEPENDE DE LA EPS NO DE MEDICNA GENERAL Y POR ENDE DEBE
MANIFESTARSELO A LA EPS POR LA PAGINA A LIDER MEDICO O
ENTIDADES QUE SUPERVISAN Y CONTROLAN.
DIAGNOSTICO: (D26.9) TUMOR BENIGNO DEL UTERO, PARTE NO ESPECIFICADA
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA, No. 90
2. (CMD 10)-ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA, No. 90 Fecha Entrega: 12/13/2020
3. (CMD 10)-ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA, No. 90 Fecha Entrega: 01/13/2021
5. (CMD 20)-HIOSCINA N-BUTIL BROMURO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 10 MG, No. 90 Fecha Entrega: 12/13/2020
6. (CMD 20)-HIOSCINA N-BUTIL BROMURO TABLETA O TABLETA RECUBIERTA 10 MG, No. 90 Fecha Entrega: 01/13/2021
CONDUCTAS:
TUMORAL O FUNCIONAL
Observación: CITOLOGIA
DIAGNOSTICO: (E78.5) HIPERLIPIDEMIA NO ESPECIFICADA
CONDUCTAS:
1. (CMD 15)-ATORVASTATINA TABLETA 20 MG, No. 30
2. (CMD 15)-ATORVASTATINA TABLETA 20 MG, No. 30 Fecha Entrega: 12/13/2020
3. (CMD 15)-ATORVASTATINA TABLETA 20 MG, No. 30 Fecha Entrega: 01/13/2021
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
DIAGNOSTICO: (H81.1) VERTIGO PAROXISTICO BENIGNO
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA
Alejandro Garcia Borda

MEDICINA GENERAL
Registro Profesional: 251119/04
Consulta del martes, 3 de noviembre de 2020 3:19 PM en VS UUBC SAN DIEGO 2

Nombre del Profesional: Magnolio Palacios Mosquera - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1300)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: ..
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: TENGO MAREO.
Enfermedad Actual: REFIERE QUE HACE 20 DIAS VIENE PRESENTANDO MAREO A RATOS, NAUSEAS Y VOMITO. NIEGA OTROS
SINTOMAS,MALESTAR GENERAL. TIENE PENDIENTE PARACLINICOS YA SOLICITADOS.
Revisión Por Sistemas: No Refiere. NO REFIERE
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Antecedentes
Factores de Riesgo
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS ....,..0.. Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020
15:18:37)
Hospitalarios: en 3 ocasiones por cuadro depresivo......0.. Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Tóxicos: NO REFIERE....0.. Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Alérgicos: NIEGA ....0.. Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Hipersensib. MC: Sin establecer..0..
Ocupacionales: TRABAJA Aseo y limpieza en hospital INSTITUO DEL CORAZON UNION LIBRE VIVE CON ESPOSO Y DOS
HIJOS ...0.... Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Venereos: NO REFIERE...0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad ....0.. Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Transfusionales: NO REFIERE...0.. Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Traumáticos: NO REFIERE.....0.... Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Perinatales: NO REFIERE..0.... Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Inmunológicos: ESQUEMA ADECUADO PARA LA edad ..0.... Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Tabaquismo
Tabaquismo: No
Madre: NO REFIERE...0... Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Padre: NO REFIERE..0. Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
Hermanos: NO REFIERE..0.. Dr(a). Magnolio Palacios Mosquera (11/03/2020 15:18:37)
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Planificación
Planifica: Si
Pomeroy
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Histerectomía: No
Menopausia: No
TRH: No
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
TASUr: TADUr: TAM: FCUr: FP: FRUr: Temp: Glucometría: Oximetría:
125 75 91.5 82 82 16 37 0 99
Signos Vitales
Call Score
Comorbilidades: Ausente Comorb. Pts: 1 LDH (U/L): Menor o igual a 250 LDH Pts: 1
Linfocitos (×10^3/uL): Mayor de 1 Linf. Pts: 1 Edad Pts: 1 Total Pts: 4
Riesgo de progresión a severidad: Bajo - Clase A
Examen Fìsico
Estado General: BUENAS CONDICIONES GENERALES,HIDRATADA, SIN DISNEA
EF Cardiopulmonar: PULMONES BIENVENTILADOSY SIN RUIDOS AGREGADOS.
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO,DEPRESIBLE, NO MEGALIAS,NO DOLOR A LA PALPACION
EF Neurológico: CONSCIENTE,ORIENTADA, SIN DEFICIT, MOTOR, NI SENSITIVO, PINR
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE MAREO VS VERTIGO. . SE REALIZA CONCILIACION
MEDICAMENTOSA Y SE SUGIERE TRATAMIENTO.
Causa Externa: Enfermedad General Destino Usuario: Alta Urgencias
Dias de Incapacidad: 2 Fecha Inicio Incapacidad: 11/03/2020
..

Diligencia Escala de Caidas: No
Medicamentos: No aplica Puntaje Analges-Sedantes: 0 Puntaje Antidepres y/o Antipsicoticos: 0
DIAGNOSTICO: (R42X) MAREO Y DESVANECIMIENTO
Tipo de Dx:IMPRESION DIAGNOSTICA - DX Clase de Dx:SALIDA
CONDUCTAS:
1. (CMD 12)-DIMENHIDRINATO 50 MG TABLETA, No. 10
DIAGNOSTICO: (H81.4) VERTIGO DE ORIGEN CENTRAL
Magnolio Palacios Mosquera

MEDICINA GENERAL
Consulta del martes, 3 de noviembre de 2020 2:27 PM en VS UUBC SAN DIEGO 2

Nombre del Profesional: Laura Marcela Mejia - ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR (Registro No. 20-1275)
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: "AYER INICIE CON MAREOS "
APCIENTE QUE REIFERE DESDE AYER MAREOS Y SENSACIÓN DE DEBILIDAD EN CUERPO, EMESIS ,
REFIERE HACE 1 SEMANA CONSULTO LE OPRDENARON TTO CVON MEJORIA PASAJERA
AP: POLINEURTOPATIA
Segunda Opinión: NO
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
4 5 6
126 65 87 18 36 99
Examen Físico: ingresa caminando por sus propios medios afebril hidratada no disneica, no alteración en marcha o en poligono
de sustentación .
Escala Dolor: 3
Observaciones: niega nexo epidemiologico para covid 19, utilizo epp suminitrados por la institución por pandemia
Escala QSOFA
Total QSofa: 0
Laura Marcela Mejia

ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR
Consulta del jueves, 29 de octubre de 2020 9:11 AM en VS UUBC SAN DIEGO 2

Nombre del Profesional: Carlos Andres Perez Avendano - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 1102835659)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Parentesco Acompañante: Ninguno
Teléfono: 0
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "ESTA CPON VOMITO"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 45 AÑOS, RESIDENTE DE BARRIO PARIS, OPERARIA DE CONFECCION, UNION LIBRE, CUADOR
CLINIUO DE 15 DIAS DE MALESTAR GENRLA FRIALDAD Y VOMITO SIN MOC Y SANGRE, HOY CON MAREOS Y
SINCOPE, NO OTROS SINTOMAS, NO TRATAMIENTO EN CASA DEXTRO DE 97%

Revisión Por Sistemas: NIEGA DIARREA,, CEFALEA, CONVULSIONES, RELAJACION DE ESFINTERES
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Antecedentes
Factores de Riesgo
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS ....,..0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020
09:10:34)
Hospitalarios: en 3 ocasiones por cuadro depresivo......0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Tóxicos: NO REFIERE....0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Alérgicos: NIEGA ....0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Hipersensib. MC: Sin establecer..0
Suspendiodo Tratamiento .Psiquiatrico lo suspendio por deseo propio. SEVEDOL EXTRAFUERTE. ...0 Dr(a). Carlos
Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Ocupacionales: TRABAJA Aseo y limpieza en hospital INSTITUO DEL CORAZON UNION LIBRE VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS ...0
Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Venereos: NO REFIERE...0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad ....0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Transfusionales: NO REFIERE...0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Traumáticos: NO REFIERE.....0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Perinatales: NO REFIERE..0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Inmunológicos: ESQUEMA ADECUADO PARA LA edad ..0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Tabaquismo
Tabaquismo: No
Madre: NO REFIERE...0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Padre: NO REFIERE..0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
Hermanos: NO REFIERE..0 Dr(a). Carlos Andres Perez Avendano (10/29/2020 09:10:34)
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Planificación
Planifica: Si
Pomeroy
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Histerectomía: No
Menopausia: No
TRH: No
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Glasgow
Apertura Ocular:
Glasgow
Espontaneo
Respuesta Verbal:
Orientado(Sonrie)
Respuesta Motora:
Obedece
4
5
6
Glasgow:
15
Signos Vitales
Peso: UMP: TASUr: TADUr: TAM: FCUr: FRUr: Temp: Glucometría: Oximetría:
75 Kg 120 70 86.5 85 16 37 98 95
Call Score
Edad Pts: 1
Examen Fìsico
Estado General: BUENAS CONDICIONES GENERALES, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS COLABORADOR
EF Organos de los Sentidos: NORMOCEFALICo SIN SIGNOS DE TRAUMA, MUCOSAS ORAL HUMEDA, OROFARINGE SIN ERITEMA Y
EDEMA, SIN HIPERTROFIA DE AMIGDALAS SIN EXUDADOS, CON OJOS SIN EDEMA, SIN SIGNPOS
DE TRAUMA, CON PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ, FONDO DE OJO NORMALES, VISION 20/20,
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL CUELLO MOVIL SIN MASAS O SOPLOS.
EF Cardiopulmonar: TORAX SIMETRICO CON BUENA EXPANSION, SIN RETRACCIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICO
SIN SOPLOS, MURMULLO CONSERVADO SIN AGREGADO, SIN TAQUIPNEA.
EF Gastrointestinal: ABDOMEN PLANO PERISTALTISMO CONSERVADO SIN DOLOR A LA PALPACION SIN MASAS O
MEGALIAS, SIN IRRITACION.
EF Osteomuscular: EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA, SIN DEFORMIDAD SIN DOLOR A LA PALPACION
MOVILIZA 4 EXTREMIDADES PULSOS DE ++/+++, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG
EF Neurológico: NEURO SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, SIN FOCALIZACION, SIN DISARTRIA, SIN ASIMETRIA
FACIAL.
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE DE 45 AÑOS CON CUADOR CLINIOC DE SINTOMAS GASTROEINTESTINALES CON MALESTAR
GENERAL NEXO PARA COVID 19, AL EXMANE FISICO ASTENIA ADINAMIM, VOMITO CON SIGNOS
NORMALES, SIN DOLOR ABDOMNAL , S EINGRES PARA MANEJO DE SINTOMAS Y PRUEBA DE COVID 19
Causa Externa: Enfermedad General Destino Usuario: Observación
Ordenes Médicas
Ordenes Médicas : OBSERVACION
LEV A 1000 CC EN BOLO
METOCLOPRAMIDA 10 MG IN EN SOLCUION SALINA
HISOCINA 20 MG IVV EN SOLUCION SLAINA
PRIEVA DE COVID 19
REVALORAR
Generar certificado aislamiento: No Activar ficha Covid19 : Si

Ficha Covid19
Sivigila_Covid
Código departamento UPDG: 05 Municipio UPGD: 001 Código UPDG: 14276 Sub indice UPDG: 07 Razón Social: 07
Estrato: 2
Sexo: Femenino Nacionalidad: COLOMBIA Área ocurrencia: Cabecera municipal
Localidad: BELLO Barrio: PARIS
Vereda: 0 País Ocurrencia : COLOMBAI Dep. Municipio procedencia: ANTIOUIA
Etnia: Ninguno
Fuente: Notificación rutinaria País, Dept, Municipio residencia: COLOMBIA ANTIOQUAI BELLO
Hospitalizado: No
Clasificación inicial del caso: Sospechoso
Condición final: Vivo
Viajó a zonas con presencia del virus: No
Tuvo contacto estrecho en los últimos 14 días: Si
Edad Ficha:: 45
Unidad medida edad: Años
Síntomas Covid
Diarrea: Si
Fecha de inicio de los síntomas: 10/29/2020
Hallazgos Rx Torax: Ninguno

Diligencia Escala de Caidas: Si
DIAGNOSTICO: (U07.2) COVID_19 VIRUS NO IDENTIFICADO
CONDUCTAS:
1. CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 % 500 ML, No. 2
Posologia: 2 Aplicacion(es) cada 1 Día(s) por 1 Día(s), vía Intravenosa
2. CLORURO DE SODIO SOLUCION INYECTABLE 0.9 %/250 ML, No. 2
Posologia: 2 Aplicacion(es) cada 1 Día(s) por 1 Día(s), vía Intravenosa
Posologia: 1 Ampolla cada 1 Día(s) por 1 Día(s), vía Intravenosa
4. METOCLOPRAMIDA SOLUCION INYECTABLE 10 MG/2 ML, No. 1
Posologia: 1 Ampolla cada 1 Día(s) por 1 Día(s), vía Intravenosa
DIAGNOSTICO: (R11X) NAUSEA Y VOMITO
Carlos Andres Perez Avendano


Control
Conducta Interna
Evoluciones: Si Formulas Apoyo: No
ENO
Dengue: No
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Causa Externa: Enfermedad General Destino Usuario: Observación Tipo de Conducta Interna: Terapia Respiratoria


Tipo de Consulta: EVOLUCION
Control
Conducta Interna
ENO
Dengue: No
Evoluciones
Evolución
Subjetivo I:
PACIENTE DE 45 AÑOS
DX
GASTROENTERITIS
VOMITO
PAICNTE REFIERE ETSRA MEJOR
PA 120/70 FC 75 FR 16 T 37 SAO 98%
BUENAS CONDICIONES GENERALES, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS COLABORADOR
NORMOCEFALICo SIN SIGNOS DE TRAUMA, MUCOSAS ORAL HUMEDA, OROFARINGE SIN ERITEMA Y EDEMA, SIN HIPERTROFIA DE
AMIGDALAS SIN EXUDADOS, CON OJOS SIN EDEMA, SIN SIGNPOS DE TRAUMA, CON PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ, FONDO DE
Evolución
OJO NORMALES, VISION 20/20, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL CUELLO MOVIL SIN MASAS O SOPLOS.
TORAX SIMETRICO CON BUENA EXPANSION, SIN RETRACCIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICO SIN SOPLOS, MURMULLO
CONSERVADO SIN AGREGADO, SIN TAQUIPNEA.
ABDOMEN PLANO PERISTALTISMO CONSERVADO SIN DOLOR A LA PALPACION SIN MASAS O MEGALIAS, SIN IRRITACION.
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA, SIN DEFORMIDAD SIN DOLOR A LA PALPACION MOVILIZA 4 EXTREMIDADES PULSOS DE
++/+++, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG
NEURO SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, SIN FOCALIZACION, SIN DISARTRIA, SIN ASIMETRIA FACIAL.
Objetivo I:
PAICNTE CON SINTOMAS GENERKAES Y NEXO PARA COIV SD19 YA ESTABLE SIN OTROS SINTOMAS S DEIFNE TOMA D EMUESTRA
PARA COVID 19
Call Score
Edad Pts: 1
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Causa Externa: Enfermedad General Destino Usuario: Observación Tipo de Conducta Interna: Terapia Respiratoria
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (9063400001) Laboratorio Clinico SARS CoV2 (COVID-19) ANTIGENO

Consulta del jueves, 29 de octubre de 2020 12:22 PM en VS UUBC SAN DIEGO 2

Control
Conducta Interna
ENO
Dengue: No
Evoluciones
Evolución
Subjetivo I:
Evolución
PACIENTE DE 45 AÑOS
DX
MAREOS
NAUSEAS
VOMITO
PAICNETE REFIERE ETSRA MEJOR
PRUEBA DE COVID 19 NEGATIVA
PA 120/70 FC 75 FR 16 T 37 SAO 98%
BUENAS CONDICIONES GENERALES, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS COLABORADOR
NORMOCEFALICo SIN SIGNOS DE TRAUMA, MUCOSAS ORAL HUMEDA, OROFARINGE SIN ERITEMA Y EDEMA, SIN HIPERTROFIA DE
AMIGDALAS SIN EXUDADOS, CON OJOS SIN EDEMA, SIN SIGNPOS DE TRAUMA, CON PUPILAS REACTIVAS A LA LUZ, FONDO DE
OJO NORMALES, VISION 20/20, OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL CUELLO MOVIL SIN MASAS O SOPLOS.
TORAX SIMETRICO CON BUENA EXPANSION, SIN RETRACCIONES, RUIDOS CARDIACOS RITMICO SIN SOPLOS, MURMULLO
CONSERVADO SIN AGREGADO, SIN TAQUIPNEA.
ABDOMEN PLANO PERISTALTISMO CONSERVADO SIN DOLOR A LA PALPACION SIN MASAS O MEGALIAS, SIN IRRITACION.
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMA, SIN DEFORMIDAD SIN DOLOR A LA PALPACION MOVILIZA 4 EXTREMIDADES PULSOS DE
++/+++, LLENADO CAPILAR DE 2 SEG
NEURO SIN DEFICIT MOTOR O SENSITIVO, SIN FOCALIZACION, SIN DISARTRIA, SIN ASIM
Objetivo I:
PACIENTE DE 45 AÑOS CON CUADOR CLCINIO DE MAREOS, NAUSEAS, VOMITO, VISION BORROSA, YA SIN SINTOMAS EXAMEN
FICIO NORMAL, PRIEBA DE COIVD 19 NEGATIVA, SE DEFINE ALAT CON TRAAMIENTONE CASA Y PERFIL LPIDOS Y GLUCOSA
AMBULATORIA
RECONSULTAR SIN DOLOR QUE NO CEDE CON MEDICACION, SIN FIEBRE MAYOR DE 40 GRADOS CUANTIFICADA, SIN VOMIITO O
DIARREA MAS DE 10 EPISODIOS, SIN MOCO O SANGRE, SI CONVULSION QUE NO PARA, SI ALGO LE PREOCUPA A PACINETE O
ACOMPAÑANTE.
Call Score
Edad Pts: 1
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Causa Externa: Enfermedad General Destino Usuario: Alta Urgencias Tipo de Conducta Interna: Terapia Respiratoria
Dias de Incapacidad: 5 Fecha Inicio Incapacidad: 10/29/2020
Direccionado a P y P: Si
CONDUCTAS:
1. (CMD 10) METOCLOPRAMIDA (CLORHIDRATO) 10 MG DE BASE TABLETA, No. 10
2. (CMD 12)-DIMENHIDRINATO 50 MG TABLETA, No. 10
1. Procedimiento: (9038150000) Laboratorio Clinico COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD (HDL)
2. Procedimiento: (9038170000) Laboratorio Clinico COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD (LDL) AUTOMATIZADO
3. Procedimiento: (9038180000) Laboratorio Clinico COLESTEROL TOTAL
4. Procedimiento: (9038410000) Laboratorio Clinico GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
5. Procedimiento: (9038680000) Laboratorio Clinico TRIGLICERIDOS


Nombre del Profesional: Laura Yuliana Lopez Pescador - ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS (Registro No. 1036682630)
Tipo de Consulta: NOTAS ENFERMERIA
Control
Fecha de la Consulta: 10/29/2020 10:28:00 Causa Externa: Enfermedad General
Conducta Interna
Evolución Enfermería PAD: No Evolucion Inicial: No
Notas de Enfermeria
Hora Procedimiento: 10:20:00
Notas De Enfermeria:
ingresa paciente a sala de procedimientos #1 caminando por sus propios medios, para administracion de medicamentos,
consciente, orientada en los tres planos, mucosa oral hidratada sin dificultad respiratoria, con movilidad conservada en ambos
miembros supeiores e inferiores, no refiere alergias, se ubica en silla #4 se le explica procedimiento posibles complicaciones
sangrado excesivo, hematomas, punciones multiples, y efectos adversos del medicamento, lee , entiende y firma consentimiento
informado,con previo lavado de manos con buena asepsia y conservando normas de bioseguridad se canaliza vena en dorso de
miembro superior derecho con cateter # 18, al primer intento, procedimiento sin complicaciones, queda en silla tranquilo, tolera
tratamiento, pendiente nueva valoracion medica.
Administración de Medicamentos:
Aplicando los 10 correctos, con previo lavado de manos y aplicando normas de bioseguridad y tecnica aseptica se prepara y se
administra
HIOSINA + DIPIRONA + 250CCSS0.9%
METOCLOPRAMIDA + 250CC SS0.9%
1000 CC CLORURO DE SODIO 0.9% IV
Destino Usuario: Conducta Interna
Balance Hidrico
Balance Hidrico
Liquidos Administrados
Via Oral: 0
LEV: 0
Nutrición Enteral: 0
Nutrición Parenteral: 0
Hemoderivados: 0
Otros: 0
Líquidos Eliminados
Diuresis: 0
Heces Fecales: 0
Sondas: 0
Perdidas Insensibles: 0
Total Liquidos Administrados: 0 Total Líquidos Eliminados: 0
Balance Hidrico
Balance Hidrico: 0
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (10408) Suministros CATETER IV PERIF TEFLON 18G 1 1/4"
2. Procedimiento: (10593) Suministros EQUIPO VENOCLISIS MACROGOTEO - UND
Laura Yuliana Lopez Pescador


Nombre del Profesional: Evelyn Yurany Giraldo Torres - ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS (Registro No. 1017243731)
Control
Conducta Interna
Evolución Enfermería PAD: No Evolucion Inicial: Si
Notas de Enfermeria
Con previa explicacion de procedmiento a paciente quien refiere entender y aceptar me realizo lavado de manos segun protocolo
institucional y usando elementos de proteccion personal ( gorro, careta, tapabocas N95 (quinto uso) reutilizable, tapabocas
convencinal, bata antifluidos, guantes )se toma hisopado nasofaringeo, antigeno para covid 19, paciente tolera procedimiento sin
complicacion, se espera 30 minutos resultado de muestra el cual sale: *** realizo lavado de manos según protocolo institucional al
terminar porcedimiento.
Balance Hidrico
Balance Hidrico
Via Oral: 0
LEV: 0
Hemoderivados: 0
Otros: 0
Diuresis: 0
Heces Fecales: 0
Sondas: 0
Balance Hidrico
Balance Hidrico: 0
Evelyn Yurany Giraldo Torres


Nombre del Profesional: Evelyn Yurany Giraldo Torres - ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS (Registro No. 1017243731)
Control
Conducta Interna
Evolución Enfermería PAD: No Evolucion Inicial: Si
Notas de Enfermeria
Muestra realizada por terapeuta respiratoria Lina Renteria.
Balance Hidrico
Balance Hidrico
Via Oral: 0
LEV: 0
Hemoderivados: 0
Otros: 0
Diuresis: 0
Heces Fecales: 0
Sondas: 0
Balance Hidrico: 0

Evelyn Yurany Giraldo Torres


Nombre del Profesional: Luz Mery Parra Chaverra - ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS (Registro No. 1077428914)
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: "mareo"
refiere 15dias con sensacion de mareo, frialdad. hoy nuevamente el episodios, con vomito. s/s dextro. 97dr/dl.
ap- Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS ....,..
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
4 5 6
UMP: TASUr: TADUr: FCUr: FRUr: Temp: Oximetría:
Kg 127 91 69 18 36 95
Examen Físico: ingresa en silla, perdida del equilibrio, astenica adinamica.
Escala Dolor: 0
Observaciones:
Me lavo las manos antes y despues de la atencion del paciente, uso EEP asignados por la institucion,
interrogo sobre nexos epidemiologicos para SARS COV -2 COVID 19 = negativo.
Escala QSOFA
Total QSofa: 0
Luz Mery Parra Chaverra

Consulta del lunes, 13 de julio de 2020 5:40 AM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Carlos Andres Piedrahita Herrera - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 1037625670)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Parentesco Acompañante: Ninguno
Teléfono: SOLO
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: UNA GRIPA
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 45 AÑOS DE EDAD, NATURAL Y RESIDENTE DE BARRIO PARIS, TRABAJA EN FABRICA DE
CONFECCION, AHORA CON CUADRO DE 1 SEMANA DE EVOLUCION CONSISTENTE EN MALESTAR GENERAL,
ODINOFAGIA, TOS SECA. REFIERE AUTOMEIDCARSE CON ACETAMINOFEN, SIN MEJORIA, AHORA CON MAL
CONTROL DE LOS SINTOMAS MOTIVO PORN EL CUAL DECIDE CONSULTAR.
Revisión Por Sistemas: NO REFIERE DISNEA. NO REFIERE DOLRO TORACIOC, NO REFIERE CONTATCO ESTRECHO CON PERSONAS
DIAGNOSTICADAS CON COVID 19
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
07/13/2020
Antecedentes
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS ....,.. Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020
05:40:18)
Hospitalarios: en 3 ocasiones por cuadro depresivo...... Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Tóxicos: NO REFIERE.... Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Alérgicos: NIEGA .... Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Hipersensib. MC: Sin establecer..
Suspendiodo Tratamiento .Psiquiatrico lo suspendio por deseo propio. SEVEDOL EXTRAFUERTE. ... Dr(a). Carlos
Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Ocupacionales: TRABAJA Aseo y limpieza en hospital INSTITUO DEL CORAZON UNION LIBRE VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS ...
Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Venereos: NO REFIERE... Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad .... Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Transfusionales: NO REFIERE... Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Traumáticos: NO REFIERE..... Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Perinatales: NO REFIERE.. Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Inmunológicos: ESQUEMA ADECUADO PARA LA edad .. Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Tabaquismo
Tabaquismo: No
Madre: NO REFIERE... Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Padre: NO REFIERE.. Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
Hermanos: NO REFIERE.. Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Planificación
Planifica: Si
Pomeroy
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Histerectomía: No
Menopausia: No
TRH: No
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Glasgow
Apertura Ocular:
Espontaneo
Respuesta Verbal:
Orientado(Sonrie)
Respuesta Motora:
Obedece
4
5
6
Glasgow:
15
Signos Vitales
70 Kg 112 67 81.85 87 87 16 36 0 98
Examen Fìsico
Estado General: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, HIDRATADA,
AFEBRIL, NO SIGNOS DE SIRS, CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, NO
DEFICIT NEUROLOGICO, MOTOR, NI SENSITIVO, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, NO SDR.
EF Organos de los Sentidos: NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS,PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ,
OTOSCOPIA BILATERAL NORMAL, MUCOSA ORAL ROSADA Y HUMEDA, FARINGE NO CONGESTIVA,
SIN EXUDADOS, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, NO RIGIDEZ DE NUCA, SIGNOS DE KERNIG Y
BRUDZINSKI NEGATIVOS.
EF Cardiopulmonar: TORAX SIMETRI CO CON ADECUADA EXPANSION, SIN RETRACCIONES NI TIRAJES, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS NI AGREGADOS, PULMONES CON MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO SIN RUIDOS AGREGADOS.
EF Piel y Faneras: PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, VALORO PACIENTE CON EPP COMPLETOS ( GUANTES, BATA
ANTIFLUIDOS, CARETA, MONOGAFAS, MASCARILLA QUIRURGICA, MASCARILLA N95, POLAINAS )
POSTEIRORMENTE REALIZO LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON.
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE DE 45 AÑOS DE EDAD, CON ANTECDENTES ANOTADOS, AHORA ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, AFEBRIL, SIN SIRS, CON CUADOR DE SINTOMAS RESPIRATORIOS DE 1 SEMANA
DE EVOLUCION, SIN NEXO EPIDEMIOLOGCO ESTABLECIOD, CON IRA LEVE, PACINETE SIN FACTORES DE
RIESGO DESCRITOS. SE DECIDE INGERSAR PARA TOMA DE ASPIRADO Y SOKLICITAR RT PCR,
POSTERIORMENTE ALTA CON SIGNOS DE ALARMA, RECOMENDACIONES, MANEJO SINTOMATICO Y
AISLAMIENTO PREVENTIVO CON NUCLEO FAMILIAR HASTA RESULTADO DE LA PRUEBA Y SEGUN
EVOLUCION Y RESULTADO DEFINIR CONDUCTA.
SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN ENTIENDE Y ACPETA CONDUCTA.
Paciente Requiere Protección Especial?: Respiratorio
Valoración Domiciliaria: No Hospitalización Domiciliaria: No Salida Voluntaria: No Rep Probl Asoc a Dispositivo: No Direccionado a P y P: No
Análisis y Manejo
Reporte RAM a Medicamento: No
Ordenes Médicas
Ordenes Médicas : PLAN:
- INGRESAR.,
- DEJAR EN AISLAMIENTO RESPIRATORIO.,
- TOMAR MUESTRA PARA ASPIRADO PARA SARS COV 2..
- ALTA.
- SIGNOS DE ALARMA Y REOCMENDAICONES.
. MANEJO SINTOMATICO AMBULATORIO.
. AISLAMIENO RPEVENTIVO HASTA RESULTADO DE PRUEBA Y SEGUN RESULTADO DEFINRI CONDUCTA.
. SE SOCIALIZA DERECHO Y DEBER DEL MES.

Diligencia Escala de Caidas: Si
CONDUCTAS:
1. (CMD 1)- SALES DE REHIDRATACION ORAL SOBRE POLVO GRANULOS PARA RECONSTITUIR A SOL. ORAL, No. 5
Posologia: 1 Aplicacion(es) cada 24 Hora(s) por 5 Día(s), vía Oral
3. (CMD 10)-LORATADINA TABLETA 10 MG, No. 10
1. Procedimiento: (9069130000) Laboratorio Clinico PROTEINA C REACTIVA ALTA PRECISION AUTOMATIZADO
Observación: RT PCR SARS COV 2
2. Procedimiento: (9013040002) Laboratorio Clinico TOMA DE MUESTRA PARA ASPIRADO NASOFARINGEO PARA COVID-19
Carlos Andres Piedrahita Herrera


Nombre del Profesional: Eugenia Serna Agudelo - ATENCION DE ENFERMERIA EN URGENCIAS (Registro No. 1088248980)
Control
Conducta Interna
Evolucion Inicial: No
Notas de Enfermeria
Alérgicos: NIEGA .... Dr(a). Carlos Andres Piedrahita Herrera (07/13/2020 05:40:18)
07:00 A.M SE TOMA MUESTRA CUBICULO 9 PTE CON SOSPECHA DE COVID 19 EN AISLAMIENTO ESTRICTO , PACIENTE SIN SDR
SIN REQUERIMIENTO SOPORTE DE O2 EN ESTABLES CONDICONES GENERALES, SE USA EPP TAPABOCAS QUIRUGICO
DESECHABLE, MASCARA N95 DE USO , GORRO QUIRURGiCO DESECHABLE, DELANTAL ANTIFLUIDOS,CARETA PROTECTORA, NO
CUENTO DELANTAL DESECHABLE NI POLA NO CUENTO CON GAFA DE SELLO ERMETICO, CON PREVIA EXPLICACION AL PTE Y
TODAS LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD, SE MIDIO SONDA NELATON DEL LOBULO DE LA OREJA A LA FOSA NASAL,SE INTORDUCE
SONDA NÚMERO 8 SE INTRODUCE CON JERINGA DE 20ML 5CC DE SSN 0.9% SE ASPIRA DE INMEDIATO SE OBTIENE MUESTRA 4
CC SE DEJA PARTE DE LA SONDA EN EL PRIMER CONTENEDOR SE DEJA BIEN TAPADO,SE ENVUELVE EN PAPEL ABSORVENTE SE
DEJA NUEVAMENTE EN EL SEGUNDO CONTENEDOR PRVIO ROTULADO,LUEGO SE DEJA EN NEVERA A 2 8 GRADOS CONSERVANDO
TEMPERATURA, PROCEDIMIENTO TOLERADO.SIN COMPLICACIÓN,
Administración de Medicamentos:
EN FOSA NASAL DERECHA. EGRESA VIVA SE DAN RECOMENDACIONES DE EGRESO SE INDICAN SIGNOS DE ALARMA SE DA
INDICACION DEL AISLAMIENTO ESTRICTO EN CASA SE LE DA CORREO ESCRITO PARA AVERIGUAR DE 3 A 4 DIAS.PREVIO Y
POSTERIOR LAVADO DE MANOS, ATIENDO PACIENTE PARA CUMPLIMIENTO DE ORDENES MEDICAS,SE CUMPLEN ORDENES
MEDICAS.SE ENVIA A PROLAB HISTORIA CLINICA DOCUMENTACION COMPLETA.SALGO DEL CUBIULO ME QUITO EEP CON
SUPERVISION DE EQUIPO INTERDISCIPLINARIO.
Destino Usuario: Observación
Balance Hidrico
Balance Hidrico
Via Oral: 0
LEV: 0
Hemoderivados: 0
Otros: 0
Diuresis: 0
Heces Fecales: 0
Sondas: 0
Balance Hidrico: 0
Eugenia Serna Agudelo


Nombre del Profesional: Carlos Andres Piedrahita Herrera - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 1037625670)
Triage
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: MC " TENGO UNA GRIPA MUY FUERTE "
EA: CUADRO DE APROXIAMDAMENTE 1 SEMANA DE EVOLUCIUON DE ODINOFAGIA,M RINOIRREA HIALINA,
DISFONIA, TOS SECA, MALESTAR GENERAL.
AP: NO REFIERE.
AA: NO REFIERE.
RXS: NO REFIERE DISNEA, NO REFIEER DOLOR TORACIOC, NIEGA FIEBRE, NIEGA CONTATCO ESTRECHO CON
PERSONAS DX CON COVID 19
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
4 5 6
Peso: UMP: TASUr: TADUr: FCUr: FRUr: Temp: Oximetría:
70 Kg 122 67 87 16 36 98
Examen Físico: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, HIDRATADA, AFEBRIL, NO
SIGNOS DE SIRS, CONCIENTE, ALERTA, ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS, NO DEFICIT NEUROLOGICO, MOTOR,
NI SENSITIVO, NO SIGNOS DE FOCALIZACIÓN, NO SDR.
NORMOCEFALICO, ESCLERAS ANICTERICAS,PUPILAS ISOCORICAS NORMORREACTIVAS A LA LUZ, OTOSCOPIA
BILATERAL NORMAL, MUCOSA ORAL ROSADA Y HUMEDA, FARINGE NO CONGESTIVA, SIN EXUDADOS, CUELLO
MOVIL SIN ADENOPATIAS, NO RIGIDEZ DE NUCA, SIGNOS DE KERNIG Y BRUDZINSKI NEGATIVOS.
TORAX SIMETRI CO CON ADECUADA EXPANSION, SIN RETRACCIONES NI TIRAJES, RUIDOS CARDIACOS
RITMICOS SIN SOPLOS NI AGREGADOS, PULMONES CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN RUIDOS
AGREGADOS.
PREVIA ASEPSIA Y ANTISEPSIA, VALORO PACIENTE CON EPP COMPLETOS ( GUANTES, BATA ANTIFLUIDOS,
CARETA, MONOGAFAS, MASCARILLA QUIRURGICA, MASCARILLA N95, POLAINAS ) POSTEIRORMENTE REALIZO
LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABON.
Escala Dolor: 3
Observaciones: SE ASIGNA TRIAGE 3, SE INGRESA PARA TOMA DE MUESTRA . SE DEJA EN AISLAMIENTO RESPIRATORIO.
Escala QSOFA
Total QSofa: 0
Clasificación del Triage: Triage 3 Informa T. Espera segun Triage: No
Carlos Andres Piedrahita Herrera

Consulta del jueves, 12 de marzo de 2020 5:31 PM en VS UPB SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Luis Carlos Hernandez Salcedo - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 1143333742)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: ME DUELE TODO EL CUERPO
Enfermedad Actual: PTE VIENE REFIRIENDO CUADRO CLINICO DE 2 DIAS DE EVOL DE MALESTAR GENERAL POLIALTRALGIAS,
MALESTAR GENERAL, DOLOR ABDOMINAL TIPO RETORCIJON DE MODERADA INTENSIDAD, DEPOSICIONES
LIQUIDAS EN NUM 5, DISFAGIA CEFALEA FRONTAL, ANOCHE TUVO PICO FEBRIL, POR LO QUE VIENE.
Antecedentes
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS ....,. Dr(a). Luis Carlos Hernandez Salcedo (03/12/2020
17:30:59)
Hospitalarios: en 3 ocasiones por cuadro depresivo..... Dr(a). Luis Carlos Hernandez Salcedo (03/12/2020 17:30:59)
Tóxicos: NO REFIERE... Dr(a). Luis Carlos Hernandez Salcedo (03/12/2020 17:30:59)
Alérgicos: NIEGA ... Dr(a). Luis Carlos Hernandez Salcedo (03/12/2020 17:30:59)
Suspendiodo Tratamiento .Psiquiatrico lo suspendio por deseo propio. SEVEDOL EXTRAFUERTE. .. Dr(a). Luis
Carlos Hernandez Salcedo (03/12/2020 17:30:59)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad ... Dr(a). Luis Carlos Hernandez Salcedo (03/12/2020 17:30:59)
Traumáticos: NO REFIERE.... Dr(a). Luis Carlos Hernandez Salcedo (03/12/2020 17:30:59)
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citologia: SI
Citología
FUC: 12/11/2019
Resultado Última: Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Histerectomía: No Menopausia: No
TRH: No
Mamografia: NO
Planificación
Planifica: Si Método de Planificación: Pomeroy
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Oximetría:
1.58 Mts 60 Kg 24.0346 110 70 83 88 18 37 98
Examen Fìsico
Estado General: CONCIENTE NORMOCEFALA
EF Organos de los Sentidos: PINRAL MUCOSA ORAL HUMEDA, AMIGDALAS ERITEMATOSAS, AUMENTADAS DE TAMAÑO CON PLACAS
BLANCAS, CUELLO MOVIL SIN MASAS
EF Cardiopulmonar: TORAX SIN TIRJES C/P NORMAL
EF Gastrointestinal: ABDOMEN BLANDO DOLOR A LA PALPACION EN HIPOGASTRIO Y FII, NO SIGNOS DE IRRITACION
PERITONEAL.
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PTE CON AMIGDALITIS BACTERIANA, YA ESTA TOMANDO AZITROMICINA SEGUN COMENTA, ORDENO
MANEJO MEDICO IM Y VO, RECOMENDACIONES Y 2 DIAS DE INCAPACIDAD.
Causa Externa: Enfermedad General Tipo Discapacidad: NINGUNA Grado Discapacidad: NO APLICA
DIAGNOSTICO: (J03.9) AMIGDALITIS AGUDA, NO ESPECIFICADA
CONDUCTAS:
1. (CMD 1)- SALES DE REHIDRATACION ORAL SOBRE POLVO GRANULOS PARA RECONSTITUIR A SOL. ORAL, No. 6
Posologia: 1 Sobre(s) cada 12 Hora(s) por 3 Día(s), vía Oral
3. (CMD 4)-HIOSCINA N-BUTIL BROMURO+IBUPROFENO CAPSULA 20+400 MG, No. 10
4. DEXAMETASONA (FOSFATO) 4 MG/ML DE BASE SOLUCION INYECTABLE, No. 1
Luis Carlos Hernandez Salcedo

Consulta del jueves, 12 de marzo de 2020 9:56 AM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Kevin Castro Marquez - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 1152194989)
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: CUADRO CLINICO DE 3 DIAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN DISFAGIA, ODINOFAGIA, MALESTAR GENERAL.
DIARREA ACUOSA,. MALESTAR GENERAL,AL EF SE OBSERVA PLACA EXUDATIVA EN PILAR AMIGDALINO
DERECHO.
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
4 5 6
Peso: TASUr: TADUr: FCUr: FRUr: Temp: Oximetría:
0 126 85 88 19 37 98
Examen Físico: .
Escala Dolor: 5
Observaciones: .
Escala QSOFA
Total QSofa: 0
Clasificación del Triage: Triage 4 Informa T. Espera segun Triage: No
Kevin Castro Marquez

Consulta del sábado, 25 de enero de 2020 7:23 AM en VS FLORIDA

Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: .
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: " tengo unas masas en el cuello "
Enfermedad Actual: paciente de 45 años. consulta a control con cuadro de adenopatias cervicales a estudio tenia
pendiente ecografia de cuello, pero le enviaron codificada mal por lo que aisiste nuevamente , al
parecer enviaron cita para orden d e eco por telemedicina pero no habia sistema la medica no subio
la historia y telemedicina no dio respuesta niega otros s intomas , refiere dolor ocaisonal
Escala Disnea
Cardiopulmonar: no tos
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
01/25/2020
Refiere Nuevos: Si
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS .... Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020
07:22:58)
Hospitalarios: en 3 ocasiones por cuadro depresivo.... Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020 07:22:58)
Tóxicos: NO REFIERE.. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (11/05/2019 17:23:38)
Alérgicos: NIEGA .. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020 07:22:58)
Hipersensib. MC: Sin establecer.
Suspendiodo Tratamiento .Psiquiatrico lo suspendio por deseo propio. SEVEDOL EXTRAFUERTE. . Dr(a). Dayana
Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020 07:22:58)
Ocupacionales: TRABAJA Aseo y limpieza en hospital INSTITUO DEL CORAZON UNION LIBRE VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS ..
Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020 07:22:58)
Venereos: NO REFIERE.. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020 07:22:58)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad .. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020 07:22:58)
Transfusionales: NO REFIERE.. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020 07:22:58)
Traumáticos: NO REFIERE... Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020 07:22:58)
Perinatales: NO REFIERE. Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Sicosociales: TRABAJA Aseo y limpieza en hospital INSTITUO DEL CORAZON UNION LIBRE VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS . Dr
(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Alimentarios: NORMAL. . Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Inmunológicos: ESQUEMA ADECUADO PARA LA edad . Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Planificación
....
Madre: NO REFIERE.. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (01/25/2020 07:22:58)
Padre: NO REFIERE. Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Hermanos: NO REFIERE. Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Espirometria
Tabaquismo
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Citologia: SI
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 12/11/2019
Resultado Ultima:
Normal
Colposcopia: No
Citología
Biopsia: No
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
Mamografia: NO
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 70 Kg 28.0404 110 70 83 78 18 36.6 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: buenas condiciones generales
EF Organos de los Sentidos: mucosas humedas pinrla, adenoaptias cuello
EF Cardiopulmonar: rscr ritmicos rsrs sin agregados
Glandula Mamaria: no valorado
EF Gastrointestinal: rsis + blando no sip
EF Genitourinario: no valorado
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
paciente estable hemodinamicamente a febril sin SIRS sin SDr cursando con adenopatias en cuello, d e larga data; en
seguimiento s/s ecografia de cuello a estudio se dan recomendaciones y signos de alarma y envio medicacion de
psiquiatria en espera d e cita
Finalidad Consulta:
DETECCION DE ALTERACIONES DEL ADULTO MAYOR 45 EN QUINQUENIO
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto: si
Causa Externa: Otra Tipo Discapacidad: NINGUNA Grado Discapacidad: NO APLICA
Recomendaciones: - autoexamen de seno
- alimentacion balanceada, abundandes frutas y verduras, 1 LT de agua minimo diario, proteina
animal, evitar grasas saturadas, carbohidratos, fritos, golosina s gaseosas.
- comer 5 veces dia fraccionado
- hacer ejercicio diario minimo 30 minutos
- relaciones sexuales con proteccion
- derecho y deber del mes
DIAGNOSTICO: (D34X) TUMOR BENIGNO DE LA GLANDULA TIROIDES
CONDUCTAS:
1. (CMD 15)-FLUOXETINA TABLETA O CAPSULA 20 MG, No. 30
1. Procedimiento: (8811320000) Ecografía ECOGRAFIA DE CUELLO
Observación: masa en cuello a estudio
Resultado: ECOGRAFIA DE CUELLO
DIAGNOSTICO: (F41.2) TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESION

Dayana Marcela Zapata Rodriguez

MEDICINA GENERAL

HISTORIA CLINICA
Consulta del miércoles, 22 de enero de 2020 10:49 AM en VS LA AMERICA

Nombre del Profesional: David Ricardo Alfaro Herrera - GINECOLOGIA (Registro No. 72288351)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: ....
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: " alteracion en el rpeorte de citologia vaginal y con mucho sangrado vaginal "
Enfermedad Actual: femenina de 45 años. G2P2. GS O+ . ocupacion operaria de manualidades
quien refiere cuadro clincio de varios meses de evolucion caracterizado por alteracion en el reprote de citologia
cervico vaginal con posterio colposcopia + BX ademas presenta alteracion en el sangrado vaginal con périodos
cortos y en ocasiones con mal olor por tla razon consulta. ** tiene antecedente d epolipo endocervical.
** PARACLINICOS
- CCV (10/10/19) LIE BG * colposcopia (11/12/19) adecuada satisfactoria neg ZT2. * BX BIOMOLECULAR #
19B128496(18/12/19) neg. para displasia
Genitourinario: displasia cervical - HUA
Antecedentes
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS .. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (11/05/2019
17:23:38)
Hospitalarios: en 3 ocasiones por cuadro depresivo.. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (11/05/2019 17:23:38)
Alérgicos: NIEGA . Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (11/05/2019 17:23:38)
Suspendiodo Tratamiento Psiquiatrico lo suspendio por deseo propio. SEVEDOL EXTRAFUERTE. . Dr(a). Liseth
Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Ocupacionales: TRABAJA Aseo y limpieza en hospital INSTITUO DEL CORAZON UNION LIBRE VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS . Dr
Venereos: NO REFIERE. Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad . Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Transfusionales: NO REFIERE. Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Traumáticos: NO REFIERE.. Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
01/22/2020
Sexualmente Activo: No
Factores de Riesgo
Madre: NO REFIERE. Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Paraclínicos de Red: ..
Ginecología
Citologia: SI
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 12/11/2019
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
TRH: No
Planificación
Pomeroy
Mamografia: NO
Obstétricos
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 70 Kg 28.0404 120 60 79 78 18 37
Examen Fìsico
Estado General: alerta, tranquila, orientada, hidratada, tolerando la vía oral, afebril sin dolor
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: ver recomendaciones
Causa Externa: Otra Tipo Discapacidad: NINGUNA Grado Discapacidad:
NO APLICA
Dias de Incapacidad: 0 Direccionado a P y P: No
Priorizada: Otras patologías Rep Probl Asoc a Dispositivo: No Reporte RAM a Medicamento: No
Recomendaciones: DX - displasia cervical - HUA
con DX anotados , se le deja orden de control de citologia cervico vaginal para abril/20 ademas de eco pelvica
transvaginal. control con ginecologia . se le explica el manejo medico , se dan recomendaciones generales y
signos de alarma. lo cual entiende y acepta. **se socializa los derechos y deberes del paciente.
DIAGNOSTICO: (N87.9) DISPLASIA DEL CUELLO DEL UTERO, NO ESPECIFICADA
CONDUCTAS:
1. REMISION
Observaciones: control
1. Procedimiento: (8814010000) Ecografía ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL
Observación: HUA
Resultado: ECOGRAFIA TRANSVAGINAL

TUMORAL O FUNCIONAL
Observación: abril/20

David Ricardo Alfaro Herrera

GINECOLOGIA
Numero de Identificación: 72288351
Consulta del lunes, 13 de enero de 2020 1:20 PM en VS TRANVIA

Nombre del Profesional: Sandra Milena Corredor Cifuentes - MEDICINA FAMILIAR ESPECIALISTA (Registro No. 162/2008)
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA INTERCONSULTA ASINCRONICA POR ESPECIALISTA MEDICINA FAMILIAR
Identificación
Datos del Paciente
Nombre: luis alfonso borja
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 222
Interconsultas
Concepto Médico: INTERCONSULTA TELEMEDICINA DATOS EXTRAIDOS DE HISTORIA CLINICA DE REMISION PACIENTE SIN
SOLICITUD NIREQUERIMIENTO DE INTERCONSULTA
Recomendaciones: INTERCONSULTA TELEMEDICINA DATOS EXTRAIDOS DE HISTORIA CLINICA DE REMISION PACIENTE SIN
SOLICITUD NIREQUERIMIENTO DE INTERCONSULTA
DIAGNOSTICO: (H91.9) HIPOACUSIA, NO ESPECIFICADA
Sandra Milena Corredor Cifuentes

MEDICINA FAMILIAR ESPECIALISTA
Tipo de Identificación:
Consulta del miércoles, 11 de diciembre de 2019 6:19 PM en VS LA AMERICA

Identificación
Datos del Paciente
Condición Usuaria: No Embarazada
Edad: 44 Estado Civil : Unión Libre
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 0.3
Colposcopia
Ginecología
Tipo Ciclo: Regulares FUR: 09/21/2019
Tratamientos Anteriores: NINGUNA
Tabaquismo: No Método de Planificación: Pomeroy
Gestaciones: Abortos: Partos: Cesareas: Vaginales: Vivos:
2 0 2 0 2 2
Vacunación VPH: NO Test VPH: NOI
Motivo Estudio
Motivo de Estudio: ASCUS
Citologia: SI
Citología
Resultado CCV
Reporte Citologia:
ASC-US
Colposcopia
Evaluación General
Adecuada: Si UEC: Completamente visible ZT: Tipo II
Hallazgos colposcópicos anormales: Si
H. colposcópicos anormales
Grado I o menor: Grado II o mayor: No especifícos:
Mosaico fino Rápida aparición EAB Leucoplasia
Tamaño de la lesión
Número de cuadrantes: 1
Tamaño de la lesión %: 1
Localización: Dentro de la ZT
Impresión diagnóstica: Inflamatorio
Biopsia: Si Biopsia de: Endocervix Citología: No
Impresión colposcópica y plan: FALLAS REPORTADAS EN CABLEADO DE VIDEO-CAMARA.
CITOLOGIA CERVICAL DEL DIA 10/10/2019 QUE REPORTA: LESION ESCAMOSA INTRAEPITELIAL
DE BAJO GRADO.
-- VULVOSCOPIA ADECUADA
Colposcopia
SATISFACTORIA.
--COLPOSCOPIA:
ZONA TRANSFORMACION TIPO II, ECTOPIA I.
UEC VISTA LOS 360°.
APLICACION DE ACIDO ACETICO: EPITELIO ACETO-BLANCO: NEGATIVO.
LUGOL: NORMAL.
SE TOMA BIOPSIA BIOPSIA EXOCERVIX

COLPOSCOPIA ADECUADA SATISFACTORIA NEGATIVA TIPO II.
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Procedimiento: (8981010000) Procedimiento Diágnostico ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN BIOPSIA
Enrique Jose Anillo Castellar

Consulta del martes, 5 de noviembre de 2019 5:24 PM en VS FLORIDA

Nombre del Profesional: Dayana Marcela Zapata Rodriguez - MEDICINA GENERAL (Registro No. 35429010)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: .
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: " control "
Enfermedad Actual: paciente de 44 años, consulta a control con c uadro de dolro otalgia episodica e hipoacuia recibio
tratamiento d e Oma sin mejoria, trae ademas CCV con LEI-B ; refiere leucorrea amarilla vaginl
pruriginosa, niega otros sintomas no esta tomando nada

Escala Disnea
Cardiopulmonar: no tos
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
11/05/2019
Refiere Nuevos: Si
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS .. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (11/05/2019
17:23:38)
Hospitalarios: en 3 ocasiones por cuadro depresivo.. Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (11/05/2019 17:23:38)
Alérgicos: NIEGA . Dr(a). Dayana Marcela Zapata Rodriguez (11/05/2019 17:23:38)
Hipersensib. MC: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Taquicardia con la LORATADINA.
Planificación
..
Espirometria
Tabaquismo
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Citologia: NO
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
Mamografia: NO
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 69 Kg 27.6398 110 70 83 78 18 36.6 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
EF Organos de los Sentidos: mucosas humedas pinrla
EF Cardiopulmonar: rscr ritmicos rsrs sin agregados
Glandula Mamaria: no valorado
EF Gastrointestinal: rsis + blando no sip
EF Genitourinario: no valorado
Examen Fisico
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
paciente estable hemodinamicamente afebril sin SIRs sin SDR cursando con CCV cn LEI B envio a realizacion d e
colposcopia, djeo trtameinto d e vaginosis, ademas con hipoacusia a seguimiento no hay infeccion s/s audiometria,
se dan recomendaciones y signos de alarma
Finalidad Consulta:
DETECCION DE ALTERACIONES DEL ADULTO MAYOR 45 EN QUINQUENIO
Adherencia al Tto: Si Describa Adherencia tto: si
Recomendaciones: autoexamen de seno
- alimentacion balanceada, abundandes frutas y verduras, 1 LT de agua minimo diario, proteina
animal, evitar grasas saturadas, carbohidratos, fritos, golosina s gaseosas.
- comer 5 veces dia fraccionado
- hacer ejercicio diario minimo 30 minutos
- relaciones sexuales con proteccion
DIAGNOSTICO: (D26.0) TUMOR BENIGNO DEL CUELLO DEL UTERO
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-NAPROXENO TABLETA Ó CÁPSULA 500 MG, No. 15
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 30 Día(s), vía Oral -USO: segun dolor
2. (CMD 5)-METRONIDAZOL + NISTATINA OVULO O TABLETA VAGINAL 500+100000 MG/UI, No. 7
Posologia: 1 Tableta (s) cada 24 Hora(s) por 7 Día(s), vía Vaginal -USO: noches
1. Procedimiento: (7022030000) Endoscopia COLPOSCOPIA
Observación: LEI-B
2. Procedimiento: (9543010000) Procedimiento Diágnostico LOGOAUDIOMETRIA
Observación: hipoacusia
DIAGNOSTICO: (H91.9) HIPOACUSIA, NO ESPECIFICADA
DIAGNOSTICO: (N76.0) VAGINITIS AGUDA
DIAGNOSTICO: (N76.0) VAGINITIS AGUDA

Dayana Marcela Zapata Rodriguez

MEDICINA GENERAL
Consulta del martes, 1 de octubre de 2019 8:40 AM en VS FLORIDA

Nombre del Profesional: Liseth Paola Robles Redondo - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1118841820)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "POR VARIAS COSAS"
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 44 AÑOS, RESIDE EN BARRIO PARIS, DESEMPLEADA, 1. REFIERE CUADRO DE 3 MESES
DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR SALIDA DE LESIONES NODULARES EN REGION CERVICAL
POSTERIOR, Y LATERAL DERECHA, DESDE HACE 8 DIAS CON OTALGIA DERECHA , HIPOACUSIA
INTERMITENTE, NIEGA AUTOMEDICACION
Escala Disnea
Organos de los Sentidos : LESION NODULAR EN CUELLO

Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
10/01/2019
Refiere Nuevos: Si
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS . Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019
08:40:27)
Hospitalarios: en 3 ocasiones por cuadro depresivo. Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Tóxicos: NO REFIERE. Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Alérgicos: NIEGA Dr(a). Liseth Paola Robles Redondo (10/01/2019 08:40:27)
Hipersensib. MC: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Taquicardia con la LORATADINA
Planificación
Espirometria
Tabaquismo
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Citologia: NO
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 09/21/2019
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
Mamografia: NO
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 69 Kg 27.6398 100 70 79 78 17 36 0
TFG
Formulas
TFG
Fecha Creat:
10/01/2019
Creat: 0
TFGF: 0
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, HIDRATADO, AFEBRIL
EF Organos de los Sentidos: NORMOCÉFALO, ANICTÉRICO, CONJUNTIVAS ROSADAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA, A LA
OTOSCOPIA DERECA CODUCTO EXTERNO CON ERITEMA, M.T. ABOMBADA, OPACA, SIN SECRECION,
MUCOSAS HÚMEDAS, OROFARINGE SIN ERITEMA. CUELLO MÓVIL, SE PALPA LESIONES NODULARES,
DOS EN HEMICUELLO POSTERIOR DERECHO Y DOS EN EL IZQUIERDO.
EF Cardiopulmonar: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, SIN SOPLOS, THRILL, NI DESDOBLAMIENTOS.PULMONES:
MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, SIN SOBREAGREGADOS, NO RONCUS, SIBILANCIAS NI
CREPITOS, NO RETRACCIONES.
EF Gastrointestinal: PERISTALTISMO CONSERVADO. NO SE AUSCULTAN SOPLOS BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, SIN
MASAS NI MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.
EF Osteomuscular: EXTREMIDADES SIMETRICAS, EUTROFICAS, LLENADO CAPILAR <2 SEG, ROT ++/++++, SIN EDEMA,
MOVILIDAD CONSERVADA.
Framingham
Riesgo Framingham
Ninguna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
PACIENTE CON CUADRO DE ADENOPATIAS EN CUELLO, ASOSIADO EN EL MOMENTO CON OTITIS MEDIA , A QUIEN SE LE
ENVIA MANEJO CON ANTIBIOTICOTERAPIA, Y SE ENVIA ECOGRAFIA PARA DETERMINAR ORIGEN DE LESIONES NODUALES,
EN EL MOMENTO ESTÁ CON ESTABILIDAD HEMODINAMICA, SELE EXPLICA SOBRE LA IMPRESION DIAGNOSTICA, EL MANEJO
MEDICO A SEGUIR, SE DA ORDEN DE CITOLOGIA, SE DAN RECOMENDACIONES, SIGNOS DE ALARMA Y SE LE INDICA EL
DEBER Y EL DERECHO DEL MES
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Recomendaciones: Las siguientes son las RECOMENDACIONES GENERALES para los pacientes con OTITIS:
Evitar la humedad en oídos.
Colocar algodón con vaselina en el oído afectado antes del baño y dejarlo hasta que se seque el pelo por
completo después del mismo.
No introducir objetos ni aplicadores (copitos) dentro del oído.
No sumergir la cabeza en agua (piscinas, charcos, ríos).
No aplicar gotas, a menos que sean ordenadas por su médico tratante.
Evitar el uso de tetero (en el caso de los lactantes).
Si presenta alguno de los siguientes SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA debe consultar con su médico de familia:
Fiebre mayor de 38.5 grados a las 48 horas de haber iniciado el tratamiento ordenado por su médico.
Salida de líquido por el oído de cualquier tipo.
Dolor intenso que no mejora a pesar del tratamiento ordenado.
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: ENTIENDE Y ACEPTA
CONDUCTAS:
TUMORAL O FUNCIONAL
DIAGNOSTICO: (R59.0) ADENOMEGALIA LOCALIZADA
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (8816010000) Ecografía ECOGRAFIA DE TEJIDOS BLANDOS EN LAS EXTREMIDADES SUPERIORES CON
TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS
Observación: EN CUELLO, POR SOSPECHA DE ADENOPATIAS
DIAGNOSTICO: (H65.1) OTRA OTITIS MEDIA AGUDA, NO SUPURATIVA
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-AMOXICILINA 500 MG DE BASE TABLETA O CAPSULA, No. 14
2. (CMD 10)-IBUPROFENO 400 MG TABLETA, No. 15

2. HIDROCORTISONA ACETATO/NEOMICINA SULFATO/COLISTINA SULFATO SOLUCION OTICA 0.5+5+1.538 MG/ML/15 ML, No. 1
Posologia: 1 Gota(s) cada 6 Hora(s) por 5 Día(s), vía Otico Auricular
Liseth Paola Robles Redondo

MEDICINA GENERAL

HISTORIA CLINICA
Consulta del martes, 2 de enero de 2018 5:20 PM en VS SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Boris Jose Mercado Cervantes - ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (Registro No. 1473/93)
No. Orden de Direccionamiento: 02028V1712514409
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: DOLOR LUMBAR
Enfermedad Actual: PACIENTE DE 43 AÑOS , MULTICONSULTANTE POR DOLOR EN PIES , CON PIES PLANOS
CON RX : PENDENCIA A PLANOS,
CON RNM 12 10 2016 ; PIE PLANO CON TENDENCIA A RETROPIE VALGO , SIN COMPROMISO DEL
TIBIAL POSTERIOR BILATERAL
GAMAGRAFIA 04 11 2016 LESION HIPERCAPTANTE EN ESCAFOIDE IZQUIERDO ?
QUE LE INFILTRADO, LE REALIZARON TERAPIAS SIN EVOLUCION
TAMBIEN CON DOLOR LUMBAR NO TIENE EXAMENES
Antecedentes
Patológicos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Farmacológicos: Niega
Ocupacionales: Niega
Quirúrgicos: Niega
Transfusionales: Niega
Traumáticos: Niega
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Ginecología
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Vivos: Viven:
2 2 2 0 0 0 2 2
FUR: 12/03/2016
Histerectomía: No
TRH: No
Madre: Niega
Padre: Niega
Hermanos: Niega
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: FC: FR: Temp: Lateralidad:
1.58 Mts 70 Kg 28.0404 120 80 80 20 36 Zurdo
Examen Fìsico
Estado General: CONSCIENTE
EF Osteomuscular: CON DOLOR EN REGION LUMBAR IRRITABLE , LASEGUE DUDOSO, BRAGARD (NO EVALUADO),
CON EDEMA EN PATA DE GANSO DERECHA, PIE PLANO VALGO BILATERAL , DOLOR EN INSERCION
AQUILES, EN LA FASCIA PLANTAR Y 4° ESPACIO DE ANTEPIE BILATERAL
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PACIENTE DE 43 AÑOS , MULTICONSULTANTE POR DOLOR EN PIES , CON PIES PLANOS
CON RX : PENDENCIA A PLANOS,
CON RNM 12 10 2016 ; PIE PLANO CON TENDENCIA A RETROPIE VALGO , SIN
COMPROMISO DEL TIBIAL POSTERIOR BILATERAL
GAMAGRAFIA 04 11 2016 LESION HIPERCAPTANTE EN ESCAFOIDE IZQUIERDO ?
QUE LE INFILTRADO, LE REALIZARON TERAPIAS SIN EVOLUCION
TAMBIEN CON DOLOR LUMBAR NO TIENE EXAMENES
E.F . CON DOLOR EN REGION LUMBAR IRRITABLE , LASEGUE DUDOSO, BRAGARD (NO
EVALUADO), CON EDEMA EN PATA DE GANSO DERECHA, PIE PLANO VALGO BILATERAL ,
DOLOR EN INSERCION AQUILES, EN LA FASCIA PLANTAR Y 4° ESPACIO DE ANTEPIE BILATERAL
PLAN ; RX LUMBOSACRO, REMISION A MODULO DE PIE ANALGESICOS,
Prioritario: No
DIAGNOSTICO: (M54.5) LUMBAGO NO ESPECIFICADO
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa NEUROCIRUGIA
Observaciones: VALORACION
2. Tipo de Consulta: Consulta externa ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Observaciones: MODULO DE PIE
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA 325+30 MG, No. 60
2. (CMD 10)-IBUPROFENO TABLETA Ó CÁPSULA 800 MG, No. 60
Posologia: 1 Aplicacion(es) cada 7 Día(s) por 30 Día(s), vía Intramuscular

1. Procedimiento: (8710400000) Rayos X RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBOSACRA
Observación: DOLOR
Resultado: RX COLUMNA LUMBOSACRA:
Disminución generalizada de la densidad mineral ósea con esclerosis de las superficies articulares y corticales.
Formación de osteofitos en las láminas terminales de los cuerpos vertebrales lumbares.
El eje de estabilidad del segmento lumbosacro se proyecta aproximadamente a un (1) cm por delante del promontorio sacro.
Los cuerpos vertebrales conservan su altura.
Espacios intervertebrales satisfactorios.
No se observa lisis ni listesis.
No se identifican curvaturas anormales.
No se evidencian lesiones en los arcos posteriores.
Boris Jose Mercado Cervantes

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

HISTORIA CLINICA
Consulta del martes, 11 de julio de 2017 7:36 AM en VS FLORIDA

Nombre del Profesional: Ronald Davinshi Angulo PalacioS - MEDICINA GENERAL (Registro No. 27-0221-09)
Identificación
Datos del Paciente
Estado Civil : Unión Libre Ocupación: LAVANDEROS, PERSONAL DE LIMPIEZA, LIMPIEZA EN SECO Y PLANCHADORES
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: tengo una gripa
Enfermedad Actual: paciete c on cuadro de mas o menos 15 dias de evolucion acracteriazdo por tos seca acomapñado de
rienorrea hilina , astenia dainamia adinamia , malestra genral,
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Refiere Nuevos: No
Patológicos: Niega
Hospitalarios: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Taquicardia con la LORATADINA Dr(a). Hugo Ferrer (01/16/2017 07:21:28)
Suspendiodo Tratamiento Psiquiatrico lo suspendio por deseo propio. SEVEDOL EXTRAFUERTE. Dr(a). Hugo
Ferrer (01/16/2017 07:21:28)
Venereos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Perinatales: Niega
Sicosociales: Niega
Alimentarios: Niega
Inmunológicos: Niega
Planificación
Madre: Niega
Padre: Niega
Hermanos: Niega
Tabaquismo
Tabaquismo: No
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 10/05/2011
Calidad de la Muestra: Satisfactoria
Resultado Ultima:
Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 12/03/2016
FUP: 08/15/1999
Mamografía
Fecha Ultima: 04/28/2016
Menopausia: No
Histerectomía: No
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
Riesgo Cardiovascular: No
1.58 Mts 70 Kg 28.0404 100 70 79 78 19 36.5 Formulas Apoyo: No
TFG
Formulas
TFG
TFGF: 0
Examen Fisico
Estado General: consciente alerta orinetado en tres fases en aparente buenas condiciones generales
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
paciete c on cuadro de mas o menos 15 dias de evolucion acracteriazdo por tos seca acomapñado de rienorrea hilina ,
astenia dainamia adinamia , malestra genral,
se ordena medicaion para cuadro infeccion respiratoria aguda por lo q ue se ordena medicaion par a mejoria de
cuadro
paciente con cuadro de dolor por retropie pie izquierdo, por lo q ue se ordena valokrcaion por el servicio de ortopedia
para establecer conducta aseguir
Estadio IRC: V
Recomendaciones: si
DIAGNOSTICO: (J06.9) INFECCION AGUDA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS SUPERIORES, NO ESPECIFICADA
CONDUCTAS:
1. REMISION
Observaciones: FLORIDA
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA 325+30 MG, No. 60 Fecha Entrega: 07/11/2017

2. (CMD 10)-METOCARBAMOL+ACETAMINOFEN TABLETA 750+350 MG, No. 20 Fecha Entrega: 07/11/2017
3. BECLOMETASONA DIPROPIONATO BUCAL LIQUIDO PARA INHALACION 250 MCG/DOSIS/200 DOSIS, No. 1 Fecha Entrega:
07/11/2017
Posologia: 3 Puff cada 6 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral
4. BETAMETASONA FOSFATO/BETAMETASONA ACETATO SUSPENSION INYECTABLE 3+3 MG/ML/1 ML, No. 2 Fecha Entrega:
07/11/2017
5. SALBUTAMOL INHALADOR ORAL 100 MCG/DOSIS/200 DOSIS, No. 1 Fecha Entrega: 07/11/2017
Posologia: 3 Puff cada 4 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral
TUMORAL O FUNCIONAL
Observación: ..
DIAGNOSTICO: (M51.1) TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA
Ronald Davinshi Angulo PalacioS

MEDICINA GENERAL
Registro Profesional: 27-0221-09
Consulta del lunes, 16 de enero de 2017 7:21 AM en VS SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Hugo Ferrer - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 14527)
Identificación
Datos del Paciente
Edad: 42
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: cefalea
Enfermedad Actual: viene por cefalea intensa nauseas vomito y dolor en el cuerpo , tos seca, no fiebre no brote.

Antecedentes
Patológicos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Taquicardia con la LORATADINA Dr(a). Hugo Ferrer (01/16/2017 07:21:28)
Suspendiodo Tratamiento Psiquiatrico lo suspendio por deseo propio. SEVEDOL EXTRAFUERTE. Dr(a). Hugo
Ferrer (01/16/2017 07:21:28)
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Ginecología
Citología
Normal
Resultado Última:
FUC: 10/05/2011
Colposcopia: No
Biopsia: No
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 12/03/2016
FUP: 08/15/1999
Planificación
Planifica: Si
Pomeroy
Histerectomía: No
TRH: No
Menopausia: No
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: Peso:
UMT:
UMP: Temp: Oximetría:
IMC: TAS: FR:
TAD: TAM: FC:
1.58 Mts 71 Kg 87 74 16
28.441 115 74
36.2
98
Examen Fìsico
Examen Fìsico
Estado General: Buen estado general afebril no s.d.r.PINR no icterica orofaringe sin congestion, cuello sin masas, rscsrs
no soplos pulmones limpios abdomen blando no masas con dolor epigastrico, extrem sin edemas.
neurolog glasgow 15/15 no deficid.no signos meningeos, no par craneal, marcha normal fuerza normal.
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: paciente con cuadro de gastritis, cefalea, se hace tto con metoclopramida im, simeticona susp
ranitidina oral metoiclopramida oral. se pide pie ambulatoria. se incapacita x hoy.
Se dan instrucuciones de ir a consulta externa para control y seguimiento.
Se dan insterucciones de reconsultar en caso de fiebre de 39, exantema pruriginoso agudo. edemas
en coyonturas, diarreas profusas o deshidratacion, vomitos persistentes, sangrados, dolores en pecho ,
mareos o perdida de conocimiento.
DIAGNOSTICO: (K29.1) OTRAS GASTRITIS AGUDAS
CONDUCTAS:
1. (CMD 10) METOCLOPRAMIDA (CLORHIDRATO) 10 MG DE BASE TABLETA, No. 12
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 4 Día(s), vía Oral -USO: tomar antes de cada comida,
2. (CMD 10)-RANITIDINA TABLETA 150 MG, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -USO: tomar una en ayunas y otra al dormir,
3. DIPIRONA 1G/2ML SOLUCION INYECTABLE, No. 1
Posologia: 1 gramo(s) cada 1 Día(s) por 1 Día(s), vía Intramuscular
4. HIDROXIDO DE ALUMINIO/MAGNESIO/SIMETICONA (EQ. A 200+200+20MG/5ML) SUSPENSION ORAL 4+4+0.4 G/ML/360 ML,
No. 1
Posologia: 10 Centímetro(s) cúbico(s) cada 8 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -USO: tomar una cucharada antes de cada
comida
5. METOCLOPRAMIDA SOLUCION INYECTABLE 10 MG/2 ML, No. 1
Posologia: 10 miligramo(s) cada 1 Día(s) por 1 Día(s), vía Intramuscular
Hugo Ferrer
Consulta del lunes, 16 de enero de 2017 6:19 AM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Ana Milena Melo Borja - ENFERMERA JEFE DOMICILIARIO (Registro No. 50928995)
Triage
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: VOMITO DESDE LA MADRUGADA DE HOY ADEMAS DOLOR DE CABEZA
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
4 5 6
110 70 78 20 36 98
Examen Físico: BUENAS CONDICIONES GENERALES, CONSCIENTE ALERTA, AFEBRIL, MUCOSAS HUMEDAS, SIN DEFICIT DEL SNC
Escala Dolor: 0
Observaciones: Patológicos True Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS
Ana Milena Melo Borja

ENFERMERA JEFE DOMICILIARIO

HISTORIA CLINICA
Consulta del lunes, 8 de agosto de 2016 7:11 AM en VS SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Ricardo De Leon Palacios - ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA (Registro No. 9266826)
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: NOP
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: POR EL DOLOR EN LOS PIES
Enfermedad Actual: ENTERADO DEL CASO, DOLOR EN REGIÓN PLANTAR DE AMBOS PIES DE 5 MESES DE EVOLUCION, ASOCIADO
A DEFORMIDAD EN LOS MISMOS, CONSISTENTE EN PIE PLANO ADQUIRIDO. ACUDIÓ A COLEGA EN FORMA
PARTICULAR , QUIEN DIAGNOSTICA INSUFICIENCIA DEL TIBIAL POSTERIOR BILATERAL, POR LO QUE ORDENA
RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR EN AMBOS PIES.
ACTUALMENTE, PERSISTE CON EL DOLOR INTENSO , LA DEFORMIDAD Y LA LIMITACIÓN FUNCIONAL.
Antecedentes
Patológicos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Ginecología
Ginecología
Obstétricos
Gestaciones: Partos: Vaginales: Cesareas: Abortos: Ectópicos: Vivos: Viven:
2 2 2 0 0 0 2 2
FUR: 06/27/2013
Histerectomía: No
TRH: No
Madre: Niega
Padre: Niega
Hermanos: Niega
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: FC: FR: Temp: Lateralidad:
1.58 Mts 68 Kg 27.2392 90 60 78 20 37 Zurdo
Examen Fìsico
Estado General: CON SOBREPESO
EF Osteomuscular: PIE PLANO VALGO BILATERAL CON DOLOR A LA PALPACION DE FASCIA PLANTAR
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PROTEGIDA CON PIE PLANO VALGO BILATERAL A ESTUDIO
SE ORDENA RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR ( PARA DETERMINAR EL MANEJO A SEGUIR:

CONSERVADOR CON PLANTILLAS VS. QUIRÚRGICO)
CONTROL CON RESULTADO

Prioritario: No
Rep Probl Asoc a Dispositivo: No
DIAGNOSTICO: (M21.4) PIE PLANO [PES PLANUS] (ADQUIRIDO)
CONDUCTAS:
1. REMISION
Observaciones: CONTROL CON RESULTADO DE RMN DE LOS PIES
1. Procedimiento: (8835220100) Resonancia Magnética RESONANCIA MAGNETICA DE ARTICULACIONES DE MIEMBRO INFERIOR
(CADERA, RODILLA, PIE Y/O CUELLO DE PIE) - (883522)
Observación: COMPARATIVA DE LOS PIES. IDX: PIE PLANO CONGÉNITO VS. ADQUIRIDO? ( INSUFICIENCIA TIBIAL
ANTERIOR??)
DIAGNOSTICO: (Q66.5) PIE PLANO CONGENITO
Ricardo De Leon Palacios

ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Identificación
Datos del Paciente
Edad: 41
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: UN MALESTAR
Enfermedad Actual: LABORA COMO PARRILLERA, CUADRO DE 1 SEMANA D CONGESTION NASASL, CEFALEA TIPO PESO, RINORREA
CON MANHAS ERITEAMTOSAS, ASTENIA,ADINAMIA
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia: Ninguna
Patológicos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Venereos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Perinatales: Niega
Sicosociales: Niega
Alimentarios: Niega
Madre: Niega
Padre: Niega
Hermanos: Niega
Ginecología
Citología
Citología
Normal
Resultado Última:
FUC: 10/05/2011
Colposcopia: No
Biopsia: No
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 06/27/2013
FUP: 08/15/1999
Planificación
Planifica: Si
Pomeroy
Histerectomía: No
TRH: No
Menopausia: No
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: Peso:
UMT:
IMC: TAS: FR:
TAD: TAM: FC:
1.58 Mts 64 Kg 76 78 14
25.6369 106 62
37
89
Examen Fìsico
EF Organos de los Sentidos: MUCOSAS SEMIHUMEDAS, ROSADAS, FARINGE ERITEMATOSAS, NO PLACAS, EDEMA DOLRO EN
REGION FRONTAL, OTOSCOPIA PALIDA ERITAMTOSA BILATERAL
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: ALTA/PACIENTE COMPRENDE Y ACEPTA MANEJO, CITA CONTROL C EXTERNA

CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-AMOXICILINA 500 MG DE BASE TABLETA O CAPSULA, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 8 Hora(s) por 7 Día(s), vía Oral -USO: CON LAS COMIDAS
2. (CMD 10)-DICLOFENACO SODICO TABLETA 50 MG, No. 20
Posologia: 1 Tableta (s) cada 12 Hora(s) por 10 Día(s), vía Oral -USO: CON LAS COMIDAS
3. (CMD 10)-KETOTIFENO 1 MG TABLETA, No. 20
DIAGNOSTICO: (J02) FARINGITIS AGUDA
DIAGNOSTICO: (R04.0) EPISTAXIS
CONDUCTAS:
1. CROMOGLICATO DE SODIO SOLUCION NASAL 4 %/10 ML, No. 1
Posologia: 4 Gota(s) cada 4 Hora(s) por 5 Día(s), vía Intranasal
DIAGNOSTICO: (H65.0) OTITIS MEDIA AGUDA SEROSA
CONDUCTAS:
1. HIDROCORTISONA ACETATO/NEOMICINA SULFATO/COLISTINA SULFATO SOLUCION OTICA 0.5+5+1.538 MG/ML/15 ML, No. 1
Posologia: 4 Gota(s) cada 4 Hora(s) por 5 Día(s), vía Otico Auricular
Andrea del Pilar Pena Villafrade

Consulta del lunes, 13 de junio de 2016 3:37 PM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Ana Dely Castillo Vergara - ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR (Registro No. 70-719-13)
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: " hace 8 dias con una gripa y malestar , sudo frioa todo el dia y con mucha fiebre "
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
Triage
Examen Fìsico
Glasgow
4 5 6
120 70 85 18 36 89
Examen Físico:
en buenas condicones generales, afebril, no disneico, camindo ppor us propios medios, sn perdida de base de
sustentacion,
Escala Dolor: 0
Informa T. Espera segun Triage: Si
Ana Dely Castillo Vergara

Consulta del martes, 31 de mayo de 2016 5:27 PM en VS UAB JUNIN

Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: lectura de rx
Enfermedad Actual: RX DE CALCÁNEO IZQUIERDO:
No se observan lesiones óseas corticales ni medulares.
Adecuado alineamiento del eje óseo.
Los tejidos blandos adyacentes no presentan cambios radiológicos.
paqciente con cuadro de mas o menos 2 meses carcaterizado por dolor aniv el de la region plantar
acomapñado de luimitcaqion a l movimineto y que no cede ante admon de medicaion analgesica por
lo q ue se ordena terapias de rahabilitacion integral y orden de valorcaion por el servicio de
ortopedia para establecer concepto y conducta a seguir

Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Refiere Nuevos: No
Patológicos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Venereos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Perinatales: Niega
Sicosociales: Niega
Alimentarios: Niega
Planificación
Madre: Niega
Padre: Niega
Hermanos: Niega
Tabaquismo
Tabaquismo: No
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Ciclos
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 10/05/2011
Resultado Ultima:
Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 06/27/2013
FUP: 08/15/1999
Mamografía
Menopausia: No
Histerectomía: No
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 56 Kg 22.4323 110 70 83 78 19 36 Formulas Apoyo: No
TFG
Examen Fisico
Estado General: consciente alerta orientado en aparente buenas condiciones generales
EF Osteomuscular: dolor al a plapacioan nivel region plantar por el arco plantar
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
RX DE CALCÁNEO IZQUIERDO:
paqciente con cuadro de mas o menos 2 meses carcaterizado por dolor aniv el de la region plantar acomapñado de
Análisis y Manejo
luimitcaqion a l movimineto y que no cede ante admon de medicaion analgesica por lo q ue se ordena terapias de
rahabilitacion integral y orden de valorcaion por el servicio de ortopedia para establecer concepto y conducta a
seguir
Estadio IRC: V
Recomendaciones: si
DIAGNOSTICO: (M72.5) FASCITIS, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consultas Paramedicas CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR FISIOTERAPIA
Observaciones: fascitis plantar
1. BETAMETASONA FOSFATO/BETAMETASONA ACETATO SUSPENSION INYECTABLE 3+3 MG/ML/1 ML, No. 3 Fecha Entrega:
05/31/2016

MEDICINA GENERAL
Consulta del jueves, 28 de abril de 2016 5:19 PM en VS UAB JUNIN

Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: me duelen las piernas
Enfermedad Actual: cuadro de ma so menos 6 mess de veolcuion carcaterizado por dolor tipo punzada a nivel de
la region de talon a comapñado de limitacion a l movimineto,
Anamnesis
paciente con antecedentes de transtorno afectivo bipolar con cuadro de depresiones recuerreentes ,
quien no ha estado en consulta con psiquiatria por lo mernos por 2 año , se ordena valoracion por
psiquiatria
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Refiere Nuevos: No
Patológicos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Venereos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Perinatales: Niega
Sicosociales: Niega
Alimentarios: Niega
Planificación
Madre: Niega
Padre: Niega
Hermanos: Niega
Tabaquismo
Tabaquismo: No
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 10/05/2011
Resultado Ultima:
Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 06/27/2013
FUP: 08/15/1999
Mamografía
Menopausia: No
Histerectomía: No
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
TFG
Examen Fisico
Estado General: consciente alerta orientado en aparente buenas condiciones generales
EF Osteomuscular: dolor a nivel de la region talon
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
cuadro de ma so menos 6 mess de veolcuion carcaterizado por dolor tipo punzada a nivel de la region de talon
a comapñado de limitacion a l movimineto, por lo q ue se ordena rx
paciente con antecedentes de transtorno afectivo bipolar con cuadro de depresiones recuerreentes , quien no ha
estado en consulta con psiquiatria por lo mernos por 2 año , se ordena valoracion por psiquiatria
Estadio IRC: V
Recomendaciones: si
DIAGNOSTICO: (M77.3) ESPOLON CALCANEO
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa PSIQUIATRIA
1. (CMD 10)-ACETAMINOFEN+CODEINA TABLETA O CAPSULA 325+8 MG, No. 30
1. Procedimiento: (8733350000) Rayos X RADIOGRAFIA DE CALCANEO (AXIAL Y LATERAL)
Observación: izquierdo
Resultado:
RX DE CALCÁNEO IZQUIERDO:
DIAGNOSTICO: (F31.8) OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS BIPOLARES


MEDICINA GENERAL
Consulta del miércoles, 27 de abril de 2016 6:13 PM en VS SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Sahid Antonio Romero Garcia - MEDICINA GENERAL (Registro No. 055895/14)
Identificación
Datos del Paciente
Edad: 41
Acompañante
Nombre: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: " DESDE AYER DOLRO EN EL ABDOMEN "
Enfermedad Actual: REFIERE PACIENTE CURSAR CON CUADRO DE SOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN REGION
PERIUMBILICAL QUE SE ACOMPAÑA DE DISTENCION ABDOMINAL QUE NO MEJORA CON AUTOMEDICACION
BUSCAPINA MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia: Ninguna
Patológicos: Niega
Tóxicos: Niega
Alérgicos: Niega
Venereos: Niega
Quirúrgicos: Niega
Traumáticos: Niega
Perinatales: Niega
Sicosociales: Niega
Alimentarios: Niega
Madre: Niega
Padre: Niega
Hermanos: Niega
Ginecología
Citología
Normal
Citología
Resultado Última:
FUC: 10/05/2011
Colposcopia: No
Biopsia: No
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 06/27/2013
FUP: 08/15/1999
Planificación
Planifica: Si
Pomeroy
Histerectomía: No
TRH: No
Menopausia: No
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: Peso:
UMT:
IMC: TAS: FR:
TAD: TAM: FC:
1.58 Mts 64 Kg 79 70 20
25.6369 100 70
37
98
Examen Fìsico
Estado General: BUEN ESTADO GENERAL CONCIENTE ORIENTADA ALERTA
EF Cardiopulmonar: RS CS RS ISN SOPLOS PULMONES CLAR9S BIEN VENTILADOS NO CREPITOS NO SIBILANTES
EF Gastrointestinal: BLANDO DEPRESIBLE CON LEVE DOLRO ALA PALAPCION EN HIUPOCONDRIO IZQUIERDO NO MASAS
NO MEGALIAS O IRRITACION PERITONEAL
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: SE TRATA DE PACIENTE QUIEN CURSA CON CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL SUGESTIVO A COLON
IRRITABLE SIN DIARREA
ACTUALMENTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE AFEBRIL TOLERA VIA ORAL Y O2 AMBIENTE SE
Análisis y Manejo
INICIA MANEJO AMBULATORI CON RECOMENDACIONES SE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA SE
SUGIERE CONTROL Y SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL CONSULTA EXTERNA
CONDUCTAS:
Posologia: 2 gramo(s) cada 24 Hora(s) por 1 Día(s), vía Intramuscular -USO: AHORA
Posologia: 20 miligramo(s) cada 24 Hora(s) por 1 Día(s), vía Intramuscular -USO: AHORA
1. Procedimiento: (ST028) Suministros JERINGA 5 ML - UNIDAD
DIAGNOSTICO: (K58.9) SINDROME DEL COLON IRRITABLE SIN DIARREA
Sahid Antonio Romero Garcia

MEDICINA GENERAL
Consulta del miércoles, 27 de abril de 2016 6:03 PM en VS UUBC SAN DIEGO

Nombre del Profesional: Natalia Andrea Garay Penagos - ENFERMERIA EN SALUD FAMILIAR (Registro No. 10703)
Triage
Triage
Anamnesis
Motivo de Consulta: dolor en flanco izq de 1 dia de evolucion , niega otros
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
4 5 6
120 70 85 18 36 98
Examen Físico:
PACIENTE QUE INGRESA CAMINANDO POR SUS PROPIOS MEDIOS, AFEBRIL HIDRATADO, ESTABLE Y TRANQUILO,
NO SDR, NO ALTERACIONES HEMODINAMICAS NI NEUROLOGICAS, SV NORMALES.
Escala Dolor: 0
Informa T. Espera segun Triage: Si
Natalia Andrea Garay Penagos


HISTORIA CLINICA
Consulta del sábado, 23 de mayo de 2015 8:23 AM en UAB JUNIN CEMEV

Nombre del Profesional: GRACE PATRICIA VILLA RODRIGUEZ - MEDICINA GENERAL (Registro No. 136739-03)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: 1
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "varias cosas"
Enfermedad Actual: Paciente de 40 años, refiere que hace varios meses presenta dolor en plantas que se irradia a las piernas, en
ocasiones fuerte y el ocasiones tipo cansancio, muchos calambres repetitivos de predominio nocturno.
Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna

Refiere Nuevos: Si
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA VARICES GASTRITIS Dr(a). Gonzalo Molina Velez (07/11/2013 15:15:29)
Hospitalarios: en 3 ocasiones por cuadro depresivo Dr(a). LENIS DAMARI LOZADA GUERRERO (01/22/2013 08:39:22)
Tóxicos: NO REFIERE Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Alérgicos: Taquicardia con la loratadina Dr(a). JORGE ALEJANDRO GIRALDO RUIZ (09/09/2011 16:47:00)
Farmacológicos: mirtazapina 1 noche, sertralina 100 mg mañana , clonazepam 5 gotas a.m., medio dia y 10 gotas noche Dr(a).
LENIS DAMARI LOZADA GUERRERO (01/22/2013 08:39:22)
Ocupacionales: TRABAJA Aseo y limpieza en hospital INSTITUO DEL CORAZON UNION LIBRE VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS Dr
(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Venereos: NO REFIERE Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Quirúrgicos: Safenectomia derecha a los 28 años de edad Dr(a). JORGE ALEJANDRO GIRALDO RUIZ (09/09/2011 16:47:00)
Transfusionales: NO REFIERE Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Traumáticos: NO REFIERE Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Perinatales: NO REFIERE Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Sicosociales: TRABAJA Aseo y limpieza en hospital INSTITUO DEL CORAZON UNION LIBRE VIVE CON ESPOSO Y DOS HIJOS Dr
Alimentarios: NORMAL. Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Inmunológicos: ESQUEMA ADECUADO PARA LA edad Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:00)
Planificación
Madre: NO REFIERE Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Padre: NO REFIERE Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Hermanos: NO REFIERE Dr(a). Leopoldo Ardila Rueda (07/25/2013 14:23:27)
Tabaquismo
Tabaquismo: No
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: Si
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 10/05/2011
Resultado Ultima:
Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 06/27/2013
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
TFG
Examen Fisico
EF Organos de los Sentidos: cuello movil sin masas, mucosa oral humeda, orofaringe sin eritema, amigalas eutroficas, oidos sin
signos de infeccion.
EF Cardiopulmonar: Torax simetrico sin retracciones, rscs ritmicos sin soplos, pulmones claros bien ventilados, sin ruidos
agregados.
EF Osteomuscular: ambos pies con dolor en zona de tendon de aquiles , en su zona de incersion en el calaceno, en zona
central de planta, se observa leve pie plano
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
se envia formula, y control
Finalidad Consulta:
NO APLICA
Dias de Incapacidad: 0 Estadio IRC: 0
Recomendaciones: Asistir a urgencias si hay: dolor en el pecho, mareo intenso, deja de sentir alguna extremidad, dolor de cabeza
intenso asociado a cambios en la vision o la marcha; fiebre alta con escalofrios, vomitos, diarrea intensa con
sangre, heces negras, que no pueda orinar. Se orienta sobre estilos de vida saludables, dieta rica en fibra, baja
en grasas saturadas, incrementar consumo de frutas y vegetales. Se orienta sobre actividad fisica 3- 4 veces
por semana de 40min.
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: 1
DIAGNOSTICO: (M72.5) FASCITIS, NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-METOCARBAMOL 750 MG TABLETAS, No. 20
Posologia: tomar una tab cada noche
Posologia: tomar una tab cada 12 horas
1. (CMD 10)-PIRIDOXINA TABLETA O CAPSULA 50 MG, No. 30

Posologia: tomar una tab dia
2. TIAMINA SOLUCION INYECTABLE 100 MG/ML/10 ML, No. 2
Posologia: aplicar 2cc IM dia por medio hasta terminar un frasco, descansar una semana y reiniciar el otro igual
DIAGNOSTICO: (M76.6) TENDINITIS AQUILIANA
GRACE PATRICIA VILLA RODRIGUEZ

MEDICINA GENERAL
Tipo de Identificación: CEDULA DE CIUDADANIA
Consulta del lunes, 26 de agosto de 2013 4:27 PM en UAB JUNIN CEMEV

Nombre del Profesional: Gonzalo Molina Velez - MEDICINA GENERAL (Registro No. 011242/89)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: ME ASFIXIO
Enfermedad Actual: EDAD 38 AÑOS
MC Y EA CON CUADRO CLINICO DE DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS DOLOR EN EL CUERPO Y EN
MIEMBROS INFERIORES ,CANSANCIO EDEMAS .DOLOR EN ARTICULACIONES , DEUN AÑO Y MEDIO DE
EVOLUCION FUE EVALUADA POR CIRUGIA VASCULAR LE PRACTICO EOC DUPLEX VENOSA SAFENCETOMIA
MAYOR DERERECHA SISTEMA VENOSO COMPETENTE Y SOLICITA EVALUAR MEDCIINA INTERNA
Genitourinario: PENDIENTE RESULTADO DE CITOLOGIA VAGINAL
Osteomuscular: CIRUGA VASCULAR DX PIE PLANO Y SOLICTA CITA CON ORTOPEDIA

Mental: DEPRESION EN TTO
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Refiere Nuevos: No
Planificación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: 12
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 10/05/2011
Resultado Ultima:
Citología
Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 06/27/2013
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
Examen Fisico
EF Osteomuscular: DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES CON CONTRACTURA MUSCULARES , EDEMA GRADO 1 , NO ERITEMA
NO CALOR / SIGNOS DE PIE PLANO BILATERAL
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: DX MIALGIA / FIBROMIALGIA
PIE PLANO
SINTOMAS EN ESTUDIO / DISNEA , EDEMA DOLOR EN TODO EL CUERPO
DEPRESION EN TTO
Grado Discapacidad: NO APLICA
Tipo Discapacidad: NINGUNA
Estadio IRC: 0
Recomendaciones: PLAN
CALOR HUMEDO LOCAL
SE EXPLICA SIGNOS DE ALARMA
CITA CON ORTOPEDIA , MEDICINA FAMILIAR PARA EVALUACION Y MANEJO
Análisis y Manejo
SI
DIAGNOSTICO: (M79.1) MIALGIA
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa ESPECIALISTA MEDICINA FAMILIAR
Observaciones: DX FIBROMIALGIA MUY SINTOMATICA / CITA PRIORITARIA
Observaciones: DX PIE PLANO SINTOMATICO / CITA PRIORITARIA
DIAGNOSTICO: (M21.4) PIE PLANO [PES PLANUS] (ADQUIRIDO)
DIAGNOSTICO: (F32.9) EPISODIO DEPRESIVO, NO ESPECIFICADO
Gonzalo Molina Velez

MEDICINA GENERAL
Consulta del jueves, 25 de julio de 2013 2:23 PM en UAB JUNIN CEMEV

Nombre del Profesional: Leopoldo Ardila Rueda - MEDICINA GENERAL (Registro No. 68-1104-04)
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: MC" ME APORRIE LA PÌERNA IZQUIERDA"
Enfermedad Actual: LA PACIENTE MANIFIESTA CAIDA DE UN MURO DE DOS METROS HACE 6 DIAS , SE GOLPÈO LA RODILLA
DERECHA,, LE REALIZARON RX EN SERVICIO DE URGENCIAS DE SAN DIEGO NO LE ENCONTRARON
FRACTURA.- REFIERE EL DIA DE HOY DOLOR LEVE NO LE AFECTA PARA DEAMBULAR. ASISTE A REVISION
MEDICA ESTA INCAPACITADA

Mental: No Refiere
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Refiere Nuevos: Si
Planificación
ENO
Dengue: No
Ginecología
Menarquia: 12
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 10/05/2011
Resultado Ultima:
Normal
Colposcopia: No
Biopsia: No
FUR: 06/27/2013
FUP: 08/15/1999
Menopausia: No
Histerectomía: No
TRH: No
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 69 Kg 27.6 110 70 83 55 13 36.8 Formulas Apoyo: No
Tamizaje visual: No
Examen Fisico
Estado General: PACIENTE EN BUENAS CONDICIONES GENERALES ESTABLE ORIENTADA EN LAS TRES ESFERAS NO SX
DE DOLOR NO ALTERACIONES EN LA MARCHA. LENGUAJE COHERENTE Y CLARO
NO SX DE DESHIDRATACION
EF Organos de los Sentidos: BOCA: MUCOSAS HUMEDAS
OJOS: PINR NO SX DE IRRITACION CONJUNTIVAL.
EF Cardiopulmonar:
CP: RSCSRS NO SOPLOS PULMONES BIEN VENTILADOS
EF Gastrointestinal:
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NO DOLOR A LA PALPACION PROFUNDA
EF Osteomuscular: EN RODILAL IZQUIERDA GRAN HEMATOMA EN RESOLÑUCION CON TINTE AMARILLO. LEVE DOLOR EN LA
RODILA ARCOS DE MOVIENMINTO CONSERVADOS
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: DX TRAUMA EN RODILLA. . LE INDICO QUE DEBE COINTIUNUAR EN REPOSO.- TTO IBUPROFENO TAB
( TIENE EN CASA) ENSEÑO SX DE ALARMA . SE REALIZARA SEGUIMIENTO CLINICO
Análisis y Manejo
Sospecha de Hipotiroidismo: No
Direccionado a P y P: No Estadio IRC: 0
Recomendaciones: REPOSO
REPOSO
DIAGNOSTICO: (S80.1) CONTUSIÓN DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA PIERNA
Leopoldo Ardila Rueda

MEDICINA GENERAL
Consulta del lunes, 22 de julio de 2013 9:12 AM en UUBC SAN DIEGO CEMEV
Nombre del Profesional: Diana Ximena Mosquera Moreno - MEDICINA GENERAL (Registro No. 50-0624707)
Tipo de Consulta: URGENCIA ATENCION MEDICA PRIORITARIA ST TRIAGE 2
Identificación
Datos del Paciente
Parentesco: Compañero(a)
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "ayer me cai ahora dolor de la rodilla izquierda"
Enfermedad Actual: paciente de 38 años oficios varios acude porque estando en su casa siendo las 5 de la tarde se subio a un
muro, se resbalo cayendose de 5 metros de altura golpiandose en el hemicuerpo derecho directamente en la
rodilla izquierda y hombro derecho, sin tratamiento medico
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Anamnesis
Antecedentes
Factores de Riesgo
Tóxicos: No relata Dr(a). JORGE ALEJANDRO GIRALDO RUIZ (09/09/2011 16:47:00)
Ocupacionales: Aseo y limpieza en hospital Dr(a). JORGE ALEJANDRO GIRALDO RUIZ (09/09/2011 16:47:00)
Venereos: No relata Dr(a). JORGE ALEJANDRO GIRALDO RUIZ (09/09/2011 16:47:00)
Transfusionales: No relata Dr(a). JORGE ALEJANDRO GIRALDO RUIZ (09/09/2011 16:47:00)
Traumáticos: No relata Dr(a). JORGE ALEJANDRO GIRALDO RUIZ (09/09/2011 16:47:00)
Perinatales: NO Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:00)
Madre: SE DESCONOCE Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:00)
Padre: SE DESCONOCE Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:00)
Hermanos: SE DESCONOCE Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:00)
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Menarquia: 12
Planificación
Planifica: Si
Pomeroy
FUR: 06/28/2013
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Glasgow
Apertura Ocular:
Espontaneo
Respuesta Verbal:
Orientado(Sonrie)
Respuesta Motora:
Obedece
Glasgow
4
5
6
Signos Vitales
65 Kg 110 60 76.5 87 0 18 36 98 99
Examen Fìsico
Estado General: hemodinamicamente estable en buen estado general hidratada afebril altacto , no toxico, no signos
de dificultad para respirar ubicado en las tres esferas,marcha antalgica
EF Organos de los Sentidos: mucosa oral humeda , conjuntivas rosadas humedas fondo de ojo normal, no signos meningeos,
fondo de ojo normal, no ingurgitacion yugular
EF Osteomuscular: hombros simetricos hombro derecho doloroso a la movilizacion, con arcos de movimientos
conservados, no alteracion de la fuerza muscular,
rodilla izquierda se evidencia equimosis en polo superior, no derrame articular, leve edema ,
limitacion funcional para flexion, extension completa, no crepitacion
EF Neurológico: no edemas, eutroficas,
no deficit motor ni sensitivo, no alteracion de la base de sustentacion
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: paciente con cuadro contusion de rodilla izquierda, ordeno rayos x de rodilla para descartar fractura.
Causa Externa: Otro Tipo de Accidente Destino Usuario: Observación
La información brindada al paciente es entendida : Si Información brindada al paciente: ordeno rayos x de rodilla
DIAGNOSTICO: (S80.0) CONTUSIÓN DE LA RODILLA
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (8734200000) Rayos X RADIOGRAFIA DE RODILLA (AP, LATERAL)
Observación: rodilla izquierda
Diana Ximena Mosquera Moreno

MEDICINA GENERAL
Consulta del lunes, 22 de julio de 2013 12:32 PM en UUBC SAN DIEGO CEMEV
Nombre del Profesional: Diana Ximena Mosquera Moreno - MEDICINA GENERAL (Registro No. 50-0624707)
Control
Conducta Interna
Evolución Observación: Si Formulas Apoyo: No
Evoluciones
Evolución
Subjetivo I:
se revisa radiografia de rodilla izquierda la cual no se evidencia fractura de rotula, no luxacion de rotula, se descarta fractura pcte
con esguince de rodilla yordeno analgesia y incapacidad signos de alarma
bastante hielo local
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Causa Externa: Otro Tipo de Accidente Destino Usuario: Observación
Tipo de Conducta Interna: Apoyo Diagnóstico
Antibioticoterapia Oral: POS
DIAGNOSTICO: (S80.0) CONTUSIÓN DE LA RODILLA
DIAGNOSTICO: (S83.6) ESGUINCES Y TORCEDURAS DE OTRAS PARTES Y LAS NO ESPECIFICADAS DE LA RODILLA
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-DICLOFENACO SODICO TABLETA 50 MG, No. 20
Posologia: tomar 1 tableta cada 12 horas
2. ACETAMINOFEN/CODEINA TABLETA 500+8 MG, No. 20
Posologia: tomar 1 tableta cada 8 horas
Posologia: aplicar 1 ampolla im ahora yla otra mañana im
Posologia: aplicar 1 ampolla im ahora mezclar con dexa
1. Procedimiento: (9929900000) Procedimiento No Quirúrgico INYECCION O INFUSION DE OTRA SUSTANCIA TERAPEUTICA O
PROFILACTICA
Diana Ximena Mosquera Moreno

MEDICINA GENERAL
Consulta del lunes, 22 de julio de 2013 8:53 AM en UUBC SAN DIEGO CEMEV
Nombre del Profesional: Giovani Davila - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 52-629-03)
Triage
Triage
Triage
Fecha de la Consulta: 07/22/2013 08:53:00 Causa Externa: Otro Tipo de Accidente Condición Usuaria Urg.: No Embarazada
Anamnesis
Motivo de Consulta: "ayer me cai ahora dolor de la rodilla izquierda"
Examen Fìsico
Glasgow
Glasgow:
4 5 6
100 60 75 18 36 99
Examen Físico: hemaqtoma rodilla izquierda
Giovani Davila
Consulta del jueves, 11 de julio de 2013 3:15 PM en UAB JUNIN CEMEV

Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: TENGO UNOS GRANOS
Anamnesis
MC Y EA HACE 20 DIAS LESIONES EN LA PIEL EN MANOS NO TTO

Gastrointestinal: HACE UN MES GASTRIITIS A TOMADO OMEPRAZOL CON POCA MEJORIA , NO MELENAS NO HEMATEMESIS , NO
RECTORRAGIA
Genitourinario: SE LE VENCIO ORDEN DE CITOLOGIA VAGINAL , Y RELATA DESCONTROL DEL CICLO MENSTRUAL ,
Vascular Periférico : VENAS VARICOSAS EN TTO CON MEDICINA LABORAL . PENDIENTE ECO DUPLEX VENOSA DE MIEMBROS
INFERIORES
Mental: DEPRESION EN TTO CON PSIQUIATRIA
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Refiere Nuevos: No
Sicosociales: UNION LIBRE 2 HIJOS VIVOS Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:00)
Alimentarios: NO Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:00)
Planificación
Ginecología
Menarquia: 12
Ciclos
Frecuencia: 30
Ciclos
Duración: 4
Citología
FUC: 10/05/2011
Resultado Ultima:
Normal
FUR: 01/15/2013
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
1.58 Mts 65 Kg 26 120 70 86 74 14 37 Formulas Apoyo: No
Examen Fisico
EF Genitourinario: NO EVALUDOS
EF Vascular Periférico: VENAS VARICOSAS EN MIEMBROS INFERIORES
EF Piel y Faneras: LESIONES TIPO IMPETIGO MULTIPLES EN MANOS
EF Mental: SE APRECIA DEPRESIVA
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: DX IMPETIGO
HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL
VENAS VARICOSAS EN CONTROL CON SALUD OCUPACIONAL Y CIRUGIA VASCULAR PERIFERICO
DEPRESION EN TTO
GASTRITIS CRONICA
EXAMEN CUELLO UTERINO SE LE VENCIO LA ORDEN
Estadio IRC: 0
CUIDADOS DE PIEL , DE HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL, DE VARICES
APOTO PSICOAFECTIVO
INSTRUCCIONES SOBRE ALIMENTACION , NO CONDIMENTOS ,
CITA MEDICA EN UN MES
Análisis y Manejo
SI
DIAGNOSTICO: (L01) Impétigo
CONDUCTAS:
1. (CMD 10) DICLOXACILINA 500 MG CAPSULA, No. 15
Posologia: UNA CADA 8 HORAS
2. (CMD 10)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30
Posologia: UNA DIARIA
3. (CMD 10)-TIAMINA TABLETA O CAPSULA 300 MG, No. 30
4. (CMD 21)-LEVONORGESTREL+ETILINESTRADIOL TABLETA RECUBIERTA O CAPSULA 0.15+0.03 MG, No. 21
Posologia: UNA EN LA NOCHE
5. BETAMETASONA 0.05% CREMA 20 G, No. 1
Posologia: MEZCLAR Y APLICAR CADA 12 HORAS
6. CLOTRIMAZOL CREMA 1 %/40 G, No. 1
Posologia: MEZCLAR Y APLICAR EN LA PIEL AFECTADA MAÑANA Y NOCHE
1. Procedimiento: (8980150100) Procedimiento Diágnostico ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO BASICO EN CITOLOGIA
CERVICOVAGINAL MANUAL
DIAGNOSTICO: (I83) Venas varicosas de los miembros inferiores
DIAGNOSTICO: (F32) Episodio depresivo
DIAGNOSTICO: (K29.5) GASTRITIS CRÓNICA, NO ESPECIFICADA

MEDICINA GENERAL
Consulta del martes, 14 de mayo de 2013 7:57 AM en UME POBLADO CEMEV

Nombre del Profesional: Jairo Leon Rodriguez Laverde - MEDICINA GENERAL (Registro No. 5354(1993))
Tipo de Consulta: CONSULTA EXTERNA MEDICINA LABORAL
Identificación
Datos del Paciente
Edad: 38 Escolaridad: Secundaria Condición Usuaria: No Embarazada
Datos del Paciente
Estado Civil : Unión Libre ARP: Mapfre Seguros Ocupación:
Datos de la Empresa
Nombre: limpieza y mantenimiento de antioquia aseo hospita Cargo : aseo de clin norte
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: dolor en las piernas
Enfermedad Actual: 38 AÑOS CON AP DE SAFENECTOMIA DERECHA HACE 20 AÑOS AHORA DOLOR EN PIERNAS. DESDE HACE
12 MESES. ESTA PENDIETE DE VALROACION PRO VASCUALR PERIFIERICO .
Mental: No Refiere
Antecedentes
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:28)
Extra laborales: NINGUNO
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Riesgos Ocupacionales
Facs de Riesgo Ocupacional:
Ergonómico
Antecedentes Ocupacionales
Antecedentes Exposicion Labora

Empresa 1: limpieza y mantenimiento de antioquia Cargo 1: aseo
Tiempo en meses 1: 20 Tareas 1: aseo
Ginecología
Citología
FUC: 10/05/2011 Calidad de la Muestra: Satisfactoria
Resultado Ultima:
Normal
Menarquia: 12
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
FUR: 01/15/2013
Planificación
Planifica: Si
Pomeroy
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: UMP: IMC: TAS: TAD: TAM: FC: FR: Temp: Lateralidad:
1.58 Mts 62 Kg 24.8 110 70 83 78 16 36 Zurdo
Examen Fisico
Estado General: BUENAS CONDICOEN GERNEALE. S
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: SE OREDEN ECO DOPLER DE MIEMBROS INFERIORE S .
Análisis y Manejo
DIAGNOSTICO: (M79.6) DOLOR EN MIEMBRO
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (8823310000) Procedimiento No Quirúrgico DOPPLER DE VASOS VENOSOS DE MIEMBROS INFERIORES
Observación: SAFENECTOMIA DERECHE Y AHROA DOLOR EN MIEMBROS INFERIROES . EVALUAR SISTEMA VENOSO
PROFUNDO. MIEMBROS INFERIROE
Jairo Leon Rodriguez Laverde

MEDICINA GENERAL
Registro Profesional: 5354(1993)
Consulta del miércoles, 8 de mayo de 2013 7:28 PM en UAB JUNIN CEMEV

Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: Ninguno
Adición
Motivo de Adición
Nota Control o Adición : QUEDO ´PENDIENTE ORDEN CITOLOGIA VAGINAL
Signos Vitales
Talla: UMT: Peso: IMC: TAS: TAD: FC: FR: Temp:
1.55 Cms 62 0 110 70 78 16 0
Motivo de Adición
Observaciones: PLAN
CITOLOGIA VAGINAL
CONDUCTAS:
1. Procedimiento: (8980150100) Procedimiento Diágnostico ESTUDIO ANATOMOPATOLOGICO BASICO EN CITOLOGIA
CERVICOVAGINAL MANUAL

MEDICINA GENERAL
Consulta del miércoles, 8 de mayo de 2013 7:02 PM en UAB JUNIN CEMEV

Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: ME DA MUCHO DOLOR EN LAS VENAS
CON VARICES DE MIEMBROS INFERIORES Y RELATA DOLOR Y ARDOR AHORA SIN MEDICAMENTO, TIENE
PENDIENTE CITA CON CIRUGIA VASCULAR ,
NOTA LABORA EN ASEO

Genitourinario: ULTIMA CITOLOGIA VAGINAL HACE MAS DE UN AÑO
Neurológico: CEFALEA EN TTO CON ERGOTAMINA CAFEINA
Mental: TRASTORNO BIPOLAR EN TTO CON PSIQUITRIA
Antecedentes
Alergias
Causa de Alergia:
Ninguna
Refiere Nuevos: No
Patológicos: Depresion en tto x 3 años CEFALEA Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:28)
Sicosociales: UNION LIBRE 2 HIJOS VIVOS Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:00)
Alimentarios: NO Dr(a). Gonzalo Molina Velez (05/08/2013 19:02:00)
Planificación
Ginecología
Menarquia: 12
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Citología
FUC: 10/05/2011
Citología
Resultado Ultima:
Normal
FUR: 01/15/2013
Obstétricos
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Signos Vitales
Examen Fisico
EF Organos de los Sentidos: OJOS FONDO DE OJO DIFICIL DE EVALUAR
EF Neurológico: NO DEFICE MOTOR, NI SENSITIVO
EF Vascular Periférico: PRESENTA CORDONES VARICOSOS TORTUOSOS EN MIEMBROS INFERORES
EF Mental: SE APRECIA ANSIOSA
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: DX VENAS VARICOSAS EN MIEMBROS INFERIORES , PENDIENTE CITA CON CIRUGIA VASCULAR ,
LABORA EN ASEO
DEPRESION EN TTO CON PSIQUIATRIA
CEFALEA
EXAMEN CUELLO UTERINO

Estadio IRC: 0
CUIDADOS DE VARICES DE MIEMBROS INFERIORES
APOYO PSICOAFECTIVO
DIAGNOSTICO: (I83) Venas varicosas de los miembros inferiores
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa MEDICINA LABORAL
Observaciones: DX VARICES DE MIEMBROS INFERIORES / LABORA EN ASEO / CITA PRIORITARIA
1. (CMD 10)-ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA, No. 30
2. (CMD 10)-ERGOTAMINA + CAFEINA (1 + 100) MG TABLETA O CAPSULA), No. 20
Posologia: UINA TABLETA CADA 6 HORAS DOLOR
3. CIANOCOBALAMINA (VIT. B12) SOLUCION INYECTABLE 1 MG/ML/1 ML, No. 5
Posologia: UNA AMPOLLA MUSCULAR DIA POR MEDIO
Posologia: UNA AMPOLLA MUSCULAR DIA POR MEDIO
DIAGNOSTICO: (F33.9) TRASTORNO DEPRESIVO RECURRENTE, NO ESPECIFICADO
DIAGNOSTICO: (R51) CEFALEA

MEDICINA GENERAL
Consulta del jueves, 2 de mayo de 2013 11:24 AM en UUBC SAN DIEGO CEMEV
Nombre del Profesional: Carlos Arturo Zapata Ocampo - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1357)
Tipo de Consulta: URGENCIA ATENCION MEDICA PRIORITARIA ST TRIAGE 2
Identificación
Datos del Paciente
Acompañante
Nombre: Ninguno
Teléfono: Ninguno
Anamnesis
Anamnesis
Motivo de Consulta: "Esta depresiva ahora esta en crisis"
Enfermedad Actual: PTE CONANTEECDENTES D EDEPRESION EN TTO CON MIRTAZAPINA 30 X1 , SERTRALINA 100 X1 Y
CLONAZEPAN 5 GOTAS AM Y 10 GOTAS AL MEDIO DIA INGRESA AL CONSULTORIO LLORANDO REFIRE QUE
ESTA TOMANDO ADECUADAMENTE LOS MEDICAMENTOS , Y DICE QUE HACE2 HORASSINTIO ALGO RARO
COMO " UN TIRON EN EL CEREBRO " , ENTRO EN PANICO Y ES TRAIDA AL SERVICIO DE URGENCIAS PTE
AGRESIVA PORQUE NO LATENDIERON RAPIDO
Alergias
Causa de Alergia:
Anamnesis
Alergias
Ninguna
Antecedentes
Factores de Riesgo
Patológicos: Depresion en tto x 3 años Dr(a). LENIS DAMARI LOZADA GUERRERO (01/22/2013 08:39:22)
Perinatales: Niega
Madre: Niega
Padre: Niega
Hermanos: Niega
Ginecología
Ciclos
Frecuencia: 30
Duración: 4
Menarquia: 12
Planificación
Planifica: Si
Pomeroy
FUR: 01/15/2013
Obstétricos
Muertos + 1a sem:
2 2 2 0 0 0 0 2 2 0 0
Examen Físico
Glasgow
Apertura Ocular:
Espontaneo
Respuesta Verbal:
Glasgow
Orientado(Sonrie)
Respuesta Motora:
Obedece
4
5
6
Signos Vitales
65 Kg 110 70 83.2 72 72 20 37 98 99
Examen Fìsico
Estado General: NO PARA DE LLORAR AGRESIVA DICE " AQUI LO DEJAN MORIR A UNO "
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Análisis y Plan de Manejo: PTE CONANTEECDENTES D EDEPRESION EN TTO CON MIRTAZAPINA 30 X1 , SERTRALINA 100 X1 Y
CLONAZEPAN 5 GOTAS AM Y 10 GOTAS AL MEDIO DIA INGRESA AL CONSULTORIO LLORANDO
REFIRE QUE ESTA TOMANDO ADECUADAMENTE LOS MEDICAMENTOS , Y DICE QUE HACE2
HORASSINTIO ALGO RARO COMO " UN TIRON EN EL CEREBRO " , ENTRO EN PANICO Y ES TRAIDA AL
SERVICIO DE URGENCIAS PTE PCO COLABORADORA, NO PARA DE LLORAR DICE QUE " AQUI LO
DEJAN MORIR A UNO , SV ESTABLES , CUELLO SIN ADENOPATOIAS , SIN INGURGITACION YUGULAR ,
Rs Cs Rs BIEN VENTILADA ABDOMEN BLANDO SIN MSAS NI MEGALIAS EXTREMIDADES SINEDEMAS
SE DECIDE CEDAR PERO NOHAY CAMILLAS DISPONIBLES EN EL SERVICIO
SE DEJA EN OSERVACION
Ordenes Médicas
Ordenes Médicas : 1 EN OBSERVACION
2 VALORACION POR PSIQUIATRIA
DIAGNOSTICO: (F41.2) TRASTORNO MIXTO DE ANSIEDAD Y DEPRESIÓN
Tipo de Dx:CONFIRMADO REPETIDO Clase de Dx:SALIDA
CONDUCTAS:
1. REMISION
1. Tipo de Consulta: Consulta externa CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN PSIQUIATRIA
DIAGNOSTICO: (F41.0) TRASTORNO DE PÁNICO [ANSIEDAD PAROXÍSTICA EPISÓDICA]
Carlos Arturo Zapata Ocampo

MEDICINA GENERAL
Consulta del jueves, 2 de mayo de 2013 11:50 AM en UUBC SAN DIEGO CEMEV
Nombre del Profesional: Carlos Arturo Zapata Ocampo - MEDICINA GENERAL (Registro No. 1357)
Control
Conducta Interna
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Tipo de Conducta Interna: Aplicación de Medicamentos
CONDUCTAS:
1. HALOPERIDOL IM - IV SOLUCION INYECTABLE 5 MG/ML/1 ML, No. 1
Posologia: APLICAR IM
2. MIDAZOLAM SOLUCION INYECTABLE 5 MG/5 ML, No. 1
Posologia: APLICAR IM
Carlos Arturo Zapata Ocampo

MEDICINA GENERAL
Consulta del jueves, 2 de mayo de 2013 5:54 PM en UUBC SAN DIEGO CEMEV
Nombre del Profesional: Roger Gomez Ojeda - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 20-1062/07)
Control
Conducta Interna
Apoyo Diagnóstico: No Evolución Observación: Si Interconsulta: No Formulas Apoyo: No
Valoración Domiciliaria: No
Procedimiento: No Notas de Enfermeria: No
Evoluciones
Evolución
Subjetivo I:
Pte 38 años, natural y residente Medellin, vive con esposo y dos hijas, bachiller, trabaja en oficios varios
MC y EA: pte con antecedentes de TAg y T de Panico en manejo con mirtazapina 30 mg (0-0-1), sertralina 100 mg (1-0-0),
clonazepam gotas (5-0-9). Hace 2 semana suspendio sertralina pero reinicio hace 1 semana, durante este periodo requirio
valoracion por urgencias. ahora consulta nuevamente por cuadro clinico subito de ansiedad, "miedo a morir, que me va a dar algo
grave". Ahora refiere intenso dolor en MSD que requiere valoracion por medicina general
Objetivo I:
em: pte en silla, algida, alerta, orientada globalmente, euprosexica, lenguaje claro, coherente, sin trastrornos formales del
pensamiento, afecto ansioso, sin ideas delirantes, con intenso dolor en MSD,no TSP, parcial introspeccion y prospeccion
Revista con el Especialista:
Pte con dx anotados, ahora con dolor en MSD que desencadena episodio de panico. La pte recibio midazolam y haloperidol con
adecuada respuesta. POr ahora requiere valoracion prioritaria por psiquiatria, ademas se aumenta clonazepam gotas (5-5-10). Se
da incapacidad por 5 dias. Resto igual
Marcela Escobar Correa

Psiquiatra
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Fecha Eg. Ho PAD: 05/02/2013
Roger Gomez Ojeda

Registro Profesional: 20-1062/07
Consulta del jueves, 2 de mayo de 2013 6:16 PM en UUBC SAN DIEGO CEMEV
Nombre del Profesional: Roger Gomez Ojeda - MEDICINA DE URGENCIAS (Registro No. 20-1062/07)
Control
Conducta Interna
Valoración Domiciliaria: No
Evoluciones
Evolución
Objetivo I:
oSTEOMUSCULAR: contractura muscular del Trapecio, subespino y subescapular, hay dolor con la movilidad del cuello y Minf.
ipsilateral con Rot: ++/++++, Fm: 2/5, Llenado capilar presente sin alteracion de sensibilidad.
Analisis y Manejo I:
Pacete con efecto de Stress con contractura muscular de musculatura del Area del Hombro se decide dar egreso con
Recomendaciones y sigsno de Alarma.
Ordenes Médicas I:
1.ALTA DE UNIDAD.
Análisis y Manejo
Análisis y Manejo
Antibioticoterapia Oral: POS
Dias de Incapacidad: 5 Estado de Salida: Vivo
CONDUCTAS:
1. (CMD 10)-METOCARBAMOL 750 MG TABLETAS, No. 10
Posologia: Tomar 1 tab cada/ 12 horas por 5 dias
2. (CMD 10)-TIAMINA TABLETA O CAPSULA 300 MG, No. 15
Posologia: Tomar 1 tab diaria por 2 semanas
3. DICLOFENACO SODICO (IM) SOLUCION INYECTABLE 75 MG/3 ML, No. 3
Posologia: 1 amp Im cada dia por 3 Dosis
Roger Gomez Ojeda

Registro Profesional: 20-1062/07

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Bello Antioquia,12 julio de 2024

REFERENCIA: Apelación del Dictamen numero 90330744 de pérdida de capacidad

CLAUDIA PATRICIA RODRÍGUEZ JARABA, mayor de edad e identificada con cedulad

SEGUNDO: Mis otras afectaciones de salud son FIBROMIALGIA (dolor crónico en

TERCERO: No me he recuperado de mis afectaciones de salud y, en consecuencia,

CUARTO: Me he desempañado como operaria de aseo, empleada doméstica,

QUINTO: El deterioro de mi salud es tan evidente y progresivo que, la calificación de

LA APELACION QUE SE PRESENTA

Por lo expuesto, respetuosamente manifiesto a PROTECCIÓN S.A. que, controvierto

Con las terapias y tratamientos médicos no he recuperado mi normal y buen estado de

Dadas mis condiciones médicas, no estoy en capacidad de trabajar.

Mis actividades de la vida diaria se han visto significativamente afectadas, requiero de

En consecuencia, se ha visto significativa y tristemente afectada mi vida en relación.

Por lo anteriormente descrito debo solicitar que, se dictamine que mi pérdida de

SEGUNDO: que se tenga como fecha de estructuración la pérdida de capacidad laboral

FUNDAMENTOS DE DERECHO Y CONSIDERACIONES

“DERECHO A LA CALIFICACION DE LA PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL EN EL

Copia de la Notificación del dictamen de pérdida de capacidad laboral.

Copia de la cédula de ciudadanía.

CLAUDIA PATRICIA RODRIGUEZ JARABA

DECRETO 1507 AGOSTO 12 DE 2014

1. INFORMACIÓN GENERAL DEL DICTAMEN PERICIAL

2. INFORMACIÓN GENERAL DE LA ENTIDAD CALIFICADORA

3. DATOS GENERALES DE LA PERSONA CALIFICADA

4. ANTECEDENTES LABORALES DEL CALIFICADO

5. RELACIÓN DE DOCUMENTOS / EXAMEN FÍSICO (Descripción)

Historial clínico Ver sustentación.

Estudios clínicos Ver sustentación.

Pruebas objetivas Ver sustentación.

Examen físico Ver sustentación.

Otras interconsultas Ver sustentación.

6. FUNDAMENTOS PARA LA CALIFICACIÓN DE LA PÉRDIDA DE LA CAPACIDAD LABORAL Y OCUPACIONAL - TÍTULOS I Y II

Trastornos del humor 40.0 40.0 Tabla 13.2 Clase

Histerectomía. 11.0 11.0 Tabla 5.11. Tabla 5.11.

Deficiencias de la columna lumbar. 7.0 7.0 Tabla

Esteatosis hepática. 5.0 5.0 Tabla

Valoración de las limitaciones para población económicamente activa

Clasificación de las restricciones en el rol laboral.

Clasificación de las restricciones en función de la autosuficiencia económica.

Calificación de las restricciones en función de la edad cronológica.

Aprendizaje y aplicación del conocimiento Calificacón

Cuidado personal Calificacón

Vida doméstica Calificacón

PORCENTAJE DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

ESTADO DE PCL: Incapacidad Permanente Parcial: x Invalidez:

Dr(a) : CATALINA ARBOLEDA GALLON

SUSTENTACION DE DICTAMEN DE PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL

Estado civil: union libre

REVISIÓN POR SISTEMAS EN ÁREAS DE DESEMPEÑO:

las actividades de aprendizaje y aplicación del conocimiento.

las actividades de comunicación:

las actividades de movilidad:

las actividades de cuidado personal:

las actividades de vida doméstica:

Revisión por sistemas

Signos vitales: PA:110/70mm/hg P:78/min FR: 18/min Peso: 75kg Talla:158 cm

CABEZA CRANEO Y CUERO CABELLUDO Normo cefálico.

Nombre del afiliado: CLAUDIA PATRICIA RODRIGUEZ JARABA__